第一篇：醫(yī)學(xué)工程工作制度與人員崗位職責(zé)(討論稿)

醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程部門工作制度與人員崗位職責(zé)（修訂稿）V3.3/30/2013 醫(yī)學(xué)工程工作制度與人員崗位職責(zé)（討論稿）

第一部分 醫(yī)學(xué)工程工作制度

目 錄

一、醫(yī)療設(shè)備管理委員會工作制度

二、醫(yī)學(xué)工程部（處、科、室）工作制度

三、計劃、購置審批制度

四、采購招標(biāo)管理制度

五、安裝驗收制度

六、使用保管制度

七、質(zhì)量控制制度

八、維修與預(yù)防性維護(hù)管理制度

九、計量器具管理制度

十、調(diào)劑調(diào)撥制度

十一、報損報廢制度

十二、大型醫(yī)療設(shè)備配置與應(yīng)用管理制度 十三、一次性衛(wèi)生材料管理制度

十四、植入性材料管理制度

十五、信息檔案管理制度

十六、損壞遺失處理制度

十七、突發(fā)事件應(yīng)急管理制度

十八、風(fēng)險評估管理制度

十九、不良事件監(jiān)測與報告制度

二十、科研教學(xué)及人才培養(yǎng)制度

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醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程部門工作制度與人員崗位職責(zé)（修訂稿）V3.3/30/2013 【概述】當(dāng)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展主要體現(xiàn)在醫(yī)學(xué)與工程的緊密結(jié)合，以產(chǎn)品形式向臨床提供高科技診斷治療方法與技術(shù)，保證和提高醫(yī)療質(zhì)量與水平，拓展了臨床疾病診治的深度和廣度，其高新技術(shù)產(chǎn)品既是資產(chǎn)又是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的主要技術(shù)資源；所獲得的數(shù)據(jù)、圖形、圖像是醫(yī)院臨床診斷治療的主要信息來源，已成為醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)中的重要環(huán)節(jié)。

（臨床）醫(yī)學(xué)工程是應(yīng)用工程理論、技術(shù)、醫(yī)工結(jié)合的方法研究和解決醫(yī)院中有關(guān)儀器設(shè)備、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的技術(shù)管理與使用、工程技術(shù)支持、安全與質(zhì)量保證、與臨床共同開展應(yīng)用研究等方面的新興的交叉學(xué)科。醫(yī)學(xué)工程已經(jīng)與醫(yī)療、護(hù)理、臨床藥學(xué)并列為現(xiàn)代醫(yī)院的四大支柱，是醫(yī)療質(zhì)量、安全和效率的必要技術(shù)保障。因此，醫(yī)學(xué)工程部門的建立和發(fā)展是現(xiàn)代化醫(yī)院的標(biāo)志之一，是醫(yī)院管理和臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的重要組成部分。

第一部分 醫(yī)學(xué)工程工作制度

第一節(jié)

醫(yī)療設(shè)備管理委員會

由醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)、職能部門、相關(guān)業(yè)務(wù)科室、醫(yī)學(xué)工程部門的專家和負(fù)責(zé)人，組成醫(yī)院醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備管理委員會。設(shè)備管理委員會辦公室設(shè)于醫(yī)學(xué)工程部（處、科），委員會的職責(zé)是：

1.對醫(yī)療設(shè)備引進(jìn)的咨詢、審議、決策及工程項目協(xié)調(diào)等管理工作，包括設(shè)備的規(guī)劃、計劃、論證、技術(shù)問題進(jìn)行評價或咨詢 2.負(fù)責(zé)確定并建立本院醫(yī)療設(shè)備管理體系，制定相關(guān)工作制度細(xì)則，對其進(jìn)行審核和評價，監(jiān)督糾正措施的執(zhí)行。

3.負(fù)責(zé)建立本院的計量管理體系，組成醫(yī)院三級計量管理網(wǎng)絡(luò)，督促開展對醫(yī)院設(shè)備的定期計量監(jiān)測工作

4.負(fù)責(zé)確定并建立醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量的監(jiān)控體系，組織對醫(yī)療器械不良事件的調(diào)查和追蹤。

5.建立相關(guān)的管理工作獎勵、處罰制度，并組織執(zhí)行醫(yī)療設(shè)備使用效能分析評估。

第二節(jié)

醫(yī)學(xué)工程部（處、科、室）工作制度

組織 法規(guī) 職能 職責(zé) 實施 目標(biāo) 學(xué)科 資質(zhì) 1.醫(yī)學(xué)工程部（處、科、室）是在院長領(lǐng)導(dǎo)下，依據(jù)相關(guān)法規(guī)行使管理職能、具有很強(qiáng)專業(yè)性的工程技術(shù)部門。

2.應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國計量法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)儀器設(shè)備管理辦法》等國家和地方政府發(fā)布的相關(guān)法律法規(guī)，以及相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程。

3.凡屬醫(yī)療、教學(xué)、科研所需的醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材、儀器設(shè)備和相關(guān)軟件，均由醫(yī)學(xué)工程處（科、室）統(tǒng)一負(fù)責(zé)制定購置計劃和工程技術(shù)方案，并組織實施、監(jiān)督和管理。如：論證、采購、供應(yīng)、調(diào)配、處置等資產(chǎn)和物流管理；儀器設(shè)備安裝、集成、調(diào)試、臨床驗收、維修、計量、預(yù)防性維護(hù)等工程管理與技術(shù)支持。

4.應(yīng)根據(jù)相關(guān)的規(guī)范要求，制訂出科學(xué)可行的工作制度、操作規(guī)程和崗位責(zé)任制，并認(rèn)真落實執(zhí)行。

5.根據(jù)醫(yī)院制定的發(fā)展規(guī)劃、目標(biāo)和年度工作計劃，結(jié)合本部門的實際情況，制定相應(yīng)的發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，并予以實施。

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醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程部門工作制度與人員崗位職責(zé)（修訂稿）V3.3/30/2013 6.負(fù)責(zé)對儀器設(shè)備、醫(yī)療器械使用操作人員的工程技術(shù)培訓(xùn)，開展應(yīng)用質(zhì)量控制、質(zhì)量保證工作，收集反饋醫(yī)療器械使用過程中的可疑不良事件，保障設(shè)備安全、使用安全、及所獲臨床醫(yī)學(xué)信息（數(shù)據(jù)、圖形、圖像）的有效性。

7.規(guī)劃本專業(yè)的學(xué)科建設(shè)（包括人才隊伍、設(shè)施與環(huán)境、技術(shù)服務(wù)內(nèi)容、科研與教學(xué)等），組織本部門的各級醫(yī)學(xué)工程管理與技術(shù)人員參加相關(guān)繼續(xù)教育和在職培訓(xùn)，取得相應(yīng)崗位資質(zhì)。

8.三級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有條件的二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)工程部門應(yīng)逐步建立臨床工程師制度，培養(yǎng)醫(yī)工結(jié)合的研究型臨床工程師隊伍，開展科研與教學(xué)工作，積極參與適宜醫(yī)學(xué)技術(shù)的選擇、臨床應(yīng)用效果和風(fēng)險評估。

第三節(jié) 計劃購置審批制度

1.各業(yè)務(wù)科室根據(jù)臨床、科研、教學(xué)工作需要按年度編報設(shè)備計劃，10萬元以上設(shè)備應(yīng)填寫計劃論證表，由醫(yī)學(xué)工程部門匯總后，交醫(yī)療設(shè)備管理/咨詢委員會討論，形成年度計劃，并由院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后執(zhí)行。

2.購置大型（甲、乙類）醫(yī)療設(shè)備，必須先編寫可行性報告及大型醫(yī)療設(shè)備配置申請表，報省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)后執(zhí)行。

3.屬于政府采購范圍的醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備購置，應(yīng)將計劃上報當(dāng)?shù)卣少彶块T批準(zhǔn)后，報相應(yīng)的采購機(jī)構(gòu)實施。

4.對緊急情況或臨床急需的醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備，應(yīng)由使用科室提出申請，按審批規(guī)定，由醫(yī)學(xué)工程部門負(fù)責(zé)人審批，需提交院領(lǐng)導(dǎo)審批的經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，優(yōu)先辦理。5.各業(yè)務(wù)科室不得對外簽定訂購合同或向廠商承諾購置意向。

6.各類設(shè)備所需的耗材、配件應(yīng)做好計劃，由醫(yī)學(xué)工程部門審核，報分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)執(zhí)行。7.科研與教學(xué)項目所需要的醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備，根據(jù)科研經(jīng)費(fèi)、批準(zhǔn)項目，由科教部門統(tǒng)一提出計劃，報醫(yī)學(xué)工程部門審核后，由分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)執(zhí)行。

8.對于贈送、科研合作、臨床試用或驗證的醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備，必須按程序辦理相關(guān)手續(xù)，并經(jīng)設(shè)備和醫(yī)療管理部門審核，經(jīng)單位領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后執(zhí)行。如違反規(guī)定，造成的醫(yī)療事故或醫(yī)患糾紛，由當(dāng)事人承擔(dān)有關(guān)的責(zé)任。

第四節(jié) 采購招標(biāo)管理制度

1.醫(yī)學(xué)工程部（處、科、室）門根據(jù)各專業(yè)科室業(yè)務(wù)的性質(zhì)和醫(yī)療、教學(xué)、科研的需要，按批準(zhǔn)計劃項目內(nèi)容進(jìn)行采購。

2.在購置前，必須查驗供應(yīng)商提供的《醫(yī)療器械注冊證》、《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、營業(yè)執(zhí)照等證件，加蓋供應(yīng)商單位公章，并核實證件的真實性與有效性。不得購置無證和偽劣產(chǎn)品，嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)。

3.醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備采購必須按照有關(guān)法規(guī)及主管部門制定的相關(guān)辦法進(jìn)行。屬于政府采購目錄或集中采購招標(biāo)范圍的醫(yī)療設(shè)備應(yīng)按規(guī)定委托招標(biāo)采購。對于自行招標(biāo)應(yīng)做到公開、公平、公正，廉潔自律。

4.對于急需和特殊性質(zhì)不適合招標(biāo)采購的設(shè)備，可采用詢價或定向單一來源采購，但應(yīng)報單位領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。屬政府采購范圍的應(yīng)報當(dāng)?shù)卣少彶块T批準(zhǔn)。

5.采購部門應(yīng)及時掌握采購計劃的進(jìn)度，對臨床急需的設(shè)備應(yīng)先采購，以保障臨床需要。6.使用科室不得擅自或先試用后付款方式進(jìn)行采購醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備。

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醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程部門工作制度與人員崗位職責(zé)（修訂稿）V3.3/30/2013 7.違反規(guī)定造成的后果，將追查有關(guān)人員的責(zé)任。

8．萬元以上設(shè)備采購須由醫(yī)院與供應(yīng)商簽訂有關(guān)統(tǒng)一的合同或協(xié)議書，由醫(yī)學(xué)工程部（處、科、室）根據(jù)招標(biāo)要求或與供應(yīng)商談判結(jié)果草簽合同或協(xié)議書交院長審核后，正式簽訂有關(guān)合同或協(xié)議書。使用科室不得擅自向廠商承諾采購醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備,若采用試用方式,試用后仍須按照本管理制度進(jìn)行采購，對未中標(biāo)的試用設(shè)備醫(yī)院不承擔(dān)對使用損失的補(bǔ)償。

第五節(jié) 安裝驗收制度

1.購進(jìn)的各種醫(yī)療設(shè)備（含科研、教學(xué)）、消耗材料必須嚴(yán)格按照驗收手續(xù)，程序進(jìn)行，嚴(yán)格把關(guān)。驗收合格以后方可入庫。不符合要求或質(zhì)量有問題的應(yīng)及時退貨或換貨索賠。一般驗收程序為：外包裝檢查、開箱驗收、數(shù)量驗收、應(yīng)用質(zhì)量驗收。

2.驗收工作必須要求及時，尤其是進(jìn)口設(shè)備，必須掌握合同驗收與索賠期限，以免因驗收不及時造成損失。

3.醫(yī)療設(shè)備（含科研、教學(xué)）驗收應(yīng)有使用科室、醫(yī)療設(shè)備管理與臨床工程技術(shù)人員及廠商代表共同參加，如要申請進(jìn)口商檢的設(shè)備，必須由當(dāng)?shù)厣虣z部門的商檢人員參加。驗收結(jié)果必須有記錄并由各方共同簽字。

4.對驗收情況必須詳細(xì)記錄并出具驗收報告，嚴(yán)格按合同的品名、規(guī)格、型號、數(shù)量逐項驗收。對所有與合同發(fā)票不符的情況，應(yīng)作記錄，以便及時與廠商交涉或報商檢部門索賠。

5.應(yīng)用質(zhì)量驗收應(yīng)按生產(chǎn)廠商提供的各項技術(shù)指標(biāo)或按招標(biāo)文件中承諾的技術(shù)指標(biāo)、功能和檢測方法，逐項驗收。對大型醫(yī)療設(shè)備的技術(shù)質(zhì)量驗收，應(yīng)由省（市）衛(wèi)生行政部門授權(quán)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行。驗收結(jié)果應(yīng)作詳細(xì)記錄，并作為技術(shù)檔案保存。6.對于緊急急救購置的設(shè)備不能夠按常規(guī)程序驗收的設(shè)備，可以簡化手續(xù)，或是先使用事后補(bǔ)作辦驗收手續(xù)，但必須由醫(yī)學(xué)工程部門部門負(fù)責(zé)人簽字同意。

7.驗收合格的設(shè)備應(yīng)由經(jīng)手人辦理入庫手續(xù)。入庫單一式三聯(lián)，一聯(lián)交會計做記賬憑證，一聯(lián)交庫房保管做入賬憑證，一聯(lián)交采購部門存查。

8.對違反驗收管理制度，造成經(jīng)濟(jì)損失或醫(yī)療傷害事故的，應(yīng)追究有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。

第六節(jié)使用保管制度

1.醫(yī)療設(shè)備使用前必須制定操作規(guī)程和日常維護(hù)工作制度，使用時必須按操作規(guī)程操作，不熟悉儀器性能，沒有掌握操作規(guī)程者不得開機(jī)。

2.建立使用登記本（卡），對開機(jī)情況、使用情況、出現(xiàn)的問題進(jìn)行詳細(xì)登記。

3.價值10萬元以上的設(shè)備，應(yīng)由專人保管，專人使用，無關(guān)人員不能上機(jī)。大型儀器設(shè)備須取得衛(wèi)生部規(guī)定的《大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量合格證》方能投入使用，使用人員須持有《大型醫(yī)療設(shè)備上崗人員技術(shù)合格證》方能進(jìn)行操作。

4.醫(yī)療設(shè)備使用科室，應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)設(shè)備的管理，包括科室設(shè)備臺賬、各臺設(shè)備的配件附件管理、設(shè)備的日常維護(hù)檢查。如管理人員工作調(diào)動，應(yīng)辦理移交手續(xù)。

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醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程部門工作制度與人員崗位職責(zé)（修訂稿）V3.3/30/2013 5.操作人員在醫(yī)療設(shè)備使用過程中不應(yīng)離開工作崗位，如發(fā)生故障后應(yīng)立即停機(jī)，切斷電源，并停止使用；同時掛上“故障”標(biāo)記牌，以防他人誤用。由技術(shù)人員負(fù)責(zé)檢修，操作人員不得擅自拆卸或者檢修，故障排除以后方能繼續(xù)使用。

6.操作使用人員應(yīng)做好日常的使用保養(yǎng)工作，保持設(shè)備的清潔。使用完畢后，應(yīng)將各種附件妥善放置，不能遺失。

7.使用人員在下班前應(yīng)按規(guī)定順序關(guān)機(jī)，并切斷電源、水源，以免發(fā)生意外事故。需連續(xù)工作的設(shè)備，應(yīng)做好交接班工作。

8.大型設(shè)備或?qū)εR床診斷影響很大的設(shè)備，發(fā)生故障停機(jī)時應(yīng)及時報告院領(lǐng)導(dǎo)，通知醫(yī)務(wù)部門、臨床科室，停止開單，以免給病人帶來不必要的麻煩。使用科室與人員要精心愛護(hù)設(shè)備，不得違章操作，如違章操作造成設(shè)備人為責(zé)任性損壞，要立即報告科室領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)學(xué)工程部門部門，并按規(guī)定對責(zé)任人作相應(yīng)的處理。

第七節(jié) 質(zhì)量控制制度

1、醫(yī)學(xué)工程部（處、科、室）應(yīng)根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定制定出切實可行的醫(yī)療設(shè)備器械的質(zhì)量監(jiān)控管理制度和措施，并認(rèn)真落實。

2.醫(yī)院應(yīng)指定醫(yī)學(xué)工程部門具體負(fù)責(zé)統(tǒng)一采購醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備器械，應(yīng)當(dāng)從取得符合資格的供應(yīng)商處采購，采購的產(chǎn)品必須具有有效資證，采購過程中要嚴(yán)格執(zhí)行索證和驗證制度。

3、應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備器械的入庫驗收工作，對購入的醫(yī)療設(shè)備、器械和耗材要驗證產(chǎn)品的包裝、標(biāo)識、說明書與實物的一致性，如需要還應(yīng)進(jìn)行試運(yùn)轉(zhuǎn)測試，檢查其是否達(dá)到采購技術(shù)指標(biāo)要求。

4．醫(yī)學(xué)工程部門的庫房應(yīng)定期盤點(diǎn)庫存，檢查器械和耗品有無過期、失效和淘汰的產(chǎn)品，并采取相應(yīng)措施，并做好相關(guān)記錄。

5、醫(yī)學(xué)工程部門應(yīng)定期或不定期的對醫(yī)院各類醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行巡查，對在用醫(yī)療設(shè)備的狀態(tài)進(jìn)行檢測，包括驗收檢測、狀態(tài)檢測和穩(wěn)定性檢測，必要時需要進(jìn)行校正和修復(fù)；對急救類的設(shè)備要重點(diǎn)巡視，保證急救設(shè)備100%完好。

6、對臨床使用中出現(xiàn)的涉及設(shè)備器械的操作、技術(shù)和質(zhì)量問題，應(yīng)及時組織討論，提出改進(jìn)意見和措施，屬于不良事件的應(yīng)按規(guī)定主動及時上報。

第八節(jié) 維修與預(yù)防性維護(hù)管理制度

1.對使用科室提出的設(shè)備維修申請，維修人員應(yīng)及時予以響應(yīng)和處理。維修完畢后，維修人員應(yīng)詳細(xì)填寫維修記錄，并通知使用科室恢復(fù)使用。2.使用科室對設(shè)備的維修、改裝及正常業(yè)務(wù)工作外的設(shè)備使用應(yīng)事先征得醫(yī)學(xué)工程部（處、科、室）門的同意。

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醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程部門工作制度與人員崗位職責(zé)（修訂稿）V3.3/30/2013 3.對急救設(shè)備應(yīng)積極搶修，維修人員不得以任何理由拖延扯皮，保證臨床第一線需要，對無法解決的或疑難的問題應(yīng)及時上報上級領(lǐng)導(dǎo)。4.協(xié)助使用科室制訂好設(shè)備操作規(guī)程，指導(dǎo)使用科室做好醫(yī)療設(shè)備的日常保養(yǎng)工作，并檢查執(zhí)行落實情況。

5.定期深入科室對所負(fù)責(zé)的儀器設(shè)備進(jìn)行安全巡查，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理，防止發(fā)生意外事故。

6.積極創(chuàng)造條件開展預(yù)防性維修(PM)，針對每類設(shè)備的特點(diǎn)，科學(xué)制定預(yù)防性維護(hù)計劃和程序，并做好數(shù)據(jù)記錄，必要時對預(yù)防性維護(hù)后的設(shè)備進(jìn)行重新校準(zhǔn)，降低設(shè)備故障發(fā)生的概率。

7.對保修期內(nèi)或購置保修合同的設(shè)備，要主動掌握其使用情況。出現(xiàn)問題時，及時與保修廠方聯(lián)系，對維修結(jié)果做好相應(yīng)的維修記錄，并檢查保修合同的執(zhí)行情況。

8.應(yīng)做好休息期間和節(jié)假日的維修值班，確保節(jié)假日和休息時間均能處理突發(fā)的維修要求。

9.保持工作區(qū)域的安全與整潔。保管好各種維修工具、儀器，防止丟失損壞。

10.定期召開業(yè)務(wù)碰頭會，每月至少組織一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，研究、分析疑難問題，交流維修心得，積極參加各類醫(yī)療設(shè)備的維修培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。

第九節(jié)：計量器具管理制度

1.在上級計量部門的監(jiān)督和指導(dǎo)下，醫(yī)院計量管理工作由分管院長領(lǐng)導(dǎo),醫(yī)學(xué)工程部（處、科、室）負(fù)責(zé), 醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)工程部門內(nèi)應(yīng)建立專門的計量管理機(jī)構(gòu)，有專人進(jìn)行計量檢測和檢定工作。各科設(shè)計量員<兼職>,建立計量管理網(wǎng)絡(luò)。

2.按照《計量法》的要求和有關(guān)的規(guī)定，屬于強(qiáng)制檢定的計量器具應(yīng)由專人（計量管理員）負(fù)責(zé)管理和協(xié)調(diào)。統(tǒng)一管理全院的計量工作。

3.統(tǒng)一建立全院強(qiáng)制檢定計量器具的臺賬、分戶賬、分類賬，保管好有關(guān)的技術(shù)檔案和檢定證書。

4.加強(qiáng)與計量檢定部門的業(yè)務(wù)聯(lián)系，做好年度強(qiáng)制檢定計量器具的周期檢定工作。5.隨機(jī)地對在用計量器具進(jìn)行抽檢，停止使用超期或不合格的計量器。

6.年度計量器具強(qiáng)制檢定的執(zhí)行情況列入科室考核，對違反計量工作制度產(chǎn)生的后果，報領(lǐng)導(dǎo)作相應(yīng)的處理。

第十節(jié) 調(diào)劑調(diào)撥制度

凡符合下列條件之一者可以調(diào)劑處理：

1.累計停用一年以上的閑置設(shè)備，但屬于備用、維修、技術(shù)改造、特種儲備和搶險救災(zāi)等例外。

2.因工作變更不再使用的設(shè)備：技術(shù)指標(biāo)下降，但未達(dá)到報廢標(biāo)準(zhǔn)尙能降級使用的儀器設(shè)備；重復(fù)購置的同種儀器設(shè)備，平均利用率在20%以下者。

3.嚴(yán)禁把國家有關(guān)部門明文規(guī)定不準(zhǔn)生產(chǎn)、淘汰、不許擴(kuò)散和轉(zhuǎn)讓的醫(yī)療設(shè)備或待報 廢的設(shè)備作為閑置設(shè)備調(diào)劑。

4.調(diào)劑設(shè)備中可供家用者，審批時應(yīng)嚴(yán)格審批和把關(guān)。

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醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程部門工作制度與人員崗位職責(zé)（修訂稿）V3.3/30/2013 5.調(diào)劑設(shè)備應(yīng)本著就內(nèi)就近的原則，盡量避免長途運(yùn)輸，造成不必要的損失。

6.所有調(diào)劑設(shè)備，包括無償轉(zhuǎn)讓的醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備,在估價時，根據(jù)使用期限、技術(shù)狀況等合理作價，經(jīng)雙方協(xié)商并簽訂協(xié)議，按合同執(zhí)行。

7.實際辦理后要及時履行財務(wù)手續(xù)，調(diào)劑收入應(yīng)列入設(shè)備更新、改造基金項目專項使用，不得挪做其他用途。

8.所有待調(diào)劑設(shè)備，均應(yīng)按照醫(yī)學(xué)工程部門的規(guī)定妥善保管封存，不得任意拆卸，防止腐蝕、損壞、遺失。

9.加強(qiáng)對設(shè)備調(diào)劑工作的財務(wù)管理監(jiān)督，若利用調(diào)劑設(shè)備的便利，損公肥私等行為應(yīng)予追究，嚴(yán)肅處理。

第十一節(jié) 報損報廢制度

(1)凡符合以下報廢條件的不能用于臨床使用的醫(yī)療設(shè)備，應(yīng)予以報廢。

? ? ? ? ? ? 經(jīng)檢測，維修后技術(shù)性能仍無法達(dá)到臨床應(yīng)用基本要求。儀器設(shè)備老化，技術(shù)性能落后，超過使用年限。

嚴(yán)重污染環(huán)境，危害患者或工作人員安全及健康，改造費(fèi)用昂貴的。雖可以修復(fù)，但維修費(fèi)用過大，已不值得修理的。

計量器具按“計量器具管理制度”規(guī)定，已無法滿足計量基本標(biāo)準(zhǔn)的要求。凡是國家明文禁止使用的醫(yī)療器械及相關(guān)的設(shè)備

(2)申請報廢醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備，由使用部門提出，醫(yī)學(xué)工程部（處、科、室）登記造冊，逐一填寫“報廢醫(yī)療設(shè)備申請表”，有相關(guān)技術(shù)部門作技術(shù)鑒定，設(shè)備主管提出調(diào)劑報廢意見，財務(wù)部門辦理相關(guān)手續(xù)。

(3)萬元以上醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備的報廢，按國家國有資產(chǎn)管理局《行政事業(yè)單位國有資產(chǎn)處置管理實施辦法》的規(guī)定程序申報。

(4)凡減免稅進(jìn)口的醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備，除以上規(guī)定外還應(yīng)按海關(guān)有關(guān)規(guī)定辦理。對于可供家用設(shè)備的報廢處理，應(yīng)加強(qiáng)審核，嚴(yán)格控制。

(5)待報廢醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備在未批復(fù)前應(yīng)妥善保管，已批準(zhǔn)的報廢的大型醫(yī)療設(shè)備應(yīng)將其可利用部分拆下，折價入賬，入庫保管，合理利用。

(6)經(jīng)批準(zhǔn)報廢的醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備，使用部門和個人不得自行處理，一律交回設(shè)備主管部門統(tǒng)一處理。如有違反者應(yīng)予追查，并交主管部門處理。

(7)已批準(zhǔn)報廢的醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備在處理后，應(yīng)及時辦理財務(wù)銷賬手續(xù)，其殘值收益應(yīng)列入醫(yī)療設(shè)備更新費(fèi)、改造基金項目專項使用。

第十二節(jié) 大型醫(yī)療設(shè)備管理制度

1．大型醫(yī)用設(shè)備的范圍：應(yīng)以國家相關(guān)部門頒布的甲類乙類大型醫(yī)用設(shè)備目錄為基準(zhǔn)。2.大型醫(yī)用設(shè)備的申請應(yīng)按照國家和省市規(guī)定的程序辦理，獲得批準(zhǔn)后，應(yīng)通過嚴(yán)格的采購招標(biāo)，在投入使用前，應(yīng)經(jīng)省市大型醫(yī)用設(shè)備配置和評審委員會進(jìn)行評審，在獲得《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》后方能投入運(yùn)行。

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醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程部門工作制度與人員崗位職責(zé)（修訂稿）V3.3/30/2013 3.大型醫(yī)用設(shè)備使用人員實行技術(shù)考核、上崗資格認(rèn)證制度。大型醫(yī)用設(shè)備使用操作人員須經(jīng)考核合格，取得《大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員技術(shù)合格證》，并在省市衛(wèi)生主管部門登記注冊方可上崗工作。

