第一篇：醫院財務工作制度及人員崗位職責

昭通市第二人民醫院財務部門工作制度

1、執行《會計法》、《醫院會計制度》和《醫院財務制度》等相關法律法規，全院財務工作實行“統一領導、集中管理”的財務管理體制，建立健全財務人員崗位職責。

2、嚴格貫徹執行各項財經政策，嚴格財經紀律,加強財務監督，實行事前、事中、事后監督相結合，日常監督與專項檢查相結合，并接受上級有關部門監督。財會人員要以身作則，奉公守法，不徇私情，與一切違法行為作斗爭。

3、根據事業計劃，正確編制年度財務預算，辦理會計業務，按照規定的格式和期限，及時報送會計月報和年報（決算）。

4、合理組織收入，嚴格控制支出。該收的要抓緊收回，對各項開支實行預算管理，對臨時必須的開支要按照審批手續辦理。嚴格實行成本核算，加強成本控制，降低醫院運行成本，努力增收節支，實現良好的經濟效益。

5、當好領導參謀，進行經濟活動分析，及時匯報業務收支、財產管理等情況，會同有關部門做好經濟核算和管理工作。

6、醫院對外所有開支均應取得合法的原始憑證（如發票、帳單、收據等）。原始憑證由經辦人、驗收人和主管負責人及院領導簽名后方能以據報銷。一切空白字條，不能作為正式憑證。出差及因公借款，須經主管部門和院領導審批，任務完成后一周之內辦理結帳報銷手續。

7、會計人員要及時清理債權、債務，防止拖欠，避免呆帳。

8、財務部門應與有關科室配合，定期對房屋、設備、家具、藥品、器械等國有資產進行經常的監督，及時清理庫存，防止浪費和積壓。

9、銀行帳號和支票不得出借給任何單位及個人。簽發空白支票時必須嚴格登記，不得簽發空頭支票，領用支票要辦理相關手續，支票領出不得轉讓他人，并在5日內交回注銷。支票填錯不得涂改，要加蓋作廢章進行消號，丟失支票要立即向銀行掛失。

10、每月核對銀行存款并填制銀行存款余額調節表，發現差錯及時查詢，做到賬賬相符。

11、每日收入的現金當日存入銀行，庫存現金不得超過壹萬元（10000元），不得以“白條”頂現金庫存。嚴禁挪用公款和以長補短。出現差錯如實反映，報經院領導研究處理。

12、做好原始憑證、賬本、工資清冊、財務決算等核算資料的歸檔、整理及裝訂工作。

13、加強醫療機構經濟活動內控制度建設，建立重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度，保證國有資產的安全與完整。

-昭通市第二人民醫院會計監督制度

1、會計監督是會計的主要職能之一，是保證會計核算的真實性、合法性的主要手段。要經常教育引導財務人員提高認識、端正思想、秉公辦事，按照《會計法》和《會計人員職權條例》以及有關規定做好會計監督工作。

2、會計監督是每個會計人員的責任。要嚴格制定各級會計人員職責并定期檢查落實。

3、各級會計人員在經辦每一項經濟業務時，要取得合法的原始憑證和必須的審批手續。對不合法、不真實、不完整、不清楚、手續不完備的原始憑證不予受理，要求其更正、補充、補辦手續。

4、凡購入物都必須履行審批、采購、驗收入庫、入帳等手續。對不合格的設備、臨近到期的藥品、殘次品以及非正當渠道購入的一切物品、或數量、規格、含量、金額不符的，保管人員不予驗收，財務不予報銷。

5、經批準外購材料、設備，嚴格按合同辦事。對外地的一切托收要嚴加管理和控制，貨沒到或貨未到齊以及品種、規格、質量、數量、價格等與合同不符的，應立即提出拒付或部分拒付。

6、財務負責人應對基層單位如職工食堂、總務科等單位的會計及藥品會計、器械科會計、門診收費、住院收費、新農合報帳等處加強財務監督，定期或不定期檢查其財務工作，發現問題及時糾正。

7、對于大型設備的購置、基本建設項目要嚴格計劃管理。超計劃、無計劃、無審批手續自行購置的物品，財務不予付款。

8、對違反財經紀律、財務制度的現象及時向領導匯報處理。

-昭通市第二人民醫院經費審批及報銷制度

為規范會計行為，明確職責權限，適應醫院預算管理和成本核算的需要，加強財務管理職能，使醫院各項經費管理有章可循，特制定本規定。

1、醫院的一切財務收支活動必須嚴格遵守國家法律法規和財務規章制度。

2、醫院經費開支權限應體現統一管理、分級負責、集中控制的原則，執行“三重一大”的規定，堅持財務開支由授權審批、層層負責的原則。

3、醫院各項經費開支的審批有明確審批權限規范與程序，授權范圍和內容應在授權書中明確，實行先下級，后上級逐級上報審批的制度。

4、院長辦公會集體討論審批的事項：醫院年度預算；預算內開支金額在限額以上的經費支出；追加和調整預算項目；對外投資、合作、捐贈、技術轉讓等事宜；其他重大經濟事項。

5、報銷的原始單據必須真實、合法、有效，必須是由稅務部門監制的正式發票或財政部門監制的、適用的正式收據；字跡清楚，數字準確，不得涂改、挖補；出票單位的公章；對不符合規范的原始單據不予報銷。

6、所有的借款必須在經濟活動結束后1 個月內報銷，7、嚴格現金管理，大于現金支付額度的支出，應使用銀行轉賬支票結算，如因特殊原因使用現金時，應由主管院領導批示。

8、堅持權責對等原則，實行責任追究制度和重大經濟事項實行領導負責制。

9、如有濫用職權、玩忽職守給醫院帶來經濟損失的，應由直接經辦人和第一審批人承擔主要責任，并依據國家相關規定給予經濟處罰和行政處分。

-昭通市第二人民醫院醫療收費制度

1、收費員工作必須細心負責，態度要熱情和藹，準確掌握藥價和各種醫療項目的收費標準，簡化手續，減少排長隊現象。

2、交付現金要唱收唱付，當面清點，開出收據，留有存根復核和備查。對醫療保險、公費醫療、記帳合同、新農合醫療，要嚴格執行國家的有關規定。

3、病員出院，住院處根據科室的出院通知單結算、收費或記帳。

4、病員住院期間，住院處應定期進行結算，隨時與科室聯系及時催收病員欠費。

5、收費處要建立交接班制度。現金必須當面清點，匯總打印報表，清點錢、賬、表相符后向出納繳結。如有不符，需立即查找原因，及時解決。

6、收費員收取的現金，每日下班前向財務部門完成繳結，不得超限存放現金。

-昭通市第二人民醫院財產物資管理制度

1、凡醫院所需的各種財產物資（除藥品和圖書外），均由物資部門統一負責采購、調入、供應、管理、維修。要盡可能修舊利廢，做到物盡其用，節約使用。

2、物資部門負責管理的財產、物資，應建立健全帳目，指定專人采購、領發、保管，加強管理，定期或不定期清點實物，核對帳目。要求帳物相符，保證物資安全，防止積壓損壞、變質、被盜。有關人員要經常深入科室，了解需要，指導、協助有關人員管好、用好物資。

3、各科室所需物資，按月、季、年編制計劃送物資采購部門，經院領導審批后列入采購計劃進行購買，按計劃供應。屬于交回物資要交舊領新。

4、各種物品、被服的報廢，要辦理報廢手續。物資部門對報廢物資要妥善管理。醫院的財產物資，任何人不得私自取回。重大財產物資的報損、報廢，及財產物資變價、轉讓或無價調撥，須根據具體情況，經科室評議，由物資部門審核轉院領導報主管部門批準處理，不得擅自處理。報損、報廢復價殘值應上繳醫院財務部門。

5、各科室應指定專人負責物品請領、保管及注銷工作。

-昭通市第二人民醫院票據管理制度

1、醫院使用的各種票據，須由財務部門派專人向財政行政管理部門購買，由財務部門根據業務需要，經院領導批準印制醫院內部財務運行的各類表格。

2、財務部門指定專人保管票據，出納不得兼任票據管理及票據核銷。

3、票據管理人員負責登記收費票據的購買、發放、核銷的日期、名稱、起止號碼、規格及數量等。票據領取人應對相關內容確定后簽名。

4、各種票據只限于規定的業務范圍中使用，不得超范圍使用，不得向外單位轉讓、借用、代開，不得偽造票據。

5、作廢票據要求聯式齊全，作廢后應在票據上簡單注明作廢原因。

6、票據的核銷。各種收據以結賬單的收據區間號碼、存根及日報表為依據進行審核后核銷。票據遺失、短少應及時向財務部門報告登記備案，登報聲明遺失票據的號碼，并追究當事人的責任。

-昭通市第二人民醫院固定資產管理制度

1、凡產權屬于本單位的一切建筑物及各種附屬設施、各種醫療儀器和專業設備、辦公與事務用的設備、家具、用具、交通工具等均屬于固定

資產的范圍，均應按規定計價原則計價，列入固定資產范圍管理。

2、醫院固定資產實行統一領導、分級核算的管理原則，單位設置固定資產管理部門，負責計劃、采購、驗收、編號、調配、維修、清查盤點、報廢、明細賬核算、資料檔案管理以及辦理調撥、變價、報損、報廢等工作。

3、購置大型設備要對設備的價格、性能、適用范圍、預測的社會效益和經濟效益等進行可行性論證。

4、固定資產的報廢、報損、出借、出租和調撥應有報告制度和審批手續。凡報損、報廢的，單位應組織有關人員檢查鑒定，按審批權限批準后方可銷賬，報廢和轉讓的審批權限按國有資產管理有關規定辦理。

5、醫院應定期或不定期地對固定資產進行清查盤點，由管理部門、使用科室、財務部門統一組織并實施。發現余缺應及時記錄，查明原因，按規定程序辦理報批手續。

-昭通市第二人民醫院門診收費處工作制度

1、收費處負責辦理門診病員的交費工作。

2、收費員必須奉公守法，遵守財經紀律，不得利用職權牟取私利，文明服務，禮貌待患，對病員要態度和藹，堅持文明用語，解釋問題要耐心，對病員不頂、不氣、不刁難，杜絕和患者吵架。

3、工作盡職盡責，熟練掌握各項檢查、治療的收費標準，準確計價，如發現少收、漏收按丟款處理。工作認真、仔細，努力提高工作效率，減少病員排長隊等候時間。

4、收據要項目齊全，字跡清晰，準確無誤，接收現金要唱收唱付，當面清點。

5、周轉金不得超過規定限額，不準挪用公款，做到日清日結，填制日報表，核對無誤后，將款、表、存根向出納人員繳結。

6、妥善處理病員退款，凡退款者須持有關憑證，符合退款手續的方可退款。

7、工作時間嚴禁擅自離崗，不準由外來人員代替收費人員開據收費，否則追究當班人員責任。

8、提高警惕，加強防范，妥善保管好各種單據、現金和印章，做到人離加鎖，出入帶鎖，注意安全。非本室人員，未經允許不得入內，嚴禁室內會客。

9、收費室實行三班制，按時上下班，嚴禁遲到早退，嚴格交接班制度，及時交待需要辦理的有關事項。

-昭通市第二人民醫院住院收費處工作制度

1、住院收費處負責辦理入院、出院手續。

2、病員持本院門診或急診醫師開具的住院證到住院收費處辦理入院手續，按照規定收取病員住院預交金方可住院。

3、收費員必須按照規章制度對住院患者的費用進行核算和結算。對住院患者費用進行記賬、算賬、報賬做到手續完備、內容真實、收費準確。

4、加強住院收費管理工作，防止漏收、欠收、合理組織收入，提高經濟效益，收費員每天將患者所發生的費用記入患者賬戶，有漏費情況要及時查找原因，并和科室取得聯系，堵塞漏洞。隨時掌握病員住院費用情況，并及時向科室通報，催促欠費病員補交預交金。

5、退費手續要完備，必須經有關科室醫生簽名后方可辦理。

6、辦理出院手續時，以科室出院通知單為準。嚴格遵守國家有關財政規定，對住院收費進行監督，嚴格按標準收費，結算時要認真仔細逐項結算，防止多收或漏收。

7、每天要對所收款項進行日清日結，除必要的備用金外所收現金必須當日向出納人員繳結。

8、妥善保管好各種單據、現金和印章。由于使用不當或保管不善出現問題，追究有關人員責任。

嚴格執行三班制，按時上下班，嚴禁遲到早退，嚴格交接班制，及時交待需要辦理的有關事項。

-昭通市第二人民醫院

新農合、職工醫保、居民醫保報賬處工作制度

1、新農合報賬處負責新農合住院病人醫藥費用減免報銷工作。

2、嚴格執行昭陽區新農合醫療實施方案規定的補償比例、補償范圍，為參合農民審核、減免報銷住院醫藥費用。

3、嚴格執行昭陽區新農合醫療運行要求的有關規定，如實做好相關資料的整理、歸檔及保管工作，并及時做好各種報表的編制、上報工作。

4、嚴格執行昭陽區新農合就診、減免補償報銷程序，嚴格執行昭陽區新農合醫療診療項目及用藥目錄和價格，嚴格對新農合參合人員身份及住院補償范圍的審核，加強新農合資金的監管，嚴格杜絕套取合作醫療基金。

5、嚴格按照昭陽區新農合醫療滾動籌資工作要求，積極配合相關部門認真做好住院參合農民籌資工作。

6、嚴格執行國家財經制度、財經紀律，按時做好新農合減免報銷資金工作，加強資金管理，保障資金安全。

7、認真做好新農合相關政策的宣傳及公示工作。

8、嚴格執行職工醫保、居民醫保、孕產婦住院分娩救助相關政策規定，認真做好醫保病人出院結算統籌金支付及孕產婦住院分娩出院結算救助減免報銷工作，嚴格執行審核報銷程序，如實做好相關資料的整理、歸檔及保管工作，及時做好相關報表的編制、上報工作。

-昭通市第二人民醫院住院病人退費管理制度

住院病人辦理出院結算手續后，需要退費，應按下列規定及程序辦理：

1、嚴格執行財務管理制度，票證齊全；

2、嚴格執行多崗位權責制，不得一人獨立負責全程退費工作；

3、費用的減少，必須能在收費系統上操作后才能在收費窗口退費；

4、根據所退費用類別的不同應履行相應的審批程序：

（1）涉及病房醫囑收費的退費，由主管病房的大夫和護士長（或主管護士）共同簽署退費說明、退費項目及退費金額，千元以上退費需由科室負責人簽字；

（2）涉及檢查、化驗的退費：原始記賬憑據上應有科室負責人簽署退費意見及簽名；

（3）金額大于千元以上的退費，同時還需由住院處主任及財務管理部門負責人簽字同意；

（4）由審核人員對退費單據、原始收據進行審核后，在收費系統上進行退費操作后，將原始收據及賬袋轉交到窗口出納，由窗口出納進行款項退出并出具新的收費憑證。

5、未實行計算機收費系統的退費同樣應按上述規定的程序執行。

-昭通市第二人民醫院財務會計檔案管理制度

1、醫院會計檔案管理，必須嚴格按照財政部和國家檔案局制定的《會計檔案管理辦法》的規定，進行科學管理，妥善保存，存放有序，查詢方便。

2、醫院每月、每年形成的會計核算資料必須經過嚴格的審核、整理，按程序編號裝訂成冊，歸檔管理。

3、各種財務會計檔案保管期限屆滿需要銷毀時，要按照國家有關規定執行。銷毀時由本單位檔案部門會同財務部門共同鑒定，編制造冊，并報請上級主管部門批準方可進行。

4、財務人員調離和離職必須辦理移交手續。

5、借閱財務會計檔案必須履行審批、登記、注銷手續。

6、對會計業務的重要核算資料要設專柜嚴密保管。其他會計檔案管理事項按會計制度規定執行。

-昭通市第二人民醫院儀器設備、耗材采購制度

1、凡屬醫療、教學、科研所需用的儀器、設備、衛生材料、勞保用品、辦公用品等，均由相關部門統一負責采購，供應、調配和維修。采購工作應嚴格遵守相關法規，依據招標后中標結果定點采購。招標范圍

以外的商品，須經院領導批準通過政府招標采購后，方可進行采購。

2、根據院年度工作要點和規劃，編制采購預算。

3、應成立專門的組織負責大型儀器設備的論證、報批、招標、商務洽談等工作。

4、一般醫療用低值易耗品、物資材料等，根據院內工作需要和庫存量制定月采購計劃，進行定點采購。

5、所有采購商品，必須符合國家頒布的質量標準和檢測標準。采購人員要認真查驗注冊證、合格證、檢驗證等相關證明文件。

6、采購員和保管員要嚴格遵守入、出庫驗收制度。每月匯同會計核對盤點一次。年底全面盤點一次，制表上報。

7、庫房物品要按性質分類保管，作到帳物相符，帳帳相符。

-昭通市第二人民醫院物價工作管理制度

物價工作的重要內容是對醫療服務價格的管理，它包括醫療服務價格的執行、管理和對新增醫療項目收費價格的申報。各醫療機構在執行醫療服務價格中，必須嚴格執行政府定價，各科室不得已任何理由巧立項目、擅自分解、增設收費項目和提高收費標準。

1、醫院各有關部門必須認真執行國家制定的有關物價政策、法規和物價標準，必須嚴格執行政府定價，各科室不得以任何理由巧立項目、擅自分解、增設收費項目和提高收費標準，做到合法收費。

2、建立患者監督制度，對醫療服務價格及藥品價格進行公示，實行費用清單制，公布監督投訴電話。

3、加強各科收費管理工作，實行統一劃價，統一收費，統一使用合法的收費票據，公開住院病人收費明細表，公開手術室消耗物品及使用特殊材料收費明細表，收費人員要相對固定。

4、杜絕開大處方和各種不合理用藥，控制藥品費用過快上漲，減輕群眾負擔。

5、加強大型醫療設備的收費管理，建立和完善“一次性用品和器材”購入和使用、收費的管理規范與程序，不屬于規定可另行收費的一律不得收費。

6、加強對各種醫療服務收費的監督檢查，對擅自制定和提高醫療服務收費標準、分解服務內容重復收費、降低服務質量變相漲價、巧立名目亂收費以及不安規定明碼標價等行為要及時向院領導報告處理。

