第一篇：醫(yī)院工作制度與崗位職責(zé)

前言

為加強(qiáng)我院專科現(xiàn)代化，科學(xué)化，規(guī)范化建設(shè)，不斷提高我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和科學(xué)管理水平，促進(jìn)我院可持續(xù)創(chuàng)新發(fā)展，根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委，安徽省衛(wèi)計(jì)委，關(guān)于社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策要求。遵照阜陽市衛(wèi)生局“醫(yī)院管理評價(jià)指南實(shí)施細(xì)則”，《中華人民共和**嬰保健法》和衛(wèi)生部頒發(fā)的《全國醫(yī)院工作條例》，《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，《護(hù)士管理辦法》結(jié)合我院專科特色實(shí)際，并參照“二級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)”，編寫修訂了《阜陽瑪麗婭婦產(chǎn)醫(yī)院工作制度與崗位職責(zé)》匯編，特別是“婦產(chǎn)科工作制度與崗位責(zé)任制”，“新生兒科工作制度及崗位職責(zé)”更能適合我院專科特點(diǎn)，供全院員工認(rèn)真學(xué)習(xí)并對照本科工作實(shí)際自覺遵照執(zhí)行（如國家，省衛(wèi)計(jì)委有新規(guī)定按最新規(guī)定執(zhí)行）。

目錄

第一部分、工作制度 行政職能管理

一、院領(lǐng)導(dǎo)深入科室制度

二、人事工作制度

三、請示報(bào)告制度

四、院總值班制度

五、院長辦公室工作制度

六、院長接待日制度

七、安全保衛(wèi)制度

八、安全防火制度

九、醫(yī)院內(nèi)部治安管理規(guī)定

十、崗前教育管理制度

十一、保密工作制度

醫(yī)療管理

一、醫(yī)務(wù)科工作制度

二、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

三、病歷書寫制度

(一)病歷書寫的一般要求(二)門診病歷書寫要求(三)急診病歷書寫要求

(四)住院病歷（完整病歷）書寫要求(五)入院記錄書寫要求

(六)再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求(七)表格式病歷的書寫要求與格式(八)病歷中其它記錄的書寫要求

四、首診負(fù)責(zé)制度

五、醫(yī)囑制度

六、查房制度七、三級醫(yī)師查房制度

八、會診制度

九、病例討論制度

十、重危患者搶救制度

十一、值班、交接班、聽班制度

(一)醫(yī)師值班交接班制度(二)聽班制度

(三)有關(guān)科室值班交接班制度

十二、查對制度

十三、處方制度

十四、差錯、事故登記報(bào)告處理制度

十五、出、入院制度

十六、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

十七、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度

十八、各級醫(yī)療人員去向報(bào)告制度

十九、物理治療科工作制度

二十、麻醉科工作制度 二

十一、疫情報(bào)告制度 二

十二、消毒隔離制度 二

十三、病房消毒隔離制度 二

十四、注射、輸液室消毒隔離制度 二

十五、治療室消毒隔離制度 二

十六、手術(shù)室消毒隔離制度 二

十七、供應(yīng)室消毒隔離制度 二

十八、院內(nèi)感染管理制度 二

十九、醫(yī)療器械科工作制度 三

十、儀器設(shè)備檔案資料管理制度 三

十一、醫(yī)療儀器管理規(guī)定 三

十二、功能檢查科工作制度 三

十三、檢驗(yàn)科工作制度 三

十四、放射科工作制度 三

十五、藥劑科工作制度 三

十六、煎藥室工作制度 三

十七、藥品統(tǒng)計(jì)報(bào)告制度

三

十八、麻醉藥品、毒性藥品與精神藥品管理制度 三

十九、西藥調(diào)劑室工作制度

四

十、中藥調(diào)劑室工作制度 四

十一、手術(shù)分級分類管理制度 四

十二、手術(shù)前討論制度 四

十三、醫(yī)師手術(shù)分級管理制度 四

十四、臨床用血管理制度 四

十五、死亡病例討論制度

護(hù)理管理 護(hù)理部工作制度

一、護(hù)理人員會議制度

二、分級護(hù)理制度

三、病房管理制度

四、探視陪伴制度

五、病人入、出院管理制度

六、護(hù)理查對制度

(一)醫(yī)囑查對制度

(二)服藥、注射、處置查對制度(三)輸血查對制度(四)飲食查對制度(五)供應(yīng)室查對制度

七、交接班制度

八、事故、差錯、缺陷登記和報(bào)告制度

九、護(hù)理文書管理制度

十、病案管理制度

十一、治療室工作制度

十二、注射、輸液室工作制度

十三、手術(shù)室工作制度

十四、供應(yīng)室工作制度

后勤管理

一、（后勤）固定資產(chǎn)管理制度

二、倉庫物資管理制度

三、領(lǐng)物制度

四、洗衣房工作制度

五、污水處理制度

六、職工食堂管理制度

第二部分、人員崗位職責(zé) 行政職能系統(tǒng)一、院長職責(zé)

二、醫(yī)務(wù)科科長職責(zé)

三、院辦公室主任職責(zé)

四、護(hù)理部主任職責(zé)

五、人事科科長職責(zé)

六、門診部主任職責(zé)

七、統(tǒng)計(jì)室工作人員職責(zé)

八、病案管理員職責(zé)

九、總務(wù)科科長職責(zé)

十、汽車司機(jī)職責(zé)

十一、圖書管理員職責(zé)

十二、安保科科長職責(zé)

十三、安保人員職責(zé)

醫(yī)療系統(tǒng)一、臨床主任醫(yī)師職責(zé)

二、臨床主治醫(yī)師職責(zé)

三、總住院醫(yī)師職責(zé)

四、麻醉科主任職責(zé)

五、麻醉科醫(yī)師職責(zé)

六，放射科主治醫(yī)師職責(zé)

六、放射科技師職責(zé)

七、檢驗(yàn)科主任職責(zé)

八、檢驗(yàn)科技師職責(zé)

九、藥劑科主任職責(zé)

十、主管(中、西)藥師職責(zé)

十一、藥劑師(中西藥)職責(zé)

十二、藥劑士(中西藥)職責(zé)

十三、疫情管理人員職責(zé)

護(hù)理系統(tǒng)一、護(hù)理部主任職責(zé)

二、病房護(hù)士長職責(zé)

三、手術(shù)室護(hù)士長職責(zé)

四、治療室護(hù)士長職責(zé)

五、注射、輸液室護(hù)士長職責(zé)

六、病房護(hù)士職責(zé)

七、手術(shù)室護(hù)士職責(zé)

八、治療室護(hù)士職責(zé)

九、注射、輸液室護(hù)士職責(zé)

十、主管護(hù)師職責(zé)

十一、護(hù)師職責(zé)

十二、供應(yīng)室護(hù)士長職責(zé)

十三、供應(yīng)室護(hù)士職責(zé)

財(cái)務(wù)系統(tǒng)一、財(cái)務(wù)科職責(zé)

二、會計(jì)員職責(zé)

三、出納員的職責(zé)

四、藥品核算會計(jì)職責(zé)

五、門診掛號、收費(fèi)員職責(zé)

六、住院處工作人員職責(zé)

七、住院處收費(fèi)員職責(zé)

第三部分、各管理委員會工作職責(zé)

一、院務(wù)管理委員會職責(zé)

二、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)

三、輸血管理委員會職責(zé)

四、醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)

五、藥事管理委員會職責(zé)

六、病案管理委員會職責(zé)

七、計(jì)劃生育領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)

八、安全管理委員會職責(zé)

九、醫(yī)療廢物管理小組工作職責(zé)

第一部分 工作制度

行政職能系統(tǒng)一、院領(lǐng)導(dǎo)深入科室制度

1、院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。

2、深入科室檢查、醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、及后勤保證、職工思想工作、服務(wù)質(zhì)量、病人生活等工作，聽取病員和醫(yī)務(wù)人員的意見，表揚(yáng)好人好事，改進(jìn)工作。

3、院領(lǐng)導(dǎo)行政查房每周一次，帶領(lǐng)有關(guān)干部深入科室檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

4、院領(lǐng)導(dǎo)要參加業(yè)務(wù)實(shí)踐，如參加科晨會，查房、重大手術(shù)、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動等。

二、人事科工作制度

1、按照 《勞動法》實(shí)行雙向選擇聘任制，并嚴(yán)格執(zhí)行公司用人機(jī)制。注意做好人力資源科學(xué)管理工作。

2、建立健全各種規(guī)章制度，按客觀規(guī)律辦事，及時向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)工作進(jìn)展情況，科室人員做到互通情報(bào)，協(xié)調(diào)工作。

3、經(jīng)常深入科室，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題，合理調(diào)配人員，提高工作效率，積極完成各項(xiàng)工作任務(wù)。

4、堅(jiān)持原則，吃苦在前、享受在后，忠誠老實(shí)、襟懷坦白、遵守紀(jì)律。

5、三、請示報(bào)告制度

凡有下列情況，必須及時逐級向有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)請示報(bào)告。

1、遇有突發(fā)醫(yī)療，衛(wèi)生及安全事件，必須動員全院力量迅速采取應(yīng)對措施時。

2、凡有重大手術(shù)，重要臟器切除、產(chǎn)前檢查胎兒嚴(yán)重缺陷，首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和新藥品種首次臨床應(yīng)用時。

3、緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時。

4、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯時。

5、丟失或損壞貴重器材、藥品和劇毒藥品時。

6、發(fā)現(xiàn)成批藥品失效或變質(zhì)時。

7、收治涉及法律和政治問題及存在爭議或不能確診的病人時。

8、重大經(jīng)濟(jì)開支。

9、增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時。

10、工作人員因公出差、院外會診、接受院外任務(wù)時。

11、十一、參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)、接受來院業(yè)務(wù)進(jìn)修人員時。

12、十二、發(fā)生病人逃跑、傷人、自殺以及有自殺跡象的病員時。

13、十三、丟失重要醫(yī)療文件時。

14、十四、職工發(fā)生打架斗毆或與社會上發(fā)生沖突時。

四、院總值班制度

1、院總值班由院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室有關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時事宜，及時傳達(dá)、處理上級指示和緊急通知，簽收機(jī)密文件，承接未辦事宜。

2、值班時間：每天正常上班時間以外的時間，均由總值班負(fù)責(zé)。

3、值班期間要負(fù)責(zé)檢查夜間工作人員的工作情況，全院安全情況。

4、值班人員要嚴(yán)格堅(jiān)守工作崗位，如巡視病房或有事離開值班室時，要及時將去向告訴電話總機(jī)值班員，以便尋找。

5、值班期間發(fā)生的重要問題，如值班人員無力解決，要立即向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

6、做好值班記錄，于第二日上班后向院辦公室交班，簡要通報(bào)值班情況，并由院辦負(fù)責(zé)安排當(dāng)日值班人員。

7、值班人員有權(quán)組織人員集中力量解決臨時發(fā)生的問題，有權(quán)調(diào)用醫(yī)院救護(hù)車輛。

8、值班人員遇有特殊情況不能值班時，經(jīng)院辦公室同意可找人調(diào)換值班，但不得擅自找人代替。

9、每班交班前，清掃室內(nèi)衛(wèi)生，認(rèn)真做好固定資產(chǎn)交接班。

五、院長辦公室工作制度

1、安排各種行政會議，負(fù)責(zé)會議記錄以及文件、報(bào)告、計(jì)劃、總結(jié)等文字材料的起草，負(fù)責(zé)會議紀(jì)要、決議的印發(fā)，并督促檢查執(zhí)行，及時向院長匯報(bào)情況。協(xié)助院長處理日常行政事務(wù)工作，經(jīng)常溝通職能科室的聯(lián)系。

2、做好來訪、參觀等上級檢查接待工作，做到安排周密、妥當(dāng)、熱情。

3、做好行政類文件的收發(fā)、登記、編號、傳閱、收回及保管工作，針對文件內(nèi)容，提出擬辦意見，對上級機(jī)關(guān)和有關(guān)單位的通知及時匯報(bào)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。并請示辦理意見。

4、做好全院文書檔案的收集、整理、立卷存檔工作，執(zhí)行保密制度。

5、搞好對檔案室、總機(jī)室、打字室、汽車班的管理，適時安排醫(yī)院總值班工作。

6、及時處理信訪，做到有登記，有結(jié)果，不積壓，不拖延，重大問題及時向領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。

7、院領(lǐng)導(dǎo)交辦的臨時性工作要盡快完成并隨時匯報(bào)。

六、院長接待日制度

1、每周四下午為院長接待群眾來訪時間，由院領(lǐng)導(dǎo)輪流負(fù)責(zé)接待。

2、接待群眾來訪要遵循以下原則：正確貫徹執(zhí)行有關(guān)醫(yī)療法律、法規(guī)、衛(wèi)生政策，分工負(fù)責(zé)，歸口辦理，件件有結(jié)果。

3、對群眾來訪反映的問題，自己能夠解決的要主動予以解決，需要集體研究后解決的要先做好解釋工作，研究后及時答復(fù)，屬于職能科室處理的問題，批轉(zhuǎn)或責(zé)成有關(guān)部門答復(fù)處理。

4、每次接待群眾來訪的內(nèi)容、處理結(jié)果都要填入《院級領(lǐng)導(dǎo)接待日記錄》，定期交黨支部辦公室保管，年終歸檔。

5、要為來訪群眾守密，要認(rèn)真對待群眾來訪反映的問題。

七、安全保衛(wèi)制度

1、重要部門及庫房要按照公安部門的有關(guān)規(guī)定安裝“防撬鎖、防護(hù)欞”。無關(guān)人員不得進(jìn)入庫房。庫房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，不準(zhǔn)生火取暖。倉庫要配備滅火器，定期檢查消防器材危險(xiǎn)品要妥善放置，并定期檢查。做到防火，防爆。

2、財(cái)務(wù)部門現(xiàn)金要按規(guī)定及時存入銀行，不得超過規(guī)定數(shù)額，現(xiàn)金、有價(jià)票證一律放入保險(xiǎn)柜。

3、住院病員和陪護(hù)人員攜帶物品出院時(憑出院證)，門衛(wèi)要進(jìn)行檢查。發(fā)現(xiàn)可疑問題，要及時通知保衛(wèi)人員協(xié)同處理。

4、夜間巡邏人員不得睡覺，對重點(diǎn)科室、庫房要經(jīng)常巡視。發(fā)現(xiàn)可疑人員，要盤問檢查，對犯罪分子要扭送公安機(jī)關(guān)。

5、職工自行車要按指定地點(diǎn)存放，病人自行車一律停放看車處。

6、財(cái)務(wù)人員去銀行送款，必須由專職保衛(wèi)人員負(fù)責(zé)護(hù)送。

八、安全防火制度

1、保衛(wèi)科負(fù)責(zé)對全院的安全防火工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查，做好義務(wù)消防隊(duì)的組織建設(shè)和業(yè)務(wù)訓(xùn)練，開展經(jīng)常性防火宣傳。

2、消防器材的更換、維修和配置，由保衛(wèi)科統(tǒng)一負(fù)責(zé)，任何單位和個人不得擅自調(diào)換。

3、每個科室、班組要有兩名義務(wù)消防員，負(fù)責(zé)本部門的日常安全防火檢查。如發(fā)現(xiàn)隱患要及時向主管領(lǐng)導(dǎo)和保衛(wèi)科匯報(bào)，采取相應(yīng)措施妥善處理。

4、防火工作人人有責(zé)。各級領(lǐng)導(dǎo)有義務(wù)對職工定期進(jìn)行安全防火教育，積極帶領(lǐng)廣大職工做好防火工作。

5、存放、使用易燃、易爆物品的部門，嚴(yán)禁使用明火、電爐。電器設(shè)備的安裝和使用必須符合防火規(guī)定。

6、物資、藥品、醫(yī)療設(shè)備倉庫內(nèi)，嚴(yán)禁吸煙和使用火種。

7、搬運(yùn)、使用易燃、易爆物品，要嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。違者所造成的后果，由當(dāng)事人承擔(dān)，并視情節(jié)輕重給予經(jīng)濟(jì)處罰或行政處分。

8、在無火警的情況下，任何人不得擅自動用消防器材，違者予以批評教育。如有損壞要照價(jià)賠償，情節(jié)嚴(yán)重的要給予行政處分。

9、各科室要指定一名義務(wù)消防員，負(fù)責(zé)保管好配發(fā)給本部門各種消防器材，并保持良好性能。

10、醫(yī)院消防器材的購置、更換、維修及滅火器的定期換藥，由保衛(wèi)科負(fù)責(zé)統(tǒng)一安排，各科室給予密切配合。

九、醫(yī)院內(nèi)部治安管理規(guī)定

1、嚴(yán)禁打架斗歐和辱罵他人，違者按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

2、凡酗酒醫(yī)鬧肇事、影響醫(yī)院正常工作者，由110采取強(qiáng)制措施，保障安全。對所造成的損失全部由當(dāng)事人承擔(dān)，并視情節(jié)輕重予以批評教育或行政處分。

3、嚴(yán)禁利用娛樂活動及其它手段進(jìn)行聚眾賭博、播放淫穢錄像、傳抄黃色刊物，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，即嚴(yán)加查處，對當(dāng)事人給予治安罰款。情節(jié)嚴(yán)重、屢教不改者送公安機(jī)關(guān)處理。

4、院內(nèi)禁止玩火、不聽從勸阻、損壞公物者，按有關(guān)規(guī)定處罰(未成年職工子女由家長承擔(dān))。隨時驅(qū)逐或扣殺非本院豢養(yǎng)的一切動物。

5、嚴(yán)禁在院內(nèi)任何場所大聲喧嘩，起哄，打唿哨，擾亂公共秩序。

十、崗前教育制度

1、醫(yī)院要對每年新分到崗的職工實(shí)行崗前教育。崗前集中培訓(xùn)的時間不得少于一周。

2、崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容：

(1)政治思想教育。

(2)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育。(3)醫(yī)德規(guī)范教育。

(4)醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全措施及各類人員崗位職責(zé)。(5)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及本院情況。

(6)現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展的有關(guān)內(nèi)容。

3、崗前教育要由院方考核，合格者方可上崗。

4、未參加集中教育的新上崗職工，要依照本制度進(jìn)行自學(xué)和考核。

5、崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅(jiān)持崗位教育培訓(xùn)，并在轉(zhuǎn)正前作出評價(jià)。

十一、保密工作制度

1、全院職工要嚴(yán)格遵守保密工作規(guī)定，各級領(lǐng)導(dǎo)干部都要模范地遵守，并監(jiān)督執(zhí)行。

2、醫(yī)院有一位院級領(lǐng)導(dǎo)分管保密工作。保密領(lǐng)導(dǎo)小組由院辦、黨辦、醫(yī)務(wù)科、人事科、財(cái)務(wù)科、護(hù)理部、門診部等部門成員組成，負(fù)責(zé)進(jìn)行保密教育，協(xié)助有關(guān)科室制訂保密措施，落實(shí)保密責(zé)任制，并監(jiān)督實(shí)施。

3、保密范圍：機(jī)要文件、印章、收發(fā)文登記本、帳號、長途電話號碼、疫情、科技成果，正在研究的科研項(xiàng)目或設(shè)想、有價(jià)值的藥物制劑配方及有保密內(nèi)容的音像帶、圖表等。

4、保密工作：綜合檔案室、人事檔案室、科技檔案室、統(tǒng)計(jì)室、打字室、復(fù)印室、收發(fā)室、科研及其他有關(guān)重要資料涉及的主要部門。

5、嚴(yán)格保密紀(jì)律，加強(qiáng)文件、圖書、資料的管理。凡標(biāo)有“內(nèi)部資料”的材料，必須設(shè)專人管理，不得丟失和泄密，違者視其情節(jié)給予嚴(yán)肅處理。

6、在涉外活動中，要堅(jiān)持內(nèi)外有別的原則，嚴(yán)格遵守涉外保密紀(jì)律。

7、每年的元旦、春節(jié)、“五·一”、“十·一”重大節(jié)日前夕，對保密工作要檢查，并有針對性地解決存在的問題。

8、按上級規(guī)定，保密小組成員每季度召開一次例會，半年自查一次，年終進(jìn)行總結(jié)，及時分析全院保密工作情況，研究保密工作措施，寫出書面報(bào)告，使醫(yī)院保密工作不斷改進(jìn)和加強(qiáng)。

醫(yī)療管理系統(tǒng)一、醫(yī)務(wù)科工作制度

1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，樹立為領(lǐng)導(dǎo)服務(wù)、為醫(yī)療第一線服務(wù)、為群眾服務(wù)的思想，廉潔奉

2、經(jīng)常深入科室，了解聽取意見，督促檢查各種醫(yī)療工作制度的貫徹執(zhí)行情況，尤其重危、急診、疑難及大手術(shù)前后病人處理問題，發(fā)現(xiàn)問題及時督促解決，對科室提交的申請報(bào)告或請示的問題，能解決者立即解決，不能解決或不屬于本職范圍者，應(yīng)及時給予答復(fù)和3、4、分析存在問題，采取相應(yīng)的措施及對策。每月、季分別對臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行工作

5、協(xié)助院長、分管院長隔周組織科主任例會；每季組織一次臨床、醫(yī)技科室聯(lián)席會、6、每周一下午向分管院長匯報(bào)上周醫(yī)療工作運(yùn)行情況，請示本周工作安排問題。

7、8、按時參加院領(lǐng)導(dǎo)召集的其他會議，堅(jiān)持請示報(bào)

二、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1、2、醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職

3、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可

4、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施，進(jìn)行效果5、6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期逐級上報(bào)。

7、質(zhì)量檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲及職稱評聘相結(jié)合，并納入醫(yī)院評審。

三、病歷書寫制度(一)病歷書寫的一般要求：

1、病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）或簽字水筆書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪2、3、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物

4、簡化字應(yīng)按國務(wù)院公5、6、日期和時間按公元年歷，時間按247、病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫

8、根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委最新《病歷書寫規(guī)范》要求書寫。

(二)門診病歷書寫要求：

1、要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載

2、初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨

3、重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。復(fù)診病歷要詳細(xì)描述經(jīng)過治療后的結(jié)果及病情變

4、每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細(xì)記載會診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診

5、病歷副頁及各種化驗(yàn)單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)

6、根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，并進(jìn)行登記

7、門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初

8、(三)急診病歷書寫要求： 原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：1、2、3、4、對需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤

(四)住院病歷（完整病歷）書寫要求：

1、住院病歷由一線住院醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的助理醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師

2、對新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、3、住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷4、5、住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷

(五)入院記錄書寫要求：

1、入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但

2、入院記錄由住院醫(yī)師，助理醫(yī)師或者實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，一般應(yīng)在病人入院后24個時

3、對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本

(六)再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

4、因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)

5、因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往

6、書寫再次入院記錄時，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略．但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。

7、病人再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。

8、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。

(七)表格式病歷的書寫要求與格式：

1、2、實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)

3、表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同(八)病歷中其它記錄的書寫要求：

1、病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計(jì)劃，重危病人觀察病情變化的注意事項(xiàng)。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每 l～2天記錄一次．慢性患者可3天記錄一次．重危病人或

2、手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時、詳

3、凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)

4、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)。

5、出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因．由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當(dāng)班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡

6、四、首診負(fù)責(zé)制度

1、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對所接診病人特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。

2、首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外。對診斷已明確的病員應(yīng)積極治療。對診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。

3、診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

4、如遇危重病員需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

5、對已接診的病員，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。

五、醫(yī)囑制度

1、醫(yī)囑一般在上班后兩小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，如需要更改撤銷時，要用紅筆填“取消”，并簽名。臨時醫(yī)囑必須及時向護(hù)理人員交待清楚．醫(yī)2、3、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要仔細(xì)復(fù)查，無誤后交護(hù)理人員執(zhí)行，護(hù)理人員對可疑醫(yī)囑必須詢

4、在搶救和手術(shù)中，不得不下達(dá)口頭醫(yī)囑時，由經(jīng)治醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士復(fù)誦一遍，5、6、護(hù)士要每班查對醫(yī)囑，夜班查對白班醫(yī)囑，每周由護(hù)士長總查對一次，護(hù)理部對醫(yī)

7、手術(shù)后和產(chǎn)后患者要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并且分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑本和各8、9、一般情況下，無醫(yī)囑，護(hù)士不得對患者做對癥處理。如在搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場，護(hù)士可針對病情給予臨時的必要處理，但處理后做好記錄，并及時向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。

六、查房制度

1、科主任、副主任以上醫(yī)師查房每周l～2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加，內(nèi)容包括審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計(jì)劃，抽查醫(yī)囑、病案、護(hù)理質(zhì)量并聽取各級醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理工作的意見，進(jìn)行必要的示教工作。對所查病人，應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體。

2、主治醫(yī)師查房，每日一次，應(yīng)有住院醫(yī)師參加，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，系統(tǒng)進(jìn)行全面物理檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，對新入院、重危、未明確診斷、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查討論，確定新方案，決定出院、轉(zhuǎn)科、會診，檢查所管住院醫(yī)師的病歷，對不符合病歷書寫要求的，都要一一予 以糾正，聽取患者對醫(yī)

3、住院醫(yī)師查房每日上、下午至少各一次，系統(tǒng)巡視，檢查所管患者的全面情況，對危重患者隨時視察處理，及時報(bào)告上級醫(yī)師。對新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者都要重點(diǎn)巡視，根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，提出進(jìn)一步檢查、治療意見。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時給予臨時醫(yī)囑。妥善安排患者的膳食，主動征求患者對醫(yī)療、護(hù)理、生活安排等

