第一篇：口腔門診的醫(yī)院感染防控

口腔門診的醫(yī)院感染防控

作 者：漢中市勉縣醫(yī)院 江寧 編 輯：董宏亮

近日，悉尼四家牙科診所由于醫(yī)療器械消毒不規(guī)范，導(dǎo)致約1.2萬名患者面臨感染艾滋病和肝炎病毒的風(fēng)險。

口腔疾病在診療過程中,患者的唾液、血液等直接污染各種器械以及醫(yī)護(hù)人員的手;牙鉆、潔牙機、三用槍停止使用時水和氣流回吸引起治療臺內(nèi)水道和氣道污染;牙鉆在高速旋轉(zhuǎn)時產(chǎn)生的氣沫和氣霧等對診室空氣造成污染。同時,口腔醫(yī)療器械多為含腔器械,對消毒滅菌要求較高。另外,口腔醫(yī)護(hù)人員對交叉感染知識的知曉以及對感染的防護(hù)意識和行為也直接影響著醫(yī)院感染的有效控制。因此,口腔門診感染的有效控制既要切斷傳播途徑,嚴(yán)格消毒滅菌,同時要提高醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)意識。

一、口腔器械的處理：凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進(jìn)入人體無菌組織的各類口腔診療器械，包括牙科手機、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術(shù)治療器械、牙周治療器械、敷料等，使用前必須達(dá)到滅菌。接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械、各類用于輔助治療的物理測量儀器、印模托盤、漱口杯等，使用前必須達(dá)到消毒。對于印模槍的使用來說，每次使用后印模槍的消毒滅菌、塑料印模槍蓋的使用及其消毒滅菌可能是切實有效的控制交叉感染的方法。

二、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施：醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行口腔診療操作時，應(yīng)佩戴合適的防護(hù)用品?？赡艹霈F(xiàn)病人血液、體液噴濺時，應(yīng)當(dāng)戴護(hù)目鏡或面罩。按標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行，避免職業(yè)暴露。每次操作前及操作后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格洗手或者手消毒。醫(yī)務(wù)人員戴手套操作時，每治療一個病人應(yīng)當(dāng)更換一付手套并洗手或者手消毒。強調(diào)治療過程中不得用污染的手觸摸周圍的物品、治療椅的開關(guān)、燈的把手，如需要重新調(diào)整治療椅位及燈光應(yīng)由“四手操作”護(hù)士配合調(diào)整。

三、口腔診療區(qū)域和口腔診療器械清洗、消毒區(qū)域應(yīng)當(dāng)分開，布局合理，能夠滿足診療工作和口腔診療器械清洗、消毒工作的基本需要?？谇辉\療區(qū)域內(nèi)應(yīng)當(dāng)保證環(huán)境整潔，每日對口腔診療、清洗、消毒區(qū)域進(jìn)行清潔、消毒；每日定時通風(fēng)或者進(jìn)行空氣凈化；對可能造成污染的診療環(huán)境表面及時進(jìn)行清潔、消毒處理。每周對環(huán)境進(jìn)行一次徹底的清潔、消毒。

四、牙科綜合治療椅及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒，遇污染應(yīng)及時清潔、消毒。每次治療開始前和結(jié)束后及時踩腳閘沖洗管腔30秒，減少回吸污染。有條件可配備管腔防回吸裝置或使用防回吸牙科手機。

五、提高醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染防控意識。規(guī)范器械清洗消毒滅菌流程，提高醫(yī)源性感染的控制意識，嚴(yán)格遵行口腔科相關(guān)診療操作規(guī)范，落實口腔科各項規(guī)章制度。

六、做好醫(yī)療垃圾的分類及處理，使用符合規(guī)范的包裝和容器。按照相關(guān)要求收集存儲運送。防止醫(yī)療廢物流失擴散。參考文獻(xiàn)1.袁慧.口腔門診院內(nèi)感染的預(yù)防與控制[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014,23(1):542.王軍琳； 任瓊芬，淺談口腔門診院內(nèi)感染的管理.醫(yī)院管理論壇，2015,33.殷寶蘭，全國口腔護(hù)理新進(jìn)展研討會論文匯編，2012,6

第二篇：口腔門診醫(yī)院感染管理制度

口腔門診醫(yī)院感染管理制度

1.診療操作中嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、無菌操作原則，切實落實手衛(wèi)生和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。

2.所有就診病人均使用一次性檢查盤。進(jìn)入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，做到“一人一用一消毒或者滅菌”的要求。凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進(jìn)入人體無菌組織的各類口腔診療器械使用前必須達(dá)到滅菌；接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械使用前必須達(dá)到消毒。消毒滅菌物品標(biāo)識齊全，按要求專柜專區(qū)有序存放。

3.使用后診療器械按照“口腔診療器械清洗消毒SOP”進(jìn)行預(yù)處理、回收清洗、滅菌流程進(jìn)行。

4.三用槍、光固化、潔牙機手柄、椅位拉手等使用一次性套子。干罐持物鉗4小時更換一次，治療臺面治療巾每日更換，預(yù)污染隨時更換。

5.牙科綜合治療臺及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒，遇污染應(yīng)及時清潔、消毒。

6.高速手機部件、低速手機部件：每次使用后要繼續(xù)運轉(zhuǎn)20～30s，以排出內(nèi)腔水和氣，同時也能將進(jìn)入軸承、氣路的污染物自然排除，然后由供應(yīng)室統(tǒng)一收集處臵。

7.消毒浸泡液管理：全部消毒、滅菌浸泡液均嚴(yán)格按照使用說明進(jìn)行定期更換，每天監(jiān)測消毒液濃度，每個容器均要貼上消毒液名稱、濃度、有效使用時間，并設(shè)立登記本，對每次更換時間、每天監(jiān)測所得消毒液的濃度、每次浸泡物品的起始時間均要進(jìn)行登記。

8、修復(fù)科、正畸使用的印模托盤每次使用后清潔處理，500mg/L含氯消毒劑浸泡30—60分鐘消毒后清水清洗、干燥。金屬托盤實行高壓蒸汽滅菌。

9.環(huán)境管理：保持室內(nèi)清潔，每天進(jìn)行開窗通風(fēng)2次，每次20-30分鐘；針對氣、水槍、高速渦輪機鉆使用時，對環(huán)境中空氣和物品造成的污染比較嚴(yán)重，以及用后的器械粘有血液、唾液、分泌物等，是細(xì)菌繁殖的重要培養(yǎng)基的原因。要求護(hù)士要及時回收醫(yī)生使用后的器械，密閉存放送供應(yīng)室統(tǒng)一處理，室內(nèi)空氣每日紫外線照射消毒一次并登記。地面、物面每天清潔打掃、500mg/L含氯消毒液擦拭，每天操作結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行終未消毒處理。10.防護(hù)管理：為了更好地保護(hù)醫(yī)患雙方，防止交叉感染，在可能接觸血液、被血液污染的唾液或口腔黏膜時，醫(yī)生必須戴手套。診治每例病人前須洗手和更換新手套，醫(yī)生在診療操作時必須戴口罩和帽子，必要時戴防護(hù)鏡，在操作時被液體污染或沾濕時立即更換，防護(hù)鏡則先用500mg/L含氯消毒液毛巾擦凈，再用清潔劑洗滌。

11.嚴(yán)格做好醫(yī)療廢棄物分類收集、日產(chǎn)日清等長效管理。12.加強監(jiān)控：按照醫(yī)院感染管理要求，對口腔科進(jìn)行消毒、滅菌質(zhì)量等工作進(jìn)行相關(guān)項目的微生物監(jiān)測，如:空氣、物表、無菌物品、消毒液、工作人員手的細(xì)菌培養(yǎng)每半年一次，高壓消毒滅菌效監(jiān)測：化學(xué)監(jiān)測每包每鍋，生物監(jiān)測每周一次，以及隨時檢查無菌操作的執(zhí)行情況，并將監(jiān)測、檢查結(jié)果及時向科室進(jìn)行反饋，對存在問題進(jìn)行分析、評價和提出整改措施達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防防護(hù)制度

1.工作前穿工作服、戴帽子、口罩（完全覆蓋鼻部和口腔）、戴防護(hù)眼鏡和乳膠手套，必要時使用面部保護(hù)罩。2.有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。3.操作前洗手、干手、護(hù)手、戴手套。手套疑有破損應(yīng)及時更換；操作完畢脫去手套，立即洗手或手消毒。4.使用正確的洗手方法。

5.操作者手部皮膚如有破損，清潔后立即用防水敷料包扎，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的操作時，必須戴雙層手套或防刺穿手套。

6.操作過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)原則，避免交叉感染。7.遵守銳器管理原則，防止銳器傷。

8.發(fā)生銳器傷，遵循“職業(yè)暴露處理程序”：急救，報告，緊急血液測試，跟進(jìn)或預(yù)防用藥。9.定期體檢，做好個人免疫接種。10.11.常規(guī)的環(huán)境清潔與消毒，避免空氣污染。

按《醫(yī)療廢物管理條例》處臵醫(yī)療廢物，特別是銳器及化學(xué)性液體，保持環(huán)境安全衛(wèi)生。

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度

1.手術(shù)室、口腔科、消毒供應(yīng)中心等重點部門應(yīng)配備合格的非手觸式水龍頭、干手物品或者設(shè)施，避免二次污染。肥皂應(yīng)保持清潔與干燥。盛放皂液的容器宜為一次性使用，重復(fù)使用的容器應(yīng)每周清潔與消毒。皂液有渾濁或變色時及時更換，并清潔、消毒容器。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。

2.洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下原則：

①當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用肥皂(皂液)和流動水洗手。

②手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

3.在下列情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)洗手與衛(wèi)生手消毒原則選擇洗手或使用速干手消毒劑：

①直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。

②接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。③穿脫隔離衣前后，摘手套后。

④進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前 ⑤接觸患者周圍環(huán)境及物品后。⑥處理藥物或配餐前。

4.醫(yī)務(wù)人員在下列情況時應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：

①接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。

②直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。

5.洗手方法：

①在流動水下，使雙手充分淋濕。

②取適量肥皂(皂液)，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。

③認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為（六步洗手法）： A掌心相對，手指并攏，相互揉搓。B手心對于背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行。C掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓3。

D彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。E右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。

F將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。

④在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。6.手消毒方法：

①取適量的速干手消毒劑于掌心。②嚴(yán)格按照六步洗手法步驟進(jìn)行揉搓。

③揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。

7.外科手消毒應(yīng)遵循以下原則： ①先洗手，后消毒。

②不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。

8.外科手消毒的洗手方法與要求

①洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應(yīng)不超過指尖。

②取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓。清潔雙手時，應(yīng)注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。

③流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。④使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下1/3。9.外科手消毒方法

①沖洗手消毒方法 取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓2min-6min，用流動水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3，無菌巾徹底擦干。特殊情況水質(zhì)達(dá)不到要求時，手術(shù)醫(yī)師在戴手套前，應(yīng)用醇類手消毒劑再消毒雙手后戴手套。

②免沖洗手消毒方法 取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓直至消毒劑干燥。

10.外科手消毒注意事項

①不應(yīng)戴假指甲，保持指甲周圍組織的清潔。②在整個手消毒過程中應(yīng)保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。

