第一篇：2016年科室醫院感染防控年度工作計劃

2016年科室醫院感染防控年度工作計劃

一、健全科室感染管理責任制,規范和落實各項規章制度

按照《醫院感染管理辦法》和相關法律法規,明確科室控感管理小組職責,認真履職,督導科室工作人員在診療操作中對制度、規范的執行情況,有效預防和控制醫院感染的發生,保證醫療安全。

1、科室控感小組在組長領導下,健全科室感染管理體系,是預防醫院感染的重要前提。

2、科室控感小組建立會議制度,每季度一次協調、總結有關感染管理方面的問題,若遇到問題應隨時召開會議,充分發揮控感小組的作用。

3、科室控感小組要及時監控各個易感染環節,并采取有效措施降低我科室醫院感染的發病率,監督檢查本科室醫師合理使用抗菌藥物,嚴格執行無菌技術操作,消毒隔離的各項措施,保障醫療安全。

二、嚴格監測和監督工作

1、醫院感染的監測

按照醫院感染標準,實行有效的感染監測,要求臨床醫師熟練掌握其診斷標準,提高醫護人員對醫院感染的監測意識,每月對監測資料進行匯總分析后,上報醫院感染管理科,按感染管理科的反饋信息,認真改進。

2、消毒滅菌

每月進行消毒滅菌監測,對科室使用中的消毒液,醫務人員的手、物體表面,治療室內空氣,監護室內空氣進行定期和不定期的隨機抽樣監測。

3、配合好醫院開展醫院感染和耐藥率監測

三、加強重點部門醫院感染管理

1、手術室,①所有工作人員應衣帽整齊穿手術衣、戴口罩、換鞋入內,并減少人員流動,參觀者應限制人數。②所有人員嚴格執行無菌操作。③特殊感染手術只能在感染手術間實施,術后按原則進行隔離和終末處理。

2、加強對急診就診病人的管理,免疫力低下的患者及兒童或特殊感染者應按照隔離原則單間放置或分類放置。

四、加強對我科室程勇的留置管道患者,如氣管插管患者、留置尿管患者的管理。

五、嚴格執行《手衛生規范》的考核制度和《醫務人員手衛生管理》制度,配備有效便捷的手衛生設備和設施。加強手衛生的宣傳,教育和培訓,增強預防感染的意識,掌握手衛生知識,保證洗手與手消毒效果。

六、醫務人員的防護

1、按照《職業病防治法》,結合我科室職業暴露的特點,向醫院要求為我科提供有針對性、必要的防護用品,保障醫務人員的職業安全。

2、加強職業暴露知識培訓,重點是醫務人員的自我防護,其次是出現職業暴露時的處理原則及流程。

七、開展醫院感染知識培訓,每月組織科室人員培訓,提高醫院感染意識。

八、抗菌藥物管理

1、嚴格掌握適應癥。

2、合理施治。附則: 根據我科特點在醫院感染預防、控制措施,具體方法如下:

1、遵守醫院管理的規章制度,嚴格執行標準預防措施;

2、如遇突發公共事件時,科室感染管理質控小組按要求負責科室消毒隔離措施,工作的組織和落實;

3、督促科室醫護及實習生、進修生嚴格執行無菌操作規程和消毒隔離制度;

4、對所有病人實行標準預防,有特殊感染病人有隔離措施;

5、各班每天做好晨晚間護理及時更換污染被服及床單,避免床單位不潔有血漬,掃床毛巾及擦拭床頭柜毛巾做到一床一巾一消毒,用后用1000mg/L含氯消毒液浸泡后清洗待干備用;

6、處置室每日中午主班護士負責開啟紫外線燈管照射1小時,特殊感染隨時消毒病做好記錄。紫外線燈管每周兩次(周二、周五)用75%酒精擦拭,照射強度每半年好監測并記錄,累計1000小時再次監測。

7、主班對科室各種搶救儀器與監護儀每日清潔消毒,使用后應及時進行表面清洗消毒,各種管道、消化瓶等均應規范進行消毒。

8、衛生班每日負責換藥室處置室的保潔,包括物品表面和地面的打掃及換藥碗浸泡桶的清潔等。

9、對醫院感染病例及感染環節監測,并采取有效措施,降低科室醫院感染發生率,發現流行趨勢時報告感染管理科,并協助調查。

10、各種操作前后嚴格執行手衛生制度(兩前三后),接觸血液、體液等操作前戴手套,脫手套后立即衛生洗手,提高手的依從性和正確率;

11、各班人員按照科室崗位職責內容負責各室的衛生及醫療垃圾的分類及管理。督促清潔工及當班人員按時發現及時整改。對急救區各室空氣培養、物表、醫護人員手、消毒液每季監測并做好分析記錄;

12、衛生班負責治療室的保潔,包括用后的體溫計,止血帶及時送消,干燥備用,做到一人一用一消毒;

13、嚴格執行《醫療廢物管理制度》并做好科室護士醫院感染管理和自我防護知識的培訓及考核。

14、病區走廊、廁所、辦公室、治療室、處置室拖布管理,標識清楚,專區專用,懸掛晾干、定期消毒。

綜合護理 2017-01-01

第二篇：科室醫院感染防控工作計劃

科室醫院感染防控工作計劃

一、健全科室感染管理責任制，規范和落實各項規章制度 按照《醫院感染管理辦法》和相關法律法規，明確科室控感管理小組職責，認真履職，督導科室工作人員在診療操作中對制度、規范的執行情況，有效預防和控制醫院感染的發生，保證醫療安全。

1、科室控感小組在組長領導下，健全科室感染管理體系，是預防醫院感染的重要前提。

2、科室控感小組建立會議制度，每季度一次協調、總結有關感染管理方面的問題，若遇到問題應隨時召開會議，充分發揮控感小組的作用。

3、科室控感小組要及時監控各個易感染環節，并采取有效措施降低我科室醫院感染的發病率，監督檢查本科室醫師合理使用抗菌藥物，嚴格執行無菌技術操作，消毒隔離的各項措施，保障醫療安全。

二、嚴格監測和監督工作

1、醫院感染的監測

按照醫院感染標準，實行有效的感染監測，要求臨床醫師熟練掌握其診斷標準，提高醫護人員對醫院感染的監測意識，每月對監測資料進行匯總分析后，上報醫院感染管理科，按感染管理科的反饋信息，認真改進。

2、消毒滅菌

每月進行消毒滅菌監測，對科室使用中的消毒液，醫務人員的手、物體表面，治療室內空氣，監護室內空氣進行定期和不定期的隨機抽樣監測。

3、配合好醫院開展醫院感染和耐藥率監測

三、加強重點部門醫院感染管理

1、手術室，①所有工作人員應衣帽整齊穿手術衣、戴口罩、換鞋入內，并減少人員流動，參觀者應限制人數。②所有人員嚴格執行無菌操作。③特殊感染手術只能在感染手術間實施，術后按原則進行隔離和終末處理。

2、加強對急診就診病人的管理，免疫力低下的患者及兒童或特殊感染者應按照隔離原則單間放置或分類放置。

四、加強對我科室程勇的留置管道患者，如氣管插管患者、留置尿管患者的管理。

五、嚴格執行《手衛生規范》的考核制度和《醫務人員手衛生管理》制度，配備有效便捷的手衛生設備和設施。加強手衛生的宣傳，教育和培訓，增強預防感染的意識，掌握手衛生知識，保證洗手與手消毒效果。

六、醫務人員的防護

1、按照《職業病防治法》，結合我科室職業暴露的特點，向醫院要求為我科提供有針對性、必要的防護用品，保障醫務人員的職業安全。

2、加強職業暴露知識培訓，重點是醫務人員的自我防護，其次是出現職業暴露時的處理原則及流程。

七、開展醫院感染知識培訓，每月組織科室人員培訓，提高醫院感染意識。

八、抗菌藥物管理

1、嚴格掌握適應癥。

2、合理施治。

附則: 根據我科特點在醫院感染預防、控制措施，具體方法如下：

1、遵守醫院管理的規章制度，嚴格執行標準預防措施；

2、如遇突發公共事件時，科室感染管理質控小組按要求負責科室消毒隔離措施，工作的組織和落實；

3、督促科室醫護及實習生、進修生嚴格執行無菌操作規程和消毒隔離制度；

4、對所有病人實行標準預防，有特殊感染病人有隔離措施；

5、各班每天做好晨晚間護理及時更換污染被服及床單，避免床單位不潔有血漬，掃床毛巾及擦拭床頭柜毛巾做到一床一巾一消毒，用后用1000mg/L含氯消毒液浸泡后清洗待干備用；

6、處置室每日中午10-5負責開啟紫外線燈管照射1小時，特殊感染隨時消毒病做好記錄。紫外線燈管每周兩次（周二、周五）用75%酒精擦拭，照射強度每半年好監測并記錄，累計1000小時再次監測。

7、急主班對科室各種搶救儀器與監護儀每日清潔消毒，使用后應及時進行表面清洗消毒，各種管道、消化瓶等均應規范進行消毒。

8、9-4每日負責換藥室處置室的保潔，包括物品表面和地面的打掃及換藥碗浸泡桶的清潔等。

9、對醫院感染病例及感染環節監測，并采取有效措施，降低科室醫院感染發生率，發現流行趨勢時報告感染管理科，并協助調查。

10、各種操作前后嚴格執行手衛生制度（兩前三后），接觸血液、體液等操作前戴手套，脫手套后立即衛生洗手，提高手的依從性和正確率；

11、各班人員按照科室崗位職責內容負責各室的衛生及醫療

垃圾的分類及管理。督促清潔工及當班人員按時發現及時整改。對急救區各室空氣培養、物表、醫護人員手、消毒液每季監測并做好分析記錄；

12、8—4班負責治療室的保潔，包括用后的體溫計，止血帶及時送消，干燥備用，做到一人一用一消毒；

13、嚴格執行《醫療廢物管理制度》并做好科室護士醫院感染管理和自我防護知識的培訓及考核。

14、病區走廊、廁所、辦公室、治療室、處置室拖布管理，標識清楚，專區專用，懸掛晾干、定期消毒。

第三篇：醫院感染防控

l從宏觀上看醫院感染防控方面存在的問題

1.某些行政管理文件的嚴肅性不強，存在規范不統一的情況。比如尿路感染UTI規范執行過程中，部分分科室留置尿管尿道口護理每日清潔1~2次，一部分科室尿管尿道口護理每日用碘伏消毒1~2次。堅持“留置尿管尿道口護理每日清潔1~2次”觀點的理由是執行感控科要求，堅持“尿管尿道口護理每日用碘伏消毒1~2次”觀點的理由一是執行護理操作規范，二是某大醫院進修學習也是這樣執行。

國內的《醫院感染診斷標準（試行）》是2001年發行的，至今沒有更新過，十多年過去了，對臨床顯然已沒有實際的指導意義，如內鏡室感染防控規范，參照衛生部2004年《內鏡清洗消毒技術操作規范》執行?！睹绹鳦DC/NHSN醫療保健相關感染的監測定義和急性醫療機構感染的分型標準（2009年版）》，對臨床診斷很有實際指導意義，操作性強。主要表現在以下幾個方面，感染分類明確；感染診斷具體，但炎癥指標有點少，并沒有提及PCT、白介素、CRP等；該診斷標準是寫給監測人員看得，并非臨床醫生；診斷較依賴微生物培養結果，并首先考慮臨床醫生做出的診斷。