4、業(yè)務(wù)查房：由業(yè)務(wù)院長率領(lǐng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及有關(guān)科室負(fù)責(zé)人參加，每周一次。查房內(nèi)容包括醫(yī)護(hù)質(zhì)量、醫(yī)療制度、病區(qū)管理等，查房結(jié)束后由醫(yī)務(wù)科記錄質(zhì)量、存在問題

5、護(hù)理查房：由護(hù)理部主任，病房護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要

6、行政查房：由院長率領(lǐng)，由院長辦公室召集有關(guān)科室負(fù)責(zé)人參加，每周一次。內(nèi)容包括：行政管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、病房管理、醫(yī)院秩序、愛國衛(wèi)生等。查房結(jié)束后，7、教學(xué)查房：對實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行以教學(xué)為目的的查房，結(jié)合臨床病例進(jìn)行討論、示教和講課，每周1~

28、每次查房后應(yīng)及時詳細(xì)將查房情況、病人的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內(nèi)。

七、三級醫(yī)師查房制度

1、科主任、主（副）主任醫(yī)師每周查房1-2次。重點(diǎn)解決疑難病例；審查新入院、重危病人的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請?jiān)和鈺\；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師對“三基”掌握情況；分析病例，講解有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展；聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療、護(hù)理的意見。

2、責(zé)任主治醫(yī)師每日查房一次。對所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，特別對新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查；聽取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及計(jì)劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定院內(nèi)會診；有計(jì)劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準(zhǔn)確的記錄；決定病人出院和轉(zhuǎn)科。

3、住院醫(yī)師每日查房至少2次。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后病人；主動向上級醫(yī)師匯報(bào)經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。

4、科主任（副，主任醫(yī)師）、責(zé)任主治醫(yī)師查房一般在上午進(jìn)行。科主任（副，主任醫(yī)師）查房時，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和護(hù)士長參加；責(zé)任主治醫(yī)師查房時，住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。

5、對于危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病人。

6、上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)檢查片，各項(xiàng)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要簡要報(bào)告病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。上級醫(yī)師的分析和處理意見，應(yīng)及時記錄在病程記錄中，并請上級醫(yī)師簽名。

八、會診制度

(一)科內(nèi)會診

對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進(jìn)行會診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時準(zhǔn)確，完整地做好會診記錄。

(二)科間會診

1、門診會診

根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)專科門診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細(xì)記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。

2、申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見．以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會診單上．主治醫(yī)師簽字后，由護(hù)士送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情在24小時內(nèi)完成會診。會診時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀醫(yī)師的尊敬。會診醫(yī)師應(yīng)以對病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于病歷上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療并提出具體意見，供兄弟科室參考。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥例外）。

(三)急診會診

對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請。會診醫(yī)師應(yīng)迅速到達(dá)申

(四)院內(nèi)會診

疑難病例需多科會診者，由科主任提出，填寫“會診申請單”，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前1－2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科確定會診時間，并通知有關(guān)科室及人員。會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科參加。主治醫(yī)師報(bào)告病歷，必要時院長參加。經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會診確定的診療方案。

(五)院外會診

本院不能解決的疑難病例，可聘請外院專家來院會診。由科主任提出申請，醫(yī)務(wù)科同意，報(bào)請?jiān)洪L批準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間及需解決的疑難問題，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會診由科主任主持。院長、醫(yī)務(wù)科長參加。主治醫(yī)師報(bào)告病情，分管住院醫(yī)師作會

需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，特介紹信前往會診。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。

(六)外出會診外院邀請本院會診者，根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求，醫(yī)務(wù)科（并報(bào)院長同意）派學(xué)有專長、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的人員前往會診，會診時要耐心聽取病情匯報(bào)，認(rèn)真細(xì)致地檢查病人，科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見，供兄弟醫(yī)院參考。要謙虛謹(jǐn)慎．杜絕高傲自大；要嚴(yán)肅認(rèn)真，克

(七)會診時應(yīng)注意的問題

1、會診科應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征。

2、切實(shí)提高會診質(zhì)量，做好會診前的充分準(zhǔn)備，專人參加。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，與會人員要仔細(xì)檢查。認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，所有參加會診的人員不論職稱、年資，討論問題時一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，并做好會診記錄，遇有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨(dú)立思考，綜合分析會診意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。

3、任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。

九、病例討論制度

(一)1、選擇適當(dāng)?shù)淖≡骸⒊鲈海劳霾±M(jìn)行定期或不定期的臨床病例（病理）討論會。

2、臨床病例（病理）討論會可以單科進(jìn)行，亦可多科聯(lián)合舉行。有病理檢查的病例，3、舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料加以整理，盡可能寫

4、臨床病例討論會由主治科的科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。會議結(jié)束時主持人應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。

(二)出院病例討論

1、科室每月舉行一至二次出院病例討論會，作為出院病例歸檔的最后審查（送病案室

2、出院病例討論會，可以單科由主任主持進(jìn)行，較大科室可按專業(yè)組進(jìn)行，由主治醫(yī)

3、出院病例討論會對該期間出院的病案審查：①記錄內(nèi)容有無錯誤，遺漏等；②是否按規(guī)定順序排列；③是否符合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生廳頒發(fā)的病歷書寫要求；④確定出院診斷和治療結(jié)果；

4、(三)疑難病例討論

凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會，有關(guān)人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。(四)術(shù)前病例討論

一般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可，但重大疑難手術(shù)或開展新技術(shù)的手術(shù)，必須術(shù)前討論。討論會由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師參加，訂出手術(shù)方案、注意事項(xiàng)、術(shù)后監(jiān)護(hù)要求等，討論情況整理后記入病案。

(五)死亡病例討論1、2、特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨(dú)討論（當(dāng)日完成），3、4、死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)人員參加，必需時請醫(yī)務(wù)科參加。討論會要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存擋。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會記錄。

十、重危患者搶救制度

1、重危患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時．由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報(bào)請醫(yī)務(wù)

2、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)

3、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病

4、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一

5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、6、安排有權(quán)威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單

7、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持

8、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)人搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤保證工作。

9、搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電等供應(yīng)。

10、各科每日須留有1-2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。

十一、值班、交接班、聽班制度

(一)醫(yī)師值班交接班制度

1、各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。值班醫(yī)師由本人和科室提出申請，報(bào)醫(yī)務(wù)科

2、值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交班時，應(yīng)巡視病房。

3、醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病員情況和處理事項(xiàng)記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點(diǎn)扼要記入交班簿。交接班內(nèi)容：危重病人、4、值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來

5、值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時處理，6、值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)科

7、值班醫(yī)師若有事需暫時離開，須向值班護(hù)士說明去向，當(dāng)護(hù)理人員請叫時立即前往

8、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時，過后

9、每日晨，值班醫(yī)師應(yīng)提前15分鐘書寫完成交班報(bào)告，將病員病情及處理情況向晨

10、值班醫(yī)師每晚9：30與值班護(hù)士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等

11、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)值班室的清掃。(二)聽班制度

1、各臨床和醫(yī)技科室必須安排聽班和咨詢?nèi)藛T，以處理或協(xié)助值班人員處理臨時性醫(yī)

2、聽班醫(yī)師由主治醫(yī)師以上的醫(yī)療人員擔(dān)任，聽班時間和該科值班醫(yī)師相同，聽班時

3、聽班醫(yī)師有對值班醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)的義務(wù)和權(quán)力，對處理不當(dāng)者，應(yīng)及時予以修

4、聽班醫(yī)師要在院內(nèi)聽班室值班，嚴(yán)禁在家中聽班。要堅(jiān)守崗位，盡職盡責(zé)。如因擅離職守而影響病人的搶救，按脫崗處理。聽班人員值班地點(diǎn)必須相對固定，如臨時有變動，(三)有關(guān)科室值班交接班制度

1、藥房、檢驗(yàn)、影像、心電圖室等科室的值班人員，應(yīng)提前15分鐘到崗．堅(jiān)守崗位，2、3、4、如遇特殊情況需暫時離開科室，應(yīng)向院總值班說明去向，以便尋找，避免影響工作。

十二、查對制度

查對制度是保證病人安全防止差錯事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品，（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等），必須具備品名正規(guī)，標(biāo)記清楚，有國家正式批準(zhǔn)文號、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問的，應(yīng)禁止使用。在使用過程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進(jìn)行查對工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管備查。

(一)手術(shù)病人核查制度

1、手術(shù)室接病人時，應(yīng)核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名

2、手術(shù)人員手術(shù)前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部

3、有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量

4、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。手術(shù)切除的組織，原則上均應(yīng)送病檢。

(二)有關(guān)科室查對制度(1)檢查科室查對制度1、2、收集標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、4、5、(2)

1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)3、4、發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時，以備必要查對。(3)病理科查對制度

1、收集標(biāo)本時，查對單位、住院號、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。

2、3、發(fā)報(bào)告時，復(fù)核檢查項(xiàng)目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室。

(4)放射線科查對制度1、2、發(fā)報(bào)告時，查對檢查項(xiàng)目診斷、患者姓名、科室。

(5)物理治療室查對制度

1、各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、2、3、4、(6)特檢科室查對制度1、2、3、發(fā)報(bào)告時，復(fù)核科別、病房、住院號、床號、姓名、住別、年齡、檢查項(xiàng)目、結(jié)果。

(7)藥房查對制度

1、配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、2、3、發(fā)藥時，實(shí)行“四查、一交代”：

a)查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符； b)查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；

c)查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；

d)查對姓名年齡及診斷；

e)

十三、處方制度

1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)，由科主任提出意見，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查，報(bào)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，辦理手續(xù)，并將字樣留于藥劑科及藥房。未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，無處方權(quán)。

2、藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡不合規(guī)定處方，藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配及發(fā)藥。

3、有關(guān)毒、麻、限劇藥品處方，遵照毒麻、限劇藥品管理制度及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定執(zhí)行。具有主治醫(yī)師以上職稱或從事臨床工作5-7年以上的醫(yī)師，經(jīng)院長批準(zhǔn)，并報(bào)衛(wèi)生行政部門審批，可授予麻醉藥處方權(quán)。

4、處方項(xiàng)目必須填寫齊全，用藥正確，醫(yī)師簽全名配方，發(fā)藥劃價(jià)都要簽名或蓋章，對項(xiàng)目不全，字跡潦草，簽名不清者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥。

5、一般處方藥品以三日用量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情增加。處方當(dāng)日有效，過期須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新調(diào)配。

6、醫(yī)師不得為自己及直系親屬開處方。

7、處方由藥房嚴(yán)格把關(guān)，藥劑人員按處方分類、分級權(quán)限對照簽字留樣卡片嚴(yán)格執(zhí)行，不準(zhǔn)超越權(quán)限范圍使用，對無處方權(quán)的處方或不合格的處方應(yīng)拒發(fā)藥并予登記、處罰。

8、藥房每月對全院處方進(jìn)行抽查并做出分析，對重大錯方和大方及偽方應(yīng)及時匯報(bào)，醫(yī)務(wù)科及時解決。

9、處方一般用鋼筆、水筆書寫，使用藍(lán)黑墨水，字跡要清楚，不得涂改，如涂改須醫(yī)師在涂改處簽字，一般用中文或拉丁文書寫。急診處方須在左上角蓋“急’”字圖章。

10、藥品及制劑名稱、使用劑量，應(yīng)以中國藥典及衛(wèi)生部、省廳頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。如因醫(yī)療需要必須超過劑量時，醫(yī)師必須在劑量旁重加簽字方可調(diào)配，對于國家未規(guī)定的藥品名稱，可用通用名。

11、處方藥品數(shù)量，一律用阿拉伯字碼書寫，用量以克（g）毫克（mg）、毫升（ml）、國際單位（IU）計(jì)算；片、丸、膠囊劑，以片、丸、粒為單位；注射劑以支、瓶為單位，并注明容量和（或）劑量；合劑要標(biāo)明數(shù)量和單位；溶液必須注明含量濃度，以瓶為單位，標(biāo)明數(shù)量。

12、一般處方保存一年，毒、麻藥品處方保存三年，麻醉處方保存五年，到期請示院長批準(zhǔn)銷毀。

13、醫(yī)師處方要自己簽名，不準(zhǔn)代簽，更不準(zhǔn)在空白處方上預(yù)先簽名交給無處方權(quán)者使用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即予嚴(yán)肅處理。

14、藥劑師（士）有權(quán)監(jiān)督醫(yī)生科學(xué)用藥，合理用藥，對于違反規(guī)定，亂開處方、濫用藥者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥，情節(jié)嚴(yán)重者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科檢查處理。

15、藥劑人員及醫(yī)技科室人員不得開專業(yè)用藥之外的處方，特殊情況報(bào)請業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)后，方有處方權(quán)。

十四、差錯、事故登記報(bào)告處理制度

1、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應(yīng)建立醫(yī)療差錯、事故登記、討論報(bào)告制度。由科主任護(hù)士長或指派專人登記發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因及后果，務(wù)必做到及時、準(zhǔn)確并及時組織討論總結(jié)。

2、凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或可能是醫(yī)療差錯、事故的事件，當(dāng)事人應(yīng)立即向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告。科室負(fù)責(zé)人及時向醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部報(bào)告。發(fā)生嚴(yán)重差錯或醫(yī)療事故后，應(yīng)立即組織搶救，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)。對重大事故，應(yīng)做好善后工作。當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主動填寫差錯登記表或醫(yī)療事故登記表。

3、差錯、事故發(fā)生后，如不及時（當(dāng)即）匯報(bào)，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。

4、差錯、事故發(fā)生后，醫(yī)務(wù)科護(hù)理部及其它有關(guān)部門，要認(rèn)真調(diào)查事發(fā)的詳細(xì)經(jīng)過，并必須于當(dāng)班或當(dāng)時完成調(diào)查經(jīng)過（含討論），盡快做出準(zhǔn)確的科學(xué)結(jié)論。由醫(yī)院依照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并上報(bào)上級衛(wèi)生行政部門。

5、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中，應(yīng)有專人保管有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。

6、為查明事故和醫(yī)療糾紛原因，必要時由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要有書面要求及家屬的書面答復(fù)意見。如拒絕和拖延而影響對原因的判斷，由拒絕和拖延一方負(fù)責(zé)。為確保鑒定結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性，鑒定標(biāo)本夏秋季不得超過24小時，冬春季不得超過48小時。

7、情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細(xì)說明。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療措施。

8、各科室要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，積極采取措施，有效地防止和避免重大差錯事故的發(fā)生。

十五、出、入院制度

1、由本院門診或急診醫(yī)師按病情決定病人住院。門診醫(yī)師與住院處病房聯(lián)系，有床后才簽證收入，病人持住院證、門診病歷到住院處辦理住院手續(xù)。

2、病人住院應(yīng)登記聯(lián)系人姓名、住址、電話號碼，入院后，醫(yī)務(wù)人員要主動、熱情地接待并介紹住院規(guī)則和病房有關(guān)制度。

3、危重病人需立即搶救者，可直接入院救治或手術(shù)，同時補(bǔ)辦手續(xù)。

4、住院處建立病房住院一覽表，負(fù)責(zé)辦理有關(guān)住院手續(xù)。

5、入院病人病情輕者，可自己辦理住院手續(xù)進(jìn)入病房。如病情危重者，由急診或門診醫(yī)師或護(hù)士護(hù)送至病房，并詳細(xì)交待有關(guān)事宜。

6、由主治醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師決定病人出院，并通知病人，應(yīng)出具出院后休息證明和交待出院后注意事項(xiàng)，并提前通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)憑結(jié)帳單簽發(fā)出院證，并清點(diǎn)收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。

7、病人自動出院者，應(yīng)在病歷中記載清楚，告知病人家屬預(yù)后，醫(yī)院慨不負(fù)責(zé)。應(yīng)出院而不愿出院者，應(yīng)通知有關(guān)部門接回或由醫(yī)院送回。

十六、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

1、限于本院技術(shù)設(shè)備條件，對不能診治的患者，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)請?jiān)洪L或業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

2、住院病員和門診病員需轉(zhuǎn)外省治療時，應(yīng)由科主任提出意見，經(jīng)院長或業(yè)務(wù)院長同意。

3、病員轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科，無論什么病例，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處理，待病情穩(wěn)定后或危險(xiǎn)過后再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去；出院時，按衛(wèi)生部規(guī)定應(yīng)由接診醫(yī)院寫治療小結(jié)，退回我院交病案室存檔。

4、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室同意，轉(zhuǎn)科前需經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，按聯(lián)系時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科應(yīng)派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交待有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并及時進(jìn)行檢查治療。

十七、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度

1、臨床、醫(yī)技、后勤等科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，原則上每周一次。具體時間根據(jù)具體情況進(jìn)行統(tǒng)一安排，院辦公室定期檢查落實(shí)。

2、各科的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃及執(zhí)行情況包括學(xué)習(xí)內(nèi)容、地點(diǎn)、主持人報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科定期檢查并抽查個人學(xué)習(xí)筆記，根據(jù)各科執(zhí)行情況記分。因特殊情況需改變學(xué)習(xí)計(jì)劃的要預(yù)先報(bào)醫(yī)務(wù)科。

3、全院的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)原則上每周進(jìn)行一次，采取繼教，講座，三基培訓(xùn)方式，由主管職能科室統(tǒng)一安排，任課老師認(rèn)真?zhèn)湔n，因故不能講課，要提前一周通知主管科室。講課勞務(wù)費(fèi)根據(jù)講課人的技術(shù)職稱按有關(guān)規(guī)定發(fā)給，同時技術(shù)指導(dǎo)委員會對其講課效果進(jìn)行教學(xué)評議，優(yōu)秀者年給予以適當(dāng)?shù)莫剟睢?/p>

4、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)要實(shí)行簽到制度。

5、半年和年終的業(yè)務(wù)考試，根據(jù)院科安排的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)講座出題，考試成績列入技術(shù)檔案，作為外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、晉級、晉升和評選先進(jìn)的重要條件。

十八、各級醫(yī)療人員去向報(bào)告制度

1、科主任（副主任）、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）外出開會、學(xué)習(xí)、會診及請假等，必須經(jīng)總經(jīng)理，院長批準(zhǔn)，并向科主任、醫(yī)務(wù)科報(bào)告同意后再到有關(guān)職能部門辦理有關(guān)手續(xù)。

2、門診主任（婦科門診，產(chǎn)科門診主任）外出時，除按第一條規(guī)定外，還須向門診部請假。其它門診醫(yī)生有事要向組長或分管門診主任請假。

3、主治醫(yī)師（醫(yī)師、醫(yī)士）外出學(xué)習(xí)、參觀、開會、進(jìn)修、會診等，由院領(lǐng)導(dǎo)會同醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一安排，再到院辦人事部門辦理手續(xù)。

4、各科建立科主任、主治醫(yī)師、醫(yī)師去向日志，以便隨時聯(lián)系。如不向科室及有關(guān)部門報(bào)告而耽誤工作者，應(yīng)追究責(zé)任。

十九、物理治療室工作制度

1、物理治療室是我院的特色科室，實(shí)行護(hù)士長負(fù)責(zé)制，在護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)治療室的管理工作，監(jiān)督各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范的執(zhí)行。

2、科室工作人員要樹立“以人為本”的服務(wù)理念，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)管理制度，以優(yōu)良的職業(yè)道德風(fēng)范，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，全心全意為患者服務(wù)。

3、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入診療室，必須穿戴專用工作服、帽、鞋，操作時必須穿戴口罩和無菌手套，嚴(yán)防交叉感染。

4、醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作診療常規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行查對制度、交接班制度，嚴(yán)防差錯事故發(fā)生確保醫(yī)療安全。

5、醫(yī)護(hù)人員必須熱情接待安置每位病員，并按照有關(guān)規(guī)定做好登記及安排治療程序，耐心解答患者的咨詢和履行告知義務(wù)，不得頂撞、推諉病人家屬及親友。

6、工作人員必須熟悉各種治療儀器的使用功能，并掌握儀器的操作程序、使用方法、保養(yǎng)維修、消毒方法，確保儀器性能的良好狀態(tài)，違規(guī)操作，損壞儀器按價(jià)賠償，并追求當(dāng)事人責(zé)任。

7、每月定期召開由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科長、護(hù)理部主任參加的座談會，征求意見，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量，定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)和業(yè)務(wù)考核，狠抓醫(yī)務(wù)人員的“三基”、“三嚴(yán)”教育和訓(xùn)練。

8、保持室內(nèi)整潔、舒適、安靜、私密。醫(yī)護(hù)人員要做到說話輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門輕、保持治療室肅靜。

9、患者的貴重物品要求自行妥善保管，遺失物品上交院辦，詢查后物歸原主。

10、厲行節(jié)約、減少浪費(fèi)、節(jié)約用水、按時熄燈、適時關(guān)閉設(shè)備電源、下班隨手關(guān)燈。

二十、麻醉科工作制度

1、負(fù)責(zé)麻醉者，在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項(xiàng)檢查結(jié)果，詳細(xì)檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討淪，共同制定麻醉方案。

2、麻醉前，應(yīng)認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，保證安全。

3、麻醉者在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，密切觀察，認(rèn)真做好麻醉前后訪視和風(fēng)險(xiǎn)評估記錄。如有異常情況，及時與術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。對實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員，要嚴(yán)格要求，具體指導(dǎo)。

4、手術(shù)完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫清楚。危重和全麻的病員，麻醉者應(yīng)親自護(hù)送到床，并向值班人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項(xiàng)。

5、麻醉后應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪、對全麻及危重病員、新開展的針刺和中藥等麻醉，應(yīng)于24小時內(nèi)隨訪，并將有關(guān)情況寫入麻醉記錄單。遇有并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)同處理，嚴(yán)重并發(fā)癥要向上級匯報(bào)。

6、術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時補(bǔ)充。

7、為隨時參加搶救呼吸、心跳驟停等危重病人，應(yīng)做好人員值班、操作技術(shù)、急救器械等方面的訓(xùn)練和準(zhǔn)備工作。

二十一、疫情報(bào)告制度

1、建立健全疫情報(bào)告系統(tǒng)，預(yù)防保健科、臨床科室，由預(yù)防保健科疫情報(bào)告員組織疫情報(bào)告工作。

2、各科疫情報(bào)告員均應(yīng)按法定傳染病報(bào)告時限，及時報(bào)告疫情，即甲類傳染病及乙類傳染病中的梅毒，艾滋病應(yīng)立即報(bào)告，6小時內(nèi)由預(yù)防保健科報(bào)潁泉區(qū)疾控中心；乙類傳染病和監(jiān)測區(qū)域內(nèi)的丙類傳染病 12小時內(nèi)報(bào)本區(qū)疾控中心。

3、各科門診醫(yī)師，接診傳染病人，一旦確診或疑似甲類傳染病的，應(yīng)及時填寫“傳染病報(bào)告卡”，報(bào)疾控中心，科室疫情報(bào)告員負(fù)責(zé)確診入院病人傳染病的疫情報(bào)告工作。

4、預(yù)防保健科疫情管理員，每天收集疫情，分類登記，報(bào)告有關(guān)防疫站，按期上報(bào)旬報(bào)表，每月25日至30日下科室核對疫情，檢查漏報(bào)、遲報(bào)情況并更正誤報(bào)，然后匯總、統(tǒng)計(jì)、上報(bào)、存檔備查，并注意保密。

5、為鼓勵有關(guān)人員做好疫情報(bào)告工作，臨床科室醫(yī)師，凡及時準(zhǔn)確填報(bào)疫情卡片的，均從業(yè)務(wù)收入中提成獎勵，由預(yù)防保健科統(tǒng)計(jì)，報(bào)財(cái)務(wù)科發(fā)放。如漏報(bào)、遲報(bào)、謊報(bào)疫情，甲類傳染病按醫(yī)療事故處理，乙類傳染病按醫(yī)療缺陷處理，計(jì)入季度工作質(zhì)量檢查，與科室獎金掛鉤。

二十二、消毒隔離制度

1、醫(yī)務(wù)人員上班時間要衣帽整齊，下班就餐，開會時應(yīng)脫去工作服。

2、診療換藥處置工作后均應(yīng)規(guī)范洗手，必要時用消毒液泡洗。無菌操作時，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

3、無菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，聽診器，體溫計(jì)用后要用消毒液浸泡。

4、病房應(yīng)定時通風(fēng)換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用，定期消毒。

5、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點(diǎn)，便器每次用后清洗消毒。

6、各種醫(yī)療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，病人被褥要定期更換消毒。

7、有嚴(yán)重感染及臟器切除的手術(shù)病人，放單獨(dú)病房，病室在事先進(jìn)行消毒。

8、出院病人的單元，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應(yīng)更換．用具應(yīng)消毒。

9、傳染病人按常規(guī)隔離，兒科門診應(yīng)設(shè)預(yù)檢，疑似傳染病，應(yīng)在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品，要進(jìn)行消毒處理。未經(jīng)消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用，病人用過的被服應(yīng)消毒后再交洗衣房清洗。

10、傳染病人在指定的范圍內(nèi)活動，不準(zhǔn)互串病房和外出。到他科診療時，應(yīng)做好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科應(yīng)進(jìn)行終末消毒。門診病人應(yīng)在指定地點(diǎn)候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，以防交叉感染。

11、傳染病人，按病種分區(qū)隔離，工作人員進(jìn)入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同病種時，應(yīng)更換隔離衣、洗手，離開污染區(qū)時，脫去隔離衣。

12、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)格隔離。病人用過后的器械、被服、房間都要嚴(yán)格消毒處理，用過的敷料要燒毀。

13、進(jìn)入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準(zhǔn)帶入室內(nèi)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。隔離傷口用物立即消毒處理。