-昭通市第二人民醫院醫療服務價格公示制度

1、根據《中華人民共和國消費者權益保護法》的規定精神，醫院有義務向患者提供醫療服務項目內容及醫療服務價格的真實情況，對醫療機構醫療服務價格及藥品價格公示。

2、醫院必須按照價格部門批準的醫療服務價格標準，在醒目位置公示。

3、可采取多種形式進行公示。設立公示欄、公示牌、價目表(冊)或電子屏、電子觸摸屏等。

4、公示要以“豎得起、看得清、留得住”為原則，做到項目齊全、內容真實合法、標示醒目、字跡清晰，長期固定設置在收費場所或方便群眾閱知又不易損壞的地方。

5、公示內容不能隨意刪減，實行動態管理，對變更的價格及收費項目和標準，各執行單位應根據上級文件精神及時變更。

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昭通市第二人民醫院

醫療服務項目的病歷記錄和費用核查制度

1、根據《中華人民共和國消費者權益保護法》的文件精神，醫院需要定期或不定期的檢查病歷記錄及費用情況，沒有病歷記錄的、沒有收費標準的醫療服務項目，不得收取費用。

2、患者出院時，醫院要對患者住院期間發生的每一筆費用進行復核。

3、對病歷檢查過程發現的多收、少收及漏收現象，及時采取有效措施進行解決。

4、定期對各科室病歷書寫相關負責人進行物價管理的有關政策和最新出臺的管理規定進行培訓，提高病歷書寫規范化、合理化、制度化水平。

昭通市第二人民醫院 住院患者費用“每日清”制度

1、根據《中華人民共和國消費者權益保護法》的文件精神，為方便患者醫藥費用的了解和查詢，對住院患者費用實行每日清單制度，或提供計算機網上實時查詢。這有利于改善醫患關系、增強患者診療信息透明化、提高病人對每日診療費用的可信度。

2、醫院應該向住院患者提供“每日費”服務，或計算機網上查詢，包括每一筆醫藥費用收費名稱、單價、數量、金額等。

3、患者出院時，住院費用核實無誤后，給患者辦理費用結帳手續，同時向患者提供總費用清單。

-昭通市第二人民醫院獎金分配管理制度

1、貫徹落實國家事業單位收入分配制度改革精神，結合醫院特點，制定相應科學、合理的資金分配與管理制度，不準科室承包、開單提成、醫務人員獎金分配與所在科室收入直接掛鉤。

2、設立獎金管理組織負責全院獎金管理工作，并有相關程序與制度。

3、獎金分配原則。

（1）堅持始終把社會效益放在首位的原則，遵照衛生部關于“醫療機構不準再實行科室的收入和醫生個人收入掛鉤” 的要求。

（2）逐步健全和規范對醫院的資金分配制度，突出醫療質量、技術水平、醫療服務在醫院的組織績效考核中的權重。

（3）堅持優質、高效、低成本的原則，充分利用醫療資源，降低成本，為人民群眾提供優質、高效、安全、便捷和經濟的醫療服務。

（4）堅持按崗定酬、按任務定酬、按業績定酬的原則。

4、醫院獎金分配的主要依據

（1）醫院內部進行獎金分配時應按照崗位職責，提出工作要求，明確任務指標，考核綜合業績。獎金應與綜合考核指標掛鉤，不得單純與業務收入掛鉤。

（2）醫院內部的績效考核應根據崗位所承擔的責任不同、風險不同、技術不同，并綜合考慮工作質量、服務質量、工作數量、創新能力等因素，在規范成本核算的基礎上，對于工作可以量化考核的部門以量化考核為主，難以量化考核的部門主要以崗位職責為基礎進行考核。

（3）醫院內部獎金主要體現工作人員的工作業績和實際貢獻。獎金的分配應當重實績、重貢獻，向優秀人才和關鍵崗位傾斜。分配形式和辦法可以由醫院根據本單位的目標任務和工作特點，根據考核結果自主確定。

-昭通市第二人民醫院內部審計工作制度

1、建立健全內部審計制度，完善內部監督制約機制，規范收支管理，促進衛生事業健康發展，根據《中華人民共和國審計法》和《審計署關于內部審計工作的規定》，衛生部長令51 號《衛生系統內部審計工作規定》結合本院具體情況，制定相關實施規定或細則。

2、做好內部審計工作：

（1）內部審計部門和審計人員，在院長領導下，依照國家法律、法規以及本院規定開展審計工作

（2）對本單位及所屬機構的財務收支、經濟活動的真實、合法性進行獨立監督審核的行為，并對院長負責。

（3）院長在管理權限范圍內，授予內部審計機構必要的處理、處罰權

3、組織機構與人員設置：

（1）可以根據需要，設置獨立的內部審計部門，配備專職審計人員，也可以授權本單位其他部門履行審計職責，配備專職或者兼職審計人員。

（2）內部審計部門負責人必須具備中級以上相關專業技術職稱或5 年以上的審計、會計工作經歷。

（3）內部審計人員應當具有審計、會計、經濟管理、工程技術等相關專業知識和業務能力。實行崗位資格準入和后續教育制度，單位應當予以支持和保障。

4、內部審計部門履行下列職責：

（1）擬定內部審計規章制度；

（2）審計預算的執行和決算；

（3）審計財務收支及有關經濟活動；

（4）按照干部管理權限開展有關領導人員的任期經濟責任審計；

（5）審計基本建設投資、修繕工程項目；

（6）審計衛生、科研、教育和各類援助等專項經費的管理和使用；

（7）開展固定資產購置和使用、藥品和醫用耗材購銷、醫療服務價格執行情況、對外投資、工資分配等專項審計調查工作；

（8）審計經濟管理和效益情況；

（9）審計內部有關管理制度的落實；

（10）其他審計事項。

5、內部審計部門權限

（1）要求被審計單位按時報送財務預算、財務決算、會計報表及有關文件、資料；

（2）參加本單位基建、設備購置、財務、對外投資等相關會議，主持召開與審計事項有關的會議；

（3）參與研究制定有關規章制度；

（4）審核會計憑證、賬簿、報表，現場勘察實物；

（5）檢查計算機系統有關電子數據和資料；

（6）對與審計有關的問題向被審計單位和個人進行調查，并取得證明材料；

-（7）對嚴重違反財經法規、嚴重損失浪費的行為，做出臨時制止決定；

（8）經本部門、本單位主要負責人批準，對可能轉移、隱匿、篡改、毀棄會計憑證、會計賬簿、會計報表以及與經濟活動有關的資料，予以暫時封存；

（9）根據審計結果，提出糾正、處理違反財經法規行為、改進管理、提高效益的建議；

（10）對模范遵守財經法規的被審計單位和人員，提出表彰建議；對違法違規和造成損失浪費的被審計單位和人員，提出通報批評或者追究責任的建議。

6、內部審計工作報告：

（1）內部審計部門每年應當向院長提交工作報告，工作計劃與按排；

（2）對重大問題及警示信息做到及時報告，并能落實院長的批示意見。

7、委托審計根據審計業務的需要，報經院長批準，或是本院不具備開展內部審計工作條件的，可委托具有相應資質的社會中介機構進行審計，并檢查監督審計業務質量。

8、內部審計工作的持續改進：

（1）院長及領導班子集體對內部審計部門或是委托審計單位在審計報告中提出的意見和建議能夠召開專題會議認真審議，每年至少一次，有記錄。

（2）能夠從管理組識體系上、制度上、程序上提出整改措施。

（3）相關職能部門并認真組織落實、督導、反饋。

（4）并對整改結果要用數據效果予以評價，提出再改進的意見，達到持續續改進。

-昭通市第二人民醫院財務計算機操作制度

1、嚴格執行班前班后清潔制度，保持室內清潔、整齊。

2、非操作人員嚴禁上機操作。

3、開機前要檢查電源是否符合要求，遇到突然斷點時，立即作數據存盤和備份，退出系統后關機。

4、不允許微機在無人值班的情況下開機運行。

5、嚴格數據備份制度。每次作賬務處理后都要作全部數據備份，以確保財務數據的安全、可靠。

6、嚴防病毒傳播，外來磁盤一律不準上機。否則，一旦造成損失，追究違反者全部責任。

7、財務微機不能做財務業務以外的工作，不允許在不進入程序情況下做數據庫操作。特殊情況下需辦理報批手續。

8、操作人員要嚴格按照規范要求操作、保養、維護，保持設備完好及清潔。

9、設備出現故障時，要認真檢查并及時報告，請專業技術人員維修，屬責任故障要追究當事人責任。

-昭通市第二人民醫院財務部門負責人的職責

1、在院長領導下，負責本院的財務工作。嚴格要求財務人員認真履行職責，做好各項財務管理工作，為醫療第一線提供優質的服務，保證醫療任務的完成。

2、貫徹國家財政財務相關法律法規制度，遵守國家財政紀律。按照《會計法》、《醫院財務制度》和《醫院會計制度》的要求，建立相應的部門管理制度及崗位責任制。

3、根據事業計劃和按照規定的統一收費標準，合理的組織收入。根據醫院特點、業務需要和節約原則，精打細算，節約各項開支，監督資金使用的合理性、合法性和效率效果性。

4、根據醫院收入增減因素和事業需要、業務活動需要和財力可能，正確、及時的編制年度和季度（或月份）的預算，定期對預算執行情況進行分析，并按照國家規定編制和上報預決算。

5、按照醫院財務管理需要和內部控制的要求合理設置財務人員工作崗位，按照醫院會計制度組織財務人員進行會計核算，按照規定的格式和期限報送會計月報和年報。

6、對醫院的財務工作進行研究、布置、檢查、總結，根據本單位的實際情況，制定各項內部會計控制制度和財務制度。督促財務人員嚴格遵守財經紀律和各項規章制度，保證本單位各項財務制度健全有效。

7、保證房屋及建筑物、設備、家具、材料、現金等國家財產的安全，進行經常的監督和必要的檢查并經常清查庫存，克服浪費和物資積壓，以防止不良現象的發生。

8、按照按勞分配、效率優先、兼顧公平的原則，組織好單位的績效工資分配工作。

9、按照國家物價制度，做好本單位的物價管理工作。

10、定期和不定期對單位財務狀況進行分析，及時向醫院管理層提供全面、真實、可靠的財務信息。

11、負責醫院的經濟管理及財務管理工作。

-昭通市第二人民醫院財務部門會計的職責

1、在財務部門負責人的領導下，嚴格按照國家和醫院的各項制度和經費開支標準對醫院的各項開支進行核算，對各種原始憑證進行審核。

2、編制記賬憑證。根據審核無誤的原始憑證等，按照醫院會計制度規定的會計科目，編制記賬憑證。要做到科目準確，數字真實，憑證完整，裝訂整齊，記載清晰，處理及時，賬證、賬實相符。

3、登記賬簿。按會計制度的要求設置并及時登記總分類賬、明細分類賬，及時進行核對，做到賬證、賬實相符。

4、及時、正確地編制會計報表。每月根據總賬和有關明細分類賬的賬戶余額及其他有關資料，按國家統一的報表格式和要求編制會計報表，并對重大事項進行說明。

5、經常檢查收支情況，分析費用升降原因，提出改進意見，及時向領導反映情況。

6、做好往來帳款的管理。對各往來款項，要嚴格審核其真實性，并按收付單位、個人設置明細賬。嚴格執行結算紀律，及時清理債權債務。

7、管好會計檔案。按《會計檔案管理辦法》做好會計資料的收集、整理、裝訂、保管和銷毀等管理工作。

8、定期或不定期與資產管理部門核對各類資產。對各類資產的采購、出入庫、領用、調撥、報廢、盤虧或盤盈進行核算。

9、認真貫徹執行國務院頒發的“會計員職權條例”和有關規定。

-昭通市第二人民醫院財務部門出納的職責

1、在財務部門負責人的領導下，辦理現金收付和銀行結算業務。嚴格按照國家規定，根據編制、審核的收付款憑證辦理銀行存款及現金的收付業務，并隨時記帳，做到日清月結。

2、及時登記現金和銀行存款日記賬，根據已辦理完畢的憑證，按順序逐筆登記現金和銀行存款日記賬，每月終了，將各種原始憑證匯總交財務會計核算。

3、逐筆核對當日收付款項，隨時核對庫存現金和銀行存款余額。

4、負責收取醫院的各項收入，按實收金額開具收款收據，并將收取的款項及時存入銀行。

5、每日將住院收費處、門診收費處收款入庫，并當日存入銀行。

6、認真做好新農合、職工醫保、居民醫保及農村孕產婦救助等有關減免報銷資金的核撥工作。

7、嚴格報銷手續，原始憑證要有審批簽字。一切開支都要先審查其是否合理、合法、真實，再看有無經手人、驗收人、審批人簽名，經審核無誤后方可辦理。

8、嚴格按現金管理制度做好現金管理。應該用轉帳支票支付的，不得用現金支付。嚴格遵守銀行的現金管理規定。

9、嚴格做好財務印章和空白支票、空白收據的管理。妥善保管各種有價證劵和支票，對支票要嚴格辦理領用登記手續，不得簽發空頭支票、空白支票，庫存現金不得超過規定的限額，超過庫存限額部分的現金及時存入銀行。

10、遵守現金保管的有關規定，確保庫存現金安全。不得用白條抵庫，不得挪用資金。保守保險箱密碼，保管好鑰匙，不得任意轉交他人代管。加強安全防范意識，確保資金安全。

昭通市第二人民醫院 財務部門成本及獎金核算崗位職責

1、擬訂成本支出管理辦法。根據國家的有關規定，結合本單位的特點和需要擬訂成本管理辦法。

2、擬定成本核算程序。根據醫院成本支出的特點和成本管理的目標，確定各項成本歸集方法、成本對象和成本中心、成本分攤的程序和方法。

3、加強成本管理的基礎工作。會同有關部門建立標準成本、內部結算價格等制度，為正確計算醫院成本提供可靠的依據。

4、按成本核算的內容、程序、方法，進行費用的歸集、分配和考核。定期分析成本費用計劃執行情況和成本升降原因，對照本單位歷史資料和同行業的先進水平，提出降低成本費用的辦法和加強管理的建議。

5、開展科室經濟核算。根據本單位的實際情況，在成本核算的基礎上，擬定科室經濟核算的范圍及方法，并將成本核算結果作為對科室進行考核、評價和獎懲的因素之一。

-昭通市第二人民醫院物價管理人員職責

1、負責對各類醫療服務項目收費標準的確認，嚴格執行政府定價。

2、定期不定期對各科醫療服務收費進行監督檢查，及時將結果向主管院領導報告，并提出整改意見及措施。

3、負責醫療服務項目內容及醫療服務價格的公示，及時調整變更。

4、負責接待與調查患者對醫療服務價格的投訴、及時協調與處理，并向相關科室通報，各項工作記錄完整。

5、負責本院醫療收費許可證的換證及年檢工作。

6、負責本院物價管理的有關工作。

-昭通市第二人民醫院票據管理人員職責

1、認真學習有關行政事業性收費票據的規章制度，熟練掌握各類票據管理業務。

2、做好對領購票據的統一登記和專門保管工作。

3、嚴格票據領用關，做好領用登記工作。

4、負責辦理各類票據的領用、結報和繳銷手續。

5、指導和監督票據使用人正確使用和填寫各類票據。

6、及時督促票據使用人交回已使用的票據存根，對交回的票據進行核對后注銷。對尚在使用人員手中的未使用票據要定期進行核對。

-昭通市第二人民醫院財務稽核人員職責

1、及時審核收費收據的金額與票碼，審核報表的填報金額與繳款金額是否相符，如發現不符及時通知有關人員糾正。

2、具體負責有價票證的購進、發出、繳銷和保管工作；認真做好門診、住院收入和新農合、職工醫保、居民醫保、孕產婦救助、民政救助等減免報銷資金的統計匯總工作，做到數字準確。

3、切實做好有價票證的保管工作，做到經常檢查，定期清點，使有價票證不受蟲蛀、潮變、毀損和散失。

4、控制有價票證的儲備額；甄別發出、回收票據的真偽并掌握票據的使用進度。

-昭通市第二人民醫院門診收費員職責

1、在財務部門負責人的領導下，在門診收費處組長的直接管理下，應用微機做好門診收費結算及報表工作，要熟悉微機性能，愛護微機，嚴格按操作規程操作，做到專機專用，不得做其他之用。

2、按規定價格和收費標準進行收費，嚴禁漏收或多收。

3、收付現金做到唱收唱付，當面清點，開出收據，留有存根，做到日清日結，及時將日報表和款項核對無誤后向出納繳結。

4、收據領用要嚴格按照請領手續辦理。個人領用收據后要妥善保管，不準丟失，不準借用或挪用他人收據，不準任意作廢、涂改收據。使用收據要按順序號領用。

5、做好防盜工作，每日按規定時間繳清所收現金。備用金不得超過規定限額，不得私留公款或轉借他人。不得私留病人收據和科室聯。保管好款項、收據、收費專用章，收費專用章不得轉借他人和非收費業務使用。

-昭通市第二人民醫院住院收費員職責

1、在財務部門負責人的領導下、在住院收費處組長的直接管理下，應用微機做好出入院病人費用登記、結算及報表工作。要熟悉微機性能，愛護微機，嚴格按操作規程操作，做到專機專用，不得做其他之用。

2、認真熱情辦理住院手續，對入院登記及住院號、科別等一整套資料認真準確地進行微機錄入及開出入院預交金收條，收取住院預交金。

3、認真準確地辦理出院手續，做好補交款及退款手續。對住院病人費用要嚴格按收費標準結算，不得隨意提高收費標準，嚴禁多收、少收或漏收。準確打印住院醫療費收據及總費用清單。

4、對在院病人住院費用欠費及時通知住院科室催促病人或家屬補交款。

5、認真準確地對各種檢查費、手續費、中藥費、鑒定費等及時錄入微機記賬，必須做到不漏不錯。

6、及時準確填制住院收入日報，審核住院病人出院結算相關資料，清點現金、支票及記賬條等，做到賬、表、款相符，每日必須將所收款項向出納繳結，必須做到日清日結。

7、在辦理入、出院手續過程中，優先辦理好急危重病人的入院、轉院手續。

8、所有票據必須各自領用，嚴禁使用他人領用的票據。所有票據必須復寫，各聯字跡清楚，數字一致，嚴禁涂改。

9、退還預交金，必須經相關科室醫生簽字，微機手續完善后方可辦理。

10、對入、出院病人的所有財務檔案資料及款項、收據、收費專用章等必須嚴格妥善保管，確保資金安全。

昭通市第二人民醫院

新農合、職工醫保、居民醫保報賬人員職責

1、在財務部門負責人的領導下，在新農合報賬處組長的直接管理下，在昭陽區新農合辦的業務指導下，應用新農合網絡微機認真做好昭陽區新農合參合住院病人住院醫療費用的當場減免報銷工作。

