第一篇：三甲復審資料清單 2(護理部分)

三甲復審相關護理資料目錄

一、人力資源管理 1.科室護理人員檔案表 2.護理人員資料復印件 3.護理人員分層使用方案 4.科室歷年床護比檔案 5.科室的護理人員緊急調配制度

二、護士交班報告

三、護士排班資料 1.護理人員彈性排班制度 2.排班表；

3.護士包干病人的記錄

四、患者評估記錄（2個）1.一般評估記錄單； 2.自理能力評估記錄單； 3.住院患者護理計劃單

五、患者健康教育 1.患者健康教育記錄單； 2.各專科疾病健康教育內容及流程

六、護理安全管理 1.防跌倒/防墜床制度

第二篇：三甲復審資料清單 3(職能科室)

職能科室資料清單

一、科室基本情況

1、科室概況

2、人員分工

3、員工簡歷

4、資產管理

二、規章制度

1、工作制度

2、崗位職責

3、辦事流程

4、應急預案

三、工作計劃與總結

1、工作計劃

2、工作總結

3、中長期發展規劃

四、科室榮譽

1、集體獲獎情況（包括獲獎證書復印件）

2、個人獲獎情況（包括獲獎證書復印件）

五、會議記錄

1、各種會議記錄本

六、各類文件

1、各級文件

2、各類請示、批件

七、業務學習

1、各類學習記錄本

八、考勤記錄

1、考勤記錄本

九、經濟管理

1、各類福利發放登記本

2、各類慰問登記本

第三篇：三甲復審護理臺帳

三甲復審護理臺帳

1、護理管理：①護理工作、半年總結；②目標管理書；③護理工作制度（包括防跌倒、防墜床制度，患者跌倒、墜床意外報告制度、壓瘡風險評估報告制度、不良事件報告制度）；④疾病護理常規（包括健康教育內容）；⑤護理操作流程、指引（包括患者跌倒、墜床意外處理流程）；⑥風險應急預案（包括患者跌倒、墜床意外風險應急預案）；⑦儀器、設備使用制度；⑧優質護理服務實施方案（目標、內涵、患者滿意度調查、醫生滿意度調查、護士滿意度調查）；

2、人力資源管理：①護士執業證書復印件；②夜班護士準入證明；

③專科護士培訓證；④各層級培訓手冊；⑤排班資料（體現責任制整體護理）；⑥護士分層級架構圖； ⑦各層級任職資格；⑧各崗位職責；⑨護士分管床位列表；⑩績效考核表

3、培訓記錄：①護士培訓計劃、課程表；②工作制度、疾病護理常規、操作流程指引、崗位職責培訓課件（包括跌倒、墜床、壓瘡、不良事件報告等制度培訓），簽到表；③各層級護士理論、操作考核記錄；④《教學記錄本》

4、護理質量持續改進：①護長手冊；②《臨床護理質量指標登記表》；③《護理臨床護理質量指標報表》；④《護理不良事件登記本》；⑤《護理質量持續改進活動記錄本》；⑥護理專項質量檢查資料；⑦醫教護查房資料；⑧護理行政查房資

11料；⑨《護理查房疑難病例討論記錄》；⑩《護理會診登記本》、護理會診單；○

12《病人轉科交接登記表》 《臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理》；○

第四篇：三甲復審整改措施

院感管理整改方案

針對三甲復審專家組在檢查中發現的問題，我科高度重視，認真進行了梳理，并結合我院實際情況制定整改方案。

一、完善規章制度，確保措施落實

1、我科將根據衛生部頒布的《醫院感染監測規范》等六項衛生行業標準、《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》等三個技術指南，及時更新完善我院感染管理相關規章制度，制定并下發我院2012版的《醫院感染管理制度與措施》，力爭使我院感染管理工作與時俱進。（5月31日前完成）

2、針對部分臨床科室“有制度不遵守、有措施不落實”的情況，我科將重新制定并細化2012年我院感染管理質控檢查標準、檢查辦法及配套的獎懲方案（試行），呈報院領導審批通過后，即投入使用，對院感質控檢查中發現的問題科室及個人將不再采取單一的通報批評方式，做到真正與績效掛鉤，從而確保各項措施的落實。（5月31日前完成）