14、治療換藥室，每天通風(fēng)換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒液噴霧消毒．每周徹底大掃除一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次。

15、每天檢查無菌物品是否過期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天更換。用過的物品與未用過的物品嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)志。

16、治療室的抹布、拖把等用具應(yīng)專用。

17、換藥室用物定期更換和滅菌，每周總滅菌一次。換藥用具應(yīng)先消毒處理，再進(jìn)行清洗、滅菌。

二十三、病房消毒隔離制度

1、新入院病人（除急、重病人外），必須24小時內(nèi)完成衛(wèi)生處理（洗澡、剪指甲、更換衣服）。

2、傳染病人不準(zhǔn)和普通病人住在一個病室。對已確診的傳染病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取隔離治療措施。

3、傳染病人應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動，不準(zhǔn)亂串病室及外出。出院、轉(zhuǎn)院、要進(jìn)行終末消毒，對傳染病人用具須經(jīng)嚴(yán)格消毒后處理。對其所用的物品必須消毒處理，不經(jīng)消毒不準(zhǔn) 帶出，更不能給他人使用。對其所用的被服、衣服等出院時要進(jìn)行高壓消毒，或用化學(xué)消毒劑溶液浸泡二小時后，再行清洗。

4、凡遇有厭氧菌，綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)密隔離，用過的房間要用化學(xué)消毒劑溶液噴霧消毒．用過的敷料要燒毀，對其被褥，衣服必須高壓消毒，醫(yī)護(hù)人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。

5、病人用的被服要定期清洗，有污染嚴(yán)重的要隨時拆洗，被褥服裝不準(zhǔn)帶有血、尿、便痕跡。每出院一個病人要更換一次。

6、病人的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴(yán)重時隨時更換。

7、病室內(nèi)要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，消除污染。每日進(jìn)行空氣消毒1～2次。

8、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由護(hù)理員放在盛有化學(xué)消毒劑溶液池內(nèi)（無水池病房放置塑料桶內(nèi)）浸泡30分鐘后再用。

二十四、注射、輸液室消毒隔離制度

1、注射室工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，進(jìn)行無菌操作前先洗手，衣帽整齊戴口罩。

2、注射時必須一人一針一管（包括皮試），銳器部用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后要進(jìn)行毀形處理，按要求送醫(yī)療廢物處，并作好數(shù)量登記。

3、室內(nèi)應(yīng)有洗手設(shè)備及消毒藥液，每注射一人應(yīng)洗手一次。醫(yī)務(wù)人員的手要經(jīng)常消毒，每月監(jiān)測一次，細(xì)菌總數(shù)不超過5個／cm2。

4、室內(nèi)每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外線照射60分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。每月定期做空氣細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)不超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。

5、對特殊感染病人應(yīng)與一般病人分開注射，所用物品器械單獨(dú)處理。

6、消毒鑷子及容器應(yīng)配套使用，每周更換消毒容器二次。

7、所有無菌物品有效期不超過一周，過期應(yīng)重新消毒滅菌。

8、打開的無菌液及無菌物品，需繼續(xù)使用應(yīng)滅菌保持24小時有效。

二十五、治療室消毒隔離制度

1、治療室布局合理，專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格區(qū)分有菌區(qū)與無菌區(qū)、清潔區(qū)與污染區(qū)，并有明顯標(biāo)記，進(jìn)入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應(yīng)洗手戴口罩、凡私人用物不得帶進(jìn)治療室。

2、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴(yán)格分開放置。使用無菌物品時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。

3、治療室應(yīng)濕式清掃，清掃物品要專用，每日通風(fēng)，用紫外線照射消毒，清毒液噴霧等措施，每月作空氣培養(yǎng)一次．細(xì)菌總數(shù)不得超過200個／。

4、治療室每日清掃、消毒二次，所有器械用物，每周更換大消毒二次，并注明消毒日期。打開的無菌液及無菌物品需繼續(xù)使用時，應(yīng)無菌保持24小時有效。

5、各種治療注射應(yīng)一人一針一管制（含皮試）；用后針頭、針管及一次性輸液器應(yīng)浸泡在有效消毒液內(nèi)，消毒后送供應(yīng)室統(tǒng)一處理。

6、體溫表應(yīng)在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。

7、取用無菌物品時，必須用無菌持物鉗或無菌鑷子，鑷子與消毒容器應(yīng)配套使用，一容器一器械，并有定期更換、消毒制度，并注明日期。

8、特殊感染（HIV，梅毒）、乙肝HBsAg（＋）病人所用針頭、針管、輸液器等應(yīng)單獨(dú)浸泡處理，實(shí)行“雙消毒。

二十六、手術(shù)室消毒隔離制度

1、必須分清非無菌區(qū)、相對無菌區(qū)、無菌區(qū)。

2、手術(shù)間分清無菌間、有菌間。如手術(shù)間有限，應(yīng)先做無菌手術(shù)．再做污染手術(shù)。

3、對感染和特異性感染等手術(shù)，所用的器械、敷料等用物要有嚴(yán)格消毒處理措施。不得與其他敷料混合，并有標(biāo)記。手術(shù)后手術(shù)間地面和空氣嚴(yán)密消毒。

4、手術(shù)室洗手、護(hù)士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術(shù)配合均應(yīng)符合無菌操作要求。

5、巡回護(hù)士進(jìn)行各種治療注射、拿放無菌物品．應(yīng)符合無菌操作要求。

6、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負(fù)責(zé)定期消毒或更換，盡量減少用浸泡消毒的器械，絲線、刀片、剪等應(yīng)高壓蒸汽消毒。

7、工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據(jù)其效能定期檢測。

8、經(jīng)常啟蓋的無菌盒，每周重復(fù)消毒滅菌，固定的敷料包、器械包，過期應(yīng)重新滅菌。

9、每月對各項(xiàng)滅菌項(xiàng)目進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，每月對工作人員作細(xì)菌培養(yǎng)，并做好記錄。

10、用紫外線殺菌燈消毒時，應(yīng)有時數(shù)登記和紫外線強(qiáng)度監(jiān)測并登記。

11、手術(shù)室應(yīng)有定期清潔衛(wèi)生制度，每日、每周、每月定人、定點(diǎn)、定時，做好清潔、消毒工作。定期做空氣培養(yǎng)，手術(shù)室空氣中細(xì)菌總數(shù)不得超過200個／m3。

二十七、供應(yīng)室消毒隔離制度

1、嚴(yán)格劃分清潔區(qū)和污染區(qū)。對清潔與不清潔的物品應(yīng)分別放置。并設(shè)置清潔與污染兩個窗口，消毒后的物品要有標(biāo)志，并標(biāo)明消毒日期，放在清潔干燥室內(nèi)。

2、各種敷料制成后，須經(jīng)高壓消毒后方可使用。

3、高壓消毒鍋要定期檢查，鑒定消毒效果，發(fā)現(xiàn)故障或未達(dá)到效果時，應(yīng)即時維修找出原因，對維修工作要有記錄。

4、對針管、輸液器等玻璃器材，必須進(jìn)行兩次沖洗、兩次消毒。

5、每日消毒工作要有記錄，已經(jīng)消毒的物品，必須有消毒人員簽字后方可領(lǐng)用。

二十八、院內(nèi)感染管理制度

1、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會，全面領(lǐng)導(dǎo)院

2、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計(jì)住院病人

3、醫(yī)務(wù)科定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室工作，做空氣、物體表面、工作人員

4、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率的調(diào)查，督促病房如實(shí)登記院內(nèi)感染病例，杜絕

5、分析評價(jià)監(jiān)督資料，并及時向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在＜10%

6、經(jīng)常與檢驗(yàn)科細(xì)菌室保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗(yàn)結(jié)果及抗生素耐藥等情況，為

7、加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識，提高醫(yī)8、9、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新的消毒方

10、對廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防院內(nèi)感染知識的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識的技術(shù)指導(dǎo)工作。

二十九、醫(yī)療器械科工作制度

1、凡屬醫(yī)療、教學(xué)、科研所需的儀器設(shè)備，均由器械科統(tǒng)一負(fù)責(zé)采購、調(diào)配、供應(yīng)、2、根據(jù)各科請購計(jì)劃和儲備情況編制采購計(jì)劃，報(bào)院長同意，總經(jīng)理批準(zhǔn)執(zhí)行。

3、一般醫(yī)療器械，按計(jì)劃的品名、規(guī)格、型號、數(shù)量進(jìn)行采購。貴重儀器應(yīng)會同有關(guān)科室人員進(jìn)行考察、匯報(bào)、論證采購。

4、5、購入或調(diào)入的國內(nèi)外貴重儀器，應(yīng)由院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)人員參加驗(yàn)收，然后入庫上帳立卡，建立儀器技術(shù)檔案，與有關(guān)科室制定領(lǐng)取、使用和管理制度。如發(fā)現(xiàn)問題要及時向有關(guān)

6、器械庫要按照器械的性質(zhì)分類保管，要求帳物相符。要注意通風(fēng)防潮，保持整潔，7、各種醫(yī)療器械的請領(lǐng)和保管，須由專人負(fù)責(zé)，貴重儀器的報(bào)廢、報(bào)損、變價(jià)，由科

8、各科需要維修的儀器，應(yīng)填寫維修申請書，送交醫(yī)療器械科，由維修人員維修。維修人員平時常深入科室進(jìn)行檢修。

三

十、儀器設(shè)備檔案資料管理制度

1、歸檔資料范圍：儀器設(shè)備圖樣、說明書、線路圖、安裝使用記錄、檢修記錄以及與

2、各種資料應(yīng)及時收集整理、建卡、分類保存，尤其進(jìn)口儀器資料，絕對不得遺失。

3、大型精密儀器設(shè)備的資料應(yīng)保持完應(yīng)妥善保管，不得外借。

4、各種資料一律不得外借，需查閱時應(yīng)事先征得有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同意。各科復(fù)制的使用資料

三

十一、1、凡有醫(yī)療設(shè)備的科室，要逐機(jī)建立使用管理責(zé)任制，指定專人管理，嚴(yán)格使用登記。

2、新進(jìn)儀器設(shè)備在使用前要由器械科負(fù)責(zé)驗(yàn)收、調(diào)試、安裝。組織有關(guān)科室專業(yè)人員進(jìn)行操作管理、使用和訓(xùn)練，使之了解儀器的構(gòu)造、性能、工作原理和使用維護(hù)方法后，方可獨(dú)立使用。凡初次操作者，必須在熟悉該儀器的同志指導(dǎo)下進(jìn)行。在未熟悉該儀器的操作

3、儀器使用人員要嚴(yán)格按照儀器的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、說明書和操作規(guī)程進(jìn)行操作。使用儀器

4、不準(zhǔn)搬動的儀器，不得隨意挪動。操作過程中操作人員不得擅自離開，發(fā)現(xiàn)儀器運(yùn)轉(zhuǎn)異常時，應(yīng)立即查找原因，及時排除故障，必要時應(yīng)請醫(yī)療設(shè)備管理科協(xié)助，嚴(yán)禁帶故障和超負(fù)荷使用和運(yùn)轉(zhuǎn)。儀器損壞需修理者，可按規(guī)定將修理單逐項(xiàng)填寫清楚，輕便儀器送器械科修理；不宜搬動者，將修理單送去，由器械科維修人員簽收并注明修復(fù)日期，按時交付

5、儀器設(shè)備（包括主機(jī)、附件、說明書）一定保持完整無缺，即使破損失靈部件，未

6、凡屬臨床科研的儀器，科室間調(diào)劑使用時，一定要經(jīng)主管科室主任批準(zhǔn)，儀器管理

7、儀器用完后，應(yīng)由管理人員檢查，關(guān)機(jī)放好。若發(fā)現(xiàn)儀器損壞或發(fā)生意外故障，應(yīng)立即查明原因和責(zé)任，如系違章操作所致，要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科及器械科，視情節(jié)輕重進(jìn)行賠

(1)一般事故：未按操作規(guī)程操作，造成萬元以下儀器損壞，尚能修復(fù)，不致影響工作者，按一般事故處理。

(2)責(zé)任事故：未按操作規(guī)程操作，造成萬元以上儀器損壞而不能修復(fù)者，按責(zé)任事故處理。

(3)重大事故：因工作責(zé)任心不強(qiáng)、玩忽職守造成萬元以上儀器損壞而不能修復(fù)者，或雖能修復(fù)但設(shè)備損失費(fèi)（設(shè)備修復(fù)費(fèi)＋停機(jī)損失費(fèi)）在萬元以上者，按重大責(zé)任事故處理。

(4)無論何種事故發(fā)生后，都要立即組織事故分析。一般事故分析會由醫(yī)療設(shè)備管理科組織使用、維修等有關(guān)人員參加；重大事故分析會由院領(lǐng)導(dǎo)主持。

(5)事故分析會的主要內(nèi)容是對事故原則、事故責(zé)任進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)以及制訂防范措施，要做到：事故原因不明、責(zé)任不清不放過；事故責(zé)任者不受教育不放過；防范措施不落實(shí)不放過。

8、儀器經(jīng)過驗(yàn)收合格發(fā)給使用單位后，要根據(jù)儀器的具體情況規(guī)定使用率。儀器屬公用資產(chǎn)，應(yīng)專管公用，任何人不準(zhǔn)以任何借口作為私有財(cái)產(chǎn)有財(cái)產(chǎn)壟斷使用。對于使用率低

9、各科室所使用的醫(yī)療器械發(fā)生故障時，未經(jīng)批準(zhǔn)不得將儀器帶往外地修理。

10、貴重儀器原則上不外借，特殊情況須經(jīng)院長批準(zhǔn)，方可借出。收回時，由保管科

11、各種儀器的說明書、線路圖等資料，按科技檔案由器械科建立檔案，每年向醫(yī)院檔案室移交歸檔。各科需用時，應(yīng)辦理借閱手續(xù)。器械科和有關(guān)科室，如因操作維修需經(jīng)常

12、儀器室內(nèi)應(yīng)保持整齊、清潔，要經(jīng)常注意門、窗、水、電的關(guān)閉，下班前仔細(xì)檢

三

十二、功能檢查科工作制度

1、功能檢查包括各種B型超聲、四維超聲，內(nèi)窺鏡、心電，X線，多普勒臍血流譜，2、需做檢查的病員，由臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫申請單，不得缺項(xiàng)，對危重病員和外地病員，3、使用儀器的人員必須熟悉儀器性能，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，按規(guī)定程序進(jìn)行工作，保質(zhì)、保量完成任務(wù)。進(jìn)修人員未經(jīng)批準(zhǔn)不得單獨(dú)操作儀器

4、建立健全各種卡片索引、資料登記存檔工作，外借必須由本院主管醫(yī)師簽字，限期5、6、各室儀器均屬貴重精密設(shè)備，應(yīng)妥善保管，認(rèn)真執(zhí)行儀器管理制度，注意防塵、防

7、認(rèn)真鉆研業(yè)務(wù)，不斷提高技術(shù)水平，做好教學(xué)科研工作，按時給進(jìn)修人員進(jìn)行講座8、9、10、注意安全，下班前應(yīng)關(guān)閉儀器開關(guān)，門窗加鎖，切斷電源和水源。有夜班的檢查室，要嚴(yán)格進(jìn)行交接班。

三

十三、B超室工作制度

1、樹立全心全意為病員服務(wù)的思想，對病人熱情，關(guān)愛，保護(hù)病人隱私，不斷提高服務(wù)態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量。

2、就診病人，必須持有我院醫(yī)生的檢查申請單和檢查收費(fèi)單，手續(xù)不齊全者，B超室工作人員需督促其辦理有關(guān)手續(xù)，否則不予以檢查。

3、檢查前應(yīng)詳細(xì)閱讀病人檢查申請單或詢問病史，嚴(yán)格掌握需要檢查的疾病范圍，仔細(xì)進(jìn)行檢查，力爭明確診斷，并打印好檢查報(bào)告單及日志登記工作，建立完備檔案以備查詢。

4、非本室工作人員不得擅自使用和操作室內(nèi)所有儀器，否則值班工作人員應(yīng)承擔(dān)一切后果，并給予1000元處罰。

5、B超室工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《人口與計(jì)劃生育法》的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)禁胎兒性別鑒定，為14周以上孕婦檢查時需雙人雙檢，雙人雙簽字。

6、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，對器械按時清理衛(wèi)生及消毒，定期保養(yǎng)，檢測，維修。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療器械管理制度，使設(shè)備保持良好的工作狀態(tài)。

7、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，使室內(nèi)盡量做到無灰塵，上下班時做好清潔工作。

8、下班離崗前切斷電源，認(rèn)真做好防盜，防火等安全工作。

三

十四、檢驗(yàn)科工作制度

1、檢驗(yàn)單由醫(yī)師逐項(xiàng)填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗(yàn)單上須注明“急”字。

2、收標(biāo)本時，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，標(biāo)本不符合要求，應(yīng)重新采集。對不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本，要妥善保管。普通檢驗(yàn)，一般應(yīng)于當(dāng)天下班前發(fā)生報(bào)告。急診檢驗(yàn)標(biāo)本，隨時做完隨

3、要認(rèn)真核對檢驗(yàn)結(jié)果，填寫檢驗(yàn)報(bào)告單，作好登記，簽名后發(fā)出報(bào)告。檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科聯(lián)系，重新檢查。發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)?zāi)康囊酝獾年栃越Y(jié)果應(yīng)主動

4、特殊標(biāo)本發(fā)出報(bào)告后保留24小時，一般標(biāo)本和用具應(yīng)立即消毒。被污染的器皿應(yīng)

5、保證檢驗(yàn)技師，定期檢查試劑和校對儀器6、7、三

十五、放射科工作制度

1、各項(xiàng)X線檢查，須由臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫申請單。急診病人隨到隨檢。各種特殊造影

2、重要攝片，由醫(yī)師和技術(shù)員共同確定投照技術(shù)。特檢攝片，待觀察濕片合格后方囑

3、重危或做特殊造影的病人，必要時應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查。對不宜搬動的

4、X線診斷要密切結(jié)合臨床。進(jìn)修和實(shí)習(xí)醫(yī)師寫的診斷報(bào)告，應(yīng)經(jīng)上級醫(yī)師審閱簽名。

5、X線照片是醫(yī)院工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學(xué)、科研都有重要作用。全部X線照片都應(yīng)由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。借閱照片要填寫借片單，并有經(jīng)治醫(yī)生簽名負(fù)責(zé)。院外借片，除經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)外，應(yīng)有一定手續(xù)，以保證歸還。

6、7、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做好防護(hù)工作。工作人員要定期進(jìn)行健康檢查，并要妥善安排

8、注意用電安全，嚴(yán)防差錯事故。X

三

十六、藥劑科工作制度1、2、根據(jù)臨床

3、藥劑科工作人員必須明確樹立“藥品質(zhì)量第一”的思想，嚴(yán)格執(zhí)行處方調(diào)配，制劑

4、經(jīng)常了解、檢查、監(jiān)督各種臨床科室藥品使用及管理情況，注意抽查分析處方，指

5、積極宣傳用藥知識，推薦新藥，收集臨床用藥情況，做好藥品療效評價(jià)工作。

6、7、密切配合臨床，積極開展藥學(xué)科研工作。

8、藥劑科所屬各科技術(shù)崗位必須由藥劑士以上人員承擔(dān)，并由主管藥師以上人員擔(dān)任

9、藥劑科各崗位直接接觸藥品人員，必須每年進(jìn)行健康檢查。患有傳染病或者其他可能污染藥品的疾病者，不得從事直接接觸藥品的工作。

三

十七、煎藥室工作制度

1、煎藥人員收到藥劑，應(yīng)詳細(xì)核對病人姓名、性別、年齡、科別、床號、服藥時間、劑數(shù)及煎法，經(jīng)核對無誤后，在收藥本上簽收。如有疑問，應(yīng)及時與醫(yī)生、調(diào)劑人員聯(lián)系。

2、煎藥時應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行煎藥操作規(guī)程，做到一劑一煎，保證煎藥質(zhì)量。對先煎、后下、3、藥劑煎好后，必須檢查煎藥壺和裝藥瓶簽姓名是否相符，無誤者可由護(hù)士驗(yàn)收簽字領(lǐng)取。藥渣應(yīng)保存24

4、煎藥用具、容器應(yīng)清潔干凈，每煎完一劑后，應(yīng)清洗容器。內(nèi)服、外用藥容器應(yīng)嚴(yán)5、6、7、煎藥室應(yīng)有收、發(fā)藥記錄、煎藥記錄及差錯事故記錄。

三

十八、藥品統(tǒng)計(jì)報(bào)告制度

1、藥劑科的統(tǒng)計(jì)工作，是保證藥材計(jì)劃供應(yīng)，及時反映消耗用量和庫存情況，做好藥

2、藥劑科的各部門應(yīng)根據(jù)需要建立健全各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)制度，并及時、準(zhǔn)確地作出符合實(shí)際

3、a)b)

c)d)

e)藥材損耗報(bào)告表。

4、統(tǒng)計(jì)范圍及要求：

根據(jù)中國藥典規(guī)定的全部中西麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、自費(fèi)藥、進(jìn)口藥及貴重藥(就使用價(jià)值及經(jīng)濟(jì)價(jià)值而定)

(1)凡作逐日消耗的藥品，必須于月終進(jìn)行徹底盤點(diǎn)，并做出盤點(diǎn)明細(xì)表，作為統(tǒng)計(jì)月(2)

(3)年終盤點(diǎn)，核對帳目

(1)藥庫收、付、存月報(bào)：根據(jù)上月結(jié)存，本月購入和領(lǐng)入藥、本月消耗與支出、月終

(2)盈虧報(bào)表、損耗報(bào)表應(yīng)每季據(jù)實(shí)綜合上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門。上述報(bào)表均應(yīng)一式三份，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)一份，財(cái)務(wù)部門一份，一份備查。

三

十九、麻醉藥品、毒性藥品與精神藥品管理制度

1、麻醉藥品的品種，系指《中華人民共和國麻醉藥品管理?xiàng)l例》所規(guī)定的品種，如鴉片類、嗎啡類、可卡因類等和衛(wèi)生部所核定的其他易成癮癖的毒性藥品及制劑。毒性藥品與

2、麻醉藥品、毒性藥品號精神藥品，必須遵照國家公布的《麻醉藥品管理暫行條例》

3、藥劑科必須嚴(yán)格監(jiān)督各醫(yī)療科(室)合理使用麻醉藥品，如發(fā)現(xiàn)濫用情況有權(quán)拒發(fā)，4、藥劑科和各醫(yī)療科(室)，均必須建立健全麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品及精神藥品和管理制度，設(shè)置加“五專”(即專人、專柜加鎖、專帳、專冊、專用處方)管理。具有明顯標(biāo)

5、藥劑科對麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品和精神藥品，應(yīng)定期清點(diǎn)。取用麻醉藥品后應(yīng)按處方隨時登記注銷(設(shè)置專用帳卡)。每日對用量與存量核對一次，統(tǒng)計(jì)人員應(yīng)定期查核。

6、處方中的麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品和精神藥品名稱不得簡化。調(diào)配人員接方后須嚴(yán)格認(rèn)真審查，配方后須經(jīng)另一人核對(夜班例外)

7、本科院校畢業(yè)有五年以上臨床經(jīng)驗(yàn)或具有主治醫(yī)師資格，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核，院長批準(zhǔn)，將醫(yī)師名單送藥劑科備查，方可有麻醉藥品處方權(quán)。

8、麻醉藥品、醫(yī)療性毒藥品與精神藥品處方，一次劑量一般不超過常用量，麻醉藥品、醫(yī)療性毒性藥品一次處方總量不得超過一日極量，毒性中藥不得超過二日極量。超過常用量時，必須由醫(yī)師另行簽字，超過極量時需經(jīng)醫(yī)師所在科(室)的科主任批準(zhǔn)，外用藥不在此限。

9、醫(yī)師所開寫的麻醉藥品注射劑，一律限在本院使用。如有特殊情況必須帶回使用時，應(yīng)由醫(yī)師在處方上注明，并經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查批準(zhǔn)，在市衛(wèi)生局辦理麻醉藥品應(yīng)用卡，調(diào)劑室方

10、醫(yī)院臨床確診的晚期癌癥患者，確需連續(xù)使用麻醉藥品時，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查批準(zhǔn)，憑醫(yī)院疾病診斷書辦理麻醉藥品應(yīng)用卡。

11、其他慢性病等特殊需要的患者，需連續(xù)使用或超量使用醫(yī)療性毒性藥品、精神藥

12、調(diào)劑室的麻醉藥品、精神藥品實(shí)行定額管理。在交接班時，應(yīng)嚴(yán)格履行清點(diǎn)交接

13、對少數(shù)破損、短少等麻醉藥品的處理，可按季匯總列表，說明理由，經(jīng)科主任批準(zhǔn)，報(bào)主管院長備案。醫(yī)療科(室)剩余麻醉藥品，應(yīng)按退藥手續(xù)隨時交藥劑科，不得積存。

14、藥劑科應(yīng)定期到各醫(yī)療科(室)檢查麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品與精神藥品的使用和保管情況，并將檢查結(jié)果報(bào)告院長。

15、藥劑人員應(yīng)做好宣傳工作，廣泛宣傳麻醉藥品管理的有關(guān)規(guī)定，發(fā)動群眾共同管

16、麻醉藥品的處方應(yīng)單獨(dú)裝訂成冊，保管三年備查。醫(yī)療性毒性藥品和精神藥品的四

十、西藥調(diào)劑室工作制度1、2、調(diào)劑人員收方后對處方內(nèi)容逐項(xiàng)并進(jìn)行審查，無誤后方可調(diào)配。處方內(nèi)容如有不妥或錯誤時，應(yīng)與開方醫(yī)生聯(lián)系，經(jīng)醫(yī)生更正并重新簽名后，再進(jìn)行調(diào)配。

