第一篇：醫院評審新版17項核心制度

（新版17項核心制度）等級醫院評審核心制度

1、首診負責制

2.三級醫師查房制度

3.疑難、危重病例討論制度

4.會診制度

5.急、危、重病人搶救及報告制度

6.手術分級管理制度

7.查對制度

8.死亡病例討論制度

9.醫生交接班制度

10.病歷書寫制度及書寫規范

11.分級護理制度

12.三新技術項目準入與管理制度

13.術前討論制度

14.手術安全核查制度

15.患者知情同意告知制度

16、臨床用血審核制度

17.抗菌藥物臨床應用指導原則

第二篇：醫院十八項核心制度

十八項醫療核心制度：

1、首診負責制度；

2、三級醫師查房制度；

3、疑難病例討論制度；

4、會診制度；

5、危重患者搶救制度；

6、手術分級管理制度；

7、術前討論制度；

8、查對制度；

9、交接班制；

10、臨床用血管理制度；

11、死亡病例討論制度；

12、病歷書寫本規范與管理制度；

13、分級護理制度；

14、醫療技術準入制度；

15、醫患溝通制度；

16、轉院轉科制度；

17、特診特治告知制度；

18、手術安全核查制度 醫院運行基本監測指標：

一、資源配置：

1、實際開放床位、應急擴展床位數；

2、全院員工總數、衛生技術人員數（其中：醫師數、專∕兼職心理治療師數、醫療社會工作者數、護理人員數、醫技人員數）。

3、醫院醫用建筑面積。

二、工作負荷：

1、年門診人次、年急診人次。

2、年住院患者入院、出院例數，出院患者實際占用總床日。

3、年開展基層和社區公共精神衛生服務指導∕督導人次。

4、年培訓綜合服務醫院醫師以及醫院衛生技術人員的項目數、受訓人次。

5、年納入管理治療精神疾病患者信息檔案的患者人數。

三、治療質量：

1、入出院診斷符合率；

2、住院治愈好轉率；

3、住院患者搶救例數、死亡例數占同期住院人次的比率。

四、工作效率：

1、出院患者平均住院日；

2、平均每張床位工作日；

3、床位使用率；

4、床位周轉次數。

五、患者負擔（項目及數據引自醫院財務報表）：

1、門診人次平均費用（元），其中藥費（元）；

2、住院人次平均費用（元），其中藥費（元）。

六、資產運營（項目及數據引自醫院財務報表）

1、流動比率、速動比率；

2、醫療收入∕百元固定資產；

3、業務支出∕百元業務收入；

4、資產負債率；

5、固定資產總值。

6、醫療收入中藥品收入、醫用材料收入比率；

7、人員經費支出∕業務收入。

七、科研成果（評審前5年）：1國內論文數ISSN、國內論文數及被引用數次（以中國科技核心期刊發布信息為準）、SCI收錄論文數；

2、承擔與完成國家、省市級科研課題數。3、獲得國家、省市級科研基金額度。

一、首診負責制度

1、凡掛號病人，第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院、轉科、傳染病報告等工作負責。

2、首診醫師必須詳細詢問病史、體格檢查，進行必要的輔助檢查和初步處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者在對癥治療的同時，及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

3、首診醫師下班時，將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

4、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應及時報告上級醫師和科主任組織會診與處理，必要時報告醫務部組織相關科室會診，收治或轉入相應科室進行搶救與處理。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如因本醫院條件所限，確需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排好后，由科主任提出申請報醫務部同意，并請示業務副院長批準同意后方可轉院。

5、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

6、醫務部負責首診負責制的督察工作，發現問題及時處理和通報。二、三級醫師查房制度

1、建立我院三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫師）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

2、主任醫師（副主任醫師）或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師（副主任醫師）查房每周2次；主治醫師查房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房，休息時間晚查房一般由晚班醫師完成。

3、對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師（副主任醫師）來院查房并指導診治。

4、對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內查看患者，主治醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師（副主任醫師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

5、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

6、節假日有危急重癥病人時必須有副主任醫師查房。

7、查房內容：①住院醫師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的

患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；

核查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見。②主治醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論； 聽取住院醫師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見；核查醫囑執行情況及治療效果。③主任醫師（副主任醫師）查房，要解決疑難病例的問題；審查對新入院、急危重患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。

三、疑難病例討論制度

1、凡危重病人三天內診斷不明確者、疑難特殊病例入院七天內經科室主任（副主任）醫師查房后仍未明確診斷、或治療效果不佳、病情嚴重或有特殊病情者等均應組織討論。

2、科內討論由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

3、院內討論時由主管病人的科主任主持，醫務部派人參加并負責通知相關科室主治醫師及以上醫師參加，主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病例摘要，做好發言準備，并提交紙質病例病情摘要給參加討論的相關科室醫師。

4、主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，將確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。

5、對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科討論。討論由科主任負責組織和召集。討論時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求討論的目的，同時準確完整地做好討論記錄。通過廣泛討論，明確診斷治療意見和特別注意事項等。提高科室人員的業務水平。

四、會診制度

1、會診是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療的過程。會診包括：急診會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

2、急診會診：凡病情危急需會診者，申請科室醫師填寫會診單并注明“急”字（注明時間，具體到分秒），并電話通知擬請科室，被邀請科室醫師在接到會診通知后，應在10分鐘內到位。急會診值班醫師可以擔任，但本科室有危重病人時應由二線班擔任急會診。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。

3、科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他科室協助診療者，三日內需行科間會診。由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診申請單和會診通知單，會診申請單須有科主任或副主任醫師以上人員審核簽字。所有科室建立會診通知單簽收登記本，被邀科室值班醫生負責接收會診通知單，并在邀請科室的會診通知單簽收登記本上簽收，通知會診醫師在48小時內完成會診，會診醫師及時提出診斷和處理意見，填寫會診記錄，如因病情需要復診時，被邀科室應主動前往復診。某些特殊專科會診時，可由本科醫護人員陪同病人或自行到專科進行會診。

4、院內會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科主任提出，報醫務部同意并確定會診時間。

會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫務部，由其通知有關科室人員參加。會診科室病例主管醫師必須提交紙質病例病情給參加討論的他科會診醫師各一份。會診時一般由申請會診科室主任主持，必要時請業務副院長參加，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

5、外院來院會診：①本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請，由主管病人的主治醫師填寫書面報告（內容包括病情摘要、會診目的、所邀醫院及專家），科主任簽字送醫務部，醫務部與有關醫院聯系。會診由相關科主任主持，醫務部派人參加，必要時業務副院長參加。特殊情況時，經醫務部及分管院長批準，可攜帶病歷陪同病人到外院會診。②邀請外院醫師來本院會診、手術，邀請科室原則上要求通過醫務部與所邀

醫院醫務科聯系，科室自行聯系時必須報醫務部備案，被邀請的醫師必須具有相應的執業資格。需要手術者于術前先行來院診察患者病情，必要時參與術前討論，其診療意見均應記錄在案，并有手術醫師或科主任的簽名。危重搶救的急會診可直接電話報請醫務部及主管院長同意后實施。

外院外出會診：①擬請我院醫師外出會診（含手術），應出具對方醫療機構的邀請函（用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應當及時補辦書面手續）給我院醫務部，非正常上班時間與總值班聯系。內容包括擬會診患者病歷摘要、擬請專家姓名、會診目的、理由、時間和費用等情況，必要時應和擬請專家直接通話交流情況。②接到外院會診邀請后，由醫務部安排有關科室副主任醫師以上人員前往外院會診，外出會診前后，會診醫師應到醫務部辦理相關手續。③各科室或個人未經批準不得私自外出會診、手術或坐診。

五、危重患者搶救制度

1、各科室必須根據專業要求制定本專業常見危急重病搶救技術流程與規范、重大傳染病及突發公共衛生事件應急預案，并建立定期培訓考核制度。

2、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫師手術、門診值班或請假等）由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫務部或院領導參加組織。

3、主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

4、在搶救危急重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

5、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

6、病情突變的危重病人，應及時電話通知醫務部或總值班，并填寫病重或病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫務部，另外一份貼在病歷上，并及時向病人家屬或單位說明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合，避免醫療隱患。

六、手術分級管理制度

1、總則①各科室要組織全科人員認真學習《各級醫師手術范圍》和《醫院分級管理辦法》，根據科室各級人員技術狀況，科學界定各級人員手術范圍。②科室根據科內人員晉升及個人技術水平提高狀況，定期調整其手術范圍。所稱“手術范圍”，系指衛生行政部門核準的診療科目內開展的手術。③科室應嚴格監督落實《各級醫師手術范圍》要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應范圍的手術治療活動。④若遇特殊情況(例如：急診、病情不允許等)，醫師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術，但應及時報請上級醫師，給予指導或協助診治。

2、手術分類根據手術過程的復雜性和對手術技術的要求，手術分類如下：①四類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。②三類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術。③二類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術。

④一類手術：手術過程簡單，手術難度低的普通常見小手術。注：微創或腔內手術根據其技術的復雜性分別列入各分類手術中。

3、各級醫師手術范圍①主任醫師：按“各專業手術分類”完成四、三、二、一各類手術，但應側重四類手術質量、水平的提高，特別是完成新開展的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目的手術。②副主任醫師：按“各專業手術分類”完成三、二、一類手術，但應側重三類手術質量、水平的提高。③主治醫師：按“各專業手術分類”參與四、三、二類手術，做助手；可完成二、一類手術。④住院醫師：按“各專業手術分類”參與四、三、二類手術，做助手；可完成一類手術。⑤助理醫師(醫士)：按“各專業手術分類”參與二、一類手術，做助手。考慮到人才梯隊建設和后備力量培養問題，高年資醫師(取得現有職稱3年以上)可在上級醫師的指導下完成高一類手術。對無主任醫師的專業，科室可根據副主任醫師技術水平狀況，選擇一位可以完成主任醫師手術范圍的副主任醫師承擔主任醫師工作；若選擇不出，不可超范圍開展此類手術。

4、手術審批權限手術審批權限是指對各類手術的審批權限，是控制手術質量的關鍵。(1)正常手術①四類手術：由科主任審批，高年資副主任醫師以上人員簽發手術通知單，科主任根據科內討論情況，簽署意見后報醫務科和由業務副院長審批，報醫務科備案。②三類手術：由科主任審批，副主任醫師以上人員簽發手術通知單。③二類手術：由科主任審批，高年資主治醫師以上人員簽發手術通知單。④一類手術由主治醫師審批，并簽發手術通知單。⑤開展重大的新手術以及探索性(科研性)手術項目，需經衛生廳指定的學術團體論證，并經醫學倫理委員會評審后方能在醫院實施。對重大涉及生命安全和社會環境的項目還需按規定上報國家有關部門批復。(2)特殊手術凡屬下列之一的可視作特殊手術：①被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。②被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。③各種原因導致毀容或致殘的。④可能引起司法糾紛的。⑤同一病人24小時內需再次手術的。⑥高風險手術。⑦外院醫師來院參加手術者。異地行醫必須按執業醫師法有關規定執行。⑧大器官移植。以上手術，須科內討論，科主任簽字報醫務科審核，由業務院長或院長審批，由副主任醫師以上人員簽發手術通知單。

七、術前討論制度

1、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論，一般應術前1-2天進行。

2、術前討論由科主任或副高以上職稱主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。

3、討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續（需本院主管醫師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

4、對于疑難、復雜、重大手術，傳染性或感染性手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。

5、四類手術或其他重大、疑難手術邀請了外院醫生手術時，外院醫生應參加術前討論并做好相應記錄。

八、查對制度

1、臨床科室①開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。②執行醫囑時要嚴格進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。③清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。④給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。⑤輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。⑥使用無菌消毒物品時，要檢查包裝和容器是否嚴密，滅菌日期和滅菌效果指示標記是否達到要求。

2、手術室①接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）、術前準備情況。②手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。③凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。④手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。藥劑科藥劑科各藥房及藥品出入庫應堅持“四查十對”制度：①一查：處方，對科別、姓名（含性別）、年齡。②二查：藥品，對藥名、規格、數量、標簽。③三查：配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量。④四查：用藥合理性，對臨床診斷。

4、輸血科①血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。②發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。

5、檢驗科①接收標本時，查對科別、姓名、性別等患者信息；檢查標本數量和質量是否符合要求。②開始檢驗時，查對試劑名稱、批號、有效期等信息；核實檢驗申請單的姓名與標本是否相符。③審核報告時，再次查對患者科別、姓名、性別等信息；回顧患者歷史結果，分析患者的動態變化，危機值及時報告臨床醫生。

6、病理科①收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。②制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。③診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。④發報告時，查對科別、病房及單位。

7、放射科①檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。②治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。③發報告時，查對科別、病房。

8、理療科及針灸室①各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。②低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。③高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。④針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

9、供應室①準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。②發器械包時，查對名稱、滅菌日期。③收器械包時，查對品名、數量、質量、清潔處理情況。

10、心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等①檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。②診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。③發報告時查對科別、病房。其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。

九、交接班制度

1、各科室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班集體交接班，每晨由主治醫師或總住院醫師或護士長召集全科室醫護人員開晨會，由夜班護士和值班醫師報告晚夜班情況，報告病房工作重點和注意事項。交接班時必須衣帽整齊，注意力集中，交接班人員在未完成交班前，不得離開病房。

2、病區值班需有一、二線值班人員。一線值班人員為取得醫師資格的住院醫師，二線值班人員為主治醫師、副主任醫師或主任醫師。進修醫師有執業醫師資格經科室考察能值班時報醫務部備案后，可擔任值班醫生工作。

3、病區均實行24小時值班制。值班醫師應按時接班，聽取交班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。

4、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

5、值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理。二線班醫師不能解決的困難，應及時報告科主任處理。遇有需經主管醫師協同處理的特殊問題時，主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院醫務部或總值班。

6、值班醫師不能“一崗雙責”，如既值班又坐門診、做手術等，一線值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，但在病區有急診處理事項時，應由值班醫生及時進行處理，同時請二線班支持。

7、每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

8、醫護應有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術前后病人情況和注意事項，值班期間病情變化及處理情況必須有記錄。護士交接班本上還應詳細記載病人流動情況。

9、護士交班時應共同巡視病人，進行床頭交接。同時按規定項目及數字交清劇毒、麻醉藥品、醫療器械及病人特殊檢查、收集標本等。

10、白班護士交班前應準備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。

十、臨床用血管理制度

1、輸血管理①各科室要認真學習中華人民共和國《獻血法》和衛生部《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》等法律法規。②醫院用血只能接受湖南省衛生廳指定的血站供血，各臨床科室不準接受病人家屬從外單位購買的血液（包括血液制品）。③每周一、三、五上午10點前，輸血科根據各臨床科室預約血情況，向血站申報供血計劃。

2、輸血申請①申請輸血的病人首先應做輸血前十項（ABO血型、Rh(D)血型、血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCV、Anit-HIV、梅毒檢查。②決定輸血治療前，經治醫生應當向患者或其家屬說明輸血目的、可能發生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能性。征得患者和家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入病歷存檔。本人不能簽字又無家屬陪護的患者的緊急輸血應報備案記入病歷。③由經治醫生認真完整填寫《臨床輸血申請單》的各項內容，根據病情合理申請所需的血液成分及用量，主治醫生及以上人員審核后在審批者處簽字。④臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續，需經輸血科醫師會診，由科主任簽名后報醫務部批準（急診用血除外），但事后要補辦手續。⑤臨床確需輸注全血的由主治醫生申請,醫務部審批同意。將《臨床輸血申請單》連同受血者血樣在預定輸血日期前一天上午10點前送輸血科備血。所有可能輸血的手術病人都必須作術前備血。⑥術前自身貯血由輸血科負責采血和貯血，經治醫生負責采血過程中的醫療監護。手術室內的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術野自身回輸及術中控制性低血壓等醫療技術由麻醉科醫生負責實施。⑦患者親友、家屬獻血由經治醫生填寫《患者家屬獻血登記表》，到血站無償獻血。由血站進行血液的初、復檢，并負責調配合格血液。⑧對于Rh(D)陰性和其他稀有血型者，應采用自身輸血，同型輸血或配合型輸血，稀有血型血液價格等有關規定，經治醫生應向患者或家屬解釋清楚，并記入病歷。⑨申請輸注AB型血、Rh(D)陰性、血小板、冷沉淀等的臨床科室，申請后必須使用，不能以任何原因將血液制品退回輸血科。

3、受血者血樣采集與送檢①住院病人有可能輸血，由醫生填寫輸血申請單，并及時將輸血前檢查結果貼入病歷存檔。②確定輸血后醫護人員持輸血申請單和貼好標簽的含EDTA專用試管當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷。（試管標簽應包括病室、床號、住院號、病人姓名，試管標簽不得有涂改），采集血樣2-3ml。由醫護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方逐項核對。

4、血型檢查與交叉配血①血型檢查包括ABO血型和Rh(D)血型，兩人操作核對，正反定型血型相符，才能發出報告。②受血者交叉配血試驗的血樣標本，必須是輸血前3天之內的血樣。③輸血科要認真核對輸血申請單，受血者和供血者血樣復查受血者和供血者的ABO、Rh血型（正、反定型），并常規檢查Rh（D）血型，正確無誤時再進行交叉配血。④凡輸注全血、濃縮紅細胞、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、濃縮血小板等患者，進行交叉配血試驗。⑤輸血科嚴格按照實驗操作規程，認真做好交叉配血試驗，并填寫輸血報告單。

5、血液入庫、核對、貯存①血液入庫前嚴格按照衛生部有關規定，逐項核對驗收，符合要求才能入庫。②輸血科認真做好血液出入庫、核對、領發的登記。③貯血冰箱內嚴禁存放其它物品，每周消毒一次，每月進行空氣培養一次，每天記錄冰箱溫度3次。

6、發血①配血合格后，由醫護人員到輸血科取血。②取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、科室、床號、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。③血液發出后不得退回。

7、輸血①輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。②輸血時由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告單相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血，并在輸血報告單上簽字。③取回的血液盡快輸用，不得擅自貯血，更不能存入普通冰箱。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物。如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。④輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道，連續輸用多袋血液時，輸完一袋用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。⑤輸血過程中應先慢后快，再根據年齡和病情調整輸血速度。并嚴格觀察輸血有無不良反應。如出現異常情況應及時處理，停止輸血，立即通知值班醫生和輸血科值班人員，及時檢查治療和搶救，并找原因做好記錄。⑥輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應逐項填寫輸血反饋卡，并返還輸血科保存，輸血科每月統計上報醫務科。醫護人員將輸血記錄單、交叉配血報告單 貼在病歷中存檔并將血袋送回輸血科，至少保存一天。

