第一篇：2018年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案

邵陽學院附屬第二醫(yī)院 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案

一、目的

通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、目標：

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的重中之重，必須納入常規(guī)管理、首要管理。要逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務明確、職責權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量盡快達到國家二級甲等醫(yī)院水平。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織 醫(yī)院設立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負責，醫(yī)務科、護理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質(zhì)控小組。由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系

成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫(yī)務科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

四、健全規(guī)章制度：

1、強調(diào)執(zhí)行以“十八項醫(yī)療核心制度”為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查

⑴首診負責制度；⑵病歷書寫制度及規(guī)范；⑶危急重癥搶救制度；⑷三級醫(yī)師負責制；⑸查房制度；⑹術(shù)前討論及手術(shù)審批制度；⑺醫(yī)囑制度；⑻會診制度；⑼值班及交班制度；⑽危重、疑難病例及死亡病例討論制度；⑾醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度；⑿傳染病登記及報告制度；⒀業(yè)務學習制度；⒁查對制度等醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、職能部門定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。

（3）、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜間查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。（4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應每周對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報業(yè)務工作月報表和科室當月的質(zhì)控工作總結(jié)。

（2）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。（3）、醫(yī)務科、護理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢 查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋。科室質(zhì)控小組應根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。

（4）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。

七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金。

制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、年度考核、勞動聘用等掛鉤，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決

質(zhì)控辦

2018年1月6日

第二篇：醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量管理提升”創(chuàng)建活動方案DOC

***“醫(yī)療質(zhì)量管理提升年”

創(chuàng)建活動方案

為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提升醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)縣局《醫(yī)療質(zhì)量管理提升年創(chuàng)建活動》文件要求，結(jié)合我院實際，制定本實施方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中全會精神，樹立和落實“以人為本”的服務理念，建立健全醫(yī)院的“質(zhì)量、安全、服務、費用”等多項管理制度，探索并建立醫(yī)院科學管理的長效機制，結(jié)合等級醫(yī)院復評標準，促進醫(yī)療服務質(zhì)量的持續(xù)改進和醫(yī)療服務水平的不斷提高，使醫(yī)療服務更加貼近患者，貼近群眾，貼近社會，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務需求。

二、活動步驟

（一）成立組織

成立醫(yī)療質(zhì)量管理提升年創(chuàng)建活動領導小組，由*** 任組長，***任副組長，***等為成員，下設辦公室，由**任辦公室主任。

（二）開展活動（2015年2月底-11月）

召開職工大會，進行動員部署，認真分析醫(yī)療質(zhì)量管理體系現(xiàn)狀，查找問題，爭取薄弱環(huán)節(jié)進行整改，完善和落實各項規(guī)章制度，做到崗位職責明確，規(guī)章制度條條落實。

（三）檢查總結(jié)（2015年11月底）

召開“醫(yī)療質(zhì)量管理提升年”創(chuàng)建活動總結(jié)會，針對醫(yī)療服務質(zhì)量提升年活動主要目標，認真分析總結(jié)，將醫(yī)療質(zhì)量管理年活動的開展情況進行檢查、評比，宣傳、推廣好的做法和先進經(jīng)驗，同時，研究進一步健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的長效機制。

三、主要內(nèi)容和具體措施

（一）開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務和醫(yī)療安全意識。

1．加強對醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和相關培訓，提高醫(yī)務人員醫(yī)療風險、醫(yī)療安全責任意識，強化醫(yī)德醫(yī)風教育，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理水平。

2．進一步落實省衛(wèi)生和計劃生育委員會等3部門《關于印發(fā)江西省醫(yī)療糾紛突發(fā)事件預防與應處置流程（試行）的通知》（贛衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕6號）精神，加大《江西省醫(yī)療糾紛預防與處置條例》的宣傳力度，提高醫(yī)務人員預防與處置醫(yī)療糾紛的能力。

3、適時組織科主任、護士長外出參觀、學習、培訓，同時邀請院

外專家、領導來院講學、指導，進一步強化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和醫(yī)療服務意識。

（二）進一步加強醫(yī)療服務管理，強化服務意識，改進服務態(tài)度，優(yōu)化服務流程，加強醫(yī)患溝通，定期組織召開醫(yī)療糾紛討論會，開展過度醫(yī)療專項整治，不斷提高醫(yī)療服務能力和服務水平，改善群眾就醫(yī)體驗，提高群眾滿意度。