4．大型醫(yī)用設(shè)備購置前，使用科室會同醫(yī)學(xué)工程部門應(yīng)對大型醫(yī)用設(shè)備的購置成本、相關(guān)配套設(shè)備購置成本、設(shè)施及工程建設(shè)成本，日常運(yùn)行成本、人員成本、預(yù)計工作量和收費(fèi)等情況進(jìn)行調(diào)研，形成可行性報告，提交上級部門審核。

5.大型醫(yī)用設(shè)備投入使用后，使用科室應(yīng)責(zé)成專人負(fù)責(zé)日常管理，制定操作規(guī)程，保證運(yùn)行環(huán)境良好,對使用進(jìn)行登記。

6．大型醫(yī)用設(shè)備的運(yùn)行成本核算是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重要組成部分，設(shè)備購入之后，醫(yī)學(xué)工程部門應(yīng)積極配合財務(wù)（衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)）部門每年對大型設(shè)備的使用效率和效益進(jìn)行追蹤分析。

7、科室大型設(shè)備實際使用情況的分析評價結(jié)果，應(yīng)納入科室年度考核的指標(biāo)中。

第十三節(jié) 一次性衛(wèi)生材料管理制度

一次性無菌衛(wèi)生材料，是指無菌、無熱原、經(jīng)檢驗合格，在有效期內(nèi)一次性直接使用的醫(yī)療器械。如無菌注射器、無菌注射針、無菌輸液器、無菌輸血器和無菌輸液袋等。1 建立無菌器械采購、驗收制度，嚴(yán)格執(zhí)行并做好記錄。采購驗收記錄至少應(yīng)包括：購進(jìn)產(chǎn)品的企業(yè)名稱、產(chǎn)品名稱、型號規(guī)格、產(chǎn)品數(shù)量、生產(chǎn)批號、滅菌批號、產(chǎn)品有效期等。按照記錄應(yīng)能追查到每批無菌器械的進(jìn)貨來源及領(lǐng)用部門。

庫房應(yīng)注意有效期管理：根據(jù)日常用量計算合理庫存、發(fā)放時遵循先進(jìn)先出的原則、對超過有效期的產(chǎn)品必須進(jìn)行換貨或報廢，不得進(jìn)入臨床使用環(huán)節(jié)。

從生產(chǎn)或經(jīng)營企業(yè)采購無菌器械，應(yīng)驗明生產(chǎn)或企業(yè)的必要證件（生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品注冊證、經(jīng)營許可證）、生產(chǎn)商(直接或間接)合法銷售授權(quán)書、企業(yè)法人給具體業(yè)務(wù)人員的授權(quán)書、。

建立無菌器械使用后銷毀制度。使用過的無菌器械必須按規(guī)定銷毀，零部件不再具有使用功能的因經(jīng)消毒無害化處理，并做好記錄。

若發(fā)現(xiàn)小包裝已破損、標(biāo)識不清的無菌器械，應(yīng)立即停止使用、封存，并及時與生產(chǎn)廠家聯(lián)系，予以更換。若發(fā)現(xiàn)不合格無菌器械，應(yīng)立即停止使用、封存，并及時報告所在地藥品監(jiān)督管理部門，不得擅自處理。經(jīng)驗證為不合格的無菌器械，在所在地藥品監(jiān)督管理部門的監(jiān)督下予以處理。

使用無菌器械發(fā)生可疑不良事件時，應(yīng)按規(guī)定及時報告省醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測中心。2 3 5 6

第十四節(jié) 植入性材料管理制度 對醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的所有植入性醫(yī)療器械，必須查驗產(chǎn)品注冊證、生產(chǎn)企業(yè)許可證、經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照，以及生產(chǎn)商(直接或間接)合法銷售授權(quán)書、企業(yè)法人給具體業(yè)務(wù)人員的授權(quán)書、生產(chǎn)企業(yè)確認(rèn)的可追溯的唯一性標(biāo)識如條碼或統(tǒng)一編號。

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醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程部門工作制度與人員崗位職責(zé)（修訂稿）V3.3/30/2013 2 3 5 6 對醫(yī)療機(jī)構(gòu)新的植入性醫(yī)療器械應(yīng)請醫(yī)政管理職能處室根據(jù)醫(yī)療能力和實際需求進(jìn)行準(zhǔn)入審批。

應(yīng)建立統(tǒng)一的采購和追溯信息登記制度，記錄保存已購入或已使用的植入性醫(yī)療器械的信息，包括品名、規(guī)格、型號/批號、可追溯的唯一性標(biāo)識如條碼或統(tǒng)一編號、手術(shù)日期、手術(shù)醫(yī)師姓名、患者姓名、住院號。有條件的單位建議使用計算機(jī)信息系統(tǒng)進(jìn)行追溯登記。

對緊急使用或必須在手術(shù)現(xiàn)場選擇型號、規(guī)格的植入性醫(yī)療器械，可以采取寄售制或臨時由經(jīng)確認(rèn)有資格的廠商直接提供使用，但必須做好追溯信息登記。

有些貴重或技術(shù)難度較高的植入醫(yī)療器械，需請廠家派專業(yè)人員進(jìn)行現(xiàn)場技術(shù)指導(dǎo),如上臺參與手術(shù)等，但必須核準(zhǔn)其從事醫(yī)生工作的資格，并有雙方簽字的安裝記錄。為方便查詢及統(tǒng)計分析，應(yīng)對在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)中常規(guī)使用的植入性醫(yī)療器械進(jìn)行分類并編制相應(yīng)代碼。

第十五節(jié) 信息檔案管理制度

根據(jù)《檔案法》規(guī)定,按醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備的管理等級，確定建立醫(yī)療設(shè)備檔案管理的范圍。儀器設(shè)備檔案是指外購設(shè)備所形成的各類文字、圖表的文件材料與電子記錄等

檔案資料要按規(guī)定的項目內(nèi)容認(rèn)真填寫，做到字跡端正、完整清晰并分類編號登記。資料收集應(yīng)真實、完整。

完善技術(shù)檔案借用手續(xù)，大型精密儀器的原始技術(shù)檔案，非經(jīng)批準(zhǔn)不得外借。將醫(yī)療設(shè)備使用說明書復(fù)印件交使用科室。

技術(shù)檔案要按規(guī)定的保存時間保管，銷毀檔案、資料要經(jīng)過批準(zhǔn)。及時做好動態(tài)檔案信息的補(bǔ)充更新工作。

保證信息管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全，定期備份數(shù)據(jù)。

檔案管理人員工作變動時，要按程序辦理檔案移交手續(xù)。

第十六節(jié) 損壞遺失處理制度

1.各類設(shè)備發(fā)生人為損壞后，有關(guān)人員應(yīng)立即報告醫(yī)學(xué)工程部（處、科、室）門部門，并如實反應(yīng)情況，不得推諉扯皮，隱瞞不報。

2.在按規(guī)程操作的情況下，造成萬元以下醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備損壞，但尚能修復(fù)且不影響使用的，按一般事故處理。3.由于未按規(guī)程操作，人為造成萬元以下醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備損壞，且不能修復(fù)者，按責(zé)任事故處理。并根據(jù)使用年限折舊后確定賠償費(fèi)用。

4.由于工作責(zé)任心不強(qiáng)、玩忽職守，造成萬元以上醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備損壞且不能修復(fù)者，按重大責(zé)任事故處理。應(yīng)由醫(yī)療設(shè)備管理委員會研究后提出處理意見，報院領(lǐng)導(dǎo)審批。并根據(jù)使用年限折舊后確定賠償費(fèi)用。5.醫(yī)療器械和低值易耗品由于管理不善丟失者，按原價賠償。造成損壞的根據(jù)損壞程度確定賠償費(fèi)用。

6.醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備發(fā)生損壞后，一律由維修人員維修。未經(jīng)同意擅自維修造成損失，由責(zé)任人按醫(yī)療設(shè)備原值折舊后賠償。

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醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程部門工作制度與人員崗位職責(zé)（修訂稿）V3.3/30/2013 第十七節(jié) 突發(fā)事件應(yīng)急管理制度

1.對遭遇自然災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件危害時能夠順利開展工作，根據(jù)醫(yī)院制定的緊急狀態(tài)管理預(yù)案與實行的體制，醫(yī)學(xué)工程部門應(yīng)制定相應(yīng)制度，醫(yī)院要有緊急狀態(tài)管理預(yù)案與實行的體制，同時在各個方面（包括思想上物質(zhì)上）要有充分的準(zhǔn)備。

2.制定突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急管理預(yù)案及實施細(xì)則，并定期組織演練。

3.建立緊密人員召集、物資器材調(diào)配的應(yīng)對程序。4.設(shè)置休息日、夜間、節(jié)假日的應(yīng)急對策體制。

第十八節(jié)

風(fēng)險評估管理制度

1． 醫(yī)療設(shè)備的大量應(yīng)用于臨床，如在使用和管理諸方面造成不當(dāng)，會給病人和使用人員帶來各種風(fēng)險和隱患，應(yīng)對在用的醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行安全風(fēng)險評估，定期監(jiān)測和建檔，以保證醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用的安全、有效。

以醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險管理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《YY/TT0316-200、ISO14971-1：1998》，制定本單位醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險管理和評估制度,以確保對病人和使用人員不造成危害,保證患者的生命安全.醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險管理體系應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員、病人、醫(yī)學(xué)工程人員組成，建立相關(guān)組織機(jī)構(gòu)，實行醫(yī)院全方位醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險安全分析、評估管理。醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用安全風(fēng)險來源： 1）醫(yī)療設(shè)備在使用中設(shè)備出現(xiàn)故障時對病人的傷害； 2）由于使用者操作不當(dāng)造成對病人的傷害； 3）由于帶有放射源或電離輻射、電磁輻射的醫(yī)療設(shè)備造成的人員的傷害； 4）由電氣安全引起的問題：醫(yī)療設(shè)備絕緣程度下降、保護(hù)接地不當(dāng)?shù)纫蛩卦斐傻娜藛T的傷害；

5）因機(jī)械、光學(xué)、化學(xué)等有害物質(zhì)污染出現(xiàn)的安全問題； 6）由于各設(shè)備的組合相互之間產(chǎn)生影響造成的人員的傷害。7）其他可能對病人和工作人員造成傷害的風(fēng)險。

風(fēng)險評估分析應(yīng)根據(jù)不同設(shè)備、不同條件充分考慮到醫(yī)療設(shè)備在使用過程中可能出現(xiàn)的安全風(fēng)險因素，作相應(yīng)措施。

風(fēng)險管理應(yīng)有風(fēng)險分析、風(fēng)險評估、風(fēng)險控制三部分組成，應(yīng)對一些生命支持和功能支持的醫(yī)療設(shè)備制定巡診計劃，（如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、高頻手術(shù)設(shè)備、各類光學(xué)內(nèi)窺鏡、體外循環(huán)設(shè)備、X線診斷設(shè)備等）根據(jù)反饋的情況，及時整改。2．

3． 4．

5． 6．

第十九節(jié)：不良事件監(jiān)測與報告制度

1、．醫(yī)療器械不良事件是指獲準(zhǔn)上市的、合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下發(fā)生的導(dǎo)致或可能導(dǎo)致人體傷害的任何與醫(yī)療器械預(yù)期效果無關(guān)的有害事件。傷害事件分一般傷害與嚴(yán)重傷害。嚴(yán)重傷害的含義是指下列情況之一：

（1）、危及生命；

（2）、導(dǎo)致機(jī)體功能的永久性傷害或機(jī)體結(jié)構(gòu)永久性損傷；

（3）、必須采取醫(yī)療措施才能避免的永久性傷害或損傷。

2、不良事件報告原則

1)基本原則：造成患者、使用者或其他人員死亡、嚴(yán)重傷害的事件已經(jīng)發(fā)生，并且衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所臨床醫(yī)學(xué)工程研究基地（上海）整理

醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程部門工作制度與人員崗位職責(zé)（修訂稿）V3.3/30/2013 可能與使用的醫(yī)療器械有關(guān)。

2)瀕臨事件原則：當(dāng)時并未造成人員傷害，但臨床醫(yī)務(wù)人員根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗認(rèn)為再次發(fā)生同類事件時會造成患者、使用者死亡或嚴(yán)重傷害。

3)可疑即報原則：在不清楚是否屬于醫(yī)療器械不良事件時，按可疑醫(yī)療器械不良事件報告。

3、不良事件報告及召回的程序

（1）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)可疑的醫(yī)療器械不良事件應(yīng)詳細(xì)記錄，按規(guī)定報告。（2）醫(yī)療器械不良事件重點(diǎn)監(jiān)測品種應(yīng)報告可疑醫(yī)療器械不良事件中的一般傷害事件，其他品種報告與醫(yī)療器械有關(guān)的死亡或嚴(yán)重傷害事件。

（3）可疑不良事件發(fā)生后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)立即調(diào)查記錄不良事件的有關(guān)資料，包括患者資料、發(fā)生情況與地點(diǎn)、醫(yī)療器械相關(guān)信息、操作使用人員等信息；在事件發(fā)生后10個工作日內(nèi)填寫《可疑醫(yī)療器械不良事件報告表》，報市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測中心。其中，死亡事件應(yīng)在24小時內(nèi)報告市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測中心和國家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測機(jī)構(gòu)，同時通知生產(chǎn)、經(jīng)營單位，協(xié)助配合有關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查，提供有關(guān)相關(guān)資料。

（4）在可疑不良事件發(fā)生原因未明確前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動采取措施，根據(jù)不良事件的嚴(yán)重程度，責(zé)令使用科室對出現(xiàn)不良事件的醫(yī)療器械該批號或該型號的庫存產(chǎn)品暫緩 放行和停用，若有必要，可對該醫(yī)療器械進(jìn)行召回。

4、不列入醫(yī)療器械不良事件的幾種情況

（1）．在醫(yī)療器械使用中，由于其他因素也有可能引發(fā)不良事件，原因也可能錯綜復(fù)雜。對于可以確定的下列幾種情況之一，可以不列入醫(yī)療器械不良事件，所產(chǎn)生的病人傷 害與死亡應(yīng)按醫(yī)療事故處理方法的程序進(jìn)行處理。不能明確判定原因的仍按國家可疑醫(yī)療器械不良事件處理上報。（2）．超過生產(chǎn)廠商規(guī)定的使用期限（有效質(zhì)保期）或重復(fù)使用一次性使用器械引起的不良事件。（3）．醫(yī)療器械生產(chǎn)廠在技術(shù)文件中已標(biāo)明的可能產(chǎn)生的副作用或有建議性提示的。（4）．使用錯誤造成的不良事件。不符合生產(chǎn)廠所規(guī)定的操作使用方法，使用者明顯運(yùn)用了廠家明文禁止或建議不能采用的操作行為而錯誤使用。對于不合法生產(chǎn)廠家的產(chǎn)品、無證產(chǎn)品用于臨床，也認(rèn)為是錯誤使用。由于錯誤使用引起的不良事件應(yīng)保護(hù)現(xiàn)場、素材、論據(jù)，由專家調(diào)查鑒定分析、判斷。（5）．由于病人自身原因、并發(fā)癥或病人未按醫(yī)囑進(jìn)行的活動造成的不良事件。

5、醫(yī)學(xué)工程部門協(xié)助醫(yī)院主管部門，對本單位使用的醫(yī)療器械的不良事件信息收集、分析、報告和管理工作，加強(qiáng)對臨床科室人員的不良事件教育，提高其醫(yī)療器械安全風(fēng)險意識。

第二十節(jié)

科研教學(xué)及人才培養(yǎng)制度

1．醫(yī)學(xué)工程學(xué)科是一門醫(yī)學(xué)與工程學(xué)相結(jié)合的專業(yè)學(xué)科，應(yīng)鼓勵從業(yè)人員參加相關(guān)學(xué)歷教育和職稱認(rèn)證等培訓(xùn)，抓好人才培訓(xùn)工作，按學(xué)科要求逐步取得相關(guān)資質(zhì)認(rèn)證。

2． 醫(yī)學(xué)工程部（處、科、室）應(yīng)制訂出繼續(xù)教育規(guī)范化培訓(xùn)計劃，以及保證計劃完成的具體措施，從基本理論、基本知識和基本技能入手，可采用通過崗位實踐、脫產(chǎn)進(jìn)修等多種途徑，不斷提高專業(yè)理論、實踐能力以及外語水平。

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醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程部門工作制度與人員崗位職責(zé)（修訂稿）V3.3/30/2013 3．有條件的醫(yī)院的醫(yī)學(xué)工程部門應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實際，應(yīng)積極組織醫(yī)工結(jié)合的科研課題，為臨床的診治提供優(yōu)質(zhì)的技術(shù)支持和服務(wù)，同時提高自身隊伍的科研水平，應(yīng)逐步建立臨床醫(yī)學(xué)工程研究所（室），培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員，全面開展科研教學(xué)工作，規(guī)劃科研和學(xué)科發(fā)展方向。

4.醫(yī)學(xué)工程部門應(yīng)組織相關(guān)管理和技術(shù)人員定期開展科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，參加各種相關(guān)學(xué)術(shù)團(tuán)體的學(xué)術(shù)交流活動，鼓勵員工結(jié)合實際工作和研究項目撰寫和發(fā)表學(xué)術(shù)論文，5.醫(yī)學(xué)工程部門應(yīng)定期檢查科研教育培訓(xùn)計劃和執(zhí)行情況，對科研教育和培訓(xùn)人才等方面成績記入檔案，作為晉升的參考。

第二部分

醫(yī)學(xué)工程醫(yī)療器械科（組）崗位職責(zé)

目

錄

一、主任職責(zé)

二、副主任職責(zé)

三、臨床工程師職責(zé)

3.1（教授級）/正職高級工程師職責(zé)

3.2高級工程師職責(zé)

3.2工程師職責(zé)

3.3初級工程技術(shù)人員職責(zé)

四、崗位職責(zé)

1、購置（設(shè)備、耗材）崗位

2、驗收保管崗位

3、檔案信息崗位

4、臨床工程技術(shù)崗位

4.1影像工程技術(shù)主管

4.2急救裝備工程技術(shù)主管 4.3實驗室工程技術(shù)主管

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醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程部門工作制度與人員崗位職責(zé)（修訂稿）V3.3/30/2013 4.4醫(yī)學(xué)專科工程技術(shù)主管 4.5綜合醫(yī)用設(shè)施工程技術(shù)主管

五、質(zhì)量控制與計量管理崗位

一、醫(yī)學(xué)工程部（處、科、室）主任

工作概要：在院長領(lǐng)導(dǎo)下全面負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)工程部（處、科、室）門實施《醫(yī)學(xué)工程工作制度》中所規(guī)定的各項內(nèi)容。工作職責(zé)：

1.在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)、政策和制度，結(jié)合實際情況制定相應(yīng)的管理制度并組織實施，保證醫(yī)療設(shè)備使用的安全和有效。2.根據(jù)醫(yī)院制定的發(fā)展規(guī)劃、目標(biāo)和年度工作計劃，結(jié)合本部門學(xué)科發(fā)展和專業(yè)建設(shè)規(guī)劃，組織制定年度工作計劃。

3.主持編制醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備、器械、消耗材料購置的年度計劃。組織論證、采購、招標(biāo)相關(guān)工作。

4.組織醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備的安裝、集成、調(diào)試、臨床驗收、供應(yīng)、建檔、調(diào)配、處置等資產(chǎn)物流管理。

5.制定和落實儀器設(shè)備的預(yù)防性維護(hù)、質(zhì)量保證與控制以及醫(yī)學(xué)計量等工作計劃、方案與崗位職責(zé)，開展考核、檢查、評比和獎懲等工作。

6.組織收集反饋醫(yī)療器械使用過程中的可疑不良事件和醫(yī)療設(shè)備的各種臨床應(yīng)用信息，做好咨詢和服務(wù)工作。

7.組織本部門各級醫(yī)學(xué)工程管理與技術(shù)人員的相關(guān)繼續(xù)教育和在職培訓(xùn)，取得相應(yīng)崗位資質(zhì)。

8.創(chuàng)造條件組織開展科研與教學(xué)工作，積極參與適宜醫(yī)學(xué)技術(shù)的選擇、臨床應(yīng)用效果和風(fēng)險評估。

二、醫(yī)學(xué)工程/醫(yī)療器械科副主任

工作概要：配合主任負(fù)責(zé)所分配的專項工作 請示上報：主任 工作職責(zé)：

1、協(xié)助主任制定學(xué)科發(fā)展規(guī)劃、目標(biāo)和年度工作計劃，2、在主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)所分工工作，落實年度計劃，實施醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備的安裝、集成、調(diào)試、臨床驗收、供應(yīng)、建檔、調(diào)配、處置等資產(chǎn)物流管理。

3、協(xié)助主任制定和落實儀器設(shè)備的預(yù)防性維護(hù)、質(zhì)量保證與控制以及醫(yī)學(xué)計量等工作計劃、方案與崗位職責(zé)，開展考核、檢查、評比和獎懲等工作。

4、在主任指導(dǎo)下，完成所負(fù)責(zé)專業(yè)技術(shù)和科研與教學(xué)工作。

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醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程部門工作制度與人員崗位職責(zé)（修訂稿）V3.3/30/2013

5、實施并完成除正常業(yè)務(wù)工作以外的專項工作。

三、臨床工程師

3.1（教授級）正職高級工程師工作職責(zé)

1.在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)指導(dǎo)本部門各項業(yè)務(wù)技術(shù)工作和制定各項技術(shù)操作規(guī)程 2.掌握分管部門的醫(yī)療業(yè)務(wù)知識以及所需設(shè)備的用途和技術(shù)性能，組織設(shè)備項目進(jìn)行可行性研究，對采購設(shè)備進(jìn)行產(chǎn)品綜合調(diào)研比較，并掌握招標(biāo)文件要求和招標(biāo)操作程序。3.熟悉國家有關(guān)醫(yī)療器械的管理辦法和法規(guī)，能組織對醫(yī)院設(shè)備進(jìn)行全方位動態(tài)管理、應(yīng)用分析等工作。

4.指導(dǎo)和參與復(fù)雜的安裝、維修和應(yīng)用質(zhì)量控制方面的技術(shù)工作。掌握醫(yī)院的某類醫(yī)療設(shè)備儀器的原理理論、維修和質(zhì)量保證技能。5.指導(dǎo)和參與科研工作，組織解決技術(shù)上的重大疑難問題和實施相關(guān)工程項目。并負(fù)責(zé)審核相關(guān)的技術(shù)評估報告。

6.負(fù)責(zé)收集整理國內(nèi)外醫(yī)療設(shè)備器械情報資料和了解掌握醫(yī)學(xué)工程發(fā)展動態(tài)；參加各級學(xué)會學(xué)術(shù)活動，撰寫和發(fā)表相關(guān)論文。

7.申請相關(guān)科研課題，組織開展專題研究，承擔(dān)業(yè)務(wù)教學(xué)工作，指導(dǎo)進(jìn)修生、實習(xí)生的學(xué)習(xí)。

8.負(fù)責(zé)指導(dǎo)和檢查下級工程技術(shù)人員的工作，指導(dǎo)質(zhì)控及風(fēng)險評估，負(fù)責(zé)研究生培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)工作。3.2 高級工程師工作職責(zé)

1.在上級的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)指導(dǎo)本部門某專業(yè)業(yè)務(wù)技術(shù)工作和制定相關(guān)技術(shù)操作規(guī)程 2.掌握分管部門的醫(yī)療業(yè)務(wù)知識以及所需設(shè)備的用途和技術(shù)性能，組織設(shè)備項目進(jìn)行可行性研究，對采購設(shè)備進(jìn)行產(chǎn)品綜合調(diào)研比較，并掌握招標(biāo)文件要求和招標(biāo)操作程序。3.熟悉國家有關(guān)醫(yī)療器械的管理辦法和法規(guī)，能對醫(yī)院設(shè)備進(jìn)行全方位動態(tài)管理、應(yīng)用分析等工作。

4.參與復(fù)雜的安裝、維修和應(yīng)用質(zhì)量控制方面的技術(shù)工作。掌握醫(yī)院的某類醫(yī)療設(shè)備儀器的原理理論、維修和質(zhì)量保證技能。5.參與科研工作，組織解決技術(shù)上的重大疑難問題和實施相關(guān)工程項目。并負(fù)責(zé)審核相關(guān)的技術(shù)評估報告。

6.收集整理國內(nèi)外醫(yī)療設(shè)備器械情報資料和了解掌握醫(yī)學(xué)工程發(fā)展動態(tài)；參加各級學(xué)會學(xué)術(shù)活動，撰寫和發(fā)表相關(guān)論文。

7.申請相關(guān)科研課題，開展專題研究，承擔(dān)業(yè)務(wù)教學(xué)工作，指導(dǎo)進(jìn)修生、實習(xí)生的學(xué)習(xí)。8.指導(dǎo)和檢查下級工程技術(shù)人員的工作，開展質(zhì)控及風(fēng)險評估，完成研究生培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)工作。3.3 工程師工作職責(zé)：

1.在醫(yī)學(xué)工程部（處、科、室）主任和高級工程師的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)下開展各項工作。2.熟悉分管專業(yè)的醫(yī)療業(yè)務(wù)知識以及所需設(shè)備器械的用途和技術(shù)性能，能對設(shè)備器械項目進(jìn)行可行性研究，對采購設(shè)備器械進(jìn)行產(chǎn)品綜合調(diào)研比較，并掌握招標(biāo)文件要求和基本招標(biāo)操作程序。

3.熟悉國家有關(guān)醫(yī)療器械的管理辦法和法規(guī)，能組織對醫(yī)院設(shè)備進(jìn)行全方位動態(tài)管理工作。對設(shè)備經(jīng)濟(jì)效益分析，新技術(shù)項目的開展提出意見。

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醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程部門工作制度與人員崗位職責(zé)（修訂稿）V3.3/30/2013 4.熟悉醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備維修的業(yè)務(wù)知識和基本操作技能，能獨(dú)立開展維修工作，并具有某類設(shè)備的維修專長。5.參與科研工作，能獨(dú)立解決技術(shù)上的疑難問題和實施相關(guān)工程項目。開展在用醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量監(jiān)督控制工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并向主任或上級工程師匯報。

6.熟悉分管設(shè)備的臺帳管理，復(fù)核年度設(shè)備臺帳清點(diǎn)，進(jìn)行設(shè)備報廢鑒定和處理等工作。7.參加各級學(xué)會學(xué)術(shù)活動，不斷提高業(yè)務(wù)水平，協(xié)助指導(dǎo)進(jìn)修生、實習(xí)生的學(xué)習(xí)。8.指導(dǎo)和檢查下級工程技術(shù)人員的工作。3.4 初級工程技術(shù)人員工作職責(zé)：

1.了解分管專業(yè)的醫(yī)療業(yè)務(wù)知識以及所需設(shè)備的用途和技術(shù)性能，對所屬部門提出設(shè)備進(jìn)行可行性研究，對采購設(shè)備進(jìn)行產(chǎn)品綜合調(diào)研比較，并了解招標(biāo)文件要求和基本招標(biāo)操作程序。

2.了解國家有關(guān)醫(yī)療器械的管理辦法和法規(guī)，能對分管的設(shè)備進(jìn)行全方位動態(tài)管理工作。對引進(jìn)設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益進(jìn)行調(diào)研。