2、嚴格按照昭陽區新農合醫療實施方案規定的補償比例、補償范圍，為參合農民審核，當場減免報銷住院醫療費用。

3、嚴格執行新農合就診、減免補償報銷程序，嚴格執行新農合醫療診療項目、用藥目錄及價格，嚴格對新農合參合人員身份及住院補償范圍進行審核，加強新農合資金的監管，嚴格杜絕套取合作醫療基金。

4、嚴格按照昭陽區新農合醫療運行要求的規定，如實做好相關資料的整理、歸檔及保管工作，并及時做好各種報表的編制、上報工作，核撥新農合住院病人減免報銷資金。

5、在辦理新農合住院病人住院醫療費用的減免報銷工作中，特別要加強對新農合參合人員身份及住院補償范圍的審核，病人必須提供《合作醫療證》、病人有效身份證或有效的戶口簿、住院發票、出院證明、費用清單及自費診療同意書和使用目錄外藥品知情同意書等相關資料，經嚴格審核無誤后將相關信息錄入微機，打印出新農合住院病人報審單，并完善相關登記和簽字手續方可辦理減免報銷工作。

6、嚴格執行職工醫保、居民醫保、農村孕產婦住院分娩救助相關政策法規，嚴格執行審核減免報銷程序。

7、認真及時做好職工醫保、居民醫保住院病人出院結算統籌金支付報銷及農村孕產婦住院分娩出院結算救助減免報銷工作，如實做好相關資料的整理、規檔及保管工作，及時完成報表的編制、上報工作，核撥相關減免報銷資金。

8、嚴格執行國家財經制度、財經紀律，及時辦理新農合、職工醫保、居民醫保、農村孕產婦救助減免報銷工作，做到賬、表、款相符，日清日結。妥善保管好款項、印章、賬表等相關資料，確保資金安全。

昭通市第二人民醫院

住院、門急診收費處審核人員的職責

1、負責對收費醫囑的審核，防止多收、少收和漏收。

2、負責對結算單據的審核，防止結算錯誤。

3、負責對病人費用醫保報銷比例、自費比例等的審核；

4、負責病人退費合理性的審核。

5、根據日報表，對收費人員收取的現金數、支票等進行審核；

6、對收費人員領取的預交金收據和各種報銷單據進行審核。

第二篇：醫院工作制度與人員崗位職責

醫院工作制度與人員崗位職責

醫院工作制度與人員崗位職責門診例會：由醫務科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負責人

參加，每月一次，研究解決醫療質量、工作人員的服務態度、急診搶救、病人

就診以及門、急診管理等有關問題，協調各科工作，醫院工作制度與人員崗位職責。

8.晨會：由病房負責醫師或護士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內

召開，進行交接-班，聽取值班人員匯報，解決醫療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當日工作。

9.住院患者座談會：由病房護士長或指定專人召開，患者代表參加。院每季一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，相互溝通，增進了解

和信任，改進工作。

10.醫、護、技聯席會議：由業務院長主持，相關職能管理與醫療、護理、醫技科

(室)主任或負責人參加，匯報對診療服務流程中存在的缺陷，提出整改與協

調的意見與措施。

三、請示報告制度(82-3)

凡有下列情況，必須及時向院領導或有關部門請示報告：

1.嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時;

2.凡有重大手術、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術、新療法、新技術

和自制藥品首次臨床應用時;

3.緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時;

4.發生醫療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發現成批藥品

變質時;

5.收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時;

6.購買貴重醫療器械及重大經濟開支報批時;

7.增補、修改醫院規章制度、技術操作常規時;

8.工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務時;

9.參加院外進修學習，接受來院進修人員等。

10.國內、外學者來院訪問、交流、開展臨床診療活動。

四、院總值班制度(82-4)

1.院總值班由院級領導、職能部門和有關人員參加，負責處理非辦公時間的醫務、行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收重要文件，承接

未辦事項。負責檢查夜間各崗位工作人員的工作情況。

2.三級醫院及二級甲等醫院根據醫療(救治危重病人)工作量需要，可在夜間及

節假日增設醫療總值班，由醫療管理職能部門及臨床、醫技科室負責人員參加。

3.總值班應掌握全院重患情況，對病危患者，要到床前了解病情及治療監護情況，協調處理有關會診搶救問題，掌握外轉病人的情況，了解轉診原因，根據規定

做出決定，做好記錄，交-班時報醫療管理部門和業務副院長。

4.醫院要確定總值班人員的職責與權限，做好值班記錄，認真交接-班，不得擅自

離開崗位。

五、衛生工作制度(82-5)

1.把愛國衛生運動列入醫院工作的議事日程。成立愛國衛生運動委員會或小組，每年至少開會四次，管理制度《醫院工作制度與人員崗位職責》。

2.為服務人群提供衛生與健康宣傳教育服務，提高衛生與健康意識，增進服務人

群的身體健康素質

3.要認真搞好室內、環境和個人衛生，切實貫徹飲食衛生“

五、四”制，認真執

行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

4.堅持突擊與經常相結合，建立每日清掃和每周大清掃的衛生制度，節假日大搞

突擊衛生運動。

5.認真抓好衛生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結果。

6.有計劃地植草、種樹，美化環境。

7.認真做好環境保護工作，按國家規定，對“三廢”(廢水、廢氣、廢渣)進行

無害化處理。

六、病歷管理制度(82-6)

1.醫院應加強病歷管理，嚴格遵循《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》

《醫療機構病歷管理規定》等法規，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任

何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2.醫院必須設置專門部門或者配備專(兼)職人員，負責全院病案(門診、急診、住院)的收集、整理和保管工作。至少要為醫療與工傷保險、急診留觀與住院

患者建立病歷及保存病案。有條件的醫院應為所有患者建立與保存病歷。

3.對病歷應有適宜的編號系統，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久

性的編號。

4.醫院要求醫師按照《病歷書寫基本規范(試行)》的規定書寫病歷，并加強病

歷的內涵質量管理，重點是住院病歷的環節質量監控，為提高醫療質量與病人

安全管理持續改進提供支持。

5.病員出院(死亡)時，由醫師按規定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出

院(死亡)后24 至72 小時內回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病與手術名稱的分類錄

入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

6.除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何

機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續，按期歸還，應妥善借用病歷保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫保、衛生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經醫療管理

部門核準，可以摘錄病史，7.有病歷的安全管理制度、設施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復印

服務應符合《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理

規定》等法規的規定。

8.本院醫師經醫療管理部門批準后，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。

9.住院病歷原則上應永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30

年，涉及患者個人隱私的內容應按照《統計法》予以保密。

10.二級甲等及以上醫院專門從事住院病歷管理的人員與醫院病床位比不得少于

1：50;專門從事門診病歷管理的人員與醫院日均門診量的比不得少于1：300。

七、醫療統計制度(82-7)

1.醫院必須建立和健全登記、統計制度。

2.各種醫療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。

2.1 臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流

動日報。

2.2 門診各科應填寫好病員流動情況和門診登記。

2.3 醫技科室應做好各項工作的數量和質量登記。

3.醫療質量統計，至少應包括出入院數、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉次數、平均住院天數、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理

診斷符合率、手術前后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發癥，以及

醫技科室工作數量、質量等。

4.醫院應根據統計指標，定期分析醫療效率和醫療質量，從中總結經驗，發現問

題，改進工作。

第三篇：醫院工作制度與人員崗位職責

醫院工作制度與人員崗位職責

鶴歐醫籌備工作領導小組編審

匯編

鶴 崗 歐 亞 泌 尿 醫 院

2011年6月

目錄

第一章、行政管理制度

1、會議制度……………………………1

2、醫院總值班制度……………………2

3、勞動紀律、職業紀律規定…………3

4、員工考勤管理制度…………………4

5、員工請、休假制度…………………5

6、請示報告制度………………………6

7、安全防火防盜制度…………………6

8、衛生工作制度………………………7

9、車輛管理使用制度…………………7、食堂管理制度…………………… 8 第二章、醫療管理制度

1、病歷管理制度………………………9

2、醫療統計制度………………………9

3、入、出院工作制度…………………104、掛號工作制度…………………… 10

5、醫院職工培訓制度……………… 11

6、消防與安全管理制度…………… 11

7、投訴處理管理制度……………… 12

8、患者知情同意告知制度………… 129、急診工作制度…………………… 13

10、搶救室工作制度…………………1311、急診觀察室制度…………………14

12、門診工作制度……………………1413、處方制度…………………………1514、病歷書寫制度……………………1615、查房制度…………………………17

16、醫囑制度…………………………17

17、醫療質量管理制度………………1818、醫院感染管理制度………………1919、查對制度…………………………20 20、會診制度…………………………21

21、轉院、轉科制度…………………

2122、病例討論制度……………………22

23、值班、交接班制度………………2324、手術室管理工作制度……………24

附、圍手術期管理

25、麻醉科工作制度…………………26

附：麻醉恢復室管理

26、重大醫療過失行為和醫療事故

報告制度…………………………27

27、醫療技術管理制度………………27

28、臨床檢驗危急值報告制度………2829、檢驗標本采集、運送制度………28 30、患者評估管理制度………………29

31、手術（有創操作分級管理制度…2932、主診醫師負責制度………………3033、首診負責制………………………30

34、急危重病人搶救及報告制度……3135、住院病歷環節質量與時限

基本要求 ………………………31

36、預防保健科工作制度……………33

37、中醫科工作制度…………………33 第三章、護理管理制度

1.護理部工作制度……………………34 2.病房管理制度………………………35（1）.病房工作人員守則（2）.患者入院須知（3）.病房管理要求

3.早會制度……………………………37 附.病房早交班時間要求

4.交接班制度…………………………37 附：排班原則及要求

5.夜班督導工作制度…………………386.執行醫囑制度………………………38

7.分級護理制度………………………39(1).特級護理(2)．一級護理(3)．二級護理(4)．三級護理附：死亡病員料理事項

8.護理會診………………………… 40 9.病房藥品管理制度……………… 4010.病房消毒隔離制度………………41 11.病房安全制度……………………4212.注射室工作制度…………………42 13.治療室工作制度…………………42 14.換藥室工作制度…………………43 15.患者入院、出院工作制度………4316.物資、器材管理制度……………4417.病人外出檢查制度………………44 18.護理查房制度……………………4519.護理查對制度……………………46 20.護理人員技能定期評估制度……4721.護理人員繼續教育制度…………4722.護理應急管理預案………………48 22-1.患者緊急狀態時的護理應急程序(1).患者突然發生病情變化時的應急程序(2).患者突然發生猝死時的應急程序(3).患者有自殺傾向時的應急程序(4).患者自殺后的應急程序(5).患者墜床/摔倒時的應急程序(6).患者外出（或不歸）時的應急程序(7).患者發生輸血反應時的應急序(8).患者發生輸液反應時的應急程序(9).患者發生靜脈空氣栓塞時的應程序(10).輸液過程中出現肺水腫時的應程序(11).患者發生化療藥外滲時的應急序(12).患者發生誤吸時的應急程序(13).患者發生躁動時的應急程序

(14).患者發生精神癥狀時的應急程序(15).住院患者發生消化道大出血時的應急程

序

(16).病房發現傳染病患者時的應急

程序

(17).病房發現確診或疑似 SARS 患者時的應

急程序

22-2.意外事故緊急狀態時的護理應急程序(1).停水和突然停水的應急程序(2).泛水的應急程序

(3).停電和突然停電的應急程序(4).失竊的應急程序(5).遭遇暴徒的應急程序(6).火災的應急程序(7).地震的應急程序

(8).化學藥劑泄漏的應急程序(9).有毒氣體泄漏的應急程序23.護理差錯、事故登記報告制度…5324.護理文書書寫基本規范與

質量監管制度……………………53 25.特殊科室管理制度………………56（1）.手術室護理管理制度（2）.供應室護理管理制度

（3）.血液凈化科（室）護理管理制度（4）.急診科護理管理制度（5）.病區監護室護理管理制度（6）.介入（導管）室護理管理制度26.手部衛生規范與質量監管制度…64 第四章、醫院感染管理制度

1.醫院感染管理制度………………65 2.醫院感染監測管理制度…………66 3.醫院感染的消毒隔離制度………66 4.消毒藥械管理制度………………67 5.一次性使用無菌醫療用品管理制 度……………………………………676.醫療廢物管理制度………………687.醫院感染的分級防護管理制度…688.預防重點部位醫院感染的制度…69(1).呼吸機相關性肺炎

(2).血管內導管所致血行感染(3).留置導尿管所致尿路感染(4).手術部位感染

(5).血液凈化（逶析）相關感染9.醫院感染管理委員會的職責……7110.醫院感染管理部門、分管部門及 醫院感染管理專（兼）職人員 主要職責…………………………71 第五章、藥劑管理制度1.醫療機構藥事管理委員會工作 制度………………………………722.臨床用藥管理制度………………733.藥劑科工作制度…………………74 4.調劑室工作制度…………………74 5.靜脈用藥調配中心（室）工作 制度………………………………756.臨床藥師工作制度………………75 7.藥房值班工作制度………………76 8.藥庫工作制度……………………76 9.藥品采購工作制度………………7710.藥品驗收和保管制度………… 7711.藥品質量監控制度…………… 78 12.住院病人自備藥品制度……… 7813.麻醉藥品、一類精神藥品管理 制度…………………………………79 14.第二類精神藥品管理規定………80第六章、醫技科室工作制度

1.檢驗科工作制度………………… 81 2.輸血科/血庫工作制度…………… 823.臨床實驗（檢驗、病理）標本采集、儲存、運送制度……………………834.醫學影像科（室）工作制度………835.特殊檢查室工作制度…………… 84 6.理療科工作制度………………… 84 第七章、人員崗位職責

1.院長崗位職責……………………85 2.辦公室主任職責…………………85

3.醫務科科長職責…………………86 4.預防保健科科長職責……………865.病案管理員職責…………………86 6.醫療統計人員職責………………87 7.臨床科主任職責…………………87 8.臨床主任醫師職責………………87 9.臨床主治醫師職責……………… 8810.臨床住院醫師（士）職責………8811.門診部主任職責…………………89 12.麻醉科主任職責…………………89 13.麻醉科醫師職責…………………90 14.醫學影像/放射科主任職責…… 9015.放射科醫師職責…………………91 16.理療科主任職責…………………91 17.理療科醫師職責…………………91 18.總務科科長職責…………………92 19.護理部主任職責…………………92 20.護師（士）職責…………………93 21.門診護士長職責…………………93 22.門診護士工作職責………………93 23.科護士長職責……………………94 24.病區/病房護士長職責………… 94 25.病房護士職責……………………95 26.手術室護士長職責………………95 27.手術室護士職責…………………96 28.供應室護士職責…………………96 29.重癥監護室職責…………………96 30.血液凈化室（科）護士職責……97 31.介入導管室護士職責……………97 32.護理員職責………………………97 33.病房衛生院職責…………………98 34.檢驗科主任職責…………………98 35.檢驗師職責………………………98 36.藥劑科主任職責…………………99 37.藥劑師（中藥師）職責…………99

第四篇：醫院工作制度與人員崗位職責

醫院工作制度與人員崗位職責

行政管理制度

一、醫院領導干部深入科室制度

（一）經常深入科室調查研究

1、醫院領導干部要經常深入所分管的科室，調查研究，直接掌握情況，抓好典型，協助總結推廣先進經驗。

2、深入科室，圍繞患者安全，重點抓醫療、護理、后勤保證以及服務質量、病人生活等工作。征求科室及各類人員對醫院管理工作（包括醫院長遠規劃和近期目標）的意見和建議，表揚好人好事，改進工作。

3、院領導要參加部分業務實踐，如查房、重大手術、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關業務活動等。

（二）醫院領導行政查房

1、醫院領導至少每月主持一次行政查房，各相關職能科室負責人參加，深入到一線科室，重點檢查醫療、護理、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取病員和臨床科室職工的意見和要求，發現問題及時解決。

2、行政查房前，相關職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，作好準備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。

3、行政查房所涉及的內容，需要形成書面簡報，相關科室必須限期給予答復和反饋，并在下一次查房時作匯報。

（三）領導班子集體專題研究醫療質量與安全管理工作

1、醫院領導班子集體至少每季度一次，討論在保持醫院的質量方針和質量目標、質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

2、緊密圍繞醫療質量與安全管理的重點與目標，對存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運行機制與制度程序中提出有針對性的整改意見，形成良好的醫院安全文化氛圍。

3、每年至少召開一次有醫院領導班子集體參加的?醫療質量與安全管理?全院專題工作會議，以及不同層次多種形式的工作會議。

會議制度

1、院務會：由院長主持，全體院級領導、各科負責人和有關人員參加。每二周一次，傳達上級指示，研究和安排工作。

2、院周會：由正、副院長主持，科主任（負責人）、護士長及各科負責人參加。每二周一次，傳達上級指示，小結上周工作，布臵本周工作。

3、科主任會：由正、副院長主持，科（室）主任或負責人參加，匯報研究及交流醫療、管理、科研、教學等工作情況。

4、科周會：由科室正、副主任主持，病房、門診負責醫師等和護士長參加。每周一次，傳達上級指示，研究和安排本周工作。

5、科務會：由科室正、副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項制度和工作人員職責的執行情況，總結和布臵工作。

6、護士長例會：由護理部正、副主任或正、副總護士長主持，各科室、病區護士長參加。每二周一次，總結上周護理工作，布臵本周護理工作。

7、門診例會：由醫務科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負責人參加，每月一次，研究解決醫療質量、工作人員的服務態度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關問題，協調各科工作。

8、晨會：由病房負責醫師或護士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布臵當日工作。

9、住院患者座談會：由病房護士長或指定專人召開，患者代表參加。院每季一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，相互溝通，增進了解和信任，改進工作。

10、醫、護、技聯席會議：由業務院長主持，相關職能管理與醫療、護理、醫技科（室）主任或負責人參加，匯報對診療服務流程中存在的缺陷，提出整改與協調的意見與措施

請示報告制度

凡有下列情況，必須及時向院領導或有關部門請示報告：

1、嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時；

2、緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時；

3、發生醫療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發現成批藥品變質時；

4、收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時；

5、購買貴重醫療器械及重大經濟開支報批時；

6、增補、修改醫院規章制度、技術操作常規時；

7、工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務時；

8、參加院外進修學習，接受來院進修人員等。

衛生工作制度

1、把愛國衛生運動列入醫院工作的議事日程。成立愛國衛生運動委員會或小組，每年至少開會四次。

2、為服務人群提供衛生與健康宣傳教育服務，提高衛生與健康意識，增進服務人群的身體健康素質

3、要認真搞好室內、環境和個人衛生，切實貫徹飲食衛生?

