第一篇：醫院工作制度

醫院工作制度匯編

醫院工作制度匯編

十、賠償制度1.因工作失職，不負責任，違反操作規程，致使國家財產遭受損失者，根據情節輕重酌情賠償，醫院工作制度匯編。

2.凡屬使用太久以及在搶救病員時所損壞之器材，經有關人員證明科主任簽字，可酌情賠償或免予賠償，但要填寫報損單。

3.遇有大批財物遺失或損壞，藥品霉爛失效、蟲蛀時，除檢查原因外還應追究責任。

十一、傳達、門衛工作制度1.住院處和病房應隨時將入、出院和轉科病員的名單送交傳達室。傳達室要建立并管好住院病人一覽表，以備探視者查詢。

2.傳達室工作人員必須堅守工作崗位。工作中既要堅持制度，又要熱情接待，態度要和藹、要注意文明禮貌。

3.凡出入醫院住院部的人員要按規定佩帶證件：賠護憑陪護證;出、入院憑出、入院通知單;探視重危病員憑重危通知單。門衛有權查驗有關證件，無證者一律不準探視。

4.凡住院病員和陪護人員攜代物品進院、出院時(憑放行證)，必須經過檢查后方可放行，否則傳達室有權查問或扣留。

5.對破壞探視制度，無理取鬧不聽勸阻者，應立即報告保衛部門處理。

十二、出、入院工作制度1.病員住院、憑門(急)診醫生開寫的入院通知單、門(急)診病歷、公費醫療證、記帳單(自費者按規定予交住院費)等到住院處辦理手續，住院處再通知病區。急診病員可先住院后補辦手續。

2.病員住院應登記其聯系人的姓名地址和電話號碼，進行必要的衛生處理。醫務人員要主動、熱情地接待住院病員，向其介紹住院規則及病房有關制度。

3.病員出院由主治醫師或負責醫師決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續。病房護理人員應憑結帳單清點收回病員住院期間所用醫院的物品后發給出院證。

4.病員出院前，經治醫生應告知出院后注意事項，并主動征求其對醫療、護理等各方面的意見。

5.病情不宜出院而病員或家屬要求出院者，醫生應加以勸阻，如說明無效應報科主任批準，并由病員或其家屬出具手續;應出院而不出院者，要通知所在單位或有關部門接回或送回。

十三、住院處工作制度1.出入院病員統由住院處辦理手續，無入院通知單不得予以辦理。病房不得擅自收住病員。急診室不得開具慢性病入院通知單。

2.住院處應每日與病區聯系，了解病床使用及周轉情況。并負責住院、出院及病重、病危的通知。

3.熱情接待入院病員，核對入院證件，對入院的病員，應詳細登記住院卡片及病歷首頁;對一時不能入院的病員要耐心解釋，請其等床住院。

4.住院處應經常復查住院病員的預交金使用情況，隨時通知病員和病區的醫生、護士，并做好催款工作。

5.病員辦理出院手續，一般于出院前一日由病區將住院醫囑頁全部送到住院處進行核算，開具帳單。病員或家屬來住院處結清后，將帳單拿回病區辦理出院手續。

十四、探視、陪伴制度1.探視病員要按規定時間，要憑探視證(牌)，每次不超過兩人，學齡前兒童不得帶入病區，管理制度《醫院工作制度匯編》。

2.探視危重病員，可持病危通知單，隨時給予探視。

3.陪護需嚴格控制，確需陪護者由醫生決定發給陪護證，陪護停止，將證收回。

4.探陪人員必須遵守醫院的探陪規定，聽從醫務人員的指導，不得擅自翻閱病歷和其他醫療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談論有礙病員休養和治療的事宜，不吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺，不準吸煙，不得亂串病室，要保持病房的整潔安靜。

5.探陪人員要愛護公物，節約水電，損壞或丟失醫院物品，應負責賠償。

十五、急診科(室)工作制度1.各臨床科室應選派有一定臨床經驗的醫師、護士擔任急診室工作，其中至少要有1名中醫主治醫師并由科主任分管。急診室工作人員應相對穩定(一般不少于半年)。實習醫師、護士不得單獨值急診班。進修醫師由科主任批準方可參加值班。但不得超過本院醫有的1/3.2.努力繼承、挖掘中醫治療急重癥的經驗，開展辨證論治，根據先中后西、能中不西的原則，積極采用行之有效的中藥新劑型，不斷提高中醫治療急重病癥的水平。

3.急診室工作人員應有高度的責任感和同情心，對急診病員要處理及時、準確，嚴密觀察病情變化，并要寫好病歷、做好各項記錄。對疑難危重病員應立即請上級醫師診視。對危重不宜搬動的病員，應就地組織搶救。

4.急診室應備齊各類中西搶救藥品和器材，并責承專人管理，放置固定位置，經常檢查，及時補充、更新、修理和消毒，保證隨時可用。

5.急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接-班，嚴格執行急診各項規章制度和技術操作規程。要建立各種危重病員搶救程序。

6.急診室應設立一定數量的觀察病床，病員由有關科室的急診室醫師和急診室護士負責。一旦發現病情有變化，應及時采取有效的防治措施。對觀察病員的觀察時間，一般不應超過三天。

7.遇重大搶救，需立即報告科主任和院領導親臨參加指揮。

8.急診病人不受劃區分級的限制，對需要轉院的急診病員，須事先與轉去醫院聯系，取得同意后方可轉院。

9.急診室要制訂急診范圍，有檢診，并有登記簿，做好急診患者登記。

第二篇：醫院相關工作制度[模版]

安馨婦科醫院工作制度

________同志!

首先歡迎您加入忻州安馨醫院的醫療服務工作領域,本著“患者至尊，用心呵護”的宗旨，為進一步規范醫院內部管理，明確醫院與員工雙方的責任和義務，激勵員工奮發向上的積極性，特制定以下相關工作及獎懲制度，望全體員工認真學習，貫徹落實，發揚團隊精神，加強自我管理，具體如下：

第一章：工作人員守則

第一條切實遵守本院醫療衛生工作方針，嚴格遵守醫院的各項規章制度，服從領導，聽從分配，保質保量按時完成醫院交給的各項任務。

第二條樹立白衣天職的職業形象，干一行，愛一行，履行自己的職責，愛崗敬業，盡職盡責，醫護人員嚴格執行技術操作規程，杜絕醫療差錯和醫療糾紛的發生，保證醫療安全。

第三條堅持“以病人為中心，優質醫療優質服務”，對病人做到“用心傾聽，細心診斷，耐心解答，精心治療，熱心服務”的原則。

第四條樹立良好的醫德醫風，不以醫謀私。在工作中做到四不：不利用工作之便謀取私利；不收紅包和財物；不得開人情處分；不頂撞訓斥病人。要為人正直，作風正派，做到自尊，自重，自愛，自強。

第五條加強個人之間的團結和部門科室之間的協調，不妒賢嫉能，不撥弄是非，不互相扯皮。既不互相推委，也不互相背后議論，自覺維護集體信譽。必須服從科室主任的工作安排，不得擅自離開崗位。

第六條儀表端莊大方，言行文明禮貌，衣著整潔。不在工作場所大聲喧嘩嬉鬧，吃零食，不亂扔垃圾廢物，不隨地吐痰；工作期間不打私人電話，不做私人事情，也絕不許會客。

第七條愛護醫院財物，不私自挪用和外借。厲行節約，勤儉辦一切事情，注意節約水電和安全用電，不許使用電爐子。廣泛開展清潔衛生運動，經常保持個人衛生和所屬科室內外環境衛生，定期檢查，評比。

第二章：員工的聘用

第一條受聘人從上班之日起，第一、第二個月為試用期。院方根據實際情況可以縮短或延長試用期，試用期內發基本工資與休息日補貼，但不享受職務津貼，不參與各部門效益工資及其其他獎金分配，院方視受聘人工作情況，有權對其工作或工資進行相應的調整。

第二條 工作時間的規定：

1.工作時間因醫院工作特點和季節變化，醫院實行全天候上班，周六、周日仍為正常工作日。員工每個月享有3天休息時間，具體按每周六、周日里的1天進行有規則的輪休，或直接由醫院和科室根據工作情況進行安排。

2.加班：⑴因工作需要加班時，給予員工裁定的額外加班費。⑵遇法定節假日需要加班時，給予適當的加班工資或其它補助。

第三條工資及效益獎金

⑴員工工資按醫院工資標準，注冊護士基本工資800元，未注冊護士基本工資700元，各崗位組長補貼50元，有注冊每年加50元，工資每月10日以現金發給員工。⑵員工在試用期結束后可享受效益獎金和職務津貼。

⑶醫院每年將進行一次工資調整，具體根據員工在工作期間的實際表現對其工資上漲或下浮，使員工實際收入有所增長《具體調整標準另行制訂》

第四條員工的解聘與終止

㈠員工有下列情形之一者，醫院將隨時解聘，無須陳述理由：

① 違反相關制度中已有規定的② 員工在工作中不尊重病人，服務態度差、與病人發生爭吵打罵，對醫院利益造成損失的。

③ 員工不能勝任本職工作，不配合科室主任及各個科室之間工作，又無法重新安排或不服從從新分配的。

第三章：醫德規范及細則

第一節：醫務人員醫德規范

第一條尊重病人，為病人保守個人隱私和醫療秘密，全心全意為病人服務。

第二條帶頭遵守醫院制度，服從組織，關心集體，團結友愛，對工作極端負責，嚴格執行醫院規章制度和技術操作規程。

第三條愛崗敬業，堅守崗位，不得串崗，盡職盡責，自覺抵制不正之風。講究文明禮貌，積極參加各項集體衛生，美化環境保持醫院整潔、肅靜。

第二節：實施細則

第一條 四項要求：

1.熱情使病人有溫暖感2.認真使病人有安全感

3.細致使病人有親切感4.周到使病人有舒適感

第二條 八項原則：

1.愛崗敬業，盡職盡責2.一視同仁，平等待人

3.鉆研技術，精益求精4.舉止端莊，文明禮貌

5.互學互尊，團結協作6.廉潔奉公，不徇私情

7.語言謹慎，嚴守醫密8.醫境優美，整齊安靜

第三條九不準：

1.不準發生冷、硬、頂、拖現象

2.不準索受紅包、禮物

3.不準開違背醫療原則的處方、證明

4.不準個人或科室向病人推介藥品

5.不準擅自提高或降低醫療衛生收費標準

6.不準個人或科室收受回扣、介紹費、開單費等

7.不準診療工作期間串崗、閑談、做私事

8.不準外傳或公開病人的秘密

9.不準未到下班時間，提前等待、或帶有敷衍性質的簽退，《如發現立刻開除》并扣罰當月10%的基本工資

第四章：考勤制度

為了確保醫院各項工作的正常開展，特對本院的考勤、病假、事假、休假等有關事宜具體規定如下：

第一節考勤

第一條 員工上下班，必須按規定的標準上下班時間簽到、簽退，暫時時間定為早8：00—12：00午2：00—6：00 季節更換，工作時間另定。

第二條 員工不得遲到、早退、中途脫崗、如有發生，按以下規定處理：

1、上班時間超過8：00（或早退、脫崗），為遲到1次，以指紋考勤為準。遲

到、早退、現象每次扣2元罰款。

2、遲到超過30分鐘（包括30分鐘）按曠工半天論處。

第三條員工如因急事不能按時上班，需第一時間報請主管領導，經批準后方可以按病、事假處理，否則以曠工半天論處。

1、每月曠工半天，扣除當月10%的基本工資（指定休息日除外）

2、每月曠工一天，扣除當月20%的基本工資（指定休息日除外）

3、每月曠工達兩天以上，按自動離職處理（指定休息日除外）

第二節病、事、休假

今后所有員工，如遇有私事需請假的，都必須以書面的形式寫請假條提前遞交主管護士長，經批準后方可生效。

第一條病假：對于普通疾?。ㄈ绺忻鞍l燒、腸胃炎等）須于上班后15分鐘內與主管領導聯系申請病假，時間長短給以邏輯性的時間應許，期間原則上是不扣除員工的工資。病假在3天以內者，先按醫院規定抵消每人每月3天的休息日，第4天起，扣發相應的日工資。連續病假超過10天的，原則上按自動離職處理（如有其它另定）

第二條事假：職工請事假，請假條需填寫屬實的事因，未經批準而離崗休息者按曠工處理，連續曠工兩天以上，醫院予以解聘。事假不享受任何工資待遇，也可抵消每人每月3天的休息日，如有超過按超出的天數扣除相應的工資。

第三條休假：實行每周休息一天制的→規則輪休

1.指定休息的3天，按每周安排休假一天累計，具體時間根據各科室工作情況和個人職能做出具體安排。

2.夜班人員另加發夜班費，在不影響次日工作的情況下不給予補休半天，休假不滿3天，不能積累下月存休。

3.如因個別手術未完不能按時下班者，超出30分鐘以外則按小時計算加班。

第四條夜班費及加班費管理制度：

1.加班費以小時為算2.守夜班20元/次

第五條中午輪值人員，不得隨意自行調換崗位，及在科室里睡覺等現象。期間如遇有病人須安置妥當，并第一時間聯系所屬接診醫生及相關醫務人員，不得相互推委。

第六條值班期間個人因病、因事，未經醫院同意，一律不準擅自找人替班，否則兩人均取消當日的加班次數，并給予口頭警告。

第五章：各科室職能人員具體服務標準

第一條：藥房收費處人員工作服務標準：

1.司藥人員負責對門診處方中的藥品調配發放工作,嚴格執行“三查七對”制度,如有疑問立即與當事醫生取得聯系后方能配給,杜絕差錯事故發生!

2.司藥人員必須熟悉各種藥品的劑型、數量、價格、及有效期,并負責每天藥品支出和補給,并做好相關藥品數量報表和收費報表,做到準確無誤.3.司藥人員,收方后須認真核對處方,準確無誤給予配發,并認真觀察藥品是否有破裂痕跡或固體沉淀物,及時給予更換確保用藥安全!

4.司藥人員在各種營銷活動推廣前接到通知后,應第一時間熟悉活動本身的內容及相關細節,密切配合好“活動期間的相關價格變動”做到應對自如.5.司藥人員對待交費患者應耐心解答,不得隨意向患者發脾氣,更不得無故變更收費標準,遇有交接班須做好交接工作方可離開,并經常保持室內清潔、整齊.第二條：各科室醫助人員工作服務標準：

1.不論哪個科室的醫助,都必須無條件服從醫生的調動,認真做好醫生交給的各項工作.2.醫助人員應隨時觀察了解病人治療期間的諸多情況,并第一時間告知當事醫生,不得隨意向病人透露醫院相關醫秘,配合醫生和病人的溝通工作,多關心病人.3.醫助人員應經常保持室內清潔,每做完一項處置,要隨時清理,器械物品放在固定位置,各種手術包注明滅菌日期, 及時做相應的處理,浸泡液每周更換一次,各種藥品分類放置 ,每天及時按用量請領,上報損耗.4.如有手術,必須第一時間準備好相關用品,并及時檢查好相應儀器是否工作正常.第三條：檢驗科人員工作服務標準：

1.檢驗單由醫師逐項填寫,要求字跡清楚,申請檢驗項目明確.2.檢驗人員收集標本時嚴格執行查對制度,標本不符合要求的應重新采集,對不能立即檢驗的標本要妥善保管.3.要認真核對檢驗結果填寫檢驗報告單,做好登記保存簽名后發出報告,檢驗結果與臨床不符合或可疑時,應及時主動與當事醫生聯系,重新審核結果.4.檢驗人員不得隨意判斷患者病原結果,報告發出應交由醫生做進一步的診斷,避免不必要的醫療糾紛.5.檢驗人員應定期檢查試劑和相關檢驗儀器,及時做好相關的消毒工作,并經常保持室內清潔!

第四條：導醫人員工作服務標準：

1、導醫員必須在上班前10分鐘到位,絕對保持導醫臺整齊干凈,穿戴工作衣帽、工作牌和授帶迎接病人到來,工作中不得擅離職守.2、導醫員必須做到穿戴整潔、淡妝上崗、不佩帶裝飾品、不涂甲,導醫過程必須使用文明用語,病人進門診后導醫員應熱情主動禮貌迎接,做好相關登記導至相關科室.并要有計劃有秩序地組織病人接診.3、導醫員必須熟悉醫院的各種產品價格信息，了解醫生的基本情況及專科特點，在各種營銷活動推廣前，事先熟悉活動相關細節及內容,做好各個環節的相關配合, 導診過程中要極度耐心和患者交流,不得與病人發生任何口角哪怕你是對的,也應委婉應付.4、導醫員做好分診工作后，迅速將患者介紹給醫生接受進一步的需求咨詢,并分析匯總咨詢項目表及時提交給主管領導.5、無論何種病人,都要熱心接待,巧妙應對,關心安撫病人,倒茶倒水等!