1．認真落實原衛(wèi)生部《關于進一步改善醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務管理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕12號）、原省衛(wèi)生廳出臺的醫(yī)療服務便民惠民十項措施和原市衛(wèi)生局《關于印發(fā)“改善群眾就醫(yī)體驗”主題活動實施方案的通知》（吉衛(wèi)醫(yī)字〔2014〕157號）有關要求，將改善人民群眾看病就醫(yī)體驗作為加強醫(yī)療服務工作的創(chuàng)新點和突破點，落實便民、利民措施，通過預約掛號、合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程、提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務等，積極探索、創(chuàng)新，有計劃、有重點地推進各項改善醫(yī)療服務的措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，不斷促進醫(yī)療服務水平的提高。

2．進一步改進醫(yī)務人員的服務態(tài)度，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，落實“以病人為中心”的服務理念，減少醫(yī)療投訴事件的發(fā)生。加強醫(yī)務人員自身的醫(yī)德修養(yǎng)，不斷提高醫(yī)德境界，樹立救死扶傷、全心全意為人

民服務的思想，視患者為親人，在醫(yī)療工作中，增強責任心和使命感，嚴格履行崗位責任制。對患者要滿腔熱忱、一視同仁，堅決杜絕服務態(tài)度上的“生、冷、硬、碰”等不良現(xiàn)象。

3．繼續(xù)貫徹原市衛(wèi)生局《關于印發(fā)吉安市開展過度醫(yī)療專項整治活動方案的通知》（吉衛(wèi)醫(yī)字〔2014〕100號）精神，通過開展專項整治活動，進一步加強衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)德醫(yī)風建設，規(guī)范診療服務行為，密切醫(yī)患關系，有效遏制各種過度醫(yī)療行為，減輕群眾負擔，樹立衛(wèi)生部門良好形象，提高人民群眾滿意度。

4、認真落實《江西省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)范化管理活動實施方案》，以“加強內(nèi)涵建設、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為、提升服務質(zhì)量”為主題，圍繞加強組織管理、完善規(guī)章制度、改善院容院貌、規(guī)范服務行為等重點內(nèi)容，實現(xiàn)醫(yī)院的技術(shù)、質(zhì)量和管理水平三提升。

（三）嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，規(guī)范臨床診療行為，推進臨床合理檢查、合理診療；加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，加大制度貫徹落實的力度：加強制度學習，由醫(yī)務科監(jiān)督，各臨床科室定期組織學習制度與職責，做到熟悉制度，強化職責。開展經(jīng)常性檢查，采取隨機與定期檢查相結(jié)合、單項與綜合檢查相結(jié)合的方式。同時，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)相關科室建設，實施院務公開。

1．嚴格落實包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度等核心制度，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2．大力推行臨床路徑。積極擴大臨床路徑管理的覆蓋面，不斷增加臨床路徑管理。大力提高實施臨床路徑管理病種的患者入組率和完成率，對于符合進入臨床路徑標準的患者，達到入組率不低于50%，入組后完成率不低于70%。建立臨床路徑管理工作評價指標體系，完善綜合評估機制。開展同級醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認和單病種費用控制工作。組織醫(yī)務人員認真學習衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳下發(fā)的實施常見病種的臨床路徑，進一步規(guī)范臨床診療行為，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，保障醫(yī)療安全，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

3．貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》，制定并推行《住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量評價指南》，定期開展醫(yī)療機構(gòu)運行病歷、歸檔病歷點評活動，規(guī)范病歷書寫行為，加強病歷內(nèi)涵建設，提高病歷質(zhì)量。

4．按照《急診科建設與管理指南（試行）》、《重癥醫(yī)學

科建設與管理指南（試行）》等文件要求，進一步加強急診科、感染科、新生兒室、麻醉科、影像科等重點科室和重點部門的建設和管理，做到人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，開展科學、合理、規(guī)范的醫(yī)療服務。

5．按照《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標準》，做到血液透析室規(guī)章制度、設備、人員等符合基本標準。

