第一篇：三甲復審必備資料：.手衛生管理制度

手衛生管理制度

一、手衛生為洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。

二、全院必須配備合格的洗手與衛生手消毒設施。設置流動水洗手，診療區配備非手觸式水龍頭，提倡醫用洗手液洗手。

三、遵循洗手與衛生手消毒的原則，嚴格掌握洗手或使用速干手消毒劑指征。

四、醫務人員在下列情況時應當洗手

1、直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；

2、接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

3、穿脫隔離衣前后，摘手套后；

4、進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

5、當醫務人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

五、醫務人員洗手的方法：

采用流動水洗手，使雙手充分浸濕；取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：（1）掌心相對，手指并攏，相互揉搓；（2）手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；（3）掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；（4）右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行；

（5）彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；（6）將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；（7）必要時增加對手腕的清洗。如圖：

在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚。

6、醫務人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節部位等。

六、使用一次性包裝的醫用洗手液。

七、配備干手物品或設施，避免二次污染，配備取得衛生部衛生許可批件手消毒劑。

八、醫務人員手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是： 取適量的速干手消毒劑于掌心；嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓；揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達到消毒目的。

九、醫務人員在下列情況時應當進行手消毒

（1）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；

（2）出入隔離病房、重癥監護病房、燒傷病房、層流病房等醫院感染重點部門前后；

（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；

（4）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；

（5）需雙手保持較長時間抗菌活性時。

十、醫務人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

十一、醫務人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。

十二、醫務人員進行外科手消毒應當達到以下目的（1）清除指甲、手、前臂的污物和暫居菌；（2）將常居菌減少到最低程度；（3）抑制微生物的快速再生。

十三、醫務人員外科手消毒應當遵循以下方法：

1、清洗雙手、前臂及上臂下1/3。具體步驟是 ①洗手之前應當先摘除手部飾物，并按要求修剪指甲；

②取適量的肥皂或者皂液刷洗雙手、前臂和上臂下1/3，清潔雙手時，應清潔指甲下的污垢；

③流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3；

④使用清潔毛巾徹底擦干雙手、前臂和上臂下1/3。

2、應將適量的手消毒劑認真揉搓至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，充分揉搓2～6分鐘，用潔凈流動水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3，用無菌巾徹底擦干；如果使用免洗手消毒劑，則充分揉搓至消毒劑干燥，即完成外科手消毒。

十四、醫務人員進行外科手消毒時禁止佩戴假指甲、戒指，摘除外科手套后應當清潔雙手后，再進行其他操作。

控感與職工保健科

2013-5-21更新

第二篇：手衛生管理制度

手衛生管理制度

手衛生為洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。為加強全院醫務人員手衛生工作，預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保障醫療安全和醫務人員的職業安全，要求如下：

一、嚴格執行《醫療機構醫務人員手衛生規范》。

二、對醫院職工開展全員性培訓，使所有醫務人員加強無菌觀念和預防醫院感染意識，掌握必要的手衛生知識及方法，保證洗手和手消毒效果。

三、全院配備合格的手衛生設備和設施，（如流動水，洗手液）。

四、重點部門 ：手術室、產房、急診室、消毒供應室、口腔科、內鏡室安裝非手觸式水龍頭開關。

五、手消毒劑的包裝和洗手后的干手物品（毛巾）或設施應避免造成二次污染。

六、每季度應對重點部門進行手衛生消毒效果的監測，當懷疑流行爆發與醫務人員手有關時，及時進行監測。

七、醫務人員手無可見污染物時，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

八、醫務人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

九、本制度適用于全院各臨床醫技科室。不同環境下工作的醫務人員，手衛生應達到如下要求：

一、Ⅰ類和Ⅱ類區域醫務人員的手衛生要求菌落總數應≤5cfu/cm2。Ⅰ類和Ⅱ類區域包括層流潔凈手術室、層流潔凈病房、普通手術室、產房、普通保護性隔離室、供應室潔凈區、燒傷病房、重癥監護病房等。

二、Ⅲ類區域醫務人員的手衛生要求菌落總數應≤10cfu/cm2。Ⅲ類區域包括兒科病房、婦產科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區、急診室、化驗室及各類普通病房和房間等。

三、Ⅳ類區域醫務人員的手衛生要求菌落總數應≤15cfu/cm2。Ⅳ類區域包括感染性疾病科、傳染病科及病房。

四、各區域工作的醫務人員的手，均不得檢出致病微生物。

附

一、洗手指征

1、直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；

2、接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

3、穿脫隔離衣前后，摘手套后；

4、進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

5、手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

6、進入或離開病房前；

二、醫務人員洗手的方法

1、采用流動水洗手，使雙手充分浸濕；

2、認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：（六部洗手法）（1）掌心相對，手指并攏，相互揉搓；（2）手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；（3）掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；（4）右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行；（5）彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；（6）將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；（7）必要時增加對手腕的清洗。