十一、死亡病例討論制度

1、討論時限①一般情況下，患者死亡1周內進行；②特殊情況（醫療糾紛、猝死病例）應及時討論，形成初步意見，同時動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。

2、參加人員①一般死亡病例，由科主任或副主任醫師及以上主持，全體醫師參加；②疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫師和有關的醫技、護理人員參加，特殊情況由醫務科、質控科、護理部及相關科室派人參加。

3、討論內容死亡病例討論必須明確以下問題，即死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療

搶救是否適當、應吸取的經驗教訓。

4、討論程序①經治醫師匯報病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救

經過等。②管床主治醫師、醫療組長補充入院后的診治情況，對死亡原因進行分析。③其它醫師發表對死亡病例的分析意見。④主持人對討論意見進行總結。

5、討論內容簡要記載于《死亡病例討論登記本》中，詳細內容經整理后，以“死亡病例討論記錄”的形式置于病歷中，帶組主治醫師、醫療組長或科主任及時審閱簽章，出科歸檔。

十二、病歷書寫基本規范與管理制度

病歷是對疾病發生、發展的客觀、全面、系統的科學記載，是醫務人員進行正確診斷、治療和護理的科學依據，是醫務人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納、分析、整理后形成的醫療活動記錄。為臨床、教學、科研、預防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據。病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的基本要求如下：

1、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

2、病歷書寫應使用中文和醫學術語（部分可用外文縮寫）。尚無正式譯名的外文可用外文原名。藥名使用中文書寫，確無譯名時方可使用拉丁文或英文書寫。簡化字按1964年中國文字改革委員會、文化部和教育部聯合公布的《簡化漢字總表》之規定書寫，不得自行杜撰。數字一律使用阿拉伯數字書寫。

3、各項記錄必須有完整日期。統一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫，必要時注明時刻。時刻的書寫采用24小時制。

4、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出，邏輯性強，文字工整，字跡清晰，標點正確。書寫過程出現錯字時，應用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

5、病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認真填寫，不得遺漏。無內容者劃“/”。張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數均需填寫齊全。

6、病歷應按規定內容書寫，并由醫務人員簽全名。①實習、試用期醫務人員書寫的病歷，應經過我院具有執業資格的醫務人員審閱、修改并簽名。②進修醫務人員應由其接收科室根據其勝任本專業工作的實際情況，經分管主任（副主任）醫師認定后書寫病歷。

7、上級醫務人員有審查和修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時應注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清楚可辨。修改內容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。

8、各種癥狀和體征要用醫學術語記錄。對病員提及的既往疾病名稱應加引號。疾病診斷通用的疾病名稱，譯名應以《英漢醫學詞匯》和全國高等醫學院校統一教材的名稱為準。不得寫化學分子式（如NaCL），不得寫不恰當的簡稱（如支擴、高心等）。

9、計量單位：一律采用中華人民共和國法定計量單位。

10、診斷名稱應確切，要符合疾病命名規定的標準。疾病名稱要分清主次，按順序排列。主要疾病應列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應寫疾病全稱，應盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。①診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫師書寫入院記錄時的診斷為“初步診斷”，主治醫師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。②若初步診斷與入院診斷一致，主治醫師應在初步診斷后簽上姓名和日期。若不一致，主治醫師應在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。③若入院診斷與出院診斷不符者，應有充分依據并做出出院診斷，并寫明年、月、日。所作診斷必須經主治醫師或主任（副主任）醫師確認并簽名。

11、凡藥物過敏者，應在病歷及首頁藥物過敏欄內用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者，應在欄內寫“未發現”。

12、化驗報告單應按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報告應分門別類另紙粘貼。

13、對于各科的多發病、常見病可使用專科專病表格式病歷，但表格式病歷的設計應報經省衛生主管部門審核批準，以求統一。表格式病歷必須基本符合入院記錄格式的內容和要求，并包括本專科專病的全部內容。科研所需的入院記錄不得列為住院病歷。

14、因搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

15、住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內容與要求書寫。

16、進修醫師、低年資住院醫師、試用期醫師（士）（即未取得執業醫師資格的輪轉醫師/ 士）輪轉每個專業應書寫入院記錄（既往史須系統回顧，體格檢查須對各系統器官的陽性、陰性體征詳細描述）不少于5份。上級醫師在全面了解病情基礎上進行審查、修改并簽字，以示負責。

17、對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

18、病歷書寫質量應列為各級醫務人員的業務考核內容，并作為晉級考核的必備項目。(具體詳見衛生部《病歷書寫基本規范2010年修訂版》。

十三、分級護理制度

1、特級護理：（1）醫囑開特級護理,應具備以下情況之一：①病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；②重癥監護患者；③各種復雜或者大手術后的患者；④嚴重創傷或大面積燒傷的患者；⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；⑥實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；⑦其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。（2）特級護理患者的護理措施包括以下要點：①嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；②根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；③根據醫囑，準確測量出入量；④根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；⑤保持患者的舒適和功能體位；⑥實施床旁交接班。

2、一級護理（1）醫囑開一級護理,應具備以下情況之一：①病情趨向穩定的重癥患者；②手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；③生活完全不能自理且病情不穩定的患者；④生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。（2）一級護理患者的護理包括以下要點：①每小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據患者病情，測量生命體征；③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；④根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；⑤提供護理相關的健康指導。

3、二級護理：（1）醫囑開二級護理,應具備以下情況之一①病情穩定，仍需臥床的患者；②生活部分自理的患者。（2）二級護理患者的護理包括以下要點：①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據患者病情，測量生命體征；③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；④根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；⑤提供護理相關的健康指導。

4、三級護理：（1）醫囑開三級護理,應具備以下情況之一：①生活完全自理且病情穩定的患者；②生活完全自理且處于康復期的患者。（2）三級護理患者的護理包括以下要點：①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據患者病情，測量生命體征；③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；④提供護理相關的健康指導。

十四、醫療技術準入制度

1、凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，均應嚴格遵守本準入制度。

2、醫療技術實行分類分級管理。分三類：第一類醫療技術是指安全性、有效性確切，醫療機構通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。第二類醫療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高。省衛生廳負責第二類醫療技術臨床應用管理工作。第三類醫療技術是指具有下列情形之一，需要衛生行政部門加以嚴格控制管理的醫療技術：①涉及重大倫理問題；②高風險；③安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證；④需要使用稀缺資源；⑤衛生部規定的其他需要特殊管理的醫療技術。衛生部負責第三類醫療技術的臨床應用管理工作。

3、第二類醫療技術目錄：1）、介入治療技術①心血管疾病介入診斷治療技術：冠心病介入治療、經導管射頻消融術、先天性心臟病介入治療。②大血管疾病介入診斷治療技術：夾層動脈瘤（真性、假性動脈瘤）介入治療、布加氏綜合征介入治療。③腦血管疾病介入治療技術：腦動脈支架植入術、腦血管瘤栓塞術（含支架、絲線等各種材料、顱內出血介入治療。④外周介入診斷治療技術：外周血管支架置入術（含血管狹窄、動靜脈瘺介入治療）。2）、骨、關節治療技術：人工關節置換術、人工椎間盤髓核置換術。3）、產前診斷技術：絨毛、臍血、羊水穿刺、細胞學診斷；胎兒鏡宮內治療技術。4）、腫瘤放射治療技術：術中放療技術（包括術中置管術后放療技術）、三維適形及調強放療技術（含χ刀、γ刀、Cyberknife治療）。5）、冠狀動脈旁路移植術。6）、血液透析。7）、角膜移植。8）、臨床基因擴增檢驗技術。9）、本省首次開展（未納入衛生部規定的第三類醫療技術目錄）的醫療技術。

4、第三類醫療技術目錄：1）克隆治療技術、自體干細胞和免疫細胞治療技術、基因治療技術、中樞神經系統手術戒毒、立體定向手術治療精神病技術、異基因干細胞移植技術、瘤苗治療技術等。2）同種器官移植技術、變性手術等。3）利用粒子發生裝置等大型儀器設備實施毀損式治療技術，放射性粒子植入治療技術，腫瘤熱療治療技術，腫瘤冷凍治療技術，組織、細胞移植技術，人工心臟植入技術，人工智能輔助診斷治療技術等。4）基因芯片診斷和治療技術，斷骨增高手術治療技術，異種器官移植技術等。

5、醫院鼓勵研究、開發和應用新的醫療技術，鼓勵引進國內外先進醫療技術；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術。

6、醫院學術委員會全面負責新技術項目的理論和技術論證，并提供權威性的評價。包括：提出醫療技術準入政策建議；提出限制度使用技術項目的建議及相關的技術規范和準入標準；負責探索和限制度使用技木項目技術評估，并出具評估報告；對重大技術準入項目實施效果和社會影響評估，以及其他與技術準入有關的咨詢工作。

7、凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，首先須由所在科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎上，本著實事求是的科學態度指導臨床實踐，同時要具備相應的技術條件、人員和設施，經科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術、新項目申請表”交學術委員會審核和集體評估。①科室新開展醫療技術項目時需填寫“申請表”向學術委員會申請。新項目在本院《醫療機構執業許可證》范圍內的，由學術委員會組織審核和集體評估。新項目為本院《醫療機構執業許可證》范圍外的，如果屬于第二類醫療技術的項目，應由醫務科會同相關科室組織材料向省衛生廳提出審核申請；如果屬于第三類醫療技術的項目，還應由醫務科會同相關科室組織材料向衛生部提出審核申請。屬于第三類的醫療技術首次應用于臨床前，必須經過衛生部組織的安全性、有效性臨床試驗研究、論證及倫理審查。②提出醫療技術臨床應用審核申請時，科室應當提交醫療技術臨床應用可行性研究報告，內容包括：1）醫療機構名稱、級別、類別、相應診療科目登記情況、相應科室設置情況；2）開展該項醫療技術的目的、意義和實施方案；3）該項醫療技術的基本概況，包括國內外應用情況、適應證、禁忌證、不良反應、技術路線、質量控制措施、療效判定標準、評估方法，與其他醫療技術診療同種疾病的風險、療效、費用及療程比較等；4）開展該項醫療技術具備的條件，包括主要技術人員的執業注冊情況、資質、相關履歷，醫療機構的設備、設施、其他輔助條件、風險評估及應急預案；5）本機構醫學倫理審查報告；6）其他需要說明的問題，如：A.與本技術相關的《知情同意書》模版，B.與本技術相關的管理制度和質量保障措施等。③獲準開展第二類醫療技術和第三類醫療技術之日起2 年內，科室每年向批準該項醫療技術臨床應用的部門（省衛生廳或者衛生部）報告臨床應用情況，包括診療病例數、適應證掌握情況、臨床應用效果、并發癥、合并癥、不良反應、隨訪情況等。必要時，相應的衛生行政部門可以組織專家進行現場核實。

8、本制度如出現與國家行政管理部門相關醫療技術準入制度相沖突的情況，按國家行政管理部門相關醫療技術準入制度執行。

9、國家行政管理部門另有規定的醫療技術準入項目或實驗醫療項目，按國家有關規定執行。

十五、醫患溝通制度

為保護患者的合法權益，維護良好的醫療秩序，防范醫療糾紛，確保醫療質量與安全，醫護人員與患者或家屬溝通時應本著誠信的原則，尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴。

（一）醫患溝通的時間

1、院前溝通：門診醫師在接診患者時，應根據患者的既往史、現病史、體檢、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并征求患者的意見，爭取患者對各種醫療處置的理解。必要時，應將溝通內容記錄在門診病志上。

2、入院時溝通：病房接診醫師在接收患者入院時，應根據疾病嚴重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在入院后2小時內即與患者或家屬進行疾病溝通。

3、入院后溝通：醫護人員在患者入院2天內必須與患者進行溝通。醫護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。

4、住院期間溝通：內容包括患者病情變化時的隨時溝通；有創檢查及有風險處置前的溝通；變更治療方案時的溝通；貴重藥品及醫保目錄外的診療項目或藥品使用前的溝通；發生欠費且影響患者治療或急危重癥患者及時溝通等。

5、出院時溝通：患者出院時，醫護人員應向患者或家屬明確說明患者在院時的診療情況、出院醫囑及出院后注意事項以及是否定期隨診等內容。尤其對體內置入器材，各種引流管拆除及特殊藥品服用時間必須詳細地向患者及家屬說明。未愈要求出院者應交待后果并有患者及家屬“自愿要求出院，醫療后果自負”的簽字。

（二）醫患溝通的內容

1、診療方案的溝通：（1）既往史、現病史；（2）體格檢查；（3）輔助檢查；（4）初步診斷、確定診斷；（5）診斷依據；（6）鑒別診斷；（7）擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；（8）初期預后判斷等。

2、診療過程的溝通：醫護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷情況、主要治療措施、檢查的目的及結果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、醫療藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見，回答問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。

3、機體狀態綜合評估：根據患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴重程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機體狀態進行綜合評估，推斷疾病轉歸及預后。

（三）溝通方式及地點

患者住院期間，責任醫師和分管護士必須對患者的診斷、治療、檢查目的及結果、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、醫療費用等情況進行經常性的溝通，并將溝通內容記載在病程記錄、護理記錄上。

1、床旁溝通：首次溝通是在責任醫師接診患者查房結束后，及時將病情、初步診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者或家屬進行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。護士在患者入院2小時內，向患者介紹醫院及科室概況和住院須知，并記在護理記錄上。

2、分級溝通：溝通時根據患者病情的輕重、復雜程度以及預后的好差，由不同級別的醫護人員溝通。如已經發生或發生糾紛的苗頭，要重點溝通。對于普通疾病患者，應由住院醫師在查房時與患者或家屬進行溝通；對于疑難、危重患者，由科主任、主治醫師、住院醫師和護士共同與家屬進行溝通；對治療風險較大、治療效果不佳及考慮預后不良的患者，應由科主任提出，院內會診，由科主任共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認。在必要時可將患者病情報醫務部，組織有關人員與患者或家屬進行溝通和律師見證，簽定醫療協議書。

3、集中溝通：對帶有共性的常見病、多發病、季節性疾病等，由科主任、護士長、住院醫師、護士等共同召集患者及家屬，集中進行溝通，介紹該病發生、發展、療程、預后、預防及診治過程中可能出現的情況等，回答患者及家屬的提問。

4、出院訪視溝通：對已出院的患者，醫護人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進行溝通。了解病人出院后的恢復情況和對出院后用藥、休息等情況的康復指導，延伸關懷服務。

（四）醫患溝通的方法

1、溝通方法：預防為主的溝通：在醫療活動過程中，如發現可能出現問題苗頭的病人，應立即將其作為重點溝通對象。在交班時將可能出現問題的患者和事件作為重要內容進行交班，使下一班醫護人員做到心中有數。變換溝通者：如責任醫師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應另換其他醫務人員或上級醫師、科主任與其進行溝通。書面溝通：對喪失語言能力或需進行某些特殊治療患者，患者或家屬不配合或不理解醫療行為的、或一些特殊的患者，應采用書面形式進行溝通。集體溝通：當下級醫生對某種疾病的解釋不肯定時，應當先請示上級醫師或與上級醫師一同集體溝通。協調統一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫護之間要統一認識后由上級醫師對家屬進行解釋，避免使患者和家屬產生不信任和疑慮的心理。實物對照講解溝通：利用人體解剖圖譜或實物標本對照講解，增加患者或家屬感官認識。

2、投訴溝通技巧：一個技巧：多聽患者或家屬說幾句、宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能作出準確解釋。二個掌握：掌握病情、檢查結果和治療情況；掌握患者醫療費用情況及患者、家屬的社會心理狀況。三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業詞匯；避免強求對方立即接受醫生的意見和事實。

（五）溝通記錄格式及要求 每次溝通都應在病歷中有詳細的記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。內容有時間、地點，參加的醫護人員及患者或家屬姓名，以及實際內容、結果，在記錄的結尾處應要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的醫護人員簽名。每一份病歷中必須有4次以上有實質內容的溝通記錄。

十六、轉院轉科制度

1、限于本院技術設備條件，對不能診治的患者，由科內討論或科主任提出，經醫務科報請業務副院長或院長批準，提前與轉入醫院聯系，征得同意后方可轉院。

2、住院病人和門診醫保病人需轉外省治療時，應由科主任提出意見，經業務副院長或院長同意，急性傳染病、麻風病、精神病不得轉外省治療。

3、病人轉院、轉科，無論什么病例，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處理，待病情穩定后或危險過后再行轉院；或向家屬交代可能出現的所有情況后，家屬仍然堅決要求轉院轉科者可在簽字后辦理相關手續。較重病人轉院時應派醫護人員護送。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉去；所有轉院均辦理出院手續。出院時，應寫治療小結。同時與對方醫護人員進行交接，建立轉科轉院交接登記本。

4、急診科、ICU轉科危重病人，接收科室護士與送病人科室的護士就病人情況如生命體征、藥物等當面進行交接并在轉科轉院交接登記本上簽字，值班醫師送病人之前電話通知接收病人科室的值班醫生并同時當面交接好病人并在轉科轉院交接登記本上簽字。

5、病人轉科須經轉入科室副主任醫師以上或科主任會診后同意轉科方可進行，轉科前經治醫師開轉科醫囑，并寫好轉科記錄，護士進行相應核算后，按聯系時間轉科。轉出科室應派人陪送到轉入科室，向值班人員交待有關情況。轉入科室寫轉入記錄，并及時進行檢查治療。

6、精神、心理衛生科轉綜合科病人，必須報醫務部批準，由醫務部根據具體情況確定轉入科室。

十七、特診特治告知制度

1、確定患者接受特殊檢查和特殊治療項目必須經科室主治醫師及以上醫師的同意，必要時應經過科室討論決定或科室主任確定。

2、患者的主管醫師或其上級醫師應主動將進行該項檢查或治療的有關問題，特別是可能出現的并發癥及意外情況向病人家屬或關系人講清楚，以得到他們的理解，并給予積極的配合。

