第一篇：ICU重癥加強護理病房

ICU重癥加強護理病房

ICU是英文Intensive Care Unit的縮寫，意為重癥加強護理病房。重癥醫學監護是隨著醫療護理專業的發展、新型醫療設備的誕生和醫院管理體制的改進而出現的一種集現代化醫療護理技術為一體的醫療組織管理形式。中小醫院是一個病房，大醫院是一個特別科室，把危重病人集中起來，在人力、物力和技術上給予最佳保障，以期得到良好的救治效果。

ICU在世界上有30多年的歷史了，現已成為醫院中危重病人的搶救中心。ICU的監護水平如何，設備是否先進，已成為衡量一個醫院水平的重要標志。我國的ICU起步較晚，開始于80年代初期，目前國內設有ICU的醫院還不普遍，但已受到了重視，估計發展很快。ICU又分綜合ICU的專科ICU(如燒傷ICU、心血管外科ICU、新生兒ICU等)。CCU是專科ICU中的一種，第一個C是冠心病Coronary heart disease的縮寫，是專門對重癥冠心病而設的。

ICU設有中心監護站，直接觀察所有監護的病床。每個病床占面積較寬，床位間用玻璃或布簾相隔。ICU主要收治對象是：①嚴重創傷、大手術后及必須對生命指標進行連續嚴密監測和支持者；②需要心肺復蘇者；③某個臟器(包括心、腦、肺、肝、腎)功能衰竭或多臟器衰竭者；④重癥休克、敗血癥及中毒病人；⑤臟器移植前后需監護和加強治療者。病情好轉后，又轉回普通病房。

ICU的設備必須配有床邊監護儀、中心監護儀、多功能呼吸治療機、麻醉機、心電圖機、除顫儀、起搏器、輸液泵、微量注射器、氣管插管及氣管切開所需急救器材。在條件較好的醫院，還配有血氣分析儀、微型電子計算機、腦電圖機、B超機、床旁X線機、血液透析器、動脈內氣囊反搏器、血尿常規分析儀、血液生化分析儀等。由于ICU是在現化醫療裝備下對病情相當危重的患者進行監護治療，因此，在ICU里工作的人員，必須具備厚實的醫學基礎理論知識，有較豐富的臨床經驗，應變能力強，并能掌握復雜儀器的操作。

ICU能使重危病人得到早期而又準確的診斷，緊急而又恰當的處理。

CCU是專科ICU中的一種，第一個C是冠心病Coronary heart disease的縮寫，是專門對重癥冠心病而設的。ICU設有中心監護站，直接觀察所有監護的病床。每個病床占面積較寬，床位間用玻璃或布簾相隔。

SICU

現代醫學的發展使許多過去無法治愈的疾病得以康復,但是當病人出現嚴重的病情，生理功能紊亂而需要特別加強治療和護理，或盡管病人的病情相對平穩，但存在有潛在的危險情況，需要嚴密監測，隨時調整治療時，普通病房便不能提供完善的治療條件，就要盡快的將病人轉到ICU進行監測并給予加強治療。

SICU（外科加強治療病房）是專門收治外科系統危重病人并給予精心監護和精確治療的救護病房。SICU不同于普通病房，它擁有各種先進治療儀器和監測儀器，如呼吸機、監護儀、除顫器、微量泵、喂養泵、血氣分析儀、血糖儀等。可以實施各種先進的搶救措施。SICU醫護人員掌握的理論和技術是針對危重病人搶救的危重病醫學，是一門綜合基礎醫學，臨床醫學及現代科技的邊緣性學科，也是現代醫學進步的顯著標志之一。

SICU收治的病人由于病情嚴重，需要隨時監測中樞神經系統、心血管系統、呼吸系統、凝血系統、腎功能以及其它許多生理指標。因此，SICU有著全院最先進的監護搶救設備，有著精通業務、訓練有素、配合默契的醫護人員，為搶救各種危重癥患者的生命創造了條件。SICU自成立以來，攻克許多醫學技術難關，成功地挽救了大量的危重病人，如DIC、ARDS等以前死亡率很高的疾病，已經不再是生命的主要威脅。

由于ICU病人病情危重，抵抗力差，且大多數需要有創的治療手段，因此需要特殊的治療環境，患者家屬過多的探視一方面會將外部的細菌病毒等病原體帶入病房，造成不必要的感染；另一方面會干擾醫護人員對其它病人的診療過程及搶救。因此患者在冶療期間原則上不需要陪護。

EICU

Emergency Intensive Care Unit

急診重癥監護室

收住適應證：

1.各種肺內或肺外原因所致呼吸衰竭，需用無創或有創通氣支持的患者。氧氣指數≤250，去除循環因素仍不能得到糾正者。PaCO2≥60mmHg，COPD患者此值適當增加，且經適當處理仍不能改善者。常見：重癥肺部感染，COPD急性加重期，肺栓塞及其溶栓治療，各種周圍神經肌肉病變所致呼吸衰竭，ARDS。

2.各種原因所致循環衰竭，經一般處理或簡單液體復蘇仍不能改善者。常見：難以糾正的急性左心衰，感染中毒性休克，急性冠脈綜合高危患者，不能行PTCA和溶栓的患者，AMI溶栓治療患者，需安裝臨時或永久性起搏器的患者。

3.需呼吸或循環支持的大咯血，消化道大出血患者的保守治療。

4.重癥胰腺炎患者。

5.重度顱腦損傷不能手術或腦梗塞患者，且經呼吸循環支持有可能生存者。早期腦梗塞有溶栓適應證者。

6.癲癇大發作或持續狀態，需呼吸循環支持者。

7.急性中毒、電擊、溺淹、中暑，需呼吸循環支持者。

8.大面積燒傷，剝脫性皮炎，需呼吸循環支持者。

9.需行床旁持續血液濾過的患者。

10.各種原因所致MODS或MOF患者。

11.CPCR術后有生存或腦復蘇希望的患者。

下例情況不宜收住EICU：

1.臨終狀態或高度老衰患者。

2.呼吸循環支持不能撤離的晚期Ca患者。

3.一般不收住術后患者。

ICU：是英文Intensive Care Unit的縮寫，意為重癥加強護理病房。

專科ICU（醫學專科重癥監護室）

BICU(BCU)：燒傷ICU

CICU(CCU)：心臟ICU

EICU(ECU)：急診ICU

NICU(NCU)：新生兒ICU

SICU(SCU)：外科ICU

UICU(UCU)：兒童ICU

第二篇：ICU重癥護理常規

ICU一般護理常規

1．保持環境安靜、舒適，空氣清新、流通，調節室溫在22~24℃，濕度在40%~60%之間。

2．病人常規監護

(1)新轉入病人測量并記錄入室時的生命體征及神志精神狀況。(2)新轉入病人立即進行血氣分析、電解質、血常規及血糖測定。(3)持續24小時心電監測，動態觀察病情變化，至少每小時記錄HR、NBP，有動脈置管者持續ABP監測，每4小時測量并記錄體溫，如有異常情況，應及時報告醫生。

(4)持續24小時RR、SpO2監測，每小時記錄，觀察呼吸幅度及呼吸狀態，進行肺部聽診。

(5)監測病人中樞神經系統變化，如意識、瞳孔、光反射、語言、運動及各種反射等。

(6)記錄病人出入量，每日2pm、10pm、6am進行出入量總結計算，6am做24小時出入量計算。

3．酌情給氧，必要時面罩加壓給氧或機械輔助呼吸。鼓勵病人深呼吸、咳嗽，翻身叩背，協助病人排痰，必要時霧化吸入，預防肺部感染。

4.所有治療及藥物使用時必須三查七對，嚴格執行無菌操作。

5.嚴格遵醫囑進行各項治療。一般情況下不允許執行口頭醫囑（搶救情況除外），搶救時護理人員應分工明確、團結協作、保持鎮靜，配合醫生進行搶救，口頭醫囑在執行前必須復述一遍，確保無誤后方可執行，并保留空安瓿以備搶救后查對。

6.置有各種引流管的病人要妥善固定、標識明確并保持引流通暢，觀察并記錄引流液的量及性狀。

7．保持輸液通路通暢，液體均勻輸入，用藥及時準確，必要時用輸液泵控制輸液速度。

8．熟悉各類監護儀器及搶救儀器的使用，了解報警原因，并確保搶救用物時刻處于備用狀態。9.煩躁、譫妄、昏迷等意識不清或障礙的患者應使用保護性約束，松緊適宜，并做好局部皮膚的觀察。

10.做好各項基礎護理，保持病人六潔四無。做好病人晨晚間護理。口腔護理、皮膚護理一日兩次，病人大、小便后及時作好皮膚護理，留置導尿管病人會陰擦洗一日兩次。

11．危重病人睡氣墊床，每2小時翻身拍背，保持病人臥位舒適、肢體功能位，保持床單位整潔，預防壓瘡。

12.給病人以安慰和心理疏導，及時發現并減輕其焦慮恐懼情緒。．清醒病人做好心理護理，避免“ICU緊張綜合征”發生。

13.對家屬講明ICU監護特點，探視制度，留下聯系方式，以便及時取得聯系。

14.及時準確記錄危重患者護理記錄單

15.有氣管插管、氣管切開、機械通氣、持續床旁血液濾過等特殊監護及治療時按各常規護理執行。

ICU疾病護理常規

（一）急性呼吸窘迫綜合征護理常規

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)系多種原發疾病如休克、創傷、嚴重感染、誤吸等疾病過程中發生的以進行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為主要特征的急性呼吸衰竭。

按內科及本系統疾病一般護理常規。【護理評估】

1.了解患者家族史、既往病史、發病原因及其病情進展情況。2.評估患者主要表現如呼吸、血氧飽和度和雙肺呼吸音情況。3.評估患者血氣分析、生化檢查、肺部影像學檢查等，了解致病因素； 4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經濟情況等。【護理措施】

1．病人全身情況的監護。2．嚴密監測病人的呼吸情況，及SPO2和雙肺呼吸音情況，觀察有無呼吸困難的表現。

3．保持呼吸道通暢

（1）濕化痰液，適當補液，清除氣道分泌物。

（2）對神志清楚的病人，鼓勵其咳痰，咳嗽無力者定時翻身拍背，變換體位，促進痰液引流。

（3）不能自行排痰者，及時吸痰。（4）必要時建立人工氣道。

4．氧氣療法 采取各種給氧方式盡可能改善和維持氣體交換，必要時采取機械通氣輔助呼吸。

5．通氣機使用護理 參照機械通氣護理常規。

6．備好搶救物品如氣管插管導管、氣管切開包，人工通氣機、中心吸引裝置、氧氣及各種急救藥品等。

7．皮膚護理 急性期病人，絕對臥床休息，長期臥床者做好皮膚護理。8．飲食護理 ARDS病人能量消耗顯著增加，如不及時補充，因營養不足可導致呼吸肌萎縮，機體免疫功能下降。應給予病人富有營養，高蛋白，易消化飲食，原則上少食多餐，不能自食者給予鼻飼以保證足夠熱量及水的攝入，也可根據情況選擇靜脈營養支持。