美國的NHSN（National Healthcare Safety Network）監測系統所遵循的感染定義和診斷標準每年都有更新。其中把肺炎(包括VAP),BSI,UTI,SSI,VAE(呼吸機相關事件)等幾個重要的感染部位單獨發行了疾病定義和診斷標準，其他系統的感染另外獨立發行，并對監測人員配套了非常詳盡的監測指導手冊，以保證NHSN診斷標準的一致性，盡量減少主觀感染，提高數據的可靠程度。

2.不同地區或同一地區不同醫院發展不平衡。目前，２０１５年各級醫院絕大多數按照２００６年衛生部發布的《醫院感染管理辦法》,要求建立了獨立的醫院感染管理科。劉思娣、李春輝等的《中國醫院感染管理組織建設３０年調查》結果顯示，９９．３９％（１６４／１６５）的醫院設立了醫院感染管理科。但仍有極少數醫院，主要是二級醫院，床位數≥１０００，仍未配置獨立的醫院感染管理科，醫院感染管理工作人員數量不足，不能滿足基本醫院感染管理任務需要。

3.人才隊伍參差不齊，繼續教育還需加強。我國醫院感染管理工作組織建設及人員配備仍存在的問題。專職人員數量的增加跟不上醫院床位數增加的幅度；各地區醫院感染管理組織建設不平衡；專職人員隊伍不穩定，流動性大；未設獨立的學科，后備力量不足；專業知識涉及學科多、廣，難以全部掌握；醫院感染管理人員仍未受到重視，感染防控措施執行力不夠；與國外醫院感染管理建設仍有一定的差距，因此，需要醫院領導的高度重視，落實醫院感染管理辦法與醫院感染監測規范的要求，配備合適數量的專職人員，滿足開展醫院感染管理工作的需要，切實開展醫院感染監測與防控，以及更多感控人的努力，進一步推動中國感染控制事業的發展和進步。

II從微觀上談醫院感染防控的缺陷

1．醫院管理者和醫務人員對醫院感染的危害性認識不足。2．人為因素增加醫院感染發生率。3．醫院感染防控組織機構不健全

美國醫院感染管理運行模式

1管理組織體系健全感染疾病科與國內部同，沒有獨立的病區，因為感染患者分散在全院各個病區，感染疾病醫生也稱為顧問醫師，負責全院感染性疾病患者的會診，制定診療方案及隨訪。有一名感染疾病醫師擔任醫院流行病學感染控制主任。優化的人員配備和明確的崗位職責有的人員配備主要是根據醫院規模、重癥患者數確定，無硬性指標。醫院感染管理科醫師主要的職責是負責全院感染性疾病會診、感染疾病門診及醫院感染管理，要求有豐富的經驗能夠解決感染控制工作中的問題，有良好的溝通協調能力。感染控制護士稱為即流行病學護士，其職責主要是醫院感染監測，觀察和評估效果，職業暴露和暴發的調查，咨詢和聯絡。部分醫院護士有一項特別權利，她們有權利開護囑，開始或停止感染患者的隔離，其他醫院需要醫師開醫囑；有權利在暴發調查時，采集醫務人員的標本。

3高素質的醫院感染控制護士醫院感染控制護士是醫院感染管理工作的主力軍，醫院感染管理的常規工作主要由感染控制護士完成，如有特殊情況則上報主任協調解決。醫院無強制規定感染控制護士必須獲取美國感染控制者學會（APIC）的資質證書，但鼓勵考取。因為感染控制護士入職時對學歷、工作經歷、工作能力會高于其他護士，所以薪酬待遇也是高于普通臨床護士。在美國護士分6級，每級根據工作年限分13等，感染控制護士的起點為5級，最高級別為6級，即執業護士。

4全面科學的醫院感染管理手冊建立健全的制度是工作質量的重要保證。制定了全面、科學、實用性和操作性強的醫院感染管理手冊。在醫院內部網絡發布并進行適時的更新。醫院管理手冊的內容包括JCI認證標準，患者安全目標、標準預防、常用物品的清潔、消毒、滅菌、環境清潔衛生、感染危險因素評估以及各種標準化操作指南等。

5充分發揮作用的醫院感染管理委員會醫院感染管理委員會主席是醫院流行病學感染控制科主任，組員為各相關科室負責人。委員會會議每月1次，1年＞9次；會議有簽到及記錄；每次會議均會發上次會議紀要及本次會議主題；會議內容為當月的感染控制工作分析，及需要協調討論的工作。委員會會議的特別之處不僅是醫院感染管理科進行工作匯報，相關科室也需匯報自己在感染控制工作中的落實情況及數據分析。醫院感染管理科主任每季度還需要參加醫院的醫療質量管理委員會會議，患者安全會議及醫院抗菌藥物管理委員會會議等。6完善的醫院感染監測網絡信息化管理系統，2008年開始全美所有醫療機構均可申請加入美國醫療安全網NHSN。該網絡每年針對系統上報的監測數據進行分析，得到發展趨勢，以便對下一年進行指導。同時為了能從任何一所醫院得到具有可比性的調查數據，NSHN對調查方法的指標進行了嚴格的定義，保證了數據的質量和可信度。醫院自身也擁有非常系統、完整性、標準化和規范化的電子病歷系統，為感染控制護士提供了有力的數據支持，提高了工作效率和效果。醫院感染監測包括流感監測，結核監測，多藥耐藥菌監測，ICU監測，手術部位感染監測，MRSA篩查。手衛生依從性調查，主要由指定一名臨床管理人員完成，每月上報醫院感染病例，感染統計分析，感染控制護士每季度在調查隔離執行情況時主動觀察手衛生依從性。

醫院感染監測方法，美國現在不做現患調查及全面綜合性監測，主要是目標性監測。感染控制護士充分利用先進的計算機網路系統，以病區為單位，查閱患者的電子病歷，微生物的具體結果，是否有隔離護囑、病程記錄、體溫、檢查結果、單間病房還是兩人間、診斷、主管醫師護士、已住院日、判斷同一病區是否存在多種病例感染有相同細菌等。若有特殊感染時，感染控制護士將及時深入病區做現場調查。監測的結果按照規定上報各部門，如法定傳染病上報州衛生管理局，醫院感染病例上報NSHN系統，并通過NSHN系統統計分析，每月在院感委員會上報告監測結果，分析是否需要改進工作或評價結果；監測結果書面反饋給臨床負責人，不反饋給具體醫師，病房將某些結果張貼在宣傳欄內供大家學習改進。

7醫務人員培訓醫務人員醫院感染知識培訓主要分為在職人員、新員工、保潔人員3類。在職人員的主要培訓方式是充分利用內部網培訓及考核，查看其瀏覽量及時間，并在網上答題考核，針對特殊問題開展講座培訓。新員工由感染控制護士培訓，每2周一次，主要內容是標準預防，培訓方式是看視頻，做題約40分鐘。保潔人員的培訓根據需要安排，1天培訓3場，主要內容是環境清潔的重要性，如何防護，清潔方法及要求。培訓有簽到、發放資料、考核；培訓后，頒發培訓證書，一式三份，一份醫院感染管理科留存，一份培訓者留存，一份交部門領導。新員工及進修人員，崗前培訓后均收到各部門的培訓證書，經考核合格后，將收齊的培訓證書交給相關部門，方可進入臨床。

匈牙利醫院感染的防控情況

１醫院感染管理部門高度重視醫院感染的防控工作

(１)醫院感染管理部門制定了醫院隔離計劃、政策、無菌技術標準、使用抗生素的規定、醫療垃圾處理的規定.醫院還制作了各部門消毒隔離措施的小冊子發給每個醫護人員,以便在工作之余隨時學習.(２)建立了醫院感染管理體系,實行醫院感染管理分級監控網絡.各級組織明確職責,發現問題及時上報反饋,層層把關.每半年組織重點部門討論醫院感染發生情況１次,對有感染癥狀的患者,認真做好記錄并做環境衛生學監測、細菌培養(包括病室空氣管道培養),由醫院感染質控組和醫生一起分析原因,制定控制感染的方案措施,一旦出現感染流行立即隔離患者,并上報衛生部以及流行病中心.流行病中心有一個專門記錄感染發生率的數據庫,以備醫院組織醫院感染討論會時比較醫院感染發生率.(３)醫院重視醫院感染控制培訓,醫院設有專門負責醫院感染培訓的醫護人員,主要負責感染控制基礎理論、基礎知識、基本技能的培訓,培訓對象包括醫護人員、實習人員、工勤人員.每年組織重點部門進行流行病學培訓２次,每月組織醫護人員感染控制培訓１次,每周組織手衛生培訓２次.(４)醫院感染管理人員每天到各個部門檢查院感防控工作, 查看消毒隔離工作是否到位、手衛生依從性、醫療廢棄物處理是否合理,發現問題及時改進.１．２醫院洗手設施完善醫院所有洗手設施(包括患者洗手間)的水龍頭都是感應式的,都配備消毒洗手液及一次性干手紙巾.病房走廊以及 ICU 每位患者床前的墻壁上都安放快速手消毒劑,以便醫護人員及患者隨時洗手,避免了交叉感染.１．３醫院感染防控工作非常程序化、標準化醫院設有專職的消毒人員,每天對各部門的所有工具進行消毒,消毒后做衛生學檢測.對出院、轉科、病死患者的終末消毒,也是由這些專職人員來完成的.醫院每個病房都有通風系統,每日定時進行空氣消毒.１．４醫療廢棄物處理更合理和環保醫院除了在治療室設置醫療垃圾桶外,而且每個病房也分別設置了醫療垃圾桶,每個垃圾桶上面都有明顯的警示標志.承裝損傷性醫療廢棄物的利器盒是由瓦楞紙材質制作的,既環保又節約了成本.１．５醫院的消毒供應中心布局合理、寬敞明亮,消毒滅菌過程井然有序醫院消毒供應中心是由人工清洗區、器械包裝區、高溫消毒滅菌區、低溫消毒區、消毒物品存放區組成.每個區域都有獨立的房間, 寬敞、明亮、干凈、整潔.無菌物品存放區設有溫、濕度計,保證室溫在１８ ~ ２２℃,相對濕度小于７０％.各種物品分類清楚,標志明確,并按物品的屬性、材質和用途有序存放,用標簽標明物品的名稱、規格、和失效期,便于查找和出庫,每一類物品的數量都有明確記錄.對清洗干燥后的器械粘貼各種帶顏色的標志,每一種顏色都代表一個部門,以免造成各部門的器械混用.消毒滅菌后的器械裝載在機器人專用柜子內,由機器人經專門的電梯和通道送往醫院各個部門.１．６醫院環境衛生非常干凈整潔匈牙利建筑大多是古老的歐式建筑,我們參觀的５所醫院也不例外.雖然建筑有些老舊,但是每所醫院的環境都非常安靜整潔,看不到一絲塵土,沒有死角,到處窗明幾凈.醫院的保潔員每天定時對所管轄的區域進行清潔、清掃,清潔車上備有清潔和污染的水桶,擦拭巾、拖把按照擦拭區域也都有明顯標志.１．７外科手術患者術前及術后的消毒隔離工作非常講究以心臟移植術患者為例,術前對患者及家屬進行消毒隔離重要性的宣教,并且指導患者如何進行消毒隔離.新入院患者洗手必須用消毒洗手液,做清潔時戴手套,必須吃熟食,不能喝自來水(歐洲的自來水是可以直接飲用的),只能喝瓶裝水,建議患者及家屬進行疫苗接種.入院后直至出院３ ~ ４個月內,患者全部改變生活方式,嚴格規律生活, 單間隔離,家屬看患者時必須戴口罩,一些小物品如書、花朵、小動物都不能進入房間,每天對房間及衛生間都要進行消毒,經常換洗床單、被罩、毛巾,患者不能到公共場所去.在２０１０年該醫院實施了２６３例心臟移植術,其中有１０例患者發生感染,發生率為３．８％;２０１１年該醫院實施了４１７例心臟手術,其中有２例患者感染,發生率為０．４７％.感染發生率是呈逐年下降趨勢,醫院感染防控工作做得比較好.國內有些醫院(偏遠地區以及一些民營小醫院)醫院感染防控工作的深度遠沒有達到先進國家的水平,還停留在表面上,醫護人員醫院感染意識淡薄, 醫院感染管理組織不夠健全,醫院沒有設立獨立的醫院感染管理科,缺乏對醫院感染專職人員的師資培訓及所有醫護人員的教育培訓,甚至無醫院感染防控專職人員.今后應健全組織管理,加強醫院感染防控培訓,對于專業知識缺乏、管理能力低的人員,采取外出進修、參觀交流、參加學術年會等方式,提高院內感染防控意識.目前,國內有些醫護人員手衛生依從性重視不夠.在預防醫院感染的眾多措施中,做好手衛生應視為最重要、最簡單易行的措施之一.今后應加強對醫護人員手衛生的培訓,手部皮膚無肉眼可見污染時,可使用快速手消毒劑作為洗手方法.有研究指出,醫護人員使用快速手消毒劑比使用肥皂、流動水有更高的依從性.此外還存在無菌物品的管理和使用不當的現象.無菌物品的管理及使用關系到醫院感染控制的成敗.今后應完善各項監測,通過監測可以及時發現和處理醫院感染的隱患,加強對一次性使用無菌醫療器械的管理,減少醫院感染的危險.此外,醫院環境衛生及消毒隔離不到位,手術器械清洗不徹底,醫療廢棄物處理不當.今后應嚴格執行消毒隔離制度和無菌技術操作,正確處理并管理醫療廢棄物,加強檢查監督,杜絕流于形式的檢查.美國手術部位感染防控指南（2014版）

