第一篇：重癥ICU患者的護(hù)理安全管理

ICU患者的護(hù)理安全管理

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科二病區(qū) 830011

劉麗

【摘要】護(hù)理工作是醫(yī)療工作的重要組成部分,護(hù)理水平的高低和質(zhì)量的好壞直接影響著醫(yī)療質(zhì)量,影響著病人的安危。尤其是重癥監(jiān)護(hù)室的護(hù)理，由于重癥監(jiān)護(hù)室是危重患者集中監(jiān)護(hù)治療的場所,是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)最高的科室。因此，有效地避免護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，防范和減少護(hù)患糾紛，加強(qiáng)護(hù)理安全是重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員關(guān)注的問題。目的：探討重癥患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素，通過護(hù)理安全管理，提出防范措施，杜絕護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。方法：通過多年臨床觀察及對多起臨床糾紛案例分析總結(jié)，分析重癥患者護(hù)理工作中存在的各種不安全因素，從護(hù)理人員的工作執(zhí)行力、設(shè)備以及規(guī)章制度、服務(wù)溝通等角度入手，提出針對性的意見并采取有效防范措施，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。結(jié)果：有效地降低了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，提高了危重患者的護(hù)理質(zhì)量。結(jié)論：正確認(rèn)識和評估護(hù)理安全相關(guān)因素，實(shí)施并推進(jìn)重癥患者的護(hù)理安全管理，是降低重癥患者安全隱患的有效方法，有利于提高護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度。

【關(guān)鍵詞】：重癥患者 護(hù)理安全 安全管理

護(hù)理安全主要是指在護(hù)理的過程中，病人在法律規(guī)章允許的范圍之內(nèi)所發(fā)生的一系列心理和身體的障礙或者死亡。在整個(gè)護(hù)理過程中，護(hù)理人員是與病人接觸時(shí)間最長、接觸最頻繁的人，因此護(hù)理人員在重癥服務(wù)體系中發(fā)揮著重大的作用，護(hù)理人員需要建立起護(hù)理安全的意識與護(hù)理安全的技能。而護(hù)理質(zhì)量作為醫(yī)療質(zhì)量的重要部分，護(hù)理安全的提高既是為了滿足患者治療的需求，也是減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的需要。重癥監(jiān)護(hù)室危重病人病種多樣，涉及面廣，因具有病情嚴(yán)重、生命體征不穩(wěn)定、病情變化快的特點(diǎn)，作為護(hù)理對象有著復(fù)雜及特殊的一面，而護(hù)理安全隱患貫穿在護(hù)理操作和搶救過程的各環(huán)節(jié)中，若處理不慎，直接影響醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量或引起護(hù)理差錯(cuò)事故。為了更好的提高危重患者的護(hù)理質(zhì)量，降低護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生，安全管理成為重要環(huán)節(jié)。

在重癥護(hù)理工作中往往存在諸多不安全因素，只有加強(qiáng)重癥患者的護(hù)理安全管理，減少護(hù)理差錯(cuò)、護(hù)理糾紛，提高護(hù)理人員的整體素質(zhì)，從根本上提高

護(hù)理質(zhì)量。對重癥患者存在或潛在的不安全因素進(jìn)行分析，提出解決措施，才可以更好的杜絕護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生，加強(qiáng)重癥患者的護(hù)理安全管理，對消除護(hù)理安全隱患，減少護(hù)理糾紛起到重要作用。

1．重癥患者在護(hù)理過程中存在的不安全因素

1.1護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、缺乏嫻熟的工作技能 通常情況下，ICU的患者往往情況危急、病情變化發(fā)展較快且較為復(fù)雜，身上管道多、監(jiān)護(hù)儀器多、高難度治療操作多，并且無家屬陪護(hù)。而幾乎所有各種護(hù)理操作項(xiàng)目，在ICU都能用上。因此對護(hù)理人員就有更強(qiáng)的工作要求。但護(hù)理人員缺乏工作經(jīng)驗(yàn)，專業(yè)理論及基礎(chǔ)知識，對危重病人的評估能力差。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)院人員配置的特點(diǎn)，則難免有較多低年資的護(hù)士需要肩負(fù)此重任，因此在病情觀察這一方面也就存在了不小的安全隱患。

1.2醫(yī)療設(shè)備管理不到位 ICU是醫(yī)院各種先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備最為集中的地方，有種類多、精密度高、操作復(fù)雜等特點(diǎn)，如不能正確使用和維護(hù)，勢必會對儀器性能造成影響，從而影響治療質(zhì)量或耽誤搶救，造成不安全因素。同時(shí)重癥患者因治療種類繁多，侵入性操作較多，加之重癥病人自身身體素質(zhì)條件差，極大的提高了感染的風(fēng)險(xiǎn)，重癥監(jiān)護(hù)室也因此成為醫(yī)院感染的重點(diǎn)控制區(qū)域，對環(huán)境的要求也極為嚴(yán)格。

1.3制度不完善、不健全，執(zhí)行力的不夠 制度一般指要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動準(zhǔn)則。制度的制定是為了預(yù)見危害，從而避免危險(xiǎn)的發(fā)生，不健全或有章不循都會對護(hù)理安全產(chǎn)生不良影響。ICU繁多的治療、護(hù)理操作加大了在重癥患者治療過程中的不安全因素，為了提高患者的護(hù)理安全就必須有嚴(yán)格而科學(xué)的管理制度，針對每一個(gè)工作細(xì)節(jié)制定相應(yīng)的規(guī)章制度或流程，從而進(jìn)一步規(guī)范各項(xiàng)工作，只有這樣才能保證各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度落實(shí)到位和確保護(hù)理質(zhì)量的可靠性和護(hù)理工作的安全性。同時(shí)結(jié)合條件的變化，各種制度也需要不斷的更新與健全。另一方面，封閉的工作環(huán)境也對醫(yī)護(hù)人員的日常工作提供了庇護(hù)，在缺少外界監(jiān)督的情況下有章不循的可能性也極大的增加了。

1.4以人為本服務(wù)理念欠佳、溝通交流不良 不少患者家屬因無法陪伴患者，常常擔(dān)心護(hù)理人員是否可以給予患者最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。而不間斷的監(jiān)護(hù)及治療使得醫(yī)護(hù)人員不得不將主要精力放在了患者疾病的治療上而忽略了與患者以及

家屬的溝通，加之ICU封閉或半封閉的管理方式，家屬無法陪護(hù)，從而加重了患者及家屬的心理壓力，在客觀上造成了醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬溝通間的隔閡，因溝通交流不良導(dǎo)致家屬不信任，進(jìn)而產(chǎn)生誤解甚至出現(xiàn)不必要的糾紛，也都對醫(yī)療安全造成了或多或少的消極影響。

1.5醫(yī)囑執(zhí)行不及時(shí)或不準(zhǔn)確、醫(yī)護(hù)文書不一致 醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要，為達(dá)到診療的目的而擬定的，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。在臨床工作中護(hù)理重癥患者時(shí)因?yàn)橛休^多的治療措施需要執(zhí)行，極易發(fā)生遺漏，或執(zhí)行不及時(shí)，從而對患者產(chǎn)生很嚴(yán)重的后果。醫(yī)生無醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給患者做對癥處理。但重癥患者因突發(fā)狀況較多，遇搶救危重患者的緊急情況時(shí)，為搶救患者生命，保證患者治療的最佳時(shí)機(jī)，醫(yī)生需要下達(dá)口頭醫(yī)囑，因此醫(yī)囑與執(zhí)行不一致的情況就更容易出現(xiàn)，從而增加安全風(fēng)險(xiǎn)。

2．加強(qiáng)護(hù)理安全的管理措施

2.1新進(jìn)ICU工作的護(hù)士應(yīng)進(jìn)行短期規(guī)范化培訓(xùn)，使其掌握各種儀器設(shè)備的使用方法，常見疾病的觀察要點(diǎn)及方法，危重患者的搶救技術(shù)等，重視新進(jìn)人員的帶教，高年資護(hù)士做好傳、幫、帶工作，提高其業(yè)務(wù)水平。同時(shí)還要進(jìn)行嚴(yán)格的法律知識及職業(yè)道德培訓(xùn)、護(hù)理安全管理相關(guān)理念、患者安全管理目標(biāo)等相關(guān)培訓(xùn)，有側(cè)重的學(xué)習(xí)心理、人文、社會科學(xué)的知識，提高與病人的溝通能力及護(hù)理人員的職業(yè)道德及心理素質(zhì)，不斷培養(yǎng)敏銳的觀察力與判斷力，加強(qiáng)護(hù)士的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)及繼續(xù)教育，只有具備了較好的理論水平及嫻熟的護(hù)理操作技能，使她們具有更全面的工作能力，病情觀察更加到位，才能高質(zhì)量地實(shí)施護(hù)理，以確保護(hù)理質(zhì)量安全，從而提高護(hù)理人員的服務(wù)水準(zhǔn)。

2.2 ICU儀器種類較多，且大多都十分的昂貴。對醫(yī)療設(shè)備的管理都是為了進(jìn)一步提高患者的治療安全。科室內(nèi)需進(jìn)行設(shè)備的定期維護(hù)，保障每一臺設(shè)備的運(yùn)行不會出差錯(cuò)。這就要求每一天都應(yīng)有護(hù)理人員對儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)進(jìn)行檢查。對于儀器設(shè)備班班交班，并定期、定專人檢查其工作性能及工作狀態(tài)，同時(shí)培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員正確規(guī)范操作，做好日常維護(hù)，確保各種搶救物品及儀器處于備用狀態(tài)。

2.3針對科室護(hù)理安全質(zhì)量方面存在的問題，結(jié)合科室的實(shí)際情況，制定相應(yīng)的預(yù)防與控制措施，規(guī)范護(hù)理工作流程的各個(gè)環(huán)節(jié)。而ICU的各項(xiàng)護(hù)理工作流程都是具有明確規(guī)定的，因此每一位護(hù)理人員需嚴(yán)格按照規(guī)定的護(hù)理流程對患者

實(shí)施護(hù)理，不斷的改善自身的護(hù)理措施。通過對護(hù)理人員培訓(xùn)及完善各項(xiàng)規(guī)章制度，來加強(qiáng)安全環(huán)節(jié)管理，做到層層把關(guān)，環(huán)環(huán)相扣，各司其職，確保護(hù)理安全，最大限度地減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

2.4對于促進(jìn)護(hù)患關(guān)系以及與家屬的關(guān)系則需要通過更多的交流來建立彼此間的信任。護(hù)理人員應(yīng)堅(jiān)守工作崗位，對工作極端負(fù)責(zé)，待病人如親人，服務(wù)態(tài)度好，業(yè)務(wù)技術(shù)高，謙虛謹(jǐn)慎，儀表端莊，動作輕巧，對病人施行身心護(hù)理，維護(hù)病人的身心健康。及時(shí)與患者家屬進(jìn)行溝通，告知患者家屬患者的近況，讓患者家屬能夠安心。同時(shí)應(yīng)理解患者家屬的心理，盡量的包容患者家屬，理解患者及家屬的不安與恐懼，換位思考，耐心做好解釋與宣教指導(dǎo)。在不違背原則的情況下予以更多的幫助，從而增加患者與家屬的信任與理解。在患者家屬對患者進(jìn)行探視時(shí)，也需與患者家屬進(jìn)行良好的溝通，告知患者家屬應(yīng)遵循探視要求，這樣不僅僅是有利于院方的管理，同時(shí)對患者也是有好處的。在雙方的理解下，降低護(hù)患糾紛，給予患者最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理環(huán)境。

2.5一旦產(chǎn)生法律糾紛時(shí)，患者的病例是最有效的法律依據(jù)。對于醫(yī)囑的執(zhí)行，應(yīng)按照規(guī)范的程序緩急分配執(zhí)行，盡可能不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，緊急情況下按照相應(yīng)制度執(zhí)行。要加強(qiáng)護(hù)理文書書寫的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整及合法性，符合病例書寫要求。定期學(xué)習(xí)護(hù)理文書書寫規(guī)范，增強(qiáng)法律意識，認(rèn)真檢查護(hù)理記錄，對存在的問題及時(shí)反饋，書寫格式不正確或內(nèi)容不規(guī)范的病例找到當(dāng)事人，要求其修改。確保與醫(yī)療記錄的一致性，以避免糾紛的產(chǎn)生

隨著護(hù)理科學(xué)的發(fā)展和法律制度健全，如何加強(qiáng)護(hù)理安全管理已成為現(xiàn)代護(hù)理管理研究的重要課題。護(hù)理安全質(zhì)量是病人選擇醫(yī)院的最直接、最重要的標(biāo)準(zhǔn)之一。用心維護(hù)病人安全是醫(yī)療最重要的宗旨。為了保證護(hù)理工作質(zhì)量，預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)、安全第一是我們的工作目標(biāo)。在對ICU重癥患者的護(hù)理工作中，雖然有太多的不安全因素存在，但只要我們用心去對待，運(yùn)用科學(xué)的工作方法，安全隱患就能盡可能的降至最低，從而杜絕護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生，更好的保證患者及醫(yī)療安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

【參考文獻(xiàn)】 王佩璐.護(hù)理安全管理隱患及對策.護(hù)理研究,2008,22(2):533-534.2劉迎春.護(hù)理安全與安全管理的重要性.233網(wǎng)校論文中心, 2011-02-20 3王芳歌，薛嘉欣，張春玲.淺述護(hù)理安全管理.首席醫(yī)學(xué)網(wǎng) ,2007-01-24

第二篇：ICU重癥加強(qiáng)護(hù)理病房

ICU重癥加強(qiáng)護(hù)理病房

ICU是英文Intensive Care Unit的縮寫，意為重癥加強(qiáng)護(hù)理病房。重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)是隨著醫(yī)療護(hù)理專業(yè)的發(fā)展、新型醫(yī)療設(shè)備的誕生和醫(yī)院管理體制的改進(jìn)而出現(xiàn)的一種集現(xiàn)代化醫(yī)療護(hù)理技術(shù)為一體的醫(yī)療組織管理形式。中小醫(yī)院是一個(gè)病房，大醫(yī)院是一個(gè)特別科室，把危重病人集中起來，在人力、物力和技術(shù)上給予最佳保障，以期得到良好的救治效果。

ICU在世界上有30多年的歷史了，現(xiàn)已成為醫(yī)院中危重病人的搶救中心。ICU的監(jiān)護(hù)水平如何，設(shè)備是否先進(jìn)，已成為衡量一個(gè)醫(yī)院水平的重要標(biāo)志。我國的ICU起步較晚，開始于80年代初期，目前國內(nèi)設(shè)有ICU的醫(yī)院還不普遍，但已受到了重視，估計(jì)發(fā)展很快。ICU又分綜合ICU的專科ICU(如燒傷ICU、心血管外科ICU、新生兒ICU等)。CCU是專科ICU中的一種，第一個(gè)C是冠心病Coronary heart disease的縮寫，是專門對重癥冠心病而設(shè)的。

ICU設(shè)有中心監(jiān)護(hù)站，直接觀察所有監(jiān)護(hù)的病床。每個(gè)病床占面積較寬，床位間用玻璃或布簾相隔。ICU主要收治對象是：①嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后及必須對生命指標(biāo)進(jìn)行連續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測和支持者；②需要心肺復(fù)蘇者；③某個(gè)臟器(包括心、腦、肺、肝、腎)功能衰竭或多臟器衰竭者；④重癥休克、敗血癥及中毒病人；⑤臟器移植前后需監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療者。病情好轉(zhuǎn)后，又轉(zhuǎn)回普通病房。