9．心理護理 清醒病人盡量減少其心理負擔，使其信任醫護人員，配合治療；同時做好家屬的心理安撫工作，以取得支持。【健康指導】

1．指導患者正確呼吸，注意休息，避免交叉感染和加重病情； 2．保持樂觀情緒，樹立治療信心。

（二）多器官功能障礙綜合征護理常規 多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS），是指嚴重創傷（如大手術、外傷）、休克、感染等原發病發生24h后，同時或序貫發生2個或2個以上臟器功能失常以至衰竭的臨床綜合征。

按內科及本系統疾病一般護理常規。【護理評估】

1.了解患者家族史、既往病史、發病原因及其病情進展情況。2.評估患者主要表現如呼吸動度、血氧飽和度和臟器功能情況。3.評估患者血氣分析、生化檢查、肺部影像學檢查等，了解致病因素； 4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經濟情況等。

【護理措施】

1．病情觀察（1）床邊監測

1）感染病人應監測體溫，每天監測4次，體溫異常及時通告醫生。2）監測尿量、尿色，每天尿量低于400ml時，應立即告知醫生。3）監測心率（律）、血壓，及時發現心律失常和血壓變化。觀察呼吸頻率和節律，有助于及時發現呼吸衰竭。

4）手術或創傷病人，應嚴密觀察傷口或創面有無滲血、滲液，詳細記錄引流液的性狀、量。

5）嚴密觀察神志、意識水平，及時發現有無中樞神經系統功能障礙。6）詳細體檢，及時發現有無皮膚和粘膜出血點、瘀斑和黃染，觀察皮膚的色澤、溫度和濕度，觀察面色有無蒼白、口唇和甲床有無紫紺。

7）耐心聽取病人關于腹痛、腹脹的主訴，觀察病人有無嘔血或黑便。（2）實驗室指標觀察

1）遵醫囑進行動脈血氣監測。

2）有條件者進行血流動力學監測，如中心靜脈壓、肺毛細血管契壓、心排血量等。3）采血進行肝功能、腎功能、血清電解質、血糖、血乳酸、血小板、纖維蛋白原等測定。

4）中毒病人及時進行毒物測定，判斷中毒程度和療效。2．不同器官功能障礙的護理要點（1）呼吸衰竭病人護理

1）呼吸道通暢，保證有效給氧，必要時氣管內插管或氣管切開。2）嚴密觀察肺部體征，呼吸音微弱提示氣道堵塞，注意氣道濕化和霧化，及時、徹底清除呼吸道分泌物。

3）及時有效吸痰，防止墜積性肺炎或肺不張。

4）妥善固定氣管插管導管，防止氣管粘膜損傷或氣管導管脫出。5）做好機械通氣的護理，根據病情變化設置通氣機通氣模式和參數。（2）腎功能障礙病人的護理

1）注意血壓變化，監測出入量、血清鉀、血尿素氮、血肌酐等指標，排除腎前性或腎后性少尿。

2）行透析病人按血濾護理常規護理。（3）肝功能障礙病人的護理

1）預防肝昏迷，熟悉肝昏迷的誘因和早期表現，早發現早處理。2）預防繼發感染和出血。3）灌腸時忌用肥皂水。

（4）中樞神經系統功能障礙病人的護理

注意識別和觀察病人呼吸、神志和瞳孔的變化，及時判斷中樞系統的功能狀態。

（5）休克病人的護理

1）嚴密觀察和監測病人的末梢循環狀態。

2）創傷性休克病人注意傷口情況，及時做好術前準備，建立兩條或三條靜脈通路。

3）感染性休克伴有高熱者，給予物理降溫，同時應用有效抗生素，注意觀察藥物療效及副作用。4）中毒性休克病人，迅速洗胃或做血液濾過，減少毒物吸收，促進毒物排出。

3．加強基礎護理。

4．保證營養與熱量的攝入 MODS病人機體處于高代謝狀態，應給予高蛋白質和高熱量的食物。不能經口進食者，可經鼻飼管或胃腸造口進行胃腸道內營養。消化功能障礙者給予靜脈營養或兩者聯合應用。

5．防止感染 嚴格執行床邊隔離和無菌操作，防止交叉感染。

6．心理護理 了解病人的精神心理反應，使病人樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療。【健康指導】

1.指導患者絕對臥床，有效呼吸，避兔感染加重病情。2.保持樂觀情緒，樹立治療信心。

（三)多發傷護理常規

多發傷是指在同一傷因的打擊下,人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴重創傷,產生較嚴重的生理紊亂，其中之一即使單獨存在也可能危及生命。

按外科系統疾病一般護理常規。【護理評估】

1.了解患者病因病史，創傷嚴重程度及病情進展情況 2.傷情評估

（1）顱腦外傷評估 主要是傷員的意識水平,瞳孔大小及對光反射,各種神經反射等。

（2）呼吸評估 評估病人①有無呼吸。②呼吸道是否通暢。③是否存在呼吸困難。④胸廓運動度如何有無反常呼吸。⑤呼吸困難與中樞損傷有無關系。⑥實驗檢查：血氣分析,胸部X線檢查等。

（3）循環評估 通常通過血壓,脈搏,皮膚色澤及濕潤度,末梢循環,頸靜脈充盈情況等并結合其他檢查資料如心電圖、中心靜脈壓等來進行評估。（4）休克評估 評估休克程度的指標有血壓、心率、末梢灌流狀況、尿量、意識狀態、休克指數等。

3.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經濟情況等。？ 【護理措施】 1．救護措施

（1）一般措施 立即給氧，迅速建立靜脈輸液通路、采取血標本等送檢，監測生命體征等并做好詳細記錄。對于昏迷病人，應立即留置導尿管并記錄尿量、顏色。

（2）呼吸異常救護 采取吸痰,或置口咽通氣導管以暢通氣道,血胸氣胸進行減壓處理,封閉開放性胸壁傷口等措施處理呼吸異常。如果呼吸功能嚴重障礙不能維持生命,則應考慮行氣管插管或切開,輔以人工通氣輔助呼吸。

（3）休克救護 ①迅速安置病人,保持仰臥中凹位。②有針對性地去除休克誘因。③迅速補充血容量，但應防止循環負荷過重。④遵囑應用血管活性藥物，進行循環系統監測。⑤糾正酸堿失衡。⑥對于內臟實質性器官破裂出血者緊急作好術前準備。

（4）顱腦外傷救護 在維持較好的呼吸,循環功能的前提下立即進行檢查,如條件許可應立即行CT檢查，正確處理不同程度的傷員。

（5）心臟外傷救護 心臟創傷危及生命主要見于心包填塞和心臟破裂出血，前者具體措施是立即予以穿刺抽出心包積液。

（6）頸部外傷救護 大出血時止血治療,出現呼吸困難進行環甲膜穿刺以暫時緩解癥狀,必要時行氣管切開。如不能肯定頸椎有無損傷時最好不要輕易搬動頭部。

（7）腹部外傷實質性器官損傷救護 實質性器官破裂可發生兩種情況,即全層破裂腹腔積血和包膜下血腫。前者可用腹腔穿刺、B超檢查確診,急救處理是緊急手術。后者應根據情況臥床密切觀察,可用B超檢查監測血腫的大小變化,必要時手術探查。

（8）骨盆骨折救護 對于骨盆完整性未遭破壞的穩定性骨折,可臥床休息,4-6周后即可離床活動;對于不穩定性骨折需進行特殊固定和手術治療。2．營養支持 多發傷傷員損傷嚴重，失血、失液較多，進食量不足。根據病情選用靜脈和胃腸道營養支持，同時進行營養監測。

3．感染防治 嚴格執行無菌操作原則和各項護理常規，及時有效地清除感染源。【健康指導】

1.指導患者注意休息，鼓勵病人早期運動，促進血液循環，防止感染。2.保持樂觀情緒，樹立治療信心。

（四）心肺復蘇后護理常規

心搏驟停是指因為心臟本身病變或其他原因所致的心跳突然停止，血液循環、中樞神經系統和其他器官、組織完全缺氧。心肺復蘇成功后，必須在ICU停留24小時以上，進行全面（呼吸、循環、腎功能、電解質及酸堿平衡等）監護和治療，維持顱外器官功能穩定，保證腦和其他重要器官灌注。【護理評估】

1.評估患者病因病史及現病情進展情況。

2.評估主要表現如心率，呼吸動度，呼吸道通暢程度，循環情況等。3.評估患者家庭經濟情況等。【護理措施】

1．維持有效循環

（1）糾正低血壓和維持心排血量。對于低心排血量或休克的病人，應進行血流動力學監測，并根據監測結果指導治療。

（2）防治心律失常，復蘇后對病人進行連續心電監測，及時發現心律失常。2．維持有效通氣 對自主呼吸尚未完全恢復者，應行氣管插管和機械輔助通氣，維持PaO2在80～100mmHg、PaCO225～30mmHg。

3．維持腎臟及代謝功能 放置導尿管監測尿量，保持出入液量平衡和體重穩定。及時糾正電解質、酸堿失衡和低蛋白血癥。

4．維護胃腸及血液功能 應用硫糖鋁或抗酸藥物防治應激性潰瘍和消化道出血，監測胃液PH。缺血、缺氧及大量輸血后常出現凝血功能異常，應予糾正。

5．進行腦復蘇 維持腦灌注，減輕腦水腫，并盡早采用有效降溫措施，有條件行高壓氧治療。6．防治繼發感染 復蘇過程中嚴格無菌操作，加強支持治療和護理。對已發生感染者，根據細菌培養和藥敏試驗，合理選用抗生素。【健康指導】

指導并安撫家屬正確面對疾病

（五）彌散性血管內凝血護理常規

彌散性血管內凝血是在多種原發疾病過程中由于凝血系統被激活而引起的一種嚴重的獲得性凝血功能障礙，以彌散性微血管內血栓形成、大量消耗凝血因子和血小板引起繼發性纖維蛋白溶解為病理特征，臨床突出表現為嚴重的全身性出血傾向和多器官功能障礙。

按本系統疾病的一般護理常規。【護理評估】

1．評估出血癥狀 可有廣泛自發性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內出血意識障礙等癥狀。應觀察出血部位、出血量。

2．評估有無微循環障礙癥狀 皮膚粘膜紫組缺氧、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環衰竭等癥狀。