3.了解所分管范圍內(nèi)，各項儀器維修的業(yè)務(wù)知識和基本操作技能，能處理一些常見故障，并具有某類設(shè)備的維修專長。

4.參與解決技術(shù)上的疑難問題和實施相關(guān)工程項目。協(xié)助開展在用醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量監(jiān)督控制工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并向主任或上級工程師匯報。

5.熟悉分管設(shè)備的臺帳管理，實施年度設(shè)備的復(fù)核清點(diǎn)，做好分管設(shè)備管理工作。

四、崗位職責(zé)

1、購置（設(shè)備、耗材）崗位

工作概要：負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療和科研設(shè)備、器械、衛(wèi)生材料、化學(xué)試劑、維修材料的采購工作。請示上報：主任、分管副主任 工作職責(zé)：

1)在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療和科研設(shè)備、器械、衛(wèi)生材料、化學(xué)試劑、維修材料的采購工作。貴重儀器設(shè)備會同有關(guān)人員一起訂購。

2)根據(jù)相關(guān)的政策和制度，選擇合法的采購方式，確保采購工作的公平、公正、公開。3)嚴(yán)格遵守財務(wù)制度，按照已批準(zhǔn)的計劃進(jìn)行采購，做到采購及時、賬目清楚、手續(xù)齊全。4)采購員應(yīng)將采購的情況，及時反饋給物資管理和使用人員，對于一時無法采購到的物品應(yīng)采取借調(diào)或者代用。做好到貨物資的接貨、提貨與安裝場地等準(zhǔn)備。 5)采購中堅持質(zhì)量第一，急需搶救物品優(yōu)先，但要及時辦理有關(guān)手續(xù)。采購的數(shù)量應(yīng)合理，避免浪費(fèi)，但同時在保證正常使用的情況下，留有一定的余量。

6)根據(jù)合同以及發(fā)票、送貨單等，與保管人員對采購物資進(jìn)行入庫驗收，若發(fā)現(xiàn)與合同條款不符，應(yīng)及時處理。

2、驗收保管崗位

工作概要：醫(yī)療和科研設(shè)備、器械、衛(wèi)生材料、化學(xué)試劑、維修材料的驗收和保管工作 請示上報：主任、分管副主任

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醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程部門工作制度與人員崗位職責(zé)（修訂稿）V3.3/30/2013 工作職責(zé)：

1)在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療和科研設(shè)備、器械、衛(wèi)生材料、化學(xué)試劑、維修材料的驗收和保管工作。

2)購進(jìn)的各種醫(yī)療設(shè)備、消耗材料必須嚴(yán)格按照驗收手續(xù)，程序進(jìn)行，嚴(yán)格把關(guān)。驗收合格以后方可入庫。不符合要求或質(zhì)量有問題的應(yīng)及時退貨或換貨索賠。一般驗收程序為：外包裝檢查、開箱驗收、數(shù)量驗收、質(zhì)量驗收。3)醫(yī)療設(shè)備驗收應(yīng)有使用科室、醫(yī)學(xué)工程部門及廠商代表共同參加，如要申請進(jìn)口商檢的設(shè)備，必須由當(dāng)?shù)厣虣z部門的商檢人員參加。驗收結(jié)果必須有記錄并由各方共同簽字。4)質(zhì)量驗收應(yīng)按生產(chǎn)廠商提供的各項技術(shù)指標(biāo)或按招標(biāo)文件中承諾的技術(shù)指標(biāo)、功能和檢測方法，逐項驗收。對大型醫(yī)療設(shè)備的技術(shù)質(zhì)量驗收，應(yīng)由省衛(wèi)生廳授權(quán)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行。5)對驗收情況必須詳細(xì)記錄并出具驗收報告，嚴(yán)格按合同的品名、規(guī)格、型號、數(shù)量逐項驗收。對所有與合同發(fā)票不符的情況，應(yīng)作記錄，以便及時與廠商交涉或報商檢部門索賠。

6)到貨時與采購人員依據(jù)合同以及發(fā)票、送貨單，進(jìn)行及時驗收和入賬。若發(fā)現(xiàn)賬物不符，質(zhì)量問題等，有權(quán)拒收并及時報告。

7)負(fù)責(zé)定期做好庫存盤點(diǎn)工作。防止物品的積壓、霉?fàn)€、生銹、失效，一旦發(fā)現(xiàn)問題及時報告，并及時處理。做到賬物相符，賬賬相符。

8)負(fù)責(zé)做好安全工作，經(jīng)常檢查，做好倉庫的防火、防爆、防盜工作。

3、檔案信息崗位

工作概要：醫(yī)療設(shè)備信息化保障和檔案管理工作 請示上報：主任、分管副主任 工作職責(zé)：

1)在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，及時收集、整理和匯總有關(guān)醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備的信息，建立檔案目錄。

2)在醫(yī)院信息部門指導(dǎo)下，協(xié)調(diào)本部門網(wǎng)絡(luò)計算機(jī)的管理和信息安全工作。3)合理設(shè)置檔案類目體系，做到類目完整、清楚。4)對于計算機(jī)管理的資料，定期做好備份保存。

5)保證醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備信息的查詢、處理及上報數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。6)負(fù)責(zé)檔案的外借與歸還的管理，保證檔案的安全和完整。

4、臨床工程技術(shù)崗位 4.1 影像工程技術(shù)主管

工作概要：影像設(shè)備的技術(shù)服務(wù)和管理 請示上報：主任、分管副主任 工作職責(zé)：

1)在主任、分管副主任領(lǐng)導(dǎo)下開展影像技術(shù)保障工作，提供專業(yè)技術(shù)和管理服務(wù)，包括設(shè)備引進(jìn)、技術(shù)論證、技術(shù)驗收、設(shè)備保障、人員培訓(xùn)、設(shè)備報廢等，保證影像設(shè)備安全、質(zhì)量可靠并經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行。2)負(fù)責(zé)影像設(shè)備的安裝、調(diào)試、驗收、應(yīng)急維修、預(yù)防性維修、質(zhì)量檢測和控制、技術(shù)指衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所臨床醫(yī)學(xué)工程研究基地（上海）整理

醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程部門工作制度與人員崗位職責(zé)（修訂稿）V3.3/30/2013 導(dǎo)、保養(yǎng)和報廢等工作。

3)負(fù)責(zé)影像設(shè)備臺帳的建立、修改和維護(hù)，制定相應(yīng)設(shè)備的PM計劃、質(zhì)量檢測計劃和培訓(xùn)計劃。4)對影像設(shè)備需求、配置、布局、采購和管理提供合理化建議

5)負(fù)責(zé)影像設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量、不良事件的監(jiān)測及報告、運(yùn)行成本評估和保障成本控制等。6)參加學(xué)術(shù)活動、保障案例討論、技術(shù)革新和科研工作。4.2 急救裝備工程技術(shù)主管

工作概要：急救設(shè)備的技術(shù)服務(wù)和管理 請示上報：主任、分管副主任 工作職責(zé)：

1)在主任、分管副主任領(lǐng)導(dǎo)下開展急救裝備技術(shù)保障工作，提供專業(yè)技術(shù)和管理服務(wù)，包括設(shè)備引進(jìn)、技術(shù)論證、技術(shù)驗收、設(shè)備保障、人員培訓(xùn)、設(shè)備報廢等，保證急救裝備安全、質(zhì)量可靠并經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行。2)負(fù)責(zé)急救裝備的安裝、調(diào)試、驗收、應(yīng)急維修、預(yù)防性維修、質(zhì)量檢測和控制、技術(shù)指導(dǎo)、保養(yǎng)和報廢等工作。3)負(fù)責(zé)急救裝備臺帳的建立、修改和維護(hù)，制定相應(yīng)設(shè)備的PM計劃、質(zhì)量檢測計劃和培訓(xùn)計劃。4)對急救裝備需求、配置、布局、采購和管理提供合理化建議

5)負(fù)責(zé)急救裝備應(yīng)用質(zhì)量、不良事件的監(jiān)測及報告、運(yùn)行成本評估和保障成本控制等。6)參加學(xué)術(shù)活動、保障案例討論、技術(shù)革新和科研工作。4.3 實驗室工程技術(shù)主管

工作概要：實驗室設(shè)備技術(shù)服務(wù)和管理 請示上報：主任、分管副主任 工作職責(zé)：

1)在主任、分管副主任領(lǐng)導(dǎo)下開展實驗室設(shè)備技術(shù)保障工作，提供專業(yè)技術(shù)和管理服務(wù)，包括設(shè)備引進(jìn)、技術(shù)論證、技術(shù)驗收、設(shè)備保障、人員培訓(xùn)、設(shè)備報廢等，保證實驗室裝備安全、質(zhì)量可靠并經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行。2)負(fù)責(zé)實驗室設(shè)備的安裝、調(diào)試、驗收、應(yīng)急維修、預(yù)防性維修、質(zhì)量檢測和控制、技術(shù)指導(dǎo)、保養(yǎng)和報廢等工作。3)負(fù)責(zé)實驗室設(shè)備臺帳的建立、修改和維護(hù)，制定相應(yīng)設(shè)備的PM計劃、質(zhì)量檢測計劃和培訓(xùn)計劃。4)對實驗室設(shè)備需求、配置、布局、采購和管理提供合理化建議

5)負(fù)責(zé)實驗室設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量、不良事件的監(jiān)測及報告、運(yùn)行成本評估和保障成本控制等。

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醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程部門工作制度與人員崗位職責(zé)（修訂稿）V3.3/30/2013 6)參加學(xué)術(shù)活動、保障案例討論、技術(shù)革新和科研工作。4.4 醫(yī)學(xué)專科工程技術(shù)主管 工作概要：醫(yī)學(xué)專科技術(shù)服務(wù)和管理 請示上報：主任、分管副主任 工作職責(zé)：

1)在主任、分管副主任領(lǐng)導(dǎo)下開展相應(yīng)技術(shù)保障工作，提供專業(yè)技術(shù)和管理服務(wù)，包括設(shè)備引進(jìn)、技術(shù)論證、技術(shù)驗收、設(shè)備保障、人員培訓(xùn)、設(shè)備報廢等，保證專科裝備安全、質(zhì)量可靠并經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行。2)負(fù)責(zé)專科技術(shù)設(shè)備的安裝、調(diào)試、驗收、應(yīng)急維修、預(yù)防性維修、質(zhì)量檢測和控制、技術(shù)指導(dǎo)、保養(yǎng)和報廢等工作。3)負(fù)責(zé)專科技術(shù)設(shè)備臺帳的建立、修改和維護(hù)，制定相應(yīng)設(shè)備的PM計劃、質(zhì)量檢測計劃和培訓(xùn)計劃。4)對專科技術(shù)設(shè)備需求、配置、布局、采購和管理提供合理化建議

5)負(fù)責(zé)專科技術(shù)設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量、不良事件的監(jiān)測及報告、運(yùn)行成本評估和保障成本控制等。6)參加學(xué)術(shù)活動、保障案例討論、技術(shù)革新和科研工作。4.5 綜合醫(yī)用設(shè)施工程技術(shù)主管 工作概要：綜合醫(yī)用設(shè)施技術(shù)服務(wù)和管理 請示上報：主任、分管副主任 工作職責(zé)：

1)在主任、分管副主任領(lǐng)導(dǎo)下開展綜合醫(yī)用設(shè)施保障工作，提供專業(yè)技術(shù)和管理服務(wù)，包括設(shè)備引進(jìn)、技術(shù)論證、技術(shù)驗收、設(shè)備保障、人員培訓(xùn)、設(shè)備報廢等，保證醫(yī)用設(shè)施裝備安全、質(zhì)量可靠并經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行。2)負(fù)責(zé)綜合醫(yī)用設(shè)施的安裝、調(diào)試、驗收、應(yīng)急維修、預(yù)防性維修、質(zhì)量檢測和控制、技術(shù)指導(dǎo)、保養(yǎng)和報廢等工作。3)負(fù)責(zé)綜合醫(yī)用設(shè)施臺帳的建立、修改和維護(hù)，制定相應(yīng)設(shè)備的PM計劃、質(zhì)量檢測計劃和培訓(xùn)計劃。4)對綜合醫(yī)用設(shè)施需求、配置、布局、采購和管理提供合理化建議

5)負(fù)責(zé)綜合醫(yī)用設(shè)施應(yīng)用質(zhì)量、不良事件的監(jiān)測及報告、運(yùn)行成本評估和保障成本控制等。6)參加學(xué)術(shù)活動、保障案例討論、技術(shù)革新和科研工作。

5、質(zhì)量控制與計量管理崗位 工作概要：質(zhì)量控制、計量管理 請示上報：主任、分管副主任

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醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程部門工作制度與人員崗位職責(zé)（修訂稿）V3.3/30/2013 工作職責(zé)：

1)在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)在用醫(yī)用計量器具的管理工作，包括建檔、建賬、建卡和周期檢定。

2)學(xué)習(xí)和宣傳國家有關(guān)的計量法規(guī)，保管好計量器具的檔案和鑒定合格證書等材料。3)組織對兼職計量人員的培訓(xùn)，監(jiān)督指導(dǎo)各科室開展計量工作。

4)監(jiān)督指導(dǎo)本單位標(biāo)準(zhǔn)計量器具的使用、保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)有未經(jīng)鑒定或不合格的計量器具及時停止使用。

5)對失準(zhǔn)和發(fā)生故障的標(biāo)準(zhǔn)計量器具，要及時申報，并送有關(guān)部門進(jìn)行維修及再鑒定，以確保計量器具的準(zhǔn)確性。對無法修復(fù)達(dá)標(biāo)的計量器具負(fù)責(zé)提出報廢申請。

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醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程部門工作制度與人員崗位職責(zé)（修訂稿）V3.3/30/2013

第三部分：人員編制與分工

醫(yī)學(xué)工程部門是具有管理職能的專業(yè)技術(shù)部門。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)與現(xiàn)代管理理論的發(fā)展，這一特點(diǎn)越來越明顯。實現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備的科學(xué)管理，不但要有完善的管理制度、程序，還需要有高水平的管理與技術(shù)人才。專業(yè)技術(shù)人才的配備是做好設(shè)備管理工作的關(guān)健。

醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中承擔(dān)醫(yī)療設(shè)備的維修與質(zhì)量保證、應(yīng)用開發(fā)、培訓(xùn)工作。由于我國醫(yī)學(xué)工程發(fā)展比較晚，而醫(yī)學(xué)工程技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展日新月異，醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員承擔(dān)的任務(wù)也越來越重要。因此，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員的培訓(xùn)、更新知識，適應(yīng)現(xiàn)代化技術(shù)的發(fā)展是實現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備規(guī)范管理的當(dāng)務(wù)之急。

一、人員編制

從事醫(yī)療設(shè)備管理的工程技術(shù)人員,應(yīng)包括醫(yī)學(xué)工程部門的維修和管理人員、放射科的技師、放療科的物理師等，他們是保證醫(yī)療設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)和技術(shù)支持不可缺少的力量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展與設(shè)備裝備數(shù)量的實際情況，合理配置具備相應(yīng)職稱、學(xué)歷，一定數(shù)量的工作技術(shù)人員。1.人員數(shù)量配置標(biāo)準(zhǔn)

參照以下方式之一進(jìn)行：

(1)以醫(yī)護(hù)技術(shù)人員的數(shù)量比例編配。醫(yī)務(wù)技術(shù)人員與醫(yī)療設(shè)備管理工程技術(shù)人員的比例，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模等級(100：1.5)至(100：2.5)編配。(2)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)按比例編配。醫(yī)院床位數(shù)與醫(yī)療設(shè)備技術(shù)管理人員數(shù)之比為(100：1)至(50：1)。

(3)以醫(yī)學(xué)設(shè)備總值金額按比例編配。設(shè)備總值金額1000萬為基數(shù)，編配4名醫(yī)學(xué)工程技術(shù)管理人員，設(shè)備總值每遞增1000～1500萬再增加1名，或增加一臺大型設(shè)備，如CT、MR，增加一名工程技術(shù)人員。以上幾種增加工程技術(shù)人員方法，參照了國內(nèi)外一些醫(yī)院先進(jìn)管理的做法。由于認(rèn)識程度不一，發(fā)展速度差異，建設(shè)規(guī)模不同，在人員配備上不強(qiáng)求一致。但基本原則是：應(yīng)適應(yīng)醫(yī)療設(shè)備的快速發(fā)展、任務(wù)的落實，效率充分發(fā)揮，以滿足實際工作的需要為基準(zhǔn)。

2.專業(yè)技術(shù)職務(wù)和學(xué)歷配置

醫(yī)療設(shè)備技術(shù)管理的工作面很廣，又由于大量高科技醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)既需要有中、高級工程技術(shù)人員，也需要會實際操作的技工。三級以上醫(yī)院至少應(yīng)配備1名具有高級技術(shù)職稱或有研究生學(xué)歷的人員，高、中、初比例可按1：3.5：3編配，也可參照本院醫(yī)生高、中、初比例編配。根據(jù)不同的工作崗位，技術(shù)人員的學(xué)歷分層次配置，以適合實際工作的需要。

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醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程部門工作制度與人員崗位職責(zé)（修訂稿）V3.3/30/2013

二、人員具備條件

1．醫(yī)療設(shè)備管理人員具備的條件

（1）醫(yī)療設(shè)備管理人員應(yīng)由管理、經(jīng)濟(jì)、工程等技術(shù)人員組成，熟悉本單位發(fā)展的總體目標(biāo)和近期計劃以及醫(yī)療、科研、教學(xué)等工作的基本情況。

（2）了解醫(yī)院各學(xué)科的基本知識，技術(shù)要求和發(fā)展目標(biāo)。

（3）了解國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與發(fā)展，自覺貫徹執(zhí)行國家相關(guān)的法律、法規(guī)、政策。

（4）了解現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)、醫(yī)學(xué)工程技術(shù)的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢，掌握國內(nèi)外市場信息。（5）具備從事本職工作的專業(yè)知識、技能、外語、計算機(jī)應(yīng)用技術(shù)等。

2．醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員具備的條件

（1）具有醫(yī)學(xué)和工程學(xué)兩方面的專業(yè)理論知識和技術(shù)。

（2）能適應(yīng)醫(yī)學(xué)工程新技術(shù)的發(fā)展，不斷更新知識，了解和掌握最新的技術(shù)進(jìn)展?fàn)顩r。

（3）能承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，醫(yī)療設(shè)備的管理和技術(shù)工作。

（4）具有對醫(yī)療設(shè)備的故障排除、質(zhì)量管理、校驗監(jiān)測、安全評估和維護(hù)維修技能。

（5）掌握醫(yī)學(xué)工程先進(jìn)知識與技能，能協(xié)助醫(yī)學(xué)科研人員提供工程技術(shù)方面的支持。

三、工作分工與工作任務(wù)管理

醫(yī)學(xué)工程部門中有許多不同的崗位和專業(yè)，它們相互之間既聯(lián)系，又有分工和交叉。隨著醫(yī)療技術(shù)專業(yè)分工越來越細(xì)，設(shè)備管理的專業(yè)化也更明顯，特別是醫(yī)療設(shè)備的維修業(yè)務(wù)應(yīng)有一定的專業(yè)分工。分工時要充分考慮到人員的能力、專業(yè)特長及工作量，充分調(diào)動每一個人的積極性，力爭做到人盡其才，使每個人的潛力能充分發(fā)揮。

1．工作分工方式

工作分工可以按以下幾種方式

(1)按專業(yè)分工。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要的醫(yī)技科室如放射科、檢驗科、B超室等，集中了大量的專業(yè)設(shè)備，應(yīng)落實專人負(fù)責(zé)設(shè)備的管理、維修工作，尤其是大型設(shè)備更要落實專人管理。

(2)按設(shè)備類型分工。對于一些分布面廣的醫(yī)療設(shè)備，如床邊監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)、心電圖機(jī)等，按設(shè)備的品種由專人分管，有利于專業(yè)技術(shù)水平的提高。(3)按科室分工。由專人分工負(fù)責(zé)幾個科室的設(shè)備管理技術(shù)工作，如病區(qū)中各種設(shè)備的管理工作。也可以在重點(diǎn)設(shè)備科室和臨床科室，如放療科、放射科、ICU等，設(shè)置物理師與臨床工程師。

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醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程部門工作制度與人員崗位職責(zé)（修訂稿）V3.3/30/2013(4)按工作性質(zhì)分工。醫(yī)療設(shè)備管理工作的責(zé)職，因工作崗位和業(yè)務(wù)而不同。如采購、計量、檢測、工作日值班等專項管理任務(wù)，因此要分工明確、任務(wù)落實。

2．工作任務(wù)管理

醫(yī)療設(shè)備管理工作的任務(wù)，根據(jù)管理制度、程序和規(guī)范要求可以分為日常固定和臨時突擊性工作任務(wù)。醫(yī)學(xué)工程部門負(fù)責(zé)人應(yīng)在按月安排工作任務(wù)，打印出任務(wù)清單和報表，具體落實包括：

(1)工作任務(wù)內(nèi)容、工作要求、完成時間、工作結(jié)果、責(zé)任人。

(2)定期工作任務(wù)包括巡檢、預(yù)防性維護(hù)、定期檢測、計量、日常維修等；臨時突擊性工作包括設(shè)備到貨、搬運(yùn)、安裝、驗收等。

(3)能以任務(wù)單方式安排的工作，盡量進(jìn)行有條理地安排。相反，則應(yīng)以工作日志方式予以記錄。

(4)定期對所安排的工作及工作日志記錄進(jìn)行檢查，對未完成或待處理的工作任務(wù)，分析原因，提出解決辦法，進(jìn)行協(xié)調(diào)處理或重新落實。

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第二篇：醫(yī)學(xué)工程工作制度與人員崗位職責(zé)

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醫(yī)學(xué)工程工作制度與人員崗位職責(zé)（討論稿）

第一部分 醫(yī)學(xué)工程工作制度

目 錄

一、醫(yī)療設(shè)備管理委員會工作制度

二、醫(yī)學(xué)工程部（處、科、室）工作制度

三、計劃、購置審批制度

四、采購招標(biāo)管理制度

五、安裝驗收制度

六、使用保管制度

七、質(zhì)量控制制度

八、維修與預(yù)防性維護(hù)管理制度

九、計量器具管理制度

十、調(diào)劑調(diào)撥制度

十一、報損報廢制度

十二、大型醫(yī)療設(shè)備配置與應(yīng)用管理制度 十三、一次性衛(wèi)生材料管理制度

十四、植入性材料管理制度

十五、信息檔案管理制度

十六、損壞遺失處理制度

十七、突發(fā)事件應(yīng)急管理制度

十八、風(fēng)險評估管理制度

十九、不良事件監(jiān)測與報告制度

二十、科研教學(xué)及人才培養(yǎng)制度

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【概述】當(dāng)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展主要體現(xiàn)在醫(yī)學(xué)與工程的緊密結(jié)合，以產(chǎn)品形式向臨床提供高科技診斷治療方法與技術(shù)，保證和提高醫(yī)療質(zhì)量與水平，拓展了臨床疾病診治的深度和廣度，其高新技術(shù)產(chǎn)品既是資產(chǎn)又是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的主要技術(shù)資源；所獲得的數(shù)據(jù)、圖形、圖像是醫(yī)院臨床診斷治療的主要信息來源，已成為醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)中的重要環(huán)節(jié)。

（臨床）醫(yī)學(xué)工程是應(yīng)用工程理論、技術(shù)、醫(yī)工結(jié)合的方法研究和解決醫(yī)院中有關(guān)儀器設(shè)備、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的技術(shù)管理與使用、工程技術(shù)支持、安全與質(zhì)量保證、與臨床共同開展應(yīng)用研究等方面的新興的交叉學(xué)科。醫(yī)學(xué)工程已經(jīng)與醫(yī)療、護(hù)理、臨床藥學(xué)并列為現(xiàn)代醫(yī)院的四大支柱，是醫(yī)療質(zhì)量、安全和效率的必要技術(shù)保障。因此，醫(yī)學(xué)工程部門的建立和發(fā)展是現(xiàn)代化醫(yī)院的標(biāo)志之一，是醫(yī)院管理和臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的重要組成部分。

第一部分 醫(yī)學(xué)工程工作制度

第一節(jié)

醫(yī)療設(shè)備管理委員會

由醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)、職能部門、相關(guān)業(yè)務(wù)科室、醫(yī)學(xué)工程部門的專家和負(fù)責(zé)人，組成醫(yī)院醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備管理委員會。設(shè)備管理委員會辦公室設(shè)于醫(yī)學(xué)工程部（處、科），委員會的職責(zé)是：

1.對醫(yī)療設(shè)備引進(jìn)的咨詢、審議、決策及工程項目協(xié)調(diào)等管理工作，包括設(shè)備的規(guī)劃、計劃、論證、技術(shù)問題進(jìn)行評價或咨詢 2.負(fù)責(zé)確定并建立本院醫(yī)療設(shè)備管理體系，制定相關(guān)工作制度細(xì)則，對其進(jìn)行審核和評價，監(jiān)督糾正措施的執(zhí)行。

3.負(fù)責(zé)建立本院的計量管理體系，組成醫(yī)院三級計量管理網(wǎng)絡(luò)，督促開展對醫(yī)院設(shè)備的定期計量監(jiān)測工作

4.負(fù)責(zé)確定并建立醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量的監(jiān)控體系，組織對醫(yī)療器械不良事件的調(diào)查和追蹤。

5.建立相關(guān)的管理工作獎勵、處罰制度，并組織執(zhí)行醫(yī)療設(shè)備使用效能分析評估。

第二節(jié)

醫(yī)學(xué)工程部（處、科、室）工作制度

組織 法規(guī) 職能 職責(zé) 實施 目標(biāo) 學(xué)科 資質(zhì) 1.醫(yī)學(xué)工程部（處、科、室）是在院長領(lǐng)導(dǎo)下，依據(jù)相關(guān)法規(guī)行使管理職能、具有很強(qiáng)專業(yè)性的工程技術(shù)部門。

2.應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國計量法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)儀器設(shè)備管理辦法》等國家和地方政府發(fā)布的相關(guān)法律法規(guī)，以及相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程。

3.凡屬醫(yī)療、教學(xué)、科研所需的醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材、儀器設(shè)備和相關(guān)軟件，均由醫(yī)學(xué)工程處（科、室）統(tǒng)一負(fù)責(zé)制定購置計劃和工程技術(shù)方案，并組織實施、監(jiān)督和管理。如：論證、采購、供應(yīng)、調(diào)配、處置等資產(chǎn)和物流管理；儀器設(shè)備安裝、集成、調(diào)試、臨床驗收、維修、計量、預(yù)防性維護(hù)等工程管理與技術(shù)支持。

4.應(yīng)根據(jù)相關(guān)的規(guī)范要求，制訂出科學(xué)可行的工作制度、操作規(guī)程和崗位責(zé)任制，并認(rèn)真落實執(zhí)行。

5.根據(jù)醫(yī)院制定的發(fā)展規(guī)劃、目標(biāo)和工作計劃，結(jié)合本部門的實際情況，制定相應(yīng)的發(fā)展規(guī)劃和工作計劃，并予以實施。

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6.負(fù)責(zé)對儀器設(shè)備、醫(yī)療器械使用操作人員的工程技術(shù)培訓(xùn)，開展應(yīng)用質(zhì)量控制、質(zhì)量保證工作，收集反饋醫(yī)療器械使用過程中的可疑不良事件，保障設(shè)備安全、使用安全、及所獲臨床醫(yī)學(xué)信息（數(shù)據(jù)、圖形、圖像）的有效性。

