第一篇：醫院工作制度與人員崗位職責

醫院工作制度與人員崗位職責

鶴歐醫籌備工作領導小組編審

匯編

鶴 崗 歐 亞 泌 尿 醫 院

2011年6月

目錄

第一章、行政管理制度

1、會議制度……………………………1

2、醫院總值班制度……………………2

3、勞動紀律、職業紀律規定…………3

4、員工考勤管理制度…………………4

5、員工請、休假制度…………………5

6、請示報告制度………………………6

7、安全防火防盜制度…………………6

8、衛生工作制度………………………7

9、車輛管理使用制度…………………7、食堂管理制度…………………… 8 第二章、醫療管理制度

1、病歷管理制度………………………9

2、醫療統計制度………………………9

3、入、出院工作制度…………………104、掛號工作制度…………………… 10

5、醫院職工培訓制度……………… 11

6、消防與安全管理制度…………… 11

7、投訴處理管理制度……………… 12

8、患者知情同意告知制度………… 129、急診工作制度…………………… 13

10、搶救室工作制度…………………1311、急診觀察室制度…………………14

12、門診工作制度……………………1413、處方制度…………………………1514、病歷書寫制度……………………1615、查房制度…………………………17

16、醫囑制度…………………………17

17、醫療質量管理制度………………1818、醫院感染管理制度………………1919、查對制度…………………………20 20、會診制度…………………………21

21、轉院、轉科制度…………………

2122、病例討論制度……………………22

23、值班、交接班制度………………2324、手術室管理工作制度……………24

附、圍手術期管理

25、麻醉科工作制度…………………26

附：麻醉恢復室管理

26、重大醫療過失行為和醫療事故

報告制度…………………………27

27、醫療技術管理制度………………27

28、臨床檢驗危急值報告制度………2829、檢驗標本采集、運送制度………28 30、患者評估管理制度………………29

31、手術（有創操作分級管理制度…2932、主診醫師負責制度………………3033、首診負責制………………………30

34、急危重病人搶救及報告制度……3135、住院病歷環節質量與時限

基本要求 ………………………31

36、預防保健科工作制度……………33

37、中醫科工作制度…………………33 第三章、護理管理制度

1.護理部工作制度……………………34 2.病房管理制度………………………35（1）.病房工作人員守則（2）.患者入院須知（3）.病房管理要求

3.早會制度……………………………37 附.病房早交班時間要求

4.交接班制度…………………………37 附：排班原則及要求

5.夜班督導工作制度…………………386.執行醫囑制度………………………38

7.分級護理制度………………………39(1).特級護理(2)．一級護理(3)．二級護理(4)．三級護理附：死亡病員料理事項

8.護理會診………………………… 40 9.病房藥品管理制度……………… 4010.病房消毒隔離制度………………41 11.病房安全制度……………………4212.注射室工作制度…………………42 13.治療室工作制度…………………42 14.換藥室工作制度…………………43 15.患者入院、出院工作制度………4316.物資、器材管理制度……………4417.病人外出檢查制度………………44 18.護理查房制度……………………4519.護理查對制度……………………46 20.護理人員技能定期評估制度……4721.護理人員繼續教育制度…………4722.護理應急管理預案………………48 22-1.患者緊急狀態時的護理應急程序(1).患者突然發生病情變化時的應急程序(2).患者突然發生猝死時的應急程序(3).患者有自殺傾向時的應急程序(4).患者自殺后的應急程序(5).患者墜床/摔倒時的應急程序(6).患者外出（或不歸）時的應急程序(7).患者發生輸血反應時的應急序(8).患者發生輸液反應時的應急程序(9).患者發生靜脈空氣栓塞時的應程序(10).輸液過程中出現肺水腫時的應程序(11).患者發生化療藥外滲時的應急序(12).患者發生誤吸時的應急程序(13).患者發生躁動時的應急程序

(14).患者發生精神癥狀時的應急程序(15).住院患者發生消化道大出血時的應急程

序

(16).病房發現傳染病患者時的應急

程序

(17).病房發現確診或疑似 SARS 患者時的應

急程序

22-2.意外事故緊急狀態時的護理應急程序(1).停水和突然停水的應急程序(2).泛水的應急程序

(3).停電和突然停電的應急程序(4).失竊的應急程序(5).遭遇暴徒的應急程序(6).火災的應急程序(7).地震的應急程序

(8).化學藥劑泄漏的應急程序(9).有毒氣體泄漏的應急程序23.護理差錯、事故登記報告制度…5324.護理文書書寫基本規范與

質量監管制度……………………53 25.特殊科室管理制度………………56（1）.手術室護理管理制度（2）.供應室護理管理制度

（3）.血液凈化科（室）護理管理制度（4）.急診科護理管理制度（5）.病區監護室護理管理制度（6）.介入（導管）室護理管理制度26.手部衛生規范與質量監管制度…64 第四章、醫院感染管理制度

1.醫院感染管理制度………………65 2.醫院感染監測管理制度…………66 3.醫院感染的消毒隔離制度………66 4.消毒藥械管理制度………………67 5.一次性使用無菌醫療用品管理制 度……………………………………676.醫療廢物管理制度………………687.醫院感染的分級防護管理制度…688.預防重點部位醫院感染的制度…69(1).呼吸機相關性肺炎

(2).血管內導管所致血行感染(3).留置導尿管所致尿路感染(4).手術部位感染

(5).血液凈化（逶析）相關感染9.醫院感染管理委員會的職責……7110.醫院感染管理部門、分管部門及 醫院感染管理專（兼）職人員 主要職責…………………………71 第五章、藥劑管理制度1.醫療機構藥事管理委員會工作 制度………………………………722.臨床用藥管理制度………………733.藥劑科工作制度…………………74 4.調劑室工作制度…………………74 5.靜脈用藥調配中心（室）工作 制度………………………………756.臨床藥師工作制度………………75 7.藥房值班工作制度………………76 8.藥庫工作制度……………………76 9.藥品采購工作制度………………7710.藥品驗收和保管制度………… 7711.藥品質量監控制度…………… 78 12.住院病人自備藥品制度……… 7813.麻醉藥品、一類精神藥品管理 制度…………………………………79 14.第二類精神藥品管理規定………80第六章、醫技科室工作制度

1.檢驗科工作制度………………… 81 2.輸血科/血庫工作制度…………… 823.臨床實驗（檢驗、病理）標本采集、儲存、運送制度……………………834.醫學影像科（室）工作制度………835.特殊檢查室工作制度…………… 84 6.理療科工作制度………………… 84 第七章、人員崗位職責

1.院長崗位職責……………………85 2.辦公室主任職責…………………85

3.醫務科科長職責…………………86 4.預防保健科科長職責……………865.病案管理員職責…………………86 6.醫療統計人員職責………………87 7.臨床科主任職責…………………87 8.臨床主任醫師職責………………87 9.臨床主治醫師職責……………… 8810.臨床住院醫師（士）職責………8811.門診部主任職責…………………89 12.麻醉科主任職責…………………89 13.麻醉科醫師職責…………………90 14.醫學影像/放射科主任職責…… 9015.放射科醫師職責…………………91 16.理療科主任職責…………………91 17.理療科醫師職責…………………91 18.總務科科長職責…………………92 19.護理部主任職責…………………92 20.護師（士）職責…………………93 21.門診護士長職責…………………93 22.門診護士工作職責………………93 23.科護士長職責……………………94 24.病區/病房護士長職責………… 94 25.病房護士職責……………………95 26.手術室護士長職責………………95 27.手術室護士職責…………………96 28.供應室護士職責…………………96 29.重癥監護室職責…………………96 30.血液凈化室（科）護士職責……97 31.介入導管室護士職責……………97 32.護理員職責………………………97 33.病房衛生院職責…………………98 34.檢驗科主任職責…………………98 35.檢驗師職責………………………98 36.藥劑科主任職責…………………99 37.藥劑師（中藥師）職責…………99

第二篇：醫院工作制度與人員崗位職責

醫院工作制度與人員崗位職責

醫院工作制度與人員崗位職責門診例會：由醫務科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負責人

參加，每月一次，研究解決醫療質量、工作人員的服務態度、急診搶救、病人

就診以及門、急診管理等有關問題，協調各科工作，醫院工作制度與人員崗位職責。

8.晨會：由病房負責醫師或護士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內

召開，進行交接-班，聽取值班人員匯報，解決醫療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當日工作。

9.住院患者座談會：由病房護士長或指定專人召開，患者代表參加。院每季一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，相互溝通，增進了解

和信任，改進工作。

10.醫、護、技聯席會議：由業務院長主持，相關職能管理與醫療、護理、醫技科

(室)主任或負責人參加，匯報對診療服務流程中存在的缺陷，提出整改與協

調的意見與措施。

三、請示報告制度(82-3)

凡有下列情況，必須及時向院領導或有關部門請示報告：

1.嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時;

2.凡有重大手術、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術、新療法、新技術

和自制藥品首次臨床應用時;

3.緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時;

4.發生醫療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發現成批藥品

變質時;

5.收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時;

6.購買貴重醫療器械及重大經濟開支報批時;

7.增補、修改醫院規章制度、技術操作常規時;

8.工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務時;

9.參加院外進修學習，接受來院進修人員等。

10.國內、外學者來院訪問、交流、開展臨床診療活動。

四、院總值班制度(82-4)

1.院總值班由院級領導、職能部門和有關人員參加，負責處理非辦公時間的醫務、行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收重要文件，承接

未辦事項。負責檢查夜間各崗位工作人員的工作情況。

2.三級醫院及二級甲等醫院根據醫療(救治危重病人)工作量需要，可在夜間及

節假日增設醫療總值班，由醫療管理職能部門及臨床、醫技科室負責人員參加。

3.總值班應掌握全院重患情況，對病危患者，要到床前了解病情及治療監護情況，協調處理有關會診搶救問題，掌握外轉病人的情況，了解轉診原因，根據規定

做出決定，做好記錄，交-班時報醫療管理部門和業務副院長。

4.醫院要確定總值班人員的職責與權限，做好值班記錄，認真交接-班，不得擅自

離開崗位。

五、衛生工作制度(82-5)

1.把愛國衛生運動列入醫院工作的議事日程。成立愛國衛生運動委員會或小組，每年至少開會四次，管理制度《醫院工作制度與人員崗位職責》。

2.為服務人群提供衛生與健康宣傳教育服務，提高衛生與健康意識，增進服務人

群的身體健康素質

3.要認真搞好室內、環境和個人衛生，切實貫徹飲食衛生“

五、四”制，認真執

行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

4.堅持突擊與經常相結合，建立每日清掃和每周大清掃的衛生制度，節假日大搞

突擊衛生運動。

5.認真抓好衛生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結果。

6.有計劃地植草、種樹，美化環境。

7.認真做好環境保護工作，按國家規定，對“三廢”(廢水、廢氣、廢渣)進行

無害化處理。

六、病歷管理制度(82-6)

1.醫院應加強病歷管理，嚴格遵循《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》

《醫療機構病歷管理規定》等法規，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任

何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2.醫院必須設置專門部門或者配備專(兼)職人員，負責全院病案(門診、急診、住院)的收集、整理和保管工作。至少要為醫療與工傷保險、急診留觀與住院

患者建立病歷及保存病案。有條件的醫院應為所有患者建立與保存病歷。

3.對病歷應有適宜的編號系統，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久

性的編號。

4.醫院要求醫師按照《病歷書寫基本規范(試行)》的規定書寫病歷，并加強病

歷的內涵質量管理，重點是住院病歷的環節質量監控，為提高醫療質量與病人

安全管理持續改進提供支持。

5.病員出院(死亡)時，由醫師按規定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出

院(死亡)后24 至72 小時內回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病與手術名稱的分類錄

入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

6.除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何

機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續，按期歸還，應妥善借用病歷保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫保、衛生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經醫療管理

部門核準，可以摘錄病史，7.有病歷的安全管理制度、設施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復印

服務應符合《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理

規定》等法規的規定。

8.本院醫師經醫療管理部門批準后，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。

9.住院病歷原則上應永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30

年，涉及患者個人隱私的內容應按照《統計法》予以保密。

10.二級甲等及以上醫院專門從事住院病歷管理的人員與醫院病床位比不得少于

1：50;專門從事門診病歷管理的人員與醫院日均門診量的比不得少于1：300。

七、醫療統計制度(82-7)

1.醫院必須建立和健全登記、統計制度。

2.各種醫療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。

2.1 臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流

動日報。

2.2 門診各科應填寫好病員流動情況和門診登記。

2.3 醫技科室應做好各項工作的數量和質量登記。

3.醫療質量統計，至少應包括出入院數、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉次數、平均住院天數、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理

診斷符合率、手術前后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發癥，以及

醫技科室工作數量、質量等。

4.醫院應根據統計指標，定期分析醫療效率和醫療質量，從中總結經驗，發現問

題，改進工作。

第三篇：醫院工作制度與人員崗位職責

醫院工作制度與人員崗位職責

行政管理制度

一、醫院領導干部深入科室制度

（一）經常深入科室調查研究

1、醫院領導干部要經常深入所分管的科室，調查研究，直接掌握情況，抓好典型，協助總結推廣先進經驗。

2、深入科室，圍繞患者安全，重點抓醫療、護理、后勤保證以及服務質量、病人生活等工作。征求科室及各類人員對醫院管理工作（包括醫院長遠規劃和近期目標）的意見和建議，表揚好人好事，改進工作。

3、院領導要參加部分業務實踐，如查房、重大手術、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關業務活動等。

（二）醫院領導行政查房

1、醫院領導至少每月主持一次行政查房，各相關職能科室負責人參加，深入到一線科室，重點檢查醫療、護理、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取病員和臨床科室職工的意見和要求，發現問題及時解決。

2、行政查房前，相關職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，作好準備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。

3、行政查房所涉及的內容，需要形成書面簡報，相關科室必須限期給予答復和反饋，并在下一次查房時作匯報。

（三）領導班子集體專題研究醫療質量與安全管理工作

1、醫院領導班子集體至少每季度一次，討論在保持醫院的質量方針和質量目標、質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

2、緊密圍繞醫療質量與安全管理的重點與目標，對存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運行機制與制度程序中提出有針對性的整改意見，形成良好的醫院安全文化氛圍。

3、每年至少召開一次有醫院領導班子集體參加的?醫療質量與安全管理?全院專題工作會議，以及不同層次多種形式的工作會議。

會議制度

1、院務會：由院長主持，全體院級領導、各科負責人和有關人員參加。每二周一次，傳達上級指示，研究和安排工作。

2、院周會：由正、副院長主持，科主任（負責人）、護士長及各科負責人參加。每二周一次，傳達上級指示，小結上周工作，布臵本周工作。

3、科主任會：由正、副院長主持，科（室）主任或負責人參加，匯報研究及交流醫療、管理、科研、教學等工作情況。

4、科周會：由科室正、副主任主持，病房、門診負責醫師等和護士長參加。每周一次，傳達上級指示，研究和安排本周工作。

5、科務會：由科室正、副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項制度和工作人員職責的執行情況，總結和布臵工作。

6、護士長例會：由護理部正、副主任或正、副總護士長主持，各科室、病區護士長參加。每二周一次，總結上周護理工作，布臵本周護理工作。

7、門診例會：由醫務科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負責人參加，每月一次，研究解決醫療質量、工作人員的服務態度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關問題，協調各科工作。

8、晨會：由病房負責醫師或護士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布臵當日工作。

9、住院患者座談會：由病房護士長或指定專人召開，患者代表參加。院每季一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，相互溝通，增進了解和信任，改進工作。

10、醫、護、技聯席會議：由業務院長主持，相關職能管理與醫療、護理、醫技科（室）主任或負責人參加，匯報對診療服務流程中存在的缺陷，提出整改與協調的意見與措施

請示報告制度

凡有下列情況，必須及時向院領導或有關部門請示報告：

1、嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時；

2、緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時；

3、發生醫療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發現成批藥品變質時；

4、收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時；

5、購買貴重醫療器械及重大經濟開支報批時；

6、增補、修改醫院規章制度、技術操作常規時；

7、工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務時；

8、參加院外進修學習，接受來院進修人員等。

衛生工作制度

1、把愛國衛生運動列入醫院工作的議事日程。成立愛國衛生運動委員會或小組，每年至少開會四次。

2、為服務人群提供衛生與健康宣傳教育服務，提高衛生與健康意識，增進服務人群的身體健康素質

3、要認真搞好室內、環境和個人衛生，切實貫徹飲食衛生?

五、四?制，認真執行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

4、堅持突擊與經常相結合，建立每日清掃和每周大清掃的衛生制度，節假日大搞突擊衛生運動。

5、認真抓好衛生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結果。

6、有計劃地植草、種樹，美化環境。

7、認真做好環境保護工作，按國家規定，對?三廢?（廢水、廢氣、廢渣）進行無害化處理。

病歷管理制度

1、醫院應加強病歷管理，嚴格遵循《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法規，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2、醫院必須設臵專門部門或者配備專（兼）職人員，負責全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。至少要為醫療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫院應為所有患者建立與保存病歷。

3、對病歷應有適宜的編號系統，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

4、醫院要求醫師按照《病歷書寫基本規范（試行）》的規定書寫病歷，并加強病歷的內涵質 量管理，重點是住院病歷的環節質量監控，為提高醫療質量與病人安全管理持續改進提供支持。

5、病員出院（死亡）時，由醫師按規定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院（死亡）后24 至72 小時內回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

6、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續，按期歸還，應妥善借用病歷保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫保、衛生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經醫療管理部門核準，可以摘錄病史，7、有病歷的安全管理制度、設施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復印服務應符合《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法規的規定。

8、本院醫師經醫療管理部門批準后，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。

9、住院病歷原則上應永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內容應按照《統計法》予以保密。

醫療統計制度

1、醫院必須建立和健全登記、統計制度。

2、各種醫療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。

3、臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流動日報。

4、門診各科應填寫好病員流動情況和門診登記。

5、醫技科室應做好各項工作的數量和質量登記。

6、醫療質量統計，至少應包括出入院數、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉次數、平均住院天數、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術前后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發癥，以及醫技科室工作數量、質量等。

7、醫院應根據統計指標，定期分析醫療效率和醫療質量，從中總結經驗，發現問題，改進工作。

8、統計員要督促檢查各科室醫療統計工作，按期完成各項統計報表，經領導審閱后，上報衛生行政部門。

9、醫院應逐步做到通過醫院信息系統進行統計工作。

入、出院工作制度

1、醫院有各種各類疾病有收入住院治療的標準、制度或程序。由本院具備執業醫師資格的醫師通過病情診斷來決定住院。

2、醫師在實踐中還要依據醫院現有醫療資源（人力、技術、設備等）能夠承受的程度來決定，是否可收入住院，還是應及時轉往上級醫院診療。

3、每一個病人從門診、急診收入院時均有完整的記錄，應都包含有明確的住院日、入院時的病人身體狀態，精神狀況的評價，向病人進行說明，取得理解與同意。

4、對于需收住重癥監護病房等特殊治療的，應明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預期效果及費用，取得理解與同意，患者運送途中要保障其安全

5、危重癥患者轉院前應明確地向患者及其家屬告知轉院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉院記錄，并與上級醫院取得聯系，必要時可派醫務人員護送。

7、患者出院應由本科的主治醫師或上級醫師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續。病房護理人員應依結帳單發給出院證、出院小結等文件，并清點收回病員住院期間所用醫院的物品。

8、醫師、護士有責任根據病情為出院病人給予必要的服藥指導、營養指導、康復訓練指導、生活或工作中的注意事項等信息服務。

9、逐步做到由負責治療病人的醫師或上級醫師進行首次出院隨訪，通過病歷記錄向社區醫療服務機構介紹診療情況，以保持服務連貫性。

10、病情不宜出院而病員或家屬要求自動出院者，醫師應加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效者應報請科主任批準，則由病員或其家屬在病歷中簽署相關知情文件后 辦理出院手續，方可離院。經主治醫師通知出院而不出院者，通知所在單位或有關部門接回或送回。

住院處工作制度

1、出入院病員統一由住院處辦理手續。根據病情，合理收住病員。病房無空床，不得預辦住院手續。

2、病員憑醫師開具之住院證、門急診病歷、公費醫療證、醫療保險證到住院處辦理手續，自費者按規定預交住院費，住院處再通知病區。危重病員可先住院后補辦手續。

3、病員住院應登記其聯系人的姓名、住址、電話號碼、身份證號等病歷首頁欄目，進行必要的衛生處理。傳染病員住院必須嚴格進行衛生處理。醫務人員要主動、熱情地接待住院病員，介紹住院規則及病房有關制度。

4、住院處應每日與病區聯系，了解病床使用及周轉情況。

5、對一時不能入院的病員要耐心解釋，請其等床住院。

6、病員辦理出院手續，一般于出院前一日由病區將住院醫囑全部送至住院處進行核算，開具結帳單及明細清單。病員或家屬來住院處結清后，將結帳單交其拿回病區辦理出院手續。

7、公示住院收費標準，并應采用多種形式主動征求出院病人對醫院服務的意見及改進建議。

探視、陪伴制度

1、探視和陪伴人員必須遵守院規，聽從醫務人員的指導，不得擅自翻閱病歷和其他醫療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談論有礙病員健康和治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準吸煙。要愛護公物，節約水電。