五、四?制，認真執行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

4、堅持突擊與經常相結合，建立每日清掃和每周大清掃的衛生制度，節假日大搞突擊衛生運動。

5、認真抓好衛生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結果。

6、有計劃地植草、種樹，美化環境。

7、認真做好環境保護工作，按國家規定，對?三廢?（廢水、廢氣、廢渣）進行無害化處理。

病歷管理制度

1、醫院應加強病歷管理，嚴格遵循《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法規，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2、醫院必須設臵專門部門或者配備專（兼）職人員，負責全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。至少要為醫療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫院應為所有患者建立與保存病歷。

3、對病歷應有適宜的編號系統，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

4、醫院要求醫師按照《病歷書寫基本規范（試行）》的規定書寫病歷，并加強病歷的內涵質 量管理，重點是住院病歷的環節質量監控，為提高醫療質量與病人安全管理持續改進提供支持。

5、病員出院（死亡）時，由醫師按規定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院（死亡）后24 至72 小時內回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

6、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續，按期歸還，應妥善借用病歷保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫保、衛生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經醫療管理部門核準，可以摘錄病史，7、有病歷的安全管理制度、設施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復印服務應符合《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法規的規定。

8、本院醫師經醫療管理部門批準后，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。

9、住院病歷原則上應永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內容應按照《統計法》予以保密。

醫療統計制度

1、醫院必須建立和健全登記、統計制度。

2、各種醫療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。

3、臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流動日報。

4、門診各科應填寫好病員流動情況和門診登記。

5、醫技科室應做好各項工作的數量和質量登記。

6、醫療質量統計，至少應包括出入院數、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉次數、平均住院天數、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術前后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發癥，以及醫技科室工作數量、質量等。

7、醫院應根據統計指標，定期分析醫療效率和醫療質量，從中總結經驗，發現問題，改進工作。

8、統計員要督促檢查各科室醫療統計工作，按期完成各項統計報表，經領導審閱后，上報衛生行政部門。

9、醫院應逐步做到通過醫院信息系統進行統計工作。

入、出院工作制度

1、醫院有各種各類疾病有收入住院治療的標準、制度或程序。由本院具備執業醫師資格的醫師通過病情診斷來決定住院。

2、醫師在實踐中還要依據醫院現有醫療資源（人力、技術、設備等）能夠承受的程度來決定，是否可收入住院，還是應及時轉往上級醫院診療。

3、每一個病人從門診、急診收入院時均有完整的記錄，應都包含有明確的住院日、入院時的病人身體狀態，精神狀況的評價，向病人進行說明，取得理解與同意。

4、對于需收住重癥監護病房等特殊治療的，應明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預期效果及費用，取得理解與同意，患者運送途中要保障其安全

5、危重癥患者轉院前應明確地向患者及其家屬告知轉院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉院記錄，并與上級醫院取得聯系，必要時可派醫務人員護送。

7、患者出院應由本科的主治醫師或上級醫師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續。病房護理人員應依結帳單發給出院證、出院小結等文件，并清點收回病員住院期間所用醫院的物品。

8、醫師、護士有責任根據病情為出院病人給予必要的服藥指導、營養指導、康復訓練指導、生活或工作中的注意事項等信息服務。

9、逐步做到由負責治療病人的醫師或上級醫師進行首次出院隨訪，通過病歷記錄向社區醫療服務機構介紹診療情況，以保持服務連貫性。

10、病情不宜出院而病員或家屬要求自動出院者，醫師應加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效者應報請科主任批準，則由病員或其家屬在病歷中簽署相關知情文件后 辦理出院手續，方可離院。經主治醫師通知出院而不出院者，通知所在單位或有關部門接回或送回。

住院處工作制度

1、出入院病員統一由住院處辦理手續。根據病情，合理收住病員。病房無空床，不得預辦住院手續。

2、病員憑醫師開具之住院證、門急診病歷、公費醫療證、醫療保險證到住院處辦理手續，自費者按規定預交住院費，住院處再通知病區。危重病員可先住院后補辦手續。

3、病員住院應登記其聯系人的姓名、住址、電話號碼、身份證號等病歷首頁欄目，進行必要的衛生處理。傳染病員住院必須嚴格進行衛生處理。醫務人員要主動、熱情地接待住院病員，介紹住院規則及病房有關制度。

4、住院處應每日與病區聯系，了解病床使用及周轉情況。

5、對一時不能入院的病員要耐心解釋，請其等床住院。

6、病員辦理出院手續，一般于出院前一日由病區將住院醫囑全部送至住院處進行核算，開具結帳單及明細清單。病員或家屬來住院處結清后，將結帳單交其拿回病區辦理出院手續。

7、公示住院收費標準，并應采用多種形式主動征求出院病人對醫院服務的意見及改進建議。

探視、陪伴制度

1、探視和陪伴人員必須遵守院規，聽從醫務人員的指導，不得擅自翻閱病歷和其他醫療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談論有礙病員健康和治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準吸煙。要愛護公物，節約水電。

2、凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫院物品，應負責賠償。

掛號工作制度

1、門診患者，應先掛號后診病（危重搶救例外），對出診的科室的各級醫師有公示欄。

2、掛號室分科掛號，開診前半小時即應掛號。

3、掛號室工作人員要態度和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、住址、就診日期，由醫院建檔的應復寫入檔或將信息輸入掛號卡。復診病員憑掛 號證/卡，找出病歷，分別送至就診科室。

4、復診病員遺失掛號證/卡者，應為其查閱記錄，找到門診號碼，抽出病案，送至就診科室。

5、同時就診兩個科室的病員，重新掛號，會診例外。

6、掛號診病當日一次有效，繼續就診應重新掛號。

7、初診、復診病歷，均應直接送至就診科室，不能由病員攜帶。

8、按病案號及時將各種檢驗報告貼到病歷頁上。

9、掛號收入的現金要依照醫院的財務管理制度存入銀行，做到帳目清楚、結算及時。

醫院職工培訓制度

（一）崗前教育制度（92-4）

1、醫院要對每年新分配到崗的職工實行上崗前教育。崗前集中培訓的時間不得少于一周。

2、上崗前職業教育主要內容：法規與理念教育；醫療衛生事業的方針政策教育；醫學倫理與職業道德教育；醫院工作制度、操作常規、醫療安全管理措施及各類人員崗位職責；醫學文件（病歷）書寫的基本規范與質量標準；心肺復蘇的基本技能；當地醫療衛生工作概況及所在醫院情況；現代醫院管理和發展，以及消防安全知識與技能培訓等有關內容。

3、崗前教育要經院方考核合格者方可上崗。

4、其他新上崗的職工，要依照本制度進行自學和考核。

5、崗前教育集中培訓應與試用期教育結合起來。新上崗的醫務人員在試用期內，除進行專業技術培訓外，仍須堅持崗位教育培訓，并在試用期結束前作出評價。

（二）在職職工規范化培訓制度

1、根據國家繼續醫學教育的有關規定，醫院必須實行在職職工終身教育，抓緊抓好人才培訓工作，從難從嚴要求，進行正規訓練。

2、醫院對在職職工繼續教育工作，應設專人管理，在主管院長領導下，負責計劃、組織和考核，建立技術檔案。

3、醫院和科室應制訂出在職職工繼續教育規范化培訓計劃，以及保證計劃完成的具體措施。

4、對所有職工的培訓，都要強調強化從基本理論、基本知識和基本技能入手，可采用通過崗 位實踐、脫產進修、建立導師制等多種途徑，不斷提高和深化專業理論、實踐能力以及外語水平。

5、醫院定期檢查培訓計劃執行情況，至少一年一次。對培訓人才成績突出的單位，應予獎勵。

社會監督制度

1、醫院內要設立社會監督電話和意見箱，有專人負責管理。

2、建立醫院領導與所在地區聯系制度，聽取和了解所在地區群眾的反映與意見。

3、不定期向病人發放?調查滿意度問卷表?，進行滿意度調查。

4、聘請社會義務監督員，定期召開有關人員座談會，征求意見。

醫德教育和醫德考核制度

1、醫院須把醫德教育和醫德醫風建設作為目標管理的重要內容。

2、醫院須認真貫徹執行衛生部頒發的《醫務人員醫德規范及實施辦法》。

3、醫院要根據醫德規范，結合實際情況，建立醫德考核與評價制度，制定具體的、切實可行的醫德考核標準及辦法，建立醫務人員醫德檔案。

4、醫德考核以自我評價與社會評價、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考核相結合的辦法進行。

5、醫務人員的醫德考核結果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優的重要條件之一。

6、醫德考核成績優秀者，應給予表彰和獎勵；對醫德考核成績差者應進行批評教育；對于嚴重違反醫德規范，觸犯行政規章及法律者，應給予相應的處罰。

檔案管理制度

1、醫院全部檔案（病案除外）實行集中統一管理，各類檔案按要求于相應期限內統一歸檔，任何科室或個人不得長期或私自保存應歸檔的文件資料保證檔案的完整、準確、系統。

2、根據需要編制各種檢索工具，并利用計算機進行檢索，開展檔案編研工作，積極開展檔案利用工作，提高利用效果。

3、保存的檔案，主要供本單位和上級主管機關利用。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保 密制度，檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制度、專兼職檔案員職責等各種制度。

4、根據國家的有關規定，編制本單位或本專業系統的《檔案材料保管期限表》，并報檔案業務管理機關備案。

5、醫院檔案庫房應該堅固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設施。定期檢查檔案保管狀況，對破損或變質的檔案應及時修補、復制或作其它技術處理。

6、檔案保管不善，造成毀壞和丟失，要追究有關人員法律責任并予以處罰。

7、檔案保管人員必須嚴格執行《檔案法》和《保密法》，在公共場所不得隨意談論檔案中的有關秘密事項，檔案保管人員調動工作時，應在離職前辦好交接手續。

醫院應急管理制度

1、為使在遭遇災害與突發公共衛生事件危害時能夠順利渡過，醫院要有醫院緊急狀態管理預案與實行的體制，同時在思想上要有充分的準備。

2、制定突發事件（包括公共衛生事件、災害事故等）應急管理預案文件，并定期組織演練。

3、院長是實施?醫院的災害與突發公共衛生事件應急管理?是的責任者，院領導班子是組織決策層，中層干部是承擔具體貫徹實施的職責，各級各類人員是執行者。

4、建立緊急人員召集、物資器材調配的程序。

5、設置休息日、夜間、節假日的應急對策體制。

6、醫院應有承擔突發公共衛生事件和災害事故的緊急醫療救援任務的應急管理體制，根據功能、任務、規模，設定貯備在區域性災害與應急事件時的食物、醫藥品的品種與數量。

7、對各種人員如住院病人、門診病人、家屬、本院員工以及其它來院人員等，突發緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時，要有明確的應急預案與措施，要有明確的主持的職能部門。

衛生技術人力資源管理制度

1、醫院聘用具備資質的衛生專業技術人員是保障醫療質量與病人安全的基本準則。

2、醫院要有適合于本院的衛生專業技術人員的聘用制度、評價程序，具有活力的運行機制，使人力資源得到不斷的更新，更要注重衛生技術人員實際為病人提供診療服務的工作能力。

3、醫院有人力資源配臵原則與工作崗位設臵方案的文件，所配臵的衛生技術人員全部符合《醫師法》《護士條例》規定的要求。

4、各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級各類衛生技術人員的梯隊結構合理。

5、各級各類衛生技術人員的配比應與醫院功能任務相適應，與工作量相匹配。

6、醫師的梯隊結構與實際技能符合二級查房的要求；護理人員的數量與梯隊（含年齡和學歷層次）結構合理，滿足分級護理的質量保證需要。

7、當床位使用率大于97%時應有人員的配比調整的機制與人員儲備機制。

8、建立實行全院崗位職務聘用的體制與程序，設臵試用期，做到公開、公平、公正；對每一種職種崗位的職責、資質、實際能力有明確的要求。

9、在院執業的衛生技術人員全部具備相應崗位的任職資格和實際服務能力，并是按照法規要求具有執業資格和在本院注冊的，并均是接受過不同等級的復蘇技術培訓的合格者。

10、建立衛生技術人員能力定期評價的機制，要對醫師的資質（包括：技術能力、服務品質、職業道德）至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具有能夠在醫院繼續為患者服務的資質。

11、建立院、科二級人員緊急替代的制度與程序，以確保病人獲得連貫診療，尤其對急診、夜間與節假日。

12、有保護醫務人員職業安全的規范與措施。

投訴處理管理制度

1、醫院設有專門部門（或專人）負責患者的投訴接待工作，有工作規范與記錄文件；對投訴的問題應及時與相關科室部門通報，對重大事件投訴的信息迅速報告院領導。

2、公布投訴電話、信箱，建立適宜的投訴處理的流程，3、通常一般問題應在投訴后二周內予以答復，若因問題復雜需增加時間進一步調查時，應事先向投訴者告知。

4、對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋與落實的情況。

5、醫院應對投訴事件進行定期分析，要從醫院管理的機制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復發生。

6、建立完善醫患溝通體制，增強醫患交流，規范醫患溝通內容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。

醫院信息公示制度

1、醫院信息公示是醫院的責任，醫院公示的信息做到真實、可靠，嚴禁發布虛假信息。

2、醫院信息公示工作由院長辦公室負責管理，設臵醫院發言人，定期或不定期發布醫院重要信息。

3、利用多種形式公示醫療服務相關信息，如醫療服務項目、服務流程、醫療質量、醫療費用、服務績效等。

4、向社會公開收費項目和標準，在顯著位臵通過多種方式，如公示欄、價目表等，公示醫療服務價格、常用藥品和主要醫用耗材的價格。

5、醫療服務與收費標準相關信息，做到由專人負責和定期更新。

員工意外傷害（含感染、化學、放射等）管理制度

1、醫院應制定有防止與處理感染（包括化學、放射等）與職業損傷意外事件的管理文件，提供員工以遵循。

2、醫院根據國家現行法律、法規（如：安全生產、勞動保護等）的要求，制定有對員工遭受感染（包括化學污染）與職業損傷后的處理程序與整改措施。

3、應能如實地追蹤員工遭受感染與職業損傷的原因，制定有避免類似事件再發的措施。

4、應有對員工進行遭受感染與職業損傷（含化學損傷等各類損傷）時緊急處理的基本知識與程序的教育和培訓，使其能知曉相關的基本知識與程序。

醫院依法維護病人權利的制度

1、病人最基本的權利是有權獲得適宜的醫療診治

2、享受平等醫療權，凡病人不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權受到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的診治服務；

3、享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護理條件，都有權獲得；

4、有權要求清潔、安靜的醫療環境，并有權知道經管醫生及護士的姓名；

5、有權了解有關診斷、治療、處臵及病情預后等確切內容和結果，并有權要求對此做出通俗易懂的解釋。從醫療角度不宜相告的或當時尚未明確診斷的，應向其家屬解釋。

6、有權決定自己的手術及各種特殊診治手段，未經病人及家屬的理解和同意，除緊急生命搶救者外，醫務人員不得私自進行。

7、有權了解各種診治手段的有關情況，如有何副作用，對健康的影響，可能發生的意外及合并癥、預后等。

8、有拒絕治療的權利

9、病人在法律允許的范圍內（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍）可拒絕治療，也有權拒絕某些實驗性治療。但醫生應說明拒絕治療的危害。

10、在不違反法律規定的范圍內，有權自動出院，但必須向醫院和醫生做出對其出院及后果不負任何責任的聲明與簽字。

11、有要求保密的權利

12、病人在醫療過程中，對由于醫療需要而提供的個人的各種秘密或隱私，有要求保密的權利；

13、病人有權對接受檢查的環境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。由異性醫務人員進行某些部位的體檢治療時，有權要求第三者在場；

14、在進行涉及床邊會診、討論時，可要求不讓不涉及其醫療的人參加；有權要求其病案只能由直接涉及其治療或監督病案質量的人閱讀。

15、病人在接受治療的過程中，對施治科室或個人各個環節的工作有權做出客觀、恰如其分的評價，無論由誰支付醫療費用，病人有權審查其支付的帳單，并有權要求解釋各項支出的用途。

16、病人在享有平等的醫療權，在病人的醫療權利受到侵犯時，病人有權直接提出疑問及提 出批評，要求有關醫療單位或人員改正錯誤，求得醫療。

17、醫院要確定那些高危的、易出問題的或其它有創傷操作和治療，對這些操作和治療必須取得知情同意。醫院要列出這些操作和治療的目錄，并教育員工確保取得知情同意的程序是一致的。

18、醫院為維護與尊重病人權益，制定服務規范文件與具體措施，對員工進行維護與尊重病人權益的教育與培訓，措施具體，責任到人。

醫療管理制度

一、急診工作制度

1、各級各類醫療機構中凡稱?醫院?者均應設臵急診科（室），實行24 小時開放隨時應診，節假日照常接診。根據醫院的功能任務，設臵相應內部工作部門，醫院并能為急診患者提供藥房、檢驗、醫學影像等及時連貫的服務。

2、醫院應由業務副院長負責與協調醫院急診工作，加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科（室）能力，做到專業設臵、人員配備合理，醫務人員相對固定，值班醫師勝任急診搶救工作。

3、急診科（室）應配有經急診專業培訓的專職醫師、護士，固定人員不少于60%，各臨床科室應選派有臨床工作3 年以上的醫師參加急診工作，輪換時間不少6 個月。實習期醫師與護士不得單獨值急診班。進修醫師至少應經科主任批準方可參加值班。

