第一篇：心衰管理的十大誤區[小編推薦]

黃峻：當心心衰管理的十大誤區來自于：中國醫學論壇報 2012-06-12分享編輯:王麗

作者： 黃峻（南京醫科大學第一附屬醫院）

近期，沃爾頓-雪莉（Walton-Shirley）教授提出了心力衰竭（心衰）管理中存在的10個常見誤區。這番言論是一位長期從事心衰臨床工作醫師的由衷之言，即使對于心內科專科醫師和從事心衰工作的專家，都是有幫助、有啟發性的。目前，心衰治療正處于“平臺”階段，缺少突破，缺少新的藥物，我們只能寄希望于加強管理，以進一步提高療效。臨床研究也證實這是一條可行之路。

本文將關注 Walton-Shirley教授的觀點，并結合我國國情以及筆者經驗對目前心衰管理中的誤區進行介紹和評述。

黃峻簡介，南京醫科大學第一附屬醫院內科心血管病學教授、主任醫師、博士生導師。擔任中華醫學會心血管病分會常委和心力衰竭專業組組長、中華醫學會心血管病分會專家委員、中國高血壓聯盟副主席及美國心臟學院專家會員（FACC）等社會任職。先后主持和參與了數十項臨床研究，包括多項國際多中心研究；在國內外學術刊物上發表論文70余篇。

誤區1：對鹽攝入量不加限制

患者常喜食用偏咸食物，會在飲食中添加鹽，這會造成容量負荷增加。每攝入0.9 g食鹽就同時使100 ml水滯留體內。這是慢性心衰急性失代償的主要誘因之一。因此，Walton-Shirley教授要求，應告誡心衰患者鹽罐猶如毒蛇，并要求嚴格限鹽，對于有明顯癥狀、尤其是水腫的患者，其食鹽攝入應＜2.4 g/d。

誤區2：允許患者隨意飲水

不限量飲水的危險與鹽攝入過多相同。飲水過多除誘發心衰外，還可能導致稀釋性低鈉血癥。Walton-Shirley 教授要求使患者認識到喝水越多病情越重的風險，飲水限制目標是1700 ml/d，其中包括各種飲料如牛奶、茶等。

誤區3：相信患者遵醫囑服藥

被推薦用于慢性心衰治療的藥物均十分有效，例如腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑

血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、醛固酮拮抗劑（如螺內酯）以及交感神經系統抑制劑β受體阻滯劑等。但藥物效果必須在正確服用后才會出現。實際上，患者的用藥依從性通常約為50%。Walton-Shirley 教授的做法是，要求患者在就診時帶上所有藥瓶，逐一檢查。這有助于提高患者的用藥依從性，督促其養成遵醫囑服藥的習慣。此外，選擇合理服藥方案(包括服藥時間)也很重要。呋噻米等利尿劑不能在晚上應用，尤其是老年人，用藥后干擾睡眠休息是一個大問題。ACEI或ARB、β受體阻滯劑則較適合早晨服用。

誤區4：不了解超聲心動圖檢查的臨床意義

如患者有心衰癥狀，但超聲檢查左室射血分數（LVEF）正常，無心臟瓣膜病，亦無其他可提示心衰的病因，應考慮舒張性心衰。后者絕大多數發生于老年、女性、有高血壓病史或目前仍患高血壓的人群。此外，部分舒張性心衰患者可伴房顫、糖尿病、肥胖等。早期診斷和治療對于改善遠期預后極為重要。治療可采取以下策略：應用利尿劑消除液體潴留，控制血壓（＜130/80 mmHg），限制水鈉攝入，以及應用被證實在收縮性心衰治療中有效的藥物（如ACEI、β受體阻滯劑等）。此外，心臟超聲檢查有助于進一步評估是否存在左室增大、心肌缺血、室壁瘤，以及是否有必要行心臟瓣膜修復手術、血運重建等。

誤區5：對應用CRT心存疑慮

如果在應用優化藥物治療后心衰未見顯著改善，則應考慮行心臟再同步化治療（CRT）。目前已證實，CRT可顯著改善患者生活質量、降低病死率，這一非藥物方法是近十余年來慢性心衰治療領域的重大進展。這一技術的成熟性是毋庸置疑的。

誤區6：不重視心理疏導

有下肢水腫、氣促、生活質量很差、預后如同惡性腫瘤一樣差的重癥和晚期心衰患者，會存在精神抑郁和心理障礙，這種現象非常常見。對于這類患者，醫師要予以鼓勵和指導，教育其從一些簡單的肢體和頭部動作中自得其樂，應進行適當的康復活動，必要時也可應用抗抑郁藥物。

誤區7：不恰當應用鈣拮抗劑

鈣拮抗劑應用常被忽略。鈣拮抗劑常被用于各種心血管疾病，如高血壓、冠心病等。但該類藥物可加重外周水腫，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統和交感神經系統，使心衰的病理生理機制進一步失衡。通常，對心衰患者不宜應用鈣拮抗劑。對于有嚴重高血壓或心絞痛的患者，且其他藥物療效較差而必須應用鈣拮抗劑時，宜選擇新一代長效鈣拮抗劑，如氨氯地平或非洛地平。

誤區8：認為水腫即心衰，皆源自左室病變

水腫可由其他疾病所致，故應檢查患者有無腎臟損害，包括大量蛋白尿引起的低蛋白血癥。睡眠呼吸暫停綜合征也可導致高血壓和心衰。醫師還要考慮藥物（如抗腫瘤藥、降糖藥、非類固醇類抗炎藥、抗心律失常藥等）、肝硬化、淋巴管阻塞和靜脈反流障礙等。另外，心衰和水腫的發生也可能是由于心臟受到限制（如縮窄性心包炎、限制性心肌病、心臟淀粉樣變性），還可能主要為右心衰竭，其常見病因為右室梗死、大面積肺梗死、右室心肌病及右側心瓣膜病等。在臨床中，醫師應認真分析以作出鑒別診斷。

