第一篇：醫院醫療質量管理核心制度

醫院醫療質量管理核心制度：

1、首診負責制度

2、三級醫師查房制度

科主任、教授（副教授）：每周1-2次

主治醫師：每日1次

住院醫師：至少每日1次、上下午下班前和晚查房各1次

3、疑難病例討論制度

入院2周仍未確定診斷及治療有難度的4、術前病例討論制度

手術方案、術后觀察事項及護理要求

5、死亡病例討論制度

一般1周內

特殊及時

已尸檢待尸檢病理報告后進行，一般不超過2周? 死亡原因

? 診斷是否正確

? 治療護理是否恰當及時

? 從中吸取那些經驗教訓

? 今后的努力方向

6、危重病人搶救制度

一切搶救工作必須做好記錄，要求準確、清晰、完整，執行時間 病危通知書一式三份，病人家屬，醫務辦，病歷

7、會診記錄

科內會診

科間會診：門診

病房：主治醫師、24小時以內，申請盡可能不遲于下班前一小時急診：10分鐘內

院內大會診1-2天前通知醫務科

院外會診

外出會診

8、查對制度

三查八對：床號、姓名、藥名、劑量、濃度，用法、時間、有效期。擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。質量、標簽、失效期、批號

過敏史、毒麻劇限、配伍禁忌

手術室：科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥

9、病歷書寫規范與管理制度

入院24小時完成病程記錄每日一次、一般病人可2-3日一次

出院總結及死亡記錄應在當日完成10、交接班制度

晨會不得超過半小時

11、醫療技術準入制度

新醫療技術：

? 探索使用技術

? 限制度使用技術

? 一般診療技術

12、手術分級管理制度

? 一類手術：簡單小型手術（住院醫師）

? 二類手術：小型及簡單中型手術（主治醫師）

? 三類：中型及一般大手術（副主任醫師）

? 四類：

13、醫患溝通制度

醫患溝通制度主要是為了強化病人對疾病知情權及治療方案選擇權意識，為以利于建立良好的醫患關系，達到減少醫療糾紛和醫療事故的目的，并起到進一步促進醫師更好地服務于人類健康的作用。

主管醫生（一周不少于3次）

入院24小時、進展期、出院。

術前溝通告知制度

嚴禁擇期手術的手術及麻醉溝通及簽字在手術當日及手術室前進行

14、輸血管理制度

《臨床輸血技術規范》

輸血前：血型、輸血四項(輸血前檢查)：ALT、乙肝兩隊半、HCV、HIV、RPR、血型血清學檢查。每張申請單只能預約一日的用血量。預定計劃3天內有效。

輸血同意書

AB型血、血小板、RH(D)陰性

每張合血單只能合一袋血

抗體篩選試驗：

1、交叉配血不合；

2、有輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血者

受血及供血者的血樣保存7天2-6°C

血袋回收保存一天。

第二篇：醫療質量管理18項核心制度

1、首診負責制度；

2、三級醫師查房制度；

3、疑難病例討論制度；

4、會診制度；

5、危重患者搶救制度；

6、手術分級管理制度；

7、術前討論制度；

8、查對制度；

9、交接班制

10、臨床用血管理制度；

11、死亡病例討論制度；

12、病歷書寫基本規范與管理制度；

13、分級護理制度；

14、醫療技術準入制度；

15、醫患溝通制度；

16、轉院轉科制度；

17、特診特治告知制度；

18、手術安全核查制度

第三篇：15項醫療質量管理核心制度測試題

15項醫療質量管理核心制度測試題

一、填空

1、醫療機構應建立三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫師）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

2、每一份疑難病例討論均須手工記錄于科室臺賬《疑難病例討論記錄簿》。

3、術前討論會由科主任或副主任醫師以上專業技術職稱資格的醫師主持，科內所有醫師參加，手術醫師必須參加。參加人數必須在五人以上，必要時可邀請護士長、責任護士、麻醉醫生、手術護士及醫務科人員參加討論會。

4、在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

5、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

6、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄，如2008年1月1日下午3點8分，可寫成2008-01-01，15:08,（月、日、時、分為個位數時，應在數字前加0）。

7、入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成。

8、書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

9、同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，上級醫師核準簽發后，方可備血。同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，經上級醫師審核，科室主任核準簽發后，方可備血（急救用血除外）。

10、在輸血治療前，醫師應當向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風險，并簽署臨床輸血治療知情同意書，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療知情同意書》上簽字。

二、簡答題

1、簡述15項醫療質量管理核心制度。

2、簡述輸血前的核對核查及輸血的注意事項。

第四篇：醫療質量管理十八項核心制度

規章制度 | 醫療質量管理十八項核心制度

第1項 首診負責制度

（一）患者首次就診的科室為首診科室，接診醫師為首診醫師。首診醫師要及時對患者進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。

（二）診斷為非本科疾病，及時轉至其他科室診療。若屬危重搶救患者，首診醫師必須及時搶救，同時向上級醫師匯報，杜絕科室間、醫師間推諉患者。

（三）首診醫師請其它科室會診，必須先經本科上級醫師查看患者并同意，被邀科室須有主治醫師及以上職稱人員參加會診。

（四）被邀會診的科室醫師要按時會診，認真執行醫院會診制度，形成書面會診意見交申請科室醫師。

（五）兩個科室的醫師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫師負責處理并上報主管院長或醫務科、總值班協調解決。

（六）復合傷或涉及多科室的急、危、重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，各有關科室須執行危重病人搶救制度，協同搶救，不得推諉，各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。

（七）首診醫師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續，不得因掛號、交費等手續延誤搶救時機。

（八）首診醫師搶救急、危、重癥患者，在患者病情穩定之前不得轉院，因醫院病床、設備和技術條件所限，須由副主任醫師以上人員親自察看病情，決定是否可以轉院。對需要轉院而病情允許轉院的患者，須由經治醫師(必要時由醫務科或總值班)先與接收醫院聯系，對病情記錄、途中風險及注意事項、護送等均須作好知情告知和妥善安排。

（九）首診醫師應對患者的去向或轉歸進行登記備查。

（十）凡在接診、診治、搶救患者或轉院過程中未執行上述規定、推諉患者者，要追究首診醫師、當事人和科室的責任。

第2項 三級查房制度

（一）三級醫師是指科主任或主任（副主任）醫師、主治醫師、經治醫師。

（二）科主任、主任（副主任）醫師查房每周1-2次，固定時間，對急、危、重、新入院患者，必要時隨時查房。

查房內容：解決疑難病例；審查新入院、危重患者的診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學查房工作。

（三）主治醫師查房每周至少2次，新入院患者必須在48小時內完成首次查房，對急、危、重、新入院患者，必要時隨時查房。

查房內容：對所管的患者進行系統查房，尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論；聽取醫師和護士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出、轉院問題。

（四）經治醫師查房每日2次，晨間、午后各查房1次。節假日、雙休日必須做巡視性查房。對急、危、重、新入院患者，應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請主治醫師、科主任隨時查房。

查房內容：要先重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑，開寫次晨特殊檢查的醫囑；向患者及家屬征求對醫療、護理、生活等方面的意見，履行告知義務。

（五）上級醫師查房時，經治醫師要攜帶病歷、X光片及所需用的檢查器具等。簡要報告病歷、當前病情，提出需要解決的問題。

第3項 會診制度

（一）凡遇疑難病例，應及時申請會診，會診科室應派主治醫師及以上職稱醫師完成會診。

（二）急診會診：可以電話通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，要隨叫隨到，應在10分鐘內到位，同時要帶上本?？扑仨毜膿尵戎委熂皺z查器械設備。會診醫師應認真書寫會診記錄，會診時間應具體到分。

會診時，申請醫師應為會診準備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情。

（三）科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。

（四）科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意并簽字，填寫會診申請單。常規會診應邀醫師一般要在24小時內完成，會診結束后即刻完成會診記錄。如需?？茣\的輕患者，可到專科檢查會診。

（五）全院會診：由科主任提出，并確定會診時間，經醫務科同意，通知有關人員參加。會診由申請科室主任主持，醫務科派人參加。

（六）院外會診：本院一時不能明確診斷或治療上有困難的疑難病例，由科主任提出，經醫務科同意，與有關醫院聯系，確定會診時間。應邀醫院應指派科主任或主治醫師以上人員前往會診。會診由申請科室主任主持，必要時可攜帶病歷，陪同患者到院外會診。

（七）科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要詳細介紹病史，明確提出會診意見，做好會診前的準備和會診記錄。主持人進行小結，認真組織實施。

（八）門診間會診：由本專業主治醫師及以上職稱人員提出，門診辦公室負責組織，當日完成。多種疾病、需多科治療的患者，可申請多學科門診會診。第4項

分級護理工作制度

（一）根據患者病情、生活自理能力決定護理分級，以醫囑形式下達并在床頭卡及住院病人一覽卡上做出標記（特級護理紅色并標記“特級”字樣、一級護理紅色、二級護理綠色、三級護理不標記）。

（二）特級護理：病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監護患者；各種復雜或者大手術后的患者；嚴重創傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

護理要點：嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；根據醫囑，準確測量出入量；根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實施床旁交接班。

（三）一級護理：病情趨向穩定的重癥患者；手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

護理要點：每小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據患者病情，測量生命體征；根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；提供護理相關的健康指導。

（四）二級護理：病情穩定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。

護理要點：每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據患者病情，測量生命體征；根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；提供護理相關的健康指導。

（五）三級護理：生活完全自理且病情穩定的患者；生活完全自理且處于康復期的患者。

護理要點：每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據患者病情，測量生命體征；根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；提供護理相關的健康指導。

（六）特級、危重、重癥監護患者書寫危重患者護理記錄單。

第5項

值班與交接班制度

（一）各科室每天24小時（包括休息日、節假日）必須設有值班醫師。值班醫師要堅守崗位，履行職責，以確保醫療工作連續有效地進行。

（二）值班醫師接班后，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應當巡視病房。危重、當天新入院和術后患者做到床前交接，并且將交接內容記入交班本，交接班醫師執行雙簽字。

（三）值班醫師負責各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，對急診入院患者及時檢查書寫病歷，給予必要的醫療處置。

（四）值班醫師遇危重患者和當天新入院患者病情變化，出現危急情況時，應及時請上級醫師處理，并通知經治醫師。

（五）值班醫師不得擅自離開科室，護士報告患者病情變化需要處置時，必須立即前往視診。如因工作需要暫時離開時，必須向值班護士說明去向，保持電話暢通，以便隨時聯系。

（六）值班醫師對值班期間各種處置應做好病程記錄，在下班前將危重、手術及新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記錄于交班本中，并做好交班工作。

（七）每日晨會，值班醫師將患者總數、出入院、死亡、轉科、手術、病危人數、新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記載于交班本中，并準確敘述，危重患者的病情變化與處理重點敘述。對于尚未回報的輔助檢查結果應交待給接班醫師注意查收，以免因未及時發現異常結果而延誤了急、危、重患的診治。

（八）接班醫師要按時到達科室接班，接班醫師未到，值班醫師不得離崗。第6項

疑難病例討論制度

（一）凡遇疑難病例、入院三天未明確診斷、治療效果不佳、病情復雜或者本院本地區首次發現的罕見病例、病情危重或者需要多科協作搶救的病例，必須進行病例討論。盡早明確診斷，確定診療方案。

（二）疑難病例討論由科主任或主任（副主任）醫師主持，根據病情確定參加人員范圍，必要時邀請相關科室、醫務科、院領導參加。

（三）經治醫生事先做好討論準備工作，將有關資料整理完善，寫出病歷摘要。

（四）經治醫師報告病例，上級醫師補充報告，提出本次討論的目的，明確討論要解決的問題。

（五）參加討論人員充分發表意見和建議，最后由主持人根據討論意見，對于診斷、治療和必要的檢查作概括總結。

（六）經治醫師要作好討論記錄，將討論內容精煉，準確地記錄病歷中，同時記錄于《疑難病例討論記錄本》中。

第7項

急危重患者搶救制度

（一）發現患者病情危重，立即采取急救措施，同時通知其他醫護人員到場協助搶救。實行先搶救，后辦理交費等相關手續，不得因費用等問題影響搶救。

（二）醫護人員接到患者家屬呼救或其他醫護人員發出搶救的信息后，要迅速到達現場，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。

