第一篇：最新醫(yī)院醫(yī)院核心制度2018

中煤礦建總醫(yī)院

醫(yī)院核心制度匯編

科 教 科

二O一八年二月二十七日

關(guān)于印發(fā)最新版《醫(yī)院醫(yī)療核心制度》培訓教程的通知

各科室：

為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，由科教科、醫(yī)部處、護理部等部門根據(jù)國家和安徽省衛(wèi)計委有關(guān)文件通知精神，整理了最新《醫(yī)院核心制度匯編》培訓材料，以供各科室參照學習。

相對于我院科教科、醫(yī)務(wù)處等部門印發(fā)的“2015版的19項核心制度”，本次列入了共18項醫(yī)療護理核心制度，其中《信息安全管理制度》、《抗菌藥物分級管理制度》是最新增加的2項制度；《醫(yī)患溝通制度》、《轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度》、《特診特治告知制度》在本版本中未列入核心制度，但也是大家必須掌握的“相對核心制度”。

文中所涉及的內(nèi)容如有與當前國家法律法規(guī)或衛(wèi)生部、省級衛(wèi)生行政部門最新的規(guī)章制度相抵觸的，則依照國家法律法規(guī)和衛(wèi)生部、省級衛(wèi)生行政部門最新的規(guī)章制度執(zhí)行，并請大家在學習的過程中及時提出寶貴意見，以便我們修訂。核心制度是相對的，并不意味其它規(guī)章制度不重要，全院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以學習核心制度為契機，深入開展和本人專業(yè)相關(guān)的制度和職責的學習，并在臨床醫(yī)療工作中自覺遵守和運用，才能提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。其它方面的醫(yī)院規(guī)章制度和人員職責見《醫(yī)院工作制度和工作人員職責匯編》。

“醫(yī)院核心制度” 是全院醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該掌握的基本知識和技能，也是“三基三嚴”的培訓和考核內(nèi)容之一，望各科室負責人認真組織學習和貫徹執(zhí)行，確保醫(yī)療安全。該材料可在QQ群:礦建總醫(yī)院醫(yī)學信息群（176200456）-群空間-文件中下載。

第一部分：醫(yī)院核心制度（18項）

一、首診負責制 二、三級醫(yī)師查房制度

三、疑難病例討論制度

四、術(shù)前病例討論制度

五、死亡病例討論制度

六、急危重病人搶救制度

七、會診制度

八、查對制度

九、病歷書寫與管理制度

十、值班與交接班制度

十一、分級護理制度

十二、手術(shù)分級管理制度

十三、新技術(shù)新項目準入制度

十四、臨床用血審核制度

十五、手術(shù)安全核查制度

十六、危急值報告制度

十七、抗菌藥物分級管理制度

十八、信息安全管理制度

一、首診負責制

1、首診負責制是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責到底。

2、首診醫(yī)師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。

3、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

4、如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工 作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

5、對已接診的病人，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護士護送并做好交接手續(xù)。

6、醫(yī)務(wù)處對全院首診負責制度實施情況實行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時通報和處理。

7、急診病人由分診鑒別臺護士簽署就診科室，首診醫(yī)師應(yīng)當做好病程記錄，完善有關(guān)檢查并給予積極處理，若確屬他科情況及時請相關(guān)科室會診，直到會診科室簽署接受意見后方可轉(zhuǎn)科。

8、凡不認真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟損失者，由當事人承擔責任。二、三級醫(yī)師查房制度

1、科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房每周兩次；主治醫(yī)師負責本組病員的具體診療工作應(yīng)每日查房一次；住院醫(yī)師查房每日至少兩次。主治醫(yī)師首次查房應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成，危重病員應(yīng)隨時診治，觀察病情變化、及時處理，隨時記錄病程記錄。

2、住院醫(yī)師、實習醫(yī)師在查房前應(yīng)了解病員的病情變化，在查房時首先向上級醫(yī)師匯報，并提出自己的分析和見解。三級查房的內(nèi)容應(yīng)在病程記錄中反映出來，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。上級醫(yī)師對記錄的內(nèi)容應(yīng)及時修改并簽名。主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房內(nèi)容記錄由治療組主治醫(yī)師或副主治醫(yī)師記錄，每周至少1次；副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房內(nèi)容應(yīng)由治療組住院醫(yī)師記錄，每周至少2次。主治醫(yī)師、住院醫(yī)師記病程錄每周不少于2次。

3、查房前應(yīng)做好各項準備工作，如病歷，X線片及各項有關(guān)檢查材料，查房時要自下而上逐漸嚴格要求，認真負責。實習醫(yī)師和經(jīng)治醫(yī)師報告簡要的病史、病情變化及需要解決的問題，主任和主治醫(yī)師根據(jù)病史，進行必要的體格檢查和病情分析，作出診斷和治療方案。

4、科主任、主任醫(yī)師教學總查房應(yīng)有治療組主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院總醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習醫(yī)師和護士長等人員參加。教學總查房，可由病區(qū)治療組提出申請，住院總醫(yī)師安排，由科主任，主任醫(yī)師輪流進行，每周至少1次。

5、各級醫(yī)師查房的內(nèi)容：

（1）科主任，副主任以上醫(yī)師查房要解決疑難病例；審查對新入院及危重病員的診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查、治療；檢查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)護人員對診療的意見；了解病員及親屬的思想情況；進行教學查房等。

（2）主治醫(yī)師查房，負責解決所管的病員的治療問題；對新入院、重危、診斷不名、療效不佳的病員進行重點查房；檢查病史、病程記錄并糾正其中的錯誤記錄，了解病員病情變化并征求對治療、護理、飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉(zhuǎn)院問題。

（3）住院醫(yī)師查房，要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員。同時巡視一般病員；檢查當日化驗報告單及其它檢查報告單，分析檢查結(jié)果，對結(jié)果有疑問或危重病例，應(yīng)主動與有關(guān)科室聯(lián)系，盡快取得檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活及服務(wù)等方面的意見。

（4）午后查房由值班住院醫(yī)師進行，對全病區(qū)的病人進行一般巡視，對交班的病人及急危重癥病人進行重點檢查。

（5）夜間查房由住院總醫(yī)師和值班醫(yī)師帶領(lǐng)實習醫(yī)師進行，每晚巡視病房1次，每周至少教學查房2次，了解病人的病情變化并及時作出相應(yīng)地處理。在查房時或在診療過程中，遇到不能解決的問題，應(yīng)逐級、及時向上級醫(yī)師匯報，請上級醫(yī)師指導處理，上級醫(yī)師接到匯報后應(yīng)認真處理。

三、疑難病例討論制度

1、臨床病例討論是解決臨床疑難、危重病人的診斷，治療難題和臨床教學為主要目的，采取定期和臨時兩種形式。定期病例討論由科室行政主任或副主任主持，每1—2周1次；臨時病例討論則根據(jù)病區(qū)的病人情況，危重病人可隨時進行討論。

2、病例選擇：入院三天診斷不明者，治療組內(nèi)討論；一周內(nèi)未確診者全科討論；一周以上仍未確診或病變復雜，涉及多個學科，由醫(yī)務(wù)處組織全院相關(guān)科室討論；危重病人緊急搶救后療效不佳者。

3、討論方式和討論范圍：

（1）治療組內(nèi)討論：由經(jīng)治醫(yī)師提出，治療組副主任以上醫(yī)師主持，包括治療組的其他實習醫(yī)師和住院醫(yī)師，多采取臨時討論形式，由經(jīng)治醫(yī)師匯報病史、診治經(jīng)過和診治方面的困難，針對需要解決的問題，集思廣益，解決診斷和治療中的問題。

（２）全科病例討論：由治療組主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科人員參加。首先由經(jīng)治醫(yī)師詳細介紹病史及各種檢驗結(jié)果，主治醫(yī)師結(jié)合文獻，以病例診斷、治療為重點，進行較全面的分析和介紹，提出診療過程中的困難，提出值得吸取的教訓，其他有關(guān)人員可就病例的某些方面，結(jié)合文獻作較深入的分析討論，會議主持者，以總結(jié)經(jīng)驗教訓為重點，對討論作出總結(jié)。

（３）多學科討論或邀請外院專家參加的病例討論會，則由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務(wù)處負責安排、組織，由分管院長或醫(yī)務(wù)處主任主持，討論前應(yīng)作好較充分的資料準備，有病理報告者可邀請病理科醫(yī)師參加，必要時可提前將病歷摘要印發(fā)到有關(guān)醫(yī)師手中。

４、各種臨床病例討論資料應(yīng)記入《疑難、危重病例討論記錄本》和病程錄中。《疑難、危重病例討論記錄本》應(yīng)詳細記錄，病程記錄內(nèi)容為討論的結(jié)論性內(nèi)容。包括討論日期、主持人、參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論總結(jié)意見等，不得記入個人的不同觀點和意見。

四、術(shù)前病例討論制度

１、凡需進行手術(shù)的病例，都應(yīng)進行不同形式的術(shù)前討論。除門診或一類小手術(shù)外，凡二類及以上或住院手術(shù)病例均應(yīng)進行術(shù)前討論。

２、一般中、小手術(shù)，可在查房巡視時，由醫(yī)師或主治醫(yī)師訊問和檢查術(shù)前情況，指定手術(shù)者、交代手術(shù)要點，由經(jīng)治醫(yī)師記錄于病程錄中。

３、新開展的手術(shù)、復雜、疑難的手術(shù)（三類以上）、風險較大的手術(shù)，病區(qū)應(yīng)組織術(shù)前討論，討論由科主任或副主任醫(yī)師主持，全病區(qū)醫(yī)師參加。討論內(nèi)容：明確診斷、手術(shù)適應(yīng)征、術(shù)前準備情況、制定手術(shù)方案、分析手術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和防范措施、術(shù)后觀察、治療事宜、護理要求、人員組織和必要的藥品設(shè)備的準備等等。參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名及討論內(nèi)容詳細記入《疑難、危重病例討論記錄本》中，病程錄中記錄討論結(jié)果。

4、三、四類手術(shù)、新開展的手術(shù)、致殘手術(shù)、重大疑難手術(shù)及伴有嚴重心肺功能障礙或情況很差的高齡患者、風險較大的手術(shù)、經(jīng)以上討論后，寫出術(shù)前小結(jié)，由住院醫(yī)師填寫三、四類及致殘手術(shù)請示報告單，向病人家屬和單位領(lǐng)導說明診斷、手術(shù)適應(yīng)征以及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的意外等，在取得病人家屬和單位領(lǐng)導完全理解并簽字后，由科主任簽字，報請醫(yī)務(wù)處及院領(lǐng)導審批、備案。

５、急診手術(shù)在術(shù)前準備時，由住院醫(yī)師和科室主治醫(yī)師及有關(guān)人員進行必要的商討，如為疑難手術(shù)須填寫大手術(shù)請示報告，科主任參加討論、報醫(yī)務(wù)處及院領(lǐng)導審批。

６、擇期手術(shù)大手術(shù)請示報告及術(shù)前小結(jié)應(yīng)在術(shù)前一日完成，急診手術(shù)、即刻完成。擇期手術(shù)通知單應(yīng)在術(shù)前一日上午10時前，送手術(shù)室并請麻醉科會診，參加手術(shù)討論，特殊情況提前一至三天請麻醉科會診。擇期手術(shù)通知單應(yīng)經(jīng)科主任或副主任審閱簽名后，方可送手術(shù)室。手術(shù)結(jié)束后，及時完成術(shù)后病程記錄和手術(shù)記錄。

７、手術(shù)后病人如發(fā)生病情變化，出現(xiàn)較大的并發(fā)癥，病區(qū)應(yīng)及時組織討論，提出處理方案，采取必要的搶救措施并報告醫(yī)務(wù)處。

五、死亡病例討論制度

１、凡死亡病例，尤其是診斷和死亡原因不明、診療過程中存在醫(yī)療缺陷或系少見病癥者，一般應(yīng)在死亡后１周內(nèi)召開死亡病例討論會。特殊情況下應(yīng)及時討論，手術(shù)后或尸檢病例，可待病理報告后可結(jié)合臨床診治情況組織討論。

２、討論由科室行政主任或副主任主持，全科醫(yī)師均應(yīng)參加，由經(jīng)治的住院醫(yī)師，主治醫(yī)師（或值班醫(yī)師）詳細介紹病史、體征、輔助檢查、住院診療經(jīng)過、搶救過程、初步分析死亡原因。與會者認真分析討論，重點討論診療工作中存在的缺陷和應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓，在診斷、死亡原因等問題上取得一致意見。最后由主持者歸納小結(jié)。

３、如存在較大醫(yī)療缺陷或發(fā)生醫(yī)療糾紛時，可請醫(yī)務(wù)處派人參加討論，取得初步意見后交醫(yī)院科學技術(shù)委員會討論鑒定。４、死亡病例討論記錄一律用紅墨水鋼筆，同時記錄于病程記錄中和《死亡病例討論記錄本》中。《死亡病例討論記錄本》應(yīng)詳細記錄，病程記錄內(nèi)容為結(jié)論性意見，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)及討論小結(jié)，小結(jié)內(nèi)容包括最后診斷、治療、搶救經(jīng)過、死亡原因和經(jīng)驗總結(jié)，不得記入個人不同意見或看法。

六、急危重病人搶救制度

1、急診科負責門診急診病人的搶救工作。急診病人如病情危急應(yīng)先就地采取急救措施，需立即手術(shù)的應(yīng)及時送到手術(shù)室，需急送住院部搶救的，急診科應(yīng)首先和病房做好聯(lián)系，派專人護送。并及時完成急診病歷。

2、專科急診應(yīng)遵循首診負責制的有關(guān)規(guī)定，病情危重涉及多科室的臨界病員，相關(guān)科室應(yīng)遵守臨界病員處理規(guī)定，共同做好危重病員的搶救工作。

3、急診科及臨床各科室應(yīng)以高度的責任心和同情心，及時、嚴肅、敏捷地處理急診病員，密切觀察病情變化，做好各項搶救記錄。平時應(yīng)加強業(yè)務(wù)培訓，提高技術(shù)水平。科室應(yīng)制定出急救工作程序和各種操作規(guī)程。搶救藥品及器材要準備完善，定期檢查、更換，保證隨時可用，做到固定放置，專人保管，班班交接，及時補充、消毒和保養(yǎng)、維護。

4、遇重大搶救、成批急診、突發(fā)性、災難性事件，特殊病員搶救須立即報告科主任、總值班和院領(lǐng)導親臨參加指揮。凡涉及法律問題的病員搶救，在積極搶救的同時，要及時報告有關(guān)部門。

5、各科的搶救室、蘇醒室、重癥監(jiān)護室（含ICU、CCU）專為搶救急危重癥病員而設(shè)，其它任何情況不得占用。室內(nèi)各種搶救器械、急救藥品做到定時、定位、定額、定人保管，任何人不得挪用外借。無菌物品定期消毒、更換。藥品使用后及時補充、器械用后應(yīng)及時清洗消毒，每種搶救設(shè)備應(yīng)保持完好。室內(nèi)各種物品嚴格交接班，護士長定期查對。

6、搶救病員時，工作人員應(yīng)按崗定位，遵循搶救程序，配合默契，熟練操作。各項醫(yī)囑應(yīng)及時準確，執(zhí)行要迅速穩(wěn)妥。各種觀察記錄及醫(yī)囑，要真實完整。病情變化、討論意見、會診情況要隨時記入病程錄。每次搶救工作完畢，應(yīng)進行評價和總結(jié)。病員觀察期間應(yīng)嚴格交接班，注意生命體征及病情變化，各科應(yīng)建立急診搶救工作登記本，如實記錄搶救經(jīng)過和結(jié)果。死亡病人要按規(guī)定進行死亡討論，分析原因，總結(jié)搶救工作經(jīng)驗，提高搶救水平。

七、會診制度 會診是一種解決疑難、復雜病歷問題的重要診療方式。通過會診可以更好地發(fā)揮綜合醫(yī)院對學科的整體綜合功能，集思廣益解決診療難題。凡是在門急診或住院病人中遇到的疑難復雜病癥、懷疑病人的病情與其它科室的疾病有關(guān)或需要院外協(xié)助診斷治療等情況均應(yīng)及時申請會診。

1、院內(nèi)會診

（1）門診病人會診。應(yīng)遵循“首診負責制”原則，由經(jīng)治醫(yī)師完成病史詢問、體格檢查，書寫較詳細的門診病歷和初步診斷，先經(jīng)本科高年資醫(yī)師診治后再提出會診要求，應(yīng)邀科室的會診醫(yī)師，在復核申請科室的病史、檢查資料后，提出會診意見，完成對病員的診療和處理。會診病人到應(yīng)邀科室會診，一般不需重新掛號。

（2）遇有疑難、危重、復雜的住院病例，可根據(jù)病人病情申請科內(nèi)、科間、院內(nèi)大會診。

（3）科內(nèi)會診由床位醫(yī)師提出，科主任或診療組長具體安排實施。科間會診由床位醫(yī)師或診療組長提出，科主任同意，填寫書面會診申請單，送達被邀科室。緊急會診應(yīng)在申請單右上角標明“急”字樣或電話通知被邀科室。被邀科室在接到普通會診申請單后應(yīng)在24小時內(nèi)完成會診，急會診應(yīng)以最快的速度（一般10分鐘之內(nèi)）趕到并及時會診。搶救病例可電話邀請，隨叫隨到，搶救結(jié)束后補辦手續(xù)。會診醫(yī)師暫不能決定的問題應(yīng)及時請示本科上級醫(yī)師或帶回本科室討論。

（4）院內(nèi)大會診由科主任提出，書面送達醫(yī)務(wù)處。由醫(yī)務(wù)處邀請相關(guān)科室和主持會診。

（5）會診醫(yī)師原則上應(yīng)具有主治醫(yī)師以上職稱（值班期間的急會診除外）。會診后應(yīng)認真填寫各種會診記錄。

（6）科間會診費由會診科室收取，錄入病人住院費用內(nèi)，定期轉(zhuǎn)給被邀科室。院內(nèi)大會診費用由醫(yī)務(wù)處決定收取數(shù)額，定期統(tǒng)一分配給各參加會診科室。

2、院外會診

（1）因病情復雜、疑難、危重、我院不能獨立開展的手術(shù)或應(yīng)病人要求，需請院外會診的，在征得患者或其單位同意，并向患者（近親屬或監(jiān)護人）說明會診意義、費用后，由科室填寫書面院外會診申請單，報醫(yī)務(wù)處批準同意后，由科室或由醫(yī)務(wù)處協(xié)助聯(lián)系被邀請人員，向被邀請醫(yī)療機構(gòu)提供加蓋醫(yī)務(wù)處公章的書面會診邀請函。（2）被邀醫(yī)師應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，執(zhí)業(yè)權(quán)限。本單位應(yīng)具備相應(yīng)的技術(shù)、設(shè)備、設(shè)施，能夠為會診提供必要的醫(yī)療安全保障。