ICU的設(shè)備必須配有床邊監(jiān)護(hù)儀、中心監(jiān)護(hù)儀、多功能呼吸治療機(jī)、麻醉機(jī)、心電圖機(jī)、除顫儀、起搏器、輸液泵、微量注射器、氣管插管及氣管切開所需急救器材。在條件較好的醫(yī)院，還配有血?dú)夥治鰞x、微型電子計(jì)算機(jī)、腦電圖機(jī)、B超機(jī)、床旁X線機(jī)、血液透析器、動脈內(nèi)氣囊反搏器、血尿常規(guī)分析儀、血液生化分析儀等。由于ICU是在現(xiàn)化醫(yī)療裝備下對病情相當(dāng)危重的患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，因此，在ICU里工作的人員，必須具備厚實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識，有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)變能力強(qiáng)，并能掌握復(fù)雜儀器的操作。

ICU能使重危病人得到早期而又準(zhǔn)確的診斷，緊急而又恰當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

CCU是專科ICU中的一種，第一個(gè)C是冠心病Coronary heart disease的縮寫，是專門對重癥冠心病而設(shè)的。ICU設(shè)有中心監(jiān)護(hù)站，直接觀察所有監(jiān)護(hù)的病床。每個(gè)病床占面積較寬，床位間用玻璃或布簾相隔。

SICU

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展使許多過去無法治愈的疾病得以康復(fù),但是當(dāng)病人出現(xiàn)嚴(yán)重的病情，生理功能紊亂而需要特別加強(qiáng)治療和護(hù)理，或盡管病人的病情相對平穩(wěn)，但存在有潛在的危險(xiǎn)情況，需要嚴(yán)密監(jiān)測，隨時(shí)調(diào)整治療時(shí)，普通病房便不能提供完善的治療條件，就要盡快的將病人轉(zhuǎn)到ICU進(jìn)行監(jiān)測并給予加強(qiáng)治療。

SICU（外科加強(qiáng)治療病房）是專門收治外科系統(tǒng)危重病人并給予精心監(jiān)護(hù)和精確治療的救護(hù)病房。SICU不同于普通病房，它擁有各種先進(jìn)治療儀器和監(jiān)測儀器，如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、除顫器、微量泵、喂養(yǎng)泵、血?dú)夥治鰞x、血糖儀等。可以實(shí)施各種先進(jìn)的搶救措施。SICU醫(yī)護(hù)人員掌握的理論和技術(shù)是針對危重病人搶救的危重病醫(yī)學(xué)，是一門綜合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代科技的邊緣性學(xué)科，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步的顯著標(biāo)志之一。

SICU收治的病人由于病情嚴(yán)重，需要隨時(shí)監(jiān)測中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、腎功能以及其它許多生理指標(biāo)。因此，SICU有著全院最先進(jìn)的監(jiān)護(hù)搶救設(shè)備，有著精通業(yè)務(wù)、訓(xùn)練有素、配合默契的醫(yī)護(hù)人員，為搶救各種危重癥患者的生命創(chuàng)造了條件。SICU自成立以來，攻克許多醫(yī)學(xué)技術(shù)難關(guān)，成功地挽救了大量的危重病人，如DIC、ARDS等以前死亡率很高的疾病，已經(jīng)不再是生命的主要威脅。

由于ICU病人病情危重，抵抗力差，且大多數(shù)需要有創(chuàng)的治療手段，因此需要特殊的治療環(huán)境，患者家屬過多的探視一方面會將外部的細(xì)菌病毒等病原體帶入病房，造成不必要的感染；另一方面會干擾醫(yī)護(hù)人員對其它病人的診療過程及搶救。因此患者在冶療期間原則上不需要陪護(hù)。

EICU

Emergency Intensive Care Unit

急診重癥監(jiān)護(hù)室

收住適應(yīng)證：

1.各種肺內(nèi)或肺外原因所致呼吸衰竭，需用無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣支持的患者。氧氣指數(shù)≤250，去除循環(huán)因素仍不能得到糾正者。PaCO2≥60mmHg，COPD患者此值適當(dāng)增加，且經(jīng)適當(dāng)處理仍不能改善者。常見：重癥肺部感染，COPD急性加重期，肺栓塞及其溶栓治療，各種周圍神經(jīng)肌肉病變所致呼吸衰竭，ARDS。

2.各種原因所致循環(huán)衰竭，經(jīng)一般處理或簡單液體復(fù)蘇仍不能改善者。常見：難以糾正的急性左心衰，感染中毒性休克，急性冠脈綜合高危患者，不能行PTCA和溶栓的患者，AMI溶栓治療患者，需安裝臨時(shí)或永久性起搏器的患者。

3.需呼吸或循環(huán)支持的大咯血，消化道大出血患者的保守治療。

4.重癥胰腺炎患者。

5.重度顱腦損傷不能手術(shù)或腦梗塞患者，且經(jīng)呼吸循環(huán)支持有可能生存者。早期腦梗塞有溶栓適應(yīng)證者。

6.癲癇大發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)，需呼吸循環(huán)支持者。

7.急性中毒、電擊、溺淹、中暑，需呼吸循環(huán)支持者。

8.大面積燒傷，剝脫性皮炎，需呼吸循環(huán)支持者。

9.需行床旁持續(xù)血液濾過的患者。

10.各種原因所致MODS或MOF患者。

11.CPCR術(shù)后有生存或腦復(fù)蘇希望的患者。

下例情況不宜收住EICU：

1.臨終狀態(tài)或高度老衰患者。

2.呼吸循環(huán)支持不能撤離的晚期Ca患者。

3.一般不收住術(shù)后患者。

ICU：是英文Intensive Care Unit的縮寫，意為重癥加強(qiáng)護(hù)理病房。

專科ICU（醫(yī)學(xué)專科重癥監(jiān)護(hù)室）

BICU(BCU)：燒傷ICU

CICU(CCU)：心臟ICU

EICU(ECU)：急診ICU

NICU(NCU)：新生兒ICU

SICU(SCU)：外科ICU

UICU(UCU)：兒童ICU

第三篇：ICU重癥護(hù)理常規(guī)

ICU一般護(hù)理常規(guī)

1．保持環(huán)境安靜、舒適，空氣清新、流通，調(diào)節(jié)室溫在22~24℃，濕度在40%~60%之間。

2．病人常規(guī)監(jiān)護(hù)

(1)新轉(zhuǎn)入病人測量并記錄入室時(shí)的生命體征及神志精神狀況。(2)新轉(zhuǎn)入病人立即進(jìn)行血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、血常規(guī)及血糖測定。(3)持續(xù)24小時(shí)心電監(jiān)測，動態(tài)觀察病情變化，至少每小時(shí)記錄HR、NBP，有動脈置管者持續(xù)ABP監(jiān)測，每4小時(shí)測量并記錄體溫，如有異常情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

(4)持續(xù)24小時(shí)RR、SpO2監(jiān)測，每小時(shí)記錄，觀察呼吸幅度及呼吸狀態(tài)，進(jìn)行肺部聽診。

(5)監(jiān)測病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化，如意識、瞳孔、光反射、語言、運(yùn)動及各種反射等。

(6)記錄病人出入量，每日2pm、10pm、6am進(jìn)行出入量總結(jié)計(jì)算，6am做24小時(shí)出入量計(jì)算。

3．酌情給氧，必要時(shí)面罩加壓給氧或機(jī)械輔助呼吸。鼓勵(lì)病人深呼吸、咳嗽，翻身叩背，協(xié)助病人排痰，必要時(shí)霧化吸入，預(yù)防肺部感染。

4.所有治療及藥物使用時(shí)必須三查七對，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

5.嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行各項(xiàng)治療。一般情況下不允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑（搶救情況除外），搶救時(shí)護(hù)理人員應(yīng)分工明確、團(tuán)結(jié)協(xié)作、保持鎮(zhèn)靜，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，口頭醫(yī)囑在執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確保無誤后方可執(zhí)行，并保留空安瓿以備搶救后查對。

6.置有各種引流管的病人要妥善固定、標(biāo)識明確并保持引流通暢，觀察并記錄引流液的量及性狀。

7．保持輸液通路通暢，液體均勻輸入，用藥及時(shí)準(zhǔn)確，必要時(shí)用輸液泵控制輸液速度。

8．熟悉各類監(jiān)護(hù)儀器及搶救儀器的使用，了解報(bào)警原因，并確保搶救用物時(shí)刻處于備用狀態(tài)。9.煩躁、譫妄、昏迷等意識不清或障礙的患者應(yīng)使用保護(hù)性約束，松緊適宜，并做好局部皮膚的觀察。

10.做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持病人六潔四無。做好病人晨晚間護(hù)理。口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理一日兩次，病人大、小便后及時(shí)作好皮膚護(hù)理，留置導(dǎo)尿管病人會陰擦洗一日兩次。

11．危重病人睡氣墊床，每2小時(shí)翻身拍背，保持病人臥位舒適、肢體功能位，保持床單位整潔，預(yù)防壓瘡。

12.給病人以安慰和心理疏導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并減輕其焦慮恐懼情緒。．清醒病人做好心理護(hù)理，避免“ICU緊張綜合征”發(fā)生。

13.對家屬講明ICU監(jiān)護(hù)特點(diǎn)，探視制度，留下聯(lián)系方式，以便及時(shí)取得聯(lián)系。

14.及時(shí)準(zhǔn)確記錄危重患者護(hù)理記錄單

15.有氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣、持續(xù)床旁血液濾過等特殊監(jiān)護(hù)及治療時(shí)按各常規(guī)護(hù)理執(zhí)行。

ICU疾病護(hù)理常規(guī)

（一）急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理常規(guī)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)系多種原發(fā)疾病如休克、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、誤吸等疾病過程中發(fā)生的以進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為主要特征的急性呼吸衰竭。

按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評估】

1.了解患者家族史、既往病史、發(fā)病原因及其病情進(jìn)展情況。2.評估患者主要表現(xiàn)如呼吸、血氧飽和度和雙肺呼吸音情況。3.評估患者血?dú)夥治觥⑸瘷z查、肺部影像學(xué)檢查等，了解致病因素； 4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認(rèn)識和家庭經(jīng)濟(jì)情況等。【護(hù)理措施】

1．病人全身情況的監(jiān)護(hù)。2．嚴(yán)密監(jiān)測病人的呼吸情況，及SPO2和雙肺呼吸音情況，觀察有無呼吸困難的表現(xiàn)。

3．保持呼吸道通暢

（1）濕化痰液，適當(dāng)補(bǔ)液，清除氣道分泌物。

（2）對神志清楚的病人，鼓勵(lì)其咳痰，咳嗽無力者定時(shí)翻身拍背，變換體位，促進(jìn)痰液引流。

（3）不能自行排痰者，及時(shí)吸痰。（4）必要時(shí)建立人工氣道。

4．氧氣療法 采取各種給氧方式盡可能改善和維持氣體交換，必要時(shí)采取機(jī)械通氣輔助呼吸。

5．通氣機(jī)使用護(hù)理 參照機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)。

6．備好搶救物品如氣管插管導(dǎo)管、氣管切開包，人工通氣機(jī)、中心吸引裝置、氧氣及各種急救藥品等。

7．皮膚護(hù)理 急性期病人，絕對臥床休息，長期臥床者做好皮膚護(hù)理。8．飲食護(hù)理 ARDS病人能量消耗顯著增加，如不及時(shí)補(bǔ)充，因營養(yǎng)不足可導(dǎo)致呼吸肌萎縮，機(jī)體免疫功能下降。應(yīng)給予病人富有營養(yǎng)，高蛋白，易消化飲食，原則上少食多餐，不能自食者給予鼻飼以保證足夠熱量及水的攝入，也可根據(jù)情況選擇靜脈營養(yǎng)支持。

9．心理護(hù)理 清醒病人盡量減少其心理負(fù)擔(dān)，使其信任醫(yī)護(hù)人員，配合治療；同時(shí)做好家屬的心理安撫工作，以取得支持。【健康指導(dǎo)】

1．指導(dǎo)患者正確呼吸，注意休息，避免交叉感染和加重病情； 2．保持樂觀情緒，樹立治療信心。

（二）多器官功能障礙綜合征護(hù)理常規(guī) 多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS），是指嚴(yán)重創(chuàng)傷（如大手術(shù)、外傷）、休克、感染等原發(fā)病發(fā)生24h后，同時(shí)或序貫發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上臟器功能失常以至衰竭的臨床綜合征。

按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評估】

1.了解患者家族史、既往病史、發(fā)病原因及其病情進(jìn)展情況。2.評估患者主要表現(xiàn)如呼吸動度、血氧飽和度和臟器功能情況。3.評估患者血?dú)夥治觥⑸瘷z查、肺部影像學(xué)檢查等，了解致病因素； 4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認(rèn)識和家庭經(jīng)濟(jì)情況等。

【護(hù)理措施】

1．病情觀察（1）床邊監(jiān)測

1）感染病人應(yīng)監(jiān)測體溫，每天監(jiān)測4次，體溫異常及時(shí)通告醫(yī)生。2）監(jiān)測尿量、尿色，每天尿量低于400ml時(shí)，應(yīng)立即告知醫(yī)生。3）監(jiān)測心率（律）、血壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常和血壓變化。觀察呼吸頻率和節(jié)律，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭。

4）手術(shù)或創(chuàng)傷病人，應(yīng)嚴(yán)密觀察傷口或創(chuàng)面有無滲血、滲液，詳細(xì)記錄引流液的性狀、量。

5）嚴(yán)密觀察神志、意識水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。6）詳細(xì)體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無皮膚和粘膜出血點(diǎn)、瘀斑和黃染，觀察皮膚的色澤、溫度和濕度，觀察面色有無蒼白、口唇和甲床有無紫紺。

7）耐心聽取病人關(guān)于腹痛、腹脹的主訴，觀察病人有無嘔血或黑便。（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)觀察

1）遵醫(yī)囑進(jìn)行動脈血?dú)獗O(jiān)測。

2）有條件者進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，如中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管契壓、心排血量等。3）采血進(jìn)行肝功能、腎功能、血清電解質(zhì)、血糖、血乳酸、血小板、纖維蛋白原等測定。

4）中毒病人及時(shí)進(jìn)行毒物測定，判斷中毒程度和療效。2．不同器官功能障礙的護(hù)理要點(diǎn)（1）呼吸衰竭病人護(hù)理

1）呼吸道通暢，保證有效給氧，必要時(shí)氣管內(nèi)插管或氣管切開。2）嚴(yán)密觀察肺部體征，呼吸音微弱提示氣道堵塞，注意氣道濕化和霧化，及時(shí)、徹底清除呼吸道分泌物。

3）及時(shí)有效吸痰，防止墜積性肺炎或肺不張。

4）妥善固定氣管插管導(dǎo)管，防止氣管粘膜損傷或氣管導(dǎo)管脫出。5）做好機(jī)械通氣的護(hù)理，根據(jù)病情變化設(shè)置通氣機(jī)通氣模式和參數(shù)。（2）腎功能障礙病人的護(hù)理