4、醫療、護理管理部門應加強急診工作的監督管理，定期召開聯席會議，開展協調工作。

5、急診科（室）-入院-手術?綠色通道?暢通，急診會診迅速到位。對急診病員應以高度的責任心和同情心及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。疑難、危重病員應即請上級醫師診視或急會診。

6、對危重不宜搬動的病員，應在急診室就地組織搶救，待病情穩定后再護送病房。對立即須 行手術的病員應及時送手術室施行手術。急診醫師應向病房或手術醫師直接交班。

7、急診室各類搶救藥品及器材要準備完善，保證隨時可用。由專人管理，放臵固定位臵，便于使用，經常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。

8、急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執行急診各項規章制度和技術操作規程。要建立各種危重病員搶救技術操作程序和突發公共衛生事件應急預案。

9、急診室應設立留院觀察病床，病員由急診醫師和護士負責診治護理，認真寫好病歷，開好醫囑。密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。留院觀察時間一般不超過三天（72 小時）。

10、要建立突發公共衛生事件應急預案，遇重大搶救，需立即報請科主任和院領導親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時，及時向有關部門報告。

11、急診病人不受地域與醫院等級的限制，對需要轉院的急診病人須事先與轉去醫院聯系，取得同意后，方得轉院。

二、搶救室工作制度

1、搶救室專為搶救病員設臵，其他任何情況不得占用，設有危重癥搶救流程圖。

2、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位臵，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。

3、藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。

4、每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。

5、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。

6、每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。

7、搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規程序，進行工作。

8、每次病員搶救完畢后，主持者要及時做現場評論和初步總結。

三、急診觀察室制度

1、不符合住院條件，但根據病情尚須急診觀察的病員，可留觀察室進行觀察。

2、各科急診值班醫師和護士，根據病情嚴密注意觀察、治療。凡收入觀察室的病員，必須開 好醫囑，按格式規定及時書寫病歷，隨時記錄病情及處理經過。

3、急診值班醫師早晚各查房一次，重病隨時。主治醫師每日查房一次，及時修訂診療計劃，指出重點工作。

4、急診室值班護士，隨時主動巡視病員，按時進行診療護理并及時記錄、反映情況。

5、值班醫護人員對觀察病員的臨時變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病情。

6、急診值班醫護人員對觀察床病員，要按時詳細認真地進行交接班工作，必要情況書面記錄。

四、門診工作制度

1、醫院應有一名副院長分工負責領導門診工作。各科主任、副主任應加強對本科門診的業務技術領導。各科（特別是內、外、婦科等）應確定一位主治醫師或高年住院醫師協助科主任領導本科的門診工作。

2、各科室參加門診工作的醫務人員，在醫療護理管理部門統一領導下進行工作。人員調換時，應與醫療護理管理部門共同商量，上崗前進行門診病歷書寫規范的培訓。

3、門診的醫護人員應是具有一定臨床經驗的執業醫師、注冊護士擔任，實行醫師兼管門診和病房的醫院和科室，必須安排好人力，實習人員及未授權的進修人員應上級人員指導下工作，不得獨立執業。

4、對疑難重病員不能確診，病員兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫師診視。科主任、主任醫師應定期出門診，解決疑難病例。對某些慢性病員和?？撇T，應根據醫院具體情況設立專科門診。

5、對高燒病員、重病員、60 歲以上老人及來自遠地的病員，應優先安排門診。

6、對病員要進行認真檢查，簡明扼要準確地記載病歷。主治醫師應定期檢查門診醫療質量。

7、門診檢驗、放射等各種檢查結果，必須做到準確及時。門診手術應根據條件規定一定范圍。醫師要加強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時，要親自操作。

8、門診各科與住院處及病房應加強聯系，以便根據病床使用及病員情況，有計劃地收容病員住院治療。

9、加強檢診與分診工作，嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。

10、門診標示清晰明白，設有導診服務工作人員，要做到關心體貼病員，態度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續，有計劃地安排病員就診。

11、門診應經常保持清潔整齊，改善候診環境，加強候診教育，宣傳衛生防病、計劃生育和優生學知識，有飲水設施及服務項目收費標準公示欄。

12、門診醫師要采用保證療效，經濟適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病員的負擔。

五、處方制度

1、醫院及醫師、藥師都應嚴格執行《處方管理辦法》，促進合理用藥，保障醫療安全。

2、執業醫師、助理醫師處方權，可由各科主任提出，經醫療管理部門審核，院長批準，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。

3、藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫師更改后配發。凡處方不合規定者藥劑科有權拒絕調配。

4、有關?麻醉藥品和第一類精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品?處方及處方權，應當嚴格遵守有關法律、法規和規章的規定。

5、醫師應根據病情診斷開具處方，處方一般不得超過7 日用量（《處方管理辦法》第十九條），對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效，超過期限須經醫師更改日期，重新簽字方可調配。醫師不得為本人及其家屬開處方。

6、處方內容

1）前記：包括醫療機構名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區和床位號、臨床診斷、開具日期等。可添列特殊要求的項目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。

（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe?請取?的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規格、數量、用法用量。

（3）后記：醫師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調配，核對、發藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。（4）急診處方應在右上角加蓋?急?字圖印。

7、處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應在左上角蓋?急?字圖章。

8、醫師應當根據醫療、預防、保健需要，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。《處方管理辦法》第十四條。

9、藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。

10、一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長或副院長批準銷毀。

11、對違反規定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調配，情節嚴重應報告院長、業務副院長或主管部門檢查處理。

12、藥劑師（藥劑士）對每一張處方均應審核，定期對處方進行用藥分析，并將意見及時向全體醫師通報；有責任向醫師提供科學用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導。

13、本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫師所開具的各類處方及下達醫囑中的藥物治療醫囑。

六、病歷書寫制度

1、醫師應嚴格按照《病歷書寫基本規范（試行）》要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。

2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

3、門診病歷書寫的基本要求：

（1）要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意 見等均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字。

（2）間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明?初診?字樣。（3）每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。

（4）請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。（5）被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

（6）門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

（7）門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。

4、住院病歷書寫的基本要求：

（1）住院醫師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見……等，由經治醫師書寫簽字。（2）書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后２４小時內完成，急診應即刻檢查填寫。

（3）住院醫師書寫病歷，主治醫師應審查修正并簽字。

（4）若病房設有實習醫師，可由實習醫師可書寫，由帶教住院醫師審查簽字認可負責，并做必要的補充修改，住院醫師則須書寫首次病程記錄。

（5）再次入院者應寫再次入院病歷。

（6）病員入院后，必須于２４小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。

（7）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄要及時記載，一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

（8）科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師填寫記錄并簽字。

（9）手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

（10）凡移交病員均需由交班醫師寫出交班小結于病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。

（11）凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

（12）各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

（13）出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包 括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫院應建立隨診制度）由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。

（14）死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡病歷討論也應做詳細記錄。

26、中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

六、病歷書寫制度

1、醫師應嚴格按照《病歷書寫基本規范（試行）》要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。

2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

3、門診病歷書寫的基本要求：

（1）要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字。

（2）間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明?初診?字樣。（3）每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。

（4）請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。（5）被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

（6）門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

（7）門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。

4、住院病歷書寫的基本要求：

（1）住院醫師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見……等，由經治醫師書寫簽字。（2）書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后２４小時內完成，急診應即刻檢查填寫。

（3）住院醫師書寫病歷，主治醫師應審查修正并簽字。

（4）若病房設有實習醫師，可由實習醫師可書寫，由帶教住院醫師審查簽字認可負責，并做必要的補充修改，住院醫師則須書寫首次病程記錄。（5）再次入院者應寫再次入院病歷。

（6）病員入院后，必須于２４小時內 進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。

（7）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄要及時記載，一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

（8）科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師填寫記錄并簽字。

（9）手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

（10）凡移交病員均需由交班醫師寫出交班小結于病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。

（11）凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

（12）各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

（13）出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫院應建立隨診制度）由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。

（14）死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡病歷討論也應做詳細記錄。

26、中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

七、查房制度

1、科主任、主任醫師或主治醫師查房，應有住院醫師、護士長和有關人員參加?？浦魅?、主任醫師查房每周１—２次，主治醫師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫師對所管病員每日至少查房二次。

2、對危重病員，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、科主任、主任醫師檢查病員。

3、查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治的住院醫師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出 肯定性的指示。

4、護士長組織護理人員每月進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。

5、查房的內容：

（1）科主任、主任醫師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。（2）主治醫生查房，要求對所管病人分組進行系統查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出、轉院問題。

（3）住院醫師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑并開寫次晨特殊檢查的醫囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫療、護理、生活等方面的意見。

（4）院領導以及機關各科負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。

八、醫囑制度

1、下達與執行醫囑的人員，必須是本院具備注冊執業醫師與注冊護士資格的人員，其它人員不得下達與執行醫囑。

2、醫囑一般在上班后二小時內開出，要求層次分明，內容清楚。轉抄和整理必須準確，不得涂改。如須更改或撤銷時，應用紅筆填?取消?字樣并簽名。臨時醫囑應向護士交代清楚。醫囑要按時執行。開寫、執行和取消醫囑必須簽名并注明時間。

3、醫師寫出醫囑后，要復查一遍。護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行，必要時護士有權向上級醫師及護士長報告。除搶救或手術中不得下達口頭醫囑，下達口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫師查對藥物后執行，醫師要及時補記醫囑。每項醫囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫囑的草率作風。

4、護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑后，需經另一人認真查對后，方可執行。

5、手術后要停止術前醫囑，重開醫囑，并分別轉抄于醫囑記錄單和各項執行單上。

6、凡需下一班執行的臨時醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。

7、無醫師醫囑時，護士一般不得給病員進行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師不在現場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫師報告。

九、醫療質量管理制度

1、醫療質量是醫院管理的核心內容和永恒的主題，醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理是不斷完善、持續改進的過程，要納入醫院的各項工作。

2、醫院要建立健全醫療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

（1）醫院設臵的質量管理與改進組織（例如醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫院質量管理提供決策依據。

（2）院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它醫院領導干部應切實參與制定、監控質量管理與改進過程；

（3）醫療、護理、醫技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。

（4）臨床、醫技等科室部門主任全面負責本科室醫療質量管理工作。（5）各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。

3、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

（1）醫療質量管理與持續改進方案是全面、系統的書面計劃，能夠監督各部門，重點是醫療、護理、醫技科室的日常質量管理與質量的危機管理，（2）質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

4、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度：

（1）核心制度包括首診負責制度、二級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診 制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。

（2）對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理

5、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規；醫務人員?基礎理論、基本知識、基本技能?必須人人達標。

6、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫院、科室、員工的績效評價評估。

7、建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度、形成醫療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。

8、加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，要用《診療常規》指導對患者診療工作，有條件的醫院要逐步用《臨床路徑》規范對患者診療行為。

9、逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫院質量管理系統持續改進為對象的不良事件報告系統，能夠把發現的缺陷，用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

10、建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系基礎上，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。

十、醫院感染管理制度

1、醫院要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《醫院感染管理辦法》的有關規定，醫院感染管理是院長重要的職責，是醫院質量與安全管理工作的重要組織部分；

2、建立健全醫院感染管理組織與部門，配備專（兼）職人員，并認真履行職責，建立與完善醫院感染突發事件有應急管理程序與措施。

3、醫院要制定和實施醫院感染管理與監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫院感染的重點管理項目，并作為醫院質量管理的重要內容，定期或不定期進行核查。

4、將對醫務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫療質量管理與考核的范圍，并定期向醫務人員與管理部門通報。

5、建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳與教育。

6、醫院須規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與監測工作。

7、執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。

8、應當按照《醫療廢物管理條例》《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行有效管理，并有醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。

十一、查對制度

1、臨床科室

（1）開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

（2）執行醫囑時要進行?三查七對?：擺藥后查；服藥、注射、處臵前查；服藥、注射處臵后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（5）輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

2、手術室

（1）接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術名稱、手術部位、所帶的術中用藥以和病歷與資料、術前備皮等。

（2）實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經。同時要知道患者是否有已知的藥物過敏。

（3）手術切皮前，實行?暫定?，由手術者與麻醉師、護士再次核對姓名、診斷、手術部位、手術方式后方可開展手術。

（4）凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。

（5）除手術過程中神志清 醒的患者外，應使用?腕帶?作為核對患者信息依據

（7）對使用各種手術體內植入物之前，應對其標示內容與有效期的進行逐一核查。

3、藥房

（1）配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌，醫師簽名是否正確。（2）發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

4、血庫

（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要?雙查雙簽?，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。

（2）發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。

5、檢驗科

（1）采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

（2）收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。（4）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質量。（5）檢驗后，查對目的、結果。（6）發報告時，查對科別、病房。

6、醫學影像科

（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（3）使用造影劑時應查對病人對造影劑過敏（4）發報告時，查對科別、病房。

7、針灸室

（1）各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

（2）針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

十二、會診制度

（1）凡死亡病例，一般應在患者死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行。

（2）由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時請醫療管理部門人員參加。

（3）討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經驗與教訓，（4）要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。

十三、轉院、轉科制度

1、醫院因限于技術和設備條件，對不能診治的病員，由科內討論或由科主任提出，經醫療管理部門、或主管業務副院長、或醫院總值班批準，提前與轉入醫院聯系，征得同意后方 可轉院。

2、病員轉院應向患者本人或家屬充分告知，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處臵，待病情穩定或危險過后，再行轉院。

3、較重病人轉院時應派醫護人員護送。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉去。病員在轉入醫院出院時，應寫治療小結，交病案室，退回轉出醫院。轉入療養院的病員只帶病歷摘要。

4、病員轉科須經轉入科會診同意。轉科前，由經治醫師開轉科醫囑，并寫好轉科記錄，通知住院處登記，按聯系的時間轉科。轉出科需派人陪送到轉入科，向值班人員交代有關情況。

十四、病例討論制度

1、臨床病例（臨床病理）討論

（1）醫院應選擇適當的在院或已出院（或死亡）的病例舉行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。

（2）臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯合舉行。（3）每次醫院臨床病例（臨床病理）討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發給參加討論的人員，預作發言準備。

（4）開會時由主治科的主任或主治醫師主持，負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫師報告）。會議結束時由主持人作總結。

（5）臨床病例（臨床病理）討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內。

2、出院病例討論

（1）出院病例討論會可以分科舉行（由主任或主任（副主任）醫師主持）或分病室（組）舉行（由主任（副主任）醫師或主治醫師主持），經管的住院醫師和實習醫師參加。

（2）出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。a、記錄內容有無錯誤或遺漏。b、是否按規律順序排列。c、確定出院診斷和治療結果。

d、是否存在問題，取得那些經驗教訓。

3、疑難病例討論會：

（1）凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫師主持，有關人員參加，（2）認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

4、術前病例討論會：

（1）對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。

（2）由科主任或主任（副主任）醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加，必要時請醫療管理部門人員參加。（3）訂出手術方案、術后觀察事項、護理要求等。（4）討論情況記入病歷。一般手術，也要進行相應討論。

5、死亡病例討論會：

（1）凡死亡病例，一般應在患者死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行。

（2）由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時請醫療管理部門人員參加。

（3）討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經驗與教訓，（4）要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。

十五、值班、交接班制度

1、醫師值班與交接班：

（1）各科在非辦公時間及節假日，須設有值班醫師，可根據科室的大小和床位的多少，單獨或聯合值班。

（2）值班醫師每日在下班前至科室，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

（3）各科室醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫師對重危病員應作好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。

（4）值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫療處臵。

（5）值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或上級醫師處理。（6）值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。

（7）值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應根據情況給予適當補休。

（8）每日晨，值班醫師將病員情況重點向主治醫師或主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

2、護士值班與交接班：

（1）病房護士實行三班輪流值班。值班人員應嚴格遵照醫囑和護士長安排，對病員進行護理工作。

（2）交班前，護士長應檢查醫囑執行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員，并安排護理工作。

（3）病房應建立日夜交班簿和醫院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數、出入院、死亡、轉科、手術和病危人數；新病 員的診斷、病情、治療、護理、主要醫囑和執行情況；送留各種檢驗標本數目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

（4）晨間交接班時，由夜班護士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與護理有關的事項。

（5）早晚交班時，日夜班護士應詳細閱讀交班簿，了解病員動態，然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。交班者應給下一班作好必需用品的準備，以減少接班人的忙亂。

3、藥房、檢驗、超聲、醫學影像等科室：

應根據情況設有值班人員，并努力完成在班時間內所有工作，保證臨床醫療工作的順利進行，并做好交接記錄。

十六、手術管理工作制度

1、手術室護士長是本科護理質量與安全管理第一責任者，由具備資質的注冊護士承擔患者的手術配合，對各級手術護士執業范圍有明確的授權制度與再評價授權。

2、工作人員管理：

（1）凡在手術室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則，嚴格執行手術室各級各類人員職責、無菌操作、消毒常規、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。

（2）進手術室時必須穿戴手術室的拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進入手術室，特殊情況呼吸道感染者需戴雙層口罩。手術室工作服不能在手術室以外的區域穿著。

（3）進入手術室人員未取得院級管理部門的特許，任何個人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器材進行手術拍照、錄像。任何人員不能將移動通訊工具帶入手術間內使用。

（4）除參加手術的醫護人員外，其他人員不得進入手術室。見習學生和參觀者，需由老師帶領或經醫務處或護理部批準，并通知手術室護士長和有關科室的科主任。見習或參觀者，須在指定的手術間內參觀，并接受手術室工作人員的管理和指導，不得任意游走及進入其它的手術間。任何違規者，手術室負責人有權拒絕其進入手術室，并通知有關部門。

（5）手術室在夜間及假日應設專人值班，以便隨時進行各種緊急手術。

3、環境管理： 保持室內肅靜和整潔，嚴禁吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應在指定地點。

4、手術部位感染率管理：根據手術風險度（手術切口清潔程度、麻醉分級及手術持續時間）統計手術手術部位感染率。

附、圍手術期管理制度（新增）

（一）術前管理：

1、凡需手術治療的病人，各級醫生應嚴格手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體）。

2、手術前質術者及麻醉醫師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，包括：病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫院不能及時簽字時，按《醫療機構管理條例》相關規定執行，報告上級主管部門，在病歷詳細記錄。

3、主管醫師應做好術前小結記錄。中等以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術等術前討論須由科主任主持討論制訂手術方案，討論內容須寫在術前討論記錄單上，并上報醫務處備案。