3、特診特治必須征得患者同意，必要時取得其家屬或關系人同意并簽名。如需實施保護性醫療或因故無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽名。緊急施行的手術、特殊檢查和特殊治療無法取得患者意見，又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫師應當提出醫療處置方案，經本科室主任同意并報醫務科審批后方可施行，同時報告主管院長。

4、對于那些必須進行的手術和特殊檢查治療項目，經反復說明后仍不同意者，除上報醫務部外，應在病歷中記錄并請病人家屬及關系人簽名備案。

5、特殊病人的手術、檢查或治療申請應逐級上報醫務部，必要時上報主管院長批準。

6、醫保病人的特殊檢查、治療（特別是自費部分的診治項目）、轉診等均需履行病人簽名并逐級上報審批規定。

7、因特殊情況，按自動出院處理的病人，主管醫師應同患者及家屬交代各項有關事宜，并由其在出院小結上簽名備案，必要時由醫務部審批。

8、手術、麻醉等項目按規定在專用表格上簽名，其他的特殊治療項目在病程記錄上及各專用表格上簽名。

9、對違反上述各項規定者，應給予批評教育；由此造成的醫療糾紛，當事人及其科室應承擔調解主要責任，如涉及法律問題或造成經濟損失，將按相關規定另行處罰。

10、單次費用達1000元及以上的診斷與治療項目時需要征得患者同意，并取得患者本人或相關法定監護人或代理人同意并簽署知情同意書方可進行。

11、嚴格執行分科收治規范，確保病人安全。

十八、手術安全核查制度

1、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

2、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

3、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

4、手術安全核查于麻醉實施前由麻醉醫師主持并負責，手術實施前由手術醫師主持并負責，患者離開手術室前由巡回護士主持并負責，三方共同執行簽名并由巡回護士逐項填寫《手術安全核查表》。

5、實施手術安全核查的內容及流程。①麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻

醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。②手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。③患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。④三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

6、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

7、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

8、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

9、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

10、醫療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

第三篇：醫院十八項核心制度

目 錄

1、首診醫師、首診科室責任制

2、三級醫師查房制度

3、疑難危重病例討論制度

4、會診制度

5、危急重病人搶救制度

6、手術分級分類管理制度

7、術前討論制度

8、死亡病例討論制度

9、查對制度

10、病歷書寫與管理制度

11、值班交接班制度

12、分級護理制度

13、新技術和新項目準入制度

14、危急值報告工作制度

15、抗菌藥物分級管理制度

16、手術安全核查制度

17、臨床用血審核制度

18、信息安全管理制度

首診醫師、首診科室責任制

一、醫師在接待患者就診時應態度和藹，認真檢查，規范、妥善處置，認真準確、客觀書寫病歷。對患者診斷處置措施以及患者提出的問題，應作必要可信的告知和解釋，不得推諉拖延。

二、門診首診醫師在接待急危患者而病情又不允許轉送急診科時，應立即就地組織搶救，同時向上級醫師、相關科室部門報告，協助搶救，待病情穩定后再護送轉運至急診科或收入病房治療。

三、對病情復雜不能明確診斷的患者，應請上級醫師或相關科室醫師會診，共同協商，妥善處置。經會診確屬其他科室的患者，首診科室應作必要的處置后，轉科檢查治療。

四、對經檢查確屬錯掛號的不屬本科診治范圍的患者，首診醫師應向患者作必要的處置和解釋后，轉相應科室。

五、對錯收科室的住院患者，首診科室應在細致檢查及必要的處置后，邀請相關科室醫師會診，經會診確屬錯收的，會診科室同意轉科后，首診科室應及時轉診并護送病員至相關科室。首診科室在會診和轉診期間，應保證有效治療措施，不得延誤、拖延治療。

六、首診科室、首診醫師在對急危重癥病員進行必須的輔助檢查、會診、轉診期間，就給予積極必要治療措施，不得延誤治療搶救，檢查，轉診時應有醫護人員護送至相關科室，轉診病人應當面交接，經接診后方可離去。

七、急診科醫師接診急危重癥患者，應突出“急”字，首診醫師查體應簡明扼要，抓住重點，迅速作出初步診斷，盡快給予必須的、有效可行的救治措施，并迅速向上級醫師、醫院有關部門匯報。涉及多科疾病的應迅速邀請相關科室會診，經會診后以某科疾病為主，由某科主持救治，其他科室協助。待病情穩定許可進行必須的檢查或收住病房，應通知科室做好接診準備，并由醫護人員護送，其間不得終斷救治措施。

三級醫師查房制度

一、醫院實行三級醫師，即科主任或主任、副主任醫師、主治醫師、住院醫師三級醫師負責制。

二、、科主任負責全科的醫療、教學、科研等各項工作。每周必須查房1—2次，出專科門診1—2次，以解決本科病房及門診疑難和重癥病人的診斷、治療問題。對新入院的病人必須在72小時內作出診斷及治療意見。

三、主治醫師在科主任的領導下，協助科主任做好本科的醫療、教學、科研工作，領導治療組完成醫療任務。每周查房2—3次，及時查看新入院及危重病人，決定本治療組病人的治療方案，手術實施。對于新入院的病人，必須在48小時內做出診斷及治療方案。根據本科的實際，每周可安排出專科門診1—2次。

四、住院醫師受主治醫師及總住院醫師的領導，每日對所管的病人至少查房2次。及時查看新入院及危重病人，做好病情記錄，對于新入院病人，必須在24小時內完成住院病歷及各項檢查，做出初步診斷和必要的治療，并及時向主治醫師匯報。

疑難危重病例討論制度

一、臨床病例討論

1．醫院應選擇適當的在院、出院的病例舉行定期或不定期的臨床病例討論會。凡死亡的病例必須做病例討論。2．臨床病例討論會，可以一科舉行，也可以幾個科聯合舉行。

3．每次臨床病例討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科室應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發給參加討論人員，預作發言準備。

4．開會時由主治科的主任或主治醫師主持，負責介紹及解答有關病情、中西醫診斷、治療等方面的問題并提出中西醫分析意見(病歷由住院醫師報告)。會議結束時由主持人作總結。

5．臨床病例講座會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內。

二、出院病例討論

1．各科室定期舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查(每月 1—2 次)。

2．出院病例討論會可按科舉行(由主任主持)或分病室(組)舉行(由主治醫師主持)，經管的住院醫師和實習醫師參加。3．出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。①記錄內容有無錯誤或遺漏； ②是否按規律順序排列； ③確定出院診斷和治療結果； ④是否存在問題，取得那些經驗教訓。

4．一般死亡病列可與其他出院病例一同討論，但意外死亡的病例不論有無醫療事故，均應單獨討論。

三、疑難病例討論會

凡遇疑難病例，由科主任或主治醫師主持，有關人員參加，認真進行討論，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

會診制度

一、院內會診

1．凡遇疑難病例，以及涉及他科病情時，應及時申請會診。2．急診會診：被邀請人員必須在10分鐘內到位。

3．科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集本科有關醫務人員參加。

4．科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診單，應邀醫師一般要在24小時內完成，并寫會診記錄，提出診斷及處理意見。會診醫師解決問題有困難時，應及時請上級醫師會診。

5．門診疑難病例，需會診時，首診醫生先請本科上級醫生會診，由上級醫師決定。若疾病與本科無關，可介紹他科會診。

二、請院外醫師會診

1．在診療過程中，根據患者病情需要或患者要求等原因，需要邀請其他醫療機構的醫師(上級醫院專家教授)會診時，經治 科室應當向患者說明會診原因、費用等情況，征得患者及家屬同意并簽字。

2．申請會診科室，填寫《院外會診申請單》報醫務科，內容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫師或邀請醫師的專業及技術職務、任職資格、會診的目的、理由、時間和費用等情況。

3．醫務科審批后向會診單位發出書面邀請函。必要時電話聯系。4．會診費用由患者或患者通過醫院向會診單位統一支付。

三、本院醫師外出會診

1．醫院接到基層醫院或其他醫院會診邀請后，醫療部根據需要選派有資質的醫師參與會診，必須在不影響本單位正常業務工作和醫療安全的前提下，并且選派的醫師不能超出執業范圍。會診影響本單位正常業務工作但存在特殊需要的情況下，應當經醫院領導批準。任何醫師不得個人擅自外出會診或手術等。

2．會診醫師接受會診任務后，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規定書寫會診記錄。

3．會診醫師在會診過程中應當嚴格執行有關衛生管理法律法規、規章和診療規范、常規。4．醫師在會診過程中發現難以勝任會診工作，應當及時、如實告知邀請單位，并終止會診。

5．醫師在會診過程中發現邀請單位的技術力量、設備、設施條件不適宜救治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將該患者轉往其他具備救治條件的醫療單位診治。

6．會診醫師不得超出執業范圍會診。

7．會診結束后，醫師應當在返回本單位2個工作日內將外出會診的有關情況報告所在科主任和醫務科(書面材料包括病人一般情況、病史摘要、檢查、診斷及處理意見等)。

8．如果因條件所限不能派出會診醫師時，應當及時告知邀請醫療單位。

9．會診收費按照陜價費發 L2002)52號《陜西省醫療服務價格管理暫行辦法》之規定收取。

危重病人搶救制度

一、危重病人搶救工作應由經治（或值班）醫師和責任（或值班）護士組織，重大搶救應由科主任或院領導參加組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真、分工協作。

二、搶救工作中遇到診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示上級醫生或醫院領導、迅速予以解決。一切搶救工作要做好記錄，要求準確、清晰、扼要、完整、并準確記錄執行時間。

三、醫護要密切合作，口頭醫囑護士須復述一遍，無誤后方可執行。

四、交接班時，必須進行床旁交接，詳細交接當前診斷、治療及注意事項等情況。

五、各種急救藥品的安瓿、輸液、輸血空瓶等用后要集中放在一起，以便查對。

六、搶救藥品使用后要及時歸還原處，清理補充，并保持清潔。

七、科室進行危重病人搶救應及時電話通知醫務科或總值班，并填寫病危通知書一式二份，交病人或家屬一份，另一份保存在住院病歷中。

手術分級管理制度

第一章 總則

第一條

為了加強醫療機構手術分級管理，提高醫療質量，保障醫療安全，維護患者合法權益，依據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療技術臨床應用管理辦法》等相關法律、法規、規章和規范性文件，制定本辦法。

第二條

本辦法所稱手術是指醫療機構及其醫務人員使用手術器械在人體局部進行操作，以去除病變組織、修復損傷、移植組織或器官、緩解病痛、改善機體功能或形態等為目的的診斷或治療措施。

第三條

醫療機構實行手術分級管理制度。手術分級管理目錄由衛生部另行制定。第四條

本辦法適用于各級各類醫療機構手術管理工作。

第五條

衛生部負責全國醫療機構手術分級管理工作的監督管理。縣級以上地方衛生行政部門負責本行政區域內醫療機構手術分級管理工作的監督管理。

第二章

手術分級及授權管理

第六條

醫療機構應當建立健全本機構手術分級管理工作制度，由醫務部門負責日常監督管理工作。第七條

根據風險性和難易程度不同，手術分為四級：一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難的手術；三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。

第八條

醫療機構應當開展與機構級別和登記的診療科目相符的手術。第九條

三級醫院可以開展各級手術，重點開展三、四級手術。

第十條

二級醫院重點開展二、三級手術。作為區域性醫療中心的二級甲等醫院如具備開展甲級手術的必要條件（包括場地、人員、設備等）的，經省級衛生行政部門批準后，可以開展部分四級手術。登記有重癥醫學科診療科目的二級甲等綜合醫院，如開展與其診療科目相適應的四級手術項目，應當向省級衛生行政部門提出申請，經批準后方可開展。

第十一條

一級醫院（含衛生院）可以開展一級手術。具備麻醉科設置，并擁有性能良好的急診搶救設備的一級甲等綜合醫院，如開展與其診療科目相適應的二級手術項目，應當向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門提出申請，經批準并向地市級衛生行政部門備案后方可開展。

第十二條

社區衛生服務中心、衛生服務站、中小學衛生保健所、門診部、診所、衛生所（室）、醫務室等，除為挽救患者生命而實施的急救性外科止血或小傷口處置及其他省級衛生行政部門有明確規定的項目外，一律不得開展一級及以上級別的手術。

第十三條

擇期手術患者，若需要全身麻醉（含基礎麻醉）或需要輸血的手術，其手術級別提升一級。若麻醉前評估（ASA）Ⅲ級（含Ⅲ級）以上，且需要全身麻醉支持，手術應在三級醫院或經衛生行政部門批準可開展部分四級手術項目的二級甲等醫院實施。

第十四條

醫療機構應當建立健全手術準入制度和審批流程，保障醫療質量的持續改進。

第十五條

醫療機構應根據手術類別、專業特點、醫師實際被聘任的專業技術崗位和手術技能，經過專家組 臨床應用能力技術審核后，授予醫師相應的手術權限。

第十六條

醫療機構應當定期評價醫師技術能力，適時調整醫師手術權限，并納入醫師技術檔案管理。第十七條

醫療機構開展涉及第三類和第二類醫療技術項目的手術，應當依照相應醫療技術審核標準的要求進行申報。

第十八條

需要非本醫療機構注冊醫師實施或參與手術的，應當按照衛生部及本地區的有關規定執行。第十九條

手術中術者和助手應密切配合。參加手術人員在術中對患者應高度負責不得談論與手術無關的話題在患者緊張狀態下更應嚴格執行醫療保護性制度。臺上會診時有關人員應隨請隨到如發生意外臺上和臺下醫務人員要積極采取措施由主刀醫師負責組織搶救，并酌情請示上級醫師或報告有關領導協助處理。手術當中主刀或助手發生意外(如暈倒等情況),由在場的最高職稱人員決定替代人員或啟動人員緊急替代程序。

第二十條

嚴格執行查對制度防止差錯事故。縫合前術者和助手應仔細檢查術野內是否有活動出血和異物存留。手術結束要對患者的全身情況和手術情況做一全面嚴格檢查。

第二十一條

登記有重癥醫學科診療科目的二級綜合醫院，遇有急危重癥患者確需行急診手術以挽救生命時，可以開展四級手術，并做好以下工作：

（一）自覺維護患者合法權益，認真履行知情同意的相關程序；

（二）請上一級醫院進行急會診；

（三）手術結束后24小時內，向該院的執業登記機關備案。第三章監督管理

第二十二條

醫療機構出現下列情形之一的，衛生行政部門不予醫療技術登記；已經準予登記的，應當及時撤銷醫療技術登記：

（一）超出登記的診療科目范圍的；

（二）未通過手術項目專家組臨床應用能力技術審核的；

（三）在手術項目臨床應用能力技術審核過程中弄虛作假的；

（四）雖通過審核，但由于人員、設備及場地等變化不再具備開展某項手術條件的。

第二十三條

醫療機構出現下列情形之一的，衛生行政部門應當立即責令其改正；造成嚴重后果的，依法追究醫療機構主要負責人和直接責任人責任：

（一）開展衛生行政部門廢除或者禁止的手術項目的；

（二）未經衛生行政部門準入擅自開展第二類和第三類醫療技術中的手術項目的；

（三）擅自開展衛生行政部門明確要求立即停止的手術項目的；

（四）擅自開展應當申報并獲準入方能開展的其他手術項目的；

（五）違反衛生行政部門其他相關規定的。

術前討論制度

1、凡手術難度大、復雜、多科、新開展手術、有危險或手術方案難以確定手術、探查性手術、毀損性手術或者病情較重、年老體弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情況的手術，必須提請科室進行術前討論。部分手術風險極大的疑難、危重患者手術或涉及多學科合作的手術，需由科主任報請醫務科組織院內有關科室的人員進行術前會診討論。一般手術的術前討論可以在醫療組內進行。首次討論難以確定合適的治療方案者可進行多次討論。

2、討論前，手術醫師應填寫術前討論申請單交科主任。討論應在術前一周內組織進行，手術前一天必須完成。

3、術前討論由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，科室醫護人員及有關人員參加，手術醫師、護士長和負責護士必須參加。必要時可邀請麻醉科、影像科、病理科等其它科室的有關人員參加。特殊病例、特級手術及重點保健對象手術可請醫務科或院領導參加討論。

4、術前討論要認真和縝密。經治醫師應在討論做好各項準備工作。在討論前做好各項準備工作。在討論中有重 點的介紹病情，提供有關病史、輔助檢查資料，術前準備情況、手術指征、手術方案、預計術中可能出現的意外及并發癥和相應的預防措施，手術方案選擇、術前準備是否完善、麻醉方式的選擇、手術室的配合、術中可能出現的困難、危險、意外情況及對策、術后觀察事項、護理要求、手術并發癥及防范措施、預后等提出針對性意見和建議，進行充分討論。最后由主持人總結并確定手術方案、注意事項及防范應急預案。

5、經管醫師準確將術前討論情況主要是參加討論人員發言的重點內容和結論性意見記錄在病程記錄中。科室（（術前討論記錄本））由科主任指定人員記錄。要與病歷記錄相符。

死亡病例討論制度

一、死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論；特殊病例（存在醫療糾紛的病例）應在24小時內進行討論；尸檢病例，待病理報告發出后1周內進行討論。

二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫護人員和相關人員參加，必要時請醫療服務部派人參加。

三、死亡病例討論由主管醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內容包括中西醫診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。

四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。

查對制度

一、臨床科室

1．開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號)。

2．執行醫囑時要進行“三查八對" ：擺藥后查。服藥、注射處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

3．清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4．用藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5．輸血前，需經兩人查對： ①查采血日期、血液有無凝血塊或溶血及瓶有無裂痕。②查輸血單位與血瓶簽上供血者姓名、血型、血瓶號、血質量是否相符及配血交叉報告有無凝集。③查病人床號、姓名、住院號及血型。

二、藥房

1．配方時查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。2．發藥時，查對藥品、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡、并交代用法及注意事項。

三、檢驗科

1．采取標本時，查對科別、床號、姓名檢驗目的。2．收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。3．檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。4．檢驗后查對目的、結果。5．發報告時，查對科別、病房。

四、放射科

1．檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2．治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3．發報告時，查對科別、病房。

五、針灸科及理療

1．各種治療時，耷對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2．低頻治療時，查對極性、電流量、次數。3．高頻治療時，檢查體表、體內有無金屬異常。4．針刺治療時，檢查針的數號和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