（三）搶救由科主任、上級醫師或在場的年資最高的醫師主持。在搶救的同時，向家屬告知患者的危重情況，取得家屬的理解與配合，同時簽署《病危病重通知書》。

（四）按照具體的病情，實行優先搶救生命的原則。先做緊急的對癥處理，使病情穩定，然后進行病因治療。

（五）指定專人負責記錄具體的搶救辦法及患者的病情。

（六）護士在執行口頭醫囑時，必須重述一次，指定專人負責記錄具體的搶救實施辦法及患者的病情。所有使用過的藥物安瓶暫時保留，搶救結束后經兩人與記錄核對無誤后方可丟棄。

（七）搶救結束后，在6小時內將搶救記錄詳細書寫在病歷中，各項處置按實際執行時間補充醫囑，時間應精確到分鐘。

（八）簡明扼要地將搶救經過記錄于《危重患者搶救記錄本》中。

第8項 術前討論制度

（一）對重大、疑難、新開展手術及三、四級手術和特殊情況下的二級手術，必須進行術前討論。

（二）由科主任或主任（副主任）醫師主持，全科醫師、護士長、麻醉醫師參加。根據病情也可邀請相關?？迫藛T參加，必要時主管院長、醫務科派人參加。

（三）討論制訂手術方案、術后觀察與護理事項等，如：術前準備情況、手術指征、手術方案、麻醉方法、術中可能出現的風險及防范措施、術后注意事項及護理要求等，主持人總結并明確手術方案。

（四）經治醫師做好討論記錄，上級醫師審閱后歸入病歷，同時將討論內容記錄于《術前討論記錄本》中。第9項

死亡病例討論制度

（一）凡死亡病例，一般要求在患者死后一周內進行討論，特殊病例隨時討論，同時動員家屬做尸體解剖，并填寫尸體解剖告知書由家屬簽字后存于病歷中。

（二）討論由科主任主持，科室全體醫師參加，特殊情況相關科室、醫務科、院領導參加。

（三）討論由經治醫師報告病例，上級醫師進行補充，其他醫師發表分析意見，主持人對討論意見進行總結。

（四）討論內容為死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當及應吸取的經驗教訓。

（五）經治醫師要作好書面記錄，由科主任、上級醫師審閱簽字后歸入病歷，同時記錄于《死亡病例討論記錄本》中。

第10項 查對制度

（一）臨床科室

1、開具醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、病歷號（門診號）。

2、執行醫囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限制藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給予多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血前，必須經兩人查對交叉配血報告，無誤后方可執行。輸血時須注意觀察，保證安全。

（二）手術室

1、做好手術部位標示。接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱和手術部位，做好病房與手術室之間的交接程序。

2、每例手術患者配戴“腕帶”，其上標明患者姓名、性別、年齡、科室、病歷號，以便查對。

3、嚴格執行手術安全核查制度，核查由麻醉醫師主持。

（1）麻醉實施前：由麻醉醫師按照《手術安全核查表》中的內容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病歷號）、手術方式、知情同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等內容。手術醫師逐一回答，巡回護士對照病歷逐項核對并回答。

（2）手術開始前：三方按上述方式再次核對患者身份、手術方式、手術部位，并確認風險預警等內容。（3）患者離開手術室前：三方按上述方式共同核對手術名稱、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內容。

（4）手術安全核查三方均應為本院醫務人員，核查后確認簽字。

（三）藥房

1、調劑處方時，查對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

（四）輸血科

1、接收血標本時

（1）應與送檢者共同查對配（備）血標本、《臨床輸血申請單》和《臨床輸血審批單》上的相關信息,包括患者姓名、性別、年齡、病歷號、科別、床位、ABO血型和Rh(D)血型、既往輸血史和妊娠史、血標本標簽聯號，并檢查血標本外觀質量是否合格，及檢查《臨床輸血申請單》和《臨床輸血審批單》填寫是否規范。

（2）查對無誤和檢查標本合格后，雙方簽字確認和交接。

（3）對查對信息不符、標本外觀質量檢查不合格、或《臨床輸血申請單》和《臨床輸血審批單》填寫不規范的，輸血科應拒收。

2、血型鑒定前、后

（1）應仔細查對配（備）血標本和《臨床輸血申請單》上的相關信息, 包括患者姓名、病歷號、科別、床位、標簽聯號、ABO血型和Rh(D)血型、血標本外觀質量，確認查對無誤和標本合格后，方可進行鑒定。（2）血型鑒定完畢并查對無誤，行“雙查雙簽”后發出血型鑒定報告。一人工作時應重復一次。

3、交叉配血試驗前、后

（1）仔細查對配（備）血標本、《臨床輸血申請單》和血袋標簽上的相關信息, 包括患者的姓名、病歷號、科別、床位、標簽聯號、ABO血型和Rh(D)血型及血液種類、規格、血型、信息碼、失效日期等，確認無誤后，方可進行下一步操作。

（2）配血前，還應檢查血標本和庫存血液外觀質量，確認合格后再進行患者和庫存血液血型復檢，血型復檢相符后，方可進行交叉配血試驗；配血后，應檢查配血試驗結果，確認無誤后，方可交發血者登記發血。（3）兩人工作時應“雙查雙簽”，一人工作時應重復一次。

（4）配血后的血標本應保存于專用冰箱內保存七天，以備發生輸血差錯事故或不良反應時可以進行復查。

4、發血時

（1）發血者應與取血者共同查對《輸血記錄單》和血袋標簽相關信息；查對血液的血型、種類、規格、數量、信息碼、失效日期；查對交叉配血試驗結果。

（2）發血者應與取血者共同檢查血液和血袋標簽外觀質量。（3）查對確認無誤后，方可雙方簽字交接。

（五）檢驗科

1、采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質量。

4、檢驗后，查對目的、結果。

5、發報告時，查對科別、病房。

（六）病理科

1、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本、固定液。

2、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發報告時，查對科別。

（七）醫學影像科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、使用造影劑時應查對患者是否對造影劑過敏。

4、發報告時，查對科別、病房。

（八）理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，附加查對極性、電流量、次數。

3、高頻治療時，附加檢查體表、體內有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

（九）供應室

1、準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

2、發器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。

（十）特殊檢查室（心電圖、腦電圖、肌電圖、超聲波、腔鏡室等）

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3、發報告時，查對科別、病房。

（十一）對無法有效溝通的患者，應當使用“腕帶”作為識別標志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者；“腕帶”填入的識別信息必須經兩人核對后方可使用，若損壞需要更新時，同樣需要兩人核對。

第11項 手術安全核查制度

（一）手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方）分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

（二）手術患者均應配戴腕帶標識以便核查。

（三）手術安全核查由麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。

（四）實施手術安全核查的內容及流程。

1、麻醉實施前：由麻醉醫師提問按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病歷號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。手術醫師逐一回答，巡回護士對照病歷逐項核對并回答。

2、手術開始前：三方按上述方式再次核對患者身份（姓名、性別、年齡）、手術名稱、手術部位，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

3、患者離開手術室前：三方按上述方式共同核對患者身份（姓名、性別、年齡）、手術名稱、術中用藥、輸血，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

4、手術安全核查三方均應為本院醫務人員，核查確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

（五）手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

（六）術中用藥、輸血，由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由護士與麻醉醫師共同核查后應用。

（七）《手術安全核查表》歸入病歷中保管。

（八）手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

（九）手術科室病房與手術室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接。

（十）醫務科、護理部負責對手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。第12項

手術分級管理制度

（一）手術分級

根據風險性和難易程度不同，手術分為四級：

1、一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的手術；

2、二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；

3、三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；

4、四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的手術。

（二）手術醫師級別

依據醫師受聘技術職稱及從事相應技術崗位工作的年限，規定手術醫師資歷的級別。

1、住院醫師

低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作2年以內者。高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上者。

2、主治醫師

低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作2年以內者。高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上者。

3、副主任醫師

低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作2年以內者。高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以上者。

4、主任醫師:受聘主任醫師崗位工作者。

（三）各級醫師手術級別

1、一級手術：低年資住院醫師，在上級醫師臨場指導下完成一級手術；高年資住院醫師，可主持一級手術。

2、二級手術：低年資主治醫師，在上級醫師臨場指導下完成二級手術。高年資主治醫師，可主持二級手術。

3、三級手術：低年資副主任醫師，在上級醫師臨場指導下完成三級手術；高年資副主任醫師，可主持三級手術，根據實際情況，在上級醫師指導下，完成四級手術、新技術、新項目手術。

4、四級手術：主任醫師根據其實際工作能力，可主持四級手術及新技術、新項目手術。

5、對資格準入手術，除符合上述規定外，手術主持人還必須獲得相應準入資格。

（四）手術審批權限

常規手術：科室大主任負責審批、確定全科每例手術的術者和助手名單，確保醫師級別與手術分類相對應，簽字生效。原則上，不批準越級手術。特殊情況下經科主任同意，但必須有上級醫師在場指導。特殊手術、高度風險手術：經科內討論，科室大主任簽字同意，報主管院長審批。

急診手術：夜間、節假日，預期手術級別在值班醫師手術權限級別內時，可施行手術；若屬高風險手術或超出自己手術權限級別時，應報科主任審批，并由符合資質的上級醫師實施手術；需緊急搶救生命的情況下，且上級醫師暫時不能及時到場主持手術時，值班醫師在不違背上級醫師口頭指示的前提下，根據情況主持合理的搶救手術，等待上級醫師到來，不得延誤搶救時機。

新技術、新項目、科研、致殘手術：經科內討論，科室大主任在《重要手術審批單》上簽署意見后，報主管院長審批，醫務科備案。

第13項

新技術和新項目準入制度

（一）新技術、新業務的概念

凡是近年來在國內外醫學領域具有發展趨勢的新項目（即通過新手段取得的新成果），在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫療、護理新手段，稱為新技術、新項目。

（二）新技術、新業務的分級、分類

對新技術、新項目實行分級管理，分為國家級、省級、院級：

國家級：具有國際先進水平的新成果，在國內醫學領域里尚未開展的項目和尚未使用的醫療、護理新業務。省級：具有國內先進水平的新成果，在省內尚未開展的新項目和尚未使用的醫療、護理新業務。院級：具有省內先進水平的新成果，在本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫療、護理新業務。

根據“醫療技術臨床應用管理辦法”，將醫療技術分為三類： 第一類醫療技術:是指安全性、有效性確切，醫療機構通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。

第二類醫療技術:是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛生行政部門應當加以控制管理的醫療技術。

第三類醫療技術:是指具有下列情形之一，需要衛生行政部門加以嚴格控制管理的醫療技術： 1.涉及重大倫理問題； 2.高風險；

3.安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證； 4.需要使用稀缺資源；

5.衛生部規定的其他需要特殊管理的醫療技術。

（三）新技術、新業務的批準權限

1.申請人資格：申報者應具有副主任醫師及以上專業技術職稱且經過相關專業技能培訓的本院醫務人員。2.院級新技術、新項目須由科主任簽署意見后報醫務科審批、主管院長審核、醫療質量與安全管理委員會通過方可實施。

3.省級、國家級新技術新項目須在履行院級新技術新項目審核批準后，經醫療質量與安全管理委員會、倫理委員會通過、院長批準、經省衛生計生委備案后方可實施。

（四）新技術、新業務準入的必備條件

1.擬開展的新項目應符合國家相關法律法規和各項規章制度。2.擬開展的新項目應具有科學性、有效性、安全性、創新性和效益性。

3.擬開展的新項目所使用的醫療儀器須有《醫療儀器生產企業許可證》、《醫療儀器經營企業許可證》、《醫療儀器產品注冊證》和《產品合格證》，并提供加蓋本企業印章的復印件備查。使用資質證件不齊的醫療儀器開展新項目，一律拒絕進入。

4.擬開展的新項目所使用的藥品須有《藥品生產許可證》、《藥品經營許可證》和《產品合格證》，進口藥品須有《進口許可證》，并提供加蓋本企業印章的復印件備查。使用資質證件不齊的藥品開展新項目，一律不準進入。