（3）院外會診由醫(yī)務(wù)處主持或派員參加，會診結(jié)束后，會診醫(yī)師或床位醫(yī)師應(yīng)將會診內(nèi)容記錄于病歷和科室會診記錄本內(nèi)。

（4）會診期間的各項費用（含車旅費、誤餐費）由醫(yī)務(wù)處協(xié)助病人家屬按有關(guān)規(guī)定共同辦理，床位醫(yī)師或科室其它人員不得私自收取病人家屬的費用。

（5）醫(yī)保病人的會診費用由個人承擔。各協(xié)作單位的工傷患者或交通事故傷員的會診費用在征得患者單位、工傷管理部門或交通事故責任人的同意后可記入住院費用中，收費標準應(yīng)以安徽省醫(yī)療服務(wù)價格為依據(jù)，特殊情況可與患者單位或交通事故責任人協(xié)商解決。

（6）醫(yī)務(wù)處應(yīng)建立外請會診檔案。定期進行統(tǒng)計分析。（7）院外會診還可以通過遠程會診的方式實現(xiàn)。

3、外出會診

（1）對外院邀請我院醫(yī)師會診的，在接到邀請后，應(yīng)向醫(yī)務(wù)處匯報，辦理相關(guān)手續(xù)，審核會診內(nèi)容和邀請醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)，在不影響本科室正常工作及醫(yī)療安全前提下，方可外出。

（2）會診內(nèi)容應(yīng)與本人執(zhí)業(yè)類別相符，不得超范圍會診。

（3）醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應(yīng)當及時、如實告知邀請醫(yī)療機構(gòu)，并終止會診。如會診中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施備件不適宜收治該患者，應(yīng)當建議將該患者轉(zhuǎn)往我院或其它具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)。

（4）會診結(jié)束后，會診醫(yī)師應(yīng)當在返院2個工作日內(nèi)向醫(yī)務(wù)處匯報會診情況。（5）邀請單位所支付的會診費80%歸被邀科室的會診醫(yī)生，20%交醫(yī)院。

（6）對違反本規(guī)定的，根據(jù)情況，予以一定數(shù)額的罰款或給予行政、紀律處分。對因未經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意私自外出會診所造成的一切后果由個人負全責。

八、查對制度、臨床科室

（1）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三査十對”.三査是:擺藥時查;服藥,注射,處置前查;服藥,注射,處置后查.十對是:對床號,姓名,性別,年齡,藥名,劑量,濃度,時間,用法和有效期.（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（5）、輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

2、手術(shù)室

（1）接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

（2）手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

（3）凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。3、藥房

（1）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

（2）發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

4、輸血科

（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

（2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

5、檢驗科

（1）采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

（2）收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)和質(zhì)量。

（3）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

（4）檢驗后，查對目的、結(jié)果。

（5）發(fā)報告時，查對科別、病房。

6、病理科（1）收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

（2）制度片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量。

（3）診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

（4）發(fā)報告時，查對單位。

7、放射科

（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

（2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

（3）發(fā)報告時，查對科別、病房。

8、各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室

（1）各科治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

9、供應(yīng)室

（1）準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

（2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

（3）收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

10、特殊檢查室：（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）（1）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報告時查對科別、病房。

九、病歷書寫與管理制度

病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學記載，是醫(yī)務(wù)人員進行正確診斷、治療和護理的科學依據(jù)，是醫(yī)務(wù)人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關(guān)資料進行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動記錄。它體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，為臨床、教學、科研、預防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員必須以嚴肅認真、實事求是的科學態(tài)度書寫病歷。病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。安徽省最新版的《病歷書寫規(guī)范》是2015年1月出版，由費勤福主編，共13章。增加了第十一章“電子病歷基本規(guī)范要求”和第十二章“臨床路徑文本及實施記錄基本要求”等內(nèi)容。對打印病歷作了明確規(guī)定：

1、打印病歷內(nèi)容按新版《規(guī)范》內(nèi)容要求。要及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。上級醫(yī)師應(yīng)在電子病歷書寫人簽字之后簽名，并注明日期及時間。

2.符合病歷保存期限和復印要求。統(tǒng)一紙張、字體、字號與格式。頁內(nèi)不得空行。

3、醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護士均要手寫簽字并注明時間。

4、計算機打印入院錄完成后，為保證病史采集的真實性，防止日后出現(xiàn)醫(yī)患爭議，應(yīng)由患者或其親屬簽字予以確認。新版《規(guī)范》有如下新規(guī)定：

1.病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范 2.門診病歷亦用藍黑墨水、碳素墨水書寫

3.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。4.一律用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。5.門(急)診搶救記錄按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。7.明確了會診時限，而且申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程中記錄會診意見執(zhí)行情況。8.術(shù)前小結(jié)還應(yīng)記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)情況。9.手術(shù)同意書經(jīng)治醫(yī)師與術(shù)者都要簽名。

十、值班、交接班制度

1、各科室在非辦公時間及節(jié)假日均設(shè)值班醫(yī)師，急救室和各臨床科室應(yīng)安排一、二線值班。一線班由住院醫(yī)師及住院總醫(yī)師擔任，二線班由主治醫(yī)師擔任，科主任和副主任以上醫(yī)師須保持24小時手機開機。值班醫(yī)師應(yīng)具備執(zhí)業(yè)資格，新分大學生及實習生、進修生不得單獨值班。

２、值班醫(yī)師均實行24小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)準時接班，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，值班時應(yīng)堅守崗位、嚴禁脫崗、串崗，聯(lián)系工作、在院內(nèi)會診必須說明去向。值班時不準干私活和玩忽職守。

３、值班醫(yī)師應(yīng)完成本職日常工作，臨時負責處理全病區(qū)所有病人的診療問題，完成急診病員入院病史、首次病程錄或入院錄的書寫及必要的醫(yī)療處理，遇有疑難問題及危重搶救時應(yīng)及時請示上級醫(yī)師協(xié)助處理，必要時向院總值班或醫(yī)務(wù)處匯報。

４、值班醫(yī)師應(yīng)經(jīng)常巡視病房，及時了解病員的病情變化，夜間必須在值班室留宿休息。

５、臨床各科應(yīng)設(shè)專用交接班本，各班醫(yī)師應(yīng)有重點地將本組病員情況記錄于交接班本上，記錄時應(yīng)注明病人床號、姓名、診斷、病情和應(yīng)當注意的問題，重點病人應(yīng)床旁口頭交、接班。接班后的值班醫(yī)師在全面了解病員情況的基礎(chǔ)上，對前一班醫(yī)師交待的醫(yī)療任務(wù)逐項完成，并將病情變化和完成的診療操作記錄于病程錄中和交班本上。交班本的記錄，白班用藍黑墨水、夜班或死亡病人記錄用紅墨水鋼筆；也可由實習醫(yī)生完成記錄，上級值班醫(yī)生修改、簽名。夜班值班醫(yī)師在次日科室晨會上對觀察病人作重點交班，危重病人應(yīng)床前交接班。

６、值班醫(yī)師在值班期間如遇到重大搶救或成批病員住院時，應(yīng)及時向院總值班和醫(yī)務(wù)處匯報，必要時應(yīng)向業(yè)務(wù)院長匯報，由院總值班和醫(yī)務(wù)處組織搶救和診治。

７、住院總醫(yī)師實行24小時值班制。夜間必須在值班室留宿休息。

８、二線值班醫(yī)師實行24小時手機開機，當遇到成批傷員或工作需要時應(yīng)隨時聽候總值班和科室調(diào)譴。

９、醫(yī)技科室根據(jù)情況遵照本制度執(zhí)行。

十一、分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理，護理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護理等級標記。患者的護理級別，應(yīng)根據(jù)患者的情況變化及時進行動態(tài)調(diào)整。

十二、手術(shù)分級管理制度

1、醫(yī)師分級：（1）低年資住院醫(yī)師：大學本科畢業(yè)三年以內(nèi)，大專畢業(yè)

四年以內(nèi)，中專畢業(yè)取得醫(yī)師資格三年以內(nèi)。（2）高年資住院醫(yī)師：大學本科畢業(yè)三年以上，大專畢業(yè)四年以上，中專畢業(yè)取得醫(yī)師資格三年以上。（3）主治醫(yī)師：取得主治醫(yī)師資格并被聘用者。（4）正副主任醫(yī)師：取得相應(yīng)任職資格并被聘用者。

2、手術(shù)分類 根據(jù)國家新版教材，參照國際、國內(nèi)專業(yè)會議建議，按照手術(shù)的難易程度、大小、是否已經(jīng)開展情況將手術(shù)分為四類：

（1）一類手術(shù)：簡單小型手術(shù)；（2）二類手術(shù)：小型手術(shù)及簡單中型手術(shù)；

（3）三類手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)；

（4）四類手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。

3、各級人員參加手術(shù)范圍，根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平、從事專業(yè)工作時間與職責限定：

（1）住院醫(yī)師可擔當一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手；高年資住院醫(yī)師可擔當二類手術(shù)的術(shù)者。

（2）主治醫(yī)師可擔當二類手術(shù)的術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔當三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手，高年資主治醫(yī)師可擔當三類手術(shù)的術(shù)者。

（3）副主任醫(yī)師可擔當三類手術(shù)的術(shù)者，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔當四類手術(shù)的術(shù)者。

（4）主任醫(yī)師可擔當三、四類手術(shù)的術(shù)者。

（5）上級醫(yī)師均有義務(wù)和權(quán)力指導下級醫(yī)師進行手術(shù)，要求副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師檢查監(jiān)督全科室手術(shù)情況，以確保手術(shù)質(zhì)量和安全。

4、手術(shù)批準權(quán)限： 包括決定手術(shù)時間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成員的分工等。

（1）一類手術(shù)由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批。

（2）二類手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。

（3）三類手術(shù)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批。

（4）四類及復雜三類、重大、破壞性手術(shù)、新開展手術(shù)必須嚴格履行審批手續(xù)，由經(jīng)治醫(yī)師填寫手術(shù)審批單，科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)處、分管業(yè)務(wù)院長審批同意后方可施行。

5、除急診和搶救，任何人不得先手術(shù)后審批。否則將作嚴肅處理。

6、各分院、所不得獨立開展三級及以上的手術(shù)。

十三、新技術(shù)新項目準入制度

本院尚未開展的醫(yī)療技術(shù)稱新技術(shù)，包括診斷性技術(shù)與治療性技術(shù)。

1、新技術(shù)分三類：

第一類： 指安全性、有效性確切，醫(yī)院通過常規(guī)管理能保證其安全性、有效性的技術(shù)。

第二類：指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加以控制管理的技術(shù)。第三類：指安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證或者安全性、有效性確切，涉及重大倫理問題或者高風險，或者需要使用稀缺資源，或者衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當嚴加控制管理的技術(shù)。

1、必須符合有關(guān)法律、法規(guī)、倫理道德．

2、必須與醫(yī)院的等級、功能、任務(wù)一致。

3、必須是相應(yīng)目錄中的技術(shù)項目。

4、不能開展安全性、有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)項目。

5、要與科室專業(yè)技術(shù)水平相當。

6、不能開展跨科室、跨專業(yè)技術(shù)項目。

7、審批程序：科室先論證，寫出《新技術(shù)新項目可行性論證報告》，并填寫《三新項目審批表》報科教科，由院學術(shù)委員會論證通過后方可實施。

十四、臨床用血審核制度

根據(jù)《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，制定本制度。

1、輸血管理

認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部輸血工作“三統(tǒng)一”即：統(tǒng)一管理血源，統(tǒng)一采血，統(tǒng)一供血的管理原則。我院醫(yī)療用血只能接受安徽省衛(wèi)生廳或宿州市衛(wèi)生局指定的血站供血，各臨床科室不準接受病人家屬從外單位購買的血液（包括血液制品）。轉(zhuǎn)院攜帶的血液經(jīng)過醫(yī)務(wù)處辦理申報審批有關(guān)手續(xù)，再憑我院輸血科輸血報告單才能輸注。

2、輸血申請

①申請輸血的病人首先應(yīng)做輸血前十項（ABO血型、Rh(D)血型、血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCV、Anit-HIV、梅毒檢查。

②決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當向患或其家屬說明輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性。征得患者和家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入病歷存檔。本人不能簽字又無家屬陪護的患者的緊急輸血應(yīng)報備案記入病歷。

③由經(jīng)治醫(yī)生認真完整填寫《臨床輸血申請單》的各項內(nèi)容，根據(jù)病情合理申請所需的血液成分及用量，主治醫(yī)生審核后在審批者處簽字。

④臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由科主任簽名后報醫(yī)務(wù)處批準（急診用血除外），但事后要補辦手續(xù)。

⑤臨床確需輸注全血的由主治醫(yī)生申請,醫(yī)務(wù)處審批同意。將《臨床輸血申請單》連同受血者血樣在預定輸血日期前一天上午10點前送輸血科備血。所有可能輸血的手術(shù)病人都必須作術(shù)前備血。

⑥術(shù)前自身貯血由輸血科負責采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)生負責采血過程中的醫(yī)療監(jiān)護。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)生負責實施。

⑦患者親友、家屬獻血由經(jīng)治醫(yī)生填寫《患者家屬獻血登記表》，到血站無償獻血。由血站進行血液的初、復檢，并負責調(diào)配合格血液。

⑧對于Rh(D)陰性和其他稀有血型者，應(yīng)采用自身輸血，同型輸血或配合型輸血，稀有血型血液價格等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)向患者或家屬解釋清楚，并記入病歷。

⑨申請輸注AB型血、血小板、冷沉淀等的臨床科室，申請后必須使用，不能以任何原因?qū)⒀褐破吠嘶剌斞啤?/p>

3、受血者血樣采集與送檢

①住院病人有可能輸血或者做血型檢查，由醫(yī)生填寫輸血申請單，并及時將輸血前檢查結(jié)果貼入病歷存檔。

②確定輸血后醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的專用試管（試管標簽應(yīng)包括病室、床號、住院號、病人姓名，試管標簽不得有涂改），采集血樣3-4ml。由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方逐項核對。

4、血型檢查與交叉配血

①血型檢查包括ABO血型Rh(D)血型，兩人操作核對，正反血型相符，才能發(fā)出報告。②受血者交叉配血試驗的血樣標本，必須是輸血前3天之內(nèi)的血樣。

③輸血科要認真核對輸血申請單，受血者和供血者血樣ABO、Rh血型，正確無誤時再進行交叉配血。

④凡輸注全血、濃縮紅細胞、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、濃縮血小板等患者，應(yīng)進行交叉配血試驗。

⑤輸血科嚴格按照實驗操作規(guī)程，認真做好交叉配血試驗，并填寫輸血報告單。

5、血液入庫、核對、貯存

①血液入庫前嚴格按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，逐項核對驗收，符合要求才能入庫。②輸血科認真做好血液出入庫、核對、領(lǐng)發(fā)的登記。

③貯血冰箱內(nèi)嚴禁存放其它物品，每周消毒一次，每月進行空氣培養(yǎng)一次，每天記錄冰箱溫度3次。

6、發(fā) 血

①配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血。

②取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、科室、床號、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)血。

③血液發(fā)出后不得退回。

7、輸 血

①輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。

②輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、年齡、住院號、病室、床號、血型等，確認與輸血報告單相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血，并在輸血報告單上簽字。

③取回的血液盡快輸用，不得擅自貯血，更不能存入普通冰箱。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物。如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。

④輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用多袋血液時，輸完一袋用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。

⑤輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)年齡和病情調(diào)整輸血速度。并嚴格觀察輸血有無不良反應(yīng)。如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理，停止輸血，立即通知值班醫(yī)生和輸血科值班人員，及時檢查治療和搶救，并找原因做好記錄。

⑥輸血完畢，醫(yī)護人員應(yīng)逐項填寫輸血反饋卡，并返還輸血科，輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)護人員將輸血記錄單、輸血報告單貼在病歷中存檔。

十五、手術(shù)安全核查制度

1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。

2、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。

3、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

4、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。

5、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

（1）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。

（2）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

（3）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。

（4）三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

6、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

7、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。

8、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責保存一年。

9、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責任人。

十六、臨床“危急值“報告制度

（一）危急值的定義

“危急值”是指檢驗、檢查結(jié)果與正常預期偏離較大，當出現(xiàn)這種檢驗、檢查結(jié)果時，表明患者可能正處于危險邊緣，臨床醫(yī)生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。

（二）各醫(yī)技科室（醫(yī)學影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等）全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值項目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結(jié)果為“危急值”，在確認儀器設(shè)備正常，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任復核后，立即電話報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在《危急值結(jié)果登記本》中詳細做好相關(guān)記錄。

（三）臨床科室接到“危急值”報告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。

（四）具體操作程序：

1、當檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復查，復查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護人員，并在《檢查危急值結(jié)果登記本》上詳細記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、檢查結(jié)果、復查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間、報告人、備注等項目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。檢驗科對原標本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復查。

2、臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應(yīng)診治措施，并于6小時內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結(jié)果和采取的診治措施。

3、臨床醫(yī)師和護士在接到“危急值”報告后，如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，應(yīng)重新留取標本送檢進行復查。如復查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復查”。報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。

（五）“危急值”報告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者。

（六）“危急值”報告科室包括：檢驗科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。

（七）為了確保該制度能夠得到嚴格執(zhí)行，相關(guān)職能部門定期對所有與危急值報告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護人員進行培訓，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報告、處理流程。

（八）“危急值”報告作為科室管理評價的一項重要考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)處、質(zhì)管科等職能部門應(yīng)對科室的危急值報告工作定期檢查并總結(jié)。重點追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值”報告的持續(xù)改進措施。

十七、抗菌藥物分級管理制度

根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應(yīng)、當?shù)亟?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。

（一）分級原則

1．非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。

抗菌藥物分級具體見附件二抗菌藥物分級表。

（二）分級管理

1．“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。

2．“特殊使用”的抗菌藥物，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會認定的專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。

3．臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》，根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則”，一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴控制。

4．緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。

十八、信息安全管理制度

為加強我院計算機和網(wǎng)絡(luò)的穩(wěn)定，充分發(fā)揮醫(yī)院計算機設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)的工作效率，保障醫(yī)院計算機和網(wǎng)絡(luò)的安全運行，特制定本管理規(guī)定。具體內(nèi)容如下：