誤區9：哮喘或COPD誤認為慢性心衰

Walton-Shirley教授講了一個故事。一例慢性心衰患者對她說：“我非自認久病成醫，我知道我有心臟病，不過我這次發病不像心衰，可能是哮喘，我自幼患有哮喘病。”進一步檢查分析表明，該患者是對的。這個故事告訴我們兩個道理，一是醫師要與患者溝通，尊重患者自身感受；二是醫師的思路應更加廣闊，心衰可伴發其他疾病，其他疾病癥狀也可與心衰相似。在診斷和鑒別疾病有困難時，可測定B型鈉尿肽（BNP）或N末端B型鈉尿肽前體（NT-proBNP），心衰時該生物學標志物會明顯升高，如上述指標正常則基本可排除心衰。

誤區10：借鑒臨床試驗證據不當，張冠李戴

Walton-Shirley教授認為，由于未采用左室舒張末壓或肺毛細血管楔壓等非常客觀的指標，且入選條件又有嚴格限定，臨床試驗入選對象往往不同于臨床上遇到的患者。照搬研究結果是危險的，醫師對患者和現有證據均要進行具體分析。如何恰當地制定治療方案以使患者獲得最優治療和最佳結果？有兩個基本原則：第一是遵循循證醫學的3個原理，即依據證據、依靠醫師經驗和判斷、尊重患者意愿和實際情況；第二是個體化治療，對于心衰這類復雜的臨床綜合征，每例患者情況均不相同，其病情在進展變化，醫師要運用臨床思維方法，動態、辯證地分析和判斷，采用個體化治療方案。

第二篇：項目管理十大誤區

強化沖突管理p87

內容簡介:

本書是作者根據自己從事項目管理工作的個人經驗，并借鑒了那些為項目管理傾注了畢生心血的專家學者及項目管理者們的經驗編寫出來的。全書共分十個部分，分別介紹了項目可行性研究、項目組織、項目經理、項目計劃、項目融資、項目進度管理、項目成本管理、項目招投標及合同管理、項目風險管理、項目后評價等項目管理的十大誤區，并用世界頂級企業的正反兩個方面的案例，告訴您解決之道。本書最大的特點就是注重理論與實踐相結合，側重方法論。書中精心穿插了大量的案例和圖表，使內容看起來顯得直觀、易懂，有針對性，具有現實的指導意義。同時，每一部分結尾以隨想錄”的形式對該部分內容進行提綱挈領式的總結和提練，幫助讀者加深印象。

目錄:

誤區一 不重調查研究 草率決策釀苦果 開篇案例 苦澀的故土工程 誤區分析 解決之道 了解可行性研究 可行性研究的方法選擇 編寫可行性研究報告 通過可行性研究做出投資決策 成功案例 波音公司三思而后行 隨想錄

誤區二 組織架構不合理 團隊精神缺失 開篇案例 西蒙公司是如何丟掉合同的 誤區分析 解決之道 進行項目組織結構設計 建設高績效的項目團隊 成功案例 魏特勒公司的組織設計 隨想錄

誤區三 權力過度分散 造成管理混亂 開篇案例 佛爾斯工程公司的危機 誤區分析 解決之道 了解項目經理的根本內涵 做一名出色的項目經理 強化；中突管理 成功案例 at&t公司項目經理的職業發展路徑 隨想錄

誤區四 目標定義不當 沒有高效計劃 開篇案例 報業女王”胡仙的衰落 誤區分析 解決之道 預則立，不預則廢” 使客戶滿意的計劃 制訂項目計劃的方法和工具 成功案例 柯達新照相系統的綜合項目計劃 隨想錄

誤區五 融資渠道狹窄 陷入籌資困境 開篇案例 巨人大廈的矢折 誤區分析 解決之道 企業的發展離不開項目融資 項目融資的主要模式 項目融資的風險管理 成功案例 印尼帕塔米納天然氣管道項目融資 隨想錄

誤區六 項目執行不到位 進度得不到保障 開篇案例 盲目追求進度的北京西客站工程 誤區分析 解決之道 進行項目的時間估算 制訂項目進度計劃 項目進度計劃的實施與控制 成功案例 三峽工程的進度管理 隨想錄

誤區七 計劃控制不力 成本超出預算 開篇案例 氧氣制造公司的成本估計 誤區分析 解決之道 項目預算 項目成本控制 成功案例 馬薩諸塞州鄰里健康計劃的成本管理 隨想錄

誤區八 招投標走過場 合同形同廢紙 開篇案例 重慶綦江虹橋垮塌案血的教訓 誤區分析 解決之道 項目招投標是實施項目的重要環節 項目合同是項目實施的保障 成功案例 京滬高速公路河北段公路工程合同管理 隨想錄

誤區九 風險意識淡薄 應變能力欠缺 開篇案例 1995年中國商品房的積壓 誤區分析 解決之道 識別風險 分析風險 處理風險 風險監視 成功案例 伊利諾斯電力公司的風險注冊 隨想錄

誤區十 管理虎頭蛇尾 忽視項目后評價 開篇案例 英國石油公司的經驗教訓 誤區分析 解決之道 充分認識項目后評價 項目后評價的方法選擇 成功案例 微軟公司opus項目的成敗 隨想錄

第三篇：市場調查十大誤區

市場調查十大誤區(葉茂中)

企業數據化地解讀市場與消費者不外乎有兩種途徑，或者自己去了解，或者借助專業的市場調查公司。

很多企業在與市場調查公司合作的過程中，覺得好像做不做市調結論都是一樣的，沒有顯著的成效感。

事實上市場調查這個行業是20 世紀80 年代才進入中國，整個模式從西方輸入，行業思維、方法、手段并不完全適合剛剛起步但是發展迅猛的中國企業，于是屢屢造成這樣的尷尬：市場調查公司覺得自己提供了國際先進水平的市場調查數據分析，而企業卻感覺像是花錢聽了一場幾個小時的“市調秀”，沒有實際作戰的指導意義。

誤區一：研究消費者，卻遠離消費者

項目確定----研究員設計研究方案----設計問卷----訪問部收集數據----數據處理----數據報告----研究員做研究報告----提案。這是正常一家市場調查公司按照正規的方法和手段操作項目的流程。一切都很正規。我們從中可以發現一個現象，就是首先由研究員設計方案和問卷，然后由訪問部收集數據，等數據庫好了之后再由研究員開始分析數據寫作報告。這樣的好處就是一個研究員可以同時負責好幾個研究項目，因為研究員可以利用訪問部收集數據以及數據處理的這段時間設計其他項目的方案、問卷。研究員整天坐在辦公室寫方案、問卷、報告，看上去在研究消費者，而實際卻在遠離消費者。