美國感染病學會（IDSA）、美國醫療保健流行病學學會（SHEA）等組織中專門從事傳染病的Anderson等11名專家，聯合對《急診醫院手術部位感染預防策略》2008版進行了更新。此前公布的指南版本已為及時發現并預防醫療保健相關感染（HAI）提出了綜合性推薦方案。手術部位感染（Surgical SiteInfection，SSI）指南發表在2014年6月Infection Control and Hospital Epidemiology雜志上。

1、SSI理論基礎及相關流行病學情況

SSI在急診醫療機構中是一種常見的并發癥：SSI在住院接受手術的患者中發病率為2%-5%；在美國每年約有160000-300000例SSI病例；目前SSI是HAI中最常見的、經濟花費最高的感染。

據估計有高達60%的SSI可通過循證醫學指南操作進行避免；SSI在住院患者所有HAI中占20%；每例SSI的發生與大約7-11天術后額外住院日有關；SSI患者相較沒有發生SSI的患者而言，死亡風險高出2-11倍。

其中，發生SSI的患者中有77%者直接死于SSI；SSI所造成的經濟花費因手術類型、感染病原體的不同而有所差異。據估計，SSI每年消耗醫療保健相關經濟支出約為$35億-$100億。

2、SSI發現策略研究背景 2.1 監測內容

美國疾病控制與預防中心（CDC）下屬的國家醫療保健安全網（NHSN）所定義的SSI，為目前廣泛應用在公共衛生上報、醫療機構數據對比以及按業績支付酬勞等方面的標準定義。

SSI分為以下幾類：

1、淺表切口SSI（只涉及皮膚或皮下組織的切口）；

2、深部切口SSI（涉及筋膜和/或肌層）：主要深部切口（DIP）-SSI是指接受手術患者出現1處或多處主要切口SSI，次要深部切口（DIS）-SSI是指接受手術患者出現1處以上次要切口SSI；

3、器官/間隙SSI（包括手術操作過程中打開的任何身體部位，除外皮膚、筋膜或肌層切口）。

CDC及NHSN對手術部位感染定義示意圖

2.2 監測SSI的方法

直接法：術后24-48小時開始由醫生、注冊護士或感染控制與預防（IPC）專家每天對手術創口進行監察，是SSI監測方法中最準確一種方法。雖然直接法可作為相關研究的金標準，但是臨床實踐中因可行性受限而很少使用。

間接法：回顧微生物學報告和患者病歷、外科醫生和/或患者調查、篩查再入院和/或二次手術情況、利用其它信息如診斷編碼、操作編碼、手術報告或抗生素使用記錄。該間接法優點在于耗時少并且可由IPC人員通過巡查開展。

間接法相較于直接法金標準，其結果既可靠（靈敏度84-89%）又具體（特異性99.8%）。間接法所包含的內容中敏感性最高的幾項指標包括：回顧護理記錄、國際疾病分類、第九版編碼系統以及抗生素使用情況。但SSI間接監測法在監測淺表切口感染方面結果并不十分可靠，尤其是對于那些出院后的患者而言。

可利用醫院的自動數據系統擴大SSI的監視范圍，該系統數據庫包括醫囑數據、抗生素使用持續時間、再入院情況以及二次手術，并且可將微生物培養結果數據、手術操作數據以及患者基本信息情況導入一個獨立的監測數據庫。這些方法可改善間接法監測SSI發生率、減少感染預防人員所花費的人力。另外，其中醫療保險索賠數據可以用來增強傳統SSI監測法的監測力度，用來發現醫院所發生的異常高或較低的SSI發生率；使用行政管理數據可以提高SSI報告和驗證的效率。2.3 出院后SSI監測 在過去的三十年，醫療技術的改進和支付形式的變化使得越來越多的外科手術從急診醫院轉移到了門診（獨立機構或附屬于醫院）醫療機構。與此同時，術后住院時間也逐漸縮短。這種趨勢突出了出院后疾病監測的重要性，若沒有后續跟蹤監測，就可能低估了SSI發生率，以及錯失了改善醫療服務、加強患者安全和預防SSI發生的機會。

SSI發生率可隨出院后監測方法、手術醫院、SSI類型或手術操作的不同而有所差異。目前還沒有建立可靠的或標準的出院后監測方法，而基于外科醫生和患者問卷調查結果的出院后監測法，其敏感性及特異性都并不盡如人意。

對門診這樣的流動護理醫療機構而言，在常規監測患者術后恢復情況或管理并發癥方面都面臨了巨大的挑戰，因為患者術后可能并不一定按規定復診。因此需要開展相關研究，以便更好地針對急癥住院手術患者過渡到門診流動復查而制定出院后監測方案。門診處理的最常見的手術相關感染就是淺表切口SSI；而深部切口和器官/間隙感染則需要再入院接受進一步處理。

在荷蘭，術后出院發生深部SSI比例范圍，從結腸切除術的SSI發生率6％到膝關節置換術的SSI發生率88%。解釋這兩項手術操作發生SSI比例差異如此之大的原因，可能是由于這兩種手術操作傷口污染分類不同和出院后監測持續時長有關（前者與后者植入物相關操作監測時間分別為30天vs 1年）。一項普外預實驗顯示，結腸術后SSI中有10.5%是在患者出院后發生的。

通過提高相關報告的完整性，利用各種方法開始完善出院監測以后，整體醫療機構SSI發現率顯著增高。為改善醫院間SSI的可比性、盡量減少不同出院監測方法所帶來的潛在偏移，全國報告致力于統計并公開患者住院期間所發生的非淺表切口SSI發現率、出院后SSI發生率以及需再入院接受二次處理的比例。

3、SSI預防策略研究背景

3.1 現有指南、推薦及規定情況匯總

CDC與醫療護理感染控制措施咨詢委員會（HICPAC）指南：其中最近一版預防SSI的指南是1999年由Mangram等發布的；而CDC和HICPAC如今正在致力于對該版指南進行更新修訂中，并將于2014年中期發布最新版指南。

英國國家健康與臨床卓越研究所（NICE）指南：該版指南是2008年發布，用以防治SSI而制定；手術感染預防項目（SIP）：該計劃是由醫療保險和補助服務中心（CMS）創建于2002年。

SIP經過對既往發布的指南進回顧審閱，專家組明確3種有關抗生素預防用藥的改善措施：

1、手術切開操作前1小時內給予靜脈抗生素預防用藥（萬古霉素和氟喹諾酮類藥物允許術前2小時內給藥）；

2、按照既往公布的指南規定給予相應抗生素藥物類型；

3、術后24小時中斷預防性抗生素用藥（對于成年患者行心胸手術可延長至術后48小時中斷給藥）

SIP項目主要針對7種手術操作：經腹子宮切除術、陰式子宮切除術、髖關節置換術、膝關節置換術、心臟手術、血管手術以及結直腸手術。有研究顯示，許多按照SIP計劃推薦措施規范操作的醫院，其SSI發生率有所降低。

除采取SIP中推薦的3種措施外，2003創建的多中心協作手術護理改進計劃（SCIP），為預防SSI及擴展所涉及的手術類型范圍，也同樣推薦了另外3種有循證醫學證據支持的改進措施：

（1）正確地清理毛發：雖然可以使用推剪等方法清理毛發，但認為不清理毛發也是可以的；使用剃須刀脫毛是不合理的，除非特殊部位如陰囊區或頭部創傷后對頭發進行清理。

（2）心臟手術術后短期內要控制血糖水平，控制標準掌握在術后當天、第1天、第2天早6點血糖為≤200mg/dl或更低。2014年對心臟手術血糖控制標準修訂為麻醉清醒后18-24小時內血糖水平維持在≤180mg/dl。

（3）對于麻醉時間60分鐘以上患者，圍手術期要維持常溫。

醫療保健改善研究所（IHI）旨在全國范圍開展醫療質量改進計劃，用來改善住院患者預后結局。IHI同樣提出了SCIP所推薦6個預防措施，并將其納入10萬和500萬生命倡議活動中；此外，還有聯合委員會關于全國患者安全目標07.05.01也包含了幾項具有循證醫學證據支持的SSI預防措施。

CMS相關聯邦規定，依照2005年赤字削減法案，所有由醫療保險支付、急診住院前瞻性支付系統下的醫院，只有向CMS按規定提交質量改善措施相關信息，每年才可獲得醫療保險的全額支付。CMS現在要求醫院將7項SCIP預防措施作為醫院住院治療報告（IQR）系統的一部分，并提交相關數據。其中3項措施致力于預防SSI（包括切開1小時內抗生素預防用藥、抗生素用藥類型選擇、心臟圍手術期血糖控制）。此外，CMS現在還要求醫院對通過NHSN接受經腹子宮切除術和結直腸手術的患者統計上報SSI發生率。3.2基礎要求