2、凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫院物品，應負責賠償。

掛號工作制度

1、門診患者，應先掛號后診病（危重搶救例外），對出診的科室的各級醫師有公示欄。

2、掛號室分科掛號，開診前半小時即應掛號。

3、掛號室工作人員要態度和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、住址、就診日期，由醫院建檔的應復寫入檔或將信息輸入掛號卡。復診病員憑掛 號證/卡，找出病歷，分別送至就診科室。

4、復診病員遺失掛號證/卡者，應為其查閱記錄，找到門診號碼，抽出病案，送至就診科室。

5、同時就診兩個科室的病員，重新掛號，會診例外。

6、掛號診病當日一次有效，繼續就診應重新掛號。

7、初診、復診病歷，均應直接送至就診科室，不能由病員攜帶。

8、按病案號及時將各種檢驗報告貼到病歷頁上。

9、掛號收入的現金要依照醫院的財務管理制度存入銀行，做到帳目清楚、結算及時。

醫院職工培訓制度

（一）崗前教育制度（92-4）

1、醫院要對每年新分配到崗的職工實行上崗前教育。崗前集中培訓的時間不得少于一周。

2、上崗前職業教育主要內容：法規與理念教育；醫療衛生事業的方針政策教育；醫學倫理與職業道德教育；醫院工作制度、操作常規、醫療安全管理措施及各類人員崗位職責；醫學文件（病歷）書寫的基本規范與質量標準；心肺復蘇的基本技能；當地醫療衛生工作概況及所在醫院情況；現代醫院管理和發展，以及消防安全知識與技能培訓等有關內容。

3、崗前教育要經院方考核合格者方可上崗。

4、其他新上崗的職工，要依照本制度進行自學和考核。

5、崗前教育集中培訓應與試用期教育結合起來。新上崗的醫務人員在試用期內，除進行專業技術培訓外，仍須堅持崗位教育培訓，并在試用期結束前作出評價。

（二）在職職工規范化培訓制度

1、根據國家繼續醫學教育的有關規定，醫院必須實行在職職工終身教育，抓緊抓好人才培訓工作，從難從嚴要求，進行正規訓練。

2、醫院對在職職工繼續教育工作，應設專人管理，在主管院長領導下，負責計劃、組織和考核，建立技術檔案。

3、醫院和科室應制訂出在職職工繼續教育規范化培訓計劃，以及保證計劃完成的具體措施。

4、對所有職工的培訓，都要強調強化從基本理論、基本知識和基本技能入手，可采用通過崗 位實踐、脫產進修、建立導師制等多種途徑，不斷提高和深化專業理論、實踐能力以及外語水平。

5、醫院定期檢查培訓計劃執行情況，至少一年一次。對培訓人才成績突出的單位，應予獎勵。

社會監督制度

1、醫院內要設立社會監督電話和意見箱，有專人負責管理。

2、建立醫院領導與所在地區聯系制度，聽取和了解所在地區群眾的反映與意見。

3、不定期向病人發放?調查滿意度問卷表?，進行滿意度調查。

4、聘請社會義務監督員，定期召開有關人員座談會，征求意見。

醫德教育和醫德考核制度

1、醫院須把醫德教育和醫德醫風建設作為目標管理的重要內容。

2、醫院須認真貫徹執行衛生部頒發的《醫務人員醫德規范及實施辦法》。

3、醫院要根據醫德規范，結合實際情況，建立醫德考核與評價制度，制定具體的、切實可行的醫德考核標準及辦法，建立醫務人員醫德檔案。

4、醫德考核以自我評價與社會評價、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考核相結合的辦法進行。

5、醫務人員的醫德考核結果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優的重要條件之一。

6、醫德考核成績優秀者，應給予表彰和獎勵；對醫德考核成績差者應進行批評教育；對于嚴重違反醫德規范，觸犯行政規章及法律者，應給予相應的處罰。

檔案管理制度

1、醫院全部檔案（病案除外）實行集中統一管理，各類檔案按要求于相應期限內統一歸檔，任何科室或個人不得長期或私自保存應歸檔的文件資料保證檔案的完整、準確、系統。

2、根據需要編制各種檢索工具，并利用計算機進行檢索，開展檔案編研工作，積極開展檔案利用工作，提高利用效果。

3、保存的檔案，主要供本單位和上級主管機關利用。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保 密制度，檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制度、專兼職檔案員職責等各種制度。

4、根據國家的有關規定，編制本單位或本專業系統的《檔案材料保管期限表》，并報檔案業務管理機關備案。

5、醫院檔案庫房應該堅固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設施。定期檢查檔案保管狀況，對破損或變質的檔案應及時修補、復制或作其它技術處理。

6、檔案保管不善，造成毀壞和丟失，要追究有關人員法律責任并予以處罰。

7、檔案保管人員必須嚴格執行《檔案法》和《保密法》，在公共場所不得隨意談論檔案中的有關秘密事項，檔案保管人員調動工作時，應在離職前辦好交接手續。

醫院應急管理制度

1、為使在遭遇災害與突發公共衛生事件危害時能夠順利渡過，醫院要有醫院緊急狀態管理預案與實行的體制，同時在思想上要有充分的準備。

2、制定突發事件（包括公共衛生事件、災害事故等）應急管理預案文件，并定期組織演練。

3、院長是實施?醫院的災害與突發公共衛生事件應急管理?是的責任者，院領導班子是組織決策層，中層干部是承擔具體貫徹實施的職責，各級各類人員是執行者。

4、建立緊急人員召集、物資器材調配的程序。

5、設置休息日、夜間、節假日的應急對策體制。

6、醫院應有承擔突發公共衛生事件和災害事故的緊急醫療救援任務的應急管理體制，根據功能、任務、規模，設定貯備在區域性災害與應急事件時的食物、醫藥品的品種與數量。

7、對各種人員如住院病人、門診病人、家屬、本院員工以及其它來院人員等，突發緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時，要有明確的應急預案與措施，要有明確的主持的職能部門。

衛生技術人力資源管理制度

1、醫院聘用具備資質的衛生專業技術人員是保障醫療質量與病人安全的基本準則。

2、醫院要有適合于本院的衛生專業技術人員的聘用制度、評價程序，具有活力的運行機制，使人力資源得到不斷的更新，更要注重衛生技術人員實際為病人提供診療服務的工作能力。

3、醫院有人力資源配臵原則與工作崗位設臵方案的文件，所配臵的衛生技術人員全部符合《醫師法》《護士條例》規定的要求。

4、各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級各類衛生技術人員的梯隊結構合理。

5、各級各類衛生技術人員的配比應與醫院功能任務相適應，與工作量相匹配。

6、醫師的梯隊結構與實際技能符合二級查房的要求；護理人員的數量與梯隊（含年齡和學歷層次）結構合理，滿足分級護理的質量保證需要。

7、當床位使用率大于97%時應有人員的配比調整的機制與人員儲備機制。

8、建立實行全院崗位職務聘用的體制與程序，設臵試用期，做到公開、公平、公正；對每一種職種崗位的職責、資質、實際能力有明確的要求。

9、在院執業的衛生技術人員全部具備相應崗位的任職資格和實際服務能力，并是按照法規要求具有執業資格和在本院注冊的，并均是接受過不同等級的復蘇技術培訓的合格者。

10、建立衛生技術人員能力定期評價的機制，要對醫師的資質（包括：技術能力、服務品質、職業道德）至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具有能夠在醫院繼續為患者服務的資質。

11、建立院、科二級人員緊急替代的制度與程序，以確保病人獲得連貫診療，尤其對急診、夜間與節假日。

12、有保護醫務人員職業安全的規范與措施。

投訴處理管理制度

1、醫院設有專門部門（或專人）負責患者的投訴接待工作，有工作規范與記錄文件；對投訴的問題應及時與相關科室部門通報，對重大事件投訴的信息迅速報告院領導。

2、公布投訴電話、信箱，建立適宜的投訴處理的流程，3、通常一般問題應在投訴后二周內予以答復，若因問題復雜需增加時間進一步調查時，應事先向投訴者告知。

4、對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋與落實的情況。

5、醫院應對投訴事件進行定期分析，要從醫院管理的機制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復發生。

6、建立完善醫患溝通體制，增強醫患交流，規范醫患溝通內容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。

醫院信息公示制度

1、醫院信息公示是醫院的責任，醫院公示的信息做到真實、可靠，嚴禁發布虛假信息。

2、醫院信息公示工作由院長辦公室負責管理，設臵醫院發言人，定期或不定期發布醫院重要信息。

3、利用多種形式公示醫療服務相關信息，如醫療服務項目、服務流程、醫療質量、醫療費用、服務績效等。

4、向社會公開收費項目和標準，在顯著位臵通過多種方式，如公示欄、價目表等，公示醫療服務價格、常用藥品和主要醫用耗材的價格。

5、醫療服務與收費標準相關信息，做到由專人負責和定期更新。

員工意外傷害（含感染、化學、放射等）管理制度

1、醫院應制定有防止與處理感染（包括化學、放射等）與職業損傷意外事件的管理文件，提供員工以遵循。

2、醫院根據國家現行法律、法規（如：安全生產、勞動保護等）的要求，制定有對員工遭受感染（包括化學污染）與職業損傷后的處理程序與整改措施。

3、應能如實地追蹤員工遭受感染與職業損傷的原因，制定有避免類似事件再發的措施。

4、應有對員工進行遭受感染與職業損傷（含化學損傷等各類損傷）時緊急處理的基本知識與程序的教育和培訓，使其能知曉相關的基本知識與程序。

醫院依法維護病人權利的制度

1、病人最基本的權利是有權獲得適宜的醫療診治

2、享受平等醫療權，凡病人不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權受到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的診治服務；

3、享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護理條件，都有權獲得；

4、有權要求清潔、安靜的醫療環境，并有權知道經管醫生及護士的姓名；

5、有權了解有關診斷、治療、處臵及病情預后等確切內容和結果，并有權要求對此做出通俗易懂的解釋。從醫療角度不宜相告的或當時尚未明確診斷的，應向其家屬解釋。

6、有權決定自己的手術及各種特殊診治手段，未經病人及家屬的理解和同意，除緊急生命搶救者外，醫務人員不得私自進行。

7、有權了解各種診治手段的有關情況，如有何副作用，對健康的影響，可能發生的意外及合并癥、預后等。

8、有拒絕治療的權利

9、病人在法律允許的范圍內（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍）可拒絕治療，也有權拒絕某些實驗性治療。但醫生應說明拒絕治療的危害。

10、在不違反法律規定的范圍內，有權自動出院，但必須向醫院和醫生做出對其出院及后果不負任何責任的聲明與簽字。

11、有要求保密的權利

12、病人在醫療過程中，對由于醫療需要而提供的個人的各種秘密或隱私，有要求保密的權利；

13、病人有權對接受檢查的環境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。由異性醫務人員進行某些部位的體檢治療時，有權要求第三者在場；

14、在進行涉及床邊會診、討論時，可要求不讓不涉及其醫療的人參加；有權要求其病案只能由直接涉及其治療或監督病案質量的人閱讀。

15、病人在接受治療的過程中，對施治科室或個人各個環節的工作有權做出客觀、恰如其分的評價，無論由誰支付醫療費用，病人有權審查其支付的帳單，并有權要求解釋各項支出的用途。

16、病人在享有平等的醫療權，在病人的醫療權利受到侵犯時，病人有權直接提出疑問及提 出批評，要求有關醫療單位或人員改正錯誤，求得醫療。

17、醫院要確定那些高危的、易出問題的或其它有創傷操作和治療，對這些操作和治療必須取得知情同意。醫院要列出這些操作和治療的目錄，并教育員工確保取得知情同意的程序是一致的。

18、醫院為維護與尊重病人權益，制定服務規范文件與具體措施，對員工進行維護與尊重病人權益的教育與培訓，措施具體，責任到人。

醫療管理制度

一、急診工作制度

1、各級各類醫療機構中凡稱?醫院?者均應設臵急診科（室），實行24 小時開放隨時應診，節假日照常接診。根據醫院的功能任務，設臵相應內部工作部門，醫院并能為急診患者提供藥房、檢驗、醫學影像等及時連貫的服務。

2、醫院應由業務副院長負責與協調醫院急診工作，加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科（室）能力，做到專業設臵、人員配備合理，醫務人員相對固定，值班醫師勝任急診搶救工作。

3、急診科（室）應配有經急診專業培訓的專職醫師、護士，固定人員不少于60%，各臨床科室應選派有臨床工作3 年以上的醫師參加急診工作，輪換時間不少6 個月。實習期醫師與護士不得單獨值急診班。進修醫師至少應經科主任批準方可參加值班。

4、醫療、護理管理部門應加強急診工作的監督管理，定期召開聯席會議，開展協調工作。

5、急診科（室）-入院-手術?綠色通道?暢通，急診會診迅速到位。對急診病員應以高度的責任心和同情心及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。疑難、危重病員應即請上級醫師診視或急會診。

6、對危重不宜搬動的病員，應在急診室就地組織搶救，待病情穩定后再護送病房。對立即須 行手術的病員應及時送手術室施行手術。急診醫師應向病房或手術醫師直接交班。

7、急診室各類搶救藥品及器材要準備完善，保證隨時可用。由專人管理，放臵固定位臵，便于使用，經常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。

8、急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執行急診各項規章制度和技術操作規程。要建立各種危重病員搶救技術操作程序和突發公共衛生事件應急預案。

9、急診室應設立留院觀察病床，病員由急診醫師和護士負責診治護理，認真寫好病歷，開好醫囑。密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。留院觀察時間一般不超過三天（72 小時）。

10、要建立突發公共衛生事件應急預案，遇重大搶救，需立即報請科主任和院領導親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時，及時向有關部門報告。

11、急診病人不受地域與醫院等級的限制，對需要轉院的急診病人須事先與轉去醫院聯系，取得同意后，方得轉院。

二、搶救室工作制度

1、搶救室專為搶救病員設臵，其他任何情況不得占用，設有危重癥搶救流程圖。

2、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位臵，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。

3、藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。

4、每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。

5、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。

6、每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。

7、搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規程序，進行工作。

8、每次病員搶救完畢后，主持者要及時做現場評論和初步總結。

三、急診觀察室制度

1、不符合住院條件，但根據病情尚須急診觀察的病員，可留觀察室進行觀察。

2、各科急診值班醫師和護士，根據病情嚴密注意觀察、治療。凡收入觀察室的病員，必須開 好醫囑，按格式規定及時書寫病歷，隨時記錄病情及處理經過。

3、急診值班醫師早晚各查房一次，重病隨時。主治醫師每日查房一次，及時修訂診療計劃，指出重點工作。

4、急診室值班護士，隨時主動巡視病員，按時進行診療護理并及時記錄、反映情況。

5、值班醫護人員對觀察病員的臨時變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病情。

6、急診值班醫護人員對觀察床病員，要按時詳細認真地進行交接班工作，必要情況書面記錄。

四、門診工作制度

1、醫院應有一名副院長分工負責領導門診工作。各科主任、副主任應加強對本科門診的業務技術領導。各科（特別是內、外、婦科等）應確定一位主治醫師或高年住院醫師協助科主任領導本科的門診工作。

2、各科室參加門診工作的醫務人員，在醫療護理管理部門統一領導下進行工作。人員調換時，應與醫療護理管理部門共同商量，上崗前進行門診病歷書寫規范的培訓。

3、門診的醫護人員應是具有一定臨床經驗的執業醫師、注冊護士擔任，實行醫師兼管門診和病房的醫院和科室，必須安排好人力，實習人員及未授權的進修人員應上級人員指導下工作，不得獨立執業。

4、對疑難重病員不能確診，病員兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫師診視。科主任、主任醫師應定期出門診，解決疑難病例。對某些慢性病員和專科病員，應根據醫院具體情況設立專科門診。

5、對高燒病員、重病員、60 歲以上老人及來自遠地的病員，應優先安排門診。

6、對病員要進行認真檢查，簡明扼要準確地記載病歷。主治醫師應定期檢查門診醫療質量。

7、門診檢驗、放射等各種檢查結果，必須做到準確及時。門診手術應根據條件規定一定范圍。醫師要加強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時，要親自操作。

8、門診各科與住院處及病房應加強聯系，以便根據病床使用及病員情況，有計劃地收容病員住院治療。

9、加強檢診與分診工作，嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。

10、門診標示清晰明白，設有導診服務工作人員，要做到關心體貼病員，態度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續，有計劃地安排病員就診。

11、門診應經常保持清潔整齊，改善候診環境，加強候診教育，宣傳衛生防病、計劃生育和優生學知識，有飲水設施及服務項目收費標準公示欄。

12、門診醫師要采用保證療效，經濟適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病員的負擔。

五、處方制度

1、醫院及醫師、藥師都應嚴格執行《處方管理辦法》，促進合理用藥，保障醫療安全。

2、執業醫師、助理醫師處方權，可由各科主任提出，經醫療管理部門審核，院長批準，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。

3、藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫師更改后配發。凡處方不合規定者藥劑科有權拒絕調配。

4、有關?麻醉藥品和第一類精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品?處方及處方權，應當嚴格遵守有關法律、法規和規章的規定。

5、醫師應根據病情診斷開具處方，處方一般不得超過7 日用量（《處方管理辦法》第十九條），對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效，超過期限須經醫師更改日期，重新簽字方可調配。醫師不得為本人及其家屬開處方。

6、處方內容

1）前記：包括醫療機構名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區和床位號、臨床診斷、開具日期等。可添列特殊要求的項目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。

（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe?請取?的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規格、數量、用法用量。

（3）后記：醫師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調配，核對、發藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。（4）急診處方應在右上角加蓋?急?字圖印。

7、處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應在左上角蓋?急?字圖章。

8、醫師應當根據醫療、預防、保健需要，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。《處方管理辦法》第十四條。

9、藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。

10、一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長或副院長批準銷毀。

11、對違反規定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調配，情節嚴重應報告院長、業務副院長或主管部門檢查處理。

12、藥劑師（藥劑士）對每一張處方均應審核，定期對處方進行用藥分析，并將意見及時向全體醫師通報；有責任向醫師提供科學用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導。

13、本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫師所開具的各類處方及下達醫囑中的藥物治療醫囑。

六、病歷書寫制度

1、醫師應嚴格按照《病歷書寫基本規范（試行）》要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。

2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

3、門診病歷書寫的基本要求：

（1）要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意 見等均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字。

（2）間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明?初診?字樣。（3）每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。

（4）請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。（5）被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

（6）門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

（7）門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。

4、住院病歷書寫的基本要求：

（1）住院醫師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見……等，由經治醫師書寫簽字。（2）書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后２４小時內完成，急診應即刻檢查填寫。

（3）住院醫師書寫病歷，主治醫師應審查修正并簽字。

（4）若病房設有實習醫師，可由實習醫師可書寫，由帶教住院醫師審查簽字認可負責，并做必要的補充修改，住院醫師則須書寫首次病程記錄。

（5）再次入院者應寫再次入院病歷。

（6）病員入院后，必須于２４小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。

（7）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄要及時記載，一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

（8）科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師填寫記錄并簽字。

（9）手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

（10）凡移交病員均需由交班醫師寫出交班小結于病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。

（11）凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

（12）各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

（13）出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包 括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫院應建立隨診制度）由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。

（14）死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡病歷討論也應做詳細記錄。

26、中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

六、病歷書寫制度

1、醫師應嚴格按照《病歷書寫基本規范（試行）》要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。

2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

3、門診病歷書寫的基本要求：

（1）要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字。

（2）間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明?初診?字樣。（3）每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。

（4）請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。（5）被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

（6）門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

（7）門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。

4、住院病歷書寫的基本要求：

（1）住院醫師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見……等，由經治醫師書寫簽字。（2）書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后２４小時內完成，急診應即刻檢查填寫。

（3）住院醫師書寫病歷，主治醫師應審查修正并簽字。

（4）若病房設有實習醫師，可由實習醫師可書寫，由帶教住院醫師審查簽字認可負責，并做必要的補充修改，住院醫師則須書寫首次病程記錄。（5）再次入院者應寫再次入院病歷。

（6）病員入院后，必須于２４小時內 進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。

（7）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄要及時記載，一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

（8）科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師填寫記錄并簽字。

（9）手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

（10）凡移交病員均需由交班醫師寫出交班小結于病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。

（11）凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

（12）各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

（13）出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫院應建立隨診制度）由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。

（14）死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡病歷討論也應做詳細記錄。

26、中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

七、查房制度

1、科主任、主任醫師或主治醫師查房，應有住院醫師、護士長和有關人員參加。科主任、主任醫師查房每周１—２次，主治醫師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫師對所管病員每日至少查房二次。

2、對危重病員，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、科主任、主任醫師檢查病員。

3、查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治的住院醫師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出 肯定性的指示。