第五條：B超室人員工作服務標準：

1.由臨床醫師填寫申請單,須內容詳盡,符合要求.2.危重病人檢查時,需有醫務人員護送,以防意外.3.工作人員接單后方可做B超檢查,發出報告后直接交由導醫員帶至當事醫生做進一步臨床診斷,原則上無須對患者說明結果,避免不必要的醫療糾紛.4.B超工作人員在工作當中如有疑問須第一時間和主診醫生相互交流,要求上下配合一致,為臨床提供斷依據.5.嚴格遵守操作規程,嚴格執行“貴重設備保養制度”如機器出現故障時,不得自行對該儀器的硬件軟件拆裝等.第六條：治療室人員工作服務標準：

1.經常保持室內及檢查床清潔,嚴格執行無菌技術,專人專用,進入治療室必須穿工作服,戴工作帽及口罩.2.每做完一項處置,要隨時清理,室內器械物品應由專人負責,每日將各種用物備齊,一切換藥物品均須保持無菌, 器械、藥品放在固定位置,器械浸泡液每周更換一次,并清楚注明滅菌有效期,如有損耗須第一時間告知相關人員.3.治療人員每天需簡單把日消耗的所有物品,做成報表以備補領依據,實行用多

少補多少,限量補給.4.治療人員在治療過程中要盡可能多與病人溝通,關心、了解病人的實際狀態并第一時間通知主診醫生,更不得隨意建議病人做其它處置,應本著一切以主診醫師為主.第七條：輸液室人員工作服務標準：

1.、各種注射應按處方和醫囑執行。自帶針劑者，須經本院醫師同意并開具治療單，病人憑治療單和收費單據到注射室注射。

2、嚴格執行“三查七對”制度，抽液時應仔細檢查藥瓶，如有損壞、沉淀、渾濁、變色、標簽不清等，應禁止使用。

3、注射一律在注射室或輸液室進行，對過敏的藥物，必須按規定做好注射前的過敏試驗。凡注射血清、青霉素等藥品，患者要休息30分鐘后方可離去。

4、嚴密觀察注射后的情況，發生注射反應或意外，應及時處理，并報告醫師。

5、嚴格執行無菌操作規程，操作時要戴帽子、口罩。無菌持物鉗等器械要定期消毒和更換，保證消毒液的有效濃度和液量。注射應做到一人一針一管一用一消毒，防止交叉感染。

6、無菌溶液（注射用水、生理鹽水）要寫明開啟時間，超過12小時不能使用，葡萄糖溶液開啟后超過6小時不能使用。

7、對傳染病患者一律用一次性針頭，進行注射，用后集中焚毀。

8、備用各種急救藥品器械，放在固定位置，定期檢查，及時補充更新。

9、對病人熱情、體貼，并適時做好衛生宣教工作。

10、保持室內整潔、安靜，每天用紫外線燈消毒，每次30分鐘，并建立消毒記錄。

第八條:手術室工作制度:

1．凡在手術室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則。保持室內肅靜和整潔。進手術室時必須穿戴手術室的鞋、帽、隔離衣及口罩。

2.手術室的藥品、器材、敷料，均應有專人負責保管，放在固定位置。手術的全套器材、儀器、設備應經常檢查，以保證手術正常進行。手術室器械一般不得外借，如外借時，須經主管領導同意。如有相關物品缺失必須提前上報.3.無菌手術與有菌手術應分開進行，先做無菌手術，后作有菌手術。手術前后手術室護士應詳細清點手術器械、敷料等之數目，并應及時收拾干凈被血液污染的器械和敷料及時做消毒處理。

4．手術室應每周徹底清掃消毒一次.5、不得讓患者家屬進入無菌手術室，6、住院引產患者，醫生不得在病房內進行對患者接生，必須進入手術室，必要時請示其它崗位人員協助，手術室協助人員必須服從手術醫生的安排各項工作，不得擅自離開崗位，第六章:安全

一.全體員工必須嚴格注意人身及門診安全.二.下班前必須注意各科室的水、電情況、做到隨手關水、關燈.三.各個區域所屬的操作治療設備必須做到隨手關機、斷電、以防突然停電或其它原因損壞設備,否則,出現意外將由當事者賠償損失.本規定自公布即日起嚴格執行,不得異議.如有未盡事宜,另行通知.年月日

注：此本工作手冊如同您在本院的工作證,不得丟失否則查收時將給予嚴厲處罰!

第三篇：醫院工作制度

醫院工作制度

第一章 醫院工作制度

第一節 醫院管理制度

一、醫院領導干部深入科室制度

1、院領導要經常深入科室，調查研究，總結推廣先進經驗。

2、深入科室，重點抓醫療護理質量、教學、科研、后勤保證以及服務質量、病人生活等工作。聽取病員和醫務人員的意見，表揚好人好事，改進工作。

3、院領導行政查房每月一次，帶領有關干部深入科室，檢查工作，發現問題，及時解決。

4、院領導要參加部分業務實踐，如查房，危重病員的會診和搶救及其他有關業務活動等，使自己逐漸成為內行。

二、會

議

制

度

1、院長辦公會制度

由院長或副院長主持，黨總支書記、副院長、工會主席和有關科室科長參加，院辦主任記錄。一至二周召開一次，周一下午召開。主要研究和討論醫院重大決策，安排布置重要工作。

2、院務委員會制度

（1）院務委員會由院長或副院長主持，黨總支書記、工會主席、院務委員（職能科長）參加。（2）會議一至二周召開一次，周一下午召開。

（3）會議內容：傳達貫徹上級指示，討論醫院工作總結和工作計劃，審批醫院財務預（決）算，經濟管理獎懲辦法；審議人事調配、任免、獎勵、處罰等事項；審查制定規章制度和科研項目，購置醫院大型醫療器械。研究解決工作中的重大問題。

3、院周會制度

（1）院周會由院長或副院長主持，并負責安排議程，黨總支書記，各職能科科長及各科室正副主任、護士長等同志參加。

（2）院周會一至二周召開一次，星期四下午召開。（3）會議內容：傳達貫徹上級指示精神和決議，總結全院上周工作，布置本周工作任務，宣布干部任免和獎勵的決定，貫徹新的規章制度，試用、推進新的醫療技術和科研項目、公布財務預（決）算等情況。

4、全院職工大會制度

（1）職工大會由院辦公室或者工會組織全院職工參加。（2）職工大會根據工作需要不定期召開。

（3）會議內容：傳達黨的方針政策，貫徹上級指示。進行全年、季工作總結，布置和季度工作，配合醫院中心工作做全院性動員，表揚好人好事，表彰先進等。

三、院辦公室工作制度

1、在院長、副院長領導下，負責全院的秘書，行政管理工作。

2、安排各種行政會議，做好會議記錄，負責醫院的工作計劃總結及草擬有關文件，并負責督促其貫徹執行。

3、負責領導行政文件的收發登記，轉遞傳閱、立卷歸檔保管、利用等工作。

4、組織本科室人員的政治學習，做好印鑒、打字、外勤通訊聯絡，人民群眾來訪來信處理，接待好外地參觀學習人員。

5、嚴格遵守勞動紀律，不遲到、不早退、不曠工，工作時間不串科室，不干私活，不以權謀私。

6、深入各科調查研究，了解情況，發現問題及時向院領導匯報解決，協調各科室的工作。

以上各條由院領導監督執行，違犯一條罰款五元。

四、醫院總值班制度

1、醫院總值班，由院級領導和職能科科長及指定的有關人員參加。實行24小時值班。

2、負責處理夜間及假日非辦公時間內的全院的醫療、護理等有關事宜；及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收機密文件，承接未辦事項。

3、認真填寫值班記錄，凡需要交辦的事項應在上班后作出交待。

4、按時交接班，不得擅自離開崗位，如果因事或因病不能值班請及時向院辦公室主任報告，另行安排人值班。

5、夜間值班的同志，第二天休息半天。

五、醫療行政查房制度

1、醫療行政查房由院長主持，副院長、黨總支書記參加，帶領各職能科長等科室負責人參加。

2、由院辦公室負責查房記錄整理，督促檢查發現的問題改進落實情況。

3、醫療行政查房每月一次。每月第四周星期六上午為醫療行政查房的時間。

4、醫療行政查房主要了解和解決醫院管理、醫療護理、教學科研、后勤保障等方面存在的問題。以便改進服務態度提高醫療質量，推動各項工作的落實。

六、請示報告制度

凡有下列情況必須及時向院領導和有關部門請示或者報告情況。

1、對重大工傷、交通事故、大批中毒、甲類傳染病。

2、發生各種事故和嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材、藥品，處理固定資產等要及時向院長、主管院長匯報情況并請示處理意見。

3、凡是應用新的醫療、護理技術應用，應向主管院長請示。

4、凡是修訂、增補醫院規章制度、技術操作常規等須經主管院長審批。

5、除各職能科室報經院長、主管院長批準實施的采購、基建、維修等以外的臨時重大經濟開支，須向主管院長請示。

6、凡是工作人員因公出差，接收院外任務時須向主管院長請示。

7、凡收治涉及司法或有關政治問題并有自殺跡象的病人時，應向主管院長報告。

8、病員死亡需要進行尸體解剖者，應向主管院長和醫務科報告。

9、各科室涌現的好人好事，收到患者家屬或單位的表揚信，贈送的牌匾等應向院長辦公室報告。

七、重大生產治安事故報告制度

為貫徹東港市衛生局東衛發[2005]110號文件精神，規范我院生產、治安、消防事故報告工作，及時報告生產事故、治安、消防事故。依據《安全生產法》和省安監局《關于印發安全生產事故報告制度》（遼安監（2005）90號）文件要求，結合我院實際工作，特制定我院重大生產、治安事故報告制度。

1、報告范圍：凡在我院內發生的各類生產、治安、消防事故要在第一時間逐級上報。

2、報告事故發生的時間、地點、區域和事故主體自然情況。

3、報告事故簡要情況，包括人員傷亡、財產損害、經濟損失以及事故經過和事故原因。

4、報告事故救援進展情況及各級領導及有關人員趕赴現場情況。

5、有關要求

（1）安全生產工作要實行包保和責任追究制度，“誰主管、誰負責”?！翱春米约洪T、管好自己人、干好自己事”。各科室要提高對事故報告工作重要性的認識，認真履行職責，強化事故報告工作。及時、準確報告治安、消防事故情況，確保我院安全生產信息渠道暢通。

（2）依據《安全生產法》第七十條、第七十一條規定，發生治安、消防事故后，必須按照制度規定報告，不得隱瞞不報、謊報或者拖延不報。

（3）依據《安全生產法》第九十二條規定，未按本制度規定報告或者隱瞞不報、謊報、拖延不報的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人依法給予行政處分，構成犯罪的，依法追究其刑事責任。

（4）此項工作列入各科室、科主任年內安全生產工作目標管理考核內容，并實行一票否決。（5）事故報告電話

八、消防安全應急預案

為了加強消防安全管理，保護醫院財產和患者人身安全，預防火災和減少火災危害，根據“消防法”規定，特制定我院消防安全應急預案。

1、消防安全責任：貫徹預防為主，防消結合的工作方針，院長（法人）負總責，科（長）主任、護士長、班組長為所屬科室第一責任人，誰主管、誰負責，院科兩級負責的責任格局，負責全院消防安全工作組織宣傳、監督、檢查、制定、防火責任制度、規章、防火安全檢查、火災隱患的整改、組織實施、防火演練。

2、消防安全管理科室：綜合辦、保衛科、總務科。

3、消防安全管理領導小組 組

長：

副組長：

成員：

下設五個消防安全應急小組（1）防火消防組 組

長：

成員：

（2）醫療搶救組： 組

長：

成員：

（3）后勤保障組： 組

長：

成員：

（4）通訊聯絡組： 組

長：

成員：

火警119，院內總值班，公安值班室。（5）宣傳教育培訓組： 組

長： 成員：

4、預防為主，防消結合

在重點場所和重點部位配備消火栓、滅火器，為保證消防設備的正常使用，指定專人負責保管和檢驗，防火保衛組要負責并認真組織開展安全宣傳活動和安全防火演練、設備使用，增強全院職工的安全防范意識，全院職工要學會使用滅火器。用廣播、宣傳板、張貼標語等形式向患者宣傳安全知識，嚴禁職工和門市網點使用明火，超負荷用電。保障應急設備的正常使用和安全出口的暢通。

5、各負其責、應急到位

如有火情發生，防火組要迅速到達現場，正確使用消防設備，有效滅火；搶救組要進行有秩序地疏散火場人員，搶救傷員；保衛組協助維護搶險秩序，在保障人身安全的情況下，保護公共財產和貴重物品；通訊組要第一時間撥打119火警電話，請求支援。各小組要密切配合，各負其責，保持清醒頭腦，維護集體利益，正確處理火情。

6、分清情況，正確救火

在住院部著火時，防火小組除了進行搶救外，在場職工要學會自救，切忌擁擠喊鬧，要沉著冷靜，有秩序地離開火場，1至4號電梯迅速進入消防控制狀態，協助搶險人員，幫助就近患者有秩離地離開火場。

如果是因為電器著火或者微機等精密設備短路著火，首先要切斷電源，使用二氧化碳滅火器或干粉滅火器滅火。如果火勢過大，超過防火組的搶救能力，防火小組要最大限度地采取有效措施控制火勢，及時與消防部門聯系，協助救火。如遇突發事件，要做到沉著冷靜，及時與有關部門聯系或向院領導匯報，并采取有效措施加以控制。

九、信訪工作制度

1、加強領導。把信訪工作納入重要議事日程，由一名副院長負責信訪工作，在制定醫院工作計劃總結時將信訪工作納入其中，定期研究分析信訪工作。

2、搞好教育。經常向職工、干部宣傳黨和政府有關信訪工作的方針政策。

3、健全網絡。根據人員變動，調整信訪人員，保證全院有健全的信訪工作網絡，并認真履職。

4、落實責任。在院辦、黨辦、醫務科、護理部設立兼職信訪人員。負責本部門信訪接待、調查、處理、結案、歸檔工作。

5、及時結案。做到小矛盾不出科，大矛盾不出院，上級交辦的案件不拖不推，及時結案，及時匯報。

十、安全生產委員會工作制度

1、例會制度：安全生產委員會除重大問題應隨時商量解決外，每季度召開一次例會，研究部署工作，督促檢查工作，提出下步的具體任務和要求。

2、安全檢查制度：堅持安全檢查是發現問題，消除隱患，保證制度貫徹執行，是加強防范工作的有效形式。安全檢查，要把定期和隨時檢查結合起來。

3、安全生產委員會分工制度：主任負責全面工作，委員按部門或專業包片，委員之間要密切配合，互相協作。

4、檢查評比制度：檢查每年進行一次工作總結評比，表揚先進，樹立典型，以推動全面工作。

十一、技術管理委員會制度

1、醫院技術委員會在院長的領導下進行工作，全體委員參加會議。會議由主任委員和付主任委員主持。

2、每季度召開一次全體會議。

3、委員會的職責任務主要是對醫院的技術發展、教育培訓、科學研究、新業務發展、技術標準的制定、業績考核等業務進行管理，并進行技術咨詢工作。

4、每年工作總結一次，并向院務委員會匯報工作。

十二、質量管理制度

1、醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中。

2、醫院要建立健全質量保證體系，即建立院、科兩級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

3、院、科兩級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

4、質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

5、醫院要加強全體人員進行質量管理教育，組織其參加質量管理活動。

6、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

7、質量的檢查結果與評優、獎懲相結合，并納入醫院評審。

十三、保密工作制度

1、上級下發的保密文件，不能擅自決定擴大傳達范圍。

2、不該說的機密，絕對不說，不該問的機密，絕對不問，不該看的機密決對不看，不該記錄的機密，決對不記錄。

3、不允許在私人通信中涉及機密，不在公共場所和家屬、子女、親友面前談論機密。

4、不在不利于保密的地方存放機密文件、資料。

5、不允許在電話、明碼電報，普通郵局傳達機密事項。

6、不準攜帶機密材料游覽、參觀、探親訪友和出入公共場所。

十四、計劃生育工作制度

1、成立計生工作專管組織。計劃生育協會由院長、黨總支書記任會長，負責全院的計劃生育工作，下設理事負責日常計劃生育宣傳、教育、服務工作。

2、每半年組織一次計劃生育協會全體成員會議。由會長總結半年和全年計劃生育工作。各種會議由兼管計生干部記錄。

3、計劃生育協會主要宣傳黨和國家有關計劃生育方針、政策，對院內有關計劃生育問題做出決策。

十五、衛生工作制度

1、把愛國衛生工作列入醫院工作的議事日程。成立愛國衛生運動委員會或小組，每年至少開會四次。

2、宣傳“除四害、講衛生”知識，教育全院職工養成衛生習慣，樹立以講衛生光榮，不講衛生為恥辱的社會風尚，醫院應成為“除四害講衛生”的模范單位。

3、要認真搞好室內環境和個人衛生，切實貫徹飲食衛生“五四制”，認真執行隔離消毒制度，搞好污水、污物，垃圾處理，防止污染和交叉感染。

4、堅持突擊與經常相結合，建立每日清掃、每周和節假日大清掃衛生制度。

5、以雪為令，做好冬季掃雪、清運積雪任務。

6、認真抓好衛生檢查，評比，定期公布檢查結果。

7、有計劃地植草、種樹、美化環境。

8、認真做好環境保護工作，按國家規定對三廢（廢水、廢汽、廢渣）進行無害化處理。

十六、衛生檢查制度

為了使醫院的工作人員和廣大患者能在一個舒適安靜的衛生環境中工作和休養。

1、清潔員對醫院的室內外衛生每日早晨和中午必須在職工上班前把衛生清掃完，下午職工下班后再清掃一遍。并要注意保持。

2、每星期五是全院清掃衛生日，做到四壁無塵，窗明幾凈，地面無垃圾。

3、加強對醫用垃圾和生活垃圾的管理，做到每日分開焚燒。

4、對門診、病房的痰盂、紙簍等做到日清洗干凈。

5、對辦公室、處置室、走廊、廁所的拖布要分開清洗，分開使用，分開懸掛。防止污染，污物桶定期消毒。

6、禁止在病室內吸煙，保持空氣清新。

7、院領導一周對全院衛生進行一次大檢查，獎懲分明。

十七、城管工作制度

1、加強領導、健全機制。建立院科兩級城管工作領導小組，院科兩級抓城管，把城管工作納入醫院工作計劃之中。

2、落實責任。綜合辦、總務科、護理部、保健科等科室具體負責城管工作的組織協調、環境衛生、治安秩序、院內感染工作的督促檢查，定期反饋，提出整改意見。

3、加強宣傳教育。經常向職工及住院病人宣傳搞好城管工作的意義和要求。

4、嚴格標準，定期考核。每月一次檢查城管工作，并將檢查結果，反饋全院。

十八、人事工作制度

1、在院長領導下，負責全院人員編制、調入、調出、錄用等工作。

2、按國家政策，負責全院職工工資調整。

3、在院長領導下，負責辦理有關職工的獎懲事項。

4、在院長領導下，負責做好專業技術人員的職稱聘任，考核工作。

5、負責全院職工的考勤管理工作。

6、負責人事、工資方面的月報、季報、的統計報表工作。

7、負責管理專業技術人員的檔案，發放或辦理續聘證書，人事檔案的有關材料及時裝檔并報衛生局。

8、辦理離退休人員的有關事項，協助工會搞好離退休和在職人員的福利待遇。

9、負責辦理人事、工資、考勤等方面的信訪工作。

10、負責保管有關人事，專業技術檔案，保護檔案的安全，保守黨和國家的有關秘密。

十九、考勤考核制度

1、醫院工作人員應嚴格遵守作息時間，不遲到、不早退、按時上下班。

2、嚴格請假制度，職工病假由相關科主任開出診斷書，經醫務科批準方可生效。事假二天（含二天）以內的由科主任和護士長批準。三天以上由主管院長批準，并有請假條。科長、主任、護士長請假由主管院長批準，假期已滿應及時銷假。因急事不能事先請假者，可用電話或其他方式請假，否則按曠工處理。

