第一篇：醫院感染檢查分類)

醫院感染檢查分類

一、醫院感染管理質量考核評分標準

二、醫院感染管理質量考核記錄

三、醫院感染監測結果報告單

四、醫院感染監測信息分析報告

五、醫院感染現患率調查與分析

六、細菌耐藥監測反饋

七、手衛生情況暗訪情況總結

第二篇：醫院感染檢查要求

醫院感染管理及傳染病管理檢查評分表（分）

一、醫院感染管理的組織建設

1、醫院感染管理組織、機構及其工作內容:

感染管理委員會會議：□每季度一次□每半年一次□每年一次□必要時召開

未建立感染管理委員會、或未定期研究解決醫院感染管理問題的： 扣5分有工作制度不建全扣2分

2、感染管理科：

是否設立醫院感染管理科：□是□ 否

感染管理科在醫院的定位：□一級科室□二級科室□隸屬其他一級科室□ 隸屬行政機關

直接主管：□院長□主管副院長□醫務科□護理部□其它

感染管理科性質:□管理□業務□管理兼業務

從事本工作時間（年）人職業 學歷 職稱 原專業 原專業 員技構醫護其本大中其其﹤﹥醫預檢護術高 中 低 4--6 7--9 其他 成 生 士 他 科 專 專 它 它 3 10 療 防 驗 理 員

人數

未獨立設立醫院感染管理科、或人員配置不符合《醫院感染管理規范》要求的：扣3分

3、醫院感染的監測、控制與管理工作是否符合《醫院感染管理規范》要求的：

⑴開展醫院感染前瞻性監測、資料有分析反饋；有根據監測發現問題的改進措施；（可以是ICU監測、耐藥菌監測、呼吸機相關性肺炎的監測等），一項不符合扣2分。

⑵有針對醫院耐藥菌感染的具體措施：舉例MRSA或VRE或產ESBL細菌的控制措施，并達到“辦法 ” 的要求（包括如何發現、診斷、報告、抗菌藥物應用的指導、消毒措施、接觸隔離措施（標識）、醫務人員對病人的宣教等）一項不符扣1分 ⑶有醫院暴發的處理預案及監測報告制度措施；有聚集性發生或者醫院感染暴發的調查與控制總結。一項不符合扣1分