1）注意血壓變化，監(jiān)測出入量、血清鉀、血尿素氮、血肌酐等指標(biāo)，排除腎前性或腎后性少尿。

2）行透析病人按血濾護(hù)理常規(guī)護(hù)理。（3）肝功能障礙病人的護(hù)理

1）預(yù)防肝昏迷，熟悉肝昏迷的誘因和早期表現(xiàn)，早發(fā)現(xiàn)早處理。2）預(yù)防繼發(fā)感染和出血。3）灌腸時(shí)忌用肥皂水。

（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙病人的護(hù)理

注意識別和觀察病人呼吸、神志和瞳孔的變化，及時(shí)判斷中樞系統(tǒng)的功能狀態(tài)。

（5）休克病人的護(hù)理

1）嚴(yán)密觀察和監(jiān)測病人的末梢循環(huán)狀態(tài)。

2）創(chuàng)傷性休克病人注意傷口情況，及時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，建立兩條或三條靜脈通路。

3）感染性休克伴有高熱者，給予物理降溫，同時(shí)應(yīng)用有效抗生素，注意觀察藥物療效及副作用。4）中毒性休克病人，迅速洗胃或做血液濾過，減少毒物吸收，促進(jìn)毒物排出。

3．加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。

4．保證營養(yǎng)與熱量的攝入 MODS病人機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，應(yīng)給予高蛋白質(zhì)和高熱量的食物。不能經(jīng)口進(jìn)食者，可經(jīng)鼻飼管或胃腸造口進(jìn)行胃腸道內(nèi)營養(yǎng)。消化功能障礙者給予靜脈營養(yǎng)或兩者聯(lián)合應(yīng)用。

5．防止感染 嚴(yán)格執(zhí)行床邊隔離和無菌操作，防止交叉感染。

6．心理護(hù)理 了解病人的精神心理反應(yīng)，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。【健康指導(dǎo)】

1.指導(dǎo)患者絕對臥床，有效呼吸，避兔感染加重病情。2.保持樂觀情緒，樹立治療信心。

（三)多發(fā)傷護(hù)理常規(guī)

多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下,人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷,產(chǎn)生較嚴(yán)重的生理紊亂，其中之一即使單獨(dú)存在也可能危及生命。

按外科系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評估】

1.了解患者病因病史，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度及病情進(jìn)展情況 2.傷情評估

（1）顱腦外傷評估 主要是傷員的意識水平,瞳孔大小及對光反射,各種神經(jīng)反射等。

（2）呼吸評估 評估病人①有無呼吸。②呼吸道是否通暢。③是否存在呼吸困難。④胸廓運(yùn)動度如何有無反常呼吸。⑤呼吸困難與中樞損傷有無關(guān)系。⑥實(shí)驗(yàn)檢查：血?dú)夥治?胸部X線檢查等。

（3）循環(huán)評估 通常通過血壓,脈搏,皮膚色澤及濕潤度,末梢循環(huán),頸靜脈充盈情況等并結(jié)合其他檢查資料如心電圖、中心靜脈壓等來進(jìn)行評估。（4）休克評估 評估休克程度的指標(biāo)有血壓、心率、末梢灌流狀況、尿量、意識狀態(tài)、休克指數(shù)等。

3.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認(rèn)識和家庭經(jīng)濟(jì)情況等。？ 【護(hù)理措施】 1．救護(hù)措施

（1）一般措施 立即給氧，迅速建立靜脈輸液通路、采取血標(biāo)本等送檢，監(jiān)測生命體征等并做好詳細(xì)記錄。對于昏迷病人，應(yīng)立即留置導(dǎo)尿管并記錄尿量、顏色。

（2）呼吸異常救護(hù) 采取吸痰,或置口咽通氣導(dǎo)管以暢通氣道,血胸氣胸進(jìn)行減壓處理,封閉開放性胸壁傷口等措施處理呼吸異常。如果呼吸功能嚴(yán)重障礙不能維持生命,則應(yīng)考慮行氣管插管或切開,輔以人工通氣輔助呼吸。

（3）休克救護(hù) ①迅速安置病人,保持仰臥中凹位。②有針對性地去除休克誘因。③迅速補(bǔ)充血容量，但應(yīng)防止循環(huán)負(fù)荷過重。④遵囑應(yīng)用血管活性藥物，進(jìn)行循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測。⑤糾正酸堿失衡。⑥對于內(nèi)臟實(shí)質(zhì)性器官破裂出血者緊急作好術(shù)前準(zhǔn)備。

（4）顱腦外傷救護(hù) 在維持較好的呼吸,循環(huán)功能的前提下立即進(jìn)行檢查,如條件許可應(yīng)立即行CT檢查，正確處理不同程度的傷員。

（5）心臟外傷救護(hù) 心臟創(chuàng)傷危及生命主要見于心包填塞和心臟破裂出血，前者具體措施是立即予以穿刺抽出心包積液。

（6）頸部外傷救護(hù) 大出血時(shí)止血治療,出現(xiàn)呼吸困難進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺以暫時(shí)緩解癥狀,必要時(shí)行氣管切開。如不能肯定頸椎有無損傷時(shí)最好不要輕易搬動頭部。

（7）腹部外傷實(shí)質(zhì)性器官損傷救護(hù) 實(shí)質(zhì)性器官破裂可發(fā)生兩種情況,即全層破裂腹腔積血和包膜下血腫。前者可用腹腔穿刺、B超檢查確診,急救處理是緊急手術(shù)。后者應(yīng)根據(jù)情況臥床密切觀察,可用B超檢查監(jiān)測血腫的大小變化,必要時(shí)手術(shù)探查。

（8）骨盆骨折救護(hù) 對于骨盆完整性未遭破壞的穩(wěn)定性骨折,可臥床休息,4-6周后即可離床活動;對于不穩(wěn)定性骨折需進(jìn)行特殊固定和手術(shù)治療。2．營養(yǎng)支持 多發(fā)傷傷員損傷嚴(yán)重，失血、失液較多，進(jìn)食量不足。根據(jù)病情選用靜脈和胃腸道營養(yǎng)支持，同時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)監(jiān)測。

3．感染防治 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則和各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)，及時(shí)有效地清除感染源。【健康指導(dǎo)】

1.指導(dǎo)患者注意休息，鼓勵(lì)病人早期運(yùn)動，促進(jìn)血液循環(huán)，防止感染。2.保持樂觀情緒，樹立治療信心。

（四）心肺復(fù)蘇后護(hù)理常規(guī)

心搏驟停是指因?yàn)樾呐K本身病變或其他原因所致的心跳突然停止，血液循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和其他器官、組織完全缺氧。心肺復(fù)蘇成功后，必須在ICU停留24小時(shí)以上，進(jìn)行全面（呼吸、循環(huán)、腎功能、電解質(zhì)及酸堿平衡等）監(jiān)護(hù)和治療，維持顱外器官功能穩(wěn)定，保證腦和其他重要器官灌注。【護(hù)理評估】

1.評估患者病因病史及現(xiàn)病情進(jìn)展情況。

2.評估主要表現(xiàn)如心率，呼吸動度，呼吸道通暢程度，循環(huán)情況等。3.評估患者家庭經(jīng)濟(jì)情況等。【護(hù)理措施】

1．維持有效循環(huán)

（1）糾正低血壓和維持心排血量。對于低心排血量或休克的病人，應(yīng)進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)治療。

（2）防治心律失常，復(fù)蘇后對病人進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常。2．維持有效通氣 對自主呼吸尚未完全恢復(fù)者，應(yīng)行氣管插管和機(jī)械輔助通氣，維持PaO2在80～100mmHg、PaCO225～30mmHg。

3．維持腎臟及代謝功能 放置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量，保持出入液量平衡和體重穩(wěn)定。及時(shí)糾正電解質(zhì)、酸堿失衡和低蛋白血癥。

4．維護(hù)胃腸及血液功能 應(yīng)用硫糖鋁或抗酸藥物防治應(yīng)激性潰瘍和消化道出血，監(jiān)測胃液PH。缺血、缺氧及大量輸血后常出現(xiàn)凝血功能異常，應(yīng)予糾正。

5．進(jìn)行腦復(fù)蘇 維持腦灌注，減輕腦水腫，并盡早采用有效降溫措施，有條件行高壓氧治療。6．防治繼發(fā)感染 復(fù)蘇過程中嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)支持治療和護(hù)理。對已發(fā)生感染者，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，合理選用抗生素。【健康指導(dǎo)】

指導(dǎo)并安撫家屬正確面對疾病

（五）彌散性血管內(nèi)凝血護(hù)理常規(guī)

彌散性血管內(nèi)凝血是在多種原發(fā)疾病過程中由于凝血系統(tǒng)被激活而引起的一種嚴(yán)重的獲得性凝血功能障礙，以彌散性微血管內(nèi)血栓形成、大量消耗凝血因子和血小板引起繼發(fā)性纖維蛋白溶解為病理特征，臨床突出表現(xiàn)為嚴(yán)重的全身性出血傾向和多器官功能障礙。

按本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評估】

1．評估出血癥狀 可有廣泛自發(fā)性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內(nèi)臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內(nèi)出血意識障礙等癥狀。應(yīng)觀察出血部位、出血量。

2．評估有無微循環(huán)障礙癥狀 皮膚粘膜紫組缺氧、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀。

3．評估有無高凝和栓塞癥狀 如靜脈采血血液迅速凝固時(shí)應(yīng)警惕高凝狀態(tài)，內(nèi)臟栓塞可引起相關(guān)癥狀，如腎栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困難、紫紺，腦栓塞引起頭痛、昏迷等。

4．評估有無黃疽溶血癥狀。

5．評估實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、血漿纖維蛋白含量、3P試驗(yàn)等。

6．評估原發(fā)性疾病的病情。【護(hù)理措施】

一． 一般護(hù)理 1．休息與活動 囑病人絕對臥床休息，睡氣墊床，保持床單清潔。大出血時(shí)盡量減少搬動病人，病情穩(wěn)定后每2-3小時(shí)翻身一次。注意皮膚清潔，預(yù)防褥瘡。

2．飲食護(hù)理 遵醫(yī)囑給易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如有消化道出血應(yīng)禁食，昏迷病人應(yīng)給鼻飼，補(bǔ)充營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。

3．病情觀察

（1）密切監(jiān)測原發(fā)病的變化，積極配合醫(yī)生處理與控制原發(fā)病。

（2）觀察有無出血征象以及出血的進(jìn)展情況，觀察出血的量、性質(zhì)；皮膚，粘膜淤血、淤斑的顏色及大小，面積；嘔血、便血及血尿的量及顏色；傷口或穿刺點(diǎn)滲血的情況，壓迫能否止血等。

（3）觀察有無器官微血管血栓栓塞，如皮膚局灶性缺血，肢體花斑，毛細(xì)血管充盈差;少尿，氮質(zhì)血癥，急性呼吸窘迫綜合征，胃腸急性潰瘍，腦功能障礙而致譫妄、昏迷等。

（4）抽血時(shí)發(fā)現(xiàn)血液呈高凝狀態(tài)或穿刺點(diǎn)滲血不止，應(yīng)高度懷疑DIC。及時(shí)通知醫(yī)生。同時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)操作后適當(dāng)延長局部按壓止血時(shí)間3-5分鐘。

（5）連續(xù)監(jiān)測生命體征及SpO2，每1小時(shí)記錄，病情變化，隨時(shí)記錄。（6）觀察神志、瞳孔。發(fā)現(xiàn)意識障礙，瞳孔大小、對光反射異常馬上通知醫(yī)生。

（7）嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量。觀察尿液顏色、性狀。如有腎衰竭按腎衰護(hù)理常規(guī)。

4．用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)給予抗凝治療。應(yīng)用肝素治療后，要嚴(yán)密觀察有無出血傾向。如肝素使用過量應(yīng)備魚精蛋白進(jìn)行對抗。使用溶栓藥物冶療后，如出血嚴(yán)重應(yīng)以抗纖溶藥物對抗。纖溶亢進(jìn)期使用抗纖溶藥物應(yīng)慎重，要在肝素治療的基礎(chǔ)上給予，以免出血、栓塞等并發(fā)癥。

5．心理護(hù)理 清醒病人緊張、恐懼不安，應(yīng)給予安慰，消除緊張、恐懼的心理狀態(tài)，樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

6．標(biāo)本的釆集 準(zhǔn)確釆集血標(biāo)本進(jìn)行DIC實(shí)驗(yàn)室檢查并動態(tài)的觀察檢測結(jié)果的變化，正確釆集大小便標(biāo)本做大便潛血試驗(yàn)，尿常規(guī)，尿素氮，尿肌酐監(jiān)測。

7．加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防臥床并發(fā)癥。8．按原發(fā)性疾病護(hù)理常規(guī)。

二．對癥護(hù)理

1．出血的護(hù)理

（1）按本系統(tǒng)疾病護(hù)理的出血護(hù)理常規(guī)。

（2）按醫(yī)囑給予抗凝劑、補(bǔ)充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療。正確、按時(shí)給藥，嚴(yán)格掌握劑量如肝素，嚴(yán)密觀察治療效果，監(jiān)測凝血時(shí)間等實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)，隨時(shí)按醫(yī)囑調(diào)整劑量，預(yù)防不良反應(yīng)。

2．微循環(huán)衰竭的護(hù)理

（1）意識障礙者要執(zhí)行安全保護(hù)措施。

（2）保持呼吸道通暢，氧氣吸入，改善缺氧癥狀。

（3）定時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察尿量、尿色變化。

（4）建立靜脈通道，按醫(yī)囑給藥，糾正酸中毒，維持水、電解質(zhì)平衡，維持血壓。

（5）做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。

（6）嚴(yán)密觀察病情變化，若有重要臟器功能衰竭時(shí)應(yīng)作相關(guān)護(hù)理，詳細(xì)記錄。【健康指導(dǎo)】

1.指導(dǎo)患者注意休息，根據(jù)病因或原發(fā)性疾病作相關(guān)指導(dǎo)，促進(jìn)患者進(jìn)一步康復(fù)。

2.保持樂觀情緒，樹立治療信心。

（六）重癥急性胰腺炎護(hù)理常規(guī)

急性胰腺炎是胰腺消化酶對胰腺自身消化而引起的急性化學(xué)性炎癥，是普外科常見的急腹癥，病情兇險(xiǎn)，變化快，常累及多個(gè)器官功能改變。

臨床約10%急性胰腺炎為重癥急性胰腺炎severe acute pancreatitis，SAP

按本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評估】

1.了解患者家族史、既往病史、發(fā)病原因及其病情進(jìn)展情況。2.評估患者主要表現(xiàn)如疼痛、呼吸及臟器功能情況。3.評估患者血?dú)夥治觥⑸瘷z查及癥狀體征等

4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認(rèn)識和家庭經(jīng)濟(jì)情況等。【護(hù)理措施】 1 病情觀察及護(hù)理