3．評估有無高凝和栓塞癥狀 如靜脈采血血液迅速凝固時應警惕高凝狀態，內臟栓塞可引起相關癥狀，如腎栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困難、紫紺，腦栓塞引起頭痛、昏迷等。

4．評估有無黃疽溶血癥狀。

5．評估實驗室檢查結果如血小板計數、凝血酶原時間、血漿纖維蛋白含量、3P試驗等。

6．評估原發性疾病的病情。【護理措施】

一． 一般護理 1．休息與活動 囑病人絕對臥床休息，睡氣墊床，保持床單清潔。大出血時盡量減少搬動病人，病情穩定后每2-3小時翻身一次。注意皮膚清潔，預防褥瘡。

2．飲食護理 遵醫囑給易消化流質或半流質飲食，如有消化道出血應禁食，昏迷病人應給鼻飼，補充營養，增強機體抗病能力。

3．病情觀察

（1）密切監測原發病的變化，積極配合醫生處理與控制原發病。

（2）觀察有無出血征象以及出血的進展情況，觀察出血的量、性質；皮膚，粘膜淤血、淤斑的顏色及大小，面積；嘔血、便血及血尿的量及顏色；傷口或穿刺點滲血的情況，壓迫能否止血等。

（3）觀察有無器官微血管血栓栓塞，如皮膚局灶性缺血，肢體花斑，毛細血管充盈差;少尿，氮質血癥，急性呼吸窘迫綜合征，胃腸急性潰瘍，腦功能障礙而致譫妄、昏迷等。

（4）抽血時發現血液呈高凝狀態或穿刺點滲血不止，應高度懷疑DIC。及時通知醫生。同時進行有創操作后適當延長局部按壓止血時間3-5分鐘。

（5）連續監測生命體征及SpO2，每1小時記錄，病情變化，隨時記錄。（6）觀察神志、瞳孔。發現意識障礙，瞳孔大小、對光反射異常馬上通知醫生。

（7）嚴格記錄24小時出入量。觀察尿液顏色、性狀。如有腎衰竭按腎衰護理常規。

4．用藥護理 遵醫囑準確及時給予抗凝治療。應用肝素治療后，要嚴密觀察有無出血傾向。如肝素使用過量應備魚精蛋白進行對抗。使用溶栓藥物冶療后，如出血嚴重應以抗纖溶藥物對抗。纖溶亢進期使用抗纖溶藥物應慎重，要在肝素治療的基礎上給予，以免出血、栓塞等并發癥。

5．心理護理 清醒病人緊張、恐懼不安，應給予安慰，消除緊張、恐懼的心理狀態，樹立病人戰勝疾病的信心。

6．標本的釆集 準確釆集血標本進行DIC實驗室檢查并動態的觀察檢測結果的變化，正確釆集大小便標本做大便潛血試驗，尿常規，尿素氮，尿肌酐監測。

7．加強基礎護理，預防臥床并發癥。8．按原發性疾病護理常規。

二．對癥護理

1．出血的護理

（1）按本系統疾病護理的出血護理常規。

（2）按醫囑給予抗凝劑、補充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療。正確、按時給藥，嚴格掌握劑量如肝素，嚴密觀察治療效果，監測凝血時間等實驗室各項指標，隨時按醫囑調整劑量，預防不良反應。

2．微循環衰竭的護理

（1）意識障礙者要執行安全保護措施。

（2）保持呼吸道通暢，氧氣吸入，改善缺氧癥狀。

（3）定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察尿量、尿色變化。

（4）建立靜脈通道，按醫囑給藥，糾正酸中毒，維持水、電解質平衡，維持血壓。

（5）做好各項基礎護理，預防并發癥。

（6）嚴密觀察病情變化，若有重要臟器功能衰竭時應作相關護理，詳細記錄。【健康指導】

1.指導患者注意休息，根據病因或原發性疾病作相關指導，促進患者進一步康復。

2.保持樂觀情緒，樹立治療信心。

（六）重癥急性胰腺炎護理常規

急性胰腺炎是胰腺消化酶對胰腺自身消化而引起的急性化學性炎癥，是普外科常見的急腹癥，病情兇險，變化快，常累及多個器官功能改變。

臨床約10%急性胰腺炎為重癥急性胰腺炎severe acute pancreatitis，SAP

按本系統疾病的一般護理常規。【護理評估】

1.了解患者家族史、既往病史、發病原因及其病情進展情況。2.評估患者主要表現如疼痛、呼吸及臟器功能情況。3.評估患者血氣分析、生化檢查及癥狀體征等

4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經濟情況等。【護理措施】 1 病情觀察及護理

密切觀察病人的生命體征、尿量、意識、腹部體征。生命體征及血氧飽和度需要持續檢測。急性重癥胰腺炎在數日內可出現嚴重并發癥，病死率極高，要加強早期對各臟器功能的監測，盡可能避免多系統器官衰竭。如果體溫仍持續在38.5 ℃以上，應警惕胰腺周圍感染可能。心率由120次/min以上逐步轉為40次/min以下、呼吸由急促逐步變為深慢，應警惕心包積水、胸腔積水及ARDS的可能。當補液及有效循環血容量正常，而尿量<20 mL/h應警惕急性腎衰的可能。經積極的保守治療后病人仍腹痛加劇、腹膜炎體征明顯，表現煩躁、繼之表情淡漠甚至意識障礙、昏迷等，應警惕胰性腦病的發生。護士必須嚴密觀察病情，提供及時動態的臨床資料，為醫生作出正確的治療方案提供有力的依據，同時積極做好術前準備。疼痛護理

密切觀察腹痛的部位、性質、程度、范圍及持續時間。安慰患者，讓患者了解腹痛是本病的一個癥狀，治療后會逐漸緩解。教會患者放松技巧，分散注意力，協助患者變換體位，使之膝蓋彎曲、靠近胸部以減輕疼痛。必要時遵照醫囑合理使用解痙藥或止痛藥。3 補液護理

密切觀察患者生命體征、意識狀態、皮膚黏膜和色澤;準確記錄24 h出入水量和水、電介質失衡狀況;必要時留置導尿，記錄每小時尿量。留置中心靜脈導管、檢測中心靜脈壓的變化。抗休克:迅速建立多條靜脈通道進行補液、糾酸、擴容，維持水電解質及酸堿平衡，并注意觀察尿量、心律、脈搏變化[3]。因急性胰腺炎早期易出現血容量不足，需要補充大量液體，預防和治療休克，但需避免短期大量液體輸入，需持續均勻滴注。4 營養支持護理

營養支持是出血壞死性胰腺炎治療中的重要措施之一，由于患者禁食時間長，機體處于高分解狀態，同時由于大量消化液的丟失，易出現負氮平衡。合理的營養支持是挽救患者生命和提高療效的關鍵。有腸內營養途徑時，盡可能采用腸內營養;若無腸內營養，盡量采用中心靜脈輸注全合一營養液;如果從周圍靜脈輸注，要求靜脈點滴速度宜慢，選擇血管應從遠心端開始，禁止在同一血管連續輸液，待腸功能恢復3 d后盡早應用腸內營養，從空腸造瘺管注入營養液。5保持引流管通暢

引流不暢可導致壞死組織及膿液引流不出，加重腹腔感染，并出現腹脹、傷口裂開等并發癥。因此，要隨時觀察保持腹腔引流管通暢，采用負壓引流袋或沖洗引流，借助虹吸作用引流出全部灌注液，同時記錄每天引流吸出液的顏色、性狀和量。沖洗時，囑病人隨時關閉沖洗裝置，以保持沖洗效果。并且嚴格掌握拔管指征：⑴體溫正常且穩定;⑵周圍血象正常;⑶引流量每日少于5 mL;⑷經腹腔B超或CT檢查后無膿腔形成。過早的停止灌洗和拔管可誘發胰腺、腹腔殘余病灶的再感染，導致病情復發。6.心理護理

出血壞死性胰腺炎患者病情危重，進展迅速，患者及家屬均感到極度恐懼，心理失衡。此外病程長、治療費用高、病情反復，患者易產生悲觀消極情緒。護士應與病人密切接觸，及時發現病人的心理問題，講解有關疾病的知識和治療方法，使其積極配合治療和護理，以提高療效。對患者及家屬要熱情周到，耐心細致，穩定其情緒，減輕其恐懼心理，樹立戰勝疾病的信心。

【健康指導】

1．保持積極樂觀的精神。要樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療。

2．忌酒、戒煙。酒精和香煙的有害物質能直接損傷胰腺，刺激胰液分泌。

3．避免過食油膩、辛辣食物。進食油膩、辛辣食物時，膽汁分泌增加，損傷胰腺，從而引起胰腺組織壞死。

4．不宜暴飲暴食。由于短時間內大量食物進入十二指腸，導致胰液、膽汁分泌增加而引流不暢，易引起急性胰腺炎。

（七）上消化道出血護理常規

上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰、膽等病變引起的出血。

按本系統疾病的一般護理常規。【護理評估】

1.了解患者家族史、既往病史、發病原因及其病情進展情況。2.評估患者血壓及出血情況 3.評估患者血氣分析及癥狀體征等

4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經濟情況等。【護理措施】 1．一般護理

（1）安靜臥床，保溫、防止著涼或過熱，一般不用熱水袋保溫過熱可使周圍血管擴張，血壓下降，避免不必要的搬動，嘔血時應立即將病人頭偏向一側，以免血液嗆入氣管而造成窒息。

（2）立即建立一條靜脈通路，同時爭取時間盡快用9號針頭進行輸液。開始輸液宜快，一般用生理鹽水，林格氏液加乳酸鈉，低分子右旋糖酐或其他血漿代用品，同時做好血交錯試驗，準備輸血，輸血量及速度，可依據出血的程度而定。如進行加壓輸血時，護士應密切守護，嚴防空氣栓塞。（3）飲食護理，在嘔血、惡心、嘔吐和休克的情況下應禁食。待上述癥狀緩解后，潰瘍病病人應給牛奶、蛋糕或豆漿等富于蛋白質的流質飲食，以后再改變飲食種類和增加食量，食管下端靜脈曲張破裂出血病人的飲食，應根據其肝功障礙程度予以調節，下三腔管的病人，出血停止24h后從胃管內注入流質飲食，有意識障礙的病人，應給予無蛋白質飲食，有腹水者，應適當限制鈉鹽攝入。（4）做好口腔和皮膚的護理，因出血病人口腔有腥臭味，應每日三次清洗口腔。浮腫病人應加強皮膚護理，防止發生褥瘡。

3.出血護理

（1）按醫囑給止血藥，如6一氨基乙酸加入10％Glucose中經靜脈滴入等。（2）食脈曲張破裂出血，用垂體后葉素時，稀釋后應緩慢靜脈注射或靜脈輸入，速度不宜過快，以防出現副作用（對高血壓、冠心病及孕婦忌用）。用三腔管壓迫止血時，其護理參見三腔管的應用。