預防感染專業人員必須是經過SSI監測專門訓練過的，具備前瞻性使用CDC/NHSN定義識別SSI的知識和能力，具備計算機和數學基本技能，善于在合適時機向醫療機構反饋有關經驗教訓。

對外科醫生和手術相關醫務人員定期提供接受醫學再教育機會，教導醫務人員按照推薦方案操作，盡量減少圍手術期SSI發生風險。教育內容可整合成簡明、有效、實用而易懂易記的推薦方案。

除對醫務人員進行教育外，還要對所有患者、家屬等宣教有關SSI發生風險的知識，該方法可有效降低與患者本身有關的風險因素導致的SSI。

一些先進的醫療機構已經成功采用了計算機輔助決策的方法，用來改善預防性使用抗生素合理用藥率（包括對延長用藥時間者再次給藥）。然而，計算機輔助決策支持價格昂貴、耗時較多，且有一個研究報告稱該方法可能會增加藥物不良反應率。因此，醫療機構必須在推廣應用前理性驗證該自動化系統。

4、SSI預防策略推薦

推薦方案劃分為兩類：（1）所有急癥護理醫院都應該采納的基本做法；（2）對局部地區和/或特定人群住院期間采用基本方法不能有效控制HAI時，應考慮采取的特殊方法。

前者所包括的推薦方案應為降低HIA風險獲益顯著超過可能帶來的潛在不良后果；后者推薦方案是指干預措施可能減少HIA發生風險，但存在發生相應不良后果的風險、相關證據不足或有證據表明在特定情況、特定人群中有效。

醫院最初工作重點可以優先放在基礎預防方法上。如果HAI監測或其他風險評估顯示，醫院應考慮采取一些其他預防措施，則將這些措施列為特殊預防方法。4.1 預防SSI基本方法

（1）依據以循證醫學證據為基礎的標準及指南，對患者預防性使用抗生素（I級證據）：切皮前1小時內開始用藥，以最大限度的增加組織部位藥物濃度；開始給藥時間接近1小時也是有效的，有研究對比切皮前0-30min給藥與30-60min給藥，結果顯示前者效果比較好。

對于萬古霉素和氟喹諾酮類藥物可以于切皮前2小時給藥。許多專家認為，應在給止血帶充氣阻斷血流前給予抗生素，但相關數據資料還不足以支持這一推薦。

基于具體手術操作、最常見引起SSI的病原體以及發布的指南選擇合適的抗生素，并在術后24小時內停藥。雖然指南建議如此，但是目前還沒有證據支持停藥后再次給藥對療效有影響，而卻有證據表明繼續用藥會增加耐藥性和感染難辨梭狀芽孢桿菌的風險。

基于患者體重調整藥量，例如頭孢唑林給予患兒應按30mg/kg給藥，體重80kg左右成人給藥2g，而體重120kg以上成年患者給藥3g；萬古霉素按15mg/kg給藥；慶大霉素對成人和兒童分別按照5mg/kg和2.5mg/kg給藥，對病態肥胖患者計算體重給藥時應分別以理想體重+額外體重計量。

對于手術時間較長以及因手術操作失血過多而需要再次補充給藥者，應在2個半衰期間隔時間再次給予預防性抗生素用藥（從術前給藥時刻開始計時）。

結直腸手術可使用口服聯合腸外抗生素給藥，以減少發生SSI的風險。目前還沒有對機械性腸道準備可獲得額外減少SSI風險的研究，但卻有數據支持口服抗生素聯合腸道準備有效，而單純機械性腸道準備并不降低SSI的發生風險。

（2）不要剃除手術部位的毛發，除非毛發干擾到手術操作；不要使用剃須刀剃除毛發（II級證據）。如果剃除毛發勢在必行，請在手術室外使用推剪或脫毛劑移除毛發。

（3）接受心臟手術（I級證據）和非心臟手術患者（II級證據）術后要立刻控制血糖；術后血糖水平應維持在≤180mg/dl。

舊版指南中有關維持術后1、2天早6點血糖低于200mg/dl的推薦，在2014 SCIP新版指南中進行了修訂，改為心臟手術患者麻醉結束后18-24小時時間窗內控制血糖水平≤180mg/dl。一些組織、專家和國家質量論壇都支持這一新的修訂意見。

沒有證據表明術后強化血糖控制（目標水平低于110mg/dl）可減少SSI發生風險，這樣做有可能導致更高比例的不良預后出現，如中風和死亡。（4）圍手術期維持體溫在常溫（≥35.5℃）（I級證據）。

即使是輕度低溫也會增加SSI發生率。低體溫可能直接影響中性粒細胞功能，或通過刺激皮下血管收縮及繼發性組織缺氧間接損傷中性粒細胞功能。此外，低體溫可能會增加血液流失，導致傷口血腫或需要輸血，這兩個因素都會增加SSI的發生率。隨機對照臨床試驗結果顯示，術前和術中維持溫暖體溫利于降低SSI發生率和減少術中血液流失。

（5）術中或術后立即給氧（包括機械通氣）優化組織氧合（I級證據）。

補充氧氣是聯合其他策略如維持正常體溫和適當循環血量中，改善組織氧合度最有效的措施?，F已公布了7個隨機臨床試驗，對全麻手術患者術中進行機械通氣及術后通過非再呼吸性面罩吸氧2-6小時，對其中5項臨床試驗進行薈萃分析顯示，圍手術期補充氧氣可降低SSI相對危險度（RR）25%。（6）若無禁忌癥，術前使用含酒精消毒液進行備皮（I級證據）。

酒精是一種非常高效的殺菌劑，可用來進行術前皮膚消毒，但單獨使用不能持久維持抗菌活性。將洗必泰或碘伏混合酒精可獲得快速、持久的疊加消毒作用。酒精對某些特殊手術操作、特定手術部位是禁忌使用的，如可能引起火災的風險操作以及黏膜、角膜或耳部的手術等。最有效的酒精消毒組合搭配目前還不清楚。最近一項臨床試驗顯示，對849名接受污染手術的患者使用洗必泰-酒精或聚維酮碘進行皮膚消毒，洗必泰-酒精消毒組總體SSI發生率比聚維酮碘組顯著降低（9.5% vs 16%[P=0.004]；RR=0.59[95%CI=0.41-0.85]）。

相反，一項單中心研究對聚維酮碘后用酒精、洗必泰-酒精、碘酒的消毒效果進行對比發現，分別使用上述消毒方法后接受普外手術的患者中，SSI發生率由低到高依次為碘酒組（3.9/100個手術）、聚維酮碘后用酒精組（6.4/100個手術）、洗必泰-酒精（7.1/100個手術）。

沒有酒精，洗必泰葡萄糖酸鹽消毒效果可能優于聚維酮碘；上述消毒劑不能互換混搭，應按照說明書確保使用步驟正確。

（7）胃腸道和膽道手術中可使用創面防水保護膜（I級證據）。這種塑料保護套可沿創面牽引手術切口，從而無需額外的機械拉鉤進行牽引。最近一項薈萃研究對6項隨機臨床試驗進行分析，有1008例患者使用了塑料創面保護膜，結果顯示有效降低SSI的發生率達45%。

（8）依據世界衛生組織（WHO）清單確保符合最佳手術操作過程，以提高手術病人的安全性（I級證據）。9個國家多中心研究顯示，按照19項WHO手術安全清單進行操作，可降低手術并發癥、SSI和死亡的發生率。

（9）對SSI實時監測（II級證據）。建立數據庫，對SSI發生情況進行常規回顧分析，及時發現SSI發生率顯著增加或爆發的地區，做出相應應急措施。

（10）通過自動化數據處理系統，加強SSI監控效率（II級證據）。

（11）向外科科室和圍手術期工作人員及時反饋SSI發生率（II級證據）。（12）向圍手術期工作人員及時反饋目標措施的實施情況（III級證據）。（13）向外科手術人員進行SSI預防相關知識的教育（II級證據），包括手術風險因素、SSI不良結局、當地流行病學情況（如SSI發生率、耐甲氧西林的金黃色葡萄[MRSA]感染率等）、基本預防措施等。（14）對患者本人及其家屬術前進行SSI預防宣教（III級證據）。

（15）參考有循證醫學證據的預防SSI實踐標準和規程實施（如CDC、圍手術期注冊護士及專業組織指南；II級證據）。

SSI致病機制和發病可能性與以下因素具有復雜的因果關聯：微生物因素（如污染程度、病原體毒力）、患者因素（如免疫狀態、合并癥情況）、手術因素（如手術類型、假體植入、組織損傷范圍等）。影響SSI發生率的風險因素可分為內源性和外源性因素，使用一些規程措施可以避免一些可修正風險因素：如對手術部位和參加手術人員雙手進行標準消毒、手術室非手術人員雙手保持清潔、減少手術室間不必要的走動穿梭、對手術室空氣環境和器械進行徹底殺菌消毒等。4.2預防SSI特殊方法

對實施基本方法后SSI發生率仍居高不下的地區或人群，可參考下列預防措施：

（1）篩查金黃色葡萄球菌感染情況，對高危手術如骨科和心臟手術圍手術期使用抗葡萄球菌藥物去細菌定植化（II級證據）。

（2）對傷口進行無菌灌洗（II級證據）。2010年一項對24個隨機對照臨床試驗進行薈萃分析顯示，稀釋的聚維酮碘灌洗創面可降低SSI發生風險（RR=0.64，95%CI=0.51-0.82）。（3）進行SSI風險評估（III級證據）。組織多學科團隊（如外科人員、醫院管理人員、質檢部門和感染控制人員）對臨床實踐操作進行風險評估、制訂干預措施、回顧反饋信息。（4）對手術室環境和相關人員進行審查及檢討（III級證據）。評價手術室操作流程（預防性抗生素用藥選擇、時機和使用時長、移除毛發等）、明確感染監控失誤、手術人員雙手消毒、患者備皮、手術技術、手術衣、手術室交通水平。

（5）對麻醉后護理室、外科ICU和/或外科病房操作規程進行審查及檢討（II級證據）。包括檢查所有直接與患者接觸的工作人員手部衛生情況、傷口護理評估、環境清潔度等。4.3 不推薦作為預防SSI常規的做法

（1）不常規使用萬古霉素作為預防性抗生素用藥（II級證據）。但在某些特殊情況下可考慮選用，如經證實的MRSA引起的SSI爆發、目標高危人群（包括接受心胸手術患者和老年糖尿病人群）MRSA感染性SSI、假體植入高危手術等。

（2）不常規推遲手術并提供腸外營養（I級證據）。前瞻性隨機對照臨床試驗結果顯示，術前全腸外營養并沒有降低SSI的發生風險，有可能增加SSI的發生風險；個案試驗顯示，術前或術后給予患者含谷氨酰胺和/或精氨酸的腸內營養，與腸外營養相比沒有顯著差異，并可減少術后并發癥的發生。（3）不要經常使用消毒液浸泡過的縫線縫合作為預防SSI發生的策略（II級證據）。有一項對7個隨機對照試驗進行薈萃分析的研究顯示，實驗組與對照組相比SSI發生率或傷口裂開率都沒有顯著統計學差異；此外，一項小型試驗還擔憂使用這些縫線有增加傷口裂開率的風險；至于使用這種縫線對機體抗生素耐藥性的影響尚不清楚。