（一）計算機安全管理

1、醫(yī)院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統(tǒng)。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。

2、未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)人員進行。

3、計算機的軟件安裝和卸載工作必須由網(wǎng)絡(luò)管理員進行。

4、計算機的使用必須由其合法授權(quán)者使用，未經(jīng)授權(quán)不得使用。

5、醫(yī)院計算機僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)簽字批準后交網(wǎng)絡(luò)管理員負責接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實時升級。

6、醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計算機病毒侵入，應(yīng)立即斷開網(wǎng)絡(luò)，同時通知網(wǎng)絡(luò)管理員負責處理。網(wǎng)絡(luò)管理員應(yīng)采取措施清除，并向主管院領(lǐng)導報告?zhèn)浒浮?/p>

7、醫(yī)院計算機內(nèi)不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關(guān)的軟件，盡量不在院內(nèi)計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。

8、未經(jīng)部門領(lǐng)導批準，任何人不得改變網(wǎng)絡(luò)拓撲結(jié)構(gòu)，網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的布置和參數(shù)的配置。

（二）網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范：

1、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復制、查閱和傳播國家法律、法規(guī)所禁止的信息。

2、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進行國家相關(guān)法律法規(guī)所禁止的活動。

3、未經(jīng)允許，不得擅自修改計算機中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置。

4、未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。

5、未經(jīng)允許，不得進入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。

6、未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進行刪除、修改或者增加。

7、未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進行刪除、修改或者增加。

8、不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。

9、不得進行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及正常運行的活動。

（三）網(wǎng)絡(luò)硬件的管理

網(wǎng)絡(luò)硬件包括服務(wù)器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設(shè)備、機柜、配線架、信息點模塊等提供網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的設(shè)施及設(shè)備。

1、各職能部門、各科室應(yīng)妥善保管安置在本部門的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信。

2、不得破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信線路。由于事故原因造成的網(wǎng)絡(luò)連接中斷的，應(yīng)根據(jù)其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。

3、未經(jīng)允許，不得中斷網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及設(shè)施的供電線路。因生產(chǎn)原因必須停電的，應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員。

4、不得擅自挪動、轉(zhuǎn)移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡(luò)設(shè)施及設(shè)備。特殊情況應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理員，在得到允許后方可實施。

5、各科主任指定本科室工作站的計算機由專人管理，并把管理人員的名字連同管理機的機器號報到信息中心，由計算機中心做統(tǒng)一登記。

6、各科室交換機、路由器設(shè)備由科主任、護士長監(jiān)督管理，不得讓其它電腦任意接入院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)。

7、在各科工作站計算機上，除了醫(yī)院指定用系統(tǒng)外上不得安裝運行任何程序及游戲，不得私自卸載任何軟件，不得私自存儲任何文件，不得任意外接任何設(shè)備（如U盤、移動硬盤、移動光驅(qū)、藍牙等），不得私自更換計算機及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備，必須保證各工作站的單一工作姿態(tài)，計算機中心將不定期檢查，如果發(fā)現(xiàn)將追究管理計算機指定人員的責任并上報醫(yī)院給予行政和經(jīng)濟處罰或回收電腦使用權(quán)。

8、各科室計算機禁止無關(guān)人員在工作站上進行系統(tǒng)操作，實習生須在代教醫(yī)生的指導下才可以使用計算機，代教醫(yī)生不得為自己方便私自讓實習生單獨為病人做開醫(yī)囑等的系統(tǒng)操作，實習生不可單獨使用計算機。任何操作員離開計算機后必須先退出系統(tǒng)，下班后必須關(guān)閉計算機，或做好交班工作。

9、計算機操作員（醫(yī)生、護士）不得將其本人系統(tǒng)操作密碼任意告訴其它人，包括實習生。

10、當計算機出現(xiàn)故障時，操作員應(yīng)該積極主動的配合維修人員，盡快的恢復工作狀態(tài)。

11、計算機出現(xiàn)故障后，當維修人員檢查出是人為破壞或操作失誤等情況后，維修人員需把情況向計算機所屬部門的科主任匯報，并要求科主任提出處理意見。

12、各科室必須嚴格保證計算機周圍衛(wèi)生、通風情況，不得亂放雜物在計算機周圍，愛護計算機，讓水、強磁性物品、零食等遠離計算機。

13、電腦或網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)故障后應(yīng)及時報告網(wǎng)絡(luò)管理辦公室安排處理，不得擅自拆卸機箱和插拔網(wǎng)線。

14、各科室負責人要加強對本科室計算機的使用管理，如操作人員違反制度，造成不良后果的，除追究當事人責任外，還要追究科室負責人的責任。

15、在接入電腦的電路上不得任意接入其它任何電器，以防止以外發(fā)生。

（四）軟件及信息安全

1、未經(jīng)部門領(lǐng)導批準，任何人不得改變網(wǎng)絡(luò)拓撲結(jié)構(gòu)，網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的布置和參數(shù)的配置。

2、不得在醫(yī)院局域網(wǎng)上利用計算機技術(shù)侵占其它用戶的合法利益，不得制作、復制和傳播妨害醫(yī)院穩(wěn)定的有關(guān)信息。

3、禁止在醫(yī)院局域網(wǎng)上制造傳播計算機病毒木馬，不得故意引入計算機病毒木馬。

4、在工作時間內(nèi)，不得在計算機上打游戲、聽歌、看電視、下載、偷菜、隨意安裝軟件

5、愛護計算機，下班請按時關(guān)閉電腦。

6、計算機等辦公設(shè)施均由專人使用負責，使用人應(yīng)加以愛護，如系人為損壞，則由使用人負責承擔維護費用。

7、計算機及外設(shè)所配軟件及驅(qū)動程序交網(wǎng)絡(luò)管理人員保管，以便統(tǒng)一維護和管理。

8、管理系統(tǒng)軟件由網(wǎng)絡(luò)管理員按使用范圍進行安裝，其他任何人不得安裝、復制、傳播此類軟件。

9、網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息的使用權(quán)限由網(wǎng)絡(luò)管理員按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權(quán)限使用網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息。

10、網(wǎng)絡(luò)的使用人員應(yīng)妥善保管各自的密碼及身份認證文件，不得將密碼及身份認證文件交與他人使用。

11、任何人不得將含有醫(yī)院信息的計算機或各種存儲介質(zhì)交與無關(guān)人員，更不得利用醫(yī)院數(shù)據(jù)信息獲取不正當利益

第二部分：其它需掌握的重要制度

以下制度為“相對核心”的制度，也需要廣大醫(yī)護人員熟知：

一、特診特治告知制度

1、確定患者接受特殊檢查和特殊治療項目必須經(jīng)科主治醫(yī)師及以上醫(yī)師的同意，必要時應(yīng)經(jīng)過科室大查房和科室主任同意。

2、患者的主管醫(yī)師或其上級醫(yī)師應(yīng)主動將進行該項檢查或治療的有關(guān)問題，特別是可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況向病人家屬或關(guān)系人講清楚，以得到他們的理解，并給予積極的配合。

3、必須征得患者同意，并應(yīng)當取得其家屬或關(guān)系人同意并簽名，對神智清楚、精神狀態(tài)正常的患者簽名應(yīng)屬有效。如需實施保護性醫(yī)療或因故無法取得患者意見時，應(yīng)當取得家屬或者關(guān)系人同意并簽名。應(yīng)緊急施行的手術(shù)、特殊檢查和特殊治療無法取得患者意見，又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當提出醫(yī)療處置方案，經(jīng)本科室主任同意并報醫(yī)務(wù)科審批后方可施行。

4、對于那些必須進行的手術(shù)和特殊檢查治療項目，經(jīng)反復說明后仍不同意者，除上報醫(yī)務(wù)處外，還應(yīng)在病歷中記錄并請病人家屬及關(guān)系人簽名備案。

5、特殊病人的手術(shù)、檢查或治療申請應(yīng)逐級上報醫(yī)務(wù)處，必要時上報業(yè)務(wù)副院長批準。

6、醫(yī)保病人的特殊檢查、治療（特別是自費部分的診治項目）、轉(zhuǎn)診等均需履行病人簽名并逐級上報審批規(guī)定。

7、因特殊情況，按自動出院處理的病人，主管醫(yī)師應(yīng)同患者及家屬交代各項有關(guān)事宜，并由其在出院小結(jié)上簽名備案，必要時由醫(yī)務(wù)處審批。

8、手術(shù)、麻醉等項目按規(guī)定在專用表格上簽名，其他的特殊治療項目在病程記錄上及各專用表格上簽名。

9、對違反上述各項規(guī)定者，應(yīng)給予批評教育；由此造成的醫(yī)療糾紛，當事人及其科室應(yīng)承擔調(diào)解主要責任，如涉及法律問題或造成經(jīng)濟損失，將按相關(guān)規(guī)定另行處罰。

二、醫(yī)患溝通制度

為提高患者對疾病診療全過程及其風險性的認識，減少醫(yī)患之間因醫(yī)療信息不對稱而產(chǎn)生的矛盾和糾紛，維護良好的醫(yī)療秩序及廣大醫(yī)護人員的切身利益，確保醫(yī)療安全，各級醫(yī)護人員均應(yīng)遵循醫(yī)患溝通制度，掌握醫(yī)患溝通的技巧和方式、方法。

1、醫(yī)患溝通的基本要求：及時、客觀、真實、準確、完整、規(guī)范；

2、醫(yī)患溝通的注意事項：

（1）以病人為中心，充分尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán)；（2）保護性醫(yī)療措施；（3）保護患者隱私；

（4）溝通時要深入淺出、科學、準確，充分傾聽患者意見，耐心回答患者咨詢；

（5）有創(chuàng)檢查治療由施術(shù)者親自參與溝通；

（6）對病情、治療等出現(xiàn)爭議時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該盡量取得一致意見，統(tǒng)一由一個人與患者溝通，任何人不得將爭議泄露給患。

（7）重要溝通一定要簽署知情同意書，并于病程記錄中摘要記錄；（8）對患者的意見、建議要認真考慮，及時處理，并將處理結(jié)果及時反饋給患者；

（9）若非患者本人簽字，必須先辦簽字授權(quán)委托書，而且要規(guī)范書寫。

三、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度

1、限于本院技術(shù)或設(shè)備條件，對不能及時診治或診治確有安全隱患的患者，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處審核并報請業(yè)務(wù)副院長或院長批準，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

2、不得跨專業(yè)轉(zhuǎn)出不屬于本科室（專業(yè)）范圍內(nèi)的患者；主治醫(yī)師以下的醫(yī)師不得開具轉(zhuǎn)院申請；轉(zhuǎn)院申請須經(jīng)所屬專業(yè)的科室主任簽字同意后，報醫(yī)務(wù)處審核，并經(jīng)業(yè)務(wù)院長或院長簽字同意方辦理。

3、原則上未經(jīng)診斷明確的門診病員不予直接開具轉(zhuǎn)院申請，如緊急情況下確需轉(zhuǎn)院的，應(yīng)由所屬專科的科主任提出意見，報醫(yī)務(wù)處審核，并經(jīng)業(yè)務(wù)副院長或院長同意，急性傳染病、麻風病、精神病不得轉(zhuǎn)外省治療。

4、限于本科室技術(shù)、設(shè)備或其它病情變化需要轉(zhuǎn)科的患者，可以轉(zhuǎn)科。病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室副主任醫(yī)師以上或科主任會診后同意轉(zhuǎn)科方可進行，轉(zhuǎn)科前需經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，經(jīng)主治醫(yī)師以上或科室主任批準并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，提前與轉(zhuǎn)入科室溝通，按預約時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科應(yīng)派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班醫(yī)師交待有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并及時進行檢查治療。

5、凡提出轉(zhuǎn)院的患者，如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處理，待病情穩(wěn)定后或危險過后再行轉(zhuǎn)院；或向家屬交代可能出現(xiàn)的所有情況后，家屬仍然堅決要求轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科者可在簽字后辦理相關(guān)手續(xù)。較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護人員護送。病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去；所有轉(zhuǎn)院均辦理出院手續(xù)。

第二篇：醫(yī)院核心制度

醫(yī)院核心制度

1、首診負責制度

1.1首診負責是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責到底。

1.2 首診醫(yī)師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。

1.3 診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

1.4 如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

1.5 對已接診的病人，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護士護送并做好交接手續(xù)。1.6 醫(yī)務(wù)辦對全院首診負責制度實施情況實行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時通報和處理。

1.7 急診病人由分診鑒別臺護士簽署就診科室，首診醫(yī)師應(yīng)當做好病程記錄，完善有關(guān)檢查并給予積極處理，若確屬他科情況及時請相關(guān)科室會診，直到會診科室簽署接受意見后方可轉(zhuǎn)科。

1.8 凡不認真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟損失者，由當事人承擔責任。

2、首問負責制度

2.1 首問負責是指第一位接受詢問的醫(yī)務(wù)工作人員對所提出問題，應(yīng)負責詳細耐心解答，或介紹到相關(guān)部門或指點到相關(guān)地點。

2.2 首問負責制度形式包括：面對面回答詢問、回答電話咨詢、受理來信來訪。

2.3 總體要求：不管在任何場所，不管遇到任何形式的提問，無論其事是否與自己有關(guān)，都應(yīng)耐心解答，或?qū)⑵浣榻B到相關(guān)部門或指點到相關(guān)地點。2.4 具體要求：

2.4.1 屬于本人職責范圍內(nèi)的問題，要立即給予答復；

2.4.2 屬于本部門職責范圍內(nèi)的問題而當事人不能答復的，需立即請示本部門領(lǐng)導，按領(lǐng)導指示答復；

2.4.3 不屬于本部門、本人職責范圍內(nèi)的問題，不得推委，要積極將提問者指引到相關(guān)部門，直到有人接待；

2.4.4 對于來信來訪或其他不能馬上回答的問題，一定要記錄首次接待時間，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定按時答復。3 三級醫(yī)師查房制度

3.1 科主任、教授(副教授)查房制度

3.1.1每周查房1—2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加；節(jié)假日必須有副教授以上職稱醫(yī)生堅持查房。

3.1.2 解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。

3.1.3 抽查醫(yī)囑、病歷及護理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯誤，指導實踐，不斷提高醫(yī)療水平。3.1.4 利用典型、特殊病例進行教學查房，以提高教學水平。

3.1.5 聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。3.2 主治醫(yī)師查房制度

3.2.1 每日查房一次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)生、責任護士參加。

3.2.2 對所主管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進一步檢查措施，了解病情變化并進行療效評定。

3.2.3 對危重病人應(yīng)隨時進行巡視檢查和重點查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房。

3.2.4 對新入院病人必須進行新病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。

3.2.5 疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時向科主任匯報并安排教授查房。

3.2.6 對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。

3.2.7 系統(tǒng)檢查病歷和各項醫(yī)療記錄，詳細了解診療進度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴密觀察治療效果等，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。

3.2.8 檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字。3.2.9 決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題。

3.2.10 注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。3.3住院醫(yī)師查房制度

3.3.1 對所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。3.3.2 對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。

3.3.3 及時修改實習醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習醫(yī)師處方和化驗檢查單，及時落實會診意見并分析各項檢查結(jié)果的臨床意義。

3.3.4 向?qū)嵙曖t(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點。

3.3.5 檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動征求病人對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。

3.3.6 做好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。4 疑難病例討論制度

凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論，通知有關(guān)人員參加，認真進行討論分析，爭取盡早明確診斷，并提出治療方案。

4.1 入院2周仍未能確定診斷或治療有難度的病人，由副主任醫(yī)師組織疑難病例討論，提出診療意見。

4.2 對診斷有爭議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務(wù)辦組織會診或全院病例討論，以確定診療措施。術(shù)前病例討論制度

對重大、疑難或新開展的手術(shù)，必須嚴格進行術(shù)前病例討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項以及護理要求等。討論情況詳細記入病歷。一般手術(shù)，也要求進行相應(yīng)術(shù)前病例討論。6 死亡病例討論制度

凡死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時組織討論。已進行 2 尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報告后進行，但一般不超過二周。死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時，醫(yī)務(wù)辦派人參加。死亡病例討論必須設(shè)專門記錄本記錄，并摘要記入病歷。

死亡病例討論必須明確以下問題：(1)死亡原因。

(2)診斷是否正確。

(3)治療護理是否恰當及時。(4)從中汲取哪些經(jīng)驗教訓。(5)今后的努力方向。7 危重病人搶救制度

7.1 危重病人的搶救工作應(yīng)由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作。

7.2 搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準確、清晰、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。

7.3 醫(yī)護人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護士復述一遍，確認無誤后方可執(zhí)行。7.4 各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對。7.5 搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補充，并保持整齊清潔。

7.6 新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)辦或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)辦，另外一份貼在病歷上。7.7 危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報告醫(yī)務(wù)辦和科主任。8 會診制度

凡疑難病例，均應(yīng)及時申請相關(guān)科室會診。申請會診醫(yī)師應(yīng)做好必要的準備，如化驗、X光片??等相關(guān)資料，填好會診申請單。

8.1 科內(nèi)會診

對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W有意義的病例，由主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)參加，進行會診討論，進一步明確診斷和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。

8.2 科間會診

8.2.1 門診會診

根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)專科門診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應(yīng)轉(zhuǎn)科被邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。8.2.2 病房會診

院內(nèi)科間會診申請必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，并堅持同級對同級的原則。會診醫(yī)師要求總住院以上醫(yī)師擔任，會診醫(yī)師接到會診通知單后應(yīng)簽收并注明時間，并于24小時內(nèi)前往會診。如有困難不能解決，應(yīng)請本科上級醫(yī)師協(xié)同處理。申請會診科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會診目的及要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，并由主治醫(yī)師簽字，送往會診科室。被邀請科室會診醫(yī)師會診時，會診病人的主管經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)全程陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對會診醫(yī)師的尊重。會診醫(yī)師應(yīng)以對病人完全負責的精神和實事求是的科學態(tài)度認真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷會診單上。如遇疑難問題或病情復雜時，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療方案 3 并提出具體意見。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤治療。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥例外）。8.2.3 急診會診

急診科值班醫(yī)師對于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。或者直接電話通知和邀請。會診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達申請科室進行會診。會診時，申請醫(yī)師必須全程陪同，配合會診及搶救工作。

8.2.4 院內(nèi)大會診

疑難病例需多個科室會診時，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前1－2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)務(wù)辦。醫(yī)務(wù)辦確定會診時間，并通知有關(guān)科室及人員。

會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)辦參加，必要時主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長參加，由主治醫(yī)師報告病歷，經(jīng)治醫(yī)師作詳細會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。8.2.5 院外會診