六、供應室

1．準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。2．發器械包時，查對品名、消毒日期。3．發器械包時，查數量、質量清潔處理情況。

七、功能檢查科(特殊檢查室)有： 心電圖、腦電圖、B 超、超聲心動、腦血流圖、肺血流圖、生理儀、多普勒彩超、頸顱腦血流分析儀一 TCD、心向量等。

1．檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2．診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。3．發報告時，查對科別、病房。其他科室亦應根據上述要求精神，制定本科室的查對制度。

病例書寫制度 一、一般書寫要求

1．病歷記錄一律用鋼筆、藍黑墨水書寫。計算機打印的病歷應當符合病歷規范及保存的需求。2．按規定格式書寫。

3．書寫內容力求詳細、系統、全面、可靠、重點突出、主次分明。4．語言簡煉準確，記錄必須用醫學術語。

5．字體端正，標點符號、簡化字必須以 “文字改革委員會”所公布的標準簡化正確字為準，不得杜撰。6．不得隨意涂改或剪貼，或上級醫師批改要簽名以示負責，一頁批改三處以上需重寫。

7．每次記錄后醫生必須清晰簽署全名于右下方(無處方權醫師、實習醫師、進修醫師書寫的記錄簽名后，由指導教師簽名)。

8．各種記錄必須有完整日期，必要時記錄時間。日期一律按年一月一日順序，時間統一以24小時計算，用阿拉伯數字書寫，如1992一02一05，13:15，記錄時第一行字頭在月份之下，第二行在年代之下。每頁首均填寫病人姓名，住院號，頁數，再次入院者填寫原住院號。

9．病歷一律用中文書寫，疾病診斷、手術名稱一律用“國際疾病分類”第十版(ICD—10)所訂為準，不得隨意使用簡稱，如無正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。

二、病案完成時間的要求: 1．住院病歷及入院記錄于入院后24小時內完成；急癥危重癥6一12小時內完成，如患者危重不能詳查，必須及時完成詳細的病程記錄，待病情許可后完成。

2．轉科記錄于轉科前完成；轉入記錄24小時內完成。3．死亡記錄于死亡后24小時內完成。4．出院記錄出院時完成。5．病案首頁與出院記錄同時完成。

三、具體要求： 1．門診病歷書寫要求

(1)要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業、籍貫、工作單位、住址填寫完整。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，輔助檢查、診斷或初步診斷及治療，處理意見等均需記載于病歷上，由醫師簽全名。

(2)間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并寫明“初診”字樣。

(3)每次診察，均應填寫日期，急診應加填時間。

(4)請求它科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

(5)被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽全名。

(6)門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽住院卡并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。(7)門診醫師對轉診病員應負責寫轉診病歷摘要。2．住院病歷書寫要求

(1)新入院病員必須填寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別等一般項目共十三項。主訴、現病史、既往史、家族史、個人史、生活史、女病人月經史、生育住院病史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查小結、初步診斷、治療處理意見等，由醫師書寫簽名。

(2)使用表格病歷科室，要求項目齊全，有項必填。

(3)住院病歷由實習生書寫，經住院醫生審查簽名，并做必要的補充修改，住院醫師另寫入院記錄(新畢業醫師在見習期內完成十份住院病歷，由科主任審核后方可轉入寫入院記錄)，主治醫師應審查修正并簽名。(4)再次入院者應寫再次入院病歷。

(5)病員入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。

(6)病程記錄包括病情變化，檢查所見，鑒別診斷，上級醫師對病情的分析及診療意見，治療過程及效果。凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。病程記錄一般病人2—3天記一次，危重病人和驟然惡化病員應隨時記錄，由經治醫師負責記載(如實習醫師書寫時，經治醫師應修改并簽名)，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽名。

(7)科內或全院性會診及疑難病例的討論，應做詳細記錄。請它科會診由會診醫師填寫會診的記錄并簽名。(8)凡移交病員均由交班醫師做好交班小結，填入病程記錄內，階段小結由經治醫師負責填入病程記錄。(9)凡決定轉科、轉診或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科或轉院記錄，主治醫師審查簽名，轉院記錄最后由科主任審查簽宇。

(10)各種檢查報告單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

(11)出院記錄和死亡記錄應在當日完成。出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉變及治療過程，出院時情況，出院后處理方法和隨診計劃，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要，治療經過外，應記載搶救措施、死亡原因，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細的記錄。

值班交接班制度

一、醫師值班與交接班

1．各科在非辦公時間及節假日，須設有值班醫師。

2．值班醫師在上班前15分鐘到科室，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

3．各科室醫師在下班前，將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫師對危重病人應做好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日記。

4．值班醫師負責各班臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理，對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的處置。

5．值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或上級醫師處置。

6．值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。

7．值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未休息，根據情況給予適當補休。

8．每日清晨，值班醫師將病員情況重點向主治醫師或主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

二、醫技科室人員值班與交接班

1．各醫技科室在非辦公時間及節假日，須設有值班人員。2．值班人員每日在下班前十分鐘到科室，接受需交辦的醫療工作。

3．各醫技科室在值班人員下班前應將處理事項記入交班簿，以便做好交班工作，值班人員對處理事項應做記 錄，扼要記入值班日記。

4．負責各項臨時性醫技工作。

5．值班人員夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。各臨床科邀請時應立即前往。6．遇疑難問題時，應請本科室上級主管醫(技、檢驗)師處置。

7．每日清晨，值班人員應將值班情況重點向上一級醫(技、檢驗)師報告，并交清尚待處理的工作。

分級護理工作制度

一、醫護人員根據患者病情、身體狀況和生活自理能力確定患者的護理級別，根據患者的情況變化進行動態調整。

二、分級護理分為四個級別：特級護理（藍色）、一級護理（紅色）、二級護理（綠色）和三級護理（白色）。分別在病房一覽表和患者床頭牌上顯示相應的護理級別。

三、護士應當遵守臨床護理技術規范和疾病護理常規，并根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。

四、護士實施的護理工作包括：

1.密切觀察患者的生命體征和病情變化。2.正確實施治療、用藥和護理措施，并觀察、了解患者的反應。3.根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助。4.提供康復和健康指導。

五、分級護理病情依據及護理要點

（一）特級護理 1.病情依據

（1）病情危重，隨時發生病情變化需要進行搶救的患者。（2）重癥監護患者。

（3）各種復雜或者大手術后的患者。（4）嚴重外傷和大面積燒傷的患者。

（5）使用呼吸機輔助呼吸，需要嚴密監護病情的患者。（6）其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。2.護理要求

（1）嚴密觀察病情變化和生命體征，監測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓。（2）根據醫囑，正確實施治療、用藥。（3）準確測量24小時出入量。（4）正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等護理措施，實施安全措施。（5）保持患者的舒適和功能體位。（6）實施床旁交接班。

（二）一級護理 1.病情依據

（1）病情趨向穩定的重癥患者。（2）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者。（3）生活完全不能自理的患者。（4）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。2.護理要求

（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據患者病情，每日測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征。（3）根據醫囑，正確實施治療、用藥。（4）正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等護理措施，實施安全措施。（5）對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。

（三）二級護理

1.病情依據（1）病情穩定，仍需臥床的患者。（2）生活部分自理的患者。（3）行動不便的老年患者。2.護理要求

（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征。（3）根據醫囑，正確實施治療、用藥。（4）根據患者身體狀況，實施護理措施和安全措施。（5）對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。

（四）三級護理

1.病情依據（1）生活完全自理，病情穩定的患者。（2）生活完全自理，處于康復期的患者。2.護理要求（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征。（3）根據醫囑，正確實施治療、用藥。（4）對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。

醫療技術準入制度

一、為加強醫療技術管理，促進衛生科技進步，提高醫療服務質量，保障人民身體健康，根據《醫療機構管理條例》等國家有關法律法規，結合本院實際情況，制定本醫療技術準入制度。

二、凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，均應嚴格遵守本準入制度。

三、新醫療技術分為以下三類：

1.一類：一般診療技術，指除國家或省衛生行政部門規定限制使用外的常用診療項目，具體是指在國內已開展且基本成熟或完全成熟的醫療技術。

2.二類：限制使用技術(高難、高新技術)，指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術難度大、技術要求高的醫療技術。

3.三類：探索使用技術，指醫療機構引進或自主開發的在國內尚未使用的新技術。

四、醫院鼓勵研究、開發和應用新的醫療技術，鼓勵引進國內外先進醫療技術；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術。

五、醫院由醫務科全面負責新技術項目的理論和技術論證，并提供權威性的評價。包括：提出醫療技術準入政策建議；提出限制使用技術項目的建議及相關的技術規范和準人標準；負責探索和限制使用技術項目技術評估，并出具評估報告；對重大技術準入項目實施效果和社會影響評估，以及其他與技術準入有關的咨詢工作。

六、嚴格規范醫療新技術的臨床準入制度，凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，首先須由所在科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎上，本著實事求是的科學態度指導臨床實踐，同時要具備相應的技術條件、人員和設施，經科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術、新項目申請表”交醫務科審核和集體評估。

（1）科室新開展一般診療技術項目只需填寫“申請表”向醫務科申請，在本院《醫療機構執業許可證》范圍內的，由醫務科組織審核和集體評估；新項目為本院《醫療機構執業許可證》范圍外的，由醫務科向省衛生廳申報，由衛生廳組織審核，醫務科負責聯絡和催促執業登記。

（2）申請開展探索使用、限制使用技術必須提交以下有關材料：

1．醫療機構基本情況（包括床位數、科室設置、技術人員、設備和技術條件等)以及醫療機構合法性證明材料復印件；

2．擬開展新技術項目相關的技術條件、設備條件、項目負責醫師資質證明以及技術人員情況； 3．擬開展新技術項目相關規章制度、技術規范和操作規程； 4．擬開展探索使用技術項目的可行性報告； 5．衛生行政部門或省醫學會規定提交的其他材料。（3）探索使用技術、限制使用技術項目評估和申報： 1．受理申報后由醫務科進行形式審查；

2．首先由醫務科依托科室依據相關技術規范和準入標準進行初步技術評估；

3．各科室申報材料完善后15個工作日內由醫務科組織專家評審，并出具技術評估報告； 4．由醫務科向省衛生廳申報，由衛生廳和省醫學會組織審核，醫務科負責聯絡和催促執業登記。

七、醫院醫務科職責：

1.醫院醫務科負責組織管理全院醫療技術準入工作，制定有關醫療技術準入政策、規劃，協調并監督本制度的實施。2.按《醫療機構管理條例》、《醫療機構執業許可證》等法規要求，組織審核新技術項目是否超范圍執業，如屬于超范圍執業，由醫務科向省衛生廳申報，由衛生廳和省醫學會組織審核，醫務科負責聯絡和催促執業登記。3.醫務科組織科室和醫院醫保辦等職能部門，參照省內或國內同級醫院收費標準，填寫收費標準申報表上報物價局。4.醫院醫務科負責實施全院醫療技術準入的日常監督管理，包括對已申報和開展的醫療新技術進行跟蹤，了解其進展、協助培訓相關人員、邀請院外專家指導，解決進展中的問題和困難等。

八、各科室每年按規定時間將本計劃開展的醫療新技術項目報醫務科，并核準和落實醫療新技術主要負責人和主要參加人員，填寫相關申請材料。科室組織并督促醫療技術按計劃實施，定期與主管部門聯系，確保醫療新技術順利開展。醫療新技術項目負責人要對已開展的技術項目做到隨時注意國內外、省內外發展動態，收集信息，組織各類型的學術交流，及時總結和提高。

九、在實施新技術、新項目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。

十、申報醫療新技術成果獎：

1.醫務科每年底對已經開展并取得成果的醫療新技術，組織醫院專家采用高效、公正的程序進行評審，對其中非常有價值的項目授予獎勵并向上級部門推介。

2.醫務科每年年底對以往已開展或已評獎的醫療新技術，組織醫院專家進行回顧性總結和社會效益及經濟效益的評估，對已失去實用價值或停止的醫療技術作出相應結論。

十一、違反本法規定，未經準人管理批準而擅自開展醫療技術項目的醫師，按照《醫療機構管理條例》、《醫療機構管理條例實施細則》、《中華人民共和圉執業醫師法》等相關法律法規進行處罰，并承擔相應法律責任。

十二、本制度如出現與國家行政管理部門相關醫療技術準入制度相沖突的情況，按國家行政管理部門相關醫療技術準人制度執行。

危急值報告工作制度

一、“危急值”報告實行“誰發現誰報告”的原則。

二、醫技科室人員在“危急值”報告前，應當做必要的驗證，排除干擾，以免誤報信息。

三、醫技科室人員發現“危急值”情況，應當立即用電話將“危急值”結果通知病區醫護人員或門診主診醫師。

四、臨床科室接電話人員在確認危急值無誤后，應立即將“危急值”結果轉告主管醫師或值班醫師。

五、臨床醫生在接到“危急值”報告后，應當及時結合病情，對“危急值”進行分析、驗證。若與臨床癥狀不符，要關注樣本的留取是否存在缺陷，必要時應當重取標本進行復查;如果臨床癥狀與檢驗結果相符，應迅速對患者進行有效的干預措施或治療，以保障患者的生命安全。

六、技檢科室、臨床科室報告、接獲、處置“危急值”的人員，應當在《“危急值”報告登記本》上詳細記錄:檢驗日期/時間、患者姓名、病案號/床號、危急值檢查項目與報告結果、報告科室、報告人、接電話人、接電話時間、主管醫師/值班醫師、處理情況等項目。

七、臨床、醫技科室應當人人掌握“危急值”范圍與報告、處置程序。

八、臨床、醫技科室的科主任、護士長是“危急值”報告、登記管理工作的第一責任人，應當經常檢查“危急值”報告、登記和處置的執行。

九、科主任或科室質控醫師應當及時追蹤、督查主管醫師/值班醫師對“危急值”的處置情況，以確保干預措施或治療落實到位，并在《“危急值”報告登記表》的復核欄簽名。

十、醫務科、護理部要定期和不定期的檢查各科室“危急值”報告、登記和處置的執行情況，納入各科室的月度醫療質量考核內容，并對有違規的醫護人員進行單項處罰。

醫院抗菌藥物分級管理制度

根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、當地經濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。

（一）分級原則

1．非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方 面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

3．特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于用藥物者；藥品價格昂貴。抗菌藥物分級具體見附件二抗菌藥物分級表。

（二）分級管理

1．“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師開具處方（醫囑）。

2．“特殊使用”的抗菌藥物，須經抗感染或醫院藥事管理委員會認定的專家會診同意后，由具有高級專業技術職稱的醫師開具處方（醫囑）。

3．臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。

4．緊急情況下臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關病歷記錄。

手術安全核查制度

一、凡需施行手術的病員，術前必須做好必要的常規檢查，明確診斷(難以在術前明確診斷者，應有明確的手術目的和實際意義)，并進行術前計論。凡較大或復雜手術，科主任均須召集術者、麻醉師和護理人員進行術前會診計論。特大手術、新開展手術由分管院長組織計論。討論內容包括：進一步明確診斷；了解病人及家屬的 心理活動；手術適應癥、指征及禁忌癥；術式、麻醉方法；術中、術后處理和可能發生的問題及對策；確定術者和助手。

二、手術及麻醉醫師，術前應詳細檢查病人，熟悉病人各項檢查結果，充分掌握病情。

三、施行手術前必須征得家屬或單位負責人簽字同意(急癥手術來不及征求家屬和單位同意時，可由主治醫師簽字)，經科主任或分管院長批準執行。

四、各項術前準備工作，必須及時完成，如有休克、貧血等不利于手術的征象，均應及時準確處理糾正。

五、術者或第一助手應在術前一日開好醫囑(擇期手術)，由護理人員負責實施(包括備皮等)。術者應詳細檢查手術前護理工作的實施情況，并用紫藥水作好手術切口標記，必要時可協助手術室準備特殊 器械。

六、除急癥手術外，手術前一天由主管醫生填寫手術通知單，送交手術室統一安排。麻醉人員應于術前一天看病人，了解病情，認真做好麻醉前準備工作，嚴格檢查核對麻醉中所用一切物品，并做好急救工作(藥品、器械)。對于重癥患者，術后要觀察病人蘇醒情況以及給予必要的處理。

七、各級醫師參加手術范圍，低年資住院醫師(本科畢業后工作三年、專科工作五年、醫士工作七年)可擔任一類手術(普通常規中小手術)的術者、二類手術(中度難度較大手術)的第一助手；高年資住院醫師可擔任二類手術的術者，一部分三類手術(難度比較大的手術)的第一助手；總住院醫師、主治醫師可擔任三類手術的術者及指導住院醫師進行一、二類手術；正、副主任醫師擔任四類手術(重大手術、新開展的手術及科研項目)的術者。

八、手術審批范圍

1.一、二類手術由總住院醫師或分管的主治醫師決定安排手術員。2.三類手術由科主任或副主任醫師安排參加手術人員。

3.新開展的重大四類手術，由科主任填寫手術報告送業務院長審批后執行。4.凡致殘性手術，應由科主任填寫手術申請單報醫務科登記，業務院長審查批準。

九、手術室護士負責按時將手術病員自病房接進手術室，包括準備好的病歷、X線片等手術必需物品及資料。

十、手術室工作人員在手術開始前，應認真核對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位(左、右)、麻醉方法等。術中醫、護、麻醉人中要集中精力，嚴肅認真，密切配合，術后須認真進行三核對(敷料器械、線卷)。

十一、手術室、麻醉科有責任把好術前準備關，準備項目不全者，應向手術醫師提出意見，采取補救措施；缺少重要項目可能影響手術安全及效果者，有權拒絕手術。

十二、術者負有組織與指導全部手術過程，保證手術效果和病人安全的主要責任。其他人員必須聽從術者的指揮，各行其職，不得失職或不按規程辦事。遇有特殊情況依據性質分別由術者與麻醉師負責。

十三、當手術是在上級醫師指導下，由低年醫師或進修、實習醫師任術者時，仍由上級醫師對病員負完全責任，術者必須服從領導。

十四、術中出現意外情況，有可能危及病人生命安全時，應立即向上級醫師或科主任、醫務科、業務院長報告，以便及時組織搶救處理。

十五、病區護士應根據手術的性質，作好手術病員回病房前的一切準備工作，如病床、各種治療器具(輸液架、吸引器、吸氧設備、胃腸減壓器等)。

十六、麻醉醫師、巡回護士和術者待病人麻醉清醒及病情允許后親自護送病人回病房，并分別向值班醫師、護士詳細交待手術和麻醉情況，病情、用藥及注意事項，交接完畢后方可離開。