3、處方應(yīng)按照調(diào)配技術(shù)常規(guī)和操作規(guī)程進(jìn)行，調(diào)配完畢后，由配方人在處方上簽名并

4、發(fā)藥時應(yīng)將病人姓名、用藥方法、用量及注意事項(xiàng)注明，并向病人交待清楚。急癥5、6、7、調(diào)劑室內(nèi)貯藥瓶應(yīng)符合要求，瓶簽應(yīng)按規(guī)定用中文或拉丁文書寫清楚，注明藥品名8、9、四

十一、中藥調(diào)劑室工作制度1、2、調(diào)劑人員收方后應(yīng)對處方內(nèi)容逐項(xiàng)進(jìn)行審查，無誤后方可調(diào)配。處方內(nèi)容如有不妥或錯誤時，須經(jīng)開方醫(yī)生更正并重新簽名后，方可調(diào)配。調(diào)劑人員不

3、調(diào)配時應(yīng)稱量、計(jì)數(shù)準(zhǔn)確，對處方中標(biāo)明“先煎”、“后入”、“包煎”、“烊化”、39

4、處方調(diào)配完畢，調(diào)劑人員應(yīng)再次對照處方進(jìn)行檢查，無誤后簽名，并經(jīng)他人復(fù)核無誤在處方上簽名后，方可發(fā)藥。發(fā)藥時應(yīng)將用藥方法、用量、注意事項(xiàng)等向病人作詳細(xì)說明。

5、6、對毒性藥品、貴重藥品應(yīng)專柜加鎖、專人專帳管理，不得與普通藥混放。做到逐日銷存統(tǒng)計(jì)，每月清查一次，帳物相符。

7、保持室內(nèi)整潔，藥品、藥物放置有序，調(diào)劑用具應(yīng)經(jīng)常擦洗，研缽、搗藥罐用畢立即擦凈，若調(diào)配毒性藥品后應(yīng)徹底洗凈。藥柜斗應(yīng)經(jīng)常清理，杜絕串斗、蟲蛀、藥品變質(zhì)、8、由庫房領(lǐng)進(jìn)藥品時，應(yīng)認(rèn)真檢查，對偽品、蟲蛀、變質(zhì)或未按規(guī)定進(jìn)行加工炮制的9、對差錯事故，應(yīng)及時登記并匯報(bào)藥劑科主任或院長處理。重大差錯事故應(yīng)及時匯報(bào)

四

十二、手術(shù)分級分類管理制度

1、凡需施行手術(shù)的病員，術(shù)前必須做好必要的常規(guī)檢查，明確診斷(難以在術(shù)前明確診斷者，應(yīng)有明確的手術(shù)目的和實(shí)際意義)，并進(jìn)行術(shù)前計(jì)論。凡較大或復(fù)雜手術(shù)，科主任均須召集術(shù)者、麻醉師和護(hù)理人員進(jìn)行術(shù)前會診計(jì)論。特大手術(shù)、新開展手術(shù)由分管院長組織計(jì)論。討論內(nèi)容包括：進(jìn)一步明確診斷；了解病人及家屬的心理活動；手術(shù)適應(yīng)癥、指征及禁忌癥；術(shù)式、麻醉方法；術(shù)中、術(shù)后處理和可能發(fā)生的問題及對策；確定術(shù)者和助手。

2、手術(shù)及麻醉醫(yī)師，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)檢查病人，熟悉病人各項(xiàng)檢查結(jié)果，充分掌握病情。

3、施行手術(shù)前必須征得家屬或單位負(fù)責(zé)人簽字同意(急癥手術(shù)來不及征求家屬和單位同意時，可由主治醫(yī)師簽字)

4、各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，必須及時完成，如有休克、貧血等不利于手術(shù)的征象，均應(yīng)及

5、術(shù)者或第一助手應(yīng)在術(shù)前一日開好醫(yī)囑(擇期手術(shù))，由護(hù)理人員負(fù)責(zé)實(shí)施(包括備皮等)。術(shù)者應(yīng)詳細(xì)檢查手術(shù)前護(hù)理工作的實(shí)施情況，并用紫藥水作好手術(shù)切口標(biāo)記，必要時

6、除急癥手術(shù)外，手術(shù)前一天由主管醫(yī)生填寫手術(shù)通知單，送交手術(shù)室統(tǒng)一安排。麻醉人員應(yīng)于術(shù)前一天看病人，了解病情，認(rèn)真做好麻醉前準(zhǔn)備工作，嚴(yán)格檢查核對麻醉中所用一切物品，并做好急救工作(藥品、器械)。對于重癥患者，術(shù)后要觀察病人蘇醒情況以及

7、各級醫(yī)師參加手術(shù)范圍，低年資住院醫(yī)師(本科畢業(yè)后工作三年、專科工作五年)可擔(dān)任一類手術(shù)(普通常規(guī)中小手術(shù))的術(shù)者、二類手術(shù)(中度難度較大手術(shù))的第一助手；高年資住院醫(yī)師可擔(dān)任二類手術(shù)的術(shù)者，一部分三類手術(shù)(難度比較大的手術(shù))的第一助手；總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師可擔(dān)任三類手術(shù)的術(shù)者及指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行一、二類手術(shù)；正、副主任醫(yī)師擔(dān)任四類手術(shù)(重大手術(shù)、新開展的手術(shù)及科研項(xiàng)目)的術(shù)者，并指導(dǎo)總住院醫(yī)師、主治醫(yī)

8、(1)一、二類手術(shù)由總住院醫(yī)師或分管的主治醫(yī)師決定安排手術(shù)人員。

40(2)三類手術(shù)由科主任或副主任醫(yī)師安排參加手術(shù)人員。

(3)新開展的手術(shù)，由科主任填寫手術(shù)報(bào)告送業(yè)務(wù)院長審批后執(zhí)行。

(4)凡致殘性手術(shù)，應(yīng)由科主任填寫手術(shù)申請單報(bào)醫(yī)務(wù)科登記，業(yè)務(wù)院長審查批準(zhǔn)。

9、手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)按時將手術(shù)病員自病房接進(jìn)手術(shù)室，包括準(zhǔn)備好的病歷、X線片等

10、手術(shù)室工作人員在手術(shù)開始前，應(yīng)認(rèn)真核對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位(左、右)、麻醉方法等。術(shù)中醫(yī)、護(hù)、麻醉人中要集中精力，嚴(yán)肅認(rèn)真，密切配合，術(shù)后須認(rèn)真進(jìn)行三核對(敷料、器械、線卷)

11、手術(shù)室、麻醉科有責(zé)任把好術(shù)前準(zhǔn)備關(guān)，準(zhǔn)備項(xiàng)目不全者，應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師提出意

12、術(shù)者負(fù)有組織與指導(dǎo)全部手術(shù)過程，保證手術(shù)效果和病人安全的主要責(zé)任。其他人員必須聽從術(shù)者的指揮，各行其職，不得失職或不按規(guī)程辦事。遇有特殊情況依據(jù)性質(zhì)分別由術(shù)者與麻醉師負(fù)責(zé)。

13、當(dāng)手術(shù)是在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，由低年醫(yī)師或進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師任術(shù)者時，仍由上級

14、術(shù)中出現(xiàn)意外情況，有可能危及病人生命安全時，應(yīng)立即向上級醫(yī)師或科主任、醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)院長報(bào)告，以便及時組織

15、病區(qū)護(hù)士應(yīng)根據(jù)手術(shù)的性質(zhì)，作好手術(shù)病員回病房前的一切準(zhǔn)備工作，如病床、各種治療器具(輸液架、吸引器、吸氧設(shè)備、胃腸減壓器等)

16、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士和術(shù)者待病人麻醉清醒及病情允許后親自護(hù)送病人回病房，并分別向值班醫(yī)師、護(hù)士詳細(xì)交待手術(shù)和麻醉情況，病情、用藥及注意事項(xiàng)，交接完畢后方

17、手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)結(jié)束后，及時完整填寫“病理標(biāo)本送檢單”，交與巡回護(hù)士，手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)準(zhǔn)備標(biāo)本容器，注入適量固定液，并負(fù)責(zé)將手續(xù)完備的標(biāo)本及時送病理科檢查(夜間及節(jié)假日可待次日上班后送檢)。

四

十三、手術(shù)前討論制度

1、凡難度較大及大手術(shù)和新開展的手術(shù)，都需認(rèn)真討論和周密準(zhǔn)備，必要時邀請麻醉

2、討論時由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病案(包括一切檢查資料)提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及

3、術(shù)前提出手術(shù)方案，預(yù)計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，以及相應(yīng)的預(yù)防措施。

4、討論時應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的理論根據(jù)，最后盡可能

5、術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時記入病案。

四

十四、醫(yī)師手術(shù)分級管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)及有創(chuàng)診療分級管理的規(guī)定。依據(jù)手術(shù)類別及技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)評估，將手術(shù)分為甲、乙、丙、丁四類。我院婦產(chǎn)科、普外科具備乙、丙、丁類手術(shù)的技術(shù)條件。

2、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)醫(yī)師分級分類管理的規(guī)定，根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級為四級（住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主治醫(yī)師、主任醫(yī)師四級），所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并在我院變更注冊。

3、手術(shù)室承擔(dān)全院住院及部分門診手術(shù)，凡符合住院標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)收住院，由病房按照規(guī)范要求統(tǒng)一安排，并由科主任及主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)人員，按照各級醫(yī)師手術(shù)范圍安排手術(shù)。手術(shù)室要嚴(yán)格按照住院部通知單要求，做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。接送患者要認(rèn)真核對病人手術(shù)通知單及病歷。充分準(zhǔn)備調(diào)試術(shù)中物品、藥品及各種儀器設(shè)備，積極配合施術(shù)醫(yī)師完成工作。

4、手術(shù)審批權(quán)限：

(1)婦產(chǎn)科丁類手術(shù)及丙類手術(shù)（除丙類1、2項(xiàng)外）由婦產(chǎn)科主任審批。乙類手術(shù)及丙類1、2項(xiàng)手術(shù)需報(bào)院長審批。乙類以上及特殊手術(shù)報(bào)院長、執(zhí)行總經(jīng)理審批。

(2)外科丁類手術(shù)由副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱人員批準(zhǔn)。丙類以上手術(shù)報(bào)院長批準(zhǔn)。(3)凡病員在我院因設(shè)備及技術(shù)條件不能滿足而必須轉(zhuǎn)院者。報(bào)院長或執(zhí)行總經(jīng)理批準(zhǔn)。

四

十五、臨床用血管理制度

1、用血必須按照阜陽市衛(wèi)生行政部門指定的采供血機(jī)構(gòu)購進(jìn)血液，不得使用無血站2、3、預(yù)約血辦法：患者需輸血時，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫輸血單，值班護(hù)士按醫(yī)囑行“三對”后，給病人采交叉血，試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號、住院號、4、血庫工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證

5、血庫工作人員接受標(biāo)本時，應(yīng)逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真核對，無誤后將標(biāo)本收下備血。

6、凡血庫所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分格保存在4℃冰箱內(nèi)，并隨時觀察冰箱

7、血庫工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照血液交叉試驗(yàn)操作規(guī)定進(jìn)行交叉試驗(yàn)，必要時復(fù)查血型，8、取血護(hù)士在取血時，應(yīng)認(rèn)真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結(jié)果、儲血號和供血者姓名、采血時間、血型等輸血單上的各項(xiàng)目，無誤后方可將血液拿出血庫。

9、如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況，并與血站一并查明原因。

10、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量、庫存血量帳目清楚，認(rèn)真保管，非經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)務(wù)科批準(zhǔn)，不得私自銷毀。

四

十六、死亡病例討論制度

1、凡死亡病例討論，一般應(yīng)在一周內(nèi)召開，凡特殊病例（尤其是有醫(yī)療糾紛的病例）及時討論（原則應(yīng)在72小時以內(nèi)）；

2、必須在24小時內(nèi)填寫好死亡病例；

3、死亡病例討論應(yīng)由科主任主持，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，必要時報(bào)請醫(yī)務(wù)科參加。

4、由原分管該病例的住院醫(yī)師整理討論意見摘要，經(jīng)主治醫(yī)師審改后記錄進(jìn)入病歷。

護(hù)理管理系統(tǒng)一、護(hù)理部工作制度

1、根據(jù)院工作計(jì)劃，結(jié)合臨床醫(yī)療和護(hù)理工作實(shí)際，定期擬定醫(yī)院護(hù)理工作計(jì)劃，經(jīng)

2、經(jīng)常督促檢查工作制度和護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)及護(hù)理人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行，提高基礎(chǔ)護(hù)理和疾病護(hù)理的質(zhì)量

3、合理計(jì)劃和調(diào)配使用護(hù)理人員，做到護(hù)理任務(wù)和力量的基本平衡，加強(qiáng)對護(hù)士長工作的具體指導(dǎo)，充分發(fā)揮護(hù)士長的作用。組織護(hù)士長查房和各科之間定期交叉檢查和不定期

4、負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)提高。開展業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)和操作技術(shù)的訓(xùn)練，統(tǒng)一常規(guī)技術(shù)的操作規(guī)程和定期考核。開展業(yè)余教育和舉辦短期學(xué)習(xí)班。加強(qiáng)護(hù)理工作的技術(shù)管理，開展護(hù)理工作的科研和技術(shù)革新活動，不斷提高護(hù)理技術(shù)水平。

5、做好病房管理，達(dá)到環(huán)境整潔、安靜、舒適安全、工作有序的要求。對病人進(jìn)行住院指導(dǎo)和生活管理，搞好基礎(chǔ)護(hù)理，合理控制陪護(hù)，積極創(chuàng)造條件，搞好病房設(shè)置規(guī)范化。

6、定期對各科(病房)常備藥品、器械物品的領(lǐng)取、保管和使用情況進(jìn)行檢查。

7、8、經(jīng)常深入科室了解實(shí)際情況，督促檢查各項(xiàng)工作的落實(shí)，杜絕護(hù)理事故，減少護(hù)理差錯的發(fā)生，分析護(hù)理工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，并作好記錄。定期向院長匯報(bào)工作，9、掌握全院護(hù)理人員的工作、學(xué)習(xí)、思想情況，做好思想政治工作，關(guān)心護(hù)士生活。

10、本部有健全的各項(xiàng)制度。

二、護(hù)理人員會議制度

1、護(hù)理部部務(wù)會：每周一次，由護(hù)理部主任主持，總結(jié)本周工作，研究部署下周的工

2、護(hù)士長會議：每月召開一次，由護(hù)理部主任或副主任主持，總結(jié)護(hù)理工作，公布檢查評比情況，交流先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，指出存在問題，研究解決辦法，布置新的工作任務(wù)。特殊情況

3、全體護(hù)士會議：每半年召開一次。由護(hù)理部主任或副主任主持，請?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)參加，進(jìn)行半年工作總結(jié)，弘揚(yáng)成績，表彰先進(jìn)，指出存在問題、制訂改進(jìn)措施，布置今后的護(hù)理工

4、護(hù)理晨會：每日早晨上班利用半小時時間召開(星期日除外)由護(hù)士長主持進(jìn)行護(hù)理日夜交接班，護(hù)士長傳達(dá)上級會議精神和安排護(hù)理工作計(jì)劃，進(jìn)行護(hù)士業(yè)務(wù)提問及護(hù)理教學(xué)

5、將查房內(nèi)容及解決的問題做好記錄。

三、分級護(hù)理制度

住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級并下達(dá)醫(yī)囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護(hù)理及特別護(hù)理四種。護(hù)理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級(按安徽省衛(wèi)生廳《醫(yī)療護(hù)理文書規(guī)范》要求)標(biāo)記。

(一)特別護(hù)理

1、病情依據(jù)：

(1)病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護(hù)的病人。

(2)病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等。

(3)各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。

2、護(hù)理要求：

(1)設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品，器材，隨時準(zhǔn)備搶(2)制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單。根據(jù)病情隨時嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化，并記錄出入量。

(3)認(rèn)真、細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。

(二)一級護(hù)理

1、病情依據(jù)：

(1)(2)(3)

2、護(hù)理要求：(1)(2)

(3)嚴(yán)密觀察病情，每15～30分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根

(4)(5)

(三)二級護(hù)理

1、病情依據(jù)：(1)病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍

(2)

(3)一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。

2、護(hù)理要求：

44(1)臥床休息，根據(jù)病人情況，可在床上做輕度活

(3)

(2)注意觀察病情變化，進(jìn)行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果，每1～2小時巡視一次。

(4)給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。

(四)三級護(hù)理

1、病情依據(jù)：(1)(2)

(3)可以下床活動，生活可以自理。

2、護(hù)理要求：(1)(2)

(3)督促病人遵守院規(guī)，保證(4)(5)

四、病房管理制度1、2、3、4、保持病房整潔、舒適、肅靜、安全、避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、談

5、病房要統(tǒng)一陳設(shè)，室內(nèi)物品如床、床頭柜、臉盆、痰盂、暖瓶等均擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長同意，不得任意搬動

6、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每天至少全面清掃4次(上、下班前)，24小時內(nèi)地

7、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病房時，必須穿戴工作服、帽，著裝整潔。護(hù)理人員穿工作鞋，必要8、9、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點(diǎn)，10、病房內(nèi)不得接待非住院病員，不會客，并及時清理非陪人，在查房、治療時，病人不得11、12、45

13、五、1、探視者按規(guī)定時間在門衛(wèi)處領(lǐng)取探視牌后進(jìn)入病房，探視病員一次不超過二人，離

2、危重病員的家屬持病危探視證可隨時探視，如病情不宜探視，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加以勸阻。

3、住院病員因病情需要陪伴者，經(jīng)醫(yī)師或護(hù)士長批準(zhǔn)簽發(fā)陪伴證，病情穩(wěn)定后即收回。

4、查房及治療時間，陪伴人員應(yīng)主動離開病房。如須了解病情，待查房結(jié)束后向醫(yī)護(hù)

5、陪伴和探視人員應(yīng)遵守病房制度，保持病房內(nèi)整潔安靜，不喧嘩、不吸煙、不隨地

6、陪伴人員不得亂串病房和私自翻閱病歷，未經(jīng)允許不得請?jiān)和忉t(yī)師會診和私自給病

7、陪伴探視人員應(yīng)聽從醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，愛護(hù)公物，節(jié)約水電，損壞公物應(yīng)按價(jià)賠償。

六、病人入、出院管理制度

(一)入院管理：

1、病人住院，須持本院門診或急診醫(yī)師簽發(fā)的住院證，辦理入院手續(xù)。一般病人應(yīng)在住院處接診室進(jìn)行衛(wèi)生處置、更衣、由接診室護(hù)理人員送入病房。并向病房護(hù)士做好交班工作。

2、危重病人或即將分娩者可免浴，大面積燒傷病人以消毒大單包裹，由急診科直接送

3、傳染病人在隔離室按隔離技術(shù)進(jìn)行入院處置后再送入傳染病房，傳染病人的衣物須

4、病人的衣服可交病人家屬帶回，或由住院處保管，填寫保管清單兩份，由接診室護(hù)

5、護(hù)送危重病人時應(yīng)保證安全，注意保暖，輸液病人或用氧者要防止途中中斷，對外

6、接通知后病房護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備床位及用物。對急診手術(shù)或危重病人，須立即做好搶救的7、病人進(jìn)入病房，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好交接工作，并主動熱情接待病人，向病人介紹住院規(guī)則和有關(guān)事項(xiàng)，協(xié)助病人熟悉環(huán)境。主動了解病情和病人的心理狀態(tài)、生活習(xí)慣等，及時

8、(二)出院管理：

1、護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑整理出院病人病歷，藥品，注銷各種卡片，通知病人或家屬辦理

2、接到住院處出院結(jié)算憑證后，協(xié)助病人整理物品，清點(diǎn)醫(yī)院用物，向病人交待出院

3、做好出院衛(wèi)生宣教和注意事項(xiàng)，征求病人對醫(yī)院的意見，簽發(fā)出院證，送病人到住4、5、病情不宜出院，而病人家屬要求出院者應(yīng)加以勸阻。如說服無效，應(yīng)由主管醫(yī)師批

七、(一)醫(yī)囑查對制度1、2、3、臨時醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時間并簽全名。對有疑問的醫(yī)囑，須向有關(guān)醫(yī)師詢問

4、搶救病員時，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，然后執(zhí)行，并保留用過的空5、6、(二)服藥、注射、處置查對制度

1、服藥、注射、處置前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度(即擺藥后查，服藥、注射處置前、后查；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法)

2、備藥前要檢查藥品質(zhì)量、水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、針劑有無裂痕。有效期3、4、易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。使用毒麻、精神性藥物時，要經(jīng)過反復(fù)

5、(三)輸血查對制度1、2、查輸血卡上供血者姓名，血型、血瓶號與血瓶上標(biāo)簽是否相符，配血報(bào)告有無凝集。

3、4、輸血前配血報(bào)告必須經(jīng)兩人核對無誤后方可執(zhí)行。輸血時需注意觀察，保證安全。

5、輸血完畢，應(yīng)保留血瓶，以備必要時檢驗(yàn)。

(四)飲食查對制度

1、每日查對醫(yī)囑后，按飲食單核對病2、3、開飯時，在病號床前再查對一次。

(五)供應(yīng)室查對制度1、2、3、發(fā)器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量，清潔處理情況。

八、交接班制度

1、病房護(hù)理人員實(shí)行三班輪流值班。值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長安排，對病人

2、每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘進(jìn)入科室，閱讀交班報(bào)告及醫(yī)囑本。在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。

3、值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交待，與接班者共同做好工作方可離去。必須寫好交班報(bào)告及各項(xiàng)文字記錄單，處理好用過的物品。日班為夜班做好用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于

4、交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應(yīng)立即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題，5、交班報(bào)告應(yīng)由主班護(hù)理人員書寫，要求字跡整齊、清晰、簡明扼要、有連貫性，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，如進(jìn)修護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士填寫交班本時，帶教護(hù)理人員或護(hù)士長要負(fù)責(zé)修改并簽名。

6、晨會集體交班由護(hù)士長主持，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取夜班交班報(bào)告。要求做到交班本上要寫清、口頭要講清、病人床頭要看清，如交待不清不得下班。

7、(1)病人總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)以及新入院、重危病人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理，病情變化及思想情緒波動的病人均應(yīng)詳細(xì)交班。

(2)醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交待清楚。

(3)查看昏迷、癱瘓等危重病人有無褥瘡，基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況。

(4)常備、貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，交接班者均應(yīng)簽全名。

(5)交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求及各項(xiàng)工作的落實(shí)情況。

九、事故、差錯、缺陷登記和報(bào)告制度

1、各科室建立事故、差錯登記本，由本人及時登記發(fā)生事故差錯的經(jīng)過、原因、后果。

2、發(fā)生事故差錯時，要積極采取搶救措施，以減少和消除由于事故差錯造成的不良后

3、發(fā)生事故差錯時，責(zé)任者要立即向護(hù)士長報(bào)告。護(hù)士長在24小時內(nèi)口頭或電話報(bào)護(hù)理部，重大事故要立即報(bào)告護(hù)理部、科主任。事故差錯責(zé)任者，應(yīng)在3天內(nèi)提交書面檢查材料。

4、發(fā)生事故差錯的有關(guān)各種記錄、化驗(yàn)及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不

5、事故差錯發(fā)生后，按性質(zhì)、情節(jié)輕重分別組織全科、全院有關(guān)人員進(jìn)行討論，以提

6、發(fā)生差錯事故的單位和個人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)時，按情節(jié)輕

7、為弄清事實(shí)真相，應(yīng)注意傾聽當(dāng)事人的意見，討論時吸收本人參加，允許個人發(fā)表

8、護(hù)理部應(yīng)定期組織護(hù)士長分析事故差錯發(fā)生的原因，并提出防范措施。

十、1、護(hù)理文書包括醫(yī)囑簿、醫(yī)囑單、體溫單、治療單、特別記錄單、出入量記錄單、飲

2、文件記錄要用鋼筆、鉛筆、紅筆、籃筆按規(guī)定要求填寫，文字簡練，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，3、4、護(hù)理文件、表格要按衛(wèi)生廳統(tǒng)一規(guī)定的項(xiàng)目書寫。

十一、病案管理制度

1、病員住院期間，病案由值班護(hù)士管理，執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，外來人員和病員家屬

2、病員轉(zhuǎn)科、出院、死亡，值班護(hù)理人員要按規(guī)定排列順序整理病案，分別送往轉(zhuǎn)入科室和住院處。

住院期間病案排列：出院后病案排列：體溫記錄單(逆序)住院病案首頁(封面)

醫(yī)囑單(逆序)出院記錄單(順序)

住院病歷(順序)入院記錄(順序)

入院記錄(順序)住院病歷(順序)

病程記錄(順序)病程記錄(順序)

會診記錄(逆序)會診記錄(順序)

手術(shù)記錄手術(shù)記錄(順序)

麻醉記錄麻醉記錄(順序)

特殊治療單(逆序)特殊治療單

化驗(yàn)粘貼單化驗(yàn)粘貼單(逆序)

X線檢查記錄 護(hù)理病歷(順序)

特殊檢查單X線檢查記錄出院記錄單特殊檢查記錄

住院病案首頁(封面)醫(yī)囑單(順序)