3、在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚。【注意事項】

1．洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節及配戴飾物的部位等。

2．手洗凈后應用一次性紙巾、干凈的小毛巾擦干雙手，小毛巾應一用一消毒。

3．手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

三、醫務人員在下列情況下應當進行手消毒（手消毒指征）

1、檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；

2、出入隔離病房、重癥監護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫院感染重點部門前后；

3、接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；

4、雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；

5、需雙手保持較長時間抗菌活性時。

四、醫務人員手消毒的方法

1、取適量的速干手消毒劑于掌心；

2、嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓；

3、揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達到消毒目的。【注意事項】

1．手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

2、進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。

五、手衛生設施和用品的配備

1、處置室、換藥室、病房等應設有流動洗手設施，手術室、產房、重癥監護室等重點部門應當采用非手觸式水龍頭開關。

2、用于洗手的肥皂或者皂液應當置于潔凈的容器內，容器應當定期清潔和消毒，使用的固體肥皂應保持干燥。提倡使用皂液。如使用固體肥皂，應保持肥皂干燥，盛裝肥皂的容器保持清潔。

3、洗手后的干手物品或者設施應當避免造成二次污染。可使用一次性紙巾、干凈的小毛巾擦干雙手。小毛巾應一用一消毒。

手術室

2014-1月修訂

第三篇：手衛生管理制度

手衛生管理制度

一、手衛生為洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。

二、全院必須配備合格的洗手與衛生手消毒設施。

1、設置流動水洗手，2、重點部門如 ICU、手術室、導管室、供應室應配備非手觸式水龍頭，3、提倡用洗手液洗手，盛放洗手液的容器為一次性使用，重復使用的容器應每周清潔與消毒，禁止將洗手液直接 添加到未使用完的出液器中，必須在清潔、消毒取液器后再添加洗手液。

4、應配備干手物品或設施，避免二次污染，5、應配備合格的速干手消毒劑。

三、手術室、導管室配備合格的外科手消毒設施，1、配置洗手池，水龍頭開關應為非手觸式，水龍頭數量應不少于手術間數量，洗手池應每天

清潔與消毒。

2、配備洗手液，盛放洗手液的容器為一次性使用

3、配備清潔指甲用品，用后放在指定的容器中，清潔指甲用品應每日清潔與消毒。

4、手消毒劑采用一次性包裝、非手觸式出液器、并在有效期內使用。

5、配備干手物品，醫用擦手紙應滅菌后使用，每次更換擦手紙前應對容器進行清潔消毒

6、配備計時裝置。

四、全體醫務人員應遵循洗手與衛生手消毒的原則，嚴格掌握洗手或使用速干手消毒劑指征及方法。

五、手術室、導管室手術人員應遵循外科手消毒原則，嚴格掌握外科手消毒方法及注意事項

六、感染管理科每月對重點部門工作的醫務人員手進行消毒效果的監測，當懷疑醫院感染暴發與醫務人員手衛生有關時，應及時進行監測，并進行相應致病性微生物的監測。

七、感染管理科至少每2年開展一次手衛生全員培訓，醫務人員應掌握手衛生知識和正確的手衛生方法，保障洗手和手消毒的效果。

八、感染管理科每月對醫務人員手衛生及設備進行監督檢查，提高手衛生依從性。

九、手消毒效果應達到相應要求：衛生手消毒，監測的細菌菌落數應≦10cfu/cm2。外科手消毒，監測的細菌菌落數應≦5cfu/cm2。

十、本制度適用于全院各臨床醫技科室。

附：不同環境下的手合格標準為：

Ⅰ類和Ⅱ類區 域≤5cfu/cm2；

Ⅲ類區域≤10cfu/cm2；

Ⅳ類區域≤15cfu/cm2；

且未檢出致病微生物。

感染管理科

2009.12

第四篇：手衛生管理制度

手衛生管理制度

1、手衛生為洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。

2、全院必須配備合格的手衛生設備和設施，必須用流動水，提倡用洗手液洗手。

3、重點部門如手術室、產房、消毒供應室等必須安裝非手觸式水龍頭開關。

4、洗手液的容器定期清潔和消毒。

5、手消毒劑的包裝、洗手后的干手物品（毛巾）或設施應避免造成二次污染。

6、每月對重點部門進行手衛生消毒效果的監測，當懷疑流行爆發與醫務人員手有關時，及時進行監測。

7、所有醫務人員必須掌握正確的手衛生方法，保證洗手與手消毒效果。

8、醫務人員正確掌握洗手指征。

9、醫務人員手無可見污染物時，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

10、醫務人員正確掌握手消毒指征。

11、醫務人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

12、每月進行手衛生產品使用情況監測。

13、每年進行一次手衛生依從率、正確率調查。

12、本制度適用于全院各臨床醫技科室。

手衛生管理制度實施規范

一、醫務人員在下列情況下應當洗手

1、直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；

2、接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

3、穿脫隔離衣前后，摘手套后；

4、進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

5、手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

6、進入或離開病房前；

二、醫務人員洗手的方法

1、采用流動水洗手，使雙手充分浸濕；

2、取適量洗手液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；

3、認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：（1）掌心相對，手指并攏，相互揉搓；（2）手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；（3）掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；（4）右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行；（5）彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；（6）將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；（7）必要時增加對手腕的清洗。