（3）冰鹽水洗胃法：用特制有兩個口的胃管插入胃內（無特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。用50ml注射器向胃管內緩慢注入0-4℃生理鹽水，而從另一開口吸引，反復進行持續灌洗，用水量根據病情而定，一般用水量為10，000ml左右，30分鐘使胃內溫度下降，起到止血作用。

（4）在500ml生理鹽水中，加去甲腎上腺素10-20mg，經胃管緩慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低門靜脈壓，從而對食管胃底靜脈曲張破裂出血產生止血效果，但對有動脈硬化者應慎用。

（5）如在緊急情況下，進行纖維胃鏡檢查者，應做好術前準備。4.嚴密觀察病情：

（1）注意測量體溫、脈搏、血壓的變化，如發熱者，可給物理降溫，記錄

24h出入水量，尿比重。

（2）注意嘔吐物及糞便的性狀，量及顏色，嘔血及便血的顏色，取決于出血量的多少及血在消化道內停留的時間，如出血量多，停留的時問短，顏色新鮮或有血塊，出血量少，停留時間長則顏色比較暗或黑色，伴有嘔吐者，一般比單純黑便者出血量大，當病人出現口渴、煩躁，出冷汗、黑朦、暈厥等癥狀時，應

考慮有新鮮出血。

（3）如有了血性休克，可按休克病人常規護理。如出現意識朦朧或煩躁不

安時，應置床檔，防止墜床。

（4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解產物在腸內吸收，易引起氮質血癥。因此肝硬化病人應按醫囑認真做好灌腸內積血，以減少氨的產生和

吸收。

（5）門V高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂出血的病人，應密切觀察昏迷的前驅癥狀，早期治療是非常重要的，如出現肝昏迷，按昏迷病人常規護理。

5心理護理

給予精神安慰，解除病人恐懼心理。【健康指導】

1.保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。

2.注意飲食衛生、合理安排作息時間。

3.適當的體育鍛煉、增強體質。

4.禁煙、濃茶、咖啡等對胃有刺激的食物。

5.在好發季節注意飲食衛生，注意勞逸結合。

6.對一些可誘發或加重潰瘍病癥狀，甚至引起并發癥的藥物應忌用如水楊酸類、利血平等。

重癥監護護理系統

第一節呼吸系統一、雙鼻式鼻塞吸氧法操作常規

概念: 兩個較細小的鼻塞同時置于雙側鼻孔，鼻塞周圍尚留有空隙，能同時呼吸空氣，病人較舒適，但吸氧濃度不夠穩定。【護理評估】

1）評估患者缺氧的全身表現，包括心率，脈搏，呼吸的頻率、節律和深淺度，意識與精神狀態。

2）評估患者缺氧的局部表現，包括口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處皮膚黏膜的顏色、發紺程度。評估呼吸困難的的程度，有無張口、抬肩、鼻翼扇動、“三凹征”等癥狀。

3）評估患者有無緊張，焦慮，了解患者對吸氧的認知程度等。

4）評估用物是否齊全，供養裝置是否完好，病房內有無煙火，易燃品等。【操作步驟】 1給氧

1）將用物帶至患者床旁，核對患者床號、姓名，向患者解釋吸氧的目的。2）連接流量表于中心供養裝置上，連接濕化瓶和管道。3）用濕棉簽檢查和清潔鼻孔。

4）連接雙腔鼻導管，調節好流量，檢查鼻導管是否通暢，然后將鼻導管輕輕插入鼻腔，將導管固定在兩側耳廓上。

5）在吸氧卡上記錄給氧的時間及流量，并掛放于床頭。6）向患者交待吸氧中的注意事項。

7）密切觀察患者吸氧過程中缺氧改善的情況。2停氧

1）評估患者缺氧改善的情況，SaO2>95%,呼吸平穩，符合停氧指證。2）將用物帶至床旁，核對患者床號、姓名，向患者說明停氧的原因。3）拔出鼻導管，擦凈鼻部。

4）關閉流量表開關，取下濕化瓶和流量表，記錄停氧時間。5）整理用物和床單位。【健康指導】

1）向患者講解吸氧的目的及意義，通過吸氧提高血氧含量，改善缺氧癥狀和通氣功能。

2）告訴患者不要私自調節吸氧流量，以免影響治療效果。

3）交待吸氧過程中的用氧安全，不能在病房內吸煙及用明火，室內禁止放置易燃、易爆物品。

二、面罩吸氧法的操作常規

概念：可分為開放式和密閉面罩法。開放式是將面罩至于距病人口鼻1~3厘米處，適宜小兒，可無任何不適感。密閉面罩法是將面罩緊密罩于口鼻部并用緊松帶固定，適應較嚴重缺氧者，吸氧濃度可達40%~50%,感覺較舒適，無粘膜刺激及干吹感覺。但氧耗量較大，存在進食和排痰不便的缺點： 【護理評估】

1）評估患者缺氧的全身表現，包括心率，脈搏，呼吸的頻率、節律和深淺度，意識與精神狀態。2）評估患者缺氧的局部表現，包括口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處皮膚黏膜的顏色、發紺程度。評估呼吸困難的的程度，有無張口、抬肩、鼻翼扇動、“三凹征”等癥狀。

3）評估患者有無緊張，焦慮，了解患者對吸氧的認知程度等。

4）評估用物是否齊全，供養裝置是否完好，病房內有無煙火，易燃品等。【操作步驟】 1給氧

1）將用物帶至患者床旁，核對患者床號、姓名，向患者解釋吸氧的目的。2）檢查面部有無損傷，清潔口腔和鼻孔。

3）連接流量表于中心供氧裝置上，再依次連接濕化瓶、氧氣導管，濕化及檢查氧氣導管是否通暢。

4）根據病情調節氧流量。置氧氣面罩于患者口鼻部，用松緊帶固定好，面罩松緊合適，避免漏氣。

5）在氧氣卡上記錄給氧的時間及流量，并掛放于床頭。6）向患者交待吸氧中的注意事項。

7）密切觀察患者吸氧過程中缺氧改善的情況。2停氧

1）評估患者缺氧癥狀改善情況，呼吸平穩，無過度通氣，則符合停氧指證。2）將用物帶至床旁，核對患者床號、姓名，向患者說明停面罩吸氧的原因。3）取下面罩，調節氧氣流量，改為鼻導管給氧。4）清潔面部及口鼻部。

5）記錄停用面罩吸氧的時間。【健康指導】

1）向患者講解吸氧的目的及意義，通過吸氧提高血氧含量，改善缺氧癥狀和通氣功能。

2）告訴患者不要私自調節吸氧流量，以免影響治療效果。

3）交待吸氧過程中的用氧安全，不能在病房內吸煙及用明火，室內禁止放置易燃、易爆物品。

4）吸氧面罩松緊一定要合適，如果患者感覺面罩太緊或太松時，應向護士說明，避免對面部皮膚造成損傷。

5）指導患者用面罩習氧過程中盡量采用吸管飲水，減慢呼吸，以免過度通氣。

三、持續脈搏血氧含量監測常規

概念：指夾式脈搏血氧儀用于家庭睡眠血氧監測，睡眠血氧監測，隨時隨地測量人體氧含量。【護理評估】

1）評估患者目前病情、生命體征、缺氧程度。2）評估脈搏感應器探頭型號是否合適。【操作步驟】

1）向患者及家屬說明持續脈搏血氧監測目的、監測方法和注意事項。2）選擇合適型號的感應器。

3）將感應器置于有足夠血流灌注的指、趾端或耳廓邊緣。4）觀察波形，識別人為干擾或低灌注狀態‘ 5）準確記錄動脈血氧含量讀數。讀數異常時及時報告醫師，并觀察患者的脈搏、呼吸、面色及神志等改變。【健康指導】

1）告訴患者及家屬，在持續脈搏血氧監測期間，不易用力牽拉感應器探頭，以免影響監測結果及損壞感應器探頭。脈搏血氧監測器的延長線不得受壓、扭曲、折斷，否則影響傳感。

2）向患者及家屬交代為避免局部長期受壓而致組織受損，應經常更換感應器的接觸部位。

四、氣管插管護理常規 概念：將一特制的氣管內導管 經聲門置入氣管的技術稱為氣管插管，這一技術能為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件的咽喉部生理解剖。【護理評估】

1）評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態，特別注意聽診雙肺呼吸音、有無痰鳴音。評估患者對自身疾病及氣管插管的認識；有無緊張、焦慮、恐懼等。

2）觀察患者是否有活動的義齒，如有插管前應取下。

3）評估導管的型號大小是否合適，急救車、負壓吸引裝置是否完備，鎮靜劑、肌松劑、局部麻醉劑等搶救藥物是否齊全。4）評估環境是否寬敞、清潔明亮。【護理措施】

1）向患者說明氣管插管的必要性及配合事項，向家屬說明氣管插管的必要性及危險性，并征得家屬同意并簽字。

2）保持室內空氣通暢，適宜的溫度和濕度。

3）患者取平臥位，充分暴露咽喉部。協助氣管插管，并及時觀察患者耐受情況和病情變化。

4）妥善固定氣管插管，保持固定膠布清潔，及時更換污染膠布。一般情況下，每天更換膠布一次。

5）插管完畢，聽診雙肺呼吸音，記錄插管長度，防止插管過深或脫出。

6）保持呼吸道通暢，及時吸出口腔和氣管內分泌物。遵醫囑沿氣管插管壁滴注稀釋痰液的藥物，防止分泌物結痂而造成氣道阻塞。

7）保持口鼻腔清潔。選用合適的口腔護理液進行口腔護理2~3次|日，并更換和清潔牙墊；鼻腔應用溫水棉簽擦洗，清潔鼻腔粘膜；口唇用唇膏濕潤。8）一般情況下，氣囊放氣1~2次|日，每次20~30分鐘。如病情不允許可減少放氣次數或不放氣。每次放氣前應充分吸凈口腔和鼻咽部的分泌物。氣囊充盈時，囊內壓應維持在18~20mmHg.【健康指導】

1）向患者說明翻身、拍背和吸痰的重要性，是為了減少感染的發生和防止痰液結痂堵管。

2）告訴患者插管后有任何不適時及時向醫護人員反映，切勿吐管或自行拔管，否則危及生命。

3）向患者說明插管后不能由口進食，營養將由靜脈輸液或鼻飼管保證。

4）向患者解釋插管后不能語言交流，指導應用手勢、書寫等表達自己的不適和需要。

五、氣管切開護理常規 概念：切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，氣管切開術以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見手術。目前，氣管切開有4種方法：氣管切開術；經皮氣管切開術；環甲膜切開術；微創氣管切開術(minitracheotomy)。臨床醫師均應掌握這一搶救技能。【護理評估】