門診病歷體溫單(順序)護(hù)理病歷(順序)門診病歷

十二、治療室工作制度1、2、保持室內(nèi)清潔，每做完一項(xiàng)處置，要隨時清理。每天消毒一次，除工作人員及治療

3、器械物品放在固定位置，及時請領(lǐng)，上報(bào)損耗，嚴(yán)格交接4、5、6、各類器械用具，每周大消毒一次，無菌持物鉗浸泡液每周更換二次，接觸病人粘膜7、8、無菌物品須注明滅菌日期，超過19、10、十三、注射、輸液室工作制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，做到操作細(xì)致，注射部位準(zhǔn)確；

2、對病人應(yīng)講文明、講禮貌，態(tài)度熱情，說話和氣，上班堅(jiān)守工作崗位；

3、各種注射應(yīng)按處方及醫(yī)囑執(zhí)行，注射前詳細(xì)詢問病人的過敏史，凡需要做過敏試驗(yàn)的藥物，必須按規(guī)定在注射前做好過敏試驗(yàn)；

4、密切觀察注射后的情況，發(fā)生注射反應(yīng)或意外，應(yīng)及時處置，并報(bào)告主管醫(yī)師；

第二篇：醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)

醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)

醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)門診例會：由醫(yī)務(wù)科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負(fù)責(zé)人

參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、病人

就診以及門、急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作，醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)。

8.晨會：由病房負(fù)責(zé)醫(yī)師或護(hù)士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)

召開，進(jìn)行交接-班，聽取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問題，布置當(dāng)日工作。

9.住院患者座談會：由病房護(hù)士長或指定專人召開，患者代表參加。院每季一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，相互溝通，增進(jìn)了解

和信任，改進(jìn)工作。

10.醫(yī)、護(hù)、技聯(lián)席會議：由業(yè)務(wù)院長主持，相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科

(室)主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)對診療服務(wù)流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)

調(diào)的意見與措施。

三、請示報(bào)告制度(82-3)

凡有下列情況，必須及時向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示報(bào)告：

1.嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時;

2.凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)

和自制藥品首次臨床應(yīng)用時;

3.緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時;

4.發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品

變質(zhì)時;

5.收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時;

6.購買貴重醫(yī)療器械及重大經(jīng)濟(jì)開支報(bào)批時;

7.增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時;

8.工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務(wù)時;

9.參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)，接受來院進(jìn)修人員等。

10.國內(nèi)、外學(xué)者來院訪問、交流、開展臨床診療活動。

四、院總值班制度(82-4)

1.院總值班由院級領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和有關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時事宜，及時傳達(dá)、處理上級指示和緊急通知，簽收重要文件，承接

未辦事項(xiàng)。負(fù)責(zé)檢查夜間各崗位工作人員的工作情況。

2.三級醫(yī)院及二級甲等醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療(救治危重病人)工作量需要，可在夜間及

節(jié)假日增設(shè)醫(yī)療總值班，由醫(yī)療管理職能部門及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人員參加。

3.總值班應(yīng)掌握全院重患情況，對病危患者，要到床前了解病情及治療監(jiān)護(hù)情況，協(xié)調(diào)處理有關(guān)會診搶救問題，掌握外轉(zhuǎn)病人的情況，了解轉(zhuǎn)診原因，根據(jù)規(guī)定

做出決定，做好記錄，交-班時報(bào)醫(yī)療管理部門和業(yè)務(wù)副院長。

4.醫(yī)院要確定總值班人員的職責(zé)與權(quán)限，做好值班記錄，認(rèn)真交接-班，不得擅自

離開崗位。

五、衛(wèi)生工作制度(82-5)

1.把愛國衛(wèi)生運(yùn)動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運(yùn)動委員會或小組，每年至少開會四次，管理制度《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》。

2.為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù)，提高衛(wèi)生與健康意識，增進(jìn)服務(wù)人

群的身體健康素質(zhì)

3.要認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實(shí)貫徹飲食衛(wèi)生“

五、四”制，認(rèn)真執(zhí)

行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

4.堅(jiān)持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞

突擊衛(wèi)生運(yùn)動。

5.認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結(jié)果。

6.有計(jì)劃地植草、種樹，美化環(huán)境。

7.認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國家規(guī)定，對“三廢”(廢水、廢氣、廢渣)進(jìn)行

無害化處理。

六、病歷管理制度(82-6)

1.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任

何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2.醫(yī)院必須設(shè)置專門部門或者配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)全院病案(門診、急診、住院)的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險(xiǎn)、急診留觀與住院

患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。

3.對病歷應(yīng)有適宜的編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久

性的編號。

4.醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的規(guī)定書寫病歷，并加強(qiáng)病

歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人

安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。

5.病員出院(死亡)時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出

院(死亡)后24 至72 小時內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄

入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

6.除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何

機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理

部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史，7.有病歷的安全管理制度、設(shè)施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復(fù)印

服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理

規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。

8.本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

9.住院病歷原則上應(yīng)永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30

年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《統(tǒng)計(jì)法》予以保密。

10.二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于

1：50;專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1：300。

七、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)制度(82-7)

1.醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計(jì)制度。

2.各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準(zhǔn)確，字跡清楚，并妥善保管。

2.1 臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報(bào)病員流

動日報(bào)。

2.2 門診各科應(yīng)填寫好病員流動情況和門診登記。

2.3 醫(yī)技科室應(yīng)做好各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。

3.醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，至少應(yīng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理

診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及

醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。

4.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問

題，改進(jìn)工作。

第三篇：醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)

醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)

鶴歐醫(yī)籌備工作領(lǐng)導(dǎo)小組編審

匯編

鶴 崗 歐 亞 泌 尿 醫(yī) 院

2011年6月

目錄

第一章、行政管理制度

1、會議制度……………………………1

2、醫(yī)院總值班制度……………………2

3、勞動紀(jì)律、職業(yè)紀(jì)律規(guī)定…………3

4、員工考勤管理制度…………………4

5、員工請、休假制度…………………5

6、請示報(bào)告制度………………………6

7、安全防火防盜制度…………………6

8、衛(wèi)生工作制度………………………7

9、車輛管理使用制度…………………7、食堂管理制度…………………… 8 第二章、醫(yī)療管理制度

1、病歷管理制度………………………9

2、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)制度………………………9

3、入、出院工作制度…………………104、掛號工作制度…………………… 10

5、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度……………… 11

6、消防與安全管理制度…………… 11

7、投訴處理管理制度……………… 12

8、患者知情同意告知制度………… 129、急診工作制度…………………… 13

10、搶救室工作制度…………………1311、急診觀察室制度…………………14

12、門診工作制度……………………1413、處方制度…………………………1514、病歷書寫制度……………………1615、查房制度…………………………17

16、醫(yī)囑制度…………………………17

17、醫(yī)療質(zhì)量管理制度………………1818、醫(yī)院感染管理制度………………1919、查對制度…………………………20 20、會診制度…………………………21

21、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度…………………

2122、病例討論制度……………………22

23、值班、交接班制度………………2324、手術(shù)室管理工作制度……………24

附、圍手術(shù)期管理

25、麻醉科工作制度…………………26

附：麻醉恢復(fù)室管理

26、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故

報(bào)告制度…………………………27

27、醫(yī)療技術(shù)管理制度………………27

28、臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度………2829、檢驗(yàn)標(biāo)本采集、運(yùn)送制度………28 30、患者評估管理制度………………29

31、手術(shù)（有創(chuàng)操作分級管理制度…2932、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度………………3033、首診負(fù)責(zé)制………………………30

34、急危重病人搶救及報(bào)告制度……3135、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限

基本要求 ………………………31

36、預(yù)防保健科工作制度……………33

37、中醫(yī)科工作制度…………………33 第三章、護(hù)理管理制度

1.護(hù)理部工作制度……………………34 2.病房管理制度………………………35（1）.病房工作人員守則（2）.患者入院須知（3）.病房管理要求

3.早會制度……………………………37 附.病房早交班時間要求

4.交接班制度…………………………37 附：排班原則及要求

5.夜班督導(dǎo)工作制度…………………386.執(zhí)行醫(yī)囑制度………………………38

7.分級護(hù)理制度………………………39(1).特級護(hù)理(2)．一級護(hù)理(3)．二級護(hù)理(4)．三級護(hù)理附：死亡病員料理事項(xiàng)

8.護(hù)理會診………………………… 40 9.病房藥品管理制度……………… 4010.病房消毒隔離制度………………41 11.病房安全制度……………………4212.注射室工作制度…………………42 13.治療室工作制度…………………42 14.換藥室工作制度…………………43 15.患者入院、出院工作制度………4316.物資、器材管理制度……………4417.病人外出檢查制度………………44 18.護(hù)理查房制度……………………4519.護(hù)理查對制度……………………46 20.護(hù)理人員技能定期評估制度……4721.護(hù)理人員繼續(xù)教育制度…………4722.護(hù)理應(yīng)急管理預(yù)案………………48 22-1.患者緊急狀態(tài)時的護(hù)理應(yīng)急程序(1).患者突然發(fā)生病情變化時的應(yīng)急程序(2).患者突然發(fā)生猝死時的應(yīng)急程序(3).患者有自殺傾向時的應(yīng)急程序(4).患者自殺后的應(yīng)急程序(5).患者墜床/摔倒時的應(yīng)急程序(6).患者外出（或不歸）時的應(yīng)急程序(7).患者發(fā)生輸血反應(yīng)時的應(yīng)急序(8).患者發(fā)生輸液反應(yīng)時的應(yīng)急程序(9).患者發(fā)生靜脈空氣栓塞時的應(yīng)程序(10).輸液過程中出現(xiàn)肺水腫時的應(yīng)程序(11).患者發(fā)生化療藥外滲時的應(yīng)急序(12).患者發(fā)生誤吸時的應(yīng)急程序(13).患者發(fā)生躁動時的應(yīng)急程序

(14).患者發(fā)生精神癥狀時的應(yīng)急程序(15).住院患者發(fā)生消化道大出血時的應(yīng)急程

序

(16).病房發(fā)現(xiàn)傳染病患者時的應(yīng)急

程序

(17).病房發(fā)現(xiàn)確診或疑似 SARS 患者時的應(yīng)

急程序

22-2.意外事故緊急狀態(tài)時的護(hù)理應(yīng)急程序(1).停水和突然停水的應(yīng)急程序(2).泛水的應(yīng)急程序

(3).停電和突然停電的應(yīng)急程序(4).失竊的應(yīng)急程序(5).遭遇暴徒的應(yīng)急程序(6).火災(zāi)的應(yīng)急程序(7).地震的應(yīng)急程序

(8).化學(xué)藥劑泄漏的應(yīng)急程序(9).有毒氣體泄漏的應(yīng)急程序23.護(hù)理差錯、事故登記報(bào)告制度…5324.護(hù)理文書書寫基本規(guī)范與

質(zhì)量監(jiān)管制度……………………53 25.特殊科室管理制度………………56（1）.手術(shù)室護(hù)理管理制度（2）.供應(yīng)室護(hù)理管理制度

（3）.血液凈化科（室）護(hù)理管理制度（4）.急診科護(hù)理管理制度（5）.病區(qū)監(jiān)護(hù)室護(hù)理管理制度（6）.介入（導(dǎo)管）室護(hù)理管理制度26.手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度…64 第四章、醫(yī)院感染管理制度

1.醫(yī)院感染管理制度………………65 2.醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度…………66 3.醫(yī)院感染的消毒隔離制度………66 4.消毒藥械管理制度………………67 5.一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制 度……………………………………676.醫(yī)療廢物管理制度………………687.醫(yī)院感染的分級防護(hù)管理制度…688.預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的制度…69(1).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

(2).血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染(3).留置導(dǎo)尿管所致尿路感染(4).手術(shù)部位感染

(5).血液凈化（逶析）相關(guān)感染9.醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)……7110.醫(yī)院感染管理部門、分管部門及 醫(yī)院感染管理專（兼）職人員 主要職責(zé)…………………………71 第五章、藥劑管理制度1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會工作 制度………………………………722.臨床用藥管理制度………………733.藥劑科工作制度…………………74 4.調(diào)劑室工作制度…………………74 5.靜脈用藥調(diào)配中心（室）工作 制度………………………………756.臨床藥師工作制度………………75 7.藥房值班工作制度………………76 8.藥庫工作制度……………………76 9.藥品采購工作制度………………7710.藥品驗(yàn)收和保管制度………… 7711.藥品質(zhì)量監(jiān)控制度…………… 78 12.住院病人自備藥品制度……… 7813.麻醉藥品、一類精神藥品管理 制度…………………………………79 14.第二類精神藥品管理規(guī)定………80第六章、醫(yī)技科室工作制度

1.檢驗(yàn)科工作制度………………… 81 2.輸血科/血庫工作制度…………… 823.臨床實(shí)驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）標(biāo)本采集、儲存、運(yùn)送制度……………………834.醫(yī)學(xué)影像科（室）工作制度………835.特殊檢查室工作制度…………… 84 6.理療科工作制度………………… 84 第七章、人員崗位職責(zé)

1.院長崗位職責(zé)……………………85 2.辦公室主任職責(zé)…………………85

3.醫(yī)務(wù)科科長職責(zé)…………………86 4.預(yù)防保健科科長職責(zé)……………865.病案管理員職責(zé)…………………86 6.醫(yī)療統(tǒng)計(jì)人員職責(zé)………………87 7.臨床科主任職責(zé)…………………87 8.臨床主任醫(yī)師職責(zé)………………87 9.臨床主治醫(yī)師職責(zé)……………… 8810.臨床住院醫(yī)師（士）職責(zé)………8811.門診部主任職責(zé)…………………89 12.麻醉科主任職責(zé)…………………89 13.麻醉科醫(yī)師職責(zé)…………………90 14.醫(yī)學(xué)影像/放射科主任職責(zé)…… 9015.放射科醫(yī)師職責(zé)…………………91 16.理療科主任職責(zé)…………………91 17.理療科醫(yī)師職責(zé)…………………91 18.總務(wù)科科長職責(zé)…………………92 19.護(hù)理部主任職責(zé)…………………92 20.護(hù)師（士）職責(zé)…………………93 21.門診護(hù)士長職責(zé)…………………93 22.門診護(hù)士工作職責(zé)………………93 23.科護(hù)士長職責(zé)……………………94 24.病區(qū)/病房護(hù)士長職責(zé)………… 94 25.病房護(hù)士職責(zé)……………………95 26.手術(shù)室護(hù)士長職責(zé)………………95 27.手術(shù)室護(hù)士職責(zé)…………………96 28.供應(yīng)室護(hù)士職責(zé)…………………96 29.重癥監(jiān)護(hù)室職責(zé)…………………96 30.血液凈化室（科）護(hù)士職責(zé)……97 31.介入導(dǎo)管室護(hù)士職責(zé)……………97 32.護(hù)理員職責(zé)………………………97 33.病房衛(wèi)生院職責(zé)…………………98 34.檢驗(yàn)科主任職責(zé)…………………98 35.檢驗(yàn)師職責(zé)………………………98 36.藥劑科主任職責(zé)…………………99 37.藥劑師（中藥師）職責(zé)…………99

第四篇：醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)

醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)

行政管理制度

一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度

（一）經(jīng)常深入科室調(diào)查研究

1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部要經(jīng)常深入所分管的科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。

2、深入科室，圍繞患者安全，重點(diǎn)抓醫(yī)療、護(hù)理、后勤保證以及服務(wù)質(zhì)量、病人生活等工作。征求科室及各類人員對醫(yī)院管理工作（包括醫(yī)院長遠(yuǎn)規(guī)劃和近期目標(biāo)）的意見和建議，表揚(yáng)好人好事，改進(jìn)工作。

3、院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實(shí)踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動等。

（二）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)行政查房

1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少每月主持一次行政查房，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加，深入到一線科室，重點(diǎn)檢查醫(yī)療、護(hù)理、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取病員和臨床科室職工的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

2、行政查房前，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，作好準(zhǔn)備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。

3、行政查房所涉及的內(nèi)容，需要形成書面簡報(bào)，相關(guān)科室必須限期給予答復(fù)和反饋，并在下一次查房時作匯報(bào)。

（三）領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作

1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體至少每季度一次，討論在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。

2、緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)與目標(biāo)，對存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運(yùn)行機(jī)制與制度程序中提出有針對性的整改意見，形成良好的醫(yī)院安全文化氛圍。

3、每年至少召開一次有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體參加的?醫(yī)療質(zhì)量與安全管理?全院專題工作會議，以及不同層次多種形式的工作會議。

會議制度

1、院務(wù)會：由院長主持，全體院級領(lǐng)導(dǎo)、各科負(fù)責(zé)人和有關(guān)人員參加。每二周一次，傳達(dá)上級指示，研究和安排工作。

2、院周會：由正、副院長主持，科主任（負(fù)責(zé)人）、護(hù)士長及各科負(fù)責(zé)人參加。每二周一次，傳達(dá)上級指示，小結(jié)上周工作，布臵本周工作。

3、科主任會：由正、副院長主持，科（室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學(xué)等工作情況。

4、科周會：由科室正、副主任主持，病房、門診負(fù)責(zé)醫(yī)師等和護(hù)士長參加。每周一次，傳達(dá)上級指示，研究和安排本周工作。

5、科務(wù)會：由科室正、副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項(xiàng)制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)和布臵工作。

6、護(hù)士長例會：由護(hù)理部正、副主任或正、副總護(hù)士長主持，各科室、病區(qū)護(hù)士長參加。每二周一次，總結(jié)上周護(hù)理工作，布臵本周護(hù)理工作。

7、門診例會：由醫(yī)務(wù)科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負(fù)責(zé)人參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。

8、晨會：由病房負(fù)責(zé)醫(yī)師或護(hù)士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進(jìn)行交接班，聽取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問題，布臵當(dāng)日工作。

9、住院患者座談會：由病房護(hù)士長或指定專人召開，患者代表參加。院每季一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，相互溝通，增進(jìn)了解和信任，改進(jìn)工作。

10、醫(yī)、護(hù)、技聯(lián)席會議：由業(yè)務(wù)院長主持，相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科（室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)對診療服務(wù)流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)調(diào)的意見與措施

請示報(bào)告制度

凡有下列情況，必須及時向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示報(bào)告：

1、嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時；

2、緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時；

3、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時；

4、收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時；

5、購買貴重醫(yī)療器械及重大經(jīng)濟(jì)開支報(bào)批時；

6、增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時；

7、工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務(wù)時；

8、參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)，接受來院進(jìn)修人員等。

衛(wèi)生工作制度

1、把愛國衛(wèi)生運(yùn)動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運(yùn)動委員會或小組，每年至少開會四次。

2、為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù)，提高衛(wèi)生與健康意識，增進(jìn)服務(wù)人群的身體健康素質(zhì)

3、要認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實(shí)貫徹飲食衛(wèi)生?

五、四?制，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

4、堅(jiān)持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運(yùn)動。

5、認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結(jié)果。

6、有計(jì)劃地植草、種樹，美化環(huán)境。

7、認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國家規(guī)定，對?三廢?（廢水、廢氣、廢渣）進(jìn)行無害化處理。

病歷管理制度

1、醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2、醫(yī)院必須設(shè)臵專門部門或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險(xiǎn)、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。

3、對病歷應(yīng)有適宜的編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

4、醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定書寫病歷，并加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì) 量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。

5、病員出院（死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院（死亡）后24 至72 小時內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

6、除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史，7、有病歷的安全管理制度、設(shè)施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。

8、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

9、住院病歷原則上應(yīng)永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《統(tǒng)計(jì)法》予以保密。

醫(yī)療統(tǒng)計(jì)制度

1、醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計(jì)制度。

2、各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準(zhǔn)確，字跡清楚，并妥善保管。

3、臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報(bào)病員流動日報(bào)。

4、門診各科應(yīng)填寫好病員流動情況和門診登記。

5、醫(yī)技科室應(yīng)做好各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。

6、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，至少應(yīng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。

7、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問題，改進(jìn)工作。

8、統(tǒng)計(jì)員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作，按期完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，上報(bào)衛(wèi)生行政部門。

9、醫(yī)院應(yīng)逐步做到通過醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)工作。

入、出院工作制度

1、醫(yī)院有各種各類疾病有收入住院治療的標(biāo)準(zhǔn)、制度或程序。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷來決定住院。

2、醫(yī)師在實(shí)踐中還要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備等）能夠承受的程度來決定，是否可收入住院，還是應(yīng)及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診療。

3、每一個病人從門診、急診收入院時均有完整的記錄，應(yīng)都包含有明確的住院日、入院時的病人身體狀態(tài)，精神狀況的評價(jià)，向病人進(jìn)行說明，取得理解與同意。

4、對于需收住重癥監(jiān)護(hù)病房等特殊治療的，應(yīng)明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預(yù)期效果及費(fèi)用，取得理解與同意，患者運(yùn)送途中要保障其安全

5、危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)明確地向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時可派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。

7、患者出院應(yīng)由本科的主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)依結(jié)帳單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并清點(diǎn)收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。

8、醫(yī)師、護(hù)士有責(zé)任根據(jù)病情為出院病人給予必要的服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項(xiàng)等信息服務(wù)。

9、逐步做到由負(fù)責(zé)治療病人的醫(yī)師或上級醫(yī)師進(jìn)行首次出院隨訪，通過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)介紹診療情況，以保持服務(wù)連貫性。

10、病情不宜出院而病員或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效者應(yīng)報(bào)請科主任批準(zhǔn)，則由病員或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文件后 辦理出院手續(xù)，方可離院。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。

住院處工作制度

1、出入院病員統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。根據(jù)病情，合理收住病員。病房無空床，不得預(yù)辦住院手續(xù)。

2、病員憑醫(yī)師開具之住院證、門急診病歷、公費(fèi)醫(yī)療證、醫(yī)療保險(xiǎn)證到住院處辦理手續(xù)，自費(fèi)者按規(guī)定預(yù)交住院費(fèi)，住院處再通知病區(qū)。危重病員可先住院后補(bǔ)辦手續(xù)。

3、病員住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名、住址、電話號碼、身份證號等病歷首頁欄目，進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理。傳染病員住院必須嚴(yán)格進(jìn)行衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員要主動、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度。

4、住院處應(yīng)每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。

5、對一時不能入院的病員要耐心解釋，請其等床住院。

6、病員辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進(jìn)行核算，開具結(jié)帳單及明細(xì)清單。病員或家屬來住院處結(jié)清后，將結(jié)帳單交其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。

7、公示住院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)采用多種形式主動征求出院病人對醫(yī)院服務(wù)的意見及改進(jìn)建議。

探視、陪伴制度

1、探視和陪伴人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談?wù)撚械K病員健康和治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準(zhǔn)吸煙。要愛護(hù)公物，節(jié)約水電。

2、凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。

掛號工作制度

1、門診患者，應(yīng)先掛號后診病（危重?fù)尵壤猓瑢Τ鲈\的科室的各級醫(yī)師有公示欄。

2、掛號室分科掛號，開診前半小時即應(yīng)掛號。

3、掛號室工作人員要態(tài)度和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔的應(yīng)復(fù)寫入檔或?qū)⑿畔⑤斎霋焯柨ā?fù)診病員憑掛 號證/卡，找出病歷，分別送至就診科室。

4、復(fù)診病員遺失掛號證/卡者，應(yīng)為其查閱記錄，找到門診號碼，抽出病案，送至就診科室。

5、同時就診兩個科室的病員，重新掛號，會診例外。

6、掛號診病當(dāng)日一次有效，繼續(xù)就診應(yīng)重新掛號。

7、初診、復(fù)診病歷，均應(yīng)直接送至就診科室，不能由病員攜帶。

8、按病案號及時將各種檢驗(yàn)報(bào)告貼到病歷頁上。

9、掛號收入的現(xiàn)金要依照醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度存入銀行，做到帳目清楚、結(jié)算及時。

醫(yī)院職工培訓(xùn)制度

（一）崗前教育制度（92-4）

1、醫(yī)院要對每年新分配到崗的職工實(shí)行上崗前教育。崗前集中培訓(xùn)的時間不得少于一周。

2、上崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容：法規(guī)與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育；醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責(zé)；醫(yī)學(xué)文件（病歷）書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；心肺復(fù)蘇的基本技能；當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況；現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展，以及消防安全知識與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。

3、崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。

4、其他新上崗的職工，要依照本制度進(jìn)行自學(xué)和考核。

5、崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，除進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅(jiān)持崗位教育培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評價(jià)。

（二）在職職工規(guī)范化培訓(xùn)制度

1、根據(jù)國家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院必須實(shí)行在職職工終身教育，抓緊抓好人才培訓(xùn)工作，從難從嚴(yán)要求，進(jìn)行正規(guī)訓(xùn)練。

2、醫(yī)院對在職職工繼續(xù)教育工作，應(yīng)設(shè)專人管理，在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)計(jì)劃、組織和考核，建立技術(shù)檔案。

3、醫(yī)院和科室應(yīng)制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，以及保證計(jì)劃完成的具體措施。

4、對所有職工的培訓(xùn)，都要強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化從基本理論、基本知識和基本技能入手，可采用通過崗 位實(shí)踐、脫產(chǎn)進(jìn)修、建立導(dǎo)師制等多種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實(shí)踐能力以及外語水平。

5、醫(yī)院定期檢查培訓(xùn)計(jì)劃執(zhí)行情況，至少一年一次。對培訓(xùn)人才成績突出的單位，應(yīng)予獎勵。

社會監(jiān)督制度

1、醫(yī)院內(nèi)要設(shè)立社會監(jiān)督電話和意見箱，有專人負(fù)責(zé)管理。

2、建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見。

3、不定期向病人發(fā)放?調(diào)查滿意度問卷表?，進(jìn)行滿意度調(diào)查。

4、聘請社會義務(wù)監(jiān)督員，定期召開有關(guān)人員座談會，征求意見。

醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度

1、醫(yī)院須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為目標(biāo)管理的重要內(nèi)容。