③洗手與消毒可使用海綿、其他揉搓用品或雙手相互揉搓。

④術(shù)后摘除外科手套后，應(yīng)用肥皂（皂液）清潔雙手。⑤用后的清潔指甲用具、揉搓用品如海綿、手刷等，應(yīng)放到指定的容器中；揉搓用品應(yīng)每人使用后消毒或者一次性使用；清潔指甲用品應(yīng)每日清潔與消毒。

已知傳染病患者防護(hù)制度

1.醫(yī)務(wù)人員為已知的傳染病人如HIV、HBV陽性、等檢查、治療、護(hù)理之前，應(yīng)戴口罩、帽子、穿防滲透隔離衣、眼罩或防護(hù)面罩、雙層手套等個人防護(hù)用品。操作結(jié)束后用抗菌皂液及流動水洗手。2.若雙手直接為傳染病病人檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污染物之后，應(yīng)將污染的雙手使用消毒液揉搓消毒2min后，再用皂液和流動水洗手。3.連續(xù)進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理病人時，接觸一個病人后以抗菌皂液及流動水洗手?；蛴每焖偈挚咕緞┐瓴?min。4.手直接接觸污染源者，應(yīng)將污染的雙手使用含醇或碘手消毒劑搓擦2min再用皂液流動水洗凈。5.腸道傳染病病原體污染的手和皮膚可采用有效碘5000mg/L的碘伏擦拭作用3min-5min，或用乙醇、異丙醇與醋酸氯己定配制成的消毒液等擦拭消毒，作用3min-5min。血源性傳染病病原體污染的手，可用除菌皂液流動水洗手后用5000mg/L的碘伏消毒或乙醇、異丙醇、醋酸氯己定消毒液搓洗5min，然后用水沖洗。6.對結(jié)核病人污染的物體表面，可用0.2%過氧乙酸或含氯消毒劑或二溴海因消毒液擦洗。對烈性傳染病病原體污染的物體

表面，如霍亂、炭疽等可用有效溴或有效氯1000mg/L-2000 mg/L作用30min消毒。

如遇分枝桿菌、炭疽菌、氣性壞疽桿菌、肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒等感染病人污染的器具應(yīng)先采用含氯或含溴消毒劑1000mg/L-2000mg/L浸泡30min-45min后，流水沖凈，干燥，耐高溫的器具可采用壓力蒸汽滅菌，不耐高溫的部分可在清潔后再次浸泡在含二溴海因消毒劑1000mg/L-2000mg/L浸泡30min-60min后，流水沖凈，干燥，清潔、干燥、消毒、滅菌依次完成。

醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露處理及報告制度

一、HIV暴露應(yīng)急處理 1.保持鎮(zhèn)靜。

2.迅速、敏捷地按常規(guī)脫去手套。

3.用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

4.如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。

5.受傷部位的傷口沖洗后，用消毒液如：75%酒精或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

6.盡早實施預(yù)防性用藥。最好在4小時內(nèi)實施，最遲不得超過24小時；即使超過24小時，也應(yīng)當(dāng)實施預(yù)防性用藥。

7.隨訪和咨詢。在暴露后第6周、第12周及6個月，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對暴露者進(jìn)行艾滋病病毒抗體檢測，對服用藥物的毒性進(jìn)行監(jiān)控和處理，觀察和記錄艾滋病病毒感染的早期癥狀。

8.登記和報告

二、銳器傷應(yīng)急處理 1.保持鎮(zhèn)靜

2.迅速、敏捷地按常規(guī)脫去手套。

3.立即從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓受傷部位，同時以流動水沖洗。盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水清洗周圍的皮膚，用生理鹽水清潔受傷部位。

4.傷口沖洗后，用消毒液如：75%酒精或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口。

5.登記和報告

三、登記和報告制度

1.登記內(nèi)容：職業(yè)暴露發(fā)生的時間、地點及經(jīng)過；暴露方暴露的具體部位及損傷程度；處理方法及處理經(jīng)過。HIV暴露還需登記暴露源種類和含有艾滋病病毒的情況；是否實施預(yù)防性用藥、首次用藥時間、藥物毒副作用及用藥的依從性情況；定期檢測及隨訪情況。

2.報告制度：發(fā)生職業(yè)暴露后立即報告科室負(fù)責(zé)人→醫(yī)院感染科（或醫(yī)務(wù)科）→HIV陽性職業(yè)暴露報區(qū)或市疾病控制中心（或衛(wèi)生局）→省級疾病預(yù)防控制中心→中國疾病預(yù)防控制中心。

四、血液及體液外濺的應(yīng)急處理

1.外濺物僅是少許點狀飛濺，立即戴手套用75%酒精紙巾擦拭，再用清水清潔、干燥；丟棄手套，洗手或手消毒。

2.如果飛濺物較多，立即戴手套用吸水性能強的紙巾或一次性 潔布擦拭外濺物后丟棄，再根據(jù)污染部位采用不同的消毒方法。

（1）地面或設(shè)備表面：用浸滿1000mg/L含氯消毒液的清潔布浸泡該區(qū)域3-10分鐘，丟棄該清潔布，再用清水反復(fù)清潔、干燥；丟棄手套、帽子、口罩，更換工作服，洗手或手消毒。

（2）裸露的皮膚：立即用1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，再用洗手液和清水反復(fù)清洗并干燥；丟棄手套、帽子、口罩，更換工作服，洗手或手消毒。

（3）工作服：立即脫下工作服，用1000mg/L(1%)的含氯消毒液浸泡3-10分鐘，再用清潔劑及清水反復(fù)清洗并干燥。

口腔?？葡男圆牧系母腥究刂浦贫?/p>

一、保存的方法及要求：

消耗性材料（各類調(diào)拌材料、光固化材料及粘結(jié)材料）應(yīng)保存在干燥防潮處，清潔保存。

二、使用過程的感染控制要求及方法： 1．要求：避免材料污染而引起交叉污染。

2．方法：①取用調(diào)拌材料時，要求手部清潔，并用消毒干燥的器械按需取出適量材料后立即上蓋，一經(jīng)取出不能再回收。②取用光固化材料時要求手部清潔，并用消毒干燥的專用器械取適量材料放于干燥、消毒處，一經(jīng)取出不能再回收。③使用粘結(jié)材料時用一次性小毛刷、滴板，可重復(fù)使用的滴板使用后需送高壓蒸汽滅菌。

三、消耗性材料的外包裝及不能高壓蒸汽滅菌的器械每次使用后需用化學(xué)擦拭消毒（如75%酒精等），所有化學(xué)消毒液不能接觸材料，以免材料變性。

重復(fù)使用器械的感染控制管理制度

1． 器械使用后椅旁預(yù)清潔。

2． 保存與運送：密閉保濕保存及運送，到供應(yīng)室清點數(shù)量。3． 清洗：機械自動化清洗：超聲清洗，漂洗，養(yǎng)護(hù)，烘干一步完成。

手工清洗：預(yù)消毒，加入多酶水下刷洗，漂洗。4． 干燥：機械烘干或手工擦干。5． 養(yǎng)護(hù)：機械養(yǎng)護(hù)或手工養(yǎng)護(hù)。6． 包裝：紙塑包裝或存放器械盒。

7． 滅菌：耐高溫器械首選壓力蒸汽滅菌，空心器械采用預(yù)真空壓力蒸汽滅菌。不耐高溫器械采用化學(xué)消毒法，有條件者可采用等離子滅菌或EO滅菌。

8． 發(fā)放：按回收數(shù)量等量發(fā)放，無菌車（容器）密閉運送到使用單位（科室）。

9． 貯存：專用無菌物品儲存柜保存，紙塑包裝保存期6個月，布類包裝保存期一周。裸露滅菌保存時間不超過4小時。10．定期對滅菌后器械進(jìn)行抽樣無菌檢測并記錄。

第三篇：醫(yī)院感染防控

l從宏觀上看醫(yī)院感染防控方面存在的問題

1.某些行政管理文件的嚴(yán)肅性不強，存在規(guī)范不統(tǒng)一的情況。比如尿路感染UTI規(guī)范執(zhí)行過程中，部分分科室留置尿管尿道口護(hù)理每日清潔1~2次，一部分科室尿管尿道口護(hù)理每日用碘伏消毒1~2次。堅持“留置尿管尿道口護(hù)理每日清潔1~2次”觀點的理由是執(zhí)行感控科要求，堅持“尿管尿道口護(hù)理每日用碘伏消毒1~2次”觀點的理由一是執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)范，二是某大醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)也是這樣執(zhí)行。

國內(nèi)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》是2001年發(fā)行的，至今沒有更新過，十多年過去了，對臨床顯然已沒有實際的指導(dǎo)意義，如內(nèi)鏡室感染防控規(guī)范，參照衛(wèi)生部2004年《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》執(zhí)行?！睹绹鳦DC/NHSN醫(yī)療保健相關(guān)感染的監(jiān)測定義和急性醫(yī)療機構(gòu)感染的分型標(biāo)準(zhǔn)（2009年版）》，對臨床診斷很有實際指導(dǎo)意義，操作性強。主要表現(xiàn)在以下幾個方面，感染分類明確；感染診斷具體，但炎癥指標(biāo)有點少，并沒有提及PCT、白介素、CRP等；該診斷標(biāo)準(zhǔn)是寫給監(jiān)測人員看得，并非臨床醫(yī)生；診斷較依賴微生物培養(yǎng)結(jié)果，并首先考慮臨床醫(yī)生做出的診斷。

美國的NHSN（National Healthcare Safety Network）監(jiān)測系統(tǒng)所遵循的感染定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)每年都有更新。其中把肺炎(包括VAP),BSI,UTI,SSI,VAE(呼吸機相關(guān)事件)等幾個重要的感染部位單獨發(fā)行了疾病定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，其他系統(tǒng)的感染另外獨立發(fā)行，并對監(jiān)測人員配套了非常詳盡的監(jiān)測指導(dǎo)手冊，以保證NHSN診斷標(biāo)準(zhǔn)的一致性，盡量減少主觀感染，提高數(shù)據(jù)的可靠程度。

2.不同地區(qū)或同一地區(qū)不同醫(yī)院發(fā)展不平衡。目前，２０１５年各級醫(yī)院絕大多數(shù)按照２００６年衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院感染管理辦法》,要求建立了獨立的醫(yī)院感染管理科。劉思娣、李春輝等的《中國醫(yī)院感染管理組織建設(shè)３０年調(diào)查》結(jié)果顯示，９９．３９％（１６４／１６５）的醫(yī)院設(shè)立了醫(yī)院感染管理科。但仍有極少數(shù)醫(yī)院，主要是二級醫(yī)院，床位數(shù)≥１０００，仍未配置獨立的醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理工作人員數(shù)量不足，不能滿足基本醫(yī)院感染管理任務(wù)需要。

3.人才隊伍參差不齊，繼續(xù)教育還需加強。我國醫(yī)院感染管理工作組織建設(shè)及人員配備仍存在的問題。專職人員數(shù)量的增加跟不上醫(yī)院床位數(shù)增加的幅度；各地區(qū)醫(yī)院感染管理組織建設(shè)不平衡；專職人員隊伍不穩(wěn)定，流動性大；未設(shè)獨立的學(xué)科，后備力量不足；專業(yè)知識涉及學(xué)科多、廣，難以全部掌握；醫(yī)院感染管理人員仍未受到重視，感染防控措施執(zhí)行力不夠；與國外醫(yī)院感染管理建設(shè)仍有一定的差距，因此，需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，落實醫(yī)院感染管理辦法與醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范的要求，配備合適數(shù)量的專職人員，滿足開展醫(yī)院感染管理工作的需要，切實開展醫(yī)院感染監(jiān)測與防控，以及更多感控人的努力，進(jìn)一步推動中國感染控制事業(yè)的發(fā)展和進(jìn)步。