密切觀察病人的生命體征、尿量、意識、腹部體征。生命體征及血氧飽和度需要持續(xù)檢測。急性重癥胰腺炎在數(shù)日內(nèi)可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率極高，要加強(qiáng)早期對各臟器功能的監(jiān)測，盡可能避免多系統(tǒng)器官衰竭。如果體溫仍持續(xù)在38.5 ℃以上，應(yīng)警惕胰腺周圍感染可能。心率由120次/min以上逐步轉(zhuǎn)為40次/min以下、呼吸由急促逐步變?yōu)樯盥瑧?yīng)警惕心包積水、胸腔積水及ARDS的可能。當(dāng)補(bǔ)液及有效循環(huán)血容量正常，而尿量<20 mL/h應(yīng)警惕急性腎衰的可能。經(jīng)積極的保守治療后病人仍腹痛加劇、腹膜炎體征明顯，表現(xiàn)煩躁、繼之表情淡漠甚至意識障礙、昏迷等，應(yīng)警惕胰性腦病的發(fā)生。護(hù)士必須嚴(yán)密觀察病情，提供及時(shí)動態(tài)的臨床資料，為醫(yī)生作出正確的治療方案提供有力的依據(jù)，同時(shí)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。疼痛護(hù)理

密切觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度、范圍及持續(xù)時(shí)間。安慰患者，讓患者了解腹痛是本病的一個(gè)癥狀，治療后會逐漸緩解。教會患者放松技巧，分散注意力，協(xié)助患者變換體位，使之膝蓋彎曲、靠近胸部以減輕疼痛。必要時(shí)遵照醫(yī)囑合理使用解痙藥或止痛藥。3 補(bǔ)液護(hù)理

密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、皮膚黏膜和色澤;準(zhǔn)確記錄24 h出入水量和水、電介質(zhì)失衡狀況;必要時(shí)留置導(dǎo)尿，記錄每小時(shí)尿量。留置中心靜脈導(dǎo)管、檢測中心靜脈壓的變化。抗休克:迅速建立多條靜脈通道進(jìn)行補(bǔ)液、糾酸、擴(kuò)容，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，并注意觀察尿量、心律、脈搏變化[3]。因急性胰腺炎早期易出現(xiàn)血容量不足，需要補(bǔ)充大量液體，預(yù)防和治療休克，但需避免短期大量液體輸入，需持續(xù)均勻滴注。4 營養(yǎng)支持護(hù)理

營養(yǎng)支持是出血壞死性胰腺炎治療中的重要措施之一，由于患者禁食時(shí)間長，機(jī)體處于高分解狀態(tài)，同時(shí)由于大量消化液的丟失，易出現(xiàn)負(fù)氮平衡。合理的營養(yǎng)支持是挽救患者生命和提高療效的關(guān)鍵。有腸內(nèi)營養(yǎng)途徑時(shí)，盡可能采用腸內(nèi)營養(yǎng);若無腸內(nèi)營養(yǎng)，盡量采用中心靜脈輸注全合一營養(yǎng)液;如果從周圍靜脈輸注，要求靜脈點(diǎn)滴速度宜慢，選擇血管應(yīng)從遠(yuǎn)心端開始，禁止在同一血管連續(xù)輸液，待腸功能恢復(fù)3 d后盡早應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，從空腸造瘺管注入營養(yǎng)液。5保持引流管通暢

引流不暢可導(dǎo)致壞死組織及膿液引流不出，加重腹腔感染，并出現(xiàn)腹脹、傷口裂開等并發(fā)癥。因此，要隨時(shí)觀察保持腹腔引流管通暢，采用負(fù)壓引流袋或沖洗引流，借助虹吸作用引流出全部灌注液，同時(shí)記錄每天引流吸出液的顏色、性狀和量。沖洗時(shí)，囑病人隨時(shí)關(guān)閉沖洗裝置，以保持沖洗效果。并且嚴(yán)格掌握拔管指征：⑴體溫正常且穩(wěn)定;⑵周圍血象正常;⑶引流量每日少于5 mL;⑷經(jīng)腹腔B超或CT檢查后無膿腔形成。過早的停止灌洗和拔管可誘發(fā)胰腺、腹腔殘余病灶的再感染，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。6.心理護(hù)理

出血壞死性胰腺炎患者病情危重，進(jìn)展迅速，患者及家屬均感到極度恐懼，心理失衡。此外病程長、治療費(fèi)用高、病情反復(fù)，患者易產(chǎn)生悲觀消極情緒。護(hù)士應(yīng)與病人密切接觸，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的心理問題，講解有關(guān)疾病的知識和治療方法，使其積極配合治療和護(hù)理，以提高療效。對患者及家屬要熱情周到，耐心細(xì)致，穩(wěn)定其情緒，減輕其恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

【健康指導(dǎo)】

1．保持積極樂觀的精神。要樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

2．忌酒、戒煙。酒精和香煙的有害物質(zhì)能直接損傷胰腺，刺激胰液分泌。

3．避免過食油膩、辛辣食物。進(jìn)食油膩、辛辣食物時(shí)，膽汁分泌增加，損傷胰腺，從而引起胰腺組織壞死。

4．不宜暴飲暴食。由于短時(shí)間內(nèi)大量食物進(jìn)入十二指腸，導(dǎo)致胰液、膽汁分泌增加而引流不暢，易引起急性胰腺炎。

（七）上消化道出血護(hù)理常規(guī)

上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰、膽等病變引起的出血。

按本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評估】

1.了解患者家族史、既往病史、發(fā)病原因及其病情進(jìn)展情況。2.評估患者血壓及出血情況 3.評估患者血?dú)夥治黾鞍Y狀體征等

4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認(rèn)識和家庭經(jīng)濟(jì)情況等。【護(hù)理措施】 1．一般護(hù)理

（1）安靜臥床，保溫、防止著涼或過熱，一般不用熱水袋保溫過熱可使周圍血管擴(kuò)張，血壓下降，避免不必要的搬動，嘔血時(shí)應(yīng)立即將病人頭偏向一側(cè)，以免血液嗆入氣管而造成窒息。

（2）立即建立一條靜脈通路，同時(shí)爭取時(shí)間盡快用9號針頭進(jìn)行輸液。開始輸液宜快，一般用生理鹽水，林格氏液加乳酸鈉，低分子右旋糖酐或其他血漿代用品，同時(shí)做好血交錯(cuò)試驗(yàn)，準(zhǔn)備輸血，輸血量及速度，可依據(jù)出血的程度而定。如進(jìn)行加壓輸血時(shí)，護(hù)士應(yīng)密切守護(hù)，嚴(yán)防空氣栓塞。（3）飲食護(hù)理，在嘔血、惡心、嘔吐和休克的情況下應(yīng)禁食。待上述癥狀緩解后，潰瘍病病人應(yīng)給牛奶、蛋糕或豆?jié){等富于蛋白質(zhì)的流質(zhì)飲食，以后再改變飲食種類和增加食量，食管下端靜脈曲張破裂出血病人的飲食，應(yīng)根據(jù)其肝功障礙程度予以調(diào)節(jié)，下三腔管的病人，出血停止24h后從胃管內(nèi)注入流質(zhì)飲食，有意識障礙的病人，應(yīng)給予無蛋白質(zhì)飲食，有腹水者，應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽攝入。（4）做好口腔和皮膚的護(hù)理，因出血病人口腔有腥臭味，應(yīng)每日三次清洗口腔。浮腫病人應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止發(fā)生褥瘡。

3.出血護(hù)理

（1）按醫(yī)囑給止血藥，如6一氨基乙酸加入10％Glucose中經(jīng)靜脈滴入等。（2）食脈曲張破裂出血，用垂體后葉素時(shí)，稀釋后應(yīng)緩慢靜脈注射或靜脈輸入，速度不宜過快，以防出現(xiàn)副作用（對高血壓、冠心病及孕婦忌用）。用三腔管壓迫止血時(shí)，其護(hù)理參見三腔管的應(yīng)用。

（3）冰鹽水洗胃法：用特制有兩個(gè)口的胃管插入胃內(nèi)（無特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。用50ml注射器向胃管內(nèi)緩慢注入0-4℃生理鹽水，而從另一開口吸引，反復(fù)進(jìn)行持續(xù)灌洗，用水量根據(jù)病情而定，一般用水量為10，000ml左右，30分鐘使胃內(nèi)溫度下降，起到止血作用。

（4）在500ml生理鹽水中，加去甲腎上腺素10-20mg，經(jīng)胃管緩慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低門靜脈壓，從而對食管胃底靜脈曲張破裂出血產(chǎn)生止血效果，但對有動脈硬化者應(yīng)慎用。

（5）如在緊急情況下，進(jìn)行纖維胃鏡檢查者，應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備。4.嚴(yán)密觀察病情：

（1）注意測量體溫、脈搏、血壓的變化，如發(fā)熱者，可給物理降溫，記錄

24h出入水量，尿比重。

（2）注意嘔吐物及糞便的性狀，量及顏色，嘔血及便血的顏色，取決于出血量的多少及血在消化道內(nèi)停留的時(shí)間，如出血量多，停留的時(shí)問短，顏色新鮮或有血塊，出血量少，停留時(shí)間長則顏色比較暗或黑色，伴有嘔吐者，一般比單純黑便者出血量大，當(dāng)病人出現(xiàn)口渴、煩躁，出冷汗、黑朦、暈厥等癥狀時(shí)，應(yīng)

考慮有新鮮出血。

（3）如有了血性休克，可按休克病人常規(guī)護(hù)理。如出現(xiàn)意識朦朧或煩躁不

安時(shí)，應(yīng)置床檔，防止墜床。

（4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解產(chǎn)物在腸內(nèi)吸收，易引起氮質(zhì)血癥。因此肝硬化病人應(yīng)按醫(yī)囑認(rèn)真做好灌腸內(nèi)積血，以減少氨的產(chǎn)生和

吸收。

（5）門V高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂出血的病人，應(yīng)密切觀察昏迷的前驅(qū)癥狀，早期治療是非常重要的，如出現(xiàn)肝昏迷，按昏迷病人常規(guī)護(hù)理。

5心理護(hù)理

給予精神安慰，解除病人恐懼心理。【健康指導(dǎo)】

1.保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。

2.注意飲食衛(wèi)生、合理安排作息時(shí)間。

3.適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)。

4.禁煙、濃茶、咖啡等對胃有刺激的食物。

5.在好發(fā)季節(jié)注意飲食衛(wèi)生，注意勞逸結(jié)合。

6.對一些可誘發(fā)或加重潰瘍病癥狀，甚至引起并發(fā)癥的藥物應(yīng)忌用如水楊酸類、利血平等。

重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理系統(tǒng)

第一節(jié)呼吸系統(tǒng)一、雙鼻式鼻塞吸氧法操作常規(guī)

概念: 兩個(gè)較細(xì)小的鼻塞同時(shí)置于雙側(cè)鼻孔，鼻塞周圍尚留有空隙，能同時(shí)呼吸空氣，病人較舒適，但吸氧濃度不夠穩(wěn)定。【護(hù)理評估】

1）評估患者缺氧的全身表現(xiàn)，包括心率，脈搏，呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度，意識與精神狀態(tài)。

2）評估患者缺氧的局部表現(xiàn)，包括口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度。評估呼吸困難的的程度，有無張口、抬肩、鼻翼扇動、“三凹征”等癥狀。

3）評估患者有無緊張，焦慮，了解患者對吸氧的認(rèn)知程度等。

4）評估用物是否齊全，供養(yǎng)裝置是否完好，病房內(nèi)有無煙火，易燃品等。【操作步驟】 1給氧

1）將用物帶至患者床旁，核對患者床號、姓名，向患者解釋吸氧的目的。2）連接流量表于中心供養(yǎng)裝置上，連接濕化瓶和管道。3）用濕棉簽檢查和清潔鼻孔。

4）連接雙腔鼻導(dǎo)管，調(diào)節(jié)好流量，檢查鼻導(dǎo)管是否通暢，然后將鼻導(dǎo)管輕輕插入鼻腔，將導(dǎo)管固定在兩側(cè)耳廓上。

5）在吸氧卡上記錄給氧的時(shí)間及流量，并掛放于床頭。6）向患者交待吸氧中的注意事項(xiàng)。

7）密切觀察患者吸氧過程中缺氧改善的情況。2停氧

1）評估患者缺氧改善的情況，SaO2>95%,呼吸平穩(wěn)，符合停氧指證。2）將用物帶至床旁，核對患者床號、姓名，向患者說明停氧的原因。3）拔出鼻導(dǎo)管，擦凈鼻部。

4）關(guān)閉流量表開關(guān)，取下濕化瓶和流量表，記錄停氧時(shí)間。5）整理用物和床單位。【健康指導(dǎo)】

1）向患者講解吸氧的目的及意義，通過吸氧提高血氧含量，改善缺氧癥狀和通氣功能。

2）告訴患者不要私自調(diào)節(jié)吸氧流量，以免影響治療效果。

3）交待吸氧過程中的用氧安全，不能在病房內(nèi)吸煙及用明火，室內(nèi)禁止放置易燃、易爆物品。

二、面罩吸氧法的操作常規(guī)

概念：可分為開放式和密閉面罩法。開放式是將面罩至于距病人口鼻1~3厘米處，適宜小兒，可無任何不適感。密閉面罩法是將面罩緊密罩于口鼻部并用緊松帶固定，適應(yīng)較嚴(yán)重缺氧者，吸氧濃度可達(dá)40%~50%,感覺較舒適，無粘膜刺激及干吹感覺。但氧耗量較大，存在進(jìn)食和排痰不便的缺點(diǎn)： 【護(hù)理評估】

1）評估患者缺氧的全身表現(xiàn)，包括心率，脈搏，呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度，意識與精神狀態(tài)。2）評估患者缺氧的局部表現(xiàn)，包括口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度。評估呼吸困難的的程度，有無張口、抬肩、鼻翼扇動、“三凹征”等癥狀。

3）評估患者有無緊張，焦慮，了解患者對吸氧的認(rèn)知程度等。

4）評估用物是否齊全，供養(yǎng)裝置是否完好，病房內(nèi)有無煙火，易燃品等。【操作步驟】 1給氧

1）將用物帶至患者床旁，核對患者床號、姓名，向患者解釋吸氧的目的。2）檢查面部有無損傷，清潔口腔和鼻孔。

3）連接流量表于中心供氧裝置上，再依次連接濕化瓶、氧氣導(dǎo)管，濕化及檢查氧氣導(dǎo)管是否通暢。

4）根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量。置氧氣面罩于患者口鼻部，用松緊帶固定好，面罩松緊合適，避免漏氣。

5）在氧氣卡上記錄給氧的時(shí)間及流量，并掛放于床頭。6）向患者交待吸氧中的注意事項(xiàng)。

7）密切觀察患者吸氧過程中缺氧改善的情況。2停氧

1）評估患者缺氧癥狀改善情況，呼吸平穩(wěn)，無過度通氣，則符合停氧指證。2）將用物帶至床旁，核對患者床號、姓名，向患者說明停面罩吸氧的原因。3）取下面罩，調(diào)節(jié)氧氣流量，改為鼻導(dǎo)管給氧。4）清潔面部及口鼻部。

5）記錄停用面罩吸氧的時(shí)間。【健康指導(dǎo)】

1）向患者講解吸氧的目的及意義，通過吸氧提高血氧含量，改善缺氧癥狀和通氣功能。

2）告訴患者不要私自調(diào)節(jié)吸氧流量，以免影響治療效果。

3）交待吸氧過程中的用氧安全，不能在病房內(nèi)吸煙及用明火，室內(nèi)禁止放置易燃、易爆物品。

4）吸氧面罩松緊一定要合適，如果患者感覺面罩太緊或太松時(shí)，應(yīng)向護(hù)士說明，避免對面部皮膚造成損傷。

5）指導(dǎo)患者用面罩習(xí)氧過程中盡量采用吸管飲水，減慢呼吸，以免過度通氣。

三、持續(xù)脈搏血氧含量監(jiān)測常規(guī)