我們很反對坐在辦公室里做研究，尤其是做這一行的。想要在短短的時間內成為某一個行業的專家，甚至超越專家高度提出問題，“資料速成法”是行不通的。不深入市場進行了解，對數據怎能有感覺？整天坐在辦公室里，只能是對市場的敏感度越來越低，離消費者越來越遠。我們提倡泡市場，研究員與消費者進行“親密接觸”與“零距離溝通”。

不管是坐出租車，還是去旅游，我們都喜歡跟身邊的陌生人交談：問他們的愛好、平時喜歡去哪里、抽什么牌子的煙、業余時間如何安排等等。

研究員要長泡市場才有感覺，要和消費者過日子。研究員做任何一個項目，必須要到市場上親自走訪，和消費者面對面接觸。拒絕整天坐在辦公室里閉門造車。

誤區二：和營銷脫節

我們在對圣象地板進行研究時發現，消費者選擇復合地板時經常會問：地板能不能承受得住重重的家具？椅子拖來拖去會不會有痕跡？萬一漏水地板會不會鼓起來？能用多久？地板是不是很平整？這些問題看起來很平常，但卻是消費者最關心的。這些細節為圣象廣告篇的創作提供了有力的支持。此后我們發展出了圣象地板的產品系列廣告：

《鋼球篇》、《踢踏舞篇》、《小狗篇》、《時鐘篇》、《無縫篇》，很好地解答了消費者關心的問題，立體展現了圣象地板的產品特點。

奔著營銷的目的，從策略的角度去做研究，我們提出“營銷調研”：調研要與營銷緊密結合，衡量調研的標準，就是看它能為營銷帶來多少實用價值。

鄉謠牛奶，在我們策劃前叫武帝臺牛奶，河北滄州的一個地方品牌。在當地市場上，娃哈哈、樂百氏兩巨頭稱霸。怎樣才能在強手如林的市場中突出重圍呢？我們對當地市場情況展開了詳盡的研究。

在大量資料中，我們發現河北滄州是我國最嚴重的高氟區之一，其水源中含有過量的氟，嚴重危害了該地區人民的身體健康。而滄州人普遍都知道這個事實。這個發現引發了我們一個大膽的想法，我們的腦海里立即誕生了“鄉謠降氟牛奶”這個嶄新的產品概念。

事實證明，正是由于“降氟”這一獨特賣點使鄉謠在當地市場上迅速崛起，并帶動了系列產品的銷售。現在在河北，鄉謠已經是十分暢銷的品牌了。

如果調研不能為營銷服務，我們認為您的調研肯定是浪費了，不能是為了調研而調研，結果全是一些百分比之類的數據，我們認為調研必須與市場戰略緊密結合，與營銷策劃環環相扣，而且我們相信調研同樣需要策略與創意。

誤區三：熱衷研究模型

“你好，我們是XXX 公司的，我們想做一次市場調查..你們有沒有自己的研究模型呢，據我們了解好多調研公司都開發了自己的模型..”這是我們最近接到一個客戶電話，這種情況以前也遇到過。

一些研究公司熱衷于開發各種各樣的研究模型，一些客戶往往評價一個研究公司也看這家公司有沒有自己的模型，認為有模型就是專業的，這也是一些研究公司宣傳有什么模型的原因所在，希望用模型來吸引客戶。但為了比模型而開發一種無意義的框框和模式無異于走火入魔。

我們堅信，僅有模型是遠遠不夠的，圍繞營銷發現問題并解決問題才是目的！一切都要圍繞著實效營銷這惟一使命！這才是使調研更具蓬勃生命力的惟一出路。

誤區四：機械化式的調研程序

我們曾經做過空調的普及率調查，傳統的方法是采用入戶研究，但現在一些高檔小區越來越難進入，導致抽樣誤差加大。那怎樣才能得到更準確的數據呢？我們派出訪問員，帶個望遠鏡。只要看看外墻上掛著的小方塊就可以了。家里有沒有空調？是什么牌子？一目了然。

調研要跳出程式化的框框，不要總是戴著鐐銬跳舞。

第一次使用“量表”，第一次運用投射技術，垃圾調研法的誕生，這些都是調研的大創意。編個小程序提高搜索資料的效率，打破RD、DP、FW采用項目小組制，通過一支煙、一頓飯順利實施了訪問，等等，這些也都非常有創意。

即使表述同樣的數據，有創意的研究員能將其表述得非常生動，使數據有了生命，成為活生生的市場剖面圖和消費形態圖；而在沒有創意的研究員筆下，這些數據卻是僵硬的、干巴巴的、沒有呼吸的。

有一次我們需要深入了解卡車司機的生活狀態。常規的方法是采用深訪，詢問卡車司機的生活規律、生活習性等。但我們覺得這樣做太膚淺了，經過一番準備，我們的研究員和卡車司機同吃同住同行了五天，深入了解卡車司機的日常生活，獲得了寶貴的一手資料，為營銷策略的制定提供了非常有價值的信息。

市場調研雖然有科學的程式化的步驟，但在這個動態化的過程中，任何環節都需要創意的幫助。有創意思維的調研人員，總是能十分敏感地抓住那些有價值的信息，從不讓它們失

之交臂。并根據這些信息，提出一個個很有創意的假設，然后運用各種調研方法進一步證明這種假設是否確實存在。

我們為一個車載診斷儀器作消費者研究，發現消費者對儀器本身非常感興趣，但購買儀器的要求卻并不強烈。當然，我們通過產品測試很快掌握其原因所在。此時任務已經完成，但我們在調研中，又創造性地探求了消費者對租用這套儀器的需求，在得到消費者積極反應之后，我們又及時地調研了消費者愿意接受的租用方式和價格。整個調研工作可謂超額完成原來的計劃，令客戶非常滿意。