4、護士長組織護理人員每月進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。

5、查房的內容：

（1）科主任、主任醫師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。（2）主治醫生查房，要求對所管病人分組進行系統查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出、轉院問題。

（3）住院醫師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑并開寫次晨特殊檢查的醫囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫療、護理、生活等方面的意見。

（4）院領導以及機關各科負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。

八、醫囑制度

1、下達與執行醫囑的人員，必須是本院具備注冊執業醫師與注冊護士資格的人員，其它人員不得下達與執行醫囑。

2、醫囑一般在上班后二小時內開出，要求層次分明，內容清楚。轉抄和整理必須準確，不得涂改。如須更改或撤銷時，應用紅筆填?取消?字樣并簽名。臨時醫囑應向護士交代清楚。醫囑要按時執行。開寫、執行和取消醫囑必須簽名并注明時間。

3、醫師寫出醫囑后，要復查一遍。護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行，必要時護士有權向上級醫師及護士長報告。除搶救或手術中不得下達口頭醫囑，下達口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫師查對藥物后執行，醫師要及時補記醫囑。每項醫囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫囑的草率作風。

4、護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑后，需經另一人認真查對后，方可執行。

5、手術后要停止術前醫囑，重開醫囑，并分別轉抄于醫囑記錄單和各項執行單上。

6、凡需下一班執行的臨時醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。

7、無醫師醫囑時，護士一般不得給病員進行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師不在現場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫師報告。

九、醫療質量管理制度

1、醫療質量是醫院管理的核心內容和永恒的主題，醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理是不斷完善、持續改進的過程，要納入醫院的各項工作。

2、醫院要建立健全醫療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

（1）醫院設臵的質量管理與改進組織（例如醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫院質量管理提供決策依據。

（2）院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它醫院領導干部應切實參與制定、監控質量管理與改進過程；

（3）醫療、護理、醫技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。

（4）臨床、醫技等科室部門主任全面負責本科室醫療質量管理工作。（5）各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。

3、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

（1）醫療質量管理與持續改進方案是全面、系統的書面計劃，能夠監督各部門，重點是醫療、護理、醫技科室的日常質量管理與質量的危機管理，（2）質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

4、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度：

（1）核心制度包括首診負責制度、二級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診 制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。

（2）對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理

5、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規；醫務人員?基礎理論、基本知識、基本技能?必須人人達標。

6、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫院、科室、員工的績效評價評估。

7、建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度、形成醫療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。

8、加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，要用《診療常規》指導對患者診療工作，有條件的醫院要逐步用《臨床路徑》規范對患者診療行為。

9、逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫院質量管理系統持續改進為對象的不良事件報告系統，能夠把發現的缺陷，用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

10、建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系基礎上，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。

十、醫院感染管理制度

1、醫院要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《醫院感染管理辦法》的有關規定，醫院感染管理是院長重要的職責，是醫院質量與安全管理工作的重要組織部分；

2、建立健全醫院感染管理組織與部門，配備專（兼）職人員，并認真履行職責，建立與完善醫院感染突發事件有應急管理程序與措施。

3、醫院要制定和實施醫院感染管理與監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫院感染的重點管理項目，并作為醫院質量管理的重要內容，定期或不定期進行核查。

4、將對醫務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫療質量管理與考核的范圍，并定期向醫務人員與管理部門通報。

5、建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳與教育。

6、醫院須規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與監測工作。

7、執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。

8、應當按照《醫療廢物管理條例》《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行有效管理，并有醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。

十一、查對制度

1、臨床科室

（1）開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

（2）執行醫囑時要進行?三查七對?：擺藥后查；服藥、注射、處臵前查；服藥、注射處臵后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（5）輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

2、手術室

（1）接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術名稱、手術部位、所帶的術中用藥以和病歷與資料、術前備皮等。

（2）實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經。同時要知道患者是否有已知的藥物過敏。

（3）手術切皮前，實行?暫定?，由手術者與麻醉師、護士再次核對姓名、診斷、手術部位、手術方式后方可開展手術。

（4）凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。

（5）除手術過程中神志清 醒的患者外，應使用?腕帶?作為核對患者信息依據

（7）對使用各種手術體內植入物之前，應對其標示內容與有效期的進行逐一核查。

3、藥房

（1）配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌，醫師簽名是否正確。（2）發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

4、血庫

（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要?雙查雙簽?，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。

（2）發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。

5、檢驗科

（1）采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

（2）收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。（4）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質量。（5）檢驗后，查對目的、結果。（6）發報告時，查對科別、病房。

6、醫學影像科

（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（3）使用造影劑時應查對病人對造影劑過敏（4）發報告時，查對科別、病房。

7、針灸室

（1）各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

（2）針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

十二、會診制度

（1）凡死亡病例，一般應在患者死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行。

（2）由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時請醫療管理部門人員參加。

（3）討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經驗與教訓，（4）要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。

十三、轉院、轉科制度

1、醫院因限于技術和設備條件，對不能診治的病員，由科內討論或由科主任提出，經醫療管理部門、或主管業務副院長、或醫院總值班批準，提前與轉入醫院聯系，征得同意后方 可轉院。

2、病員轉院應向患者本人或家屬充分告知，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處臵，待病情穩定或危險過后，再行轉院。

3、較重病人轉院時應派醫護人員護送。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉去。病員在轉入醫院出院時，應寫治療小結，交病案室，退回轉出醫院。轉入療養院的病員只帶病歷摘要。

4、病員轉科須經轉入科會診同意。轉科前，由經治醫師開轉科醫囑，并寫好轉科記錄，通知住院處登記，按聯系的時間轉科。轉出科需派人陪送到轉入科，向值班人員交代有關情況。

十四、病例討論制度

1、臨床病例（臨床病理）討論

（1）醫院應選擇適當的在院或已出院（或死亡）的病例舉行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。

（2）臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯合舉行。（3）每次醫院臨床病例（臨床病理）討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發給參加討論的人員，預作發言準備。

（4）開會時由主治科的主任或主治醫師主持，負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫師報告）。會議結束時由主持人作總結。

（5）臨床病例（臨床病理）討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內。

2、出院病例討論

（1）出院病例討論會可以分科舉行（由主任或主任（副主任）醫師主持）或分病室（組）舉行（由主任（副主任）醫師或主治醫師主持），經管的住院醫師和實習醫師參加。

（2）出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。a、記錄內容有無錯誤或遺漏。b、是否按規律順序排列。c、確定出院診斷和治療結果。

d、是否存在問題，取得那些經驗教訓。

3、疑難病例討論會：

（1）凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫師主持，有關人員參加，（2）認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

4、術前病例討論會：

（1）對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。

（2）由科主任或主任（副主任）醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加，必要時請醫療管理部門人員參加。（3）訂出手術方案、術后觀察事項、護理要求等。（4）討論情況記入病歷。一般手術，也要進行相應討論。

5、死亡病例討論會：

（1）凡死亡病例，一般應在患者死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行。

（2）由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時請醫療管理部門人員參加。

（3）討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經驗與教訓，（4）要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。

十五、值班、交接班制度

1、醫師值班與交接班：

（1）各科在非辦公時間及節假日，須設有值班醫師，可根據科室的大小和床位的多少，單獨或聯合值班。

（2）值班醫師每日在下班前至科室，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

（3）各科室醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫師對重危病員應作好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。

（4）值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫療處臵。

（5）值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或上級醫師處理。（6）值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。

（7）值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應根據情況給予適當補休。

（8）每日晨，值班醫師將病員情況重點向主治醫師或主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

2、護士值班與交接班：

（1）病房護士實行三班輪流值班。值班人員應嚴格遵照醫囑和護士長安排，對病員進行護理工作。

（2）交班前，護士長應檢查醫囑執行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員，并安排護理工作。

（3）病房應建立日夜交班簿和醫院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數、出入院、死亡、轉科、手術和病危人數；新病 員的診斷、病情、治療、護理、主要醫囑和執行情況；送留各種檢驗標本數目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

（4）晨間交接班時，由夜班護士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與護理有關的事項。

（5）早晚交班時，日夜班護士應詳細閱讀交班簿，了解病員動態，然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。交班者應給下一班作好必需用品的準備，以減少接班人的忙亂。

3、藥房、檢驗、超聲、醫學影像等科室：

應根據情況設有值班人員，并努力完成在班時間內所有工作，保證臨床醫療工作的順利進行，并做好交接記錄。

十六、手術管理工作制度

1、手術室護士長是本科護理質量與安全管理第一責任者，由具備資質的注冊護士承擔患者的手術配合，對各級手術護士執業范圍有明確的授權制度與再評價授權。

2、工作人員管理：

（1）凡在手術室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則，嚴格執行手術室各級各類人員職責、無菌操作、消毒常規、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。

（2）進手術室時必須穿戴手術室的拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進入手術室，特殊情況呼吸道感染者需戴雙層口罩。手術室工作服不能在手術室以外的區域穿著。

（3）進入手術室人員未取得院級管理部門的特許，任何個人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器材進行手術拍照、錄像。任何人員不能將移動通訊工具帶入手術間內使用。

（4）除參加手術的醫護人員外，其他人員不得進入手術室。見習學生和參觀者，需由老師帶領或經醫務處或護理部批準，并通知手術室護士長和有關科室的科主任。見習或參觀者，須在指定的手術間內參觀，并接受手術室工作人員的管理和指導，不得任意游走及進入其它的手術間。任何違規者，手術室負責人有權拒絕其進入手術室，并通知有關部門。

（5）手術室在夜間及假日應設專人值班，以便隨時進行各種緊急手術。

3、環境管理： 保持室內肅靜和整潔，嚴禁吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應在指定地點。

4、手術部位感染率管理：根據手術風險度（手術切口清潔程度、麻醉分級及手術持續時間）統計手術手術部位感染率。

附、圍手術期管理制度（新增）

（一）術前管理：

1、凡需手術治療的病人，各級醫生應嚴格手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體）。

2、手術前質術者及麻醉醫師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，包括：病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫院不能及時簽字時，按《醫療機構管理條例》相關規定執行，報告上級主管部門，在病歷詳細記錄。

3、主管醫師應做好術前小結記錄。中等以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術等術前討論須由科主任主持討論制訂手術方案，討論內容須寫在術前討論記錄單上，并上報醫務處備案。

4、手術醫師確定應按手術分級管理制度執行。重大手術須由有經驗的副主任醫師以上職稱的醫師或科主任擔任術者，必要時須上報醫務處備案。

5、手術時間安排提前通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫療行為應在病歷上有記錄。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。

6、手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術部位的標記。

（二）手術當日管理：

1、醫護人員要在接診時及手術開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位等。病人進手術室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

2、當日參加手術團隊成員（手術醫師、麻醉醫師、臺上與巡回護士、其它相關人員）應提前進入手術室，由手術者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核對的要求執行。

3、手術過程中術者對病人負有完全責任，助手須按照術者要求協助手術。手術中發現疑難問題，必要時須請示上級醫師。

4、手術過程中麻醉醫師應始終監護病人，不得擅自離崗。

5、術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術醫師填寫病理檢查申請單。

6、凡參加手術的工作人員，要嚴肅認真地執行各項醫療技術操作常規，注意執行保護性醫療制度，術中不談論與手術無關的事情。術中實施自體血回輸時，嚴格執 行《臨床輸血技術規范》。

（三）術后管理：

1、手術結束后，術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處臵（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術記錄或病程記錄）。手術記錄應在規定時限內及時、準確、真實、全面地完成。

2、麻醉科醫師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術后病人，麻醉科醫師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（術后恢復室或病房）。并對重點病人實行術后24 小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。

3、凡實施中等以上手術或接受手術病情復雜的高危患者時，手術者應在病人術后24 小時內查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術后3 天之內必須至少有1 次查房記錄。

（四）圍手術期醫囑管理：

1、手術前后醫囑必須由手術醫師/或由術者授權委托的醫師開具。

2、對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥品按國家有關規定執行。

十七、麻醉科工作制度

1、麻醉應由麻醉專業的執業醫師擔任，實施授權范圍內的臨床麻醉、痛疼治療及心肺復蘇。

2、擔任麻醉的醫師在術前均應訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估（ASA風險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫囑；復雜特殊的患者應進行科內或多科參與的術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作；并在術前訪視和討論的基礎上完成麻醉前小結。

3、麻醉醫師應按規范向患者及家屬進行充分的告知與說明，簽署麻醉知情同意書，并認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。

4、麻醉醫師按計劃實施麻醉，嚴格執行技術操作常規和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術中密切監測患者的病情變化，及時作出判斷和處理，嚴格二級醫師（或二線）負責制，遇有不能處理的困難情況應及時請示上級醫師。術中認真填寫麻醉記錄

5、術畢待患者基本恢復后，護送患者回病房或麻醉恢復室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚。并向值班醫師交待手術麻醉的經過及注意事項。術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應及時補充。

6、術后72 小時內要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發癥或后遺癥，并作相應處理。

7、急診手術前的準備時間較短，但也應盡可能完善手術前的準備工作，術中、術后的管理同擇期手術。

8、麻醉工作質量及效率指標的統計分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發生情況、麻醉死亡率及嚴重并發癥發生率等，應有記錄。

9、有突發緊急事件的應急預案，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人的復蘇，應從人員值班、操作技術、急救器械、通訊等方面做好準備。

十八、重大醫療過失行為和醫療事故報告制度

1、根據《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》為保證醫療安全，提高醫療服務質量。醫療管理部門應當按照衛生部《重大醫療過失行為和醫療事故報告系統》的要求，建立相應報告制度與運行機制。

2、醫院內部應建立與完善醫療不良事件和事故監測網絡體系。重點是醫療及護理差錯、輸血反應及輸血感染疾病、藥物不良反應、醫療器械所致不良事件等項目的監測、報告、登記、處理制度。

3、報告可根據事件的情況采用書面、電話、網絡等多種形式報告。

4、受理的領導或專業部門工作人員在收到需要批示的請示報告后，應在三日內做出明確的批復。緊急情況當即決定。

5、任何人不得瞞報、漏報、謊報。醫療行政管理部門應做好督查、督辦，確保報告程序暢通。

6、對不負責任、不履行崗位職責、不按照有關規定報告者，視情節予以處理。

7、醫療機構發生或發現重大醫療過失行為后，應于12 小時內向所在地縣級衛生行政部門報告。

8、7 日內向所在地縣級衛生行政部門作出書面報告：

（1）醫療事故爭議未經醫療事故技術鑒定，由雙方當事人自行協商解決的；（2）醫療事故爭議經醫療事故技術鑒定確定為醫療事故，雙方當事人協商或衛生行政部門調解解決的；

（3）醫療事故爭議經人民法院調解或者判決解決的。

十九、醫療技術管理制度

1、醫院提供的醫療技術服務應與其功能、任務和業務能力相適應，應當是核準的執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。

2、建立健全并認真貫徹落實醫療技術準入、應用、監督、評價工作制度，并建立完善醫療技術風險預警機制與醫療技術損害處臵預案，并組織實施。

3、開展新技術、新業務要與醫院的等級、功能任務、核準的診療科目相適應，有嚴格審批程序，有相適應的專業技術能力、設備與設施，和確保病人安全的方案；當技術力量、設備和設施發生改變，可能會影響到醫療技術的安全和質量時，應當中止此項技術。按規定進行評估后，符合規定的，方可重新開展。

4、對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取應對措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度，建立新開展的醫療技術檔案，以備查。

5、進行的醫療技術科學研究項目，必需符合倫理道德規范，按規定批準。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全，不得向患者收取相關費用。

6、醫院不得使用未經衛生行政部門批準或安全性和有效性未經臨床證明的技術，對須經衛生行政部門特許批準范圍的特殊醫療技術項目，必須遵循醫學倫理與職業道德，嚴格遵守相關衛生管理法律、法規、規章、診療規范和常規，醫院與醫師應按照法規要求報批，未經批準的醫院與醫師嚴禁開展此類技術服務。

7、新技術、新業務在臨床正式應用后，醫院應及時制定發布臨床診療規范、操作常規及質量考評標準，并列入質量考核范圍內。

二十、臨床實驗（檢驗、病理）標本采集、運送制度

1、臨床實驗（檢驗、病理）部門應制定標本采集規范，包括對患者的準備要求、標本采集的方式與途徑、標本處理、運送、保存環境等內容，要對相關醫務人員進行教育與培訓，使員工能知曉和遵循，避免由于標本采集環節因素而影響分析前的質量控制。

2、采集到的標本應有唯一性的識別標志。

3、標本應在規定的時限內及時送達檢測，避免因暫存環境與時間的延緩，而影響標本檢測結

果的真實性，不得將明知是可能是?失真的?檢驗標本送檢。

4、建立標本驗收、登記、處理的工作程序，對不符合標本采集規范的標本應及時通報送檢醫師或其它相關人員明確處理意見，不得上機檢測，更不得將明知是?失真的?檢驗結果簽發報送臨床，危及救治質量與病人安全。

5、為確保生物安全性與嚴防醫院感染，應逐步采用真空管采血，盛放標本運送工具應加蓋密閉，不得敞開運送，檢查申請單不得與標本容器卷裹混放。

6、具有高危傳染性標本、傳染病醫院的標本以及急診搶救病人的標本，在采集后應由專人用專門盛具及時送檢。

7、各類標本在采集、暫存與運送過程中發生標本灑漏、標本容器破損等緊急意外事件，有緊急處理的程序與措施。

二十一、患者評估管理制度

1、通過對患者評估全面把握患者基本的現狀和診療服務的需求，為制定適宜于患者的診療（手術）方案（計劃）提供依據和支持。

2、對患者進行評估工作是各臨床科室醫師、護師的職責，是重要的質量管理監控環節。

3、執行患者評估工作的應是具備在本院注冊的執業醫師和注冊護士，或是經醫院授權的其它崗位衛生技術人員。

4、患者評估的重點范圍，但不限于：住院患者評估、手術前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手術后評估、出院前評估等。

5、病人評估資料是供臨床科室直接負責患者診療、護理工作醫師、護士適宜使用，為制定診療（手術）方案（計劃）和會診、討論提供支持，注意患者隱私保護，病人評估記錄文件進入住院病歷。

6、醫院有患者評估操作規范與程序，包括有評估項目、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。

7、患者評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、社會、經濟狀況、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，33 用于指導對患者的診療活動。

二十二、主診醫師負責制度

1、必須在進一步認真落實科主任負責制，二級醫師責任制和“病人選擇醫生”的指導意見的基礎上進行；在保障醫療質量、合理檢查、合理用藥、合理治療，控制醫療費用的不合理增長，搞好科研、教學和對年輕醫師的培養的情況下，逐步試行主診醫師負責制，并總結經驗不斷完善這一制度。

2、每一位住院患者的診療（手術）方案都要由注冊的執業醫師資格的人員組成的醫療小組進行討論確認。

3、醫療小組由具備副主任醫師職稱人員負責，擔任主診醫師，帶領由若干名下級醫師組成的醫療小組，對其所管理的病人負責，包括對病人的門診、人院、檢查、診斷、治療、出院后復診整個過程。

4、主診醫師負責經管床位病歷記錄的完整性、可靠性、及時性，經常審住院病歷的內涵質量，對各項重要記錄的內容須簽字認可。

5、主診醫師應向病人或家屬介紹診療（或手術）方案，病人病情變化時應隨時介紹病情，下級醫師應詳細記錄主診醫師的介紹內容以及病人或家屬的意見。

6、主診醫師必須親自參加所管病人的病例討論、院內外會診以及各種重要治療變更的知情同意談話。

7、建立主診醫師責任制評價指標，至少包括有醫療數量、效率指標、醫療質量（醫療文書質量、醫療缺陷、服務質量）、出院病人平均費用、藥費比重等相關指標。主診醫師要用?診療常規?指導臨床診療工作，用?臨床路徑?來規范醫療小組的醫療行為。

二十三、危重病人進行高風險診療操作的資格許可授權制度

1、醫師與護士為危重病人進行診療操作須承擔極大的風險，為確保診療操作質量與病人安全，實行診療操作的資格許可授權制，減少診療操作的風險性。

2、診療操作資格的許可授權范圍，應當包括所有進行本診療操作（護理）的執業醫師與注冊護士。無操作權的個人，除非在有正當理由的緊急情況下，不得從事診療操作。

3、醫院對需要資格許可授權的診治操作項目有明確的規定，應是那些操作危險性大、易于發生并發癥的項目，每項具體診治操作項目都有操作常規，制定考評標準，全院各臨床科室均應遵照執行。

4、由醫療、護理管理職能部門負責建立相應的資格許可授權程序與機制。（1）由醫療、護理管理職能部門與專業人員組成考評組織。

（2）提供需要資格許可授權的診治操作項目的操作常規與考評標準，并實施培訓與教育。

（3）應當結合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認定。

（4）所有資格評價資料都應當是可信任的，是書面的、詳細的，并能隨時可查。

5、診療操作的資格許可授權實行動態管理，至少每二年復評一次，當出現下列情況，則應當取消或降低其進行操作的權力。（1）達不到操作許可授權所必需資格認定的新標準者。

（2）對操作者的實際完成質量評價后，經證明其操作并發癥的發生率超過操作標準規定的范圍者。

（3）在操作過程中明顯或屢次違反操作規程。

6、可根據醫院功能任務及自身技術狀態設臵許可授權項目，可將本制度應用外科手術、介入診療等方面。

二十四、首診負責制

1、病人首先就診的科室為首診科室，接診醫師為首診醫師，須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。