7.規(guī)劃本專業(yè)的學(xué)科建設(shè)（包括人才隊伍、設(shè)施與環(huán)境、技術(shù)服務(wù)內(nèi)容、科研與教學(xué)等），組織本部門的各級醫(yī)學(xué)工程管理與技術(shù)人員參加相關(guān)繼續(xù)教育和在職培訓(xùn)，取得相應(yīng)崗位資質(zhì)。

8.三級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有條件的二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)工程部門應(yīng)逐步建立臨床工程師制度，培養(yǎng)醫(yī)工結(jié)合的研究型臨床工程師隊伍，開展科研與教學(xué)工作，積極參與適宜醫(yī)學(xué)技術(shù)的選擇、臨床應(yīng)用效果和風(fēng)險評估。

第三節(jié) 計劃購置審批制度

1.各業(yè)務(wù)科室根據(jù)臨床、科研、教學(xué)工作需要按編報設(shè)備計劃，10萬元以上設(shè)備應(yīng)填寫計劃論證表，由醫(yī)學(xué)工程部門匯總后，交醫(yī)療設(shè)備管理/咨詢委員會討論，形成計劃，并由院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后執(zhí)行。

2.購置大型（甲、乙類）醫(yī)療設(shè)備，必須先編寫可行性報告及大型醫(yī)療設(shè)備配置申請表，報省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)后執(zhí)行。

3.屬于政府采購范圍的醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備購置，應(yīng)將計劃上報當(dāng)?shù)卣少彶块T批準(zhǔn)后，報相應(yīng)的采購機(jī)構(gòu)實施。

4.對緊急情況或臨床急需的醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備，應(yīng)由使用科室提出申請，按審批規(guī)定，由醫(yī)學(xué)工程部門負(fù)責(zé)人審批，需提交院領(lǐng)導(dǎo)審批的經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，優(yōu)先辦理。5.各業(yè)務(wù)科室不得對外簽定訂購合同或向廠商承諾購置意向。

6.各類設(shè)備所需的耗材、配件應(yīng)做好計劃，由醫(yī)學(xué)工程部門審核，報分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)執(zhí)行。7.科研與教學(xué)項目所需要的醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備，根據(jù)科研經(jīng)費(fèi)、批準(zhǔn)項目，由科教部門統(tǒng)一提出計劃，報醫(yī)學(xué)工程部門審核后，由分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)執(zhí)行。

8.對于贈送、科研合作、臨床試用或驗證的醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備，必須按程序辦理相關(guān)手續(xù)，并經(jīng)設(shè)備和醫(yī)療管理部門審核，經(jīng)單位領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后執(zhí)行。如違反規(guī)定，造成的醫(yī)療事故或醫(yī)患糾紛，由當(dāng)事人承擔(dān)有關(guān)的責(zé)任。

第四節(jié) 采購招標(biāo)管理制度

1.醫(yī)學(xué)工程部（處、科、室）門根據(jù)各專業(yè)科室業(yè)務(wù)的性質(zhì)和醫(yī)療、教學(xué)、科研的需要，按批準(zhǔn)計劃項目內(nèi)容進(jìn)行采購。

2.在購置前，必須查驗供應(yīng)商提供的《醫(yī)療器械注冊證》、《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、營業(yè)執(zhí)照等證件，加蓋供應(yīng)商單位公章，并核實證件的真實性與有效性。不得購置無證和偽劣產(chǎn)品，嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)。

3.醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備采購必須按照有關(guān)法規(guī)及主管部門制定的相關(guān)辦法進(jìn)行。屬于政府采購目錄或集中采購招標(biāo)范圍的醫(yī)療設(shè)備應(yīng)按規(guī)定委托招標(biāo)采購。對于自行招標(biāo)應(yīng)做到公開、公平、公正，廉潔自律。

4.對于急需和特殊性質(zhì)不適合招標(biāo)采購的設(shè)備，可采用詢價或定向單一來源采購，但應(yīng)報單位領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。屬政府采購范圍的應(yīng)報當(dāng)?shù)卣少彶块T批準(zhǔn)。

5.采購部門應(yīng)及時掌握采購計劃的進(jìn)度，對臨床急需的設(shè)備應(yīng)先采購，以保障臨床需要。6.使用科室不得擅自或先試用后付款方式進(jìn)行采購醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備。

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7.違反規(guī)定造成的后果，將追查有關(guān)人員的責(zé)任。

8．萬元以上設(shè)備采購須由醫(yī)院與供應(yīng)商簽訂有關(guān)統(tǒng)一的合同或協(xié)議書，由醫(yī)學(xué)工程部（處、科、室）根據(jù)招標(biāo)要求或與供應(yīng)商談判結(jié)果草簽合同或協(xié)議書交院長審核后，正式簽訂有關(guān)合同或協(xié)議書。使用科室不得擅自向廠商承諾采購醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備,若采用試用方式,試用后仍須按照本管理制度進(jìn)行采購，對未中標(biāo)的試用設(shè)備醫(yī)院不承擔(dān)對使用損失的補(bǔ)償。

第五節(jié) 安裝驗收制度

1.購進(jìn)的各種醫(yī)療設(shè)備（含科研、教學(xué)）、消耗材料必須嚴(yán)格按照驗收手續(xù)，程序進(jìn)行，嚴(yán)格把關(guān)。驗收合格以后方可入庫。不符合要求或質(zhì)量有問題的應(yīng)及時退貨或換貨索賠。一般驗收程序為：外包裝檢查、開箱驗收、數(shù)量驗收、應(yīng)用質(zhì)量驗收。

2.驗收工作必須要求及時，尤其是進(jìn)口設(shè)備，必須掌握合同驗收與索賠期限，以免因驗收不及時造成損失。

3.醫(yī)療設(shè)備（含科研、教學(xué)）驗收應(yīng)有使用科室、醫(yī)療設(shè)備管理與臨床工程技術(shù)人員及廠商代表共同參加，如要申請進(jìn)口商檢的設(shè)備，必須由當(dāng)?shù)厣虣z部門的商檢人員參加。驗收結(jié)果必須有記錄并由各方共同簽字。

4.對驗收情況必須詳細(xì)記錄并出具驗收報告，嚴(yán)格按合同的品名、規(guī)格、型號、數(shù)量逐項驗收。對所有與合同發(fā)票不符的情況，應(yīng)作記錄，以便及時與廠商交涉或報商檢部門索賠。

5.應(yīng)用質(zhì)量驗收應(yīng)按生產(chǎn)廠商提供的各項技術(shù)指標(biāo)或按招標(biāo)文件中承諾的技術(shù)指標(biāo)、功能和檢測方法，逐項驗收。對大型醫(yī)療設(shè)備的技術(shù)質(zhì)量驗收，應(yīng)由省（市）衛(wèi)生行政部門授權(quán)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行。驗收結(jié)果應(yīng)作詳細(xì)記錄，并作為技術(shù)檔案保存。6.對于緊急急救購置的設(shè)備不能夠按常規(guī)程序驗收的設(shè)備，可以簡化手續(xù)，或是先使用事后補(bǔ)作辦驗收手續(xù)，但必須由醫(yī)學(xué)工程部門部門負(fù)責(zé)人簽字同意。

7.驗收合格的設(shè)備應(yīng)由經(jīng)手人辦理入庫手續(xù)。入庫單一式三聯(lián)，一聯(lián)交會計做記賬憑證，一聯(lián)交庫房保管做入賬憑證，一聯(lián)交采購部門存查。

8.對違反驗收管理制度，造成經(jīng)濟(jì)損失或醫(yī)療傷害事故的，應(yīng)追究有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。

第六節(jié)使用保管制度

1.醫(yī)療設(shè)備使用前必須制定操作規(guī)程和日常維護(hù)工作制度，使用時必須按操作規(guī)程操作，不熟悉儀器性能，沒有掌握操作規(guī)程者不得開機(jī)。

2.建立使用登記本（卡），對開機(jī)情況、使用情況、出現(xiàn)的問題進(jìn)行詳細(xì)登記。

3.價值10萬元以上的設(shè)備，應(yīng)由專人保管，專人使用，無關(guān)人員不能上機(jī)。大型儀器設(shè)備須取得衛(wèi)生部規(guī)定的《大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量合格證》方能投入使用，使用人員須持有《大型醫(yī)療設(shè)備上崗人員技術(shù)合格證》方能進(jìn)行操作。

4.醫(yī)療設(shè)備使用科室，應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)設(shè)備的管理，包括科室設(shè)備臺賬、各臺設(shè)備的配件附件管理、設(shè)備的日常維護(hù)檢查。如管理人員工作調(diào)動，應(yīng)辦理移交手續(xù)。

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5.操作人員在醫(yī)療設(shè)備使用過程中不應(yīng)離開工作崗位，如發(fā)生故障后應(yīng)立即停機(jī)，切斷電源，并停止使用；同時掛上“故障”標(biāo)記牌，以防他人誤用。由技術(shù)人員負(fù)責(zé)檢修，操作人員不得擅自拆卸或者檢修，故障排除以后方能繼續(xù)使用。

6.操作使用人員應(yīng)做好日常的使用保養(yǎng)工作，保持設(shè)備的清潔。使用完畢后，應(yīng)將各種附件妥善放置，不能遺失。

7.使用人員在下班前應(yīng)按規(guī)定順序關(guān)機(jī)，并切斷電源、水源，以免發(fā)生意外事故。需連續(xù)工作的設(shè)備，應(yīng)做好交接班工作。

8.大型設(shè)備或?qū)εR床診斷影響很大的設(shè)備，發(fā)生故障停機(jī)時應(yīng)及時報告院領(lǐng)導(dǎo)，通知醫(yī)務(wù)部門、臨床科室，停止開單，以免給病人帶來不必要的麻煩。使用科室與人員要精心愛護(hù)設(shè)備，不得違章操作，如違章操作造成設(shè)備人為責(zé)任性損壞，要立即報告科室領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)學(xué)工程部門部門，并按規(guī)定對責(zé)任人作相應(yīng)的處理。

第七節(jié) 質(zhì)量控制制度

1、醫(yī)學(xué)工程部（處、科、室）應(yīng)根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定制定出切實可行的醫(yī)療設(shè)備器械的質(zhì)量監(jiān)控管理制度和措施，并認(rèn)真落實。

2.醫(yī)院應(yīng)指定醫(yī)學(xué)工程部門具體負(fù)責(zé)統(tǒng)一采購醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備器械，應(yīng)當(dāng)從取得符合資格的供應(yīng)商處采購，采購的產(chǎn)品必須具有有效資證，采購過程中要嚴(yán)格執(zhí)行索證和驗證制度。

3、應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備器械的入庫驗收工作，對購入的醫(yī)療設(shè)備、器械和耗材要驗證產(chǎn)品的包裝、標(biāo)識、說明書與實物的一致性，如需要還應(yīng)進(jìn)行試運(yùn)轉(zhuǎn)測試，檢查其是否達(dá)到采購技術(shù)指標(biāo)要求。

4．醫(yī)學(xué)工程部門的庫房應(yīng)定期盤點(diǎn)庫存，檢查器械和耗品有無過期、失效和淘汰的產(chǎn)品，并采取相應(yīng)措施，并做好相關(guān)記錄。

5、醫(yī)學(xué)工程部門應(yīng)定期或不定期的對醫(yī)院各類醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行巡查，對在用醫(yī)療設(shè)備的狀態(tài)進(jìn)行檢測，包括驗收檢測、狀態(tài)檢測和穩(wěn)定性檢測，必要時需要進(jìn)行校正和修復(fù)；對急救類的設(shè)備要重點(diǎn)巡視，保證急救設(shè)備100%完好。

6、對臨床使用中出現(xiàn)的涉及設(shè)備器械的操作、技術(shù)和質(zhì)量問題，應(yīng)及時組織討論，提出改進(jìn)意見和措施，屬于不良事件的應(yīng)按規(guī)定主動及時上報。

第八節(jié) 維修與預(yù)防性維護(hù)管理制度

1.對使用科室提出的設(shè)備維修申請，維修人員應(yīng)及時予以響應(yīng)和處理。維修完畢后，維修人員應(yīng)詳細(xì)填寫維修記錄，并通知使用科室恢復(fù)使用。2.使用科室對設(shè)備的維修、改裝及正常業(yè)務(wù)工作外的設(shè)備使用應(yīng)事先征得醫(yī)學(xué)工程部（處、科、室）門的同意。

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3.對急救設(shè)備應(yīng)積極搶修，維修人員不得以任何理由拖延扯皮，保證臨床第一線需要，對無法解決的或疑難的問題應(yīng)及時上報上級領(lǐng)導(dǎo)。4.協(xié)助使用科室制訂好設(shè)備操作規(guī)程，指導(dǎo)使用科室做好醫(yī)療設(shè)備的日常保養(yǎng)工作，并檢查執(zhí)行落實情況。

5.定期深入科室對所負(fù)責(zé)的儀器設(shè)備進(jìn)行安全巡查，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理，防止發(fā)生意外事故。

6.積極創(chuàng)造條件開展預(yù)防性維修(PM)，針對每類設(shè)備的特點(diǎn)，科學(xué)制定預(yù)防性維護(hù)計劃和程序，并做好數(shù)據(jù)記錄，必要時對預(yù)防性維護(hù)后的設(shè)備進(jìn)行重新校準(zhǔn)，降低設(shè)備故障發(fā)生的概率。

7.對保修期內(nèi)或購置保修合同的設(shè)備，要主動掌握其使用情況。出現(xiàn)問題時，及時與保修廠方聯(lián)系，對維修結(jié)果做好相應(yīng)的維修記錄，并檢查保修合同的執(zhí)行情況。

8.應(yīng)做好休息期間和節(jié)假日的維修值班，確保節(jié)假日和休息時間均能處理突發(fā)的維修要求。

9.保持工作區(qū)域的安全與整潔。保管好各種維修工具、儀器，防止丟失損壞。

10.定期召開業(yè)務(wù)碰頭會，每月至少組織一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，研究、分析疑難問題，交流維修心得，積極參加各類醫(yī)療設(shè)備的維修培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。

第九節(jié)：計量器具管理制度

1.在上級計量部門的監(jiān)督和指導(dǎo)下，醫(yī)院計量管理工作由分管院長領(lǐng)導(dǎo),醫(yī)學(xué)工程部（處、科、室）負(fù)責(zé), 醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)工程部門內(nèi)應(yīng)建立專門的計量管理機(jī)構(gòu)，有專人進(jìn)行計量檢測和檢定工作。各科設(shè)計量員<兼職>,建立計量管理網(wǎng)絡(luò)。

2.按照《計量法》的要求和有關(guān)的規(guī)定，屬于強(qiáng)制檢定的計量器具應(yīng)由專人（計量管理員）負(fù)責(zé)管理和協(xié)調(diào)。統(tǒng)一管理全院的計量工作。

3.統(tǒng)一建立全院強(qiáng)制檢定計量器具的臺賬、分戶賬、分類賬，保管好有關(guān)的技術(shù)檔案和檢定證書。

4.加強(qiáng)與計量檢定部門的業(yè)務(wù)聯(lián)系，做好強(qiáng)制檢定計量器具的周期檢定工作。5.隨機(jī)地對在用計量器具進(jìn)行抽檢，停止使用超期或不合格的計量器。

6.計量器具強(qiáng)制檢定的執(zhí)行情況列入科室考核，對違反計量工作制度產(chǎn)生的后果，報領(lǐng)導(dǎo)作相應(yīng)的處理。

第十節(jié) 調(diào)劑調(diào)撥制度

凡符合下列條件之一者可以調(diào)劑處理：

1.累計停用一年以上的閑置設(shè)備，但屬于備用、維修、技術(shù)改造、特種儲備和搶險救災(zāi)等例外。

2.因工作變更不再使用的設(shè)備：技術(shù)指標(biāo)下降，但未達(dá)到報廢標(biāo)準(zhǔn)尙能降級使用的儀器設(shè)備；重復(fù)購置的同種儀器設(shè)備，平均利用率在20%以下者。

3.嚴(yán)禁把國家有關(guān)部門明文規(guī)定不準(zhǔn)生產(chǎn)、淘汰、不許擴(kuò)散和轉(zhuǎn)讓的醫(yī)療設(shè)備或待報 廢的設(shè)備作為閑置設(shè)備調(diào)劑。

4.調(diào)劑設(shè)備中可供家用者，審批時應(yīng)嚴(yán)格審批和把關(guān)。

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5.調(diào)劑設(shè)備應(yīng)本著就內(nèi)就近的原則，盡量避免長途運(yùn)輸，造成不必要的損失。

6.所有調(diào)劑設(shè)備，包括無償轉(zhuǎn)讓的醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備,在估價時，根據(jù)使用期限、技術(shù)狀況等合理作價，經(jīng)雙方協(xié)商并簽訂協(xié)議，按合同執(zhí)行。

7.實際辦理后要及時履行財務(wù)手續(xù)，調(diào)劑收入應(yīng)列入設(shè)備更新、改造基金項目專項使用，不得挪做其他用途。

8.所有待調(diào)劑設(shè)備，均應(yīng)按照醫(yī)學(xué)工程部門的規(guī)定妥善保管封存，不得任意拆卸，防止腐蝕、損壞、遺失。

9.加強(qiáng)對設(shè)備調(diào)劑工作的財務(wù)管理監(jiān)督，若利用調(diào)劑設(shè)備的便利，損公肥私等行為應(yīng)予追究，嚴(yán)肅處理。

第十一節(jié) 報損報廢制度

(1)凡符合以下報廢條件的不能用于臨床使用的醫(yī)療設(shè)備，應(yīng)予以報廢。

? ? ? ? ? ? 經(jīng)檢測，維修后技術(shù)性能仍無法達(dá)到臨床應(yīng)用基本要求。儀器設(shè)備老化，技術(shù)性能落后，超過使用年限。

嚴(yán)重污染環(huán)境，危害患者或工作人員安全及健康，改造費(fèi)用昂貴的。雖可以修復(fù)，但維修費(fèi)用過大，已不值得修理的。

計量器具按“計量器具管理制度”規(guī)定，已無法滿足計量基本標(biāo)準(zhǔn)的要求。凡是國家明文禁止使用的醫(yī)療器械及相關(guān)的設(shè)備

(2)申請報廢醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備，由使用部門提出，醫(yī)學(xué)工程部（處、科、室）登記造冊，逐一填寫“報廢醫(yī)療設(shè)備申請表”，有相關(guān)技術(shù)部門作技術(shù)鑒定，設(shè)備主管提出調(diào)劑報廢意見，財務(wù)部門辦理相關(guān)手續(xù)。

(3)萬元以上醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備的報廢，按國家國有資產(chǎn)管理局《行政事業(yè)單位國有資產(chǎn)處置管理實施辦法》的規(guī)定程序申報。

(4)凡減免稅進(jìn)口的醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備，除以上規(guī)定外還應(yīng)按海關(guān)有關(guān)規(guī)定辦理。對于可供家用設(shè)備的報廢處理，應(yīng)加強(qiáng)審核，嚴(yán)格控制。

(5)待報廢醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備在未批復(fù)前應(yīng)妥善保管，已批準(zhǔn)的報廢的大型醫(yī)療設(shè)備應(yīng)將其可利用部分拆下，折價入賬，入庫保管，合理利用。

(6)經(jīng)批準(zhǔn)報廢的醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備，使用部門和個人不得自行處理，一律交回設(shè)備主管部門統(tǒng)一處理。如有違反者應(yīng)予追查，并交主管部門處理。

(7)已批準(zhǔn)報廢的醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備在處理后，應(yīng)及時辦理財務(wù)銷賬手續(xù)，其殘值收益應(yīng)列入醫(yī)療設(shè)備更新費(fèi)、改造基金項目專項使用。

第十二節(jié) 大型醫(yī)療設(shè)備管理制度

1．大型醫(yī)用設(shè)備的范圍：應(yīng)以國家相關(guān)部門頒布的甲類乙類大型醫(yī)用設(shè)備目錄為基準(zhǔn)。2.大型醫(yī)用設(shè)備的申請應(yīng)按照國家和省市規(guī)定的程序辦理，獲得批準(zhǔn)后，應(yīng)通過嚴(yán)格的采購招標(biāo)，在投入使用前，應(yīng)經(jīng)省市大型醫(yī)用設(shè)備配置和評審委員會進(jìn)行評審，在獲得《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》后方能投入運(yùn)行。

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3.大型醫(yī)用設(shè)備使用人員實行技術(shù)考核、上崗資格認(rèn)證制度。大型醫(yī)用設(shè)備使用操作人員須經(jīng)考核合格，取得《大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員技術(shù)合格證》，并在省市衛(wèi)生主管部門登記注冊方可上崗工作。

4．大型醫(yī)用設(shè)備購置前，使用科室會同醫(yī)學(xué)工程部門應(yīng)對大型醫(yī)用設(shè)備的購置成本、相關(guān)配套設(shè)備購置成本、設(shè)施及工程建設(shè)成本，日常運(yùn)行成本、人員成本、預(yù)計工作量和收費(fèi)等情況進(jìn)行調(diào)研，形成可行性報告，提交上級部門審核。

5.大型醫(yī)用設(shè)備投入使用后，使用科室應(yīng)責(zé)成專人負(fù)責(zé)日常管理，制定操作規(guī)程，保證運(yùn)行環(huán)境良好,對使用進(jìn)行登記。

6．大型醫(yī)用設(shè)備的運(yùn)行成本核算是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重要組成部分，設(shè)備購入之后，醫(yī)學(xué)工程部門應(yīng)積極配合財務(wù)（衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)）部門每年對大型設(shè)備的使用效率和效益進(jìn)行追蹤分析。

7、科室大型設(shè)備實際使用情況的分析評價結(jié)果，應(yīng)納入科室考核的指標(biāo)中。

第十三節(jié) 一次性衛(wèi)生材料管理制度

一次性無菌衛(wèi)生材料，是指無菌、無熱原、經(jīng)檢驗合格，在有效期內(nèi)一次性直接使用的醫(yī)療器械。如無菌注射器、無菌注射針、無菌輸液器、無菌輸血器和無菌輸液袋等。1 建立無菌器械采購、驗收制度，嚴(yán)格執(zhí)行并做好記錄。采購驗收記錄至少應(yīng)包括：購進(jìn)產(chǎn)品的企業(yè)名稱、產(chǎn)品名稱、型號規(guī)格、產(chǎn)品數(shù)量、生產(chǎn)批號、滅菌批號、產(chǎn)品有效期等。按照記錄應(yīng)能追查到每批無菌器械的進(jìn)貨來源及領(lǐng)用部門。

庫房應(yīng)注意有效期管理：根據(jù)日常用量計算合理庫存、發(fā)放時遵循先進(jìn)先出的原則、對超過有效期的產(chǎn)品必須進(jìn)行換貨或報廢，不得進(jìn)入臨床使用環(huán)節(jié)。

從生產(chǎn)或經(jīng)營企業(yè)采購無菌器械，應(yīng)驗明生產(chǎn)或企業(yè)的必要證件（生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品注冊證、經(jīng)營許可證）、生產(chǎn)商(直接或間接)合法銷售授權(quán)書、企業(yè)法人給具體業(yè)務(wù)人員的授權(quán)書、。

建立無菌器械使用后銷毀制度。使用過的無菌器械必須按規(guī)定銷毀，零部件不再具有使用功能的因經(jīng)消毒無害化處理，并做好記錄。

若發(fā)現(xiàn)小包裝已破損、標(biāo)識不清的無菌器械，應(yīng)立即停止使用、封存，并及時與生產(chǎn)廠家聯(lián)系，予以更換。若發(fā)現(xiàn)不合格無菌器械，應(yīng)立即停止使用、封存，并及時報告所在地藥品監(jiān)督管理部門，不得擅自處理。經(jīng)驗證為不合格的無菌器械，在所在地藥品監(jiān)督管理部門的監(jiān)督下予以處理。

使用無菌器械發(fā)生可疑不良事件時，應(yīng)按規(guī)定及時報告省醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測中心。2 3 5 6

第十四節(jié) 植入性材料管理制度 對醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的所有植入性醫(yī)療器械，必須查驗產(chǎn)品注冊證、生產(chǎn)企業(yè)許可證、經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照，以及生產(chǎn)商(直接或間接)合法銷售授權(quán)書、企業(yè)法人給具體業(yè)務(wù)人員的授權(quán)書、生產(chǎn)企業(yè)確認(rèn)的可追溯的唯一性標(biāo)識如條碼或統(tǒng)一編號。

【中文word文檔庫】-專業(yè)海量word文檔免費(fèi)下載：http://www.tmdps.cn 本文由http://www.tmdps.cn【中文word文檔庫】收集 3 5 6 對醫(yī)療機(jī)構(gòu)新的植入性醫(yī)療器械應(yīng)請醫(yī)政管理職能處室根據(jù)醫(yī)療能力和實際需求進(jìn)行準(zhǔn)入審批。

應(yīng)建立統(tǒng)一的采購和追溯信息登記制度，記錄保存已購入或已使用的植入性醫(yī)療器械的信息，包括品名、規(guī)格、型號/批號、可追溯的唯一性標(biāo)識如條碼或統(tǒng)一編號、手術(shù)日期、手術(shù)醫(yī)師姓名、患者姓名、住院號。有條件的單位建議使用計算機(jī)信息系統(tǒng)進(jìn)行追溯登記。

對緊急使用或必須在手術(shù)現(xiàn)場選擇型號、規(guī)格的植入性醫(yī)療器械，可以采取寄售制或臨時由經(jīng)確認(rèn)有資格的廠商直接提供使用，但必須做好追溯信息登記。

有些貴重或技術(shù)難度較高的植入醫(yī)療器械，需請廠家派專業(yè)人員進(jìn)行現(xiàn)場技術(shù)指導(dǎo),如上臺參與手術(shù)等，但必須核準(zhǔn)其從事醫(yī)生工作的資格，并有雙方簽字的安裝記錄。為方便查詢及統(tǒng)計分析，應(yīng)對在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)中常規(guī)使用的植入性醫(yī)療器械進(jìn)行分類并編制相應(yīng)代碼。

第十五節(jié) 信息檔案管理制度

根據(jù)《檔案法》規(guī)定,按醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備的管理等級，確定建立醫(yī)療設(shè)備檔案管理的范圍。儀器設(shè)備檔案是指外購設(shè)備所形成的各類文字、圖表的文件材料與電子記錄等

檔案資料要按規(guī)定的項目內(nèi)容認(rèn)真填寫，做到字跡端正、完整清晰并分類編號登記。資料收集應(yīng)真實、完整。

完善技術(shù)檔案借用手續(xù)，大型精密儀器的原始技術(shù)檔案，非經(jīng)批準(zhǔn)不得外借。將醫(yī)療設(shè)備使用說明書復(fù)印件交使用科室。

技術(shù)檔案要按規(guī)定的保存時間保管，銷毀檔案、資料要經(jīng)過批準(zhǔn)。及時做好動態(tài)檔案信息的補(bǔ)充更新工作。

保證信息管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全，定期備份數(shù)據(jù)。

檔案管理人員工作變動時，要按程序辦理檔案移交手續(xù)。

第十六節(jié) 損壞遺失處理制度

1.各類設(shè)備發(fā)生人為損壞后，有關(guān)人員應(yīng)立即報告醫(yī)學(xué)工程部（處、科、室）門部門，并如實反應(yīng)情況，不得推諉扯皮，隱瞞不報。