⑷有抗菌藥物分線管理及圍手術期用藥管理的具體制度與干預措施無 扣2分

⑸有全院各類人員醫院感染管理知識的培訓記錄；專職人員至少每兩年有一次外出參加培訓班或參加學術會的機會

⑹有醫院感染管理工作計劃與總結。

⑺有持續質量改進措施（舉例）。

（5---7）一項不合格扣0.5--1分，扣完為止

二、口腔科的醫院感染管理

1、環境整潔：□整潔□一般□臟亂環境不整潔扣0.5分

2、醫務人員防護：

口罩：□ 有□一次性口罩□紗口罩□其它□ 無

帽子：□有□一次性帽子□重復使用□其它□ 無

護目用具：□有□無正確使用：□是□否

防護用品配置不到位、或不能正確使用扣1分

3、手衛生：

診室內牙椅數量：＿＿個；水池數量： ＿＿個；

水龍頭開關方式：□手擰式□腳踏式□肘式□ 感應式

醫務人員手衛生：觀察4位醫務人員（包括1位拍牙片病例的放射科醫生）

方式：洗手＿＿＿次；干燥方式： □ 紙巾□干手器□毛巾□無

戴手套：□是□否；脫手套后洗手：□是□否；

速干手消毒劑：□有□無

洗手設施不合格、或1人洗手不合格：扣1分

4、口腔器械消毒滅菌：

清洗、消毒等規章制度：□ 有□ 無內容正確：□ 是□ 否

【末根據《醫療機構口腔診療器械消毒技術規范》建立規章制度、或制度不正確的：扣1分】

專用清洗、消毒間：□ 有□ 無整潔：□是□ 否

【無專用清洗、消毒間：扣1分】

手機、車針、牙髓擴大針等的消毒滅菌程序：□清洗→滅菌□ 消毒→清洗→滅菌

手機、車針、牙髓擴大針、牙周潔治器等的消毒滅菌方法：

□壓力蒸汽滅菌□ 消毒劑浸泡，名稱：＿＿＿＿ ＿＿＿時間：＿＿＿ 小時□ 其他方法：＿＿＿＿＿＿

器械消毒滅菌前的清洗方法：□清水清洗□ 清水加酶清洗□ 超聲波清洗□ 手工清洗□ 機械清洗 其他：□

【器械清洗、消毒，一項不合格，扣1分】

5、口腔科醫療廢物的管理：

分類正確：□是，□否：

容器、封口、標識合格：□是，□否：

登記、交接合格：□是，□否：

分類、包裝、交接等一項不合格扣1分，扣完為止

三、內鏡的清洗消毒工作

（一）胃鏡清洗消毒

1、是否根據《規范》制定了規章制度：□有□無沒有規章制度的，扣2分

2、胃鏡數量：條，活檢鉗條。

3、半日檢查/治療病人例數（實查，按前一周均數）：例。

4、設專用清洗消毒間：□是□否不合要求扣1分

5、清洗消毒人員是否受過《規范》培訓：□是□否消毒人員無受過培訓扣1分

6、清洗消毒人員防護：□口罩□帽子□手套；□防水圍裙或隔離衣一項不合要求【2分】

7、加酶清洗：□是，□否

每條更換：□是，□否；一項不合要求扣1分

8、清洗消毒方法：

手工清洗，符合《規范》要求：□是□ 否原因 ＿＿＿＿＿＿

清洗后干燥設施與方法：□有□ 無方法：＿＿＿＿＿＿

消毒后干燥設施與方法：□有□ 無方法：＿＿＿＿＿

機器清洗，具有衛生許可批件：□是□ 否

機器清洗前手工清洗：□是□ 否

使用消毒劑的名稱、濃度、時間：＿＿＿＿＿＿

清洗槽每天終末清洗消毒：□有□否

消毒槽（桶）更換消毒劑時清洗消毒：□是□否

清洗、消毒、干燥等一項不合格扣1分

9、活檢鉗、切開刀等附件的滅菌：□ 是，方法：＿＿＿＿□否，消毒方法：＿＿＿＿＿

10、消毒／滅菌劑定期監測（濃度、生物學）：□是□否

11、定期進行消毒／滅菌效果的監測：□是□否

12、咬口器、彎盤的處理方法：□ 壓力蒸汽滅菌，□ 消毒劑浸泡，□一次性使用

13、胃鏡及附件的儲存專用柜：□是□否

14、專用柜定期清潔、消毒：□ 是，間隔時間＿＿＿＿ 天；□否

9－14項，1項不合格扣1分，扣完為止

（二）腹腔鏡清洗消毒

1、腹腔鏡加酶清洗：□ 是，□ 否不合格扣1分

2、腹腔鏡超聲清洗：□是，□否【扣1分】

3、腹腔鏡每例病人做到滅菌：□是（滅菌方法），□否（消毒方法）

4、腹腔鏡數量：□套

5、每天檢查/治療病人例數（實查，按前一周均數）：例。

（4、5兩項可了解是否能達到滅菌）【1項不合格扣1分】

四、手術室、ICU、血液透析、供應室的消毒隔離情況（10分）

1、布局設施符合要求，區間劃分明確、標志清楚。

2、醫務人員管理及監控程序符合醫院感染管理要求【1項不符扣2分】

五、醫療廢物的管理情況（5分）

1、醫院的醫療廢物管理規章制度：□有，□無是否正確：□是，□否；【扣5分】