2、診斷為非本科疾患，需請其它科室會診。若屬危重搶救病人，首診醫師必須及時搶救病人，同時向上級醫師匯報。堅決杜絕科室間、醫師間推諉病人。

3、被邀會診的科室醫師須按時會診，執行醫院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫師書面交待。

4、首診醫師請其它科室會診必須先經本科上級醫師查看病人并同意。被邀科室須有二線醫師以上人員參加會診。

5、兩個科室的醫師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫師負責處理并上報醫療管理部門或總值班協調解決，不得推諉。

6、復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執行危重病人搶救制度，協同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。

7、首診醫師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續，不得因強調掛號、交費等手續延誤搶救時機。

8、首診醫師搶救急、危、重癥病人，在病人穩定之前不得轉院，因醫院病床、設備和技術條件所限，須由二線醫師親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的病人，須由責任醫師(必要時由醫療管理部門或總值班)先與接收醫院聯系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。

9、首診醫師應對病人的去向或轉歸進行登記備查。

10、凡在接診、診治、搶救病人或轉院過程中未執行上述規定、推諉病人者，要追究首診醫師、當事人和科室的責任。

二十五、急危重病人搶救及報告制度

1、凡疑難手術、新技術、特殊技術、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規、有創、特殊治療及檢查，各主管醫師必須報告科主任，按醫院規定的制度及時報告醫療管理部門和分管院領導。

2、上述診治活動需要外請專家協助時，經科主任同意后，上報醫療管理部門和分管院領導，并負責組織安排專家會診討論。

3、對于搶救過程中需要人員或醫療資源調配，由科主任提出上報醫療管理部門或分管院領導協調搶救事宜，4、科室應指派專人向有關部門提供搶救情況匯報，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫療管理部門的治療搶救意見及過程要實事求是，如實報告病例情況。

5、上述所有醫療活動，必須嚴格按照醫院有關醫療管理程序，逐級負責，責任到人，嚴格紀律，避免發生一些不必要的技術糾紛。

6、如未履行醫院有關規定，造成醫療糾紛、醫療事故者，將按照有關法律法規對當事人追究責任。

二十六、住院病歷環節質量與時限基本要求

根據衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》規定，基本要求是

1、病案首頁：準確地填寫首頁各個項目，對個人信息要核實、不能空項。

2、入院記錄：

（1）要求入院二十四小時內由住院醫師完成入院記錄。（2）一般項目填寫齊全。

（3）主訴體現癥狀、部位、時間；能導出第一診斷。

（4）現病史必須與主訴相關、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術語準確，有鑒別診斷相關資料。

（5）既往史、個人史、月經生育史、家族史齊全。（6）體格檢查項目齊全；要求全面、系統地進行記錄。

（7）有專科或重點檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點信息。

3、病程記錄：

（1）首次病程記錄應當在患者入院八小時內完成,內容包括病例特點、初步診斷、診斷依據及鑒別診斷、初始診療計劃四部分。（2）日常病程記錄要求：

（3）對病危患者每天至少記錄一次病程記錄。（4）對病重患者至少二天記錄一次病程記錄。

（5）對病情穩定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。

（6）病程記錄內容要求要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。

（7）要記錄更改重要醫囑的原因。（8）輔助檢查結果異常的處理措施。

（9）要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。要有出院前一天病程記錄，內容包括患者病情現狀、出院標準是否達到、上級醫師是否同意出院等意見。（11）會診及病例討論的內容記錄應在當日完成4、上級醫師首次查房記錄：主治醫師應當于患者入院48 小時內完成，內容包括補充的病史和體征、診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等。

5、上級醫師日常查房記錄要求：

（1）病危患者每天、病重病人至少三天內、病情穩定病人五天內必須有上級醫師查房記錄。

（2）對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄。

6、手術科室相關記錄（含介入診療）（1）術前要有手術者、麻醉師查看病人的記錄（2）

術前一天病程記錄/術前小結

（3）中等以上的手術要有術前討論，應在手術醫囑下達之前完成（4）手術記錄應當由手術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名，應于術后二十四小時內完成（5）術后首次病程記錄要及時完成；

（6）術后連續記錄三天病程記錄，此三天內要有手術者或主治醫師的查房記錄。

7、輔助檢查：

（1）住院48 小時以上要有血尿常規化驗結果。

（2）輸血前要求查乙肝五項、轉氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。（3）對輔助檢查陽性與重要陰性結果，應在收到報告后48 小時有分析記錄

（4）對屬醫院規定的檢驗?危急值報告?結果，收到后有分析記錄

8、醫囑單的基本要求：

（1）字跡清晰、無錯別字自造字，不允許有任何涂改。（2）打印病歷不能有重復拷貝，要符合有關規定。（3）醫囑執行與停止均須有手簽全名及時間，要能辨認。

（4）醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。

9、知情同意書：

（1）手術同意書應手術醫囑下達之日完成雙方簽署；內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽名、醫師簽名等。

（2）特殊檢查、特殊治療同意書應醫囑下達之日完成雙方簽署；內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

10、出院記錄：

（1）內容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，康復指導與出院隨訪復診意見等的重點摘錄。（2）與交出院患者聯/或進入門診病歷聯內容一致。

（3）住院病歷必須在患者出院（或死亡）后二十四小時內完成所有項目的填寫，包括患者主管醫師（主治醫師）對病案首頁的簽字。

11、討論記錄

（1）疑難病例討論會：對診斷與治療提出意見與建議。討論記錄應在討論當日完成，并經科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。

（2）死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應在患者死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。

12、住院病歷的其它記錄應在規定的時間內完

（1）住院醫師變更交接，應在交班前由交班

醫師完成交班記錄，接班記錄應由接班醫師于接班后二十四小時內完成；

（2）轉科記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成，轉入記錄由轉入科醫師于患者轉入后二十四小時內完成；（3）搶救記錄應在搶救結束后六小時內完成；

（4）患者入院不足二十四小時出院的，應于患者出院后二十四小時內完成入出院記錄；

（5）患者入院不足二十四小時死亡的，應于患者死亡后二十四內完成死亡記錄。

二十七、護理工作制度

一、護理部工作制度

1、護理部有健全的領導體制，實行三級管理，對科護士長、護士長進行垂直領導，或實行總護士長與護士長二級管理體制。

2、護理部負責全院護理人員的聘任、調配、獎懲等有關事宜。

3、護理部定期討論在貫徹醫院護理的質量方針和落實質量目標、質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

4、護理部有年計劃、季度計劃、周工作重點，并認真組織落實，年終有總結。

5、建立健全各項護理管理制度、疾病護理常規及各級護理人員崗位責任制度。

6、健全科護士長、護士長的考核標準，護理部每月匯總科護士長、護士長月報表，發現問題及時解決。

7、全面實施以病人為中心的護理服務。

8、護理質量控制工作：

（1）由主管臨床的護理部副主任負責。年有工作計劃，月有檢查重點，有記錄，并有改進措施及獎懲制度。

（2）護理部深入科室查房，協助臨床一線解決實際問題。（3）每季度進行住院患者、出院患者、門診患者滿意度調查。

（4）堅持夜班督導查崗制，不定期檢查，每周抽查不少于二次，并有記錄。（5）建立護理不良事件報告體系，以促進護理質量、安全管理體系的持續改進。

9、組織定期不定期開展多種形式的護理質量管理活動，將護理質量控制的信息傳達到科室、傳遞至各級各類護士。

10、組織定期不定期召開相關工作會議，如護理部例會、夜班督導交班會、護士長例會、全

院護士大會等。

11、教學工作：

（1）有各類人員的教學計劃，有考核，有總結。

（2）組織全院業務學習、護理查房與會診、護士技能培訓、新護士崗前培訓等活動。

12、定期對護理人員崗位技術能力評價工作

二．病房管理制度

1、病房由護士長負責管理。

2、保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關門輕、說話輕、操作輕。

3、統一病房陳設，室內物品和床位要擺放整齊，固定位臵，精密貴重儀器有使用要求并專人保管，不得隨意變動。

4、定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進病房工作。

5、保持病房清潔整齊，布局有序，注意通風。

6、醫務人員必須按要求著裝，佩戴有姓名胸牌上崗。

7、患者必須穿醫院患者服裝，攜帶必要生活用品。

8、護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點，如有遺失及時查明原因，按規定處理。附1：病房工作人員守則

1、主動向新入院的患者介紹醫院的有關制度和病房環境，進行入院評估，了解患者的要求，使他們盡快適應環境，接受治療。

2、工作認真負責，語言文明，態度誠懇，避免惡性刺激。對個別患者提出的不合理要求應耐心勸解，既要體貼關懷又要掌握原則。

3、注意保護性醫療制度，有關病情惡化、預后不良等情況，由負責醫師或上級醫師向患者進行解釋。

4、尊重患者，注意保護患者隱私。

5、在檢查、治療和處理中要嚴格遵守操作規程，耐心細致解釋，選用合適的器械，不增加患者痛苦。進行有關檢查和治療時，如灌腸、導尿等，應用屏風遮擋患者或到處臵室進行。

6、條件允許時，對危重和痛苦呻吟的患者應分別安臵。患者死亡和病情惡化時應保持鎮靜，盡力避免影響其他患者。

7、對手術患者，術前應做好解釋安慰工作，以消除患者的恐懼和顧慮；術后要告訴患者轉歸情況，使其安心休養。

第四篇：一級醫院工作制度與人員崗位職責

醫院工作制度與人員崗位職責

行政管理制度

一、醫院領導干部深入科室制度

（一）經常深入科室調查研究

1、醫院領導干部要經常深入所分管的科室，調查研究，直接掌握情況，抓好典型，協助總結推廣先進經驗。

2、深入科室，圍繞患者安全，重點抓醫療、護理、后勤保證以及服務質量、病人生活等工作。征求科室及各類人員對醫院管理工作（包括醫院長遠規劃和近期目標）的意見和建議，表揚好人好事，改進工作。

3、院領導要參加部分業務實踐，如查房、重大手術、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關業務活動等。

（二）醫院領導行政查房

1、醫院領導至少每月主持一次行政查房，各相關職能科室負責人參加，深入到一線科室，重點檢查醫療、護理、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取病員和臨床科室職工的意見和要求，發現問題及時解決。

2、行政查房前，相關職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，作好準備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。

3、行政查房所涉及的內容，需要形成書面簡報，相關科室必須限期給予答復和反饋，并在下一次查房時作匯報。

（三）領導班子集體專題研究醫療質量與安全管理工作

1、醫院領導班子集體至少每季度一次，討論在保持醫院的質量方針和質量目標、質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

2、緊密圍繞醫療質量與安全管理的重點與目標，對存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運行機制與制度程序中提出有針對性的整改意見，形成良好的醫院安全文化氛圍。

凡有下列情況，必須及時向院領導或有關部門請示報告：

1、嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時；

2、緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時；

3、發生醫療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發現成批藥品變質時；

4、收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時；

5、購買貴重醫療器械及重大經濟開支報批時；

6、增補、修改醫院規章制度、技術操作常規時；

7、工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務時；

8、參加院外進修學習，接受來院進修人員等。

四、衛生工作制度

1、把愛國衛生運動列入醫院工作的議事日程。成立愛國衛生運動委員會或小組，每年至少開會四次。

2、為服務人群提供衛生與健康宣傳教育服務，提高衛生與健康意識，增進服務人群的身體健康素質

3、要認真搞好室內、環境和個人衛生，切實貫徹飲食衛生?

五、四?制，認真執行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

4、堅持突擊與經常相結合，建立每日清掃和每周大清掃的衛生制度，節假日大搞突擊衛生運動。

5、認真抓好衛生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結果。

6、有計劃地植草、種樹，美化環境。

7、認真做好環境保護工作，按國家規定，對?三廢?（廢水、廢氣、廢渣）進行無害化處理。

五、病歷管理制度

1、醫院應加強病歷管理，嚴格遵循《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法規，保證病歷資料客觀、真實、3、臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流動日報。

4、門診各科應填寫好病員流動情況和門診登記。

5、醫技科室應做好各項工作的數量和質量登記。

6、醫療質量統計，至少應包括出入院數、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉次數、平均住院天數、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術前后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發癥，以及醫技科室工作數量、質量等。

7、醫院應根據統計指標，定期分析醫療效率和醫療質量，從中總結經驗，發現問題，改進工作。

8、統計員要督促檢查各科室醫療統計工作，按期完成各項統計報表，經領導審閱后，上報衛生行政部門。

9、醫院應逐步做到通過醫院信息系統進行統計工作。

七、入、出院工作制度

1、醫院有各種各類疾病有收入住院治療的標準、制度或程序。由本院具備執業醫師資格的醫師通過病情診斷來決定住院。

2、醫師在實踐中還要依據醫院現有醫療資源（人力、技術、設備等）能夠承受的程度來決定，是否可收入住院，還是應及時轉往上級醫院診療。

3、每一個病人從門診、急診收入院時均有完整的記錄，應都包含有明確的住院日、入院時的病人身體狀態，精神狀況的評價，向病人進行說明，取得理解與同意。

4、對于需收住重癥監護病房等特殊治療的，應明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預期效果及費用，取得理解與同意，患者運送途中要保障其安全

5、危重癥患者轉院前應明確地向患者及其家屬告知轉院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉院記錄，并與上級醫院取得聯系，必要時可派醫務人員護送。

7、患者出院應由本科的主治醫師或上級醫師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續。病房護理人員應依結帳單發給出院證、出院小結等文

治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準吸煙。要愛護公物，節約水電。

2、凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫院物品，應負責賠償。

十、掛號工作制度

1、門診患者，應先掛號后診病（危重搶救例外），對出診的科室的各級醫師有公示欄。

2、掛號室分科掛號，開診前半小時即應掛號。

3、掛號室工作人員要態度和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、住址、就診日期，由醫院建檔的應復寫入檔或將信息輸入掛號卡。復診病員憑掛號證/卡，找出病歷，分別送至就診科室。

4、復診病員遺失掛號證/卡者，應為其查閱記錄，找到門診號碼，抽出病案，送至就診科室。

5、同時就診兩個科室的病員，重新掛號，會診例外。

6、掛號診病當日一次有效，繼續就診應重新掛號。

7、初診、復診病歷，均應直接送至就診科室，不能由病員攜帶。

8、按病案號及時將各種檢驗報告貼到病歷頁上。

9、掛號收入的現金要依照醫院的財務管理制度存入銀行，做到帳目清楚、結算及時。

十一、醫院職工培訓制度

（一）崗前教育制度（92-4）

1、醫院要對每年新分配到崗的職工實行上崗前教育。崗前集中培訓的時間不得少于一周。

2、上崗前職業教育主要內容：法規與理念教育；醫療衛生事業的方針政策教育；醫學倫理與職業道德教育；醫院工作制度、操作常規、醫療安全管理措施及各類人員崗位職責；醫學文件（病歷）書寫的基本規范與質量標準；心肺復蘇的基本技能；當地醫療衛生工作概況及所在醫院情況；現代醫院管理和發展，以及消防安全知識與技能培訓等有關內容。

3、崗前教育要經院方考核合格者方可上崗。

時考核相結合的辦法進行。

5、醫務人員的醫德考核結果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優的重要條件之一。

6、醫德考核成績優秀者，應給予表彰和獎勵；對醫德考核成績差者應進行批評教育；對于嚴重違反醫德規范，觸犯行政規章及法律者，應給予相應的處罰。

十四、檔案管理制度

1、醫院全部檔案（病案除外）實行集中統一管理，各類檔案按要求于相應期限內統一歸檔，任何科室或個人不得長期或私自保存應歸檔的文件資料保證檔案的完整、準確、系統。

2、根據需要編制各種檢索工具，并利用計算機進行檢索，開展檔案編研工作，積極開展檔案利用工作，提高利用效果。

3、保存的檔案，主要供本單位和上級主管機關利用。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保密制度，檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制度、專兼職檔案員職責等各種制度。

4、根據國家的有關規定，編制本單位或本專業系統的《檔案材料保管期限表》，并報檔案業務管理機關備案。

5、醫院檔案庫房應該堅固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設施。定期檢查檔案保管狀況，對破損或變質的檔案應及時修補、復制或作其它技術處理。

6、檔案保管不善，造成毀壞和丟失，要追究有關人員法律責任并予以處罰。

7、檔案保管人員必須嚴格執行《檔案法》和《保密法》，在公共場所不得隨意談論檔案中的有關秘密事項，檔案保管人員調動工作時，應在離職前辦好交接手續。

十五、醫院應急管理制度

1、為使在遭遇災害與突發公共衛生事件危害時能夠順利渡過，醫院要有醫院緊急狀態管理預案與實行的體制，同時在思想上要有充分的準備。

2、制定突發事件（包括公共衛生事件、災害事故等）應急管理預案文件，9、在院執業的衛生技術人員全部具備相應崗位的任職資格和實際服務能力，并是按照法規要求具有執業資格和在本院注冊的，并均是接受過不同等級的復蘇技術培訓的合格者。

10、建立衛生技術人員能力定期評價的機制，要對醫師的資質（包括：技術能力、服務品質、職業道德）至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具有能夠在醫院繼續為患者服務的資質。

11、建立院、科二級人員緊急替代的制度與程序，以確保病人獲得連貫診療，尤其對急診、夜間與節假日。

12、有保護醫務人員職業安全的規范與措施。

十七、醫院各種標示管理制度

1、醫院要設立醒目、明晰的診療區域指示標識和路標，并責成專人負責管理。

2、所用標識，要規范統一，美觀大方。通用標示應按國家慣例進行繪制，衛生系統通用標示按衛生部統一規定制作。

3、醫院內部標示設立部位，要根據醫院環境，統一規劃，不準隨意亂設。

4、所有標示的色彩、圖形、比例、字體均應嚴格按醫院提供版圖制作，以示嚴肅；字體應統一規范，不用繁體字。

5、院內已經陳舊的標識，應及時修整更換，已經過時的標示應及時清除。

6、所有標示的語言文字應符合國家語言文字規范的規定要求。

7、工作人員佩戴胸牌，至少有姓名、職稱、所在科室。

8、要關注與安全有關的防跌倒、防燙傷、消防通道等標示。

十八、消防與安全管理制度

1、全面落實國家公安部關于《機關、團體、企業、事業單位消防安全管理規定》的要求。

2、落實逐級安全責任制（院所、處科、班組）明確職責、有專人負責，落實責任，有不斷完善和落實各類應急處置預案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。

3、醫院要對醫護人員經常進行安全保衛、消防安全的宣傳教育，切實做好

二十、醫院信息公示制度

1、醫院信息公示是醫院的責任，醫院公示的信息做到真實、可靠，嚴禁發布虛假信息。

2、醫院信息公示工作由院長辦公室負責管理，設置醫院發言人，定期或不定期發布醫院重要信息。

3、利用多種形式公示醫療服務相關信息，如醫療服務項目、服務流程、醫療質量、醫療費用、服務績效等。

4、向社會公開收費項目和標準，在顯著位置通過多種方式，如公示欄、價目表等，公示醫療服務價格、常用藥品和主要醫用耗材的價格。

5、醫療服務與收費標準相關信息，做到由專人負責和定期更新。

二十一、員工意外傷害（含感染、化學、放射等）管理制度

1、醫院應制定有防止與處理感染（包括化學、放射等）與職業損傷意外事件的管理文件，提供員工以遵循。

2、醫院根據國家現行法律、法規（如：安全生產、勞動保護等）的要求，制定有對員工遭受感染（包括化學污染）與職業損傷后的處理程序與整改措施。

3、應能如實地追蹤員工遭受感染與職業損傷的原因，制定有避免類似事件再發的措施。

4、應有對員工進行遭受感染與職業損傷（含化學損傷等各類損傷）時緊急處理的基本知識與程序的教育和培訓，使其能知曉相關的基本知識與程序。

二十二、醫院依法維護病人權利的制度

1、病人最基本的權利是有權獲得適宜的醫療診治

2、享受平等醫療權，凡病人不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權受到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的診治服務；

3、享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護理條件，都有權獲得；

4、有權要求清潔、安靜的醫療環境，并有權知道經管醫生及護士的姓名；

5、有權了解有關診斷、治療、處置及病情預后等確切內容和結果，并有權

二十三、患者知情同意告知制度

1、患者知情同意即是患者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。

2、履行患者知情同意可根據操作難易程度、可能發生并發癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續。

3、由患者本人或其監護人、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的患者，應由符合相關法律規定的人代為行使知情同意權。

4、醫院需要列出對患者執行書面?知情同意?的目錄，并對臨床醫師進行相關培訓，由主管醫師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續。