4、手術醫師確定應按手術分級管理制度執行。重大手術須由有經驗的副主任醫師以上職稱的醫師或科主任擔任術者，必要時須上報醫務處備案。

5、手術時間安排提前通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫療行為應在病歷上有記錄。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。

6、手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術部位的標記。

（二）手術當日管理：

1、醫護人員要在接診時及手術開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位等。病人進手術室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

2、當日參加手術團隊成員（手術醫師、麻醉醫師、臺上與巡回護士、其它相關人員）應提前進入手術室，由手術者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核對的要求執行。

3、手術過程中術者對病人負有完全責任，助手須按照術者要求協助手術。手術中發現疑難問題，必要時須請示上級醫師。

4、手術過程中麻醉醫師應始終監護病人，不得擅自離崗。

5、術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術醫師填寫病理檢查申請單。

6、凡參加手術的工作人員，要嚴肅認真地執行各項醫療技術操作常規，注意執行保護性醫療制度，術中不談論與手術無關的事情。術中實施自體血回輸時，嚴格執 行《臨床輸血技術規范》。

（三）術后管理：

1、手術結束后，術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處臵（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術記錄或病程記錄）。手術記錄應在規定時限內及時、準確、真實、全面地完成。

2、麻醉科醫師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術后病人，麻醉科醫師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（術后恢復室或病房）。并對重點病人實行術后24 小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。

3、凡實施中等以上手術或接受手術病情復雜的高?；颊邥r，手術者應在病人術后24 小時內查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術后3 天之內必須至少有1 次查房記錄。

（四）圍手術期醫囑管理：

1、手術前后醫囑必須由手術醫師/或由術者授權委托的醫師開具。

2、對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥品按國家有關規定執行。

十七、麻醉科工作制度

1、麻醉應由麻醉專業的執業醫師擔任，實施授權范圍內的臨床麻醉、痛疼治療及心肺復蘇。

2、擔任麻醉的醫師在術前均應訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估（ASA風險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫囑；復雜特殊的患者應進行科內或多科參與的術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作；并在術前訪視和討論的基礎上完成麻醉前小結。

3、麻醉醫師應按規范向患者及家屬進行充分的告知與說明，簽署麻醉知情同意書，并認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。

4、麻醉醫師按計劃實施麻醉，嚴格執行技術操作常規和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術中密切監測患者的病情變化，及時作出判斷和處理，嚴格二級醫師（或二線）負責制，遇有不能處理的困難情況應及時請示上級醫師。術中認真填寫麻醉記錄

5、術畢待患者基本恢復后，護送患者回病房或麻醉恢復室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚。并向值班醫師交待手術麻醉的經過及注意事項。術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應及時補充。

6、術后72 小時內要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發癥或后遺癥，并作相應處理。

7、急診手術前的準備時間較短，但也應盡可能完善手術前的準備工作，術中、術后的管理同擇期手術。

8、麻醉工作質量及效率指標的統計分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發生情況、麻醉死亡率及嚴重并發癥發生率等，應有記錄。

9、有突發緊急事件的應急預案，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人的復蘇，應從人員值班、操作技術、急救器械、通訊等方面做好準備。

十八、重大醫療過失行為和醫療事故報告制度

1、根據《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》為保證醫療安全，提高醫療服務質量。醫療管理部門應當按照衛生部《重大醫療過失行為和醫療事故報告系統》的要求，建立相應報告制度與運行機制。

2、醫院內部應建立與完善醫療不良事件和事故監測網絡體系。重點是醫療及護理差錯、輸血反應及輸血感染疾病、藥物不良反應、醫療器械所致不良事件等項目的監測、報告、登記、處理制度。

3、報告可根據事件的情況采用書面、電話、網絡等多種形式報告。

4、受理的領導或專業部門工作人員在收到需要批示的請示報告后，應在三日內做出明確的批復。緊急情況當即決定。

5、任何人不得瞞報、漏報、謊報。醫療行政管理部門應做好督查、督辦，確保報告程序暢通。

6、對不負責任、不履行崗位職責、不按照有關規定報告者，視情節予以處理。

7、醫療機構發生或發現重大醫療過失行為后，應于12 小時內向所在地縣級衛生行政部門報告。

8、7 日內向所在地縣級衛生行政部門作出書面報告：

（1）醫療事故爭議未經醫療事故技術鑒定，由雙方當事人自行協商解決的；（2）醫療事故爭議經醫療事故技術鑒定確定為醫療事故，雙方當事人協商或衛生行政部門調解解決的；

（3）醫療事故爭議經人民法院調解或者判決解決的。

十九、醫療技術管理制度

1、醫院提供的醫療技術服務應與其功能、任務和業務能力相適應，應當是核準的執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。

2、建立健全并認真貫徹落實醫療技術準入、應用、監督、評價工作制度，并建立完善醫療技術風險預警機制與醫療技術損害處臵預案，并組織實施。

3、開展新技術、新業務要與醫院的等級、功能任務、核準的診療科目相適應，有嚴格審批程序，有相適應的專業技術能力、設備與設施，和確保病人安全的方案；當技術力量、設備和設施發生改變，可能會影響到醫療技術的安全和質量時，應當中止此項技術。按規定進行評估后，符合規定的，方可重新開展。

4、對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取應對措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度，建立新開展的醫療技術檔案，以備查。

5、進行的醫療技術科學研究項目，必需符合倫理道德規范，按規定批準。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全，不得向患者收取相關費用。

6、醫院不得使用未經衛生行政部門批準或安全性和有效性未經臨床證明的技術，對須經衛生行政部門特許批準范圍的特殊醫療技術項目，必須遵循醫學倫理與職業道德，嚴格遵守相關衛生管理法律、法規、規章、診療規范和常規，醫院與醫師應按照法規要求報批，未經批準的醫院與醫師嚴禁開展此類技術服務。

7、新技術、新業務在臨床正式應用后，醫院應及時制定發布臨床診療規范、操作常規及質量考評標準，并列入質量考核范圍內。

二十、臨床實驗（檢驗、病理）標本采集、運送制度

1、臨床實驗（檢驗、病理）部門應制定標本采集規范，包括對患者的準備要求、標本采集的方式與途徑、標本處理、運送、保存環境等內容，要對相關醫務人員進行教育與培訓，使員工能知曉和遵循，避免由于標本采集環節因素而影響分析前的質量控制。

2、采集到的標本應有唯一性的識別標志。

3、標本應在規定的時限內及時送達檢測，避免因暫存環境與時間的延緩，而影響標本檢測結

果的真實性，不得將明知是可能是?失真的?檢驗標本送檢。

4、建立標本驗收、登記、處理的工作程序，對不符合標本采集規范的標本應及時通報送檢醫師或其它相關人員明確處理意見，不得上機檢測，更不得將明知是?失真的?檢驗結果簽發報送臨床，危及救治質量與病人安全。

5、為確保生物安全性與嚴防醫院感染，應逐步采用真空管采血，盛放標本運送工具應加蓋密閉，不得敞開運送，檢查申請單不得與標本容器卷裹混放。

6、具有高危傳染性標本、傳染病醫院的標本以及急診搶救病人的標本，在采集后應由專人用專門盛具及時送檢。

7、各類標本在采集、暫存與運送過程中發生標本灑漏、標本容器破損等緊急意外事件，有緊急處理的程序與措施。

二十一、患者評估管理制度

1、通過對患者評估全面把握患者基本的現狀和診療服務的需求，為制定適宜于患者的診療（手術）方案（計劃）提供依據和支持。

2、對患者進行評估工作是各臨床科室醫師、護師的職責，是重要的質量管理監控環節。

3、執行患者評估工作的應是具備在本院注冊的執業醫師和注冊護士，或是經醫院授權的其它崗位衛生技術人員。

4、患者評估的重點范圍，但不限于：住院患者評估、手術前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手術后評估、出院前評估等。

5、病人評估資料是供臨床科室直接負責患者診療、護理工作醫師、護士適宜使用，為制定診療（手術）方案（計劃）和會診、討論提供支持，注意患者隱私保護，病人評估記錄文件進入住院病歷。

6、醫院有患者評估操作規范與程序，包括有評估項目、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。

7、患者評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、社會、經濟狀況、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，33 用于指導對患者的診療活動。

二十二、主診醫師負責制度

1、必須在進一步認真落實科主任負責制，二級醫師責任制和“病人選擇醫生”的指導意見的基礎上進行；在保障醫療質量、合理檢查、合理用藥、合理治療，控制醫療費用的不合理增長，搞好科研、教學和對年輕醫師的培養的情況下，逐步試行主診醫師負責制，并總結經驗不斷完善這一制度。

2、每一位住院患者的診療（手術）方案都要由注冊的執業醫師資格的人員組成的醫療小組進行討論確認。

3、醫療小組由具備副主任醫師職稱人員負責，擔任主診醫師，帶領由若干名下級醫師組成的醫療小組，對其所管理的病人負責，包括對病人的門診、人院、檢查、診斷、治療、出院后復診整個過程。

4、主診醫師負責經管床位病歷記錄的完整性、可靠性、及時性，經常審住院病歷的內涵質量，對各項重要記錄的內容須簽字認可。

5、主診醫師應向病人或家屬介紹診療（或手術）方案，病人病情變化時應隨時介紹病情，下級醫師應詳細記錄主診醫師的介紹內容以及病人或家屬的意見。

6、主診醫師必須親自參加所管病人的病例討論、院內外會診以及各種重要治療變更的知情同意談話。

7、建立主診醫師責任制評價指標，至少包括有醫療數量、效率指標、醫療質量（醫療文書質量、醫療缺陷、服務質量）、出院病人平均費用、藥費比重等相關指標。主診醫師要用?診療常規?指導臨床診療工作，用?臨床路徑?來規范醫療小組的醫療行為。

二十三、危重病人進行高風險診療操作的資格許可授權制度

1、醫師與護士為危重病人進行診療操作須承擔極大的風險，為確保診療操作質量與病人安全，實行診療操作的資格許可授權制，減少診療操作的風險性。

2、診療操作資格的許可授權范圍，應當包括所有進行本診療操作（護理）的執業醫師與注冊護士。無操作權的個人，除非在有正當理由的緊急情況下，不得從事診療操作。

3、醫院對需要資格許可授權的診治操作項目有明確的規定，應是那些操作危險性大、易于發生并發癥的項目，每項具體診治操作項目都有操作常規，制定考評標準，全院各臨床科室均應遵照執行。

4、由醫療、護理管理職能部門負責建立相應的資格許可授權程序與機制。（1）由醫療、護理管理職能部門與專業人員組成考評組織。

（2）提供需要資格許可授權的診治操作項目的操作常規與考評標準，并實施培訓與教育。

（3）應當結合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認定。

（4）所有資格評價資料都應當是可信任的，是書面的、詳細的，并能隨時可查。

5、診療操作的資格許可授權實行動態管理，至少每二年復評一次，當出現下列情況，則應當取消或降低其進行操作的權力。（1）達不到操作許可授權所必需資格認定的新標準者。

（2）對操作者的實際完成質量評價后，經證明其操作并發癥的發生率超過操作標準規定的范圍者。

（3）在操作過程中明顯或屢次違反操作規程。

6、可根據醫院功能任務及自身技術狀態設臵許可授權項目，可將本制度應用外科手術、介入診療等方面。

二十四、首診負責制

1、病人首先就診的科室為首診科室，接診醫師為首診醫師，須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。

2、診斷為非本科疾患，需請其它科室會診。若屬危重搶救病人，首診醫師必須及時搶救病人，同時向上級醫師匯報。堅決杜絕科室間、醫師間推諉病人。

3、被邀會診的科室醫師須按時會診，執行醫院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫師書面交待。

4、首診醫師請其它科室會診必須先經本科上級醫師查看病人并同意。被邀科室須有二線醫師以上人員參加會診。

5、兩個科室的醫師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫師負責處理并上報醫療管理部門或總值班協調解決，不得推諉。

6、復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執行危重病人搶救制度，協同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。

7、首診醫師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續，不得因強調掛號、交費等手續延誤搶救時機。

8、首診醫師搶救急、危、重癥病人，在病人穩定之前不得轉院，因醫院病床、設備和技術條件所限，須由二線醫師親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的病人，須由責任醫師(必要時由醫療管理部門或總值班)先與接收醫院聯系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。

9、首診醫師應對病人的去向或轉歸進行登記備查。

10、凡在接診、診治、搶救病人或轉院過程中未執行上述規定、推諉病人者，要追究首診醫師、當事人和科室的責任。

二十五、急危重病人搶救及報告制度

1、凡疑難手術、新技術、特殊技術、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規、有創、特殊治療及檢查，各主管醫師必須報告科主任，按醫院規定的制度及時報告醫療管理部門和分管院領導。

2、上述診治活動需要外請專家協助時，經科主任同意后，上報醫療管理部門和分管院領導，并負責組織安排專家會診討論。

3、對于搶救過程中需要人員或醫療資源調配，由科主任提出上報醫療管理部門或分管院領導協調搶救事宜，4、科室應指派專人向有關部門提供搶救情況匯報，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫療管理部門的治療搶救意見及過程要實事求是，如實報告病例情況。

5、上述所有醫療活動，必須嚴格按照醫院有關醫療管理程序，逐級負責，責任到人，嚴格紀律，避免發生一些不必要的技術糾紛。

6、如未履行醫院有關規定，造成醫療糾紛、醫療事故者，將按照有關法律法規對當事人追究責任。

二十六、住院病歷環節質量與時限基本要求

根據衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》規定，基本要求是

1、病案首頁：準確地填寫首頁各個項目，對個人信息要核實、不能空項。

2、入院記錄：

（1）要求入院二十四小時內由住院醫師完成入院記錄。（2）一般項目填寫齊全。

（3）主訴體現癥狀、部位、時間；能導出第一診斷。

（4）現病史必須與主訴相關、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術語準確，有鑒別診斷相關資料。

（5）既往史、個人史、月經生育史、家族史齊全。（6）體格檢查項目齊全；要求全面、系統地進行記錄。

（7）有專科或重點檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點信息。

3、病程記錄：

（1）首次病程記錄應當在患者入院八小時內完成,內容包括病例特點、初步診斷、診斷依據及鑒別診斷、初始診療計劃四部分。（2）日常病程記錄要求：

（3）對病危患者每天至少記錄一次病程記錄。（4）對病重患者至少二天記錄一次病程記錄。

（5）對病情穩定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。

（6）病程記錄內容要求要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。

（7）要記錄更改重要醫囑的原因。（8）輔助檢查結果異常的處理措施。

（9）要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。要有出院前一天病程記錄，內容包括患者病情現狀、出院標準是否達到、上級醫師是否同意出院等意見。（11）會診及病例討論的內容記錄應在當日完成4、上級醫師首次查房記錄：主治醫師應當于患者入院48 小時內完成，內容包括補充的病史和體征、診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等。

5、上級醫師日常查房記錄要求：

（1）病危患者每天、病重病人至少三天內、病情穩定病人五天內必須有上級醫師查房記錄。

（2）對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄。

6、手術科室相關記錄（含介入診療）（1）術前要有手術者、麻醉師查看病人的記錄（2）

術前一天病程記錄/術前小結

（3）中等以上的手術要有術前討論，應在手術醫囑下達之前完成（4）手術記錄應當由手術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名，應于術后二十四小時內完成（5）術后首次病程記錄要及時完成；

（6）術后連續記錄三天病程記錄，此三天內要有手術者或主治醫師的查房記錄。

7、輔助檢查：

（1）住院48 小時以上要有血尿常規化驗結果。

（2）輸血前要求查乙肝五項、轉氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。（3）對輔助檢查陽性與重要陰性結果，應在收到報告后48 小時有分析記錄

（4）對屬醫院規定的檢驗?危急值報告?結果，收到后有分析記錄

8、醫囑單的基本要求：

（1）字跡清晰、無錯別字自造字，不允許有任何涂改。（2）打印病歷不能有重復拷貝，要符合有關規定。（3）醫囑執行與停止均須有手簽全名及時間，要能辨認。

（4）醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。

9、知情同意書：

（1）手術同意書應手術醫囑下達之日完成雙方簽署；內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽名、醫師簽名等。

（2）特殊檢查、特殊治療同意書應醫囑下達之日完成雙方簽署；內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

10、出院記錄：

（1）內容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，康復指導與出院隨訪復診意見等的重點摘錄。（2）與交出院患者聯/或進入門診病歷聯內容一致。

（3）住院病歷必須在患者出院（或死亡）后二十四小時內完成所有項目的填寫，包括患者主管醫師（主治醫師）對病案首頁的簽字。

11、討論記錄

（1）疑難病例討論會：對診斷與治療提出意見與建議。討論記錄應在討論當日完成，并經科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。

（2）死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應在患者死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。

12、住院病歷的其它記錄應在規定的時間內完

（1）住院醫師變更交接，應在交班前由交班

醫師完成交班記錄，接班記錄應由接班醫師于接班后二十四小時內完成；

（2）轉科記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成，轉入記錄由轉入科醫師于患者轉入后二十四小時內完成；（3）搶救記錄應在搶救結束后六小時內完成；

（4）患者入院不足二十四小時出院的，應于患者出院后二十四小時內完成入出院記錄；

（5）患者入院不足二十四小時死亡的，應于患者死亡后二十四內完成死亡記錄。

二十七、護理工作制度

一、護理部工作制度

1、護理部有健全的領導體制，實行三級管理，對科護士長、護士長進行垂直領導，或實行總護士長與護士長二級管理體制。

2、護理部負責全院護理人員的聘任、調配、獎懲等有關事宜。

3、護理部定期討論在貫徹醫院護理的質量方針和落實質量目標、質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