二、重點部門布局流程

我院麻醉科、新生兒病房、導管室、產房等醫院感染重點部門均存在程度不等的布局流程缺陷。

整改方案：

1、我院正在新建住院部大樓，預計于2013年初即可投入使用。上述醫院感染重點部門均在新建大樓中，其布局流程、設計方案均經過感控專家審核，并上報四川省衛生監督執法總隊審批備案，新大樓

投入使用后，此項問題即可徹底解決。

2、在新大樓正式投入使用前，因舊樓改建十分困難，對于這些重點部門的布局流程問題，我科將從加強監督檢查及培訓、確保感控措施落實等方面著手，盡力彌補布局流程的缺陷，保障醫療安全。如：在醫療廢物轉運、暫存時，統一要求使用雙層垃圾袋密閉轉運。

三、加強院感知識培訓及臨床指導

臨床科室對院感科下發的各項規章制度、操作流程重視程度不足，部分醫護人員對近兩年衛生部新的出臺的感染管理指南、法律法規的知曉度及手衛生依從性差，部分制度措施落實不到位或欠缺相應記錄。

整改方案：

1、我科將根據近兩年衛生部新的出臺的感染管理指南、法律法規及操作流程，重新修訂我院院感知識培訓、考核計劃，重點加強手衛生的宣傳、培訓和督查，并將培訓、考核情況納入績效考核獎懲方案，確保全員過關。（5月31日前完成計劃修訂及方案制定）

2、加強三級管理，堅持每年至少召開2次院感管理委員會會議，每季度召開1次醫院感染管理小組會議，督導感控小組成員切實履行職責，確保各項規章制度措施落實到位。

四、加強消毒供應中心管理，確保醫療安全

消毒供應中心基礎設施、設備不足，需進一步提高器械清洗質量。整改方案：

1、我院歷經近1年整改工作，通過多部門協作、分階段進行，現已基本實現了分散式消毒供應向集中式消毒供應模式的轉變。下一步我院將重新規劃新建消毒供應中心，屆時在布局流程、硬件設施上將能完全達到要求。

2、在重建之前，我科將進一步加大對消毒供應中心的監管，確保清洗、消毒質量，保障醫療安全。

⑴消毒供應中心根據建設指南要求，結合實際工作需要，提交申購設施設備的申請，經院領導審核通過后立即購買，確保日常清洗消毒工作的順利開展。

⑵我科已根據此次檢查中存在的問題向消毒供應中心下發了情況反饋表，并給予一個月整改期。整改期間，院感科工作人員將每天到消毒供應中心針對回收、分類、清洗、消毒、干燥、包裝、滅菌、儲存、發放等十個環節進行監督把關。

整改期后，我科將持續加強對消毒供應中心的監管力度，對違規的行為將嚴格按照獎懲方案進行處理。

⑶我科將從院內、院外多渠道加強消毒供應中心工作人員的培訓學習，要求相關工作人員每年必須達到規定培訓學時，同時將培訓考核情況納入績效獎懲方案。

第五篇：三甲復審總結

唐山市人民醫院三甲復審工作總結

2011年10月22日，薄霧彌漫，上午九時，省衛生廳派出的一行三人的專家組蒞臨我院，對我院在三甲評審中存在問題的整改情況進行督導檢查。

我院于7月5日被正式確認為三級甲等醫院。喜訊傳來，全院職工歡心鼓舞。但同時，省衛生廳也列出了我院在三甲評審中存在的問題，要求限期三個月進行整改。對此，我院積極應對，成立由院長胡萬寧為組長的“三甲”復審領導小組，并多次召開專題會議，部署整改工作。全院職工也勁頭十足，要為三甲復審再戰100天！

一、分解任務、落實責任

三甲復審工作仍由三甲辦牽頭負責。衛生廳評審評價反饋的存在問題共132項，三甲辦將這些問題進行分類，逐項梳理，最終匯總為六大類：一是記錄方面涉及37項；二是應熟悉知曉的內容涉及到16項；三是操作不到位涉及5項；四是需要整改的文件18項；五是制度、措施、職責落實不到位23項；六是硬件不達標34項。

在分類匯總的基礎上，三甲辦又對整改工作進行了具體分工。每項大問題有一個或幾個科室總負責，每個小問題有一個科室具體負責。132項問題做到項項無遺漏。為了方便各科室更加明晰地了解本科室負責整改的問題，三甲辦又整理出三甲評審存在具體問題的各科室分工。