5、對急診、危重患者，需實施搶救性手術、有創診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續又無法與家屬聯系或無法在短時間內到達，病情可能危及患者生命安全時，應緊急請示報告科主任、醫務處，院總值班批準。

6、臨床醫師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現的不良反應等，對于特殊檢查、特殊治療應在取得病人的理解同意后，方可實施。

7、如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫囑或處理，主管醫師應在病程錄中作詳細記錄，向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應在病程記錄中說明，并向上級醫師或科主任報告。

8、如果病人執意不同意接受應該施行的檢查或治療，則不可實行，但應告知可能產生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。

9、手術、麻醉前必須簽署手術、麻醉知情同意書。主管醫師應告知病人擬施手術、麻醉的相關情況，由病人或家屬簽署同意手術、麻醉的意見。

二十四、醫院院務公開制度

1、醫院院務，除涉及國家秘密、公共安全，依法受到保護的商業秘密和個人隱私以外，原則上應予公開，并做到政策依據公開、程序規則公開、工作過程公開、實施結果公開。

送病房。對立即須行手術的病員應及時送手術室施行手術。急診醫師應向病房或手術醫師直接交班。

7、急診室各類搶救藥品及器材要準備完善，保證隨時可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。

8、急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執行急診各項規章制度和技術操作規程。要建立各種危重病員搶救技術操作程序和突發公共衛生事件應急預案。

9、急診室應設立留院觀察病床，病員由急診醫師和護士負責診治護理，認真寫好病歷，開好醫囑。密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。留院觀察時間一般不超過三天（72 小時）。

10、要建立突發公共衛生事件應急預案，遇重大搶救，需立即報請科主任和院領導親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時，及時向有關部門報告。

11、急診病人不受地域與醫院等級的限制，對需要轉院的急診病人須事先與轉去醫院聯系，取得同意后，方得轉院。

二、搶救室工作制度

1、搶救室專為搶救病員設置，其他任何情況不得占用，設有危重癥搶救流程圖。

2、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。

3、藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。

4、每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。

5、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。

6、每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。

7、搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規程序，進行工作。

8、每次病員搶救完畢后，主持者要及時做現場評論和初步總結。

三、急診觀察室制度

查門診醫療質量。

7、門診檢驗、放射等各種檢查結果，必須做到準確及時。門診手術應根據條件規定一定范圍。醫師要加強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時，要親自操作。

8、門診各科與住院處及病房應加強聯系，以便根據病床使用及病員情況，有計劃地收容病員住院治療。

9、加強檢診與分診工作，嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。

10、門診標示清晰明白，設有導診服務工作人員，要做到關心體貼病員，態度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續，有計劃地安排病員就診。

11、門診應經常保持清潔整齊，改善候診環境，加強候診教育，宣傳衛生防病、計劃生育和優生學知識，有飲水設施及服務項目收費標準公示欄。

12、門診醫師要采用保證療效，經濟適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病員的負擔。

五、處方制度

1、醫院及醫師、藥師都應嚴格執行《處方管理辦法》，促進合理用藥，保障醫療安全。

2、執業醫師、助理醫師處方權，可由各科主任提出，經醫療管理部門審核，院長批準，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。

3、藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫師更改后配發。凡處方不合規定者藥劑科有權拒絕調配。

4、有關?麻醉藥品和第一類精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品?處方及處方權，應當嚴格遵守有關法律、法規和規章的規定。

5、醫師應根據病情診斷開具處方，處方一般不得超過7 日用量（《處方管理辦法》第十九條），對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效，超過期限須經醫師更改日期，重新簽字方可調配。醫師不得為本人及其家屬開處方。

6、處方內容

六、病歷書寫制度

1、醫師應嚴格按照《病歷書寫基本規范（試行）》要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。

2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

3、門診病歷書寫的基本要求：

（1）要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字。

（2）間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明?初診?字樣。（3）每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。

（4）請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。（5）被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

（6）門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

（7）門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。

4、住院病歷書寫的基本要求：

（1）住院醫師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見……等，由經治醫師書寫簽字。（2）書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后２４小時內完成，急診應即刻檢查填寫。

（3）住院醫師書寫病歷，主治醫師應審查修正并簽字。

（4）若病房設有實習醫師，可由實習醫師可書寫，由帶教住院醫師審查簽字認可負責，并做必要的補充修改，住院醫師則須書寫首次病程記錄。

11、科主任、主任醫師或主治醫師查房，應有住院醫師、護士長和有關人員參加。科主任、主任醫師查房每周１—２次，主治醫師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫師對所管病員每日至少查房二次。

2、對危重病員，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、科主任、主任醫師檢查病員。

3、查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治的住院醫師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。

4、護士長組織護理人員每月進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。

5、查房的內容：

（1）科主任、主任醫師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。（2）主治醫生查房，要求對所管病人分組進行系統查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出、轉院問題。

（3）住院醫師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑并開寫次晨特殊檢查的醫囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫療、護理、生活等方面的意見。

（4）院領導以及機關各科負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。

八、醫囑制度

（2）院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它醫院領導干部應切實參與制定、監控質量管理與改進過程；

（3）醫療、護理、醫技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。

（4）臨床、醫技等科室部門主任全面負責本科室醫療質量管理工作。（5）各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。

3、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

（1）醫療質量管理與持續改進方案是全面、系統的書面計劃，能夠監督各部門，重點是醫療、護理、醫技科室的日常質量管理與質量的危機管理，（2）質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

4、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度：

（1）核心制度包括首診負責制度、二級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。

（2）對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理

5、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規；醫務人員?基礎理論、基本知識、基本技能?必須人人達標。

6、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫院、科室、員工的績效評價評估。

7、建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度、形成醫療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。

58、應當按照《醫療廢物管理條例》《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行有效管理，并有醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。

十一、查對制度

1、臨床科室

（1）開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

（2）執行醫囑時要進行?三查七對?：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（5）輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

2、手術室

（1）接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術名稱、手術部位、所帶的術中用藥以和病歷與資料、術前備皮等。

（2）實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經。同時要知道患者是否有已知的藥物過敏。

（3）手術切皮前，實行?暫定?，由手術者與麻醉師、護士再次核對姓名、診斷、手術部位、手術方式后方可開展手術。

（4）凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。

（5）除手術過程中神志清醒的患者外，應使用?腕帶?作為核對患者信息依據

71、凡遇疑難病例，應及時申請會診。

2、科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診單。應邀醫師一般要在兩天內完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。

3、急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。

4、科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。

5、院內會診：由科主任提出，經醫務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫務科要有人參加。

6、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫務科同意，并與有關單位聯系，確定會診時間。應邀醫院應指派科主任或主治醫師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發有關單位，進行書面會診。

7、科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發揚技術民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。

十三、轉院、轉科制度

1、醫院因限于技術和設備條件，對不能診治的病員，由科內討論或由科主任提出，經醫療管理部門、或主管業務副院長、或醫院總值班批準，提前與轉入醫院聯系，征得同意后方可轉院。

2、病員轉院應向患者本人或家屬充分告知，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩定或危險過后，再行轉院。

3、較重病人轉院時應派醫護人員護送。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉去。病員在轉入醫院出院時，應寫治療小結，交病案室，退回轉出醫院。轉入療養院的病員只帶病歷摘要。

4、病員轉科須經轉入科會診同意。轉科前，由經治醫師開轉科醫囑，并寫好轉科記錄，通知住院處登記，按聯系的時間轉科。轉出科需派人陪送到轉入科，向值班人員交代有關情況。

十四、病例討論制度

（1）凡死亡病例，一般應在患者死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行。

（2）由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時請醫療管理部門人員參加。

（3）討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經驗與教訓，（4）要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。

十五、值班、交接班制度

1、醫師值班與交接班：

（1）各科在非辦公時間及節假日，須設有值班醫師，可根據科室的大小和床位的多少，單獨或聯合值班。

（2）值班醫師每日在下班前至科室，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

（3）各科室醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫師對重危病員應作好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。

（4）值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫療處置。

（5）值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或上級醫師處理。（6）值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。

（7）值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應根據情況給予適當補休。

（8）每日晨，值班醫師將病員情況重點向主治醫師或主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

2、護士值班與交接班：

（1）病房護士實行三班輪流值班。值班人員應嚴格遵照醫囑和護士長安排，對病員進行護理工作。

（2）交班前，護士長應檢查醫囑執行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員，并安排護理工作。

觀者，需由老師帶領或經醫務處或護理部批準，并通知手術室護士長和有關科室的科主任。見習或參觀者，須在指定的手術間內參觀，并接受手術室工作人員的管理和指導，不得任意游走及進入其它的手術間。任何違規者，手術室負責人有權拒絕其進入手術室，并通知有關部門。

（5）手術室在夜間及假日應設專人值班，以便隨時進行各種緊急手術。

3、環境管理： 保持室內肅靜和整潔，嚴禁吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應在指定地點。

4、手術部位感染率管理：根據手術風險度（手術切口清潔程度、麻醉分級及手術持續時間）統計手術手術部位感染率。附、圍手術期管理制度（新增）

（一）術前管理：

1、凡需手術治療的病人，各級醫生應嚴格手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體）。

2、手術前質術者及麻醉醫師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，包括：病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫院不能及時簽字時，按《醫療機構管理條例》相關規定執行，報告上級主管部門，在病歷詳細記錄。

3、主管醫師應做好術前小結記錄。中等以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術等術前討論須由科主任主持討論制訂手術方案，討論內容須寫在術前討論記錄單上，并上報醫務處備案。

4、手術醫師確定應按手術分級管理制度執行。重大手術須由有經驗的副主任醫師以上職稱的醫師或科主任擔任術者，必要時須上報醫務處備案。

5、手術時間安排提前通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫療行為應在病歷上有記錄。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。

6、手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術部位的標記。

十七、麻醉科工作制度

1、麻醉應由麻醉專業的執業醫師擔任，實施授權范圍內的臨床麻醉、痛疼治療及心肺復蘇。

2、擔任麻醉的醫師在術前均應訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估（ASA風險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫囑；復雜特殊的患者應進行科內或多科參與的術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作；并在術前訪視和討論的基礎上完成麻醉前小結。

3、麻醉醫師應按規范向患者及家屬進行充分的告知與說明，簽署麻醉知情同意書，并認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。

4、麻醉醫師按計劃實施麻醉，嚴格執行技術操作常規和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術中密切監測患者的病情變化，及時作出判斷和處理，嚴格二級醫師（或二線）負責制，遇有不能處理的困難情況應及時請示上級醫師。術中認真填寫麻醉記錄

5、術畢待患者基本恢復后，護送患者回病房或麻醉恢復室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚。并向值班醫師交待手術麻醉的經過及注意事項。術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應及時補充。

6、術后72 小時內要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發癥或后遺癥，并作相應處理。

7、急診手術前的準備時間較短，但也應盡可能完善手術前的準備工作，術中、術后的管理同擇期手術。

8、麻醉工作質量及效率指標的統計分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發生情況、麻醉死亡率及嚴重并發癥發生率等，應有記錄。

9、有突發緊急事件的應急預案，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人的復蘇，應從人員值班、操作技術、急救器械、通訊等方面做好準備。

十八、重大醫療過失行為和醫療事故報告制度

術的安全和質量時，應當中止此項技術。按規定進行評估后，符合規定的，方可重新開展。

4、對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取應對措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度，建立新開展的醫療技術檔案，以備查。

5、進行的醫療技術科學研究項目，必需符合倫理道德規范，按規定批準。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全，不得向患者收取相關費用。

6、醫院不得使用未經衛生行政部門批準或安全性和有效性未經臨床證明的技術，對須經衛生行政部門特許批準范圍的特殊醫療技術項目，必須遵循醫學倫理與職業道德，嚴格遵守相關衛生管理法律、法規、規章、診療規范和常規，醫院與醫師應按照法規要求報批，未經批準的醫院與醫師嚴禁開展此類技術服務。

7、新技術、新業務在臨床正式應用后，醫院應及時制定發布臨床診療規范、操作常規及質量考評標準，并列入質量考核范圍內。

二十、臨床檢驗危急值報告制度

1、?危急值?是指當這種檢驗結果出現時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可難挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。

2、醫院要建立危急試驗項目表與制定危急界限值，并要對危急界限值項目表進行定期總結分析，修改，刪除或增加某些試驗，以適合于本院病人群體的需要，關注來自急診室、手術室等危重病人集中科室的標本。

3、建立起實驗室人員處理、復核確認和報告危急值及了解臨床對患者處理情況的程序，并在《檢驗危急值結果登記本》上詳細記錄（記錄檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、復查結果、臨床聯系人、聯系電話、聯系時間（min）、報告人、備注等項目），有關人員都應按此程序辦理。

4、臨床醫生接到危急界限值的電話報告后應及時識別，若與臨床癥狀不符，71、通過對患者評估全面把握患者基本的現狀和診療服務的需求，為制定適宜于患者的診療（手術）方案（計劃）提供依據和支持。

2、對患者進行評估工作是各臨床科室醫師、護師的職責，是重要的質量管理監控環節。

3、執行患者評估工作的應是具備在本院注冊的執業醫師和注冊護士，或是經醫院授權的其它崗位衛生技術人員。

4、患者評估的重點范圍，但不限于：住院患者評估、手術前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手術后評估、出院前評估等。

5、病人評估資料是供臨床科室直接負責患者診療、護理工作醫師、護士適宜使用，為制定診療（手術）方案（計劃）和會診、討論提供支持，注意患者隱私保護，病人評估記錄文件進入住院病歷。

6、醫院有患者評估操作規范與程序，包括有評估項目、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。

7、患者評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、社會、經濟狀況、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導對患者的診療活動。

二十三、手術（有創操作）分級管理制度

1、省級衛生行政部門根據本轄區內衛生資源的情況，對各科手術按照其技術難度、風險程度等劃分為三級、二級以及一級，三個檔次與醫院等級相對應，此等級分類與醫師職稱無關。

2、分級管理范圍應包括各類手術、麻醉、介入診療等有創操作項目。

3、三級醫院可以實施三級及以下等級手術；二級醫院可以實施二級及以下等級手術，禁止實施三級手術；一級醫院僅可實施一級手術，禁止實施二級及以上等級手術。

4、醫院實行手術分級管理范圍應與其醫院的等級、功能、任務，與匹配的技術能力相一致，具備衛生行政部門核準的相應的診療科目。

5、醫院應設立由院領導、醫療職能部門和專家組成醫院手術管理組織。負責制定和定期更新本單位的手術權限目錄，各級醫師的授權、定期技能評價及資格變更，審定新技術的療效、安全性、可行性等。

91、必須在進一步認真落實科主任負責制，二級醫師責任制和“病人選擇醫生”的指導意見的基礎上進行；在保障醫療質量、合理檢查、合理用藥、合理治療，控制醫療費用的不合理增長，搞好科研、教學和對年輕醫師的培養的情況下，逐步試行主診醫師負責制，并總結經驗不斷完善這一制度。

2、每一位住院患者的診療（手術）方案都要由注冊的執業醫師資格的人員組成的醫療小組進行討論確認。

3、醫療小組由具備副主任醫師職稱人員負責，擔任主診醫師，帶領由若干名下級醫師組成的醫療小組，對其所管理的病人負責，包括對病人的門診、人院、檢查、診斷、治療、出院后復診整個過程。

4、主診醫師負責經管床位病歷記錄的完整性、可靠性、及時性，經常審住院病歷的內涵質量，對各項重要記錄的內容須簽字認可。

5、主診醫師應向病人或家屬介紹診療（或手術）方案，病人病情變化時應隨時介紹病情，下級醫師應詳細記錄主診醫師的介紹內容以及病人或家屬的意見。

6、主診醫師必須親自參加所管病人的病例討論、院內外會診以及各種重要治療變更的知情同意談話。

7、建立主診醫師責任制評價指標，至少包括有醫療數量、效率指標、醫療質量（醫療文書質量、醫療缺陷、服務質量）、出院病人平均費用、藥費比重等相關指標。主診醫師要用?診療常規?指導臨床診療工作，用?臨床路徑?來規范醫療小組的醫療行為。

二十五、危重病人進行高風險診療操作的資格許可授權制度

1、醫師與護士為危重病人進行診療操作須承擔極大的風險，為確保診療操作質量與病人安全，實行診療操作的資格許可授權制，減少診療操作的風險性。

2、診療操作資格的許可授權范圍，應當包括所有進行本診療操作（護理）的執業醫師與注冊護士。無操作權的個人，除非在有正當理由的緊急情況下，不得從事診療操作。

3、醫院對需要資格許可授權的診治操作項目有明確的規定，應是那些操作危險性大、易于發生并發癥的項目，每項具體診治操作項目都有操作常規，1

理部門或總值班協調解決，不得推諉。

6、復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執行危重病人搶救制度，協同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。

7、首診醫師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續，不得因強調掛號、交費等手續延誤搶救時機。

8、首診醫師搶救急、危、重癥病人，在病人穩定之前不得轉院，因醫院病床、設備和技術條件所限，須由二線醫師親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的病人，須由責任醫師(必要時由醫療管理部門或總值班)先與接收醫院聯系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。

9、首診醫師應對病人的去向或轉歸進行登記備查。

10、凡在接診、診治、搶救病人或轉院過程中未執行上述規定、推諉病人者，要追究首診醫師、當事人和科室的責任。

二十七、急危重病人搶救及報告制度

1、凡疑難手術、新技術、特殊技術、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規、有創、特殊治療及檢查，各主管醫師必須報告科主任，按醫院規定的制度及時報告醫療管理部門和分管院領導。

2、上述診治活動需要外請專家協助時，經科主任同意后，上報醫療管理部門和分管院領導，并負責組織安排專家會診討論。

3、對于搶救過程中需要人員或醫療資源調配，由科主任提出上報醫療管理部門或分管院領導協調搶救事宜，4、科室應指派專人向有關部門提供搶救情況匯報，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫療管理部門的治療搶救意見及過程要實事求是，如實報告病例情況。

5、上述所有醫療活動，必須嚴格按照醫院有關醫療管理程序，逐級負責，3

（10）要有出院前一天病程記錄，內容包括患者病情現狀、出院標準是否達到、上級醫師是否同意出院等意見。

（11）會診及病例討論的內容記錄應在當日完成

4、上級醫師首次查房記錄：主治醫師應當于患者入院48 小時內完成，內容包括補充的病史和體征、診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等。

5、上級醫師日常查房記錄要求：

（1）病危患者每天、病重病人至少三天內、病情穩定病人五天內必須有上級醫師查房記錄。

（2）對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄。

6、手術科室相關記錄（含介入診療）

（1）術前要有手術者、麻醉師查看病人的記錄（2）術前一天病程記錄/術前小結

（3）中等以上的手術要有術前討論，應在手術醫囑下達之前完成（4）手術記錄應當由手術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名，應于術后二十四小時內完成（5）術后首次病程記錄要及時完成；

（6）術后連續記錄三天病程記錄，此三天內要有手術者或主治醫師的查房記錄。

7、輔助檢查：

（1）住院48 小時以上要有血尿常規化驗結果。

（2）輸血前要求查乙肝五項、轉氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。（3）對輔助檢查陽性與重要陰性結果，應在收到報告后48 小時有分析記錄

（4）對屬醫院規定的檢驗?危急值報告?結果，收到后有分析記錄

8、醫囑單的基本要求：

（1）字跡清晰、無錯別字自造字，不允許有任何涂改。（2）打印病歷不能有重復拷貝，要符合有關規定。（3）醫囑執行與停止均須有手簽全名及時間，要能辨認。

（4）醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下

二十九、病房小藥柜管理制度

1、病房小藥柜所有藥品，只能供應住院患者按醫囑使用，其他人員不得私自取用。

2、病房小藥柜，應指定專人管理，負責領藥和保管工作。

3、定期清點、檢查藥品，防止積壓、變質，如發現有沉淀變色、過期、標簽模糊等藥品時，停止使用并報藥劑科處理。

4、毒、麻、限劇藥品，應設專用抽屜存放，嚴格加鎖，并按需要保持一定基數，動用后，由醫師開專用處方，向藥房領回。每日交接班時，必須交點清楚。

5、藥劑科對病房小藥柜，要定期檢查核對藥品種類、數量是否相符，有無過期變質現象，毒、麻、限劇藥品管理是否符合規定。

三

十、中醫科工作制度

1、各醫院都要設立中醫門診，有條件的醫院開設中醫病房或中西醫結合病房，加強中醫科室的建設，繼承、發掘、整理、提高祖國醫藥學遺產。

2、醫院中醫科的病房，由中醫負責管理。中醫科病員的入院、出院、飲食、護理均由中醫決定，診斷、治療以中醫方法為主，必要時可鋪以西醫治療。

3、中醫可按病員病情簽署診斷、病假、死亡等有關醫療證明書。根據理、法、方、藥的原則，按照?中醫或中西結合病歷（包括門診病歷）基本規劃?要求認真及時書寫病歷。病歷記載要完整、準確、整潔，要簽全名。