6．全面推行醫(yī)院院務公開制度，進一步落實院務公開各項要求以及《醫(yī)療機構(gòu)院務公開監(jiān)督考核辦法（試行）》，增強院務公開意識，探索實行單病種醫(yī)療費用公開，推動醫(yī)院進一步優(yōu)化服務流程和內(nèi)部民主管理決策。

（四）進一步加強護理工作，規(guī)范護理行為，改善護理服務，提高護理質(zhì)量。

1．進一步貫徹落實《護士條例》。建立健全護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和護理服務規(guī)范、標準，建立護士崗位責任制，規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為。

2．貫徹落實原衛(wèi)生部《關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號）及相關規(guī)范性文件，改進護理服務，加強護理管理。

3．醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》和《住

院患者基礎護理服務項目（試行）》等文件的要求，結(jié)合病房實際，細化分級護理的服務內(nèi)涵、服務項目，并納入院務公開，向患者和社會公布，并遵照落實。加強組織領導，完善并落實加強臨床護理工作的各項規(guī)章制度，調(diào)動各方面力量，為該項工作的有效落實提供便利條件和有力保障。

4．嚴格按照原省衛(wèi)生廳《關于印發(fā)江西省醫(yī)療機構(gòu)病房管理辦法（試行）》的通知要求，鞏固和擴大優(yōu)質(zhì)護理服務覆蓋面，醫(yī)院要深化“以病人為中心”的服務理念，改革臨床護理工作模式，實施責任制整體護理，護士全面落實護理職責。依據(jù)各病房（病區(qū)）護理工作量和患者病情配置護士。

（五）繼續(xù)做好醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理。

1.認真貫徹實施《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》、《心血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范》、《婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》等規(guī)范性文件，建立醫(yī)療技術(shù)準入和管理制度，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應用。指導、監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療技術(shù)臨床應用情況進行規(guī)范化管理。

2．建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理的相關規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案，嚴格按照規(guī)定開展相關醫(yī)療技術(shù)的臨床應用。

3．認真落實《江西省手術(shù)分級管理規(guī)范（試行）》，建立手術(shù)分級

管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，制定本機構(gòu)手術(shù)分級目錄；嚴格按照“江西省醫(yī)療機構(gòu)臨床各科室手術(shù)分級目錄（試行）”的規(guī)定，對醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進行審核并通過后，授予相應的手術(shù)權(quán)限，并實施動態(tài)管理。

4．醫(yī)療機構(gòu)建立醫(yī)療技術(shù)風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預案并組織實施。

（六）貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用專項整治工作方案》等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進臨床合理用藥。

1．完善藥事管理組織，完善相關工作與管理制度并認真落實。

2．貫徹落實《中國國家處方集》，由藥劑科認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥。

3．按《基層醫(yī)療機構(gòu)全面實施處方點評工作方案》的要求、認真落實處方點評制度，建立處方點評組織、規(guī)范處方點評方法、統(tǒng)一處方點評標準、對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。

4．按照《抗菌藥物臨床應用專項整治工作方案》的規(guī)定，明確抗菌藥物臨床應用管理責任制、建立完善抗菌藥物臨床應用技術(shù)支撐體

系、嚴格落實抗菌藥物臨床分級管理制度、建立抗菌藥物臨床遴選和定期評估制度、加大抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度，定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估。進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應用的管理。加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。

5．認真做好合理用藥監(jiān)測工作，按照監(jiān)測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。

6．建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。

7．建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責任和任務并認真落實。

（七）進一步加強醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全。

1．繼續(xù)推進與落實“病人安全目標”。

2．貫徹實施手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度，認真做好手術(shù)安全核查和風險評估工作。

3．貫徹落實《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》

等規(guī)范性文件，落實查對制度，認真做好輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全核查工作。

（八）貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和《衛(wèi)生部關于認真貫徹落實醫(yī)院感染管理相關技術(shù)標準的通知》，加強重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作。

1．建立和完善醫(yī)院感染管理組織，明確職責分工，合理配備專兼職人員，制定并落實相關規(guī)章制度。

2．積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害。

3．貫徹落實《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》等相關規(guī)范性文件，加強手術(shù)室、血液透析室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染防控。