2、處理醫療廢物的人員經過專門的培訓：□是□否

防護措施合格：□是□否，原因：

3、醫療廢物與生活垃圾應分類管理：□是□否

4、臨床醫療廢物分類、標志、容器、包裝袋、交接、登記等情況：

（注：查看1個普通內科病房、外科病房和檢驗科）【扣2分】

5、不合格的是：

6、銳器置于防滲、防刺的容器：□是□否

7、醫療廢物的院內交接記錄完整：□是，□否

8、醫療廢物儲存地點和設施符合當地的規定（地點固定、容器或房屋符合要求、有洗手設施）：□是，□否，原因：

資料的登記、保存符合要求：□是，□否，原因：

9、微生物實驗室高危醫療廢物的處理：

是否先消毒或滅菌處理：□是□否，原因：

10、醫療廢物日產日清：□是，□否，原因：

【2－10項，1項不合格扣3分，扣完為止】

六、傳染病管理（10分）

（一）、傳染病的管理與法規、制度的執行情況（2分）缺1項扣1分

查有關資料、檢查法規、規章制度等的執行情況和傳染病控制的預案及應急處理措施

（二）、疫情報告工作（3分）1項不符合扣2－3分

查閱疫情報告制度及有關資料

1、有專門部門或專人負責按規定報告疫情工作。具備網絡直報條件的醫院按規定進行網絡直報。

2、法定傳染病報告率100％。

（三）、傳染病預防知識和技能的培訓（2分）缺1項扣1分

查閱人員培訓和考核的有關資料和記錄，隨機抽臨床醫生、護士、醫技人員3－5人考核傳染病防治法知識

（四）、傳染病科或感染性疾病科的建設（3分）缺1項扣1分

按《傳染病防治法》《醫院感染管理規范（試行）》《醫療廢物管理條例》要求檢查科室布局合理，設施、配置規范。如腸道門診，發熱門診、傳染病房等的建筑設計和服務流程

考評專家簽名：

第三篇：醫院感染檢查（共）

醫院感染檢查情況

1月7日，就醫療廢物分類、手衛生、職業防護及消毒隔離等幾個方面，我科對有關科室進行了抽查，檢查情況如下：

一、檢驗科：

1.清洗人員沒戴面罩。

2.生活垃圾中混有損傷性廢物。

3.高危廢物經高壓蒸汽消毒后無化學監測記錄。4.請醫生熟記醫院感染暴發的定義。

二、胃鏡室：

1.胃鏡檢查記錄和消毒登記記錄不吻合。鏡子E110257，上午做了7個，消毒登記只有5個。鏡子E110263，上午做了8個，消毒登記只有5個。2.醫療廢物垃圾桶不是腳踏加蓋的。

三、口腔科：

1.小型壓力鍋壞，登記混于監測本上。指導建立“存在問題和改進措施記錄本。”

2.浸泡物品太多，建議能高壓蒸汽滅菌的物品盡量不要浸泡。

四、補液室：

1.未發現廢物混放現象。2.兩個病人之間能做到洗手。

五、供應室： 1.有三類監測。

2.登記整潔但缺乏追蹤依據，予以指導登記方法。3.有存在問題記錄和改進措施。

六、手術室：

1.未發現醫療廢物和生活垃圾混放現象。2.銳器盒蓋子未蓋緊（蓋子與盒子不配套）。

3.低溫蒸汽滅菌器無化學監測記錄（塑封紙無發撕下），記錄清楚。有存在問題和改進措施記錄。4.腔鏡有酶洗。

七、GICU：

1.有一實習同學在兩個病人之間操作未洗手。2.未發現醫療廢物混放現象。

3.口腔護理后鉗子裸放于治療車下層。景老師當場予以批評。

4.請護士長轉告醫生和護士，要熟記醫院感染暴發的定義。護士長自己要熟記空氣培養的方法和呼吸機羅紋管消毒的方法。

八、血透室：

1.護士正在更換床單位，準備迎接下一批病人。2.現在血透液監測在一院南院，每月做一次。3.未發現醫療廢物混放現象。

4.叮囑護士長熟記空氣培養方法。醫生和護士要熟記醫院感染暴發的定義。

九、其他：

1.一病區、二病區、三病區、四病區、十病區、十一病區、十二病區、十三病區等科室未發現醫療廢物混放現象，叮囑醫生和護士，要熟記醫院感染暴發定義和報告程序。

2.激光室與血透室之間的走廊，地面嚴重積灰。

3.醫技樓二樓、三樓、五樓等走廊均發現有蟑螂。三樓樓梯口地面垃圾滿地。

醫院感染管理科

2015年1月

第四篇：醫院感染專項檢查工作總結

醫院感染專項檢查工作總結

我科在院領導和感染管理委員會的領導下，根據《醫院感染管理規范》、《消毒技術規范》和《傳染病防治法》等有關文件與規定，制定相應的院內感染控制計劃，并組織實施，及時監測效果，及時修訂措施，使我院院內感染發生率控制在較好的范圍內，無院內感染的暴發流行。現將今年主要工作總結如下：

