第一篇：“三甲”復審院感評審組專家督查反饋意見及建議

“三甲”復審院感評審組專家督查反饋意見及建議

復審組專家xxxx主任對醫院感染管理方面進行了檢查，專家主要下臨床科室進行現場檢查，并在醫院感染管理科查看了文件、資料，提出了以下意見和建議：

一、工作亮點：

1、院領導對醫院感染管理工作高度重視，有獨立的醫院感染管理科，組織健全，各項制度完善，近三年無重大醫院感染事件發生。

2、多重耐藥菌感染控制制度健全，消毒隔離、手衛生等防控措施落實到位，目標監管和不斷改進實施措施完善。

3、重點部門（血液凈化中心、重癥醫學科、消毒供應中心、新生兒重癥監護室、導管室、手術室等）布局、流程合理，洗手設施種類齊全、規范符合要求。

二、存在問題：

1、對感染高風險的部位防控措施實施不全面。

2、醫療廢物分類與標示欠規范。

三、提出的建議：

1、加強對重點人群、重點環節的感染目標性監測。

2、及時更新醫院感染預防與控制新知識、新技術。

醫院感染管理科

二〇一二年七月十二日

第二篇：三甲復審醫技組專家檢查記錄

三 甲 復 審 醫 技 組 檢 查 記 錄

（XXXX）

放射科的問題：

1、應在值班表上把核磁人員聽班人的名字及電話寫上。

2、醫療安全不良事件：

（1)沒有網絡系統不能將不良事件上報，只能紙質版向醫務部上報。

(2)建立不良事件登記表，要有患者的姓名、不良事件發生事件、門診號或住院號，聯系方式，發生原因、整改措施、獎懲措施、處理結果。

3、醫療質量與安全：

有質量控制構架圖及人員名單，但沒有質控員的職責，沒有質量安全控制的標準，質控員不能履行職責監控，要設立表格，將質控的項目列入進來，并列出相應的分值，月底質控考核，進行相應的扣分，下月初科內匯總通報。并進行每月的分析總結、整改措施。

4、缺：疑難病例設立診斷符合率。

3月20日上午：檢查專家

放射科的問題：

1、病人候診區：設立放射防護的告知牌，告知放射防護的相關知識。

2、缺：CT申請單缺乏射線對人體危害的告知，應補上。

3、缺：磁共振缺放射診療許可證。

4、醫療質量與安全：

僅有放射科質控領導小組的名單，內容空洞，醫務部首先設立醫技科室的核心制度，包括放射科、B超、心電圖、輸血科，之后各科在根據自己的工作范圍制定相關的質控項目，包括：?疑難危重病人的管理追蹤，?不良事件的報告，?突發應急的病人管理（危急急救怎么做，跟誰聯系，都要列上），④預約診療的管理（分時段）檢查，優化流程，⑤設備的完好性，上述這些條款是醫技科室共同都應設立的核心條款；之后，根據放射科工作設立的項目：?患者的防護，?醫務人員的防護，根據上述兩類防護設立：?射線計量器是否佩戴，?防護器械（患者或醫生）是否使用，?各種射線的標識有沒有，④碘劑過敏反應知情同意書是否簽，⑤操作間工作燈開了沒有，⑥高壓注射器使用的告知，⑦拍片、CT產生的射線及磁場的檢查告知，⑧投訴的管理，將以上這些設立成表格，按分值月底匯總，在下月初科內通報，存在的問題及時發現，提出整改措施。

5、醫務部到放射科檢查的內容（質控內容）：（1）患者的防護做了沒有；

（2）醫務人員的防護做了沒有，包括：①射線計量器是否佩戴，?防護器械是否使用，?各種射線的標識有沒有，④碘劑過敏反應知情同意書是否簽，⑤操作間工作燈開了沒有，⑥高壓注射器使用的告知，⑦拍片、CT產生的射線及磁場的檢查告知，⑧投訴的管理。上述這些匯總后放射科和醫務部都要匯總，找出問題，放射科提出整改措施，醫務部要簽署反饋意見。

（3）控評、環評的檢查有沒有，各種證書是否齊全，是否過期。（4）缺：醫院與醫務人員簽訂職業病的知情同意書（如放射人員）。（5）醫院的必備委員會至少一個季度全院各學科檢查一次，各學科自己先分析總結，有哪些問題，整改措施，對上述的工作檢查總結，有沒有改進，有沒有修訂的地方，今后工作的方向。