4．貫徹落實《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》，加強血液透析室管理。

5．貫徹落實《外科手術(shù)部位感染預防和控制技術(shù)指南（試行）》、《導管相關血流感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》以及《導尿管相關尿路感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》，加強外科手術(shù)部位感染、導

管相關血流感染、導尿管相關尿路感染等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預防與控制。

6．貫徹落實《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南》，加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，落實醫(yī)務人員手衛(wèi)生、隔離、消毒滅菌、抗菌藥物合理使用等各項工作措施，認真做好重點部門、重點人群的多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制工作。

7．開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防控知識培訓，強化醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。

8.認真落實《醫(yī)療廢棄物管理條例》，建立、健全醫(yī)療廢物管理制度，加強對醫(yī)療物的管理，醫(yī)療廢棄物全部納入吉安市醫(yī)療廢物處置中心進行無害化處置。

（九）根據(jù)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人 間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床基因擴增管理辦法》等有關規(guī)定，定期對院內(nèi)實驗室生物安全、質(zhì)量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設、硬件設施、人員管理、應急處置、執(zhí)行落實等方面情況。

（十）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強血液管理工作的通知》，進一步規(guī)范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。

1．遵守《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》等相關規(guī)定，嚴禁非法采集血液。

2．設立臨床輸血管理委員會，做好臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導工作，開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓。

3．臨床科室根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和實際情況，科學合理使用血液，制訂年、月用血計劃，并對醫(yī)務人員用血情況進行評估。

4．設立輸血科（血庫）并合理配備技術(shù)人員、設備設施；輸血科建立質(zhì)量管理體系，制訂血液儲備計劃，保證合理有效庫存，做好臨床用血的儲存、檢測和發(fā)放。

5．建立科學有效的輸血不良反應和緊急用血應對預案，并認真落實。

（十一）加強安全生產(chǎn)管理，做好后勤安全保障。建立安全生產(chǎn)組織管理體系，完善安全生產(chǎn)工作制度，安全生產(chǎn)定期排查、整改制

度和責任追究制度，落實安全生產(chǎn)人防、物防、技防措施，形成安全生產(chǎn)長效機制。

1．建立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配足安全生產(chǎn)人員，規(guī)范安全生產(chǎn)管理程序和操作程序。

2．建立健全病房管理和探視、陪伴制度，加強病房管理，嚴格病房探視和陪伴，維護病房的正常醫(yī)療秩序。

3．加強安全生產(chǎn)重要設施、裝備、設備的日常管理和維護，確保安全正常運行，完善勞動保護用品的配置和安全使用。

4．確保消防設施、設備配置齊全，使用有效，確保消防通道暢通，消防標識醒目，確保消防預警系統(tǒng)功能正常運行。加強新醫(yī)院在建、裝修工程的消防安全管理，嚴控違規(guī)使用不符合消防要求建筑材料的行為，確保醫(yī)院整體搬遷工程依法安全有序完成。

5．加強對放射源、危險化學品、壓力容器、電力設施、電器設備的安全管理，加強安全生產(chǎn)人員的業(yè)務培訓，全體員工安全意識的教育培訓，加強應急處置和逃生演練。

6．加強安全保衛(wèi)工作，配齊治安監(jiān)控設施，規(guī)范安保人員的履職行為，維護醫(yī)療機構(gòu)的正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

（十二）繼續(xù)強化“三基”訓練，確實把“三嚴”作風貫徹到各

項醫(yī)療業(yè)務活動和管理工作的始終。

在制定出臺《加強衛(wèi)技人員繼續(xù)醫(yī)學教育管理規(guī)定》的前提下，繼續(xù)落實縣衛(wèi)生局《關于開展全縣醫(yī)務人員“三基三嚴”訓練及考核工作實施方案》（遂衛(wèi)字〔2014〕71號）的有關要求，嚴格開展“三基三嚴”訓練和考核工作。一是修訂并落實《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案》。分階段、分步驟、有計劃地對住院醫(yī)師進行目標管理。二是開展多種形式的學術(shù)活動。如每半月一次的學術(shù)講座，每月一次的全院臨床病例討論會，每月一次的教學大查房。同時，加強院外學術(shù)交流，鼓勵外出培訓進修。三是提升學歷教育，鼓勵員工考研。四是在全院深入開展醫(yī)務人員臨床基本技能、院前急救技能、臨床檢驗技能、醫(yī)院感染控制技能和病歷書寫培訓與大比武活動。