II從微觀上談醫(yī)院感染防控的缺陷

1．醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染的危害性認(rèn)識不足。2．人為因素增加醫(yī)院感染發(fā)生率。3．醫(yī)院感染防控組織機構(gòu)不健全

美國醫(yī)院感染管理運行模式

1管理組織體系健全感染疾病科與國內(nèi)部同，沒有獨立的病區(qū)，因為感染患者分散在全院各個病區(qū)，感染疾病醫(yī)生也稱為顧問醫(yī)師，負(fù)責(zé)全院感染性疾病患者的會診，制定診療方案及隨訪。有一名感染疾病醫(yī)師擔(dān)任醫(yī)院流行病學(xué)感染控制主任。優(yōu)化的人員配備和明確的崗位職責(zé)有的人員配備主要是根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、重癥患者數(shù)確定，無硬性指標(biāo)。醫(yī)院感染管理科醫(yī)師主要的職責(zé)是負(fù)責(zé)全院感染性疾病會診、感染疾病門診及醫(yī)院感染管理，要求有豐富的經(jīng)驗?zāi)軌蚪鉀Q感染控制工作中的問題，有良好的溝通協(xié)調(diào)能力。感染控制護(hù)士稱為即流行病學(xué)護(hù)士，其職責(zé)主要是醫(yī)院感染監(jiān)測，觀察和評估效果，職業(yè)暴露和暴發(fā)的調(diào)查，咨詢和聯(lián)絡(luò)。部分醫(yī)院護(hù)士有一項特別權(quán)利，她們有權(quán)利開護(hù)囑，開始或停止感染患者的隔離，其他醫(yī)院需要醫(yī)師開醫(yī)囑；有權(quán)利在暴發(fā)調(diào)查時，采集醫(yī)務(wù)人員的標(biāo)本。

3高素質(zhì)的醫(yī)院感染控制護(hù)士醫(yī)院感染控制護(hù)士是醫(yī)院感染管理工作的主力軍，醫(yī)院感染管理的常規(guī)工作主要由感染控制護(hù)士完成，如有特殊情況則上報主任協(xié)調(diào)解決。醫(yī)院無強制規(guī)定感染控制護(hù)士必須獲取美國感染控制者學(xué)會（APIC）的資質(zhì)證書，但鼓勵考取。因為感染控制護(hù)士入職時對學(xué)歷、工作經(jīng)歷、工作能力會高于其他護(hù)士，所以薪酬待遇也是高于普通臨床護(hù)士。在美國護(hù)士分6級，每級根據(jù)工作年限分13等，感染控制護(hù)士的起點為5級，最高級別為6級，即執(zhí)業(yè)護(hù)士。

4全面科學(xué)的醫(yī)院感染管理手冊建立健全的制度是工作質(zhì)量的重要保證。制定了全面、科學(xué)、實用性和操作性強的醫(yī)院感染管理手冊。在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)發(fā)布并進(jìn)行適時的更新。醫(yī)院管理手冊的內(nèi)容包括JCI認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，患者安全目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、常用物品的清潔、消毒、滅菌、環(huán)境清潔衛(wèi)生、感染危險因素評估以及各種標(biāo)準(zhǔn)化操作指南等。

5充分發(fā)揮作用的醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染管理委員會主席是醫(yī)院流行病學(xué)感染控制科主任，組員為各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人。委員會會議每月1次，1年＞9次；會議有簽到及記錄；每次會議均會發(fā)上次會議紀(jì)要及本次會議主題；會議內(nèi)容為當(dāng)月的感染控制工作分析，及需要協(xié)調(diào)討論的工作。委員會會議的特別之處不僅是醫(yī)院感染管理科進(jìn)行工作匯報，相關(guān)科室也需匯報自己在感染控制工作中的落實情況及數(shù)據(jù)分析。醫(yī)院感染管理科主任每季度還需要參加醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議，患者安全會議及醫(yī)院抗菌藥物管理委員會會議等。6完善的醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)信息化管理系統(tǒng)，2008年開始全美所有醫(yī)療機構(gòu)均可申請加入美國醫(yī)療安全網(wǎng)NHSN。該網(wǎng)絡(luò)每年針對系統(tǒng)上報的監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，得到發(fā)展趨勢，以便對下一年進(jìn)行指導(dǎo)。同時為了能從任何一所醫(yī)院得到具有可比性的調(diào)查數(shù)據(jù)，NSHN對調(diào)查方法的指標(biāo)進(jìn)行了嚴(yán)格的定義，保證了數(shù)據(jù)的質(zhì)量和可信度。醫(yī)院自身也擁有非常系統(tǒng)、完整性、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的電子病歷系統(tǒng)，為感染控制護(hù)士提供了有力的數(shù)據(jù)支持，提高了工作效率和效果。醫(yī)院感染監(jiān)測包括流感監(jiān)測，結(jié)核監(jiān)測，多藥耐藥菌監(jiān)測，ICU監(jiān)測，手術(shù)部位感染監(jiān)測，MRSA篩查。手衛(wèi)生依從性調(diào)查，主要由指定一名臨床管理人員完成，每月上報醫(yī)院感染病例，感染統(tǒng)計分析，感染控制護(hù)士每季度在調(diào)查隔離執(zhí)行情況時主動觀察手衛(wèi)生依從性。

醫(yī)院感染監(jiān)測方法，美國現(xiàn)在不做現(xiàn)患調(diào)查及全面綜合性監(jiān)測，主要是目標(biāo)性監(jiān)測。感染控制護(hù)士充分利用先進(jìn)的計算機網(wǎng)路系統(tǒng)，以病區(qū)為單位，查閱患者的電子病歷，微生物的具體結(jié)果，是否有隔離護(hù)囑、病程記錄、體溫、檢查結(jié)果、單間病房還是兩人間、診斷、主管醫(yī)師護(hù)士、已住院日、判斷同一病區(qū)是否存在多種病例感染有相同細(xì)菌等。若有特殊感染時，感染控制護(hù)士將及時深入病區(qū)做現(xiàn)場調(diào)查。監(jiān)測的結(jié)果按照規(guī)定上報各部門，如法定傳染病上報州衛(wèi)生管理局，醫(yī)院感染病例上報NSHN系統(tǒng)，并通過NSHN系統(tǒng)統(tǒng)計分析，每月在院感委員會上報告監(jiān)測結(jié)果，分析是否需要改進(jìn)工作或評價結(jié)果；監(jiān)測結(jié)果書面反饋給臨床負(fù)責(zé)人，不反饋給具體醫(yī)師，病房將某些結(jié)果張貼在宣傳欄內(nèi)供大家學(xué)習(xí)改進(jìn)。

7醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)主要分為在職人員、新員工、保潔人員3類。在職人員的主要培訓(xùn)方式是充分利用內(nèi)部網(wǎng)培訓(xùn)及考核，查看其瀏覽量及時間，并在網(wǎng)上答題考核，針對特殊問題開展講座培訓(xùn)。新員工由感染控制護(hù)士培訓(xùn)，每2周一次，主要內(nèi)容是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，培訓(xùn)方式是看視頻，做題約40分鐘。保潔人員的培訓(xùn)根據(jù)需要安排，1天培訓(xùn)3場，主要內(nèi)容是環(huán)境清潔的重要性，如何防護(hù)，清潔方法及要求。培訓(xùn)有簽到、發(fā)放資料、考核；培訓(xùn)后，頒發(fā)培訓(xùn)證書，一式三份，一份醫(yī)院感染管理科留存，一份培訓(xùn)者留存，一份交部門領(lǐng)導(dǎo)。新員工及進(jìn)修人員，崗前培訓(xùn)后均收到各部門的培訓(xùn)證書，經(jīng)考核合格后，將收齊的培訓(xùn)證書交給相關(guān)部門，方可進(jìn)入臨床。