（五）新技術、新業務的準入程序 1.申報：申報者應具有副主任醫師及以上專業技術職稱的本院臨床、醫技、護理人員。新技術、新項目經本科室討論通過后，認真填寫《新技術、新項目申報表》，科主任審核同意簽字后報醫務科。

2.審核：醫務科對《新技術、新項目申報表》進行審核合格后，報請醫療質量與安全管理委員會審核、評估，經充分論證同意后，院級項目報主管院長審批，省級、國家級項目報請主管院長審批。4.審批：省級、國家級項目報省衛生計生委備案后實施。

（六）監督管理

1.新技術、新項目經審批后按計劃實施，增加或取消新技術、新項目須經醫療質量與安全管理委員會審核、院領導批準后方可進行。

2.醫務科每年對開展的新技術、新項目的實施情況進行監督檢查，項目科室按規定及時報送相關數據材料。3.建立新技術、新項目檔案并妥善我今天跑，項目驗收后，項目負責人將技術總結報醫務科。

第14項 危急值報告制度

（一）“危急值”是指當這種檢驗（檢查）結果出現時，患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫生需要及時得到檢驗（檢查）信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。

（二）制定檢驗、檢查危急值項目表，一般情況下根據醫療工作實際，每年對各項數值進行一次調整，特殊情況隨時調整。

（三）各醫技科室在檢驗、檢查中發現“危急值”，立即報告患者所在科室經治醫生或值班護士，以便采取及時、有效的治療措施，保證患者安全。

（四）臨床科室接到報告經復述確認后，將患者姓名、報告時間、檢驗檢查結果、報告者、記錄者等內容做好記錄。護士接獲報告，立即報告醫生，同時做好相關內容記錄。

（五）臨床醫生接到“危急值”報告后，要及時識別、分析報告結果，若與臨床癥狀不符，要關注標本的留取是否存在缺陷，必要時重新留取標本進行復查；如與臨床癥狀相符，在立即采取相應措施。當處置有困難時，報告上級醫師協助處理。

（六）做好“危急值”報告登記和病歷記錄，規范、準確、完整地記錄檢查結果、報告時間和相關處置措施。檢驗科

1、發現“危急值”時，確認檢查儀器、設備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，同時核對標本信息。

2、在確認檢測系統正常情況下，立即復檢，與質控標本同步測定，有必要時重新采樣。

3、復檢結果無誤后，操作者立即電話通知患者所在科室，同時在《檢驗“危急值”報告登記本》上做好登記。其他輔助科室

1、發現“危急值”情況時，檢查者首先要確認儀器、設備和檢查過程是否正常，操作是否正確。

2、如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須主動、及時與臨床溝通，以保證診斷結果的真實性。

3、在排除偽差并核實患者信息無誤后，立即將“危急值”結果報告患者所在科室。同時在《“危急值”報告登記本》上做好登記。門、急診應答

1、門、急診醫生接到報告后，分析報告結果與臨床癥狀相符合時，要立即采取相應處置措施，必要時報告上級醫師協助處理。

2、做好“危急值”報告登記和各種診治措施記錄。

3、如果患者已離開診室且無法聯絡，接診醫生要報門診辦公室（夜間、節假日報總值班）、保衛科協助查找。

第15項 病歷管理制度

（一）嚴格執行《病歷書寫基本規范》，認真、及時書寫病歷?；颊邫z驗、檢查結果在收到報告后24小時內歸入病歷，同時做好病歷記錄。

（二）不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

（三）運行病歷，無醫療操作時，病歷放在病歷車里保管；因工作須將病歷帶離科室時,應當由值班醫生指定專人負責攜帶和保管。

（四）保護患者隱私。因治療需要，履行借閱手續后可查閱患者以往住院病歷；因教學、科研需要，經病案室負責人批準后方可查閱。

（五）患者出院后，醫務人員要認真、完整、及時填寫病案首頁信息，及時定義出院；編碼員及時、準確編碼。

（六）出院病歷一般在3個工作日內歸檔，死亡病歷歸檔時間不超過7個工作日。

（七）門（急）診病歷交由患者自行保管；住院病歷、急診留觀病歷，由病案室設專人每日到各科室收回，進行登記、整理、裝訂形成病案，保存30年。

第16項

抗菌藥物分級管理制度

根據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和衛生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發?2009?38號）文件精神，結合我院臨床用藥實際情況，特制定《兗州九一醫院抗菌藥物臨床應用分級管理制度》。

（一）抗菌藥物分級原則

根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、當地經濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。

1、非限制使用：經臨床長期應用證明安全有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

2、限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、價格等某方面存在局限性。

3、特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格昂貴。

（二）分級管理辦法 1.組織管理

⑴成立抗菌藥物臨床應用管理工作組，對抗菌藥物臨床應用進行監督管理。⑵成立感染性疾病臨床診治指導院級專家組，對抗菌藥物臨床應用進行指導。2.選用原則

⑴臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》（可以在國家衛生計生委網站“醫政醫管”欄目下載），根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”。⑵一般對輕或局部感染患者應首先選用非限制使用類抗菌藥物治療。

⑶嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可選用限制使用類抗菌藥物治療。

⑷特殊使用類抗菌藥物的選用應從嚴控制，使用前必需組織院級專家組成員進行病例討論，并提出指導性意見。

⑸外科I類切口手術和介入手術圍手術期預防用抗菌藥物一般選擇非限制類抗菌藥物，并按照預防用藥原則使用。3.醫師權限

⑴所有臨床執業醫師均應參加“抗菌藥物臨床應用知識培訓”，并通過考試，未通過考試的無抗菌藥物處方權。

⑵所有具有抗菌藥物處方權的注冊臨床醫師均可開具非限制使用類抗菌藥物。

第17項

臨床用血審核制度

（一）臨床用血申請

1、嚴格掌握輸血適應癥

（1）內科患者Hb<60g>、外科患者Hb<70g>，可以輸注紅細胞。

（2）內科患者Hb在 60-100g/L、外科患者Hb在70-100g/L之間，可以根據患者臨床癥狀決定是否輸血。

2、履行知情同意程序

（1）決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸血的用途、不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療知情同意書》上簽字后存入病歷。

（2）無家屬在場、患者無自主意識需緊急輸血進行救治，應由經治醫師將《輸血治療知情同意書》報總值班或醫務科簽字批準，并置入病歷。

3、用血申請

任何情況下輸血，均需填寫《臨床輸血申請單》。由經治醫師逐項填寫，由主治醫師以上人員核準簽字，連同受血者血樣送交輸血科進行備血。

（二）臨床用血量審批及權限

1、預計單次用血量在800毫升以內，由主治醫師以上人員在《臨床用血申請單》上審簽；

2、單次用血量在800毫升～1600毫升的，由主治醫師以上人員提出申請，上級醫師簽字，科室主任審批簽字。

3、單次用血量超過1600毫升的，由主治醫師以上人員提出申請，科室主任審核簽字，報醫務科審批備案。

4、急診搶救用血由值班醫生申請，在場最高職稱醫師審核簽字，并在病歷中詳細記錄。

（三）標本及血液取送

必須由醫護人員送輸血標本、領取血液并核對簽字，不得由患者或家屬送輸血標本或領取血液。

（四）血液發放與簽收

1、配血合格后，由醫護人員到輸血科取血。取血與發血雙方必須共同查對患者姓名、性別、病歷號、床號、血型、交叉配血試驗結果、血袋編號、血液品種、采血日期、有效期，儲存條件、外觀等準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。

2、凡血袋有下列情形之一者，一律不得發出：（1）標簽破損；

（2）血袋有破損、漏血；（3）血液中有明顯凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；

（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；（7）紅細胞層呈紫紅色；（8）過期或其他須查證的情況。

3、血液發出后不準退回。

（五）輸血前查對

1、兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損、滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。

2、兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對：患者姓名、性別、年齡、病歷號、科別、床號、血型等，確認與配血報告相符，對神志清醒的患者要核對姓名，對神志不清的患者或兒童患者應得到家屬證實確定無誤后，用符合標準的輸血器進行輸血。

3、取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。

（六）患者在輸血過程中，醫務人員應密切觀察有無輸血反應，若有異常立即采取措施，及時報告上級醫師指導處理并記載于病歷中。同時，立即通知輸血科，填寫“輸血不良反應回報單”，將剩余血液返還輸血科保存，輸血科每月統計上報醫務科備案。

（七）及時書寫臨床輸血過程記錄和輸血后評價，存于病歷中。

第18項

信息安全管理制度

（一）、計算機安全管理

1、醫院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。

2、未經許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統，若須拆裝，則通知信息科技術人員進行。

3、計算機的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術人員進行。

4、計算機的使用必須由其合法授權者使用，未經授權不得使用。

5、醫院計算機僅限于醫院內部工作使用，原則上不許接入互聯網。因工作需要接入互聯網的，需書面向醫務科提出申請，經簽字批準后交信息科負責接入。接入互聯網的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實時升級。

6、醫院任何科室如發現或懷疑有計算機病毒侵入，應立即斷開網絡，同時通知信息科技術人員負責處理。信息科應采取措施清除，并向主管院領導報告備案。

7、醫院計算機內不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關的軟件，盡量不在院內計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。

（二）、網絡使用人員行為規范

1、不得在醫院網絡中制作、復制、查閱和傳播國家法律、法規所禁止的信息。

2、不得在醫院網絡中進行國家相關法律法規所禁止的活動。

3、未經允許，不得擅自修改計算機中與網絡有關的設臵。

4、未經允許，不得私自添加、刪除與醫院網絡有關的軟件。

5、未經允許，不得進入醫院網絡或者使用醫院網絡資源。

6、未經允許，不得對醫院網絡功能進行刪除、修改或者增加。

7、未經允許，不得對醫院網絡中存儲、處理或者傳輸的數據和應用程序進行刪除、修改或者增加。

8、不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。

9、不得進行其他危害醫院網絡安全及正常運行的活動。

（三）、網絡硬件的管理

網絡硬件包括服務器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設備、機柜、配線架、信息點模塊等提供網絡服務的設施及設備。

1、各職能部門、各科室應妥善保管安臵在本部門的網絡設備、設施及通信。

2、不得破壞網絡設備、設施及通信線路。由于事故原因造成的網絡 連接中斷的，應根據其情節輕重予以處罰或賠償。

3、未經允許，不得中斷網絡設備及設施的供電線路。因生產原因必須停電的，應提前通知網絡管理人員。

4、不得擅自挪動、轉移、增加、安裝、拆卸網絡設施及設備。特殊情況應提前通知網絡管理人員，在得到允許后方可實施。

（四）、軟件及信息安全

1、計算機及外設所配軟件及驅動程序交網絡管理人員保管，以便統一維護和管理。

2、管理系統軟件由網絡管理人員按使用范圍進行安裝，其他任何人不得安裝、復制、傳播此類軟件。

3、網絡資源及網絡信息的使用權限由網絡管理人員按醫院的有關規定予以分配，任何人不得擅自超越權限使用網絡資源及網絡信息。

4、網絡的使用人員應妥善保管各自的密碼及身份認證文件，不得將密碼及身份認證文件交與他人使用。

5、任何人不得將含有醫院信息的計算機或各種存儲介質交與無關人員。更不得利用醫院數據信息獲取不正當利益。

如何才能記住最新的“十八項醫療核心制度”呢？我們聽個故事吧。

快下班收了個病人，走不了（首診負責制），病情不一般，請上級大夫一起看（三級查房制度），上級也覺得挺復雜，立即請其他科一起看（會診制度），會診專家都覺得很重，是個疑難危重病人（疑難危重病例討論制度），大家討論了一下，決定快快一起上手搶救?。ㄎＶ夭∪藫尵戎贫龋?，病情需要手術啊，誰來做呢（手術分級管理制度）？

怎么做呢（術前討論制度）？

這個手術是新開展的手術哈，必須報告醫務處（新技術、新項目準入制度），常規備血（臨床用血審核制度），由于感染較重，需用高級別抗生素哈（抗菌素分級管理制度），護士妹妹打針前三查七對（查對制度），送到手術室，麻醉師、護士妹妹和術者三方一起查對一下（手術安全核查制度），護士長問，你這個病人幾級護理?。ǚ旨壸o理制度）？

化驗室帥鍋打電話來了報告血鉀太低（危急值報告制度），病人突然呼吸、心跳停了，趕快心肺復蘇??！肋骨骨折了馬上報告醫務處（不良事件上報制度），遺憾的是終過各種搶救，病人還是掛了，馬上組織討論（死亡病例討論制度），這個時候天光大亮，護士長招呼大家來交班了（交接班制度），交完班還得趕快把病歷寫完整（病歷書寫規范和管理制度），醫患辦通知患方要求封存病歷了（病歷封存與保管制度）。

新的一天開始了......