3、定期或不定期的對醫院工作人員作息時間情況進行抽查考核。考勤登記要準確，不準涂改。考勤表于每月25日報到人事科，由人事科匯總，每季匯總一次。半年或年終匯總。

二十、獎懲制度

獎懲是為了進一步落實醫院各項規章制度。表獎先進，鞭策一般，做到獎勤罰懶。

1、獲省部級先進稱號者，獎勵1000元。獲市級先進稱號者，獎勵500元，獲縣級先進稱號者，獎勵300元，局級獎勵200元。獲院級各類先進工作者，獎勵100-200元或給予物質獎勵。

2、院內職工舉報醫院領導和職工有不正之風，經查屬實按有關規定處理外，獎勵舉報人50-100元，并對舉報人保密。

3、在工作中違背醫院規章制度，輕者批評，重者給予行政處分和罰款。

4、全院職工要嚴格執行十不準，不收受錢物，不私分回扣款，不為私利轉讓病人，不拉關系，不說情，不講情面，不開搭車藥，不開與病情不相干的檢查和用藥，不吃、拿、卡、要、不開假診斷書，不發放假證明，不以權代法，不超越權限執法。不求患者和服務對象辦私事。如有違背者，按違諾處理。

5、工作時間不準閑談、會客、離崗，不準辦私事，不準干私活。

6、不允許醫院任何人員領帶親屬到門診各科室優先就診，搞特殊待遇。

7、不能以任何借口與患者吵架，更不準辱罵患者。

8、發生一次責任事故，按醫療事故規定進行處理。９、發生生、冷、硬、頂、推、拖現象，按違反承諾處理。1０、嚴格收費標準，不得私自違價收費，科室和個人不得以任何借口收患者醫療處置費用，如有發現者，按違諾處理。1１、在工作時間，工作崗位不允許職工之間吵架。1２、加強勞動紀律管理，嚴格遵守醫院作息時間。

第二節 黨建、思想政治工作制度

一、黨建思想政治工作會議制度

1、黨員大會：每兩個月召開一次全院黨員大會，總結、報告黨總支工作；討論審議工作計劃、重大決策等；討論黨總支貫徹黨的路線、方針、政策和上級黨組織的決議、指示及工作計劃和措施的落實；表彰先進黨支部、黨小組和優秀黨員；選舉出席上級黨代會的代表；討論處分違反黨的紀律的黨員，處置不合格黨員等。

2、黨總支會：原則上每月一次，討論、決定有關重大問題；貫徹執行上級黨組織的指示、決議等。

3、民主生活會：

⑴黨總支民主生活會半年召開一次，由黨總支書記主持。⑵每次民主生活會，要根據上級黨委要求，結合黨總支委員思想、工作實際，解決思想問題，并針對工作中存在的問題提出整改措施。

⑶每次生活會的內容，要提前三天通知各位委員，以做好充分準備。

⑷民主生活會要充分發揚民主，暢所欲言。開展批評與自我批評，總結工作，交流思想，統一認識，認真查找出個人思想和班子整體在工作中存在的主要問題。

⑸民主生活會以前，要請示局黨委派人參加；會后要寫出書面材料，報告局黨委。記錄應全面、認真并由專人保管。

4、支部黨員大會（黨小組會）：

⑴科室黨支部每月召開一次黨員大會，學習傳達、貫徹院黨總支會議精神，落實各項決議和工作任務；組織學習科技文化和業務知識；講評入黨積極分子和預備黨員；搞好民主評議黨員民主評議黨員領導干部和黨員冬訓。

⑵黨小組會每季一次。接受黨員關于思想、工作、學習和包黨員責任區工作的情況匯報；對黨員進行民主評議和鑒定。

5、黨支部書記例會：每季度召開一次支部書記例會，支部書記匯報上季度工作，黨委布置下季度工作任務：研究、討論有關規章制度；黨建工作目標管理考核內容：評選先進黨支部和先進黨小組、優秀黨員。

6、黨課：黨課是開展黨員思想教育的有效途徑和制度。結合各個時期的中心工作，聯系單位工作任務和黨員思想實際。由黨總支書記或邀請專家、學者授課。對全院黨員進行馬列主義、毛澤東思想、鄧小平理論、“三個代表”重要思想、黨的基本路線、黨的宗旨、科技文化知識等學習，方法采用理論聯系實際、形象具體，利用多媒體等電化教學形式。力求政治性、實效性和針對性。

二、黨內民主參與制度

民主評議黨員和民主評議黨員領導干部制度：

1、每年對全體黨員進行一次民主評議和冬訓。表彰優秀黨員，處理不合格黨員。

2、黨員領導干部要向黨員和職工代表述職述廉報告工作，接受群眾測評。

3、黨委民主生活會每半年召開一次，由黨總支書記主持。

4、每次民主生活會要根據上級黨委要求，結合黨總支委員思想、工作實際。解決思想問題，并針對工作中存在的問題提出整改措施。

5、每次生活會的內容要提前一周通知各位委員，以做好充分準備。

6、民主生活會要充分發揚民主，暢所欲言。開展批評與自我批評，總結工作，交流思想，統一認識，認真找出個人思想和班子整體在工作中存在的主要問題。

7、民主生活會以前，要請示局黨委派人參加；會后要寫出書面材料，報告局黨委。記錄應全面、認真并由專人保管。

三、黨建工作責任制度

1、黨總支書記對全院黨建工作負總責，是第一責任人。全面抓，抓全面。黨、政、工、團分工負責各有側重，齊抓共管。

2、黨總支副書記分管黨建具體抓，科室黨支部書記直接抓支部黨建工作。是直接責任人。

3、黨建工作實行目標管理，分別半年、年底檢查考評。

四、黨員聯系群眾包責任區制度

1、責任范圍：每個黨員都要與其所在科室職工建立責任區，明確責任對象。

2、工作任務：在黨支部統一領導下，負責掌握、了解黨員和職工的思想、工作等方面的情況，及時做好思想工作，幫助解決生活、工作中的一些問題。

3、黨員應在每半年的民主生活會上，總結匯報責任區職工思想工作情況，黨總支每半年對責任區工作進行全面考核，并納入黨建目標考核內容之一。

五、黨員發展工作制度

1、支部在討論接受預備黨員和預備黨員轉正時，要在黨員充分發表意見的基礎上，最終以無記名的形式進行表決。工作要實行“票決制”。

2、發展黨員必須在支委會討論后支部黨員大會召開前進行“公示制”。增強透明度，接受群眾監督。

3、年初對入黨積極分子隊伍進行一次整頓，每年培訓一次。對一年以上無思想匯報的，不能確定為入黨積極分子。

4、工會和共青團組織實行推薦優秀青年入黨。對28周歲以下的入黨積極分子的確定由團組織推優程序。

5、確定重點培養對象，黨支部經征求意見后，提交支委會或支部大會討論同意，方可填報“入黨積極分子登記表”，并指定二名正式黨員作為培養人。

6、重點培養對象，半年向支部寫一份書面思想匯報。預備黨員轉正前，必須寫出書面申請，由支部黨員大會討論。

7、對預備黨員、積極分子（指填寫積極分子登記表），由支部或小組每季度鑒定一次，會后應由支部書記或是培養人找其談話，指出優、缺點。

六、黨員日常管理制度

1、黨員必須參加所在黨支部、黨小組活動。

2、黨員要經常地向黨組織匯報思想工作情況，開展批評與自我批評。接受幫助和監督。

3、黨員按期繳納黨費，每月８日為黨費繳納日。外出流動黨員管理：

4、黨員外出學習、進修、工作時間超過半年的應辦理正式組織轉移關系。

5、普通黨員外出三天向支部報告，支部書記（含中層干部）應向院黨總支報告。

6、退休黨員轉入社區黨組織，離休黨員、退休返聘黨員本人同意組織關系可轉入所在社區也可留在原所在黨支部管理。

七、班子建設

1、根據黨章規定，黨總支、科室支部要按期進行換屆改選。黨總支三年、科室黨支部兩年改選一次。

2、黨總支成員每雙月一日集中學習一次，認真寫好筆記，每年完成兩篇體會文章。

3、黨總支領導成員自覺參加雙重組織生活會，全年參加支部、黨小組活動不得少于六次。

4、建立黨總支領導工作聯系點，深入科室，調查研究，解決實際問題。

八、隊伍建設

1、黨員政治學習由支部組織，時間為周二午后。

2、職工政治學習、業務學習、醫德教育由科主任、護士長負責組織學習、討論、落實院里各項工作任務。時間為周三午后。

3、職工醫德考評由院、科兩級醫德考核領導小組負責。院黨總支結合職工思想情況，聯系實際，對全院職工進行醫德教育講課。

4、開展多種形式的教育活動。注重宣傳、樹立和表獎先進典型，及時宣傳院內好人好事。召開職工大會，傳達有關文件，貫徹落實各項工作任務等。

九、工會委員會工作制度

1、依法維護職工的合法權益和民主權利。

2、吸引職工參加院務管理，開展互幫互助、工作互助和思想互助，不斷完善自我約束和自我教育機制，增強團結，努力工作。

3、組織職工積極參加民主管理，為提高兩個效益做出貢獻。

4、通過開展多種形式的競賽和寓教于樂的文體活動引導和教育職工努力提高自身的思想道德文化技術素質。

十、職工代表大會工作制度

職工代表大會是在醫院黨總支領導下，實行民主管理的基本形式，是職工行使民主管理權力的機構。

為充分發揮職工的積極性、智慧和創造力把醫院辦好特制定本制度。

1、實行民主集中制的原則，通過決議時必須有全院半數以上職工代表同意后為有效。

2、職工代表由職工民主選舉產生，并在科室組成代表小組。

3、職工代表大會至少半年召開一次，并要有三分之二的職工代表參加。

4、職工代表大會選舉主席團主持會議。

5、職工代表大會閉會期間需要臨時解決的重大問題由工會委員會召集職工代表、組長聯席會議協商處理，聯席會可邀請醫院行政、黨總支領導到席。

6、各科室通過職工大會職工代表會等形式實行民主管理。

7、遇有重大事項經院長、院工會或三分之二以上的職工代表的提議可以召開臨時會議。

十一、共青團工作制度

黨總支要加強對工會、共青團工作的領導，選拔配備德才兼備的干部從事群團工作。

1、組織建設：團總支、團支部按期換屆改選，兩年一次；積極培養、吸收先進青年加入團組織。向黨組織推薦優秀青年入黨。

2、堅持例會制度，團總支每季例會一次，結合醫院中心工作研究團的工作計劃，討論組織發展工作等，每年召開一次團員大會，團支部每半年召開一次團員大會。

3、加強對團員、青年的理想、紀律教育。通過各種形式教育活動，激勵團員青年奮發向上的熱情。一是開展適合青年

第四篇：醫院工作制度

二級醫院行政管理制度

醫院質量與安全管理委員會工作制度

1、在院長的領導下進行工作，負責制定醫院質量與安全的長期規劃、管理方針、工作目標。

2、根據醫療、護理、后勤、財務等實際情況及醫院的要求，結合本院的實際情況，制定質量與安全標準。

3、定期對醫院各種質量、安全情況進行分析，及時研究提高質量和保障安全的方法和控制手段。

4、對各管理委員會的工作情況進行督查、考核，每季度聽取各管理委員會開展工作的情況匯報。

5、醫院質量與安全管理委員會每季度召開一次會議（或活動），協調各管理委員的工作，研究提高醫院質量和安全管理目標及計劃。

醫療質量與安全管理委員會工作制度

1、醫療質量管理委員會在院長的領導下進行工作，負責完成醫院醫療質量管理，對醫院醫療質量與安全進行綜合評估，對醫院的業務發展提出切實可行的規劃。

2、醫療質量管理委員會每季度開會(活動)一次，討論和審定臨床、醫技中質量管理存在的問題，達到持續改進的目的。

3、負責組織和實施醫療、護理、院感質量的檢查、評價、考核，提出整改措施和反饋意見，檢查落實工作。

4、組織疑難病例、重大或罕見疾病（手術）、糾紛病案的討論。

5、組織醫療差錯和醫療糾紛、醫療事故的鑒定工作。

6、對新技術、新項目的開展進行嚴格審核并按規定上報。

7、參加各種醫療文書、技術操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。

8、醫療質量管理委員會的全體成員要自覺加強業務知識學習，提高醫療業務水平，要熟悉和了解各種質量指標，以及具體的考核標準。

9、醫療質量管理委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。

藥事管理與藥物治療委員會工作制度

1、認真貫徹執行《中華人民共和國藥品管理法》及其實施細則。按照《中華人民共和國藥品管理法》、《醫療機構藥事管理規定》等有關法律、法規制定本院藥事管理工作的規章并監督實施。

2、藥事管理委員會是醫院藥事管理的最高管理機構，每季度召開全體委員會會議或進行有關活動，討論醫院藥學管理的相關事項。

3、根據本院臨床需求，檢查審定各科用藥計劃，確定本院基本用藥目錄和處方手冊。

4、定期分析本院藥物使用情況，組織專家評價本院所用藥物療效與安全性，提出淘汰藥品品種的意見。

5、組織檢查麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品的使用和管理情況，發現問題及時糾正。

6、組織開展藥學教育和培訓工作。監督、評價藥物處方,指導本院臨床各科室合理用藥。

7、負責組織檢查、評審中標藥品的臨床使用及抗菌藥物使用情況。

醫院感染管理委員會工作制度

1、醫院感染管理委員會在院長的直接領導下開展工作。

2、依據《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》等有關規定，制定全院醫院感染控制規劃、管理制度并組織實施。

3、認真履行職責，建立健全醫院感染管理的各項規章制度：醫院感染監測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫療用品管理制度等.4、對醫院感染管理科擬定的全院醫院感染工作計劃進行審定，對各項規章制度的落實進行評價考核。

5、定期召開醫院感染管理工作會議，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題及時召開會議會議。

病案管理委員會工作制度

1、醫療院長任委員會主任委員。在院長領導下，病案管理委員會全面負責醫院門診病歷、住院運行病歷、終末病歷質量控制，以及住院病案資料的管理工作。

2、定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，征詢各科室對病案管理工作的意見和建議，聽取各委員關于病案書寫質量、病案管理情況的匯報。

3、根據有關資料討論和確定疾病診斷和手術名稱的統一命名，促進本院疾病診斷和手術名稱書寫的規范化、標準化；制定病案書寫標準，及時提出對臨床醫師、護理人員寫好、用好病案的要求。

4、在各專業科室之間、醫務人員與病案管理人員之間發揮橋梁作用，推進相互間的交流與協作，促進病案書寫、使用及管理質量的不斷提高。

5、組織各種形式的病案書寫質量檢查，評選優秀病案，交流書寫和管理經驗。

6、制定病案質量評價標準及病案管理規章制度，審定各種醫用表格的式樣，并監督實施。

7、委員會每個季度召開一次會議，了解病案完成情況；開展病案展覽、質量抽樣檢查、總結講評、經驗交流有關病案質量與管理情況的活動。每年向院長提出病案管理工作報告。

8、醫務科、病案室負責執行病案管理委員會的各項決議。

輸血管理委員會工作制度

1、輸血管理委員會負責臨床輸血的技術指導、監督管理、療效、質量評估，確保輸血安全、合理、有效。

2、制定院內各種血液成份與安全輸血的醫療政策。

3、評估輸血治療效果。討論重大輸血疑難病例。

4、協調輸血科/室與各科室有關輸血工作事宜。

5、分析、評估輸血不良反應和輸血后傳染病發生原因。

6、定期組織分析、評估特殊輸血病例或不合理輸血病例。

7、組織專家對重大輸血差錯、事故進行鑒定，并向醫院提交總結性報告和結論。

8、監督輸血科/室的日常業務工作，促進輸血新技術的推廣和運用。

護理質量管理委員會工作制度

1、護理質量管理委員會，根據醫院的護理工作發展情況，調整和修訂護理質量標準。

2、經常深入科室，調查研究有關護理質量情況，指導臨床護理工作。

3、對全院的護理質量定期進行考核、分析和評價。

4、每季度召開一次成員例會，特殊情況可臨時召開會議，分析護理質量現狀，尋找護理質量缺陷及薄弱環節，提出改進措施，制定下季度質量責任目標。

5、各質控小組成員，負責護理質量信息的收集和反饋，不斷總結經驗，改進護理工作。

醫學倫理委員會工作制度

1、醫學倫理委員會是在主任委員領導下，為發展在本醫院醫學倫理問題進行醫學倫理決策的機構。

2、醫學倫理委員會遵守赫爾辛基宣言的規定，要遵循國際公認的不傷害、有利、公正、尊重人的原則以及合法、獨立、稱職、及時和有效的工作原則開展工作。

3、醫學倫理委員會以維護人的健康利益、保進醫學科學進步、提高以病人為中心的服務意識為工作目標，兼顧醫患雙方的利益,積極促進醫院生命倫理學的實施與發展。

4、醫學倫理委員會成員應接受有關生命倫理學和衛生法的教育和培訓，委員會應制定培訓計劃，以不斷提升委員的素質和能力。

5、醫學倫理委員會負責受理倫理審查項目、安排會議日程、會議記錄、決議通告、檔案管理及其它日常工作。

6、醫學倫理委員會的主要任務是維護患者及醫務工作者的權益，論證本院的醫學倫理及生命倫理問題，開展生命倫理學普及教育活動，對涉及人體或人體標本的項目進行倫理審查和批準，并提供咨詢眼務。

7、評價、論證本院開展的涉及人體試驗的科學研究課題的倫理依據，貫徹知情同意原則，審查知情同意文件，對研究課題提出倫理決策的指導性建議。

8、討論、論證本院臨床實踐中遇到的生命倫理難題，提出倫理咨詢意見。

9、對本院已經實施或即將引進的醫學創新技術，對已經開展或即將開展的重大醫療技術，對醫務人員或病人（包括病人親屬）的咨詢與請求，對院長提出委托的事件，進行生命倫理的討論、論證。

醫院應急工作領導組工作制度

1、醫院應急工作領導組,負責醫院突發事件的應急管理，院長任組長。

2、醫院應急領導組下設應急辦公室，由三部分組成：醫療救護、行政宣傳、后勤保障，各部門根據職責承擔相應應急工作。

3、組長、副組長負責人員調動及應急工作中疑難問題的解決，包括人員、設備、藥品的調動。

4、負責制定、實施突發事件公共醫療救援應急預案。

5、定期組織各部門進行各類突發事件的模擬演練，以提高應急工作的應急反應能力。

6、突發事件預案終止后，應急領導組召開會議，總結經驗教訓，表彰獎勵相關人員。

醫院辦公室工作制度

1、在院長的領導下，負責全院的行政管理和綜合協調工作。

2、起草全院性的行政工作計劃、總結和報告。

3、做好各種文件的收發、登記、傳遞、傳閱、立卷、歸檔、保管、利用和文件保密等工作。文件的傳遞、傳閱要及時，擬辦意見要恰當，領導閱批后的文件，要認真落實和催辦；處理后要及時將結果、情況向院領導匯報，必要時要向來文的領導機關匯報。