匈牙利醫(yī)院感染的防控情況

１醫(yī)院感染管理部門高度重視醫(yī)院感染的防控工作

(１)醫(yī)院感染管理部門制定了醫(yī)院隔離計劃、政策、無菌技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、使用抗生素的規(guī)定、醫(yī)療垃圾處理的規(guī)定.醫(yī)院還制作了各部門消毒隔離措施的小冊子發(fā)給每個醫(yī)護(hù)人員,以便在工作之余隨時學(xué)習(xí).(２)建立了醫(yī)院感染管理體系,實行醫(yī)院感染管理分級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò).各級組織明確職責(zé),發(fā)現(xiàn)問題及時上報反饋,層層把關(guān).每半年組織重點部門討論醫(yī)院感染發(fā)生情況１次,對有感染癥狀的患者,認(rèn)真做好記錄并做環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、細(xì)菌培養(yǎng)(包括病室空氣管道培養(yǎng)),由醫(yī)院感染質(zhì)控組和醫(yī)生一起分析原因,制定控制感染的方案措施,一旦出現(xiàn)感染流行立即隔離患者,并上報衛(wèi)生部以及流行病中心.流行病中心有一個專門記錄感染發(fā)生率的數(shù)據(jù)庫,以備醫(yī)院組織醫(yī)院感染討論會時比較醫(yī)院感染發(fā)生率.(３)醫(yī)院重視醫(yī)院感染控制培訓(xùn),醫(yī)院設(shè)有專門負(fù)責(zé)醫(yī)院感染培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員,主要負(fù)責(zé)感染控制基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識、基本技能的培訓(xùn),培訓(xùn)對象包括醫(yī)護(hù)人員、實習(xí)人員、工勤人員.每年組織重點部門進(jìn)行流行病學(xué)培訓(xùn)２次,每月組織醫(yī)護(hù)人員感染控制培訓(xùn)１次,每周組織手衛(wèi)生培訓(xùn)２次.(４)醫(yī)院感染管理人員每天到各個部門檢查院感防控工作, 查看消毒隔離工作是否到位、手衛(wèi)生依從性、醫(yī)療廢棄物處理是否合理,發(fā)現(xiàn)問題及時改進(jìn).１．２醫(yī)院洗手設(shè)施完善醫(yī)院所有洗手設(shè)施(包括患者洗手間)的水龍頭都是感應(yīng)式的,都配備消毒洗手液及一次性干手紙巾.病房走廊以及 ICU 每位患者床前的墻壁上都安放快速手消毒劑,以便醫(yī)護(hù)人員及患者隨時洗手,避免了交叉感染.１．３醫(yī)院感染防控工作非常程序化、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)院設(shè)有專職的消毒人員,每天對各部門的所有工具進(jìn)行消毒,消毒后做衛(wèi)生學(xué)檢測.對出院、轉(zhuǎn)科、病死患者的終末消毒,也是由這些專職人員來完成的.醫(yī)院每個病房都有通風(fēng)系統(tǒng),每日定時進(jìn)行空氣消毒.１．４醫(yī)療廢棄物處理更合理和環(huán)保醫(yī)院除了在治療室設(shè)置醫(yī)療垃圾桶外,而且每個病房也分別設(shè)置了醫(yī)療垃圾桶,每個垃圾桶上面都有明顯的警示標(biāo)志.承裝損傷性醫(yī)療廢棄物的利器盒是由瓦楞紙材質(zhì)制作的,既環(huán)保又節(jié)約了成本.１．５醫(yī)院的消毒供應(yīng)中心布局合理、寬敞明亮,消毒滅菌過程井然有序醫(yī)院消毒供應(yīng)中心是由人工清洗區(qū)、器械包裝區(qū)、高溫消毒滅菌區(qū)、低溫消毒區(qū)、消毒物品存放區(qū)組成.每個區(qū)域都有獨立的房間, 寬敞、明亮、干凈、整潔.無菌物品存放區(qū)設(shè)有溫、濕度計,保證室溫在１８ ~ ２２℃,相對濕度小于７０％.各種物品分類清楚,標(biāo)志明確,并按物品的屬性、材質(zhì)和用途有序存放,用標(biāo)簽標(biāo)明物品的名稱、規(guī)格、和失效期,便于查找和出庫,每一類物品的數(shù)量都有明確記錄.對清洗干燥后的器械粘貼各種帶顏色的標(biāo)志,每一種顏色都代表一個部門,以免造成各部門的器械混用.消毒滅菌后的器械裝載在機器人專用柜子內(nèi),由機器人經(jīng)專門的電梯和通道送往醫(yī)院各個部門.１．６醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生非常干凈整潔匈牙利建筑大多是古老的歐式建筑,我們參觀的５所醫(yī)院也不例外.雖然建筑有些老舊,但是每所醫(yī)院的環(huán)境都非常安靜整潔,看不到一絲塵土,沒有死角,到處窗明幾凈.醫(yī)院的保潔員每天定時對所管轄的區(qū)域進(jìn)行清潔、清掃,清潔車上備有清潔和污染的水桶,擦拭巾、拖把按照擦拭區(qū)域也都有明顯標(biāo)志.１．７外科手術(shù)患者術(shù)前及術(shù)后的消毒隔離工作非常講究以心臟移植術(shù)患者為例,術(shù)前對患者及家屬進(jìn)行消毒隔離重要性的宣教,并且指導(dǎo)患者如何進(jìn)行消毒隔離.新入院患者洗手必須用消毒洗手液,做清潔時戴手套,必須吃熟食,不能喝自來水(歐洲的自來水是可以直接飲用的),只能喝瓶裝水,建議患者及家屬進(jìn)行疫苗接種.入院后直至出院３ ~ ４個月內(nèi),患者全部改變生活方式,嚴(yán)格規(guī)律生活, 單間隔離,家屬看患者時必須戴口罩,一些小物品如書、花朵、小動物都不能進(jìn)入房間,每天對房間及衛(wèi)生間都要進(jìn)行消毒,經(jīng)常換洗床單、被罩、毛巾,患者不能到公共場所去.在２０１０年該醫(yī)院實施了２６３例心臟移植術(shù),其中有１０例患者發(fā)生感染,發(fā)生率為３．８％;２０１１年該醫(yī)院實施了４１７例心臟手術(shù),其中有２例患者感染,發(fā)生率為０．４７％.感染發(fā)生率是呈逐年下降趨勢,醫(yī)院感染防控工作做得比較好.國內(nèi)有些醫(yī)院(偏遠(yuǎn)地區(qū)以及一些民營小醫(yī)院)醫(yī)院感染防控工作的深度遠(yuǎn)沒有達(dá)到先進(jìn)國家的水平,還停留在表面上,醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染意識淡薄, 醫(yī)院感染管理組織不夠健全,醫(yī)院沒有設(shè)立獨立的醫(yī)院感染管理科,缺乏對醫(yī)院感染專職人員的師資培訓(xùn)及所有醫(yī)護(hù)人員的教育培訓(xùn),甚至無醫(yī)院感染防控專職人員.今后應(yīng)健全組織管理,加強醫(yī)院感染防控培訓(xùn),對于專業(yè)知識缺乏、管理能力低的人員,采取外出進(jìn)修、參觀交流、參加學(xué)術(shù)年會等方式,提高院內(nèi)感染防控意識.目前,國內(nèi)有些醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性重視不夠.在預(yù)防醫(yī)院感染的眾多措施中,做好手衛(wèi)生應(yīng)視為最重要、最簡單易行的措施之一.今后應(yīng)加強對醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的培訓(xùn),手部皮膚無肉眼可見污染時,可使用快速手消毒劑作為洗手方法.有研究指出,醫(yī)護(hù)人員使用快速手消毒劑比使用肥皂、流動水有更高的依從性.此外還存在無菌物品的管理和使用不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象.無菌物品的管理及使用關(guān)系到醫(yī)院感染控制的成敗.今后應(yīng)完善各項監(jiān)測,通過監(jiān)測可以及時發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)院感染的隱患,加強對一次性使用無菌醫(yī)療器械的管理,減少醫(yī)院感染的危險.此外,醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生及消毒隔離不到位,手術(shù)器械清洗不徹底,醫(yī)療廢棄物處理不當(dāng).今后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作,正確處理并管理醫(yī)療廢棄物,加強檢查監(jiān)督,杜絕流于形式的檢查.美國手術(shù)部位感染防控指南（2014版）

美國感染病學(xué)會（IDSA）、美國醫(yī)療保健流行病學(xué)學(xué)會（SHEA）等組織中專門從事傳染病的Anderson等11名專家，聯(lián)合對《急診醫(yī)院手術(shù)部位感染預(yù)防策略》2008版進(jìn)行了更新。此前公布的指南版本已為及時發(fā)現(xiàn)并預(yù)防醫(yī)療保健相關(guān)感染（HAI）提出了綜合性推薦方案。手術(shù)部位感染（Surgical SiteInfection，SSI）指南發(fā)表在2014年6月Infection Control and Hospital Epidemiology雜志上。

1、SSI理論基礎(chǔ)及相關(guān)流行病學(xué)情況

SSI在急診醫(yī)療機構(gòu)中是一種常見的并發(fā)癥：SSI在住院接受手術(shù)的患者中發(fā)病率為2%-5%；在美國每年約有160000-300000例SSI病例；目前SSI是HAI中最常見的、經(jīng)濟花費最高的感染。

據(jù)估計有高達(dá)60%的SSI可通過循證醫(yī)學(xué)指南操作進(jìn)行避免；SSI在住院患者所有HAI中占20%；每例SSI的發(fā)生與大約7-11天術(shù)后額外住院日有關(guān)；SSI患者相較沒有發(fā)生SSI的患者而言，死亡風(fēng)險高出2-11倍。

其中，發(fā)生SSI的患者中有77%者直接死于SSI；SSI所造成的經(jīng)濟花費因手術(shù)類型、感染病原體的不同而有所差異。據(jù)估計，SSI每年消耗醫(yī)療保健相關(guān)經(jīng)濟支出約為$35億-$100億。

2、SSI發(fā)現(xiàn)策略研究背景 2.1 監(jiān)測內(nèi)容

美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）下屬的國家醫(yī)療保健安全網(wǎng)（NHSN）所定義的SSI，為目前廣泛應(yīng)用在公共衛(wèi)生上報、醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)對比以及按業(yè)績支付酬勞等方面的標(biāo)準(zhǔn)定義。

SSI分為以下幾類：

1、淺表切口SSI（只涉及皮膚或皮下組織的切口）；

2、深部切口SSI（涉及筋膜和/或肌層）：主要深部切口（DIP）-SSI是指接受手術(shù)患者出現(xiàn)1處或多處主要切口SSI，次要深部切口（DIS）-SSI是指接受手術(shù)患者出現(xiàn)1處以上次要切口SSI；

3、器官/間隙SSI（包括手術(shù)操作過程中打開的任何身體部位，除外皮膚、筋膜或肌層切口）。

CDC及NHSN對手術(shù)部位感染定義示意圖

2.2 監(jiān)測SSI的方法

直接法：術(shù)后24-48小時開始由醫(yī)生、注冊護(hù)士或感染控制與預(yù)防（IPC）專家每天對手術(shù)創(chuàng)口進(jìn)行監(jiān)察，是SSI監(jiān)測方法中最準(zhǔn)確一種方法。雖然直接法可作為相關(guān)研究的金標(biāo)準(zhǔn)，但是臨床實踐中因可行性受限而很少使用。

間接法：回顧微生物學(xué)報告和患者病歷、外科醫(yī)生和/或患者調(diào)查、篩查再入院和/或二次手術(shù)情況、利用其它信息如診斷編碼、操作編碼、手術(shù)報告或抗生素使用記錄。該間接法優(yōu)點在于耗時少并且可由IPC人員通過巡查開展。

間接法相較于直接法金標(biāo)準(zhǔn)，其結(jié)果既可靠（靈敏度84-89%）又具體（特異性99.8%）。間接法所包含的內(nèi)容中敏感性最高的幾項指標(biāo)包括：回顧護(hù)理記錄、國際疾病分類、第九版編碼系統(tǒng)以及抗生素使用情況。但SSI間接監(jiān)測法在監(jiān)測淺表切口感染方面結(jié)果并不十分可靠，尤其是對于那些出院后的患者而言。

可利用醫(yī)院的自動數(shù)據(jù)系統(tǒng)擴大SSI的監(jiān)視范圍，該系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫包括醫(yī)囑數(shù)據(jù)、抗生素使用持續(xù)時間、再入院情況以及二次手術(shù)，并且可將微生物培養(yǎng)結(jié)果數(shù)據(jù)、手術(shù)操作數(shù)據(jù)以及患者基本信息情況導(dǎo)入一個獨立的監(jiān)測數(shù)據(jù)庫。這些方法可改善間接法監(jiān)測SSI發(fā)生率、減少感染預(yù)防人員所花費的人力。另外，其中醫(yī)療保險索賠數(shù)據(jù)可以用來增強傳統(tǒng)SSI監(jiān)測法的監(jiān)測力度，用來發(fā)現(xiàn)醫(yī)院所發(fā)生的異常高或較低的SSI發(fā)生率；使用行政管理數(shù)據(jù)可以提高SSI報告和驗證的效率。2.3 出院后SSI監(jiān)測 在過去的三十年，醫(yī)療技術(shù)的改進(jìn)和支付形式的變化使得越來越多的外科手術(shù)從急診醫(yī)院轉(zhuǎn)移到了門診（獨立機構(gòu)或附屬于醫(yī)院）醫(yī)療機構(gòu)。與此同時，術(shù)后住院時間也逐漸縮短。這種趨勢突出了出院后疾病監(jiān)測的重要性，若沒有后續(xù)跟蹤監(jiān)測，就可能低估了SSI發(fā)生率，以及錯失了改善醫(yī)療服務(wù)、加強患者安全和預(yù)防SSI發(fā)生的機會。

SSI發(fā)生率可隨出院后監(jiān)測方法、手術(shù)醫(yī)院、SSI類型或手術(shù)操作的不同而有所差異。目前還沒有建立可靠的或標(biāo)準(zhǔn)的出院后監(jiān)測方法，而基于外科醫(yī)生和患者問卷調(diào)查結(jié)果的出院后監(jiān)測法，其敏感性及特異性都并不盡如人意。