2、醫(yī)院須認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》。

3、醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)德規(guī)范，結(jié)合實(shí)際情況，建立醫(yī)德考核與評價(jià)制度，制定具體的、切實(shí)可行的醫(yī)德考核標(biāo)準(zhǔn)及辦法，建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案。

4、醫(yī)德考核以自我評價(jià)與社會評價(jià)、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考核相結(jié)合的辦法進(jìn)行。

5、醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德考核結(jié)果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優(yōu)的重要條件之一。

6、醫(yī)德考核成績優(yōu)秀者，應(yīng)給予表彰和獎勵；對醫(yī)德考核成績差者應(yīng)進(jìn)行批評教育；對于嚴(yán)重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應(yīng)給予相應(yīng)的處罰。

檔案管理制度

1、醫(yī)院全部檔案（病案除外）實(shí)行集中統(tǒng)一管理，各類檔案按要求于相應(yīng)期限內(nèi)統(tǒng)一歸檔，任何科室或個人不得長期或私自保存應(yīng)歸檔的文件資料保證檔案的完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)。

2、根據(jù)需要編制各種檢索工具，并利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行檢索，開展檔案編研工作，積極開展檔案利用工作，提高利用效果。

3、保存的檔案，主要供本單位和上級主管機(jī)關(guān)利用。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保 密制度，檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制度、專兼職檔案員職責(zé)等各種制度。

4、根據(jù)國家的有關(guān)規(guī)定，編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)的《檔案材料保管期限表》，并報(bào)檔案業(yè)務(wù)管理機(jī)關(guān)備案。

5、醫(yī)院檔案庫房應(yīng)該堅(jiān)固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設(shè)施。定期檢查檔案保管狀況，對破損或變質(zhì)的檔案應(yīng)及時修補(bǔ)、復(fù)制或作其它技術(shù)處理。

6、檔案保管不善，造成毀壞和丟失，要追究有關(guān)人員法律責(zé)任并予以處罰。

7、檔案保管人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《檔案法》和《保密法》，在公共場所不得隨意談?wù)摍n案中的有關(guān)秘密事項(xiàng)，檔案保管人員調(diào)動工作時，應(yīng)在離職前辦好交接手續(xù)。

醫(yī)院應(yīng)急管理制度

1、為使在遭遇災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件危害時能夠順利渡過，醫(yī)院要有醫(yī)院緊急狀態(tài)管理預(yù)案與實(shí)行的體制，同時在思想上要有充分的準(zhǔn)備。

2、制定突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急管理預(yù)案文件，并定期組織演練。

3、院長是實(shí)施?醫(yī)院的災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理?是的責(zé)任者，院領(lǐng)導(dǎo)班子是組織決策層，中層干部是承擔(dān)具體貫徹實(shí)施的職責(zé)，各級各類人員是執(zhí)行者。

4、建立緊急人員召集、物資器材調(diào)配的程序。

5、設(shè)置休息日、夜間、節(jié)假日的應(yīng)急對策體制。

6、醫(yī)院應(yīng)有承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)的應(yīng)急管理體制，根據(jù)功能、任務(wù)、規(guī)模，設(shè)定貯備在區(qū)域性災(zāi)害與應(yīng)急事件時的食物、醫(yī)藥品的品種與數(shù)量。

7、對各種人員如住院病人、門診病人、家屬、本院員工以及其它來院人員等，突發(fā)緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時，要有明確的應(yīng)急預(yù)案與措施，要有明確的主持的職能部門。

衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度

1、醫(yī)院聘用具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員是保障醫(yī)療質(zhì)量與病人安全的基本準(zhǔn)則。

2、醫(yī)院要有適合于本院的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的聘用制度、評價(jià)程序，具有活力的運(yùn)行機(jī)制，使人力資源得到不斷的更新，更要注重衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)際為病人提供診療服務(wù)的工作能力。

3、醫(yī)院有人力資源配臵原則與工作崗位設(shè)臵方案的文件，所配臵的衛(wèi)生技術(shù)人員全部符合《醫(yī)師法》《護(hù)士條例》規(guī)定的要求。

4、各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。

5、各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的配比應(yīng)與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，與工作量相匹配。

6、醫(yī)師的梯隊(duì)結(jié)構(gòu)與實(shí)際技能符合二級查房的要求；護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊(duì)（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足分級護(hù)理的質(zhì)量保證需要。

7、當(dāng)床位使用率大于97%時應(yīng)有人員的配比調(diào)整的機(jī)制與人員儲備機(jī)制。

8、建立實(shí)行全院崗位職務(wù)聘用的體制與程序，設(shè)臵試用期，做到公開、公平、公正；對每一種職種崗位的職責(zé)、資質(zhì)、實(shí)際能力有明確的要求。

9、在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格和實(shí)際服務(wù)能力，并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊的，并均是接受過不同等級的復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的合格者。

10、建立衛(wèi)生技術(shù)人員能力定期評價(jià)的機(jī)制，要對醫(yī)師的資質(zhì)（包括：技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務(wù)的資質(zhì)。

11、建立院、科二級人員緊急替代的制度與程序，以確保病人獲得連貫診療，尤其對急診、夜間與節(jié)假日。

12、有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。

投訴處理管理制度

1、醫(yī)院設(shè)有專門部門（或?qū)Ｈ耍┴?fù)責(zé)患者的投訴接待工作，有工作規(guī)范與記錄文件；對投訴的問題應(yīng)及時與相關(guān)科室部門通報(bào)，對重大事件投訴的信息迅速報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)。

2、公布投訴電話、信箱，建立適宜的投訴處理的流程，3、通常一般問題應(yīng)在投訴后二周內(nèi)予以答復(fù)，若因問題復(fù)雜需增加時間進(jìn)一步調(diào)查時，應(yīng)事先向投訴者告知。

4、對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋與落實(shí)的情況。

5、醫(yī)院應(yīng)對投訴事件進(jìn)行定期分析，要從醫(yī)院管理的機(jī)制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復(fù)發(fā)生。

6、建立完善醫(yī)患溝通體制，增強(qiáng)醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語通俗、易懂，增強(qiáng)溝通效果。

醫(yī)院信息公示制度

1、醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責(zé)任，醫(yī)院公示的信息做到真實(shí)、可靠，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。

2、醫(yī)院信息公示工作由院長辦公室負(fù)責(zé)管理，設(shè)臵醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。

3、利用多種形式公示醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息，如醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)績效等。

4、向社會公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，在顯著位臵通過多種方式，如公示欄、價(jià)目表等，公示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價(jià)格。

5、醫(yī)療服務(wù)與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)信息，做到由專人負(fù)責(zé)和定期更新。

員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度

1、醫(yī)院應(yīng)制定有防止與處理感染（包括化學(xué)、放射等）與職業(yè)損傷意外事件的管理文件，提供員工以遵循。

2、醫(yī)院根據(jù)國家現(xiàn)行法律、法規(guī)（如：安全生產(chǎn)、勞動保護(hù)等）的要求，制定有對員工遭受感染（包括化學(xué)污染）與職業(yè)損傷后的處理程序與整改措施。

3、應(yīng)能如實(shí)地追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，制定有避免類似事件再發(fā)的措施。

4、應(yīng)有對員工進(jìn)行遭受感染與職業(yè)損傷（含化學(xué)損傷等各類損傷）時緊急處理的基本知識與程序的教育和培訓(xùn)，使其能知曉相關(guān)的基本知識與程序。

醫(yī)院依法維護(hù)病人權(quán)利的制度

1、病人最基本的權(quán)利是有權(quán)獲得適宜的醫(yī)療診治

2、享受平等醫(yī)療權(quán)，凡病人不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權(quán)受到禮貌周到、耐心細(xì)致、合理連貫的診治服務(wù)；

3、享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護(hù)理?xiàng)l件，都有權(quán)獲得；

4、有權(quán)要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權(quán)知道經(jīng)管醫(yī)生及護(hù)士的姓名；

5、有權(quán)了解有關(guān)診斷、治療、處臵及病情預(yù)后等確切內(nèi)容和結(jié)果，并有權(quán)要求對此做出通俗易懂的解釋。從醫(yī)療角度不宜相告的或當(dāng)時尚未明確診斷的，應(yīng)向其家屬解釋。

6、有權(quán)決定自己的手術(shù)及各種特殊診治手段，未經(jīng)病人及家屬的理解和同意，除緊急生命搶救者外，醫(yī)務(wù)人員不得私自進(jìn)行。

7、有權(quán)了解各種診治手段的有關(guān)情況，如有何副作用，對健康的影響，可能發(fā)生的意外及合并癥、預(yù)后等。

8、有拒絕治療的權(quán)利

9、病人在法律允許的范圍內(nèi)（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍）可拒絕治療，也有權(quán)拒絕某些實(shí)驗(yàn)性治療。但醫(yī)生應(yīng)說明拒絕治療的危害。

10、在不違反法律規(guī)定的范圍內(nèi)，有權(quán)自動出院，但必須向醫(yī)院和醫(yī)生做出對其出院及后果不負(fù)任何責(zé)任的聲明與簽字。

11、有要求保密的權(quán)利

12、病人在醫(yī)療過程中，對由于醫(yī)療需要而提供的個人的各種秘密或隱私，有要求保密的權(quán)利；

13、病人有權(quán)對接受檢查的環(huán)境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。由異性醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行某些部位的體檢治療時，有權(quán)要求第三者在場；

14、在進(jìn)行涉及床邊會診、討論時，可要求不讓不涉及其醫(yī)療的人參加；有權(quán)要求其病案只能由直接涉及其治療或監(jiān)督病案質(zhì)量的人閱讀。

15、病人在接受治療的過程中，對施治科室或個人各個環(huán)節(jié)的工作有權(quán)做出客觀、恰如其分的評價(jià)，無論由誰支付醫(yī)療費(fèi)用，病人有權(quán)審查其支付的帳單，并有權(quán)要求解釋各項(xiàng)支出的用途。

16、病人在享有平等的醫(yī)療權(quán)，在病人的醫(yī)療權(quán)利受到侵犯時，病人有權(quán)直接提出疑問及提 出批評，要求有關(guān)醫(yī)療單位或人員改正錯誤，求得醫(yī)療。

17、醫(yī)院要確定那些高危的、易出問題的或其它有創(chuàng)傷操作和治療，對這些操作和治療必須取得知情同意。醫(yī)院要列出這些操作和治療的目錄，并教育員工確保取得知情同意的程序是一致的。

18、醫(yī)院為維護(hù)與尊重病人權(quán)益，制定服務(wù)規(guī)范文件與具體措施，對員工進(jìn)行維護(hù)與尊重病人權(quán)益的教育與培訓(xùn)，措施具體，責(zé)任到人。

醫(yī)療管理制度

一、急診工作制度

1、各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中凡稱?醫(yī)院?者均應(yīng)設(shè)臵急診科（室），實(shí)行24 小時開放隨時應(yīng)診，節(jié)假日照常接診。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，設(shè)臵相應(yīng)內(nèi)部工作部門，醫(yī)院并能為急診患者提供藥房、檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像等及時連貫的服務(wù)。

2、醫(yī)院應(yīng)由業(yè)務(wù)副院長負(fù)責(zé)與協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作，加強(qiáng)對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設(shè)臵、人員配備合理，醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。

3、急診科（室）應(yīng)配有經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)師、護(hù)士，固定人員不少于60%，各臨床科室應(yīng)選派有臨床工作3 年以上的醫(yī)師參加急診工作，輪換時間不少6 個月。實(shí)習(xí)期醫(yī)師與護(hù)士不得單獨(dú)值急診班。進(jìn)修醫(yī)師至少應(yīng)經(jīng)科主任批準(zhǔn)方可參加值班。

4、醫(yī)療、護(hù)理管理部門應(yīng)加強(qiáng)急診工作的監(jiān)督管理，定期召開聯(lián)席會議，開展協(xié)調(diào)工作。

5、急診科（室）-入院-手術(shù)?綠色通道?暢通，急診會診迅速到位。對急診病員應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心及時、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。疑難、危重病員應(yīng)即請上級醫(yī)師診視或急會診。

6、對危重不宜搬動的病員，應(yīng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送病房。對立即須 行手術(shù)的病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。

7、急診室各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時可用。由專人管理，放臵固定位臵，便于使用，經(jīng)常檢查，及時補(bǔ)充、更新、修理和消毒。

8、急診室工作人員必須堅(jiān)守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。

9、急診室應(yīng)設(shè)立留院觀察病床，病員由急診醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，認(rèn)真寫好病歷，開好醫(yī)囑。密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。留院觀察時間一般不超過三天（72 小時）。

10、要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，遇重大搶救，需立即報(bào)請科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時，及時向有關(guān)部門報(bào)告。

11、急診病人不受地域與醫(yī)院等級的限制，對需要轉(zhuǎn)院的急診病人須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉(zhuǎn)院。

二、搶救室工作制度

1、搶救室專為搶救病員設(shè)臵，其他任何情況不得占用，設(shè)有危重癥搶救流程圖。

2、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位臵，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。

3、藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時補(bǔ)充，放回原處，以備再用。

4、每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。

5、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。

6、每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。

7、搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進(jìn)行工作。

8、每次病員搶救完畢后，主持者要及時做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。

三、急診觀察室制度

1、不符合住院條件，但根據(jù)病情尚須急診觀察的病員，可留觀察室進(jìn)行觀察。

2、各科急診值班醫(yī)師和護(hù)士，根據(jù)病情嚴(yán)密注意觀察、治療。凡收入觀察室的病員，必須開 好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時書寫病歷，隨時記錄病情及處理經(jīng)過。

3、急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時。主治醫(yī)師每日查房一次，及時修訂診療計(jì)劃，指出重點(diǎn)工作。

4、急診室值班護(hù)士，隨時主動巡視病員，按時進(jìn)行診療護(hù)理并及時記錄、反映情況。

5、值班醫(yī)護(hù)人員對觀察病員的臨時變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病情。

6、急診值班醫(yī)護(hù)人員對觀察床病員，要按時詳細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行交接班工作，必要情況書面記錄。

四、門診工作制度

1、醫(yī)院應(yīng)有一名副院長分工負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作。各科主任、副主任應(yīng)加強(qiáng)對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科（特別是內(nèi)、外、婦科等）應(yīng)確定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任領(lǐng)導(dǎo)本科的門診工作。

2、各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療護(hù)理管理部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。人員調(diào)換時，應(yīng)與醫(yī)療護(hù)理管理部門共同商量，上崗前進(jìn)行門診病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)。

3、門診的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)是具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護(hù)士擔(dān)任，實(shí)行醫(yī)師兼管門診和病房的醫(yī)院和科室，必須安排好人力，實(shí)習(xí)人員及未授權(quán)的進(jìn)修人員應(yīng)上級人員指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。

4、對疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師診視。科主任、主任醫(yī)師應(yīng)定期出門診，解決疑難病例。對某些慢性病員和專科病員，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立專科門診。

5、對高燒病員、重病員、60 歲以上老人及來自遠(yuǎn)地的病員，應(yīng)優(yōu)先安排門診。

6、對病員要進(jìn)行認(rèn)真檢查，簡明扼要準(zhǔn)確地記載病歷。主治醫(yī)師應(yīng)定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。

7、門診檢驗(yàn)、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時。門診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強(qiáng)對換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時，要親自操作。

8、門診各科與住院處及病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況，有計(jì)劃地收容病員住院治療。

9、加強(qiáng)檢診與分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報(bào)告。

10、門診標(biāo)示清晰明白，設(shè)有導(dǎo)診服務(wù)工作人員，要做到關(guān)心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續(xù)，有計(jì)劃地安排病員就診。

11、門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計(jì)劃生育和優(yōu)生學(xué)知識，有飲水設(shè)施及服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公示欄。

12、門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟(jì)適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病員的負(fù)擔(dān)。

五、處方制度

1、醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。

2、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。

3、藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。

4、有關(guān)?麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品?處方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

5、醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開具處方，處方一般不得超過7 日用量（《處方管理辦法》第十九條），對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。

6、處方內(nèi)容

1）前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等。可添列特殊要求的項(xiàng)目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。

（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe?請取?的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。

（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。（4）急診處方應(yīng)在右上角加蓋?急?字圖印。

7、處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應(yīng)在左上角蓋?急?字圖章。

8、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。《處方管理辦法》第十四條。

9、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。

10、一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長或副院長批準(zhǔn)銷毀。

11、對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)報(bào)告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。

12、藥劑師（藥劑士）對每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)審核，定期對處方進(jìn)行用藥分析，并將意見及時向全體醫(yī)師通報(bào)；有責(zé)任向醫(yī)師提供科學(xué)用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導(dǎo)。

13、本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達(dá)醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。

六、病歷書寫制度

1、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

3、門診病歷書寫的基本要求：

（1）要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意 見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

（2）間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明?初診?字樣。（3）每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。

（4）請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。（5）被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

（6）門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

（7）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

4、住院病歷書寫的基本要求：

（1）住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。（2）書寫時力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后２４小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。

（3）住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

（4）若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，可由實(shí)習(xí)醫(yī)師可書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可負(fù)責(zé)，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。

（5）再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

（6）病員入院后，必須于２４小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。

（7）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄要及時記載，一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

（8）科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

（9）手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

（10）凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

（11）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

（12）各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

（13）出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包 括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

（14）死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

26、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

六、病歷書寫制度

1、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

3、門診病歷書寫的基本要求：

（1）要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

（2）間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明?初診?字樣。（3）每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。

（4）請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。（5）被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

（6）門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

（7）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

4、住院病歷書寫的基本要求：

（1）住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。（2）書寫時力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后２４小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。

（3）住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

（4）若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，可由實(shí)習(xí)醫(yī)師可書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可負(fù)責(zé)，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。（5）再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

（6）病員入院后，必須于２４小時內(nèi) 進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。

（7）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄要及時記載，一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

（8）科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

（9）手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

（10）凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

（11）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

（12）各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

（13）出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

（14）死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

26、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

七、查房制度

1、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。科主任、主任醫(yī)師查房每周１—２次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。

2、對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。

3、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、Ｘ光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出 肯定性的指示。

4、護(hù)士長組織護(hù)理人員每月進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。

5、查房的內(nèi)容：

（1）科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。（2）主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。

（3）住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。

（4）院領(lǐng)導(dǎo)以及機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。

八、醫(yī)囑制度

1、下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護(hù)士資格的人員，其它人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。

2、醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填?取消?字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。

3、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時護(hù)士有權(quán)向上級醫(yī)師及護(hù)士長報(bào)告。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。

4、護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真查對后，方可執(zhí)行。

5、手術(shù)后要停止術(shù)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。

6、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。

7、無醫(yī)師醫(yī)囑時，護(hù)士一般不得給病員進(jìn)行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護(hù)士可以針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。

九、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程，要納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。

2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

（1）醫(yī)院設(shè)臵的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。

（2）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過程；

（3）醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)督職能。

（4）臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（5）各級責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。

3、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

（1）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計(jì)劃，能夠監(jiān)督各部門，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理，（2）質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。

4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：

（1）核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、二級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診 制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。

（2）對病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時監(jiān)控與管理

5、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員?基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能?必須人人達(dá)標(biāo)。

6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級上報(bào)。通過檢查、分析、評價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價(jià)結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價(jià)評估。

7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。

8、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》指導(dǎo)對患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。

9、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。

10、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價(jià)體系。

十、醫(yī)院感染管理制度

1、醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長重要的職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分；

2、建立健全醫(yī)院感染管理組織與部門，配備專（兼）職人員，并認(rèn)真履行職責(zé)，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件有應(yīng)急管理程序與措施。

3、醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價(jià)和登記報(bào)告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。

4、將對醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報(bào)。

5、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。

6、醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強(qiáng)感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。

7、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)。

8、應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。

十一、查對制度

1、臨床科室

（1）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行?三查七對?：擺藥后查；服藥、注射、處臵前查；服藥、注射處臵后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

（3）清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

2、手術(shù)室

（1）接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶的術(shù)中用藥以和病歷與資料、術(shù)前備皮等。

（2）實(shí)施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經(jīng)。同時要知道患者是否有已知的藥物過敏。

（3）手術(shù)切皮前，實(shí)行?暫定?，由手術(shù)者與麻醉師、護(hù)士再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。

（4）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

（5）除手術(shù)過程中神志清 醒的患者外，應(yīng)使用?腕帶?作為核對患者信息依據(jù)

（7）對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對其標(biāo)示內(nèi)容與有效期的進(jìn)行逐一核查。

3、藥房

（1）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。（2）發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

4、血庫

（1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時要?雙查雙簽?，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對。

（2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

5、檢驗(yàn)科

（1）采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

（2）收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（4）檢驗(yàn)時，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。（5）檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。（6）發(fā)報(bào)告時，查對科別、病房。

6、醫(yī)學(xué)影像科

（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（3）使用造影劑時應(yīng)查對病人對造影劑過敏（4）發(fā)報(bào)告時，查對科別、病房。

7、針灸室

（1）各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

（2）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

十二、會診制度

（1）凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行。

（2）由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。

（3）討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，（4）要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

十三、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

1、醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門、或主管業(yè)務(wù)副院長、或醫(yī)院總值班批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方 可轉(zhuǎn)院。

2、病員轉(zhuǎn)院應(yīng)向患者本人或家屬充分告知，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處臵，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院。

3、較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。

4、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。

十四、病例討論制度

1、臨床病例（臨床病理）討論

（1）醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。

（2）臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。（3）每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會時，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。

（4）開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。

（5）臨床病例（臨床病理）討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。

2、出院病例討論

（1）出院病例討論會可以分科舉行（由主任或主任（副主任）醫(yī)師主持）或分病室（組）舉行（由主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。

（2）出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。a、記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏。b、是否按規(guī)律順序排列。c、確定出院診斷和治療結(jié)果。

d、是否存在問題，取得那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

3、疑難病例討論會：

（1）凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，（2）認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

4、術(shù)前病例討論會：

（1）對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。

（2）由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。（3）訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。（4）討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。

5、死亡病例討論會：

（1）凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行。

（2）由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。

（3）討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，（4）要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

十五、值班、交接班制度

1、醫(yī)師值班與交接班：

（1）各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。

（2）值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

（3）各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。

（4）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處臵。

（5）值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。（6）值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護(hù)士說明去向。

（7）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。

（8）每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

2、護(hù)士值班與交接班：

（1）病房護(hù)士實(shí)行三班輪流值班。值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長安排，對病員進(jìn)行護(hù)理工作。

（2）交班前，護(hù)士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點(diǎn)巡視危重病員和新病員，并安排護(hù)理工作。

（3）病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病 員的診斷、病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

（4）晨間交接班時，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重病員和新病員病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)。

（5）早晚交班時，日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解病員動態(tài)，然后由護(hù)士長或主管護(hù)士陪同日夜班重點(diǎn)巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準(zhǔn)備，以減少接班人的忙亂。

3、藥房、檢驗(yàn)、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室：

應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好交接記錄。

十六、手術(shù)管理工作制度

1、手術(shù)室護(hù)士長是本科護(hù)理質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任者，由具備資質(zhì)的注冊護(hù)士承擔(dān)患者的手術(shù)配合，對各級手術(shù)護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍有明確的授權(quán)制度與再評價(jià)授權(quán)。

2、工作人員管理：

（1）凡在手術(shù)室工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室各級各類人員職責(zé)、無菌操作、消毒常規(guī)、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。

（2）進(jìn)手術(shù)室時必須穿戴手術(shù)室的拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進(jìn)入手術(shù)室，特殊情況呼吸道感染者需戴雙層口罩。手術(shù)室工作服不能在手術(shù)室以外的區(qū)域穿著。

（3）進(jìn)入手術(shù)室人員未取得院級管理部門的特許，任何個人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器材進(jìn)行手術(shù)拍照、錄像。任何人員不能將移動通訊工具帶入手術(shù)間內(nèi)使用。

（4）除參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員外，其他人員不得進(jìn)入手術(shù)室。見習(xí)學(xué)生和參觀者，需由老師帶領(lǐng)或經(jīng)醫(yī)務(wù)處或護(hù)理部批準(zhǔn)，并通知手術(shù)室護(hù)士長和有關(guān)科室的科主任。見習(xí)或參觀者，須在指定的手術(shù)間內(nèi)參觀，并接受手術(shù)室工作人員的管理和指導(dǎo)，不得任意游走及進(jìn)入其它的手術(shù)間。任何違規(guī)者，手術(shù)室負(fù)責(zé)人有權(quán)拒絕其進(jìn)入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門。

（5）手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)設(shè)專人值班，以便隨時進(jìn)行各種緊急手術(shù)。

3、環(huán)境管理： 保持室內(nèi)肅靜和整潔，嚴(yán)禁吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應(yīng)在指定地點(diǎn)。

4、手術(shù)部位感染率管理：根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)度（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級及手術(shù)持續(xù)時間）統(tǒng)計(jì)手術(shù)手術(shù)部位感染率。

附、圍手術(shù)期管理制度（新增）

（一）術(shù)前管理：

1、凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、H1V、梅毒抗體）。

2、手術(shù)前質(zhì)術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。

3、主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。

4、手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時須上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。

5、手術(shù)時間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時請相關(guān)科室會診。

6、手術(shù)前患者應(yīng)固定好識別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤；同時完成手術(shù)部位的標(biāo)記。

（二）手術(shù)當(dāng)日管理：

1、醫(yī)護(hù)人員要在接診時及手術(shù)開始前要認(rèn)真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位等。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