第五篇：18項醫療質量管理核心制度

18項醫療質量管理核心制度

XXXXXX

18項醫療質量管理核心制度

一、首診負責制度 二、三級查房制度

三、會診制度

四、分級護理制度

五、值班和交接班制度

六、疑難病例討論制度

七、危急重患者搶救制度

八、術前討論制度

九、死亡病例討論制度

十、查對制度

十一、手術安全核查制度

十二、手術分級管理制度

十三、新技術和新項目準入制度

十四、危急值報告制度

十五、病歷管理制度

十六、抗菌藥物分級管理制度

十七、臨床用血審核制度

十八、信息安全管理制度

一、首診負責制度

1.首診負責制是指凡到醫院就診的病員，首診的科室和醫師對病員的檢查、診斷、治療和搶救均應承擔責任的制度。

2.首診醫師應對所接診病員詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，做好病歷記錄，根據規定履行相應報告制度。經檢診后，如屬本科疾病，首診醫師應負責處理；如診治困難，應及時請上級醫師指導；如不屬本科疾病，或者同時存在其他?？萍膊r，應及時請求會診，除參加會診的?？仆廪D科外，首診醫師應負責對病員繼續進行處理。3.首診醫師下班前應與接班醫師做好床頭交班，共同檢診病員，并做好記錄后方能下班。

4.首診醫師對急、危、重病員，應根據搶救制度立即實施搶救，如不屬本科疾病，應一面搶救一面請他科醫師會診。被邀請的醫師，應立即趕到現場，明確為本科疾病后應接過病員按首診醫師的責任進行搶救。5.經檢診或搶救后需要住院治療的急、危、重病員，首診醫師應負責向病房聯系，病房不得拒絕收治。如收治有困難時，應向醫務部或院總值班報告，協調處理。

6.凡決定收入院或轉院治療的急、危、重病員，首診醫師應根據病情以及轉院相關規定，指定醫護人員護送入病房，或轉送他院。二、三級查房制度

為了確保三級醫師負責制的認真執行，各級臨床醫師有效履行自己的職責，保證患者得到連貫性醫療服務，不斷提高醫療質量，提高各級醫師的醫療水平，培養良好的醫療行為和醫療習慣，制定三級醫師查房制度。

（一）查房頻次及時限

1、科主任、副主任醫師查房 每周至少1次，應有主治醫師、住院醫師、護士長等有關人員參加。住院期間，對一般病情的新入院患者的首次查房應在其入院48小時內完成。對危重患者，副主任醫師以上人員應即時查房，并有查房記錄。

2、主治醫師查房 對一般病情患者的查房每日至少1次，由住院醫師及有關人員參加，住院醫師負責記錄和落實診療計劃。對危重患者應隨時查房，但至少不少于每日兩次。

3、住院醫師 對所管患者要全面負責，對一般患者每日至少查房兩次，危重患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理，執行上級醫師指示，書寫整理病歷，及時完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗結果，出現情況及時報告上級醫師。負責檢查醫囑執行情況。參加科室值班。

（二）查房基本規范

1、查房前，在交班會上應明確查房的患者及患者數，以掌握本次查房的概況并能對查房時間加以控制，避免故此失彼。

2、下級醫師及參加查房的護理人員應做好相應準備工作，如病歷、影像學資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等。

3、查房應嚴格掌握醫師級別，做到自上而下逐級嚴格要求。

4、查房時應衣著整潔、佩戴胸卡，站立時應有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。

5、查房時各級醫師站位應予嚴格規定。科主任醫師站立于患者右側；主治醫師站立于科主任醫師右側；住院醫師站立于患者左側，與科主任醫師相對；護士長站立于床尾；其余相關人員站于周圍，但應與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。

6、帶教學生應在上級醫師指導下進行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進行。

（三）查房內容要求

1、科主任、副主任醫師查房 應及時解決疑難病例的診斷和治療，并能體現出當前國內外最新醫療水平的進展。審查對新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計劃。審查重大手術的適應癥及術前準備情況。進行必要的教學工作，包括對各級醫師的指導，重點幫助主治醫師解決在診療工作中未能解決的問題。抽查醫囑和護理執行情況及病歷書寫質量。

2、主治醫師查房

要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進行重點檢查，聽取醫生、護士的反映、傾聽患者陳述，對出、轉院標準進行判斷并及時上報上級醫師或科主任。對下級醫師的病歷書寫和病程記錄進行檢查，及時發現問題并給予具體幫助和指導。檢查醫囑執行情況。

3、住院醫師查房 要求重點巡視危重、疑難、新入院、診斷不清及手術患者，同時有計劃地巡視一般患者。審查各種檢查報告單，分析檢查 結果，提出進一步檢查和治療的意見。檢查醫囑執行情況，修改醫囑及開特殊檢查醫囑。聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。負責修改實習醫師書寫的病歷，幫助實習醫師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。住院醫師要詳細記錄上級醫師的診療意見，認真執行上級醫師的指示，并及時向上級醫師報告。負責書寫病歷相關內容，要求對危重患者隨時檢查并記錄。

三、會診制度

（一）院內會診制度

1.院內各科室在診療過程中，根據患者的病情需要或醫療管理相關規定，需要邀請其他科室的醫師會診時，應經過醫療組長或二線值班醫師同意，經管醫師或值班醫師填寫會診單，主管醫師或二線值班醫師簽名，將會診單送達邀請科室。

2.應邀科室接到會診單后，應派出主治醫師或醫療組長及時完成會診工作。緊急會診可由總住院醫師或值班醫師先行處理，根據實際情況請示上級醫師指導或由上級醫師隨后到達現場處理。一般會診應在24小時（假節日在48小時內）完成。緊急會診應在10分鐘內到達現場。

3.邀請會診醫師應陪同會診醫師做好會診工作，介紹患者情況、提供相關資料并協助完成會診工作，做好會診記錄。會診醫師應根據常規診察患者，并按照規定書寫會診意見。

4.各科室應對會診工作情況及時進行登記和評價，作為科間評價和考核的依據。

（二）邀請院外會診制度

1、各科室在診療過程中，根據患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請其他醫療機構的醫師會診時，應經科主任同意，經治醫療組應向患者說明會診目的及費用等情況，征得患者同意后，簽署會診知情同意單，填寫會診申請單報醫務部批準。當患者不具備完全民事行為能力時，應征得其近親屬或者監護人同意。

2、會診申請單內容應包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫師或者邀請醫師的專業及技術職務任職資格、會診的目的、理由、時間、費用。醫務部接到會診申請單后加蓋醫務部公章，電話聯系被邀請醫院醫務管理部 5 門，并書面傳真會診單。接到對方確認后，通知邀請科室完善相關資料，做好接待和配合會診醫師的準備工作。

3、有下列情形之一的，科室不得提出會診邀請

（1）會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應資質的；

（2）我院的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫療安全保障的；

（3）會診超出被邀請醫師執業范圍的；

（4）各級衛生行政部門規定的其他情形。

4、會診費根據《醫師外出會診管理暫行規定》及相關規定執行。

5、邀請會診時原則上由科主任主持，科主任外出或因工作原因無法主持時，應委托副主任或醫療組長主持，經管醫療組長及相關醫務人員應陪同參加會診工作，涉及需要檢查治療或者手術時，應邀請相關科室參加會診工作，特殊情況由醫務部或業務副院長主持會診工作。

6、會診結束后，醫務部和邀請科室應對會診情況進行登記備案，并將會診情況通報應邀會診醫療機構。

（三）應邀外出會診制度

1、醫院或各科室接到會診邀請后，在不影響本院正常業務工作和醫療安全的前提下，由醫務部會商相關科主任及時安排醫師外出會診。對于外出會診可能影響我院正常業務工作，但確因特殊需要的情況下，由業務副院長或院長批準。

2、接受會診邀請或者不能派出會診醫師時，醫務部應及時通知邀請醫療機構。

3、醫務科決定派出會診醫師后，應及時填寫《外出會診通知單》，通知會診醫師執行會診任務，為會診醫師提供必要的幫助。

4、醫師外出會診嚴格執行有關衛生管理法律、法規、規章和診療規范、常規，不得違反規定接受邀請醫療機構報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。

5、醫師在會診過程中發現難以勝任會診工作的，應當及時、如實告知邀請醫療機構，并終止會診。發現邀請醫療機構的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將患者轉往其他具備收治條件的醫療機構診治。如果患者擬轉入我院進一步診治，應事前通知相關科室或者醫務科做好相應準備。

6、醫師外出會診過程中發生的醫療事故爭議，由邀請醫療機構按照《醫療事故處理條例》的規定處理。必要時我院協助處理。

7、醫師在會診結束返回我院2個工作日內將外出會診的有關情況報告所在科室和醫務部，并將《外出會診通知回執》交回醫務部。

8、班外時間緊急會診邀請由總值班報告值班領導或者醫務部負責人根據上述原則處理。

（四）會診管理制度

1、我院會診管理由醫務科負責。

2、醫務科應加強會診管理工作，完善會診登記，建立會診管理檔案，定期或者不定期進行會診情況的科間評價，將會診情況與科室、醫師的考核工作相結合。

3、醫師違反規定，擅自外出會診或者在會診中違反相關法律、法規、規章或者診療規范、常規，由醫務部記入醫師考核檔案，情節嚴重的依法嚴肅處理。

4、會診收入納入醫院財務部門統一管理，會診收費和醫師會診報酬按照相關規定執行。

5、醫師接受衛生行政部門調遣到其他醫療機構開展診療活動或者參加緊急救援行動的不適應本辦法規定。

四、分級護理制度

（一）特級護理 1.病情依據

（1）病情危重，隨時需要進行搶救的患者。

（2）各種復雜或新開展的大手術后的患者。

（3）嚴重外傷和大面積燒傷的患者。2.護理要求

（1）除患者突然發生病情變化外，必須進入搶救室或監護室，根據醫囑由監護護士或特護人員護理。

（2）嚴密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道的通暢，準確記錄24小時出入量。

（3）制定護理計劃或護理重點，有完整的特護記錄，詳細記錄患者的病情變化。（4）重癥患者的生活護理均由護理人員完成。

（5）備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴格執行無菌操作規程。

（二）一級護理

1.病情依據

（1）重癥患者、各種大手術后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理患者。

（2）生活一部分可以自理、但病情隨時可能發生變化的患者。

2.護理要求

（1）隨時觀察病情變化，根據病情及醫囑定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓及記錄24小時出入量。

（2）重癥患者的生活護理應由護理人員完成。

（3）定時巡視病房，隨時做好各種應急準備。

（三）二級護理

1.病情依據

（1）急性癥狀消失，病情趨于穩定，仍需臥床休息的患者。

（2）慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。

2.護理要求

（1）定時巡視患者，掌握患者的病情變化，按常規給測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。

（2）協助、督促、指導患者進行生活護理。

（四）三級護理

1.病情依據

生活完全可以自理的、病情較輕或恢復期的患者。

2.護理要求

（1）按常規為患者測體溫、脈搏、呼吸、血壓。

（2）定期巡視患者，掌握患者的治療效果及精神狀態。

五、值班和交接班制度

（一）醫師值班、交接班制度

1.為確保醫療工作連續有效進行，各科室必須建立和完善值班、交接班制度。2.各科室值班、排班工作由科主任負責?？剖遗虐嗫梢灾馨才?，也可以月安排。排班表一式兩份，一份留科室，一份送院辦公室。值班人員一經確認，無特殊情況、未經許可不準個人私自換班。