對門診這樣的流動護(hù)理醫(yī)療機構(gòu)而言，在常規(guī)監(jiān)測患者術(shù)后恢復(fù)情況或管理并發(fā)癥方面都面臨了巨大的挑戰(zhàn)，因為患者術(shù)后可能并不一定按規(guī)定復(fù)診。因此需要開展相關(guān)研究，以便更好地針對急癥住院手術(shù)患者過渡到門診流動復(fù)查而制定出院后監(jiān)測方案。門診處理的最常見的手術(shù)相關(guān)感染就是淺表切口SSI；而深部切口和器官/間隙感染則需要再入院接受進(jìn)一步處理。

在荷蘭，術(shù)后出院發(fā)生深部SSI比例范圍，從結(jié)腸切除術(shù)的SSI發(fā)生率6％到膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的SSI發(fā)生率88%。解釋這兩項手術(shù)操作發(fā)生SSI比例差異如此之大的原因，可能是由于這兩種手術(shù)操作傷口污染分類不同和出院后監(jiān)測持續(xù)時長有關(guān)（前者與后者植入物相關(guān)操作監(jiān)測時間分別為30天vs 1年）。一項普外預(yù)實驗顯示，結(jié)腸術(shù)后SSI中有10.5%是在患者出院后發(fā)生的。

通過提高相關(guān)報告的完整性，利用各種方法開始完善出院監(jiān)測以后，整體醫(yī)療機構(gòu)SSI發(fā)現(xiàn)率顯著增高。為改善醫(yī)院間SSI的可比性、盡量減少不同出院監(jiān)測方法所帶來的潛在偏移，全國報告致力于統(tǒng)計并公開患者住院期間所發(fā)生的非淺表切口SSI發(fā)現(xiàn)率、出院后SSI發(fā)生率以及需再入院接受二次處理的比例。

3、SSI預(yù)防策略研究背景

3.1 現(xiàn)有指南、推薦及規(guī)定情況匯總

CDC與醫(yī)療護(hù)理感染控制措施咨詢委員會（HICPAC）指南：其中最近一版預(yù)防SSI的指南是1999年由Mangram等發(fā)布的；而CDC和HICPAC如今正在致力于對該版指南進(jìn)行更新修訂中，并將于2014年中期發(fā)布最新版指南。

英國國家健康與臨床卓越研究所（NICE）指南：該版指南是2008年發(fā)布，用以防治SSI而制定；手術(shù)感染預(yù)防項目（SIP）：該計劃是由醫(yī)療保險和補助服務(wù)中心（CMS）創(chuàng)建于2002年。

SIP經(jīng)過對既往發(fā)布的指南進(jìn)回顧審閱，專家組明確3種有關(guān)抗生素預(yù)防用藥的改善措施：

1、手術(shù)切開操作前1小時內(nèi)給予靜脈抗生素預(yù)防用藥（萬古霉素和氟喹諾酮類藥物允許術(shù)前2小時內(nèi)給藥）；

2、按照既往公布的指南規(guī)定給予相應(yīng)抗生素藥物類型；

3、術(shù)后24小時中斷預(yù)防性抗生素用藥（對于成年患者行心胸手術(shù)可延長至術(shù)后48小時中斷給藥）

SIP項目主要針對7種手術(shù)操作：經(jīng)腹子宮切除術(shù)、陰式子宮切除術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、心臟手術(shù)、血管手術(shù)以及結(jié)直腸手術(shù)。有研究顯示，許多按照SIP計劃推薦措施規(guī)范操作的醫(yī)院，其SSI發(fā)生率有所降低。

除采取SIP中推薦的3種措施外，2003創(chuàng)建的多中心協(xié)作手術(shù)護(hù)理改進(jìn)計劃（SCIP），為預(yù)防SSI及擴展所涉及的手術(shù)類型范圍，也同樣推薦了另外3種有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的改進(jìn)措施：

（1）正確地清理毛發(fā)：雖然可以使用推剪等方法清理毛發(fā)，但認(rèn)為不清理毛發(fā)也是可以的；使用剃須刀脫毛是不合理的，除非特殊部位如陰囊區(qū)或頭部創(chuàng)傷后對頭發(fā)進(jìn)行清理。

（2）心臟手術(shù)術(shù)后短期內(nèi)要控制血糖水平，控制標(biāo)準(zhǔn)掌握在術(shù)后當(dāng)天、第1天、第2天早6點血糖為≤200mg/dl或更低。2014年對心臟手術(shù)血糖控制標(biāo)準(zhǔn)修訂為麻醉清醒后18-24小時內(nèi)血糖水平維持在≤180mg/dl。

（3）對于麻醉時間60分鐘以上患者，圍手術(shù)期要維持常溫。

醫(yī)療保健改善研究所（IHI）旨在全國范圍開展醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)計劃，用來改善住院患者預(yù)后結(jié)局。IHI同樣提出了SCIP所推薦6個預(yù)防措施，并將其納入10萬和500萬生命倡議活動中；此外，還有聯(lián)合委員會關(guān)于全國患者安全目標(biāo)07.05.01也包含了幾項具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的SSI預(yù)防措施。

CMS相關(guān)聯(lián)邦規(guī)定，依照2005年赤字削減法案，所有由醫(yī)療保險支付、急診住院前瞻性支付系統(tǒng)下的醫(yī)院，只有向CMS按規(guī)定提交質(zhì)量改善措施相關(guān)信息，每年才可獲得醫(yī)療保險的全額支付。CMS現(xiàn)在要求醫(yī)院將7項SCIP預(yù)防措施作為醫(yī)院住院治療報告（IQR）系統(tǒng)的一部分，并提交相關(guān)數(shù)據(jù)。其中3項措施致力于預(yù)防SSI（包括切開1小時內(nèi)抗生素預(yù)防用藥、抗生素用藥類型選擇、心臟圍手術(shù)期血糖控制）。此外，CMS現(xiàn)在還要求醫(yī)院對通過NHSN接受經(jīng)腹子宮切除術(shù)和結(jié)直腸手術(shù)的患者統(tǒng)計上報SSI發(fā)生率。3.2基礎(chǔ)要求

預(yù)防感染專業(yè)人員必須是經(jīng)過SSI監(jiān)測專門訓(xùn)練過的，具備前瞻性使用CDC/NHSN定義識別SSI的知識和能力，具備計算機和數(shù)學(xué)基本技能，善于在合適時機向醫(yī)療機構(gòu)反饋有關(guān)經(jīng)驗教訓(xùn)。

對外科醫(yī)生和手術(shù)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員定期提供接受醫(yī)學(xué)再教育機會，教導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員按照推薦方案操作，盡量減少圍手術(shù)期SSI發(fā)生風(fēng)險。教育內(nèi)容可整合成簡明、有效、實用而易懂易記的推薦方案。

除對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育外，還要對所有患者、家屬等宣教有關(guān)SSI發(fā)生風(fēng)險的知識，該方法可有效降低與患者本身有關(guān)的風(fēng)險因素導(dǎo)致的SSI。

一些先進(jìn)的醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)成功采用了計算機輔助決策的方法，用來改善預(yù)防性使用抗生素合理用藥率（包括對延長用藥時間者再次給藥）。然而，計算機輔助決策支持價格昂貴、耗時較多，且有一個研究報告稱該方法可能會增加藥物不良反應(yīng)率。因此，醫(yī)療機構(gòu)必須在推廣應(yīng)用前理性驗證該自動化系統(tǒng)。

4、SSI預(yù)防策略推薦

推薦方案劃分為兩類：（1）所有急癥護(hù)理醫(yī)院都應(yīng)該采納的基本做法；（2）對局部地區(qū)和/或特定人群住院期間采用基本方法不能有效控制HAI時，應(yīng)考慮采取的特殊方法。

前者所包括的推薦方案應(yīng)為降低HIA風(fēng)險獲益顯著超過可能帶來的潛在不良后果；后者推薦方案是指干預(yù)措施可能減少HIA發(fā)生風(fēng)險，但存在發(fā)生相應(yīng)不良后果的風(fēng)險、相關(guān)證據(jù)不足或有證據(jù)表明在特定情況、特定人群中有效。

醫(yī)院最初工作重點可以優(yōu)先放在基礎(chǔ)預(yù)防方法上。如果HAI監(jiān)測或其他風(fēng)險評估顯示，醫(yī)院應(yīng)考慮采取一些其他預(yù)防措施，則將這些措施列為特殊預(yù)防方法。4.1 預(yù)防SSI基本方法

（1）依據(jù)以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)及指南，對患者預(yù)防性使用抗生素（I級證據(jù)）：切皮前1小時內(nèi)開始用藥，以最大限度的增加組織部位藥物濃度；開始給藥時間接近1小時也是有效的，有研究對比切皮前0-30min給藥與30-60min給藥，結(jié)果顯示前者效果比較好。

對于萬古霉素和氟喹諾酮類藥物可以于切皮前2小時給藥。許多專家認(rèn)為，應(yīng)在給止血帶充氣阻斷血流前給予抗生素，但相關(guān)數(shù)據(jù)資料還不足以支持這一推薦。

基于具體手術(shù)操作、最常見引起SSI的病原體以及發(fā)布的指南選擇合適的抗生素，并在術(shù)后24小時內(nèi)停藥。雖然指南建議如此，但是目前還沒有證據(jù)支持停藥后再次給藥對療效有影響，而卻有證據(jù)表明繼續(xù)用藥會增加耐藥性和感染難辨梭狀芽孢桿菌的風(fēng)險。

基于患者體重調(diào)整藥量，例如頭孢唑林給予患兒應(yīng)按30mg/kg給藥，體重80kg左右成人給藥2g，而體重120kg以上成年患者給藥3g；萬古霉素按15mg/kg給藥；慶大霉素對成人和兒童分別按照5mg/kg和2.5mg/kg給藥，對病態(tài)肥胖患者計算體重給藥時應(yīng)分別以理想體重+額外體重計量。

對于手術(shù)時間較長以及因手術(shù)操作失血過多而需要再次補充給藥者，應(yīng)在2個半衰期間隔時間再次給予預(yù)防性抗生素用藥（從術(shù)前給藥時刻開始計時）。

結(jié)直腸手術(shù)可使用口服聯(lián)合腸外抗生素給藥，以減少發(fā)生SSI的風(fēng)險。目前還沒有對機械性腸道準(zhǔn)備可獲得額外減少SSI風(fēng)險的研究，但卻有數(shù)據(jù)支持口服抗生素聯(lián)合腸道準(zhǔn)備有效，而單純機械性腸道準(zhǔn)備并不降低SSI的發(fā)生風(fēng)險。

（2）不要剃除手術(shù)部位的毛發(fā)，除非毛發(fā)干擾到手術(shù)操作；不要使用剃須刀剃除毛發(fā)（II級證據(jù)）。如果剃除毛發(fā)勢在必行，請在手術(shù)室外使用推剪或脫毛劑移除毛發(fā)。

（3）接受心臟手術(shù)（I級證據(jù)）和非心臟手術(shù)患者（II級證據(jù)）術(shù)后要立刻控制血糖；術(shù)后血糖水平應(yīng)維持在≤180mg/dl。

舊版指南中有關(guān)維持術(shù)后1、2天早6點血糖低于200mg/dl的推薦，在2014 SCIP新版指南中進(jìn)行了修訂，改為心臟手術(shù)患者麻醉結(jié)束后18-24小時時間窗內(nèi)控制血糖水平≤180mg/dl。一些組織、專家和國家質(zhì)量論壇都支持這一新的修訂意見。