一、完善管理體系，發揮體系作用

1.為進一步加強醫院感染管理工作，明確職責，落實任務，今年8月重新調整充實了醫院感染管理委員會、臨床科室感染監控小組，完善了三級網絡管理體系。在工作中，遇到需要多科室協調和配合時，及時匯報主管領導解決問題。

2.11月份在感染管理委員會的倡議下和院領導的支持下，醫院感染管理部分加入了我院的醫療護理質量督察中，制訂了嚴厲的獎懲辦法。

二、醫院感染監測方面

我科負責全院醫院感染發病情況的監測，定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時匯總、分析監測結果，發現醫院感染存在的危險因素，尋找有效的預防和控制辦法。通過監測—控制—監測，最終減少和控制醫院感染的發生，提高醫療護理質量。

1、病歷監測

對院感病例回顧性調查模式(在病案室逐份查閱出院病歷，防止漏報)，真實了解我院的醫院感染率的基線。并同時采用了前瞻性調查形式，下病區對重點病人整個治療過程的隨訪，密切觀察院內感染發生情況，既做到對病人的過程管理，同時也是對管床醫生的持續培訓，此項工作收到預期效果，能及時發現醫院感染病例，防止醫院感染的暴發流行。

①感染率監測：發生醫院感染242人,感染例次數250例,感染率為1.3%,達到衛生廳規定的≤8%要求。

②漏報率的監測：從11月我院將醫院感染管理納入醫療護理質量管理開始，我院的漏報率從50%下降到16%。符合衛生部要求的20%。

③對全院1751例無菌切口進行感染率調查，發生感染5例，感染率為0.2%。達到了衛生部規定的≤0.5%的要求

2、首次開展現患率調查

7月份我科開展了住院病人現患率調查。此次調查有院感科專職人員負責，調查時間為3天，共調查399個在院病人，實查率為98.8%。調查結果顯示，院內感染率為2.76%。抗生素使用率為64.4%，送檢率為3.8%。

3、環境監測方面

①對全院環境采樣366份，合格346份，合格率為94.5%。其中高危科室采樣243份，合格233份，合格率為95.8%。普通科室采樣133份，合格128份，合格率為96.2%。重點科室手衛生采樣144份，合格142份，合格率為98.6%。對于不合格的者，及時查找原因并重新采樣。

③縣衛生監督所來我院對層流手術室的空氣監測采樣9份，合格8份，合格率為88%。④透析液采樣為180份，合格180份，合格率為100%。⑤對10月份投入使用的層流手術室、產房、ICU的空氣采樣方法，首次采用《中華人民共和國國家標準醫院潔凈手術部建筑技術規范GB50333—2002》中的具體采樣要求，采樣結果均符合要求。

4、消毒滅菌監測

1.每月對消毒間預真空高壓鍋進行效果監測，按全國消毒規范要求，每天做B-D試驗，每月做生物監測，保證高壓鍋消毒滅菌質量。對手術室的快速壓力蒸汽消毒鍋全國消毒規范要求進行監測以保證滅菌質量。

2.每月對全院使用中消毒液的監測：共監測246份，合格246份，合格率為100%。并逐步取消外科病區的戊二醛浸泡消毒，采用壓力蒸汽滅菌。

3.6月份對使用中的紫外線燈管進行了監測，上半年共監測79根，合格75根，合格率為94.9%。對<70μW/cm2的紫外線燈管通知科室及時更換。

4.對我院使用的消毒劑及一次性醫療器械和物品進行了備案。

5、抗生素使用調查

全年對全院抗生素使用進行了兩次調查，上半年抗生素使用率為80%。其中治療用藥為29.1%，預防用藥為69.6%。I類切口抗生素使用率為100%。使用抗生素的病人病原學檢查率為11%;下半年抗生素使用率為64.4%。其中治療用藥為30%，預防用藥為70%。I類切口抗生素使用率為100%。使用抗生素的病人病原學檢查率為13.3%。