（4）不要常規使用無菌巾作為預防SSI的策略（I級證據）。

切口無菌巾是指切口部位覆蓋一層無菌單，用來盡量減少創口內源性細菌污染，這種無菌巾可能是經過如碘伏這樣的消毒液浸泡過的。

而2007年Cochrane對5項臨床試驗進行回顧分析發現，切口覆蓋無菌巾組與沒有無菌巾組相比，前者SSI發生率更高（RR 1.23）。另有一項非隨機回顧性研究得到了相似的結論，認為消毒液浸泡過的無菌巾并沒有發揮預防疝修補術后SSI發生的作用。4.4 尚未定論的幾個話題（1）有人認為術前用含洗必泰的產品沐浴可減少皮膚細菌定植。已有幾項研究對該問題進行了試驗，但都還未得出這種做法有助于降低SSI發生風險的結論。

（2）接受心胸手術患者術前使用洗必泰預處理鼻咽部問題：盡管有數據顯示洗必泰鼻膏聯合0.12%洗必泰葡萄糖酸鹽漱口液預防效果不錯，但是美國食品和藥品管理局（FDA）尚沒有批準洗必泰鼻膏的使用。（3）有研究認為使用慶大霉素膠原海綿可以用來減低結直腸和心臟手術的SSI發生率，但尚存爭議。幾個單中心試驗已證實，慶大霉素膠原海綿可有效降低結直腸手術的SSI風險，但最近一項大型多中心隨機臨床試驗結果則顯示，該做法會使SSI發生率增高；另外，FDA目前還沒有批準該產品在美國市場流通。（4）利用成套強制規定確保臨床按照最佳實踐指南進行操作。但是這樣的強制措施用來預防SSI時，不同的成文規定可導致多種結果。因此，目前還沒有對有效預防SSI的規定內容達成共識。

5、臨床規程落實程度評估

分別采用內部報告制和外部報告制。內部報告是指對各項SSI預防措施落實程度進行醫院內部評審，生成報告提交各醫院高層領導、護理部領導及關注患者SSI發生情況的臨床醫師；外部報告是指向患者及其他利益相關者公開HAI報告，但同時要注意避免意想不到的不良后果，推薦參考HICPAC、國家質控論壇及CMS等組織公布的HAI報告內容。

6、落實策略參考措施

問責制是防止發生HAI的一項重要原則，該制度是將科學策略向現實成果轉化的基礎橋梁。如果沒有明確的問責制，那么再多的科學戰略計劃都只是空架子，而沒有降低HAI發生率的切實作用。責任相關醫院高層應為預防HAI計劃提供有關的足夠資源，這些資源包括必要的人員（臨床和非臨床人員）、教育和設備。具體落實策略要圍繞以下4個理念開展：責任分工（engage）、教育（educate）、執行（execute）和評估（evaluate）。

責任分工（engage）階段，將具體分工職責落實到具體人員，如醫院領導、優秀醫生團隊帶頭人、感染科專家和多學科團隊等協作完成降低SSI發生率的計劃。

相關操作應得到醫院領導的批準支持，由優秀醫生作為學科帶頭人對其他醫務人員開展預防SSI相關知識宣教，由醫生、護士、藥劑師等多學科人員組成團隊協作，開展對患者術前、術中和術后的管理。具體實施預防策略時按照具備相關循證醫學證據的指南和規定進行，教育（educate）階段，將SSI預防理念貫徹到醫務人員、患者及其家屬當中。這個過程中要協調并統一不同醫療機構中SSI相關認知，當發生SSI爆發事件或不按規范操作時，要對責任醫師進行一對一教育。執行（execute）階段，要克服實際執行障礙并加強對指南的遵從性，降低SSI發生率，包括標準化操作規程、加強協作、對已發生SSI事件及時發現并處理、查找原因、構建術前檢測規程等。評估（evaluate）階段重點關注預防SSI策略實施情況，可使用多種評估工具幫助比較分析，如板報、記分卡、直方圖等展示統計數據，將數據結果及時反饋給一線臨床醫生等。

國外醫院對感控專員的要求

工作職責/分類............................................................................................感染控制專員 部門.............................................................................................................感染控制部

關系報告...................................................................................................感控經理及副院長

【職位描述】

感控專員具有醫院流行病學原理的知識，并負責協調醫院范圍的感染控制計劃，包括：? l 醫院感染的監測，分析和報告；

l 在醫院開展各層級的感控教育/培訓；

l 制定本院感控的相關政策和程序，確保符合國家相關部委制定的感染控制標準要求； l 與感染控制經理合作，對管理人員、醫務人員和所有醫院里的服務人員提供感控支持。

【基本職責】 A.感染監測：

1.對院內感染進行識別和監測，完成目標監測、疫情調查和感控委員會、醫院流行病學家和董事會定義的特別感控項目。

2.參與醫院內傳染病和新出現的病原體相關的感控工作改進。

3.通過計算機系統收集、監測和保存與醫院感染監測有關的記錄和數據。

4.向醫院行政管理人員和相關部門主管/經理報告上述監督、調查和項目的執行情況，并上報管理當局。

5.對特殊（可能感染）病例，制定控制感染的監控措施以及與病人護理相關的策略/方法 6.必要時，協助醫院流行病學家做好以下工作，例如：

a．調查醫療保健工作者，患者和/或訪客中可能的傳染病暴露 b．追蹤醫院內可能的微生物感染或傳播源

c．對群體感染、感染爆發或病毒定殖等進行調查 B.問題識別：

1.定期與醫院流行病學家就醫院所有相關問題進行會談。

2.了解感染的傳播情況，并幫助患者、工作人員、訪客降低感染的風險。

3.協助感染控制委員會、醫院流行病學家、董事會和行政部門確定流行病學的重要問題，以便制定適當的行動計劃，包括監測、疫情調查和感控工作改進。

4.根據國家和地方衛生當局的要求，確定和報告傳染病，例如結核病、艾滋病和其他當前的公共衛生問題。

5.監督醫院關于感染控制問題的規章程序要符合地方和國家的法規，如醫療廢物、勞動保護、工作場所的化學品、傳染病暴露、與血源性病原體和呼吸道病原體相關的法規標準。C.政策和程序：

1.根據需要，每兩年或更短時間草擬、審查和評估與感染控制相關的感染控制政策或措施。

2.與感染控制總監合作，利用風險評估草擬醫院的感染控制計劃，并根據監測數據結果每年審查，評估和更新計劃。

3.使用監管和認證機構的專業技術指南（如：全國性的感控組織），對本院的感控工作提出建議，更新已有的感控策略、措施和感染控制計劃，使本院的感控工作處于全國前沿。

4.參加感染控制委員會的所有會議，并參加副院長指派的其他委員會，例如安全、病人護理服務。D.工作協調：

1.作為感染控制的部門聯絡人，為感染控制活動進行協調。

2.協助與其他部門和人員進行規劃，以降低疾病傳播的風險，改善感染控制措施。

3.與有關患者服務的其他學科和機構的代表合作，為患者提供協調服務，以改善整體患者護理。E.教育培訓：

1.對所有新入職的員工、進修人員提供感染控制技術和政策和程序的培訓與服務。2.為擔任感染控制專家的救援人員提供指導和培訓?！酒渌氊煛?/p>

完成分管副院長分配的其他與工作相關的職責 【任職資格】 資質：

注冊護士/護師 教育：

護理或微生物學理學士優先

接受過相關感染控制和流行病學專業人員的培訓課程（需提交學時和學分證明）經驗：

兩年以上注冊護士執業 技能：

l 理解醫院感染的定義、圖表審查，對滅菌、消毒和衛生各功能的理解。

l 能基本了解和使用微生物學和流行病學原理、統計、疫情調查技術和計算機使用。l 成人教學技巧，口頭和書面溝通能力，項目管理和政策管理。l 熟悉本地和國家相關的傳染控制標準規范法規 l 能夠有效、獨立地組織和開展工作

相關概念

概念一7-day Infection Window Period 7天感染窗口期 是指可以滿足任何一個感染診斷條件的7天時間，即第一次診斷檢測陽性或無診斷檢測方法時即為第一次描述有陽性的癥狀和體征（如腹瀉）那一天的前后三天，見表2。

診斷檢測僅指一下五種： 1標本采集和微生物培養；2影像學檢查；3體檢；4醫生診斷；5開始治療。

概念二 Date of Event(DOE)感染日期 在感染窗口期內，第一次滿足某項感染的診斷標準的時間即為感染日期。感染日期一定在7天感染窗口期內。

概念三 present on admission(POA)入院時存在的感染

如果感染發生在入院前兩天或入院后兩天內，這種感染稱為POA。鑒于對重復感染期的考慮，如果感染發生在入院前兩天的任何一天，它的感染日期都認為是入院第一天。概念四 healthcare-associated infection(HAI)醫療相關感染 如果感染發生在入院第三天及之后，這種感染稱之為HAI。（這跟國內的定義一樣）。見表3,4。

注意：對于新生兒而言，如果感染發生在入院后2兩天內，那么則是POA，如果是在第3天或之后，那么則認為是HAI，包括經胎盤獲得的感染（如單純皰疹，弓形體病，風疹，巨細胞病毒或梅毒）或通過產道獲得的感染（如B組鏈球菌）（這個跟我國的定義不一致）。潛在感染被激活（例如，帶狀皰疹，單純皰疹，梅毒或肺結核）則不被認為HAI（這個跟我國的定義也不一致）。概念五 Repeat Infection Timeframe(RIT)重復感染期

從感染第一天起至之后的14天內不會有新的相同類型的感染重復出現，期間即使同一感染部位有不同病原體檢出也不應認為是新的感染，而是應該屬于同一次感染。RIT經常用于血流感染，尿路感染和肺部感染中。如表5所示：

從表5的案例可知：該患者入院后第4天診斷為尿路感染（屬于HAI），14天RIT即為住院第4-17天。在入院第12天，也就是在RIT內，尿培養菌落計數>10×104cfu/ml，檢出金黃色葡萄球菌，這次的培養結果應該歸入發生在入院第4天的第一次感染，而不能認為是新的感染，所以正確的診斷是尿路感染，病原體為大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌。

注意：&在RIT內，培養陰性不影響重復感染期的長短。

&在RIT內，不要將原有的感染改變成導管相關性感染。例如：有一個非導管相關的尿路感染，在RIT內，留置導尿并持續了2天，仍舊在RIT內，尿標本被再一次采集，菌落計數>10×104cfu/ml，檢出另一種不同的病原體。那么這個新的病原體應該并入原來的尿路感染，而不能將非導管相關的尿路感染更改為導管相關尿路感染。

概念六 Secondary Bloodstream Infection Attribution Period 繼發性血流感染歸因期 是指陽性的血培養是由于原發感染灶病原體入血導致繼發血流感染的時間段，這個時間段是感染窗口期和RIT的累加。根據感染發生日期的不同，繼發性血流感染歸因期從14天到17天不等，見表6

。要考慮是繼發性血流感染，那么血標本應該在繼發性血流感染歸因期內采集并滿足以下條件之一： 1.血標本中檢出的病原體至少有一個跟原發灶的致病菌一致。2.血培養陽性必須是原發灶感染的判定標準之一。