本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請，由主管病人的主治醫(yī)師填寫書面申請，包括簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會診目的及要求等情況，科主任簽字送醫(yī)務(wù)辦，經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意后報主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長批準。經(jīng)醫(yī)務(wù)辦與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間，并負責安排接待事宜。會診由科主任、醫(yī)務(wù)辦主任或醫(yī)療副院長主持。主治醫(yī)師報告病情，經(jīng)治醫(yī)師作詳細會診記錄。

需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科室主任審簽，醫(yī)務(wù)辦批準，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。

8.2.6 外出會診

外院指定邀請我院醫(yī)師會診，必須提供單位(醫(yī)務(wù)辦)介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)辦同意，辦理外出會診手續(xù)后方可外出會診，否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故，由外出應(yīng)診醫(yī)師本人承擔一切責任。

外院邀請本院會診時，同樣必須提供單位(醫(yī)務(wù)辦)介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)辦同意，醫(yī)務(wù)辦根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求，將選派學有專長、臨床經(jīng)驗豐富的專家前往會診，專家會診時要耐心聽取病情匯報，認真細致地檢查病人，科學地、實事求是地提出診療意見，圓滿完成會診任務(wù)并報醫(yī)務(wù)辦。如遇疑難問題或病情復雜時，應(yīng)立即報告醫(yī)務(wù)辦并進一步選派專家協(xié)助會診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見。8.2.7 會診時應(yīng)注意的問題。

8.2.7.1 申請會診科室應(yīng)嚴格掌握會診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。

8.2.7.2切實提高會診質(zhì)量，做好會診前的各項準備工作。經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病歷，會診人員要仔細檢查，認真討論，充分發(fā)揚學術(shù)民主。主持人要綜合分析會診意見，進行小結(jié)，提出具體診療方案。

8.2.7.3 任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。9 查對制度 9.1 臨床科室

9.1.1 開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）。9.1.2 執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

9.1.3 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

9.1.4 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

9.1.5 輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。9.2手術(shù)室

9.2.1 接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。9.2.2 手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

9.2.3 凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。9.3 藥房

9.3.1 配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

9.3.2 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。9.4 輸血科

9.4.1 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。9.4.2 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。9.5 檢驗科

9.5.1 采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

9.5.2 收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)和質(zhì)量。9.5.3 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。9.5.4 檢驗后，查對目的、結(jié)果。9.5.5 發(fā)報告時，查對科別、病房。9.6 病理科

9.6.1 收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。9.6.2 制度片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量。

9.6.3 診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。9.6.4 發(fā)報告時，查對單位。9.7 放射科

9.7.1檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

9.7.2 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。9.7.3 發(fā)報告時，查對科別、病房。9.8 各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室

9.8.1 各科治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。9.8.2 低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。9.8.3 高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

9.8.4 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。9.9 供應(yīng)室

9.9.1 準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。9.9.2發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

9.9.3收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

9.10 特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）9.10.1 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。9.10.2 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

9.10.3 發(fā)報告時查對科別、病房。10 病歷書寫規(guī)范與管理制度

10.1 病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

10.2 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

10.3 新入院病人必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見??等，由醫(yī)師書寫簽字。

10.4 書寫時力求詳盡、準確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。

10.5 病歷由實習醫(yī)師負責書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無實習醫(yī)師時則由住院醫(yī)師書寫病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。

10.6 再次入院者應(yīng)按要求書寫再次入院病歷。

10.7 病人入院后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。10.8 首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應(yīng)隨時記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負責記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

10.9 科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師認真填寫記錄并簽字。

10.10 手術(shù)病人的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

10.11 凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負責寫入病程記錄內(nèi)。

10.12 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

10.13 各種檢查結(jié)果回報單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。10.14 出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)有詳細記錄，并填寫死亡病歷專頁。10.15 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。11 交接班制度

11.1 各病室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班集體交接班，每晨由負責主治醫(yī)師(或總住院醫(yī)師)或護士長召集全病室醫(yī)護人員開晨會，由夜班護士報告晚夜班情況，醫(yī)師或護士長報告病房工作重點和注意事項，經(jīng)管醫(yī)生提出新病人及重點病人之診療、手術(shù)及護理要點。交接班時必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。每次晨會不得超過半小時。

11.2 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危、急、重病人病情和處理事項記入交班本，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對危重病人應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。11.3 交班具體要求 11.3.1 護士應(yīng)有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項。護士交班本上還應(yīng)詳細記載病人流動情況。

11.3.2 交班前應(yīng)全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準備，如因特殊情況未能完成，須說明原因，交接班后繼續(xù)完成。

11.3.3 護士交班時應(yīng)共同巡視病人，進行床頭交班。同時按規(guī)定項目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、標本收集等。

11.3.4 醫(yī)師交班時，應(yīng)寫好必要的記錄，危重病人應(yīng)在床頭交接班。

11.3.5 交接班時要求認真、仔細，交接班后發(fā)生的問題，概由接班者負責，不得推諉。11.3.6 白班護士交班前應(yīng)準備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。其它醫(yī)、護、技部門的交接班按各部門制度細則執(zhí)行。12 醫(yī)療技術(shù)準入制度

12.1 為加強醫(yī)療技術(shù)管理，促進衛(wèi)生科技進步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，制度定本醫(yī)療技術(shù)準入制度。

12.2 凡引進本院尚未開展的新技術(shù)、新項目，均應(yīng)嚴格遵守本準入制度。12.3 新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類：

12.3.1 探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機構(gòu)引進或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。12.3.2 限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。12.3.3 一般診療技術(shù)，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。

12.4 醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。

12.5 醫(yī)院由醫(yī)務(wù)辦牽頭成立醫(yī)院新技術(shù)管理委員會（由醫(yī)院主要專家組成）及科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組（由科室主任及專家3-5人組成），全面負責新技術(shù)項目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評價。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準入政策建議；提出限制度使用技術(shù)項目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準入標準；負責探索和限制度使用技木項目技術(shù)評估，并出具評估報告；對重大技術(shù)準入項目實施效果和社會影響評估，以及其他與技術(shù)準入有關(guān)的咨詢工作。12.6 嚴格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準入制度，凡引進本院尚未開展的新技術(shù)、新項目，首先須由所在科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎(chǔ)上，本著實事求是的科學態(tài)度指導臨床實踐，同時要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)、新項目申請表”交醫(yī)務(wù)辦審核和集體評估。12.6.1科室新開展一般診療技術(shù)項目只需填寫“申請表”向醫(yī)務(wù)辦申請，在本院《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)的，由醫(yī)務(wù)辦組織審核和集體評估；新項目為本院《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳組織審核，醫(yī)務(wù)辦負責聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。

12.6.2 申請開展探索使用、限制度使用技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料：

12.6.2.1 醫(yī)療機構(gòu)基本情況(包括床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件等)以及醫(yī)療機構(gòu)合法性證明材料復印件；

12.6.2.2 擬開展新技術(shù)項目相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件、項目負責醫(yī)師資質(zhì)證明以及技術(shù)人員情況；

12.6.2.3 擬開展新技術(shù)項目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程； 12.6.2.4 擬開展探索使用技術(shù)項目的可行性報告； 12.6.2.5 衛(wèi)生行政部門或省醫(yī)學會規(guī)定提交的其他材料。12.6.3 探索使用技術(shù)、限制度使用技術(shù)項目評沽和申報： 12.6.3.1 受理申報后由醫(yī)務(wù)辦進行形式審查；

12.6.3.2 首先由醫(yī)務(wù)辦依托科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準入標準進行初步技術(shù)評估；

12.6.3.3 各科室申報材料完善后15個工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)辦組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會專家評審，并出具技術(shù)評估報告；

12.6.3.4 由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學會組織審核，醫(yī)務(wù)辦負責聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。

12.7 醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦職責: 12.7.1 醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦負責組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準入工作，制度定有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準入政策、規(guī)劃，協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實施。

12.7.2 按《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等法規(guī)要求，組織審核新技術(shù)項目是否超范圍執(zhí)業(yè)，如屬于超范圍執(zhí)業(yè)，由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學會組織審核，醫(yī)務(wù)辦負責聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。

12.7.3 醫(yī)務(wù)辦組織科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組和醫(yī)院經(jīng)改辦等職能部門，參照省內(nèi)或國內(nèi)同級醫(yī)院收費標準，填寫收費標準申報表上報物價局。

12.7.4 醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦負責實施全院醫(yī)療技術(shù)準入的日常監(jiān)督管理，包括對已申報和開展的醫(yī)療新技術(shù)進行跟蹤，了解其進展、協(xié)助培訓相關(guān)人員、邀請院外專家指導，解決進展中的問題和困難等。

12.8 各科室每年按規(guī)定時間將本計劃開展的醫(yī)療新技術(shù)項目報醫(yī)務(wù)辦,并核準和落實醫(yī)療新技術(shù)主要負責人和主要參加人員,填寫相關(guān)申請材料。科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組組織并督促醫(yī)療技術(shù)按計劃實施, 定期與主管部門聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開展。醫(yī)療新技術(shù)項目負責人要對已開展的技術(shù)項目做到隨時注意國內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動態(tài)，收集信息，組織各類型的學術(shù)交流，及時總結(jié)和提高。

12.9 在實施新技術(shù)、新項目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。12.10 申報醫(yī)療新技術(shù)成果獎：

12.10.1 申報科室于年底將所開展的新技術(shù)、新項目進行總結(jié)，填寫新技術(shù)、新項目評選申請表，上報醫(yī)務(wù)辦參加醫(yī)院評比。申報材料要求完整、準確和實事求是，包括技術(shù)完成情況及效果、完成病例數(shù)以及必要的病歷資料（臨床效果及必要的對照）、國內(nèi)外及省內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀、論文發(fā)表情況和相關(guān)查新報告以及該領(lǐng)域全國知名專家的意見說明等。

12.10.1 醫(yī)務(wù)辦每年底對已經(jīng)開展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會專家采用高效、公正的程序進行評審，對其中非常有價值的項目授予獎勵并向上級部門推介。12.10.2 醫(yī)務(wù)辦每年底對以往已開展或已評獎的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會專家進行回顧性總結(jié)和社會效益及經(jīng)濟效益的評估，對已失去實用價值或停止的醫(yī)療技術(shù)作出相應(yīng)結(jié)論。

12.11 違反本辦法規(guī)定，未經(jīng)準入管理批準而擅自開展的醫(yī)療技術(shù)項目，按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》等相關(guān)法律法規(guī)進行處罰，并承擔相應(yīng)法律責任。12.12 違反本辦法規(guī)是的醫(yī)師，按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)進行處罰，并承擔相應(yīng)法律責任。

12.13 本制度如出現(xiàn)與國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準入制度相沖突的情況，按國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準入制度執(zhí)行。

12.14 國家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)準入項目或?qū)嶒炨t(yī)療項目，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

手術(shù)分級管理制度

13.1 手術(shù)分類，根據(jù)國 家新版教材，參照國際、國內(nèi)專業(yè)會議建議，按照手術(shù)的難易程度、大小、是否已經(jīng)開展情況將手術(shù)分為四類： 13.1.1 一類手術(shù)：簡單小型手術(shù)；

13.1.2 二類手術(shù)：小型手術(shù)及簡單中型手術(shù)； 13.1.3 三類手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)；

13.1.4四類手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。

13.2 各級人員參加手術(shù)范圍，根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平、從事專業(yè)工作時間與職責限定： 13.2.1 住院醫(yī)師可擔當一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手；高年資住院醫(yī)師可擔當二類手術(shù)的術(shù)者。

13.2.2 主治醫(yī)師可擔當二類手術(shù)的術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔當三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手，高年資主治醫(yī)師可擔當三類手術(shù)的術(shù)者。

13.2.3 副主任醫(yī)師可擔當三類手術(shù)的術(shù)者，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔當四類手術(shù)的術(shù)者。13.2.4 主任醫(yī)師可擔當三、四類手術(shù)的術(shù)者。

13.2.5 上級醫(yī)師均有義務(wù)和權(quán)力指導下級醫(yī)師進行手術(shù)，要求副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師檢查監(jiān)督全科室手術(shù)情況，以確保手術(shù)質(zhì)量和安全。

12.3 手術(shù)批準權(quán)限：包括決定手術(shù)時間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成員的分工等。13.3.1 一類手術(shù)由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批。

13.3.2 二類手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。

13.3.3 三類手術(shù)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批。13.3.4 四類手術(shù)中的疑難重癥大手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批并報醫(yī)務(wù)辦備案；科研手術(shù)、新開展手術(shù)由科主任報告醫(yī)務(wù)辦，由主管醫(yī)療副院長審批后進行。14 醫(yī)患溝通制度 14.1醫(yī)患溝通制度

醫(yī)患溝通制度主要是為了強化病人對疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識，為以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進一步促進醫(yī)師更好地服務(wù)于人類健康的作用。

14．1.1 主管醫(yī)生對住院一周以上的病人在住院期間應(yīng)進行不少于3次的溝通。

14.1.2第一次溝通為入院溝通，要求病人入院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容為目前病情診斷情況，病人可選擇的治療方案及大約費用，可能要做的進一步檢查，疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，愈后所用藥物的副作用，有關(guān)檢查的目的、危險程度等。并詳細記錄《入院醫(yī)患溝通記錄》單。14．1.3 第二次溝通內(nèi)容為疾病診治的進展情況及病情變化的情況，對危重病人病情變化要做到隨時交代。并詳細記錄于病志內(nèi)，必要時病人及家屬雙簽字。

14．1.4 第三次溝通內(nèi)容是出院后病人的注意事項以及復診和隨診時間等。14．2 術(shù)前溝通告知制度

14．2.1 所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術(shù)均應(yīng)向病人或其家屬交待病情轉(zhuǎn)歸的嚴重后果及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字。

14．2.2 急診手術(shù)溝通簽字由總住院醫(yī)師負責。

14．2.3 擇期手術(shù)溝通簽字由主治醫(yī)師以上醫(yī)師負責。14．2.4 麻醉溝通簽字必須由本院醫(yī)師負責。

14．2.5 嚴禁擇期手術(shù)的麻醉術(shù)前溝通和手術(shù)術(shù)前溝通及簽字在手術(shù)當日或在手術(shù)室門前進行。

14．2.6 術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計不十分吻合，需要更改手術(shù)方案，而術(shù)前溝通又未涉及時，須通知病人家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術(shù)。

14．2.7 擇期手術(shù)、危重病人手術(shù)前必須有符合要求的術(shù)前討論討論。

14．2.8 特殊醫(yī)療服務(wù)溝通簽字由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師負責，病室負責人簽字并蓋章，嚴禁弄虛作假（更改入院、手術(shù)時間，被點名教授不上臺等）。14．2.9 違反者擬承擔相應(yīng)的糾紛責任和法律責任。15 臨床輸血管理制度

15.1《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》是臨床輸血管理的重要依據(jù)。

15.2 病人輸血前應(yīng)做血型、輸血四項(又稱輸血前檢查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清學檢查。報告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。

15.3 病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計劃，報主治醫(yī)師審批后，逐項填寫好《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字后，連同受血者血樣于預定輸血日期前或每周一、三、五上午九點之前由相關(guān)人員交輸血科備血。每張申請單只能預約一天的用血量，電話及口頭申請預約不予受理。

15.4 預定計劃3天內(nèi)有效，如需改期需重新預定。15.5決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識的病人緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導同意、備案，并記入病歷。

15.6 AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲血。原則上預定多少，用多少。若輸血科按預約要求已備好上述血制品，申請者又取消用血計劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報廢，血費從預訂科室收入中扣除。

15.7急診用血和沒有預約的用血，申請者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫存血，若無庫存血，由醫(yī)師完成輸血前各項準備工作(補充完善申請單、輸血四項化驗單、血型化驗單、合血單)。輸血科派專人去血液中心取血或由血液中心派人緊急送血，所需車費由受血者負擔，主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬、陪人作好解釋工作，確保有關(guān)費用的及時收取、取血工作的順暢。若出現(xiàn)逃費情況，從申請者勞務(wù)費中扣除。

15.8 確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫(yī)師填寫合血單，連同病人的血標本由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對。

15.9 輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查病人的RH(D)血型，準確無誤時可進行交叉配血。15.10 每張合血單只能合一袋血。兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結(jié)果。

15.11凡遇有下例情況必須按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗：1.交叉配血不合時；2.對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。

15.12 配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科(血庫)取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結(jié)果以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。病人的陪人和家屬、實習生不能取血。

15.13 血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。

15.14 輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損 滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。

15.15 輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到病人床旁核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結(jié)果以及保存血的外觀等，準確無誤時，用符合標準的輸血器進行輸血。

15.16 取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理： 15.16.1 減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；

15.16.2 立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

15.17 輸血科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時，輸血科醫(yī)技人員應(yīng)及時趕到現(xiàn)場，同醫(yī)護人員一起及時檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應(yīng)回報單，每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)辦。

15.18 輸血科室應(yīng)做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。

附：

4.臨床住院醫(yī)師（士）職責

（1）在科主任領(lǐng)導和主治醫(yī)師指導下，根據(jù)工作能力、年限，負責一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。新畢業(yè)的醫(yī)師實行三年二十四小時住院醫(yī)師負責制。擔任住院、門診、急診的值班工作。（2）對病員進行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況，同時還要做一些必要的檢驗和放射線檢查工作。（3）書寫病歷、新入院病員的病歷，一般應(yīng)于病員入院后24小時內(nèi)完成。檢查和改正實行醫(yī)師的病歷記錄，并負責病員住院期間的病程記錄，及時完成出院病員病案小結(jié)。（4）向主治醫(yī)師及時報告診斷治療上的困難以及病員病情變化，提出需要轉(zhuǎn)科或出院的意見。（5）住院醫(yī)師對所管病員應(yīng)全面負責，在下班以前，作好交班工作。對需要特殊觀察的重癥病員，用口頭方式向值班醫(yī)師交班。（6）參加科內(nèi)查房。對所管病員每天至少上、下午各巡診一次。科主任、主治醫(yī)師查房（巡診）時，應(yīng)詳細匯報病員的病情和診療意見。請他科分診時，應(yīng)陪同診視。（7）認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或指導護士進行者地各種重要檢查和治療，嚴防差錯事故。（8）認真學習、運用國內(nèi)外的先進醫(yī)學科學技術(shù)，積極開展新技術(shù)、新療法，參加科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗。（9）隨時了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫(yī)療護理工作的意見，做好病員的思想工作。（10）在門診或急診室工作時，應(yīng)按門診、急診室工作制度進行工作。