1）評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態，特別注意聽診雙肺呼吸音、有無痰鳴音。評估患者對自身疾病及氣管插管的認識；有無緊張、焦慮、恐懼等。

2）評估氣管切開用物是否齊全，包括氣管切開包、型號大小適合的導管、急救車、負壓吸引裝置、鎮靜劑、肌松劑、局部麻醉劑等搶救藥物。

3）床旁備氣管切開護理盤，包括無菌缸內置生理鹽水、無菌持物鉗、氣管內滴藥注射器、一次性吸痰管、床旁備浸泡吸引器接頭的消毒液瓶。4）評估環境是否清潔、明亮。【護理措施】

1）講解氣管切開是一項有創性的緊急搶救措施，患者意識清楚時必須征得患者知情書面同意后進行。

2）幫助患者取仰臥位，兩肩部間墊一沙袋或被服等，以便于氣管切開。

3）配合醫師進行氣管切開，并了解患者耐受情況，及時吸痰，保持氣道通暢。4）氣管切開后，檢查系帶是否合適，套管周圍敷料應保持清潔、干燥，及時更換潮濕、污染敷料，消毒傷口及周圍組織，將無菌紗布剪成“Y”字形，墊于氣管套管下。

5）對于呼吸機輔助呼吸患者，應整理好呼吸機的管道，觀察患者呼吸情況，核對參數；未使用呼吸機患者用生理鹽水紗布蓋于氣管套管上。

6）外套管固定帶應打死結，松緊度以通過一指為宜。患兒宜約束雙手，嚴防自行拔出套管。內套管應3~4小時清洗消毒一次。

7）鼓勵和指導患者有效咳嗽和排痰。痰液粘稠時，及時往氣管內滴藥，防止痰液結痂堵塞氣道。

8）注意傷口出血及切口周圍有無皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸等并發癥。一旦發現，應及時配合醫師處理。禁用嗎啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的藥物。9）密切巡視患者，一旦發現脫管，應立即用氣管撐開鉗撐開切口，迅速插入套管。

10）做好拔管前后病情觀察。拔管前，應先試行堵管。當痰液減少、呼吸及咳嗽功能明顯恢復，病情穩定，試行堵塞內套管1~2天；如無呼吸困難和缺氧等征象，再行完全堵塞套管2~4太；如患者發音良好，呼吸、排痰功能正常，自覺呼吸通暢，即可考慮拔管。拔管后，繼續觀察呼吸情況，一旦出現呼吸困難，應及時報告和處理。、11）凡為傳染病、綠膿桿感染者，用物及操作均按隔離措施處理。【健康指導】

1）向患者家屬說明，氣管切開后因咳嗽、吞咽動作和進行機械通氣時，套管前端極易擦傷氣管前壁黏膜而至氣管滲血，甚至可以磨破氣管前壁及其附近的無名動脈，引起大出血和危及患者生命。2）對意識不清和躁動的患者，向家屬說明，醫護人員會采取適當的保護性約束，以防患者自行將套管拔出的危險。3）向患者交待拔管前后注意事項。

六、氣管插管或氣管切開套管的氣囊檢測常規

【護理評估】

1）評估患者目前病情、生命體征，特別是呼吸情況和短暫的缺氧耐受情況。2）評估用物是否齊全，包括壓力表，5ml注射器。負壓吸引裝置及吸痰管等。3）評估病室環境是否清潔明亮。【操作步驟】

1）向患者及家屬說明氣囊檢測的目的、方法和配合要求。2）經氣管插管或套管或口咽部徹底吸凈分泌物。3）準確檢測氣囊壓力，維持氣囊壓力18~20mmHg。

4）應用最小閉合量技術檢測氣囊壓：連接注射器與套管的瓣膜；把聽診器置于氣管區域聽氣道呼吸音的變化；抽空氣直到從嘴巴及鼻腔聽到氣流聲為止；抽空氣囊后，可聞及粗糙的干性啰音；注入空氣直到聽不到干性啰音為止。氣囊重新充氣時，應緩慢注入8~10ml空氣。

5）準確記錄充氣時間及壓力，并觀察患者的脈搏、呼吸、面色及神志等改變。【健康指導】

1）講解氣囊檢測的目的及意義。

2）告訴患者在放氣與充氣過程中的不適與配合方法。

一、經口咽和鼻咽吸引操作常規

吸痰定義：指經口、鼻腔、人工氣道將呼吸分泌物吸出，以保持呼吸道通暢的一種方法。它是利用負壓吸引原理，連接導管吸出痰液，是一種侵入性操作。

【護理評估】

1.評估患者意識狀態、生命體征，尤其是呼吸有無鼾聲、雙肺呼吸音是否清晰、有無痰鳴音，口鼻腔黏膜有無異常等；有無緊張、焦慮、恐懼感；是否對吸痰有所認識等。

2.評估環境是否清潔、安靜。

3.評估用物是否齊全，負壓裝置性能是否良好。【操作步驟】

1.將用物帶至患者床旁，查對患者床號、姓名，向患者解釋吸痰的目的。2.將負壓壓力表安裝于負壓接頭上，負壓瓶掛于患者床旁，連接負壓吸引瓶與橡膠管，檢查負壓裝置的性能及管道。3.調節負壓約0.02~0.033MPa(150~250mmHg)4.將消毒瓶掛于床頭合適位置，戴1次性手套。5.協助患者頭偏向一側，連接吸痰管。6.吸痰

（1）打開吸引器開關，用血管鉗夾持吸痰管，試吸生理鹽水。（2）囑意識清醒的患者自行張口，昏迷者用壓舌板助其張口。

（3）在無負壓情況下，將吸痰管插入口腔，在適當負壓下，吸凈口腔痰液，更換吸痰管后，按此法分別吸凈咽部及鼻腔的分泌物。每次收痰時間＜15秒，每次間隔3~5分鐘。（4）吸凈痰液后，關負壓開關。

7.取下吸痰管，放入醫用垃圾桶內進行處理，用生理鹽水將管道內分泌物吸干凈。用紗布擦凈口鼻分泌物。

8.檢查患者口腔和鼻腔黏膜有無破損，聽診雙肺呼吸音。9.整理床單位及用物。脫手套，洗手，取下口罩，交待注意事項。10.痰液粘稠者可給予霧化吸入，促進痰液稀釋。【健康指導】

1.講解吸痰的目的和意義，及時吸出呼吸道內分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預防肺部感染。2.鼓勵患者多飲水，稀釋痰液。

3.知道患者有效的咳嗽和排痰方法。

4.指導長期臥床患者翻身、拍背，防止痰液積聚。、二、經氣管插管／套管內吸引操作常規

【護理評估】

1.評估患者意識狀態、生命體征，尤其是呼吸時有無鼾聲、雙肺呼吸音是否清晰、有無痰鳴音；有無緊張、焦慮、恐懼；對吸痰的認知程度。2.評估環境是否清潔安靜。

3.評估用物是否齊全，負壓裝置性能是否良好。【操作步驟】

1.將用物帶至患者床旁，查對患者床號、姓名，向患者解釋吸痰的目的。2.將負壓壓力表安裝于負壓接頭上，將壓力瓶掛于患者床旁，連接負壓吸引瓶與橡膠管，檢查負壓裝置的性能及管道。3.調節負壓約0.02~0.033MPa(150~250mmHg)4.將消毒瓶掛于床頭合適的位置，帶無菌手套。5.連接吸痰管。6.吸痰

（1）打開吸引器開關，用血管鉗夾持吸痰管，試吸生理鹽水。

（2）在無負壓情況下，將吸痰管通過氣管插管或套管送到氣管預定的部位，稍退0.5~1cm；在適當負壓下，以游離吸痰管的尖端，從深部左右輕輕旋轉，邊吸邊向上提拉。

（3）吸痰過程中密切觀察患者的生命體征、面色及SaO2的變化。（4）吸凈痰液后，關負壓開關。

7．取下吸痰管，放入醫用垃圾桶內進行處理，用生理鹽水將管道內分泌物吸干凈，用紗布擦凈口鼻分泌物。

8.聽診雙肺呼吸音，若病情好轉，停止吸痰。

9.整理床單位及用物。脫手套，洗手，取下口罩，交代注意事項。10.對于痰液粘稠，吸痰前可用20ml的生理鹽水加糜蛋白酶5000U滴入氣管內稀釋痰液，每次1~2ml.【健康指導】

1.講解吸痰的目的和意義，及時吸出呼吸道的分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預防肺部感染。

2.向患者解釋吸痰時的不適反應，以取得合作。3.指導長期臥床的患者翻身、拍背，防止痰液積聚。

三．無創機械通氣護理常規

機械通氣的定義：機械通氣是借助呼吸機建立氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用機械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運動的一種通氣方式。

【護理評估】

1.評估患者的全身情況，包括目前病情、生命體征、意識與精神狀態、缺氧的表現程度與原因；評估局部情況，包括口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮膚黏膜的顏色、發紺程度；評估呼吸時有無張口、抬肩、鼻翼煽動、“三凹征”；評估呼吸的頻率、節律和深淺度變化。2.評估呼吸機性能是否完好，鼻面罩大小是否合適，供氧及負壓裝置是否完好。3.評估病房環境是否清潔，有無煙火、易燃品等。【護理措施】

1.向患者及家屬說明使用呼吸機的目的，講解無創機械通氣的原理，以取得合作。

2.協助患者取合適的臥位，保持頭、頸、肩在同一平面上。

3.選擇合適的鼻面罩型號。固定頭套時，位置應放正，保持兩側壓力對稱，松緊度適當，以患者舒適和不漏氣為宜。

4.根據病情調節呼吸機的參數及模式，鎖定操作按鈕，并作好記錄。5.設置好各種報警參數，發現問題及時查找原因并處理。6.常見報警原因及處理同機械通氣患者護理常規。

7.評估呼吸機的運轉情況，壓力調節是否符合要求，觀察面罩與面部接觸處是否漏氣。

8.觀察患者胸廓的起伏幅度，聽診雙肺呼吸音是否對稱、清晰、有無干濕啰音等。

9.觀察呼吸機監測的各項指標以及患者的缺氧改善情況，定時采血作血氣分析，以調整呼吸機參數。10.掌握患者脫機指征。

（1）呼吸機支持壓力＜10cmH2O。

（2）詢問患者的感覺，有無氣促、憋氣和呼吸困難，口唇無發紺。（3）心率、心律、血壓及呼吸頻率、經皮動脈血氧飽和度正常而平衡。

11.注意觀察患者脫機后病情變化，一旦發現患者氣促、呼吸困難、口唇發紺等，立即通知醫師并及時處理。12.呼吸機的管理

（1）螺紋管和鼻面罩一人一使用一消毒。長期使用者，螺紋管應每周更換。（2）濕化器內液體每天更換一次。

（3）終末消毒：拆卸呼吸道管道、濕化裝置、呼吸機接口、出入氣閥門和連接部，按規范的消毒滅菌程序處理。【健康指導】

1.向患者及家屬說明呼吸機工作時會有規則的送氣聲和為安全設置的報警聲，不必驚慌，醫護人員會守候在患者床旁及時處理。，2.應用面罩呼吸機進行輔助呼吸時，會影響語言的交流，對有交流能力的患者，指導使用非語言方式表達需要。