沒有證據(jù)表明術(shù)后強化血糖控制（目標(biāo)水平低于110mg/dl）可減少SSI發(fā)生風(fēng)險，這樣做有可能導(dǎo)致更高比例的不良預(yù)后出現(xiàn)，如中風(fēng)和死亡。（4）圍手術(shù)期維持體溫在常溫（≥35.5℃）（I級證據(jù)）。

即使是輕度低溫也會增加SSI發(fā)生率。低體溫可能直接影響中性粒細(xì)胞功能，或通過刺激皮下血管收縮及繼發(fā)性組織缺氧間接損傷中性粒細(xì)胞功能。此外，低體溫可能會增加血液流失，導(dǎo)致傷口血腫或需要輸血，這兩個因素都會增加SSI的發(fā)生率。隨機對照臨床試驗結(jié)果顯示，術(shù)前和術(shù)中維持溫暖體溫利于降低SSI發(fā)生率和減少術(shù)中血液流失。

（5）術(shù)中或術(shù)后立即給氧（包括機械通氣）優(yōu)化組織氧合（I級證據(jù)）。

補充氧氣是聯(lián)合其他策略如維持正常體溫和適當(dāng)循環(huán)血量中，改善組織氧合度最有效的措施。現(xiàn)已公布了7個隨機臨床試驗，對全麻手術(shù)患者術(shù)中進(jìn)行機械通氣及術(shù)后通過非再呼吸性面罩吸氧2-6小時，對其中5項臨床試驗進(jìn)行薈萃分析顯示，圍手術(shù)期補充氧氣可降低SSI相對危險度（RR）25%。（6）若無禁忌癥，術(shù)前使用含酒精消毒液進(jìn)行備皮（I級證據(jù)）。

酒精是一種非常高效的殺菌劑，可用來進(jìn)行術(shù)前皮膚消毒，但單獨使用不能持久維持抗菌活性。將洗必泰或碘伏混合酒精可獲得快速、持久的疊加消毒作用。酒精對某些特殊手術(shù)操作、特定手術(shù)部位是禁忌使用的，如可能引起火災(zāi)的風(fēng)險操作以及黏膜、角膜或耳部的手術(shù)等。最有效的酒精消毒組合搭配目前還不清楚。最近一項臨床試驗顯示，對849名接受污染手術(shù)的患者使用洗必泰-酒精或聚維酮碘進(jìn)行皮膚消毒，洗必泰-酒精消毒組總體SSI發(fā)生率比聚維酮碘組顯著降低（9.5% vs 16%[P=0.004]；RR=0.59[95%CI=0.41-0.85]）。

相反，一項單中心研究對聚維酮碘后用酒精、洗必泰-酒精、碘酒的消毒效果進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，分別使用上述消毒方法后接受普外手術(shù)的患者中，SSI發(fā)生率由低到高依次為碘酒組（3.9/100個手術(shù)）、聚維酮碘后用酒精組（6.4/100個手術(shù)）、洗必泰-酒精（7.1/100個手術(shù)）。

沒有酒精，洗必泰葡萄糖酸鹽消毒效果可能優(yōu)于聚維酮碘；上述消毒劑不能互換混搭，應(yīng)按照說明書確保使用步驟正確。

（7）胃腸道和膽道手術(shù)中可使用創(chuàng)面防水保護(hù)膜（I級證據(jù)）。這種塑料保護(hù)套可沿創(chuàng)面牽引手術(shù)切口，從而無需額外的機械拉鉤進(jìn)行牽引。最近一項薈萃研究對6項隨機臨床試驗進(jìn)行分析，有1008例患者使用了塑料創(chuàng)面保護(hù)膜，結(jié)果顯示有效降低SSI的發(fā)生率達(dá)45%。

（8）依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）清單確保符合最佳手術(shù)操作過程，以提高手術(shù)病人的安全性（I級證據(jù)）。9個國家多中心研究顯示，按照19項WHO手術(shù)安全清單進(jìn)行操作，可降低手術(shù)并發(fā)癥、SSI和死亡的發(fā)生率。

（9）對SSI實時監(jiān)測（II級證據(jù)）。建立數(shù)據(jù)庫，對SSI發(fā)生情況進(jìn)行常規(guī)回顧分析，及時發(fā)現(xiàn)SSI發(fā)生率顯著增加或爆發(fā)的地區(qū)，做出相應(yīng)應(yīng)急措施。

（10）通過自動化數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)，加強SSI監(jiān)控效率（II級證據(jù)）。

（11）向外科科室和圍手術(shù)期工作人員及時反饋SSI發(fā)生率（II級證據(jù)）。（12）向圍手術(shù)期工作人員及時反饋目標(biāo)措施的實施情況（III級證據(jù)）。（13）向外科手術(shù)人員進(jìn)行SSI預(yù)防相關(guān)知識的教育（II級證據(jù)），包括手術(shù)風(fēng)險因素、SSI不良結(jié)局、當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)情況（如SSI發(fā)生率、耐甲氧西林的金黃色葡萄[MRSA]感染率等）、基本預(yù)防措施等。（14）對患者本人及其家屬術(shù)前進(jìn)行SSI預(yù)防宣教（III級證據(jù)）。

（15）參考有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的預(yù)防SSI實踐標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程實施（如CDC、圍手術(shù)期注冊護(hù)士及專業(yè)組織指南；II級證據(jù)）。

SSI致病機制和發(fā)病可能性與以下因素具有復(fù)雜的因果關(guān)聯(lián)：微生物因素（如污染程度、病原體毒力）、患者因素（如免疫狀態(tài)、合并癥情況）、手術(shù)因素（如手術(shù)類型、假體植入、組織損傷范圍等）。影響SSI發(fā)生率的風(fēng)險因素可分為內(nèi)源性和外源性因素，使用一些規(guī)程措施可以避免一些可修正風(fēng)險因素：如對手術(shù)部位和參加手術(shù)人員雙手進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)消毒、手術(shù)室非手術(shù)人員雙手保持清潔、減少手術(shù)室間不必要的走動穿梭、對手術(shù)室空氣環(huán)境和器械進(jìn)行徹底殺菌消毒等。4.2預(yù)防SSI特殊方法

對實施基本方法后SSI發(fā)生率仍居高不下的地區(qū)或人群，可參考下列預(yù)防措施：

（1）篩查金黃色葡萄球菌感染情況，對高危手術(shù)如骨科和心臟手術(shù)圍手術(shù)期使用抗葡萄球菌藥物去細(xì)菌定植化（II級證據(jù)）。

（2）對傷口進(jìn)行無菌灌洗（II級證據(jù)）。2010年一項對24個隨機對照臨床試驗進(jìn)行薈萃分析顯示，稀釋的聚維酮碘灌洗創(chuàng)面可降低SSI發(fā)生風(fēng)險（RR=0.64，95%CI=0.51-0.82）。（3）進(jìn)行SSI風(fēng)險評估（III級證據(jù)）。組織多學(xué)科團隊（如外科人員、醫(yī)院管理人員、質(zhì)檢部門和感染控制人員）對臨床實踐操作進(jìn)行風(fēng)險評估、制訂干預(yù)措施、回顧反饋信息。（4）對手術(shù)室環(huán)境和相關(guān)人員進(jìn)行審查及檢討（III級證據(jù)）。評價手術(shù)室操作流程（預(yù)防性抗生素用藥選擇、時機和使用時長、移除毛發(fā)等）、明確感染監(jiān)控失誤、手術(shù)人員雙手消毒、患者備皮、手術(shù)技術(shù)、手術(shù)衣、手術(shù)室交通水平。

（5）對麻醉后護(hù)理室、外科ICU和/或外科病房操作規(guī)程進(jìn)行審查及檢討（II級證據(jù)）。包括檢查所有直接與患者接觸的工作人員手部衛(wèi)生情況、傷口護(hù)理評估、環(huán)境清潔度等。4.3 不推薦作為預(yù)防SSI常規(guī)的做法

（1）不常規(guī)使用萬古霉素作為預(yù)防性抗生素用藥（II級證據(jù)）。但在某些特殊情況下可考慮選用，如經(jīng)證實的MRSA引起的SSI爆發(fā)、目標(biāo)高危人群（包括接受心胸手術(shù)患者和老年糖尿病人群）MRSA感染性SSI、假體植入高危手術(shù)等。

（2）不常規(guī)推遲手術(shù)并提供腸外營養(yǎng)（I級證據(jù)）。前瞻性隨機對照臨床試驗結(jié)果顯示，術(shù)前全腸外營養(yǎng)并沒有降低SSI的發(fā)生風(fēng)險，有可能增加SSI的發(fā)生風(fēng)險；個案試驗顯示，術(shù)前或術(shù)后給予患者含谷氨酰胺和/或精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)，與腸外營養(yǎng)相比沒有顯著差異，并可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。（3）不要經(jīng)常使用消毒液浸泡過的縫線縫合作為預(yù)防SSI發(fā)生的策略（II級證據(jù)）。有一項對7個隨機對照試驗進(jìn)行薈萃分析的研究顯示，實驗組與對照組相比SSI發(fā)生率或傷口裂開率都沒有顯著統(tǒng)計學(xué)差異；此外，一項小型試驗還擔(dān)憂使用這些縫線有增加傷口裂開率的風(fēng)險；至于使用這種縫線對機體抗生素耐藥性的影響尚不清楚。

（4）不要常規(guī)使用無菌巾作為預(yù)防SSI的策略（I級證據(jù)）。

切口無菌巾是指切口部位覆蓋一層無菌單，用來盡量減少創(chuàng)口內(nèi)源性細(xì)菌污染，這種無菌巾可能是經(jīng)過如碘伏這樣的消毒液浸泡過的。

而2007年Cochrane對5項臨床試驗進(jìn)行回顧分析發(fā)現(xiàn)，切口覆蓋無菌巾組與沒有無菌巾組相比，前者SSI發(fā)生率更高（RR 1.23）。另有一項非隨機回顧性研究得到了相似的結(jié)論，認(rèn)為消毒液浸泡過的無菌巾并沒有發(fā)揮預(yù)防疝修補術(shù)后SSI發(fā)生的作用。4.4 尚未定論的幾個話題（1）有人認(rèn)為術(shù)前用含洗必泰的產(chǎn)品沐浴可減少皮膚細(xì)菌定植。已有幾項研究對該問題進(jìn)行了試驗，但都還未得出這種做法有助于降低SSI發(fā)生風(fēng)險的結(jié)論。

（2）接受心胸手術(shù)患者術(shù)前使用洗必泰預(yù)處理鼻咽部問題：盡管有數(shù)據(jù)顯示洗必泰鼻膏聯(lián)合0.12%洗必泰葡萄糖酸鹽漱口液預(yù)防效果不錯，但是美國食品和藥品管理局（FDA）尚沒有批準(zhǔn)洗必泰鼻膏的使用。（3）有研究認(rèn)為使用慶大霉素膠原海綿可以用來減低結(jié)直腸和心臟手術(shù)的SSI發(fā)生率，但尚存爭議。幾個單中心試驗已證實，慶大霉素膠原海綿可有效降低結(jié)直腸手術(shù)的SSI風(fēng)險，但最近一項大型多中心隨機臨床試驗結(jié)果則顯示，該做法會使SSI發(fā)生率增高；另外，F(xiàn)DA目前還沒有批準(zhǔn)該產(chǎn)品在美國市場流通。（4）利用成套強制規(guī)定確保臨床按照最佳實踐指南進(jìn)行操作。但是這樣的強制措施用來預(yù)防SSI時，不同的成文規(guī)定可導(dǎo)致多種結(jié)果。因此，目前還沒有對有效預(yù)防SSI的規(guī)定內(nèi)容達(dá)成共識。