而在一般情況下，市場研究公司在項目開始后，會很快地根據項目計劃書做出項目預算。這樣在整個項目執行過程中，基本上要嚴格按照這個計劃和預算來進行。但是這樣就會存在一些問題：有時候研究員在項目過程中發現了既定研究內容之外的問題，但由于是計劃之外的問題和費用預算的關系，研究員一般也就不多此一舉，這樣不僅敏感性的問題沒有得到解決，同時也扼殺了研究員的創意積極性，對調研的實效性和實用價值就會造成較大的折損。

調研不是機械化的程式，否則發明一個可執行程式的機器人就可以了。

誤區五：研究員不懂品牌，廣告和策略

“看上去很專業，圖表很漂亮，但是客戶不需要這樣的報告，要深入分析、挖掘數據，平時多看品牌、廣告和營銷方面的書..”這是葉總經常教導我們的話。

多年以前，我們也曾經與其他公司的研究員進行過業務合作，結果不是很理想。論市場研究，沒有問題，但研究框框以外的知識卻很薄弱，分析問題總象漂在水上，深入不下去。在整合營銷傳播時代，光懂研究是不夠的，還必須懂營銷，懂品牌，懂廣告，更要懂策略。這樣我們的報告才能真正做到務實和營銷緊密結合，為企業解決問題。

誤區六：未看清真相和本質

“逆向思維”。換個角度看看，假如你現在是策略決策人員，你想達到的目的是什么？你想了解的內容是什么？對照一下原來的研究內容，把那些華而不實的問題大刀闊斧砍掉吧，不要心疼，那樣只能增加報告厚度。除了在調研方案設計之前就開始進行這樣的思考外，還要對一些處于萌芽狀的策略進行測試和研究，讓策略少犯錯誤。

“策略性思維”。“不識廬山真面目，只緣身在此山中”。真相和本質總是在和你捉迷藏。我們曾在圓明園的迷宮里轉來轉去，云里霧里的。后來爬上附近的石頭一看，里面的曲曲彎彎一目了然。做分析也一樣，必須上升到策略的高度。“這個結論對企業有什么幫助？”“這個數據如何支持策略的制定？”..從策略的高度多問幾個為什么，肯定大有收獲。

誤區七：中看不中用

有一客戶講，他們已經找了國內的多家調研公司進行過合作，總的感覺是“中看不中用”。光是數據就把人給砸暈了，哪還能理出個頭緒呢？

調研報告一般有兩種結局：要不一是被遺忘后漸漸放得發霉；要不一是被高效利用傳來傳去翻得破破爛爛。

在工作中，我們經常問企業一個問題：在提案結束后研究公司有沒有對調研報告進行“產品滿意度”研究？或者事隔半年后他們能否再次詢問企業的意見和看法？

有的企業講，我們也請研究公司做了這方面的研究，但仍然不知道該如何運做作市場，該往哪個方向走。其實這也是我們一直在思考的一個問題。

一籮筐的數據磚頭對企業有什么用？無數的事件表象對企業有什么用？我們的分析能不能更高一點，更深一點，更透一點，更實效一點？能不能提供特別針對企業的“中看更中用”的報告呢？我們認為拋給客戶一堆僵硬的數據是極不負責任的態度！

誤區八：只做常規數據分析

不要迷失在數據里，真正有用的數據需要仔細挖掘，看似八竿子打不著的東西是不是有什么聯系？是否能通過交叉分析、回歸分析、因子分析、聚類分析等探索出各種變量之間的聯系？是必然的，還是偶然的？綜合其他條件看，這種關系還存在嗎？這種關系與當地的人文環境和地理環境有什么關系嗎？與自己的策略課題有關系嗎？煉就一雙睛睛火眼，深入挖掘數據，洞察本質。

誤區九：一次性調研

有的企業講：我們也很重視調研啊，可為什么總覺得把握不住消費者呢？回過來我們也要問一句：您對消費者進行了幾次研究？是不是每年甚至每半年都有過一次或多次調研呢？

要想摸透消費者的心，必須不停地與其溝通，長期接觸。過去相差十年才形成代溝，現在一兩年就產生代溝。用兩年前的數據怎么能解讀今天的消費者呢？

我們經常看到McDonald、KFC、P&G等國際公司總是不斷地進行調研，日積月累便形成了大量的歷史數據庫。而國內有些企業在跟蹤研究上不太肯投入，總認為做了一次調研就對市場、消費者了解了。當然越來越把握不住消費者了。

誤區十：調研是萬能的有的企業往往會把市場調研想像成無所不能的。市場策略、廣告創意、活動方案等等都可以通過市場調研來解決，其實不然。市場研究只是輔助決策，使決策更有把握，增加勝算的機會，我們做研究的在和客戶接洽時，也不要做任何超出市場研究范圍的承諾，否則會造成不必要的麻煩。

市場調查公司利用西方輸入的模式，行業思維、方法、手段來做市場調查，這當然沒有錯。但問題是，不能完全用這種思維模式來對待中國的企業。我們要用先進的方法和手段來做市場調查，但更重要的是要用適合中國企業的思維方式。

第四篇：用人單位員工管理十大誤區分析

用人單位員工管理十大誤區分析

一、用扣留檔案等辦法制裁員工違約跳槽。

敗訴指數：★★★★★

傳染指數：★★★★★

說來聽聽：一年前，上海某機械廠與應屆畢業生小周(非滬籍)簽訂了勞動合同。廠方向小周所在高校支付了教育資助費，并將小周的戶口落入該廠集體戶。雙方在勞動合同中約定：小周必須為企業服務5年，如果小周提前解除勞動合同，應賠償違約金。半年后，小周提出辭職。機械廠批準了小周的辭職，但要求支付違約金。小周不肯，于是機械廠就不為小周辦理退工手續，并且扣留了他的人事檔案。又過了三個月，小周提起勞動爭議仲裁，要求機械廠辦理退工手續，轉移人事檔案。廠方則提起反訴，要求小周支付違約金。結果仲裁庭只支持了小周的請求，卻對廠方的請求不予支持。