2.在按規(guī)程操作的情況下，造成萬元以下醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備損壞，但尚能修復(fù)且不影響使用的，按一般事故處理。3.由于未按規(guī)程操作，人為造成萬元以下醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備損壞，且不能修復(fù)者，按責(zé)任事故處理。并根據(jù)使用年限折舊后確定賠償費(fèi)用。

4.由于工作責(zé)任心不強(qiáng)、玩忽職守，造成萬元以上醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備損壞且不能修復(fù)者，按重大責(zé)任事故處理。應(yīng)由醫(yī)療設(shè)備管理委員會研究后提出處理意見，報院領(lǐng)導(dǎo)審批。并根據(jù)使用年限折舊后確定賠償費(fèi)用。5.醫(yī)療器械和低值易耗品由于管理不善丟失者，按原價賠償。造成損壞的根據(jù)損壞程度確定賠償費(fèi)用。

6.醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備發(fā)生損壞后，一律由維修人員維修。未經(jīng)同意擅自維修造成損失，由責(zé)任人按醫(yī)療設(shè)備原值折舊后賠償。

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第十七節(jié) 突發(fā)事件應(yīng)急管理制度

1.對遭遇自然災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件危害時能夠順利開展工作，根據(jù)醫(yī)院制定的緊急狀態(tài)管理預(yù)案與實行的體制，醫(yī)學(xué)工程部門應(yīng)制定相應(yīng)制度，醫(yī)院要有緊急狀態(tài)管理預(yù)案與實行的體制，同時在各個方面（包括思想上物質(zhì)上）要有充分的準(zhǔn)備。

2.制定突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急管理預(yù)案及實施細(xì)則，并定期組織演練。

3.建立緊密人員召集、物資器材調(diào)配的應(yīng)對程序。4.設(shè)置休息日、夜間、節(jié)假日的應(yīng)急對策體制。

第十八節(jié)

風(fēng)險評估管理制度

1． 醫(yī)療設(shè)備的大量應(yīng)用于臨床，如在使用和管理諸方面造成不當(dāng)，會給病人和使用人員帶來各種風(fēng)險和隱患，應(yīng)對在用的醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行安全風(fēng)險評估，定期監(jiān)測和建檔，以保證醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用的安全、有效。

以醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險管理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《YY/TT0316-200、ISO14971-1：1998》，制定本單位醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險管理和評估制度,以確保對病人和使用人員不造成危害,保證患者的生命安全.醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險管理體系應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員、病人、醫(yī)學(xué)工程人員組成，建立相關(guān)組織機(jī)構(gòu)，實行醫(yī)院全方位醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險安全分析、評估管理。醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用安全風(fēng)險來源： 1）醫(yī)療設(shè)備在使用中設(shè)備出現(xiàn)故障時對病人的傷害； 2）由于使用者操作不當(dāng)造成對病人的傷害； 3）由于帶有放射源或電離輻射、電磁輻射的醫(yī)療設(shè)備造成的人員的傷害； 4）由電氣安全引起的問題：醫(yī)療設(shè)備絕緣程度下降、保護(hù)接地不當(dāng)?shù)纫蛩卦斐傻娜藛T的傷害；

5）因機(jī)械、光學(xué)、化學(xué)等有害物質(zhì)污染出現(xiàn)的安全問題； 6）由于各設(shè)備的組合相互之間產(chǎn)生影響造成的人員的傷害。7）其他可能對病人和工作人員造成傷害的風(fēng)險。

風(fēng)險評估分析應(yīng)根據(jù)不同設(shè)備、不同條件充分考慮到醫(yī)療設(shè)備在使用過程中可能出現(xiàn)的安全風(fēng)險因素，作相應(yīng)措施。

風(fēng)險管理應(yīng)有風(fēng)險分析、風(fēng)險評估、風(fēng)險控制三部分組成，應(yīng)對一些生命支持和功能支持的醫(yī)療設(shè)備制定巡診計劃，（如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、高頻手術(shù)設(shè)備、各類光學(xué)內(nèi)窺鏡、體外循環(huán)設(shè)備、X線診斷設(shè)備等）根據(jù)反饋的情況，及時整改。2．

3． 4．

5． 6．

第十九節(jié)：不良事件監(jiān)測與報告制度

1、．醫(yī)療器械不良事件是指獲準(zhǔn)上市的、合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下發(fā)生的導(dǎo)致或可能導(dǎo)致人體傷害的任何與醫(yī)療器械預(yù)期效果無關(guān)的有害事件。傷害事件分一般傷害與嚴(yán)重傷害。嚴(yán)重傷害的含義是指下列情況之一：

（1）、危及生命；

（2）、導(dǎo)致機(jī)體功能的永久性傷害或機(jī)體結(jié)構(gòu)永久性損傷；

（3）、必須采取醫(yī)療措施才能避免的永久性傷害或損傷。

2、不良事件報告原則

1)基本原則：造成患者、使用者或其他人員死亡、嚴(yán)重傷害的事件已經(jīng)發(fā)生，并且【中文word文檔庫】-專業(yè)海量word文檔免費(fèi)下載：http://www.tmdps.cn 本文由http://www.tmdps.cn【中文word文檔庫】收集

可能與使用的醫(yī)療器械有關(guān)。

2)瀕臨事件原則：當(dāng)時并未造成人員傷害，但臨床醫(yī)務(wù)人員根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗認(rèn)為再次發(fā)生同類事件時會造成患者、使用者死亡或嚴(yán)重傷害。

3)可疑即報原則：在不清楚是否屬于醫(yī)療器械不良事件時，按可疑醫(yī)療器械不良事件報告。

3、不良事件報告及召回的程序

（1）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)可疑的醫(yī)療器械不良事件應(yīng)詳細(xì)記錄，按規(guī)定報告。（2）醫(yī)療器械不良事件重點(diǎn)監(jiān)測品種應(yīng)報告可疑醫(yī)療器械不良事件中的一般傷害事件，其他品種報告與醫(yī)療器械有關(guān)的死亡或嚴(yán)重傷害事件。

（3）可疑不良事件發(fā)生后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)立即調(diào)查記錄不良事件的有關(guān)資料，包括患者資料、發(fā)生情況與地點(diǎn)、醫(yī)療器械相關(guān)信息、操作使用人員等信息；在事件發(fā)生后10個工作日內(nèi)填寫《可疑醫(yī)療器械不良事件報告表》，報市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測中心。其中，死亡事件應(yīng)在24小時內(nèi)報告市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測中心和國家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測機(jī)構(gòu)，同時通知生產(chǎn)、經(jīng)營單位，協(xié)助配合有關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查，提供有關(guān)相關(guān)資料。

（4）在可疑不良事件發(fā)生原因未明確前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動采取措施，根據(jù)不良事件的嚴(yán)重程度，責(zé)令使用科室對出現(xiàn)不良事件的醫(yī)療器械該批號或該型號的庫存產(chǎn)品暫緩 放行和停用，若有必要，可對該醫(yī)療器械進(jìn)行召回。

4、不列入醫(yī)療器械不良事件的幾種情況

（1）．在醫(yī)療器械使用中，由于其他因素也有可能引發(fā)不良事件，原因也可能錯綜復(fù)雜。對于可以確定的下列幾種情況之一，可以不列入醫(yī)療器械不良事件，所產(chǎn)生的病人傷 害與死亡應(yīng)按醫(yī)療事故處理方法的程序進(jìn)行處理。不能明確判定原因的仍按國家可疑醫(yī)療器械不良事件處理上報。（2）．超過生產(chǎn)廠商規(guī)定的使用期限（有效質(zhì)保期）或重復(fù)使用一次性使用器械引起的不良事件。（3）．醫(yī)療器械生產(chǎn)廠在技術(shù)文件中已標(biāo)明的可能產(chǎn)生的副作用或有建議性提示的。（4）．使用錯誤造成的不良事件。不符合生產(chǎn)廠所規(guī)定的操作使用方法，使用者明顯運(yùn)用了廠家明文禁止或建議不能采用的操作行為而錯誤使用。對于不合法生產(chǎn)廠家的產(chǎn)品、無證產(chǎn)品用于臨床，也認(rèn)為是錯誤使用。由于錯誤使用引起的不良事件應(yīng)保護(hù)現(xiàn)場、素材、論據(jù)，由專家調(diào)查鑒定分析、判斷。（5）．由于病人自身原因、并發(fā)癥或病人未按醫(yī)囑進(jìn)行的活動造成的不良事件。

5、醫(yī)學(xué)工程部門協(xié)助醫(yī)院主管部門，對本單位使用的醫(yī)療器械的不良事件信息收集、分析、報告和管理工作，加強(qiáng)對臨床科室人員的不良事件教育，提高其醫(yī)療器械安全風(fēng)險意識。

第二十節(jié)

科研教學(xué)及人才培養(yǎng)制度

1．醫(yī)學(xué)工程學(xué)科是一門醫(yī)學(xué)與工程學(xué)相結(jié)合的專業(yè)學(xué)科，應(yīng)鼓勵從業(yè)人員參加相關(guān)學(xué)歷教育和職稱認(rèn)證等培訓(xùn)，抓好人才培訓(xùn)工作，按學(xué)科要求逐步取得相關(guān)資質(zhì)認(rèn)證。

2． 醫(yī)學(xué)工程部（處、科、室）應(yīng)制訂出繼續(xù)教育規(guī)范化培訓(xùn)計劃，以及保證計劃完成的具體措施，從基本理論、基本知識和基本技能入手，可采用通過崗位實踐、脫產(chǎn)進(jìn)修等多種途徑，不斷提高專業(yè)理論、實踐能力以及外語水平。

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3．有條件的醫(yī)院的醫(yī)學(xué)工程部門應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實際，應(yīng)積極組織醫(yī)工結(jié)合的科研課題，為臨床的診治提供優(yōu)質(zhì)的技術(shù)支持和服務(wù)，同時提高自身隊伍的科研水平，應(yīng)逐步建立臨床醫(yī)學(xué)工程研究所（室），培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員，全面開展科研教學(xué)工作，規(guī)劃科研和學(xué)科發(fā)展方向。

4.醫(yī)學(xué)工程部門應(yīng)組織相關(guān)管理和技術(shù)人員定期開展科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，參加各種相關(guān)學(xué)術(shù)團(tuán)體的學(xué)術(shù)交流活動，鼓勵員工結(jié)合實際工作和研究項目撰寫和發(fā)表學(xué)術(shù)論文，5.醫(yī)學(xué)工程部門應(yīng)定期檢查科研教育培訓(xùn)計劃和執(zhí)行情況，對科研教育和培訓(xùn)人才等方面成績記入檔案，作為晉升的參考。

第二部分

醫(yī)學(xué)工程醫(yī)療器械科（組）崗位職責(zé)

目

錄

一、主任職責(zé)

二、副主任職責(zé)

三、臨床工程師職責(zé)

3.1（教授級）/正職高級工程師職責(zé) 3.2高級工程師職責(zé) 3.2工程師職責(zé)

3.3初級工程技術(shù)人員職責(zé)

四、崗位職責(zé)

1、購置（設(shè)備、耗材）崗位

2、驗收保管崗位

3、檔案信息崗位

4、臨床工程技術(shù)崗位

4.1影像工程技術(shù)主管 4.2急救裝備工程技術(shù)主管 4.3實驗室工程技術(shù)主管

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4.4醫(yī)學(xué)專科工程技術(shù)主管 4.5綜合醫(yī)用設(shè)施工程技術(shù)主管

五、質(zhì)量控制與計量管理崗位

一、醫(yī)學(xué)工程部（處、科、室）主任

工作概要：在院長領(lǐng)導(dǎo)下全面負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)工程部（處、科、室）門實施《醫(yī)學(xué)工程工作制度》中所規(guī)定的各項內(nèi)容。工作職責(zé)：

1.在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)、政策和制度，結(jié)合實際情況制定相應(yīng)的管理制度并組織實施，保證醫(yī)療設(shè)備使用的安全和有效。2.根據(jù)醫(yī)院制定的發(fā)展規(guī)劃、目標(biāo)和工作計劃，結(jié)合本部門學(xué)科發(fā)展和專業(yè)建設(shè)規(guī)劃，組織制定工作計劃。

3.主持編制醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備、器械、消耗材料購置的計劃。組織論證、采購、招標(biāo)相關(guān)工作。

4.組織醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備的安裝、集成、調(diào)試、臨床驗收、供應(yīng)、建檔、調(diào)配、處置等資產(chǎn)物流管理。

5.制定和落實儀器設(shè)備的預(yù)防性維護(hù)、質(zhì)量保證與控制以及醫(yī)學(xué)計量等工作計劃、方案與崗位職責(zé)，開展考核、檢查、評比和獎懲等工作。

6.組織收集反饋醫(yī)療器械使用過程中的可疑不良事件和醫(yī)療設(shè)備的各種臨床應(yīng)用信息，做好咨詢和服務(wù)工作。

7.組織本部門各級醫(yī)學(xué)工程管理與技術(shù)人員的相關(guān)繼續(xù)教育和在職培訓(xùn)，取得相應(yīng)崗位資質(zhì)。

8.創(chuàng)造條件組織開展科研與教學(xué)工作，積極參與適宜醫(yī)學(xué)技術(shù)的選擇、臨床應(yīng)用效果和風(fēng)險評估。

二、醫(yī)學(xué)工程/醫(yī)療器械科副主任

工作概要：配合主任負(fù)責(zé)所分配的專項工作 請示上報：主任 工作職責(zé)：

1、協(xié)助主任制定學(xué)科發(fā)展規(guī)劃、目標(biāo)和工作計劃，2、在主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)所分工工作，落實計劃，實施醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備的安裝、集成、調(diào)試、臨床驗收、供應(yīng)、建檔、調(diào)配、處置等資產(chǎn)物流管理。

3、協(xié)助主任制定和落實儀器設(shè)備的預(yù)防性維護(hù)、質(zhì)量保證與控制以及醫(yī)學(xué)計量等工作計劃、方案與崗位職責(zé)，開展考核、檢查、評比和獎懲等工作。

4、在主任指導(dǎo)下，完成所負(fù)責(zé)專業(yè)技術(shù)和科研與教學(xué)工作。

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5、實施并完成除正常業(yè)務(wù)工作以外的專項工作。

三、臨床工程師

3.1（教授級）正職高級工程師工作職責(zé)

1.在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)指導(dǎo)本部門各項業(yè)務(wù)技術(shù)工作和制定各項技術(shù)操作規(guī)程 2.掌握分管部門的醫(yī)療業(yè)務(wù)知識以及所需設(shè)備的用途和技術(shù)性能，組織設(shè)備項目進(jìn)行可行性研究，對采購設(shè)備進(jìn)行產(chǎn)品綜合調(diào)研比較，并掌握招標(biāo)文件要求和招標(biāo)操作程序。3.熟悉國家有關(guān)醫(yī)療器械的管理辦法和法規(guī)，能組織對醫(yī)院設(shè)備進(jìn)行全方位動態(tài)管理、應(yīng)用分析等工作。

4.指導(dǎo)和參與復(fù)雜的安裝、維修和應(yīng)用質(zhì)量控制方面的技術(shù)工作。掌握醫(yī)院的某類醫(yī)療設(shè)備儀器的原理理論、維修和質(zhì)量保證技能。5.指導(dǎo)和參與科研工作，組織解決技術(shù)上的重大疑難問題和實施相關(guān)工程項目。并負(fù)責(zé)審核相關(guān)的技術(shù)評估報告。

6.負(fù)責(zé)收集整理國內(nèi)外醫(yī)療設(shè)備器械情報資料和了解掌握醫(yī)學(xué)工程發(fā)展動態(tài)；參加各級學(xué)會學(xué)術(shù)活動，撰寫和發(fā)表相關(guān)論文。

7.申請相關(guān)科研課題，組織開展專題研究，承擔(dān)業(yè)務(wù)教學(xué)工作，指導(dǎo)進(jìn)修生、實習(xí)生的學(xué)習(xí)。

8.負(fù)責(zé)指導(dǎo)和檢查下級工程技術(shù)人員的工作，指導(dǎo)質(zhì)控及風(fēng)險評估，負(fù)責(zé)研究生培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)工作。3.2 高級工程師工作職責(zé)

1.在上級的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)指導(dǎo)本部門某專業(yè)業(yè)務(wù)技術(shù)工作和制定相關(guān)技術(shù)操作規(guī)程 2.掌握分管部門的醫(yī)療業(yè)務(wù)知識以及所需設(shè)備的用途和技術(shù)性能，組織設(shè)備項目進(jìn)行可行性研究，對采購設(shè)備進(jìn)行產(chǎn)品綜合調(diào)研比較，并掌握招標(biāo)文件要求和招標(biāo)操作程序。3.熟悉國家有關(guān)醫(yī)療器械的管理辦法和法規(guī)，能對醫(yī)院設(shè)備進(jìn)行全方位動態(tài)管理、應(yīng)用分析等工作。

4.參與復(fù)雜的安裝、維修和應(yīng)用質(zhì)量控制方面的技術(shù)工作。掌握醫(yī)院的某類醫(yī)療設(shè)備儀器的原理理論、維修和質(zhì)量保證技能。5.參與科研工作，組織解決技術(shù)上的重大疑難問題和實施相關(guān)工程項目。并負(fù)責(zé)審核相關(guān)的技術(shù)評估報告。

6.收集整理國內(nèi)外醫(yī)療設(shè)備器械情報資料和了解掌握醫(yī)學(xué)工程發(fā)展動態(tài)；參加各級學(xué)會學(xué)術(shù)活動，撰寫和發(fā)表相關(guān)論文。

7.申請相關(guān)科研課題，開展專題研究，承擔(dān)業(yè)務(wù)教學(xué)工作，指導(dǎo)進(jìn)修生、實習(xí)生的學(xué)習(xí)。8.指導(dǎo)和檢查下級工程技術(shù)人員的工作，開展質(zhì)控及風(fēng)險評估，完成研究生培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)工作。3.3 工程師工作職責(zé)：

1.在醫(yī)學(xué)工程部（處、科、室）主任和高級工程師的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)下開展各項工作。2.熟悉分管專業(yè)的醫(yī)療業(yè)務(wù)知識以及所需設(shè)備器械的用途和技術(shù)性能，能對設(shè)備器械項目進(jìn)行可行性研究，對采購設(shè)備器械進(jìn)行產(chǎn)品綜合調(diào)研比較，并掌握招標(biāo)文件要求和基本招標(biāo)操作程序。

3.熟悉國家有關(guān)醫(yī)療器械的管理辦法和法規(guī)，能組織對醫(yī)院設(shè)備進(jìn)行全方位動態(tài)管理工作。對設(shè)備經(jīng)濟(jì)效益分析，新技術(shù)項目的開展提出意見。

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4.熟悉醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備維修的業(yè)務(wù)知識和基本操作技能，能獨(dú)立開展維修工作，并具有某類設(shè)備的維修專長。5.參與科研工作，能獨(dú)立解決技術(shù)上的疑難問題和實施相關(guān)工程項目。開展在用醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量監(jiān)督控制工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并向主任或上級工程師匯報。

6.熟悉分管設(shè)備的臺帳管理，復(fù)核設(shè)備臺帳清點(diǎn)，進(jìn)行設(shè)備報廢鑒定和處理等工作。7.參加各級學(xué)會學(xué)術(shù)活動，不斷提高業(yè)務(wù)水平，協(xié)助指導(dǎo)進(jìn)修生、實習(xí)生的學(xué)習(xí)。8.指導(dǎo)和檢查下級工程技術(shù)人員的工作。3.4 初級工程技術(shù)人員工作職責(zé)：

1.了解分管專業(yè)的醫(yī)療業(yè)務(wù)知識以及所需設(shè)備的用途和技術(shù)性能，對所屬部門提出設(shè)備進(jìn)行可行性研究，對采購設(shè)備進(jìn)行產(chǎn)品綜合調(diào)研比較，并了解招標(biāo)文件要求和基本招標(biāo)操作程序。

2.了解國家有關(guān)醫(yī)療器械的管理辦法和法規(guī)，能對分管的設(shè)備進(jìn)行全方位動態(tài)管理工作。對引進(jìn)設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益進(jìn)行調(diào)研。

3.了解所分管范圍內(nèi)，各項儀器維修的業(yè)務(wù)知識和基本操作技能，能處理一些常見故障，并具有某類設(shè)備的維修專長。

4.參與解決技術(shù)上的疑難問題和實施相關(guān)工程項目。協(xié)助開展在用醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量監(jiān)督控制工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并向主任或上級工程師匯報。

5.熟悉分管設(shè)備的臺帳管理，實施設(shè)備的復(fù)核清點(diǎn)，做好分管設(shè)備管理工作。

四、崗位職責(zé)

1、購置（設(shè)備、耗材）崗位

工作概要：負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療和科研設(shè)備、器械、衛(wèi)生材料、化學(xué)試劑、維修材料的采購工作。請示上報：主任、分管副主任 工作職責(zé)：

1)在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療和科研設(shè)備、器械、衛(wèi)生材料、化學(xué)試劑、維修材料的采購工作。貴重儀器設(shè)備會同有關(guān)人員一起訂購。

2)根據(jù)相關(guān)的政策和制度，選擇合法的采購方式，確保采購工作的公平、公正、公開。3)嚴(yán)格遵守財務(wù)制度，按照已批準(zhǔn)的計劃進(jìn)行采購，做到采購及時、賬目清楚、手續(xù)齊全。4)采購員應(yīng)將采購的情況，及時反饋給物資管理和使用人員，對于一時無法采購到的物品應(yīng)采取借調(diào)或者代用。做好到貨物資的接貨、提貨與安裝場地等準(zhǔn)備。 5)采購中堅持質(zhì)量第一，急需搶救物品優(yōu)先，但要及時辦理有關(guān)手續(xù)。采購的數(shù)量應(yīng)合理，避免浪費(fèi)，但同時在保證正常使用的情況下，留有一定的余量。

6)根據(jù)合同以及發(fā)票、送貨單等，與保管人員對采購物資進(jìn)行入庫驗收，若發(fā)現(xiàn)與合同條款不符，應(yīng)及時處理。

2、驗收保管崗位

工作概要：醫(yī)療和科研設(shè)備、器械、衛(wèi)生材料、化學(xué)試劑、維修材料的驗收和保管工作 請示上報：主任、分管副主任

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工作職責(zé)：

1)在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療和科研設(shè)備、器械、衛(wèi)生材料、化學(xué)試劑、維修材料的驗收和保管工作。

2)購進(jìn)的各種醫(yī)療設(shè)備、消耗材料必須嚴(yán)格按照驗收手續(xù)，程序進(jìn)行，嚴(yán)格把關(guān)。驗收合格以后方可入庫。不符合要求或質(zhì)量有問題的應(yīng)及時退貨或換貨索賠。一般驗收程序為：外包裝檢查、開箱驗收、數(shù)量驗收、質(zhì)量驗收。3)醫(yī)療設(shè)備驗收應(yīng)有使用科室、醫(yī)學(xué)工程部門及廠商代表共同參加，如要申請進(jìn)口商檢的設(shè)備，必須由當(dāng)?shù)厣虣z部門的商檢人員參加。驗收結(jié)果必須有記錄并由各方共同簽字。4)質(zhì)量驗收應(yīng)按生產(chǎn)廠商提供的各項技術(shù)指標(biāo)或按招標(biāo)文件中承諾的技術(shù)指標(biāo)、功能和檢測方法，逐項驗收。對大型醫(yī)療設(shè)備的技術(shù)質(zhì)量驗收，應(yīng)由省衛(wèi)生廳授權(quán)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行。5)對驗收情況必須詳細(xì)記錄并出具驗收報告，嚴(yán)格按合同的品名、規(guī)格、型號、數(shù)量逐項驗收。對所有與合同發(fā)票不符的情況，應(yīng)作記錄，以便及時與廠商交涉或報商檢部門索賠。

6)到貨時與采購人員依據(jù)合同以及發(fā)票、送貨單，進(jìn)行及時驗收和入賬。若發(fā)現(xiàn)賬物不符，質(zhì)量問題等，有權(quán)拒收并及時報告。

7)負(fù)責(zé)定期做好庫存盤點(diǎn)工作。防止物品的積壓、霉?fàn)€、生銹、失效，一旦發(fā)現(xiàn)問題及時報告，并及時處理。做到賬物相符，賬賬相符。

8)負(fù)責(zé)做好安全工作，經(jīng)常檢查，做好倉庫的防火、防爆、防盜工作。

3、檔案信息崗位

工作概要：醫(yī)療設(shè)備信息化保障和檔案管理工作 請示上報：主任、分管副主任 工作職責(zé)：

1)在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，及時收集、整理和匯總有關(guān)醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備的信息，建立檔案目錄。

2)在醫(yī)院信息部門指導(dǎo)下，協(xié)調(diào)本部門網(wǎng)絡(luò)計算機(jī)的管理和信息安全工作。3)合理設(shè)置檔案類目體系，做到類目完整、清楚。4)對于計算機(jī)管理的資料，定期做好備份保存。

5)保證醫(yī)療（含教學(xué)、科研）設(shè)備信息的查詢、處理及上報數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。6)負(fù)責(zé)檔案的外借與歸還的管理，保證檔案的安全和完整。

4、臨床工程技術(shù)崗位 4.1 影像工程技術(shù)主管

工作概要：影像設(shè)備的技術(shù)服務(wù)和管理 請示上報：主任、分管副主任 工作職責(zé)：

1)在主任、分管副主任領(lǐng)導(dǎo)下開展影像技術(shù)保障工作，提供專業(yè)技術(shù)和管理服務(wù)，包括設(shè)備引進(jìn)、技術(shù)論證、技術(shù)驗收、設(shè)備保障、人員培訓(xùn)、設(shè)備報廢等，保證影像設(shè)備安全、質(zhì)量可靠并經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行。2)負(fù)責(zé)影像設(shè)備的安裝、調(diào)試、驗收、應(yīng)急維修、預(yù)防性維修、質(zhì)量檢測和控制、技術(shù)指【中文word文檔庫】-專業(yè)海量word文檔免費(fèi)下載：http://www.tmdps.cn 本文由http://www.tmdps.cn【中文word文檔庫】收集

導(dǎo)、保養(yǎng)和報廢等工作。

3)負(fù)責(zé)影像設(shè)備臺帳的建立、修改和維護(hù)，制定相應(yīng)設(shè)備的PM計劃、質(zhì)量檢測計劃和培訓(xùn)計劃。4)對影像設(shè)備需求、配置、布局、采購和管理提供合理化建議

5)負(fù)責(zé)影像設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量、不良事件的監(jiān)測及報告、運(yùn)行成本評估和保障成本控制等。6)參加學(xué)術(shù)活動、保障案例討論、技術(shù)革新和科研工作。4.2 急救裝備工程技術(shù)主管