3.值班醫師必須具備注冊執業醫師條件和獨立勝任本職工作能力。在讀研究生、未取得執業醫師資格的規范化培訓醫師、見習醫師、實習醫師不得獨立值班。具有注冊執業資格的進修醫師必須經所在科室試用考核合格后，由科主任審簽后報醫務部審核，獲得階段性處方權后方可獨立值班。4.臨床科室值班原則上應實行三線醫師負責制，不具備條件的科室可以實行二線醫師負責制。一線值班醫師由住院醫師（或總住院醫師）或以上資格人員擔任，二線值班醫師由主治醫師或以上資格人員擔任，三線值班醫師由主任、副主任醫師資格人員擔任。一線和二線值班醫師必須堅守工作崗位；三線醫師實行聽班制，但必須去向明確、通訊暢通。5.醫技科室根據科室情況安排值班人員。人員配備、開展工作應滿足臨床需要，醫師、技師分別獨立值班，疑難報告有上級醫師審核。6.值班醫（技）師必須堅守工作崗位，履行崗位職責，因手術、急會診等工作需要離開病區，應向其他值班醫師和值班護士交代去向，以保證聯絡。三線值班醫師實行聽班制度，但必須方位明確、通訊暢通、隨請隨到。

7.值班醫師一般不脫離日常工作，可在正常班下班前一小時用膳，但必須在正常班下班前15分鐘到達病區，接受各醫療組交辦的醫療工作，危重病人、當日術后病人必須進行床邊交班。值班技師應對設備情況與正常班人員進行交接。接班人員未及時到崗，交班人員不準離開崗位，應將情況報告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開病區。

8.值班醫師在值班期間進行的醫療處置工作必須及時做好醫療文書記錄，值班情況按規定扼要記入交接班本，各級值班人員在當日交班記錄上簽字確認，次晨早會上進行集體交班。值班技師應將設備運行情況記錄簽字后進行集體交班。

（二）護理值班、交接班制度

1.值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。

2.每班必須按時交接班，接班者提前5-10分鐘到病房，清點物品、閱讀病室交班報告、護理記錄、交班記事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。

3.值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室交班報告及各項護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應詳細交待，與接班者共同做好交接班工作后方可離去。白班應為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。

4.交班中發現患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應立即查問。接班時發現問題，應由交班者負責。接班后因交接不清，發生差錯事故或物品遺失應由接班者負責。5.交接班內容及要求：

（1）交清住院患者總數，出入院、轉科、轉院、手術、生產、病危、病重、死亡人數以及新入院、手術前、手術日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等，患者的診斷、病情、治療、護理、寫出書面病室交班報告、護理記錄、留送各種標本完成情況。

（2）床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o理執行情況。

（3）交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。

（4）接班者應清點毒麻藥、急救藥品和其他醫療器械，若數量不符應及時與交班者核對。

六、疑難病例討論制度

1.疑難病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫療質量，確保醫療安全，是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養各級醫師診療水平的重要手段。

2.凡入院2周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關檢查有重要發現可能導致診療方案的重大改變；病情復雜疑難或者本院本地區首次發現的罕見疾病；病情危重或者需要多科協作搶救病例以及科室認為必須討論的其他病例。3.討論由各醫療組提出或者科主任指定，科主任或醫療組長主持，本科醫師、護士長以及責任護士參加，必要時邀請相關科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門、醫院領導參加或者由醫院組織全院性討論。進修、實習的其他醫務人員也應參加討論會。

4.討論前由經管住院醫師將相關醫療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時由經管醫師簡明介紹病史、病情及診療經過；主治醫師應詳細分析病情，提出開展本次討論的目的及關鍵的難點疑點等問題；參加討論的人員針對該案例充分發表意見和建議；最后由主持人進行總結，并確定進一步診療方案。討論由經管醫師負責記錄和登記。

5.討論記錄由主管醫師審簽，一式兩份，一份附病歷存檔，一份存《質量管理手冊》備查。

七、危急重患者搶救制度

1.為及時有效搶救急危重病員，提高搶救成功率制定本制度。2.搶救工作應由主治醫師資格或以上人員主持。接診住院醫師發現病員病情危重應立即進行搶救，同時將情況報告上級醫師。各級醫務人員不得以任何理由拒絕急救處置。

3.搶救過程中需請他科會診或者協助搶救，應及時邀請相關科室參加，緊急情況可以口頭或者電話通知。

4.各科室接到搶救急會診通知，應由主治醫師資格及以上人員在10分鐘內到達現場參加搶救工作，主治醫師及以上人員如因其他醫療工作需要無法及時會診，應由總住院醫師或者值班醫師先到達現場參加搶救，同時將情況向上級醫師匯報，上級醫師在其他醫療工作結束后應及時到達現場，指導搶救工作。

5.參加搶救的醫務人員應嚴格遵守相關法律法規，執行各項醫療規章制度和各種技術操作規程，尊重患者及家屬的知情同意權，嚴防差錯事故和醫療糾紛的發生。

6.因緊急搶救實施口頭醫囑，護士必須復述一遍，確定無誤后執行，醫師應及時補開醫囑。

7.搶救過程應由責任醫師及時、詳實、準確記錄，搶救過程中來不及記錄的，應在搶救結束后6小時內補記。8.對于不宜搬動的急危重病員應就地進行搶救，待病情穩定后再護送至相應病房進一步處理，對立即需手術的病員應及時送手術室施行手術，經治醫師應向病房醫師或手術醫師直接交班，需轉院治療的按轉院制度執行。

9.遇重大搶救、突發公共事件應按照相關預案的規定及時報告，組織搶救。凡涉及法律、糾紛的病員，在積極救治的同時應向有關部門報告。10.各科室應做到搶救器材、設備、藥品定人管理、定點放置、定品種數量、定期檢修保養，及時消毒滅菌，整理補充，班班清點交接，確保齊全完備，隨時可用。

11.科主任、護士長應定期對搶救病例組織討論，總結經驗，吸取教訓，不斷提高危重病人搶救水平。

八、術前討論制度

1.術前討論是防止疏忽、差錯，保證手術質量的重要措施之一，必須認真執行。手術前討論在術前準備基本完成時進行，也是對術前準備工作的最后一次檢查。

2.凡大、中型手術以及新開展的手術，均應進行術前討論。急診手術時間不允許進行術前討論，中型手術由主治醫師以上確定手術方案，大型手術由副主任醫師以上或科主任確定手術方案。

3.中型手術術前討論由醫療組長主持，本醫療組醫務人員參加，特殊情況應提交科室討論。大型較復雜疑難和新開展手術的術前討論應由科主任或由科主任委托副主任以上醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、本科室醫師、護士長、責任護士及有關人員參加，并根據病情邀請相關專家參加。特殊病例需有院領導參加討論。

4.術前討論應取得麻醉醫師會診意見或邀請麻醉醫師參加。5.術前討論應在術前一周內組織進行。經治醫師應在討論前做好各項準備工作，負責在討論中匯報病情，提供有關資料，做好討論記錄和登記。參加人員應對手術指征、手術方案、術中可能出現的困難、危險、意外及防范措施、術后觀察和護理要求等提出針對性意見和建議，充分進行討論，最后由主持人總結并確定手術方案。

6.討論記錄由主管醫師審簽，一式兩份，一份附病歷存檔，一份存《質量管理手冊》備查。

九、死亡病例討論制度

1.為總結死亡病例的診療經驗，提高搶救成功率，降低臨床死亡率制定本制度。

2.死亡病例均應在病人死亡后一周內進行討論，尸檢病例待病理報告后一周內完成，特殊死亡病例根據實際情況及時討論。

3.討論由科主任或醫療組長主持，必要時由醫療行政部門組織，科室或醫療組全體醫師、護士長和責任護士及相關人員參加。

4.討論中由經管醫師匯報病情、診療與搶救經過及死因診斷，本組上級醫師和參加搶救的其他醫師予以補充。參加討論人員應本著科學嚴謹的態度，對診療意見、死亡原因、搶救措施進行詳盡分析，借鑒國內外對本病診治的先進經驗進行總結。討論由經管醫師負責記錄和登記。5.討論記錄由主管醫師審簽，一式兩份，一份附病歷存檔，一份存《質量管理手冊》備查。

十、查對制度

（一）臨床查對制度

1.開具醫囑、處方或者各種申請單、治療單、手術單等醫療文件，應查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）以及相關信息資料，加以核實。

2.執行醫囑時應進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置前查；對床號、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。同時應檢查藥品的質量和有效期，注意藥物配伍禁忌，詢問有無過敏史。

3.搶救病人執行口頭醫囑時，執行者必須口頭復誦一遍，核對無誤后方可執行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關包裝等物品保留備查。4.采集標本時應查對患者姓名、性別、床號與標本標簽相符，標本質量與檢查要求相符，在規定的時限內及時送檢。

（二）輸血查對制度

1.確定輸血后，醫護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型和診斷，采集血樣。2.醫護人員或者專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科時，雙方進行逐項核對。

3.輸血科交叉配血要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規檢查患者Rh(D)血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh(D)檢查可除外），正確無誤時進行交叉配血。

4.輸血科兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對，一人值班時，操作完畢后自己復核，準確無誤后填寫配血試驗結果。

5.配血合格后，由醫護人員到輸血科取血，取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。

6.血袋有下列情況之一的，一律不得發出：標簽破損、漏血；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交接面上出現溶血；紅細胞層呈紫紅色；過期或其他須查證的情況。

7.輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。

8.輸血前由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。

（三）手術查對制度

1.手術前接病員時應根據手術通知單與病歷資料一起查對病員的姓名、性別、科別、床號、診斷、手術名稱和術前用藥、術中備用的特殊藥品或者特殊耗材等。

2.手術前手術醫師、護士、麻醉師應再次查對病員的姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3.手術中切除責任病灶或器官時，應再次核實，確認無誤后方可實施切除手術。

4.術中輸血遵照輸血查對制度執行，術中用藥遵照臨床用藥查對制度執行。

5.凡進行體腔或者深部組織手術，應在術前與縫合前清點所有輔料和器械數，由手術護士簽字確認。

6.術中切除或者留取的標本應與標簽、病歷、病理申請單一同核對姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號等基本信息以及標本的名稱、部位、數量，及時送檢。

7.術后病員送回復蘇室、病室或者監護室時，交接雙方應再次對病員的基本信息、生命體征、用藥情況進行查對交接。

（四）發藥查對制度

1.藥學人員調劑處方前應對處方用藥的適宜性進行查對審核：對規定必須做皮試的藥物，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法；劑型與給藥途徑；是否有重復給藥現象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌等。

2.藥學人員調劑處方時應做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規格、數量、標簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

3.藥學人員對麻醉、精神藥品處方的查對處方顏色是否正確，處方內容是否齊全，處方劑量是否超限，處方與病歷是否相符，處方醫師是否具備麻醉處方權。

（五）醫技檢查查對制度

1.臨床檢驗、病理檢查，應對接受的標本進行查對：姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、檢查目的、標本質量和數量，檢驗結果應該經過指定的人員審核后發報告，（急診單人值班時，值班人員應對結果認真審核，必要時再次核實后發報告），病理診斷應經過主治醫師以上審核后發報告。發送報告時，應查對科別，避免錯送，送達時應與科室有關人員進行查對簽收。

2.影像、功能檢查時，應對病員的姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、檢查號、檢查部位、檢查目的以及檢查條件進行查對。檢查結果應經審核后發報告。發送報告時，應查對科別，避免錯送，送達時應與科室有關人員進行查對簽收。

（六）供應室查對制度

1.接受器械包時查對名稱、核定數量、質量、有無破損及初步清潔處理情況。2.準備器械包時，查對名稱、核定數量、質量、有無破損、清潔處理情況以及送消毒的日期。

3.滅菌時查對溫度、壓力、時間，滅菌后查對滅菌效果、指示劑及無濕包情況以及消毒日期。

4.發器械包時，查對名稱、數量、以及消毒滅菌日期。

十一、手術安全核查制度

（一）手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方(以下簡稱三方)，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

（二）本制度適用于各級各類手術，其他有創操作應參照執行。

（三）手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

（四）手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。

（五）實施手術安全核查的內容及流程。

1、麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》中內容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

2、手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標示，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

3、患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

4、三方確認后分別簽名。

（六）手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

（七）術中用藥、輸血的核查：由手術醫師或麻醉醫師根據情況需要下 達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師負責核查。