傻在何處：辦理退工手續，是用人單位的法定義務。小周提出辭職后，廠方既予批準，即應及時為小周辦理退工手續。對于侵犯勞動者就業權的行為，應當予以糾正。機械廠的反訴則不同，它體現的是一種財產關系，在法律上一般受到時效期限的制約。由于機械廠沒有在小周拒付違約金后的六十日內提起勞動爭議仲裁，放棄了主張自己權利的機會。同理，如果不是受時效影響，機械廠還應承擔民事賠償責任，賠償小周由于延遲退工造成的相應損失。金手指：用人單位與勞動者終止或解除勞動關系后，應在7日內辦妥退工登記備案手續，并做好人事檔案的轉移工作。如果員工違約離職，請務必在有效期內向勞動爭議仲裁委員會提起仲裁申請。

二、為了方便辭退員工，繼續使用“過期合同”。

敗訴指數：★★★★★

傳染指數：★★★★

說來聽聽：上海某公司小夏的五年期勞動合同快到期了。新來的經理對他的表現不滿意，但一時沒有找到合適的人選。雙方沒有終止勞動關系，但也沒有續簽合同。三個月以后，經理找到了新人，通知小夏合同已經過期，公司決定即日起終止勞動關系。小夏不同意立即終止勞動關系，并要求經濟補償。雙方協商不成，小夏提請勞動爭議仲裁，仲裁庭沒有支持經濟補償要求。小夏不服，訴訟到法院，最后獲得解除勞動關系經濟補償金相當于五個月的工資32000余元。

傻在何處：對于勞動合同期滿后未簽訂書面勞動合同又實際履行的，可以認定勞動者與用人單位維持了事實上的勞動關系。《上海市勞動合同條例》規定：應當訂立勞動合同而未訂立的，勞動者可以隨時終止勞動關系，而用人單位提出終止勞動關系應當提前三十天通知勞動者。至于勞動者是否有權要求經濟補償，各地和各部門的規定不同。根據上海勞動仲裁機構的口徑：只要單位提前一個月通知，就不承擔其他義務，不必經濟補償。而上海市高級人民

法院認為，用人單位提出解除關系，勞動者要求用人單位支付經濟補償金的，人民法院應予支持。

金手指：由于仲裁與法院的不同觀點，此種情形用人單位應盡量與勞動者協商，最好不要把官司打到法院。為避免不必要的損失，還可在勞動合同上注明：合同期滿，當事人未通知對方終止勞動關系的，視為同意續延一個月的合同期。

三、在勞動合同中約定服務期和違約金，同時約定試用期。

敗訴指數：★★★★★

傳染指數：★★★★

說來聽聽：凌云2003年10月應聘進入公司，簽訂了5年期勞動合同，并約定了6個月的試用期。2003年12月，公司派凌云去日本接受為期3個月的技術培訓，并與凌云簽訂了一份《培訓協議》。協議約定凌云在培訓結束之后，須為企業服務5年；如在服務期內辭職，須賠償培訓費用5萬元。2004年2月，凌云完成培訓回到公司，很快提出辭職。公司要求凌云按《培訓協議》賠償公司的培訓費，但被拒絕。公司向勞動爭議仲裁庭提出賠償培訓費，卻沒有獲得支持。

傻在何處：在試用期內勞動者可以隨時通知用人單位解除勞動合同。另外，服務期是勞動者因接受用人單位給予的特殊待遇而承諾必須為用人單位服務的期限。但是當兩者重合時，應優先適用試用期的規定。因為在試用期間，勞動者享有對合同的任意解除權，這是勞動法賦予勞動者的特權，用人單位無權以合同、協議等形式加以限制。至于是否應當賠償損失，根據原勞動部辦公廳規定，用人單位出資對員工進行各類技術培訓，員工提出與單位解除勞動關系的，如果在試用期內，則用人單位不得要求勞動者支付該項培訓費用。

金手指：試用期并非勞動合同必備條款。公司當初已約定試用期，但在凌云出國時，可讓他提前轉正。

四、約定勞動合同違約金，但數額低于實際損失。

敗訴指數：★★★★

傳染指數：★★★★★

說來聽聽：2年以前，上海一家公司送員工小萌到國外技術培訓。雙方約定：如小萌在培訓結束后服務不滿5年離開公司，需支付違約金2萬元，并按已服務年限逐年遞減的方式賠償培訓費用5萬元。現在小萌因故決定跳槽，公司要求支付違約金2萬元，同時賠償經濟損失3萬元(服務期已滿2年)，總共5萬元。小萌認為賠償太多，提起勞動爭議仲裁，最后經調解，小萌只賠償了經濟損失3萬元，而不再支付違約金。

傻在何處：小萌當初享受了公司出資培訓的特殊待遇，違約后應當支付違約金。另外，給對方造成經濟損失的，應當按照實際損失承擔賠償責任。但是上海市勞動保障局規定：“雙方

當事人約定的違約金數額高于因勞動者違約給用人單位造成實際損失的，勞動者應當按雙方約定承擔違約金；約定的違約金數額低于實際損失，用人單位請求賠償的，勞動者應按實際損失賠償。”實際上規定了違約金和賠償金兩者取一的原則。由于小萌的違約金數額低于實際損失，顯然意義不大。

金手指：在上海等地，約定勞動合同違約金數額可以略高于實際損失。但是根據《北京市勞動合同規定》：“勞動者向用人單位支付的違約金最多不得超過本人解除勞動合同前12個月的工資總額。”

五、把競業限制的經濟補償金隨工資一起發放。

敗訴指數：★★★★

傳染指數：★★★★

說來聽聽：兩年前，上海一家制藥企業與小蔡簽訂了一份競業限制協議，規定他離開本公司后兩年內不得自營或到與本公司有競爭的同類企業工作，否則將承擔違約和經濟賠償責任。去年開始，公司通知在他的工資中每月增加800元“競業限制補償費”。今年小蔡辭職，有違反競業限制協議的行為，公司向勞動爭議仲裁委員會提起仲裁，要求小蔡履行賠償經濟損失，但沒有得到支持。

傻在何處：競業限制條款在勞動合同中為延遲生效條款，在勞動合同解除或終止后開始生效。由于限制了勞動者一定時期內的擇業權，因此在勞動合同或保密協議中約定競業限制條款的，必須約定經濟補償。這種經濟補償金應當是在勞動合同解除或終止后給予的，公司在員工每月的工資中增加一筆錢，不應當視作是競業限制的經濟補償。