從表6的案例可知，感染發生在入院后第4天，那么感染窗口期始于第1天，RIT結束于第17天，這個患者的繼發性血流感染歸因期為17天。在入院第10天時采集血標本培養，結果為大腸埃希菌，與原發尿路感染的致病菌一致，可認為此次血培養陽性為尿路感染入血血導致。概念七 14-day Repeat Infection Timeframe(RIT)14天無重復感染期

從感染第一天起至之后的14天內不會有新的相同部位的感染出現，期間即使同一部位標本中有不同病原體檢出也不應認為是新的感染，而是應該歸入上一次感染。如下圖所示：入院后第四天診斷為尿路感染（屬于HAI），病原體是大腸埃希菌，RIT即為入院第4-17天。第12天時，尿液又培養到金葡菌，這次的培養結果應該歸入上一次感染，而不能認為是新的感染，所以正確的診斷是尿路感染，病原體大腸和金葡。

第四篇：科室醫院感染管理工作計劃

科室醫院感染管理工作計劃4篇

光陰的迅速，一眨眼就過去了，我們的工作又進入新的階段，為了今后更好的工作發展，現在的你想必不是在做計劃，就是在準備做計劃吧。那么計劃怎么擬定才能發揮它最大的作用呢？以下是小編收集整理的科室醫院感染管理工作計劃，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

科室醫院感染管理工作計劃1

一、醫院感染控制

1、每月下到各個科室監測住院病人院感發生情況，督促臨床醫生及時報告院感病例，防止醫院感染暴發或流行。

2、每月對手術室、產房、血透室等重點部門的空氣、物體表面、工作人員手、消毒劑、滅菌劑、消毒滅菌物品等進行消毒滅菌效果及環境衛生學監測一次。發現不合格處，嚴加整改，直至監測結果合格為止。

3、每季度對臨床科室、重點部門進行消毒隔離質量檢查一次，對檢查結果進行反饋，并提出改進措施。

4、根據本院感監控管理要求，配合全國院感監控管理培訓基地，開展醫院感染橫斷面調查一次。

二、抗菌藥物應用：

1、按照相關規定對抗菌藥物實行分級管理，定期調查住院病人抗菌藥物使用情況。

2、協助檢驗科定期公布全院前五位感染細菌譜及其耐藥菌，為臨床醫生合理使用抗菌藥物提供依據。

三、傳染病管理：

1、每天收集全院各科室的傳染病報告卡、死亡醫學診斷證明書、居民惡性腫瘤報告卡，做好全院疫情報告和死亡、腫瘤病例報告工作。

2、每天對收集的傳染病報告卡進行審核，保證其內容完整、真實。

3、收到疫情報告卡和死亡病例報告后，按照規定時限，通過國家傳染病疫情監測信息系統進行網絡直報。

4、每月末，查閱全院本月的門診日志、出入院登記、出院病歷、放射科檢查結果及檢驗科陽性結果登記本，發現漏報及時補報。

5、每月與醫務科核定死亡病例登記，發現漏報及時補報。

6、認真做好上級衛生行政部門對醫院的疫情管理、報告的檢查工作，配合疾病預防控制部門搞好疫情調查工作。

四、醫療廢物監督管理

1、每月到醫院臨床支持中心檢查一次，督促醫療廢物分類、收集、運送等制度執行情況，避免發生醫療廢物流失。

2、每月查閱醫療廢物交接登記本一次、發現漏項及時填補。

五、手衛生及職業暴露防護

1、將手衛生消毒列入科室質量檢查項目，每季度抽查醫務人員進行手衛生消毒技術考核一次。

2、加強職業暴露防護知識宣傳教育，減少職業暴露風險。

3、發生醫務人員職業暴露后，嚴格根據有關規定進行妥善處理。

六、院感知識培訓

1、本協同醫教科組織新進人員進行院感、傳染病知識崗前培訓一次。

2、分層次開展全院醫務人員院感知識培訓兩次，提高醫務人員院感知識水平。

科室醫院感染管理工作計劃2

結合上級衛生行政部門及我院院內感染控制工作要求，為提高我科院內感染管理質量為目標，我科根據有關文件與規定，制定相應的院內感染控制計劃如下：

一、完善管理體系，發揮體系作用。

1、為進一步加強醫院感染管理工作，明確職責，落實任務，重新調整充實臨床科室感染監控小組，完善三級網絡管理體系。

2、將醫院感染管理部分加入了我科醫療護理質量督察中，制訂相應獎懲辦法。

3、制定月計劃、周安排，日重點，在實施的同時做好記錄備案。

二、醫院感染監測方面。

1、病歷監測：控制感染率并減少漏報。

2、環境監測方面；對門診環境、空氣、衣物、醫務人員手、消毒液、無菌物品定期監測。

3、消毒滅菌監測：每日對全科使用中消毒液進行監測；對使用中的紫外線燈管進行監測，并執行照射小時數登記，定期更換，以確保消毒質量。每周對我科使用的消毒劑及一次性醫療器械和物品進行自查。

4、抗生素使用調查：定期對全科抗生素使用情況進行檢查，防止濫用抗生素。

三、門診嚴格實行分診制度。

四、嚴格執行醫療廢物分類、收集、運送等制度杜絕泄漏事件。

五、多渠道開展培訓，提高醫務人員院感意識。

六、對發生的院內感染及時完成上報。

七、采取多種形式的感染知識的培訓：將集中培訓與晨會科室培訓有機結合，增加醫務人員的醫院感染知識，提高院感意識。

八、將手衛生與職業暴露防護問題納入我科院內感染控制工作中的重點，加強手衛生及職業暴露防護。

科室醫院感染管理工作計劃3

在新的一年里，醫院感染管理將堅持預防為主的方針，以加強醫院感染管理，提高醫療護理質量，保障病人安全的目標認真抓好醫院感染管理的各項工作，特制定20xx年院感工作計劃如下:

一、加強教育培訓

1、科室每月組織一次醫院感染相關知識培訓，并做好記錄。

2、院感科全年組織院感知識講課兩次，采取多種形式進行全員培訓，試卷考核，提高醫務人員醫院感染防范意識。

3、落實新職工崗前培訓。

4、對衛生員進行醫療廢物收集及職業防護知識培訓。

5、院感專職人員參加省、市級舉辦的院感繼續教育培訓班，以了解全省及全國醫院感染管理工作發展的新趨勢，新動態，提高我院感染管理水平。

二、落實消毒隔離制度，加強消毒滅菌效果監測與評價

1、各科使用的消毒液根據性能按時更換，器械按規定及時消毒滅菌，合格率達100%。使用中的各種導管按規定進行消毒更換。

2、加強醫務人員手衛生的管理工作，不定期下科室檢查醫務人員洗手的依從性。

三、加強院感監測，實行醫院暴發預警報告

1、嚴格《醫院手術部位管理規范》執行，每月進行手術切口感染監測。

2、充分發揮臨床監控管理小組作用，及時發現醫院感染病例，落實24小時報告制度。

3、臨床出現醫院感染聚集性病例(同類病例3例)實行醫院感染暴發預警報告，分析并調查傳染源，采取有效措施控制傳播途徑，杜絕惡性院感案件的發生。

4、做好醫務人員的職業防護工作，各科室將每次出現的職業暴露及損傷的人員上報院感科，院感科做好登記，保護易感人群，有效控制醫院感染。

四、嚴格醫療廢物分類、收集、遠送、儲存、外運管理，杜絕泄漏事件

1、醫療廢物按要求分類放置，密閉，包裝袋有標識，出科有登記，專人回收有簽字，送醫療廢物暫存處集中放置。

2、醫療廢物轉移單由專職人員填寫，并保存存根備查。

科室醫院感染管理工作計劃4

一、組織管理與制度建設

（一）進一步加強醫院感染管理各項制度的建設：按照三甲醫院評審的要求，結合我院實際，擬修訂院感防控制度和措施，重點是國家出臺的新規范在臨床的實施辦法、科室院感績效考核辦法及獎懲辦法、院感風險報告及防控辦法、后勤部清潔保潔質量管理等。

（二）減負增效，避免形式化、虛假式的院感表格及記錄等。

擬修訂臨床相關院感表格，盡可能規范、簡潔、有效。

（三）堅持每年至少召開兩次醫院感染管理委員會會議，會議以解決問題為導向，明確職責，以保證各項工作正確執行、落實到位。

（四）加強院科兩級院感管理與醫院感染三級網絡管理，充分發揮院感辦職能，督導科室管理人員樹立“院感防控第一責任人”意識和“院感高風險”防控意識。

擬修訂科室績效考核方案和相關質量標準。同時對院感重點科室、重點部門的管理人員強化院感防控第一責任人意識、高危環節風險防控意識，杜絕院感爆發。同時加強院感員及管理人員院感管理知識培訓

（五）結合我院實際，擬修訂消毒管理小組職責及消毒隔離質量標準，不流于形式，充分發揮消毒管理小組職能。

（六）加強多學科、多部門溝通、協作，力求建立多部門合作、聯動機制；

規范科主任、護士長、院感醫生和護士組成的院感管理小組工作，通過院感QQ群密切溝通，解決臨床院感防控工作中的疑點和難點。

（七）強化院感辦人員職業素養，樹立督導臨床、服務臨床的工作理念；

著力培養醫務人員慎獨和堅持精神，養成自覺遵守院感規范的習慣，以切實提高基礎感控水平。院感辦堅持每周一次的科務會、每季度質控督導前準備會、質控檢查后總結、分析會。

二、教育與培訓

（一）專職人員參與教育與培訓

1、院感專職人員參加院感各類培訓班提升院感管理技能。

2、參加或省級學術年會交流學習新動態。

3、參與其他會議交流學習與經驗探討。

4、院感辦堅持每周常規1次的院感學習及院感病例討論。

（二）針對性地對院感重點科室、重點部門、重點人群的'管理人員及院感員進行院感風險防控培訓，消除院感高風險隱患，杜絕醫院感染暴發。

醫生重點培訓“醫院感染診斷”，以達到院感病例準確上報及減少漏報、多重耐藥菌防控；外科醫務人員重點培訓“手術部位感染防控”、換藥及無菌操作等。

（三）舉辦省繼續教育培訓1次，題為“手術部位感染防控”，重點提高我院外科醫務人員手術部位防控意識和行為，提升我院知名度，同時為我市醫院感染防控工作做貢獻。

（四）全院各類人群院感知識培訓及考核

加強科室管理人員、感控醫生、感控護士等院感知識技能培訓，以在科室發揮督導和引領作用。針對全院手衛生依從性差，重點加強手衛生培訓，同時嚴格考核，養成手衛生習慣。

（五）院感相關知識課件制作與發布

院感辦每次培訓后，為科室提供電子版課件，并在院感群發布，方便科室組織學習與參考。

三、院感監測與質量控制

認真做好各項監測工作，院感辦每季度編輯制作《院感通訊》，讓臨床及時得到信息。

（一）院感綜合性監測

1、醫院感染病例篩查、確認與反饋

加強上報和疑似醫院感染病例篩查力度，減少院感漏報病例，及時與漏報與錯報醫生反饋和溝通，必要時與科主任溝通。擬運行藍蜻蜓醫院感染實時監控系統（新版本），擬增加預警功能、提高信息數據自動化及工作效率。