概念：指夾式脈搏血氧儀用于家庭睡眠血氧監(jiān)測，睡眠血氧監(jiān)測，隨時(shí)隨地測量人體氧含量。【護(hù)理評估】

1）評估患者目前病情、生命體征、缺氧程度。2）評估脈搏感應(yīng)器探頭型號是否合適。【操作步驟】

1）向患者及家屬說明持續(xù)脈搏血氧監(jiān)測目的、監(jiān)測方法和注意事項(xiàng)。2）選擇合適型號的感應(yīng)器。

3）將感應(yīng)器置于有足夠血流灌注的指、趾端或耳廓邊緣。4）觀察波形，識別人為干擾或低灌注狀態(tài)‘ 5）準(zhǔn)確記錄動脈血氧含量讀數(shù)。讀數(shù)異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并觀察患者的脈搏、呼吸、面色及神志等改變。【健康指導(dǎo)】

1）告訴患者及家屬，在持續(xù)脈搏血氧監(jiān)測期間，不易用力牽拉感應(yīng)器探頭，以免影響監(jiān)測結(jié)果及損壞感應(yīng)器探頭。脈搏血氧監(jiān)測器的延長線不得受壓、扭曲、折斷，否則影響傳感。

2）向患者及家屬交代為避免局部長期受壓而致組織受損，應(yīng)經(jīng)常更換感應(yīng)器的接觸部位。

四、氣管插管護(hù)理常規(guī) 概念：將一特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管 經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)稱為氣管插管，這一技術(shù)能為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件的咽喉部生理解剖。【護(hù)理評估】

1）評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態(tài)，特別注意聽診雙肺呼吸音、有無痰鳴音。評估患者對自身疾病及氣管插管的認(rèn)識；有無緊張、焦慮、恐懼等。

2）觀察患者是否有活動的義齒，如有插管前應(yīng)取下。

3）評估導(dǎo)管的型號大小是否合適，急救車、負(fù)壓吸引裝置是否完備，鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、局部麻醉劑等搶救藥物是否齊全。4）評估環(huán)境是否寬敞、清潔明亮。【護(hù)理措施】

1）向患者說明氣管插管的必要性及配合事項(xiàng)，向家屬說明氣管插管的必要性及危險(xiǎn)性，并征得家屬同意并簽字。

2）保持室內(nèi)空氣通暢，適宜的溫度和濕度。

3）患者取平臥位，充分暴露咽喉部。協(xié)助氣管插管，并及時(shí)觀察患者耐受情況和病情變化。

4）妥善固定氣管插管，保持固定膠布清潔，及時(shí)更換污染膠布。一般情況下，每天更換膠布一次。

5）插管完畢，聽診雙肺呼吸音，記錄插管長度，防止插管過深或脫出。

6）保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出口腔和氣管內(nèi)分泌物。遵醫(yī)囑沿氣管插管壁滴注稀釋痰液的藥物，防止分泌物結(jié)痂而造成氣道阻塞。

7）保持口鼻腔清潔。選用合適的口腔護(hù)理液進(jìn)行口腔護(hù)理2~3次|日，并更換和清潔牙墊；鼻腔應(yīng)用溫水棉簽擦洗，清潔鼻腔粘膜；口唇用唇膏濕潤。8）一般情況下，氣囊放氣1~2次|日，每次20~30分鐘。如病情不允許可減少放氣次數(shù)或不放氣。每次放氣前應(yīng)充分吸凈口腔和鼻咽部的分泌物。氣囊充盈時(shí)，囊內(nèi)壓應(yīng)維持在18~20mmHg.【健康指導(dǎo)】

1）向患者說明翻身、拍背和吸痰的重要性，是為了減少感染的發(fā)生和防止痰液結(jié)痂堵管。

2）告訴患者插管后有任何不適時(shí)及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反映，切勿吐管或自行拔管，否則危及生命。

3）向患者說明插管后不能由口進(jìn)食，營養(yǎng)將由靜脈輸液或鼻飼管保證。

4）向患者解釋插管后不能語言交流，指導(dǎo)應(yīng)用手勢、書寫等表達(dá)自己的不適和需要。

五、氣管切開護(hù)理常規(guī) 概念：切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，氣管切開術(shù)以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見手術(shù)。目前，氣管切開有4種方法：氣管切開術(shù)；經(jīng)皮氣管切開術(shù)；環(huán)甲膜切開術(shù)；微創(chuàng)氣管切開術(shù)(minitracheotomy)。臨床醫(yī)師均應(yīng)掌握這一搶救技能。【護(hù)理評估】

1）評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態(tài)，特別注意聽診雙肺呼吸音、有無痰鳴音。評估患者對自身疾病及氣管插管的認(rèn)識；有無緊張、焦慮、恐懼等。

2）評估氣管切開用物是否齊全，包括氣管切開包、型號大小適合的導(dǎo)管、急救車、負(fù)壓吸引裝置、鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、局部麻醉劑等搶救藥物。

3）床旁備氣管切開護(hù)理盤，包括無菌缸內(nèi)置生理鹽水、無菌持物鉗、氣管內(nèi)滴藥注射器、一次性吸痰管、床旁備浸泡吸引器接頭的消毒液瓶。4）評估環(huán)境是否清潔、明亮。【護(hù)理措施】

1）講解氣管切開是一項(xiàng)有創(chuàng)性的緊急搶救措施，患者意識清楚時(shí)必須征得患者知情書面同意后進(jìn)行。

2）幫助患者取仰臥位，兩肩部間墊一沙袋或被服等，以便于氣管切開。

3）配合醫(yī)師進(jìn)行氣管切開，并了解患者耐受情況，及時(shí)吸痰，保持氣道通暢。4）氣管切開后，檢查系帶是否合適，套管周圍敷料應(yīng)保持清潔、干燥，及時(shí)更換潮濕、污染敷料，消毒傷口及周圍組織，將無菌紗布剪成“Y”字形，墊于氣管套管下。

5）對于呼吸機(jī)輔助呼吸患者，應(yīng)整理好呼吸機(jī)的管道，觀察患者呼吸情況，核對參數(shù)；未使用呼吸機(jī)患者用生理鹽水紗布蓋于氣管套管上。

6）外套管固定帶應(yīng)打死結(jié)，松緊度以通過一指為宜。患兒宜約束雙手，嚴(yán)防自行拔出套管。內(nèi)套管應(yīng)3~4小時(shí)清洗消毒一次。

7）鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者有效咳嗽和排痰。痰液粘稠時(shí)，及時(shí)往氣管內(nèi)滴藥，防止痰液結(jié)痂堵塞氣道。

8）注意傷口出血及切口周圍有無皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸等并發(fā)癥。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)配合醫(yī)師處理。禁用嗎啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的藥物。9）密切巡視患者，一旦發(fā)現(xiàn)脫管，應(yīng)立即用氣管撐開鉗撐開切口，迅速插入套管。

10）做好拔管前后病情觀察。拔管前，應(yīng)先試行堵管。當(dāng)痰液減少、呼吸及咳嗽功能明顯恢復(fù)，病情穩(wěn)定，試行堵塞內(nèi)套管1~2天；如無呼吸困難和缺氧等征象，再行完全堵塞套管2~4太；如患者發(fā)音良好，呼吸、排痰功能正常，自覺呼吸通暢，即可考慮拔管。拔管后，繼續(xù)觀察呼吸情況，一旦出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)及時(shí)報(bào)告和處理。、11）凡為傳染病、綠膿桿感染者，用物及操作均按隔離措施處理。【健康指導(dǎo)】

1）向患者家屬說明，氣管切開后因咳嗽、吞咽動作和進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，套管前端極易擦傷氣管前壁黏膜而至氣管滲血，甚至可以磨破氣管前壁及其附近的無名動脈，引起大出血和危及患者生命。2）對意識不清和躁動的患者，向家屬說明，醫(yī)護(hù)人員會采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束，以防患者自行將套管拔出的危險(xiǎn)。3）向患者交待拔管前后注意事項(xiàng)。

六、氣管插管或氣管切開套管的氣囊檢測常規(guī)

【護(hù)理評估】

1）評估患者目前病情、生命體征，特別是呼吸情況和短暫的缺氧耐受情況。2）評估用物是否齊全，包括壓力表，5ml注射器。負(fù)壓吸引裝置及吸痰管等。3）評估病室環(huán)境是否清潔明亮。【操作步驟】

1）向患者及家屬說明氣囊檢測的目的、方法和配合要求。2）經(jīng)氣管插管或套管或口咽部徹底吸凈分泌物。3）準(zhǔn)確檢測氣囊壓力，維持氣囊壓力18~20mmHg。

4）應(yīng)用最小閉合量技術(shù)檢測氣囊壓：連接注射器與套管的瓣膜；把聽診器置于氣管區(qū)域聽氣道呼吸音的變化；抽空氣直到從嘴巴及鼻腔聽到氣流聲為止；抽空氣囊后，可聞及粗糙的干性啰音；注入空氣直到聽不到干性啰音為止。氣囊重新充氣時(shí)，應(yīng)緩慢注入8~10ml空氣。

5）準(zhǔn)確記錄充氣時(shí)間及壓力，并觀察患者的脈搏、呼吸、面色及神志等改變。【健康指導(dǎo)】

1）講解氣囊檢測的目的及意義。

2）告訴患者在放氣與充氣過程中的不適與配合方法。

一、經(jīng)口咽和鼻咽吸引操作常規(guī)

吸痰定義：指經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸分泌物吸出，以保持呼吸道通暢的一種方法。它是利用負(fù)壓吸引原理，連接導(dǎo)管吸出痰液，是一種侵入性操作。

【護(hù)理評估】

1.評估患者意識狀態(tài)、生命體征，尤其是呼吸有無鼾聲、雙肺呼吸音是否清晰、有無痰鳴音，口鼻腔黏膜有無異常等；有無緊張、焦慮、恐懼感；是否對吸痰有所認(rèn)識等。

2.評估環(huán)境是否清潔、安靜。

3.評估用物是否齊全，負(fù)壓裝置性能是否良好。【操作步驟】

1.將用物帶至患者床旁，查對患者床號、姓名，向患者解釋吸痰的目的。2.將負(fù)壓壓力表安裝于負(fù)壓接頭上，負(fù)壓瓶掛于患者床旁，連接負(fù)壓吸引瓶與橡膠管，檢查負(fù)壓裝置的性能及管道。3.調(diào)節(jié)負(fù)壓約0.02~0.033MPa(150~250mmHg)4.將消毒瓶掛于床頭合適位置，戴1次性手套。5.協(xié)助患者頭偏向一側(cè)，連接吸痰管。6.吸痰

（1）打開吸引器開關(guān)，用血管鉗夾持吸痰管，試吸生理鹽水。（2）囑意識清醒的患者自行張口，昏迷者用壓舌板助其張口。

（3）在無負(fù)壓情況下，將吸痰管插入口腔，在適當(dāng)負(fù)壓下，吸凈口腔痰液，更換吸痰管后，按此法分別吸凈咽部及鼻腔的分泌物。每次收痰時(shí)間＜15秒，每次間隔3~5分鐘。（4）吸凈痰液后，關(guān)負(fù)壓開關(guān)。

7.取下吸痰管，放入醫(yī)用垃圾桶內(nèi)進(jìn)行處理，用生理鹽水將管道內(nèi)分泌物吸干凈。用紗布擦凈口鼻分泌物。

8.檢查患者口腔和鼻腔黏膜有無破損，聽診雙肺呼吸音。9.整理床單位及用物。脫手套，洗手，取下口罩，交待注意事項(xiàng)。10.痰液粘稠者可給予霧化吸入，促進(jìn)痰液稀釋。【健康指導(dǎo)】

1.講解吸痰的目的和意義，及時(shí)吸出呼吸道內(nèi)分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預(yù)防肺部感染。2.鼓勵(lì)患者多飲水，稀釋痰液。

3.知道患者有效的咳嗽和排痰方法。

4.指導(dǎo)長期臥床患者翻身、拍背，防止痰液積聚。、二、經(jīng)氣管插管／套管內(nèi)吸引操作常規(guī)

【護(hù)理評估】

1.評估患者意識狀態(tài)、生命體征，尤其是呼吸時(shí)有無鼾聲、雙肺呼吸音是否清晰、有無痰鳴音；有無緊張、焦慮、恐懼；對吸痰的認(rèn)知程度。2.評估環(huán)境是否清潔安靜。

3.評估用物是否齊全，負(fù)壓裝置性能是否良好。【操作步驟】

1.將用物帶至患者床旁，查對患者床號、姓名，向患者解釋吸痰的目的。2.將負(fù)壓壓力表安裝于負(fù)壓接頭上，將壓力瓶掛于患者床旁，連接負(fù)壓吸引瓶與橡膠管，檢查負(fù)壓裝置的性能及管道。3.調(diào)節(jié)負(fù)壓約0.02~0.033MPa(150~250mmHg)4.將消毒瓶掛于床頭合適的位置，帶無菌手套。5.連接吸痰管。6.吸痰

（1）打開吸引器開關(guān)，用血管鉗夾持吸痰管，試吸生理鹽水。

（2）在無負(fù)壓情況下，將吸痰管通過氣管插管或套管送到氣管預(yù)定的部位，稍退0.5~1cm；在適當(dāng)負(fù)壓下，以游離吸痰管的尖端，從深部左右輕輕旋轉(zhuǎn)，邊吸邊向上提拉。

（3）吸痰過程中密切觀察患者的生命體征、面色及SaO2的變化。（4）吸凈痰液后，關(guān)負(fù)壓開關(guān)。

7．取下吸痰管，放入醫(yī)用垃圾桶內(nèi)進(jìn)行處理，用生理鹽水將管道內(nèi)分泌物吸干凈，用紗布擦凈口鼻分泌物。

8.聽診雙肺呼吸音，若病情好轉(zhuǎn)，停止吸痰。

9.整理床單位及用物。脫手套，洗手，取下口罩，交代注意事項(xiàng)。10.對于痰液粘稠，吸痰前可用20ml的生理鹽水加糜蛋白酶5000U滴入氣管內(nèi)稀釋痰液，每次1~2ml.【健康指導(dǎo)】

1.講解吸痰的目的和意義，及時(shí)吸出呼吸道的分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預(yù)防肺部感染。

2.向患者解釋吸痰時(shí)的不適反應(yīng)，以取得合作。3.指導(dǎo)長期臥床的患者翻身、拍背，防止痰液積聚。

三．無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)

機(jī)械通氣的定義：機(jī)械通氣是借助呼吸機(jī)建立氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用機(jī)械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運(yùn)動的一種通氣方式。

【護(hù)理評估】

1.評估患者的全身情況，包括目前病情、生命體征、意識與精神狀態(tài)、缺氧的表現(xiàn)程度與原因；評估局部情況，包括口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度；評估呼吸時(shí)有無張口、抬肩、鼻翼煽動、“三凹征”；評估呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度變化。2.評估呼吸機(jī)性能是否完好，鼻面罩大小是否合適，供氧及負(fù)壓裝置是否完好。3.評估病房環(huán)境是否清潔，有無煙火、易燃品等。【護(hù)理措施】