3.如果患者感覺鼻面罩過緊或過松時，應向護士反映，避免因鼻面罩過緊造成面部不適或皮膚損傷，過松影響療效。

四、有創機械通氣護理常規 按專科疾病護理常規 【護理評估】

1.評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態；缺氧的表現及程度，包括觀察口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮膚黏膜的顏色、發紺程度，呼吸時有無張口、抬肩、鼻翼煽動、“三凹征”；評估呼吸的頻率、節律和深淺度變化。2.評估呼吸機性能是否完好，使用前用模擬肺檢測呼吸機的性能是否良好、評估供氧、負壓裝置、搶救車、搶救藥品是否齊全。3.評估病房環境是否清潔，有無煙火、易燃品等。【護理措施】

1.向患者和家屬說明使用呼吸機的必要性，以取得合作

2.將呼吸機與患者相連接。根據患者病情調節呼吸機的參數和呼吸模式，設置各種報警值并記錄。

3.嚴密觀察病情變化，及時掌握呼吸機監測的各項指標和血氣分析結果，了解缺氧的改善情況，合理調整呼吸機的參數。評估患者胸廓的起伏程度，聽診雙肺呼吸音是否對稱、清晰、有無干濕啰音等。

4.評估呼吸機的運行狀態，了解常見的報警極其原因，及時報告及處理。（1）每分通氣量報警

1）上限報警：常表現為病情變化，呼吸頻率增加、患者躁動、過度換氣所致。2）下限報警：常見于呼吸機和患者之間的管路松脫或濕化器加熱后松動漏氣、氣管套管上的氣囊破裂或囊內充氣不足導致氣管套管與氣管壁之間漏氣。還可見于患者憋氣，使用輔助呼吸模式是患者呼吸量不足等原因。

（2）氣道壓力上限報警：見于呼吸道分泌物阻塞、呼吸道痙攣、氣管插管位置不當、螺紋管扭曲，患者咳嗽或體位改變、氣管或肺塌陷、氣胸等。（3）氣道壓力下限報警：見于螺紋管與患者斷開、螺紋管漏氣等。（4）氧濃度報警：常見于氧氣供應故障，氧電池不足。

（5）電源報警：斷電。迅速接人工呼吸氣囊輔助呼吸，專人守護，并迅速與配電室聯系，查找斷電原因，以便迅速恢復電源。5.做好患者脫機的護理。

（1）自主呼吸恢復，呼吸機持續治療已由控制呼吸轉為輔助呼吸，且有脫機指征者，先向患者解釋脫機的目的和配合的方法，做好安慰工作，減輕患者的恐懼感。

（2）脫機是放松套管上氣囊，予以氧氣吸入。

（3）詢問患者的感覺，有無氣促、憋氣和呼吸困難，觀察口唇有無發紺，并記錄。

（4）密切觀察呼吸、心率、心律、血壓、經皮動脈血氧飽和度的變化，并專人守護。

（5）拔管前注意保護氣管插管，防止脫管，以備患者病情變化時接用呼吸機。

（6）脫機宜在日間，脫機困難者晚間繼續接機。白天首先試脫機半小時，其后逐漸增加脫機時間至完全脫離呼吸機。

（7）注意觀察患者脫機后病情變化，保持呼吸道通暢。氣管插管和套管的通氣口用無菌濕紗布覆蓋。一旦發現患者氣促、呼吸困難、口唇發紺等，立即通知醫師并及時處理。

6.呼吸機的管理（1）螺紋管和鼻面罩一人一使用一消毒。長期使用者，螺紋管應每周更換。（2）濕化器內液體更換1次／日。

（3）終末消毒：拆卸呼吸道管道、濕化裝置、呼吸機接口、出入氣閥門和連接部，按規范的消毒滅菌程序，最后進行高壓蒸汽滅菌（鼻面罩除外）。

【健康指導】

1.向患者及家屬講解機械通氣的原理、目的及意義。

2.向患者及家屬講明呼吸機工作時會有規則的送氣聲，不必驚慌。

3.呼吸機進行輔助呼吸時，會影響語言的交流。對有交流能力的患者，知道使用非語言方式表達需要。

4.對于意識清醒的患者，告訴其不用擔心呼吸機會突然停止而無法呼吸，醫護人員會守護在床旁，及時發現和處理。5.交待患者脫機的程序和配合要求。

第二節、循環系統一、持續心電監護常規 【護理評估】 評估患者心率、心律，有無心悸，有無胸悶、胸痛；了解水、電解質平衡情況；對心電監護的認識，有無緊張、焦慮。2 了解患者的心電圖情況。3 評估心電監護儀是否完好。【護理措施】 向患者解釋持續心電監護的目的、方法和配合要求。2 確定電極片安放部位及清潔相應部位的皮膚。3 安放電極片，連接心電監護儀。根據心電監護所采集的患者的參數，合理設置報警值。觀察心電監護儀的動態變化，包括心率、心律等，定時或按需要記錄。對威脅生命安全的心律失常應及時報告醫師和處理。結合心電示波評估患者的臨床表現，如胸悶、心絞痛的，了解病情變化特點。7 監護過程中，注意檢查是否松動、移位脫落等，以免影響監護參數。【健康指導】

向患者說明在監護過程中，儀器報警等可能產生耳朵噪聲及需要臥床造成患者生活不便，以消除患者的心里緊張。

二、電復律護理常規 【護理評估】 評估患者的心律、心律失常的類型，如心房撲動、心房顫動、陣發性室上性心動過速、室性心動過速或預激綜合癥等，或是否為洋地黃引起的心動速。2

評估患者對疾病的認識，是否有恐懼、焦慮等。評估除顫器、心電監護儀等搶救設備及藥物是否齊全，并置患者床旁。4 評估患者心前區皮膚是否清潔、干燥；有無心臟起搏器或金屬飾物。電復律前應摘除病人身上所有金屬飾物。評估病室內氧氣是否關閉，無易燃、易爆物品。【護理措施】 向患者或家屬說明病情、電復侓目的和交待注意事項，解除思想顧侓，并需家屬簽字。2 治療前遵醫囑醫用鎮靜劑，觀察藥物是否對呼吸有抑制作用。3 提醒患者以外的所有人員離開病床。協助患者取平臥位。安放電極，分別為胸骨左緣第二肋間、心間部，貼緊胸壁皮膚。配合醫師施行電復侓。在除顫器放電前，電極板上均勻涂抹導電糊，選定合適的能量，按放電按鈕。放電完畢，患者如果裝有起搏器，電極板應距脈沖發生器10cm以上，電復律后應進行起搏器測試。電復律實施后，觀察心電波的變化，如未復律可增加電量再次復律。復律后，觀察患者是否發生低血壓、高血鉀、肺水腫、周圍動脈栓塞、皮膚灼傷等并發癥，以便及時處理。持續心電監護，按持續心電監護常規。

【健康指導】 向患者說明實施電復律后，如出現頭昏、胸悶、胸痛、呼吸困難等，及時報告醫護人員。注意電復律4小時后，無不適可下床活動。

三電除顫護理常規

電除顫：電除顫是以一定量的電流沖擊心臟從而使室顫終止的方法。是治療心室纖顫的有效方法，現今以直流電除顫法使用最為廣泛。原始的除顫器是利用工業交流電直接進行除顫的，這種除顫器常會因觸電而傷亡，因此，目前除心臟手術過程中還有用交流電進行體內除顫（室顫）外，一般都用直流電除顫。【護理評估】

1、評估患者的脈搏、心律、意識狀態等；了解心律失常的類型，如心室顫動、心室撲動、心房撲動或無脈性心動過速。

2、評估患者年齡、心前區皮膚是否完整、身體上是否有金屬飾物、心臟起搏器等。

3、評估除顫器、心電監護儀等搶救設備及藥物是否齊全，并置患者床旁。除顫前應摘除身體上的金屬飾物。

4、評估病室內氧氣是否關閉，有無易燃、易爆物品。【操作步驟】

1、向患者家屬說明病情、電除顫的目的和可能出現的并發癥。

2、連接除顫儀電源，打開除顫器。

3、提醒除患者以外的所有人員離開病床。

4、協助患者取平臥位。選擇合適的電極板，安裝電極，分別為胸骨右緣第二肋間、心尖部，貼緊胸壁皮膚。電極板上均涂電凝膠或胸部覆蓋濕鹽水紗布。

5、按年齡選擇除顫能量、充電，按心律失常類型選擇同步或不同步除顫。

6、儀器關閉后放電除顫；

7、觀察心電圖是否復律，未復律的可再次適當增加除顫能量再次除顫、8、除顫后，觀察患者是否發生低血壓、高血鉀、肺水腫、周圍動脈栓塞、皮膚灼傷等并發癥，以便及時處理。

9、持續心電監護，按持續心電監護常規。【健康指導】

1、向患者說明施行電除顫后，如出現頭昏、胸悶、胸痛、呼吸困難等，及時報告醫務人員。

2、電除顫后，應臥床休息。

四 動脈導管置入術護理常規

【護理評估】

1、評估患者各肢體基本情況，包括動脈搏動強弱，皮膚有無破損。

2、評估患者的心理狀況及動脈導管置入的認識，向患者說明操作的意義，以取得配合。

3、評估環境。應在光線充足、清潔無塵的環境中進行。【護理配合措施】

1、將永無帶至床旁，想患者或家屬解釋動脈導管置入的目的和意義。

2、準備好換能器與測壓甭管并連接好。管道內充滿洗液無氣泡。

3、選擇合適的動脈導管置入點，將患者的肢體位置擺好充分暴露穿刺部位。

4、消毒穿刺處皮膚，消毒范圍以穿刺點為中心直徑>5cm，穿刺者帶無菌手套行無菌操作。

5、配合導管置入操作。操作者選擇合適的留置針，觸摸到動脈搏動后，以5?的角度在動脈上方進針，見回血后再平行進針0.5cm，然后邊退針心邊將針管送入血管，妥善固定穿刺針，用無菌敷料覆蓋，必要時夾板固定。動脈導管穿刺處應每天消毒，更換無菌敷料。