（八）住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

（九）手術科室、麻醉科與手術室負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

（十）醫院醫務部門、護理部門等醫療質量管理部門應根據各自職責，認真履行對手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

十二、手術分級管理制度

（一）為了確保手術及高風險有創操作的安全和質量,規范各科室各級醫師的手術及有創操作管理,防范醫療事故，根據鄂爾多斯市衛計委制定的《醫療機構手術及高風險有創操作技術分級與分類管理參考規范（試行）》制定本制度。

（二）手術分級：手術及有創操作系指各類開放性手術、腔鏡手術及介入治療（以下統稱手術）。依據其技術難度、復雜性和風險度分為四級：

（1）四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。

（2）三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。

（3）二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。

（4）一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。

（三）手術醫師分級：

（1）住院醫師：住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內。高年資住院醫師:從事住院醫師崗位工作3年以上。

（2）主治醫師：主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內。高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上。

（3）副主任醫師：副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內。高年資副主任醫師：從事副主任醫師工作3年以上者。

（4）任醫師：主任醫師：從事主任醫師工作3年以內。資深主任醫師：從事主任醫師工作3年以上。（5）根據三級醫師負責制規定，上級醫師有指導和監督下級醫師的責任和義務。

（四）醫師手術權限：各級醫師確定主持某級手術前，要在上級醫師指導（本院或外院進修）下至少主持完成10例以上的病例并經考核合格。（各專科的具體完成例數由科室根據專科特點、手術復雜、難易程度調整并報醫務部批準）

（1）住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級手術。

（2）高年資住院醫師：可主持一級手術。在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。

（3）主治醫師：可主持二級手術。

（4）高年資主治醫師：經上級醫師批準，可主持三級手術。

（5）副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。

（6）高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指下或根據實際情況可主持一般新技術、新項目手術及科研項目手術。

（7）主任醫師：可主持四級手術以及新技術、新項目手術。

（8）資深主任醫師：主持四級手術及新技術、新項目手術和一般科研項目手術，經主管部門批準主持高風險科研項目手術。

（9）新調入聘任的各級醫師獨立開展手術前應有高一級的醫師帶教考核后參照上述原則核定權限。資深主任醫師可由醫院管理委員會考核認定。

（10）進修醫師根據進修醫師管理規定，由科室根據其職稱和實際能力經考核后參照上述原則確定手術權限并報醫務科批準執行。

（11）外請專家會診手術根據衛生部《醫師外出會診暫行規定》執行。

（五）資格準入手術權限：各級醫師手術權限除符合上述要求外，同時必須符合各級衛生行政部門制定的技術準入資格。

（六）手術審批權限：

（1）常規手術：四級手術由科主任審批；三級手術由科主任或主任醫師審批；二級手術由副主任醫師以上審批；一級手術由主治醫師以上醫師審批。

（2）資格準入手術：根據衛生行政主管部門規定執行。

18（3）急診手術：預期手術的級別在值班醫生手術權限級別內時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期手術或術中發現手術權限超出值班醫師手術權限級別時，應按規定報告上級醫師處理。緊急搶救生命的情況下，應及時先予處置并同時報告上級醫師。（4）新技術：根據醫院新技術準入制度執行。附：手術分級標準 婦 科 一級手術 1．擴宮和刮宮術

2． 輸卵管通氣、通液術

3． 后穹窿穿刺、切開術

4．外陰、宮頸活體組織采取術

5．外陰良性腫物切除、前庭大腺囊腫手術

6．附件切除術 7．異位妊娠手術

8． 經陰道有蒂子宮肌瘤摘除術 二級手術

1.子宮切除術、子宮及附件切除術

2.腹腔鏡下附件手術、一般宮腔鏡手術

3.經腹子宮肌瘤剜出術

4.闊韌帶肌瘤、囊腫切除術

5.子宮內膜異位癥手術

6.單純外陰切除術

7.子宮脫垂懸吊術或經陰道修補術

8.簡單尿瘺修補術

9.宮頸息肉摘除術、宮頸贅生物電切術

10.宮頸電灼術、冷凍術及激光治療術 11.盆腔膿腫清除引流術 三級手術

1.子宮擴大、廣泛、次廣泛切除術2.外陰廣泛性切除及腹股溝淋巴結清掃術

3.尿瘺、糞瘺修補術

4.復雜卵巢癌、絨癌根治術 5.外陰陰道成形術

6.外陰重建術

7.腹腔鏡下子宮切除術 四級手術 1.盆腔清掃術

2.聯合盆腔臟器切除術 3.新技術新項目手術 產 科 一級手術

1.會陰側切及會陰側切縫合術 2.會陰Ⅰ、Ⅱ度裂傷修補術 3.古典式剖宮產術

4.引產術 5.胎頭吸引術

6.臀位助產術 7.常規助產 二級手術

1.會陰Ⅲ度裂傷修補術

2.子宮裂傷修補術 3.子宮翻出復位術

4.產鉗術 5.臀位牽引術

6.人工胎盤剝離術

三級手術 1.腹膜外剖宮產

2.剖宮產子宮切除術

3.晚期妊娠子宮破裂手術

4.毀胎術 四級手術 1.重危手術

2.新技術新項目手術 計劃生育門診 一級手術 1.宮內節育器放置術

2.宮內節育器取出術

3.輸卵管通氣、通液術

4.人工流產吸刮術 5.腹部輸卵管結扎術

6.羊水穿刺術 7.絨毛采取術 二級手術 1.輸卵管吻合術

2.輸卵管造口術 3.輸卵管成形術

4.人工授精 三級手術

1.陰道輸卵管結扎術

2.輸卵管子宮內移植術

3.腹腔鏡下取卵術

4.剖腹取卵+輸卵管配子移植術 5.腹腔鏡下取卵+輸卵管配子移植術 四級手術

1.吻合血管的自體輸卵管移植術

2.同種異體輸卵管移植術 3.卵巢移植術

4.新技術新項目手術

十三、新技術和新項目準入制度

為加速醫院發展，提高學科整體醫療技術水平，進一步規范新技術、新項目的申報和審批流程，完善新技術項目的臨床應用質量控制管理，保障醫療安全，提高醫療質量，根據國家衛計委《醫療技術臨床應用管理辦法（試用）》，結合我院的實際，特制定新技術、新項目管理制度。

（一）新技術項目包括：

1、使用新試劑的診斷項目；

2、使用二、三類醫療技術器械的診斷和治療項目；

3、創傷性診斷和治療項目；

4、生物基因診斷和治療項目；

5、使用產生高能射線設備的診斷和治療項目；

6、其它可能對人體健康產生重大影響的新技術、新項目。

（二）我院對新技術項目臨床應用實行三類、三級準入管理

1、第一類醫療技術項目：安全性、有效性確切，由我院審批后可以開展的技術。

2、第二類醫療技術項目：安全性、有效性確切，但涉及一定倫理問題或者風險較高，必須報省衛生廳批準后才能開展的醫療技術項目。

3、第三類醫療技術項目：安全性、有效性不確切，風險高，涉及重大倫理問題，或需要使用稀缺資源，必須報衛生部審批后才能開展的醫療技術項目。

（三）新技術、新項目準入申報流程：

1、開展新技術、新項目的臨床、醫技科室，項目負責人應具有主治醫師以上專業職稱的本院職工，其認真填寫《新技術、新項目開展申報表》，經科室討論審核，科主任簽字同意后報送醫務科。

2、在《申報表》中應就以下內容進行詳細的闡述：

（1）擬開展的新技術、新項目目前在國內外或其它省、市醫院臨床應用基本情況；

（2）臨床應用意義、適應癥和禁忌癥；

（3）詳細介紹療效判定標準、評價方法，對有效性、安全性、可行性等進行具體分析，并對社會效益、經濟效益進行科學預測。

（4）技術路線：技術操作規范和操作流程；

（5）擬開展新技術、新項目的科室技術力量、人力配備和設施等和各種支撐條件；

（6）詳細闡述可預見的風險評估以及應對風險的處理預案。

3、擬開展的新技術、新項目所需的醫療儀器、藥品等須提供《生產許可證》、《經營許可證》、《產品合格證》等各種相應的批準文件復印件。

（四）新技術、新項目準入審批流程：

1、首先醫務科對科室遞交《新技術、新項目開展申報表》進行審查，審查內容包括：

（1）申報新技術、新項目是否符合國家相關法律法規和規章制度、診療操作常規；

（2）申報的新技術、新項目是否具有科學性、先進性、安全性、可行性和效益性；

（3）參加的人員資質和水平是否能夠滿足開展需要；

（4）申報的新技術、新項目所使用的醫療儀器和藥品資質證件是否齊全。

2、醫務科審核合格項目，委托醫療技術倫理委員會進行論證，聽取該項目負責人和科室答辯后，對專家討論意見進行記錄，并上報院辦公會研究決定。

3、醫院辦公會研究決定后，醫務科負責對二、三類新技術項目按程序進行市衛計委、河南省衛計委、國家衛計委審批備案。審批后新技術項目通知科室可以按計劃具體實施。

4、對于各科室所提出的新技術、新項目的準入申請，無論批準與否，醫務科均于書面答復說明理由。

（五）新技術、新項目臨床應用質量控制流程：

1、批準后醫療新技術項目，實行科室主任負責制，按計劃具體實施，醫務科負責協調和保障，以確保此項目順利開展并取得預期效果。

2、在新技術、新項目臨床應用過程中，主管醫師應向患者或其委托人履行告知義務，尊重患者及委托人的意見、在征得其同意并在“知情同意書”上簽字后方可實施。

3、新技術、新項目在臨床應用過程中出現下列情況之一的，主管醫師應當立即停止該項目的臨床應用，并啟動應急預案，科室主任立即向醫務科報告：

（1）開展該項技術的主要專業技術人員發生變動或者主要設備、設施及其它關鍵輔助支持條件發生變化，不能正常臨床應用的;（2）發生與該項技術直接相關的嚴重不良后果的；

（3）發現該項技術存在醫療質量和安全隱患的；

（4）發現該項技術存在倫理道德缺陷的。

（六）新技術、新項目監督管理流程：

（1）醫務科做為主管部門，對于全院開展的新技術、新項目進行全程管理和評價，制定醫院新技術項目管理檔案，對全院開展項目不定期進行督查，及時發現醫療技術風險，并督促相關科室及時采取相應措施，將醫療技術風險降到最低程度；

（2）醫務科定期追蹤項目的進展情況，會同財務處對其療效、社會效益及經濟效益進行評估。

（3）各科室在開展新技術、新項目過程中所遇到的各種問題，均應向醫務科匯報，醫務科將當年開展新技術、新項目的情況做出書面匯總，醫務科針對匯總情況進行有重點的抽查核實；

（4）各科室嚴禁未經審批自行開展新技術、新項目，否則，將視作違規操作，由此引起的醫療或醫學倫理上的缺陷、糾紛、事故將由當事人及其科室負責人承擔全部責任。

十四、危急值報告制度

危急值表示危及生命的檢驗、檢查結果。為了臨床醫生能及時、準確得到危急值的檢驗、檢查信息，爭取最佳搶救時機，挽救患者生命，特制定本制度。

一、危急值報告項目及標準：醫院檢驗科、放射科、特檢科建立危急值項目及標準（見附件：醫技科室危急值目錄）。

二、臨床科室及相關醫技檢查科室，應當建立《危急值報告登記簿》，內容包括：檢驗或檢查時間、病人姓名、病案號、臨床科室、項目危急值、復查結果（必要時）、通知時間、通知人、接聽人、備注。

三、檢驗、檢查人員發現病人的危急信息后，必須緊急電話通知當班護士，雙方應復述核對、確認后登記。

四、接獲危急值報告的護士應規范、完整、準確地記錄患者識別信息、危急值內容和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，立即向經治或值班醫生報告，并做好記錄。醫師接獲危急值報告后應立即追蹤、處置并記錄。