4、對于年老經驗豐富的中醫，應配備水平較高的青壯年中醫或西學中醫師，作為助手，繼承并整理其學術經驗。積極開展中醫的科研工作。

5、有條件的醫院可承擔中醫和西醫學習中醫的教學工作，定期開展中醫學術活動。

6、積極采集民間土、單、驗方，進行整理、篩選、驗證，對確有療效的要推廣應用。

7、有條件的中醫科要開展針灸、推拿、正骨等療法。

三

十一、針灸室工作制度

護理工作制度

一、護理部工作制度

1、護理部有健全的領導體制，實行三級管理，對科護士長、護士長進行垂直領導，或實行總護士長與護士長二級管理體制。

2、護理部負責全院護理人員的聘任、調配、獎懲等有關事宜。

3、護理部定期討論在貫徹醫院護理的質量方針和落實質量目標、質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

4、護理部有年計劃、季度計劃、周工作重點，并認真組織落實，年終有總結。

5、建立健全各項護理管理制度、疾病護理常規及各級護理人員崗位責任制度。

6、健全科護士長、護士長的考核標準，護理部每月匯總科護士長、護士長月報表，發現問題及時解決。

7、全面實施以病人為中心的護理服務。

8、護理質量控制工作：

（1）由主管臨床的護理部副主任負責。年有工作計劃，月有檢查重點，有記錄，并有改進措施及獎懲制度。

（2）護理部深入科室查房，協助臨床一線解決實際問題。（3）每季度進行住院患者、出院患者、門診患者滿意度調查。

（4）堅持夜班督導查崗制，不定期檢查，每周抽查不少于二次，并有記錄。（5）建立護理不良事件報告體系，以促進護理質量、安全管理體系的持續改進。

9、組織定期不定期開展多種形式的護理質量管理活動，將護理質量控制的信息傳達到科室、傳遞至各級各類護士。

10、組織定期不定期召開相關工作會議，如護理部例會、夜班督導交班會、護士長例會、全院護士大會等。

11、教學工作：

（1）有各類人員的教學計劃，有考核，有總結。

（2）組織全院業務學習、護理查房與會診、護士技能培訓、新護士崗前培訓等活動

第五篇：醫院工作制度與人員崗位職責1

全國醫院工作制度與人員崗位職責

行政管理

目 錄

一、醫院領導干部深入科室制度

二、會議制度

三、請示報告制度

四、院總值班制度

五、衛生工作制度

六、病歷管理制度

七、醫療統計制度

九、進修工作制度

十、入、出院工作制度

十一、住院處工作制度

十二、探視、陪伴制度

十三、掛號工作制度

十四、醫院職工培訓制度

十五、社會監督制度

十六、醫德教育和醫德考核制度

十七、逐級技術指導制度

十八、檔案管理制度

十九、信息部門管理制度

二十、醫院應急管理制度/預案 二

十一、衛生技術人力資源管理制度

二十二、醫院各種標示管理制度 二

十三、消防與安全管理制度 二

十四、投訴處理管理制度 二

十五、醫院信息公示制度

二十六、員工意外傷害（含感染、化學、放射等）管理制度 二

十七、醫院依法維護病人權利的制度 二

十八、患者知情同意告知制度 二

十九、醫師外出會診管理制度 三

十、醫院院務公開制度

行政管理方面制度—30 項

一、院長深入科室制度

1.經常深入科室調查研究

1.1院長要經常深入所分管的科室，調查研究，直接掌握情況，抓好典型，協助總結推廣先進經驗。

1.2 深入科室，圍繞患者安全，重點抓醫療、護理、后勤保證以及服務質量、病人生活等工作。征求科室及各類人員對醫院管理工作（包括醫院長遠規劃和近期目標）的意見和建議，表揚好人好事，改進工作。

1.3 院長要參加部分業務實踐，如查房、重大手術、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關業務活動等。2 院長行政查房

2.1院長至少每周主持一次行政查房，各相關職能科室負責人參加，深入到一線科室，重點檢查醫療、護理、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取病員和臨床科室職工的意見和要求，發現問題及時解決。

2.2 行政查房前，相關職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，作好準備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。

2.3 行政查房所涉及的內容，需要形成書面簡報，相關科室必須限期給予答復和反饋，并在下一次查房時作匯報。3 領導班子集體專題研究醫療質量與安全管理工作

3.1 醫院領導班子集體每月一次，討論在保持醫院的質量方針和質量目標、質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

3.2 緊密圍繞醫療質量與安全管理的重點與目標，對存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運行機制與制度程序中提出有針對性的整改意見，形成良好的醫院安全文化氛圍。

3.3 每月召開一次有醫院領導班子集體參加的“醫療質量與安全管理”全院專題工作會議，以及不同層次多種形式的工作會議。

二、會議制度

1.院周會：由正、副院長主持，科主任（負責人）、護士長及各科負責人參加。每二周一次，傳達上級指示，小結上周工作，布置本周工作。

2.護士長例會：分管副院長和護士長主持，全體護士參加。每二周一次，總結上周護理工作，布置本周護理工作。

3.門診例會：由醫務科主持，所有在門診工作的各科人員參加，每月一次，研究解決醫療質量、工作人員的服務態度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關問題，協調各科工作。晨會：由病房負責醫師或護士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當日工作。

5.住院患者座談會：由病房護士長或指定專人召開，患者代表參加。一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，相互溝通，增進了解和信任，改進工作。

6.醫、護、技聯席會議：由業務院長主持，相關職能管理與醫療、護理、醫技科（室）主任或負責人參加，匯報對診療服務流程中存在的缺陷，提出整改與協調的意見與措施

三、請示報告制度

凡有下列情況，必須及時向院領導或有關部門請示報告：

1.嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時；

2.凡有重大手術、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術、新療法、新技術、或有急危重癥病人時；

3.緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時；

4.發生醫療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發現成批藥品變質時；

5.收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時； 6.購買貴重醫療器械及重大經濟開支報批時； 7.增補、修改醫院規章制度、技術操作常規時；

8.工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務時； 9.參加院外進修學習等。

10.開展訪問、交流、開展臨床診療活動。

四、院總值班制度

1.院總值班由院級領導、職能部門和有關人員參加

2、行政總值班負責處理非辦公時間的醫院醫療、護理、行政事務的臨時事宜，及時處置突發、重大事件，傳達上級指示和緊急通知，承接未辦事宜，以保證全院正常工作，確保醫院安全。

3、接聽值班電話。值班人員應及時、認真接聽值班電話，語言文明，禮貌應答，對所反映的問題要認真按有關程序報告處理，不得推諉拖延。一般情況下，涉及業務咨詢的來電，應告其與相關業務科室聯系；涉及舉報、投訴的來電，應認真記錄并轉告與相關科室聯系并給予答復。

4、做好值班記錄。值班人員要認真填寫值班日期、值班人員姓名、聯系方式，簡明扼要記錄值班時發生的事項和處理過程、結果以及需接班人員繼續辦理的事項，所記事項應當按照時間順序排列，字跡清楚，要素齊全，一事一記，標明序號。

5、嚴格執行交接班制度。接班人員應按時接班，如因故無法按時接班，應當與當班人員聯系，保證無縫交接，防止值班空白期。當班人員應主動向接班人員交接值班記錄，特別要交代需續辦的事項。接班人員要認真逐項辦理需續辦事項，并記錄辦理情況。

總值班應急事件處理流程

1、值班人員接到重大突發公共事件報告時，應立即報告分管院領導和醫院主要領導，通知醫務部、感控辦負責人，并按領導指示認真辦理有關事項。

2、值班人員接到院內發生重大醫療糾紛事件時，應立即通知醫務部、保衛部負責人，并認真處理有關事項。

3、值班人員接到院內發生重大安全生產事件時，應立即通知安全生產辦，并認真處理有關事項。

4、在緊急、重大事件和急危重癥病人處置過程中，值班人員要積極主動協助有關科室做好聯系工作。

五、衛生工作制度

1.把愛國衛生運動列入醫院工作的議事日程。成立愛國衛生運動委員會或小組，每年至少開會四次。

2.為服務人群提供衛生與健康宣傳教育服務，提高衛生與健康意識，增進服務人群的身體健康素質。

3.要認真搞好室內、環境和個人衛生，認真執行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

4.堅持突擊與經常相結合，建立每日清掃和每周大清掃的衛生制度。5.認真抓好衛生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結果。

6.認真做好環境保護工作，按國家規定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進行無害化處理。

七、醫療統計制度

1.醫院建立和健全登記、統計制度。

2.各種醫療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。2.1 臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流動日報。

2.2 門診各科應填寫好病員流動情況和門診登記。2.3 醫技科室應做好各項工作的數量和質量登記。

3.醫療質量統計，至少應包括出入院數、治愈率、病死率、床位使

用率、床位周轉次數、平均住院天數、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術前后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發癥，以及醫技科室工作數量、質量等。4.醫院應根據統計指標，定期分析醫療效率和醫療質量，從中總結經驗，發現問題，改進工作。

5.統計員要督促檢查各科室醫療統計工作，按期完成各項統計報表，經領導審閱后，上報衛生行政部門。

6.醫院應逐步做到通過醫院信息HS 系統進行統計工作。

八、入、出院工作制度

一、入院制度、流程

（一）入院制度

1.患者入院應先門(急)診就診，經醫師檢查、診斷，認為確需住院治療者，開具《住院證》，并告知患者相關病情，取得患者同意（如患者拒絕住院，則應在門診病歷上由患者注明拒絕住院，并由患者簽名）。患者及家屬持《住院證》到住院窗口辦理入院手續后方可收住入院。

2.急、危、重、搶救患者可先收治，后補辦手續，不得因等待住院手續而延誤診療。有關人員或急診醫師應通知病區做好急救準備，接診病區派醫護人員護送到病房，病區不得無故拒收任何患者。

3.病區護士對新入院患者應主動熱情接待，安排好床位，建立住院病歷，及時將相關信息輸入電腦，完成電腦入院登記工作，做好入院介紹、病情評估和健康宣教，及時通知主管或值班醫師進行診治。4.門(急)診醫師應嚴格掌握住院指征，加強與病區的溝通和聯系，了解床位收住狀況，盡可能避免患者辦好住院手續到病區后無床、候床情況的發生。在床位緊張或醫療設施有限情況下，告知患方原因，科室上報院總值班予以協調床位、醫療設施，必要時協調住院科室。

（二）出院制度

1.患者出院需經主管醫師及上級醫師同意，出院前一日主管醫師與患者預約，并做好出院前病情評估，當日由主管醫師下達出院醫囑并通知患者及家屬。對需要定期復診的患者，主管醫師應填寫好復診預約單。責任護士接到醫囑后，核對所有錄入醫囑記賬明細無誤后，執行出院醫囑，通知患者或家屬辦理出院手續。

2.患者或家屬接到出院通知后到住院處辦理出院手續。責任護士協助患者領取出院帶藥并向出院患者及其家屬告知出院后注意事項、服藥注意事項及進行出院指導等。病區護士查對患者出院結賬清單后，將出院證、復診預約單交患者及家屬，并做好登記、簽字。并囑患者帶齊個人用物，患者出院。

3.原則上，出院前一天主管醫師應寫好出院記錄（含門診病歷）并開具出院帶藥，以便患者在出院前一天下午預先到中心藥房取藥，8

避免擁擠和縮短患者等候時間，次日只需到住院處辦理結算手續即可。如因特殊情況必須當日出院者，主管醫師應向患者及家屬解釋說明，以取得理解與配合，避免因當日下達出院醫囑當日出院導致患者等待時間較長而引發不必要的矛盾和糾紛。

4.已執行的出院醫囑原則上不得再申請檢查或予以治療，以免漏收費。患者出院前醫囑護士和責任護士應認真檢查和整理住院病歷，做到病歷資料完整歸檔，發現問題及時處理。出院醫囑通知48小時內，出院病案必須整理完畢送至病案科。需復印病歷的患方持相關證件至病案科按程序辦理。特殊緊急情況下，由所在科室主管醫師負責當日完善病歷歸檔，盡快將病歷歸檔送至病案科，患方持相關證件至病案科按程序復印病歷。

5.病情不允許出院而患者或家屬要求出院者，主管醫師應予以勸阻。如說服無效，按自動出院處理。病程記錄上必須由患者本人和家屬寫明“要求自動出院”字樣并簽名及按手印。家屬簽名及按手印時必須注明與患者的關系。

6.已達出院條件而不愿出院者，主管醫師應耐心勸導，促使其出院。

7.患者出院帶藥和出院證、診斷證明書的出具應由上級醫師嚴格把關，按有關規章制度執行。

8.患者出院時，主管醫師和責任護士應做好健康教育和出院指導工作，將相關注意事項向患者及家屬解釋說明，囑其門診隨訪。需定期復診的患者，主管醫師應填寫好復診預約單，由責任護士登記后，出院時交予患者，并告知相關內容。

9.患者出院后，做好患者用過物品清理回收工作，做好交班、電腦出院登記和其它料理工作。

10.做好患者出院后的終末消毒工作，更換床上用品等。

十、門診收費處工作制度

1、門診收費處負責辦理門診患者的交費工作，必須遵守醫院的各項規章制度，服從組織領導管理。

2、門診收費處是醫院重要文明窗口之一，對患者要態度和藹，堅持文明用語，解釋問題要耐心，對病員不頂、不氣、不刁難。

3、收費人員必須工作認真、仔細，嚴格執行收費標準，準確掌握各項藥品價格，醫療項目收費范圍，做到正確收取款項，不多收，不少收，不亂收，不錯收，不漏收，簡化手續，準確高效，減少患者排隊等候時間。

4、收費員要認真核對項目，要按處方劃價，對不明確的處方一定要問清楚后才能劃價，不按處方劃價的要承擔責任，字跡清晰，準確無誤，接收現金要唱收唱付，當面點清。

5、周轉現金不得超過規定限額，不準挪用公款，做到日清、日結、填制日報表，核對無誤后，將款、表存根交匯總出納。（每日下午必

須交賬。）

6、妥善處理病員退款，凡退款者須持有關憑證，符合退款手續的方可退款。當日發生者可由原收費員退款。

7、工作時間不得擅離崗位，竄崗聊天，大聲喧嘩，吃零食，玩手機等，不準由外人代替收費員開據收費，否則追查處理。

8、提高警惕，加強防范，做到人離加鎖，出入帶鎖，注意安全。非本科室人員，未經許可不得入內，嚴禁室內會客。

9、收費處實行三班制，嚴格交班手續，及時交待需辦的有關事項。夜間值班人員代辦掛號及收費。

10、當班人員要負責收費的衛生工作。

11、對違紀人員將按醫院有關規定進行處理。

十一、住院收費處工作制度

1、住院收費處負責辦理住院患者入、出院手續。

2、住院收費處是醫院重要文明窗口之一，對病員要態度和藹，堅持文明用語，解釋問題要耐心，對病員不頂、不氣、不刁難。

3、患者持有本院門診或急診醫師開具的住院證到住院處辦理入院手續方可住院。

4、患者憑身份證辦理入院手續，詳細填寫病歷首頁住址、工作單位、職務、聯系人電話。十二歲以下病員除填寫住址外，還要寫明父母工作單位、姓名，以備聯系。

5、自費患者及醫保患者按照醫院及醫療保險部門的相關規定收取患者住院預交金。

6、辦理出院手續時，病房須提前一天將病人賬單全部送交住院處。11

住院處將賬目結清后，患者持結算收據和出院證回病房及相關科室辦理手續，病房驗證并在出院證加蓋科室章，方可出院。

7、嚴格遵守國家有關財政規定，醫院物價監督小組對住院收費處進行監督，嚴格按醫療服務標準收費，結算時要認真仔細逐項結算，防止多收或漏收。

8、每天下午，須將前日所收現金送交銀行收款員。

9、對出、入院患者的各項費用，要及時結賬，做到日清月結；每月初清理上月病員欠費并通知臨床科室追繳，按時匯總并上報財務部及經濟管理辦公室。

10、保管好各種公用圖章和會計檔案及資料。由于使用不當或保管不善出現問題，要追查有關人員的責任。

十二、病人退費管理制度

1、門診病人因故退費，須持有門診收據、科室聯、檢查或治療申請單或門診處方，經醫師或藥師、門診收費處負責人、財務部負責人、領款人在退款發票上簽字(章)，并注明退款原因。當日退費由原收費窗口辦理，其余時間的退費在財務部辦理。

2、住院病人因故退費，須持有住院預交單或住院收據，經其住院科室負責任人簽字注明退款原因，住院處核算會計、住院處組長、財務負責人、領款人在退款發票上簽字確認后，在住院處收費窗口辦理，并將以上單據附在收據存根上。

3、收費員對手續完備、姓名、項目、金額相符的退費，通過微機辦理退費(沖帳)。對不符合退款手續者，收費員要向其說明。

4、收費員在劃價收費時，必須打印病人姓名，唱明姓名、項目、金額，以免打印出收據后，病人款數不足而作廢。對未收到款的收據作廢時，必須將其檢查、治療申請單或門診處方留作附件證明，由收費 12

處負責人簽字，注明原因，以示負責。

5、收費員要將當天的退款單證及作廢收據核對后單獨裝訂，隨收費明細賬上報，做到日清日結。

6、財務部稽核會計要逐筆復核，對違反制度、私留病人收據、不符合退款手續、舞弊行為的視為貪污，應及時向領導報告。

7、檢查、治療科室要密切配合、協作，對收費情況進行監督。嚴格保管好科室聯，要在科室聯上蓋“××項已檢查、治療、發藥”的戳記，科室有專人負責保管，并匯總交財務部，以加強管理，堵塞漏洞。

十三、醫院職工培訓制度

（一）崗前教育制度

1.醫院對新分配到崗的職工實行上崗前教育。崗前集中培訓的時間不得少于一周。

2.上崗前職業教育主要內容：法規與理念教育；醫療衛生事業的方針政策教育；醫學倫理與職業道德教育；醫院工作制度、操作常規、醫療安全管理措施及各類人員崗位職責；醫學文件（病歷）書寫的基本規范與質量標準；心肺復蘇的基本技能；當地醫療衛生工作概況及所在醫院情況；現代醫院管理和發展，以及消防安全知識與技能培訓等有關內容。

3.崗前教育要經院方考核合格者方可上崗。

4.其他新上崗的職工，要依照本制度進行自學和考核。

5.崗前教育集中培訓應與試用期教育結合起來。新上崗的醫務人員在試用期內，除進行專業技術培訓外，仍須堅持崗位教育培訓，并在試用期結束前作出評價。

（二）在職職工規范化培訓制度

1.根據國家繼續醫學教育的有關規定，醫院必須實行在職職工終身

教育，抓緊抓好人才培訓工作，從難從嚴要求，進行正規訓練。2.醫院對在職職工繼續教育工作，應設專人管理，在主管院長領導下，負責計劃、組織和考核，建立技術檔案。

3.醫院和科室應制訂出在職職工繼續教育規范化培訓計劃，以及保證計劃完成的具體措施。

4.對所有職工的培訓，都要強調強化從基本理論、基本知識和基本技能入手，可采用通過崗位實踐、脫產進修、建立導師制等多種途徑，不斷提高和深化專業理論、實踐能力以及外語水平。

5.醫院定期檢查培訓計劃執行情況，對培訓人才成績突出的單位，應予獎勵。

信陽丹溪醫院突發公共衛生事件應急預案

為全面加強我院衛生應急工作，有效應對突發公共衛生事件，及時控制和消除突發公共衛生事件的嚴重危害，保護人民群眾生命安全和身體健康，指導和規范各類突發公共衛生事件應急處置工作，維護社會穩定，根據《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國食品安全法》、《國務院突發公共衛生事件應急條例》、和《龍安區衛生局突發公共衛生事件應急預案》等，結合我院實際情況，制訂本預案。

一、適用范圍

本預案適應于轄區內突然發生、造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物中毒和職業中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件的應急管理和處置。

二、工作原則

（一）統一指揮，層層負責

突發公共衛生事件發生后，應急領導小組根據其范圍、性質、和危害程度，對突發公共衛生事件的處理實行統一指揮，層層負責，依照響應級別，全體職工參與應急搶救工作，各應急小組根據預案規定，在各自的職責范圍內做好全面工作。并動員社會力量共同參與突發公共衛生事件的應急處理工作。

（二）預防為主，常備不懈

提高防范意識，落實防范措施，做好人員、物資、技術和設備的應急儲備工作，開展突發公共衛生事件危險因素調查，及時發現、分析、預警，做到早發現、早報告、早處置。

（三）快速反應，依法處置

按照相關法律法規，完善突發公共衛生應急體系，建立健全突發公共衛生事件應急處理工作制度，提高突發公共衛生事件的識別和應急處置能力，對突發公共衛生事件和可能發生的突發公共衛生事件做出快速反應，及時、有序、有效的開展處置工作。

（四）群專結合，科學防控

明確專業防控機構與社會組織的職責，發揮社會優勢，相互配合協助，依法、科學、規范、有序地開展應急處理工作。

三、應急組織與職責

（一）、突發公共衛生事件應急領導小組

成立以院長侯合云為組長，院支部書記為副組長，各科室主任為成員的突發公共衛生事件應急領導小組，下設辦公室。負責轄我院突發公共衛生事件處置的組織領導和統一指揮，形成一把手負總責，分管領導具體負責的格局。