工作概要：急救設(shè)備的技術(shù)服務(wù)和管理 請示上報：主任、分管副主任 工作職責(zé)：

1)在主任、分管副主任領(lǐng)導(dǎo)下開展急救裝備技術(shù)保障工作，提供專業(yè)技術(shù)和管理服務(wù)，包括設(shè)備引進(jìn)、技術(shù)論證、技術(shù)驗收、設(shè)備保障、人員培訓(xùn)、設(shè)備報廢等，保證急救裝備安全、質(zhì)量可靠并經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行。2)負(fù)責(zé)急救裝備的安裝、調(diào)試、驗收、應(yīng)急維修、預(yù)防性維修、質(zhì)量檢測和控制、技術(shù)指導(dǎo)、保養(yǎng)和報廢等工作。3)負(fù)責(zé)急救裝備臺帳的建立、修改和維護(hù)，制定相應(yīng)設(shè)備的PM計劃、質(zhì)量檢測計劃和培訓(xùn)計劃。4)對急救裝備需求、配置、布局、采購和管理提供合理化建議

5)負(fù)責(zé)急救裝備應(yīng)用質(zhì)量、不良事件的監(jiān)測及報告、運(yùn)行成本評估和保障成本控制等。6)參加學(xué)術(shù)活動、保障案例討論、技術(shù)革新和科研工作。4.3 實驗室工程技術(shù)主管

工作概要：實驗室設(shè)備技術(shù)服務(wù)和管理 請示上報：主任、分管副主任 工作職責(zé)：

1)在主任、分管副主任領(lǐng)導(dǎo)下開展實驗室設(shè)備技術(shù)保障工作，提供專業(yè)技術(shù)和管理服務(wù)，包括設(shè)備引進(jìn)、技術(shù)論證、技術(shù)驗收、設(shè)備保障、人員培訓(xùn)、設(shè)備報廢等，保證實驗室裝備安全、質(zhì)量可靠并經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行。2)負(fù)責(zé)實驗室設(shè)備的安裝、調(diào)試、驗收、應(yīng)急維修、預(yù)防性維修、質(zhì)量檢測和控制、技術(shù)指導(dǎo)、保養(yǎng)和報廢等工作。3)負(fù)責(zé)實驗室設(shè)備臺帳的建立、修改和維護(hù)，制定相應(yīng)設(shè)備的PM計劃、質(zhì)量檢測計劃和培訓(xùn)計劃。4)對實驗室設(shè)備需求、配置、布局、采購和管理提供合理化建議

5)負(fù)責(zé)實驗室設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量、不良事件的監(jiān)測及報告、運(yùn)行成本評估和保障成本控制等。

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6)參加學(xué)術(shù)活動、保障案例討論、技術(shù)革新和科研工作。4.4 醫(yī)學(xué)專科工程技術(shù)主管 工作概要：醫(yī)學(xué)專科技術(shù)服務(wù)和管理 請示上報：主任、分管副主任 工作職責(zé)：

1)在主任、分管副主任領(lǐng)導(dǎo)下開展相應(yīng)技術(shù)保障工作，提供專業(yè)技術(shù)和管理服務(wù)，包括設(shè)備引進(jìn)、技術(shù)論證、技術(shù)驗收、設(shè)備保障、人員培訓(xùn)、設(shè)備報廢等，保證專科裝備安全、質(zhì)量可靠并經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行。2)負(fù)責(zé)專科技術(shù)設(shè)備的安裝、調(diào)試、驗收、應(yīng)急維修、預(yù)防性維修、質(zhì)量檢測和控制、技術(shù)指導(dǎo)、保養(yǎng)和報廢等工作。3)負(fù)責(zé)專科技術(shù)設(shè)備臺帳的建立、修改和維護(hù)，制定相應(yīng)設(shè)備的PM計劃、質(zhì)量檢測計劃和培訓(xùn)計劃。4)對專科技術(shù)設(shè)備需求、配置、布局、采購和管理提供合理化建議

5)負(fù)責(zé)專科技術(shù)設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量、不良事件的監(jiān)測及報告、運(yùn)行成本評估和保障成本控制等。6)參加學(xué)術(shù)活動、保障案例討論、技術(shù)革新和科研工作。4.5 綜合醫(yī)用設(shè)施工程技術(shù)主管 工作概要：綜合醫(yī)用設(shè)施技術(shù)服務(wù)和管理 請示上報：主任、分管副主任 工作職責(zé)：

1)在主任、分管副主任領(lǐng)導(dǎo)下開展綜合醫(yī)用設(shè)施保障工作，提供專業(yè)技術(shù)和管理服務(wù)，包括設(shè)備引進(jìn)、技術(shù)論證、技術(shù)驗收、設(shè)備保障、人員培訓(xùn)、設(shè)備報廢等，保證醫(yī)用設(shè)施裝備安全、質(zhì)量可靠并經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行。2)負(fù)責(zé)綜合醫(yī)用設(shè)施的安裝、調(diào)試、驗收、應(yīng)急維修、預(yù)防性維修、質(zhì)量檢測和控制、技術(shù)指導(dǎo)、保養(yǎng)和報廢等工作。3)負(fù)責(zé)綜合醫(yī)用設(shè)施臺帳的建立、修改和維護(hù)，制定相應(yīng)設(shè)備的PM計劃、質(zhì)量檢測計劃和培訓(xùn)計劃。4)對綜合醫(yī)用設(shè)施需求、配置、布局、采購和管理提供合理化建議

5)負(fù)責(zé)綜合醫(yī)用設(shè)施應(yīng)用質(zhì)量、不良事件的監(jiān)測及報告、運(yùn)行成本評估和保障成本控制等。6)參加學(xué)術(shù)活動、保障案例討論、技術(shù)革新和科研工作。

5、質(zhì)量控制與計量管理崗位 工作概要：質(zhì)量控制、計量管理 請示上報：主任、分管副主任

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工作職責(zé)：

1)在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)在用醫(yī)用計量器具的管理工作，包括建檔、建賬、建卡和周期檢定。

2)學(xué)習(xí)和宣傳國家有關(guān)的計量法規(guī)，保管好計量器具的檔案和鑒定合格證書等材料。3)組織對兼職計量人員的培訓(xùn)，監(jiān)督指導(dǎo)各科室開展計量工作。

4)監(jiān)督指導(dǎo)本單位標(biāo)準(zhǔn)計量器具的使用、保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)有未經(jīng)鑒定或不合格的計量器具及時停止使用。

5)對失準(zhǔn)和發(fā)生故障的標(biāo)準(zhǔn)計量器具，要及時申報，并送有關(guān)部門進(jìn)行維修及再鑒定，以確保計量器具的準(zhǔn)確性。對無法修復(fù)達(dá)標(biāo)的計量器具負(fù)責(zé)提出報廢申請。

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第三部分：人員編制與分工

醫(yī)學(xué)工程部門是具有管理職能的專業(yè)技術(shù)部門。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)與現(xiàn)代管理理論的發(fā)展，這一特點(diǎn)越來越明顯。實現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備的科學(xué)管理，不但要有完善的管理制度、程序，還需要有高水平的管理與技術(shù)人才。專業(yè)技術(shù)人才的配備是做好設(shè)備管理工作的關(guān)健。

醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中承擔(dān)醫(yī)療設(shè)備的維修與質(zhì)量保證、應(yīng)用開發(fā)、培訓(xùn)工作。由于我國醫(yī)學(xué)工程發(fā)展比較晚，而醫(yī)學(xué)工程技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展日新月異，醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員承擔(dān)的任務(wù)也越來越重要。因此，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員的培訓(xùn)、更新知識，適應(yīng)現(xiàn)代化技術(shù)的發(fā)展是實現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備規(guī)范管理的當(dāng)務(wù)之急。

一、人員編制

從事醫(yī)療設(shè)備管理的工程技術(shù)人員,應(yīng)包括醫(yī)學(xué)工程部門的維修和管理人員、放射科的技師、放療科的物理師等，他們是保證醫(yī)療設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)和技術(shù)支持不可缺少的力量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展與設(shè)備裝備數(shù)量的實際情況，合理配置具備相應(yīng)職稱、學(xué)歷，一定數(shù)量的工作技術(shù)人員。1.人員數(shù)量配置標(biāo)準(zhǔn)

參照以下方式之一進(jìn)行：

(1)以醫(yī)護(hù)技術(shù)人員的數(shù)量比例編配。醫(yī)務(wù)技術(shù)人員與醫(yī)療設(shè)備管理工程技術(shù)人員的比例，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模等級(100：1.5)至(100：2.5)編配。(2)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)按比例編配。醫(yī)院床位數(shù)與醫(yī)療設(shè)備技術(shù)管理人員數(shù)之比為(100：1)至(50：1)。

(3)以醫(yī)學(xué)設(shè)備總值金額按比例編配。設(shè)備總值金額1000萬為基數(shù)，編配4名醫(yī)學(xué)工程技術(shù)管理人員，設(shè)備總值每遞增1000～1500萬再增加1名，或增加一臺大型設(shè)備，如CT、MR，增加一名工程技術(shù)人員。以上幾種增加工程技術(shù)人員方法，參照了國內(nèi)外一些醫(yī)院先進(jìn)管理的做法。由于認(rèn)識程度不一，發(fā)展速度差異，建設(shè)規(guī)模不同，在人員配備上不強(qiáng)求一致。但基本原則是：應(yīng)適應(yīng)醫(yī)療設(shè)備的快速發(fā)展、任務(wù)的落實，效率充分發(fā)揮，以滿足實際工作的需要為基準(zhǔn)。

2.專業(yè)技術(shù)職務(wù)和學(xué)歷配置

醫(yī)療設(shè)備技術(shù)管理的工作面很廣，又由于大量高科技醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)既需要有中、高級工程技術(shù)人員，也需要會實際操作的技工。三級以上醫(yī)院至少應(yīng)配備1名具有高級技術(shù)職稱或有研究生學(xué)歷的人員，高、中、初比例可按1：3.5：3編配，也可參照本院醫(yī)生高、中、初比例編配。根據(jù)不同的工作崗位，技術(shù)人員的學(xué)歷分層次配置，以適合實際工作的需要。

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二、人員具備條件

1．醫(yī)療設(shè)備管理人員具備的條件

（1）醫(yī)療設(shè)備管理人員應(yīng)由管理、經(jīng)濟(jì)、工程等技術(shù)人員組成，熟悉本單位發(fā)展的總體目標(biāo)和近期計劃以及醫(yī)療、科研、教學(xué)等工作的基本情況。

（2）了解醫(yī)院各學(xué)科的基本知識，技術(shù)要求和發(fā)展目標(biāo)。

（3）了解國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與發(fā)展，自覺貫徹執(zhí)行國家相關(guān)的法律、法規(guī)、政策。

（4）了解現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)、醫(yī)學(xué)工程技術(shù)的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢，掌握國內(nèi)外市場信息。（5）具備從事本職工作的專業(yè)知識、技能、外語、計算機(jī)應(yīng)用技術(shù)等。

2．醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員具備的條件

（1）具有醫(yī)學(xué)和工程學(xué)兩方面的專業(yè)理論知識和技術(shù)。

（2）能適應(yīng)醫(yī)學(xué)工程新技術(shù)的發(fā)展，不斷更新知識，了解和掌握最新的技術(shù)進(jìn)展?fàn)顩r。

（3）能承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，醫(yī)療設(shè)備的管理和技術(shù)工作。

（4）具有對醫(yī)療設(shè)備的故障排除、質(zhì)量管理、校驗監(jiān)測、安全評估和維護(hù)維修技能。

（5）掌握醫(yī)學(xué)工程先進(jìn)知識與技能，能協(xié)助醫(yī)學(xué)科研人員提供工程技術(shù)方面的支持。

三、工作分工與工作任務(wù)管理

醫(yī)學(xué)工程部門中有許多不同的崗位和專業(yè)，它們相互之間既聯(lián)系，又有分工和交叉。隨著醫(yī)療技術(shù)專業(yè)分工越來越細(xì)，設(shè)備管理的專業(yè)化也更明顯，特別是醫(yī)療設(shè)備的維修業(yè)務(wù)應(yīng)有一定的專業(yè)分工。分工時要充分考慮到人員的能力、專業(yè)特長及工作量，充分調(diào)動每一個人的積極性，力爭做到人盡其才，使每個人的潛力能充分發(fā)揮。

1．工作分工方式

工作分工可以按以下幾種方式

(1)按專業(yè)分工。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要的醫(yī)技科室如放射科、檢驗科、B超室等，集中了大量的專業(yè)設(shè)備，應(yīng)落實專人負(fù)責(zé)設(shè)備的管理、維修工作，尤其是大型設(shè)備更要落實專人管理。

(2)按設(shè)備類型分工。對于一些分布面廣的醫(yī)療設(shè)備，如床邊監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)、心電圖機(jī)等，按設(shè)備的品種由專人分管，有利于專業(yè)技術(shù)水平的提高。(3)按科室分工。由專人分工負(fù)責(zé)幾個科室的設(shè)備管理技術(shù)工作，如病區(qū)中各種設(shè)備的管理工作。也可以在重點(diǎn)設(shè)備科室和臨床科室，如放療科、放射科、ICU等，設(shè)置物理師與臨床工程師。

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(4)按工作性質(zhì)分工。醫(yī)療設(shè)備管理工作的責(zé)職，因工作崗位和業(yè)務(wù)而不同。如采購、計量、檢測、工作日值班等專項管理任務(wù)，因此要分工明確、任務(wù)落實。

2．工作任務(wù)管理

醫(yī)療設(shè)備管理工作的任務(wù)，根據(jù)管理制度、程序和規(guī)范要求可以分為日常固定和臨時突擊性工作任務(wù)。醫(yī)學(xué)工程部門負(fù)責(zé)人應(yīng)在按月安排工作任務(wù)，打印出任務(wù)清單和報表，具體落實包括：

(1)工作任務(wù)內(nèi)容、工作要求、完成時間、工作結(jié)果、責(zé)任人。

(2)定期工作任務(wù)包括巡檢、預(yù)防性維護(hù)、定期檢測、計量、日常維修等；臨時突擊性工作包括設(shè)備到貨、搬運(yùn)、安裝、驗收等。

(3)能以任務(wù)單方式安排的工作，盡量進(jìn)行有條理地安排。相反，則應(yīng)以工作日志方式予以記錄。

(4)定期對所安排的工作及工作日志記錄進(jìn)行檢查，對未完成或待處理的工作任務(wù)，分析原因，提出解決辦法，進(jìn)行協(xié)調(diào)處理或重新落實。

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第三篇：醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)

醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)

醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)門診例會：由醫(yī)務(wù)科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負(fù)責(zé)人

參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、病人

就診以及門、急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作，醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)。

8.晨會：由病房負(fù)責(zé)醫(yī)師或護(hù)士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)

召開，進(jìn)行交接-班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問題，布置當(dāng)日工作。

9.住院患者座談會：由病房護(hù)士長或指定專人召開，患者代表參加。院每季一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，相互溝通，增進(jìn)了解

和信任，改進(jìn)工作。

10.醫(yī)、護(hù)、技聯(lián)席會議：由業(yè)務(wù)院長主持，相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科

(室)主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報對診療服務(wù)流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)

調(diào)的意見與措施。

三、請示報告制度(82-3)

凡有下列情況，必須及時向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示報告：

1.嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時;

2.凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)

和自制藥品首次臨床應(yīng)用時;

3.緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時;

4.發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品

變質(zhì)時;

5.收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時;

6.購買貴重醫(yī)療器械及重大經(jīng)濟(jì)開支報批時;

7.增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時;

8.工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務(wù)時;

9.參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)，接受來院進(jìn)修人員等。

10.國內(nèi)、外學(xué)者來院訪問、交流、開展臨床診療活動。

四、院總值班制度(82-4)

1.院總值班由院級領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和有關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時事宜，及時傳達(dá)、處理上級指示和緊急通知，簽收重要文件，承接

未辦事項。負(fù)責(zé)檢查夜間各崗位工作人員的工作情況。

2.三級醫(yī)院及二級甲等醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療(救治危重病人)工作量需要，可在夜間及

節(jié)假日增設(shè)醫(yī)療總值班，由醫(yī)療管理職能部門及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人員參加。

3.總值班應(yīng)掌握全院重患情況，對病危患者，要到床前了解病情及治療監(jiān)護(hù)情況，協(xié)調(diào)處理有關(guān)會診搶救問題，掌握外轉(zhuǎn)病人的情況，了解轉(zhuǎn)診原因，根據(jù)規(guī)定

做出決定，做好記錄，交-班時報醫(yī)療管理部門和業(yè)務(wù)副院長。

4.醫(yī)院要確定總值班人員的職責(zé)與權(quán)限，做好值班記錄，認(rèn)真交接-班，不得擅自

離開崗位。

五、衛(wèi)生工作制度(82-5)

1.把愛國衛(wèi)生運(yùn)動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運(yùn)動委員會或小組，每年至少開會四次，管理制度《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》。

2.為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù)，提高衛(wèi)生與健康意識，增進(jìn)服務(wù)人

群的身體健康素質(zhì)

3.要認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實貫徹飲食衛(wèi)生“

五、四”制，認(rèn)真執(zhí)

行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

4.堅持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞

突擊衛(wèi)生運(yùn)動。

5.認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結(jié)果。

6.有計劃地植草、種樹，美化環(huán)境。

7.認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國家規(guī)定，對“三廢”(廢水、廢氣、廢渣)進(jìn)行

無害化處理。

六、病歷管理制度(82-6)

1.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴(yán)禁任

何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2.醫(yī)院必須設(shè)置專門部門或者配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)全院病案(門診、急診、住院)的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院

患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。

3.對病歷應(yīng)有適宜的編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久

性的編號。

4.醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的規(guī)定書寫病歷，并加強(qiáng)病

歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人

安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。

5.病員出院(死亡)時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出

院(死亡)后24 至72 小時內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄

入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

6.除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何

機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理

部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史，7.有病歷的安全管理制度、設(shè)施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復(fù)印

服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理

規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。

8.本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

9.住院病歷原則上應(yīng)永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30

年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《統(tǒng)計法》予以保密。

10.二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于

1：50;專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1：300。

七、醫(yī)療統(tǒng)計制度(82-7)

1.醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計制度。

2.各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準(zhǔn)確，字跡清楚，并妥善保管。

2.1 臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流

動日報。

2.2 門診各科應(yīng)填寫好病員流動情況和門診登記。

2.3 醫(yī)技科室應(yīng)做好各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。

3.醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，至少應(yīng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理

診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及

醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。

4.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計指標(biāo)，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問

題，改進(jìn)工作。

第四篇：醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)

醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)

鶴歐醫(yī)籌備工作領(lǐng)導(dǎo)小組編審

匯編

鶴 崗 歐 亞 泌 尿 醫(yī) 院

2011年6月

目錄

第一章、行政管理制度

1、會議制度……………………………1

2、醫(yī)院總值班制度……………………2

3、勞動紀(jì)律、職業(yè)紀(jì)律規(guī)定…………3

4、員工考勤管理制度…………………4

5、員工請、休假制度…………………5

6、請示報告制度………………………6

7、安全防火防盜制度…………………6

8、衛(wèi)生工作制度………………………7

9、車輛管理使用制度…………………7、食堂管理制度…………………… 8 第二章、醫(yī)療管理制度

1、病歷管理制度………………………9

2、醫(yī)療統(tǒng)計制度………………………9

3、入、出院工作制度…………………104、掛號工作制度…………………… 10

5、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度……………… 11

6、消防與安全管理制度…………… 11

7、投訴處理管理制度……………… 12

8、患者知情同意告知制度………… 129、急診工作制度…………………… 13

10、搶救室工作制度…………………1311、急診觀察室制度…………………14

12、門診工作制度……………………1413、處方制度…………………………1514、病歷書寫制度……………………1615、查房制度…………………………17

16、醫(yī)囑制度…………………………17

17、醫(yī)療質(zhì)量管理制度………………1818、醫(yī)院感染管理制度………………1919、查對制度…………………………20 20、會診制度…………………………21

21、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度…………………

2122、病例討論制度……………………22

23、值班、交接班制度………………2324、手術(shù)室管理工作制度……………24

附、圍手術(shù)期管理

25、麻醉科工作制度…………………26

附：麻醉恢復(fù)室管理

26、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故

報告制度…………………………27

27、醫(yī)療技術(shù)管理制度………………27

28、臨床檢驗危急值報告制度………2829、檢驗標(biāo)本采集、運(yùn)送制度………28 30、患者評估管理制度………………29

31、手術(shù)（有創(chuàng)操作分級管理制度…2932、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度………………3033、首診負(fù)責(zé)制………………………30

34、急危重病人搶救及報告制度……3135、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限

基本要求 ………………………31

36、預(yù)防保健科工作制度……………33

37、中醫(yī)科工作制度…………………33 第三章、護(hù)理管理制度

1.護(hù)理部工作制度……………………34 2.病房管理制度………………………35（1）.病房工作人員守則（2）.患者入院須知（3）.病房管理要求

3.早會制度……………………………37 附.病房早交班時間要求

4.交接班制度…………………………37 附：排班原則及要求

5.夜班督導(dǎo)工作制度…………………386.執(zhí)行醫(yī)囑制度………………………38

7.分級護(hù)理制度………………………39(1).特級護(hù)理(2)．一級護(hù)理(3)．二級護(hù)理(4)．三級護(hù)理附：死亡病員料理事項

8.護(hù)理會診………………………… 40 9.病房藥品管理制度……………… 4010.病房消毒隔離制度………………41 11.病房安全制度……………………4212.注射室工作制度…………………42 13.治療室工作制度…………………42 14.換藥室工作制度…………………43 15.患者入院、出院工作制度………4316.物資、器材管理制度……………4417.病人外出檢查制度………………44 18.護(hù)理查房制度……………………4519.護(hù)理查對制度……………………46 20.護(hù)理人員技能定期評估制度……4721.護(hù)理人員繼續(xù)教育制度…………4722.護(hù)理應(yīng)急管理預(yù)案………………48 22-1.患者緊急狀態(tài)時的護(hù)理應(yīng)急程序(1).患者突然發(fā)生病情變化時的應(yīng)急程序(2).患者突然發(fā)生猝死時的應(yīng)急程序(3).患者有自殺傾向時的應(yīng)急程序(4).患者自殺后的應(yīng)急程序(5).患者墜床/摔倒時的應(yīng)急程序(6).患者外出（或不歸）時的應(yīng)急程序(7).患者發(fā)生輸血反應(yīng)時的應(yīng)急序(8).患者發(fā)生輸液反應(yīng)時的應(yīng)急程序(9).患者發(fā)生靜脈空氣栓塞時的應(yīng)程序(10).輸液過程中出現(xiàn)肺水腫時的應(yīng)程序(11).患者發(fā)生化療藥外滲時的應(yīng)急序(12).患者發(fā)生誤吸時的應(yīng)急程序(13).患者發(fā)生躁動時的應(yīng)急程序

(14).患者發(fā)生精神癥狀時的應(yīng)急程序(15).住院患者發(fā)生消化道大出血時的應(yīng)急程

序

(16).病房發(fā)現(xiàn)傳染病患者時的應(yīng)急

程序

(17).病房發(fā)現(xiàn)確診或疑似 SARS 患者時的應(yīng)

急程序

22-2.意外事故緊急狀態(tài)時的護(hù)理應(yīng)急程序(1).停水和突然停水的應(yīng)急程序(2).泛水的應(yīng)急程序

(3).停電和突然停電的應(yīng)急程序(4).失竊的應(yīng)急程序(5).遭遇暴徒的應(yīng)急程序(6).火災(zāi)的應(yīng)急程序(7).地震的應(yīng)急程序

(8).化學(xué)藥劑泄漏的應(yīng)急程序(9).有毒氣體泄漏的應(yīng)急程序23.護(hù)理差錯、事故登記報告制度…5324.護(hù)理文書書寫基本規(guī)范與

質(zhì)量監(jiān)管制度……………………53 25.特殊科室管理制度………………56（1）.手術(shù)室護(hù)理管理制度（2）.供應(yīng)室護(hù)理管理制度

（3）.血液凈化科（室）護(hù)理管理制度（4）.急診科護(hù)理管理制度（5）.病區(qū)監(jiān)護(hù)室護(hù)理管理制度（6）.介入（導(dǎo)管）室護(hù)理管理制度26.手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度…64 第四章、醫(yī)院感染管理制度

1.醫(yī)院感染管理制度………………65 2.醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度…………66 3.醫(yī)院感染的消毒隔離制度………66 4.消毒藥械管理制度………………67 5.一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制 度……………………………………676.醫(yī)療廢物管理制度………………687.醫(yī)院感染的分級防護(hù)管理制度…688.預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的制度…69(1).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

(2).血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染(3).留置導(dǎo)尿管所致尿路感染(4).手術(shù)部位感染

(5).血液凈化（逶析）相關(guān)感染9.醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)……7110.醫(yī)院感染管理部門、分管部門及 醫(yī)院感染管理專（兼）職人員 主要職責(zé)…………………………71 第五章、藥劑管理制度1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會工作 制度………………………………722.臨床用藥管理制度………………733.藥劑科工作制度…………………74 4.調(diào)劑室工作制度…………………74 5.靜脈用藥調(diào)配中心（室）工作 制度………………………………756.臨床藥師工作制度………………75 7.藥房值班工作制度………………76 8.藥庫工作制度……………………76 9.藥品采購工作制度………………7710.藥品驗收和保管制度………… 7711.藥品質(zhì)量監(jiān)控制度…………… 78 12.住院病人自備藥品制度……… 7813.麻醉藥品、一類精神藥品管理 制度…………………………………79 14.第二類精神藥品管理規(guī)定………80第六章、醫(yī)技科室工作制度

1.檢驗科工作制度………………… 81 2.輸血科/血庫工作制度…………… 823.臨床實驗（檢驗、病理）標(biāo)本采集、儲存、運(yùn)送制度……………………834.醫(yī)學(xué)影像科（室）工作制度………835.特殊檢查室工作制度…………… 84 6.理療科工作制度………………… 84 第七章、人員崗位職責(zé)

1.院長崗位職責(zé)……………………85 2.辦公室主任職責(zé)…………………85

3.醫(yī)務(wù)科科長職責(zé)…………………86 4.預(yù)防保健科科長職責(zé)……………865.病案管理員職責(zé)…………………86 6.醫(yī)療統(tǒng)計人員職責(zé)………………87 7.臨床科主任職責(zé)…………………87 8.臨床主任醫(yī)師職責(zé)………………87 9.臨床主治醫(yī)師職責(zé)……………… 8810.臨床住院醫(yī)師（士）職責(zé)………8811.門診部主任職責(zé)…………………89 12.麻醉科主任職責(zé)…………………89 13.麻醉科醫(yī)師職責(zé)…………………90 14.醫(yī)學(xué)影像/放射科主任職責(zé)…… 9015.放射科醫(yī)師職責(zé)…………………91 16.理療科主任職責(zé)…………………91 17.理療科醫(yī)師職責(zé)…………………91 18.總務(wù)科科長職責(zé)…………………92 19.護(hù)理部主任職責(zé)…………………92 20.護(hù)師（士）職責(zé)…………………93 21.門診護(hù)士長職責(zé)…………………93 22.門診護(hù)士工作職責(zé)………………93 23.科護(hù)士長職責(zé)……………………94 24.病區(qū)/病房護(hù)士長職責(zé)………… 94 25.病房護(hù)士職責(zé)……………………95 26.手術(shù)室護(hù)士長職責(zé)………………95 27.手術(shù)室護(hù)士職責(zé)…………………96 28.供應(yīng)室護(hù)士職責(zé)…………………96 29.重癥監(jiān)護(hù)室職責(zé)…………………96 30.血液凈化室（科）護(hù)士職責(zé)……97 31.介入導(dǎo)管室護(hù)士職責(zé)……………97 32.護(hù)理員職責(zé)………………………97 33.病房衛(wèi)生院職責(zé)…………………98 34.檢驗科主任職責(zé)…………………98 35.檢驗師職責(zé)………………………98 36.藥劑科主任職責(zé)…………………99 37.藥劑師（中藥師）職責(zé)…………99

第五篇：醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)

醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)

行政管理制度

一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度

（一）經(jīng)常深入科室調(diào)查研究

1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部要經(jīng)常深入所分管的科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗。

2、深入科室，圍繞患者安全，重點(diǎn)抓醫(yī)療、護(hù)理、后勤保證以及服務(wù)質(zhì)量、病人生活等工作。征求科室及各類人員對醫(yī)院管理工作（包括醫(yī)院長遠(yuǎn)規(guī)劃和近期目標(biāo)）的意見和建議，表揚(yáng)好人好事，改進(jìn)工作。

3、院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動等。

（二）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)行政查房

1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少每月主持一次行政查房，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加，深入到一線科室，重點(diǎn)檢查醫(yī)療、護(hù)理、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取病員和臨床科室職工的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

2、行政查房前，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，作好準(zhǔn)備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。

3、行政查房所涉及的內(nèi)容，需要形成書面簡報，相關(guān)科室必須限期給予答復(fù)和反饋，并在下一次查房時作匯報。

（三）領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作

1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體至少每季度一次，討論在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。

2、緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)與目標(biāo)，對存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運(yùn)行機(jī)制與制度程序中提出有針對性的整改意見，形成良好的醫(yī)院安全文化氛圍。

3、每年至少召開一次有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體參加的?醫(yī)療質(zhì)量與安全管理?全院專題工作會議，以及不同層次多種形式的工作會議。

會議制度

1、院務(wù)會：由院長主持，全體院級領(lǐng)導(dǎo)、各科負(fù)責(zé)人和有關(guān)人員參加。每二周一次，傳達(dá)上級指示，研究和安排工作。

2、院周會：由正、副院長主持，科主任（負(fù)責(zé)人）、護(hù)士長及各科負(fù)責(zé)人參加。每二周一次，傳達(dá)上級指示，小結(jié)上周工作，布臵本周工作。

3、科主任會：由正、副院長主持，科（室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學(xué)等工作情況。

4、科周會：由科室正、副主任主持，病房、門診負(fù)責(zé)醫(yī)師等和護(hù)士長參加。每周一次，傳達(dá)上級指示，研究和安排本周工作。

5、科務(wù)會：由科室正、副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)和布臵工作。

6、護(hù)士長例會：由護(hù)理部正、副主任或正、副總護(hù)士長主持，各科室、病區(qū)護(hù)士長參加。每二周一次，總結(jié)上周護(hù)理工作，布臵本周護(hù)理工作。

7、門診例會：由醫(yī)務(wù)科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負(fù)責(zé)人參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。

8、晨會：由病房負(fù)責(zé)醫(yī)師或護(hù)士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進(jìn)行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問題，布臵當(dāng)日工作。

9、住院患者座談會：由病房護(hù)士長或指定專人召開，患者代表參加。院每季一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，相互溝通，增進(jìn)了解和信任，改進(jìn)工作。

10、醫(yī)、護(hù)、技聯(lián)席會議：由業(yè)務(wù)院長主持，相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科（室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報對診療服務(wù)流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)調(diào)的意見與措施

請示報告制度

凡有下列情況，必須及時向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示報告：

1、嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時；

2、緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時；

3、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時；

4、收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時；

5、購買貴重醫(yī)療器械及重大經(jīng)濟(jì)開支報批時；

6、增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時；

7、工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務(wù)時；

8、參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)，接受來院進(jìn)修人員等。

衛(wèi)生工作制度

1、把愛國衛(wèi)生運(yùn)動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運(yùn)動委員會或小組，每年至少開會四次。

2、為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù)，提高衛(wèi)生與健康意識，增進(jìn)服務(wù)人群的身體健康素質(zhì)

3、要認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實貫徹飲食衛(wèi)生?