6、連接好測壓甭管，確保甭管和換能器內無氣泡。換能器置于與右心房同一水平，換能器歸零。

7、測量動脈壓、觀察動脈波形，并做好記錄。

8、定時沖洗動脈測壓管，防止血栓形成，保持管道通暢。

9、觀察穿刺部位有無出血及血腫，及時更換敷料。如穿刺處有感染和炎癥時，應拔出動脈導管。【健康指導】

向患者說明動脈導管置入的重要性及注意事項，適當限制患者的肢體活動，以免動脈導管脫出。

五.有創動脈血壓檢測常規

[護理評估] 1.評估患者的生命體征,觸摸脈搏強弱。

2.評估患者的心理狀況.對疾病的認識,對動脈血壓檢車有誤恐懼.擔心。3.評估動脈血壓管是否暢通,測壓系統連接是否密閉,有無氣泡.血栓等。[操作步驟] 1.想患者杰斯測壓的目的和意義。

2.連接測壓泵管和動脈導管.確保整個系統密閉無氣泡。

3.定時觀察動脈穿刺點有無出血和血腫.觀察肢端血運.溫度.防止血栓形成。4.將換能器與患者右心房置于同一水平.換能器歸零。5.測量動脈血壓.觀察波形.并記錄。

6.定時用肝素鹽水沖洗導管.防止血栓形成而堵管.肝素鹽水應每天更換.若管道堵塞.切記強行用力清洗.以免將血栓沖進血管造成不良后果。[健康指導] 想患者說明動脈測壓管的注意事項.防止過度活動致導管拖出而造成出血。六.動脈導管拔除護理常規 [護理評估] 1.評估患者血流動力學指標.學期分析及電解質檢查結果.了解升壓藥和擴血管藥物的用量大小。

2.評估動脈穿刺部位有無出血.查看血常規結果有無凝血功能障礙.了解有無抗凝藥物。[操作步驟] 1.將用藥帶至床邊向患者解釋.輕輕撕開古董導管的膠布級敷藥。2.消毒穿刺點。

3.以無菌紗布覆蓋穿刺處.拔除導管.加壓按壓穿刺處至少五分鐘直至止血為止。4.定期觀察穿刺部位及肢端顏色.溫度。5.記錄記錄拔管時間及肢端情況。[健康指導] 1.向患者解釋拔管后壓迫的重要性。

2.告訴患者拔管后,肢體如有不適或出血.及時向醫務人員反映。七.中心靜脈導管置入術護理常規。[護理評估] 1.評估患者生命體征及24小時入量的變化。

2.評估患者的全身情況,是否有水腫.眼凹陷等情況。3.評估穿刺處(頸部)皮膚是否玩好,有無瘢痕等。

5.評估用物是否準備齊全,環境是否清潔,光線充足等是否符合要求。[護理配合措施] 1.向患者解釋中心靜脈導管置入的目的和意義,消除患者的思想顧慮。2.將用物帶至患者床邊。

3.幫助患者擺放體味.肩下墊小枕,頭部偏向穿刺處的對側。

4.協助穿刺,遵守無菌技術操作原則.消毒穿刺處皮膚,直徑〉10cm。鋪無菌孔巾，準備局部麻醉用藥等。

5.導管置入過程中，密切觀察患者的呼吸血壓，心率等變化。6.置管后定時聽診呼吸音,防止術后并發癥,如血氣胸。

7.保持導管暢通,知道患者取合適的體味,避免過度牽拉,以免導管扭曲,受壓或拖出.定時用肝素鹽水沖洗導管,如導管堵塞,切不可強行沖洗,避免將血栓沖入血管。

8.保持穿刺部位清潔,干燥,穿刺處每天更換無菌敷料。[健康指導] 1.告訴患者置管后保持合適體位的重要性。

2.注意保持導管置入處干燥和周圍皮膚清潔,切勿弄濕局部。八.中心靜脈壓(CVP)檢測常規。[護理評估] 1.評估患者的生命體征.24小時出入水量。

2.評估患者全身有無水腫.脫水.頸靜脈怒張等。

3評估中心靜脈導管是否通暢,換能器連接是否密閉.有無氣泡。4.使用呼吸機時.交接PEEP的參數。[操作步驟] 1.想患者解釋測壓的目的.意義及配合要求。

2.在患者安靜的狀態下.幫助患者取平臥位,準備測量CVP。3.連接測壓泵和中心靜脈導管,確保換能器與測壓管相通.整個系統密閉無氣泡。4.將換能器與患者右心房置于同一水平,換能器歸零。5.測量CVP,觀察CVP波形,做好記錄。6.保持導管通暢,定時進行壓力沖洗。

7.保持導管置入處及周圍皮膚清潔和干燥。[健康指導] 交代患者在測壓時,保持平臥位和情緒穩定。九.中心靜脈導管拔除護理常規。[護理評估] 1.評估患者的血壓.心率.CVP值.24小時出入水量等,了解血容量狀態。

2.評估中心靜脈導管穿刺處皮膚是否發紅.血腫.滲血異常;導管是否暢通,有無血栓.氣栓等。

3.評估用物是否準備齊全。[操作步驟] 1.將用物帶至床邊,向患者解釋拔管過程,讀得患者的配合。2.輕輕解開固定中心靜脈導管的膠布和無菌敷料。

3.消毒穿刺處皮膚及靜脈導管.如有縫線固定靜脈導管于皮膚上,可用無菌剪刀剪斷縫線。

4.用無菌紗布輕壓穿刺處,拔除中心靜脈導管。5.以無菌紗布壓迫穿刺處,直至止血為止。6.記錄拔管時間及穿刺部位皮膚狀況。[健康指導] 1.向患者說明拔管后.需要注意穿刺有無滲血.出血.皮下血腫等情況。2告訴患者如有任何不適.及時報告醫務人員。

第三篇：重癥監護病房護理工作制度

ICU護理工作制度

1、護理工作基本要求

（1）嚴密觀察病情變化，隨時監測生命體征、保持呼吸道及各種管道的通暢，準確記錄24小時出入量。

（2）有完整的特護記錄，詳實記錄病人的病情變化。

（3）重癥病人的生活護理均由護士完成。

（4）隨時做好各種應急準備工作。

2、護理交接班要求

（1）每班必須按時交接班。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。

（2）嚴格床旁交接班。交班中發現疑問，應立即查證。

（3）交班內容及要求：①交班內容突出病人病情變化、診療護理措施執行情況、管路及皮膚狀況等。②特殊情況（如儀器故障等）需當面交接清楚。③晨會中護士長可安排講評、提問及講課，布置當日工作重點及應注意改進的問題，一般不超過15分鐘。

3、護理查對制度

（1）對無法有效溝通的病人應使用腕帶作為病人的識別標志，腕帶填入的識別信息必須經兩人核對后方可使用，若損壞更新時同樣需要經兩人核對。

（2）嚴格執行查對制度。①給藥時查對藥品質量，注意配伍禁忌，詢問病人有無過敏史。如病人提出疑問應及時查清方可執行。②醫囑須經兩人核對后方可執行，記錄執行時間及簽名。若有疑問必須問清后方可執行。③認真查對醫囑，規范本科室醫囑查對時間及人員要求。④搶救病人時，下達口頭醫囑后，執行者需復述一遍，由兩人核對后方可執行，并暫保留用過的空安瓿，以便查對。

4、病人轉科（院）制度

（1）病人需要轉科或轉院繼續治療時，由醫生向家屬交代病人病情及途中風險，取得家屬同意簽字后，方可進行轉科（院）事宜。

（2）根據轉科醫囑，進行轉移前病人評估及各項護理準備，并通知接收科室的主班護士。①檢查病人護理記錄齊全，記錄內容完整。②檢查病人的個人衛生：轉出時病人面部、手足、會陰、皮膚清潔、無壓瘡。③檢查各種管道應清潔通暢，固定合理、牢固，引流袋清潔。注明插管、換管日期、時間、傷口敷料保持干燥清潔。④檢查靜脈穿刺部位。保持靜脈輸液通暢，所用藥物標識清楚。⑤備妥病歷記錄、各種檢查膠片、有關藥品和病人的物品準備移交。⑥向接收科室護士介紹病人的情況：姓名、診斷、主要治療、皮膚及各種管道情況。

（3）根據病人病情危重程度，安排醫生、護士陪同。

（4）轉科（院）途中備好必要的搶救藥物及用物。認真觀察病人的病情變化，保證各種管路通暢。

（5）到達新科室（院）后，認真與該科（院）的主管醫生、護士進行床旁交接班，由交、接雙方填寫交接記錄。

5病人外出檢查制度

（1）根據下達醫囑，在檢查前評估病人病情，并進行記錄。

（2）檢查全程須有醫護人員陪同。

(3)根據檢查項目要求，做好檢查前各項準備工作（包括心理護理），必要時備好搶救藥物及用物。

（4）在離開ICU前認真核對，包括核對醫囑、病人識別標識、檢查項目及部位

無誤，與清醒病人進行有效溝通，安撫病人的緊張情緒。

（5）在檢查過程中需認真觀察病人的病情變化、意識狀態、生命體征等，注意保暖并保證各種管路通暢及儀器正常運行。

（6）如有特殊病情變化，及時進行處置后再行檢查，或根據病情停止檢查。

（7）檢查完畢返回ICU后，護士妥善安置病人并做好詳細記錄。

6、儀器設備管理制度

（1）所有儀器應分類妥善放置，專人管理，正確使用。

（2）保證各種儀器正常使用，定期檢查、清點、保養、發現問題及時修理。

（3）保持各種儀器設備清潔，備用設備必須處于消毒后狀態，有備用標識。

（4）儀器設備原則上不得隨意外借，遇有特殊情況由醫療行政部門協調調配。

（5）科內應定期對員工進行儀器應用培訓，包括消毒操作與流程、常見故障排除方法等，做到熟練掌握。

（6）醫院設備科對ICU搶救用主要儀器應及時維修，定期檢測并有相關記錄。

7.搶救物品管理制度

（1）搶救物品有固定的存放地點，定期清點并登記。

（2）搶救用品應保持隨時即用狀態，定期進行必要的維護檢查并有記錄。

（3）搶救用品使用后應及時清潔、清點、補充、監測、消毒，處理完畢后放回固定存放處。

（4）搶救用品出現問題及時送檢維修，或及時領取。

（5）搶救用品在進行維護檢查時、檢查后或消毒時均有明顯的標識。

（6）嚴格規范管理毒、麻、劇藥品，對高危藥品應單獨存放、標識明確，使用的劑量及途徑有規范。

8.護理記錄書寫規范

（1）護理記錄描述要客觀、真實、準確、完整、及時。

（2）文字工整，字跡清晰，表述準確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字之上，并簽全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