二、限期整改、督導檢查

7月21日，當整改通知正式下發到相關科室，三甲整改也隨即在各個科室展開。大家利用空余時間，在科室負責人的帶領下，認真研讀整改文件，積極思考整改方案，詳細制定整改計劃，指定專人負責落實。大家仿佛又回到了創三甲的時候，只要一有時間就坐下來準備三甲整改工作。

為方便臨床科室整改，三甲辦從132項具體問題中將涉及到臨床科室的問題一項一項列出來并附上正確答案，打印裝訂好以后下發到涉及整改的臨床各科室。這為本來就已非常忙碌的臨床科室進行三甲整改節省了不少時間。

到9月15日，三甲整改涉及到的各科室都準時將本部門整改情況以整改報告的形式匯總到了三甲辦。

9月中下旬，為了進一步檢查督導三甲整改的落實情況，三甲辦對整改情況進行了專項檢查。對仍沒有整改的問題進行了現場指導。

三、忘我工作、認真組卷

10月19日，我院接到三甲復審的通知。在接下來的兩天時間里，全院各科室積極行動起來，緊張有序地準備三甲復審的材料。各涉及整改的臨床、醫技科室，在完成本部門日常工作的基礎上，加班加點整理本科室的三甲整改材料。很多科室主任都連續幾天加班至深夜。三甲辦的成員，因為要負責收集匯總全院的三甲整改組卷，工作更加辛苦。陳淑媛作為三甲辦主任，為了三甲復審她廢寢忘食，事無巨細都親自把關處理，每天加班她總是最晚一個走；周清寶老師已經臨近退休，但為了三甲復審，每天仍堅持督導整改情況；李瑞國主任調到二院的手續已經辦好，但為了我院的三甲復審，仍堅持站好最后一班崗；韓素桂科長正在北京開會，本來已經計劃好會后去中日友好醫院參觀學習，但接到醫院三甲復審的通知她立即改變原計劃馬不停蹄地返回醫院；在石家莊讀博士的宋月霞主任也在接到通知后的第一時間從外地趕了回來；孫桂玲科長剛剛手術不久，但也隨大家天天加班到很晚；王敬瑄是大外科的主任，汪洪江、戴玉良、董桂蘭、李金豐、周會云、耿麗萍幾位也都是主任或科長，他們不僅要負責本科室的日常工作還要督促科室的三甲整改情況，但他們仍抽出時間到三甲辦進行督導工作；王小革護士長母親身體不好正在輸液，她沒時間陪在身邊，每天中午回家給母親扎上液體就又返回醫院繼續整理三甲整改材料；張翔10月初剛剛結婚，三甲復審時他的婚假還沒呆完，他不僅提前結束婚假而且天天加班到晚上八九點，把新婚妻子獨自一人留在家里；閆立君是主任的得力助手，三甲辦很多具體事務都需要她上傳下達，她連續幾天超負荷工作直至虛脫，但她沒有一句怨言，第二天仍然早早來到醫院繼續工作；張冰妻子今年剛到北京讀博，而他卻因為工作無法陪在兒子身邊，有時加班晚了，他怕吵醒熟睡的兒子就在辦公室呆上一夜；馬躍原的孩子不到兩歲還沒有斷奶，有時她回家時孩子已經哭著在小童車里睡著了。

這樣的事情在我院有很多很多，大家這樣忘我的工作目的只有一個，就是希望三甲復審順利通過。在這樣一個信念的支撐下，三甲復審組卷工作非常順利地完成了。到10月21日晚，包括醫院總體整改情況、院辦室、醫務科等在內的37套組卷整理完畢，等待專家的審閱。

四、積極應對、順利通過復審

10月22日，三甲復審開始。針對復審，三甲辦按照院領導的指示進行了細致安排。每位專家有兩人全程陪同，每組安排專人負責溝通內外信息，其余人員均在會議室外隨時聽從安排。

上午，三位專家主要對組卷進行了查看。面對我院精心準備的有計劃、有措施、有效果、有證據的整改材料，專家們感到非常滿意。

下午，專家分三組對我院具體科室進行了督導檢查。在手術室，馮忠軍專家對手術室的整改情況給予了充分肯定；在營養科，杜長江專家在檢查整改材料的同時也指出了營養科未來的發展方向；在功能科，年輕醫師的對答如流讓專家感到非常滿意；在病案室，信息科的工作人員向專家演示了如何在電腦上查找失蹤病歷??

經過一天的督導檢查，三位專家對我院的整改情況給予了高度評價，認為我院整改態度積極、準備充分、材料具體、措施到位。