五、職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

六、醫務科、門診部、護理部負責對本制度執行情況的專項檢查，發現違規人員罰款50元，由此發生的醫療差錯或引發的醫療糾紛，按相關規定處理。

十五、病歷管理制度

（一）病歷書寫規范

1.病歷書寫應符合國家衛生計生委《病歷書寫基本規范（試行）》和河南省衛生計生委《河南省病歷書寫規范》的相關規定，并在此基礎上實施下列規范。

2.病歷書寫統一應用碳素墨水，門（急）診病歷和需要復寫的資料也可以使用黑色圓珠筆。過敏藥物在過敏欄內用紅筆填寫。上級醫師審查修改下級醫師病歷時其修改內容和簽名及日期用紅筆。

3.各項記錄時間統一使用公歷，按照“年、月、日、時、分”順序記錄，時刻統一采用24小時制式。

4.病歷書寫應使用中文和醫學術語以及通用的外文縮寫，尚無正式譯名的外文可用外文原文。簡化字按照1964年中國文字改革委員會、文化、教育部聯合公布的“簡化漢字總表”規定執行。數字一律應用阿拉伯數字書寫。5.藥名使用中文書寫，確無譯名可使用拉丁文或英文書寫，不能用代替性符號或者縮寫，一種藥名不能中英文混寫。

6.度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，血壓可以應用mmHg或者kPa。

7.凡過敏史明確時，直接在過敏史欄中填寫過敏藥物或者過敏原名稱，如果病人認定無過敏史則填寫“未發現”，如果病人昏迷或者監護人無法確定無過敏史時填寫“不詳”。

8.病歷中由患方提供的現病史和既往史中的疾病名稱應加引號表示。9.疾病診斷名稱、編碼依照“國際疾病分類”（ICD-10）書寫，手術操作名稱依照ICD-9-CM-3書寫。疾病名稱應主次分清、順序排列，不可書寫不恰當的簡稱。

10.診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫師入院記錄時的診斷為“初步診斷”，主治醫師首次查房時確定的診斷為“入院診斷”。若“初步診斷”與“入院診斷”一致，主治醫師應在“初步診斷”后簽上姓名和時間；若不一致則在“初步診斷”后寫出“入院診斷”并簽上姓名和時間。若“入院診斷”與“出院診斷”不一致時，其“出院診斷”應由主治醫師或者正（副）主任醫師簽上全名和時間。11.入院體格檢查者或者其他醫院擬診某疾病入院復查經檢查未見異常者可診斷為“健康”或“排除某疾病”。如腫瘤已行切除手術再次入院治療者，可將原有腫瘤診斷作為本次入院診斷，并在其后注明“（術后）”。12.報告單分門別類按照時間順序粘貼，報告單小于A4規格的呈疊瓦狀整齊粘貼。

13.表格式病歷經省衛生行政部門審核批準實施。試行的電子病歷符合“電子病歷規范”要求，按照現行書寫要求打印，簽名在打印名字后應用手工簽全名。嚴禁單獨應用電腦文檔格式和通過拷貝其他同類病歷為模版單獨應用打印病歷。

14.病程記錄中三級醫師查房應根據我院實際聘任的專業技術職務記錄，即醫療組長為高級職稱人員按照實際具備的醫療技術職稱（主任醫師或者副主任醫師）記錄，主管醫師、經管醫師職務（包括高職低聘者）分別按照主治醫師、住院醫師職稱記錄。行政領導履行行政職責參與組織會診搶救、行政查房時，按照行政職務記錄；履行三級醫師查房職責時，按照聘任的技術職務記錄。15.根據要求實施知情同意手續時應由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力或者因病無法履行簽字時，由其法定代理人、或者近親屬、關系人簽字，在其法定代理人、或者近親屬、關系人無法到達現場及時簽字的情況下，可通過電話等便捷通訊工具與法定代理人或者近親屬、關系人取得聯系，征求意見，并根據其答復的意愿執行。如果無法取得聯系或者患者緊急搶救需要時可由院長或者授權處理醫療事務的業務副院長、醫務部主任或副主任、總值班正班簽字。

16.門（急）診病歷由接診醫師書寫，一般項目由患者本人或者掛號人員填寫，藥物過敏史由接診醫師填寫。住院志由經治醫師書寫。17.實習及試用期醫務人員在學習期間，輪轉的每個專業應書寫完整大病歷不少于5份，上級醫師在全面了解病情基礎上進行審查、修改并簽字以示負責。實習醫務人員書寫的日常病程記錄，帶教醫師應在24小時內進行審查、修改并簽字以示負責。

18.具備執業資格的進修醫師由科室根據其實際工作能力，報醫務部考核合格后認定病歷書寫資格和醫囑處方權。

19.病歷書寫、記錄者均應由相應的醫務人員簽署全名，字跡應清楚易于辨認，不準冒用或者臨摹他人簽名，不準采用編碼代替簽名。上級醫師修改后簽名應在下級醫師簽名的左側，實習及試用期醫務人員應在簽名左側劃一斜杠，帶教醫師修改后簽名在斜杠左側。

（二）病歷質量控制

1.科室質量管理小組負責對病歷質量進行全程監控，并指定質控醫師和質控護士根據病歷書寫規范中的病歷質量評定標準（試行）對全部出科病歷進行評價，并將評價結果列為各級醫務人員的業務考核內容，作為晉級、競聘考核的必備項目。科室病歷評價結果通過電子文檔按月報送醫務科、護理部和質量管理辦公室。

2.醫務科、護理部每月對各科住院病歷質量進行抽查，并與科室病歷評價結果進行對照，以了解科室的質量管理工作。門診部、醫務科每月對各科室的門診病歷進行抽查。

3.病案室負責對入庫病歷質量進行檢查，及時督促完善，并對各科病歷缺陷進行登記。

4.各職能部門的病歷檢查結果通過電子文檔報質量管理辦公室，質管辦匯總后向全院通報，并列為科室管理質量的考核內容，作為年終考核的必備項目。

5.質量管理辦公室每季度組織對全院的門診病歷、住院病歷和出院病歷進行抽查，并對院、科兩級抽查結果進行質量分析，定期通過不同形式向全院反饋。

（三）病案管理制度

1.病案管理組織

病案管理委員會由分管副院長、醫務、護理、質量管理、信息等相關職能部門和臨床、醫技醫療護理專家及病案室主任等組成。

2.病案管理委員會的職責：

（1）在院長的領導下，根據有關法律、法規及規章、規范，制定本院病歷書寫、病案管理的相關制度并組織實施，為臨床醫療、教學和科研服務；

（2）定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，監督有關職能部門和病案室嚴格執行關于病歷借閱、查詢、受理復印或者復制病歷資料的相關制度；

（3）根據有關材料討論和確定疾病診斷和手術名稱的統一命名，制定病案書寫標準，及時提出對臨床醫師、護理人員寫好、用好病案的要求；

（4）組織各種形式的病案書寫質量檢查，評選優秀病案，交流書寫和管理經驗；

（5）審核科室申報新的病歷書寫內容、項目、格式以及表格式病歷報告，提交省病案質量控制中心批準實施；

（6）組織病歷書寫與病案管理有關的教育培訓；

（7）在臨床醫師和病案管理人員之間發揮橋梁作用，推進相互間的密切協作，收集科室對病案管理工作的意見和建議，促進病案書寫和管理質量的不斷提高；

（8）定期聽取病案室對病案管理的情況報告；

（9）定期向質量管理委員會及院長提交病案管理委員會的工作報告。

3.病案室工作職責

（1）在醫務科的領導下，根據相關法律、法規和規章、規范，做好病案室的管理工作，并逐步實施計算機網絡管理和電子病歷管理；（2）負責集中管理全院病案，按時收取出院（包括死亡）病員的全部病案；對出院病人病案進行整理、查核、登記、編碼、裝訂以及保管；

（3）把好病案書寫質量初查關。督促有關醫師修改、填補病案書寫中的缺項和錯誤，及時反饋病案書寫信息，促進病案書寫質量不斷提高；

（4）根據臨床、教學和科研需要，配合臨床隨診工作，負責調閱病案的供給和回收工作；

（5）根據相關法律法規，負責辦理院際病案查詢，受理病歷的復印、復制病歷資料等工作；

（6）配合統計人員做好有關統計資料的整理分析；

（7）做好病案儲藏室的安全保管和病案內容的適當保密工作，采取防護措施消除危害病案安全的各種因素；

（8）做好制定和增印醫療表和印刷前的審核工作；

（9）承擔病案信息管理專業實習、進修人員的教學工作，開展相關科研課題研究；

（10）每月向質量管理辦公室報告病歷歸檔、初查病歷質量和病案借閱及歸還情況，定期向病案管理委員會報告病案室的工作情況。

4.病案室質量管理

（1）病案實行個人唯一編碼制，每個住院病員每次住院使用同一編碼，如辦理入院手續時出現兩個編碼，病案歸檔是應合并為一個編碼；

（2）應用ICD-10進行疾病分類，應用ICD-9-CM-3進行手術操作分類；

（3）出院病歷72小時回收率100%；

（4）疾病、手術操作分類編碼正確率≥90%；

（5）住院病歷準確提取率≥100%；

（6）病歷借閱歸還率100%；

（7）病歷示蹤卡正確填寫率100%；

（8）病歷遺失率0%；

（9）粘貼各類檢驗/檢查報告單歸檔率100%；

（10）病案服務滿意率≥95%。

5.病案管理制度

（1）門（急）診病歷管理

① 門(急)診病歷實行病員負責保管制度；

② 門診病歷應明確告知病員保管須知或者注意事項； ③ 病員住院時門診病歷應附住院病歷之后，出院時連同出院小結交病員保管，住院病人死亡后其門診病歷應隨同住院病歷一并送病案室統一保管。

（2）住院病案管理

① 病員住院期間病歷由各科室負責保管，病歷應保持整潔、排列有序、符合要求，科室應對住院病歷嚴格管理，嚴防丟失，不符合規定或未經批準住院病歷不允許查詢或者復印、復制。

② 病員出院時科室質控醫師、質控護士應對病歷質量進行評價，由科室指定專人送住院處，并通知家屬辦理結算手續；

③ 出院病歷在辦理出院結算手續后由病案室及時收回，死亡病歷在7天內收回（科室完成死亡討論），病案室質量管理員對病歷及時審查并通知相關人員根據規范及時改正后入庫存檔，原則上永久保存，至少不低于30年，教學需要、特殊情況、特殊保健對象病歷和涉及重大醫療過失或者醫療事故處理終結后病歷單列保存；

④ 病員出院后收到的檢驗、檢查報告由科室統一送病案室，由病案室按規定對號粘貼到病員病歷中；

⑤ 符合相關法律、法規和規章規定需要查詢復印病歷或復制病歷資料時，現住院病歷由醫務部負責審核、復印和登記，出院病員病歷由病案室負責審核、復印和登記，復印或復制的工本費由申請人按規定繳納；

⑥ 實施醫療活動的醫務人員、醫療服務質量監控人員需要時經醫療組長以及質量管理職能部門簽字可以借閱病案，實習醫護人員無權單獨借閱病案，大數量（10份以上）借閱病案以及科研需要借閱病案，須經科主任或者相關職能部門批準；

⑦ 借閱病案原則上盡可能就地查閱，醫療工作需要一般病案借閱時限為2周，科研病案借閱時限為1個月，逾期不歸檔根據醫療質量管理條例處理，造成病案丟失責任者除按照有關質量管理條例處理外，承擔由于丟失造成的相關法律責任；

⑧ 借閱病案均應辦理嚴格登記手續，病案借出后一律要在病案架上使用示蹤卡，病案歸還時應認真檢查是否損壞、缺頁、篡改等情況，并及時歸檔，整個借閱過程錄入計算機管理系統。

（四）電子病歷規范

1.電子病歷（electronic medical records）是指將傳統的紙病歷完全電子化，并超越紙病歷的管理模式，記錄病人全部醫療過程的集合，提供電子儲存、查詢、統計、數據交換等。電子病歷不僅指靜態病歷信息，還包括提供相關服務。

2.電子病歷必須符合《醫療機構病歷管理規定》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫規范》、《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范（試行）》、《醫院信息系統基本功能規范》、《電子簽名法》等國家、地方相關法律、法規和規章制度的要求。