二、介入室的問題：

1、病人在介入過程中出現意外：文檔機制內缺與臨床科室的聯系(如胸外科）。

2、造影劑搶救預案、應急預案僅在墻上粘貼，還要在文檔內設立，對于搶救的藥物要寫出用量及用法。

3、缺：醫務部缺乏對介入室的質控，每個月要有質控，全院的質控只有放射科，但沒有對介入室單獨質控。

4、介入治療的流程還可以細化。

介入的操作流程、制度都要放在文檔里。

5、介入室為高風險科室：缺授權審批表。

缺：相應高風險職業的考核制度，授權的人員動態考核表，每年考核一次，如不合格，取消第二年的資格，如合格，第二年再授權。

6、介入病人的隨訪本：內容在詳細一些。

缺：術前適應癥在詳細一些，要對每個適應癥評價分析。每個月例數不多，建議每個月評價分析一次。

術前適應癥的率（100%）怎么得出的，如是，應對每個適應癥做出詳細的分析。

缺：術后治愈率，治愈了多少例，做出效果評價。

這個隨訪內容要做出一個大表，詳細分析，最好每例做出分析，找出問題。

7、缺：介入質量回顧分析表，要詳細分析。

8、缺：“出”的耗材總結分析表，要半年核一次。

9、質量安全與控制：

設立質量標準，每個質控員的職責，定計劃、定檢查范圍、檢查標準、整改措施。

三、功能科的問題：

1、缺：PACS系統；超聲各機沒有聯網，科主任無法調閱每個超聲大夫做的檢查圖像，無法監督質控。

2、應急預案：一位病人在超聲室暈倒，搶救過程內缺乏的內容。缺：病人的意外時間，癥狀、體征、在哪個診室里檢查的，誰第一時間進行搶救，通知哪些部門，搶救的每一個時段的時間的標注，每一個搶救時段病人是否好轉還是進展的情況，搶救的大夫和護士的名字，交接科室的大夫和護士的簽名，最后要按照不良事件上不醫務部。

3、新、舊制度要制定版本號，這是持續改進的工作。

4、醫療質量與安全：

有質量控制構架圖及人員名單，但沒有質控員的職責，沒有質量安全控制的標準，質控員不能履行職責監控，要設立表格，將質控的項目列入進來，并列出相應的分值，月底質控考核，進行相應的扣分，下月初科內匯總通報。并進行每月的分析總結、整改措施，最后科主