（二）、突發公共衛生事件處置小組

1、醫療救護組：由業務副院長劉偉任組長，內、外科主任、護士長為副組長，住院部全體醫護人員為組員。負責突發公共衛生事件造成的人員傷害的現場搶救、運送、診療。

2、流調組：由疾控分管副院長范文亮任組長，衛生監督科主任陳新貴為副組長，防保科工作人員為組員。負責突發公共衛生事件中傳染病、食物中毒、群體性不明原因疾病和其他嚴重影響公共健康事件的現場流行病學調查處理，負責健康人群疾病預防、健康宣傳和疫情監測等。

3、消殺滅組：由疾控分管副院長范文亮任組長，衛生監督科主任陳新貴為副組長，防保科、后勤等人員為組員。負責疫源地、醫院及相關公共場所的消殺滅工作。

4、衛生監督組：由衛生監督科主任陳新貴任組長，衛生監督工作人員為組員。負責對突發公共衛生事件的調查、處理、控制以及對學校衛生、食品衛生、飲水衛生等進行監督檢查，協助主管部門對事件發生地的食品衛生及醫療衛生機構疫情報告、傳染病防治等防控措施的落實。

5、綜合信息組：由辦公室主任張成明任組長，辦公室工作人員、疾控工作人員等為組員。負責突發公共衛生事件相關信息的傳遞、收集、處理、匯總報告等工作。按照有關規定，正確做好輿論導向和信息發布工作。

6、后勤保障組：由辦公室主任張成明任組長，醫院后勤工作人員為組員。負責突發公共事件處置過程中的藥品、器材及各項物資的準備和供應，維護處置環境的秩序穩定等工作，確保處置工作的順利進行。

（三）、應急聯動

各突發公共衛生事件應急小組，按照本預案要求，在突發公共衛生事件應急領導小組的統一指揮下，實行各工作小組、部門、上下聯動的應急聯動機制，實現搶險救援人力物力調度、事件監測、報警反應靈敏的應急處置快速高效，有效控制突發公共衛生事件的危害。

四、預防、監測、報告與預警

（一）、預防

認真貫徹落實預防為主的方針，切實履行應急管理職責，加強日常管理，加大監管力度，從組織、方案、人員、物資等方面做好應急準備，有效防止突發公共衛生事件的發生。努力將突發公共衛生事件消滅在萌芽狀態，減少對人民群眾健康、生命安全和社會造成的危害。

（二）、監測

建立和完善監測體系，按照《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》等有關規定，建立、運行、維護好法定傳染病和突發公共衛生事件相關信息監測報告網絡，開展突發公共衛生事件相關信息的日常監測，保證監測質量。

（三）、預警

突發公共衛生應急領導小組根據醫療救治、疾病預防控制、衛生監督等提供的信息，按照突發公共衛生事件的發生、發展規律和特點，及時分析對公眾健康的危害程度、發展趨勢，及時提出預警級別建議，并上報縣疾控中心和縣衛生局，同時做好應急準備。

預警級別分為一般（Ⅳ級）、較大（Ⅲ級）、重大（Ⅱ級）和特別重大（Ⅰ級）四級，依次用藍色、黃色、橙色和紅色進行預警。預警發布與解除由上級衛生應急指揮部發布和解除。

（四）、報告

《一》建立突發事件應急的報告制度和舉報制度，公布舉報電話。有下列情形之一者應列為突發事件上報告：

1、發生或可能發生傳染病暴發流行的；

2、發生或發現不明原因的群體性疾病的；

3、發生或可能發生重大食物中毒、職業中毒事件的； 《二》報告人

醫院所有工作人員為責任報告人。《三》報告時限和程序

有上列情形之一者應在2小時內向縣疾控中心和縣衛生局報告。其中發生甲類傳染病、傳染病暴發與流行的疫情，疑似甲類傳染病病例的必須在30分鐘內報告。

《四》報告內容和方式

按照《傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》等法律法規執行，報告內容必須詳細。

《五》實行突發公共衛生事件網絡直報

在收到信息報告后，及時審核信息的準確性，并對信息進行統計、分析、確認無誤后及時上報。

五、應急響應及響應終止

一、應急響應原則

應急辦接到上級發出的突發公共衛生事件預警時，按照分級響應的原則，作出相應級別的應急響應。如突發公共衛生事件發生在本區域，應相應提高報告和響應級別，采取邊調查、邊處理、邊搶救、邊核實的方式，確保迅速有效地控制突發公共衛生事件。

二、應急響應措施

本轄區范圍內一旦發生突發公共衛生事件，應立即采取以下措施：

（一）應急領導小組立即啟動應急預案，組織先期應急隊伍按照預案職責分工和有關技術規范要求進行應急處理，相互配合，密切協作，控制事態進一步發展，有效控制次生、衍生和耦合事件發生。

在發生重大、特別重大突發公共衛生事件時，應立即以最快速度和方式向縣疾控中心和縣衛生局報告。并積極開展先期應急處置工作。

（二）開展病人初診、救治和轉診工作。

（三）專人負責相關信息的報告與管理工作，按照報告程序，及時報告。

（四）配合專業防治機構開展現場流行病學調查；設立觀察室，對傳染病病人、疑似病人采取隔離、醫學觀察措施，對密切接觸者根據情況采取集中或居家醫學觀察，對隔離者定期隨訪。

（五）對傳染病病人、疑似病人、密切接觸者及其家庭成員進行登記造冊，統計報告基本信息。

（六）做好醫療機構現場控制、消毒隔離、個人防護、醫療垃圾和污水的處 19

理工作。

（七）實施應急接種、預防性服藥、現場消殺滅等工作。

（八）做好宣傳和解釋工作，穩定民心，開展針對性的健康教育和應急知識培訓，提高群眾自我防護意識。

（九）督促、檢查、指導各單位突發公共衛生事件防控措施的制定與落實。

三、應急響應終止

突發公共衛生事件隱患或相關危險因素消除后，在規定時間內無新病例出現，上級指揮部發出應急結束指令后結束應急狀態。

六、評估與獎懲

一、突發公共衛生事件結束后，突發公共事件應急領導小組要客觀、公正的對突發公共衛生事件的處置進行評估，總結應急處置工作中存在的經驗和不足，并提出改進建議。

二、根據評估結果，對在突發公共衛生事件處置工作中的先進集體和先進個人予以表彰獎勵。對有玩忽職守、失職、瀆職等行為，按照有關法律法規追究當事人的責任，造成不良后果的，依法追究法律責任。

七、保障措施

一、通信與信息保障。按照應急管理要求，建立信息平臺，實現醫療救治、疾病控制、衛生監督等之間信息共享，并承擔信息收集、處理、分析、發布和傳遞等工作，確保信息和通信的暢通。

二、隊伍保障。建立結構合理的突發公共衛生事件應急領導小組，下設應急辦，組建各專業組。

三、交通運輸與物資裝備保障。配備必須的個人生活用品、后勤保障、通訊、辦公、交通工具和現場快速檢測、藥品器材等裝備，確保應急處置的需要。

四、經費保障。醫院要預留一定金額的專項資金，用于突發公共衛生事件發生時采購所需應急物質。

五、宣傳培訓與演練。突發公共衛生事件發生時，利用電視、報刊和印制宣傳資料等向公眾宣傳。建立培訓機制，組織開展應急業務知識培訓與演練，提高應急處置、相互協調、現場控制、緊急救援的綜合能力。

六、監督檢查。領導小組按照預案的要求進行監督、檢查、了解、收集和落實突發公共衛生事件開展工作情況，并及時向區疾控中心和區衛生局報告。

醫院消防與安全管理制度

（一）本院消防工作貫徹“預防為主，防消結合”的方針，堅持“誰主管，誰負責”的原則，實行逐級防火責任制。

（二）院消防工作由趙蔚書記負責領導，院防火委員會領導小組負責消防宣傳教育、技術培訓、年終考評等有關事宜，并由院保衛科對各科室(部門)實施消防安全日常監督檢查和管理。

（三）本院每位職工都有維護消防安全，保護消防設施、預防火災、報告火警、參加滅火的義務，必須嚴格遵守本制度的各項規定。

（四）本院建立一支義務消防隊，在院防火委員會小組領導下，承擔全院范圍內防火、滅火、或協助公安消防的火災撲救任務。

（五）各科室(部門)負責人為所在科室(部門)消防安全第一責任人。科室職工在科室消防負責人領導下，做好醫療設備安全檢查，用電用火安全、易燃易爆物品管理等消防安全工作，發現火險隱患應及時上報。

（六）按消防法規定，確立我院消防安全重點部位：危險品倉庫、高壓配電房、病區、氧氣塔、鍋爐房、計算機中心、職工集體宿舍、職工餐廳及地下病區食堂。

（七）凡劃定消防安全重點部位和禁止煙火區域內，不準擅自動用明火及吸煙，因工作需要使用明火(電焊、氣焊等)，必須由所在科室報保衛科審批同意后，并采取相應消防安全措施，方可動火施工。

（八）凡使用、保管易燃易爆化學危險品人員，必須經培訓上崗，嚴格執行國家有關消防安全規定和防火防爆注意事項。儲存的庫房必須符合防火要求。

（九）電器產品、燃氣用具等物品購置必須符合國家質量標準，電器設備、線路的使用、安裝、鋪設和維修，應嚴格遵守安全操作規程和有關消防技術規定。

（十）任何部門和個人(包括集體宿舍住宿人員)，嚴禁使用熱得快、電爐等電熱器具，確因工作需要，須經保衛科同意，并落實責任人。不得私有使用煤氣灶具，不得私自拉接電線，工作場所嚴禁生活用火或將制熱電器用作生活用途，嚴格執行安全用電用火規定。

（十一）根據消防安全要求，院內配置相應種類、數量的滅火器材設備，由保衛科負責購置布局、更換、檢查、管理，任何部門和個人不得擅自動用、挪位、外借和移作他用。

（十二）加強消防安全宣傳教育和技術培訓，提高職工防火安全責任意識，做到新職工上崗前接受消防安全教育，特殊工種應經安全操作技術培訓后持證上崗。

（十三）本院消防安全實行責任區域管理和逐級防火責任制，各科室(部門)防火責任人必須學習消防知識，熟知本部門消防重點，滅火器材操作等，定期向職工宣傳消防常識，落實防火措施。

（十四）對認真遵守消防安全各項管理制度，積極提供合理化建議和火險隱患整改意見，發現火情及時報警，并參加撲救。工作突出的科室或個人，本院將給予表彰和獎勵；對違反防火責任制度造成火警火災事故者，根據情節輕重分別給予經濟處罰或行政處分，觸犯刑律的由司法機關依法追究刑事責任。

醫院

投訴處理制度及處理流程

為了及時處理各種投訴，保障公民的合法權益，促進醫院改進服務，提高服務質量，維護醫院形象。根據有關法律法規和醫療規章制度，結合醫院的實際情況，制定投訴處理制度。

一、組織機構 組

長：練昌金

副組長：凌超進、劉俊華 成 員：高澤英、陳人勝 記錄人：高澤英 投訴熱線：27723321 醫院投訴處理領導小組下設辦公室，負責受理日常工作、各類群眾投訴。高澤英任辦公室主任。

二、具體工作職責

（一）凡有患者或家屬采用書信、電話、直訪等形式向我院提出投訴意見的，均屬投訴處理范圍。

（二）院辦負責受理和辦理本院的病人或家屬投訴處理事項，根據投訴的內容不同轉給有關部門（醫療問題由醫務科負責，護理問題由護理部負責，收費問題由財務科負責，后勤相關問題由總務科負責，醫德醫風問題由黨辦負責）。主要工作是：

1、各部門負責患者和家屬投訴，減少患者或家屬投訴的環節和渠道，加快投訴的處理速度，設立病人投訴處理登記本，黨辦負責在明顯部位設置意見箱，并公布投訴電話號碼。

2、對來訪者要熱情接待、耐心聽取來訪者反映的問題、意見、建議和要求，認真做好記錄，細心解釋，并按規定的投訴處理程序辦理，及時向分管副院長反饋情況。

3、及時受理、處理投訴事項，發現問題，堅決整改。同時，設立患者意見征詢表，通過意見征詢表調查，傾聽病人呼聲，收集病人意見，及時改進不足。

（三）各部門要認真做好投訴意見的信息收集、分析、整理和綜合工作。凡有信訪投訴，來信要及時拆閱，并按信訪內容分類登記，注明來源、內容摘要、承辦去向和辦理結果等，并對存在的突出問題，要提出意見和建議。

（四）對上級部門和領導批示需要調查的重要投訴信訪件，相關部門要及時組織、協調、協助有關部門認真調查核實，并將調查核實結果和處理意見上報。

（五）凡有患者直接向科室或職能部門投訴，受投訴的部門應將投訴意見、建議完整收集，并將各種意見、建議提交院辦或相關部門，能協調解決的問題當場解決。

（六）辦理的投訴事項應在收到投訴意見的10個工作日內辦理完畢，視情況將辦理結果答復投訴人或部門，情況復雜的,時限可以適當延長。對上級交辦的投訴事項，應當按要求時限辦結，并及時將辦理結果送報，不能按期辦結的，應當說明情況。

（七）投訴意見辦理完畢后，調查報告、約談記錄、函詢答復等投訴意見的辦理結果記錄要在15個工作日內立卷歸檔。

（八）各部門辦理投訴事項，應當恪盡職守，秉公辦理，及時、恰當、正確處理，不得推諉、敷衍、拖延，同時要注意保密。辦理投訴的工作人員與投訴事項或被投訴人有直接利害關系的，應當回避。

三、受理投訴條件

1、投訴者必須是到我院治療或工作關系過程中，因自己的 合法權益直接受到侵害的患者和合法代理人。

2、有明確的投訴者（對象），事實根據和具體要求。

3、投訴者應有文字材料，或本人口訴由受理部門筆錄后，投訴人簽字蓋章后作為投訴材料。電話方式投訴的，投訴人 應報出真實姓名、聯系地址、通訊方式，受理科室應做好記 錄。投訴的匿名信件和電話，按國務院《信訪工作條例》和 中紀委對匿名信處理規定等有關文件精神辦理。

四、投訴處理

1、各職能科室應建立人民來信來訪和投訴記錄本，確定接 受處理投訴的工作人員。

2、投訴人到院領導、職能部門、系統、科室口頭投訴的，當時能夠口頭回復而投訴人又滿意的，可以不按程序辦理，但必需做好處理記錄。在自己職權范圍內處理不了的，應帶 投訴人到相關職能科室，受理科室對投訴事件當時不能答復 需要立案調查的，應在7日內做出是否受理的決定，并通知 投訴者。

3、對缺少憑證和情況不明的投訴，要及時通知投訴者，待補齊所需材料后受理。

4、投訴內容涉及多個職能部門的，由為首的職能部門牽頭，其

余部門必須無條件地配合處理，不得互相推諉扯皮，影響案情的辦理。

5、在調查核實案情時應有兩人隨行，要認真做好筆錄并讓調查人簽名蓋章。

6、受理投訴的部門和辦理人員要以事實為依據，以法律法規為準則，公正辦案處理投訴，保護雙方當事人的合法權益。在查清事實、分清責任的基礎上進行調解處理，使投訴者和被投訴者雙方互相諒解，達成協議。

7、對有重大影響、疑難、復雜的案件，實行集體會審，并征詢法律顧問的意見，做到定性準確，處理得當，保證辦案質量。

8.對投訴立案調查的投訴事件，受理部門應在30日內向投訴者作出書面答復，對疑難、復雜的案件最遲不能超過60日，并告知投訴人延期理由。書面答復要寫明以下內容：調查核實過程；事實證據；責任及處理意見。

9、對調解無效的案件，及時告知投訴人按法律程序處理。

10、投訴人無理取鬧，經勸助、批評教育無效的，或投訴人捏造事實、誣告陷害他人，應及時告知公安部門處理。

11、投訴處理完畢后，整理與案件有關的資料，立卷歸檔，留檔被查。

五、處罰措施

有下列情形之一，造成嚴重后果的，按醫院有關規定、國務院《信訪條例》、國家有關法律法規進行嚴肅處理：

1、受理投訴部門應當作為而不作為，或濫用職權，侵害投訴人合法

權益的；

2、適用法律法規錯誤或者違犯法定程序，侵害投訴人合法權益的；

3、對收到的投訴事項不按規定登記的；

4、對屬于其法定職權范圍的投訴事項不受理的；

5、因投訴事件故意挑撥離間、激化矛盾的；

6、職能部門未在規定期限書面告知投訴人是否受理投訴事項的；

7、推諉、敷衍、拖延投訴事項辦理或者未在規定期限內辦結投訴事項的；

8、對事實清楚，符合法律、法規、規章或者其它有關規定的投訴請求未予支持的；

9、將投訴人的材料或者有關情況，未經投訴人同意外泄，或轉給被投訴的人員或部門的；

10、辦案部門或人員在處理投訴事項過程中，作風粗暴，激化矛盾并造成嚴重后果的；

11、打擊報復投訴人，構成犯罪的，依法追究刑事責任 醫務人員職業安全管理制度

一、建立人員健康檔案，定期進行健康檢查，必要時注射乙肝疫苗，保障醫務人員的職業安全。

二、提供必要的防護用品，包括手衛生設施，合格的防護用品如口罩、帽子。

三、工作人員在工作中發生被血液污染的銳器刺傷、擦傷等傷害時，應當采取相應的處理措施，并及時報告相關部門。

四、定期對工作人員進行職業防護教育，提高職業防護能力和處理水平。

五、操作中應嚴格遵守醫務人員手衛生規范，穿戴個人防護

裝置。

（一）醫務人員在接觸患者前后應洗手或用快速手消毒劑擦手。

（二）醫務人員在接觸患者或透析單元內可能被污染的物體表面時應戴手套，離開透析單元時，應脫下手套，并進行洗手或快速手消毒。

（三）醫務人員在進行深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機等操作前后應洗手或用快速手消毒劑擦手，操作時應戴口罩和手套。

（四）在接觸不同患者時應洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。

（五）以下情況應強調洗手或用快速手消毒劑擦手：脫去個人保護裝備后；開始操作前或結束操作后；從同一患者污染部位移動到清潔部位時；接觸患者粘膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；接觸被污染的物品后。

六、處理醫療污物或醫療廢物時要戴手套，處理以后要洗手。

七、預防銳器傷的措施

（一）使用后的針頭，銳器應放于銳器盒內。

（二）禁止用手彎曲被污染的針頭。

（三）禁止雙手回套針帽。

（四）禁止用手分離使用過的針具和針管。

（五）禁止重復使用一次性醫療用品。

八、發生職業暴露的處理措施

（一）被血液、體液等濺灑于皮膚、黏膜表面時，應立即先用肥皂液和流動水清洗被污染的皮膚，再用生理鹽水沖洗被污染 28 的粘膜。

（二）發生皮膚粘膜針刺傷、切割傷、咬傷等損傷應當輕輕由近心端向遠心端擠壓，避免擠壓傷口局部，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水和流動水進行沖洗。受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如用75﹪酒精或者0.5﹪碘伏進行消毒，并包扎傷口；被接觸的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。

九、發生職業暴露后的報告流程，發生職業暴露后，應在第一時間報告科主任、護士長，同時報告醫務處。處理完后填寫《醫務人員職業暴露登記表》，交醫院感染控制辦公室備案。感控辦根據暴露人員的具體情況指導相應的預防用藥。

十、被HBV和HCV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷，推薦在24小時內注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，結果均為陰性者應于刺傷后1、3、6個月后復查，仍為陰性可予以皮下注射乙肝疫苗。

二十七、醫院依法維護病人權利的制度

1、病人最基本的權利是有權獲得適宜的醫療診治

1.1 享受平等醫療權，凡病人不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權受到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的診治服務；

1.2 享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護理條件，都有權獲得；

1.3 有權要求清潔、安靜的醫療環境，并有權知道經管醫生及護士的姓名；

1.4 有權了解有關診斷、治療、處置及病情預后等確切內容和結果，并有權要求對此做出通俗易懂的解釋。從醫療角度不宜相告的或當時尚未明確診斷的，應向其家屬解釋。

1.5 有權決定自己的手術及各種特殊診治手段，未經病人及家屬的理解和同意，除緊急生命搶救者外，醫務人員不得私自進行。1.6 有權了解各種診治手段的有關情況，如有何副作用，對健康的影響，可能發生的意外及合并癥、預后等。

1、有拒絕治療的權利

2.1 病人在法律允許的范圍內（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍）可拒絕治療，也有權拒絕某些實驗性治療。但醫生應說明拒絕治療的危害。

2.2 在不違反法律規定的范圍內，有權自動出院，但必須向醫院和醫生做出對其出院及后果不負任何責任的聲明與簽字。

2、有要求保密的權利

3.1 病人在醫療過程中，對由于醫療需要而提供的個人的各種秘密或隱私，有要求保密的權利；

3.2 病人有權對接受檢查的環境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。由異性醫務人員進行某些部位的體檢治療時，有權要求第三者在場；