4、護理部有年計劃、季度計劃、周工作重點，并認真組織落實，年終有總結。

5、建立健全各項護理管理制度、疾病護理常規及各級護理人員崗位責任制度。

6、健全科護士長、護士長的考核標準，護理部每月匯總科護士長、護士長月報表，發現問題及時解決。

7、全面實施以病人為中心的護理服務。

8、護理質量控制工作：

（1）由主管臨床的護理部副主任負責。年有工作計劃，月有檢查重點，有記錄，并有改進措施及獎懲制度。

（2）護理部深入科室查房，協助臨床一線解決實際問題。（3）每季度進行住院患者、出院患者、門診患者滿意度調查。

（4）堅持夜班督導查崗制，不定期檢查，每周抽查不少于二次，并有記錄。（5）建立護理不良事件報告體系，以促進護理質量、安全管理體系的持續改進。

9、組織定期不定期開展多種形式的護理質量管理活動，將護理質量控制的信息傳達到科室、傳遞至各級各類護士。

10、組織定期不定期召開相關工作會議，如護理部例會、夜班督導交班會、護士長例會、全

院護士大會等。

11、教學工作：

（1）有各類人員的教學計劃，有考核，有總結。

（2）組織全院業務學習、護理查房與會診、護士技能培訓、新護士崗前培訓等活動。

12、定期對護理人員崗位技術能力評價工作

二．病房管理制度

1、病房由護士長負責管理。

2、保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關門輕、說話輕、操作輕。

3、統一病房陳設，室內物品和床位要擺放整齊，固定位臵，精密貴重儀器有使用要求并專人保管，不得隨意變動。

4、定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進病房工作。

5、保持病房清潔整齊，布局有序，注意通風。

6、醫務人員必須按要求著裝，佩戴有姓名胸牌上崗。

7、患者必須穿醫院患者服裝，攜帶必要生活用品。

8、護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點，如有遺失及時查明原因，按規定處理。附1：病房工作人員守則

1、主動向新入院的患者介紹醫院的有關制度和病房環境，進行入院評估，了解患者的要求，使他們盡快適應環境，接受治療。

2、工作認真負責，語言文明，態度誠懇，避免惡性刺激。對個別患者提出的不合理要求應耐心勸解，既要體貼關懷又要掌握原則。

3、注意保護性醫療制度，有關病情惡化、預后不良等情況，由負責醫師或上級醫師向患者進行解釋。

4、尊重患者，注意保護患者隱私。

5、在檢查、治療和處理中要嚴格遵守操作規程，耐心細致解釋，選用合適的器械，不增加患者痛苦。進行有關檢查和治療時，如灌腸、導尿等，應用屏風遮擋患者或到處臵室進行。

6、條件允許時，對危重和痛苦呻吟的患者應分別安臵?；颊咚劳龊筒∏閻夯瘯r應保持鎮靜，盡力避免影響其他患者。

7、對手術患者，術前應做好解釋安慰工作，以消除患者的恐懼和顧慮；術后要告訴患者轉歸情況，使其安心休養。

第五篇：一級醫院工作制度與人員崗位職責

醫院工作制度與人員崗位職責

行政管理制度

一、醫院領導干部深入科室制度

（一）經常深入科室調查研究

1、醫院領導干部要經常深入所分管的科室，調查研究，直接掌握情況，抓好典型，協助總結推廣先進經驗。

2、深入科室，圍繞患者安全，重點抓醫療、護理、后勤保證以及服務質量、病人生活等工作。征求科室及各類人員對醫院管理工作（包括醫院長遠規劃和近期目標）的意見和建議，表揚好人好事，改進工作。

3、院領導要參加部分業務實踐，如查房、重大手術、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關業務活動等。

（二）醫院領導行政查房

1、醫院領導至少每月主持一次行政查房，各相關職能科室負責人參加，深入到一線科室，重點檢查醫療、護理、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取病員和臨床科室職工的意見和要求，發現問題及時解決。

2、行政查房前，相關職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，作好準備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。

3、行政查房所涉及的內容，需要形成書面簡報，相關科室必須限期給予答復和反饋，并在下一次查房時作匯報。

（三）領導班子集體專題研究醫療質量與安全管理工作

1、醫院領導班子集體至少每季度一次，討論在保持醫院的質量方針和質量目標、質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

2、緊密圍繞醫療質量與安全管理的重點與目標，對存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運行機制與制度程序中提出有針對性的整改意見，形成良好的醫院安全文化氛圍。

凡有下列情況，必須及時向院領導或有關部門請示報告：

1、嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時；

2、緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時；

3、發生醫療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發現成批藥品變質時；

4、收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時；

5、購買貴重醫療器械及重大經濟開支報批時；

6、增補、修改醫院規章制度、技術操作常規時；

7、工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務時；

8、參加院外進修學習，接受來院進修人員等。

四、衛生工作制度

1、把愛國衛生運動列入醫院工作的議事日程。成立愛國衛生運動委員會或小組，每年至少開會四次。

2、為服務人群提供衛生與健康宣傳教育服務，提高衛生與健康意識，增進服務人群的身體健康素質

3、要認真搞好室內、環境和個人衛生，切實貫徹飲食衛生?

五、四?制，認真執行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

4、堅持突擊與經常相結合，建立每日清掃和每周大清掃的衛生制度，節假日大搞突擊衛生運動。

5、認真抓好衛生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結果。

6、有計劃地植草、種樹，美化環境。

7、認真做好環境保護工作，按國家規定，對?三廢?（廢水、廢氣、廢渣）進行無害化處理。

五、病歷管理制度

1、醫院應加強病歷管理，嚴格遵循《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法規，保證病歷資料客觀、真實、3、臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流動日報。

4、門診各科應填寫好病員流動情況和門診登記。

5、醫技科室應做好各項工作的數量和質量登記。

6、醫療質量統計，至少應包括出入院數、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉次數、平均住院天數、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術前后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發癥，以及醫技科室工作數量、質量等。

7、醫院應根據統計指標，定期分析醫療效率和醫療質量，從中總結經驗，發現問題，改進工作。

8、統計員要督促檢查各科室醫療統計工作，按期完成各項統計報表，經領導審閱后，上報衛生行政部門。

9、醫院應逐步做到通過醫院信息系統進行統計工作。

七、入、出院工作制度

1、醫院有各種各類疾病有收入住院治療的標準、制度或程序。由本院具備執業醫師資格的醫師通過病情診斷來決定住院。

2、醫師在實踐中還要依據醫院現有醫療資源（人力、技術、設備等）能夠承受的程度來決定，是否可收入住院，還是應及時轉往上級醫院診療。

3、每一個病人從門診、急診收入院時均有完整的記錄，應都包含有明確的住院日、入院時的病人身體狀態，精神狀況的評價，向病人進行說明，取得理解與同意。

4、對于需收住重癥監護病房等特殊治療的，應明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預期效果及費用，取得理解與同意，患者運送途中要保障其安全

5、危重癥患者轉院前應明確地向患者及其家屬告知轉院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉院記錄，并與上級醫院取得聯系，必要時可派醫務人員護送。

7、患者出院應由本科的主治醫師或上級醫師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續。病房護理人員應依結帳單發給出院證、出院小結等文

治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準吸煙。要愛護公物，節約水電。

2、凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫院物品，應負責賠償。

十、掛號工作制度

1、門診患者，應先掛號后診?。ㄎＶ負尵壤猓?，對出診的科室的各級醫師有公示欄。

2、掛號室分科掛號，開診前半小時即應掛號。

3、掛號室工作人員要態度和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、住址、就診日期，由醫院建檔的應復寫入檔或將信息輸入掛號卡。復診病員憑掛號證/卡，找出病歷，分別送至就診科室。

4、復診病員遺失掛號證/卡者，應為其查閱記錄，找到門診號碼，抽出病案，送至就診科室。

5、同時就診兩個科室的病員，重新掛號，會診例外。

6、掛號診病當日一次有效，繼續就診應重新掛號。

7、初診、復診病歷，均應直接送至就診科室，不能由病員攜帶。

8、按病案號及時將各種檢驗報告貼到病歷頁上。

9、掛號收入的現金要依照醫院的財務管理制度存入銀行，做到帳目清楚、結算及時。

十一、醫院職工培訓制度

（一）崗前教育制度（92-4）

1、醫院要對每年新分配到崗的職工實行上崗前教育。崗前集中培訓的時間不得少于一周。

2、上崗前職業教育主要內容：法規與理念教育；醫療衛生事業的方針政策教育；醫學倫理與職業道德教育；醫院工作制度、操作常規、醫療安全管理措施及各類人員崗位職責；醫學文件（病歷）書寫的基本規范與質量標準；心肺復蘇的基本技能；當地醫療衛生工作概況及所在醫院情況；現代醫院管理和發展，以及消防安全知識與技能培訓等有關內容。

3、崗前教育要經院方考核合格者方可上崗。

時考核相結合的辦法進行。

5、醫務人員的醫德考核結果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優的重要條件之一。

6、醫德考核成績優秀者，應給予表彰和獎勵；對醫德考核成績差者應進行批評教育；對于嚴重違反醫德規范，觸犯行政規章及法律者，應給予相應的處罰。

十四、檔案管理制度

1、醫院全部檔案（病案除外）實行集中統一管理，各類檔案按要求于相應期限內統一歸檔，任何科室或個人不得長期或私自保存應歸檔的文件資料保證檔案的完整、準確、系統。

2、根據需要編制各種檢索工具，并利用計算機進行檢索，開展檔案編研工作，積極開展檔案利用工作，提高利用效果。

3、保存的檔案，主要供本單位和上級主管機關利用。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保密制度，檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制度、專兼職檔案員職責等各種制度。

4、根據國家的有關規定，編制本單位或本專業系統的《檔案材料保管期限表》，并報檔案業務管理機關備案。

5、醫院檔案庫房應該堅固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設施。定期檢查檔案保管狀況，對破損或變質的檔案應及時修補、復制或作其它技術處理。

6、檔案保管不善，造成毀壞和丟失，要追究有關人員法律責任并予以處罰。

7、檔案保管人員必須嚴格執行《檔案法》和《保密法》，在公共場所不得隨意談論檔案中的有關秘密事項，檔案保管人員調動工作時，應在離職前辦好交接手續。

十五、醫院應急管理制度

1、為使在遭遇災害與突發公共衛生事件危害時能夠順利渡過，醫院要有醫院緊急狀態管理預案與實行的體制，同時在思想上要有充分的準備。

2、制定突發事件（包括公共衛生事件、災害事故等）應急管理預案文件，9、在院執業的衛生技術人員全部具備相應崗位的任職資格和實際服務能力，并是按照法規要求具有執業資格和在本院注冊的，并均是接受過不同等級的復蘇技術培訓的合格者。

10、建立衛生技術人員能力定期評價的機制，要對醫師的資質（包括：技術能力、服務品質、職業道德）至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具有能夠在醫院繼續為患者服務的資質。

11、建立院、科二級人員緊急替代的制度與程序，以確保病人獲得連貫診療，尤其對急診、夜間與節假日。

12、有保護醫務人員職業安全的規范與措施。

十七、醫院各種標示管理制度

1、醫院要設立醒目、明晰的診療區域指示標識和路標，并責成專人負責管理。

2、所用標識，要規范統一，美觀大方。通用標示應按國家慣例進行繪制，衛生系統通用標示按衛生部統一規定制作。

3、醫院內部標示設立部位，要根據醫院環境，統一規劃，不準隨意亂設。

4、所有標示的色彩、圖形、比例、字體均應嚴格按醫院提供版圖制作，以示嚴肅；字體應統一規范，不用繁體字。

5、院內已經陳舊的標識，應及時修整更換，已經過時的標示應及時清除。

6、所有標示的語言文字應符合國家語言文字規范的規定要求。

7、工作人員佩戴胸牌，至少有姓名、職稱、所在科室。

8、要關注與安全有關的防跌倒、防燙傷、消防通道等標示。

十八、消防與安全管理制度

1、全面落實國家公安部關于《機關、團體、企業、事業單位消防安全管理規定》的要求。

2、落實逐級安全責任制（院所、處科、班組）明確職責、有專人負責，落實責任，有不斷完善和落實各類應急處置預案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。

3、醫院要對醫護人員經常進行安全保衛、消防安全的宣傳教育，切實做好

二十、醫院信息公示制度

1、醫院信息公示是醫院的責任，醫院公示的信息做到真實、可靠，嚴禁發布虛假信息。

2、醫院信息公示工作由院長辦公室負責管理，設置醫院發言人，定期或不定期發布醫院重要信息。

3、利用多種形式公示醫療服務相關信息，如醫療服務項目、服務流程、醫療質量、醫療費用、服務績效等。

4、向社會公開收費項目和標準，在顯著位置通過多種方式，如公示欄、價目表等，公示醫療服務價格、常用藥品和主要醫用耗材的價格。

5、醫療服務與收費標準相關信息，做到由專人負責和定期更新。

二十一、員工意外傷害（含感染、化學、放射等）管理制度

1、醫院應制定有防止與處理感染（包括化學、放射等）與職業損傷意外事件的管理文件，提供員工以遵循。

2、醫院根據國家現行法律、法規（如：安全生產、勞動保護等）的要求，制定有對員工遭受感染（包括化學污染）與職業損傷后的處理程序與整改措施。

3、應能如實地追蹤員工遭受感染與職業損傷的原因，制定有避免類似事件再發的措施。

4、應有對員工進行遭受感染與職業損傷（含化學損傷等各類損傷）時緊急處理的基本知識與程序的教育和培訓，使其能知曉相關的基本知識與程序。

二十二、醫院依法維護病人權利的制度

1、病人最基本的權利是有權獲得適宜的醫療診治

2、享受平等醫療權，凡病人不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權受到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的診治服務；

3、享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護理條件，都有權獲得；

4、有權要求清潔、安靜的醫療環境，并有權知道經管醫生及護士的姓名；

5、有權了解有關診斷、治療、處置及病情預后等確切內容和結果，并有權

二十三、患者知情同意告知制度

1、患者知情同意即是患者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。

2、履行患者知情同意可根據操作難易程度、可能發生并發癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續。

3、由患者本人或其監護人、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的患者，應由符合相關法律規定的人代為行使知情同意權。

4、醫院需要列出對患者執行書面?知情同意?的目錄，并對臨床醫師進行相關培訓，由主管醫師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續。

5、對急診、危重患者，需實施搶救性手術、有創診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續又無法與家屬聯系或無法在短時間內到達，病情可能危及患者生命安全時，應緊急請示報告科主任、醫務處，院總值班批準。

6、臨床醫師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現的不良反應等，對于特殊檢查、特殊治療應在取得病人的理解同意后，方可實施。

7、如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫囑或處理，主管醫師應在病程錄中作詳細記錄，向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應在病程記錄中說明，并向上級醫師或科主任報告。

8、如果病人執意不同意接受應該施行的檢查或治療，則不可實行，但應告知可能產生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。

9、手術、麻醉前必須簽署手術、麻醉知情同意書。主管醫師應告知病人擬施手術、麻醉的相關情況，由病人或家屬簽署同意手術、麻醉的意見。

二十四、醫院院務公開制度

1、醫院院務，除涉及國家秘密、公共安全，依法受到保護的商業秘密和個人隱私以外，原則上應予公開，并做到政策依據公開、程序規則公開、工作過程公開、實施結果公開。

送病房。對立即須行手術的病員應及時送手術室施行手術。急診醫師應向病房或手術醫師直接交班。

7、急診室各類搶救藥品及器材要準備完善，保證隨時可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。

8、急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執行急診各項規章制度和技術操作規程。要建立各種危重病員搶救技術操作程序和突發公共衛生事件應急預案。

9、急診室應設立留院觀察病床，病員由急診醫師和護士負責診治護理，認真寫好病歷，開好醫囑。密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。留院觀察時間一般不超過三天（72 小時）。

10、要建立突發公共衛生事件應急預案，遇重大搶救，需立即報請科主任和院領導親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時，及時向有關部門報告。

11、急診病人不受地域與醫院等級的限制，對需要轉院的急診病人須事先與轉去醫院聯系，取得同意后，方得轉院。

二、搶救室工作制度

1、搶救室專為搶救病員設置，其他任何情況不得占用，設有危重癥搶救流程圖。

2、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。

3、藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。

4、每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。

5、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。

6、每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。

7、搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規程序，進行工作。

8、每次病員搶救完畢后，主持者要及時做現場評論和初步總結。

三、急診觀察室制度

查門診醫療質量。

7、門診檢驗、放射等各種檢查結果，必須做到準確及時。門診手術應根據條件規定一定范圍。醫師要加強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時，要親自操作。

8、門診各科與住院處及病房應加強聯系，以便根據病床使用及病員情況，有計劃地收容病員住院治療。

9、加強檢診與分診工作，嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。

10、門診標示清晰明白，設有導診服務工作人員，要做到關心體貼病員，態度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續，有計劃地安排病員就診。

11、門診應經常保持清潔整齊，改善候診環境，加強候診教育，宣傳衛生防病、計劃生育和優生學知識，有飲水設施及服務項目收費標準公示欄。

12、門診醫師要采用保證療效，經濟適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病員的負擔。

五、處方制度

1、醫院及醫師、藥師都應嚴格執行《處方管理辦法》，促進合理用藥，保障醫療安全。

2、執業醫師、助理醫師處方權，可由各科主任提出，經醫療管理部門審核，院長批準，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。

3、藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫師更改后配發。凡處方不合規定者藥劑科有權拒絕調配。

4、有關?麻醉藥品和第一類精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品?處方及處方權，應當嚴格遵守有關法律、法規和規章的規定。

5、醫師應根據病情診斷開具處方，處方一般不得超過7 日用量（《處方管理辦法》第十九條），對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效，超過期限須經醫師更改日期，重新簽字方可調配。醫師不得為本人及其家屬開處方。

6、處方內容

六、病歷書寫制度

1、醫師應嚴格按照《病歷書寫基本規范（試行）》要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。

2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

3、門診病歷書寫的基本要求：

（1）要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字。

（2）間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明?初診?字樣。（3）每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。

（4）請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。（5）被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

（6）門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

（7）門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。

4、住院病歷書寫的基本要求：

（1）住院醫師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見……等，由經治醫師書寫簽字。（2）書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后２４小時內完成，急診應即刻檢查填寫。

（3）住院醫師書寫病歷，主治醫師應審查修正并簽字。

（4）若病房設有實習醫師，可由實習醫師可書寫，由帶教住院醫師審查簽字認可負責，并做必要的補充修改，住院醫師則須書寫首次病程記錄。

11、科主任、主任醫師或主治醫師查房，應有住院醫師、護士長和有關人員參加?？浦魅?、主任醫師查房每周１—２次，主治醫師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫師對所管病員每日至少查房二次。

2、對危重病員，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、科主任、主任醫師檢查病員。

3、查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治的住院醫師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。

4、護士長組織護理人員每月進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。

5、查房的內容：

（1）科主任、主任醫師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。（2）主治醫生查房，要求對所管病人分組進行系統查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出、轉院問題。