1.向患者及家屬說明使用呼吸機(jī)的目的，講解無創(chuàng)機(jī)械通氣的原理，以取得合作。

2.協(xié)助患者取合適的臥位，保持頭、頸、肩在同一平面上。

3.選擇合適的鼻面罩型號。固定頭套時(shí)，位置應(yīng)放正，保持兩側(cè)壓力對稱，松緊度適當(dāng)，以患者舒適和不漏氣為宜。

4.根據(jù)病情調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù)及模式，鎖定操作按鈕，并作好記錄。5.設(shè)置好各種報(bào)警參數(shù)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)查找原因并處理。6.常見報(bào)警原因及處理同機(jī)械通氣患者護(hù)理常規(guī)。

7.評估呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，壓力調(diào)節(jié)是否符合要求，觀察面罩與面部接觸處是否漏氣。

8.觀察患者胸廓的起伏幅度，聽診雙肺呼吸音是否對稱、清晰、有無干濕啰音等。

9.觀察呼吸機(jī)監(jiān)測的各項(xiàng)指標(biāo)以及患者的缺氧改善情況，定時(shí)采血作血?dú)夥治觯哉{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。10.掌握患者脫機(jī)指征。

（1）呼吸機(jī)支持壓力＜10cmH2O。

（2）詢問患者的感覺，有無氣促、憋氣和呼吸困難，口唇無發(fā)紺。（3）心率、心律、血壓及呼吸頻率、經(jīng)皮動脈血氧飽和度正常而平衡。

11.注意觀察患者脫機(jī)后病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)患者氣促、呼吸困難、口唇發(fā)紺等，立即通知醫(yī)師并及時(shí)處理。12.呼吸機(jī)的管理

（1）螺紋管和鼻面罩一人一使用一消毒。長期使用者，螺紋管應(yīng)每周更換。（2）濕化器內(nèi)液體每天更換一次。

（3）終末消毒：拆卸呼吸道管道、濕化裝置、呼吸機(jī)接口、出入氣閥門和連接部，按規(guī)范的消毒滅菌程序處理。【健康指導(dǎo)】

1.向患者及家屬說明呼吸機(jī)工作時(shí)會有規(guī)則的送氣聲和為安全設(shè)置的報(bào)警聲，不必驚慌，醫(yī)護(hù)人員會守候在患者床旁及時(shí)處理。，2.應(yīng)用面罩呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸時(shí)，會影響語言的交流，對有交流能力的患者，指導(dǎo)使用非語言方式表達(dá)需要。

3.如果患者感覺鼻面罩過緊或過松時(shí)，應(yīng)向護(hù)士反映，避免因鼻面罩過緊造成面部不適或皮膚損傷，過松影響療效。

四、有創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī) 按專科疾病護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評估】

1.評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態(tài)；缺氧的表現(xiàn)及程度，包括觀察口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度，呼吸時(shí)有無張口、抬肩、鼻翼煽動、“三凹征”；評估呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度變化。2.評估呼吸機(jī)性能是否完好，使用前用模擬肺檢測呼吸機(jī)的性能是否良好、評估供氧、負(fù)壓裝置、搶救車、搶救藥品是否齊全。3.評估病房環(huán)境是否清潔，有無煙火、易燃品等。【護(hù)理措施】

1.向患者和家屬說明使用呼吸機(jī)的必要性，以取得合作

2.將呼吸機(jī)與患者相連接。根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù)和呼吸模式，設(shè)置各種報(bào)警值并記錄。

3.嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)掌握呼吸機(jī)監(jiān)測的各項(xiàng)指標(biāo)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果，了解缺氧的改善情況，合理調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)。評估患者胸廓的起伏程度，聽診雙肺呼吸音是否對稱、清晰、有無干濕啰音等。

4.評估呼吸機(jī)的運(yùn)行狀態(tài)，了解常見的報(bào)警極其原因，及時(shí)報(bào)告及處理。（1）每分通氣量報(bào)警

1）上限報(bào)警：常表現(xiàn)為病情變化，呼吸頻率增加、患者躁動、過度換氣所致。2）下限報(bào)警：常見于呼吸機(jī)和患者之間的管路松脫或濕化器加熱后松動漏氣、氣管套管上的氣囊破裂或囊內(nèi)充氣不足導(dǎo)致氣管套管與氣管壁之間漏氣。還可見于患者憋氣，使用輔助呼吸模式是患者呼吸量不足等原因。

（2）氣道壓力上限報(bào)警：見于呼吸道分泌物阻塞、呼吸道痙攣、氣管插管位置不當(dāng)、螺紋管扭曲，患者咳嗽或體位改變、氣管或肺塌陷、氣胸等。（3）氣道壓力下限報(bào)警：見于螺紋管與患者斷開、螺紋管漏氣等。（4）氧濃度報(bào)警：常見于氧氣供應(yīng)故障，氧電池不足。

（5）電源報(bào)警：斷電。迅速接人工呼吸氣囊輔助呼吸，專人守護(hù)，并迅速與配電室聯(lián)系，查找斷電原因，以便迅速恢復(fù)電源。5.做好患者脫機(jī)的護(hù)理。

（1）自主呼吸恢復(fù)，呼吸機(jī)持續(xù)治療已由控制呼吸轉(zhuǎn)為輔助呼吸，且有脫機(jī)指征者，先向患者解釋脫機(jī)的目的和配合的方法，做好安慰工作，減輕患者的恐懼感。

（2）脫機(jī)是放松套管上氣囊，予以氧氣吸入。

（3）詢問患者的感覺，有無氣促、憋氣和呼吸困難，觀察口唇有無發(fā)紺，并記錄。

（4）密切觀察呼吸、心率、心律、血壓、經(jīng)皮動脈血氧飽和度的變化，并專人守護(hù)。

（5）拔管前注意保護(hù)氣管插管，防止脫管，以備患者病情變化時(shí)接用呼吸機(jī)。

（6）脫機(jī)宜在日間，脫機(jī)困難者晚間繼續(xù)接機(jī)。白天首先試脫機(jī)半小時(shí)，其后逐漸增加脫機(jī)時(shí)間至完全脫離呼吸機(jī)。

（7）注意觀察患者脫機(jī)后病情變化，保持呼吸道通暢。氣管插管和套管的通氣口用無菌濕紗布覆蓋。一旦發(fā)現(xiàn)患者氣促、呼吸困難、口唇發(fā)紺等，立即通知醫(yī)師并及時(shí)處理。

6.呼吸機(jī)的管理（1）螺紋管和鼻面罩一人一使用一消毒。長期使用者，螺紋管應(yīng)每周更換。（2）濕化器內(nèi)液體更換1次／日。

（3）終末消毒：拆卸呼吸道管道、濕化裝置、呼吸機(jī)接口、出入氣閥門和連接部，按規(guī)范的消毒滅菌程序，最后進(jìn)行高壓蒸汽滅菌（鼻面罩除外）。

【健康指導(dǎo)】

1.向患者及家屬講解機(jī)械通氣的原理、目的及意義。

2.向患者及家屬講明呼吸機(jī)工作時(shí)會有規(guī)則的送氣聲，不必驚慌。

3.呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸時(shí)，會影響語言的交流。對有交流能力的患者，知道使用非語言方式表達(dá)需要。

4.對于意識清醒的患者，告訴其不用擔(dān)心呼吸機(jī)會突然停止而無法呼吸，醫(yī)護(hù)人員會守護(hù)在床旁，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。5.交待患者脫機(jī)的程序和配合要求。

第二節(jié)、循環(huán)系統(tǒng)一、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)常規(guī) 【護(hù)理評估】 評估患者心率、心律，有無心悸，有無胸悶、胸痛；了解水、電解質(zhì)平衡情況；對心電監(jiān)護(hù)的認(rèn)識，有無緊張、焦慮。2 了解患者的心電圖情況。3 評估心電監(jiān)護(hù)儀是否完好。【護(hù)理措施】 向患者解釋持續(xù)心電監(jiān)護(hù)的目的、方法和配合要求。2 確定電極片安放部位及清潔相應(yīng)部位的皮膚。3 安放電極片，連接心電監(jiān)護(hù)儀。根據(jù)心電監(jiān)護(hù)所采集的患者的參數(shù)，合理設(shè)置報(bào)警值。觀察心電監(jiān)護(hù)儀的動態(tài)變化，包括心率、心律等，定時(shí)或按需要記錄。對威脅生命安全的心律失常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師和處理。結(jié)合心電示波評估患者的臨床表現(xiàn)，如胸悶、心絞痛的，了解病情變化特點(diǎn)。7 監(jiān)護(hù)過程中，注意檢查是否松動、移位脫落等，以免影響監(jiān)護(hù)參數(shù)。【健康指導(dǎo)】

向患者說明在監(jiān)護(hù)過程中，儀器報(bào)警等可能產(chǎn)生耳朵噪聲及需要臥床造成患者生活不便，以消除患者的心里緊張。

二、電復(fù)律護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評估】 評估患者的心律、心律失常的類型，如心房撲動、心房顫動、陣發(fā)性室上性心動過速、室性心動過速或預(yù)激綜合癥等，或是否為洋地黃引起的心動速。2

評估患者對疾病的認(rèn)識，是否有恐懼、焦慮等。評估除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀等搶救設(shè)備及藥物是否齊全，并置患者床旁。4 評估患者心前區(qū)皮膚是否清潔、干燥；有無心臟起搏器或金屬飾物。電復(fù)律前應(yīng)摘除病人身上所有金屬飾物。評估病室內(nèi)氧氣是否關(guān)閉，無易燃、易爆物品。【護(hù)理措施】 向患者或家屬說明病情、電復(fù)侓目的和交待注意事項(xiàng)，解除思想顧侓，并需家屬簽字。2 治療前遵醫(yī)囑醫(yī)用鎮(zhèn)靜劑，觀察藥物是否對呼吸有抑制作用。3 提醒患者以外的所有人員離開病床。協(xié)助患者取平臥位。安放電極，分別為胸骨左緣第二肋間、心間部，貼緊胸壁皮膚。配合醫(yī)師施行電復(fù)侓。在除顫器放電前，電極板上均勻涂抹導(dǎo)電糊，選定合適的能量，按放電按鈕。放電完畢，患者如果裝有起搏器，電極板應(yīng)距脈沖發(fā)生器10cm以上，電復(fù)律后應(yīng)進(jìn)行起搏器測試。電復(fù)律實(shí)施后，觀察心電波的變化，如未復(fù)律可增加電量再次復(fù)律。復(fù)律后，觀察患者是否發(fā)生低血壓、高血鉀、肺水腫、周圍動脈栓塞、皮膚灼傷等并發(fā)癥，以便及時(shí)處理。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，按持續(xù)心電監(jiān)護(hù)常規(guī)。

【健康指導(dǎo)】 向患者說明實(shí)施電復(fù)律后，如出現(xiàn)頭昏、胸悶、胸痛、呼吸困難等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。注意電復(fù)律4小時(shí)后，無不適可下床活動。

三電除顫護(hù)理常規(guī)

電除顫：電除顫是以一定量的電流沖擊心臟從而使室顫終止的方法。是治療心室纖顫的有效方法，現(xiàn)今以直流電除顫法使用最為廣泛。原始的除顫器是利用工業(yè)交流電直接進(jìn)行除顫的，這種除顫器常會因觸電而傷亡，因此，目前除心臟手術(shù)過程中還有用交流電進(jìn)行體內(nèi)除顫（室顫）外，一般都用直流電除顫。【護(hù)理評估】

1、評估患者的脈搏、心律、意識狀態(tài)等；了解心律失常的類型，如心室顫動、心室撲動、心房撲動或無脈性心動過速。

2、評估患者年齡、心前區(qū)皮膚是否完整、身體上是否有金屬飾物、心臟起搏器等。

3、評估除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀等搶救設(shè)備及藥物是否齊全，并置患者床旁。除顫前應(yīng)摘除身體上的金屬飾物。

4、評估病室內(nèi)氧氣是否關(guān)閉，有無易燃、易爆物品。【操作步驟】

1、向患者家屬說明病情、電除顫的目的和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

2、連接除顫儀電源，打開除顫器。

3、提醒除患者以外的所有人員離開病床。

4、協(xié)助患者取平臥位。選擇合適的電極板，安裝電極，分別為胸骨右緣第二肋間、心尖部，貼緊胸壁皮膚。電極板上均涂電凝膠或胸部覆蓋濕鹽水紗布。

5、按年齡選擇除顫能量、充電，按心律失常類型選擇同步或不同步除顫。

6、儀器關(guān)閉后放電除顫；

7、觀察心電圖是否復(fù)律，未復(fù)律的可再次適當(dāng)增加除顫能量再次除顫、8、除顫后，觀察患者是否發(fā)生低血壓、高血鉀、肺水腫、周圍動脈栓塞、皮膚灼傷等并發(fā)癥，以便及時(shí)處理。

9、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，按持續(xù)心電監(jiān)護(hù)常規(guī)。【健康指導(dǎo)】

1、向患者說明施行電除顫后，如出現(xiàn)頭昏、胸悶、胸痛、呼吸困難等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員。

2、電除顫后，應(yīng)臥床休息。

四 動脈導(dǎo)管置入術(shù)護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1、評估患者各肢體基本情況，包括動脈搏動強(qiáng)弱，皮膚有無破損。

2、評估患者的心理狀況及動脈導(dǎo)管置入的認(rèn)識，向患者說明操作的意義，以取得配合。

3、評估環(huán)境。應(yīng)在光線充足、清潔無塵的環(huán)境中進(jìn)行。【護(hù)理配合措施】

1、將永無帶至床旁，想患者或家屬解釋動脈導(dǎo)管置入的目的和意義。

2、準(zhǔn)備好換能器與測壓甭管并連接好。管道內(nèi)充滿洗液無氣泡。

3、選擇合適的動脈導(dǎo)管置入點(diǎn)，將患者的肢體位置擺好充分暴露穿刺部位。

4、消毒穿刺處皮膚，消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心直徑>5cm，穿刺者帶無菌手套行無菌操作。

5、配合導(dǎo)管置入操作。操作者選擇合適的留置針，觸摸到動脈搏動后，以5?的角度在動脈上方進(jìn)針，見回血后再平行進(jìn)針0.5cm，然后邊退針心邊將針管送入血管，妥善固定穿刺針，用無菌敷料覆蓋，必要時(shí)夾板固定。動脈導(dǎo)管穿刺處應(yīng)每天消毒，更換無菌敷料。

6、連接好測壓甭管，確保甭管和換能器內(nèi)無氣泡。換能器置于與右心房同一水平，換能器歸零。

7、測量動脈壓、觀察動脈波形，并做好記錄。

8、定時(shí)沖洗動脈測壓管，防止血栓形成，保持管道通暢。

9、觀察穿刺部位有無出血及血腫，及時(shí)更換敷料。如穿刺處有感染和炎癥時(shí)，應(yīng)拔出動脈導(dǎo)管。【健康指導(dǎo)】

向患者說明動脈導(dǎo)管置入的重要性及注意事項(xiàng)，適當(dāng)限制患者的肢體活動，以免動脈導(dǎo)管脫出。

五.有創(chuàng)動脈血壓檢測常規(guī)