第三篇：18項醫(yī)院核心制度

十八項醫(yī)療核心制度

1、首診負責制度；

2、三級醫(yī)師查房制度；

3、疑難病例討論制度；

4、會診制度；

5、危重患者搶救制度；

6、手術(shù)分級管理制度；

7、術(shù)前討論制度；

8、查對制度；

9、交接班制；

10、臨床用血管理制度；

11、死亡病例討論制度；

12、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度；

13、分級護理制度；

14、醫(yī)療技術(shù)準入制度；

15、醫(yī)患溝通制度；

16、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度；

17、特診特治告知制度；

18、手術(shù)安全核查制度

一、首診負責制度

1、凡掛號病人，第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、傳染病報告等工作負責。

2、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史、體格檢查，進行必要的輔助檢查和初步處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者在對癥治療的同時，及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。

3、首診醫(yī)師下班時，將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

4、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)及時報告上級醫(yī)師和科主任組織會診與處理，必要時報告醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室會診，收治或轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進行搶救與處理。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如因本醫(yī)院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排好后，由科主任提出申請報醫(yī)務(wù)部同意，并請示業(yè)務(wù)副院長批準同意后方可轉(zhuǎn)院。

5、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

6、醫(yī)務(wù)部負責首診負責制的督察工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理和通報。二、三級醫(yī)師查房制度

1、建立我院三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

2、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房，休息時間晚查房一般由晚班醫(yī)師完成。

3、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）來院查房并指導診治。

4、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

5、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

6、節(jié)假日有危急重癥病人時必須有副主任醫(yī)師查房。

7、查房內(nèi)容：

①住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天

醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。

②主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

③主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例的問題；審查對新入院、急危重患者的診斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

三、疑難病例討論制度

1、凡危重病人三天內(nèi)診斷不明確者、疑難特殊病例入院七天內(nèi)經(jīng)科室主任（副主任）醫(yī)師查房后仍未明確診斷、或治療效果不佳、病情嚴重或有特殊病情者等均應(yīng)組織討論。

2、科內(nèi)討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

3、院內(nèi)討論時由主管病人的科主任主持，醫(yī)務(wù)部派人參加并負責通知相關(guān)科室主治醫(yī)師及以上醫(yī)師參加，主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病例摘要，做好發(fā)言準備，并提交紙質(zhì)病例病情摘要給參加討論的相關(guān)科室醫(yī)師。

4、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，將確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

5、對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科討論。討論由科主任負責組織和召集。討論時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求討論的目的，同時準確完整地做好討論記錄。通過廣泛討論，明確診斷治療意見和特別注意事項等。提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

四、會診制度

1、會診是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療的過程。會診包括：急診會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

2、急診會診：凡病情危急需會診者，申請科室醫(yī)師填寫會診單并注明“急”字（注明時間，具體到分秒），并電話通知擬請科室，被邀請科室醫(yī)師在接到會診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。急會診值班醫(yī)師可以擔任，但本科室有危重病人時應(yīng)由二線班擔任急會診。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。

3、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他科室協(xié)助診療者，三日內(nèi)需行科間會診。由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診申請單和會診通知單，會診申請單須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員審核簽字。所有科室建立會診通知單簽收登記本，被邀科室值班醫(yī)生負責接收會診通知單，并在邀請科室的會診通知單簽收登記本上簽收，通知會診醫(yī)師在48小時內(nèi)完成會診，會診醫(yī)師及時提出診斷和處理意見，填寫會診記錄，如因病情需要復診時，被邀科室應(yīng)主動前往復診。某些特殊專科會診時，可由本科醫(yī)護人員陪同病人或自行到專科進行會診。

4、院內(nèi)會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。全院會診由科主任提出，報醫(yī)務(wù)部同意并確定會診時間。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)部，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診科室病例主管醫(yī)師必須提交紙質(zhì)病例病情給參加討論的他科會診醫(yī)師各一份。會診時一般由申請會診科室主任主持，必要時請業(yè)務(wù)副院長參加，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

5、外院來院會診：

①本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請，由主管病人的主治醫(yī)師填寫書面報告（內(nèi)容包括病情摘要、會診目的、所邀醫(yī)院及專家），科主任簽字送醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系。會診由相關(guān)科主任主持，醫(yī)務(wù)部派人參加，必要時業(yè)務(wù)副院長參加。特殊情況時，經(jīng)醫(yī)務(wù)部及分管院長批準，可攜帶病歷陪同病人到外院會診。

②邀請外院醫(yī)師來本院會診、手術(shù)，邀請科室原則上要求通過醫(yī)務(wù)部與所邀醫(yī)院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，科室自行聯(lián)系時必須報醫(yī)務(wù)部備案，被邀請的醫(yī)師必須具有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格。需要手術(shù)者于術(shù)前先行來院診察患者病情，必要時參與術(shù)前討論，其診療意見均應(yīng)記錄在案，并有手術(shù)醫(yī)師或科主任的簽名。危重搶救的急會診可直接電話報請醫(yī)務(wù)部及主管院長同意后實施。

6、外院外出會診：

①擬請我院醫(yī)師外出會診（含手術(shù)），應(yīng)出具對方醫(yī)療機構(gòu)的邀請函（用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應(yīng)當及時補辦書面手續(xù)）給我院醫(yī)務(wù)部，非正常上班時間與總值班聯(lián)系。內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬請專家姓名、會診目的、理由、時間和費用等情況，必要時應(yīng)和擬請專家直接通話交流情況。

②接到外院會診邀請后，由醫(yī)務(wù)部安排有關(guān)科室副主任醫(yī)師以上人員前往外院會診，外出會診前后，會診醫(yī)師應(yīng)到醫(yī)務(wù)部辦理相關(guān)手續(xù)。

③各科室或個人未經(jīng)批準不得私自外出會診、手術(shù)或坐診。

五、危重患者搶救制度

1、各科室必須根據(jù)專業(yè)要求制定本專業(yè)常見危急重病搶救技術(shù)流程與規(guī)范、重大傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預案，并建立定期培訓考核制度。

2、對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)部或院領(lǐng)導參加組織。

3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

4、在搶救危急重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

5、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

6、病情突變的危重病人，應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)部或總值班，并填寫病重或病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)部，另外一份貼在病歷上，并及時向病人家屬或單位說明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合，避免醫(yī)療隱患。

六、手術(shù)分級管理制度

1、總則

①各科室要組織全科人員認真學習《各級醫(yī)師手術(shù)范圍》和《醫(yī)院分級管理辦法》，根據(jù)科室各級人員技術(shù)狀況，科學界定各級人員手術(shù)范圍。

②科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個人技術(shù)水平提高狀況，定期調(diào)整其手術(shù)范圍。所稱“手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)。

③科室應(yīng)嚴格監(jiān)督落實《各級醫(yī)師手術(shù)范圍》要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動。

④若遇特殊情況(例如：急診、病情不允許等)，醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時報請上級醫(yī)師，給予指導或協(xié)助診治。

2、手術(shù)分類

根據(jù)手術(shù)過程的復雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，手術(shù)分類如下： ①四類手術(shù)：手術(shù)過程復雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。

②三類手術(shù)：手術(shù)過程較復雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。③二類手術(shù)：手術(shù)過程不復雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。④一類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。注：微創(chuàng)或腔內(nèi)手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復雜性分別列入各分類手術(shù)中。

3、各級醫(yī)師手術(shù)范圍

①主任醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”完成四、三、二、一各類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重四類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高，特別是完成新開展的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目的手術(shù)。

②副主任醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”完成三、二、一類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重三類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高。

③主治醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與四、三、二類手術(shù)，做助手；可完成二、一類手術(shù)。

④住院醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類” 參與四、三、二類手術(shù)，做助手；可完成一類手術(shù)。

⑤助理醫(yī)師(醫(yī)士)：按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與二、一類手術(shù)，做助手。

考慮到人才梯隊建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師(取得現(xiàn)有職稱3年以上)可在上級醫(yī)師的指導下完成高一類手術(shù)。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，科室可根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔主任醫(yī)師工作；若選擇不出，不可超范圍開展此類手術(shù)。

4、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。(1)正常手術(shù)

①四類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務(wù)科和由業(yè)務(wù)副院長審批，報醫(yī)務(wù)科備案。

②三類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。

③二類手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。④一類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。

⑤開展重大的新手術(shù)以及探索性(科研性)手術(shù)項目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學術(shù)團體論證，并經(jīng)醫(yī)學倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關(guān)部門批復。(2)特殊手術(shù)

凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：

①被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。

②被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。

③各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹＂芸赡芤鹚痉m紛的。

⑤同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的。⑥高風險手術(shù)。

⑦外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。⑧大器官移植。

以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。

七、術(shù)前討論制度

1、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論，一般應(yīng)術(shù)前1-2天進行。

2、術(shù)前討論由科主任或副高以上職稱主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。

3、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

4、對于疑難、復雜、重大手術(shù)，傳染性或感染性手術(shù)，病情復雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準備。

5、四類手術(shù)或其他重大、疑難手術(shù)邀請了外院醫(yī)生手術(shù)時，外院醫(yī)生應(yīng)參加術(shù)前討論并做好相應(yīng)記錄。

八、查對制度

1、臨床科室

①開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。

②執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴格進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

③清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

④給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

⑤輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。

⑥使用無菌消毒物品時，要檢查包裝和容器是否嚴密，滅菌日期和滅菌效果指示標記是否達到要求。

2、手術(shù)室

①接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）、術(shù)前準備情況。

②手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

③凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。

④手術(shù)取下的標本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。

3、藥劑科

藥劑科各藥房及藥品出入庫應(yīng)堅持“四查十對”制度：

①一查：處方，對科別、姓名（含性別）、年齡。

②二查：藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標簽。③三查：配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量。④四查：用藥合理性，對臨床診斷。

4、輸血科

①血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

②發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

5、檢驗科

①接收標本時，查對科別、姓名、性別等患者信息；檢查標本數(shù)量和質(zhì)量是否符合要求。

②開始檢驗時，查對試劑名稱、批號、有效期等信息；核實檢驗申請單的姓名與標本是否相符。

③審核報告時，再次查對患者科別、姓名、性別等信息；回顧患者歷史結(jié)果，分析患者的動態(tài)變化，危機值及時報告臨床醫(yī)生。

6、病理科

①收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

②制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

③診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

④發(fā)報告時，查對科別、病房及單位。

7、放射科

①檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

②治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

③發(fā)報告時，查對科別、病房。

8、理療科及針灸室

①各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

②低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

③高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

④針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

9、供應(yīng)室

①準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。②發(fā)器械包時，查對名稱、滅菌日期。

③收器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

10、心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等

①檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

②診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

③發(fā)報告時查對科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。

九、交接班制度

1、各科室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班集體交接班，每晨由主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師或護士長召集全科室醫(yī)護人員開晨會，由夜班護士和值班醫(yī)師報告晚夜班情況，報告病房工作重點和注意事項。交接班時必須衣帽整齊，注意力集中，交接班人員在未完成交班前，不得離開病房。

2、病區(qū)值班需有一、二線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。進修醫(yī)師有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格經(jīng)科室考察能值班時報醫(yī)務(wù)部備案后，可擔任值班醫(yī)生工作。

3、病區(qū)均實行24小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

4、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

5、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)及時報告科主任處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院醫(yī)務(wù)部或總值班。

6、值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如既值班又坐門診、做手術(shù)等，一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由值班醫(yī)生及時進行處理，同時請二線班支持。

7、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

8、醫(yī)護應(yīng)有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項，值班期間病情變化及處理情況必須有記錄。護士交接班本上還應(yīng)詳細記載病人流動情況。

9、護士交班時應(yīng)共同巡視病人，進行床頭交接。同時按規(guī)定項目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、收集標本等。

10、白班護士交班前應(yīng)準備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。

十、臨床用血管理制度

1、輸血管理

①各科室要認真學習中華人民共和國《獻血法》和衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)。

②醫(yī)院用血只能接受湖南省衛(wèi)生廳指定的血站供血，各臨床科室不準接受病人家屬從外單位購買的血液（包括血液制品）。

③每周一、三、五上午10點前，輸血科根據(jù)各臨床科室預約血情況，向血站申報供血計劃。

2、輸血申請

①申請輸血的病人首先應(yīng)做輸血前十項（ABO血型、Rh(D)血型、血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCV、Anit-HIV、梅毒檢查。

②決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當向患者或其家屬說明輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性。征得患者和家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入病歷存檔。本人不能簽字又無家屬陪護的患者的緊急輸血應(yīng)報備案記入病歷。

③由經(jīng)治醫(yī)生認真完整填寫《臨床輸血申請單》的各項內(nèi)容，根據(jù)病情合理申請所需的血液成分及用量，主治醫(yī)生及以上人員審核后在審批者處簽字。

④臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由科主任簽名后報醫(yī)務(wù)部批準（急診用血除外），但事后要補辦手續(xù)。

⑤臨床確需輸注全血的由主治醫(yī)生申請,醫(yī)務(wù)部審批同意。將《臨床輸血申請單》連同受血者血樣在預定輸血日期前一天上午10點前送輸血科備血。所有可能輸血的手術(shù)病人都必須作術(shù)前備血。

⑥術(shù)前自身貯血由輸血科負責采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)生負責采血過程中的醫(yī)療監(jiān)護。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)生負責實施。

⑦患者親友、家屬獻血由經(jīng)治醫(yī)生填寫《患者家屬獻血登記表》，到血站無償獻血。由血站進行血液的初、復檢，并負責調(diào)配合格血液。

⑧對于Rh(D)陰性和其他稀有血型者，應(yīng)采用自身輸血，同型輸血或配合型輸血，稀有血型血液價格等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)向患者或家屬解釋清楚，并記入病歷。

⑨申請輸注AB型血、Rh(D)陰性、血小板、冷沉淀等的臨床科室，申請后必須使用，不能以任何原因?qū)⒀褐破吠嘶剌斞啤?/p>

3、受血者血樣采集與送檢

①住院病人有可能輸血，由醫(yī)生填寫輸血申請單，并及時將輸血前檢查結(jié)果貼入病歷存檔。

②確定輸血后醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的含EDTA專用試管當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷。（試管標簽應(yīng)包括病室、床號、住院號、病人姓名，試管標簽不得有涂改），采集血樣2-3ml。由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方逐項核對。

4、血型檢查與交叉配血

①血型檢查包括ABO血型和Rh(D)血型，兩人操作核對，正反定型血型相符，才能發(fā)出報告。

②受血者交叉配血試驗的血樣標本，必須是輸血前3天之內(nèi)的血樣。

③輸血科要認真核對輸血申請單，受血者和供血者血樣復查受血者和供血者的ABO、Rh血型（正、反定型），并常規(guī)檢查Rh（D）血型，正確無誤時再進行交叉配血。

④凡輸注全血、濃縮紅細胞、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、濃縮血小板等患者，應(yīng)進行交叉配血試驗。

⑤輸血科嚴格按照實驗操作規(guī)程，認真做好交叉配血試驗，并填寫輸血報告單。

5、血液入庫、核對、貯存

①血液入庫前嚴格按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，逐項核對驗收，符合要求才能入庫。②輸血科認真做好血液出入庫、核對、領(lǐng)發(fā)的登記。

③貯血冰箱內(nèi)嚴禁存放其它物品，每周消毒一次，每月進行空氣培養(yǎng)一次，每天記錄冰箱溫度3次。

6、發(fā) 血

①配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血。

②取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、科室、床號、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

③血液發(fā)出后不得退回。

7、輸 血

①輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。

②輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告單相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血，并在輸血報告單上簽字。

③取回的血液盡快輸用，不得擅自貯血，更不能存入普通冰箱。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物。如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。

④輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用多袋血液時，輸完一袋用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。

⑤輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)年齡和病情調(diào)整輸血速度。并嚴格觀察輸血有無不良反應(yīng)。如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理，停止輸血，立即通知值班醫(yī)生和輸血科值班人員，及時檢查治療和搶救，并找原因做好記錄。

⑥輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項填寫輸血反饋卡，并返還輸血科保存，輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)護人員將輸血記錄單、交叉配血報告單貼在病歷中存檔并將

血袋送回輸血科，至少保存一天。

十一、死亡病例討論制度

1、討論時限

①一般情況下，患者死亡1周內(nèi)進行；

②特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應(yīng)及時討論，形成初步意見，同時動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。

2、參加人員

①一般死亡病例，由科主任或副主任醫(yī)師及以上主持，全體醫(yī)師參加；

②疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護理人員參加，特殊情況由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護理部及相關(guān)科室派人參加。

3、討論內(nèi)容

死亡病例討論必須明確以下問題，即死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當、應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓。

4、討論程序

①經(jīng)治醫(yī)師匯報病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等。

②管床主治醫(yī)師、醫(yī)療組長補充入院后的診治情況，對死亡原因進行分析。

③其它醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見。

④主持人對討論意見進行總結(jié)。

5、討論內(nèi)容簡要記載于《死亡病例討論登記本》中，詳細內(nèi)容經(jīng)整理后，以“死亡病例討論記錄”的形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長或科主任及時審閱簽章，出科歸檔。

十二、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學記載，是醫(yī)務(wù)人員進行正確診斷、治療和護理的科學依據(jù)，是醫(yī)務(wù)人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關(guān)資料進行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動記錄。為臨床、教學、科研、預防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù)。病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的基本要求如下：

1、病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。

2、病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學術(shù)語（部分可用外文縮寫）。尚無正式譯名的外文可用外文原名。藥名使用中文書寫，確無譯名時方可使用拉丁文或英文書寫。簡化字按1964年中國文字改革委員會、文化部和教育部聯(lián)合公布的《簡化漢字總表》之規(guī)定書寫，不得自行杜撰。數(shù)字一律使用阿拉伯數(shù)字書寫。

3、各項記錄必須有完整日期。統(tǒng)一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫，必要時注明時刻。時刻的書寫采用24小時制。

4、病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出，邏輯性強，文字工整，字跡清晰，標點正確。書寫過程出現(xiàn)錯字時，應(yīng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

5、病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認真填寫，不得遺漏。無內(nèi)容者劃“/”。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數(shù)均需填寫齊全。

6、病歷應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書寫，并由醫(yī)務(wù)人員簽全名。

①實習、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)經(jīng)過我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

②進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)由其接收科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況，經(jīng)分管主任（副主任）醫(yī)師認定后書寫病歷。

7、上級醫(yī)務(wù)人員有審查和修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。修改時應(yīng)注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清楚可辨。修改內(nèi)容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。