五、四?制，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

4、堅持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運(yùn)動。

5、認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結(jié)果。

6、有計劃地植草、種樹，美化環(huán)境。

7、認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國家規(guī)定，對?三廢?（廢水、廢氣、廢渣）進(jìn)行無害化處理。

病歷管理制度

1、醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2、醫(yī)院必須設(shè)臵專門部門或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。

3、對病歷應(yīng)有適宜的編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

4、醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定書寫病歷，并加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì) 量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。

5、病員出院（死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院（死亡）后24 至72 小時內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

6、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史，7、有病歷的安全管理制度、設(shè)施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。

8、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

9、住院病歷原則上應(yīng)永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《統(tǒng)計法》予以保密。

醫(yī)療統(tǒng)計制度

1、醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計制度。

2、各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準(zhǔn)確，字跡清楚，并妥善保管。

3、臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流動日報。

4、門診各科應(yīng)填寫好病員流動情況和門診登記。

5、醫(yī)技科室應(yīng)做好各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。

6、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，至少應(yīng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。

7、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計指標(biāo)，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，改進(jìn)工作。

8、統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完成各項統(tǒng)計報表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，上報衛(wèi)生行政部門。

9、醫(yī)院應(yīng)逐步做到通過醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計工作。

入、出院工作制度

1、醫(yī)院有各種各類疾病有收入住院治療的標(biāo)準(zhǔn)、制度或程序。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷來決定住院。

2、醫(yī)師在實踐中還要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備等）能夠承受的程度來決定，是否可收入住院，還是應(yīng)及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診療。

3、每一個病人從門診、急診收入院時均有完整的記錄，應(yīng)都包含有明確的住院日、入院時的病人身體狀態(tài)，精神狀況的評價，向病人進(jìn)行說明，取得理解與同意。

4、對于需收住重癥監(jiān)護(hù)病房等特殊治療的，應(yīng)明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預(yù)期效果及費(fèi)用，取得理解與同意，患者運(yùn)送途中要保障其安全

5、危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)明確地向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時可派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。

7、患者出院應(yīng)由本科的主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)依結(jié)帳單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并清點(diǎn)收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。

8、醫(yī)師、護(hù)士有責(zé)任根據(jù)病情為出院病人給予必要的服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項等信息服務(wù)。

9、逐步做到由負(fù)責(zé)治療病人的醫(yī)師或上級醫(yī)師進(jìn)行首次出院隨訪，通過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)介紹診療情況，以保持服務(wù)連貫性。

10、病情不宜出院而病員或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效者應(yīng)報請科主任批準(zhǔn)，則由病員或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文件后 辦理出院手續(xù)，方可離院。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。

住院處工作制度

1、出入院病員統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。根據(jù)病情，合理收住病員。病房無空床，不得預(yù)辦住院手續(xù)。

2、病員憑醫(yī)師開具之住院證、門急診病歷、公費(fèi)醫(yī)療證、醫(yī)療保險證到住院處辦理手續(xù)，自費(fèi)者按規(guī)定預(yù)交住院費(fèi)，住院處再通知病區(qū)。危重病員可先住院后補(bǔ)辦手續(xù)。

3、病員住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名、住址、電話號碼、身份證號等病歷首頁欄目，進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理。傳染病員住院必須嚴(yán)格進(jìn)行衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員要主動、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度。

4、住院處應(yīng)每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。

5、對一時不能入院的病員要耐心解釋，請其等床住院。

6、病員辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進(jìn)行核算，開具結(jié)帳單及明細(xì)清單。病員或家屬來住院處結(jié)清后，將結(jié)帳單交其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。

7、公示住院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)采用多種形式主動征求出院病人對醫(yī)院服務(wù)的意見及改進(jìn)建議。

探視、陪伴制度

1、探視和陪伴人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談?wù)撚械K病員健康和治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準(zhǔn)吸煙。要愛護(hù)公物，節(jié)約水電。

2、凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。

掛號工作制度

1、門診患者，應(yīng)先掛號后診病（危重?fù)尵壤猓瑢Τ鲈\的科室的各級醫(yī)師有公示欄。

2、掛號室分科掛號，開診前半小時即應(yīng)掛號。

3、掛號室工作人員要態(tài)度和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔的應(yīng)復(fù)寫入檔或?qū)⑿畔⑤斎霋焯柨ā?fù)診病員憑掛 號證/卡，找出病歷，分別送至就診科室。

4、復(fù)診病員遺失掛號證/卡者，應(yīng)為其查閱記錄，找到門診號碼，抽出病案，送至就診科室。

5、同時就診兩個科室的病員，重新掛號，會診例外。

6、掛號診病當(dāng)日一次有效，繼續(xù)就診應(yīng)重新掛號。

7、初診、復(fù)診病歷，均應(yīng)直接送至就診科室，不能由病員攜帶。

8、按病案號及時將各種檢驗報告貼到病歷頁上。

9、掛號收入的現(xiàn)金要依照醫(yī)院的財務(wù)管理制度存入銀行，做到帳目清楚、結(jié)算及時。

醫(yī)院職工培訓(xùn)制度

（一）崗前教育制度（92-4）

1、醫(yī)院要對每年新分配到崗的職工實行上崗前教育。崗前集中培訓(xùn)的時間不得少于一周。

2、上崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容：法規(guī)與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育；醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責(zé)；醫(yī)學(xué)文件（病歷）書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；心肺復(fù)蘇的基本技能；當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況；現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展，以及消防安全知識與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。

3、崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。

4、其他新上崗的職工，要依照本制度進(jìn)行自學(xué)和考核。

5、崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，除進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅持崗位教育培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評價。

（二）在職職工規(guī)范化培訓(xùn)制度

1、根據(jù)國家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院必須實行在職職工終身教育，抓緊抓好人才培訓(xùn)工作，從難從嚴(yán)要求，進(jìn)行正規(guī)訓(xùn)練。

2、醫(yī)院對在職職工繼續(xù)教育工作，應(yīng)設(shè)專人管理，在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)計劃、組織和考核，建立技術(shù)檔案。

3、醫(yī)院和科室應(yīng)制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓(xùn)計劃，以及保證計劃完成的具體措施。

4、對所有職工的培訓(xùn)，都要強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化從基本理論、基本知識和基本技能入手，可采用通過崗 位實踐、脫產(chǎn)進(jìn)修、建立導(dǎo)師制等多種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實踐能力以及外語水平。

5、醫(yī)院定期檢查培訓(xùn)計劃執(zhí)行情況，至少一年一次。對培訓(xùn)人才成績突出的單位，應(yīng)予獎勵。

社會監(jiān)督制度

1、醫(yī)院內(nèi)要設(shè)立社會監(jiān)督電話和意見箱，有專人負(fù)責(zé)管理。

2、建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見。

3、不定期向病人發(fā)放?調(diào)查滿意度問卷表?，進(jìn)行滿意度調(diào)查。

4、聘請社會義務(wù)監(jiān)督員，定期召開有關(guān)人員座談會，征求意見。

醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度

1、醫(yī)院須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為目標(biāo)管理的重要內(nèi)容。

2、醫(yī)院須認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》。

3、醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)德規(guī)范，結(jié)合實際情況，建立醫(yī)德考核與評價制度，制定具體的、切實可行的醫(yī)德考核標(biāo)準(zhǔn)及辦法，建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案。

4、醫(yī)德考核以自我評價與社會評價、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考核相結(jié)合的辦法進(jìn)行。

5、醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德考核結(jié)果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優(yōu)的重要條件之一。

6、醫(yī)德考核成績優(yōu)秀者，應(yīng)給予表彰和獎勵；對醫(yī)德考核成績差者應(yīng)進(jìn)行批評教育；對于嚴(yán)重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應(yīng)給予相應(yīng)的處罰。

檔案管理制度

1、醫(yī)院全部檔案（病案除外）實行集中統(tǒng)一管理，各類檔案按要求于相應(yīng)期限內(nèi)統(tǒng)一歸檔，任何科室或個人不得長期或私自保存應(yīng)歸檔的文件資料保證檔案的完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)。

2、根據(jù)需要編制各種檢索工具，并利用計算機(jī)進(jìn)行檢索，開展檔案編研工作，積極開展檔案利用工作，提高利用效果。

3、保存的檔案，主要供本單位和上級主管機(jī)關(guān)利用。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保 密制度，檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制度、專兼職檔案員職責(zé)等各種制度。

4、根據(jù)國家的有關(guān)規(guī)定，編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)的《檔案材料保管期限表》，并報檔案業(yè)務(wù)管理機(jī)關(guān)備案。

5、醫(yī)院檔案庫房應(yīng)該堅固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設(shè)施。定期檢查檔案保管狀況，對破損或變質(zhì)的檔案應(yīng)及時修補(bǔ)、復(fù)制或作其它技術(shù)處理。

6、檔案保管不善，造成毀壞和丟失，要追究有關(guān)人員法律責(zé)任并予以處罰。

7、檔案保管人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《檔案法》和《保密法》，在公共場所不得隨意談?wù)摍n案中的有關(guān)秘密事項，檔案保管人員調(diào)動工作時，應(yīng)在離職前辦好交接手續(xù)。

醫(yī)院應(yīng)急管理制度

1、為使在遭遇災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件危害時能夠順利渡過，醫(yī)院要有醫(yī)院緊急狀態(tài)管理預(yù)案與實行的體制，同時在思想上要有充分的準(zhǔn)備。

2、制定突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急管理預(yù)案文件，并定期組織演練。

3、院長是實施?醫(yī)院的災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理?是的責(zé)任者，院領(lǐng)導(dǎo)班子是組織決策層，中層干部是承擔(dān)具體貫徹實施的職責(zé)，各級各類人員是執(zhí)行者。

4、建立緊急人員召集、物資器材調(diào)配的程序。

5、設(shè)置休息日、夜間、節(jié)假日的應(yīng)急對策體制。

6、醫(yī)院應(yīng)有承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)的應(yīng)急管理體制，根據(jù)功能、任務(wù)、規(guī)模，設(shè)定貯備在區(qū)域性災(zāi)害與應(yīng)急事件時的食物、醫(yī)藥品的品種與數(shù)量。

7、對各種人員如住院病人、門診病人、家屬、本院員工以及其它來院人員等，突發(fā)緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時，要有明確的應(yīng)急預(yù)案與措施，要有明確的主持的職能部門。

衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度

1、醫(yī)院聘用具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員是保障醫(yī)療質(zhì)量與病人安全的基本準(zhǔn)則。

2、醫(yī)院要有適合于本院的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的聘用制度、評價程序，具有活力的運(yùn)行機(jī)制，使人力資源得到不斷的更新，更要注重衛(wèi)生技術(shù)人員實際為病人提供診療服務(wù)的工作能力。

3、醫(yī)院有人力資源配臵原則與工作崗位設(shè)臵方案的文件，所配臵的衛(wèi)生技術(shù)人員全部符合《醫(yī)師法》《護(hù)士條例》規(guī)定的要求。

4、各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的梯隊結(jié)構(gòu)合理。

5、各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的配比應(yīng)與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，與工作量相匹配。

6、醫(yī)師的梯隊結(jié)構(gòu)與實際技能符合二級查房的要求；護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足分級護(hù)理的質(zhì)量保證需要。

7、當(dāng)床位使用率大于97%時應(yīng)有人員的配比調(diào)整的機(jī)制與人員儲備機(jī)制。

8、建立實行全院崗位職務(wù)聘用的體制與程序，設(shè)臵試用期，做到公開、公平、公正；對每一種職種崗位的職責(zé)、資質(zhì)、實際能力有明確的要求。

9、在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格和實際服務(wù)能力，并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊的，并均是接受過不同等級的復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的合格者。

10、建立衛(wèi)生技術(shù)人員能力定期評價的機(jī)制，要對醫(yī)師的資質(zhì)（包括：技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務(wù)的資質(zhì)。

11、建立院、科二級人員緊急替代的制度與程序，以確保病人獲得連貫診療，尤其對急診、夜間與節(jié)假日。

12、有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。

投訴處理管理制度

1、醫(yī)院設(shè)有專門部門（或?qū)Ｈ耍┴?fù)責(zé)患者的投訴接待工作，有工作規(guī)范與記錄文件；對投訴的問題應(yīng)及時與相關(guān)科室部門通報，對重大事件投訴的信息迅速報告院領(lǐng)導(dǎo)。

2、公布投訴電話、信箱，建立適宜的投訴處理的流程，3、通常一般問題應(yīng)在投訴后二周內(nèi)予以答復(fù)，若因問題復(fù)雜需增加時間進(jìn)一步調(diào)查時，應(yīng)事先向投訴者告知。

4、對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋與落實的情況。

5、醫(yī)院應(yīng)對投訴事件進(jìn)行定期分析，要從醫(yī)院管理的機(jī)制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復(fù)發(fā)生。

6、建立完善醫(yī)患溝通體制，增強(qiáng)醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語通俗、易懂，增強(qiáng)溝通效果。

醫(yī)院信息公示制度

1、醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責(zé)任，醫(yī)院公示的信息做到真實、可靠，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。

2、醫(yī)院信息公示工作由院長辦公室負(fù)責(zé)管理，設(shè)臵醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。

3、利用多種形式公示醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息，如醫(yī)療服務(wù)項目、服務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)績效等。

4、向社會公開收費(fèi)項目和標(biāo)準(zhǔn)，在顯著位臵通過多種方式，如公示欄、價目表等，公示醫(yī)療服務(wù)價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。

5、醫(yī)療服務(wù)與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)信息，做到由專人負(fù)責(zé)和定期更新。

員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度

1、醫(yī)院應(yīng)制定有防止與處理感染（包括化學(xué)、放射等）與職業(yè)損傷意外事件的管理文件，提供員工以遵循。

2、醫(yī)院根據(jù)國家現(xiàn)行法律、法規(guī)（如：安全生產(chǎn)、勞動保護(hù)等）的要求，制定有對員工遭受感染（包括化學(xué)污染）與職業(yè)損傷后的處理程序與整改措施。

3、應(yīng)能如實地追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，制定有避免類似事件再發(fā)的措施。

4、應(yīng)有對員工進(jìn)行遭受感染與職業(yè)損傷（含化學(xué)損傷等各類損傷）時緊急處理的基本知識與程序的教育和培訓(xùn)，使其能知曉相關(guān)的基本知識與程序。

醫(yī)院依法維護(hù)病人權(quán)利的制度

1、病人最基本的權(quán)利是有權(quán)獲得適宜的醫(yī)療診治

2、享受平等醫(yī)療權(quán)，凡病人不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權(quán)受到禮貌周到、耐心細(xì)致、合理連貫的診治服務(wù)；

3、享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護(hù)理條件，都有權(quán)獲得；

4、有權(quán)要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權(quán)知道經(jīng)管醫(yī)生及護(hù)士的姓名；

5、有權(quán)了解有關(guān)診斷、治療、處臵及病情預(yù)后等確切內(nèi)容和結(jié)果，并有權(quán)要求對此做出通俗易懂的解釋。從醫(yī)療角度不宜相告的或當(dāng)時尚未明確診斷的，應(yīng)向其家屬解釋。

6、有權(quán)決定自己的手術(shù)及各種特殊診治手段，未經(jīng)病人及家屬的理解和同意，除緊急生命搶救者外，醫(yī)務(wù)人員不得私自進(jìn)行。

7、有權(quán)了解各種診治手段的有關(guān)情況，如有何副作用，對健康的影響，可能發(fā)生的意外及合并癥、預(yù)后等。

8、有拒絕治療的權(quán)利

9、病人在法律允許的范圍內(nèi)（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍）可拒絕治療，也有權(quán)拒絕某些實驗性治療。但醫(yī)生應(yīng)說明拒絕治療的危害。

10、在不違反法律規(guī)定的范圍內(nèi)，有權(quán)自動出院，但必須向醫(yī)院和醫(yī)生做出對其出院及后果不負(fù)任何責(zé)任的聲明與簽字。

11、有要求保密的權(quán)利

12、病人在醫(yī)療過程中，對由于醫(yī)療需要而提供的個人的各種秘密或隱私，有要求保密的權(quán)利；

13、病人有權(quán)對接受檢查的環(huán)境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。由異性醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行某些部位的體檢治療時，有權(quán)要求第三者在場；

14、在進(jìn)行涉及床邊會診、討論時，可要求不讓不涉及其醫(yī)療的人參加；有權(quán)要求其病案只能由直接涉及其治療或監(jiān)督病案質(zhì)量的人閱讀。

15、病人在接受治療的過程中，對施治科室或個人各個環(huán)節(jié)的工作有權(quán)做出客觀、恰如其分的評價，無論由誰支付醫(yī)療費(fèi)用，病人有權(quán)審查其支付的帳單，并有權(quán)要求解釋各項支出的用途。

16、病人在享有平等的醫(yī)療權(quán)，在病人的醫(yī)療權(quán)利受到侵犯時，病人有權(quán)直接提出疑問及提 出批評，要求有關(guān)醫(yī)療單位或人員改正錯誤，求得醫(yī)療。

17、醫(yī)院要確定那些高危的、易出問題的或其它有創(chuàng)傷操作和治療，對這些操作和治療必須取得知情同意。醫(yī)院要列出這些操作和治療的目錄，并教育員工確保取得知情同意的程序是一致的。

18、醫(yī)院為維護(hù)與尊重病人權(quán)益，制定服務(wù)規(guī)范文件與具體措施，對員工進(jìn)行維護(hù)與尊重病人權(quán)益的教育與培訓(xùn)，措施具體，責(zé)任到人。

醫(yī)療管理制度

一、急診工作制度

1、各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中凡稱?醫(yī)院?者均應(yīng)設(shè)臵急診科（室），實行24 小時開放隨時應(yīng)診，節(jié)假日照常接診。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，設(shè)臵相應(yīng)內(nèi)部工作部門，醫(yī)院并能為急診患者提供藥房、檢驗、醫(yī)學(xué)影像等及時連貫的服務(wù)。

2、醫(yī)院應(yīng)由業(yè)務(wù)副院長負(fù)責(zé)與協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作，加強(qiáng)對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設(shè)臵、人員配備合理，醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。

3、急診科（室）應(yīng)配有經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)師、護(hù)士，固定人員不少于60%，各臨床科室應(yīng)選派有臨床工作3 年以上的醫(yī)師參加急診工作，輪換時間不少6 個月。實習(xí)期醫(yī)師與護(hù)士不得單獨(dú)值急診班。進(jìn)修醫(yī)師至少應(yīng)經(jīng)科主任批準(zhǔn)方可參加值班。

4、醫(yī)療、護(hù)理管理部門應(yīng)加強(qiáng)急診工作的監(jiān)督管理，定期召開聯(lián)席會議，開展協(xié)調(diào)工作。

5、急診科（室）-入院-手術(shù)?綠色通道?暢通，急診會診迅速到位。對急診病員應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心及時、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項記錄。疑難、危重病員應(yīng)即請上級醫(yī)師診視或急會診。

6、對危重不宜搬動的病員，應(yīng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送病房。對立即須 行手術(shù)的病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。

7、急診室各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時可用。由專人管理，放臵固定位臵，便于使用，經(jīng)常檢查，及時補(bǔ)充、更新、修理和消毒。

8、急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。

9、急診室應(yīng)設(shè)立留院觀察病床，病員由急診醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，認(rèn)真寫好病歷，開好醫(yī)囑。密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。留院觀察時間一般不超過三天（72 小時）。

10、要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，遇重大搶救，需立即報請科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時，及時向有關(guān)部門報告。

11、急診病人不受地域與醫(yī)院等級的限制，對需要轉(zhuǎn)院的急診病人須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉(zhuǎn)院。

二、搶救室工作制度

1、搶救室專為搶救病員設(shè)臵，其他任何情況不得占用，設(shè)有危重癥搶救流程圖。

2、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位臵，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。

3、藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時補(bǔ)充，放回原處，以備再用。

4、每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。

5、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。

6、每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。

7、搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進(jìn)行工作。

8、每次病員搶救完畢后，主持者要及時做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。

三、急診觀察室制度

1、不符合住院條件，但根據(jù)病情尚須急診觀察的病員，可留觀察室進(jìn)行觀察。

2、各科急診值班醫(yī)師和護(hù)士，根據(jù)病情嚴(yán)密注意觀察、治療。凡收入觀察室的病員，必須開 好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時書寫病歷，隨時記錄病情及處理經(jīng)過。

3、急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時。主治醫(yī)師每日查房一次，及時修訂診療計劃，指出重點(diǎn)工作。

4、急診室值班護(hù)士，隨時主動巡視病員，按時進(jìn)行診療護(hù)理并及時記錄、反映情況。

5、值班醫(yī)護(hù)人員對觀察病員的臨時變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病情。

6、急診值班醫(yī)護(hù)人員對觀察床病員，要按時詳細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行交接班工作，必要情況書面記錄。

四、門診工作制度

1、醫(yī)院應(yīng)有一名副院長分工負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作。各科主任、副主任應(yīng)加強(qiáng)對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科（特別是內(nèi)、外、婦科等）應(yīng)確定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任領(lǐng)導(dǎo)本科的門診工作。

2、各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療護(hù)理管理部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。人員調(diào)換時，應(yīng)與醫(yī)療護(hù)理管理部門共同商量，上崗前進(jìn)行門診病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)。

3、門診的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)是具有一定臨床經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護(hù)士擔(dān)任，實行醫(yī)師兼管門診和病房的醫(yī)院和科室，必須安排好人力，實習(xí)人員及未授權(quán)的進(jìn)修人員應(yīng)上級人員指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。

4、對疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師診視。科主任、主任醫(yī)師應(yīng)定期出門診，解決疑難病例。對某些慢性病員和專科病員，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立專科門診。

5、對高燒病員、重病員、60 歲以上老人及來自遠(yuǎn)地的病員，應(yīng)優(yōu)先安排門診。

6、對病員要進(jìn)行認(rèn)真檢查，簡明扼要準(zhǔn)確地記載病歷。主治醫(yī)師應(yīng)定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。

7、門診檢驗、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時。門診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強(qiáng)對換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時，要親自操作。

8、門診各科與住院處及病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況，有計劃地收容病員住院治療。

9、加強(qiáng)檢診與分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。

10、門診標(biāo)示清晰明白，設(shè)有導(dǎo)診服務(wù)工作人員，要做到關(guān)心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排病員就診。

11、門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計劃生育和優(yōu)生學(xué)知識，有飲水設(shè)施及服務(wù)項目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公示欄。

12、門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟(jì)適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病員的負(fù)擔(dān)。

五、處方制度

1、醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。

2、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。

3、藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。

4、有關(guān)?麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品?處方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

5、醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開具處方，處方一般不得超過7 日用量（《處方管理辦法》第十九條），對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。

6、處方內(nèi)容

1）前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等。可添列特殊要求的項目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。

（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe?請取?的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。

（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。（4）急診處方應(yīng)在右上角加蓋?急?字圖印。

7、處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應(yīng)在左上角蓋?急?字圖章。

8、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。《處方管理辦法》第十四條。

9、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。

10、一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長或副院長批準(zhǔn)銷毀。

11、對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)報告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。

12、藥劑師（藥劑士）對每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)審核，定期對處方進(jìn)行用藥分析，并將意見及時向全體醫(yī)師通報；有責(zé)任向醫(yī)師提供科學(xué)用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導(dǎo)。

13、本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達(dá)醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。

六、病歷書寫制度

1、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

3、門診病歷書寫的基本要求：

（1）要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意 見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

（2）間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明?初診?字樣。（3）每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。