3.3 在進行涉及床邊會診、討論時，可要求不讓不涉及其醫療的人參加；有權要求其病案只能由直接涉及其治療或監督病案質量的人閱讀。

5.病人在接受治療的過程中，對施治科室或個人各個環節的工作有權做出客觀、恰如其分的評價，無論由誰支付醫療費用，病人有權審查其支付的帳單，并有權要求解釋各項支出的用途。

6.病人在享有平等的醫療權，在病人的醫療權利受到侵犯時，病人有權直接提出疑問及提出批評，要求有關醫療單位或人員改正錯誤，30

求得醫療。

7.醫院要確定那些高危的、易出問題的或其它有創傷操作和治療，對這些操作和治療必須取得知情同意。醫院要列出這些操作和治療的目錄，并教育員工確保取得知情同意的程序是一致的。

8.醫院為維護與尊重病人權益，制定服務規范文件與具體措施，對員工進行維護與尊重病人權益的教育與培訓，措施具體，責任到人。二

十八、患者知情同意告知制度

1.患者知情同意即是患者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。

2.履行患者知情同意可根據操作難易程度、可能發生并發癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續。3.由患者本人或其監護人、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的患者，應由符合相關法律規定的人代為行使知情同意權。

4.醫院需要列出對患者執行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫師進行相關培訓，由主管醫師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續。

5.對急診、危重患者，需實施搶救性手術、有創診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續又無法與家屬聯系或無法在短時間內到達，病情可能危及患者生命安全時，應緊急請示報告科主任、醫務處，院總值班批準。

6.臨床醫師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現的不良反應等，對于特殊檢查、特殊治療應在取得病人的理解同意后，方可實施。

7.如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫囑或處理，主管醫師應在病程錄中作詳細記錄，向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應在病程記錄中說明，并向上級醫師或科主任報告。8.如果病人執意不同意接受應該施行的檢查或治療，則不可實行，但應告知可能產生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。9.手術、麻醉前必須簽署手術、麻醉知情同意書。主管醫師應告知病人擬施手術、麻醉的相關情況，由病人或家屬簽署同意手術、麻醉的意見。

10.進行臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫師應向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。

11.施行器官移植手術必須遵循國家法律法規及衛生行政部門的規定執行。

12.死亡病人進行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家有法規規定需行尸檢（如傳染病）及因司法工作需要進行尸檢者除外。醫療管理 目 錄

醫療管理—35 項

一、急診工作制度

二、搶救室工作制度

三、急診觀察室制度

四、門診工作制度

五、處方制度

六、病歷書寫制度

七、查房制度

八、醫囑制度

九、醫療質量管理制度

十、醫院感染管理制度

十一、查對制度

十二、會診制度

十三、轉院、轉科制度

十四、病例討論制度

十五、值班、交接班制度

十六、手術室管理工作制度 附、圍手術期管理

十七、麻醉科工作制度 附：麻醉恢復室管理

十八、重大醫療過失行為和醫療事故報告制度

十九、醫療技術管理制度

二十、臨床檢驗危急值報告制度 二

十一、檢驗標本采集、運送制度 二

十二、患者評估管理制度

二十三、手術（有創操作）分級管理制度 二

十四、主診醫師負責制度（試行）

二十五、危重病人進行高風險診療操作的資格許可授權制度（試行）二

十六、首診負責制 二

十七、約束具使用制度

二十八、急危重病人搶救及報告制度 二

十九、血液凈化室工作制度

三

十、住院病歷環節質量與時限基本要求 三

十一、病房小藥柜管理制度 三

十二、預防保健科工作制度 三

十三、中醫科工作制度 三

十四、針灸室工作制度

三

十五、醫學工程/醫療器械科（組）工作制度

一、急診工作制度

急診工作制度細則(1)急診范圍 a、急性外傷。

b、各類臟器功能衰竭，各種疾病的急性危象，急性傳染病。c、發燒達38℃以上者。d、突然出現各種疼痛者。e、各種突然出血、咯血，休克。f、抽搐昏迷。

g、耳、鼻、眼、喉、氣管及消化道異物。h、口腔、耳鼻喉科各種急性疾患。

i、呼吸困難。

j、各種中毒、淹溺、觸電、自縊。k、急性泌尿系疾患。l、婦科各種急癥。m、急性過敏性疾患。n、其他急危病癥。(2)急診工作制度：

a、堅持首診負責制：各科值班醫師須服從急診預檢安排，實行首診負責制。不準推諉病人，急診室應和各臨床科室多協商，聯系，不斷提高預檢水平。

b、各科必須保證急診第一線力量：

參加急診第—線值班醫務人員必須持有上崗證。

參加急診值班資格，臨床科室：獲得住院醫師職稱，從事本專業工作一年以上；醫技科室：獲得士級職稱，從事本專業工作一年以上；若安排進修人員值班，除符合以上條件外，須在本院工作三個月以上，35

并進行上崗前培訓，經過業務考核和醫院規章制度考核合格后經科主任同意報醫務科發給“急診上崗”證方可參加急診值班。

(3)內、外科固定在急診室值班的人員不得隨便離崗，其他各科值班人員應保持值班通訊工具24小時內暢通（若發現有故障，必須第一時間通知院辦處理），接到急診室電話后15分鐘內到達急診室處理急診。各科值班者原則上當天不得參加擇期手術。

(4)遇有涉及多科的多發傷病人由急診科主持搶救，其他各科積極配合搶救，病人經首診科室診治后若需請他科會診，須經本科上級醫師會診后方能提出(緊急情況例外)，各會診科室必須嚴格執行會診制度，由本院高年資主治醫師以上級別人員醫師參加會診(緊急情況例外)。會診意見需詳細記錄。

(5)急診科亦承擔重危搶救的組織與協調職能，在緊急情況下，根據病情需要，急診科有權越級呼叫各科當日值班最高喚醫師參加會診與搶救，各科值班醫師不得無故推諉，否則追究當事者醫療責任。

(6)急診病人是否留觀，由各科急診值班醫師決定，任何人不得借

故推諉。對急診留觀病人，首診科室必須嚴格查房制，所涉及各科均應主動巡視病人，及時與首診科室聯系，并作好記錄及交接班工作。

(7)對疑難、危重的急診病人，急診值班醫師必須及時呼叫當天值班最高喚醫師來現場指導，協助搶救。對在搶救過程中擅做主張、不請示、不執行上級醫師醫囑或上級醫師對下級醫師請示漠不關心，草率從事造成不良后果者，要追究當事人責任。

(8)凡遇有涉及多科的急診收治，原則上由對其生命威脅最大疾病的主管科室收治，若有急診，由急診科(必要時醫務科)統一協商解決。

(9)各科室收治病人必須嚴格掌握急診病人優先收治原則，絕不允許片面強調專業對口，變相推諉病人。

(10)各臨床科室應積極做好急診搶救室、觀察室內急診病員的疏散工作，急診暫留觀病人超過24小時，須書寫留觀病歷；值班醫師必須在交班前完成留觀病歷。各科記錄必須詳細、完整。

(11)對昏迷、復合外傷等危重病人在必須作特殊檢查時(拍片、CT、MRI、B超等)一定要有醫護人員陪送。同時言明可能出現危險或意外。

(12)各科值班最高一級醫師，必須定期巡視留觀及搶救病員，對本科急診重病員病情，做到心中有數，并及時、準確做出處理。

(13)各醫技科室必須密切配合臨床做好急診搶救工作，不得擅自離崗，無故推諉，遇特殊情況必須及時赴搶救現場，采集檢驗標本，否則將追究值班者、當事人責任。

(14)綠色通道由急診科組織實施，相關科室必須主動配合。(15)急診室各類搶救藥品及器材要準備完善，保證隨時可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。

二、搶救室工作制度

1.搶救室專為搶救病員設置，其他任何情況不得占用，設有危重癥搶救流程圖。

2.一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。

3.藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放

回原處，以備再用。

4.每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。5.無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。6.每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。

7.搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規程序，進行工作。

8.每次病員搶救完畢后，主持者要及時做現場評論和初步總結。

三、急診觀察室制度

1.不符合住院條件，但根據病情尚須急診觀察的病員，可留觀察室進行觀察。

2.各科急診值班醫師和護士，根據病情嚴密注意觀察、治療。凡收入觀察室的病員，必須開好醫囑，按格式規定及時書寫病歷，隨時記錄病情及處理經過。

3.急診值班醫師早晚各查房一次，重病隨時。主治醫師每日查房一

次，及時修訂診療計劃，指出重點工作。

4.急診室值班護士，隨時主動巡視病員，按時進行診療護理并及時記錄、反映情況。

5.值班醫護人員對觀察病員的臨時變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病情。

6.急診值班醫護人員對觀察床病員，要按時詳細認真地進行交接班工作，必要情況書面記錄。

四、門診工作制度

1.由副院長分工負責領導門診工作。各科主任、副主任應加強對本科門診的業務技術領導。各科（特別是內、外、婦產、小兒等科）應確定一位主治醫師或高年住院醫師協助科主任領導本科的門診工作。

2.各科室參加門診工作的醫務人員，在醫療護理管理部門統一領導下進行工作。

3.要安排具有一定臨床經驗的人員坐診，實行醫師兼管門診和病房

的醫院和科室，必須安排好人力，實習人員及未授權的進修人員應上級人員指導下工作，不得獨立執業。

4.對疑難重病員不能確診，病員兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫師診視。科主任、主任醫師應定期出門診，解決疑難病例。對某些慢性病員和專科病員，應根據醫院具體情況設立專科門診。5.對高燒病員、重病員、60 歲以上老人及來自遠地的病員，應優先安排門診。

6.對病員要進行認真檢查，簡明扼要準確地記載病歷。主治醫師應定期檢查門診醫療質量。

7.門診檢驗、放射等各種檢查結果，必須做到準確及時。門診手術應根據條件規定一定范圍。醫師要加強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時，要親自操作。

8.門診各科與住院處及病房應加強聯系，以便根據病床使用及病員情況，有計劃地收容病員住院治療。

9.加強檢診與分診工作，嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。

小兒科、內科應建立傳染病診室。做好疫情報告。

10.門診標示清晰明白，設有導診服務工作人員，要做到關心體貼病員，態度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續，有計劃地安排病員就診。

11.門診應經常保持清潔整齊，改善候診環境，加強候診教育，宣傳衛生防病、計劃生育和優生學知識，有飲水設施及服務項目收費標準公示欄。

12.門診醫師要采用保證療效，經濟適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病員的負擔。

13.對基層或外地轉診病人，認真診治在轉回基層或原地時要提出診治意見。

五、處方制度

1.嚴格執行《處方管理辦法》，促進合理用藥，保障醫療安全。2.醫師處方權，可由各科主任提出，經醫療管理部門審核，院長批準，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。

3.藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫師更改后配發。凡處方不合規定者藥劑科有權拒絕調配。

4.有關“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權，應當嚴格遵守有關法律、法規和規章的規定。5.醫師應根據病情診斷開具處方，處方一般不得超過7 日用量（《處方管理辦法》第十九條），對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效，超過期限須經醫師更改日期，重新簽字方可調配。醫師不得為本人及其家屬開處方。6.處方內容

（1）前記：包括醫療機構名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區和床位號、臨床診斷、開具日期等。可添列特殊要求的項目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。

（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規格、數量、用法用量。

（3）后記：醫師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調配，核對、發藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。（4）急診處方應在右上角加蓋“急”字圖印。

7.處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應在左上角蓋“急”字圖章。

8.醫師應當根據醫療、預防、保健需要，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意 43

事項等開具處方。《處方管理辦法》第十四條。

9.藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。

10.一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長或副院長批準銷毀。

11.對違反規定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調配，情節嚴重應報告院長、業務副院長或主管部門檢查處理。

12.藥劑師（藥劑士）對每一張處方均應審核，定期對處方進行用藥分析，并將意見及時向全體醫師通報；有責任向醫師提供科學用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導。

13.本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫師所開具的各類處方及下達醫囑中的藥物治療醫囑。

六、病歷書寫制度

1.醫師應嚴格按照《病歷書寫基本規范（試行）》要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。

2.病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。3.門診病歷書寫的基本要求：

3.1 要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位

或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字。

3.2 間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。3.3 每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。

3.4 請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

3.5 被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

3.6 門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

3.7 門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。4.住院病歷書寫的基本要求：

4.1 住院醫師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見……等，由經治醫師書寫簽字。

4.2 書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后２４小時內完成，急診應即刻檢查填寫。

4.3 住院醫師書寫病歷，主治醫師應審查修正并簽字。

4.4 若病房設有實習醫師，可由實習醫師可書寫，由帶教住院醫師審查簽字認可負責，并做必要的補充修改，住院醫師則須書寫首次病程記錄。

4.5 再次入院者應寫再次入院病歷。

4.6 病員入院后，必須于２４小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。

4.7 病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄要及時記載，一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。4.8 科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師填寫記錄并簽字。

4.9 手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

4.10 凡移交病員均需由交班醫師寫出交班小結于病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。

4.11 凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

4.12 各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

4.13 出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫院應建立隨診制度）由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。

4.14 死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細 46

記錄。

5.中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

病歷書寫質量管理制度

一、病歷書寫及質量管理暫行規定

為貫徹落實衛生部《醫院管理評價指南》的通知要求，建立健全病歷全程質量監控、評價和反饋制度，提高病歷質量。我院對病歷質量管理將實行臨床治療組負責制，現就病歷質量管理作如下規定：

（一）基本要求

臨床醫師在執業的不同階段,需要根據其職責范圍,完成一定數量的病歷書寫并達到規定的質量要求。

1、病歷質量要求：各級醫師在各自職責范圍內的病歷，年總病歷質量甲級率＞95%。

2、病歷管理職責范圍：

（1）住院醫師：負責入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、首頁等病歷資料的書寫及質量，以及對實習生病歷書寫的檢查、指導。

（2）主治醫師：除把握全面病歷質量外，重點負責醫療制度落實（包括病例討論、會診及抗生素合理使用等）。

（3）主任（副主任）醫師：除把握全面病歷質量外，重點負責疾病診斷正確性、治療合理性、醫療知情同意等。

（二）管理基本流程

1、自我登記：住院醫師在各自治療組內，對自己書寫和負責的出院病歷，根據醫院病歷書寫登記本進行完整登記。其他各級醫師可以參照住院醫師的方式進行登記。

2、自我評估：主治醫師在各自治療組內，用醫院住院病歷檢查評分表對治療組內住院醫師登記的出院病歷進行評分并記錄。

3、住院醫師及主治醫師每季度將病歷書寫登記本、評分表交醫務科核實備案。

4、醫務科每季度對上述病歷及其它歸檔病歷進行抽查評估，并記錄在案。

5、各級醫師在晉升申報時，醫院組織病歷考核評估小組對其提交的聘任期內登記病歷資料按要求進行評估。

（三）處罰細則：

凡被查病歷屬乙級或丙級病歷，都將被納入醫療服務質量管理考核，同時根據各級醫師職責與轉正、定級、晉升、聘任及個人獎金掛鉤：

1、新分配住院醫師：在其職責范圍內一年出現三份乙級病歷，或一年內出現一份丙級病歷者，延緩1年轉正、定級；同時扣發當月獎金。每出現一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。

2、住院醫師（晉升主治醫師前）及主治醫師（晉升副高醫師前）：其職責范圍內一年出現三份乙級病歷或出現一份丙級病歷者，延緩一年晉升和聘任；同時扣發當月獎金。每發現一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。

３、副主任醫師（晉升主任醫師前）：一年內出現乙級及丙級病歷占其職責范圍內的病歷數5％或以上的，延緩一年晉升和聘任；同時扣發當月獎金。每出現一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。

４、主任醫師：出現乙級病歷或丙級病歷者，扣發當月獎金，每發現一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。

５、進修醫師：在其書寫的病歷中，一年內出現三份乙級病歷者，不發結業證。若查到丙級病歷者，則取消其進修資格，改為參觀學習。

二、各項病歷記錄完成時限、書寫責任人(經治醫師)

1、首次病程記錄在8小時內完成。

2、主治醫師首次查房記錄48小時內完成。

3、搶救記錄在搶救結束后6小時內據實補己。

4，術后首次病程記錄在術后即刻書寫完成。

5、死亡討論記錄于患者死亡后一周內完成。

6、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時內完成。

7、手術記錄由術者于術后24小時內完成。

三、病程記錄、上級醫師查房間隔時間

l、對危重患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘；

2、對病重患者，至少2天記錄一次；

3、對病情穩定的患者，至少3天記錄一次；

4、對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次；

5、新病人入院48小時，術前、術后至少記錄一次上級醫師查房記錄；

6、主治醫師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定；

7、高級職稱醫師以上醫師的查房記錄每周至少一次。

四、甲級病歷十五個單項否決

1、主訴表達嚴重錯誤；診斷嚴重不規范或診斷描述錯誤

2、入院記錄的主要癥狀、時間、體檢與首次病程記錄有嚴重不一致

3、首程：診斷不明或疑似疾病無鑒別診斷分析

4、電子病歷書寫出現亂碼或拷貝錯誤，造成內容失真

5、首頁空白(醫師填寫部分)

6、傳染病漏報

7、缺入院記錄(包含轉入記錄)

8、學生書寫的入院記錄缺上級醫師修改簽名

9、缺出院錄、死亡記錄、手術記錄、討論記錄（已討論）之一

10、患者死亡后缺死亡當日病程記錄或臨終搶救記錄

11、危重患者缺高級職稱醫師查房記錄或缺請示上級、匯報記錄。

12、缺各種知情同意書（包括知情同意書患者方未簽名、以及缺告知書、授權書）

13、如在重要部位涂改，如：診斷、各種知情同意書、手術記錄、麻醉記錄、搶救記錄

14、缺整頁病歷記錄造成病歷資料不完整

15、病歷中出現其他病人的各種記錄單或輔助檢查報告單

五、病案管理制度

1、病案室負責集中管理全院的住院病案資料。

2、病員出院后，由經管醫師詳細填寫“病歷首頁”各欄，病案室一周內收回，填寫分類卡片，進行整理、核對、裝訂，并根據首頁上的診斷、手術名稱，寫上相應的ICD-10編碼按順序號存檔。

3、本院醫師因科研或撰寫論文需要，每次借閱時間一個月為限，必要時可辦理續借手續，續借期為2周。再借時，須歸還后方可。

4、實習、進修醫師因考核或參考需要，需由帶教老師簽字，經醫務科批準后可借少量病歷，獨立撰寫論文的不得借閱我院病歷資料。

5、再次入院病人，需調閱老病歷時，必須由經管醫師憑借條（注明老住院號）和新住院病歷首頁到病案室辦理借閱手續，病員出院時，新老病歷一并歸還病案室。

6、復印病歷的，醫務科依據《醫療機構病歷管理規定》嚴格把關，經醫務科審核同意并蓋章后方可復印。復印工作由病案室負責執行。

7、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法機關、合法鑒定組織案情鑒定需要等）確需提供病歷原件的，須經醫務科主任同意。

8、使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。

9、保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

10、嚴守病案資料保密制度。

11、住院病案原則上要永久保存。

六、病歷質量控制制度

1、病案室每日收回的病案進行檢查整理、裝訂、核對、編碼、錄入、統計、上架。對存在問題的病歷進行登記，上報醫務科，通知科室到病案室或醫務科修改。審修好的病歷定時定期送回病案室。

2、醫務科要定期或不定期進行病歷或報告單質量查房，每次查若干個科室，針對平時病歷書寫中存在的問題和薄弱環節，采取隨機抽查病歷(報告單)形式，指出存在問題的病歷(報告單)，指導科室人員病歷(報告)書寫，以提高病歷質量。

3、各科室質控小組要切實做好病歷質控工作，定期檢查。其內容包括臨床病歷書寫、護理病歷書寫、醫技報告書寫等。

4、每個季度抽查一次歸檔病歷，由“臨床病歷質量檢查小組”、“護理病歷質量檢查小組”、“醫技質量檢查小組”進行病歷內涵質量檢查。

5、凡查到丙級歸檔病歷，與該組的醫師(包括高、中、初醫師)職稱晉升掛鉤，延緩一年晉升。

6、由于病歷書寫不真實造成醫療糾紛或影響醫院聲譽，按情節給予相應的紀律處分。

7、將定期、不定期的病歷質量檢查分數納入醫療服務質量考核，與科室獎金掛鉤。

七、科室(二級)出院病歷質控制度

1、每個治療組每月自查三月份出院病歷，并將自查得分予以登記：

2、各科住院總醫師對出院病歷質控進行總結(包括病歷書寫中主要存在問題及整改措施)；

3、醫務科對各科自查病歷進行不定期的抽查核對；

4、對抽查核對發現的問題(如未自查、自查得分不真實、自查住院號對不上)，納入醫療服務質量考核；

5、醫務科對各科未自查病歷同時進行抽查評分，并科室自查評分比較，如評分相差率超出3％比例，要在院周會上通報批評；