十七、手術醫師在手術結束后，及時完整填寫“病理標本送檢單”，交與巡回護士，手術室護士負責準備標本容器，注入適量固定液，并負責將手續完備的標本及時送病理科檢查。

臨床用血審核制度

一、臨床用血申請

1．嚴格掌握輸血適應癥臨床醫師應嚴格掌握輸血適應癥，區分緊急輸血和擇期輸血的情況，確保輸血的治療作用：

(1)對慢性病患者血紅蛋白≥10克，或紅細胞壓積≥30％不予輸血：急性失血量在600ml以下，紅細胞壓積≥35％的患者原則上不輸血。

(2)對慢性病患者血紅蛋白<10克，可小量分次輸血，應采用成份輸血。2．履行知情同意程序

(1)決定輸血治療前，責任醫師應向患者或其家屬說明輸血的用途、不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字后存入病歷。

(2)無家屬在場、患者無自主意識需緊急輸血進行救治，應由責任醫生將《輸血治療同意書》報總值班或醫務科簽字批準，并置人病歷。

3．用血申請任何情況下輸血，均需填寫《臨床輸血申請單》由責任醫師逐項填寫，由主治醫師以上人員核準簽字，連同受血者血樣送交輸血科進行備血。

二、臨床用血量審批及權限

1，預計單次用血量在800ml以內，由中級以上醫師提出申請，報請上級醫師核準審簽；

2．單次用血量在800-1600ml的，由中級以上醫師提出申請，報請上級醫師審核，科室主任核準審簽；

3．單次用血量超過1600ml，由中級以上醫師提出申請，科室主任核準審簽后，報醫務部門批準。4．急診用血需科主任醫生審批。

三、標本及血液取送必須由醫護人員或專職人員送輸血標本、領取血液并核對簽字，不得由患者或家屬送輸血標本或領取血液。

四、血液發放與簽收配血合格后，由醫護人員到輸血科(血庫)取血。取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診、病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可取血。

2．凡血袋有下列情形之一者，一律不得接收：

(1)標簽破損；(2)血袋有破損、漏血；(3)血液中有明顯凝塊；(4)血漿呈乳糜狀或暗灰色：

(5)血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；(6)未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；(7)紅細胞層呈紫紅色：(8)過期或其他須查證的情況，3．血液發出后不準退回。

五、輸血前查對

1．兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損、滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。

2．兩名醫護人員對患者進行核對：患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、床號、血型等，確認與配血報告相符，對神志清醒的患者要唱名核對，對神志不清的患者或兒童患者應得到主管醫師證實確定無誤后，用符合標準的輸血器進行輸血。

3．取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。

六、輸血過程觀察與記錄

1．患者在輸血過程中，經治醫生應密切觀察有無輸血反應，若有異常立即采取措施，及時報告上級醫師指導科理并記載于病歷中。

2．疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫師、總值班或報醫務科，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查；(1)核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄：

(2)核對受血者及供血者血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測血型、不規則抗體篩選及交叉配血試驗(包括鹽水相和非鹽水相試驗)；

(3)立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

(4)立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血液游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并相關抗體效價，如發現特殊抗體，應作進一步鑒定；(5)如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；(6)盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白；

(7)必要時，溶血反應發生后5-7小時測血清膽紅素含量；

3，醫護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科，醫師逐項填寫患者《輸血不良反應回報單》，并返還輸血科保存。輸血科每月統計上報醫務科備案。

4．輸血完畢后6小時，由護士(記錄人)記錄，醫師(復核人)復核，填寫醫院《臨床輸血過程記錄單》。

醫院信息系統管理制度

（一）總則

1．為了加強醫院信息系統的領導和管理，促進醫院信息化工程的應用和發展，保障系統有序運行，制定本規則。2．本規則所稱的信息系統，是由計算機及其相關配套的設備、設施構成的，按照系統應用目標和規則對醫院信息進行采集、加工、存儲、傳輸、檢索等處理的人機系統（即現在醫院建設和應用中的信息工程）。

3．醫院信息系統管理是為了保障系統建設和應用，保障系統功能的正常發揮，保障運行環境和信息的安全，滿足各工作站對系統操作和維護的全部活動。

4．各級各類醫院根據本規則，結合醫院不同的功能任務和醫院信息系統規模大小，參照以下內容制定適宜于本醫院的信息管理制度。

（二）組織管理

1．醫院信息系統的組織管理機制是醫院信息管理系統領導小組（簡稱領導小組）。2．領導小組由下列人員組成：

組長：院長/業務副院長

成員：醫務、護理、信息、經營管理、藥劑、計算機工程技術等人員。3．領導小組的主要職能和任務：（1）對醫院信息系統建設和應用進行總體規劃，審查和制定系統應用中有關人員職責、技術規范、工作流程、性能指標等工作規則和制度。

（2）加強對醫院信息系統的組織領導、協調解決醫院工程建設中和重大問題。

（3）審核、部署系統建設和應用中的重要活動，如規則計劃，網絡管理、系統配臵、人員培訓等。4．醫務部門領導在系統建設的應用過程中負責日常組織協調和管理工作。

5．信息管理部門負責人是系統建設和系統建設和系統應用的領導者和指揮者（簡稱系統負責人），應對所屬人員實行分工負責。

6．信息管理部門工程技術人員全面負責系統規則、計劃、系統配臵、系統調試、系統維護、安全管理、人員培訓等技術管理工作。

（三）信息系統的技術管理

1．信息管理部門工程技術人員是信息系統技術管理的直接責任者，應以實現系統功能為目的，以滿足用戶需求為宗旨，對信息系統的操作和維護進行

2．信息系統內各類設備的配臵，由系統負責人提出配臵規劃和計劃，報有關領導審批后實施。

3．每一子系統或掛接的可執行程序在上網運行前，信息工程技術人員必須嚴格按照功能要求在備用服務器上全面調試，達到功能要求且排除一切可能的數據沖突后交用戶實際上網使用。4．信息工程技術人員實行分工負責制。

5．管理部門各種設備由信息管理部門負責人管理或指定專人負責。6．系統管理員或機房值班人員負責服務器的數據備份和日結工作。

7．信息系統管理員負責各工作站模塊登錄口令密碼的設臵并做好記錄。工作站操作人員更換時，要立即做好口令的更改。

8．根據系統功能要求，系統負責人提出各子系統和模塊的使用權限和使用分配方案，報請領導小組核準實施。9．系統負責人管理全面技術工作和運行管理工作，出現技術問題或故障，應

遵循《信息系統服務器故障應急處理規程》處理。

（四）信息系統安全管理

1．信息系統的安全管理包括：數據庫安全管理和網絡設備設施安全管理。

2．系統負責人和信息工程技術人員必須采取有效的方法和技術，防止網絡系統數據或信息的丟失、破壞或失密。3．利用用戶名對其他用戶進行使用模塊的訪問控制，以加強用戶訪問網上資源權限的管理和維護。4．用戶的訪問權限由系統負責人提出，領導小組核準。

5．系統管理人員應熟悉并嚴格監督數據庫使用權限、用戶密碼使用情況，定期更換用戶口令密碼。6．信息工程技術人員要主動對網絡系統實行查詢、監控，及時對故障進行有效的隔離、排除和恢復工作。7．所有進入網絡使用的軟盤，必須經過網絡中心負責人同意和檢毒，未經檢毒殺毒的軟盤，絕對禁止上網使用。對造成“病毒”漫延的有關人員，應嚴格按照《醫院信息系統安全保護規則》有關條款給予經濟和行政處罰。8．信息系統所有設備的配臵、安裝、調試必須由信息工程技術人員負責，其他人員不得隨意拆卸和移動。9．所有上網操作人員必須嚴格遵守計算機以及其他相關設備的操作規程，禁止其他人員在工作進行與系統操作無關的工作。

10．保持機房的清潔衛生，并做好防塵、防火、防水、防靜電、防高壓磁場、防低磁輻射等安全工作。11．信息工作技術人員有權監督和制止一切違反安全管理的行為。

（五）工作站管理

1．各工作站所有使用人員必須嚴格遵守《信息系統管理規則》、《醫院信息系 統安全保護規則》、《信息系統工作站錄入人員管理通則》各工作操作規程以及有關信息管理制度。

2．嚴格按照計算機操作使用規程進行操作。操作中必須做到精力集中，細致認真、一絲不茍、快速準確，及時的 完成各項錄入工作。

3．經常保持各種網絡設備、設施整潔干凈，認真做好信息設備的日清月檢使網絡設備始終處于良好的工作狀態。4．加強設備定位定人管理，未經信息工程技術人員允許，不得隨意挪動、拆卸和外借所有計算機及相關網絡設備、設施。

5．機房內嚴禁存放易燃、易爆、易腐蝕及強磁性物品；遇有臨時停電及雷電天氣，應采取保安措施，避免發生意外。

6．機房內不準吸煙、進食、會客、大聲喧嘩；嚴禁無關人員上機操作或進行其他影響網絡正常運行的工作。7．嚴格交接班制度，工作中遇到的問題要及時報告。

第四篇：醫院最新十二項核心制度

一、查 房 制 度

1．住院醫師對所管病員每日上、下午至少查房各一次。在上級醫師查房前要做好準備工作，如：病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。2．主治醫師對本病區病員的診治全面負責，每日查房一次。

3．科主任、主任醫師每周查房1～2次，檢查醫療、護理質量，解決疑難病例，進行重點示教等。護士長應隨同科主任查房。

4．住院醫師對危重及特殊檢查的病員，應隨時掌握病情變化，及時處理。必要時可請主治醫師、科主任、主任醫師臨時檢查病員。

5．護士長組織護理人員每周進行護理查房一次，檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學等。6．查房的內容：

（1）科主任、主任醫師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。

（2）主治醫師查房，要求對所管病員分組進行系統查房。尤其對新入重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫師和護士的反映；傾聽病員的陳述，檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出院、轉院問題。

（3）住院醫師查房，要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員，檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見，檢查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑并開寫次晨特殊檢查的醫囑，檢查病員飲食情況，主動征求病員對醫療、護理、生活等方面的意見。

7．院領導及醫務處、護理部負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。二、三級醫師負責制度

1．在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行三級負責制，逐級負責，逐級請示，即主治醫師應對住院醫師的診療工作負責，副主任醫師、主任醫師應對主治醫師的診療工作負責。2．醫師三級負責制體現在查房、手術、門診、急診、值班、搶救、解決疑難、醫療文件書寫、質量管理等方面。

3．在各種診療活動中，下級醫師應及時向上級醫師匯報。并聽取上級醫師的指導意見，上級醫師有責任查詢下級醫師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。4．下級醫師必須認真執行上級醫師的指示，若下級醫師不請教上級醫師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫師負責；若下級醫師向上級醫師匯報，上級醫師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫師負責；若下級醫師不執行上級醫師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫師負責。

5．若下級醫師對上級醫師的處理意見持不同見解時，仍應執行上級醫師的決定，事后再與上級醫師進行學術探討。

三、病例討論制度

1．疑難病例討論會：當病員的病史及相關檢查齊全時，科主任或主任醫師對病員仍不能作出明確診斷者，稱為疑難病例。疑難病例由病區提出，科主任召集全科醫師組織討論，充分發揚技術民主，集中群眾智慧，允許各學術流派發表意見。最后由主持者歸納總結，提出診斷治療方案，由管床醫師進行記錄，討論記錄續寫在病程記錄頁內。

2．臨床病例討論會：主要為醫療教學需要而不定期舉行，目的為提高醫師的診療水平。由科主任或主治醫師主持，全科（病區）醫師參加，可以單科進行，亦可多科聯合舉行，有病理檢查的病例，可邀請病理科醫師參加。選擇適當的住院、出院，死亡病例進行定期或不定期的臨床病例（病理）討論會，會前主持科室要事先做好準備，將有關材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發給與會人員，以便做發言準備。討論會由主治科的科主任或主治醫師主持，負責介紹和解答有關病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫師報告）。會議結束時主持人應做總結，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。

3．術前病例討論會：凡重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。由科主任或主治醫師主持，管床醫師、手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加，訂出手術方案、術后觀察事項、護理要求等，討論情況記入術前討論記錄。

4．死亡病例討論會：凡死亡病例，應在病員死亡后一周內進行討論，尤其對未明 確診斷、死因不明者，更應認真進行死亡討論，吸取經驗教訓，以改進工作。由科主任或病區負責醫師主持，醫護和有關人員參加。討論記錄由經治醫師書寫，應另立專頁，歸入病案，并適當保密。

5．以上各類病例討論如超出專科診療范圍，可向醫務處提出申請，進行全院會診討論，明確診斷，確定治療方案及解決疑難問題。

四、會 診 制 度

1．院外會診：參照《醫師外出會診管理暫行規定》執行。

2．科內會診：經治醫師認為所管病人有會診必要的，由經治醫師提出申請，主治醫師審簽，科主任組織本科醫生會診，會診由主治醫師或科主任主持。

3．科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診單。應邀醫師一般要在24小時內完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。

4．急診會診：凡病人病情危急或病情發生急劇變化，需要立即會診時，經治醫師可直接向院內有關科室提出書面申請，緊急情況下，可電話申請，需及時補辦書面申請手續，被邀請科室應按要求及時派出會診醫師，并在10分鐘內到達。

5．院內大會診：由科主任申請，經醫務處同意，并確定會診時間，由醫務處通知有關人員參加。會診由申請科室主任主持，醫務處派人參加。

6．申請會診者需書寫會診申請單，內容應包括簡要病史、體征、相關檢查資料、擬診疾病、申請會診的理由和目的以及邀請會診的科室和醫生。

7．會診醫師需詳細書寫會診內容，內容應包括會診時間及日期、會診醫師對病史及體征的補充、對病情的分析、診斷和進一步治療的意見等，會診醫師必須簽名。8．各臨床科室應當建立會診記錄登記本，內容包括：會診時間、住院號、病床號、病人姓名、性別、年齡、疾病診斷、會診醫師簽名等項內容。

9．普通會診應在24小時內完成，急會診應及時完成，急會診應在會診申請單右上角標明“急”字。

五、危重病人搶救、登記、報告制度

1．重危患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫師負責組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫師不在時，由職稱最高的醫師主持搶救工作，但必須及 時通知科主任或正（副）主任醫師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協同搶救的病人應及時報請醫務科、護理部和業務副院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。

2.對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，要報告有關部門。

3.參加危重病人搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人，不得以口頭醫囑形式直接執行。

4.參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執行主持搶救工作者的醫囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者。執行口頭醫囑時應復誦一遍，并與醫師核對藥品后執行，防止發生差錯事故。

5.嚴格執行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓶經二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。臨床科室必須備有搶救車，所有搶救設備和器材應處于備用狀態，所有搶救藥品和器材有專人負責，建立搶救設備使用、消毒、維修登記本及搶救藥品使用登記本。

6.管床（或值班）醫師對危重病人的病情應及時向患者家屬交代，重點介紹病情的診斷、己采取和即將采取的搶救措施、可能的預后等，以取得病人家屬的理解。病區應建立《病重、危病人登記本》，詳細記錄病人姓名、年齡、性別、住院號、床號、診斷、病重、危通知時間、醫師和家屬簽名、搶救時間及轉歸；同時醫師開具《病重、危通知單》，通知單一式三份，一份交病人家屬，一份貼病案，一份報醫務處備案。7.需跨科搶救的重危病人，原則上由醫務科或業務副院長領導搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時向上級醫師請示或向醫務處備案，申請外院專家會診。搶救工作要做好記錄，要求準確、及時、完整。8.不參加搶救工作的醫護人員不得進入搶救現場，但須做好搶救的后勤工作。9.搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務后勤科室應保證水、電、氣等供應。

六、醫師值班與交接班制度

1.各臨床病區、急診科在非辦公時間及節假日均須設醫師值班。原則上應由住院醫師 任一線值班，主治醫師任二線，副主任醫師可參加第三線值班。各科可按照實際情況安排值班人員。

2.值班醫師應提前半小時到崗，接收各級醫師交班的醫療工作，交班時，應巡視病房。危重病員，應做好口頭交接、書面交接、床前交接工作。

3.醫師下班前，應將新入院、手術及危重病員情況和處理事項記錄于交班本，值班醫師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時扼要記入交班本。4.值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術來不及書寫病歷時，應記首次病程記錄，然后根據時間情況及時補寫病歷。

5.值班醫師在班期間，必須盡職盡則，負責各項臨時性醫療工作和病員的臨時處理，遇有疑難問題時應及時請上級醫師處理。

6.值班醫師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經科主任批準并交待工作后方可調換。

7.值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時，過后酌情予以補休。

8.每日晨，值班醫師將病員病情及處理情況向上級醫師報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

七、病歷書寫基本規范與管理制度

1．書寫病歷必須嚴肅認真、實事求是，記錄要全面、準確、及時，語言通順，字跡清楚。書寫整潔，不得挖補、剪貼，醫師應簽全名。

2．病歷一律用中文書寫，中醫診斷的病證名稱，暫用高等中醫院校統編教材中的病證名稱，西醫的疾病診斷參照《國際疾病分類》(lCD-10)正確填寫。3．住院病歷必須按照《病歷書寫規范》的標準進行書寫，要求做到：

(1)新入院病員必須填寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、病案號、年齡、婚況、職業、出生地、民族、國籍、單位名稱、家庭地址、郵政編碼、入院時間、病史采集時間、病史陳述者、可靠程度、主訴、現病史、既往史、個人史、婚育史、過敏史、家族史、四診檢查、四診摘要、體格檢查、辨證分析、實驗室檢查和特殊檢查報告、入院診斷（中西兩法）、治療處理意見等，由醫師書寫簽字。

(2)書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時內完成，急診應即刻檢查填寫。(3)實習醫師書寫的病歷，需經本院住院醫師審查，并應用紅筆做必要的補充修改及用藍黑水筆簽名。住院醫師另寫住院記錄，主治醫師審查用紅筆修正藍黑筆簽字。(4)再次入院者應寫明“第x次住院記錄”。