（十三）貫徹落實《放射診療管理規(guī)定》、相關標準和技術(shù)規(guī)范，進一步做好放射診療防護工作。重點加強放射治療、核醫(yī)學、介入放射學的防護管理工作。

1．按照放射診療管理規(guī)定，做好放射診療行政許可工作，嚴格規(guī)范行政許可程序；

2．做好放射診療建設項目新建、改建、擴建放射防護評價與審查工作；

3．建立完善放射診療防護組織機構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程等，明確專（兼）職管理人員及其職責，并認真組織落實；

4．做好放射診療設備定期檢測工作；

5．做好放射工作人員個人劑量監(jiān)測、職業(yè)健康監(jiān)護工作；

6．配備并合理使用放射防護用品、自主檢測設備。

我院實現(xiàn)“醫(yī)療質(zhì)量管理提升年”創(chuàng)建活動的目標，需要各科室的積極參與和共同努力，圍繞“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題”，針對“醫(yī)療質(zhì)量管理提升年”創(chuàng)建活動的各項要求，有的放矢地開展工作，確保活動取得實效。認真查找隱患，完善各項制度，細化工作措施，把提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)院服務的各項工作抓緊、抓實、抓好，促進醫(yī)院管理水平的整體提高，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷、滿意的醫(yī)療服務。

***

2015年2月12日

第三篇：遵化北大醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案

遵化北大醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案

一、指導思想

醫(yī)療質(zhì)量管理是為提高病人對醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務、醫(yī)療效果和醫(yī)療價格的滿意程度而進行的組織和控制活動。

（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫(yī)療技術(shù)把關制度，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）、對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理體系

（一）、院級管理組織

1、設立醫(yī)院質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、設備管理委員會、學術(shù)管理委員會、醫(yī)療糾紛責任認定委員會、院感管理委員會、輸血管理委員會、病案管理委員會。各委員會要有職責、工作計劃、明確的目標、檢查監(jiān)督措施、獎懲辦法、整改措施和工作記錄等，以保證各委員會工作的切實開展。

2、成立醫(yī)院質(zhì)量控制科（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。（2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

3、設立處理醫(yī)療投訴專職人員，使醫(yī)務部門專注于基本醫(yī)療制度、醫(yī)療規(guī)范的落實等核心工作。

（二）、科級管理組織 醫(yī)院臨床科室、醫(yī)療科室及護理單元是醫(yī)療服務質(zhì)量管理的第一線。醫(yī)療技術(shù)質(zhì)控、服務質(zhì)量管理、醫(yī)療安全防范和醫(yī)療成本控制等，都必須落實到科室，才能夠取得實際效果。因此，科室是微觀質(zhì)控的關健層次。在這個層次，首先是科主任、護士長及醫(yī)技科室負責人的技術(shù)水平、質(zhì)量意識和質(zhì)量管理能力，代表、決定著整個科室的質(zhì)量水平和管理水平。必須依靠他們把好質(zhì)量關，認真實施全面質(zhì)量管理，實現(xiàn)以科室為單位的組織管理嚴密性、規(guī)章制度的嚴肅性、技術(shù)操作規(guī)程的嚴格性和臨床思維的嚴謹性，加強科室基礎質(zhì)量、醫(yī)療工作環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量的全面質(zhì)量管理，使每個科室都建設成具有立體網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)的基層質(zhì)量體系。

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者。

1、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成，要有分工，責任到人。

2、要有明確的職責條例、管理目標、管理制度、監(jiān)督制度和科室獎金二次分配制度。

3、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施。

4、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

5、參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）、醫(yī)務人員的自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員按要求進行自我管理。

三、醫(yī)療質(zhì)量考核標準

院各級委員會、質(zhì)控科、科質(zhì)控組，分別制定各自的考核內(nèi)容，考核以《廣東省常見基本診療規(guī)范》、《廣東省醫(yī)院分級管理第二評審周期評審標準》、《珠海市醫(yī)療質(zhì)量考核辦法（草案）》、衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度》、《遵義醫(yī)學院第五附屬醫(yī)院工作制度》、《遵義醫(yī)學院第五附屬醫(yī)療質(zhì)量考核標準》、《遵義醫(yī)學院第五附屬醫(yī)院工作職責》和《遵義醫(yī)學院第五附屬醫(yī)院2005年經(jīng)改方案》為標準。