[護(hù)理評估] 1.評估患者的生命體征,觸摸脈搏強(qiáng)弱。

2.評估患者的心理狀況.對疾病的認(rèn)識,對動脈血壓檢車有誤恐懼.擔(dān)心。3.評估動脈血壓管是否暢通,測壓系統(tǒng)連接是否密閉,有無氣泡.血栓等。[操作步驟] 1.想患者杰斯測壓的目的和意義。

2.連接測壓泵管和動脈導(dǎo)管.確保整個(gè)系統(tǒng)密閉無氣泡。

3.定時(shí)觀察動脈穿刺點(diǎn)有無出血和血腫.觀察肢端血運(yùn).溫度.防止血栓形成。4.將換能器與患者右心房置于同一水平.換能器歸零。5.測量動脈血壓.觀察波形.并記錄。

6.定時(shí)用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管.防止血栓形成而堵管.肝素鹽水應(yīng)每天更換.若管道堵塞.切記強(qiáng)行用力清洗.以免將血栓沖進(jìn)血管造成不良后果。[健康指導(dǎo)] 想患者說明動脈測壓管的注意事項(xiàng).防止過度活動致導(dǎo)管拖出而造成出血。六.動脈導(dǎo)管拔除護(hù)理常規(guī) [護(hù)理評估] 1.評估患者血流動力學(xué)指標(biāo).學(xué)期分析及電解質(zhì)檢查結(jié)果.了解升壓藥和擴(kuò)血管藥物的用量大小。

2.評估動脈穿刺部位有無出血.查看血常規(guī)結(jié)果有無凝血功能障礙.了解有無抗凝藥物。[操作步驟] 1.將用藥帶至床邊向患者解釋.輕輕撕開古董導(dǎo)管的膠布級敷藥。2.消毒穿刺點(diǎn)。

3.以無菌紗布覆蓋穿刺處.拔除導(dǎo)管.加壓按壓穿刺處至少五分鐘直至止血為止。4.定期觀察穿刺部位及肢端顏色.溫度。5.記錄記錄拔管時(shí)間及肢端情況。[健康指導(dǎo)] 1.向患者解釋拔管后壓迫的重要性。

2.告訴患者拔管后,肢體如有不適或出血.及時(shí)向醫(yī)務(wù)人員反映。七.中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)護(hù)理常規(guī)。[護(hù)理評估] 1.評估患者生命體征及24小時(shí)入量的變化。

2.評估患者的全身情況,是否有水腫.眼凹陷等情況。3.評估穿刺處(頸部)皮膚是否玩好,有無瘢痕等。

5.評估用物是否準(zhǔn)備齊全,環(huán)境是否清潔,光線充足等是否符合要求。[護(hù)理配合措施] 1.向患者解釋中心靜脈導(dǎo)管置入的目的和意義,消除患者的思想顧慮。2.將用物帶至患者床邊。

3.幫助患者擺放體味.肩下墊小枕,頭部偏向穿刺處的對側(cè)。

4.協(xié)助穿刺,遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則.消毒穿刺處皮膚,直徑〉10cm。鋪無菌孔巾，準(zhǔn)備局部麻醉用藥等。

5.導(dǎo)管置入過程中，密切觀察患者的呼吸血壓，心率等變化。6.置管后定時(shí)聽診呼吸音,防止術(shù)后并發(fā)癥,如血?dú)庑亍?/p>

7.保持導(dǎo)管暢通,知道患者取合適的體味,避免過度牽拉,以免導(dǎo)管扭曲,受壓或拖出.定時(shí)用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管,如導(dǎo)管堵塞,切不可強(qiáng)行沖洗,避免將血栓沖入血管。

8.保持穿刺部位清潔,干燥,穿刺處每天更換無菌敷料。[健康指導(dǎo)] 1.告訴患者置管后保持合適體位的重要性。

2.注意保持導(dǎo)管置入處干燥和周圍皮膚清潔,切勿弄濕局部。八.中心靜脈壓(CVP)檢測常規(guī)。[護(hù)理評估] 1.評估患者的生命體征.24小時(shí)出入水量。

2.評估患者全身有無水腫.脫水.頸靜脈怒張等。

3評估中心靜脈導(dǎo)管是否通暢,換能器連接是否密閉.有無氣泡。4.使用呼吸機(jī)時(shí).交接PEEP的參數(shù)。[操作步驟] 1.想患者解釋測壓的目的.意義及配合要求。

2.在患者安靜的狀態(tài)下.幫助患者取平臥位,準(zhǔn)備測量CVP。3.連接測壓泵和中心靜脈導(dǎo)管,確保換能器與測壓管相通.整個(gè)系統(tǒng)密閉無氣泡。4.將換能器與患者右心房置于同一水平,換能器歸零。5.測量CVP,觀察CVP波形,做好記錄。6.保持導(dǎo)管通暢,定時(shí)進(jìn)行壓力沖洗。

7.保持導(dǎo)管置入處及周圍皮膚清潔和干燥。[健康指導(dǎo)] 交代患者在測壓時(shí),保持平臥位和情緒穩(wěn)定。九.中心靜脈導(dǎo)管拔除護(hù)理常規(guī)。[護(hù)理評估] 1.評估患者的血壓.心率.CVP值.24小時(shí)出入水量等,了解血容量狀態(tài)。

2.評估中心靜脈導(dǎo)管穿刺處皮膚是否發(fā)紅.血腫.滲血異常;導(dǎo)管是否暢通,有無血栓.氣栓等。

3.評估用物是否準(zhǔn)備齊全。[操作步驟] 1.將用物帶至床邊,向患者解釋拔管過程,讀得患者的配合。2.輕輕解開固定中心靜脈導(dǎo)管的膠布和無菌敷料。

3.消毒穿刺處皮膚及靜脈導(dǎo)管.如有縫線固定靜脈導(dǎo)管于皮膚上,可用無菌剪刀剪斷縫線。

4.用無菌紗布輕壓穿刺處,拔除中心靜脈導(dǎo)管。5.以無菌紗布壓迫穿刺處,直至止血為止。6.記錄拔管時(shí)間及穿刺部位皮膚狀況。[健康指導(dǎo)] 1.向患者說明拔管后.需要注意穿刺有無滲血.出血.皮下血腫等情況。2告訴患者如有任何不適.及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員。

第四篇：重癥監(jiān)護(hù)室.icu護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

一、環(huán)境管理

1.科室布局、設(shè)施設(shè)備符合《中國重癥加強(qiáng)病房建設(shè)與管理指南》要求。

（1）應(yīng)劃分醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助區(qū)域、污物處理區(qū)域及生活區(qū)域。

（2）開放式病床每床的占地面積>15平方米。

（3）每個(gè)ICU最少配有一個(gè)單間病房，面積18-25平方米，有條件者配備負(fù)壓病房1-2間。

（4）安裝足夠的感應(yīng)式或腳踩式洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床一套，開放式房間至少每兩床一套。

（5）病床間距符合要求，床間距>1米。

（6）具備良好的通風(fēng)、采光條件，做到定時(shí)開窗通風(fēng)，有條件者最好配備空氣凈化系統(tǒng)。

3.ICU環(huán)境安靜、整潔、舒適。

4.辦公室、治療室物品擺放整齊、有序，標(biāo)識醒目。

二、人員管理

1.護(hù)士長應(yīng)具備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)資格。

2.ICU專科護(hù)士的固定編制人數(shù)與床位之比不少2.5～3:1，護(hù)理人員數(shù)量與人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。

3.護(hù)理人員要經(jīng)過ICU專業(yè)理論和技術(shù)操作培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技術(shù)，經(jīng)考核合格后，方可獨(dú)立上崗。

4.護(hù)理人員崗位分級管理和使用。

5.排班體現(xiàn)科學(xué)、合理、彈性化。

三、醫(yī)院感染管理

1.嚴(yán)格執(zhí)行ICU醫(yī)院感染管理制度。

2.各區(qū)域布局合理，分區(qū)明確、標(biāo)識醒目。

3.具有合理的人流和物流的進(jìn)出通道，最大限度減少各種干

擾和交叉感染。

4.感染患者與非感染患者分別安置，特殊感染者應(yīng)安置在單

間病房或進(jìn)行床旁隔離，必要時(shí)啟用負(fù)壓病房。

5.未配備空氣凈化系統(tǒng)的病室應(yīng)定時(shí)開窗通風(fēng)、換氣，每日

用紫外線循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)空氣消毒一次，并做好記錄。

6.做好病室地面及物體表面的清潔消毒工作，地面和物表應(yīng)

保持清潔、干燥，每天進(jìn)行消毒，遇明顯污染隨時(shí)去污、清

潔與消毒;地面消毒采用400-700mg有效氯的含氯消毒液

擦拭，作用30分鐘；物體表面消毒方法同地面或采用

1000-2000mg/L季銨鹽類消毒液擦拭；拖布分室使用，標(biāo)識

醒目。

7.落實(shí)ICU探視管理制度：

（1）集中探視時(shí)間，控制探視人數(shù)，盡量減少室內(nèi)人員的過多流動。

（2）工作人員或探視人員進(jìn)入ICU病房必須更衣、換鞋、戴口罩、帽子；外出時(shí)需更換工作衣、外出鞋。

8.工作人員患有感冒及其他傳染性疾病時(shí)應(yīng)避免接觸患者。

9.嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。

10.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。

11.留置管道管理符合醫(yī)院感染管理相關(guān)要求。

12.患者轉(zhuǎn)出后，醫(yī)療儀器及床單位應(yīng)做好終末消毒。

（1）床單位應(yīng)用500mg/L的含氯消毒劑進(jìn)行擦拭。

（2）各種醫(yī)療器械按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行清潔、消毒。

（3）呼吸機(jī)管道用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘，沖

洗、晾干后送供應(yīng)室進(jìn)行集中滅菌。

13.各類儀器設(shè)備及滅菌物品、一次性耗材、消毒液等的管

理符合醫(yī)院感染管理制度。

14.嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)范處置醫(yī)療廢物。

15.按照Ⅱ類環(huán)境的要求，每月對病房空氣，無菌物品、物

表、使用中的消毒液等進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。有記錄。

四、質(zhì)量管理

1.ICU各項(xiàng)規(guī)章制度、工作流程、崗位職責(zé)等健全，并落實(shí)

到位，2.成立ICU護(hù)理質(zhì)量控制小組，定期檢查，及時(shí)反饋，體現(xiàn)

持續(xù)改進(jìn);并定期進(jìn)行質(zhì)量評析，有記錄。

3.護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握ICU常見疾病護(hù)理常規(guī)、護(hù)理技術(shù)操

作規(guī)范、各類儀器設(shè)備的操作及各項(xiàng)急救技術(shù)操作等。

4.嚴(yán)格按照《基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理工作。

5.嚴(yán)格落實(shí)《特級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》，持續(xù)24小時(shí)對患者進(jìn)行生命體征監(jiān)測并詳細(xì)記錄。

6.護(hù)理人員能夠及時(shí)、準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑。

7.護(hù)士能夠根據(jù)患者的病情制定護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施正確的治療和個(gè)性化的護(hù)理措施。

8.護(hù)理文書書寫符合《護(hù)理文件書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》。

（1）護(hù)理記錄內(nèi)容需客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范、完整，時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。并且使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語言通順、標(biāo)點(diǎn)正確。

（2）每位患者均需建立護(hù)理計(jì)劃；并能夠根據(jù)病情及時(shí)修訂。

（3）病情觀察及護(hù)理措施、效果記錄應(yīng)簡明扼要、重點(diǎn)突出，且具有連續(xù)性；護(hù)理措施能夠體現(xiàn)時(shí)效性和個(gè)體性。

（4）護(hù)理記錄每小時(shí)至少記錄一次，因搶救急危患者，未能及時(shí)記錄的，在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

9.藥品管理

(1)常備藥品做到原盒存放、專人管理、及時(shí)補(bǔ)充。

(2)高危藥品專盒存放，標(biāo)識醒目，管理規(guī)范。

(3)急救車內(nèi)藥品、物品齊全、做到“四固定”，急救藥品物品完好率100%。

(4)嚴(yán)格落實(shí)毒麻藥品制度，實(shí)行專人專柜雙鎖保管，固定基數(shù)，護(hù)士班班交接，有記錄；毒麻藥品使用中，如有殘余量按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置，并做好記錄。

10.各種儀器設(shè)備專人管理，定期檢查、維護(hù)，班班交接，有記錄。

11.嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)核心制度（如交接班制度、查對制度等）。

12.落實(shí)患者安全管理目標(biāo)（包括身份識別、用藥安全、危急值的報(bào)告等）。

13.制定并落實(shí)防范意外傷害事件的措施（如跌倒、墜床、壓瘡、非計(jì)劃性拔管、譫妄等）。

14.制定、培訓(xùn)、演講并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案（停電、火災(zāi)、猝死、誤吸、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)、輸液外滲、躁動、自殺、針刺傷、醫(yī)院感染暴發(fā)流行、重大意外傷害等）。

15.落實(shí)患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出交接制度，詳細(xì)做好患者的出入室登記。

16.能夠根據(jù)患者的病情，及時(shí)對患者或家屬進(jìn)行疾病相關(guān)的健康教育，有記錄。

（1）主動向患者或家屬介紹病區(qū)環(huán)境及相關(guān)的規(guī)章制度。

（2）做好患者或家屬的健康指導(dǎo)工作，主要包括正確指導(dǎo)患者飲食、用藥和活動等。

（3）患者及家屬知曉相關(guān)的疾病、藥物、特殊檢查的目的及注意事項(xiàng)等。

（4）做好患者的康復(fù)指導(dǎo)，重視患者的功能訓(xùn)練。

（5）及時(shí)、客觀的告知家屬患者的病情變化，使家屬積極配合治療。

第五篇：重癥科ICU疾病護(hù)理常規(guī)

一、休 克

休克：指的是各種原因?qū)е碌挠行аh(huán)血量銳減，組織和器官灌注不足，微循環(huán)淤滯，從而使重要器官受損，出現(xiàn)一系列全身反應(yīng)的病理綜合征。

【護(hù)理評估】

1．病史 休克有關(guān)的創(chuàng)傷、出血、感染等病史。

2．評估休克體征 血壓、脈搏、呼吸、體溫、瞳孔、意識、面色、口唇及四肢末梢循環(huán)情況。

3．心理評估 搶救措施繁多，患者及家屬易產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張等情緒。

【護(hù)理問題】

1．有效循環(huán)血量不足 與大量失血致有效循環(huán)血量減少有關(guān)。2．有感染的危險(xiǎn) 與患者受到感染、免疫力降低有關(guān)。3．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與患者長期臥床有關(guān)。4．焦慮與恐懼 與患者及家屬擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān)。【護(hù)理措施】

1．嚴(yán)密觀察病情，觀察要點(diǎn)：（1）意識與瞳孔；（2）肢體溫度和色澤；（3）血壓 ；（4）心率、脈搏；（5）呼吸、SpO2 ；（6）尿量 ；（7）體溫及全身狀況，并做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。