3.電子病歷信息分類編碼應符合我國法律、法規、規章及有關規定，采用國際、行業標準及部標的數據字典及相應的有關標準。

4.電子病歷系統應不斷改進和提高輸入速度和質量，自動采集各種符合國際標準的醫療數據、醫學圖形、醫學影像等功能，醫務人員能夠通過便捷的方式調用各種模版和常用的臨床各種項目字典及相應的編輯功能，快速生成圖文并茂的病歷和報告單。

5.電子病歷系統應具備自動實時質量提醒和實時質量控制功能，對病歷書寫時限超時、關鍵欄目書寫不規范能及時提醒責任人，為質量管理部門及時提供質量控制信息。

6.電子病歷系統應具備為臨床醫療、教學、科研和為法律允許開放的相關部門提供支持，并能確實維護病人的隱私權。

7.電子病歷系統必須保證每周7天每天24小時安全服務，并有數據備份與快速恢復功能。

8.在電子病歷尚未全面推行期間，目前暫實行電子病歷與紙質病歷并存，所有病歷資料應通過打印紙質病歷手工簽名后存檔。

十六、抗菌藥物分級管理制度

為進一步提高對患者的細菌性感染的抗菌治療水平，促進臨床醫師合理使用抗菌素，保證臨床用藥安全、有效、經濟，根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（國家衛計委2012年第84號令）要求，結合《抗菌藥物臨床應用分級管理目錄》以及我院臨床實際，特制定醫院抗菌藥物分級管理制度。

分級原則

（一）非限制使用級抗菌藥物：經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。臨床各級醫師可根據需要選用。

（二）限制使用級抗菌藥物：經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。使用需說明理由，并經主治及以上醫師同意并簽字方可使用。

（三）特殊使用級抗菌藥物：具有明顯或嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用以避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物，包括某些用以治療高度耐藥菌感染的藥物；新上市不足五年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，并不優于現用藥物的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。使用應有嚴格的指征或確鑿依據，需經有關專家會診以及本科室主任同意，其處方須由副主任、主任醫師簽名方可使用。

分級管理辦法

（一）明確各級醫師和藥師使用抗菌藥物的權限，醫師和藥師經抗菌藥物規范化培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權或調劑資格；明確我院抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物使用權進行嚴格限定。

（二）臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床使用指導原則》。預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，可以選用限制使用級抗菌藥物；嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。

（三）患者需要使用限制級抗菌藥物治療時，應經具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師同意并簽名；患者病情需要使用特殊使用級抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據，經有關專家會診同意后，處方需經具有高級專業技術職務任職資格醫師簽名。

（四）緊急情況下根據藥物適應證或適應人群，臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關病歷記錄。如需繼續使用，必須辦理相關審批手續。

（五）下列情況可直接使用限制級及以上藥物。

1、重癥感染患者：包括重癥細菌感染，對非限制使用級藥物過敏或耐藥者，臟器穿孔患者。

2、免疫功能低下患者伴發感染。特殊使用級抗菌藥物使用管理辦法

見《特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理制度》。我院抗菌藥物目錄中沒有特殊級使用抗菌藥物。

督導、考核辦法

（一）抗菌藥物管理工作小組、藥劑科及醫務科定期開展合理用藥培訓與教育，督導本院臨床合理用藥工作；依據《指導原則》和《實施細則》，定期與不定期對各科室應用抗菌藥物進行監督檢查，對不合理用藥情況提出糾正與改進意見。

（二）將抗菌藥物合理使用納入醫療質量檢查內容和科室綜合目標管理考核體系。

（三）檢查、考核辦法：定期對門、急診處方、住院病歷包括外科手術患者預防性使用抗菌藥物情況進行隨機抽查。

1、門診、急診抗菌藥物檢查考核要點:

（1）患者基本情況書寫，包括年齡、性別、診斷；

（2）抗菌藥物使用情況，包括名稱、規格、用法、用量、給藥途徑、是否按抗菌藥物分級管理規定用藥等。

2、住院病人抗菌藥物檢查考核要點：

（1）抗菌藥物開始使用、停止使用、更換品種和超越說明書范圍使用時是否分析說明理由，并在病程記錄上有所記錄；

（2）抗菌藥物使用必須符合抗菌藥物分級管理規定，當越級使用時，是否按照規定時間使用或履行相應的手續，并在病程記錄上有所反映；

（3）抗菌藥物聯用或局部應用是否有指征，是否有分析，并在病程記錄上有所記錄；

（4）使用或更改抗菌藥物前是否做病原學檢測及藥敏試驗，并在病程記錄上有所反映；對于無法送檢的病例，是否已在病程記錄上說明理由。

（四）對違規濫用抗菌藥物的科室及個人，醫院將進行通報批評，情節嚴重者，將降低抗菌藥物使用權限，直至停止其處方權。

十七、臨床用血審核制度

臨床輸血應嚴格執行《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》，根據我院實際情況，參照制定臨床用血審核制度。

一、血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。

二、臨床醫師和輸血醫技人員應嚴格掌握輸血適應證，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。

三、輸血科負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保血液貯存、配血和其他科學、合理用血措施的執行。

四、輸血申請應由經治醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前由醫護人員送交檢驗科備血。

五、決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸同樣異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫務科或分管院長同意備案并記入病歷。危重搶救患者緊急情況下需要用血時，時間內報醫務科審批，時間外報總值班，必須由當班醫生及醫務科或總值班簽名，醫務科及總值班備案。

六、根據病情需要，同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升時要履行審批手續，經治醫師必須填寫《大量用血審批表》，由科主任審核簽字，醫務科審批，檢驗科應及時聯系備血，《大量用血審批表》必須由檢驗科保存備案。

七、配血合格后，由醫護人員到檢驗科（血庫）取血。取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。

八、輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。取回的血應盡快輸用，不得自行

貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。血液發出后不準退回。

九、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：

1、核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；

2、核對受血者及供血者A B O血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測A B O血型、Rh（D）血型、不規則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；

3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

4、立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血液游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并相關抗體效價，如發現特殊抗體，應作進一步鑒定；

5、如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；

6、盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白；

7、必要時，溶血反應發生后5-7小時測血清膽紅素含量；

十、輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反應回報單，并返還輸血科保存。輸血科每月統計上報醫務科備案。

十一、凡血袋有下列情形之一者，一律不得發出：

1、標簽破損、漏血；

2、血袋有破損、漏血；

3、血液中有明顯凝塊；

4、血漿呈乳糜狀或暗灰色；

5、血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

6、未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；

7、紅細胞層呈紫紅色；

8、過期或其他須查證的情況。

十八、信息安全管理制度

總 則

為加強我院計算機和網絡的穩定，充分發揮醫院計算機設備及網絡的工作效率，保障醫院計算機和網絡的安全運行，特制定本管理規定。具體內容如下：

第一章 計算機安全管理

1、醫院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。

2、未經許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統，若須拆裝，則通知網絡管理技術人員進行。

3、計算機的軟件安裝和卸載工作必須由網絡管理員進行。

4、計算機的使用必須由其合法授權者使用，未經授權不得使用。

5、醫院計算機僅限于醫院內部工作使用，原則上不許接入互聯網。因工作需要接入互聯網的，需書面向信息科提出申請，經簽字批準后交網絡管理員負責接入。接入互聯網的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實時升級。

6、醫院任何科室如發現或懷疑有計算機病毒侵入，應立即斷開網絡，同時通知網絡管理員負責處理。網絡管理員應采取措施清除，并向主管院領導報告備案。

7、醫院計算機內不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關的軟件，盡量不在院內計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。

8、未經部門領導批準，任何人不得改變網絡拓撲結構，網絡設備的布置和參數的配置。

網絡使用人員行為規范：

1、不得在醫院網絡中制作、復制、查閱和傳播國家法律、法規所禁止的信息。

2、不得在醫院網絡中進行國家相關法律法規所禁止的活動。

3、未經允許，不得擅自修改計算機中與網絡有關的設置。

4、未經允許，不得私自添加、刪除與醫院網絡有關的軟件。

5、未經允許，不得進入醫院網絡或者使用醫院網絡資源。

6、未經允許，不得對醫院網絡功能進行刪除、修改或者增加。

7、未經允許，不得對醫院網絡中存儲、處理或者傳輸的數據和應用程序進行刪除、修改或者增加。

8、不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。

9、不得進行其他危害醫院網絡安全及正常運行的活動。

第二章網絡硬件的管理

網絡硬件包括服務器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設備、機柜、配線架、信息點模塊等提供網絡服務的設施及設備。

1、各職能部門、各科室應妥善保管安置在本部門的網絡設備、設施及通信。

2、不得破壞網絡設備、設施及通信線路。由于事故原因造成的網絡連接中斷的，應根據其情節輕重予以處罰或賠償。

3、未經允許，不得中斷網絡設備及設施的供電線路。因生產原因必須停電的，應提前通知網絡管理人員。

4、不得擅自挪動、轉移、增加、安裝、拆卸網絡設施及設備。特殊情況應提前通知網絡管理員，在得到允許后方可實施。

5、各科主任指定本科室工作站的計算機由專人管理，并把管理人員的名字連同管理機的機器號報到信息科，由計算機中心做統一登記。

6、各科室交換機、路由器設備由科主任、護士長監督管理，不得讓其它電腦任意接入院內網絡。

7、在各科工作站計算機上，除了醫院指定用系統外上不得安裝運行任何程序及游戲，不得私自卸載任何軟件，不得私自存儲任何文件，不得任意外接任何設備（如U盤、移動硬盤、移動光驅、藍牙等），不得私自更換計算機及網絡設備，必須保證各工作站的單一工作姿態，計算機中心將不定期檢查，如果發現將追究管理計算機指定人員的責任并上報醫院給予行政和經濟處罰或回收電腦使用權。

8、各科室計算機禁止無關人員在工作站上進行系統操作，實習生須在代教醫生的指導下才可以使用計算機，代教醫生不得為自己方便私自讓實習生單獨為病人做開醫囑等的系統操作，實習生不可單獨使用計算機。任何操作員離開計算機后必須先退出系統，下班后必須關閉計算機，或做好交班工作。

9、計算機操作員（醫生、護士）不得將其本人系統操作密碼任意告訴其它人，包括實習生。

10、當計算機出現故障時，操作員應該積極主動的配合維修人員，盡快的恢復工作狀態。

11、計算機出現故障后，當維修人員檢查出是人為破壞或操作失誤等情況后，維修人員需把情況向計算機所屬部門的科主任匯報，并要求科主任提出處理意見。

12、各科室要愛護計算機，必須嚴格保證計算機周圍衛生、通風情況，讓水、強磁性物品、零食等遠離計算機。不得亂放雜物在計算機周圍。

13、電腦或網絡出現故障后應及時報告網絡管理辦公室安排處理，不得擅自拆卸機箱和插拔網線。

14、各科室負責人要加強對本科室計算機的使用管理，如操作人員違反制度，造成不良后果的，除追究當事人責任外，還要追究科室負責人的責任。

15、在接入電腦的電路上不得任意接入其它任何電器，以防止以外發生。

第三章 軟件及信息安全

1、未經部門領導批準，任何人不得改變網絡拓撲結構，網絡設備的布置和參數的配置。

2、不得在醫院局域網上利用計算機技術侵占其它用戶的合法利益，不得制作、復制和傳播妨害醫院穩定的有關信息。

3、禁止在醫院局域網上制造傳播計算機病毒木馬，不得故意引入計算機病毒木馬。

4、在工作時間內，不得在計算機上打游戲、聽歌、看電視、下載、隨意安裝軟件等。

5、愛護計算機，下班請按時關閉電腦。

6、計算機等辦公設施均由專人使用負責，使用人應加以愛護，如系人為損壞，則由使用人負責承擔維護費用。

7、計算機及外設所配軟件及驅動程序交網絡管理人員保管，以便統一維護和管理。

8、管理系統軟件由網絡管理員按使用范圍進行安裝，其他任何人不得安裝、復制、傳播此類軟件。

9、網絡資源及網絡信息的使用權限由網絡管理員按醫院的有關規定予以分配，任何人不得擅自超越權限使用網絡資源及網絡信息。

10、網絡的使用人員應妥善保管各自的密碼及身份認證文件，不得將密碼及身份認證文件交與他人使用。

11、任何人不得將含有醫院信息的計算機或各種存儲介質交與無關人員，更不得利用醫院數據信息獲取不正當利益。