（3）住院醫師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑并開寫次晨特殊檢查的醫囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫療、護理、生活等方面的意見。

（4）院領導以及機關各科負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。

八、醫囑制度

（2）院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它醫院領導干部應切實參與制定、監控質量管理與改進過程；

（3）醫療、護理、醫技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。

（4）臨床、醫技等科室部門主任全面負責本科室醫療質量管理工作。（5）各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。

3、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

（1）醫療質量管理與持續改進方案是全面、系統的書面計劃，能夠監督各部門，重點是醫療、護理、醫技科室的日常質量管理與質量的危機管理，（2）質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

4、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度：

（1）核心制度包括首診負責制度、二級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。

（2）對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理

5、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規；醫務人員?基礎理論、基本知識、基本技能?必須人人達標。

6、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫院、科室、員工的績效評價評估。

7、建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度、形成醫療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。

58、應當按照《醫療廢物管理條例》《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行有效管理，并有醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。

十一、查對制度

1、臨床科室

（1）開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

（2）執行醫囑時要進行?三查七對?：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（5）輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

2、手術室

（1）接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術名稱、手術部位、所帶的術中用藥以和病歷與資料、術前備皮等。

（2）實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經。同時要知道患者是否有已知的藥物過敏。

（3）手術切皮前，實行?暫定?，由手術者與麻醉師、護士再次核對姓名、診斷、手術部位、手術方式后方可開展手術。

（4）凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。

（5）除手術過程中神志清醒的患者外，應使用?腕帶?作為核對患者信息依據

71、凡遇疑難病例，應及時申請會診。

2、科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診單。應邀醫師一般要在兩天內完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到?？茩z查。

3、急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。

4、科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。

5、院內會診：由科主任提出，經醫務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫務科要有人參加。

6、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫務科同意，并與有關單位聯系，確定會診時間。應邀醫院應指派科主任或主治醫師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發有關單位，進行書面會診。

7、科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發揚技術民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。

十三、轉院、轉科制度

1、醫院因限于技術和設備條件，對不能診治的病員，由科內討論或由科主任提出，經醫療管理部門、或主管業務副院長、或醫院總值班批準，提前與轉入醫院聯系，征得同意后方可轉院。

2、病員轉院應向患者本人或家屬充分告知，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩定或危險過后，再行轉院。

3、較重病人轉院時應派醫護人員護送。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉去。病員在轉入醫院出院時，應寫治療小結，交病案室，退回轉出醫院。轉入療養院的病員只帶病歷摘要。

4、病員轉科須經轉入科會診同意。轉科前，由經治醫師開轉科醫囑，并寫好轉科記錄，通知住院處登記，按聯系的時間轉科。轉出科需派人陪送到轉入科，向值班人員交代有關情況。

十四、病例討論制度

（1）凡死亡病例，一般應在患者死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行。

（2）由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時請醫療管理部門人員參加。

（3）討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經驗與教訓，（4）要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。

十五、值班、交接班制度

1、醫師值班與交接班：

（1）各科在非辦公時間及節假日，須設有值班醫師，可根據科室的大小和床位的多少，單獨或聯合值班。

（2）值班醫師每日在下班前至科室，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

（3）各科室醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫師對重危病員應作好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。

（4）值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫療處置。

（5）值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或上級醫師處理。（6）值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。

（7）值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應根據情況給予適當補休。

（8）每日晨，值班醫師將病員情況重點向主治醫師或主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

2、護士值班與交接班：

（1）病房護士實行三班輪流值班。值班人員應嚴格遵照醫囑和護士長安排，對病員進行護理工作。

（2）交班前，護士長應檢查醫囑執行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員，并安排護理工作。

觀者，需由老師帶領或經醫務處或護理部批準，并通知手術室護士長和有關科室的科主任。見習或參觀者，須在指定的手術間內參觀，并接受手術室工作人員的管理和指導，不得任意游走及進入其它的手術間。任何違規者，手術室負責人有權拒絕其進入手術室，并通知有關部門。

（5）手術室在夜間及假日應設專人值班，以便隨時進行各種緊急手術。

3、環境管理： 保持室內肅靜和整潔，嚴禁吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應在指定地點。

4、手術部位感染率管理：根據手術風險度（手術切口清潔程度、麻醉分級及手術持續時間）統計手術手術部位感染率。附、圍手術期管理制度（新增）

（一）術前管理：

1、凡需手術治療的病人，各級醫生應嚴格手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體）。

2、手術前質術者及麻醉醫師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，包括：病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫院不能及時簽字時，按《醫療機構管理條例》相關規定執行，報告上級主管部門，在病歷詳細記錄。

3、主管醫師應做好術前小結記錄。中等以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術等術前討論須由科主任主持討論制訂手術方案，討論內容須寫在術前討論記錄單上，并上報醫務處備案。

4、手術醫師確定應按手術分級管理制度執行。重大手術須由有經驗的副主任醫師以上職稱的醫師或科主任擔任術者，必要時須上報醫務處備案。

5、手術時間安排提前通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫療行為應在病歷上有記錄。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。

6、手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術部位的標記。

十七、麻醉科工作制度

1、麻醉應由麻醉專業的執業醫師擔任，實施授權范圍內的臨床麻醉、痛疼治療及心肺復蘇。

2、擔任麻醉的醫師在術前均應訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估（ASA風險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫囑；復雜特殊的患者應進行科內或多科參與的術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作；并在術前訪視和討論的基礎上完成麻醉前小結。

3、麻醉醫師應按規范向患者及家屬進行充分的告知與說明，簽署麻醉知情同意書，并認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。

4、麻醉醫師按計劃實施麻醉，嚴格執行技術操作常規和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術中密切監測患者的病情變化，及時作出判斷和處理，嚴格二級醫師（或二線）負責制，遇有不能處理的困難情況應及時請示上級醫師。術中認真填寫麻醉記錄

5、術畢待患者基本恢復后，護送患者回病房或麻醉恢復室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚。并向值班醫師交待手術麻醉的經過及注意事項。術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應及時補充。

6、術后72 小時內要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發癥或后遺癥，并作相應處理。

7、急診手術前的準備時間較短，但也應盡可能完善手術前的準備工作，術中、術后的管理同擇期手術。

8、麻醉工作質量及效率指標的統計分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發生情況、麻醉死亡率及嚴重并發癥發生率等，應有記錄。

9、有突發緊急事件的應急預案，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人的復蘇，應從人員值班、操作技術、急救器械、通訊等方面做好準備。

十八、重大醫療過失行為和醫療事故報告制度

術的安全和質量時，應當中止此項技術。按規定進行評估后，符合規定的，方可重新開展。

4、對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取應對措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度，建立新開展的醫療技術檔案，以備查。

5、進行的醫療技術科學研究項目，必需符合倫理道德規范，按規定批準。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全，不得向患者收取相關費用。

6、醫院不得使用未經衛生行政部門批準或安全性和有效性未經臨床證明的技術，對須經衛生行政部門特許批準范圍的特殊醫療技術項目，必須遵循醫學倫理與職業道德，嚴格遵守相關衛生管理法律、法規、規章、診療規范和常規，醫院與醫師應按照法規要求報批，未經批準的醫院與醫師嚴禁開展此類技術服務。

7、新技術、新業務在臨床正式應用后，醫院應及時制定發布臨床診療規范、操作常規及質量考評標準，并列入質量考核范圍內。

二十、臨床檢驗危急值報告制度

1、?危急值?是指當這種檢驗結果出現時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可難挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。

2、醫院要建立危急試驗項目表與制定危急界限值，并要對危急界限值項目表進行定期總結分析，修改，刪除或增加某些試驗，以適合于本院病人群體的需要，關注來自急診室、手術室等危重病人集中科室的標本。

3、建立起實驗室人員處理、復核確認和報告危急值及了解臨床對患者處理情況的程序，并在《檢驗危急值結果登記本》上詳細記錄（記錄檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、復查結果、臨床聯系人、聯系電話、聯系時間（min）、報告人、備注等項目），有關人員都應按此程序辦理。

4、臨床醫生接到危急界限值的電話報告后應及時識別，若與臨床癥狀不符，71、通過對患者評估全面把握患者基本的現狀和診療服務的需求，為制定適宜于患者的診療（手術）方案（計劃）提供依據和支持。

2、對患者進行評估工作是各臨床科室醫師、護師的職責，是重要的質量管理監控環節。

3、執行患者評估工作的應是具備在本院注冊的執業醫師和注冊護士，或是經醫院授權的其它崗位衛生技術人員。

4、患者評估的重點范圍，但不限于：住院患者評估、手術前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手術后評估、出院前評估等。

5、病人評估資料是供臨床科室直接負責患者診療、護理工作醫師、護士適宜使用，為制定診療（手術）方案（計劃）和會診、討論提供支持，注意患者隱私保護，病人評估記錄文件進入住院病歷。

6、醫院有患者評估操作規范與程序，包括有評估項目、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。

7、患者評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、社會、經濟狀況、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導對患者的診療活動。

二十三、手術（有創操作）分級管理制度

1、省級衛生行政部門根據本轄區內衛生資源的情況，對各科手術按照其技術難度、風險程度等劃分為三級、二級以及一級，三個檔次與醫院等級相對應，此等級分類與醫師職稱無關。

2、分級管理范圍應包括各類手術、麻醉、介入診療等有創操作項目。

3、三級醫院可以實施三級及以下等級手術；二級醫院可以實施二級及以下等級手術，禁止實施三級手術；一級醫院僅可實施一級手術，禁止實施二級及以上等級手術。

4、醫院實行手術分級管理范圍應與其醫院的等級、功能、任務，與匹配的技術能力相一致，具備衛生行政部門核準的相應的診療科目。

5、醫院應設立由院領導、醫療職能部門和專家組成醫院手術管理組織。負責制定和定期更新本單位的手術權限目錄，各級醫師的授權、定期技能評價及資格變更，審定新技術的療效、安全性、可行性等。

91、必須在進一步認真落實科主任負責制，二級醫師責任制和“病人選擇醫生”的指導意見的基礎上進行；在保障醫療質量、合理檢查、合理用藥、合理治療，控制醫療費用的不合理增長，搞好科研、教學和對年輕醫師的培養的情況下，逐步試行主診醫師負責制，并總結經驗不斷完善這一制度。

2、每一位住院患者的診療（手術）方案都要由注冊的執業醫師資格的人員組成的醫療小組進行討論確認。

3、醫療小組由具備副主任醫師職稱人員負責，擔任主診醫師，帶領由若干名下級醫師組成的醫療小組，對其所管理的病人負責，包括對病人的門診、人院、檢查、診斷、治療、出院后復診整個過程。

4、主診醫師負責經管床位病歷記錄的完整性、可靠性、及時性，經常審住院病歷的內涵質量，對各項重要記錄的內容須簽字認可。

5、主診醫師應向病人或家屬介紹診療（或手術）方案，病人病情變化時應隨時介紹病情，下級醫師應詳細記錄主診醫師的介紹內容以及病人或家屬的意見。

6、主診醫師必須親自參加所管病人的病例討論、院內外會診以及各種重要治療變更的知情同意談話。

7、建立主診醫師責任制評價指標，至少包括有醫療數量、效率指標、醫療質量（醫療文書質量、醫療缺陷、服務質量）、出院病人平均費用、藥費比重等相關指標。主診醫師要用?診療常規?指導臨床診療工作，用?臨床路徑?來規范醫療小組的醫療行為。

二十五、危重病人進行高風險診療操作的資格許可授權制度

1、醫師與護士為危重病人進行診療操作須承擔極大的風險，為確保診療操作質量與病人安全，實行診療操作的資格許可授權制，減少診療操作的風險性。

2、診療操作資格的許可授權范圍，應當包括所有進行本診療操作（護理）的執業醫師與注冊護士。無操作權的個人，除非在有正當理由的緊急情況下，不得從事診療操作。

3、醫院對需要資格許可授權的診治操作項目有明確的規定，應是那些操作危險性大、易于發生并發癥的項目，每項具體診治操作項目都有操作常規，1

理部門或總值班協調解決，不得推諉。

6、復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執行危重病人搶救制度，協同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。

7、首診醫師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續，不得因強調掛號、交費等手續延誤搶救時機。

8、首診醫師搶救急、危、重癥病人，在病人穩定之前不得轉院，因醫院病床、設備和技術條件所限，須由二線醫師親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的病人，須由責任醫師(必要時由醫療管理部門或總值班)先與接收醫院聯系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。

9、首診醫師應對病人的去向或轉歸進行登記備查。

10、凡在接診、診治、搶救病人或轉院過程中未執行上述規定、推諉病人者，要追究首診醫師、當事人和科室的責任。

二十七、急危重病人搶救及報告制度

1、凡疑難手術、新技術、特殊技術、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規、有創、特殊治療及檢查，各主管醫師必須報告科主任，按醫院規定的制度及時報告醫療管理部門和分管院領導。

2、上述診治活動需要外請專家協助時，經科主任同意后，上報醫療管理部門和分管院領導，并負責組織安排專家會診討論。

3、對于搶救過程中需要人員或醫療資源調配，由科主任提出上報醫療管理部門或分管院領導協調搶救事宜，4、科室應指派專人向有關部門提供搶救情況匯報，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫療管理部門的治療搶救意見及過程要實事求是，如實報告病例情況。

5、上述所有醫療活動，必須嚴格按照醫院有關醫療管理程序，逐級負責，3

（10）要有出院前一天病程記錄，內容包括患者病情現狀、出院標準是否達到、上級醫師是否同意出院等意見。

（11）會診及病例討論的內容記錄應在當日完成

4、上級醫師首次查房記錄：主治醫師應當于患者入院48 小時內完成，內容包括補充的病史和體征、診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等。

5、上級醫師日常查房記錄要求：

（1）病危患者每天、病重病人至少三天內、病情穩定病人五天內必須有上級醫師查房記錄。

（2）對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄。

6、手術科室相關記錄（含介入診療）

（1）術前要有手術者、麻醉師查看病人的記錄（2）術前一天病程記錄/術前小結

（3）中等以上的手術要有術前討論，應在手術醫囑下達之前完成（4）手術記錄應當由手術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名，應于術后二十四小時內完成（5）術后首次病程記錄要及時完成；

（6）術后連續記錄三天病程記錄，此三天內要有手術者或主治醫師的查房記錄。

7、輔助檢查：

（1）住院48 小時以上要有血尿常規化驗結果。

（2）輸血前要求查乙肝五項、轉氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。（3）對輔助檢查陽性與重要陰性結果，應在收到報告后48 小時有分析記錄

（4）對屬醫院規定的檢驗?危急值報告?結果，收到后有分析記錄

8、醫囑單的基本要求：

（1）字跡清晰、無錯別字自造字，不允許有任何涂改。（2）打印病歷不能有重復拷貝，要符合有關規定。（3）醫囑執行與停止均須有手簽全名及時間，要能辨認。

（4）醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下

二十九、病房小藥柜管理制度

1、病房小藥柜所有藥品，只能供應住院患者按醫囑使用，其他人員不得私自取用。

2、病房小藥柜，應指定專人管理，負責領藥和保管工作。

3、定期清點、檢查藥品，防止積壓、變質，如發現有沉淀變色、過期、標簽模糊等藥品時，停止使用并報藥劑科處理。

4、毒、麻、限劇藥品，應設專用抽屜存放，嚴格加鎖，并按需要保持一定基數，動用后，由醫師開專用處方，向藥房領回。每日交接班時，必須交點清楚。

5、藥劑科對病房小藥柜，要定期檢查核對藥品種類、數量是否相符，有無過期變質現象，毒、麻、限劇藥品管理是否符合規定。

三

十、中醫科工作制度

1、各醫院都要設立中醫門診，有條件的醫院開設中醫病房或中西醫結合病房，加強中醫科室的建設，繼承、發掘、整理、提高祖國醫藥學遺產。

2、醫院中醫科的病房，由中醫負責管理。中醫科病員的入院、出院、飲食、護理均由中醫決定，診斷、治療以中醫方法為主，必要時可鋪以西醫治療。

3、中醫可按病員病情簽署診斷、病假、死亡等有關醫療證明書。根據理、法、方、藥的原則，按照?中醫或中西結合病歷（包括門診病歷）基本規劃?要求認真及時書寫病歷。病歷記載要完整、準確、整潔，要簽全名。

4、對于年老經驗豐富的中醫，應配備水平較高的青壯年中醫或西學中醫師，作為助手，繼承并整理其學術經驗。積極開展中醫的科研工作。

5、有條件的醫院可承擔中醫和西醫學習中醫的教學工作，定期開展中醫學術活動。

6、積極采集民間土、單、驗方，進行整理、篩選、驗證，對確有療效的要推廣應用。

7、有條件的中醫科要開展針灸、推拿、正骨等療法。

三

十一、針灸室工作制度

護理工作制度

一、護理部工作制度

1、護理部有健全的領導體制，實行三級管理，對科護士長、護士長進行垂直領導，或實行總護士長與護士長二級管理體制。

2、護理部負責全院護理人員的聘任、調配、獎懲等有關事宜。

3、護理部定期討論在貫徹醫院護理的質量方針和落實質量目標、質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

4、護理部有年計劃、季度計劃、周工作重點，并認真組織落實，年終有總結。

5、建立健全各項護理管理制度、疾病護理常規及各級護理人員崗位責任制度。

6、健全科護士長、護士長的考核標準，護理部每月匯總科護士長、護士長月報表，發現問題及時解決。

7、全面實施以病人為中心的護理服務。

8、護理質量控制工作：

（1）由主管臨床的護理部副主任負責。年有工作計劃，月有檢查重點，有記錄，并有改進措施及獎懲制度。

（2）護理部深入科室查房，協助臨床一線解決實際問題。（3）每季度進行住院患者、出院患者、門診患者滿意度調查。

（4）堅持夜班督導查崗制，不定期檢查，每周抽查不少于二次，并有記錄。（5）建立護理不良事件報告體系，以促進護理質量、安全管理體系的持續改進。

9、組織定期不定期開展多種形式的護理質量管理活動，將護理質量控制的信息傳達到科室、傳遞至各級各類護士。

10、組織定期不定期召開相關工作會議，如護理部例會、夜班督導交班會、護士長例會、全院護士大會等。

11、教學工作：

（1）有各類人員的教學計劃，有考核，有總結。

（2）組織全院業務學習、護理查房與會診、護士技能培訓、新護士崗前培訓等活動