2．維持有效循環(huán)血量：快速補(bǔ)液：應(yīng)迅速建立多條靜脈通路，一般選用一條靜脈用作擴(kuò)容，另一條輸入各種搶救藥品。必要時(shí)置入中心靜脈導(dǎo)管，這樣既可提供快速補(bǔ)液通路，又可監(jiān)測中心靜脈壓，以指導(dǎo)治療。

3．根據(jù)病情采取休克體位：平臥或仰臥中凹位，心源性休克取半臥位，避免不必要的搬動。

4．維持有效的通氣功能 ① 保持呼吸道通暢。② 及時(shí)供氧，提高動脈氧分壓，改善組織缺氧。③ 呼吸困難者，盡早使用呼吸機(jī)輔助通氣。④ 動態(tài)監(jiān)測自主呼吸、輔助通氣、血氧飽和度及動脈血氧分壓的變化。

5．維持體溫(1)要注意保暖，可以加蓋棉被，并提高室內(nèi)溫度，以利復(fù)溫。(2)高熱應(yīng)采取措施（擦浴、冰袋、降溫毯）降低體溫。6．應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理 ① 在補(bǔ)充血容量前提下，適當(dāng)使用血管活性藥物。② 血管活性藥物應(yīng)用微量泵持續(xù)勻速泵入，優(yōu)先選擇中心靜脈。③ 如從外周靜脈泵入血管活性藥，應(yīng)嚴(yán)防藥液滲漏。④ 使用血管活性藥物期間，嚴(yán)密觀察血壓和中心靜脈壓的變化。根據(jù)血壓和中心靜脈壓的波動調(diào)整藥物的用量。

7．預(yù)防潛在性損傷 感染、壓瘡、墜床。

8．飲食護(hù)理 ⑴神志清的患者可進(jìn)食清淡、易消化、富有營養(yǎng)的食物，昏迷病人根據(jù)病情遵醫(yī)囑給與腸內(nèi)營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)。⑵避免誤吸。⑶必要時(shí)禁食。

9．心理護(hù)理 給予心理支持，消除焦慮、恐懼等情緒，安撫患者家屬。【健康指導(dǎo)】

1．指導(dǎo)患者如何配合治療與護(hù)理。

2．告訴家屬護(hù)理方案及配合事項(xiàng)，做好患者的心理支持。【護(hù)理評價(jià)】

1．建立靜脈通道及時(shí)，快速恢復(fù)有效循環(huán)血量，用藥觀察及時(shí)，積極配合醫(yī)生搶救。

2．保持呼吸道通暢，給氧、吸痰等護(hù)理措施到位。3．護(hù)理記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確。

4．急救藥品、物品準(zhǔn)備充分，患者發(fā)生意外搶救及時(shí)。

二、昏迷

昏迷：是一種嚴(yán)重的意識障礙，是大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)上網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度損傷的結(jié)果。病人的運(yùn)動和感覺完全喪失，任何刺激都不能喚醒。

【護(hù)理評估】

1.病史 詢問病因與起病急緩情況，既往健康狀況。

2.通過痛覺檢查瞳孔對光反射、角膜反射的表現(xiàn)判斷昏迷的程度，觀察患者有無惡心、嘔吐、抽搐等癥狀。

3.輔助檢查 腦脊液化驗(yàn)，CT或MRI檢查有助于診斷。【護(hù)理問題】 1．有誤吸的危險(xiǎn) 與患者處于昏迷狀態(tài)，氣管分泌物增加有關(guān)。2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與患者長期臥床，對壓迫的感知力降低有關(guān)。

3.有感染的危險(xiǎn) 與患者機(jī)體免疫力降低有關(guān)。4.生活自理能力缺陷。【護(hù)理措施】

1．密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識的變化，注意有無嘔吐、抽搐等伴隨癥狀并詳細(xì)記錄，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2．患者一般取仰臥位,頭偏向一側(cè),以防舌后墜阻塞呼吸道或分泌物吸入氣管，有假牙應(yīng)取下假牙。

3．保持呼吸道通暢,給予持續(xù)低流量吸氧,定時(shí)翻身、拍背，按需吸痰必要時(shí)及時(shí)行氣管插管或氣管切開術(shù)。

4．注意安全，防止意外，譫妄、煩躁不安者應(yīng)加床欄，適當(dāng)約束帶約束，剪短指甲，以防皮膚抓傷，注意保暖，防止?fàn)C傷。

5．注意營養(yǎng)及維持水、電解質(zhì)酸堿平衡，遵醫(yī)囑鼻飼富有營養(yǎng)的流質(zhì)飲食，每次250ml為宜，每日6-8次，注意鼻飼胃管的護(hù)理，鼻飼管每周換1次。

6．嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量及各種護(hù)理記錄，及時(shí)準(zhǔn)確留取標(biāo)本送檢，監(jiān)測水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

7．預(yù)防并發(fā)癥：（1）兩眼不能閉合時(shí)，每日用紅霉素眼膏涂覆，或覆蓋凡士林紗布覆蓋；（2）口腔護(hù)理，每日進(jìn)行2--3次口腔護(hù)理，張口呼吸者，口部蓋濕紗布；（3）預(yù)防壓瘡，定時(shí)翻身，保持床單平整清潔，注意肢體應(yīng)處于功能位，定期進(jìn)行功能鍛煉，防止肌肉萎縮；（4）保持大小便通暢，留置導(dǎo)尿者應(yīng)防止尿路感染；（5）防止墜積性肺炎的發(fā)生，給予超聲霧化吸入。

【健康指導(dǎo)】

1．患者平臥，頭偏向一側(cè)，取下活動假牙以防誤吸，保持呼吸道通暢 2．癱瘓肢體要保持肢體功能位

3．保證病人安靜休息，各種治療和護(hù)理集中進(jìn)行，嚴(yán)格控制探視人員。4．昏迷、吞咽困難病人應(yīng)予鼻飼流食，防止誤吸引起肺部感染。【護(hù)理評價(jià)】 1．患者治療護(hù)理措施到位，病情觀察及時(shí)，無護(hù)理并發(fā)癥。2．急救藥品、物品準(zhǔn)備充分，患者發(fā)生意外及時(shí)發(fā)現(xiàn)并搶救。

三、氣管插管

氣管插管術(shù)：是建立人工氣道的最有效及最可靠的一種方法，指將一種特制的氣管導(dǎo)管通過口腔或鼻腔，經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)，這一技術(shù)能為解除呼吸道梗阻、保證呼吸道通暢、清除呼吸道分泌物、防止誤吸、進(jìn)行輔助或控制呼吸等提供最佳條件。常用于氣管內(nèi)麻醉和危重病患者的搶救。

【護(hù)理評估】

1．插管后的通氣情況及呼吸、循環(huán)改善的情況。2．插管后呼吸道的濕化及痰液的顏色、性質(zhì)及量。3．氣管插管的位置及氣囊的充盈度。4．氣囊的壓力。【護(hù)理問題】

1.清理呼吸道無效 與插管刺激呼吸道，致使呼吸道分泌物增加，患者無力排痰有關(guān)。

2.語言溝通障礙 與經(jīng)口氣管插管致使無法發(fā)音或發(fā)音不準(zhǔn)有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn) 與氣管插入及患者抵抗力降低有關(guān) 4.有窒息的危險(xiǎn) 與呼吸道分泌物增加有關(guān)。5．焦慮 與患者及家屬擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。【護(hù)理措施】

1.嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化，氣管插管后監(jiān)測血氧飽和度、心率、血壓及血?dú)庵笜?biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告并配合搶救。

2.妥善固定導(dǎo)管，檢查其深度，防止意外脫管，注意觀察病人呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，保持呼吸道通暢，選擇適合的牙墊，以利于固定和吸痰。

3.定時(shí)更換固定的膠布并做好口腔護(hù)理，每日至少2次，保持口腔清潔，預(yù)防感染。

4.保持人工氣道濕化，可給予霧化吸入，必要時(shí)吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰順序?yàn)闅夤軆?nèi)－口腔－鼻腔，每次吸痰時(shí)間不能超過15秒，吸痰時(shí)注意痰的顏色、量、性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，并給予相應(yīng)處理。

5.監(jiān)測氣囊壓力，放氣囊前先吸引口腔及咽部的分泌物，每隔4至6小時(shí)將氣囊放氣5分鐘，氣囊注氣后，壓力應(yīng)小于毛細(xì)血管灌注壓25cmH2O。

6.做好預(yù)防肺炎、肺不張等并發(fā)癥的護(hù)理，定時(shí)翻身拍背，防止肺部感染。7.更換體位時(shí)，避免氣管導(dǎo)管過度牽拉、扭曲，防止意外脫管。8.氣管插管術(shù)后患者，通常無法正常進(jìn)食，除了靜脈補(bǔ)給外，也需要給予鼻飼來維持機(jī)體需要，鼻飼時(shí)應(yīng)抬高患者30-45度，避免誤吸，同時(shí)觀察面色、呼吸等生命體征變化。

【健康指導(dǎo)】

1.安慰和鼓勵(lì)清醒患者，向其講解導(dǎo)管的重要性，避免意外拔脫。2.指導(dǎo)清醒患者做有效呼吸機(jī)有效咳痰。3.指導(dǎo)患者如何用手勢表達(dá)自己的心理需要。【護(hù)理評價(jià)】

1.氣管導(dǎo)管固定妥善，周圍皮膚無損傷。

2.呼吸道保持通暢，氣道濕化、吸痰有效，無并發(fā)癥發(fā)生。3.觀察病情及時(shí)，護(hù)理記錄完整。

4.急救藥品、物品準(zhǔn)備充分，患者發(fā)生意外時(shí)搶救及時(shí)。

四、氣管切開

氣管切開術(shù)：是指頸段前壁切開，通過切口將適當(dāng)大小的氣管套管插入氣管的手術(shù)，病人可直接通過氣管套管呼吸。氣管切開術(shù)可解除喉源性呼吸困難、呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見手術(shù)。

【護(hù)理評估】

1．呼吸困難和缺氧程度。

2．氣管套管是否通暢，分泌物的性質(zhì)、顏色及量。3．氣管套管周圍皮膚。4．氣囊壓力。【護(hù)理問題】

1．清理呼吸道無效 與患者無力排痰有關(guān)。

2．氣體交換受損 與氣管切開后需經(jīng)氣管交換氣有關(guān)。3．焦慮 與患者及家屬擔(dān)心疾病及預(yù)后有關(guān)。4．語言溝通障礙 與氣管切開后不能經(jīng)口說話有關(guān)。5．有感染的危險(xiǎn) 與插管入侵呼吸道有關(guān)。【護(hù)理措施】

1.觀察傷口出血情況及切口周圍有無皮下氣腫，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并配合處理。

2.保持室內(nèi)空氣清新，溫濕度適宜，幫助患者取平臥位或側(cè)臥位，24-48小時(shí)病情允許可取半臥位。

3.氣管切開患者應(yīng)經(jīng)常檢查其套管系帶的松緊是否適宜，系帶是否牢固。觀察氣管切口有無出血、感染等情況，切口周圍用0.5%碘伏消毒，每日2-3次，保持切口部位敷料清潔干燥，如有分泌物污染及時(shí)更換。如氣管套管為一次性氣管套管，應(yīng)及時(shí)清洗更換套管，保持套管清潔通暢。

4.保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。5.氣管切開術(shù)后的患者，通常無法正常進(jìn)食，除了靜脈補(bǔ)給外，也需要給予鼻飼來維持全身營養(yǎng)狀況，鼻飼時(shí)應(yīng)抬高床頭30-45度，避免誤吸，同時(shí)觀察面色、呼吸等生命體征變化。

6.做好基礎(chǔ)護(hù)理，及時(shí)做好清醒患者的心理護(hù)理，并向其講解氣道濕化及吸痰的重要性。

【健康指導(dǎo)】

1．向清醒患者說明氣管切開的目的及意義，給予心理支持。2．說明手術(shù)后聲音和一定時(shí)間內(nèi)不能進(jìn)食的原因。3．指導(dǎo)患者如何用手勢表達(dá)自己的心理需要。

4．長期使用呼吸機(jī)的病人指導(dǎo)加強(qiáng)自我呼吸鍛煉，爭取早日脫機(jī)，早日拔管。

【護(hù)理評價(jià)】 1．套管固定妥善，切口保持清潔，周圍皮膚無損傷。2．呼吸道保持通暢，氣道濕化、吸痰有效，無并發(fā)癥發(fā)生。3．觀察病情及時(shí)，護(hù)理記錄完整。

五、深靜脈置管

【護(hù)理評估】

1.置管部位、時(shí)間、置管長度、是否通暢。

2..局部皮膚情況，有無紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)，有無局部腫脹。3.患者有無原因不明的發(fā)熱。

4.輸入液體濃度、有無刺激性強(qiáng)液體。5.患者對置管的認(rèn)識程度。【護(hù)理問題】

1、有感染的危險(xiǎn) 與深靜脈置管為侵入性手術(shù)有關(guān)。

2、導(dǎo)管堵塞的危險(xiǎn) 與導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng)有關(guān) 【護(hù)理措施】 1.預(yù)防感染

（1）應(yīng)當(dāng)盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對于高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲血的患者應(yīng)當(dāng)使用無菌紗布覆蓋。

（2）應(yīng)定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。更換間隔時(shí)間：無菌紗布為1—2天，無菌透明敷料為3-7天，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時(shí)應(yīng)立即更換。

（3）醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，洗手或手消毒后要戴無菌手套。

（4）保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用70%酒精或含碘消毒劑進(jìn)行消毒，如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換。（5）導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，如輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后應(yīng)酌情更換。（6）緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)盡快更換導(dǎo)管。

（7）懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。

（8）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評估，不需要時(shí)應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。不應(yīng)為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管。

2.保持導(dǎo)管通暢

（1）為長期保持導(dǎo)管通暢，在輸注酸性、堿性藥物之間應(yīng)用生理鹽水沖管；先輸乳劑，后輸非乳劑；輸注刺激性藥物及黏附性強(qiáng)的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管；每次測量中心靜脈壓的時(shí)間不宜過長；一般不通過導(dǎo)管進(jìn)行抽血以免影響結(jié)果正確性和引起導(dǎo)管堵塞。

（2）靜脈導(dǎo)管暫停輸液時(shí)需封管，一般采用肝素鹽水，其濃度至少為10∪/ml，每次用量為10 ml。

（3）注意不要扭曲導(dǎo)管，防止機(jī)械性堵塞。

（4）一旦發(fā)生堵管，可抽取少量肝素鹽水或尿激酶溶液輕輕沖洗導(dǎo)管，然后盡量往外吸出血栓，不可硬性向內(nèi)推注，以免形成血管栓塞。若抽吸無效，應(yīng)拔除導(dǎo)管。

3.加強(qiáng)輸液巡視 對用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行輸液的患者，要嚴(yán)格控制好滴速，防止太快。確保銜接牢固可靠，輸液完畢及時(shí)更換液體，防止脫管或空氣栓塞。

4.拔管 如為頸內(nèi)靜脈穿刺，囑能合作的患者屏氣，輕緩地將導(dǎo)管拔出，注意按壓。拔管后24小時(shí)內(nèi)用無菌敷料覆蓋。

【健康教育】

1．告之穿刺部位不宜劇烈活動，以防管道扭曲、脫出。2．保持穿刺部位清潔、干燥，防止穿刺部位污染、受潮。

3．告知置管患者在沐浴或擦身時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。