2、提高醫生對醫院感染病例診斷水平、減少漏報

針對目前部分醫生醫院感染診斷標準不明確，醫院感染信息收集遺漏或病程記錄太滯后，院感漏報病例較多，擬開展相關工作：

（1）加強臨床醫生醫院感染診斷標準的培訓，要求管床醫生準確、及時記錄感染相關病程，及時上報院感病例等。擬在來年省繼教外請院感知名作專題培訓。

（2）加強院感辦人員院感診斷知識學習，提高診斷水平，同時多與臨床醫生（尤其感染科、ICU、呼吸科等醫生）交流學習與討論。

（3）鼓勵科室真實地開展醫院感染疑難病例討論，主動請院感辦、臨床醫生（尤其感染科、ICU、呼吸科等醫生）參與，每次視效果給予績效鼓勵加分2-6分。

3、院感監測指標與質量控制體系

細化醫院感染監測指標與質量控制指標，使我院的院感管理質量指標均達國家衛計委院感質量指標要求。

（1）院感監測數據及監測總結、院感通訊等定期反饋臨床，公布于醫院網站或醫院感控群，必要性時實時、同步反饋，盡可能及時督導和防控。

（2）要求科室及時提取涉及自己科室的相關數據信息，院感小組進行數據分析和數據運用，持續質量改進。

4、查找、分析院感暴發高危風險科室或院感重點科室開展院感暴發處置演練并組織相關人員參與觀摩。確保全院全年無院感暴發事件發生。

（二）目標性監測

加強院感重點科室、重點部門和重點環節的院感管理，通過院感風險評估，及時查找出可能導致院感事件發生的危險因素并進行有效防控。

1、加強院感重點科室、重點部門、重點環節的醫院感染管理。

（1）鼓勵科室主動上報“科室風險評估報告與分析解決問題”單，發現風險點及時報告院感辦，院感辦將與科室共同分析、解決。根據院感規范、風險等級及解決效果，院感辦進行督促與討論，視風險等級與解決效果，每次獎勵績效分2-6分。

（2）院感辦督導發現的院感高風險環節，科室應及時盡努力解決改進，如效果顯著，進步明顯，給予進步獎加分，每次獎勵績效分2-6分。

2、加強對ICU、PICU、新生兒等院感防控督查。

3、繼續開展手術風險分級（NNIS分級）感染監測。

4、擬定調整手術部位目標性監測項目：

部分外科醫生院感防控觀念及知識需更新，特別是手術操作及換藥操作中的無菌觀念、器械處理、手衛生等方面都需改進和提升。下一步將重點對外科醫務人員進行培訓及考核。

繼續開顱手術（腦血管疾病與腦腫瘤切除）手術部位感染監測，因產科手術部位感染監測意義不大，擬停止，調整目標性監測項目。

5、開展全院“三管”監測，尤其ICU、PICU、CCU的“三管”感染監測，擬在新系統中增補三管監測數據提取，避免科室人工上報數據的不準確，同時分析和運用數據，指導臨床院感防控工作。

（三）衛生學監測

1、每季度科室空氣自采：院感重點部門治療室、無菌物品存放間、母嬰同室、特殊要求病房等需要空氣重點監控的，要求及引導科室人員慎獨、嚴謹，避免不規范操作導致采樣無意義、無價值。

2、每月消毒滅菌效果監測：如手術室、內鏡中心使用內鏡，以及透析用水等衛生學采樣。

3、每季度衛生學采樣：醫務人員手、物體表面、消毒內鏡、使用中消毒液等。

4、根據規范要求，擬按規范增補洗漿房半年采樣，包括人員手、物體表面等。

（四）現患率調查

按照省醫院感染質量控制中心要求，繼續開展20xx現患率調查，并進行橫向縱向比較分析。

四、細菌耐藥監測與多重耐藥菌管理

（一）繼續開展全院耐藥菌監測，定期向全院公布院感發生數據。

（二）加強多重耐藥菌醫院感染管理

計劃召開兩次多重耐藥菌多部門聯席會，體現多部門共同參與管理的合作機制，充分發揮職能，加大防控措施落實督查力度，定期分析多耐菌院感數據，并定期向全院公布各科室多耐菌院感相關情況。

五、手衛生管理

我院醫務人員手衛生依從性太差、正確率較低，與全國三甲醫院及三甲評審要求差距大，醫務人員手衛生觀念及行為需重點提升。下一步，建議醫院是否考慮在院感重點科室安置手衛生信息系統，以督促及統計手衛生執行情況。根據《三級綜合醫院評審標準實施細則》及《手衛生規范》，強化全院各類人群手衛生培訓和考核，加大手衛生管理力度、培訓力度、獎懲力度。

（一）外科手消毒監測與管理

院感辦、醫務部、護理部，質管辦等每周不定時通過院感實時監控系統共同查看手術室及院感重點監控部門外科洗手執行情況，必要時請院領導督查。如外科洗手不規范立即與科室負責人溝通，要求立即整改并納入考核。

（二）全院手衛生依從性督查

1、科室自查手衛生執行情況，要求真實，并每季度分析手衛生變化趨勢，認真落實、持續改進。

2、手衛生專項調查小組每季度進行依從性調查，向全院反饋調查數據，分析原因，要求改進，以提高手衛生依從性和正確率。

3、開展清潔手的ATP熒光監測、消毒后手細菌監測。

4、擬在世界手衛生日（5月5日）開展院感知識競賽及手衛生落實評比、宣傳活動，把手衛生意識在全院再次強化。

六、醫院感染質控檢查

（一）擬修訂臨床質控檢查表，力求規范、簡潔、實用。

（二）質控檢查：院感專職人員每月不定期對臨床、醫技各科室進行院感質控抽查，實現每季度全院全覆蓋。

（三）督查過程中發現問題，實時反饋并要求立即整改。

必要時要求科室書面提交整改，院感辦再次督查改進情況。

（四）院感辦每月對質控情況進行匯總分析，得分計入科室績效考核，同時在院感群公示，全年匯總分按排名公示，前十名備選院感先進集體；

后五位的科室，醫院的其它評先、評優一票否決。后十位的科室人員，院感先進個人一票否決。

（五）重點加強消毒供應中心管理。

消供中心是醫院的心臟，是院感防控的重要部門，手術室內部的供應室管理一直是難點和薄弱點。因管理及設備因素，擇期手術器械應規范到下江北消供中心統一處理，否則安全隱患大，要求器械處理確保其質量和轉運完好、及時。

（六）重點加強后勤服務保障系統及清潔保潔質量管理。

后勤管理職能差及工人服務意識差，消供中心器械轉運不能滿足臨床應急需求，洗漿房工人管理及質量標準不能滿足院感規范及臨床需求。手術室、供應室、ICU、透析室等院感重點部門尤需加強。工人清潔保潔意識和行為差、無責任感，清潔工具需改進及增補，應加強全院清潔保潔質量管理，改進考核辦法和加大管理力度。

七、其他工作

（一）嚴格執行醫院的各項決策和規定，完成衛計委、質控中心、醫院的指令性工作和臨時性任務等。

（二）注重協調與各科室間，與各職能部門間，與各兄弟醫院間和各上級醫院相關科室間的關系，維護醫院形象和聲譽，為醫院的院感管理工作的發展打下良好的資源基礎。

（三）對醫院新建、改建、擴建項目進行審核，把好院感安全關。

（四）參與全院大會診、大查房，提出院感防控建議。

（五）對消毒藥械和一次性醫療器械用品進行審核及管理。

（六）指導下級醫療機構院感工作，起好川中南區域醫療中心的引領作用。

（七）院感信息系統不能滿足院感防控要求，院感相關數據無法提取或不吻合，部分數據還需科室上報及人工統計，距很多三甲醫院的院感信息系統存在差距，需更新和完善，擬增補相關預警功能。

第五篇：2018科室感染管理計劃_科室醫院感染工作計劃-精選

2018科室感染管理計劃_科室醫院感染工作

計劃

2018科室感染管理計劃篇(一)

結合上級衛生行政部門及我院院內感染控制工作要求，為提高我科院內感染管理質量為目標，我科根據《醫院感染管理規范》、《消毒技術規范》和《傳染病防治法》等有關文件與規定，制定相應的院內感染控制計劃如下：

一、完善管理體系，發揮體系作用

1.為進一步加強醫院感染管理工作，明確職責，落實任務，重新調整充實臨床科室感染監控小組，完善三級網絡管理體系。

一門診院內感染控制小組

組長

副組長：

醫生院內感染控制成員：

護士院內感染控制成員：

2.將醫院感染管理部分加入了我科醫療護理質量督察中，制訂相應獎懲辦法。

3.制定月計劃、周安排，日重點，在實施的同時做好記錄備案。

二、醫院感染監測方面

1、病歷監測：控制感染率并減少漏報

2、環境監測方面;對門診環境、空氣、衣物、醫務人員手、消毒液、無菌物品定期監測。

3、消毒滅菌監測：每日對全科使用中消毒液進行監測;對使用中的紫外線燈管進行監測，并執行照射小時數登記，定期更換，以確保消毒質量。每周對我科使用的消毒劑及一次性醫療器械和物品進行自查。

4、抗生素使用調查

定期對全科抗生素使用情況進行檢查，防止濫用抗生素。

三、門診嚴格實行分診制度。

四、嚴格執行醫療廢物分類、收集、運送等制度杜絕泄漏事件。

七、多渠道開展培訓，提高醫務人員院感意識。

八、對發生的院內感染及時完成上報。

九、采取多種形式的感染知識的培訓 ：將集中培訓與晨會科室培訓有機結合，增加醫務人員的醫院感染知識，提高院感意識。

十、將手衛生與職業暴露防護問題納入我科院內感染控制工作中的重點，加強手衛生及職業暴露防護。

2018科室感染管理計劃篇(二)

為了保護住院患者和醫務人員的健康，減少醫院感染的發生、避免醫院感染暴發事件的出現，在本要進一步加強醫院感染監測。特制定以下監測計劃：

1、醫院感染發病率監測

1.1 在本醫院感染專職人員每月要不斷深入臨床科室及相關部門進行前瞻性醫院感染監測，每日收集醫院感染病例報告卡和各科溝通、核實醫院感染診斷，并查找引起感染的相關危險因素;及時發現醫院感染及醫院感染的聚集性發生，及時分析感染原因，查找醫院感染的危險因素，同時提出相應的預防控制措施，并對醫院感染事件進行持續監測。最大限度的減少醫院感染發生，避免醫院感染暴發及疑似醫院感染暴發。

每月第二周重點進行醫院感染的漏報調查，調查后對全院及各科的醫院感染情況進行匯總，對醫院感染的發病率、漏報率和各臨床科室的醫院感染率、漏報率、漏報、遲報病例及醫院感染部位分布進行統計、分析，對感染率高的科室和部位提出相應的預防控制措施，并向全院書面反饋。對醫院感染漏報病例的主管醫生進行通報批評和適當經濟處罰。