四、獎懲辦法

1、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負責考核、統(tǒng)計；基礎質(zhì)量由醫(yī)務科、護理部等職能處室負責考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內(nèi)容逐點考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核1-2次；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負責考評。

2、分析各項診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對各質(zhì)控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，并在質(zhì)控考核表扣除相應分值。

3、質(zhì)控科每季度對各質(zhì)控點缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計分析一次，并排出名次，張榜公布。科室考核分值與科室績效掛鉤。

4、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。附頁1 門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a.建議專科就診；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

（10）按專科收治病人。2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3．病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。（2）（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。

（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診或遠程會診。

（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。

（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

第四篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案

XXXXXX醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案（試行）

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，為進一步強化醫(yī)療服務監(jiān)管制度建設，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)患和諧，結(jié)合我院實際，特修訂完善醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案。

醫(yī)療質(zhì)量管理方案

一、指導思想

（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)控措施的落實及持續(xù)改進。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫(yī)療技術(shù)把關制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會

主任委員： 院長

副主任委員： 副院長

委員：

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的職責：

（1）、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

（2）、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷

提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

（4）、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、對院內(nèi)有關醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進行討論，提出建

議，提交院長辦公會審議。

（二）質(zhì)量管理小組

1.科室醫(yī)療質(zhì)控小組

組長：科室主任

副組長：科室護士長

成員：各科室成員

科室醫(yī)療質(zhì)控小組職責：

（1）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物

使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人。

（2）、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

（3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基

本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制

度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案

一、成立組織機構(gòu)

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃領導小組

組長：院長

副組長： 副院長

成員：各職能科室負責人及臨床科室主任、護士長。

二、需要改進的內(nèi)容

均按二級等級醫(yī)院的要求執(zhí)行。

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

責任科室：醫(yī)務科、護理部；責任人：各科室負責人

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑

難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例

討論制度、交接班制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、查對制度、抗菌藥物分

級管理制度、手術(shù)安全核對制度、知情同意談話制度等。

2．加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。

3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量

管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人

人達標。

5.完善技術(shù)準入制度，做好新技術(shù)審核準備和申請工作。

（二）病歷書寫

責任人：各科科主任

1.《XX市病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會，衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)

范》的講解和學習；

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重

病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記

錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，手術(shù)治療前知情同意書的談話內(nèi)容，麻醉知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄

等）。

7.治療的合理性（特別是抗菌素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不

良反應有無報告和記錄，手術(shù)治療期間藥物的使用是否合理，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）。

8.醫(yī)保病人治療和審批是否按照醫(yī)院有關規(guī)定執(zhí)行，轉(zhuǎn)院手續(xù)是否按有關規(guī)定程序執(zhí)行。

9.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。

10.醫(yī)技科室對病人的檢查時效、報告的準確性、隨訪情況。

三、改進措施

1．嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對臨床和醫(yī)技科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。

2．醫(yī)院實施全程質(zhì)量管理，重視基礎質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重點崗位的管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人、及重大手術(shù)病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等；重點部門〈崗位〉包括急診科、手術(shù)室。

3．認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每周由科室質(zhì)控小組對科室進行檢查，每月由醫(yī)務科、護理部進行一次全面的檢查，檢查處理情況及時進行通報。

4．醫(yī)務科、護理部定期組織有關人員進行“三基”考試，不定期組織技能操作考核。

5．各科室要加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理條例》的學習和領會。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責任人，并確定1至2名病歷質(zhì)控員，負責對科室病歷作出質(zhì)量自查、評價，每周抽查，每月全面檢查評估。每月20號前將前一個月自查結(jié)果匯總上交醫(yī)務科。

6．在調(diào)解重大醫(yī)療投訴、糾紛過程中，要求當事科室的科主任、護士長或當事人參加。

四、檢查和獎罰

1．每月一次科室質(zhì)控小組對科室工作進行檢查。檢查結(jié)果由科室質(zhì)量管理小組進行一次全面的評價、分析匯總，上報醫(yī)務科，醫(yī)務科對科室改進情況進行分析、總結(jié)，提出改進計劃及進一步實施檢查質(zhì)控。