8、各種癥狀和體征要用醫(yī)學術(shù)語記錄。對病員提及的既往疾病名稱應(yīng)加引號。疾病診斷通用的疾病名稱，譯名應(yīng)以《英漢醫(yī)學詞匯》和全國高等醫(yī)學院校統(tǒng)一教材的名稱為準。不得寫化學分子式（如NaCL），不得寫不恰當?shù)暮喎Q（如支擴、高心等）。

9、計量單位：一律采用中華人民共和國法定計量單位。

10、診斷名稱應(yīng)確切，要符合疾病命名規(guī)定的標準。疾病名稱要分清主次，按順序排列。主要疾病應(yīng)列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應(yīng)寫疾病全稱，應(yīng)盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。

①診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫(yī)師書寫入院記錄時的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。

②若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后簽上姓名和日期。若不一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。

③若入院診斷與出院診斷不符者，應(yīng)有充分依據(jù)并做出出院診斷，并寫明年、月、日。所作診斷必須經(jīng)主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師確認并簽名。

11、凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者，應(yīng)在欄內(nèi)寫“未發(fā)現(xiàn)”。

12、化驗報告單應(yīng)按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報告應(yīng)分門別類另紙粘貼。

13、對于各科的多發(fā)病、常見病可使用專科專病表格式病歷，但表格式病歷的設(shè)計應(yīng)報經(jīng)省衛(wèi)生主管部門審核批準，以求統(tǒng)一。表格式病歷必須基本符合入院記錄格式的內(nèi)容和要求，并包括本專科專病的全部內(nèi)容。科研所需的入院記錄不得列為住院病歷。

14、因搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

15、住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內(nèi)容與要求書寫。

16、進修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（士）（即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師/士）輪轉(zhuǎn)每個專業(yè)應(yīng)書寫入院記錄（既往史須系統(tǒng)回顧，體格檢查須對各系統(tǒng)器官的陽性、陰性體征詳細描述）不少于5份。上級醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進行審查、修改并簽字，以示負責。

17、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。

18、病歷書寫質(zhì)量應(yīng)列為各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，并作為晉級考核的必備項目。(具體詳見衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范2010年修訂版》。

十三、分級護理制度

1、特級護理：

（1）醫(yī)囑開特級護理,應(yīng)具備以下情況之一：

①病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者； ②重癥監(jiān)護患者；

③各種復雜或者大手術(shù)后的患者； ④嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者； ⑥實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者； ⑦其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。（2）特級護理患者的護理措施包括以下要點： ①嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征； ②根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； ③根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；

④根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； ⑤保持患者的舒適和功能體位； ⑥實施床旁交接班。

2、一級護理

（1）醫(yī)囑開一級護理,應(yīng)具備以下情況之一： ①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

②手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； ③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

④生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。（2）一級護理患者的護理包括以下要點： ①每小時巡視患者，觀察患者病情變化； ②根據(jù)患者病情，測量生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

④根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； ⑤提供護理相關(guān)的健康指導。

3、二級護理：

（1）醫(yī)囑開二級護理,應(yīng)具備以下情況之一: ①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； ②生活部分自理的患者。

（2）二級護理患者的護理包括以下要點： ①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化； ②根據(jù)患者病情，測量生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

④根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施； ⑤提供護理相關(guān)的健康指導。

4、三級護理：

（1）醫(yī)囑開三級護理,應(yīng)具備以下情況之一： ①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； ②生活完全自理且處于康復期的患者。（2）三級護理患者的護理包括以下要點： ①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化； ②根據(jù)患者病情，測量生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； ④提供護理相關(guān)的健康指導。

十四、醫(yī)療技術(shù)準入制度

1、凡引進本院尚未開展的新技術(shù)、新項目，均應(yīng)嚴格遵守本準入制度。

2、醫(yī)療技術(shù)實行分類分級管理。分三類：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高。省衛(wèi)生廳負責第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：①涉及重大倫理問題；②高風險；③安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證；④需要使用稀缺資源；⑤衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。衛(wèi)生部負責第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作。

3、第二類醫(yī)療技術(shù)目錄：1）、介入治療技術(shù)①心血管疾病介入診斷治療技術(shù)：冠心病介入治療、經(jīng)導管射頻消融術(shù)、先天性心臟病介入治療。②大血管疾病介入診斷治療技術(shù)：夾層動脈瘤（真性、假性動脈瘤）介入治療、布加氏綜合征介入治療。③腦血管疾病介入治療技術(shù)：腦動脈支架植入術(shù)、腦血管瘤栓塞術(shù)（含支架、絲線等各種材料、顱內(nèi)出血介入治療。④外周介入診斷治療技術(shù)：外周血管支架置入術(shù)（含血管狹窄、動靜脈瘺介入治療）。2）、骨、關(guān)節(jié)治療技術(shù)：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工椎間盤髓核置換術(shù)。3）、產(chǎn)前診斷技術(shù)：絨毛、臍血、羊水穿刺、細胞學診斷；胎兒鏡宮內(nèi)治療技術(shù)。4）、腫瘤放射治療技術(shù)：術(shù)中放療技術(shù)（包括術(shù)中置管術(shù)后放療技術(shù)）、三維適形及調(diào)強放療技術(shù)（含χ刀、γ刀、Cyberknife治療）。5）、冠狀動脈旁路移植術(shù)。6）、血液透析。7）、角膜移植。8）、臨床基因擴增檢驗技術(shù)。9）、本省首次開展（未納入衛(wèi)生部規(guī)定的第三類醫(yī)療技術(shù)目錄）的醫(yī)療技術(shù)。

4、第三類醫(yī)療技術(shù)目錄：1）克隆治療技術(shù)、自體干細胞和免疫細胞治療技術(shù)、基因治療技術(shù)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)戒毒、立體定向手術(shù)治療精神病技術(shù)、異基因干細胞移植技術(shù)、瘤苗治療技術(shù)等。2）同種器官移植技術(shù)、變性手術(shù)等。3）利用粒子發(fā)生裝置等大型儀器設(shè)備實施毀損式治療技術(shù)，放射性粒子植入治療技術(shù)，腫瘤熱療治療技術(shù)，腫瘤冷凍治療技術(shù)，組織、細胞移植技術(shù)，人工心臟植入技術(shù)，人工智能輔助診斷治療技術(shù)等。4）基因芯片診斷和治療技術(shù)，斷骨增高手術(shù)治療技術(shù)，異種器官移植技術(shù)等。

5、醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。

6、醫(yī)院學術(shù)委員會全面負責新技術(shù)項目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評價。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準入政策建議；提出限制度使用技術(shù)項目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準入標準；負責探索和限制度使用技木項目技術(shù)評估，并出具評估報告；對重大技術(shù)準入項目實施效果和社會影響評估，以及其他與技術(shù)準入有關(guān)的咨詢工作。

7、凡引進本院尚未開展的新技術(shù)、新項目，首先須由所在科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎(chǔ)上，本著實事求是的科學態(tài)度指導臨床實踐，同時要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)、新項目申請表”交學術(shù)委員會審核和集體評估。

①科室新開展醫(yī)療技術(shù)項目時需填寫“申請表”向?qū)W術(shù)委員會申請。新項目在本院《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)的，由學術(shù)委員會組織審核和集體評估。新項目為本院《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，如果屬于第二類醫(yī)療技術(shù)的項目，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科會同相關(guān)科室組織材料向省衛(wèi)生廳提出審核申請；如果屬于第三類醫(yī)療技術(shù)的項目，還應(yīng)由醫(yī)務(wù)科會同相關(guān)科室組織材料向衛(wèi)生部提出審核申請。屬于第三類的醫(yī)療技術(shù)首次應(yīng)用于臨床前，必須經(jīng)過衛(wèi)生部組織的安全性、有效性臨床試驗研究、論證及倫理審查。

②提出醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用審核申請時，科室應(yīng)當提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報告，內(nèi)容包括：1）醫(yī)療機構(gòu)名稱、級別、類別、相應(yīng)診療科目登記情況、相應(yīng)科室設(shè)置情

況；2）開展該項醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實施方案；3）該項醫(yī)療技術(shù)的基本概況，包括國內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標準、評估方法，與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風險、療效、費用及療程比較等；4）開展該項醫(yī)療技術(shù)具備的條件，包括主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷，醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件、風險評估及應(yīng)急預案；5）本機構(gòu)醫(yī)學倫理審查報告；6）其他需要說明的問題，如：A.與本技術(shù)相關(guān)的《知情同意書》模版，B.與本技術(shù)相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施等。

③獲準開展第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù)之日起2 年內(nèi)，科室每年向批準該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的部門（省衛(wèi)生廳或者衛(wèi)生部）報告臨床應(yīng)用情況，包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等。必要時，相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門可以組織專家進行現(xiàn)場核實。

8、本制度如出現(xiàn)與國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準入制度相沖突的情況，按國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準入制度執(zhí)行。

9、國家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)準入項目或?qū)嶒炨t(yī)療項目，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十五、醫(yī)患溝通制度

為保護患者的合法權(quán)益，維護良好的醫(yī)療秩序，防范醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，醫(yī)護人員與患者或家屬溝通時應(yīng)本著誠信的原則，尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴。

（一）醫(yī)患溝通的時間

1、院前溝通：門診醫(yī)師在接診患者時，應(yīng)根據(jù)患者的既往史、現(xiàn)病史、體檢、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并征求患者的意見，爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解。必要時，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病志上。

2、入院時溝通：病房接診醫(yī)師在接收患者入院時，應(yīng)根據(jù)疾病嚴重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在入院后2小時內(nèi)即與患者或家屬進行疾病溝通。

3、入院后溝通：醫(yī)護人員在患者入院2天內(nèi)必須與患者進行溝通。醫(yī)護人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。

4、住院期間溝通：內(nèi)容包括患者病情變化時的隨時溝通；有創(chuàng)檢查及有風險處置前的溝通；變更治療方案時的溝通；貴重藥品及醫(yī)保目錄外的診療項目或藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費且影響患者治療或急危重癥患者及時溝通等。

5、出院時溝通：患者出院時，醫(yī)護人員應(yīng)向患者或家屬明確說明患者在院時的診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項以及是否定期隨診等內(nèi)容。尤其對體內(nèi)置入器材，各種引流管拆除及特殊藥品服用時間必須詳細地向患者及家屬說明。未愈要求出院者應(yīng)交待后果并有患者及家屬“自愿要求出院，醫(yī)療后果自負”的簽字。

（二）醫(yī)患溝通的內(nèi)容

1、診療方案的溝通：（1）既往史、現(xiàn)病史；（2）體格檢查；（3）輔助檢查；（4）初步診斷、確定診斷；（5）診斷依據(jù)；（6）鑒別診斷；（7）擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；（8）初期預后判斷等。

2、診療過程的溝通：醫(yī)護人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷情況、主要治療措施、檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見，回答問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。

3、機體狀態(tài)綜合評估：根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴重程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機體狀態(tài)進行綜合評估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預后。

（三）溝通方式及地點

患者住院期間，責任醫(yī)師和分管護士必須對患者的診斷、治療、檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療費用等情況進行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護理記錄上。

1、床旁溝通：首次溝通是在責任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時將病情、初步診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者或家屬進行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。護士在患者入院2小時內(nèi)，向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并記在護理記錄上。

2、分級溝通：溝通時根據(jù)患者病情的輕重、復雜程度以及預后的好差，由不同級別的醫(yī)護人員溝通。如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點溝通。

對于普通疾病患者，應(yīng)由住院醫(yī)師在查房時與患者或家屬進行溝通；

對于疑難、危重患者，由科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護士共同與家屬進行溝通； 對治療風險較大、治療效果不佳及考慮預后不良的患者，應(yīng)由科主任提出，院內(nèi)會診，由科主任共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認。在必要時可將患者病情報醫(yī)務(wù)部，組織有關(guān)人員與患者或家屬進行溝通和律師見證，簽定醫(yī)療協(xié)議書。

3、集中溝通：對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護士長、住院醫(yī)師、護士等共同召集患者及家屬，集中進行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預后、預防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等，回答患者及家屬的提問。

4、出院訪視溝通：對已出院的患者，醫(yī)護人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進行溝通。了解病人出院后的恢復情況和對出院后用藥、休息等情況的康復指導，延伸關(guān)懷服務(wù)。

（四）醫(yī)患溝通的方法

1、溝通方法：

預防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的病人，應(yīng)立即將其作為重點溝通對象。在交班時將可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內(nèi)容進行交班，使下一班醫(yī)護人員做到心中有數(shù)。

變換溝通者：如責任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應(yīng)另換其他醫(yī)務(wù)人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。

書面溝通：對喪失語言能力或需進行某些特殊治療患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應(yīng)采用書面形式進行溝通。

集體溝通：當下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，應(yīng)當先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一同集體溝通。

協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫(yī)護之間要統(tǒng)一認識后由上級醫(yī)師對家屬進行解釋，避免使患者和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。

實物對照講解溝通：利用人體解剖圖譜或?qū)嵨飿吮緦φ罩v解，增加患者或家屬感官認識。

2、投訴溝通技巧：

一個技巧：多聽患者或家屬說幾句、宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能作出準確解釋。二個掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費用情況及患者、家屬的社會心理狀況。

三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學會自我控制。

四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強求對方立即接受醫(yī)生的意見和事實。

（五）溝通記錄格式及要求

每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細的記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。內(nèi)容有時間、地點，參加的醫(yī)護人員及患者或家屬姓名，以及實際內(nèi)容、結(jié)果，在記錄的結(jié)尾處應(yīng)要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的醫(yī)護人員簽名。每一份病歷中必須有4次以上有實質(zhì)內(nèi)容的溝通記錄。

十六、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度

1、限于本院技術(shù)設(shè)備條件，對不能診治的患者，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報請業(yè)務(wù)副院長或院長批準，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

2、住院病人和門診醫(yī)保病人需轉(zhuǎn)外省治療時，應(yīng)由科主任提出意見，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長或院長同意，急性傳染病、麻風病、精神病不得轉(zhuǎn)外省治療。

3、病人轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科，無論什么病例，如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處理，待病情穩(wěn)定后或危險過后再行轉(zhuǎn)院；或向家屬交代可能出現(xiàn)的所有情況后，家屬仍然堅決要求轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科者可在簽字后辦理相關(guān)手續(xù)。較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護人員護送。病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去；所有轉(zhuǎn)院均辦理出院手續(xù)。出院時，應(yīng)寫治療小結(jié)。同時與對方醫(yī)護人員進行交接，建立轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院交接登記本。

4、急診科、ICU轉(zhuǎn)科危重病人，接收科室護士與送病人科室的護士就病人情況如生命體征、藥物等當面進行交接并在轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院交接登記本上簽字，值班醫(yī)師送病人之前電話通知接收病人科室的值班醫(yī)生并同時當面交接好病人并在轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院交接登記本上簽字。

4、病人轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室副主任醫(yī)師以上或科主任會診后同意轉(zhuǎn)科方可進行，轉(zhuǎn)科前經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，護士進行相應(yīng)核算后，按聯(lián)系時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科室應(yīng)派人陪送到轉(zhuǎn)入科室，向值班人員交待有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科室寫轉(zhuǎn)入記錄，并及時進行檢查治療。

5、精神、心理衛(wèi)生科轉(zhuǎn)綜合科病人，必須報醫(yī)務(wù)部批準，由醫(yī)務(wù)部根據(jù)具體情況確定轉(zhuǎn)入科室。

十七、特診特治告知制度

1、確定患者接受特殊檢查和特殊治療項目必須經(jīng)科室主治醫(yī)師及以上醫(yī)師的同意，必要時應(yīng)經(jīng)過科室討論決定或科室主任確定。

2、患者的主管醫(yī)師或其上級醫(yī)師應(yīng)主動將進行該項檢查或治療的有關(guān)問題，特別是可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況向病人家屬或關(guān)系人講清楚，以得到他們的理解，并給予積極的配合。

3、特診特治必須征得患者同意，必要時取得其家屬或關(guān)系人同意并簽名。如需實施保護性醫(yī)療或因故無法取得患者意見時，應(yīng)當取得家屬或者關(guān)系人同意并簽名。緊急施行的手術(shù)、特殊檢查和特殊治療無法取得患者意見，又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當提出醫(yī)療處置方案，經(jīng)本科室主任同意并報醫(yī)務(wù)科審批后方可施行，同時報告主管院長。

4、對于那些必須進行的手術(shù)和特殊檢查治療項目，經(jīng)反復說明后仍不同意者，除上報醫(yī)務(wù)部外，應(yīng)在病歷中記錄并請病人家屬及關(guān)系人簽名備案。

5、特殊病人的手術(shù)、檢查或治療申請應(yīng)逐級上報醫(yī)務(wù)部，必要時上報主管院長批準。

6、醫(yī)保病人的特殊檢查、治療（特別是自費部分的診治項目）、轉(zhuǎn)診等均需履行病人簽名并逐級上報審批規(guī)定。

7、因特殊情況，按自動出院處理的病人，主管醫(yī)師應(yīng)同患者及家屬交代各項有關(guān)事宜，并由其在出院小結(jié)上簽名備案，必要時由醫(yī)務(wù)部審批。

8、手術(shù)、麻醉等項目按規(guī)定在專用表格上簽名，其他的特殊治療項目在病程記錄上及各專用表格上簽名。

9、對違反上述各項規(guī)定者，應(yīng)給予批評教育；由此造成的醫(yī)療糾紛，當事人及其科室應(yīng)承擔調(diào)解主要責任，如涉及法律問題或造成經(jīng)濟損失，將按相關(guān)規(guī)定另行處罰。

10、單次費用達1000元及以上的診斷與治療項目時需要征得患者同意，并取得患者本人或相關(guān)法定監(jiān)護人或代理人同意并簽署知情同意書方可進行。

11、嚴格執(zhí)行分科收治規(guī)范，確保病人安全。

十八、手術(shù)安全核查制度

1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。

2、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。

3、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

4、手術(shù)安全核查于麻醉實施前由麻醉醫(yī)師主持并負責，手術(shù)實施前由手術(shù)醫(yī)師主持并負責，患者離開手術(shù)室前由巡回護士主持并負責，三方共同執(zhí)行簽名并由巡回護士逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。

5、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

①麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。

②手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

③患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。

④三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

6、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

7、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。

8、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責保存一年。

9、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責任人。

10、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。

第四篇：醫(yī)院15項核心制度

一、首診負責制度

（一）第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。

（二）首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。

（三）首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

（四）對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

（五）首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。二、三級醫(yī)師查房制度

（一）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

（二）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周至少2次；主治醫(yī)師查房每日至少1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。

（三）病危、病重患者入院當日必須有上級醫(yī)師（主治醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師）查房記錄。節(jié)假日及雙休日可由值班主治醫(yī)師代查房。