4、草擬、審核、印發醫院行政文件，對各職能部門及業務科室以院的名義草擬的公文進行具體審核，所有院發文必須經院辦核稿后，由院長簽發。

5、經常深入各部門，了解各項工作的情況，加以綜合分析，向院長匯報，并提出意見和建議，供領導決策參考。起草、印發情況反映、調查報告等材料。

6、具體安排各種行政會議，做好會議記錄。及時傳達院長及各種行政會議做出的決定，并對具體執行情況進行督促檢查。做到上情下達和下情上達，溝通行政科室之間某些工作方面的聯系，做好協調工作。

7、嚴格按照印鑒及介紹信管理制度，做好醫院印鑒和介紹信的使用和管理工作。

8、做好醫院的宣傳報道工作。采寫、審核、編發醫院宣傳報道稿，編印醫院簡報及其他宣傳資料。與各新聞媒體聯系，并處理各種有關醫院公眾形象方面的事務。

9、安排行政總值班和節假日行政值班，及時檢查值班記錄，發現問題及時牽頭處理。

10、負責醫院文印、內外勤務、郵電通訊、信訪接待等工作。

11、做好全院文書檔案的收集、整理、立卷存檔工作，執行保密制度。

12、承辦日常行政事務和院長交辦的其他臨時性工作。

醫院領導行政查房制度

醫院的行政查房工作是醫院指揮部門深入基層調查研究，發現問題、解決問題的重要途徑；行政查房的組織領導是院長、副院長。為切實做好此項工作，制定以下制度：

1、醫院行政查房由院長、副院長組織實施，參與部門為職能科室負責人。具體有：黨辦室、院辦室、醫務科、護理部、總務科等。

2、行政查房每月至少兩次，深入到一線科室。重點檢查醫療、護理、科研、教學、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取臨床科室職工和患者的意見和要求，發現問題及時解決。

3、院辦公室認真做好行政查房記錄，相關科室必須限期給予答案和反饋，并在下一次查房時做匯報。

醫院黨支部工作制度

一、醫院黨支部是黨的基層組織，由黨員（代表）大會選舉產生，上級黨委審批。其主要任務是根據黨章要求：黨必須按照總攬全局，協調各方的原則，參與行政管理，并在醫院各個組織中發揮領導核心作用。同時對包括行政負責人在內的每個黨員進行監督。院黨支部在縣衛生局黨委的領導下開展工作。

二、黨支部委員會嚴格執行民主集中制原則，實行集體領導與分工負責相結合制度，充分發揮黨支部委員會的作用。凡屬重大問題必須由黨支部委員會民主討論，做出決定。對一時不能決定的事宜，應暫緩做出決定，相互交換意見，下次再議。如遇特殊情況，必須由黨支部書記做出決定時，事后要向黨支部委員會報告。黨支部委員會形成的決議，每個委員都要認真執行，嚴守黨的組織紀律。黨支部委員要根據集體的決定和分工，切實履行自己的職責。

三、堅持黨支部工作例會制度。

1．黨支部委員會由院黨支部書記主持，一般情況下每季度召開一次，并根據工作需要隨時召開。

2．召開支部委員會之前一般由黨支部書記提前研究確定會議議題，并將會議內容、討論的問題，事先通知黨支部委員，以便作好準備。

3．需經黨支部委員會討論和決定的重大問題是：

（1）傳達貫徹上級黨組織的會議、文件精神，局黨委的決定、決議和有關黨建工作的要求，以及需要及時通報的有關事宜。（2）黨支部工作計劃和總結。

（3）審批建立、撤銷、確定或變更黨支部的設置、黨支部負責人人選及黨支部換屆、調整等問題。（4）黨建目標考核評比工作。（5）思想作風建設工作。（6）黨的建設各項規章制度。

（7）預審和審批新黨員發展、預備黨員轉正工作。

（8）討論決定先進黨支部、優秀黨員等評選表彰，處分犯有錯誤的黨員，處置不合格黨員。

（9）監督、檢查黨支部開展民主評議黨員、民主生活會情況。（10）需討論決定的其它重大事宜。

四、堅持書記辦公會議。一般為每兩個月召開一次，由黨支部書記召集，根據需要可請有關人員列席。

五、認真制定工作計劃和總結全年工作，并報市衛生局黨委。

六、黨支部制度健全，管理規范，工作資料齊全。

七、加強對群團工作的領導，支持群團組織依照各自的章程獨立負責地開展工作。

醫院總值班制度

1、院部值班由院級領導、機關干部和有關人員參加，負責處理辦公時間的總務、行政和臨時事宜，及時傳達，處理上級指示和緊急通知簽收機密文件，承接未辦事項。

2、負責檢查夜間工作人員的工作情況。

3、做好值班記錄，認真交接班，不得擅自離開崗位。

醫院應急管理制度

1、為使醫院能夠順利渡過災害與突發公共衛生事件造成的危害，把緊急狀態管理預案與運行體制，納入整個醫院管理的體系中。

2、醫院制定各類突發事件(包括公共衛生事件、災害與事故等)應急管理預案文件／手冊。

3、醫院定期對全體職工進行系統的應急培訓，定期演練要具有針對性。

4、醫院應當建立統一的指揮體系來保證應急反應期間內部的協調以及內部與外部的協調，建立緊急人員召集、物資器材調配的程序，設置休息日、夜間、節假日的應急對策體制。

5、院長是實施“醫院災害與突發公共衛生事件應急管理”的責任者，院領導班子是組織決策層，中層干部承擔具體貫徹實施的職責。

6、建立對應急反應進行評估以及對醫院整體應急能力進行評估和脆弱性分析并能把結果用于持續改進工作的機制。

7、醫院應當有承擔突發公共衛生事件和災害事故的緊急醫療救援任務的應急管理體制，根據功能、任務、規模，設定貯備在區域性災害與應急事件時的食物、藥品的品種與數量。

8、對各種人員如住院患者、門診患者、家屬、本院員工以及其他來院人員等，突發緊急意外事件(主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷)時，要有明確的應急預案與措施，要明確主持的職能部門。

醫院院務公開制度

1、醫院院務除涉及國家秘密、公共安全，依法受到保護的商業秘密和個人隱私以外，原則上應予公開，并做到政策依據公開、程序規則公開、工作過程公開、實施結果公開。

2、醫院設立領導接待日、院長信箱，并可根據公開事項的內涵不同采用多種形式進行公開。

3、向社會公開醫院資質信息、醫療服務價格和收費信息、醫療服務規定與流程、行業作風建設、大型醫用設備設置許可等情況，嚴禁發布虛假信息。

4、向醫院職工公開醫院發展建設規劃、工作計劃與工作總結、完成計劃情況、重大決策、重要干部任免、重大項目安排及大額度資金使用、醫院運營管理情況、人事管理情況、領導班子建設和黨風廉政建設等情況。

5、每年年初召開一次職工代表大會，落實院務公開中對職工公開的內容，充分發揮職工代表的民主權利。

6、醫院設有“院務公開領導小組”及運行程序與體制，制訂的醫院院務公開目錄至少應當符合衛生行政部門基本要求。

醫院信息公示制度

1、醫院信息公示是醫院的責任，醫院公示的信息應當做到真實、可靠，嚴禁發布虛假信息。

2、醫院信息公示工作由辦公室負責管理，設置醫院發言人，定期或不定期發布醫院重要信息。

3、利用多種形式公示醫療服務相關信息，如醫療服務項目、服務流程、醫療質量、醫療費用、服務績效等。

4、醫院要在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等向社會公開收費項目和標準，公示醫療服務價格、常用藥品和主要醫用耗材的價格。

5、醫院要指定專人負責醫療服務與收費標準相關信息公示工作，做到定期更新。

院長接待日工作制度

為了加強醫患之間的溝通,增強醫院管理的透明度,及時有效地解決群眾反映的各類問題,提高病人對醫院的信任度和滿意度,特制定院長接待日工作制度。

1、每周二上午為院長接待群眾來訪時間,由院領導輪流負責接待。院領導接待日值班表由辦公室安排。

2、接待群眾來訪要遵循以下原則：正確貫徹黨的路線、方針、政策，分工負責，歸口辦理，來訪事宜件件有結果。

3、對群眾來訪反映的問題，自己能夠解決的要主動予以解決，需要集體研究后解決的要先做好解釋工作，研究后及時答復，屬于職能科室處理的問題，批轉或責成有關部門答復處理。

4、每次接待群眾來訪內容、處理結果都要填入《院長接待日記錄表》，定期交辦公室保管、歸檔。

5、切實維護群眾權益，要為來訪群眾保密，不得散布群眾來訪反映的問題。

投訴管理制度

為加強醫院醫療服務質量管理，認真貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，規范診療行為，接受社會群眾監督，妥善處理病人反映的熱點，難點問題，切實履行“以病人為中心”的服務理念，特制訂本制度。

1、堅持以“病人為中心”不斷“提高醫療質量”，積極解決群眾反映的各種投訴和意見，為患者提供優質、高效、安全、便捷的醫療服務。

2、接待患者投訴必須堅持熱情、認真、負責、公平的原則。、3、對患者的投訴必須做好詳細的登記，對處理意見要進行認真的反饋。

4、投訴事件查證屬實后，根據《醫院獎罰條例》《醫院缺陷管理制度》進行相當的處罰。

5、投訴事件查證屬實后，下發整改通知書，要求科室或個人必須寫出整改措施，積極整改，辦公室將對整改落實情況進行檢查。

6、積極做好患者的善后處理，以“社會滿意、群眾滿意、患者滿意”為最后宗旨。

7、定期整理患者的各種投訴意見，對投訴意見進行歸類總結，查找醫院醫療服務質量管理中存在的問題，并向醫院提出相關管理建議。

8、患者所反映的投訴、涉及違犯、違紀的將按照黨風、政記進行相應的黨記、政記處分，涉及違法的將提交司法機關進行處理。建立健全醫療糾紛報告制度，臨床科室要主動向醫院投訴管理部門報告所發生的醫療糾紛，認真調查、討論、分析，積極協調處理。

9、每發生一起投訴，查證屬實，對科室及負責人和相關責任人進行相應的處罰。

10、公布醫院投訴電話，隨時接受患者及群眾的監督。投訴電話：（應公布）

首訴負責制

為了強化醫院對患者的責任意識，進一步提高服務質量，在醫患之間建立起誠信機制，樹立和維護醫院在患者心目中所應有的形象，根據衛生部《醫院投訴管理辦法》有關要求，特制訂《人民醫院首訴負責制度》：

1、全院各科室和職能部門均有責任受理病人和群眾（以下簡稱投訴人）來信、來訪、來電等反映我院醫德醫風、醫療服務質量、醫療服務收費、服務態度、院務公開、醫患關系、醫院環境等方面問題的投訴。

2、投訴人向有關科室和職能部門投訴的，受理投訴的科室、部門工作人員應當熱情接待，耐心細致地做好解釋工作，穩定投訴人情緒，避免矛盾激化。

3、受理投訴的科室和投訴接待人員應當認真聽取投訴人意見，核實相關信息，并如實填寫《醫院投訴登記表》，如實記錄投訴人反映的情況，并經投訴人簽字確認。

4、醫院各科室要配合院辦室做好投訴處理工作。屬醫療業務方面的由醫務科或護理部負責辦理；屬醫德醫風、服務態度方面的，由支部辦公室負責辦理；屬違章違紀、勞動紀律方面的，由院辦室負責辦理；屬醫院環境、設施、就餐、物資供應方面的，由后勤科負責辦理；屬藥品方面的，由藥劑科負責辦理；屬價格、收費方面的由財務科負責辦理。

5、對于能夠當場協調處理的投訴，應當盡量當場協調解決；對于無法當場協調處理的，受理投訴的科室應當主動報告有關職能科室，并引導投訴人到職能管理部門投訴。

6、科室或職能部門受理投訴后，應當及時向當事科室和相關人員了解、核實情況，在查清事實、分清責任的基礎上提出處理意見，并向投訴人反饋。當事科室和相關人員應當予以積極配合。

7、各科室之間要做好內部的投訴移交、溝通和協調工作。對于涉及醫療質量安全、可能危及患者健康的投訴，受理科室應當及時向分管領導匯報，并立即采取積極措施，預防和減少患者損害的發生。對重要投訴事件，應由院長批閱，分管領導應對分管工作的投訴信件做出批示，研究處理投訴工作中的突出問題。

第五篇：醫院工作制度

輝南縣康達醫院·醫院工作制度

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院領導行政管理工作制度

一、經常深入科室調查研究

1、院領導要經常深入所分管的科室了解、掌握第一手情況，搞好協調，總結推廣先進經驗。

2、圍繞醫療質量、服務質量、醫院安全開展工作，重點抓醫療、護理、教學、科研、后勤保障等工作。征求科室及各類人員對醫院管理工作的意見和建議，表揚好人好事，改進工作。

3、院領導要經常參加醫療工作，如查房、重大手術、疑難病歷的會診、危重病人的搶救及其他有關業務活動等。

二、醫院領導行政查房

1、醫院領導定期開展行政查房工作，各相關職能科室負責人參加，深入到一線科室，重點檢查醫療、護理、科研、教學、安全管理、后勤保障及科室工作等方面的工作情況，聽取病人和 臨床科室員工的意見和要求，及時研究解決相關問題。

2、行政查房前，相關職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，作好準備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。

3、行政查房所涉及的內容，需要形成書面材料，相關科室必須限期給予答復和反饋，相關職能科室要檢查落實并作匯報。

三、領導班予要定期研究醫療質量與安全管理工作

1、醫院領導班子至少每季度一次，研究討論在執行醫院的質量方針和質量目標、質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

2、緊密圍繞醫療質量管理和醫院安全管理的重點與目標，對存在的不良事件與缺陷，要從管理體系、運行機制與制度程序中提出有針對性的整改意見及措施，形成良好的醫療安全運行機 制。

3、醫院領導班子定期或不定期召開“醫療質量與醫療安全”管理專題工作會議。

院領導接待日制度

為加強醫院和就診病人的聯系，暢通醫患溝通渠道，廣泛了解病人的需求，及時傾聽病人及其家屬的意見和建議，提高病人對醫院的信任度和滿意度，特制定本·2· 輝南縣康達醫院·醫院工作制度

制度。

一、每周一上午為院領導接待日（門診工作接待巡視）。由院領導按排班表負責接待，接待地點：一樓門診院長接待室。

二、接待來訪要遵循以下原則：正確貫徹執行黨的路線、方針、政策，認真傾聽，耐心解釋，快速處理，努力構建和諧醫患關系。

三、對來訪者反映的問題，接待人能夠解決的要主動予以解決；需要集體研究后解決的要先做好說服解釋工作，研究后及時答復：屬于職能科室處理的問題，批轉或責成有關科室答復處理：對于無理取鬧者及時給予回絕。

四、接待工作實行首接負責制，對來訪人反映的問題接待人要負責到底。.五、每次接待來訪的內容、處理結果都要填入《院級領導門診工作接待巡視記錄本》，交辦公室保管，年終歸檔。

各委員會例會和聯席會議制度

一、醫院各委員會按照要求定期組織例會或聯席會議，會議由牽頭科室組織，院長、副院長按分工參加會議。

二、各委員會召開例會或聯席會議前由牽頭科室向主管院領導匯報后確定會議時間、會議內容，并提前通知有關人員做好會前準備。

三、各委員會例會或聯席會議中，主要研究解決工作中存在的問題，督促重點工作任務落實，對階段性工作作出安排和部署；研究、處理醫院日常管理工作，討論醫院醫療、教學、行政管理中有關問題，決定有關事項等。

四、每次會議均由牽頭科室做好會議記錄，重大議定事項要編寫會議紀要，經院領導審核簽發，分送領導班子成員或有關責任部門。

五、會議結束后，記錄由牽頭科室整理后交辦公室存檔。

職能科室管理問責制

對職能科室工作人員在工作中不履行或不正確履行職能職責，給醫院或他人利益造成不良影響和損失的行為，進行問責。

輝南縣康達醫院·醫院工作制度

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一、問責內容

1、違反政策和制度，故意或者過失超越權限，執行政策和制度規定錯誤的：

2、對領導交辦的工作落實不到位、沒有按時或按要求完成的；

3、不認真履行職能職責，工作失職、瀆職的；

4、在工作中作風拖拉、辦事不力、推諉扯皮、延誤工作的：

5、在工作中弄虛作假，損公肥私、徇私舞弊，以權謀私的；

6、工作中不負責任，使醫院公共財物被盜竊、浪費造成損失的；

7、在財務管理活動中違反會計法律法規及財經紀律的；

8、對突發事件、重大事故和其它重要情況瞞報、謊報，緩報、漏報的；

9、其它在思想、作風和廉潔方面違反有關規定或不負責任的行為。

二、問責方法

1、對科（室）一般工作人員進行問責的，由科（室）負責；對科（室）負責人進行問責的，由院長指定專人負責：

2、責任由數個工作環節造成的，各個環節的工作人員分別承擔相應的責任；

3、因責任行為導致賠償的，過錯責任人應承擔一定的賠償責任：

4、情節輕微的，經院領導班子研究，對責任人進行處理；

5、情節嚴重但尚未構成犯罪的，經院領導班子討論，按有關程序給予黨政紀律處分；

6、觸犯法律構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。

三、問責處理

1、誡勉談話：

2、取消當年評優評先資格：

3、作出書面檢查；

4、通報批評：

5、停職檢查；

6、低聘專業技術職務：

7、調整工作崗位；

8、建議免職?？梢詥为毷褂没虿⒂谩！?· 輝南縣康達醫院·醫院工作制度

禁煙工作制度

一、在醫院門診候診區、診室內、住院病區、辦公室、會議室、值班房、走廊、電梯間（樓梯間）、衛生間等公共區域設置醒目的禁止吸煙標志和吸煙危害健康的警示語標牌，醫院實施全面禁煙。