2．每月的歸檔抽查病歷由醫(yī)院各科室的病歷質(zhì)控員進行交叉檢查評分。醫(yī)務科對各科歸檔病歷進行定期抽查復核，住院30天以上病歷必查。

3．每月由院長主持，召開質(zhì)量控制及醫(yī)療安全等內(nèi)容的會議。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組要聽取基層醫(yī)務人員對醫(yī)療質(zhì)量檢查的意見和建議。

4．建立院科溝通機制：對工作中存在的問題及處罰意見，醫(yī)務科、護理部要同相關科室的科主任、護士長和責任人溝通交流；重大問題可由業(yè)務院長或院長直接溝通交流。

丹東市公安醫(yī)院

2012 1.20

第五篇：2010醫(yī)療質(zhì)量管理方案

王和鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 醫(yī)護質(zhì)量管理委員會

主

任：

高歧奎

（院

長）副主任：

史世標

（分 院 長）

任栗紅

（醫(yī)療組長）

成員：

楊樹芳

（護 士 長）

孫向東

成立院質(zhì)量管理組織醫(yī)院療質(zhì)量管理委員會：由院長負責，醫(yī)療組長及相關人員組成，王風分院由史世標具體負責。

醫(yī)護質(zhì)量管理委員會職責

1、負責對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進行研究，并制定全院性的質(zhì)量管理規(guī)劃。

2、組織領導全院性醫(yī)療質(zhì)量檢查和評比。

3、負責調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療缺陷和護理缺陷的原因，并有權(quán)判定醫(yī)療缺陷的性質(zhì)。

4、負責監(jiān)督各科室的質(zhì)量管理情況。

5、組織制定和檢查督促醫(yī)院的安全保衛(wèi)制度和各項技術(shù)防范措施。

6、做好醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全方面的宣傳教育工作，提高質(zhì)量意識和安全意識，保證醫(yī)療安全。

王和鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

醫(yī)護質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。

二、建立醫(yī)院、職能部門、臨床科室三級質(zhì)量管理體系。

三、成立質(zhì)量管理委員會，質(zhì)量保證部為醫(yī)院質(zhì)量管理委員會常設機構(gòu)。監(jiān)督抽查全院質(zhì)量管理工作情況。

四、各職能部門如醫(yī)務部負責控制臨床醫(yī)療、門診醫(yī)療、醫(yī)技科室的基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量，護理部負責臨床護理工作的基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量，門診部負責門診護理質(zhì)量的基礎及環(huán)節(jié)質(zhì)量，質(zhì)量保證部負責全院質(zhì)量監(jiān)督、負責后勤、機關工作質(zhì)量評價，對存在問題進行分析，制定改進方案。

五、各個科室成立質(zhì)量管理小組，負責自查本科室質(zhì)量管理工作。

六、各層級的質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。注重環(huán)節(jié)管理，運用科學的組織、計劃、控制等方式來提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全。

七、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容要包括：制訂質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施，進行效果評價及信息反饋等。

八、質(zhì)量管理工作應有相應文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成總結(jié)報告，定期逐級上報。

九、質(zhì)量檢查結(jié)果與科室的績效考核、醫(yī)院獎懲制度掛鉤。

十、每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會議，會議針對全院質(zhì)量檢查中存在的問題進行討論分析，提出具體整改意見，并評估落實效果。

十一、醫(yī)院加強對全體人員的質(zhì)量管理教育，定期進行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全意識的教育，樹立“以病人為中心、以質(zhì)量為核心、以安全醫(yī)療為生命線”的思想，樹立醫(yī)技科室、機關職能部門、后勤科室服務臨床的意識。

王和鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 醫(yī)療質(zhì)量管理工作方案

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關，也直接關系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為了使醫(yī)療質(zhì)量管理落實到位，不斷持續(xù)改進，根據(jù)一級綜合性醫(yī)院評審標準及醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動的要求，結(jié)合我院實際，制訂本方案，具體如下：