（4）請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。（5）被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

（6）門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

（7）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

4、住院病歷書寫的基本要求：

（1）住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。（2）書寫時力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后２４小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。

（3）住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

（4）若病房設(shè)有實習(xí)醫(yī)師，可由實習(xí)醫(yī)師可書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可負(fù)責(zé)，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。

（5）再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

（6）病員入院后，必須于２４小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。

（7）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄要及時記載，一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

（8）科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

（9）手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

（10）凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

（11）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

（12）各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

（13）出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包 括病歷摘要及各項檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

（14）死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

26、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

六、病歷書寫制度

1、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

3、門診病歷書寫的基本要求：

（1）要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

（2）間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明?初診?字樣。（3）每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。

（4）請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。（5）被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

（6）門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

（7）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

4、住院病歷書寫的基本要求：

（1）住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。（2）書寫時力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后２４小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。

（3）住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

（4）若病房設(shè)有實習(xí)醫(yī)師，可由實習(xí)醫(yī)師可書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可負(fù)責(zé)，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。（5）再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

（6）病員入院后，必須于２４小時內(nèi) 進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。

（7）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄要及時記載，一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

（8）科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

（9）手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

（10）凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

（11）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

（12）各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

（13）出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

（14）死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

26、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

七、查房制度

1、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。科主任、主任醫(yī)師查房每周１—２次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。

2、對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。

3、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出 肯定性的指示。

4、護(hù)士長組織護(hù)理人員每月進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。

5、查房的內(nèi)容：

（1）科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。（2）主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。

（3）住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。

（4）院領(lǐng)導(dǎo)以及機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。

八、醫(yī)囑制度

1、下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護(hù)士資格的人員，其它人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。

2、醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填?取消?字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。

3、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時護(hù)士有權(quán)向上級醫(yī)師及護(hù)士長報告。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補(bǔ)記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。

4、護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真查對后，方可執(zhí)行。

5、手術(shù)后要停止術(shù)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。

6、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。

7、無醫(yī)師醫(yī)囑時，護(hù)士一般不得給病員進(jìn)行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護(hù)士可以針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

九、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程，要納入醫(yī)院的各項工作。

2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

（1）醫(yī)院設(shè)臵的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。

（2）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過程；

（3）醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。

（4）臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（5）各級責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。

3、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。

（1）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理，（2）質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。

4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：

（1）核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、二級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診 制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。

（2）對病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實時監(jiān)控與管理

5、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員?基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能?必須人人達(dá)標(biāo)。

6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。

7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。

8、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》指導(dǎo)對患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。

9、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。

10、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價體系。

十、醫(yī)院感染管理制度

1、醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細(xì)則》及《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長重要的職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分；

2、建立健全醫(yī)院感染管理組織與部門，配備專（兼）職人員，并認(rèn)真履行職責(zé)，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件有應(yīng)急管理程序與措施。

3、醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。

4、將對醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報。

5、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。

6、醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強(qiáng)感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。

7、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)。

8、應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。

十一、查對制度

1、臨床科室

（1）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行?三查七對?：擺藥后查；服藥、注射、處臵前查；服藥、注射處臵后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

（3）清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

2、手術(shù)室

（1）接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶的術(shù)中用藥以和病歷與資料、術(shù)前備皮等。

（2）實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經(jīng)。同時要知道患者是否有已知的藥物過敏。

（3）手術(shù)切皮前，實行?暫定?，由手術(shù)者與麻醉師、護(hù)士再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。

（4）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

（5）除手術(shù)過程中神志清 醒的患者外，應(yīng)使用?腕帶?作為核對患者信息依據(jù)

（7）對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對其標(biāo)示內(nèi)容與有效期的進(jìn)行逐一核查。

3、藥房

（1）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。（2）發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

4、血庫

（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要?雙查雙簽?，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對。

（2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

5、檢驗科

（1）采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>

（2）收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（4）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。（5）檢驗后，查對目的、結(jié)果。（6）發(fā)報告時，查對科別、病房。

6、醫(yī)學(xué)影像科

（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（3）使用造影劑時應(yīng)查對病人對造影劑過敏（4）發(fā)報告時，查對科別、病房。

7、針灸室

（1）各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

（2）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

十二、會診制度

（1）凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進(jìn)行。

（2）由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。

（3）討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經(jīng)驗與教訓(xùn)，（4）要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

十三、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

1、醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門、或主管業(yè)務(wù)副院長、或醫(yī)院總值班批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方 可轉(zhuǎn)院。

2、病員轉(zhuǎn)院應(yīng)向患者本人或家屬充分告知，如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處臵，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。

3、較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。

4、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。

十四、病例討論制度

1、臨床病例（臨床病理）討論

（1）醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。

（2）臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。（3）每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會時，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。

（4）開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。

（5）臨床病例（臨床病理）討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。

2、出院病例討論

（1）出院病例討論會可以分科舉行（由主任或主任（副主任）醫(yī)師主持）或分病室（組）舉行（由主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加。

（2）出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。a、記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏。b、是否按規(guī)律順序排列。c、確定出院診斷和治療結(jié)果。

d、是否存在問題，取得那些經(jīng)驗教訓(xùn)。

3、疑難病例討論會：

（1）凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，（2）認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

4、術(shù)前病例討論會：

（1）對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。

（2）由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。（3）訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護(hù)理要求等。（4）討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。

5、死亡病例討論會：

（1）凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進(jìn)行。

（2）由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。

（3）討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經(jīng)驗與教訓(xùn)，（4）要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

十五、值班、交接班制度

1、醫(yī)師值班與交接班：

（1）各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。

（2）值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

（3）各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。

（4）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處臵。

（5）值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。（6）值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護(hù)士說明去向。

（7）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。

（8）每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

2、護(hù)士值班與交接班：

（1）病房護(hù)士實行三班輪流值班。值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長安排，對病員進(jìn)行護(hù)理工作。

（2）交班前，護(hù)士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點(diǎn)巡視危重病員和新病員，并安排護(hù)理工作。

（3）病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病 員的診斷、病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗標(biāo)本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

（4）晨間交接班時，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報告危重病員和新病員病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項。

（5）早晚交班時，日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解病員動態(tài)，然后由護(hù)士長或主管護(hù)士陪同日夜班重點(diǎn)巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準(zhǔn)備，以減少接班人的忙亂。

3、藥房、檢驗、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室：

應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好交接記錄。

十六、手術(shù)管理工作制度

1、手術(shù)室護(hù)士長是本科護(hù)理質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任者，由具備資質(zhì)的注冊護(hù)士承擔(dān)患者的手術(shù)配合，對各級手術(shù)護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍有明確的授權(quán)制度與再評價授權(quán)。

2、工作人員管理：

（1）凡在手術(shù)室工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室各級各類人員職責(zé)、無菌操作、消毒常規(guī)、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。

（2）進(jìn)手術(shù)室時必須穿戴手術(shù)室的拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進(jìn)入手術(shù)室，特殊情況呼吸道感染者需戴雙層口罩。手術(shù)室工作服不能在手術(shù)室以外的區(qū)域穿著。

（3）進(jìn)入手術(shù)室人員未取得院級管理部門的特許，任何個人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器材進(jìn)行手術(shù)拍照、錄像。任何人員不能將移動通訊工具帶入手術(shù)間內(nèi)使用。

（4）除參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員外，其他人員不得進(jìn)入手術(shù)室。見習(xí)學(xué)生和參觀者，需由老師帶領(lǐng)或經(jīng)醫(yī)務(wù)處或護(hù)理部批準(zhǔn)，并通知手術(shù)室護(hù)士長和有關(guān)科室的科主任。見習(xí)或參觀者，須在指定的手術(shù)間內(nèi)參觀，并接受手術(shù)室工作人員的管理和指導(dǎo)，不得任意游走及進(jìn)入其它的手術(shù)間。任何違規(guī)者，手術(shù)室負(fù)責(zé)人有權(quán)拒絕其進(jìn)入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門。

（5）手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)設(shè)專人值班，以便隨時進(jìn)行各種緊急手術(shù)。

3、環(huán)境管理： 保持室內(nèi)肅靜和整潔，嚴(yán)禁吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應(yīng)在指定地點(diǎn)。

4、手術(shù)部位感染率管理：根據(jù)手術(shù)風(fēng)險度（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級及手術(shù)持續(xù)時間）統(tǒng)計手術(shù)手術(shù)部位感染率。

附、圍手術(shù)期管理制度（新增）

（一）術(shù)前管理：

1、凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時完成手術(shù)前的各項準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體）。

2、手術(shù)前質(zhì)術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、自付費(fèi)項目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。

3、主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報醫(yī)務(wù)處備案。

4、手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時須上報醫(yī)務(wù)處備案。

5、手術(shù)時間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時請相關(guān)科室會診。

6、手術(shù)前患者應(yīng)固定好識別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤；同時完成手術(shù)部位的標(biāo)記。

（二）手術(shù)當(dāng)日管理：

1、醫(yī)護(hù)人員要在接診時及手術(shù)開始前要認(rèn)真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位等。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

2、當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行。

3、手術(shù)過程中術(shù)者對病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。

4、手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。

5、術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。

6、凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中實施自體血回輸時，嚴(yán)格執(zhí) 行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。

（三）術(shù)后管理：

1、手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項目及處臵（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)及時、準(zhǔn)確、真實、全面地完成。

2、麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房）。并對重點(diǎn)病人實行術(shù)后24 小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。

3、凡實施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高危患者時，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24 小時內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3 天之內(nèi)必須至少有1 次查房記錄。

（四）圍手術(shù)期醫(yī)囑管理：

1、手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。

2、對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十七、麻醉科工作制度

1、麻醉應(yīng)由麻醉專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任，實施授權(quán)范圍內(nèi)的臨床麻醉、痛疼治療及心肺復(fù)蘇。

2、擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視患者，對全身情況進(jìn)行麻醉前評估（ASA風(fēng)險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑；復(fù)雜特殊的患者應(yīng)進(jìn)行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作；并在術(shù)前訪視和討論的基礎(chǔ)上完成麻醉前小結(jié)。

3、麻醉醫(yī)師應(yīng)按規(guī)范向患者及家屬進(jìn)行充分的告知與說明，簽署麻醉知情同意書，并認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備。

4、麻醉醫(yī)師按計劃實施麻醉，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時作出判斷和處理，嚴(yán)格二級醫(yī)師（或二線）負(fù)責(zé)制，遇有不能處理的困難情況應(yīng)及時請示上級醫(yī)師。術(shù)中認(rèn)真填寫麻醉記錄

5、術(shù)畢待患者基本恢復(fù)后，護(hù)送患者回病房或麻醉恢復(fù)室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚。并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項。術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時補(bǔ)充。

6、術(shù)后72 小時內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。

7、急診手術(shù)前的準(zhǔn)備時間較短，但也應(yīng)盡可能完善手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。

8、麻醉工作質(zhì)量及效率指標(biāo)的統(tǒng)計分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有記錄。

9、有突發(fā)緊急事件的應(yīng)急預(yù)案，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人的復(fù)蘇，應(yīng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準(zhǔn)備。

十八、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度

1、根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療管理部門應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)》的要求，建立相應(yīng)報告制度與運(yùn)行機(jī)制。

2、醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)體系。重點(diǎn)是醫(yī)療及護(hù)理差錯、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良事件等項目的監(jiān)測、報告、登記、處理制度。

3、報告可根據(jù)事件的情況采用書面、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式報告。

4、受理的領(lǐng)導(dǎo)或?qū)I(yè)部門工作人員在收到需要批示的請示報告后，應(yīng)在三日內(nèi)做出明確的批復(fù)。緊急情況當(dāng)即決定。

5、任何人不得瞞報、漏報、謊報。醫(yī)療行政管理部門應(yīng)做好督查、督辦，確保報告程序暢通。

6、對不負(fù)責(zé)任、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報告者，視情節(jié)予以處理。

7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，應(yīng)于12 小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告。

8、7 日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門作出書面報告：

（1）醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的；（2）醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的；

（3）醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。

十九、醫(yī)療技術(shù)管理制度

1、醫(yī)院提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。

2、建立健全并認(rèn)真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案，并組織實施。

3、開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)，有嚴(yán)格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，和確保病人安全的方案；當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止此項技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。

4、對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取應(yīng)對措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅龋⑿麻_展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

5、進(jìn)行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究項目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準(zhǔn)。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。

6、醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)，對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準(zhǔn)范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項目，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)要求報批，未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院與醫(yī)師嚴(yán)禁開展此類技術(shù)服務(wù)。

7、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院應(yīng)及時制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。

二十、臨床實驗（檢驗、病理）標(biāo)本采集、運(yùn)送制度

1、臨床實驗（檢驗、病理）部門應(yīng)制定標(biāo)本采集規(guī)范，包括對患者的準(zhǔn)備要求、標(biāo)本采集的方式與途徑、標(biāo)本處理、運(yùn)送、保存環(huán)境等內(nèi)容，要對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)，使員工能知曉和遵循，避免由于標(biāo)本采集環(huán)節(jié)因素而影響分析前的質(zhì)量控制。

2、采集到的標(biāo)本應(yīng)有唯一性的識別標(biāo)志。

3、標(biāo)本應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)及時送達(dá)檢測，避免因暫存環(huán)境與時間的延緩，而影響標(biāo)本檢測結(jié)

果的真實性，不得將明知是可能是?失真的?檢驗標(biāo)本送檢。

4、建立標(biāo)本驗收、登記、處理的工作程序，對不符合標(biāo)本采集規(guī)范的標(biāo)本應(yīng)及時通報送檢醫(yī)師或其它相關(guān)人員明確處理意見，不得上機(jī)檢測，更不得將明知是?失真的?檢驗結(jié)果簽發(fā)報送臨床，危及救治質(zhì)量與病人安全。

5、為確保生物安全性與嚴(yán)防醫(yī)院感染，應(yīng)逐步采用真空管采血，盛放標(biāo)本運(yùn)送工具應(yīng)加蓋密閉，不得敞開運(yùn)送，檢查申請單不得與標(biāo)本容器卷裹混放。

6、具有高危傳染性標(biāo)本、傳染病醫(yī)院的標(biāo)本以及急診搶救病人的標(biāo)本，在采集后應(yīng)由專人用專門盛具及時送檢。

7、各類標(biāo)本在采集、暫存與運(yùn)送過程中發(fā)生標(biāo)本灑漏、標(biāo)本容器破損等緊急意外事件，有緊急處理的程序與措施。

二十一、患者評估管理制度

1、通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療（手術(shù)）方案（計劃）提供依據(jù)和支持。

2、對患者進(jìn)行評估工作是各臨床科室醫(yī)師、護(hù)師的職責(zé)，是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)。

3、執(zhí)行患者評估工作的應(yīng)是具備在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護(hù)士，或是經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其它崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。

4、患者評估的重點(diǎn)范圍，但不限于：住院患者評估、手術(shù)前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手術(shù)后評估、出院前評估等。

5、病人評估資料是供臨床科室直接負(fù)責(zé)患者診療、護(hù)理工作醫(yī)師、護(hù)士適宜使用，為制定診療（手術(shù)）方案（計劃）和會診、討論提供支持，注意患者隱私保護(hù)，病人評估記錄文件進(jìn)入住院病歷。

6、醫(yī)院有患者評估操作規(guī)范與程序，包括有評估項目、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。

7、患者評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、社會、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，33 用于指導(dǎo)對患者的診療活動。

二十二、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

1、必須在進(jìn)一步認(rèn)真落實科主任負(fù)責(zé)制，二級醫(yī)師責(zé)任制和“病人選擇醫(yī)生”的指導(dǎo)意見的基礎(chǔ)上進(jìn)行；在保障醫(yī)療質(zhì)量、合理檢查、合理用藥、合理治療，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，搞好科研、教學(xué)和對年輕醫(yī)師的培養(yǎng)的情況下，逐步試行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，并總結(jié)經(jīng)驗不斷完善這一制度。

2、每一位住院患者的診療（手術(shù)）方案都要由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員組成的醫(yī)療小組進(jìn)行討論確認(rèn)。

3、醫(yī)療小組由具備副主任醫(yī)師職稱人員負(fù)責(zé)，擔(dān)任主診醫(yī)師，帶領(lǐng)由若干名下級醫(yī)師組成的醫(yī)療小組，對其所管理的病人負(fù)責(zé)，包括對病人的門診、人院、檢查、診斷、治療、出院后復(fù)診整個過程。

4、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)經(jīng)管床位病歷記錄的完整性、可靠性、及時性，經(jīng)常審住院病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，對各項重要記錄的內(nèi)容須簽字認(rèn)可。

5、主診醫(yī)師應(yīng)向病人或家屬介紹診療（或手術(shù)）方案，病人病情變化時應(yīng)隨時介紹病情，下級醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)記錄主診醫(yī)師的介紹內(nèi)容以及病人或家屬的意見。

6、主診醫(yī)師必須親自參加所管病人的病例討論、院內(nèi)外會診以及各種重要治療變更的知情同意談話。

7、建立主診醫(yī)師責(zé)任制評價指標(biāo)，至少包括有醫(yī)療數(shù)量、效率指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量（醫(yī)療文書質(zhì)量、醫(yī)療缺陷、服務(wù)質(zhì)量）、出院病人平均費(fèi)用、藥費(fèi)比重等相關(guān)指標(biāo)。主診醫(yī)師要用?診療常規(guī)?指導(dǎo)臨床診療工作，用?臨床路徑?來規(guī)范醫(yī)療小組的醫(yī)療行為。

二十三、危重病人進(jìn)行高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度

1、醫(yī)師與護(hù)士為危重病人進(jìn)行診療操作須承擔(dān)極大的風(fēng)險，為確保診療操作質(zhì)量與病人安全，實行診療操作的資格許可授權(quán)制，減少診療操作的風(fēng)險性。

2、診療操作資格的許可授權(quán)范圍，應(yīng)當(dāng)包括所有進(jìn)行本診療操作（護(hù)理）的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護(hù)士。無操作權(quán)的個人，除非在有正當(dāng)理由的緊急情況下，不得從事診療操作。

3、醫(yī)院對需要資格許可授權(quán)的診治操作項目有明確的規(guī)定，應(yīng)是那些操作危險性大、易于發(fā)生并發(fā)癥的項目，每項具體診治操作項目都有操作常規(guī)，制定考評標(biāo)準(zhǔn)，全院各臨床科室均應(yīng)遵照執(zhí)行。

4、由醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機(jī)制。（1）由醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門與專業(yè)人員組成考評組織。

（2）提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項目的操作常規(guī)與考評標(biāo)準(zhǔn)，并實施培訓(xùn)與教育。

（3）應(yīng)當(dāng)結(jié)合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進(jìn)行認(rèn)定。

（4）所有資格評價資料都應(yīng)當(dāng)是可信任的，是書面的、詳細(xì)的，并能隨時可查。

5、診療操作的資格許可授權(quán)實行動態(tài)管理，至少每二年復(fù)評一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，則應(yīng)當(dāng)取消或降低其進(jìn)行操作的權(quán)力。（1）達(dá)不到操作許可授權(quán)所必需資格認(rèn)定的新標(biāo)準(zhǔn)者。

（2）對操作者的實際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。

（3）在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。

6、可根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及自身技術(shù)狀態(tài)設(shè)臵許可授權(quán)項目，可將本制度應(yīng)用外科手術(shù)、介入診療等方面。

二十四、首診負(fù)責(zé)制

1、病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。

2、診斷為非本科疾患，需請其它科室會診。若屬危重?fù)尵炔∪耍自\醫(yī)師必須及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。

3、被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。

4、首診醫(yī)師請其它科室會診必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加會診。

5、兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。

6、復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。

7、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時機(jī)。

8、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。

9、首診醫(yī)師應(yīng)對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。

10、凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。

二十五、急危重病人搶救及報告制度

1、凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的制度及時報告醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)。

2、上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，經(jīng)科主任同意后，上報醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并負(fù)責(zé)組織安排專家會診討論。

3、對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報醫(yī)療管理部門或分管院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)搶救事宜，4、科室應(yīng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實事求是，如實報告病例情況。

5、上述所有醫(yī)療活動，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。

6、如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對當(dāng)事人追究責(zé)任。

二十六、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本要求

根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》規(guī)定，基本要求是

1、病案首頁：準(zhǔn)確地填寫首頁各個項目，對個人信息要核實、不能空項。

2、入院記錄：

（1）要求入院二十四小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。（2）一般項目填寫齊全。

（3）主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時間；能導(dǎo)出第一診斷。

（4）現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確，有鑒別診斷相關(guān)資料。

（5）既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。（6）體格檢查項目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。

（7）有專科或重點(diǎn)檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點(diǎn)信息。

3、病程記錄：

（1）首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院八小時內(nèi)完成,內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、初始診療計劃四部分。（2）日常病程記錄要求：

（3）對病危患者每天至少記錄一次病程記錄。（4）對病重患者至少二天記錄一次病程記錄。

（5）對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。

（6）病程記錄內(nèi)容要求要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。

（7）要記錄更改重要醫(yī)囑的原因。（8）輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。

（9）要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到、上級醫(yī)師是否同意出院等意見。（11）會診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成4、上級醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48 小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等。

5、上級醫(yī)師日常查房記錄要求：

（1）病危患者每天、病重病人至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。

（2）對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。

6、手術(shù)科室相關(guān)記錄（含介入診療）（1）術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄（2）

術(shù)前一天病程記錄/術(shù)前小結(jié)

（3）中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成（4）手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后二十四小時內(nèi)完成（5）術(shù)后首次病程記錄要及時完成；

（6）術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。

7、輔助檢查：

（1）住院48 小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果。

（2）輸血前要求查乙肝五項、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。（3）對輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報告后48 小時有分析記錄

（4）對屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗?危急值報告?結(jié)果，收到后有分析記錄

8、醫(yī)囑單的基本要求：

（1）字跡清晰、無錯別字自造字，不允許有任何涂改。（2）打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。（3）醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時間，要能辨認(rèn)。

（4）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

9、知情同意書：

（1）手術(shù)同意書應(yīng)手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

（2）特殊檢查、特殊治療同意書應(yīng)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

10、出院記錄：

（1）內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪復(fù)診意見等的重點(diǎn)摘錄。（2）與交出院患者聯(lián)/或進(jìn)入門診病歷聯(lián)內(nèi)容一致。

（3）住院病歷必須在患者出院（或死亡）后二十四小時內(nèi)完成所有項目的填寫，包括患者主管醫(yī)師（主治醫(yī)師）對病案首頁的簽字。

11、討論記錄

（1）疑難病例討論會：對診斷與治療提出意見與建議。討論記錄應(yīng)在討論當(dāng)日完成，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

（2）死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進(jìn)行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

12、住院病歷的其它記錄應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完

（1）住院醫(yī)師變更交接，應(yīng)在交班前由交班

醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后二十四小時內(nèi)完成；

（2）轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時內(nèi)完成；（3）搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時內(nèi)完成；

（4）患者入院不足二十四小時出院的，應(yīng)于患者出院后二十四小時內(nèi)完成入出院記錄；

（5）患者入院不足二十四小時死亡的，應(yīng)于患者死亡后二十四內(nèi)完成死亡記錄。

二十七、護(hù)理工作制度

一、護(hù)理部工作制度

1、護(hù)理部有健全的領(lǐng)導(dǎo)體制，實行三級管理，對科護(hù)士長、護(hù)士長進(jìn)行垂直領(lǐng)導(dǎo)，或?qū)嵭锌傋o(hù)士長與護(hù)士長二級管理體制。

2、護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的聘任、調(diào)配、獎懲等有關(guān)事宜。

3、護(hù)理部定期討論在貫徹醫(yī)院護(hù)理的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。

4、護(hù)理部有年計劃、季度計劃、周工作重點(diǎn)，并認(rèn)真組織落實，年終有總結(jié)。

5、建立健全各項護(hù)理管理制度、疾病護(hù)理常規(guī)及各級護(hù)理人員崗位責(zé)任制度。

6、健全科護(hù)士長、護(hù)士長的考核標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部每月匯總科護(hù)士長、護(hù)士長月報表，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

7、全面實施以病人為中心的護(hù)理服務(wù)。

8、護(hù)理質(zhì)量控制工作：

（1）由主管臨床的護(hù)理部副主任負(fù)責(zé)。年有工作計劃，月有檢查重點(diǎn)，有記錄，并有改進(jìn)措施及獎懲制度。

（2）護(hù)理部深入科室查房，協(xié)助臨床一線解決實際問題。（3）每季度進(jìn)行住院患者、出院患者、門診患者滿意度調(diào)查。

（4）堅持夜班督導(dǎo)查崗制，不定期檢查，每周抽查不少于二次，并有記錄。（5）建立護(hù)理不良事件報告體系，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量、安全管理體系的持續(xù)改進(jìn)。

9、組織定期不定期開展多種形式的護(hù)理質(zhì)量管理活動，將護(hù)理質(zhì)量控制的信息傳達(dá)到科室、傳遞至各級各類護(hù)士。

10、組織定期不定期召開相關(guān)工作會議，如護(hù)理部例會、夜班督導(dǎo)交班會、護(hù)士長例會、全

院護(hù)士大會等。

11、教學(xué)工作：

（1）有各類人員的教學(xué)計劃，有考核，有總結(jié)。

（2）組織全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房與會診、護(hù)士技能培訓(xùn)、新護(hù)士崗前培訓(xùn)等活動。

12、定期對護(hù)理人員崗位技術(shù)能力評價工作

二．病房管理制度

1、病房由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理。

2、保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關(guān)門輕、說話輕、操作輕。

3、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位臵，精密貴重儀器有使用要求并專人保管，不得隨意變動。

4、定期對患者進(jìn)行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進(jìn)病房工作。

5、保持病房清潔整齊，布局有序，注意通風(fēng)。

6、醫(yī)務(wù)人員必須按要求著裝，佩戴有姓名胸牌上崗。

7、患者必須穿醫(yī)院患者服裝，攜帶必要生活用品。

8、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點(diǎn)，如有遺失及時查明原因，按規(guī)定處理。附1：病房工作人員守則

1、主動向新入院的患者介紹醫(yī)院的有關(guān)制度和病房環(huán)境，進(jìn)行入院評估，了解患者的要求，使他們盡快適應(yīng)環(huán)境，接受治療。

2、工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，語言文明，態(tài)度誠懇，避免惡性刺激。對個別患者提出的不合理要求應(yīng)耐心勸解，既要體貼關(guān)懷又要掌握原則。

3、注意保護(hù)性醫(yī)療制度，有關(guān)病情惡化、預(yù)后不良等情況，由負(fù)責(zé)醫(yī)師或上級醫(yī)師向患者進(jìn)行解釋。

4、尊重患者，注意保護(hù)患者隱私。

5、在檢查、治療和處理中要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，耐心細(xì)致解釋，選用合適的器械，不增加患者痛苦。進(jìn)行有關(guān)檢查和治療時，如灌腸、導(dǎo)尿等，應(yīng)用屏風(fēng)遮擋患者或到處臵室進(jìn)行。

6、條件允許時，對危重和痛苦呻吟的患者應(yīng)分別安臵。患者死亡和病情惡化時應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，盡力避免影響其他患者。

7、對手術(shù)患者，術(shù)前應(yīng)做好解釋安慰工作，以消除患者的恐懼和顧慮；術(shù)后要告訴患者轉(zhuǎn)歸情況，使其安心休養(yǎng)。