（四）對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

（五）查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

（六）查房內(nèi)容：

1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。

2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；

檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

三、疑難病例討論制度

（一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應(yīng)組織會診討論。

（二）會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

（三）主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。

（四）主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

四、會診制度

（一）醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

（二）急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。

（三）科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

（四）科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

（五）全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政（務(wù)）科同意或由醫(yī)政（務(wù)）科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政（務(wù)）科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)政（務(wù)）科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)政（務(wù)）科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)政（務(wù)）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。

（六）院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

五、危重患者搶救制度

（一）制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。

（二）對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政（務(wù)）科或院領(lǐng)導參加組織。

（三）主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

（四）在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

（五）搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

六、手術(shù)分級管理制度

（一）手術(shù)分類

根據(jù)手術(shù)過程的復雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：

1、一類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。

2、二類手術(shù)：手術(shù)過程不復雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；

3、三類手術(shù)：手術(shù)過程較復雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；

4、四類手術(shù)：手術(shù)過程復雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。

（二）手術(shù)醫(yī)師分級

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。

1、住院醫(yī)師

2、主治醫(yī)師

3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上。

4、主任醫(yī)師

（三）各級醫(yī)師手術(shù)范圍

(一)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術(shù)。

(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術(shù)。(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三

級手術(shù)。(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術(shù)。(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。(七)主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術(shù)。(八)對資格準入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準入資格者。

（四）手術(shù)審批權(quán)限

1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。

2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)政（務(wù)）科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

（1）手術(shù)可能導致毀容或致殘的；

（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；

（3）高風險手術(shù)；

（4）本單位新開展的手術(shù)；

（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；

（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；

（7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

七、術(shù)前討論制度

（一）對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。

（二）術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。

（三）討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

（四）對于疑難、復雜、重大手術(shù)，病情復雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準備。

八、查對制度

一、臨床科室

（1）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺好藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

二、手術(shù)室病人查對制度

（1）接病員時，要查對科別、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標志、術(shù)前用藥等情況。

（2）手術(shù)人員手術(shù)前在次核對科別、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。

（3）有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標、手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。

（4）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴格核對大紗墊、紗布、紗卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴防將異物遺漏體腔內(nèi)。

三、藥房查對制度

（1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。（2）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

（3）發(fā)藥時，實行“四查一交代”：①查對藥名、規(guī)格、劑量、含量用法與處方內(nèi)容是否相符；②查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；③查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。

安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；④查對姓名、年齡；⑤交代用法及注意事項。

四、輸血科查對制度

（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。（2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、性別、血型、交叉試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

（3）發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要時查對。

五、檢驗科查對制度

（1）采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。（2）收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。（3）檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。（4）檢驗后，復核結(jié)果。（5）發(fā)報告，查對科別、病房。

六、放射（CT）科查對制度

（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（3）發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、姓名、科別、病房。

七、針灸科及理療科查對制度

（1）各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。

（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時，檢查體表體內(nèi)有金屬異物。

（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

八、供應(yīng)室查對制度

（1）準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

（3）收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

九、特檢科室（心電圖、腦電圖、超聲波）查對制度

（1）檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

（3）發(fā)報告時，復核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結(jié)果。

其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作查對制度。

九、死亡病例討論制度

1、凡住院死亡病例，必須在死亡后1周內(nèi)進行討論；特殊病例應(yīng)及時組織討論。

2、討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)、護及有關(guān)人員參加（主管醫(yī)師、上級醫(yī)師必須參加），如遇疑難問題，可請醫(yī)務(wù)科派人參加。

3、主要討論內(nèi)容：

（1）診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；（2）檢查及治療是否及時和適當；（3）死亡原因或性質(zhì)；

（4）從中應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓和今后工作中應(yīng)注意的問題；（5）總結(jié)意見。

4、主管醫(yī)師做好討論記錄，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

十、醫(yī)生交接班制度

一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。

二、病區(qū)均實行24小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

四、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務(wù)）科。五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應(yīng)立即前往。

六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班進行及時處理。

七、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

十一、分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。護理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護理等級標記。

一、分級護理原則

（一）確定患者的護理級別，應(yīng)當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。

（二）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

1、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；

2、重癥監(jiān)護患者；

3、各種復雜或者大手術(shù)后的患者；

4、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；

6、實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；

7、其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

（三）具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

（四）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:

1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

2、生活部分自理的患者。

（五）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

2、生活完全自理且處于康復期的患者。

（一）護士應(yīng)當遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。

護士實施的護理工作包括：

1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；

2、正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；

3、根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

4、提供護理相關(guān)的健康指導。

（二）對特級護理患者的護理包括以下要點：

1、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

3、根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；

4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實施床旁交接班。

（三）對一級護理患者的護理包括以下要點：

1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、提供護理相關(guān)的健康指導。

（四）對二級護理患者的護理包括以下要點：

1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

5、提供護理相關(guān)的健康指導。

（五）對三級護理患者的護理包括以下要點：

1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、提供護理相關(guān)的健康指導。

（六）護士在工作中應(yīng)當關(guān)心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當及時與醫(yī)師溝通。

三、質(zhì)量管理

（一）醫(yī)院應(yīng)當建立健全各項護理規(guī)章制度、護士崗位職責和行為規(guī)范，嚴格遵守執(zhí)行護理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護理常規(guī)，保證護理服務(wù)質(zhì)量。

（二）醫(yī)院應(yīng)當及時調(diào)查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進護理工作。

（三）醫(yī)院應(yīng)當加強對護理不良事件的報告，及時調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。

十二、新技術(shù)準入制度

一、新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類：

1、探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機構(gòu)引進或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。

2、限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。

3、一般診療技術(shù)，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。

二、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。

審核準入部門：根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)實行三類管理，二類新技術(shù)、三類新技術(shù)（具體目錄附后）必須按照相關(guān)規(guī)定經(jīng)過衛(wèi)生部或衛(wèi)生廳規(guī)定的有關(guān)部門審核準入，一類新技術(shù)由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處組織審核準入。

三、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)政（務(wù)）科。

四、醫(yī)政（務(wù)）科組織學術(shù)委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。

五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。

六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)政（務(wù)）科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。

七、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結(jié)，并向醫(yī)政（務(wù)）科提交總結(jié)報告，醫(yī)政（務(wù)）科召開學術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。

八、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

十三、病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度

病歷書寫規(guī)范（按照2010版要求書寫）病歷管理制度

一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量

3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部及我省《病歷書寫規(guī)范》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。

2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有至少2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護人員護送或由病案室專人復印。

六、各醫(yī)院的臨床科室應(yīng)建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。

七、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，可以根據(jù)患者的要求對病歷進行封存，封存病歷應(yīng)有醫(yī)患雙方簽字，封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管，封存的病歷可以是復印件。

八、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續(xù)。

九、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

十、住院病歷至少保存30 年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《保密法》予以保密。

十四、臨床用血審核制度

一、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴格執(zhí)行臨床用血審核制度確保患者安全規(guī)范用血。

二、輸血科（血庫）必須由當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機構(gòu)供給血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標記的血液。

三、各科室用血，必須根據(jù)輸血適應(yīng)癥，制定用血計劃。嚴禁濫用血源。

四、預約血辦法：患者需輸血時，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項認真填寫《輸血申請單》，主治醫(yī)師審核后簽字；護士按醫(yī)囑行“三對”后，給病人采集血樣；試管上應(yīng)貼標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號，于輸血之日前送血庫(急癥例外)。

五、輸血科（血庫）工作人員接收標本時，與輸血申請單逐項進行認真核對，無誤后雙方登記簽字，將標本收下備血。

六、輸血科（血庫）工作人員根據(jù)臨床各科室預約血量，應(yīng)及時與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。

七、凡輸血科（血庫）所備各型血液，應(yīng)有明顯的標志，分格保存在儲血專用冰箱內(nèi)，并定時觀察冰箱內(nèi)溫度變化。

八、輸血科（血庫）工作人員應(yīng)嚴格按照操作規(guī)程進行試驗，復查血型，并觀察血液。應(yīng)無脂血、無溶血，血袋應(yīng)密封。準確無誤，方可發(fā)出。

九、護士在取血時，應(yīng)認真核對受血者姓名、床號、住院號、血型及試驗結(jié)果和供血者條碼、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后簽字，方可將血液拿出輸血科（血庫）。

十、如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，立即停止輸血，由臨床主管醫(yī)師向輸血科（血庫）說明情況，并與血站一并查明原因。

十一、輸血科（血庫）工作人員必須保證入庫、出庫和庫存血量賬目清楚，保管十年以上。

十五、醫(yī)患溝通制度

為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，把對病人的尊重、理解和人文關(guān)懷體現(xiàn)在從患者入院到出院的醫(yī)療服務(wù)全過程中，進一步保障患者的知情同意權(quán)，與患者建立相互尊重、理解、信任的新型醫(yī)患關(guān)系，維護患者切身利益，增強醫(yī)護人員的責任意識和法律意識，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，各醫(yī)院要建立健全醫(yī)患溝通制度,加強醫(yī)患溝通工作。

一、醫(yī)患溝通的涵義

醫(yī)患溝通是醫(yī)患雙向的互動，是一種交流，是一種默契。醫(yī)患溝通制是指為改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員同病人及其家屬在醫(yī)療服務(wù)中的主動合作，構(gòu)筑相互尊重、理解、信任、平等的新型醫(yī)患關(guān)系，而總結(jié)出的比較系統(tǒng)的醫(yī)患交流方法，并形成制度在醫(yī)院實行。

溝通是無限的，可以不限時間、不拘形式。要根據(jù)患者的文化背景、知識層次、年齡結(jié)構(gòu)、心理特征、性格脾氣、疾病狀況等因人而異。溝通的內(nèi)涵探索也永無止境，要持續(xù)改進，不斷完善。

1、門診接診溝通

門診醫(yī)師在接診患者時，應(yīng)根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對符合入院指征的可收入院治療。在此期間門診醫(yī)師應(yīng)與患者溝通，征求患者的意見，爭取患者對各項醫(yī)療處置的理解。必要時，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病志及門診病歷上履行簽字互認。

2、入院時溝通

病房醫(yī)務(wù)人員在接收新患者入院時，應(yīng)首先向患者作自我介紹，在完成病史采集及入院體檢后，應(yīng)按醫(yī)院《就醫(yī)須知》內(nèi)容及要求與患者或其親屬進行必要的溝通交流，并適當?shù)剡M行衛(wèi)生宣教。

接診（主管）醫(yī)生在做出初步診斷、制定治療方案后，應(yīng)將患者目前病情、擬采取的治療方案、醫(yī)學界目前對此病的認識及診療現(xiàn)狀、本院對此病的診治水平向患者或其親屬做詳細講解及充分的告知，并記錄在首次病程記錄中，對于病情危重的患者，應(yīng)履行告知簽字手續(xù)。

3、住院期間溝通

醫(yī)護人員在診療過程中，對所采取的各項診療措施及其相應(yīng)風險與副作用均應(yīng)向患者或其親屬進行解釋說明；患者病情變化或變更治療方案時應(yīng)讓患者充分了解相關(guān)原因及理由，病情惡化至病重、病危者應(yīng)有書面告知及簽字手續(xù)；對于欲實施手術(shù)、麻醉、輸血、化療、放療、植入醫(yī)用器材、有創(chuàng)診查、試驗性檢查和治療、會造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療等高風險診療活動者，應(yīng)征求患者（原則上為患者本人，特殊情況下為其親屬或授權(quán)代理人）同意并履行簽字手續(xù)；對特殊情況下變更診療措施（如術(shù)中改變術(shù)式）、患方拒絕、放棄診療者，務(wù)必告知其原因及可能的后果，爭取患方簽字，同時做好記錄。

4、出院時溝通

患者出院時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者或親屬說明患者在院期間的總體治療情況及疾病恢復、治愈狀況，并詳細交待出院醫(yī)囑及出院后注意事項。

以下幾種病人在出院時必須向患方充分告知相關(guān)情況，并履行簽字手續(xù)：（1）對于臨床治療尚在進行，而因各種原因患者自動要求出院者；（2）本次住院實施了各種醫(yī)療器械植入（置）入性手術(shù)治療者；

（3）患者出院后必須進行后續(xù)治療或定期監(jiān)測復查，否則可能出現(xiàn)嚴重后果者；（4）出院后需嚴格按規(guī)范要求進行活動及功能鍛煉者。

5、出院回訪溝通

對已出院的患者，醫(yī)護人員應(yīng)采取電話回訪或登門拜訪的方式進行回訪溝通，對病人出院后病情恢復、用藥、生活情況等方面進行詳細了解和康復指導，并在出院患者登記本中做好必要登記。

三、醫(yī)患溝通的內(nèi)容

1、診療方案的溝通

(1)、既往史、現(xiàn)病史；(2)體格檢查；(3)輔助檢查；(4)初步診斷、確定診斷；(5)診斷依據(jù)；(6)鑒別診斷；

擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；(8)初期預后判斷等。

2、診療過程的溝通

醫(yī)護人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬提出的問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。醫(yī)護人員要加強對目前醫(yī)學技術(shù)局限性、風險性的了解，有的放矢的介紹給患者或家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。患者住院期間，責任醫(yī)師必須對病人的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防治措施、醫(yī)療費用等情況進行經(jīng)常性溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護理記錄單上。

護士在患者入院時，應(yīng)向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并安慰患者，并把溝通內(nèi)容記錄在護理記錄單上。

3、分級溝通

溝通時要注意溝通內(nèi)容的層次性。要根據(jù)患者病情的輕重、復雜程度以及預后情況，由不同級別的醫(yī)護人員溝通。同時要根據(jù)患者或家屬的文化程度及要求不同，采取不同溝通方式。如已經(jīng)發(fā)生或出現(xiàn)糾紛的苗頭，要重點溝通，并及時上報主管部門及院領(lǐng)導。

對于普通疾病患者，應(yīng)由責任醫(yī)師在查房時，將患者病情、預后、治療方案等詳細情況，與患者或家屬進行溝通；對于疑難、危重患者，由患者所在的醫(yī)療小組（主任或副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、住院醫(yī)師和責任護士）共同與家屬進行正式溝通；對醫(yī)療風險較大、治療效果不佳及考慮預后不良的患者，應(yīng)由科主任主持召開全科會診，科主任、主管醫(yī)師共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，必要時請患者或家屬簽字確認。在必要時可將患者病情上報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)人員與患者或家屬進行溝通。對惡性腫瘤及涉及個人隱私性的疾病，在溝通時要注意保護性醫(yī)療制度與告知義務(wù)的結(jié)合與統(tǒng)一。

4、出院訪視溝通

對已出院的患者，醫(yī)護人員在出院患者登記本中做好記錄，對病人出院后的恢復情況和對出院后用藥、休息等情況寫在出院證上。延伸的關(guān)懷服務(wù)，有利于增進患者與醫(yī)護人員情感的交流，也有利于培養(yǎng)醫(yī)院的忠誠顧客。

四、醫(yī)患溝通的方法

1、溝通方法

（1）預防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的病人應(yīng)立即將其作為重點溝通對象，針對性的進行溝通。還應(yīng)在早、晚交班時將值班中發(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內(nèi)容進行交班，使下一班醫(yī)護人員做到心中有數(shù)、有的放矢地做好溝通與交流工作。

（2）交換溝通者：如責任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應(yīng)另換其他醫(yī)護人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。

（3）書面溝通：對喪失語言能力或需進行某些特殊檢查、治療、重大手術(shù)的患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應(yīng)當采用書面形式進行溝通。

（4）集體溝通：當下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，應(yīng)當先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一同集體溝通。

（5）協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫(yī)—醫(yī)之間，醫(yī)—護之間，護—護之間要相互討論，統(tǒng)一認識后由上級醫(yī)師對家屬進行解釋，避免使病人或家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。

2、溝通技巧

與患者或家屬溝通時應(yīng)體現(xiàn)尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻愛心的姿態(tài)，并本著誠信的原則，堅持做到以下幾點：

（1）一個技巧：多聽病人或家屬說幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能作出準確解釋。

（2）二個掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費用情況及患者、家屬的社會心理狀況。

（3）三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認知程度和期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學會自我控制。

（4）四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語調(diào)、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強求對方立即接受醫(yī)生的意見和事實。

五、溝通記錄及要求

每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細的溝通記錄，溝通記錄作為查房記錄或病程記錄的內(nèi)容，要包括實際內(nèi)容及溝通結(jié)果。

六、評價

1、醫(yī)患溝通作為病程記錄中常規(guī)項目，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系。

2、因沒有按要求進行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當引發(fā)醫(yī)療糾紛，按照或參照醫(yī)療質(zhì)量獎懲規(guī)定，從重處罰。

第五篇：最新醫(yī)院15項核心制度

醫(yī)療十五項核心制度目錄

1、首診負責制度...................................2

2、三級醫(yī)師查房制度...............................3

3、會診制度.......................................5

4、疑難病例討論制度...............................7

5、危重患者搶救制度...............................8

6、死亡病例討論制度...............................9

7、術(shù)前討論制度...................................10

8、查對制度.......................................11

9、值班與交接班制度...............................14

10、手術(shù)分級管理制度...............................15

11、新技術(shù)準入制度.................................17

12、病歷書寫基本規(guī)范管理制度.......................19

13、臨床用血審核制度...............................32

14、分級護理制度...................................33

15、醫(yī)患溝通制度...................................36

首診負責制度

一.首診負責是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病人特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責到底。

二.首診醫(yī)師除按要求進行病史、體格檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病員應(yīng)積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科治療。

三.診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

四.如遇危重病員需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。五.對已接診的病員，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。

三級醫(yī)師查房制度

一.科主任、主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)每周查房1～2次。重點解決疑難病例；審查新入院、重危病人的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實習醫(yī)師對“三基”掌握情況；分析病例，講解有關(guān)重點疾病的新進展；聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理的意見。

二.主治醫(yī)師每日查房1次。對所管病人進行系統(tǒng)查房，特別對新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的病人進行重點檢查；聽取指導住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定院內(nèi)會診；有計劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準確的記錄；決定病人出院和轉(zhuǎn)科。

三.住院醫(yī)師每日查房至少2次。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后病人；主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。

四.科主任(主任醫(yī)師)、責任主治醫(yī)師查房一般在上午進行。科主任(主任醫(yī)師)查房時，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師和護士長參加；責任主治醫(yī)師查房時，住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師參加。

五.對于危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病人。

六.上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要做好準備工作，如病歷、影像學檢查片，各項檢查報告及所需用的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前 3 病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。上級醫(yī)師的分析和處理意見，應(yīng)及時記錄在病程記錄中，并請上級醫(yī)師簽名。