(5)病員入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。

(6)病程記錄包括病情變化，檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診治意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。新入院的病人病程記錄應每天記錄一次，需連續記三天。對病情穩定的患者至少三天記錄一次病程，慢性病人至少五天記錄一次。危重病患者應隨病情變化及時記錄，并注明時間。手術后患者應連續記錄三天。病程記錄由經治醫師記載，上級醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

(7)科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診，由會診醫師填寫記錄并簽字。

(8)手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后記錄，均應詳細做好相應記錄。

(9)凡移交病員均需由交班醫師寫出交班記錄，接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成，對住院時間較長的患者，應每月作階段小結，階段小結由經治醫師負責記錄。

(10)凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉科記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內書寫。(11)各種檢查報告單由住院醫師按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，各種病情介紹單或診斷證明書應附于病歷上。

(12)出院記錄或死亡記錄應在當日完成。出院記錄內容包括入院情況、入院診斷、住院期間各項檢查要點、診療過程、效果、出院診斷及醫囑，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救經過及主要措施、死亡原因、死亡時間、死亡診斷，由經治醫師書寫，科主任或副主任醫師以上醫師審查簽字。死亡病例討論也應做詳細記錄。

4．中醫院的護理病歷要反映中醫特色，進行辨證施護，護士長要進行檢查、修改并簽字。附：病歷書寫說明

為認真執行江蘇省衛生廳《病歷書寫規范》，針對其中部分內容，我院作出統一要求，目的在于提高文件書寫質量，特作如下說明：

一、病歷首頁填寫：

1．填寫完整，不得缺項，保持清潔，空格要用斜線劃去。

2．婚況：選填代號1未婚、2已婚、3喪偶、4離異、5其他如：未婚填“1”。3．身份證號、郵政編碼由住院處提供（見入院通知單后面），或詢問病員，由住院醫師填寫。

4．出院診斷中醫第一診斷須加證型。

5．“準確度”及“病歷質量”由負責病歷質量檢查者填寫。

6．”損傷和中毒外部原因”、“根本死亡原因”、“病理診斷”若沒有，須寫“無”。7．未做手術者，在“手術名稱”欄中空格處寫“無”。8．“過敏藥物”包括食物中毒，用紅筆填寫。9．"ICD編碼”及費用類別由病案室填寫。

10．“病歷整理者”由護士和病案管理人員分別簽名。

二、住院病歷：

1．住院病歷由實習醫師、畢業后第一年住院醫師書寫。

2．入院記錄由住院醫師（或床位醫師）書寫。3．再入院記錄由住院醫師書寫“第X次入院記錄”。

4．24小時內入、出院記錄或24小時內入院死亡記錄內容包括：姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業、工作單位、住址、供史者、入院時間、記錄日期、主訴、入院情況（病史及體檢）、入院診斷、診治經過、出院（死亡）時間、出院情況（或死亡原因）、出院（死亡）診斷、出院醫囑、醫師簽名。

三、記錄：

1．病程記錄另起一頁，其標題單獨占一行，并用藍筆書寫于中央，首次病程記錄不需要列題。

2．出院記錄：其標題另列單獨占一行，并用藍色筆書寫于中央。出院帶藥，要具體寫出藥物名稱、劑量等。

3．補充診斷或修正診斷一律用紅筆寫在入院記錄末頁中線左側，并注明日期，修正醫師簽名（住院醫師自己修正診斷及簽名仍用藍筆）。4．出院之前，須記一次病程記錄。5．階段小結：規定滿一個月記錄一次。

四、各級醫師簽名：

1．住院病歷或住院記錄：自上而下，逐級簽全名。2．病程記錄：自右到左，逐級簽全名。

五、病歷書寫要求：

1．字跡清楚，書寫整潔，標點符號使用正確。2．不得挖補、剪貼、刀刮。

3．書寫者用藍色鋼筆，需修改時，用雙斜杠作為修改符號，上級醫師修改用紅色筆。

4．上級醫師（或帶教老師）修改后不要在修改處簽名，按說明中第四條執行。

六、三級醫師查房：

1．書寫上級醫師查房記錄時，應在記錄日期后，注明上級醫師的姓名及職稱。

2．主治醫師首次查房記錄應在患者入院48小時內完成。3．上級醫師的查房記錄須由查房醫師審閱并簽名。

七、化驗單：

三大常規化驗單，與其他化驗單（如生化等）分開張貼，按日期順序張貼。

八、專科住院病歷統一使用表格式病歷，并報醫務處備案。

九、出院病歷整理：

1．由護士按照《出院后病歷裝訂順序》的要求進行初步的整理，并在首頁“病歷整理者”一項用鋼筆簽名，寫明頁數。

2．病案室工作人員應按規定對出院病歷進行審核檢查，整理裝訂。發現問題，及時通知有關醫師補寫、更正。“病歷整理者”必須簽名，“編碼員”由當月負責疾病分類編碼的病案管理人員簽名。

八、門、急診首診負責制

對非本科室范疇疾病患者和邊緣性疾病患者，首診醫師均不得拒診。對非本科疾病患者，應詳細詢問病史，進行必要的體格檢查，認真書寫門診病歷，并耐心向患者介紹 其病種及應去就診科室。對邊緣性疾病患者，首診醫師負責診療。必要時，可請有關科

1.一般急診病人，參照門診首診負責制執行，由急診室護士通知有關科室值班醫師 2.重危病人如非本科室范疇，首診醫師應首先對病人進行一般搶救，并馬上通知有關科室值班醫師，在接診醫師到來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，3.如遇復雜病例，需兩科或更多科室協同搶救時，首診醫師應首先實行必要的搶救，并通知醫務科，以便立即調集各有關科室值班醫師、護士等有關人員。當調集人員到達后，以其中職稱最高者負責組織搶救。

九、江蘇省醫院手術分級管理規范(暫行)（此規范江蘇省衛生廳已于2002年以蘇衛醫〔2002〕51號文下發執行）

為了確保手術安全和手術質量，預防醫療事故發生，加強各級醫院和醫師的手術管理，根據《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》和《醫療事故處理條例》，結合醫院分級管理和基本現代化醫院的要求，參照有關資料，制定本規范。

一、手術分類

主要根據手術過程的復雜性和對手術技術的要求，把手術分為：

(一)甲類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。

(二)乙類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術。

(三)丙類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術。

(四)丁類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。

注：微創(腔內)手術根據其技術的復雜性分別列入各分類手術中。

二、手術醫師分級

根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格。

(一)住院醫師

1低年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以內，或碩士生畢業，從事住院醫師

2年以內者。

2高年資歷住院醫師：從事住院醫師工作3年以上，或碩士生畢業取得執業醫師資格，并從事住院醫師2年以上者。

(二)主治醫師

12低年資主治醫師：擔任主治醫師3年以內，或臨床博士生畢業2年以內者。高年資主治醫師：擔任主治醫師3年以上，或臨床博士生畢業2年以上者。

(三)副主任醫師：

1上者。

2高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上者。低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內，或博士后從事臨床工作2年以

(四)主任醫師

三、各級醫師手術范圍

(一)低年資住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握丁類手術。

(二)高年資住院醫師：在熟練掌握丁類手術的基礎上，在上級醫師指導下逐步開展丙類手術。

(三)低年資主治醫師：熟練掌握丙類手術，并在上級醫師指導下，逐步開展乙類手術。

(四)高年資主治醫師：掌握乙類手術，有條件者可在上級醫師指導下，適當開展一些甲類手術。

(五)低年資副主任醫師：熟練掌握乙類手術，在上級醫師指導下，逐步開展甲類手術。

(六)高年資副主任醫師：在主任醫師指導下，開展甲類手術，亦可根據實際情況單獨完成部分甲類手術、新開展的手術和科研項目手術。

(七)主任醫師：熟練完成甲類手術，特別是完成新開展的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。

四、手術審批權限

手術審批權限是指對各類手術的審批權限，是控制和手術質量的關鍵。

(一)正常手術

1甲類手術：由科主任審批，高年資副主任醫師以上人員簽發手術通知單，報醫務處(科)備案。特殊病例手術須填寫《手術審批單》，科主任根據科內討論情況，簽署意見后報醫務處(科)，由業務副院長審批。

2備案。

345乙類手術：由科主任審批，副主任醫師以上人員簽發手術通知單，報醫務處(科)丙類手術：由科主任審批，高年資主治醫師以上人員簽發手術通知單。丁類手術由主治醫師審批，并簽發手術通知單。

開展重大的新手術以及探索性(科研性)手術項目，需經衛生廳指定的學術團體論證，并經醫學倫理委員會評審后方能在醫院實施。對重大涉及生命安全和社會環境的項目還需按規定上報國家有關部門批復。

(二)特殊手術

凡屬下列之一的可視作特殊手術：

12被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。

被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。

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8各種原因導致毀容或致殘的。可能引起司法糾紛的。

同一病人24小時內需再次手術的。高風險手術。

外院醫師來院參加手術者。異地行醫必須按執業醫師法有關規定執行。大器官移植。

以上手術，須科內討論，科主任簽字報醫務處(科)審核，由業務院長或院長審批，由副主任醫師以上人員簽發手術通知單。執業醫師，異單位，異地行醫手術，需按《執業醫師法》的要求辦理相關審批手續。外藉醫師的執業手續按國家有關規定審批。

此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經治醫師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

注：已進行電腦管理手術通知單的醫院需規定相應的簽字手續。

五、各級醫院手術范圍

1三級醫院：三級醫院是向含有多個地區的區域提供以高水平專科醫療服務為主，兼顧預防、保健和康復服務并承擔相應的高等醫學院校教學和科研任務的區域性醫療機構；是省或全國的醫療、預防、教學和科研相結合的技術中心，是國家高層次的醫療機構，可完成甲乙丙丁各類手術，但應側重甲乙類手術，應注意質量水平的提高，并重視圍手術期的準備和處理。

2二級醫院：二級醫院是向含有多個社區的地區提供以醫療為主，兼顧預防、保健和康復醫療服務并承擔一定教學和科研任務的地區性醫療機構，完成乙丙丁各類手術，側重乙丙類手術，應注意質量水平的提高，并重視圍手術期的準備和處理。二級甲等醫院有條件的可開展部分甲類手術。

3一級醫院(鄉鎮衛生院)：是向一個社區提供基本醫療、預防、保健和康復服務的基層醫療機構，完成丁類手術，并應注意其質量水平的提高；一級甲等醫院經衛生主管部門批準，可開展部分丙類手術。

4一級醫院(衛生院)以下的外科、專科醫療機構的手術范圍，由各市衛生行政主管部門認定。

專科醫院手術范圍，根據實際情況可以適當調正，但需報請市級衛生行政主管部門批準。

六、管理要求

1、各級醫院和各級醫師要嚴格執行“手術范圍”，開展規定范圍外手術由所在科室根據其實際工作能力和水平初定后報醫院審核，并上報各市(區)衛生局批準后執行。對連續兩年發生兩起以上醫療事故的人員降一級執行，直至取消手術資格，并報主管局備案；重新恢復手術級別，經須醫院和主管局考核后裁定。

2、鄉鎮衛生院(一級醫院)具有副高以上技術職稱的衛技人員所開展的手術，原則上按同級別人員標準相應降一個級別執行；是否具備相應的條件，需經各縣(市、區)衛生局審核確定。

3、超范圍手術需根據醫護人員結構、技術水平、基礎設施、設備條件、現場操作等綜合考評合格后，經主管局審批同意方可進行。若遇緊急特殊情況，醫院或醫師超范圍開展與職、級不相稱的手術，需應邀請上級醫院會診并電話報請主管局批準后進行，術畢一周內補辦書面手續。二級醫院開展甲類手術，需報市衛生局批準后方可進行。科研性項目手術必須征得患者或家屬同意。

4、超范圍(醫院、醫師)手術的審批程序：由科室提出申請，經醫院學術委員會討論同意后，報主管局批準。申請批準時需提供以下材料：①《醫療機構執業許可證》原件和復印件；②醫院相關科室、醫護人員學歷、職稱、技術開展情況，設備、基礎設施條件及日常技術質量考核情況；③近二年本科室重大醫療過失行為、醫療事故爭議、醫療事故發生情況統計；④開展新手術的可行性論證報告；⑤人員進修學習情況；⑥是否有上級指導醫師；⑦其他需要提供的資料。

各縣(市、區)衛生局要在接到申請后組織專家進行資料審核、現場考察、評審驗收，一般在15個工作日內予以書面簽復。二級醫院新開展甲類手術的，需經各縣(市、區)衛生局初審后報各市衛生局審批。

5、各級醫院未按本規范執行的，一經查實，將追究單位領導和科室負責人的責任，對由此而造成醫療事故的，依法追究相應的責任。

明確各級醫院、各級醫師手術范圍，是規范醫療行為，保障醫療安全，維護患者利益的有效措施，各級衛生行政部門、各級醫院、各級醫師必須嚴格遵照執行。

十、臨床用血審核制度

1．嚴格執行《中華人民共和國獻血法》，衛生部《采供血機構和血液管理辦法》及有關規定，輸血工作納入本地區血液三統一管理，不得自找血源、自采自供血液。血庫所供血液及其制品均來自于南京市中心血站。

2．輸血前必須與受血者（家屬或監護人）簽署《輸血治療同意書》。《輸血治療同意書》入病歷存檔。

3．經治醫師填寫《南京市公民臨床用血審核表》、《南京市中醫院（輸血及血漿）申請單》，由病員家屬到市獻血辦公室或代辦點辦理審批手續（我院有代辦點）。并辦妥交費手續后，“兩單”一并送交檢驗科血庫，否則，不予供血。

4．大失血、危重病人用血時，可申請“急診”用血，“急診”用血可以先填“兩單”。由病人家屬辦好交費手續，先用血后補辦審批手續。

5．治療用血，必須提前三天將已辦妥手續的“兩單”送交檢驗科辦理備血，否則，不能保證按時供血。

6．交叉配血后，由醫師或護士至檢驗科領取。輸血前必須經二人查對無誤后，方可輸入。輸血時注意觀察有無輸血反應，以保證安全。7．輸完的血袋，應保留24小時，以便有反應時復查。

十一、查對制度

查對制度是保證病人安全防止差錯事故發生的一項重要措施。醫院工作者在工作中必須具備嚴肅認真的態度，思想集中，業務熟練，嚴格執行三查七對制度，無論直 接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品，（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監護設備等），必須具備品名正規，標記清楚，有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限，物品外觀表現符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標記不明確以及有疑間的，應禁止使用。在使用過程中病人如有不適等反應，必須立即停用，再次進行查對工作，包括應用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應按要求妥善保管備查。

一、手術病人查對制度

（一）手術室接病人時，應查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標志。

（二）手術人員手術前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥。

（三）有關人員要查無菌包內滅菌指標，手術器械是否齊全，各種用品類別、規格、質量是否合乎要求。

（四）凡體腔或深部組織手術，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數目是否與術前數目相符，核對無誤后，方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物遺漏體腔內。

二、有關科室查對制度

（一）檢查科室查對制度

1.采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。2.收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。3.檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。4.檢驗后，復核結果。5.發報告，查對科別、病房。

（二）血庫查對制度

1.血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2.發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。

3.發血后，受血者血液標本保留24 小時，以備必要查對。

（三）病理科查對制度

1.收集標本時，查對單位、住院號、姓名、性別、年齡、聯號、標本、固定液。2.制片時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

3.發報告時，復核檢查項目、結果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室。

（四）放射線科查對制度

1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位及目的。2.發報告時，查對檢查項目診斷、患者姓名、科室。

（五）理療科及針灸室查對制度

1.各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。

2.低頻治療時，查對極性、電流量、次數。3.高頻治療時，檢查體表體內有無金屬異物。

4.針刺治療前，檢查針數和質量，取針時查對針數和有無斷針。

（六）特檢科室查對制度

1.檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。2.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3.發報告時，復核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結果。

（七）藥房查對制度

1.配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。2.配方時，查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

3.發藥時，實行“四查、一交代”:(1）查對藥名、規格、劑量、含量、用法與處方內容是否相符；(2）查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；(3）查藥品包裝是否完好、有無變質。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；(4）查對姓名、年齡；(5）交待用法及注意事項。

十二、轉院、轉科制度

1、限于本院技術設備條件，對不能診治的患者，由科內討論或科主任提出，經醫務科報請院長或業務副院長批準（本院職工需職工保健科同意），提前與轉入醫院聯系，征得同意后方可轉院。

2、住院病員和門診病員需轉外省治療時，應由科主任提出意見，經院長或業務副院長同意。急性傳染病、麻風病、精神病不得轉外省治療。

3、病員轉院、轉科，無論什么病例，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處理，待病情穩定后或危險過后再行轉院。較重病人轉院時應派醫護人員護送。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉去；出院時，按衛生部規定應由接診醫院寫治療小結，退回我院交病案室存檔。轉入療養院的病員只要病歷簡要。

4、病員轉科須經轉入科室同意，轉科前需經治醫師開轉科醫囑，并寫好轉科記錄，通知住院處登記，按聯系時間轉科。轉出科應派人陪送到轉入科，向值班人員交代有關情況。轉入科寫轉入記錄，并及時進行檢查治療。

醫療質量管理與持續改進

醫療質量是醫院管理的核心內容，醫院應當建立醫療質量管理體系，建立健全醫療質量管理組織，嚴格執行規章制度、技術操作規范、常規、標準，加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監督評價和持續改進機制，提高醫療服務能力，為患者提供優質、安全的醫療服務，將中醫特色轉化為技術優勢，提高醫院核心競爭力。

[評價指標]

（一）建立健全院、科兩級質量管理組織。考核內容：

1．醫療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協作機制健全。

2．院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，領導醫療質量管理工作。

3．醫院醫療質量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。4．科室主任全面負責本科室醫療質量管理工作。5．醫療質量管理實行責任追究制。

（二）實施全程醫療質量管理與持續改進。考核內容：

1．制定醫療質量管理和持續改進方案并組織實施。

2．認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、中醫病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。

3．加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

4．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力。按照有關要求，嚴格執行中醫、中西醫結合等有關醫療技術操作規范和常規。醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

5．通過檢查、分析、評價、反饋等措施，充分發揮中醫特色優勢，持續改進醫療質量。

6．不斷提高中醫辨證論治水平、理法方藥應用水平。

（三）醫療技術管理。

醫院的醫療技術服務應與其功能、任務和業務水平相適應。開展的醫療技術應當是其執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。