金手指：競業禁止的經濟補償金可在勞動者離職后一次性或分期給予，其標準有約定的從其約定。由此發生爭議的，上海仲裁機構一般按勞動者本人解除或終止勞動合同前12個月(不足12個月按實際月數)的平均工資收入的20%至30%確認。

六、用“高薪”替代社會保險費。

敗訴指數：★★★★

傳染指數：★★★★

說來聽聽：上海浦東一家網絡公司為了籠絡住人才，與員工約定每月工資多發1000元，公司不再為員工繳納社會保險費。但員工小姚離職后即到勞動監察大隊舉報，要求公司補繳他在工作期間的社會保險費，獲得支持。

傻在何處：《勞動法》規定：“用人單位和勞動者必須依法參加社會保險，繳納社會保險費。”社會保險既是勞動者的權利，也是國家利益。因此，即使勞動者不想參加社會保險也是不行的，以高薪或商業保險替代社會保險的約定，以及由勞動者個人承擔應由用人單位承擔的社會保險義務的約定不合法。用人單位繳納社會保險費的義務仍不可免。

金手指：現行城鎮養老保險的高成本和僵化的機制，的確影響到用人單位參保的積極性。相比之下，上海“鎮保”的統籌“門檻”較低，體現了社會保障水平的多層次，不妨一試。

七、出資培訓員工，卻拿不出支付憑證。

敗訴指數：★★★★

傳染指數：★★★★

說來聽聽：2003年7月，某汽車廠為了提高維修工人的技術水平，花高價從廠外請來了高級技師到廠里進行技術培訓，還為此添置了不少培訓設備。汽車廠規定，接受培訓的工人合同期未滿辭職，須向汽車廠賠償培訓費5000元。最近，小裘提出辭職，他認為汽車廠要求賠償培訓費沒有任何依據，并申請勞動爭議仲裁。在勞動爭議仲裁委員會的調解下，汽車廠不再堅持賠償培訓費。

傻在何處：用人單位向提前解除勞動合同者索賠培訓費，只限于”出資培訓”的范圍。具體是指下列情形之一：(一)委托全日制大中專院校、科研院所、培訓中心、職業學校代培學生。

(二)學歷培訓。(三)能力培訓，如外語等級進修，專業技術職稱(晉級)培訓，以及勞動技能培訓等。(四)出國或異地培訓、進修、研修、做訪問學者等，其費用包括各種學雜費、往返交通費、置裝費和在外期間生活補貼。用人單位需提供的支付憑證，主要指員工培訓的學雜費等，一般不包括聘請講師和添置設備的費用。如果汽車廠不能提供支付憑證，員工可拒絕賠償。

金手指：“出資培訓”是一種特殊待遇，全體員工都能享受的培訓只是企業內訓。但是對于含金量較高的內訓，其對象也應從嚴選擇，并結合晉升、加薪、福利等因素，綜合制定防止跳槽計劃。

八、試用員工設立“空城計”。

敗訴指數：★★★★

傳染指數：★★★★★

說來聽聽：小呂應聘到上海一家公司，公司與他簽訂了一份“試用期合同”，約定試用期為三個月，月工資為1200元；試用合格轉正后再簽訂正式勞動合同，月工資為2000元，并繳納社會保險費；在試用期間，雙方都可隨時解除勞動關系，對方不得提出異議。兩個月以后，公司以小呂試用期間不符合錄用條件為由，提出解除勞動關系。小呂不服，提請勞動爭議仲裁。仲裁庭裁決“試用期”合同無效，但是公司不能解除勞動關系，而且在“試用期間”，也應支付工資2000元，并補繳社會保險費。

傻在何處：訂立勞動合同是約定試用期的前提條件，不允許只簽訂“試用期合同”，不簽訂勞動合同；或者在勞動合同中只約定試用期，不約定合同期。《上海市勞動合同條例》規定：“勞動合同當事人僅約定試用期的，試用期不成立，該期限即為勞動合同期限。”據此，小

呂的“試用期合同”不成立，三個月“試用期”應視為合同期。在合同期而非試用期內，用人單位不能以不符合錄用條件為由，解除勞動關系。另外，由于雙方約定了轉正后的工資2000元，小呂可要求用人單位在“試用期”內支付相當于轉正后的工資。但是各地規定略有差異。

金手指：如果用人單位想試用員工三至六個月，然后再決定是否簽訂長期勞動合同，不如先簽訂三至六個月期的勞動合同，以后再根據業務需求、員工的工作表現等因素，決定是否續簽。

九、為了控制加班費用，對加班費進行“明碼標價”。

敗訴指數：★★★

傳染指數：★★★★

說來聽聽：上海某商場對于員工加班費作出“明碼標價”，比如規定晚上加班1小時6元；周末1小時10元，1天50元封頂；法定假日1小時20元，1天100元封頂。部門經理老楊覺得很吃虧，因為按他所在崗位正常出勤的月工資的70%計算的加班費，比商場“明碼標價”的要高。他在辭職時要求商場按照《勞動法》規定補足所欠的加班費差額。雙方協商不成，老楊提起勞動爭議仲裁，獲得支持。

傻在何處：按照《勞動法》規定：平時加班支付不低于工資的百分之一百五十的工資報酬；休息日加班又不能安排補休的，支付不低于工資的百分之二百的工資報酬；法定休假日加班的，支付不低于工資的百分之三百的工資報酬。當然，如果單位經濟效益比較好，只要“明碼標價”的加班費不低于員工法定的加班費標準，也是允許的。但是，如果員工工資差距比較大，那么工資比較高的職工，還是會覺得吃虧，認為公司處理不公。

金手指：并非一定要按勞動者月工資的70%計算加班費，也可根據勞動合同約定的勞動者本人所在崗位(職位)相對應的工資標準確定加班費。后者更有利于用人單位控制加班費。

十、為了長期留住人才，故意不約定服務期限。

敗訴指數：★★★

傳染指數：★★★

說來聽聽：三年前，一家外貿公司準備拓展在歐洲業務，報銷了小劉三年來學習高級口語翻譯的學費5萬元，并與小劉簽訂了無固定期限勞動合同。今年小劉提出辭職，公司要求賠償5萬元的培訓費。小劉不服，提請勞動爭議仲裁，結果只賠償了2萬元。