2、當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行。

3、手術(shù)過程中術(shù)者對病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。

4、手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。

5、術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。

6、凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中實(shí)施自體血回輸時，嚴(yán)格執(zhí) 行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。

（三）術(shù)后管理：

1、手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處臵（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)及時、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。

2、麻醉科醫(yī)師要對實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房）。并對重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后24 小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。

3、凡實(shí)施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高危患者時，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24 小時內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3 天之內(nèi)必須至少有1 次查房記錄。

（四）圍手術(shù)期醫(yī)囑管理：

1、手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。

2、對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十七、麻醉科工作制度

1、麻醉應(yīng)由麻醉專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任，實(shí)施授權(quán)范圍內(nèi)的臨床麻醉、痛疼治療及心肺復(fù)蘇。

2、擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視患者，對全身情況進(jìn)行麻醉前評估（ASA風(fēng)險(xiǎn)評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑；復(fù)雜特殊的患者應(yīng)進(jìn)行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計(jì)，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作；并在術(shù)前訪視和討論的基礎(chǔ)上完成麻醉前小結(jié)。

3、麻醉醫(yī)師應(yīng)按規(guī)范向患者及家屬進(jìn)行充分的告知與說明，簽署麻醉知情同意書，并認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備。

4、麻醉醫(yī)師按計(jì)劃實(shí)施麻醉，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時作出判斷和處理，嚴(yán)格二級醫(yī)師（或二線）負(fù)責(zé)制，遇有不能處理的困難情況應(yīng)及時請示上級醫(yī)師。術(shù)中認(rèn)真填寫麻醉記錄

5、術(shù)畢待患者基本恢復(fù)后，護(hù)送患者回病房或麻醉恢復(fù)室，麻醉者要把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫清楚。并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項(xiàng)。術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時補(bǔ)充。

6、術(shù)后72 小時內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。

7、急診手術(shù)前的準(zhǔn)備時間較短，但也應(yīng)盡可能完善手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。

8、麻醉工作質(zhì)量及效率指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有記錄。

9、有突發(fā)緊急事件的應(yīng)急預(yù)案，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人的復(fù)蘇，應(yīng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準(zhǔn)備。

十八、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度

1、根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療管理部門應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告系統(tǒng)》的要求，建立相應(yīng)報(bào)告制度與運(yùn)行機(jī)制。

2、醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)體系。重點(diǎn)是醫(yī)療及護(hù)理差錯、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良事件等項(xiàng)目的監(jiān)測、報(bào)告、登記、處理制度。

3、報(bào)告可根據(jù)事件的情況采用書面、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式報(bào)告。

4、受理的領(lǐng)導(dǎo)或?qū)I(yè)部門工作人員在收到需要批示的請示報(bào)告后，應(yīng)在三日內(nèi)做出明確的批復(fù)。緊急情況當(dāng)即決定。

5、任何人不得瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)。醫(yī)療行政管理部門應(yīng)做好督查、督辦，確保報(bào)告程序暢通。

6、對不負(fù)責(zé)任、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告者，視情節(jié)予以處理。

7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，應(yīng)于12 小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報(bào)告。

8、7 日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門作出書面報(bào)告：

（1）醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的；（2）醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的；

（3）醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。

十九、醫(yī)療技術(shù)管理制度

1、醫(yī)院提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。

2、建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價(jià)工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案，并組織實(shí)施。

3、開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)，有嚴(yán)格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，和確保病人安全的方案；當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。

4、對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價(jià)，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取應(yīng)對措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅龋⑿麻_展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

5、進(jìn)行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究項(xiàng)目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準(zhǔn)。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。

6、醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)，對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準(zhǔn)范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)要求報(bào)批，未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院與醫(yī)師嚴(yán)禁開展此類技術(shù)服務(wù)。

7、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院應(yīng)及時制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。

二十、臨床實(shí)驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）標(biāo)本采集、運(yùn)送制度

1、臨床實(shí)驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）部門應(yīng)制定標(biāo)本采集規(guī)范，包括對患者的準(zhǔn)備要求、標(biāo)本采集的方式與途徑、標(biāo)本處理、運(yùn)送、保存環(huán)境等內(nèi)容，要對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)，使員工能知曉和遵循，避免由于標(biāo)本采集環(huán)節(jié)因素而影響分析前的質(zhì)量控制。

2、采集到的標(biāo)本應(yīng)有唯一性的識別標(biāo)志。

3、標(biāo)本應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)及時送達(dá)檢測，避免因暫存環(huán)境與時間的延緩，而影響標(biāo)本檢測結(jié)

果的真實(shí)性，不得將明知是可能是?失真的?檢驗(yàn)標(biāo)本送檢。

4、建立標(biāo)本驗(yàn)收、登記、處理的工作程序，對不符合標(biāo)本采集規(guī)范的標(biāo)本應(yīng)及時通報(bào)送檢醫(yī)師或其它相關(guān)人員明確處理意見，不得上機(jī)檢測，更不得將明知是?失真的?檢驗(yàn)結(jié)果簽發(fā)報(bào)送臨床，危及救治質(zhì)量與病人安全。

5、為確保生物安全性與嚴(yán)防醫(yī)院感染，應(yīng)逐步采用真空管采血，盛放標(biāo)本運(yùn)送工具應(yīng)加蓋密閉，不得敞開運(yùn)送，檢查申請單不得與標(biāo)本容器卷裹混放。

6、具有高危傳染性標(biāo)本、傳染病醫(yī)院的標(biāo)本以及急診搶救病人的標(biāo)本，在采集后應(yīng)由專人用專門盛具及時送檢。

7、各類標(biāo)本在采集、暫存與運(yùn)送過程中發(fā)生標(biāo)本灑漏、標(biāo)本容器破損等緊急意外事件，有緊急處理的程序與措施。

二十一、患者評估管理制度

1、通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）提供依據(jù)和支持。

2、對患者進(jìn)行評估工作是各臨床科室醫(yī)師、護(hù)師的職責(zé)，是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)。

3、執(zhí)行患者評估工作的應(yīng)是具備在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護(hù)士，或是經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其它崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。

4、患者評估的重點(diǎn)范圍，但不限于：住院患者評估、手術(shù)前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手術(shù)后評估、出院前評估等。

5、病人評估資料是供臨床科室直接負(fù)責(zé)患者診療、護(hù)理工作醫(yī)師、護(hù)士適宜使用，為制定診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）和會診、討論提供支持，注意患者隱私保護(hù)，病人評估記錄文件進(jìn)入住院病歷。

6、醫(yī)院有患者評估操作規(guī)范與程序，包括有評估項(xiàng)目、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。

7、患者評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、社會、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，33 用于指導(dǎo)對患者的診療活動。

二十二、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

1、必須在進(jìn)一步認(rèn)真落實(shí)科主任負(fù)責(zé)制，二級醫(yī)師責(zé)任制和“病人選擇醫(yī)生”的指導(dǎo)意見的基礎(chǔ)上進(jìn)行；在保障醫(yī)療質(zhì)量、合理檢查、合理用藥、合理治療，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，搞好科研、教學(xué)和對年輕醫(yī)師的培養(yǎng)的情況下，逐步試行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)不斷完善這一制度。

2、每一位住院患者的診療（手術(shù)）方案都要由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員組成的醫(yī)療小組進(jìn)行討論確認(rèn)。

3、醫(yī)療小組由具備副主任醫(yī)師職稱人員負(fù)責(zé)，擔(dān)任主診醫(yī)師，帶領(lǐng)由若干名下級醫(yī)師組成的醫(yī)療小組，對其所管理的病人負(fù)責(zé)，包括對病人的門診、人院、檢查、診斷、治療、出院后復(fù)診整個過程。

4、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)經(jīng)管床位病歷記錄的完整性、可靠性、及時性，經(jīng)常審住院病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，對各項(xiàng)重要記錄的內(nèi)容須簽字認(rèn)可。

5、主診醫(yī)師應(yīng)向病人或家屬介紹診療（或手術(shù)）方案，病人病情變化時應(yīng)隨時介紹病情，下級醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)記錄主診醫(yī)師的介紹內(nèi)容以及病人或家屬的意見。

6、主診醫(yī)師必須親自參加所管病人的病例討論、院內(nèi)外會診以及各種重要治療變更的知情同意談話。

7、建立主診醫(yī)師責(zé)任制評價(jià)指標(biāo)，至少包括有醫(yī)療數(shù)量、效率指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量（醫(yī)療文書質(zhì)量、醫(yī)療缺陷、服務(wù)質(zhì)量）、出院病人平均費(fèi)用、藥費(fèi)比重等相關(guān)指標(biāo)。主診醫(yī)師要用?診療常規(guī)?指導(dǎo)臨床診療工作，用?臨床路徑?來規(guī)范醫(yī)療小組的醫(yī)療行為。

二十三、危重病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度

1、醫(yī)師與護(hù)士為危重病人進(jìn)行診療操作須承擔(dān)極大的風(fēng)險(xiǎn)，為確保診療操作質(zhì)量與病人安全，實(shí)行診療操作的資格許可授權(quán)制，減少診療操作的風(fēng)險(xiǎn)性。

2、診療操作資格的許可授權(quán)范圍，應(yīng)當(dāng)包括所有進(jìn)行本診療操作（護(hù)理）的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護(hù)士。無操作權(quán)的個人，除非在有正當(dāng)理由的緊急情況下，不得從事診療操作。

3、醫(yī)院對需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目有明確的規(guī)定，應(yīng)是那些操作危險(xiǎn)性大、易于發(fā)生并發(fā)癥的項(xiàng)目，每項(xiàng)具體診治操作項(xiàng)目都有操作常規(guī)，制定考評標(biāo)準(zhǔn)，全院各臨床科室均應(yīng)遵照執(zhí)行。

4、由醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機(jī)制。（1）由醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門與專業(yè)人員組成考評組織。

（2）提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目的操作常規(guī)與考評標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施培訓(xùn)與教育。

（3）應(yīng)當(dāng)結(jié)合操作者的理論水平和實(shí)際操作技能，對其熟練掌握程度進(jìn)行認(rèn)定。

（4）所有資格評價(jià)資料都應(yīng)當(dāng)是可信任的，是書面的、詳細(xì)的，并能隨時可查。

5、診療操作的資格許可授權(quán)實(shí)行動態(tài)管理，至少每二年復(fù)評一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，則應(yīng)當(dāng)取消或降低其進(jìn)行操作的權(quán)力。（1）達(dá)不到操作許可授權(quán)所必需資格認(rèn)定的新標(biāo)準(zhǔn)者。

（2）對操作者的實(shí)際完成質(zhì)量評價(jià)后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。

（3）在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。

6、可根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及自身技術(shù)狀態(tài)設(shè)臵許可授權(quán)項(xiàng)目，可將本制度應(yīng)用外科手術(shù)、介入診療等方面。

二十四、首診負(fù)責(zé)制

1、病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。

2、診斷為非本科疾患，需請其它科室會診。若屬危重?fù)尵炔∪耍自\醫(yī)師必須及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。

3、被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。

4、首診醫(yī)師請其它科室會診必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加會診。

5、兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。

6、復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。

7、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時機(jī)。

8、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。

9、首診醫(yī)師應(yīng)對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。

10、凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。

二十五、急危重病人搶救及報(bào)告制度

1、凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報(bào)告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的制度及時報(bào)告醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)。

2、上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，經(jīng)科主任同意后，上報(bào)醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并負(fù)責(zé)組織安排專家會診討論。

3、對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報(bào)醫(yī)療管理部門或分管院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)搶救事宜，4、科室應(yīng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報(bào)，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報(bào)醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實(shí)事求是，如實(shí)報(bào)告病例情況。

5、上述所有醫(yī)療活動，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。

6、如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對當(dāng)事人追究責(zé)任。

二十六、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本要求

根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》規(guī)定，基本要求是

1、病案首頁：準(zhǔn)確地填寫首頁各個項(xiàng)目，對個人信息要核實(shí)、不能空項(xiàng)。

2、入院記錄：

（1）要求入院二十四小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。（2）一般項(xiàng)目填寫齊全。

（3）主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時間；能導(dǎo)出第一診斷。

（4）現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確，有鑒別診斷相關(guān)資料。

（5）既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。（6）體格檢查項(xiàng)目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。

（7）有專科或重點(diǎn)檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點(diǎn)信息。

3、病程記錄：

（1）首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院八小時內(nèi)完成,內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、初始診療計(jì)劃四部分。（2）日常病程記錄要求：

（3）對病危患者每天至少記錄一次病程記錄。（4）對病重患者至少二天記錄一次病程記錄。

（5）對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。

（6）病程記錄內(nèi)容要求要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。

（7）要記錄更改重要醫(yī)囑的原因。（8）輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。

（9）要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到、上級醫(yī)師是否同意出院等意見。（11）會診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成4、上級醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48 小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等。

5、上級醫(yī)師日常查房記錄要求：

（1）病危患者每天、病重病人至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。

（2）對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。

6、手術(shù)科室相關(guān)記錄（含介入診療）（1）術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄（2）

術(shù)前一天病程記錄/術(shù)前小結(jié)

（3）中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成（4）手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后二十四小時內(nèi)完成（5）術(shù)后首次病程記錄要及時完成；

（6）術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。

7、輔助檢查：

（1）住院48 小時以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。

（2）輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。（3）對輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報(bào)告后48 小時有分析記錄

（4）對屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗(yàn)?危急值報(bào)告?結(jié)果，收到后有分析記錄

8、醫(yī)囑單的基本要求：

（1）字跡清晰、無錯別字自造字，不允許有任何涂改。（2）打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。（3）醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時間，要能辨認(rèn)。

（4）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

9、知情同意書：

（1）手術(shù)同意書應(yīng)手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

（2）特殊檢查、特殊治療同意書應(yīng)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

10、出院記錄：

（1）內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪復(fù)診意見等的重點(diǎn)摘錄。（2）與交出院患者聯(lián)/或進(jìn)入門診病歷聯(lián)內(nèi)容一致。

（3）住院病歷必須在患者出院（或死亡）后二十四小時內(nèi)完成所有項(xiàng)目的填寫，包括患者主管醫(yī)師（主治醫(yī)師）對病案首頁的簽字。

11、討論記錄

（1）疑難病例討論會：對診斷與治療提出意見與建議。討論記錄應(yīng)在討論當(dāng)日完成，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

（2）死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

12、住院病歷的其它記錄應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完

（1）住院醫(yī)師變更交接，應(yīng)在交班前由交班

醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后二十四小時內(nèi)完成；

（2）轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時內(nèi)完成；（3）搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時內(nèi)完成；

（4）患者入院不足二十四小時出院的，應(yīng)于患者出院后二十四小時內(nèi)完成入出院記錄；

（5）患者入院不足二十四小時死亡的，應(yīng)于患者死亡后二十四內(nèi)完成死亡記錄。

二十七、護(hù)理工作制度

一、護(hù)理部工作制度

1、護(hù)理部有健全的領(lǐng)導(dǎo)體制，實(shí)行三級管理，對科護(hù)士長、護(hù)士長進(jìn)行垂直領(lǐng)導(dǎo)，或?qū)嵭锌傋o(hù)士長與護(hù)士長二級管理體制。

2、護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的聘任、調(diào)配、獎懲等有關(guān)事宜。

3、護(hù)理部定期討論在貫徹醫(yī)院護(hù)理的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。

4、護(hù)理部有年計(jì)劃、季度計(jì)劃、周工作重點(diǎn)，并認(rèn)真組織落實(shí)，年終有總結(jié)。

5、建立健全各項(xiàng)護(hù)理管理制度、疾病護(hù)理常規(guī)及各級護(hù)理人員崗位責(zé)任制度。

6、健全科護(hù)士長、護(hù)士長的考核標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部每月匯總科護(hù)士長、護(hù)士長月報(bào)表，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

7、全面實(shí)施以病人為中心的護(hù)理服務(wù)。

8、護(hù)理質(zhì)量控制工作：

（1）由主管臨床的護(hù)理部副主任負(fù)責(zé)。年有工作計(jì)劃，月有檢查重點(diǎn)，有記錄，并有改進(jìn)措施及獎懲制度。

（2）護(hù)理部深入科室查房，協(xié)助臨床一線解決實(shí)際問題。（3）每季度進(jìn)行住院患者、出院患者、門診患者滿意度調(diào)查。

（4）堅(jiān)持夜班督導(dǎo)查崗制，不定期檢查，每周抽查不少于二次，并有記錄。（5）建立護(hù)理不良事件報(bào)告體系，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量、安全管理體系的持續(xù)改進(jìn)。

9、組織定期不定期開展多種形式的護(hù)理質(zhì)量管理活動，將護(hù)理質(zhì)量控制的信息傳達(dá)到科室、傳遞至各級各類護(hù)士。

10、組織定期不定期召開相關(guān)工作會議，如護(hù)理部例會、夜班督導(dǎo)交班會、護(hù)士長例會、全

院護(hù)士大會等。

11、教學(xué)工作：

（1）有各類人員的教學(xué)計(jì)劃，有考核，有總結(jié)。

（2）組織全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房與會診、護(hù)士技能培訓(xùn)、新護(hù)士崗前培訓(xùn)等活動。

12、定期對護(hù)理人員崗位技術(shù)能力評價(jià)工作

二．病房管理制度

1、病房由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理。

2、保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關(guān)門輕、說話輕、操作輕。

3、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位臵，精密貴重儀器有使用要求并專人保管，不得隨意變動。

4、定期對患者進(jìn)行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進(jìn)病房工作。

5、保持病房清潔整齊，布局有序，注意通風(fēng)。

6、醫(yī)務(wù)人員必須按要求著裝，佩戴有姓名胸牌上崗。

7、患者必須穿醫(yī)院患者服裝，攜帶必要生活用品。

8、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點(diǎn)，如有遺失及時查明原因，按規(guī)定處理。附1：病房工作人員守則

1、主動向新入院的患者介紹醫(yī)院的有關(guān)制度和病房環(huán)境，進(jìn)行入院評估，了解患者的要求，使他們盡快適應(yīng)環(huán)境，接受治療。

2、工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，語言文明，態(tài)度誠懇，避免惡性刺激。對個別患者提出的不合理要求應(yīng)耐心勸解，既要體貼關(guān)懷又要掌握原則。

3、注意保護(hù)性醫(yī)療制度，有關(guān)病情惡化、預(yù)后不良等情況，由負(fù)責(zé)醫(yī)師或上級醫(yī)師向患者進(jìn)行解釋。

4、尊重患者，注意保護(hù)患者隱私。

5、在檢查、治療和處理中要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，耐心細(xì)致解釋，選用合適的器械，不增加患者痛苦。進(jìn)行有關(guān)檢查和治療時，如灌腸、導(dǎo)尿等，應(yīng)用屏風(fēng)遮擋患者或到處臵室進(jìn)行。

6、條件允許時，對危重和痛苦呻吟的患者應(yīng)分別安臵。患者死亡和病情惡化時應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，盡力避免影響其他患者。

7、對手術(shù)患者，術(shù)前應(yīng)做好解釋安慰工作，以消除患者的恐懼和顧慮；術(shù)后要告訴患者轉(zhuǎn)歸情況，使其安心休養(yǎng)。

第五篇：一級醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)

醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)

行政管理制度

一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度

（一）經(jīng)常深入科室調(diào)查研究

1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部要經(jīng)常深入所分管的科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。

2、深入科室，圍繞患者安全，重點(diǎn)抓醫(yī)療、護(hù)理、后勤保證以及服務(wù)質(zhì)量、病人生活等工作。征求科室及各類人員對醫(yī)院管理工作（包括醫(yī)院長遠(yuǎn)規(guī)劃和近期目標(biāo)）的意見和建議，表揚(yáng)好人好事，改進(jìn)工作。

3、院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實(shí)踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動等。

（二）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)行政查房

1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少每月主持一次行政查房，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加，深入到一線科室，重點(diǎn)檢查醫(yī)療、護(hù)理、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取病員和臨床科室職工的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

2、行政查房前，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，作好準(zhǔn)備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。

3、行政查房所涉及的內(nèi)容，需要形成書面簡報(bào)，相關(guān)科室必須限期給予答復(fù)和反饋，并在下一次查房時作匯報(bào)。

（三）領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作

1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體至少每季度一次，討論在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。

2、緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)與目標(biāo)，對存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運(yùn)行機(jī)制與制度程序中提出有針對性的整改意見，形成良好的醫(yī)院安全文化氛圍。

凡有下列情況，必須及時向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示報(bào)告：

1、嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時；

2、緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時；

3、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時；

4、收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時；

5、購買貴重醫(yī)療器械及重大經(jīng)濟(jì)開支報(bào)批時；

6、增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時；

7、工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務(wù)時；

8、參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)，接受來院進(jìn)修人員等。

四、衛(wèi)生工作制度

1、把愛國衛(wèi)生運(yùn)動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運(yùn)動委員會或小組，每年至少開會四次。

2、為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù)，提高衛(wèi)生與健康意識，增進(jìn)服務(wù)人群的身體健康素質(zhì)

3、要認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實(shí)貫徹飲食衛(wèi)生?

五、四?制，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

4、堅(jiān)持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運(yùn)動。

5、認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結(jié)果。

6、有計(jì)劃地植草、種樹，美化環(huán)境。

7、認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國家規(guī)定，對?三廢?（廢水、廢氣、廢渣）進(jìn)行無害化處理。

五、病歷管理制度

1、醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、3、臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報(bào)病員流動日報(bào)。

4、門診各科應(yīng)填寫好病員流動情況和門診登記。

5、醫(yī)技科室應(yīng)做好各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。

6、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，至少應(yīng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。

7、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問題，改進(jìn)工作。

8、統(tǒng)計(jì)員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作，按期完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，上報(bào)衛(wèi)生行政部門。

9、醫(yī)院應(yīng)逐步做到通過醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)工作。

七、入、出院工作制度

1、醫(yī)院有各種各類疾病有收入住院治療的標(biāo)準(zhǔn)、制度或程序。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷來決定住院。

2、醫(yī)師在實(shí)踐中還要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備等）能夠承受的程度來決定，是否可收入住院，還是應(yīng)及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診療。

3、每一個病人從門診、急診收入院時均有完整的記錄，應(yīng)都包含有明確的住院日、入院時的病人身體狀態(tài)，精神狀況的評價(jià)，向病人進(jìn)行說明，取得理解與同意。

4、對于需收住重癥監(jiān)護(hù)病房等特殊治療的，應(yīng)明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預(yù)期效果及費(fèi)用，取得理解與同意，患者運(yùn)送途中要保障其安全

5、危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)明確地向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時可派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。

7、患者出院應(yīng)由本科的主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)依結(jié)帳單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文

治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準(zhǔn)吸煙。要愛護(hù)公物，節(jié)約水電。

2、凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。

十、掛號工作制度

1、門診患者，應(yīng)先掛號后診病（危重?fù)尵壤猓瑢Τ鲈\的科室的各級醫(yī)師有公示欄。

2、掛號室分科掛號，開診前半小時即應(yīng)掛號。

3、掛號室工作人員要態(tài)度和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔的應(yīng)復(fù)寫入檔或?qū)⑿畔⑤斎霋焯柨ā?fù)診病員憑掛號證/卡，找出病歷，分別送至就診科室。

4、復(fù)診病員遺失掛號證/卡者，應(yīng)為其查閱記錄，找到門診號碼，抽出病案，送至就診科室。

5、同時就診兩個科室的病員，重新掛號，會診例外。

6、掛號診病當(dāng)日一次有效，繼續(xù)就診應(yīng)重新掛號。

7、初診、復(fù)診病歷，均應(yīng)直接送至就診科室，不能由病員攜帶。

8、按病案號及時將各種檢驗(yàn)報(bào)告貼到病歷頁上。

9、掛號收入的現(xiàn)金要依照醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度存入銀行，做到帳目清楚、結(jié)算及時。

十一、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度

（一）崗前教育制度（92-4）

1、醫(yī)院要對每年新分配到崗的職工實(shí)行上崗前教育。崗前集中培訓(xùn)的時間不得少于一周。

2、上崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容：法規(guī)與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育；醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責(zé)；醫(yī)學(xué)文件（病歷）書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；心肺復(fù)蘇的基本技能；當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況；現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展，以及消防安全知識與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。

3、崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。

時考核相結(jié)合的辦法進(jìn)行。

5、醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德考核結(jié)果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優(yōu)的重要條件之一。

6、醫(yī)德考核成績優(yōu)秀者，應(yīng)給予表彰和獎勵；對醫(yī)德考核成績差者應(yīng)進(jìn)行批評教育；對于嚴(yán)重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應(yīng)給予相應(yīng)的處罰。

十四、檔案管理制度

1、醫(yī)院全部檔案（病案除外）實(shí)行集中統(tǒng)一管理，各類檔案按要求于相應(yīng)期限內(nèi)統(tǒng)一歸檔，任何科室或個人不得長期或私自保存應(yīng)歸檔的文件資料保證檔案的完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)。

2、根據(jù)需要編制各種檢索工具，并利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行檢索，開展檔案編研工作，積極開展檔案利用工作，提高利用效果。

3、保存的檔案，主要供本單位和上級主管機(jī)關(guān)利用。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保密制度，檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制度、專兼職檔案員職責(zé)等各種制度。

4、根據(jù)國家的有關(guān)規(guī)定，編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)的《檔案材料保管期限表》，并報(bào)檔案業(yè)務(wù)管理機(jī)關(guān)備案。