任在對質控員監督評價。

5、疑難病例追蹤的人數偏少，診斷符合率無法達到90%以上，建議隨訪量擴大。

6、報廢設備應從科內移走，影響核心條款：設備的完好性這一條。

四、病理室的問題

1、缺：淋浴間。

2、缺：醫療廢物回收人的簽名。

3、按照全院床位的比例，人員配備不夠：高級職稱僅有一名，技師人員不夠。建議聘用外聘專家，并將外聘文件的復印件放在文檔里，可補充高級職稱的人數，但技師的人數缺少。

4、一名助理醫師無資格發細胞學診斷報告，屬違法行為。

5、缺：技師資格培訓證書。

6、缺：PACS系統。

7、實驗室達不到要求。

8、質控人員太少，最好加上外聘專家一起參加質控，D級可以消除。

9、簽發授權需要整改。

10、發放住院病人的病理報告應對每個申請單又要有領取人的簽名，不能空白。

11、缺：專人領取試劑的簽名。

12、缺：大體照相設備。

第三篇：二甲評審組反饋意見匯總

二甲評審組反饋意見匯總

席維岳主任組共性問題：

1、廢棄物管理：生活垃圾使用黑色塑料袋，醫療廢棄物使用黃色塑料袋；

2、醫技科室均未成立質量控制小組，未制定質控計劃、流程，對科室質量每月要進行評價、分析、總結；

3、醫院行政、業務查房、保安巡邏科室要有記錄，有整改。

檢驗、影像方面存在的問題：

1、開展新項目應進行審批；

審批流程：檢驗科征求臨床意見→醫務科上報衛生行政部門審批→報請價格部門定價→檢驗科收集匯總臨床意見

2、全自動生化分析儀等儀器產生的液體廢棄物處理時要進行登記；

3、細菌室菌種傳承要登記，菌種處理要有記錄；

4、加強標本移送過程的感染管理；

5、科內對各室簽字人員應頒發簽字授權書；

6、報告單審核不合格時要有記錄；

7、室內質控要進行平評價、分析；

8、不能開展的項目要與一家三甲醫院簽訂委托檢驗協議；

9、輸血病歷中應增加輸血過程記錄單和輸血不良反應記錄單（抽調的兩份輸血病歷中內科2013001039號病歷無輸血知情同意書）；

10、加樣槍、生化分析儀每年要進行校準，要有質監部門的校準報告或證書。院內感染方面存在的問題：

1、院感制度建設不完善，制度缺失嚴重；

2、細菌檢測要有計劃（分一般部門、重點部門）、有記錄、有整改措施等；

3、細菌檢測、耐藥菌檢測工作基本停滯。傳染病管理方面存在的問題：

1、各類傳染病防護措施（書面形式制度）；

2、傳染病職業暴露應急預案、處理流程；

3、應急演練要有記錄。黨鎖鳳主任組：

1、部分制度內容陳舊，需更新；

2、各科室急救藥品檢查無記錄（應專人負責，定期對各科室急救藥品檢查，及時更換及補充）；

3、無超藥品說明用藥的相關之制度及目錄；

4、抗菌藥物使用權限應以正式文件的形式授權具體醫師；

5、處方書寫有缺陷（診斷與用藥不符、處方上不顯示規格等）；

6、病歷中長期醫囑有合計*支（系統設置不合理）；

7、部分病歷臨床用藥不合理(如：注射用頭孢曲松鈉、奧硝唑注射液半衰期較長，每天應使用一次)；

8、門診處方抗菌藥物皮試無批示結果顯示。王鳳鈺院長組：

1、補充：腸道外營養規范與指南（可網上下載）；

激素與血液制品使用指南

2、完善外出會診管理制度與流程；

3、對住院超過30天的患者進行管理與評價，有明確的管理規定；

4、科室住院超過30天的患者作為大查房重點，要有評價分析記錄；（第四章4.5.9節）

5、手術分級（醫院手術授權表）應按科室進行歸類；

6、成立醫院考評組織或小組（人員：高級職稱、科主任）；

7、大手術、新手術審批表；

8、外科手術部位感染預防指南（補充：下載）；

9、腫瘤手術病理標本有明確規定與流程；

10、制定手術后患者管理制度與流程；

11、重癥醫學科雖未建立，但應完善好資料；

12、建立健全康復科各種管理制度；

鄧華寧院長組：

1、“CT中心”、“信息中心”等

第四篇：“三甲”復審資料--院感組檢查方法、追蹤實例

一、院感組檢查人員及分工安排

1、院感組共3人檢查，檢查時間為2天。

2、檢查范圍：內科病房（血液科、消化內科）、外科病房（骨科、分娩室）、手術室、重癥醫學科、新生兒科、血液凈化中心、消毒供應中心、腔鏡中心、導管室、口腔科、醫療廢物處置中心。

二、檢查方法

1、臨床科室：

（1）現場抽考：每個科室抽考2人六步洗手法，驗證洗手正確率；查看2名醫務人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，驗證手衛生依從性。

（2）檢查資料：醫院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關知識學習培訓記錄，醫院感染管理小組活動記錄，院感質量自查及持續改進記錄，本科室各種消毒、滅菌效果監測結果登記，紫外線燈維護保養及累計時間等記錄，醫療廢物交接登記本。

（3）檢查制度：包括科室醫院感染預防與控制、消毒隔離等。

（4）現場檢查：手衛生設施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布局流程，對高危患者有無保護性隔離措施；醫院感染預防與控制、消毒隔離制度執行情況，病區監控醫師、監控護士配備及崗位職責履行情況，醫院感染病例監測及報告情況，重點部位醫院感染防控措施落實情況，醫療廢物分類收集處置情況，Ⅰ類手術切口抗菌藥物使用情況，外科手術切口感染等預防控制措施落實情況等。（5）現場詢問：隨機詢問醫護人員：醫院感染核心制度、醫院感染診斷標準、本科室重點環節與高危因素，醫院感染及暴發流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫院感染防控、醫療廢物分類及處置、手衛生、消毒隔離、職業暴露防護等院感相關知識掌握情況。（6）檢查現病歷：查閱運行病歷5份，了解醫院感染調查表填寫、醫院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。