二、醫院工作人員要從自身做起，帶頭戒煙、控煙，引導群眾增強健康意識。吸煙者要遵守室內完全禁煙規定。

三、全院職員都有告試醫院為禁煙單位的義務，醫務人員有責任、有義務幫助吸煙者戒煙和勸阻外來人員在室內吸煙。

四、醫院小賣店禁止銷售煙草制晶。

五、醫院室內禁止擺放煙草制品和煙灰缸等煙具。

六、加強戒煙、控煙及吸煙有害健康等知識宣傳，“無煙醫療衛生機構”知曉率達到lOO％。

七、舉辦吸煙有害健康的專題講座，為吸煙者介紹吸煙的危害性與戒煙方法、技巧等。

八、禁煙監督員和巡查員有責任對吸煙人員進行監督和規勸。

九、醫院禁煙領導小組負責對全院禁煙情況進行監督檢查。

十、設置戒煙咨詢醫生和電話。提供戒煙、控煙咨詢指導。

禁煙工作職責

一、禁煙領導小組職責

1、禁煙領導小組負責醫院具體禁煙工作安排，制定禁煙工作制度、獎懲規定等，定期召開禁煙工作會議，對全院禁煙工作進行部署。

2、定期組織對醫院禁煙工作進行檢查、指導和監督。

3、對禁煙工作中出現的問題進行處理和獎懲。

二、禁煙辦公室職責

1、在醫院禁煙領導小組的領導下，完成禁煙日常工作。

2、負責定期組織禁煙工作會議，并做好會議記錄。

輝南縣康達醫院·醫院工作制度

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3、負責對禁煙監督員、巡查員及醫務人員進行禁煙技巧等培訓，建立培訓記錄。

4、負責定期組織對全院禁煙工作進行檢查和考核，并記錄。

5、利用多種形式進行禁煙宣傳。

6、配合上級部門的各項禁煙工作實施。

三、科室禁煙負責人（各科主任、護士長）職責

1、落實科室無煙環境，全面負責本科室禁煙工作。

2、嚴格執行醫院各項禁煙規定和制度。

3、確定科室的禁煙監督員和禁煙巡查員。

4、根據本科室禁煙情況的特點，制定管理辦法并組織實施。

5、做好員工和患者的禁煙培訓和宣傳。

6、究成醫院控煙領導小組交辦的其它禁煙任務。

四、禁煙監督員職責

1、負責本科室禁煙管理的具體工作。

2、根據科室特點，制定具體的管理辦法并組織實施。

3、負責組織本科室人員進行禁煙知識的培訓。負有勸阻員工和外來人員吸煙的責任。

4、負責科室禁煙宣傳工作。組織員工開展勸阻吸煙技巧的培訓，建立培訓記錄。

5、采取有效措施，全面落實醫院各項禁煙工作。

五、禁煙巡查員職責

1、同禁煙監督員一道做好醫院室內禁煙宣傳工作。負有勸阻員工和外來人員吸煙的責任。

2、負費管轄區內禁煙工作的落實。

3、嚴格執行醫院各項禁煙規章制度。

4、隨時巡視療區內禁煙情況，發現問題及時處理或上報。

控煙考核辦法及獎懲制度

一、控煙工作辦公室不定期組織抽查，重點檢查科室控煙制度建立與落實情況，把檢查發現的問題及時通知到各科，并要求及時整改?！?· 輝南縣康達醫院·醫院工作制度

二、各科室控煙管理小組須認真貫徹醫院控煙制度，認真執行本科的控煙規定，負責所屬區域內的控煙工作，發現患者、家屬以及來訪者吸煙，要及時勸阻，保證控煙區內無吸煙者、無煙頭。

三、控煙區實行包干負責，各科室負責范圍內發生吸煙現象，負責人負監管失職之責。

四、全院員工不得在控煙區內吸煙，也不得穿著工作服在室外吸煙區吸煙，違反者若被督查或舉報屬實，第一次給予口頭罄告，第二次給予嚴重警告，第三次給予全院通報批評并開始扣發技術勞務效益工資（起始額度為100元，以后每增加一次，扣發額度為前一次額度的1倍，每月累計，從當月個人技術勞務效益工資中扣除）：每年出現三次以上（含三次）違反控煙規定者，取消當年評優資格。

五、各科室對其員工有教育監督責任，若員工在本科室包干負責范圍內違反控煙規定被扣發效益工資，按個人扣發總額度的（30%）扣發其所在科室的當月效益工資。

六、各科室實施控煙目標賁任制，若抽查發現包干負責范圍內有吸煙者或有煙頭等違反控煙規定的現象，而責任科室來加以勸阻的，每發現一處扣發該部門當月效益工資lOO元，每月累計。

七、所有扣發額度由院控煙辦公室根據每月的檢查結果匯總，報主管院長審批后，交醫院財務科執行，同時反饋到各違規科室，每季度在全院公布。

八、院控煙辦公室定期對醫院小賣部、食堂進行檢查，一旦發現其銷售香煙或懸掛張貼香煙廣告和宣傳資料，先予以警告，對于屢禁不止者，視情節予以相應處理。

九、對無視醫院禁煙制度，造成重大影響的科室或個人，將按醫院規定進一步追究責任。

十、醫院設立“優秀無煙科室獎”，在醫院開展創建“無煙醫院”活動中，未發生違反相關規定的科室，獎勵200元。

十一、對戒煙成功的醫院員工給予發放證書，加以表彰。十二，本制度從發布之日起執行。

十三、凡與本制度相抵觸的規定以本制度為準。

十四、本制度由控煙工作辦公室負責解釋。

輝南縣康達醫院·醫院工作制度

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新員工崗前培訓制度

崗前培訓的目的是使每位新入院的員工能盡快適應醫院的工作環境，幫助他們了解醫院，熟悉崗位，明確自己的義務和責任，更快更好地勝任未來的工作。

第一條

凡新進人員必須參加醫院舉辦的新進人員崗前培訓，未經崗前培訓不得上崗。具體實施辦法依本規定執行。

第二條

崗前教育的形式、內容。

崗前培訓一般采取集中培訓與試用期教育相結合，集中輔導和自學相結會的形式，具體內容包括：

1、崗前培訓的重要性，教育新入院人員如何做一名合格的醫院員工。

2、醫院基本概況，勞動紀律教育，醫院的院紀院規。

3、醫院行風建設、醫德規范教育，培養廉潔從醫的責任意識。

4、醫療管理辦法、醫療衛生工作概況、執業醫師法釋義、醫療事故處理辦法、處方管理辦法、病案書寫規范等、進行醫務人員崗位職責、醫院核心制度、醫療安全措施、員工外出進修學習規定等教育。

5、護士管理辦法、護理工作制度、護理人員崗位職責、醫護溝通、醫患溝通及其技巧。

6、醫院繼續教育制度及臨床住院醫師規范化培訓制度等。

7、計劃生育相關政策，傳染病知識教育。

8、預防與控制醫院感染基本知識。

9、法制教育及消防安全常識教育。第三條

培訓辦法及要求。

由人事科提供名單，醫務科、護理部負責組織培訓，結業考核，合格后方可上崗。

來參加集中培訓的新上崗員工，試用期內除進行專業技術培訓外，依照本制度要求進行自學，由各相關部門負責培訓，試用期滿后作出評價，簽署意見，合格后上報人事科，并在醫務科、護理部備案。

第四條

醫務科、護理部、人事科應事先制定培訓計劃、培訓內容，并對每一位·8· 輝南縣康達醫院·醫院工作制度

學員進行培訓評定。

第五條

崗前培訓由醫務科、護理部、人事科具體負責，制定培訓計劃，安排具體學習日程，并組織考試。

第六條

各部門的崗前培訓負責人必須是各相關科室科長、主任。

專業技術人員梯隊建設制度

一、加強專業技術人員梯隊建設，含理挖掘、開發、培養后備人才，建設一支學歷結構、職稱結構、年齡結構、專業結構合理的專業技術人員隊伍，為醫院可持續發展提供人力資本支持。

二、專業梯隊組成人員條件

第一梯隊人員條件（專業帶頭人）：政治素質好，有良好的職業道德、強烈的事業心和敬業精神；能系統掌握本學科基本理論和專業知識，熟悉相關學科知識，能將最新技術成果應用于臨床實踐；有較豐富的臨床實踐經驗，能獨立處理本專業較復雜疑難疾病和解決較重大技術問題，臨床工作業績較顯著，公開發表較高水平的論文：能夠把握科研發展方向，有較強的科研組織領導能力和創新能力，能及時發現人才、培養人才和使用人才：具有高級專業技術職務，本科學歷，年齡一般在55周歲以下。

第二梯隊人員條件（專業后備帶頭人）：具有良好的職業道德和嚴謹求實的工作作風，科研能力強，基礎理論扎實，有較強的攻關能力，學術思想活躍：有一定的臨床實踐經驗，熟練掌握常見病、多發病的預防、診斷、治療及常用診療技術操作，能獨立診治部分疑難疾病和處理較復雜技術問題，臨床工作業績較好，公開發表有一定水平的論文；能在一定的培養時期成為本專業帶頭人。有中級以上專業技術職務，本科學歷，年齡一般在45周歲以下。

第三梯隊人員目標：能掌握本專業基本理論和專業知識，能獨立完成本專業常見病、多發病的預防、診斷、治療及常用診療技術操作，有一定的科研能力，工作積極上進，責任心強，具有良好的職業道德和敬業精神，經過培養提高后，能在一定的培養時期成為本學科（專業）的骨干。具有本科學歷，年齡一般在35周歲以下。

輝南縣康達醫院·醫院工作制度

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三、梯隊建設措施

1、新招聘人員三年內必須實行基礎教育及輪崗培訓，三年后，經考核合格確定專業科室，逐步培養?？萍夹g人員。

2、按專業“缺什么補什么”，確定?？贫ㄏ蚺囵B對象，加強培養期間及期末的考核力度，完善科學量化考核標準，實行動態管理，確保人才梯隊建設的質量。確保后備人才的儲備。

3、堅持“關心老年、重視中年、培養青年”原則。對有高級職稱的老同志，特別是具有專業特長的離退休人員，要反聘回崗，盡力發揮他們的一技之長，使他們成為業務上向青年醫務人員傳、幫、帶的骨干；對中年醫務人員，工作上信任、業務上支持，適時壓擔子，選優提職，鼓勵他們在工作中出成績：對青年醫務人員則采取走出去進修、請進來帶教、以老帶新等多種措施進行培養。

4、為專業技術人員的成長創造良好的環境和機制。加大培養經費的投入，提供良好的學習、培訓機會，加快專業技術人員知識結構的更新速度。

5、依據專業技術人員成長的特點，對其價值觀、開拓進取和挑戰性精神、活躍的思想等給予正確的引導，公開公正的選拔，大膽放手啟用有真才實學的優秀年輕人才，賦予他們挑戰性工作，激勵他們的積極性和進取心。

6、積極創造內部學習、學術、工作環境，用事業吸引人才，用感情、待遇來留住人才。

采購與付款的內控制度

一、建立采購與付款責任分開制度。單位不得由一個部門和個人辦理采購與付款業務的全過程，請購與審批、詢價與確定供應商、采購合同的訂立與審批、采購和驗收、采購驗收與相關會計分錄，付款審批與付款執行等崗位相分離，不得兼任。藥品采購由藥劑科負責辦理，醫療器械，醫療低值，醫療衛材由器械科負責辦理，行政后勤低值，材科由總務科負責辦理，其它部門未經授權不得兼辦，購貨和付款業務，一般按請購——訂貨——到貨——驗收一一付款等程序處理，按合同承付貨款有據，拒付有理?！?0· 輝南縣康達醫院·醫院工作制度

二、各授權部門根據醫院需要和庫存情況編制采購計劃、對計劃采購訂貨要簽訂合同或訂貨單，合同訂單要求條款清楚，責任明確，內容全面，按合同承付貸款有據，拒付有理。

三、市場臨時采購，由使用部門根據需要提出請購單”報給各授權部門審批辦理，較大的采購項目須報給主管領導和院長批準。

4、所有的采購業務要做到情報準、質量好、價格低、數量清、供貨及時，運輸方便，就地就近。

5、采購到貨，要由倉庫保管員及時使用部門進行數量和質量驗收，并有倉庫保管員及相關科室人員和有關負責人在驗收單上簽字蓋章，辦理入庫，出庫手續。

6、購貨付款手續，無論是計劃合同采購還是市場臨時采購，均由授權部門辦理，按規定到財務科辦理請付款手續。

7、到貸驗收后，由授權部門經辦人將審核無誤的發票，訂貨單或明細表、入庫單等經主管財務院長及有關院長、科主任、庫管員和經辦人簽字后，到財務科辦理報銷、掛帳、付款或轉帳手續。

8、財務部門建立三級明細帳，將與倉庫、二級帳進行核對，以掌握購貨業務的付款，報銷和在途情況。

工程項目內控規范

一、建立工程項目業務的崗位分開制度

辦理工程項目的會計人員必須熟悉國家法律法規及工程項目管理方面的專業知識，下列崗位必須分離：①項目建議可行性研究與項目決策：②概預算編制和審核：③項目的實施和價款支付；④竣工決策與竣工審計。

二、項目決策控制

較大工程項目的投資決策一般由最高領導人提出，由各部門專家進行可行性研究，小規模的工程項目由中層或基層領導人員制定。

三、項目的概預算控制

工程項目由相關科室專家編制，對概預算的編制業務人員要對工程項目做過分

輝南縣康達醫院·醫院工作制度

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析，選擇凈現值為正的投資項目并附有關的開支必要的書面材料，報財務科審核、加工整理，將其列入計劃。

四、價款支付控制

價款支付控制、價款支付要根據預算的進度，工程進度及質量和合同支付價數，由經辦人憑各種合同手續找主管人員（主管財務院長及分管院長）簽字，由財務科長根據計劃合同支付。支付方式一般通過轉帳方式，按貨幣資金管理辦法辦理。

五、工程項目結束后，醫院各部門及專家要對工程項目進行驗收、清點，相關人員要做好工程項目的決算工作，財務審計部門要對工程的決算進行審核和審計，檢查決算根據是否完備，相關資料是否齊全，清理是否完成，決算編制是否正確。

貨幣資金的內部控制

一、建立會計和出納職責分工制度

在財務科設專職出納員，負責辦理貨幣（現金、銀行存款）的收付業務。會計不得兼任出納，出納員不得兼任稽、會計檔案保管。收入、支出、債權債務帳目登記工作不能由一個人辦理貨幣資金業務的全過程，除了登記現金帳、銀行日記帳外，不得保管憑證和其他帳目。

二、加強現金的稽核管理

所有現金（包括銀行存款）業務收入，應憑收入憑證和收入日報表、并設專人對日報表的真實性、準確性進行審核。

三、控制現金的使用范圍

按照國家的現金管理規定，庫存現金只能用于工資性支出，個人福利支也、差旅費、零星開支、備用金及銀行存款起點以下的小額款項。其他特殊情況使用現金需院長及財務科長批準。

四、嚴格付款審批和支票的簽發

所有的付款均應按審批金額權限和兩個以上的有關人員辦理。付款支票必須經過院長或副院長、財務科長兩人以上簽字方為有效。財務和支票專用圖章必須分別掌管，不得由一人包辦，不準開出“空頭支票”和“空白支票”，開出支票要進行登記。·12· 輝南縣康達醫院·醫院工作制度

五、收付款項要通過審核后填制憑證

所有現金和銀行存款的收支都必須經過財務科長的審核、復核、貨幣資金的支付范圍、權限、程序是否正確，手續及相關憑證是否齊備，金額計算是否準確，支付方式、支付單位是否妥當。復核無誤后，交由出納人員，出納人員需再審核一次方可辦理支付手續。

六、遵守核定的現金庫存限額和銀行結算紀律

按酲常3～5天開支的現金需要量核定現金庫存限額，不得超過，不準以白條抵庫存。單位之間的經濟往來一般應通過銀行進行轉帳結算。不準出借銀行帳戶和提取現金。

七、及時登記現金、銀行存款日記帳和結帳

現金日記帳按幣種設置，銀行存款日記帳按帳號分別設置，每日要結出余額，庫存現金的帳面余額要由出納員同實際庫存每日核對相符，銀行存款的余額要由會計每月與銀行對帳單核對相符。

八、加強票據管理

凡是與貨幣有關的票據，統一管理，專人管理，明確各種票據的保管、領用、備書轉讓、注銷等環節的職能，并專設登記帳簿進行記錄，防止空白票據遺失和被盜用。

收入控制制度

一、健全收入、價格、醫療預收款、票據管理制度及崗位責任制、明確相關崗位的職責，權限、確保收入票據保管及使用。辦理退費與退費審批等，各項退費必須提供交費憑據及相關證明，核對原始憑證和原始記錄，嚴格審批權限，完備審批手續，做好相關憑證的保存和歸檔工作，加強制約和監督。

二、票據要專人保管、單設庫房，要有票據領銷登記簿，登記票據的購入日期、購入數量、起訖號碼、票據領用人簽字、結存數量準確。

三、制定收入管理流程。明確收入、價格、票據、退費管理等環節的控制要求，重點控制門診收入，住院收入。統一規定門診收入、住院收入的每日、每月結算起

輝南縣康達醫院·醫院工作制度

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止時間，及時準確核算收入，加強流程控制，防范收入流失，保證收入全過程得到有效控制。

四、各項收入由財務科統一核算，統～管理，其他任何部門、科室和個人不得收取款項，嚴禁設立帳外帳和“小金庫”。

五、對來院診治的病人要熱情、細致、耐心準確的服務到位，要按服務公約去做，做到唱收唱付。當日款項準時結清，交到出納人員存入銀行。

六、收款員和出納員當日不準超出限額庫存。收款員收到的現金必須與當日結算時報表一起上交到財務科。

支出控制制度

健全支出管理制度和崗位責任制。明確相關部門的職責、權限，確保支出的申請與審批、審批與執行、執行與審核、審核與付款結算等不相容職務相互分離，設置崗位，加強制約和監督。

一、各項支出要符合國家有關財經法規制度。嚴格按照醫療機構財務制度的規定確認、核算支出。

二、健全支出的申請、審批、審核、支付等管理制度，明確支出審批權限，責任和相關控制措施。

三、加強支出審批制度。完善支出憑證控制手續和核算控制制度，及時編制支出憑證，保證核算的及時性、真實性和完善性。

四、加強成本核算與管理，嚴格控制成本費用支出，降低運行成本，提高效益。

五、嚴格經費院長一支筆支出審批，支出一定填寫費用報銷單，旅差費報銷單、借款憑證單、并按程序進行處理。

預算管理工作制度

一、醫院收支預算管理，是以統一的貨幣形式編制醫院經營的綜合性計劃，它確定醫院在計劃期間醫療保健活動所需的資金數額、來源和周轉速度、醫療、科研各項工作所需開支常用及其水平和增收節支數額?！?4· 輝南縣康達醫院·醫院工作制度