5、臨床規(guī)程落實程度評估

分別采用內(nèi)部報告制和外部報告制。內(nèi)部報告是指對各項SSI預(yù)防措施落實程度進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)部評審，生成報告提交各醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)及關(guān)注患者SSI發(fā)生情況的臨床醫(yī)師；外部報告是指向患者及其他利益相關(guān)者公開HAI報告，但同時要注意避免意想不到的不良后果，推薦參考HICPAC、國家質(zhì)控論壇及CMS等組織公布的HAI報告內(nèi)容。

6、落實策略參考措施

問責(zé)制是防止發(fā)生HAI的一項重要原則，該制度是將科學(xué)策略向現(xiàn)實成果轉(zhuǎn)化的基礎(chǔ)橋梁。如果沒有明確的問責(zé)制，那么再多的科學(xué)戰(zhàn)略計劃都只是空架子，而沒有降低HAI發(fā)生率的切實作用。責(zé)任相關(guān)醫(yī)院高層應(yīng)為預(yù)防HAI計劃提供有關(guān)的足夠資源，這些資源包括必要的人員（臨床和非臨床人員）、教育和設(shè)備。具體落實策略要圍繞以下4個理念開展：責(zé)任分工（engage）、教育（educate）、執(zhí)行（execute）和評估（evaluate）。

責(zé)任分工（engage）階段，將具體分工職責(zé)落實到具體人員，如醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、優(yōu)秀醫(yī)生團隊帶頭人、感染科專家和多學(xué)科團隊等協(xié)作完成降低SSI發(fā)生率的計劃。

相關(guān)操作應(yīng)得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)支持，由優(yōu)秀醫(yī)生作為學(xué)科帶頭人對其他醫(yī)務(wù)人員開展預(yù)防SSI相關(guān)知識宣教，由醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師等多學(xué)科人員組成團隊協(xié)作，開展對患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的管理。具體實施預(yù)防策略時按照具備相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的指南和規(guī)定進(jìn)行，教育（educate）階段，將SSI預(yù)防理念貫徹到醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬當(dāng)中。這個過程中要協(xié)調(diào)并統(tǒng)一不同醫(yī)療機構(gòu)中SSI相關(guān)認(rèn)知，當(dāng)發(fā)生SSI爆發(fā)事件或不按規(guī)范操作時，要對責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行一對一教育。執(zhí)行（execute）階段，要克服實際執(zhí)行障礙并加強對指南的遵從性，降低SSI發(fā)生率，包括標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程、加強協(xié)作、對已發(fā)生SSI事件及時發(fā)現(xiàn)并處理、查找原因、構(gòu)建術(shù)前檢測規(guī)程等。評估（evaluate）階段重點關(guān)注預(yù)防SSI策略實施情況，可使用多種評估工具幫助比較分析，如板報、記分卡、直方圖等展示統(tǒng)計數(shù)據(jù)，將數(shù)據(jù)結(jié)果及時反饋給一線臨床醫(yī)生等。

國外醫(yī)院對感控專員的要求

工作職責(zé)/分類............................................................................................感染控制專員 部門.............................................................................................................感染控制部

關(guān)系報告...................................................................................................感控經(jīng)理及副院長

【職位描述】

感控專員具有醫(yī)院流行病學(xué)原理的知識，并負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)醫(yī)院范圍的感染控制計劃，包括：? l 醫(yī)院感染的監(jiān)測，分析和報告；

l 在醫(yī)院開展各層級的感控教育/培訓(xùn)；

l 制定本院感控的相關(guān)政策和程序，確保符合國家相關(guān)部委制定的感染控制標(biāo)準(zhǔn)要求； l 與感染控制經(jīng)理合作，對管理人員、醫(yī)務(wù)人員和所有醫(yī)院里的服務(wù)人員提供感控支持。

【基本職責(zé)】 A.感染監(jiān)測：

1.對院內(nèi)感染進(jìn)行識別和監(jiān)測，完成目標(biāo)監(jiān)測、疫情調(diào)查和感控委員會、醫(yī)院流行病學(xué)家和董事會定義的特別感控項目。

2.參與醫(yī)院內(nèi)傳染病和新出現(xiàn)的病原體相關(guān)的感控工作改進(jìn)。

3.通過計算機系統(tǒng)收集、監(jiān)測和保存與醫(yī)院感染監(jiān)測有關(guān)的記錄和數(shù)據(jù)。

4.向醫(yī)院行政管理人員和相關(guān)部門主管/經(jīng)理報告上述監(jiān)督、調(diào)查和項目的執(zhí)行情況，并上報管理當(dāng)局。

5.對特殊（可能感染）病例，制定控制感染的監(jiān)控措施以及與病人護(hù)理相關(guān)的策略/方法 6.必要時，協(xié)助醫(yī)院流行病學(xué)家做好以下工作，例如：

a．調(diào)查醫(yī)療保健工作者，患者和/或訪客中可能的傳染病暴露 b．追蹤醫(yī)院內(nèi)可能的微生物感染或傳播源

c．對群體感染、感染爆發(fā)或病毒定殖等進(jìn)行調(diào)查 B.問題識別：

1.定期與醫(yī)院流行病學(xué)家就醫(yī)院所有相關(guān)問題進(jìn)行會談。

2.了解感染的傳播情況，并幫助患者、工作人員、訪客降低感染的風(fēng)險。

3.協(xié)助感染控制委員會、醫(yī)院流行病學(xué)家、董事會和行政部門確定流行病學(xué)的重要問題，以便制定適當(dāng)?shù)男袆佑媱?，包括監(jiān)測、疫情調(diào)查和感控工作改進(jìn)。

4.根據(jù)國家和地方衛(wèi)生當(dāng)局的要求，確定和報告?zhèn)魅静?，例如結(jié)核病、艾滋病和其他當(dāng)前的公共衛(wèi)生問題。

5.監(jiān)督醫(yī)院關(guān)于感染控制問題的規(guī)章程序要符合地方和國家的法規(guī)，如醫(yī)療廢物、勞動保護(hù)、工作場所的化學(xué)品、傳染病暴露、與血源性病原體和呼吸道病原體相關(guān)的法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)。C.政策和程序：

1.根據(jù)需要，每兩年或更短時間草擬、審查和評估與感染控制相關(guān)的感染控制政策或措施。

2.與感染控制總監(jiān)合作，利用風(fēng)險評估草擬醫(yī)院的感染控制計劃，并根據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)結(jié)果每年審查，評估和更新計劃。

3.使用監(jiān)管和認(rèn)證機構(gòu)的專業(yè)技術(shù)指南（如：全國性的感控組織），對本院的感控工作提出建議，更新已有的感控策略、措施和感染控制計劃，使本院的感控工作處于全國前沿。

4.參加感染控制委員會的所有會議，并參加副院長指派的其他委員會，例如安全、病人護(hù)理服務(wù)。D.工作協(xié)調(diào)：

1.作為感染控制的部門聯(lián)絡(luò)人，為感染控制活動進(jìn)行協(xié)調(diào)。

2.協(xié)助與其他部門和人員進(jìn)行規(guī)劃，以降低疾病傳播的風(fēng)險，改善感染控制措施。

3.與有關(guān)患者服務(wù)的其他學(xué)科和機構(gòu)的代表合作，為患者提供協(xié)調(diào)服務(wù)，以改善整體患者護(hù)理。E.教育培訓(xùn)：

1.對所有新入職的員工、進(jìn)修人員提供感染控制技術(shù)和政策和程序的培訓(xùn)與服務(wù)。2.為擔(dān)任感染控制專家的救援人員提供指導(dǎo)和培訓(xùn)?！酒渌氊?zé)】

完成分管副院長分配的其他與工作相關(guān)的職責(zé) 【任職資格】 資質(zhì)：

注冊護(hù)士/護(hù)師 教育：

護(hù)理或微生物學(xué)理學(xué)士優(yōu)先

接受過相關(guān)感染控制和流行病學(xué)專業(yè)人員的培訓(xùn)課程（需提交學(xué)時和學(xué)分證明）經(jīng)驗：

兩年以上注冊護(hù)士執(zhí)業(yè) 技能：

l 理解醫(yī)院感染的定義、圖表審查，對滅菌、消毒和衛(wèi)生各功能的理解。

l 能基本了解和使用微生物學(xué)和流行病學(xué)原理、統(tǒng)計、疫情調(diào)查技術(shù)和計算機使用。l 成人教學(xué)技巧，口頭和書面溝通能力，項目管理和政策管理。l 熟悉本地和國家相關(guān)的傳染控制標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范法規(guī) l 能夠有效、獨立地組織和開展工作

相關(guān)概念

概念一7-day Infection Window Period 7天感染窗口期 是指可以滿足任何一個感染診斷條件的7天時間，即第一次診斷檢測陽性或無診斷檢測方法時即為第一次描述有陽性的癥狀和體征（如腹瀉）那一天的前后三天，見表2。

診斷檢測僅指一下五種： 1標(biāo)本采集和微生物培養(yǎng)；2影像學(xué)檢查；3體檢；4醫(yī)生診斷；5開始治療。

概念二 Date of Event(DOE)感染日期 在感染窗口期內(nèi)，第一次滿足某項感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)的時間即為感染日期。感染日期一定在7天感染窗口期內(nèi)。

概念三 present on admission(POA)入院時存在的感染

如果感染發(fā)生在入院前兩天或入院后兩天內(nèi)，這種感染稱為POA。鑒于對重復(fù)感染期的考慮，如果感染發(fā)生在入院前兩天的任何一天，它的感染日期都認(rèn)為是入院第一天。概念四 healthcare-associated infection(HAI)醫(yī)療相關(guān)感染 如果感染發(fā)生在入院第三天及之后，這種感染稱之為HAI。（這跟國內(nèi)的定義一樣）。見表3,4。

注意：對于新生兒而言，如果感染發(fā)生在入院后2兩天內(nèi)，那么則是POA，如果是在第3天或之后，那么則認(rèn)為是HAI，包括經(jīng)胎盤獲得的感染（如單純皰疹，弓形體病，風(fēng)疹，巨細(xì)胞病毒或梅毒）或通過產(chǎn)道獲得的感染（如B組鏈球菌）（這個跟我國的定義不一致）。潛在感染被激活（例如，帶狀皰疹，單純皰疹，梅毒或肺結(jié)核）則不被認(rèn)為HAI（這個跟我國的定義也不一致）。概念五 Repeat Infection Timeframe(RIT)重復(fù)感染期

從感染第一天起至之后的14天內(nèi)不會有新的相同類型的感染重復(fù)出現(xiàn)，期間即使同一感染部位有不同病原體檢出也不應(yīng)認(rèn)為是新的感染，而是應(yīng)該屬于同一次感染。RIT經(jīng)常用于血流感染，尿路感染和肺部感染中。如表5所示：

從表5的案例可知：該患者入院后第4天診斷為尿路感染（屬于HAI），14天RIT即為住院第4-17天。在入院第12天，也就是在RIT內(nèi)，尿培養(yǎng)菌落計數(shù)>10×104cfu/ml，檢出金黃色葡萄球菌，這次的培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)該歸入發(fā)生在入院第4天的第一次感染，而不能認(rèn)為是新的感染，所以正確的診斷是尿路感染，病原體為大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌。