一、目的

通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、健全質(zhì)量管理委員會及職責

主

任：

高歧奎

（院

長）副主任：

史世標

（分 院 長）

任栗紅

（醫(yī)療組長）

成員：

楊樹芳

（護 士 長）

孫向東 成立院質(zhì)量管理組織醫(yī)院療質(zhì)量管理委員會：由院長負責，醫(yī)療組長及相關人員組成，王風由史世標具體負責。

1、負責對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進行研究，并制定全院性的質(zhì)量管理規(guī)劃。

2、組織領導全院性醫(yī)療質(zhì)量檢查和評比。

3、負責調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療缺陷和護理缺陷的原因，并有權(quán)判定醫(yī)療缺陷的性質(zhì)。

4、負責監(jiān)督各科室的質(zhì)量管理情況。

5、組織制定和檢查督促醫(yī)院的安全保衛(wèi)制度和各項技術(shù)防范措施。

6、做好醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全方面的宣傳教育工作，提高質(zhì)量意識和安全意識，保證醫(yī)療安全。

三、管理制度

（一）醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。

（二）建立醫(yī)院、職能部門、臨床科室三級質(zhì)量管理體系。(三)成立質(zhì)量管理委員會，質(zhì)量保證部為醫(yī)院質(zhì)量管理委員會常設機構(gòu)。監(jiān)督抽查全院質(zhì)量管理工作情況。

(四)各職能部門如醫(yī)務部負責控制臨床醫(yī)療、門診醫(yī)療、醫(yī)技科室的基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量，護理部負責臨床護理工作的基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量，門診部負責門診護理質(zhì)量的基礎及環(huán)節(jié)質(zhì)量，質(zhì)量保證部負責全院質(zhì)量監(jiān)督、負責后勤、機關工作質(zhì)量評價，對存在問題進行分析，制定改進方案。

(五)各個科室成立質(zhì)量管理小組，負責自查本科室質(zhì)量管理工作。(六)各層級的質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。注重環(huán)節(jié)管理，運用科學的組織、計劃、控制等方式來提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全。

(七)質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容要包括：制訂質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施，進行效果評價及信息反饋等。

(八)質(zhì)量管理工作應有相應文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成總結(jié)報告，定期逐級上報。

(九）質(zhì)量檢查結(jié)果與科室的績效考核、醫(yī)院獎懲制度掛鉤。(十)每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會議，會議針對全院質(zhì)量檢查中存在的問題進行討論分析，提出具體整改意見，并評估落實效果。

(十一)醫(yī)院加強對全體人員的質(zhì)量管理教育，定期進行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全意識的教育，樹立“以病人為中心、以質(zhì)量為核心、以安全醫(yī)療為生命線”的思想，樹立醫(yī)技科室、機關職能部門、后勤科室服務臨床的意識。

四、環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查控制管理辦法

環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點，是預防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實時控制方法如下：

（一）控制方式

1．現(xiàn)場控制：通過住院病人的動態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。2．前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前（如手術(shù)等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時糾正。

3．反饋控制：通過各項診療活動結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段

1．病案調(diào)查。檢查病歷書寫情況，評價病歷質(zhì)量。

2．疾病相關檢查。通過臨床了解醫(yī)技科室檢查質(zhì)量（陽性率），通過病理報告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽性率等。

五、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。

2、特別警惕“三個關鍵”的醫(yī)療安全防范，關鍵部門、關鍵崗位如急診科、重癥監(jiān)護室等；關鍵環(huán)節(jié)如危重病人管理、圍手術(shù)期病人管理、有創(chuàng)診療操作等；關鍵崗位如臨床值班、三級醫(yī)師查房等醫(yī)院要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障關鍵部門、關鍵環(huán)節(jié)和關鍵崗位醫(yī)療質(zhì)量安全。

3、重點做好三大重點工作（①建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系，②合理檢查，③合理用藥。）抓好四個重要環(huán)節(jié)（①進一步提高急診質(zhì)量，②進一步提高手術(shù)質(zhì)量，③進一步提高醫(yī)技質(zhì)量，④進一步提高病歷質(zhì)量。）加強四個層次管理（①抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓和管理，②加強主治醫(yī)師的管理、④充分發(fā)揮三級查房督導團的作用，⑤加強高年資醫(yī)師的管理）。

王和鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

王和鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理 方 案