三、追蹤實例：

追蹤檢查之一：

醫院感染監測指標體系：選取醫院感染病例→追查科室相關登記與上報程序記錄→詢問管床醫師相關知識→了解是否掌握醫院感染診斷標準、報告程序、時限→醫院感染管理科核實指導記錄→核實醫院感染匯總數據準確性→醫院有無相應的制度和報告流程→主管部門監管記錄。

追蹤檢查之二：

醫院感染暴發流行處置：選取醫院感染病例→追查科室相關登記與上報記錄→詢問管床醫師相關知識→了解醫師是否掌握醫院感染暴發相關概念→醫院感染暴發演練相關資料→暴發預警及處置預案→醫院領導小組會議記錄→醫院感染管理科調查、分析、處置記錄→終結報告→醫院有無報告衛生主管部門→醫院相應的制度和培訓。追蹤檢查之三： 多重耐藥菌感染管理：選取MDRO病例，詢問管床醫師相關知識→了解醫師是否掌握MDRO概念、報告程序→追查科室相關措施的落實→暴發預警及處置預案→醫院有無相應的制度和培訓→主管部門監管記錄。

追蹤檢查之四：

重點部位醫院感染防控：在運行病例上抽取相關病例→查病區醫院感染登記報告本→詢問床位醫師對相關知識的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應處理措施→追查科室相關措施的落實→查醫院是否有相應的規定→查職能部門有無監管記錄。追蹤檢查之五：

Ⅰ類手術切口抗菌藥物預防使用：選取Ⅰ類手術切口現病歷、現場詢問管床醫師相關知識→了解醫師有無培訓，是否考核合格和授權→有無培訓制度及落實情況→查看手術預防性抗菌藥物選用是否規范→有無監管記錄→科室對存在問題的改進措施。追蹤檢查之六：

人員培訓：查看近3年醫院感染培訓計劃→隨機抽查其中一項內容→考核培訓人員→對培訓相關知識是否掌握→追查醫院有無相應的制度和培訓考核→相關培訓資料。追蹤檢查之七：

環境物品清潔管理：查看科室環境、物品等→詢問清潔人員相關知識→了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置等→追查科室相關措施的落實→醫院有無相應的制度和培訓。追蹤檢查之八： SSI預防與控制：隨機選取正在手術的病例，詢問主刀醫師和手術室護士SSI預防與控制相關知識及崗位職責的掌握及落實情況→了解醫院有無培訓，是否有培訓效果考核→查看科室培訓記錄→追查相關制度的落實情況→查看醫院職能部門的督查記錄。

追蹤檢查之九： 醫用耗材、消毒隔離產品管理：隨機抽取手術室或導管室等使用中醫用耗材、消毒隔離產品→查物資設備部門對一次性無菌醫療用品登記、索證、質量檢驗、貯存、發放等管理情況→醫院感染管理科審核記錄、質量驗證→物資設備部門對醫院感染管理科監督檢查問題的整改資料→使用科室保管、使用、無害化處置情況。

追蹤檢查之十：

職業暴露防護：現場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫護人員操作時防護用品使用情況→考核相關人員對防護用品正確使用知識是否掌握→追查醫院有無相應的制度和培訓考核→相關培訓資料→有無監管記錄。

追蹤檢查之十一：

外來器械管理：隨機抽取外來手術器械一包，從物資設備部門、手術室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過程→抽考護理人員相關制度的知曉率→CSSD執行情況。追蹤檢查之十二：

呼吸機等重點部位管理：隨機選取使用呼吸機病人、留置導尿管、中心靜脈留置導管、多重耐藥菌感染等的病歷：檢查是否符合插管指針→詢問呼吸機相關性肺炎、多重耐藥菌等防控知識→防控措施的落實→職能部門對ICU的監管記錄等。

追蹤檢查之十三：

醫院感染相關醫患糾紛處置：從財務處電腦調閱評審前一醫患糾紛賠付賬單→選擇與醫院感染有關的賠付病例→詢問管理程序和相關知識→調閱感染病人的歸檔病例→了解有無醫院感染重大事件→醫院檢查討論、整改意見→追問獎懲制度落實情況和公式點評情況。查閱近1年醫院公衛處、醫院醫療糾紛處理記錄或財務處賠款信息資料，查看有無重大醫院感染責任事件。