會診制度

一、會診的類別：

會診分為普通會診、急會診。

普通會診：病情穩(wěn)定，需協(xié)助制訂診療方案的病例； 急 會 診：病情嚴重，需立即制訂診療措施的病例；

二、會診的期限：

普通會診：接到會診單后的４8小時之內(nèi)完成；

急 會 診：接到電話或會診單后10分鐘內(nèi)到達邀請會診的科室； 三：會診的申請：

會診單由邀請會診科室填寫，應(yīng)包含病例情況、會診目的、邀請時間、會診類別以及責任主治醫(yī)師簽名等。

急會診可由值班醫(yī)師根據(jù)情況先行電話通知被邀會診科室，并同時上報本科室二級醫(yī)師。

四、會診的實施：

會診由申請會診科室準備相關(guān)診療資料，由主管醫(yī)師陪同并介紹情況。會診醫(yī)師應(yīng)重新詢問病史、核查主要體征、復習病歷資料、認真填寫會診意見，（包括臨床情況、診斷意見、處理措施及相關(guān)診療建議等內(nèi)容）。會診意見的執(zhí)行情況應(yīng)由主管醫(yī)師在病程記錄中如實反映。

五、會診的資格：

承擔會診任務(wù)的醫(yī)師原則上必須具備主治醫(yī)師或以上職稱。緊急會診可由值班醫(yī)師先行現(xiàn)場處理，同時上報本科室二線值班醫(yī)師，后續(xù)處理由二線醫(yī)師負責指導執(zhí)行。大型會診應(yīng)由科主任或科主任指定的具有相當專業(yè)技術(shù)水平的副主任醫(yī)師或以上人員出席。

六、大型會診：

院內(nèi)大型會診（含院外會診、病例討論、死亡討論）由科主任提出,確 5 定會診時間、地點和需要參加的科室(或會診醫(yī)師),送達相關(guān)科室，呈報醫(yī)務(wù)處，必要時醫(yī)務(wù)處參加會診，協(xié)調(diào)相關(guān)事宜。

1、申請科室必須提出本次活動的主要目的和要解決的問題；

2、申請科室必須做好充分的理論準備和資料準備（如X光片、心電圖、CT片等）；

3、發(fā)言的順序應(yīng)嚴格遵守：由低職稱到高職稱，由科內(nèi)到科外，由非專業(yè)到本專業(yè)的順序；

4、會診所形成的最后意見的解釋權(quán)在申請科科主任，其他人員不得對患者、家屬及社會發(fā)表與會診意見相左的言論；

5、會診意見的取舍權(quán)在申請科科主任；

6、會診意見由科主任指定醫(yī)生如實記錄和整理，記入相關(guān)醫(yī)療文件中。

七、邀請院外會診：

邀請外院醫(yī)師會診應(yīng)填寫院外會診邀請函，由科主任簽名后送達醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)處統(tǒng)一負責聯(lián)系。病人家屬要求自請院外會診的，必須征得科主任同意，原則上由醫(yī)務(wù)處負責聯(lián)絡(luò)安排。醫(yī)院只負責業(yè)務(wù)接待。如未經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意的外院會診，其會診意見不得執(zhí)行。

八、外出會診：

我院醫(yī)師外出會診應(yīng)事先報告醫(yī)務(wù)處，由對方醫(yī)院醫(yī)務(wù)處出具邀請會診單，我院醫(yī)務(wù)處開具外出會診單后方可執(zhí)行。未履行上述手續(xù)的外出會診行為其診療結(jié)果自行負責。如發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院將按照相應(yīng)的法律法規(guī)處理。

疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、入院1周內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應(yīng)組織會診討論。

二、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。

四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

危重患者搶救制度

一.危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護士長組織，并電話或書面向醫(yī)務(wù)科報告。必要時院領(lǐng)導參加指揮。所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導，聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作，積極搶救病人。

二.搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問題時，應(yīng)及時請示和邀請有關(guān)科室會診予以解決。

三.醫(yī)生護士要密切合作，口頭醫(yī)囑護士應(yīng)復述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行。四.做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。五.病情突變的危重病人，應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)科或總值班，填寫病情危重通知單一式三份，分別交病人家屬、醫(yī)務(wù)處和貼在病歷上。

死亡病例討論制度

一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。

二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)處派人參加。

三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓。

四、討論記錄應(yīng)詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。

術(shù)前討論制度

一、擇期中等以上手術(shù)、重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。

二、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。

三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

四、對于疑難、復雜、重大手術(shù)，病情復雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準備。

查對制度

在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。

二、手術(shù)室

1、實施“三步安全核查”：

第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。

第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。

2、準備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。

三、藥房

1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

五、檢驗科

1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。

5、發(fā)報告時，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報告時，查對單位。

七、影像科

1、檢查時，查對科別、病區(qū)、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、檢查時，查對科別、病區(qū)、姓名、部位、目的、登記號。

3、發(fā)報告時，查對科別、病房。

值班與交接班制度

一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師，三線值班人員為科主任、主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師。

二、病區(qū)均實行２4小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

四、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導處理。二線值班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線值班醫(yī)師指導處理。遇有需經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，經(jīng)治醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)處。五、一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。

六、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

手術(shù)分級管理制度

為了確保手術(shù)及有創(chuàng)操作安全和質(zhì)量，加強各科室和各級醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，參照有關(guān)資料，制定本規(guī)范。

一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級

手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復雜性和風險度，將手術(shù)分為四級：

1.四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復雜、風險度大的各種手術(shù)。

2.三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復雜、風險度較大的各種手。

3.二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復雜、風險度中等的各種手術(shù)。4.一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風險度較小的各種手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級

依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

1.住院醫(yī)師

（1）、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

（2）、高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。

2.主治醫(yī)師

（1）、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

（2）、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

3.副主任醫(yī)師：

（1）、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。

（2）、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

4.主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

1.低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術(shù)。

2.高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術(shù)。

3.低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術(shù)。

4.高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。

5.低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術(shù)。

6.高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。

7.主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術(shù)。

8.對資格準入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準入資格者。

9.任何級別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出我院的手術(shù)權(quán)限。

新技術(shù)準入制度

嚴格實行《臨床應(yīng)用的第三類醫(yī)療技術(shù)目錄》以外的、在我省、我院首次開展的、有創(chuàng)的新技術(shù)、新項目申請備案制度。醫(yī)院開展新技術(shù)、新項目必須符合國家法律、法規(guī)和衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定。

一、醫(yī)療技術(shù)分類

1.第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。

2.第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。

3.第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：

（1）涉及重大倫理問題；（2）高風險；

（3）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證；（4）需要使用稀缺資源；

（5）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。

二、醫(yī)院鼓勵積極探索臨床診療新技術(shù)。但嚴禁應(yīng)用不成熟、風險較大、療效不確切、行業(yè)內(nèi)有爭議的項目。

三、開展與臨床科研有關(guān)的新技術(shù)、新項目，應(yīng)當充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。

四、申請備案條件: 1．應(yīng)當具有與開展新技術(shù)、新項目相適應(yīng)的人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施；

2．應(yīng)當制定相應(yīng)的安全保障方案及應(yīng)對措施；

3．應(yīng)對各醫(yī)療技術(shù)開展過程中各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行風險預測與評估，并 17 建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處臵預案；

五、申請備案審核程序: 1.每項新技術(shù)、新項目開展前，均需由項目負責人認真填寫申請備案表（詳見備案表），經(jīng)科室論證、同意，由科室主任審核簽字后報醫(yī)務(wù)處備案； 2．重大的新技術(shù)與風險性較大的新技術(shù)，由醫(yī)務(wù)處組織召開醫(yī)療質(zhì)量委員會專家及倫理委員會專家論證會。專家論證后認為需報院辦公會審批的項目,提交院辦公會審批。

六、應(yīng)用、監(jiān)督、追蹤評價的管理: 1．新技術(shù)、新項目一定要待條件成熟后逐步推廣。科主任作為開展新技術(shù)的監(jiān)管負責人，應(yīng)隨時了解開展情況，解決出現(xiàn)的問題并記錄。必要時向醫(yī)務(wù)處及相關(guān)部門報告，以保證項目順利應(yīng)用實施。

2．可能對人體健康產(chǎn)生重大影響的新項目、必須獲得患者及家屬的同意書后方可進行。項目應(yīng)用實施中如發(fā)生并發(fā)癥或其他問題時，除積極予以處理采取應(yīng)對措施外，必須立即報告醫(yī)務(wù)處等有關(guān)部門。

3．科室需對新項目的進展情況進行登記，包括病例的登記。需對已開展的新技術(shù)、新項目進行監(jiān)督、評價和總結(jié)。總結(jié)內(nèi)容包括社會效益和療效、費用評價及有無并發(fā)癥、毒副作用。總結(jié)應(yīng)在項目開展后一月內(nèi)完成并報醫(yī)務(wù)處。

七、風險責任: 1．凡經(jīng)申請備案開展的新技術(shù)、新療法項目，符合國家法律、法規(guī)、衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定的，其醫(yī)療風險及項目本身帶來的的醫(yī)療糾紛由醫(yī)院與科室共同承擔責任。

2．凡未經(jīng)申請備案開展的《臨床應(yīng)用的第三類醫(yī)療技術(shù)目錄》以外的、在我省、我院首次開展的、有創(chuàng)的第二、三類醫(yī)療新技術(shù)、新項目，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)責令暫停并完善相關(guān)手續(xù)。未經(jīng)申請備案發(fā)生的重大醫(yī)療糾紛，由本人和所在科室承擔相應(yīng)責任。

病歷書寫基本規(guī)范管理制度

病歷書寫參照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

附：《病歷書寫基本規(guī)范（2010版）》

國家衛(wèi)生部要求從2010年3月1日起，在全國各醫(yī)療機構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》，于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)?2002?190號)同時廢止。

第一章 基本要求

第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條 病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

第四條 病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。

第五條 病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。

第八條 病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。

第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

第二章 門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求

第十一條 門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。

第十二條 門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條 門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。

第十四條 門(急)診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求

第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。

第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。

(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。

(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

(五)個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1、個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

(六)體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

(七)專科情況應(yīng)當根據(jù)專科需要記錄專科特殊情況。

(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。

(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

病程記錄的要求及內(nèi)容：

(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。

1.病例特點：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。

3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。

(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者 25 姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。

(七)階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。

(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。

(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

(十二)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

(十五)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

(十六)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

(十七)手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。

(十八)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。

(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。

(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

(二十三)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。

第二十三條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十七條 病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。

第二十九條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

第三十條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

第四章 打印病歷內(nèi)容及要求

第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應(yīng)當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

第三十二條 醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。

第三十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第五章 其他

第三十四條 住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)?2001?286號)的規(guī)定書寫。

第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》(1994年衛(wèi)生部令第35號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十六條 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。

第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。

第三十八條 本規(guī)范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)?2002?190號)同時廢止。

臨床用血審核制度

根據(jù)《中華人民共和國獻血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》，特制定臨床用血審核制度。

一、血液資源必須加以保護、合理應(yīng)用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。

二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。

三、輸血科負責臨床用血的技術(shù)指導和技術(shù)實施，確保貯血、配血和其他科學、合理用血措施的執(zhí)行。

四、臨床用血須經(jīng)主治醫(yī)師在《臨床輸血申請單》核準，簽字蓋章，輸血科才能配血。

五、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門（醫(yī)務(wù)處或總值班）或主管領(lǐng)導同意備案并記入病歷。

六、配血合格后，由醫(yī)護人員到化驗室聯(lián)系取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

七、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。

八、輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診／病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。

九、輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反應(yīng)回報單，并返還輸血科保存。

分級護理制度

一、患者入院后由醫(yī)生根據(jù)患者病情決定護理等級，并下達醫(yī)囑，責任管床護士對患者進行等級護理標識，告知患者等級護理相關(guān)注意事項，按照《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》實施護理。

二、、患者住院期間，醫(yī)生應(yīng)依據(jù)患者病情及生活自理能力動態(tài)調(diào)整護理級別和提供病人護理服務(wù)，以利于患者康復。

三、護理等級分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。【特級護理】 指征：

1.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者； 2.重癥監(jiān)護患者；

3.各種復雜或者大手術(shù)后的患者； 4.嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

5.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；

6.實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者； 7.其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。護理內(nèi)容：

1.嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征并記錄； 2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 3.根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；

4.根據(jù)患者病情，協(xié)助患者床上移動，保持患者的臥位舒適和功能體位，并根據(jù)患者具體情況采取相應(yīng)安全保護措施，以確保病人的安全； 5.做好專科護理，如氣道護理、各種管路護理等，防止非計劃拔管等護理不良事件的發(fā)生；

6.根據(jù)患者病情和生活自理能力，協(xié)助患者進食進飲、大小便、皮膚清 33 潔、翻身叩背等，以增進患者舒適和預防或減少感染的發(fā)生； 7.了解患者心理需求，有針對性開展心理及健康指導； 8.履行告知義務(wù)，尊重患者知情權(quán)和隱私權(quán)； 9.嚴格執(zhí)行危重患者床旁交接班；

10.定時做好物品的清潔、消毒和病室的通風，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。【I級護理】 指征：

1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； 3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； 4.生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。護理內(nèi)容：

1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化； 2.根據(jù)患者病情，定時測量生命體征并記錄； 3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4.根據(jù)患者病情，協(xié)助患者床上移動，保持患者的臥位舒適和功能體位，并根據(jù)患者具體情況采取相應(yīng)安全保護措施，以確保病人的安全； 5.做好專科護理，如氣道護理、各種管路護理等，防止非計劃拔管等護理不良事件的發(fā)生；

6.根據(jù)患者病情和生活自理能力，協(xié)助患者進食進飲、大小便、皮膚清潔、翻身叩背等，以增進患者舒適和預防或減少感染的發(fā)生。

7.了解患者心理需求，提供患者相關(guān)的護理知識和指導病人功能鍛煉； 8.履行告知義務(wù)，尊重患者知情權(quán)和隱私權(quán)；

9.定時做好物品的清潔、消毒和病室的通風，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。

【Ⅱ級護理】 指征：

1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； 2.生活部分自理的患者。護理內(nèi)容：

1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化； 2.根據(jù)患者病情，測量生命體征； 3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 4.協(xié)助或指導病人相關(guān)護理照護和安全保障； 5.提供護理相關(guān)的健康知識和指導病人功能鍛煉；

6.定時做好物品的消毒隔離和通風，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。【Ⅲ級護理】 指征：

1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； 2.生活完全自理且處于康復期的患者。護理內(nèi)容：

1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化； 2.根據(jù)患者病情，測量生命體征并記錄； 3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 4.提供護理相關(guān)的健康指導；

5.定時做好物品的清潔、消毒和病室的通風，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。

醫(yī)患溝通制度

一、醫(yī)患溝通的內(nèi)容

1、醫(yī)療、護理、急救、門診、后勤等各個部門在醫(yī)患溝通過程中，醫(yī)護人員主要應(yīng)向病人及家屬介紹所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，病情的轉(zhuǎn)歸及其預后，某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)的并發(fā)癥及防范措施，醫(yī)藥費用清單等內(nèi)容。并聽取病人及其家屬的意見和建議，回答其所要了解的問題。

2、“醫(yī)患溝通”的三個層面

（1）、是普通疾病患者，由主管醫(yī)生在床旁查房時就將病情、預后、治療方案、詳細地與患者或家屬進行溝通。

（2）、是疑難、危重病人，由病人的主管醫(yī)生、主治醫(yī)師（包括科主任）和責任護士（包括護士長）直接與患者和家屬進行正式溝通。

（3）、是帶有共性的多發(fā)病、常見病，由護士長及相關(guān)醫(yī)生、護士一起召集病人或家屬開會，集中進行溝通。

二、醫(yī)患溝通的主要形式和要求

1.床旁首次溝通：一般疾病，要求主管醫(yī)師查房結(jié)束時，及時將病情、初步診斷、治療方案，以及進一步診治檢查方案等與患者進行溝通交流；護士在病人入院12小時內(nèi)要介紹醫(yī)院及科室概況、住院須知，并安慰病人臥床休息，并把溝通內(nèi)容記在護理記錄上。

2.住院期間溝通：在病人住院期間，要求：主管醫(yī)生和分管護士必須對病人所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施及費用等內(nèi)容進行經(jīng)常性的溝通，使其了解該檢查或治療的必要性并知情同意，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護理記錄上。

3.集中溝通：對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護士長、主管醫(yī)師、護士等一起召集病區(qū)病人及家屬，集中進行該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預后、預防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等進行溝通，回答病人及家屬的提問。至少每月一次，并記錄在工休座談記錄本上。4.出院防視溝通：對已出院的病人，醫(yī)護人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進行溝通，并作好記錄在出院訪視記錄中。

三、醫(yī)患溝通的技巧與方法

1、基本要求

尊重、誠信、同情、耐心

（1）、一個技巧

傾聽——請多聽病人或家屬說幾句，介紹（解釋）——請多向病人或家屬說幾句，（2）、二個掌握

掌握病情、治療情況和檢查結(jié)果；掌握醫(yī)療費用的使用情況。

（3）、三個留意

留意對方的情緒狀態(tài)、教育程度及對溝通的感受；留意對方對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學會自我控制。

（4）、四個避免

避免強求對方及時接受事實；避免使用易剌激對方情緒的詞語和語氣；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變和壓抑對方情緒，適時舒緩。

2、溝通方法

（1）、預防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題的苗頭，并把此類作為重點溝通對象，針對性的進行溝通。在晨會交班中，除交醫(yī)療問題外，可把當天值班中發(fā)現(xiàn)的不滿意苗頭作為常規(guī)內(nèi)容進行交班，使下一班醫(yī)護人員有的放矢的作好溝通工作。并記錄在晨會記錄本中。（2）、交換溝通對象：在某醫(yī)生與病人或家屬溝通困難時，可另換一位醫(yī)生或主任與其溝通。

37（3）、書面溝通：對喪失語言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。

（4）、先請示后溝通：當下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，先請示上級醫(yī)生，然后再溝通。

（5）、協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通：論斷不明或疾病惡化時，在溝通前，醫(yī)—醫(yī)之間，醫(yī)—護之間，護—護之間要相互討論，統(tǒng)一認識后，由上級醫(yī)師對家屬進行解釋，以避免各自的解釋矛盾對家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。

四、“醫(yī)患溝通制”的制度保障

醫(yī)務(wù)處、護理部將不定期對各科室醫(yī)患溝通情況進行督查，了解醫(yī)患溝通的實施情況。并加以評價，提出改進措施或意見，向全院通報。