二、醫院的經費預算必須根據黨的有關方針政策、醫院工作規劃及近年的歷史資料和醫院實際情況進行編制。

三、預算安排應先保證常規運轉費用，然后才是發展更新費用。

四、預算安排原則是：收支平街，略有結余，專項撥款，?？顚Ｓ?。

五、各科室、部門必須嚴格按預算辦事，不得超預算開支，特殊情況急需開支，必須辦理追加預算。

醫療服務價格管理制度

為進一步規范醫院收費行為，杜絕亂收費現象的發生，結合醫院管理實際，制定本制度。

一、醫院各科室必須嚴格執行價格主管部門制定的醫療服務價格政策，按規定的收費標準收費。

二、醫院的各項收費要堅持靠“應收則收，不該收的堅決不收”的原則。做到因病施治，合理檢查，合理用藥，規范收費，嚴禁分解項目收費、擅自提高收費標準、自立項目收費和擅自超范圍收費。

三、各科室需要開展新的醫療服務項目，或需要對現有醫療服務項目增加新的內容，統一由財務科會同有關科室按規定組織論證，并擬定建議價格標準，按規定程序報價格主管部門審批后方可收費。

四、醫院的所有收費，必須由財務部門開具合法的正式收據，嚴禁任何科室和個人出具非正式收據（或不出具收據）向病人及病人家屬收取各種費用。

五、醫院的一切收入必須上交財務科，嚴禁任何科室私設小金庫。

六、凡醫療服務價格有變動的，價格主管科室應在規定的時間內更新價格庫。

七、醫院的電子滾動屏公示所有醫療服務價格，以方便患者隨時查詢。

八、嚴格執行住院病人一日清單制和門診病人一方清制度。嚴格退費、退藥相關制度。

九、各科室主任和護士長負責醫療服務價格和藥品價格管理工作。凡是病人在查詢系統中發現的問題或提出的疑問均應按首診的原則及時給予答復和解決，不得相互推諉。

十、全院員工應共同遵守本制度。如違反本制度規定將按經濟責任制處罰。

輝南縣康達醫院·醫院工作制度

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內部醫藥價格管理制度

一、院內設立專職物價管理員一名，根據工作需要凡有收費或價格變動的科室設立兼職價格管理人員一名。

二、由專、兼職物價管理人員定時向物價管理微機系統輸入國家、省市物價管理部門已定的各種醫藥收費價格及政策，并準確無誤。

三、特別是對于上級物價管理部門有改動的各種價格要及時的進行正確調整。

四、專、兼職物價管理人員要經常對物價執行人員進行物價政策教育，堅決防止多收費、少收費，變像收費，危害患者利益。

五、專、兼職物價管理人員要對物價的宣傳畫面，如宣傳版、影視屏的價格要經常進行檢查，對變動的價格做到隨時更改，防止收費誤導。

醫療服務價格公示和查詢制度

為進一步加強醫療服務和藥品價格管理，接受社會的監督，根據有關規定，結合本院實際，特制定本制度。

一、全醫院的各種價格行為必須規范，必須按照公開和透明的原則進行公示，自覺接受社會的監督。

二、醫院所有醫療服務價格必須嚴格執行?。ㄊ校┪飪r局和省（市）衛生廳（局）規定的標準，并在電子顯示屏上進行公示，便于患者隨時查詢。

三、醫院的全部藥品價格必須進入電腦網絡管理，并在電子滾動屏上進行公示。

四、凡藥品和醫療服務價格有變動的，財務科、藥劑科應及時更新。

五、各收費科室應當在本科室醒目位置公示其主要醫療服務項目和價格。

六、上級有關部門和醫院下發的價格管理文件應在公告欄或滾動屏上進行行公布。

七、價格公布后，對患者及社會反映的有關醫院價格問題，有關部門應認真聽取和解答，必要時向價格主管部門報告。

八、本制度自公布之日起執行。本制度由財務科負責解釋。·16· 輝南縣康達醫院·醫院工作制度

醫?？乒ぷ髦贫?/p>

一、在院長和主管院長領導下。負責開展好各類醫療保險的醫療服務監督指導工作。

二、醫?？乒ぷ魅藛T應熟悉和掌握各類醫保政策及其管理規定：并以各種形式向醫務人員及參保人員宣傳。掌握各類醫保工作程序。增強自身素質，提高處理各項事務的能力。

三、經常與各類醫療保險部門取得聯系，了解患者及社會對醫院診療方面的需求，并向院長反饋信息，使醫院保險工作適應社會需求，為參?；颊咛峁┓奖憧旖荨⒏哔|全優的醫療服務。

四、做好各類參保病人入院登記，及時查房，核對身份，證件，做到人、證、卡相符。嚴格監督指導各類參保病人住院標準，杜絕換病種冒名頂替、謊報醫療結論等現象發生。做好出院結算審核工作。

五、定期檢查醫?；颊卟v、處方等醫療文書書寫情況，及時指導糾正缺陷，對違反醫保管理規定的，按醫保有關規定處罰。

六、做好對新增設藥品、診療項目的申報和微機相關診療項目的匹配工作。

七、負責組織相關專家對醫保患者轉診轉院會診工作。監督會診過程，嚴格把關，會診單及轉診單必須有經治醫生，科主任及各位會診專家簽名，主管院長簽字，醫?？粕w章后方可轉出，并做好轉診登記。

八、做好各項登記工作，建立良好的服務流程，準確、及時、完整書寫。

九、接待和處理好各類醫?；颊咦稍儊碓L工作。

十、做好醫療保險相關資料和醫院文件的保管工作。

十一、搞好室內衛生，做好四防安全工作。

醫?；颊呱矸莺藢嵵贫?/p>

一、門診醫生在為醫?；颊咛峁┰\療服務或開具入院通知書時，須核實患者身份，要人、卡相符時，方可為其提醫保服務。

二、療區醫護人員在接收參保人入院時，應核實參保患者的身份，做到人、卡相

輝南縣康達醫院·醫院工作制度

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符，并填寫“醫保住院患者身份核實確認單”一式兩份。由主治醫生和科室醫保監管員簽字，一份隨病歷保存。

三、醫保科工作人員每天到療區再次核實患者身份，并在“醫保住院患者身份核實確認單上”簽字，由患者持卡和確認單到住院處劃卡，確認單在住院處留存。

四、各科室必須嚴格核實病人身份，杜絕冒名頂替。急、危、重病人可由他人代為辦理。

醫保門診管理制度

一、門診醫生必須認真核實就診參保人員有效證件。

二、門診醫保用藥要執行《吉林省基本醫療保險藥品目錄》，自費藥不得使用醫保專用處方，處方控制指標為100元（門診特殊疾病除外）。用藥堅持急性病三日量，慢性病七日量，同類藥品不得重復開方。

三、門診醫生要熟悉醫保藥品目錄，如因醫生不掌握用藥目錄使患者不能在醫保窗口過費的，開方醫生要負責改方，同時向患者道歉。

四、門診醫生要在門診病歷上記錄參保人員病史、體征、診斷和處理意見等。要求書寫工整、項目齊全、使用規范、通用的漢字名稱、醫生名章清晰可認。處方由藥劑科留存備查。

五、由于打架、斗毆、酗酒、交通肇事、醫療事故、傷害責任事故、故意自殺、自殘等發生的一切醫療費用，醫保中心不予支付。因此，我們要求門診醫生反復詢問病史并詳細、準確、如實記載病史后方可收入院治療。如因工作疏漏或故意隱瞞、偽造病史而造成的糾紛和所發生的費用，由收入院的醫生負責。

醫保住院管理制度

一、各科醫生要嚴格掌握住院標準，不允許不夠住院條件的病人住院治療，否則因此而發生糾紛的醫療費用由收入院的醫生負責。住院部工作人員要核對參保人員身份，確認無誤后方可辦理住院手續。

二、參保人員入院后，療區科主任、護士長、經治醫生和醫保專管員要對其進行·18· 輝南縣康達醫院·醫院工作制度

身份確認，屬實無誤后分別簽字、登記、備案，同時要告訴其在住院期間醫療保險證件保存在身邊，以便備查。向患者發放《住院病人及家屬告知書》。各療區在住院一覽卡和床頭卡上要清楚標明醫保標識。住院處要及時準確地錄入參保人員住院信息，醫?？埔櫃z查參保人員住院治療情況，杜絕冒名頂替：掛床住院、變通或串換目錄，防止治療過程中違規現象的發生。

三、各療區不得以任何借口拒收醫?；颊撸缬型普啿∪?，根據醫院的有關處罰規定處理。

四、住院醫生要嚴格掌握醫?；颊哂盟幏秶褂米再M藥品、超范圍診療項目和服務要征得病人或家屬的同意，并在病歷中留存患者或家屬簽字同意書。在治療過程中因使用《目錄》外藥品或診療項目來履行告知同意而造成糾紛的醫療費用由療區負責。

五、醫?；颊弑仨毾葟募最愃幤酚闷穑ㄌ厥馇闆r除外），確因病情需要使用乙類藥品或二線用藥（必須有一線藥效果不佳記載），要有科主任簽字以示負責，限制性用藥要履行審批手續，如因不合理用藥或未按規定標準用藥而發生的醫療費用導致醫保中心拒付的，由科室承擔。

六、病人出院時必須將本次住院疾病及并發癥診斷寫入出院小結及出院診斷書中，以便醫保中心審查，如出現與本次住院疾病無關藥品或檢查治療費用醫保中心拒付的，由科室承擔。

七、嚴格執行國家醫保規定的醫療保險不支付范圍。由于科室失誤造成的醫保中心不予支付的費用由科室承擔。

八、同一病種院內轉科的患者必須有轉入科室會診單，并由轉入科室報醫?？茖徟鷤浒?。

九、手術中發生的醫療費用，必須有詳細記錄。

十、參保人員有權了解用藥、檢查、治療、服務等項目收費標準和自付標準。結算清單要經本人或家屬核對無誤后簽字。

十一、醫保病人出院原則上一律不許帶藥，好轉和未愈病人，根據病情需要帶治療本次住院疾病7日量的口服藥品。

輝南縣康達醫院·醫院工作制度

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轉診、轉院醫藥費報銷制度

一、嚴格掌握轉診標準。醫院有能力治療的患者不許轉院，不能因怕承擔醫療風險或影響醫療收入將病人轉出。盡量請上級醫院醫生來院會診。病情確需轉診的，由副主任醫師以上提出轉出意見，報醫保科并領取轉診單，并由經治醫生填寫會診單，要寫清轉往醫院、轉診目的，原則上只允許轉上級醫院確診，回院治療。科主任簽字，主管院長簽字后到醫?？啤⑨t保中心辦理轉診手續。

二、為不符合轉診條件的病人辦理轉診手續，醫保中心拒絕報銷時，轉診發生的費用由經治醫生所在科室負擔。

三、轉診報銷醫藥費必須持費用清單、出院診斷書、病歷復印件（或門診手冊）和有效票據、醫?？?。轉診病人需有轉診單。必須去所轉定點醫院診治，急診需有門診病歷記載病情確需急診，否則不予報銷。

四、醫藥費統一到縣醫保中心按縣醫保規定審核后報銷。

醫保監管工作制度

一、醫?？泼刻煜炉焻^審核新入院患者，各科室要指派專人協助檢查，提供所需資料。

二、醫保病歷要求各科自查率100％，住院處方審核率100％，門診處方審核率lOO％，結算審核率100％。

三、自覺執行各級管理部門和醫院制定的醫保管理制度，嚴格履行各種考核標準接受各級領導和全院員工檢查監督。

四、醫院制定的醫保考核辦法，全院醫護人員要自覺遵守，先審批后執行。醫保管理人員發現問題各科室要高度重視，及時整改。

五、醫保患者的經治醫生必須憑醫保卡先行核對患者照片、姓名、性別、年齡，確認就醫患者身份，發現照片、性別、年齡不符者及時上報院醫?？?。醫?？茖９軉T接到上報后要及時核對，確認冒名頂替的給予及時處理。

六、根據醫保管理制度，應由患者或家屬簽字的自費項目如因漏簽而引起糾紛的，·20· 輝南縣康達醫院·醫院工作制度

由經治醫生和所在科室承擔全部責任。

七、全院醫護人員要熟悉和掌握相關的醫保制度，為患者準確的進行宣傳解釋，如因誤導造成參保人員投訴、上訪造成影響和后果的，要追究相關科室和人員的責任。

八、離休干部住院、門診藥品、檢查治療管理比照基本醫療保險范圍執行。

九、不許誘導參?；颊卟缓侠磲t療消費。如因此產生不良影響或造成經濟損失的將追究有關人員的責任。

十、在檢查各科室有違反醫保政策規定時，按醫?？己藰藴侍幜P。

十一、由各醫保中心審查出的問題，造成醫院經濟損失或社會影響要由責任科室和責任人承擔。并按醫保考核標準給予相應處罰。

醫保結算、審核管理制度

在主管領導的指導下，由醫保科負責全院醫保醫療費用的結算、審核工作，并進行檢查和監督。

一、要求各療區嚴格執行吉林省物價收費標準。

二、門診醫保處方一律執行醫保用藥目錄，超醫保范圍外用藥、檢查、治療的由患者自付。

三、門診處方、檢查申請單必須標明哪類醫保，醫技科室必須分類存放，以便備查。

四、醫保患者住院期間要求把各項費用收費清單交給患者?；颊叱鲈簳r要打印費用清單。

五、醫保醫療審核、結算審核出現問題時療區相關人員要全力配會，及時糾正。

六、醫保門診就醫人員的身份確認由經治醫生根據醫保手冊、醫保卡全權負責。

七、全院各部門、各療區要自覺按照醫保文件及院里規定的醫保管理制度規范管理醫療行為。

八、全院工作人員要全面熟悉，掌握醫保管理相關制度。如因違反有關制度造成輝南縣康達醫院·醫院工作制度

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不良社會影響或經濟損失由相關責任科室和責任人承擔一定責任。

九、醫保管理人員對結算、考核工作要嚴肅、認真、公平、公正。嚴格執行考核標準和結算標準。如出現弄虛作假，違反紀律，經查實將按有關規定給予處罰。

清單簽字制度

一、為落實醫療服務價格政策，規范醫療服務收費行為，提高收費透明度，維護患者的知情權，“住院病人費用一日清單”為一式一聯。

二、療區護士在每日上午10時前將“一層清單”發到患者手中。（雙休日及法定節假日發生的費用在收假后第一個工作日上午10時前交給患者）。

三、當患者對“清單”上反映的內容、費用提出質疑時，醫護人員必須及時解答或糾正。經核對無誤交由患者閱存，并讓患者在清單簽字記錄上簽字。

四、“住院病人費用一日清單”使用統一格式，提倡使用微型打印機，寬幅為80毫米的打印紙。

五、出院結算費用總清單與“住院病人費用一日清單”上費用不一致時，住院處工作人員必須及時審核糾正，并做好患者及家屬的解釋工作。確認無誤后，請患者在清單簽字記錄上簽字。

新型農村合作醫療辦公室制度

一、嚴格執行衛生部及省衛生行政部門制定的技術標準、操作規程，確保醫療安全。

二、嚴格執行出入院標準：嚴格遵循用藥規定，合理檢查，合理用藥，杜絕亂檢查、大處方等違規行為；嚴格執行抗菌素使用原則。

三、加強醫務人員醫德醫風建設，正確處理社會效益與經濟效益的關系，不斷提高醫療技術水平和服務質量。

四、實行首診負責，為患者提供更加快捷、優質的醫療服務.五、掌握新型農村合作醫療相關政策規定，提高業務技術及管理水平，適應開展新型農村合作醫療的需要。

六、嚴格控制新型農村合作醫療自費藥品自費檢查項目的使用。·22· 輝南縣康達醫院·醫院工作制度

新農合患者住院特殊檢查、特殊治療

和貴重藥品審批制度

一、外地參合農民在我院住院治療，原則上要求有轉診單，沒有轉診單的患者向其說明回去報銷的比例與有轉診單的不同之處，以便患者明明白白消費。

二、參合農民在我院住院治療，要求各科嚴格執行農合的《藥品目錄》及《診療項目及衛材目錄》，用目錄外的藥品及診療項目要有患者簽字后方可使用。

三、參合農民在我院住院治療，應用特殊檢查、特殊治療和貴重藥品實施報告及審批制度，必要時填寫“醫保患者應用自費項目知情同意書”及“大型及特殊檢查申請單”。

四、院醫?？疲ㄞr合辦）定期對上述情況進行審核，發現問題及時向主管院長及醫務科長匯報，做到及時發現問題，及時解決問題，及時向科室主任反映情況，以便在今后的工作中予以改進。

新型農村合作醫療財務管理制度

一、新型農村合作醫療要設立專賬，臺賬，月報表，微機記賬，專用發票。

二、合作醫療賬目要日清月結，每日將發票存根微機記賬并進行核對，按要求填寫報表，保證報表及時，準確，清晰，完整。

三、嚴格執行農村合作醫療的報銷制度，將補償憑證按科目設置及時入賬，并定期核對，保證賬賬相符。

四、收到農合撥款后，開出收據，及時入賬，盡快把收據返回給醫?？疲ㄞr合辦），按時將各種報表及補償憑證等裝訂成冊，以備待查。

新型農村合作醫療查房制度

一、做好臨床科室醫務人員農合政策的宣傳工作。

二、做好住院農合患者的有關政策宣傳工作。

輝南縣康達醫院·醫院工作制度

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三、做好參合農民來我院就診的接待和咨詢工作。

四、每日下到療區進行住院參合農民的身份核實，認真檢查相關證件，嚴格把關，避免冒名頂替現象。

五、了解農合患者在醫院住院的情況，及時與住院科室溝通，為農合患者解決住院過程中遇到的問題。

新型農村合作醫療處方管理制度

一、嚴格執行衛生部有關《處方管理辦法》的相關規定。

二、門診處方由藥房管理，普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。

三、住院處方以費用清單為準，但住院期間要每天為患者免費打印日清單。

四、農合處方實行單獨裝訂、專人管理。

五、各臨床醫師必須嚴格執行新農臺患者用藥管理標準和要求，凡出現未經審批超標準用藥由科室和醫師本人承擔相關費用。

新型農村合作醫療檔案票據證件管理制度

一、嚴格執行財務票據管理規定及住院病歷管理有關規定。

二、臨床病歷在病案室保存15年以上，門診處方在藥房保存2年以上。

三、新型農村合作醫療檔案及各種票據，屬予長期保存資料。在無上級主管部門規定前，任何單位和個人不得以任何理由廢棄或銷毀。

四、農合患者來院住院，農合本及轉診單由醫?？疲ㄞr合辦）保存，并做好登記。

五、出院登記費用，及時為患者進行即時報銷，報銷后將農合本返還給患者，不即時報銷的，為其準備回當地報銷的所有材料。

六、報銷票據（包括收據，費用清單、轉診單、農合本復印件、身份證復印件、病歷復印件、出院診斷書）按要求管理。

·24· 輝南縣康達醫院·醫院工作制度

新型農村合作醫療診療項目管理制度

一、執行省物價部門下發的診療收費標準，絕不超標準收費、比照收費。

二、嚴格執行國家物價政策，嚴格執行《吉林省新型農村合作醫療機構工作指南》，做到不亂收、不錯收、不漏收。

三、《診療目錄》外的項目由醫院負擔50％（特殊情況由院長審批），患者本人負擔50％：特殊衛材除外向患者交待費用，超出限額部分由患者承擔并簽自費項目知情同意書。對醫院承擔部分由住院科室和醫院共同承擔。