4、在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚。

5、注意事項

（1）洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節及配戴飾物的部位等。

（2）洗手使用洗手液、在更換洗手液時，應當在清潔取液器后，重新更換洗手液或者最好使用一次性包裝的洗手液。禁止將洗手液直接添加到未使用完的取液器中。

（3）手洗凈后應用一次性紙巾、干凈的小毛巾擦干雙手，小毛巾應一用一消毒。

（4）手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

三、醫務人員在下列情況下應當進行手消毒

1、檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；

2、出入隔離病房、新生兒重癥病房等醫院感染重點部門前后；

3、接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；

4、雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；

5、需雙手保持較長時間抗菌活性時。

四、醫務人員手消毒的方法

1、取適量的速干手消毒劑于掌心；

2、嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓；

3、揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達到消毒目的。

4、注意事項（1）手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

（2）進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。

五、醫務人員手衛生標準

不同環境下工作的醫務人員，手衛生應達到如下要求：

1、Ⅰ類和Ⅱ類區域醫務人員的手衛生要求應≤5cfu/cm2。Ⅰ類和Ⅱ類區域包括層流潔凈手術室、層流潔凈病房、普通手術室、產房、普通保護性隔離室、供應室潔凈區、燒傷病房、重癥監護病房等。

2、Ⅲ類區域醫務人員的手衛生要求應≤10cfu/cm2。

Ⅲ類區域包括兒科病房、婦產科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區、急診室、化驗室及各類普通病房和房間等。

3、Ⅳ類區域醫務人員的手衛生要求應≤15cfu/cm2。Ⅳ類區域包括感染性疾病科、傳染病科及病房。

4、各區域工作的醫務人員的手，均不得檢出致病微生物。

六、手衛生設施和用品的配備

1、處臵室、換藥室、病房等應設有流動洗手設施，手術室、產房、重癥監護室等重點部門應當采用非手觸式水龍頭開關。

2、洗手液應當臵于潔凈的容器內，容器應當定期清潔和消毒。

3、洗手后的干手物品或者設施應當避免造成二次污染。可使用一次性紙巾、干凈的小毛巾擦干雙手，小毛巾應一用一消毒。

第五篇：手衛生管理制度

手衛生管理制度

一、目的

手衛生是基本的預防和控制病原體傳播的手段，為有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保障醫患安全，制訂本制度。

二、范圍

全院各科室員工。

三、標準

1、手衛生為醫務人員洗手、衛生手消毒（用速干手消毒劑）和外科手消毒的總稱。

2、設置流動水洗手設施；配備清潔劑；肥皂應保持清潔與干燥；盛放皂液的容器宜為一次性使用；配備干手物品或者設施，避免二次污染；衛生手消毒劑符合國家有關規定,宜使用一次性包裝,重復使用的消毒劑容器應每周清潔與消毒；手衛生設施的設置應方便醫務人員使用。

3、手術室、重癥監護病房、血液透析病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應中心、治療室、換藥室、檢查室等重點部門應配備非手觸式水龍頭。

4、醫務人員通過手衛生實施規范、相關培訓和圖示，有義務掌握手衛生知識和正確的手衛生方法，保障洗手與手消毒的效果。在診療過程中遵循手衛生原則。

5、院感科專職人員定期對醫務人員手衛生執行情況和效果進行監督和指導，持續提高醫務人員手衛生依從性。

6、院感科負責更新本管理制度。

7、各科室每月進行手衛生依從性自查。手術室、產房、導管室、層流潔凈病房、重癥監護病房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、發熱門診、口腔科等部門，每季度進行醫務人員手消毒效果的監測。當懷疑醫院感染暴發與醫務人員手衛生有關時，應及時進行監測，并進行相應致病性微生物的檢測，同時立即上報醫院感感染管理科。

8、手衛生設施配置清單

（1）基本配置 流動水洗手設施、感應水龍頭、洗手液、一次性擦手紙或消毒小毛巾、手衛生操作示圖、各病房至少配置一瓶速干手消毒液。

（2）重點部門配置：重癥監護病房、新生兒病房、血透室、多重耐藥菌病房、燒傷病房、感染性疾病科等需每床配置一瓶速干手消毒液。

（3）手術科室同時配置外科手消毒操作流程、計時器等。

四、相關文件

中華人民共和國衛生行業標準WS/T313—2009《醫務人員手衛生規范》