傻在何處：根據原勞動部辦公廳規定，用人單位出資對職工進行各類技術培訓，職工提出與單位解除勞動關系的，如果試用期滿，在合同期內，則用人單位可以要求勞動者支付該項培訓費用，具體支付方法是：約定服務期的按服務期等分出資金額，以職工已履行的服務期限

遞減支付；沒約定服務期的，按勞動合同等分出資金額，以職工已履行的合同期限遞減支付；沒有約定合同期的，按5年服務期等分出資金額，以職工已履行的服務期限遞減支付。金手指：外貿公司想要長期使用小劉，與其訂無固定期勞動合同但不約定服務期，不如約定十年服務期更加劃算。

作者：王成艷律師

第五篇：心衰總結

前 言

心力衰竭已經成為21世紀全球范圍的流行病，對衛生保健體系的影響日益增加。2012年歐洲心臟病學會（ESC）和2013年美國心臟病學會基金會/美國心臟病協會（ACCF/AHA）制定的指南已經為當前治療以減少心衰死亡率和發病率打好了基礎。上述指南是有效的，而且是基于治療無并發癥的慢性收縮性左心衰患者的研究證據提出的。

指南制定者承認在心衰診斷、急性心衰、并發癥、射血分數保留的心衰（HFpEF）、多項外科手術以及臨終關懷等方面證據仍不足。此外，同一治療是否適用于所有病因和不同遺傳背景的患者這一點仍存在疑問。加強神經體液抑制并不能進一步改善治療。綜上，兩部指南遺留的許多問題有待今后的研究來解決。

在急性和舒張性心衰的治療方面也出現了希望的曙光。患者可從二尖瓣重建獲益和哪些患者能從心衰管理計劃中獲益已經明確；基因和蛋白質組學進了一大步；細胞療法進入了一個有希望的螺旋上升期；基于證據的個體化診療給我們帶來更大的希望。

一、心衰診斷，沒有證據的證據

雖然傳統的超聲心動圖仍然是基本的診斷技術，但是最近提出的超聲斑點追蹤在評估預后和作為鑒別診斷線索方面有一定的價值。磁共振成像可檢測并定位纖維化及圓周應變的細微變化，從而作為無癥狀人群的心衰入院及死亡的預測指標。分析生物標記物或圖像特征，可能有助于更好地理解心衰的發病機制并指導心衰的個體化預防和治療。但到目前為止，這些研究的結果尚不明確。

目前尚無針對患者的心衰診斷對照終點研究。此外，心衰治療需要病因學和潛在并發癥的信息；換句話說，必須將所有臨床信息、相關實驗室檢查和影像學檢查結合才能做出診斷。因此，診斷工具需要對診斷算法進行評估，而不是從不完整或互相矛盾的信息中提取的草案；而上述研究幾乎沒有做到這一單，指南也僅僅是專家推薦的水平。

二、急性心衰治療，僅剩一線曙光？

近來，急性失代償性心衰被認為是嚴重影響預后的一種類型。針對急性心衰已開展了一系列臨床試驗，包括經典的心衰藥物和新藥，如左西孟旦、奈西利肽、Rolofylline（一種腺苷A1受體拮抗劑）、替唑生坦及omecamtivmecarbil（激動肌球蛋白直接激動劑）等，但目前都表明無效。只有新近的松弛素-2帶來了一線曙光，松弛素-2可在妊娠期調節循環和腎臟灌注。重組人松弛素-2可減少主要終點事件（呼吸困難）和第三終點事件（180天時死亡發生率）。本研究獲得成功可能與排除了低血壓患者有關。目前正在針對低血壓患者及其他人群進行研究，主要終點事件包括死亡。

三、真實世界中的心衰治療：并發癥管理

系統性疾病“心力衰竭”在臨床表現出現之前就已經發生了。這可能是因為存在系統性疾病，例如動脈粥樣硬化；導致了多臟器并發癥或全身的共病。

慢性心衰薈萃分析全球研究組已經報告了大約40000名慢性心衰患者。年齡、男性、射血分數、紐約心臟協會心功能分級、腎功能衰竭、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病已被證實是死亡的預測因子。

歐洲心臟病雜志（EHJ）“心臟與其他器官”欄目探討了心臟與消化道、肝臟、腎臟以及肺支氣管的相互作用。認知障礙和抑郁是心衰死亡率和發病率的嚴重負擔。

發病的多樣性及隨之產生的復方藥物制劑與臨床研究的還原論概念是相違背的，我們需要更全面的解決方案。最近的指南已考慮到這種矛盾但是沒有提供解決方法，不過至少他們提出了對于特定患者的管理方案。雖然關于管理方案的對照研究結果存在爭議，但基于護士和醫生的方案對于進展性心衰終究可能是非常有效的。遙測技術可以作為上述方案的補充。至少植入裝置的患者從遙控技術得到了獲益（2013ESC年會的研究亮點）。這一技術使得更少的患者依賴全科醫生的管理。

四、射血分數保留的心衰，合并癥的代表？

多年來，射血分數保留的心衰的臨床試驗是最令人沮喪的。通過降低射血分數治療心衰的理念在大型HFpEF臨床試驗中普遍以失敗告終。伴隨著社會老齡化，HFpEF患病率似乎在上升，患者的伴隨疾病也越來越多。兩項最新研究或可證實這一問題。

Aldo-DHF試驗顯示，醛固酮受體拮抗劑安體舒通能夠改善左心室舒張功能；但TOPCAT試驗顯示，安體舒通不能減少主要終點復合心血管事件的發生（2013AHA年會）。RELAX試驗對磷酸二酯酶-5抑制劑西地那非進行了研究，但得出了完全陰性的結果。RELAX試驗的受試者中，43%患有糖尿病，19%有慢性阻塞性肺疾病，51%有房顫或房撲，35%有貧血。在Aldo-DHF試驗中，受試者也有合并癥但發生率較低（糖尿病17%，慢性阻塞性肺疾病3%，房顫5%，平均血紅蛋白13.8g/dL）。盡管如此，合并癥可能是心衰發生發展的主要原因，而且可能減少心血管治療的潛在獲益。在HFpEF這一臨床綜合征的治療中，體育鍛煉可以是藥物之外的引人注目的替代選擇，因為鍛煉對HFpEF及多種并發癥可能產生有益的影響。