新型農村合作醫療住院管理制度

一、對來我院住院治療的患者實行首診負責制，臨床醫生負責為患者提供更加快捷，優質的醫療服務。

二、嚴格按省農合下發的“工作指南”要求去做，認真執行省農合下發的基本藥品目錄及診療衛材目錄，確保參合農民的利益。

三、嚴格執行衛生部及省衛生行政部門制定的技術標準，操作規程，確保醫療安全。

四、嚴格執行出入院標準，本著方便群眾，應治必治的原則，收治每位患者。

五、定期下到療區進行查房，并核實住院參合農民的身份，認真檢查相關證件，嚴格把關，避免冒名頂替住院的發生。

六、保存住院病歷15年以上。

信息科工作制度

一、機房應有專人負費管理，嚴格執行吉林省信息化工作管理暫行規定。

二、自覺維護機房內整潔，非本室人員，未經批準不得入機房。

三、網絡管理人員必須每周定期檢查設備運轉情況，對錯誤事件及故障應立即分析原因，及時解決問題，并認真填寫檢查記錄。

四、保證服務器24小時不間斷正常工作，不得隨意在服務器用電線路上加載用電設備，嚴防服務器掉電。

五、對服務器參數進行調整或更改，應經有關領導批準。

輝南縣康達醫院·醫院工作制度

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六、采取有效的病毒感染防范，杜絕網上病毒感染現象發生。

七、制定網絡信息存儲和保管規定，多種手段做好數據備份工作。

八、機房內嚴禁煙火，并備有防火、防盜、防破壞安全設施。

網絡信息存儲和保管制度

一、網絡信息存儲和保管由系統管理員負責。

二、網絡系統運行的全部信息均須在服務器上實行備份，需異地存儲的數據備份應及時送往異地保存。

三、重要的數據信息應及時備份，并建檔保存，特別重要的數據和信息要采用光盤備份。

四、數據庫一經修改，要及時保存和備份，丟失或誤操作信息要及時修復或恢復。

五、重要資料和調試運行記錄作為存檔文件，由系統管理員專柜保存。

六、任何入使用和調閱網絡存檔資料，均須經信息科主任批準后，按規定履行手續方可調閱使用。

計算機網絡系統維護制度

一、醫院信息科負責全院計算機網絡設備和工作站設備的管理和調配。

二、系統管理員須每月對網絡和網絡工作站進行檢修，對正常和不正常的結果均須記錄，以備系統出現故障時參閱。

三、系統管理員根據工作站操作人員報告的情況，及時進行解答和檢修。

四、系統出現故障后系統管理員和相應科室操作人員應密切協作，在最短的時限內解決問題。

五、技術人員對發現不能維修的故障，要及時上報，并提請有關技術部門支援。

應急恢復工作制度及規定

一、當計算機網絡服務器確認出現故障時，由系統管理員，按《數據備份恢復方案》進行系統恢復。

二、系統管理員由信息科主任指定專人負責恢復。當人員變動時應有交接手續。·26· 輝南縣康達醫院·醫院工作制度

三、當網絡線路不通時，網絡系統維護人員應立即到場進行維護，當光纖損壞時應立即使用備用光纖進行恢復，交換機出現故障時，應使用備用交換機，即刻通知前臺工作站工作人員使用。

四、對每次的恢復細節應做好詳細記錄。

五、平時每月對全系統備份數據要進行模擬恢復一次，以檢查數據的可能性。

網絡工作站管理制度

一、網絡工作站作為計算機網絡系統專用設備，不得擅自在終端機上啟用其他軟件。

二、工作站配置的計算機、打印機等設備須指定專人使用、保管和維護，轉交他人保管時需嚴格交接。

三、操作人員須經培訓合格后方能上崗。

四、操作人員須嚴格遵守操作規程。

五、禁止使用U盤及其他USB存儲設備，以免感染病毒。

數據備份工作制度

一、數據備份是備份HIS系統所有的數據，包括病人費用信息和醫療信息關系到整個系統的正常運轉，影響到全院的醫療工作的正常秩序，責任重大，數據管理員要有高度的事業心、責任感和一絲不茍萬無一失的嚴謹工作作風。

二、嚴格按照《數據備份方案》要求，逐條認真操作，每天做邏輯備份，每月一次冷備份。

三、每月對數據要進行一次恢復試驗，以確保備份數據的安全可靠。

四、為了整理數據庫，每月對ORACLE數據庫進行一次EXPORT和NPORT。

五、根據數據增長量，應定期對過期數據進行處理。

六、每天對服務器進行仔細檢查，主要查看文件是否有損壞，CPU和內存占用資源情況，客戶端登錄和訪問數據庫是否正常等。

七、如系統發現異常情況，要馬上處理，處理不了要立即匯報，并提出建議。

輝南縣康達醫院·醫院工作制度

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八、嚴格遵守保密制度和網絡管理規范，絕對保密數據管理員口令，當有其他人對服務器進行操作時，要親自在場并做好詳細記錄，有第二者知道口令時要及時更改口令。

九、每次對服務器進行操作時，認真做好登錄統計，不得馬虎。

十、要熟練掌握NT、ORACLE數據庫知識，不斷提高業務水平。

十一、數據備份光盤要異地存放，安全保管。

如不按規定執行出現重大事故，追究責任者的一切責任并嚴肅處理。

培

訓

制

度

一、各工作站操作人員需進行計算機基礎和各應用與系統的培訓，經考試合格者，方可上機操作。

二、各級部門領導應將醫院信息系統的培訓工作放在重要的位置，對新分配、調入和進修、實習人員安排時間進行培訓。

三、要深入科室，發現在應用軟件中出現的普遍問題，要上大課集中培訓。

四、授課人員要認真備課，熟練掌握授課內容，凡參訓人員均應樹立嚴肅認真、一絲不茍的學習態度，認真聽講，嚴格按要求進行上機操作。

五、每年在全院進行1一2次計算機考核，促進計算機知識的普及和提高。

六、每次考核成績均排名次，向全院公布，記入繼續教育學分并作為評定業務人員素質的一項重要指標。

醫院信息系統管理制度

一、嚴格按規定安裝操作系統軟件和應用軟件。

二、每日檢查系統，維護系統文件和數據文件、實時監控系統運行情況，確保系統運行穩定和數據文件的安全。

三、嚴格按分級管理規定給系統增刪用戶，給操作指定存取文件及數據的權限，限制使用和授權使用各種系統功能。

四、系統文件和其它各種數據文件要定期轉存，確保數據安全?！?8· 輝南縣康達醫院·醫院工作制度

五、利用系統診斷程序，定期檢查系統各個部分功能，確保機器正常運行。

六、認真填寫機器運行記錄，如發現異常，將錯誤信息詳細記錄并把處理方法、處理結果及時上報主管院長。

網站管理制度

一、根據《中華人民共和國計算機信息系統安全保護條例》、《中華人民共和國計算機信息網絡國際聯網管理暫行規定》和《計算機信息網絡國際聯網安全保護管理辦法》等有關法律、行政法規的規定，結合本單位的實際情況，制定本制度。

二、網站管理員必須嚴格執行安全保密制度，不得利用本院網站危害國家安全、泄漏國家機密，違反國家法律法規等犯罪活動和違反本院規章制度的活動；不得制作、查閱、復制和傳播有損社會主義精神文明、有礙社會治安和有傷風俗的信息。

三、不得在本院網站上發布不真實的信息、散布計算機病毒、傳播黑客程序、濫用網絡進行游戲；不得使用網絡進入未經授權使用的計算機或不以真實身份使用網絡資源等以及進行其他干擾網絡用戶、破壞網絡服務和網絡設備的活動。

四、不許發布、鏈接有關政治、色情、暴力、宗教、迷信等信息，網站管理人員發現在本院網站上出現上述信息應立刻刪除。

五、網站管理員負責本單位網站軟硬件的安全保護及維護工作。遇有計算機硬件及網絡設備故障應及時與網絡公司或院內信息管理部門聯系，予以排除：做好操作系統的維護工作，及時為系統安裝升級包或者補丁，保證網站穩定高效工作：做足防病毒防攻擊的安全策略措施，隨時防范病毒或黑客攻擊。如網站或其中部分項目不能正常運行，應及時在互聯網上說明。

六、網站管理員應做好資料及數據文件等的備份保存及保管工作。

七、未經主管負責人和網站管理員同意，任何人不得擅自增加、刪除或修改網站的項目或內容。

圍手術期管理制度

一、術前管理：

1、凡需手術治療的病人，各級醫生應嚴格手術適應癥，及時完成手術前的各項

輝南縣康達醫院·醫院工作制度

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準備和必需的檢套。

準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功五項、肝炎系列、乙肝系列、HIV、梅毒抗體）。

2、手術前一天術者及麻醉醫師必須親自查看病入，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，包括：病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。

如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫院不能及時簽字時，按《醫療機構管理條例》相關規定執行，報告上級主管部門，在病歷中詳細記錄。

3、主管醫生應做好術前小結記錄。中等以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論需由科主任主持討論制訂手術方案，討論內容需寫在術前討論記錄單上，并上報醫務科備案。

4、手術醫師確定應按手術分級管理制度執行。重大手術及各類探查性質的手術須由有經驗的副主任醫師以上職稱的醫師或科主任擔任術者，必要時須上報醫務科備案。

5、手術時間安排提前通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫療行為應在病歷上有記錄。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。

6、手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術部位的標記。

二、手術當日管理：

1、醫護人員要在接診時及手術開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等。病人進手術室前必須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

2、當日參加手術團隊成員（手術醫師、麻醉醫師、臺上與巡回護士、其它相關人員>應提前進入手術室，由手術者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核查制度的要求執行。

3、手術過程中術者對病人負有完全責任，助手須按照術者要求協助手術。手術中發現疑難問題，必要時需請示上級醫師。.4、手術過程中麻醉醫師應始終監護病人，不得擅自離崗。

5、手術中如確需更改原訂手術方案、術者或決定術前未確定的臟器切除，使用·30· 輝南縣康達醫院·醫院工作制度

貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫師，必要時向醫務科或主管院長報告；并需再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。

6、核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及有效期，條形碼應貼在植入性醫用器材使用知情同意書的背面。

7、術中切除的病理標本需向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術醫師填寫病理檢查申請單。

8、凡參加手術的工作人員，要嚴肅認真地執行各項醫療技術操作常規，注意執行保護性醫療制度，術中不談論與手術無關的事情。

三、術后管理：

1、手術結束后，術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面記錄（手術記錄或病程記錄）。手術記錄應在規定時限內及時、準確、真實、全面地完成。

2、麻醉科醫師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術后病人，麻醉科醫師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（術后恢復室（ICU）或病房）。并對重點病人實行術后24小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。

3、凡實施中等以上手術或接受手術病情復雜的高危患者時，手術者應在病人術后24小時內查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術后3天之內必須至少有1次查房記錄。

四、圍手術期醫囑管理：

1、手術前后醫囑必須由手術醫師，或由術者授權委托的醫師開具。

2、對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥品按國家有關規定執行。

手術安全核查制度

一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前同時對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

本制度所指的手術醫師是指術者，特殊情況下可由第一助手代替。

輝南縣康達醫院·醫院工作制度

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二、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作應參照執行。

三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

四、手術安全核查由麻醉醫師主持并填寫《手術安全核查表》。如無麻醉醫師參加的手術，則由術者主持并填寫表格。

五、實施手術安全核查的內容及流程。

（一）麻醉實施前：由麻醉醫師按《手術安全核查表》中內容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、麻醉方式、麻醉分級、手術方式、知情同意、手術部位與標示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、感染性疾病篩查結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等其他內容，由核查三方共同核查確認。

（二）手術開始前：由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標示，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

（三）患者離開手術室前：由手術室護士和手術醫師、麻醉醫師按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

（四）三方核查人確認后分別簽名。

六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術中用藥的核查：由手術醫師或麻醉醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士負責核查。

八、手術科室、麻醉科與手術室負責人是本科室實施手術安全核查制度與持續改進管理工作的主要責任人。

九、醫院醫務部門、護理部門等醫療質量管理部門應根據各自職責，認真履行對手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

十、《手術安全核查表》應歸入病案中保管。

十一、手術科室病房與手術室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接?！?2· 輝南縣康達醫院·醫院工作制度

手術風險評估制度

為了保證醫療質量，保障患者生命安全，使患者手術效果得到科學客觀的評估，診治醫生應根據患者病情及個體差異的不同制定出適應每個患者詳細、科學的手術方案，當患者病情變化的時候能夠及時調整修改手術方案，使患者得到及時、科學有效的治療，我院特制定患者手術風險評估制度。

一、手術患者都應進行手術風險評估。

二、醫生、麻醉師對病人進行手術風險評估時要嚴格根據病史，體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術風險與利弊進行綜合評估。

三、術前主管醫生、麻醉師、巡回護士應對病人按照手術風險評估表內容逐項評估，根據評估的結果與術前討論制定出安全、合理、有效的手術計劃和麻醉方式。必須做好必要的術前知情告知，告知患者或者其委托人手術方案、手術可能面臨的風險，并囑患者或委托人簽字。疑難重大手術時，必須在科主任的組織下進行科內甚至院內會診，及術前討論，由科主任報告醫務科。

四、病人在入院經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。

五、手術風險評估填寫內容及流程

術前24h手術醫生、麻醉師、巡回護士按照手術風險評估表相應內容對病人進行評估，做出評估后分別在簽名欄內簽名。由手術醫生根據評估內容計算手術風險分級。

評估內容如下：（1）手術切口清潔程度

手術風險分級標準將手術切口按照清潔程度分為四類：I類手術切口（清潔手術）、Ⅱ類手術切口（相對清潔切口）、III類手術切口（清潔一污染手術）、Ⅳ類手術切口（污染手術）

（2）麻醉分級（ASA分級）

手術風險分級標準根據患者的臨床癥狀將麻醉分為五級。I級：正常健康。除局部病變外，無系統性疾病。

輝南縣康達醫院·醫院工作制度

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II級：有輕度或中度系統性疾病。

III級：有嚴重系統性疾病，日?；顒邮芟?，但未喪失工作能力。Ⅳ級：有嚴重系統性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全。V級：病情危重，生命難以維持的瀕死病人。如系急診手術，在評定上述某級前標注“急”或“E?！保?）手術持續時間

手術風險分級標準根據手術的持續時間將患者分為兩組：即為“手術在標準時間內完成組”：“手術超過標準時間完成組”。

屬急診手術在“口”打“√”。

（4）手術類別由麻醉醫師在相應“口”打“√”。

（5）隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內由主管醫生填寫。

患者知情同意告知制度

一、患者知情同意即是患者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。

二、履行患者知情同意可根據操作難易程度、可能發生并發癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續。

三、由患者本人或其監護人、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的患者，應由符合相關法律規定的人代為行使知情同意權。

四、醫院需要列出對患者執行書“知情同意”的目錄，并對臨床醫師進行相關培訓，由主管醫生用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續。

五、對急、危、重患者，需實施搶救性手術、有創診療、輸血、血液制品，麻醉時，在患者無法履行知情同意手續又無法與家屬聯系或無法在短時間內到達，病情可能危及患者生命安全時，應緊急請示報告科主任、醫務科或院總值班批準。

六、臨床醫師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現的不良反應等，對于特殊檢查、特殊治療應在取得病人的理·34· 輝南縣康達醫院·醫院工作制度

解同意后，方可實施。

七、如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫囑或處理，主管醫生應在病程記錄中作詳細記錄，向病人做出進一步的解釋；病人仍拒絕接受處理等情況，也應在病程記錄中說明，并向上級醫師或科主任報告。

八、如果病人執意不同意接受應該施行的檢查或治療，則不可實行，但應告知可能產生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。

九、手術，麻醉前必須簽署手術、麻醉知情同意書。主管醫生應告知病人擬手術、麻醉的相關情況，由病人或家屬簽署同意手術、麻醉的意見。

十、進行臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫生應向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。

十一、死亡病人進行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意：國家有法規規定需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M行尸檢者除外。

不良事件報告制度

醫療不良事件報告制度對于發現不良因素、防范醫療事故、促進醫學發展和保護患者利益是非常有利的，也是《醫療事故處理條例》及其配套政策對各級醫療機構及衛生行政部門的要求。因此，醫療不良事件報告制度的建立和完善是醫療質量持續改進工作的基礎和今后的必然趨勢。結合我院具體情況，特制定醫療不良事件報告制度。

一、建立報告不良事件的目的

1、通過報告不良事件，可有效避免缺陷

2、醫療不良事件報告制度的建立，是醫院進行醫療責任保險的前提

3、醫療不良事件的全面報告有利于醫療管理部門對醫院內醫療糾紛、事故和隱患有宏觀的認識，便于分析原因及處理的合理性，從而制定行之有效的控制措施。

二、建立醫療不良事件報告制度的原則：

建立不良事件報告制度堅持行業性、自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特性。

輝南縣康達醫院·醫院工作制度

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1、行業性：是僅限于醫院內與患者安全有關的部門，如臨床、醫技、護理、服務、后勤保障等相關部門。

2、自愿性：醫院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為，保證信息的可行性。

3、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網絡、信件等多種形式具名或匿名報告，醫務科等專人專職受理部門和管理人員將嚴格保密。