5、醫(yī)院檔案庫房應(yīng)該堅(jiān)固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設(shè)施。定期檢查檔案保管狀況，對破損或變質(zhì)的檔案應(yīng)及時修補(bǔ)、復(fù)制或作其它技術(shù)處理。

6、檔案保管不善，造成毀壞和丟失，要追究有關(guān)人員法律責(zé)任并予以處罰。

7、檔案保管人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《檔案法》和《保密法》，在公共場所不得隨意談?wù)摍n案中的有關(guān)秘密事項(xiàng)，檔案保管人員調(diào)動工作時，應(yīng)在離職前辦好交接手續(xù)。

十五、醫(yī)院應(yīng)急管理制度

1、為使在遭遇災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件危害時能夠順利渡過，醫(yī)院要有醫(yī)院緊急狀態(tài)管理預(yù)案與實(shí)行的體制，同時在思想上要有充分的準(zhǔn)備。

2、制定突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急管理預(yù)案文件，9、在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格和實(shí)際服務(wù)能力，并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊的，并均是接受過不同等級的復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的合格者。

10、建立衛(wèi)生技術(shù)人員能力定期評價(jià)的機(jī)制，要對醫(yī)師的資質(zhì)（包括：技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務(wù)的資質(zhì)。

11、建立院、科二級人員緊急替代的制度與程序，以確保病人獲得連貫診療，尤其對急診、夜間與節(jié)假日。

12、有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。

十七、醫(yī)院各種標(biāo)示管理制度

1、醫(yī)院要設(shè)立醒目、明晰的診療區(qū)域指示標(biāo)識和路標(biāo)，并責(zé)成專人負(fù)責(zé)管理。

2、所用標(biāo)識，要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方。通用標(biāo)示應(yīng)按國家慣例進(jìn)行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標(biāo)示按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。

3、醫(yī)院內(nèi)部標(biāo)示設(shè)立部位，要根據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準(zhǔn)隨意亂設(shè)。

4、所有標(biāo)示的色彩、圖形、比例、字體均應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴(yán)肅；字體應(yīng)統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。

5、院內(nèi)已經(jīng)陳舊的標(biāo)識，應(yīng)及時修整更換，已經(jīng)過時的標(biāo)示應(yīng)及時清除。

6、所有標(biāo)示的語言文字應(yīng)符合國家語言文字規(guī)范的規(guī)定要求。

7、工作人員佩戴胸牌，至少有姓名、職稱、所在科室。

8、要關(guān)注與安全有關(guān)的防跌倒、防燙傷、消防通道等標(biāo)示。

十八、消防與安全管理制度

1、全面落實(shí)國家公安部關(guān)于《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》的要求。

2、落實(shí)逐級安全責(zé)任制（院所、處科、班組）明確職責(zé)、有專人負(fù)責(zé)，落實(shí)責(zé)任，有不斷完善和落實(shí)各類應(yīng)急處置預(yù)案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。

3、醫(yī)院要對醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常進(jìn)行安全保衛(wèi)、消防安全的宣傳教育，切實(shí)做好

二十、醫(yī)院信息公示制度

1、醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責(zé)任，醫(yī)院公示的信息做到真實(shí)、可靠，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。

2、醫(yī)院信息公示工作由院長辦公室負(fù)責(zé)管理，設(shè)置醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。

3、利用多種形式公示醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息，如醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)績效等。

4、向社會公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，在顯著位置通過多種方式，如公示欄、價(jià)目表等，公示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價(jià)格。

5、醫(yī)療服務(wù)與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)信息，做到由專人負(fù)責(zé)和定期更新。

二十一、員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度

1、醫(yī)院應(yīng)制定有防止與處理感染（包括化學(xué)、放射等）與職業(yè)損傷意外事件的管理文件，提供員工以遵循。

2、醫(yī)院根據(jù)國家現(xiàn)行法律、法規(guī)（如：安全生產(chǎn)、勞動保護(hù)等）的要求，制定有對員工遭受感染（包括化學(xué)污染）與職業(yè)損傷后的處理程序與整改措施。

3、應(yīng)能如實(shí)地追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，制定有避免類似事件再發(fā)的措施。

4、應(yīng)有對員工進(jìn)行遭受感染與職業(yè)損傷（含化學(xué)損傷等各類損傷）時緊急處理的基本知識與程序的教育和培訓(xùn)，使其能知曉相關(guān)的基本知識與程序。

二十二、醫(yī)院依法維護(hù)病人權(quán)利的制度

1、病人最基本的權(quán)利是有權(quán)獲得適宜的醫(yī)療診治

2、享受平等醫(yī)療權(quán)，凡病人不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權(quán)受到禮貌周到、耐心細(xì)致、合理連貫的診治服務(wù)；

3、享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護(hù)理?xiàng)l件，都有權(quán)獲得；

4、有權(quán)要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權(quán)知道經(jīng)管醫(yī)生及護(hù)士的姓名；

5、有權(quán)了解有關(guān)診斷、治療、處置及病情預(yù)后等確切內(nèi)容和結(jié)果，并有權(quán)

二十三、患者知情同意告知制度

1、患者知情同意即是患者對病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。

2、履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。

3、由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。

4、醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面?知情同意?的目錄，并對臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。

5、對急診、危重患者，需實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時，應(yīng)緊急請示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)處，院總值班批準(zhǔn)。

6、臨床醫(yī)師在對病人初步診斷后要向病人進(jìn)行告知疾病特點(diǎn)及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在取得病人的理解同意后，方可實(shí)施。

7、如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作詳細(xì)記錄，向病人做出進(jìn)一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報(bào)告。

8、如果病人執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實(shí)行，但應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。

9、手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見。

二十四、醫(yī)院院務(wù)公開制度

1、醫(yī)院院務(wù)，除涉及國家秘密、公共安全，依法受到保護(hù)的商業(yè)秘密和個人隱私以外，原則上應(yīng)予公開，并做到政策依據(jù)公開、程序規(guī)則公開、工作過程公開、實(shí)施結(jié)果公開。

送病房。對立即須行手術(shù)的病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。

7、急診室各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時補(bǔ)充、更新、修理和消毒。

8、急診室工作人員必須堅(jiān)守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。

9、急診室應(yīng)設(shè)立留院觀察病床，病員由急診醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，認(rèn)真寫好病歷，開好醫(yī)囑。密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。留院觀察時間一般不超過三天（72 小時）。

10、要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，遇重大搶救，需立即報(bào)請科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時，及時向有關(guān)部門報(bào)告。

11、急診病人不受地域與醫(yī)院等級的限制，對需要轉(zhuǎn)院的急診病人須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉(zhuǎn)院。

二、搶救室工作制度

1、搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用，設(shè)有危重癥搶救流程圖。

2、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。

3、藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時補(bǔ)充，放回原處，以備再用。

4、每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。

5、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。

6、每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。

7、搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進(jìn)行工作。

8、每次病員搶救完畢后，主持者要及時做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。

三、急診觀察室制度

查門診醫(yī)療質(zhì)量。

7、門診檢驗(yàn)、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時。門診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強(qiáng)對換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時，要親自操作。

8、門診各科與住院處及病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況，有計(jì)劃地收容病員住院治療。

9、加強(qiáng)檢診與分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報(bào)告。

10、門診標(biāo)示清晰明白，設(shè)有導(dǎo)診服務(wù)工作人員，要做到關(guān)心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續(xù)，有計(jì)劃地安排病員就診。

11、門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計(jì)劃生育和優(yōu)生學(xué)知識，有飲水設(shè)施及服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公示欄。

12、門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟(jì)適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病員的負(fù)擔(dān)。

五、處方制度

1、醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。

2、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。

3、藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。

4、有關(guān)?麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品?處方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

5、醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開具處方，處方一般不得超過7 日用量（《處方管理辦法》第十九條），對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。

6、處方內(nèi)容

六、病歷書寫制度

1、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

3、門診病歷書寫的基本要求：

（1）要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

（2）間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明?初診?字樣。（3）每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。

（4）請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。（5）被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

（6）門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

（7）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

4、住院病歷書寫的基本要求：

（1）住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。（2）書寫時力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后２４小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。

（3）住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

（4）若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，可由實(shí)習(xí)醫(yī)師可書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可負(fù)責(zé)，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。

11、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。科主任、主任醫(yī)師查房每周１—２次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。

2、對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。

3、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、Ｘ光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。

4、護(hù)士長組織護(hù)理人員每月進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。

5、查房的內(nèi)容：

（1）科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。（2）主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。

（3）住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。

（4）院領(lǐng)導(dǎo)以及機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。

八、醫(yī)囑制度

（2）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過程；

（3）醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)督職能。

（4）臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（5）各級責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。

3、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

（1）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計(jì)劃，能夠監(jiān)督各部門，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理，（2）質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。

4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：

（1）核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、二級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。

（2）對病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時監(jiān)控與管理

5、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員?基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能?必須人人達(dá)標(biāo)。

6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級上報(bào)。通過檢查、分析、評價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價(jià)結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價(jià)評估。

7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。

58、應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。

十一、查對制度

1、臨床科室

（1）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行?三查七對?：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

（3）清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

2、手術(shù)室

（1）接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶的術(shù)中用藥以和病歷與資料、術(shù)前備皮等。

（2）實(shí)施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經(jīng)。同時要知道患者是否有已知的藥物過敏。

（3）手術(shù)切皮前，實(shí)行?暫定?，由手術(shù)者與麻醉師、護(hù)士再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。

（4）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

（5）除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用?腕帶?作為核對患者信息依據(jù)

71、凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。

2、科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。

3、急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。

4、科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

5、院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。

6、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診。

7、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄。會診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。

十三、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

1、醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門、或主管業(yè)務(wù)副院長、或醫(yī)院總值班批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

2、病員轉(zhuǎn)院應(yīng)向患者本人或家屬充分告知，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院。

3、較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。

4、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。

十四、病例討論制度

（1）凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行。

（2）由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。

（3）討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，（4）要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

十五、值班、交接班制度

1、醫(yī)師值班與交接班：

（1）各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。

（2）值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

（3）各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。

（4）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

（5）值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。（6）值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護(hù)士說明去向。

（7）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。

（8）每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

2、護(hù)士值班與交接班：

（1）病房護(hù)士實(shí)行三班輪流值班。值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長安排，對病員進(jìn)行護(hù)理工作。

（2）交班前，護(hù)士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點(diǎn)巡視危重病員和新病員，并安排護(hù)理工作。

觀者，需由老師帶領(lǐng)或經(jīng)醫(yī)務(wù)處或護(hù)理部批準(zhǔn)，并通知手術(shù)室護(hù)士長和有關(guān)科室的科主任。見習(xí)或參觀者，須在指定的手術(shù)間內(nèi)參觀，并接受手術(shù)室工作人員的管理和指導(dǎo)，不得任意游走及進(jìn)入其它的手術(shù)間。任何違規(guī)者，手術(shù)室負(fù)責(zé)人有權(quán)拒絕其進(jìn)入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門。

（5）手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)設(shè)專人值班，以便隨時進(jìn)行各種緊急手術(shù)。

3、環(huán)境管理： 保持室內(nèi)肅靜和整潔，嚴(yán)禁吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應(yīng)在指定地點(diǎn)。

4、手術(shù)部位感染率管理：根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)度（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級及手術(shù)持續(xù)時間）統(tǒng)計(jì)手術(shù)手術(shù)部位感染率。附、圍手術(shù)期管理制度（新增）

（一）術(shù)前管理：

1、凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、H1V、梅毒抗體）。

2、手術(shù)前質(zhì)術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。

3、主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。

4、手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時須上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。

5、手術(shù)時間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時請相關(guān)科室會診。

6、手術(shù)前患者應(yīng)固定好識別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤；同時完成手術(shù)部位的標(biāo)記。

十七、麻醉科工作制度

1、麻醉應(yīng)由麻醉專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任，實(shí)施授權(quán)范圍內(nèi)的臨床麻醉、痛疼治療及心肺復(fù)蘇。

2、擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視患者，對全身情況進(jìn)行麻醉前評估（ASA風(fēng)險(xiǎn)評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑；復(fù)雜特殊的患者應(yīng)進(jìn)行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計(jì)，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作；并在術(shù)前訪視和討論的基礎(chǔ)上完成麻醉前小結(jié)。

3、麻醉醫(yī)師應(yīng)按規(guī)范向患者及家屬進(jìn)行充分的告知與說明，簽署麻醉知情同意書，并認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備。

4、麻醉醫(yī)師按計(jì)劃實(shí)施麻醉，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時作出判斷和處理，嚴(yán)格二級醫(yī)師（或二線）負(fù)責(zé)制，遇有不能處理的困難情況應(yīng)及時請示上級醫(yī)師。術(shù)中認(rèn)真填寫麻醉記錄

5、術(shù)畢待患者基本恢復(fù)后，護(hù)送患者回病房或麻醉恢復(fù)室，麻醉者要把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫清楚。并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項(xiàng)。術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時補(bǔ)充。

6、術(shù)后72 小時內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。

7、急診手術(shù)前的準(zhǔn)備時間較短，但也應(yīng)盡可能完善手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。

8、麻醉工作質(zhì)量及效率指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有記錄。

9、有突發(fā)緊急事件的應(yīng)急預(yù)案，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人的復(fù)蘇，應(yīng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準(zhǔn)備。

十八、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度

術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。

4、對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價(jià)，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取應(yīng)對措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅龋⑿麻_展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

5、進(jìn)行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究項(xiàng)目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準(zhǔn)。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。

6、醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)，對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準(zhǔn)范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)要求報(bào)批，未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院與醫(yī)師嚴(yán)禁開展此類技術(shù)服務(wù)。

7、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院應(yīng)及時制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。

二十、臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度

1、?危急值?是指當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可難挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會。

2、醫(yī)院要建立危急試驗(yàn)項(xiàng)目表與制定危急界限值，并要對危急界限值項(xiàng)目表進(jìn)行定期總結(jié)分析，修改，刪除或增加某些試驗(yàn)，以適合于本院病人群體的需要，關(guān)注來自急診室、手術(shù)室等危重病人集中科室的標(biāo)本。

3、建立起實(shí)驗(yàn)室人員處理、復(fù)核確認(rèn)和報(bào)告危急值及了解臨床對患者處理情況的程序，并在《檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄（記錄檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目），有關(guān)人員都應(yīng)按此程序辦理。

4、臨床醫(yī)生接到危急界限值的電話報(bào)告后應(yīng)及時識別，若與臨床癥狀不符，71、通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）提供依據(jù)和支持。

2、對患者進(jìn)行評估工作是各臨床科室醫(yī)師、護(hù)師的職責(zé)，是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)。

3、執(zhí)行患者評估工作的應(yīng)是具備在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護(hù)士，或是經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其它崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。

4、患者評估的重點(diǎn)范圍，但不限于：住院患者評估、手術(shù)前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手術(shù)后評估、出院前評估等。

5、病人評估資料是供臨床科室直接負(fù)責(zé)患者診療、護(hù)理工作醫(yī)師、護(hù)士適宜使用，為制定診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）和會診、討論提供支持，注意患者隱私保護(hù)，病人評估記錄文件進(jìn)入住院病歷。

6、醫(yī)院有患者評估操作規(guī)范與程序，包括有評估項(xiàng)目、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。

7、患者評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、社會、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。

二十三、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度

1、省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)本轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生資源的情況，對各科手術(shù)按照其技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度等劃分為三級、二級以及一級，三個檔次與醫(yī)院等級相對應(yīng)，此等級分類與醫(yī)師職稱無關(guān)。

2、分級管理范圍應(yīng)包括各類手術(shù)、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項(xiàng)目。

3、三級醫(yī)院可以實(shí)施三級及以下等級手術(shù)；二級醫(yī)院可以實(shí)施二級及以下等級手術(shù)，禁止實(shí)施三級手術(shù)；一級醫(yī)院僅可實(shí)施一級手術(shù)，禁止實(shí)施二級及以上等級手術(shù)。

4、醫(yī)院實(shí)行手術(shù)分級管理范圍應(yīng)與其醫(yī)院的等級、功能、任務(wù)，與匹配的技術(shù)能力相一致，具備衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的相應(yīng)的診療科目。

5、醫(yī)院應(yīng)設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院手術(shù)管理組織。負(fù)責(zé)制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限目錄，各級醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評價(jià)及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。

91、必須在進(jìn)一步認(rèn)真落實(shí)科主任負(fù)責(zé)制，二級醫(yī)師責(zé)任制和“病人選擇醫(yī)生”的指導(dǎo)意見的基礎(chǔ)上進(jìn)行；在保障醫(yī)療質(zhì)量、合理檢查、合理用藥、合理治療，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，搞好科研、教學(xué)和對年輕醫(yī)師的培養(yǎng)的情況下，逐步試行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)不斷完善這一制度。

2、每一位住院患者的診療（手術(shù)）方案都要由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員組成的醫(yī)療小組進(jìn)行討論確認(rèn)。

3、醫(yī)療小組由具備副主任醫(yī)師職稱人員負(fù)責(zé)，擔(dān)任主診醫(yī)師，帶領(lǐng)由若干名下級醫(yī)師組成的醫(yī)療小組，對其所管理的病人負(fù)責(zé)，包括對病人的門診、人院、檢查、診斷、治療、出院后復(fù)診整個過程。

4、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)經(jīng)管床位病歷記錄的完整性、可靠性、及時性，經(jīng)常審住院病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，對各項(xiàng)重要記錄的內(nèi)容須簽字認(rèn)可。

5、主診醫(yī)師應(yīng)向病人或家屬介紹診療（或手術(shù)）方案，病人病情變化時應(yīng)隨時介紹病情，下級醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)記錄主診醫(yī)師的介紹內(nèi)容以及病人或家屬的意見。

6、主診醫(yī)師必須親自參加所管病人的病例討論、院內(nèi)外會診以及各種重要治療變更的知情同意談話。

7、建立主診醫(yī)師責(zé)任制評價(jià)指標(biāo)，至少包括有醫(yī)療數(shù)量、效率指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量（醫(yī)療文書質(zhì)量、醫(yī)療缺陷、服務(wù)質(zhì)量）、出院病人平均費(fèi)用、藥費(fèi)比重等相關(guān)指標(biāo)。主診醫(yī)師要用?診療常規(guī)?指導(dǎo)臨床診療工作，用?臨床路徑?來規(guī)范醫(yī)療小組的醫(yī)療行為。

二十五、危重病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度

1、醫(yī)師與護(hù)士為危重病人進(jìn)行診療操作須承擔(dān)極大的風(fēng)險(xiǎn)，為確保診療操作質(zhì)量與病人安全，實(shí)行診療操作的資格許可授權(quán)制，減少診療操作的風(fēng)險(xiǎn)性。

2、診療操作資格的許可授權(quán)范圍，應(yīng)當(dāng)包括所有進(jìn)行本診療操作（護(hù)理）的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護(hù)士。無操作權(quán)的個人，除非在有正當(dāng)理由的緊急情況下，不得從事診療操作。

3、醫(yī)院對需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目有明確的規(guī)定，應(yīng)是那些操作危險(xiǎn)性大、易于發(fā)生并發(fā)癥的項(xiàng)目，每項(xiàng)具體診治操作項(xiàng)目都有操作常規(guī)，1

理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。

6、復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。

7、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時機(jī)。

8、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。

9、首診醫(yī)師應(yīng)對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。

10、凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。

二十七、急危重病人搶救及報(bào)告制度

1、凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報(bào)告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的制度及時報(bào)告醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)。

2、上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，經(jīng)科主任同意后，上報(bào)醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并負(fù)責(zé)組織安排專家會診討論。

3、對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報(bào)醫(yī)療管理部門或分管院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)搶救事宜，4、科室應(yīng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報(bào)，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報(bào)醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實(shí)事求是，如實(shí)報(bào)告病例情況。

5、上述所有醫(yī)療活動，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級負(fù)責(zé)，3

（10）要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到、上級醫(yī)師是否同意出院等意見。

（11）會診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成

4、上級醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48 小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等。

5、上級醫(yī)師日常查房記錄要求：

（1）病危患者每天、病重病人至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。

（2）對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。

6、手術(shù)科室相關(guān)記錄（含介入診療）

（1）術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄（2）術(shù)前一天病程記錄/術(shù)前小結(jié)

（3）中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成（4）手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后二十四小時內(nèi)完成（5）術(shù)后首次病程記錄要及時完成；

（6）術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。

7、輔助檢查：

（1）住院48 小時以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。

（2）輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。（3）對輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報(bào)告后48 小時有分析記錄

（4）對屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗(yàn)?危急值報(bào)告?結(jié)果，收到后有分析記錄

8、醫(yī)囑單的基本要求：

（1）字跡清晰、無錯別字自造字，不允許有任何涂改。（2）打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。（3）醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時間，要能辨認(rèn)。

（4）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下

二十九、病房小藥柜管理制度

1、病房小藥柜所有藥品，只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用。

2、病房小藥柜，應(yīng)指定專人管理，負(fù)責(zé)領(lǐng)藥和保管工作。

3、定期清點(diǎn)、檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀變色、過期、標(biāo)簽?zāi)：人幤窌r，停止使用并報(bào)藥劑科處理。

4、毒、麻、限劇藥品，應(yīng)設(shè)專用抽屜存放，嚴(yán)格加鎖，并按需要保持一定基數(shù)，動用后，由醫(yī)師開專用處方，向藥房領(lǐng)回。每日交接班時，必須交點(diǎn)清楚。

5、藥劑科對病房小藥柜，要定期檢查核對藥品種類、數(shù)量是否相符，有無過期變質(zhì)現(xiàn)象，毒、麻、限劇藥品管理是否符合規(guī)定。

三

十、中醫(yī)科工作制度

1、各醫(yī)院都要設(shè)立中醫(yī)門診，有條件的醫(yī)院開設(shè)中醫(yī)病房或中西醫(yī)結(jié)合病房，加強(qiáng)中醫(yī)科室的建設(shè)，繼承、發(fā)掘、整理、提高祖國醫(yī)藥學(xué)遺產(chǎn)。

2、醫(yī)院中醫(yī)科的病房，由中醫(yī)負(fù)責(zé)管理。中醫(yī)科病員的入院、出院、飲食、護(hù)理均由中醫(yī)決定，診斷、治療以中醫(yī)方法為主，必要時可鋪以西醫(yī)治療。

3、中醫(yī)可按病員病情簽署診斷、病假、死亡等有關(guān)醫(yī)療證明書。根據(jù)理、法、方、藥的原則，按照?中醫(yī)或中西結(jié)合病歷（包括門診病歷）基本規(guī)劃?要求認(rèn)真及時書寫病歷。病歷記載要完整、準(zhǔn)確、整潔，要簽全名。

4、對于年老經(jīng)驗(yàn)豐富的中醫(yī)，應(yīng)配備水平較高的青壯年中醫(yī)或西學(xué)中醫(yī)師，作為助手，繼承并整理其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。積極開展中醫(yī)的科研工作。

5、有條件的醫(yī)院可承擔(dān)中醫(yī)和西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)的教學(xué)工作，定期開展中醫(yī)學(xué)術(shù)活動。

6、積極采集民間土、單、驗(yàn)方，進(jìn)行整理、篩選、驗(yàn)證，對確有療效的要推廣應(yīng)用。

7、有條件的中醫(yī)科要開展針灸、推拿、正骨等療法。

三

十一、針灸室工作制度

護(hù)理工作制度

一、護(hù)理部工作制度

1、護(hù)理部有健全的領(lǐng)導(dǎo)體制，實(shí)行三級管理，對科護(hù)士長、護(hù)士長進(jìn)行垂直領(lǐng)導(dǎo)，或?qū)嵭锌傋o(hù)士長與護(hù)士長二級管理體制。

2、護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的聘任、調(diào)配、獎懲等有關(guān)事宜。

3、護(hù)理部定期討論在貫徹醫(yī)院護(hù)理的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。

4、護(hù)理部有年計(jì)劃、季度計(jì)劃、周工作重點(diǎn)，并認(rèn)真組織落實(shí)，年終有總結(jié)。

5、建立健全各項(xiàng)護(hù)理管理制度、疾病護(hù)理常規(guī)及各級護(hù)理人員崗位責(zé)任制度。

6、健全科護(hù)士長、護(hù)士長的考核標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部每月匯總科護(hù)士長、護(hù)士長月報(bào)表，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

7、全面實(shí)施以病人為中心的護(hù)理服務(wù)。

8、護(hù)理質(zhì)量控制工作：

（1）由主管臨床的護(hù)理部副主任負(fù)責(zé)。年有工作計(jì)劃，月有檢查重點(diǎn)，有記錄，并有改進(jìn)措施及獎懲制度。

（2）護(hù)理部深入科室查房，協(xié)助臨床一線解決實(shí)際問題。（3）每季度進(jìn)行住院患者、出院患者、門診患者滿意度調(diào)查。

（4）堅(jiān)持夜班督導(dǎo)查崗制，不定期檢查，每周抽查不少于二次，并有記錄。（5）建立護(hù)理不良事件報(bào)告體系，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量、安全管理體系的持續(xù)改進(jìn)。

9、組織定期不定期開展多種形式的護(hù)理質(zhì)量管理活動，將護(hù)理質(zhì)量控制的信息傳達(dá)到科室、傳遞至各級各類護(hù)士。

10、組織定期不定期召開相關(guān)工作會議，如護(hù)理部例會、夜班督導(dǎo)交班會、護(hù)士長例會、全院護(hù)士大會等。

11、教學(xué)工作：

（1）有各類人員的教學(xué)計(jì)劃，有考核，有總結(jié)。

（2）組織全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房與會診、護(hù)士技能培訓(xùn)、新護(hù)士崗前培訓(xùn)等活動