注意：&在RIT內(nèi)，培養(yǎng)陰性不影響重復(fù)感染期的長短。

&在RIT內(nèi)，不要將原有的感染改變成導(dǎo)管相關(guān)性感染。例如：有一個非導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染，在RIT內(nèi)，留置導(dǎo)尿并持續(xù)了2天，仍舊在RIT內(nèi)，尿標(biāo)本被再一次采集，菌落計數(shù)>10×104cfu/ml，檢出另一種不同的病原體。那么這個新的病原體應(yīng)該并入原來的尿路感染，而不能將非導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染更改為導(dǎo)管相關(guān)尿路感染。

概念六 Secondary Bloodstream Infection Attribution Period 繼發(fā)性血流感染歸因期 是指陽性的血培養(yǎng)是由于原發(fā)感染灶病原體入血導(dǎo)致繼發(fā)血流感染的時間段，這個時間段是感染窗口期和RIT的累加。根據(jù)感染發(fā)生日期的不同，繼發(fā)性血流感染歸因期從14天到17天不等，見表6

。要考慮是繼發(fā)性血流感染，那么血標(biāo)本應(yīng)該在繼發(fā)性血流感染歸因期內(nèi)采集并滿足以下條件之一： 1.血標(biāo)本中檢出的病原體至少有一個跟原發(fā)灶的致病菌一致。2.血培養(yǎng)陽性必須是原發(fā)灶感染的判定標(biāo)準(zhǔn)之一。

從表6的案例可知，感染發(fā)生在入院后第4天，那么感染窗口期始于第1天，RIT結(jié)束于第17天，這個患者的繼發(fā)性血流感染歸因期為17天。在入院第10天時采集血標(biāo)本培養(yǎng)，結(jié)果為大腸埃希菌，與原發(fā)尿路感染的致病菌一致，可認(rèn)為此次血培養(yǎng)陽性為尿路感染入血血導(dǎo)致。概念七 14-day Repeat Infection Timeframe(RIT)14天無重復(fù)感染期

從感染第一天起至之后的14天內(nèi)不會有新的相同部位的感染出現(xiàn)，期間即使同一部位標(biāo)本中有不同病原體檢出也不應(yīng)認(rèn)為是新的感染，而是應(yīng)該歸入上一次感染。如下圖所示：入院后第四天診斷為尿路感染（屬于HAI），病原體是大腸埃希菌，RIT即為入院第4-17天。第12天時，尿液又培養(yǎng)到金葡菌，這次的培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)該歸入上一次感染，而不能認(rèn)為是新的感染，所以正確的診斷是尿路感染，病原體大腸和金葡。

第四篇：2016年口腔門診醫(yī)院感染管理規(guī)范

1.目的：

規(guī)范口腔門診消毒隔離操作規(guī)程，降低醫(yī)院感染風(fēng)險。2.范圍：

適用于口腔門診。3.定義：無 4.內(nèi)容：

4.1 診療器械消毒滅菌原則

口腔診療器械由CSSD統(tǒng)一清洗、消毒、滅菌，根據(jù)口腔科診療器械的危險程度及材質(zhì)特點，選擇合適的消毒或滅菌方法，遵循如下原則：

4.1.1 進(jìn)入患者口腔內(nèi)的診療器械，必須達(dá)到“一人一用一消毒或滅菌”的要求。4.1.2 凡接觸患者傷口、血液、破損粘膜或進(jìn)入人體無菌組織的各類口腔診療器械，包括牙科手機、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術(shù)治療器械、牙周治療器械、敷料等，使用前必須達(dá)到滅菌。

4.1.3 接觸患者完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械，各類用于輔助治療的物理測量儀器、印模托盤等，使用前必須達(dá)到消毒。

4.1.4 凡接觸患者體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品，送技工室操作前必須消毒。4.2 口腔科手機清洗消毒操作規(guī)程

4.2.1 預(yù)處理

4.2.1.1 醫(yī)生每次治療結(jié)束后及時踩腳閘沖洗管腔30s。

4.2.2 使用者及時卸下污染手機，并用75%酒精棉球擦除表面肉眼可見的污物，置于器械回收箱密封保存.4.2.2.1 清洗由口腔科消毒護(hù)士交至CSSD清洗消毒，并做好交接。4.2.2.2 {沖洗：將手機置于流動水下沖洗，初步去除表面污染物。4.2.2.3 洗滌：沖洗后，置于熱清洗消毒機中清洗。

4.2.3 干燥：將手機從清洗機中取出，使用高壓氣槍吹干管道、風(fēng)輪軸承表面水分。4.2.4 內(nèi)部保養(yǎng)：

4.2.4.1 使用注油機注油或噴霧型清潔潤滑油手工注油

4.2.4.2 干燥注油后器械外表應(yīng)及時擦干，管腔內(nèi)應(yīng)用壓力氣槍吹干，不得自然晾干。4.2.5 檢查：用目測或帶光源放大鏡檢查干燥后的手機、器械的潔凈度和性能。4.2.6 包裝：宜使用紙塑單包裝，用醫(yī)用熱封口機封口。4.2.7 滅菌

4.2.7.1 首選預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行滅菌。

4.2.7.2 裝載時不能堆放，應(yīng)將封裝好的手機依次放在托盤內(nèi)，每只手機之間應(yīng)保留一定間隙，并且紙面向上，有利于蒸汽穿透及干燥。

4.2.7.3 嚴(yán)格控制滅菌溫度、壓力和時間。溫度>135℃或滅菌時間超過規(guī)定時間均可損壞手機密封膠圈及軸承等部件。

4.2.8 貯存：無菌包外注明物品名稱、滅菌器編號、滅菌批次、滅菌日期、失效日期及操

作人簽名或代碼，放入無菌物品存放柜。

4.2.9 發(fā)放：發(fā)放時應(yīng)保證包裝完好。如發(fā)現(xiàn)油包、包裝破損等應(yīng)視為污染不得發(fā)放，需

重新清洗滅菌。} 4.2.10 注意事項

4.2.10.1 不能將手機浸入消毒液內(nèi)浸泡，以免腐蝕手機內(nèi)零件。

4.2.10.2 紙塑復(fù)合包裝紙面應(yīng)避免被潤滑油浸濕，以免影響滅菌過程中蒸汽穿透。4.2.10.3 手機儲存在無菌櫥內(nèi)，按先進(jìn)先出順序發(fā)放，每天進(jìn)行清點，避免丟失。

4.3 綜合治療椅消毒

4.3.1 綜合治療椅的表面應(yīng)一人一用一消毒，或一人一用一套，遇血液污染時，應(yīng)立即消毒?？刂崎_關(guān)、燈柄、治療臺拉手、三用槍手柄等醫(yī)生手觸摸的地方一人一用一消毒，也可覆蓋一次性護(hù)套或薄膜，一人一用一更換。

4.3.2 牙科綜合治療臺及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒，遇污染應(yīng)及時清潔、消毒。4.3.3 醫(yī)務(wù)人員每次進(jìn)行口腔診療操作前、后均應(yīng)嚴(yán)格洗手或衛(wèi)生手消毒，手部有污染或戴手套時應(yīng)避免接觸治療臺物品表面。

4.3.4 治療過程中用過的物品應(yīng)放在容器內(nèi)。

4.3.5 每次治療前和結(jié)束后應(yīng)及時踩腳閘沖洗管腔30秒。4.3.6 每日診療結(jié)束后應(yīng)清洗吸唾過濾和沉渣過濾裝置。

4.3.7 痰盂隨時保持清潔，上、下午診療結(jié)束后用500mg/L含氯消毒液消毒。4.4 個人防護(hù)：

醫(yī)務(wù)人員在診療及對口腔診療器械進(jìn)行清洗、消毒或滅菌等操作過程中應(yīng)做好個人防護(hù)（戴口罩、帽子、面罩、隔離衣、耐濕圍裙），具體參見《個人防護(hù)用品使用制度》和《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)操作規(guī)程》。4.5 醫(yī)療廢物處理：

使用后銳器如針頭、穿刺針、安瓿、一次性探針、口鏡、鑷子等放入銳器盒內(nèi)，其它醫(yī)療廢物處理按照《醫(yī)療廢物管理制度》執(zhí)行。

4.6 避免X拍片過程中交叉感染：參見《X線室消毒隔離規(guī)程》。4.7 消毒與滅菌效果監(jiān)測：參見《CSSD消毒滅菌效果監(jiān)測操作規(guī)程》 5.相關(guān)文件：

5.1 衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2005]73號《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》 5.2 《醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》，上?？萍技夹g(shù)出版社，2012年

6.使用表單及附件：無

第五篇：門診醫(yī)院感染管理制度

門診醫(yī)院感染管理制度

（一）環(huán)境管理

1、普通門診、兒科門診、腸道門診各自分開，自成體系，相對獨立。設(shè)單獨出入口和隔離室，并建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)到所指定的隔離室診治，并及時消毒，同時在規(guī)定的時間內(nèi)送疫情報告。

2、門診室保持整潔，堅持濕式清掃，定期通風(fēng)通風(fēng)換氣；每日用500mg/L的含氯制劑或二澳海因擦桌椅、診察床，地面每日濕拖2次，如有病人血液，體液，排泄物等污染時隨時消毒。每周至少徹底打掃衛(wèi)生一次；床套，枕套每周更換2次，遇污染時隨時更換。

3、門診大廳、候診室每日用消毒液拖地1-2次。

4、各診室有流動水設(shè)施或消毒設(shè)備。

（二）人員管理

1、工作人員上班應(yīng)衣、帽整潔，不留長指甲，不戴首飾，不得穿工作服進(jìn)食堂、會議或離院外出。

2、醫(yī)護(hù)人員接觸病人前后要肥皂流動水洗手，進(jìn)行無菌操作前，接觸病人的分泌物、排泄物，血液及污染器械后和接觸可疑傳染病后應(yīng)消毒液泡手，做診斷性治療或處理病人的分泌物、排泄物以及其它物品時應(yīng)戴手套。

3、醫(yī)護(hù)人員在做侵襲性操作時，均應(yīng)戴無菌手套，嚴(yán)格執(zhí)行消毒，鋪無菌巾。

（三）消毒隔離制度

1、體溫表用0.5%過氧乙酸二道法浸泡消毒，每日更換消毒液，體溫表使用前用冷水開水沖凈。

2、血壓計、聽診器、手電筒等每天用消毒液擦拭消毒一次，每周徹底清潔消毒一次。

3、靜脈注射、肌肉注射做到一人一針一筒一巾一消毒。

4、穿刺、換藥的器械、彎盤要先浸泡消毒后送供應(yīng)室處理。

5、眼科門診一律按門診醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行，遮眼板一人一板，用后消毒。

6、五官科門診一律按門診醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行，檢查器一人一消毒。霧化吸入器、螺紋器、咬嘴及霧化罐每人每次用后用含氯制劑或2%過氧乙酸浸泡消毒，霧化器內(nèi)的藥物配置按無菌操作原則，所用藥液開啟后24小早內(nèi)可用，并注明開瓶時間。

7、門診手術(shù)室按照有關(guān)手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行。

8、各科用過的棉簽、棉球、敷料等醫(yī)療用品，應(yīng)放入污物袋封口焚燒。