4、非處罰性：本制度不具有處罰權，報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據，不涉及人員的晉升、評比。

5、公開性：醫療安全信息在院內醫療相關部門公開和公示。通過申請向自愿參加的科室開放，分享醫療安全信息及其分析結果，用于醫院和科室的質量持續改進。公開的內容僅限于事例的本身信息，不需經認定和鑒定，不涉及報告人和被報告入的個人信息。

三、醫療不良事件報告制度性質

1、是對國家強制性“重大醫療過失行為和醫療事故報告系統”的補充性質的醫療安全信息。

2、是獨立的、保密的、自愿的、非處罰性的醫療不良事件信息報告系統。3，它是收集強制性的醫療事故報告等信息系統收集不到的有關醫療安全信息及內容。

四、醫療不良事件報告的內容 醫療不良事件是指其分為：

潛在不良事件：由于不經意或是及時的介入行為，而使其原本可能導致的不良事件或情況并未真正發生在病人身上。

無傷害：事件發生在病人身上，但是沒有造成任何的傷害。

輕度傷害：事件雖然造成傷害，但不需或僅需稍微的處理或觀察；如捏傷、擦傷、皮膚小撕裂傷。

中度傷害：需額外的探視、評估或觀察，但僅需要簡單的處理，如縫合、夾板固定、冰敷、抽血檢查、包扎或止血治療?！?6· 輝南縣康達醫院·醫院工作制度

重度傷害：除需要額外的探視、評估或觀察外，還需住院、延長住院時間或會診等特別處理。

極重度傷害：造成病人永久功能障礙或永久殘疾。

五、醫療不良事件報告的處理程序

六、獎勵機制

每年由醫療質量（安全）管理委員會對不良事件報告中的突出個人和集體提出獎勵建議并報請院辦公會通過。

1、定期對收集到的不良報告進行分析，公示有關的好建議和金點子，給予表揚。

2、對提供不良報告較多的科室給予獎勵。

3、對個人報告者保密的前提下給予獎勵，并給予不其名的公開表彰。

4、定期對及時整改和持續改進的科室和個入給予獎勵。

入院、出院、轉科、轉院工作制度

一、入院

（一）病人入院應先到門（急）診建卡就診，經醫師檢診認為確需住院治療者，開具《住院通知單》，病人及家屬持《住院通知單》到住院處辦理入院手續后方可收住入院。

（二）急、危、重、搶救病人可在辦理入院手續的同時送往病區，病區醫護人員應先行接收并救治，同時督促家屬補齊手續。不得因等待住院手續而延誤診療。

（三）病區護士對新入院病人應主動熱情接待，安排好床位，建立住院病歷，完成各項登記工作，做好入院介紹、評估和健康宣教，及時通知經管或值班醫師。

（四）門（急）診醫師應嚴格掌握住院指征，加強與病區的溝通和聯系，了解床位收住狀況，盡可能避免病人辦好住院手續到病區后無床、候床或需走廊加床等特殊情況的發生。如病情需要確實無法避免者，收住醫師和病區醫護人員應向病人及家屬解釋清楚，妥善協調解決。

二、出院

（一）病人出院，需經主治以上醫師同意，由經管醫師下達出院醫囑并通知病人

輝南縣康達醫院·醫院工作制度

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及家屬。護士按醫囑辦理出院手續。如有出院帶藥者，護士打印“出院帶藥單"交給病人和家屬。

（二）已下達出院醫囑的病人不得再申請檢查或予以治療，以免漏收費。病人出院前醫囑護士和責任護士應認真檢查和整理住院病歷，發現問題及時處理。

（三）病情不允許出院而病人或家屬要求出院者，經管醫師應加以勸阻。如說服無效，按自動出院處理。

病程記錄上必須由患者本人或家屬寫明“要求自動出院”字樣并簽名或按手印。家屬簽名或按手印時必須注明與患者的關系。

（四）應該出院而不愿出院者，經管醫師應耐心勸導，促使其出院。必要時應報告醫務科和病人所在單位，共同協助做好出院工作。

（五）病人出院帶藥和出院診斷書的出具應由經管醫師嚴格把關，按有關規章制度執行。

（六）病人出院時，經管醫師和責任護士應做好健康教育工作，將相關注意事項向病人及家屬解釋說明，囑其門診隨訪。

（七）做好病人出院后的終末消毒工作。

三、轉科

（一）病人轉科必須經轉入科室會診同意。必要時由醫務科決定是否轉科。

（二）病人轉科前轉出科室經管醫師應下達轉科醫囑，完成轉科記錄。護士將本科室相關賬目結算完畢后，注明“轉科”字樣及所要轉往的病區，同時電話通知轉入科室準備接收，由護士攜帶全部病歷資料護送病人到轉入科室。必要時可根據病情派醫師隨同前往，詳細交接。

（三）轉入科室應按照新入院病人予以檢診及時開轉科醫囑。其開法與術后醫囑相同，轉科前全部停止。

四、轉院

（一）轉往他院

1、本院因技術或設備條件限制無法診治的病人在病情允許轉送的前提下，由經管主治醫師提出，科主任同意。

2、轉院的費用結算及手續與出院相同。·38· 輝南縣康達醫院·醫院工作制度

3、病人轉院時可按照有關規定復印并帶走部分病歷資料如檢查化驗單，病情摘要、出院小結以及轉院介紹信等。病歷、x光片等病史資料不得帶走或借出。

4、病人轉院時原經管科室應酌情派醫護人員隨救護車護送。轉送途中可能出現病情加重或有生命危險的病人不得轉院。

5、因各種原因主動要求轉院的病人，由其本人、家屬或單位自行聯系解決，費用自理，按自動出院處理，我院概不負責。

6、轉院病人的終末消毒同出院病人。

（二）轉入我院

1、外院要求轉人我院的病人，須經我院會診同意，由會診醫師開具《住院通知單》，并與轉入科室聯系好床位后方可辦理轉入手續。

2、轉人手續與住院相同。

患者病情評估及方案修改制度

為了保證醫療質量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀科學的評估，醫生能夠做出詳細科學的診療計劃，當病情變化的時候能夠及時調整修改治療方法，使患者得到科學有效的治療，根據衛生部、衛生廳有關文件精神要求，結合我院實際情況，特制定本制度。

一、醫師對接診的每位患者都應進行病情評估。

二、醫師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，嚴格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據，嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。假如門診醫生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫生必須做好必要的知情告知，詳細告知患者可能面臨的風險，并簽署患者的名字。

三、病人入院后，主管醫師應對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。

四、臨床醫生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導的患者進行必要的登記并作記錄，隨時請心理學科醫生給予必要的心理支援，或藥物輔助。

五、對病人在入院后發生的特殊情況的，應及時向上級醫生請示，再請科主任共

輝南縣康達醫院·醫院工作制度

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同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。

六、病人在入院經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。

七、所有的評估結果應告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。

八、當患者的治療效果不滿意或者未能達到預期的治療效果的對候，主管醫生應該在上級醫生的指導下對治療手段進行必要的修改，修改時一定要嚴格按照患者的病情變化和實驗室檢查的結果為依據，結合醫生的臨床經驗給予及時有效的修改。

九、對于重大的治療手段的修改或者變更時，主管醫生必須在上級醫生的協助下拭同向科主任匯報并征得同意才可以實施，假如存在疑問或者困難，必須在科主任的組織下進行科內甚至院內會診，由科主任決定是否向醫務科報告。

十、對于病情加重的治療手段變更：對于無創轉有創治療的變更；對于使用有重大副作用治療手段的變更；對于擴大手術范圍的變更：對于破壞性手術的實施等必須慎重決定，要嚴格以患者的病情、實驗室檢查等作為客觀依據，及時向科主任報告，由科主任決定是否上報醫務科，同時做好充分的知情告知并簽署患者或委托人的姓名。

十一、對于由傳統治療手段改變為新技術治療時，必須嚴格按照新技術開展準入規定進行，做好相關的登記和知情告知。

十二、對予涉及到醫學倫理方面的治療手段變更，必須嚴格按照醫學倫理的規定進行。

十三、對于涉及患者隱私的治療手段變更，醫生必須嚴格執行醫療保密制度，確保患者的隱私得到有效的保護。

十四、麻醉科手術室實行患者病情評估制度，按五級分類對手術科室的病人進行風險判斷，要求手術科室在術前小結、術前討論中予以評估，及時調整診療方案。

醫療安全管理制度

一、加強職業道德教育，認真學習《醫務人員醫德規范及實施辦法》，認真履行《執業醫師法》第二十二條規定的五項義務。

二、嚴格遵守《醫療事故處理條例》第二章規定的醫療事故預防與處置的各項規·40· 輝南縣康達醫院·醫院工作制度

定，嚴格做到本章所規定的一個必須，一個嚴禁和二十三個應當履行的職責。

三、醫院醫療服務質量監控專職人員，要在分管院長領導下，在醫務科長的指導下，認真履行《醫療事故處理條例》第七條規定的職責。

四、加強經常性的醫療安全教育，強化醫務人員的崗位責任制，特別強調要履行以下職責：

1、門（急）診工作堅持首診，首問負責制：任何醫務人員不得在院內拒絕對患者的急救處置；

2、臨床科室認真執行三級醫師查房制度，及時、準確無誤地處理各項醫囑，嚴格遵守《病歷書寫規范》，提高病歷書寫質量：

3、醫院搶救設備完好率100％，搶救藥品齊全，臨近過期藥品及時更換，不斷加強醫務人員的急救技術培訓；

4、一、二線值班人員必須堅守工作崗位，盡職盡責地做好本員工作；

5、各科室對就診、會診、檢查、治療的病人，要按輕重緩急區別對待，不得推諉病人而延誤救治：

6、施行手術、特殊檢查、特殊治療、輸血、麻醉等操作之前，必須依據《醫療事故處理條例》第十一條履行告知義務：并依據《病歷書寫規范》第十條規定取得當事人簽字同意；

7、嚴格執行《病歷書寫規范》（20l0版）和《醫療機構病歷管理規定》，醫務人員不得涂改，偽造、隱匿、銷毀病歷資料，嚴格防止任何人搶奪或盜竊病歷資料：

8、藥劑人員要嚴格執行《藥品管理法》和處方管理制度，檢驗、放射、功能檢查等科室都要嚴格遵守本科室的工作制度，高標準地做好工作；

9、加強進修、實習醫生及試用期醫務人員的管理，五、依法處理醫療爭議，并依法處理醫療事故當事科室及人員。

醫療技術、人員分級管理及資質準入制度

為了提高醫療質量，保證醫療安全，進一步加強我院醫療服務管理，規范全院醫務人員的行為，依據《中華人民共和國執業醫師法》，《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫院分級管理標準》制定本制度。

輝南縣康達醫院·醫院工作制度

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一、醫療技術準入

依據《醫院分級管理標準》，對于已經開展的醫療技術項目實行備案制度：按醫院已被評定的相應等級，對于尚未開展的一般性醫療技術項目實行審批備案制，即經院技術委員會討論審批，報市衛生局備案后方可開展：對于尚來開展的較大的，醫療技術含量較高且操作程序較復雜的技術項目（一般指《醫院分級管理標準》相應等級醫院中重點?？祈椖浚?，由院技術委員會研究討論后，報市局審批后，方可開展。

二、人員準入

（一）凡在我院執業的醫藥衛生技術人員，必須具備法定的執業資格，并經注冊后方準持證上崗。

（二）學歷規定

1、我院臨床主要科室的醫生，必須具備醫學本科以上學歷。已經在主要臨床科室工作的醫生（工齡15年以上、從事本專業工作5年以上，具有主治醫師以上職稱者除外）。

2、縣級重點專科學科帶頭人、醫院重點?？频膶W科帶頭人，必須具備醫學本科以上學歷。

（三）職稱規定

1、醫院臨床二級?？浦魅危仨毦邆涓敝魅吾t師以上職稱。

2、縣級重點專科的學科帶頭人，必須具備主任醫師職稱（個別較突出的可降至高年資副主任醫師職稱）。

3、門診出診醫生必須具備主治醫師（含主治醫師以上）職稱。

三、審批程序

（一）開展院級審批的醫療技術項目，經科室申報，由院技術委員會討論研究決定。

（二）科室擬開展市級審批的技術項目，應提前一個月向院技術委員會提交開展新技術項目申請書，并提交以下材料：

1、開展新技術項目及人員情況。

2、開展新技術項目的技術設備情況 ·42· 輝南縣康達醫院·醫院工作制度

3、與開展新技術項目有關的醫輔科室技術情況

4、與開展新技術項目相關的其它資料

（三）經院技術委員會討論同意后報市衛生局審批。

危急值報告制度

為診療活動中醫務人員之間的有效溝通，不得使用口頭或電話通知的醫囑或檢驗數據。但如遇緊急情況或搶救的情況下，在接受口頭醫囑或重要檢查結果時要執行“ReadBack”程序，ReadBack即“寫下你聽到的，讀你所寫的，確認口頭信息無誤”，借此以確保信息接受者接收到正確的信息。

目前我院執行電話報告檢驗“危急值”，為醫療安全，特制定此制度，實行急診化驗電話通知，并健全執行臨床實驗室“危急值’’報告制度。在接獲電話通知的患者“危急值”結果時，接獲者必須規范、完整的記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認并及時通知臨床醫生，以便迅速給予患者有效的干預措施或治療（見附表2）。

一、所有檢驗數據結果出來后立即電話通知科室，告之檢測結果，并在檢驗危急值結果登記表注明接電話人的姓名。

二、“危急值”一旦出現，就應當由檢驗者在確認檢測系統正常情況下，立即復檢，復檢結果無誤后，將該項目危急檢驗結果緊急電話通知負責治療的醫護人員，做好解釋并在《檢驗危急值結果登記本》上詳細記錄，有關人員都應按此程序辦理。必要時應通知臨床重新采樣。電話報告數據后應立即將結果存入電腦。

三、臨床醫護人員接到危急界限值的電話報告后，應及時識別，若與臨床癥狀不符，要關注樣本的留取是否存在缺陷?如有需要，即應重留取標本進行復查，若與臨床癥狀相符立即通知值班或經治醫生做出處理。接電話報告后應作記錄（內容同上）。

四、醫院醫療管理職能部門將定期檢查和總結危急值報告的工作，每年至少要有一次總結。

五、根據我院臨床實際情況，將不斷完善危急項目及相關規定，現確定危急值項目及界限值。

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首診負責制度

一、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

二、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

三、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送：如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。

五、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

三級醫師查房制度

一、醫療機構應建立三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫師）主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

二、主任醫師（副主任醫師）或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師（副主任醫師）查房每周2次；主治醫師查房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。

三、對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師（副主任醫師）臨時檢查患者。

四、對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內查看患者，主治醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師（副主任醫師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見?！?4· 輝南縣康達醫院·醫院工作制度

五、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。

查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

六、查房內容：

1、住院醫師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見：核查當天醫囑執行情況：給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見。

2、主治醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論，聽取住院醫師和護士的意見：傾聽患者的陳述，檢查病人，了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等意見；核查醫囑執行情況及治療效果。

3、主任醫師（副主任醫師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學工作，決定患者出院、轉院等。

疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、入院三天內來明確診斷，治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

二、會診由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫如病歷摘要，做好發言準備。

四、主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。

輝南縣康達醫院·醫院工作制度

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會

診

制

度

一、醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

二、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在15分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。

三、科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。

四、科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他?？茀f助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

五、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫政（務）科同意或由醫政（務）科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫政（務）科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫政（務）科或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫政（務）科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。醫療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫政（務）科主持，參加人員為醫院醫療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。

六、院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》（衛生部42號令）有關規定執行。

危重患者搶救制度

一、制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患者搶救技術規范，并建立定期培訓考核制度?！?6· 輝南縣康達醫院·醫院工作制度

二、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫師手術、門診值班或請假等）由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫政（務）科或院領導參加組織。

三、主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

四、在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

五、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定’，即定’數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

手術分級管理制度

一、手術分類

根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：

1、四類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。

2、三類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術：

3、二類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術；

4、一類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。

二、手術醫師分級

所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。

1、住院醫師

2、主治醫師

3、副主任醫師：（1）低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內。（2）高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上。

4、主任醫師

三、各級醫師手術范圍

輝南縣康達醫院·醫院工作制度

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1、住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握四類手術。

2、主治醫師：熟練掌握三、四類手術，并在上級醫師指導下，逐步開展二類手術。

3、低年資副主任醫師：熟練掌握二、三、四類手術，在上級醫師參與指導下，逐步開展一類手術。

4、高年資副主任醫師：熟練完成二、三、四類手術，在主任醫師指導下，開展一類手術。亦可根據實際情況單獨完成部分一類手術、開展新的手術。

5、主任醫師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。

四、手術審批權限

1、正常手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。

2、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字后，報醫政（務）科備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

（1）手術可能導致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發癥需再次手術的：（3）高風險手術；（4）本單位新開展的手術；

（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術：

（6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等：

（7）外院醫師來院參加手術者、異地行醫必須按《中華人民共和國執業醫師法》有關規定辦理相關手續。

術前討論制度

一、對重大、疑難、致殘、重要器富摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。

二、術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加?！?8· 輝南縣康達醫院·醫院工作制度

三、討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續（需本院主管醫師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

四、于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2～3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。

死亡病例討論制度

一、死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論：特殊病例（存在醫療糾紛的病例）應在24小時內進行討論：尸檢病例，待病理報告發出后1周內進行討論。

二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫護人員和相關人員參加，必要時請醫務科派人參加。

三、死亡病例討論由主管醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內容包括診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。

四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。

查

對

制

度

一、臨床科室

1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2、執行醫囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要

輝南縣康達醫院·醫院工作制度

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求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史：使用劇、毒，麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴格執行查對制度，確保輸血安全。

二、手術室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。

2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體臟或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。

4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。

三、藥房

1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發藥時，查對藥名、規格，劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

2、發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。

五、檢驗科

1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結果。

5、發報告時，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液?！?0· 輝南縣康達醫院·醫院工作制度

2、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發報告時，查對單位。

七、放射線科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位，條件、時間、角度、劑量。

3、發報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數。

3、高頻治療時，檢查體表、體內有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3、發報告時查對科別、病房。

其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。

病歷書寫基本規范與病歷管理制度

1、醫師應嚴格按照《病歷書寫基本規范（試行）》要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練，準確，字跡清楚，整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。

2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

3、門診病歷書寫的基本要求：

（1）要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴，現病史，既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印