（3）眉欄項目填寫完整不空項、清楚、無涂改。

（4）護理記錄單均用藍黑簽字筆書寫。

（5）記錄內容：①病人的生命體征、主訴及護理有關的陽性體征、醫囑落實情況、護理措施和效果。②手術病人要肌瘤手術方式、麻醉方式和傷口敷料等情況。③詳細記錄各種管道名稱、引流方式、引流物性質和量等情況。

（6）生命體征至少每小時記錄1次。重要治療、護理記錄時間應精確到分鐘。

（7）記錄特殊檢查、特殊治療結果及病人的反映情況。

（8）搶救后6小時內完成護理記錄。

（9）專科觀察記錄遵循規定書寫。

9.告知制度

（1）主管醫生及護士應將自己的姓名主動告知病人。

（2）特殊診斷方法、治療措施，均應告知病人及家屬。未經病人及（或）家屬的理解和同意，醫務人員不得私自進行相關特殊診治。

（3）有關診斷、治療措施可能出現的問題，如副作用、可能發生的意外、合并癥及預后等應向病人及家屬做出通俗易懂的解釋。

（4）從醫療角度不宜相告的或當時尚未明確診斷的，均應向其家屬解釋清楚。

10.護士緊急替代制度

（1）科內備好護士聯絡網，每名護士休息期間做好隨時備班準備。

（2）科內護士因疾病等原因須休假時，應提前與護士長聯系，以便進行班次的調整。

（3）如遇重大搶救，護士需求超出科內人員安排范圍，應立即上報護理部并請求人員支援。

（4）護理部及科內應有緊急人員替代預案。

11.病人意外拔除氣管插管應急預案

見意外事件緊急處理預案流程——氣管插管病人意外拔管相關內容。

12.ICU呼吸機突然斷電應急預案

（1）迅速判斷確認，立即斷開呼吸機管路與病人氣管插管的連接，并使用簡易呼吸器對病人進行人工呼吸。

（2）通知醫生，護士與醫生合作進行必要處置。同事觀察病人病情變化。

（3）重新檢查呼吸機電源是否連接好，必要時通知相關科室維修。

（4）重新啟動或更換呼吸機。

（5）做好護理記錄。

心臟科重癥監護室（CCU）護理工作制度

1.病區監護室在本科主任領導下，由護士長負責管理。

2.保持監護室整潔、舒適、安全、案件，避免噪音，不得在室內大聲喧嘩。

3.保持監護室環境清潔衛生，注意每日至少通風兩次，每次不少于30分鐘。

4.醫務人員著裝整潔、嚴肅，不得在病房內打手機，不得在監護室內吃東西。

5.病人住院期間必須穿病號服，除必需生活用品外，不得存放過多物品。

6.床位和物品擺放規范，病床和所有與醫療、護理有關的儀器和物品，如監護急救儀器、急救物品、藥品及一次性用物等應放置在固定位置，儀器、物品使用后應物歸原處，不得隨意亂放。

7.急救儀器設備和用物應常備不懈，并指定專人負責每日清點、檢查、填充，做到有備無患。

8.報警信號就是呼救，醫護人員聽到報警必須立即檢查，迅速采取措施，消除報警信號，恢復常態。

9.護士的工作站是設在病人床旁，除工作需要需暫時李靠病人外，護士不允許離開病人。

10.做各種操作前后要注意吸收，病人使用的儀器及物品要專人專用。

11.遇有嚴重感染、傳染、免疫功能低下等病人應與其他病人隔離，有條件時應安置在單間隔離病房，專人護理。

12.護士交接班必須在病人床旁，接班護士確定無問題后，交班護士方可離開病房。

13.與醫療護理無關人員限制出入，監護室外公示家屬探視制度。

第四篇：重癥監護病房(ICU)醫院感染管理制度

晉江市中醫院

重癥監護病房（ICU）醫院感染管理制度

一、人員管理

1．醫護人員進出ICU，需更換工作衣、褲、鞋，戴工作帽，不戴手飾，外出時必須穿外出工作服，更換外出鞋。

2．醫護人員患有傳染性或感染性疾病時應暫停在室內工作。3．嚴格探視制度，限制探視人數，患有感染性疾病者不得進入。4．嚴格洗手制度，特別強調洗手的清洗與消毒，在預防病人醫院內感染尤其是同一病人多部位感染（同一病原體多部位感染）中的積極意義，醫務人員在進行各種檢查、治療、病人與病人之間、部位與部位之間的護理前后，均要認真洗手。

二、環境管理

l．ICU應保持整潔，定時通風換氣，確保無塵、無蟲蠅。

2．ICU布局合理，劃區明確(治療區、監護區、污處置區)，有條件醫院配置凈化工作臺，監護區每床使用面積不少于9.5m2。

3．監護區、治療室應配備空氣凈化裝置，每日進行動態消毒，每月進行空氣、物體表面、醫務人員手細菌培養監測一次。

4．每日用消毒液擦拭門、窗、桌、椅、床等，用消毒液拖地二次。每周進行一次大掃除。

三、消毒隔離制度及措施

l．病人的安置應凈感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人單獨安置。診療護理過程中，應采取相應的隔離措施，控制交叉感染。2．各種設備、儀器的表面，定時用清水擦拭，經常保持其清潔。3．患者轉出后，床單位的所在物品須更換和用消毒液擦拭，按病房消毒隔離制度執行。

4．嚴格執行無菌操作規程，認真洗手或消毒，必要時戴手套。5．呼吸機輸入及輸出管道、氧氣濕化瓶、霧化吸入器的噴霧面罩管道和裝藥液的容器每個患者使用后，應用消毒液浸泡30分鐘后送供應室清洗消毒。

6．加強病人各種留置導管的護理與觀察，對靜脈導管和動脈導管置入的皮膚穿刺部位，應每天用碘酒、酒精消毒，防止感染。7．換藥及治療用過的器械和容器先用消毒液浸泡30分鐘后清洗，再送高壓蒸汽滅菌備用。

8．加強醫院感染監測，對住院較久病人，應定期進行尿、痰、傷口分泌物及糞的細菌培養，當有感染流行時，應對ICU病人、接觸者和環境進行流行病學調查，以便及時控制感染。

9．加強抗感染藥物應用的管理，正確選擇抗菌藥物，加強細菌耐藥性監測；盡量防止病人發生菌群失調，有特殊流行病學意義的多重耐藥菌株感染，要嚴格執行消毒隔離制度。

10．加強對各種侵入性診療器械設備污染現狀及消毒效果的監測，包括對使用中消毒滅菌物品及敷料污染現狀的監測與管理。

11．一次性醫療用品使用后，必須進行消毒毀形等無害化處理，由專人進行回收處置。

第五篇：入住重癥監護病房(ICU)知情同意書

入住重癥監護病房（ICU）知情同意書

住院號：

姓名性別年齡科別病室床號

臨床診斷

目前患者病情危重，需進入重癥監護病房（ICU）進行搶救或密切監護。醫護人員將根據患者的病情需要進行多種搶救質量，在搶救治療過程中可能需要進行一些有創或有潛在危險的診療項目，包括：氣管插管及機械通氣治療；纖維支氣管鏡檢查及治療；動脈穿刺置管及有創動脈壓檢測；持續鎮靜、鎮痛治療；心外按壓和電除顫等。

ICU是高投入的診療區，配有持續心電、血壓、氧飽和監護儀，呼吸機，監控中心，透析儀器等貴重儀器及高級設施，并且配有護士專人看護，所需費用較高。專科醫師和ICU醫師將根據患者病情制定最佳的治療方案，合理選擇藥物及檢查、檢驗項目。為保證對患者診治工作的順利進行，請及時交納有關費用。

有創操作的潛在風險和對策：

如下有創操作可能發生一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的操作方式根據不同患者的情況略有所不同。凡進行以下有創操作前，須簽署相關操作同意書。

1.任何麻醉都存在風險。任何所用藥物都可能產生不良反應，在此列出，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。

2.有創操作可能發生的風險：

（1）氣管插管及機械通氣治療可能引起的意外與并發癥：

1刺激迷走神經引起呼吸心跳驟停；2口腔局部損傷和牙齒脫落；3咽部感染、○○○喉頭水

4氣管軟骨脫位；○5誤吸、肺部感染和肺不張；○6粘液栓、痰栓等引起急性腫及聲帶損傷；○

7誤入食道；○8插管失敗；○9呼吸機誘發的肺損傷，相關性肺部感染；○10呼吸機氣道阻塞；○

11循環功能障礙；○12呼吸功能衰竭繼續加重；○13病人需要約束治療；○14皮下氣腫、縱依賴；○

15氣管食管瘺；○16其他不可預見的意外。膈氣腫；○

（2）纖維支氣管鏡檢查及治療可能引起的意外與并發癥：

1麻醉意外；○2喉頭水腫，痙攣，窒息；○3咯血；○4肺部感染擴散；○5支氣管痙攣，呼○

6氣胸；○7加重缺氧；○8嚴重心律失常，心搏驟停；○9血壓升高，腦血管意外；○10吸驟停；○

11其他不可預見的意外。氣管插管意外脫出；○

（3）動脈穿刺置管及有創動脈壓監測可能引起的意外與并發癥：

1麻醉意外；○2出血，局部血腫；○3感染；○4血栓形成；○5神經損傷；○6動脈供血區缺○

7操作失敗；○8其他不可預見的意外。血致局部壞死；○

（4）持續鎮靜鎮痛治療可能引起的意外與并發癥：

1呼吸循環抑制；○2惡心嘔吐；○3鎮痛不全；○4蘇醒延遲；○5譫妄；○6其他不可預見的○

意外。

（5）血液透析治療可能引起的意外及并發癥：

?血液動力學不穩定；?凝血功能障礙，紅細胞及血小板破壞；?出血，如腦出血、有創傷口出血、血腫等；?感染：包括局部穿刺部位感染及血行性感染；?氣栓、血栓；?管路、11其他難以預料濾器破損；?過敏；?低體溫；?營養物質丟失；?失衡綜合征（腦病）；○的意外

（6）心外按壓和電除顫可能引起的意外與并發癥：

1肋骨骨折；○2氣胸、血胸、軟組織損傷；○3電灼傷；○4心肌損傷；○5除顫無效。○

（7）在有創操作中醫師可以根據患者的病情對預定的有創操作方案做出iaoz，經法定代理人簽字同意后實施。

（8）有創操作需要多位醫務人員共同進行。

（9）有創操作無法達到100%成功。

（10）授權醫師對有創操作中切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。

（11）其他：

對于上述可能出現的并發癥或意外情況我表示理解，同意接受入住重癥監護病房（ICU），并愿意承擔因此而帶來的各種風險。

患者或法定代理人簽名

與患者本人關系

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醫師簽名上級醫生簽名談話地點月 日時