三、排除醫院感染暴發，為臨床一線排憂解難。

10月5日至10月8日，在三天內NICU上報發現5例患兒發生上呼吸道感染，疑似醫院感染暴發。經過我科對環境衛生學的監測及病史的調查，排除醫院感染暴發,確診為頭孢他啶引起的藥物熱。

四、積極參與醫院建筑設計

1.根據衛生部《內鏡清洗消毒技術操作規范(2004年版)》要求，配合醫院及科室完成對胃鏡室、支氣管鏡室建筑改造工作。

2.在新建病房樓時，建議使用感應性水龍頭、重點科室配備干手紙，院領導同意并已經實施到位，投入使用。此措施大大提高了我院醫務人員的手衛生依從性;建議治療室和換藥室的空氣消毒全部采用動態紫外線循環風消毒機，同樣得到支持并以落實使用。

3.積極參與新建消毒供應中心建筑及流程的設計。

4.根據《醫療廢物管理條例》中第三章第十七條的有關規定，對我院的醫療廢物暫存地進行了重新選址，并將具體方案和建筑要求提交院領導，得到院領導的批準。

五、加強醫療廢物管理，規范下收制度。1.促成全院各科室部門產生的醫療廢物確定由環境管理科的的專職人員下收工作的最終實施，并完成對下收專職人員進行必要的法律、法規和個人防護方面的培訓。使得醫療廢物的管理過程更符合實際，減少了污染和醫護人員受傷害的機會。

2.重新設計醫療廢物回收登記本，利于回收存檔。

3.在8月份，我縣衛生監督所的醫療廢物專項檢查中，我院獲得了上級部門的表揚和肯定。

六、重點科室、重點部位醫院感染管理

1.每季度抽查重點科室的感染管理，發現問題，主動與科主任或護士長溝通并督查改進。2.每周定期查看中心靜脈置管及留置導尿病人情況，要求醫務人員根據病人具體病情避免不必要的侵入性操作，減少導管留置日。

3.在有關醫院發生血透感染丙肝事件后，我科及時對血透室進行了自查自糾，針對查出的問題，提出整改措施并進行督查。在7月份省廳的血透室專項檢查中，我院血透室獲得了二級醫院第一名的好成績。

4.消毒供應中心即將投入使用，通過感染管理委員會，協調制定了CSSD與手術室的之間器械交接具體操作程序，修訂了CSSD各區職責和標準作業程序以及清洗、消毒滅菌效果的監測

5.充分利用網絡資源，通過衛生廳網站下載重點科室、重點部位醫院感染SOP,并下發到相應科室并對照執行。

七、多渠道開展培訓，提高醫務人員院感意識。1.新職工培訓對50名新上崗職工進行了醫院感染概論、醫療廢物管理知識培訓與考核，考核合格率為100%;對新入院實習醫生、護士進行了醫院感染知識培訓，使他們對醫院感染概況有一個初步的認識;2.采取多種形式的感染知識的培訓將集中培訓與晨會科室培訓有機結合，增加了臨床醫務人員的醫院感染知識，提高院感意識。

3.8月籌劃并組織一次“手衛生宣傳月”活動。活動的主題為：“感染防控，“手”當其沖”。通過宣傳月活動，使大家認識到：洗手是預防醫院感染最有效、最簡單、最經濟的方法;樹立正確的觀念，改變行為的模式，提供安全的服務。