五、個體化醫學

心衰的日常醫療需要針對特定患者的需求制定個體化治療方案，需要指南中提供的或者未提供的證據。從病理生理角度制定個體化治療方案已有很堅實的理論基礎。例如心臟再同步化治療（CRT），即便在輕度心衰伴有廣泛的束支傳導阻滯和左心室收縮不同步的患者也已被證明是有益的。但是將適應癥擴大到不符合上述治療方法基本概念標準的一般人群正受到來自各方面的阻力。一項大型臨床試驗證實，收縮性心力衰竭伴QRS＜130ms的患者不能從CRT中獲益。這一陰性試驗有特殊價值，因其回答了臨床最相關的問題，也證實了限制CRT使用的病理生理概念。

個體化醫療可能大范圍的采用這種方法，如果包含所有可以獲得的信息的話。全基因組關聯研究（GWAS）和血漿蛋白質組學可以識別心肌肥厚、慢性或急性失代償心衰的潛在的新的生物學標志物。許多基因參與自由基生成、鐵代謝平衡失調，心臟毒性蒽環霉素的聚集可能預示蒽環霉素誘導的心臟毒性。然而，遺傳學和臨床信息的結合會更有優勢。這種結合可能影響早期心衰治療和/或將來的特異性預防治療，而這些可能通過選擇性的結合TOP2B的小分子來實現。GWAS可以識別心臟疾病的新風險位點和遺傳易感性。因此，GWAS可能提出新的機制假設，通過功能研究證實進而開辟新的治療途徑。顯然，遺傳學在罕見病和單基因病中最能體現價值；但是，心肌肥厚和心衰這些病理過程也在轉錄、翻譯及翻譯后水平受到基因調控。大多數患者需要依靠我們根據其特定情況對指南做出適當調整，為他們制定出個體化的治療方案。

六、手術治療

心衰手術已經成為一個快速發展的領域。機械輔助技術發展如此迅速以至于大多數研究因為設備過時而結束。瓣膜手術的進展最引人注目，二尖瓣重建明確優于人工瓣膜。二尖瓣反流國際數據庫顯示，1021名早期實施二尖瓣重建手術患者與藥物治療相比，死亡率和心衰風險降低；在缺血性二尖瓣反流患者，瓣膜修復和置換在12個月時收縮末容積相似，但二尖瓣修復組的中重度二尖瓣反流復發率高于置換組（32.6% vs 2.3%）。在心衰治療中，瓣膜手術受到了介入治療的挑戰。相比之下，外科左心室重建仍需等待能從該手術中獲益的心衰患者亞組標準制定出來才有可能實行。從STICH試驗得出的一個草率結論——不需要進行可行性試驗——可能阻礙進一步的深入研究。如果進行可行性試驗對于所有患者按照預設程序分類，STICH試驗的結果可能會不同。目前迫切需要預先精確測試患者心肌缺血和生存能力的研究。個體化治療可能是外科決策的最重要因素。

七、治療新方案

盡管標準化心衰治療取得了成功，但心衰發病率和死亡率仍高得令人無法接受。在ACEI標準治療的基礎上加ARBs或腎素抑制劑阿利吉侖不但不能增加獲益，反而增加副作用。這些研究表明抑制腎素血管緊張素系統（RAS）的治療方案已達到極限。在特定患者如無糖尿病的患者中，阿利吉侖代替ARB/ACEI是否優于舊藥或者聯合用藥尚不清楚。標準化治療必須用于參加研究的患者及新藥療效必須在標準治療之上等倫理原因使臨床研究陷入了困境，例如，ACEI與之前證實有效的血管舒張藥物比較，ARB和ACEI比較。我們或許應該質疑這些教條思想，因為新藥可能更好的取代而并非僅僅優于標準治療。這一點在進行中的ATMOSPHERE試驗中有所考慮，該試驗對照組包括阿利吉侖vs.依那普利。

我們還必須考慮減少藥品的數量，考慮在多并發癥的心衰患者中使用復方制劑的原則。似乎我們正在遠離這一原則。研究表明，患者使用地高辛即便是有房顫也并無獲益，反而增加死亡率。洋地黃已多次被判死刑，進一步回顧性或注冊研究僅僅是薄弱的證據。不管怎樣，我們需要新的藥物治療理念，而不是基于現有概念的新藥。在那些達到臨床研究水平的新藥中，靜脈鐵劑（Ferric carboxymaltose）可能體現了這一新概念。獨立于貧血的治療作用表明，該藥作用于一個迄今為止未知的新機制。中性內肽酶（neprylisin）抑制劑或新的可溶性鳥苷酸環化酶激動劑（如riociguat）可能成為其它的（半）新概念藥物。其他有前景的新概念藥物尚未進入臨床試驗階段。基因治療可能定位于目前傳統藥物未涉及的受體或受體激酶表達。針對Micro RNA的治療是另一個等待臨床評價的通路。最后，細胞治療方法的建立正在努力進行中；沖擊波促進冠狀動脈途徑骨髓細胞或內源性心臟干細胞移植，可能有助于改善心功能。

結 語

2013年心衰研究遺留的許多問題有待2014年的研究來解決。指南中許多證據的空白需要填補，其中一部分已經離完成很近了；在急性心衰和舒張性心衰治療方面有新的希望；心臟手術和瓣膜介入治療仍需等待證明其與心衰的關系才能有所進展；目前已經明確哪些患者可以從心衰管理方案中獲益；存在爭議的細胞治療理念似乎也進入了一個有希望的螺旋上升期；基因和蛋白質組學用于心衰治療還有很長的路要走，但是我們已經看到了基于證據的個體化診療的希望。所有這些進步都會增加心衰管理的復雜程度，也將需要越來越多的跨學科研究。