每季度召開醫院感染委員會會議，感染管理科把該季度醫院感染管理工作情況和醫院感染的發病情況向醫院感染委員會匯報，共同討論、研究，解決醫院感染管理工作中存在的問題。

1.2 在本根據醫院感染發病情況，計劃在5月份進行全院住院患者醫院感染現患率調查。由感染管理科主持，各科共同參與，規定統一時間，制定統一表格，按照統一標準進行全院住院患者醫院感染現患率調查。了解在同一個時間點全院各科現患率，部位感染率。從而掌握全院及不同科室醫院感染基本狀況和醫院感染高發科室、高發部位，對高發科室和高發部位查找危險因素，制定和采取預防控制措施。

1.3 本對神經外科icu、nicu、ricu進行醫院感染目標性監測，特別加強對呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染的監測，感染管理科每周到神經外科icu、nicu、ricu，評估和了解患者病情和感染情況，對使用呼吸機、留置血管內導管、留置導尿管的患者及插管和拔管時間由神經外科icu、nicu、ricu值班護士建立icu日志逐一進行記錄，并密切觀察感染的癥狀與體征，及時作出正確診斷，同時查找感染危險因素，積極采取相應的控制措施，進一步降低醫院感染率，做好重癥患者的感染監測工作。

2、手術部位感染監測

為了進一步了解手術患者的手術部位感染率;及時發現危險因素，積極進行干預;有效地評價控制效果，降低手術部位感染，進行了手術部位監測：對婦產科所有的擇期和急診手術術后病人的手術部位進行監測。醫院感染監控專職人員每天去病房了解、登記被監測手術患者的情況，與手術醫生確定換藥時間，查看手術切口愈合情況，督促醫生對異常切口分泌物送檢，及時追查送檢結果并要求合理應用抗菌藥物;核對每位手術患者的聯系方式，對手術患者宣傳解釋調查目的和方式，電話聯系出院后的患者以確定是否發生感染，輸入每個手術患者監測數據并進行統計分析，計算手術部位感染率，與醫師、科室感控護士共同分析原因以便進行改進，預防并降低手術切口感染。

3、進行多重耐藥菌監測

為了加強多重耐藥菌(mdro)的醫院感染管理，有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內的傳播，進行多重耐藥菌(mdro)的目標性監測：監測的目標菌為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(mrsa)、耐萬古霉素腸球菌(vre)、產超廣譜β-內酰胺酶(esbls)的細菌、多重耐藥的銅綠假單胞菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌實施目標性監測。從而督促臨床科室對感染患者和可疑感染患者做到有樣必采，及時做細菌培養，及時發現、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。臨床科室、細菌室對確立診斷的多重耐藥菌(mdro)要及時向醫務科、醫院感染管理科報告。同時細菌室給感染管理科留報告單一份，感染管理科每日到細菌室了解細菌培養陽性結果并記錄，并和該患者所在科室負責人聯系指導消毒隔離措施實施，同時發放消毒隔離通知，指導相關科室多重耐藥菌醫院感染的預防控制措施的落實。對由于主觀原因預防控制措施落實不到位，發生醫院感染的給予相應的經濟處罰;感染管理科每季度統計、分析、反饋各科多重耐藥菌感染感染狀況和各科室預防控制措施落實情況;每季度公布醫院常見致病菌的流行和藥敏情況;細菌室每季度對耐藥菌的變遷和藥物敏感性進行分析并反饋。各項監測結果在醫療質量、醫療安全管理會議上通報。

2018科室感染管理計劃篇(三)

在新的一年中，在分管院長的具體指導下，以監測為技術，以管理為手段，以培訓為支持，根據《山東省綜合醫院評價標準和實施細則》和2018年衛生部下發的《質量萬里行》活動方案為標準，針對2018年我院醫院感染管理工作存在的不足以及上級醫院感染預防與控制規范、要求，制定2018年科室工作計劃如下。

一、做好醫院感染防控知識的培訓與考核

對全院醫務人員分層次進行醫院感染知識的培訓，制訂系統的培訓計劃，采取多種形式培訓，全員培訓與重點培訓相結合，集中與分散相結合。力爭達到在崗人員培訓率90%以上，院感知識考試成績85分以上;并通過宣傳欄、宣傳畫等途徑進行院感知識的宣傳。醫務人員熟悉醫院感染暴發的報告和處臵流程，逐步營造醫院感染“零寬容”的理念，全方位、大幅度控制醫院感染的危險因素。

1.本醫院感染管理專職人員要參加國家、省市級衛生部門組織的醫院感染學習提高班，每年的學習時間不少于15學時。

2.對新上崗的工作人員，包括實習醫師、護士、進修生進行醫院感染基礎知識培訓，時間不得少于3學時。

3.組織全院醫護人員以科室為單位認真學習濰坊市衛生局印發的《醫院感染管理文件匯編》和醫院感染管理的各項規章制度。

4.針對不同專業和不同崗位人員的具體情況，分期分批進行專業培訓。對臨床醫生主要培訓內容為感染預防控制新進展新方法、醫院感染診斷標準、抗菌藥物的合理使用知識、病原微生物監測的基本知識等;對護理人員主要培訓內容為消毒隔離知識、醫院內感染的預防控制及醫療垃圾的分類收集。

5.對全院的兼職人員進行院感基本知識的理論培訓及考試1—2次。

6.對保潔人員的工作要求、消毒滅菌的基本常識、清潔程序、個人防護措施及醫護人員手衛生消毒等基本知識的培訓1—2次。

7.新職工上崗后制訂學習計劃，按照我院培訓計劃連續三年進行系統培訓，每年進行閉卷考試兩次，合格率達100%，考試不合格者必須補考，直至達到全面掌握為止。

二、做好醫院感染的全面管理和重點監測

1.在做好醫院感染管理全面監測的基礎上，繼續按照規范開展目標性監測，重點對ICU留臵導尿管所致尿路感染、呼吸機相關性肺炎、血管臵管所致的血流相關性感染、手術部位感染等。

2.臨床醫師要掌握醫院感染病例診斷標準，發現院內感染病例，按規定24h及時上報感染管理科。各科室要建立健全醫院感染病例的診斷、登記、報告、分析及反饋制度。

3.加強對多重耐藥菌感染病例的管理力度，特別是重點科室ICU的管理，對發現的感染病例，院感科人員及時到現場了解情況，幫助查找原因，采取預防措施，杜絕醫院感染的暴發。

4.對出院病例，院感科進行不定期抽查，發現漏報病例，立即反饋到科室更正，做到不漏報，不錯報。全年醫院感染率控制在1.5%左右，杜絕發生嚴重感染現象和暴發流行事件。

5.各重點科室按照山東省下發的檢測頻率要求，每月每季度進行環境衛生學監測，對監測結果不符合要求的及時查找原因，提出整改措施。

6.在11月份進行每年一次的現患率調查。

7.使用中的消毒、滅菌劑：感染管理科每季度進行生物學監測抽查。各重點科室按檢測項目、時間要求做好微生物監測記錄。消毒劑及消毒物品不能檢出致病微生物;滅菌劑及滅菌物品不能檢出任何微生物。

8.各種滅菌器的監測

壓力蒸汽滅菌：由供應室負責進行物理監測、化學監測和生物監測。物理監測每鍋進行，并詳細記錄。化學監測每包進行，預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B-D試驗，生物監測每周進行。滅菌器新安裝、大修和移位后進行物理監測、化學監測和生物監測，合格后才能使用。環氧乙烷氣體滅菌：由供應室負責每鍋進行物理監測，每包進行化學監測，每滅菌批次進行生物監測。過氧化氫等離子滅菌監測：手術室負責每鍋進行物理監測，每包進行化學監測，每天進行一次生物監測。

9.紫外線消毒：日常監測有使用科室每日進行，燈管強度監測有感染管理科負責，使用中的燈管照射強度監測半年一次，其強度不得低于70uW/cm2,新燈管使用前有感染管理科負責照射強度監測，不得低于100 uW/cm2。

10.各種內窺鏡：感染管理科對各種內窺鏡監測每季度進行抽查，使用科室按標準要求時間進行監測。消毒后的內窺鏡，及其它消毒物品，每季進行生物監測，不得檢出致病微生物。滅菌后的內窺鏡活檢鉗和滅菌物品，必須每月進行生物監測，不得檢出任何微生物。內窺鏡室可根據需要隨時進行監測。

11.口腔科器械監測：感染管理科每季度進行抽查，口腔科按標準要求進行監測，消毒劑(包括消毒物品)每季度一次進行生物監測，滅菌劑(包括滅菌物品)每月一次進行生物監測?？焖賶毫φ羝麥缇鞯纳锉O測按供應室要求。

12.血液凈化系統：感染管理科每季度進行抽查，血透室按標準要求進行監測。每月對透析用水進行監測，細菌菌落總數必須<200cfu/ml。內毒素每季度監測，內毒素<2EU/ml。

13.重點部門的環境衛生學監測，其合格率達98.5%;各種滅菌器、消毒滅菌劑、消毒滅菌物品、醫療用品消毒滅菌合格率達100%;

14.“感染控制，手當其沖”，手衛生是控制醫院感染最有效最經濟的措施。根據《醫務人員手衛生規范》要求，進一步落實手衛生管理制度，推廣“手衛生”理念，大力宣教手衛生在感染控制中重要性，積極為科室落實手衛生設施，提高醫護人員執行手衛生的依從性，督促護士長每月按需領取手消毒劑，洗手液。院感科建議醫院盡快完善手衛生設施，定期對醫務人員手衛生工作督查，進行持續質量改進。

三、加強醫療廢物的管理

每年2次對保潔人員進行消毒隔離知識和職業防護培訓，使其掌握醫院的基本消毒隔離知識。對醫療廢物的分類、收集、包裝、運送、處臵全過程加強監控。醫療廢物暫存站有專人管理，記錄認真，做到雙向簽字，杜絕發生因醫療廢物管理不善而引起各種危害。

四、一次性使用無菌醫療用品進行全程管理

感染管理科①每月到臨床各科室進行常規督查及定期抽查，并采取樣品到供應科索證，各證件必須齊全合格，嚴格審查供貨廠家“四證”是否齊全;②嚴格庫房管理，除按規定要求放臵外，庫存量控制在最小限度，避免一次性物品過期使用;③加強對用后輸液器、注射器、各種導管等管理，有保潔專職人員負責收集運送保存，嚴格登記，由濰坊市醫療廢物處臵中心統一回收，一次性無菌醫療用品使用和處臵合格率達100%。

五、本重點工作

1.繼續加強全員職工對手衛生重要性的認識，盡力改善重點科室的洗手設施，使其盡量符合規范要求。

2.對全院各科室自行消毒滅菌的器械種類、方法進行摸底調查，建立基礎檔案，規范器械的消毒滅菌方法，能采用高壓滅菌的手術器械不用戊二醛浸泡消毒。

3.繼續加強對多重耐藥菌的監測管理，特別是重點科室、高危人群的監測和控制。建立符合我院實際的SOP。

4.加強各臨床科室對病原微生物的送檢率。

醫院感染工作涉及多學科、多部門，并且貫穿于醫療活動的整個過程，因此在2018年工作中，醫院感染工作更需要得到院領導及廣大醫務人員的廣泛支持，營造“人人參與、共同關注”的感染文化，共同把我院感染管理工作深入開展下去，保證醫療安全，提升醫療質量，使醫院感染工作再上一個新臺階。