八、使用醫院感染監測及數據直報系統軟件

10月我科首次購進使用醫院感染軟件系統，對我院的病例監測，環境衛生學監測以及目標性監測有了數據化分析，更加直觀科學。

雖然本，我科的工作取得了很大的進展，但是還一些存在問題： 1.臨床感染管理小組沒有充分發揮其作用。2.感染監測結果沒有定期向臨床科室反潰

3.部分臨床科室醫生對院內感染重視程度不夠,對病人的有關院內感染的診斷以及病情分析方面存在欠缺，醫院感染登記表不能及時報送。

4.臨床抗感染藥物使用不規范，特別是圍術期用藥方面。使用抗生素的病人病原學送檢率極低，提示我院抗生素使用仍存在誤用或濫用現象。

第五篇：醫院感染專項檢查匯報材料

醫院感染專項檢查匯報材料

各位領導專家：

大家好，歡迎來我院對醫院感染控制工作進行督導檢查。

近年，我院緊緊圍繞衛生部《醫療質量萬里行》活動和全國衛

生系統 “三好一滿意”活動要求，根據《2011年醫療質量萬里行活

動方案》，認真落實醫院感染方面的各項法律法規和規章制度，現將

我院醫院感染控制工作的開展情況作如下匯報：

一、建章立制，完善醫院感染管理組組織體系。我院于2006年成立

了獨立的醫院感染管理科，配備了專職醫院感染人員，專職人員經過

培訓后持證上崗，現有2名醫生2名護士，人員配置符合醫院感染管

理工作的要求。成立了醫院感染管理委員會和臨床醫院感染管理小

組，完善了醫院感染管理的三級網絡，同時根據醫院感染控制的各項

法律法規制定完善了我院各項醫院感染控制的制度。醫院將醫院感染

管理納入全院的醫療質量控制體系，制定了詳細的醫院感染質控標

準，成立了全院醫院感染質控小組，每月檢查，促進了醫院感染控制

工作的提高。

二、加強重點科室、重點環節的管理。醫院把手術室、重癥監護室、新生兒室、胃鏡室、血液透析室、消毒供應中心作為重點管理科室。

對我院新生兒監護室、ICU、血透室進行了改擴建，使其布局符合醫院感染控制的要求，目前在建的門診大樓重新設置了合理的胃鏡

室。在重點環節方面我院積極監測控制呼吸機相關肺炎，管導管所致血行感染、泌尿系插管所致尿路感染，使其感染率下降到最低，另外加強我院切口感染的控制。

三、加強手衛生規范。我院按照《醫務人員手衛生規范》落實各方面的要求，多次進行手衛生培訓，使醫務人員手衛生意識和依從性大大提高。

四、加強耐藥菌監測。積極落實衛生部各項有關細菌耐藥監測方面的法律法規，建立了我院細菌耐藥監測機制，開展了細菌耐藥監測，定期公布藥物敏感和耐藥情況，防止耐藥菌在院內傳播。

五、加強醫療廢物管理。認真落實《醫療廢物管理條例》，按要求對醫療廢物分類處理。今年按照州衛生監督所的督導要求重新行建設了新的垃圾暫存處。

六、加強污水處理。醫院重新修建了新的污水處理站。

七、加強醫院消毒隔離的各項工作。按 《消毒管理辦法》和《醫院感染管理辦法》的要求，醫院感染管理科定期對臨床各科室進行消毒隔離方面的檢查督導。發現問題及時整改。

存在問題

一、供應室管理。由于目前醫院條件有限，目前未開展集中供應，仍為分散管理，醫療器械清洗目前由臨床清洗，清洗質量存在一定隱患。供應室的軟硬件建設離《供應中心管理規范》的要求有一定差距，目前供應室改造已納入醫院“十二五”總體計劃，醫院將新建消毒供應中心改變供應管理。

二、手衛生依從性較差。部分醫護人員的手衛生意識淡漠，手衛生的依從性不高。今后要加大力度進一步提高手衛生依從性。

三、抗生素管理。通過抗生素專項整頓，我院抗生素使用有明顯好轉，抗生素使用強度有所下降，但清潔傷口的抗生素預防性用率及時使用方法離規范還有一定距離，今后將加強抗生素的管理，逐步規范抗生素使用。

醫院感染管理是醫療質量、醫療安全管理的重要組成部分，我院始終把醫院感染控制作為醫療工作的重點，我院將按衛生部的各項有關制度認真落實各項醫院感染控制措施，確實保障醫療質量和醫療安全。

醫院感染管理科

2011年10月