考核內容：

1．醫療技術管理符合國家有關規定。建立健全并貫徹落實醫療技術準入、應用、監督、評價制度，建立完善醫療技術損害處置預案。建立醫療技術風險預警機制，并組織實施。

2．具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確保患者安全的方案。當技術力量、設備和設施發生改變，可能影響到醫療技術的安全和質量時，應當中止該技術。按規定進行評估后，符合規定的，方可重新開展。

3．對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取相應措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度。4．建立新開展的醫療技術檔案，以備查。

5．進行醫療技術科研，必須符合倫理道德規范，按規定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。

6．醫院應當鼓勵對中醫藥傳統療法的繼承與發揚，積極探索臨床診療新技術，不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。

（四）重點中醫專科質量管理與持續改進。考核內容：

1．制定專科建設發展規劃、工作計劃，并組織實施。

2．學術（科）帶頭人及人才梯隊應能滿足專科中醫內涵建設需要。3．制定發揮中醫特色的具體措施，并組織實施。

4．制定并不斷完善常見病及特色病種診療常規，并在臨床工作中執行。

5．提高處理本專科急危重癥的能力和診療質量，在急危重癥救治中積極應用中醫藥。

6．提高特色病種的辨證論治水平、診斷與鑒別診斷水平，提高檢查與治療的適宜性以及藥物使用的安全性、合理性。

7．提高重點專科中醫治療率。

8．發揮重點中醫專科的特色優勢，積極研發能顯著提高臨床療效的醫療機構中藥制劑。

（五）主要專業部門質量管理與持續改進。1．非手術科室質量管理與持續改進。考核內容：

（1）制定、完善常見病及特色病種中醫、中西醫結合診療常規并執行。

（2）持續提高診斷、治療質量，包括：住院患者均有適宜的診療計劃，診斷及中醫辨證論治準確，治療安全、及時、有效、經濟。

（3）加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。（4）加強對衛生行政部門、中醫藥管理部門規定的單病種和本科前三位住院病種的質量管理。

（5）建立健全科室內的質量、安全管理制度及應急機制并執行。（6）提高特色科室中醫治療率和其它科室中醫、中西醫結合治療率。

2、手術科室質量管理與持續改進。考核內容：

（1）持續提高診斷、治療質量，包括：住院患者均有適宜的診療計劃，診斷及中醫辨證論治準確，治療安全、及時、有效、經濟，積極開展特色中醫藥療法。

（2）實行手術分級管理，落實重大手術報告、審批制度。

（3）嚴格執行大中型手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應癥、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。

（4）圍手術期管理措施到位：

術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。手術查對無誤。

術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等。術后：術前診斷與病理診斷相符，并發癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。

圍手術期充分發揮中醫藥作用，以提高臨床療效，促進患者康復。

（5）麻醉安全管理：麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時、正確，輸血正確，麻醉復蘇實施全程觀察等。（6）采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。

（7）制定、完善常見病及特色病種中醫、中西醫結合診療常規并執行。

（8）加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。（9）加強衛生行政部門、中醫藥管理部門規定的單病種和本科前三位住院病種的質量管理。

（10）提高特色病種中醫治療率和其它病種中西醫結合治療率。3．門診工作質量管理與持續改進。考核內容：

（1）依據工作量及需求，合理安排專業技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。

（2）規范門診醫療文書書寫。（3）規范醫療證明文件管理。

（4）建立門診疑難病例會診制度，并組織實施。4．急診質量管理與持續改進。考核內容：

（1）急診專業設置合理，人員相對固定。值班醫師能夠勝任急診搶救工作。（2）建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。急診留觀時間平均不超過72小時。重點檢查急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等環節。

（3）急診搶救工作及時，由上級醫師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。

（4）加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。（5）急救設備齊備完好，滿足急救工作需要，醫護人員能夠熟練、正確使用。急診專業醫護人員熟練掌握中、西醫急診知識和技能，并能正確應用。

（6）建立并不斷完善中醫、中西醫結合急診診療常規，并加以落實。（7）提高急診中醫藥使用率。

5．重癥監護病房質量管理與持續改進。考核內容：

（1）設置符合效率原則，人力資源配置專業化，保證臨床工作需要。重點考核專業技術人員的業務水平及運用中醫藥知識技術的能力。

（2）醫務人員堅守崗位，嚴密觀察病情變化。（3）嚴格執行患者入、出重癥監護病房標準。

（4）加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。（5）提高中醫藥在重癥搶救過程中的參與程度。

（6）設備、設施以及相關醫技科室的服務能夠保證臨床工作需要。6．傳染病管理。

（1）嚴格執行傳染病防治的法律、法規、規章和技術操作規范、常規，建立健全規章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。

（2）有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定報告；具備網絡直報條件的醫院按照規定進行網絡直報。

（3）感染性疾病科或傳染病科建設符合規定。

（4）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。7．臨床檢驗質量管理與持續改進。考核內容：

（1）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規定。（2）臨床檢驗實驗室集中設置，統一管理，資源共享。實驗室管理統一標準，統一質控，保證質量。

（3）臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫院感染控制和生物安全要求。

（4）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供臨床需要項目的24小時急診檢驗服務。（5）落實全面質量管理與改進制度，建立并執行標本核對制度，按照規定開展室內質控、參加室間質評。沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。

（6）檢驗報告及時、準確、規范，有審核制度。

（7）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。

（8）患者、醫師與護理人員對檢驗部門服務滿意。8．病理質量管理與持續改進。考核內容：

（1）病理工作能夠滿足臨床工作需要。（2）建立并執行標本核對制度。

（3）病理報告及時、規范、準確，有審核制度。（4）冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高。（5）病理切片、蠟塊保存符合規定。

（6）患者、醫師與護理人員對病理部門服務滿意。9．醫學影像質量管理與持續改進。考核內容：

（1）專業設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供臨床需要項目的24小時急診檢查服務。

（2）執行技術操作規范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。

（3）醫學影像資料質量符合臨床工作要求。（4）報告及時、準確、規范，有審核制度。（5）環境保護與個人防護達到標準。

（6）患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意。10．藥事質量管理與持續改進。考核內容：

（1）貫徹落實《中華人民共和國藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》、《醫療機構中藥飲片質量管理辦法》等有關規定。

（2）藥學部門布局合理，管理規范，具有提供中藥服務的設備、設施，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。

（3）藥品供應滿足臨床需要。建立突發事件藥品供應與藥事管理機制。

（4）藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法并持續改進。

（5）藥學專業技術人員負責合理用藥的監督、指導、評價，開展藥物安全性監測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監測。指導醫師開展藥物不良反應監測和報告，開展抗菌藥物臨床應用監測，協助臨床做好細菌耐藥監測。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。

（6）藥事部門的人力資源配置合理，能適應中醫醫院業務需要。禁止非藥學專業 技術人員從事藥學技術工作。

（7）開展臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。

（8）加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。

（9）加強中藥飲片采購的質量管理；嚴格中藥飲片調劑、煎煮及醫療機構中藥制劑的質量控制。

（10）患者與醫師、護理人員對藥學部門服務滿意。11．輸血質量管理與持續改進。考核內容：

（1）落實《中華人民共和國獻血法》有關規定，執行《臨床輸血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》。醫院嚴禁非法擅自采血。

（2）具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要。（3）建立質量監測、考核和信息反饋制度。

（4）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

（5）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。

（6）掌握輸血適應癥，科學、合理用血。12．醫院感染質量管理與持續改進。考核內容：

（1）根據國家有關的法律、法規、規章和規范、常規，制定并落實醫院感染管理的各項規章制度。

（2）醫院的布局、設施和工作流程符合醫院感染預防與控制的要求。（3）落實醫院感染的監測、診斷和報告制度。

（4）加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等。

（5）醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范。（6）按規定可以重復使用的醫療器械，應當進行嚴格的消毒或者滅菌。（7）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監測。13．病案質量管理與持續改進。考核內容：

（1）貫徹落實《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》、《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范（試行）》等有關規定。

（2）醫療文書書寫及時、準確、完整、規范。

（3）建立、健全病歷全程質量監控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。（4）建立病案管理制度并組織落實。

（5）為醫療、教學、科研提供相關服務；按規定為患者或其代理人、衛生行政部門、中醫藥管理部門、醫學會、保險機構、公安司法等部門復印或復制病歷資料，并按規定保護患者隱私。

（六）護理質量管理與持續改進。1．健全護理管理組織體系。考核內容：

（1）根據醫院的功能任務，建立完善的護理管理組織體系。（2）護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。（3）護理管理部門結合醫院實際情況，制訂護理工作制度，并有相應的監督與協調機制。

（4）設置有護理質量管理委員會進行護理質量管理。（5）有院內緊急意外事件的應急預案。2．護理人力資源管理。考核內容：

（1）對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求。對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標準，確保滿足實施等級護理的質量與病人安全的需要。

（2）有緊急狀態下對護理人力資源調配的方案。

（3）西醫院校畢業的護士應接受至少100學時的中醫基礎知識與技能培訓。（4）有各級各類護士的在職培訓計劃。（5）實施對護士的績效考核和工作評價。3．建立健全護理管理與業務工作制度。考核內容：

（1）有健全的護理工作制度、護理常規、操作規程等文件或手冊，并有執行與監督的體制。

（2）各護理崗位護士明確崗位職責和工作標準。

（3）落實相關護理工作制度、護理常規、操作規程。

4．制定并落實護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案。考核內容：

（1）建立并實施基礎護理質量評價標準。（2）建立并實施專科護理質量標準。

（3）建立質量可追溯的機制，定期與不定期對護理質量標準進行效果評價，并能體現在持續改進的過程中。

（4）按照《病歷書寫基本基本規范（試行）》進行護理文件書寫，有定期的質量評價。

（5）有重點護理環節的管理、應急預案與處理程序。

5．以病人為中心，開展基礎護理服務和護理專業技術服務。考核內容：

（1）臨床護理工作體現人性化服務，體現患者知情同意與隱私保護的責任。（2）基礎護理與等級護理的措施到位。

（3）護士對住院患者的臨床用藥、治療提供規范服務。

（4）對圍手術期的患者有規范的術前訪視和術后支持服務制度與程序。（5）提供適宜的康復和健康指導。（6）各種醫技檢查的護理措施到位。

（7）嚴格執行醫囑，密切觀察病情，根據要求正確記錄。6．中醫護理開展情況及質量管理。考核內容：

（1）開展整體護理與辨證施護。

（2）建立完善專病中醫護理常規與中醫護理技術操作規程，并加以執行。（3）在專科（專病）中開展中醫特色護理。7．急危重癥患者的護理質量。考核內容：

（1）對急危重患者有護理常規，措施具體，記錄規范完整。

（2）護理管理部門對急診科、重癥監護病房、手術室、血液凈化等部門進行重點 管理，定期檢查、改進。

（3）能夠保證監護與搶救儀器設備使用中的有效性和消毒與滅菌的可靠性。（4）保證對危重患者實施安全的護理操作。

（5）建立并完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。8．護理差錯報告和管理制度。考核內容：

（1）建立與實施護理差錯報告和管理制度。

（2）完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、病人跌倒、壓瘡等。

（3）能夠應用對護理差錯評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。

9．手術室與中心供應室的管理。考核內容：

（1）手術室與中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要求。（2）制訂并實施相關的工作制度、程序、操作常規。（3）主動配合臨床工作，滿足臨床需要。

患者楊秀英，女，77歲，因“肛門便血色紫黯3月余。”由門診擬“結腸腫塊，1.結腸癌？2.結腸腺瘤？”于2011-11-14 08:28:44我院肛腸科。患者于3月前無明顯誘因下出現肛門便血色紫黯，量中等，便血時無腹痛腹脹，無惡寒發熱，患者未予重視，未予就醫，近來患者便血量漸多，甚則肛門內自行流出，遂于江蘇省第二中醫院就診，檢查血常規：HB6.1g/l，貧血明顯，腫瘤放免未見明顯異常，腸鏡檢查乙狀結腸降結腸20-28cm可見占腸腔一周腫塊，已取活檢，病理未出。患者于11月14日入住我院，予糾正貧血等相關治療，完善相關檢查，省第二中醫院行腸鏡加病理活檢回示：乙狀結腸腺癌，診斷明確，排除手術絕對禁忌證后于今日下午在全麻+連續硬膜外麻醉下行經腹乙狀結腸癌根治術，術中出血400ml，補液2300ml，術后患者全麻未醒，于16:30轉入ICU繼續監護。查體：T:36.℃,P:100次/分,BP:160/90mmHg,SPO298%，全身皮膚粘膜無黃染及出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大。鞏膜無黃染，兩側瞳孔等大等圓，對光反射正常；雙肺呼吸音清，未及干濕啰音，心臟濁音界無擴大，心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，切口敷料無滲出，左下腹引流管一根在位暢，引出少量淡血性液體，腸鳴音未及，雙下肢無凹陷性水腫。轉入診斷：中醫：腸蕈（氣滯血瘀）西醫：①乙狀結腸癌術后②高血壓病。診療計劃：1.監測生命體征、引流量、出入量，予機械通氣SIMV模式，f16次/分,Pc16cmH2O,Ps14cmH2O,FiO240%下VT440ml左右；2.陳華堯主任查看病人并指出予頭孢呋辛鈉3.0 q8h、替硝唑0.8 qd抗感染，氨溴索化痰，泮托拉唑預防應激性潰瘍及補液維持水、電解質酸堿平衡，予生脈益氣養陰，耳穴壓豆促進腸蠕動，患者血壓偏高，予硝酸甘油泵入控制血壓。注意調控、監測血糖等治療；3.向家屬交待病情。

陳暢泉

患者徐素春，男，50歲，因“排便困難2月”由門診擬“直腸占位”于2011-11-19 14:22:16收治我院肛腸科。患者約于2月前無明顯誘因下出現排便困難，伴有腹脹不適，自以熱水袋敷于腹部，之后有稀便排出，伴有粘液，無鮮血，每日排便約6-7次，大便后左下腹疼痛，無畏寒發熱，無惡心嘔吐，無腹瀉，無腹脹，無里急后重感，2011-11-17于江蘇省第二中醫院行腸鏡檢查提示：距肛門10-20cm可見結腸環周菜花樣增生。入住我院后，予完善各項檢查，查腸鏡示：橫結腸可見一息肉，大小約1.5*1.0cm，予以EMR術，直腸8-15cm可見一腫塊，占腸腔2/3周，活檢病理示：腺癌。診斷明確，有 手術指征，排除手術絕對禁忌證，于今日上午在全麻下行經腹直腸癌低位前切除術。手術順利，術中出血量少，術后患者全麻未醒，于12:20轉入ICU繼續治療。查體：T:36.3℃,P:81次/分,BP:117/70mmHg,SPO2：100%，全身皮膚粘膜無黃染及出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大。鞏膜無黃染，兩側瞳孔等大等圓，對光反射正常；雙肺呼吸音清，未及干濕啰音，心臟濁音界無擴大，心率81次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，切口敷料少許血染，無滲出，左下腹引流管一根在位暢，引出少量淡血性液體，腸鳴音未及，雙下肢無凹陷性水腫。轉入診斷：中醫：鎖肛痔（氣滯血瘀）；西醫：直腸癌低位前切除術后。診療計劃：陳華堯主任醫師查看病人后示：1.予以機械通氣，監測各項生命體征、各引流管引流量、計24小時出入量；2.予頭孢呋辛鈉3.0 q8h、替硝唑0.8 qd抗感染，氨溴索化痰，泮托拉唑預防應激性潰瘍及補液維持水、電解質酸堿平衡，予生脈益氣養陰，耳穴壓豆促進腸蠕動，注意調控、監測血糖等治療；3.向家屬交待病情，并簽署相關醫療文件。

傅元冬

14:20患者麻醉漸醒，自主呼吸增強，予脫呼吸機，查血氣：Na:143mmol/L,K:3.8mmol/L,Hb:119g/L,pH:7.355,PCO2:45.4mmHg,PO2:168mmHg,HCO3:25.3mmol/L,BE:0mmol/L。14:50拔除氣管插管，密切觀察。

發育正常，營養中等，平車入室，查體不能合作；全身皮膚粘膜色澤無黃染、未見出血點，鞏膜無黃染，兩側瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對光反射正常；口唇紅潤，頸部無抵抗感，雙側頸靜脈未見異常，氣管插管在位，兩肺呼吸音稍粗，心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音。腹軟，腹腔引流管在位，引出少量血性液體，敷料外觀干燥，腸鳴音未及，雙下肢無浮腫。

第五篇：醫院十八項核心制度

醫院十八項核心制度

目錄

1、首診負責制度????????????????????1

2、三級醫師查房制度??????????????????2

3、疑難病例討論制度??????????????????3

4、會診制度??????????????????????4

5、危重患者搶救制度??????????????????5

6、手術分級管理制度??????????????????6

7、術前討論制度????????????????????8

8、查對制度??????????????????????9

9、死亡病例討論制度??????????????????11

10、值班與交接班制度?????????????????13

11、分級護理制度???????????????????14

12、醫療新技術管理制度????????????????16

13、病歷書寫規范及病歷管理制度????????????17

14、臨床用血審核制度?????????????????19

15、醫患溝通制度???????????????????20

16、手術安全核查制度?????????????????22

17、危急值報告制度??????????????????24

18、抗菌藥物分級管理制度???????????????25

首診負責制度

（一）第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

（二）首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

（三）首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

（四）對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。

（五）首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

三級醫師查房制度

1、科主任、主任或副主任醫師查房應有主治醫師、住院醫師、護士長及有關人員參加。主任醫師每周查房1—2次，主治醫師每日查房1次，查房一般在上午進行，住院醫師對所管病人每日至少查房2次。

2、對危重病人，住院醫師應隨時觀察病情變化，發現異常情況應及時處理，必要時可請示上級醫師。

3、醫護人員要做好查房前的準備工作，查房時要逐級嚴格要求，經治的住院醫師報告簡要病史、當前的病情及所用過的藥物，提出需要解決的問題。主任或主治醫師可根據情況作必要的檢查和病情分析，作出肯定指示。

4、查房內容：

（1）科主任、主任醫師查房：要求解決疑難病例，審查新入院、危重病人診斷和治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；審查醫囑、病歷、辯證施治及護理質量；聽取醫生、護士對診療、護理的意見；利用典型、疑難病例進行教學查房。

（2）主治醫師查房：對管轄的病人分組進行系統查房，對新入院、危重、診斷未明、分型不清、療效不好的病例進行重點查房。檢查病房、檢查病歷、各項醫療記錄，檢查醫囑執行、判斷療效，決定出、轉院問題、疑難危急病例及特殊病例應及時向科主任匯報，聽取醫生和護士的反映，傾聽病人的陳述。

（3）住院醫師查房：要求重點巡視危重、疑難、待診、新入院、手術后病員，同時巡視一般病人，了解病人的病情變化，分析各種檢查報告單，提出進一步檢查及治療意見。檢查當天醫囑執行情況，給予必要的臨時醫囑，并開寫次晨特殊檢查醫囑結合病例有重點地向實習醫師講課。主動征求病人對醫療、護理、生活起居方面的情況，有疑難問題及病情突然惡化者，隨時向上級醫師報告。

疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

二、會診由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。

四、主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。

會診制度

（一）醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

（二）急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在 10 分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。

（三）科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。

（四）科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他專科協助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在 24 小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

（五）全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫政（務）科同意或由醫政（務）科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫政（務）科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫政（務）科或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫政（務）科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。醫療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行≥2 次，由醫政（務）科主持，參加人員為醫院醫療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。

（六）院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》（衛生部 42 號令）有關規定執行。

危重患者搶救制度

（一）制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患者搶救技術規范，并建立定期培訓考核制度。

（二）對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫師手術、門診值班或請假等）由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫政（務）科或院領導參加組織。

（三）主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

（四）在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后 6 小時內據實補記，并加以說明。

（五）搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

手術分級管理制度

根據風險性和難易程度不同，手術分為四級：

一級手術：風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術。二級手術：有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術。三級手術：風險較高、過程較復雜、難度較大的手術。四級手術：風險高、過程復雜、難度大的重大手術。

二、手術醫師分級

（一）住院醫師：

1、低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、從事住院醫師崗位工作2年以內者。

2、高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、從事住院醫師崗位工作2年以上者。

（二）主治醫師：

1、低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以內者。

2、高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以上者。

（三）副主任醫師：

1、低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內，或有博士后學歷、從事副主任醫師崗位工作2年以內者。

2、高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以上者。

（四）主任醫師：受聘主任醫師崗位工作者。

三、各級醫師手術權限

（一）低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可逐步參與一、二級手術。

（二）高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。

（三）低年資主治醫師：可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術。

（四）高年資主治醫師：可主持三級手術。

（五）低年資副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。

（六）高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。

（七）主任醫師：可主持四級手術以及新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。

（八）對技術資格準入手術，除必須符合上述規定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者，或經科室技術資格準入手術首席專家認可授權后方能開展相應手術。

術前討論制度

1、凡擇期手術病例，科室必須組織術前討論，并詳細記錄。

2、按照技術職責權限和范圍，確定手術醫師、助手以及麻醉醫師等。

3、討論一般由科主任或主任（副主任）醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加，必要時請醫療管理部門人員參加。

4、凡危險性較大的手術、新開展的手術、截肢術、診斷未明確的探查手術、手術后病情危重須進行的第二次手術，除術前要仔細討論外，科主任還應選定有經驗的醫師擔任手術者，并報醫務科、業務副院長批準，必要時應由醫務科組織有關專家參與討論。

5、討論時由經治醫師報告病案（包括一切檢查資料），提出診斷與鑒別診斷、手術指征及術前準備情況，然后由分管主治醫師補充。

6、制定手術方案，預計術中可能出現的意外及其并發癥，以及相應的預防措施，確定術后觀察注意事項、護理要求等。

7、討論時，參加人員應充分發表意見，全面分析，任何意見均應有充分的理論根據，最后盡可能達到意見統一，并作出明確結論，然后由科主任簽字。

8、急診手術必須經二線值班醫師或上級醫師檢查共同協商后，確定手術方案、步驟、應對術中可能出現的問題的方法，按技術職責權限范圍規定，確定術者、助手等。做好術前談話，并履行簽字手續。

9、術前討論意見及結論應及時書寫成《術前討論記錄單》，并及時納入病案。

查對制度

醫囑查對制度

1、開醫囑、處方應查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2、轉抄醫囑須經另一人查對后方可執行。

3、執行醫囑者要簽全名，臨時醫囑要記錄執行時間，對有疑問的醫囑，必須問清楚后方可執行。

4、搶救時的口頭醫囑，執行時必須復誦一遍，并將藥名經醫師核對后方可執行，用過的安瓿要保存，經兩人核對與醫囑相符方可棄去。手術室查對制度

1、接病人時要認真查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。

2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔和深部組織手術，要在術前和縫合前清點所有敷料和器械數。供應室查對制度

1、準備器械之時，查對品名、數量、質量、清潔度。

2、發器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。藥房查對制度

1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。調配中藥飲片時，還要

查藥味、查炮制、查搗研、查質量（霉爛、變質、蟲蛀），查先煎、后下、包煎、沖服等，查后簽字。

2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交待用法及注意事項。檢驗科查對制度

1、采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、床號、標本數量和質量。

3、檢驗時，查試劑、項目、化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結果。

5、發報告時，查對單位。病理科查對制度

1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、床號、標本、固定液。

2、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發報告時，查對單位。放射科查對制度

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、報告時，查對科別、病房。治療和針刺查對制度

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間。

2、高頻治療前，應檢查體表，體內有無金屬物。

3、低頻治療前，應查對極性、電流量、次數。

4、針刺治療前，應檢查針的數量，出針時，應檢查針數和有無斷針。功能檢查室查對制度

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

2、診斷時，查對簽名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3、發報告時，查對科別、病房。

死亡病例討論制度

為了規范死亡病例的討論，及時總結經驗、吸取教訓，不斷提高醫療技術水平，特制定我院死亡病例討論制度。

一、凡死亡病例，一般應在一周內進行討論，特殊病例，如死因不明、醫療糾紛、意外死亡和刑事案件等死亡病例應在二十四小時內進行討論。尸檢病例，待病理報告發出后一周內進行討論。

二、死亡病例討論由科室主任（負責人）主持，參加人員由科主任（負責人）決定，原則上科室全體醫護人員參加，必要時由醫務科協調，請院內其他科室專業醫師參加。對急危重及疑難死亡病例，必要時由醫務科組織院內外專家及院領導等有關人員參加。

三、死亡病歷討論由住院醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析、死亡診斷及診治中可能存在的缺陷等。與會人員認真分析討論，并結合國內外對本病的最新進展，充分發表意見，總結診治、搶救經驗，吸取教訓，最后由主持者歸納小結。

四、死亡討論內容包括：診斷、診治經過、死亡原因、殘廢診斷，明確診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診、處理是否適時和及時、死亡原因和性質、應吸取教的經驗教育訓和改進措施。

五、為提高醫療技術和水平，促進醫學的發展，凡屬死因不明、家屬有爭議、特殊罕見病例，有科研價值及涉及法律時，均應盡量主動做好死者家屬工作，爭取尸體解剖。

六、死亡討論制度

1、討論會要有完整記錄，各科必須建設立專用死亡討論記錄本，在進行死亡病例討論時，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進行記錄。

2、死亡討論記錄本應指定專人保管，未經主管院長或醫務科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。

3、討論情況應按時用病歷專頁記錄，記錄內容包括患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、討論日期、主持人及參加人員姓名與專業技術職稱、入院情況（含入院診斷）、診治經過（重點記錄病情演變及搶救過）、討論意見（主要是處理結果是否存在不足，搶救是否得力，有何經驗教訓及死亡原因分析）、死亡原因、死亡診斷、討論總結意見和主持人簽名等，經治醫師根據討論發言內容進行綜合整理，經科主任或主持人審閱同意后，附到病歷中。

值班與交接班制度

一、病區值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫師資格的住院醫師，二線值班人員為主治醫師、低年資副主任醫師，三線值班人員為科主任、主任醫師或高年資副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。

二、病區均實行24小時值班制。值班醫師應按時接班，聽取交班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。

三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

四、值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理。二線值班醫師不能解決的困難，應請三線值班醫師指導處理。遇有需經治醫師協同處理的特殊問題時，經治醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班或醫療服務部。五、一線值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。二線、三線值班醫師可住家中，但須保持通訊通暢，接到請求電話時應立即前往。

六、值班醫師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。

七、每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

分級護理制度

分級護理是根據對患者病情和自理能力的評估，給予不同級別的護理，并做出相應的標記，以保證病人得到及時有效的觀察和護理。

（一）特級護理： 病情依據：

1、病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；

2、重癥監護患者；

3、各種復雜或者大手術后的患者；

4、嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

6、實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；

7、其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。護理要點：

1、嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

2、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

3、根據醫囑，準確測量出入量；

4、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實施床旁交接班。

（二）一級護理 病情依據：

1、病情趨向穩定的重癥患者；

2、手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不穩定的患者；

4、生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。護理要點：

1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、提供護理相關的健康指導。

（三）二級護理 病情依據：

1、病情穩定，仍需臥床的患者。

2、生活部分自理的患者。護理要點：

1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

5、提供護理相關的健康指導。

（四）三級護理 分級原則:

1、生活完全自理且病情穩定的患者。

2、生活完全自理且處于康復期的患者。護理要點：

1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、提供護理相關的健康指導。醫療新技術管理制度

一、我院對新技術項目臨床應用實行三類管理。

（一）第一類醫療技術項目：安全性、有效性確切，由我院審批后可以開展的技術。

（二）第二類醫療技術項目：安全性、有效性確切，但涉及一定倫理問題或者風險較高，必須報上級衛生行政部門批準后才能開展的醫療技術項目。

（三）第三類醫療技術項目：安全性、有效性不確切，風險高，涉及重大倫理問題，或需要使用稀缺資源，必須報衛生部審批后才能開展的醫療技術項目。具體目錄見衛生部《第三類醫療技術目錄》。

二、新技術、新項目臨床應用質量控制流程：

（一）批準后醫療新技術項目，實行科室主任負責制，按計劃具體實施，醫政處負責協調和保障，以確保此項目順利開展并取得預期效果。

（二）在新技術、新項目臨床應用過程中，主管醫師應向患者或其委托人履行告知義務，尊重患者及委托人的意見，在征得其同意并在“知情同意書”上簽字后方可實施。

（三）新技術、新項目在臨床應用過程中出現負責人員調動或者發現該項技術存在醫療質量和安全隱患的，主管醫師應當立即停止該項目的臨床應用，并啟動應急預案，科室主任立即報告。

三、新技術、新項目監督管理流程：

（一）醫政處做為主管部門，對于全院開展的新技術、新項目進行全程管理和評價。

（二）醫政處定期追蹤項目的進展情況，會同經營處對其療效、社會效益及經濟效益進行評估。

（三）各臨床醫技科室每年完成的新技術項目，醫院重點科室要求1-2項，普通科室1項。

（四）原則上，每年3月底前各科室上交當的經科室討論、并由科主任簽字確認的《申報表》。

（五）各科室在開展新技術、新項目過程中所遇到的各種問題，均應向醫政處匯報。

（六）各科室嚴禁未經審批自行開展新技術、新項目。病歷書寫規范及病歷管理制度

1、病歷記錄應用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。

2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

3、新入院病人必須書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現病史、既往史、過敏史、家族史、系統回顧，個人生活史，女病人月經史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見??等，由醫師書寫簽字。

4、書寫時力求詳盡、準確，要求入院后24小時內完成，急診應即刻檢查書寫。

5、病歷由實習醫師負責書寫，經住院醫師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無實習醫師時則由住院醫師書寫病歷，總住院醫師或主治醫師應審查修改并簽字。

6、再次入院者應按要求書寫再次入院病歷。

7、病人入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內。

8、首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應隨時記錄。病程記錄由住院醫師負責記載，總住院醫師、主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

9、科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應作詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師認真填寫記錄并簽字。

10、手術病人的術前準備、術前討論、手術記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

11、凡移交病人均需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由住院醫師負責寫入病程記錄內。

12、凡決定轉診、轉科或轉院的病人，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

13、各種檢查結果回報單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應附于病歷上。

14、出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，應由住院醫師書寫，總住院醫師或主治醫師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由住院醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病例應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應有詳細記錄，并填寫死亡病歷專頁。

15、中醫、中西醫結合病歷包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

臨床用血審核制度

一、血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。

二、臨床醫師和輸血醫技人員應嚴格掌握輸血適應證，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術。

三、輸血科負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保貯血、配血和其他科學、合理用血措施的執行。

四、輸血申請應由經治醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽字（注明醫師代碼），連同受血者血樣于預定輸血日期前送交檢驗科備血。

五、臨床輸血一次用血、備血量（紅細胞懸液+血漿）超過1600毫升（紅細胞懸液1U按200ml計算）時要履行報批手續，急診用血事后應當按照以上要求補辦手續。

六、決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。

七、配血合格后，由醫護人員攜帶血液運輸箱（有科室標志）到輸血科取血。取血與發血的雙方必須查對無誤時，雙方共同簽字后方可發出。

八、輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。

九、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，嚴格按照相關規定做核對檢查。

十、輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反應回報單，并返還輸血科保存。輸血科每月統計上報醫務部備案。

十一、輸血完畢后，醫護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天。

醫患溝通制度

隨著醫學模式的不斷轉化和我國衛生法制建設的不斷完善，人民生活水平、文化素質不斷提高，維權意識的不斷增強，患者在就診時想要得到的醫療信息越來越多。因此，加強醫患之間的溝通，技能提高患者疾病診療全過程及其風險性的認識，減少醫患之間由于信息不對稱而產生的矛盾和糾紛，同時，又能增強醫務人員的責任意識、安全意識和法律意識，提高醫療服務質量，化解醫患矛盾，防止醫療糾紛的發生，確保和諧的醫患關系。特制定本制度。

一、執行對象

凡是本預案為患者提供各種服務的職工，在服務過程中應當遵守本制度。

二、各崗位人員的醫患溝通時機，內容及要求

全院所有工作人員接待病人是應主動、熱情、禮貌，并使用尊稱、服務敬語和規范用語，禁止服務忌語。回答患者及家屬提出的問題要耐心、誠懇。語氣平緩。不同崗位尚需與患者及家屬就一下內容進行滿意有效的溝通。

三、醫患溝通應體現尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患者的病情或遭遇、愿為患者奉獻愛心的姿態，并本著誠信的原則進行。同時應掌握以下技巧：

1、一個要求：醫務人員要有誠信，對患者或家屬要尊重，具有同情心和耐心。

2、兩個技巧：多聽患者或家屬的詢問，多向患者介紹病情、治療效果、用藥和檢查目的，關心患者在就醫過程中的生活情況或不便之處。盡量讓患者和家屬宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能做出準確解釋。

3、三個掌握：掌握患者的病情發展變化、醫療費用情況和患者的社會心理。

4、四個留意：留意溝通對象的情緒、受教育程度和對溝通的感受、溝通對象對疾病的認識和對溝通的期望值。

5、五個避免：避免強求患者即時接受，避免使用刺激語言和詞語，避免使用患者不懂的醫學專業詞匯，避免強求改變患者觀點和避免壓抑患者情緒。

6、六種方式：預防為主的針對性溝通，互換對象溝通，集體溝通，書面溝通，協調統一溝通和實物對照形象比喻溝通。

手術安全核查制度

一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

二、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

四、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。

五、實施手術安全核查的內容及流程。

（一）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

十、醫療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

七、利用信息化手段，促進抗菌藥物合理應用。

危急值報告制度

1、醫技檢驗科工作人員發現“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認儀器、設備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標本是否有錯，檢驗項目質控、定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認檢查（驗）過程各環節無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結果，并做好“危急值”報告登記。?

2、醫技、檢驗科按危急值登記要求詳細記錄患者姓名、門診號（或住院號、科室、床號）、出報告時間、檢查（驗）結果（包括記錄重復檢測結果）、向臨床報告時間、報告接收人員姓名和檢查（驗）人員姓名等。?

3、對于首次出現危機值的病人，操作者應及時與臨床聯系并告知檢查（驗）結果及檢查（驗）人員姓名等。

4、臨床科室人員在接到“危急值”報告電話后，主班或值班護士應及時向主管或值班醫生報告，并將“危急值”信息、接收危急值時間、接收護士姓名、接收醫生姓名、醫生接收時間詳細、規范登記在《危急值報告登記本》。?

5、主管醫生或值班醫生如果認為該結果與患者的臨床病情不相符，應關注檢查或標本留取情況。必要時，應重新留取標本送檢進行復查。若該結果與臨床相符，應在30分鐘內結合臨床情況采取相應處理措施，同時及時報告上級醫師或科主任。?

6、主管醫生或值班醫生接報告后，應立即結合臨床情況采取相應措施并及時在《危急值報告登記本》上簽字，需討論、會診者，及時通知上級醫師、科主任。事后應于6小時內在病程中記錄接收到的“危急值”報告結果和所采取的相關診療措施。抗菌藥物分級管理制度

一、醫院實施抗菌藥物分級管理制度。抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級。

（一）非限制使用級抗菌藥物。

（二）限制使用級抗菌藥物。

（三）特殊使用級抗菌藥物。

二、預防感染、治療輕度或者局部感染應當首先選用非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免 疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可以選用限制使用級抗菌 藥物；嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。

三、醫院應當對本機構醫師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理的培訓。醫師經 考核合格后獲得抗菌藥物處方權，藥師經考核合格后獲得抗菌藥物調劑資格

四、臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經抗菌藥物管理工作組指定人員 會診同意后，由具有相應處方權醫師開具處方。

五、緊急情況下，醫師可以越級使用抗菌藥物，處方量應當限于 1天用量。如果需要繼續使 用，必須經過會診同意，授予治療時間段范圍內的使用權（包括使用藥品名稱、使用數量 等）。

六、醫院當嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例（不超過20 %）。

七、利用信息化手段，促進抗菌藥物合理應用。

1、如抗菌藥物使用人員權限

2、處方審核系統

3、I 類清潔切口（特別是 4 類代表手術）抗菌藥物使用的規范管理，對 I 類切口使用抗菌 藥物（預防）作嚴格限制，衛生部規定預防用藥不超過 30%。

4、門診醫師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。