第一篇：護理質量管理手冊(2013年)

護理管理制度及各級各類人員職責

護理質量管理組織機構

一、護理質量管理委員會在主管院長指導下，由護理部以及護士長組成。根據護理部統一制定的工作制度、職責、程序及考核標準定期對病區的護理質量進行檢查、分析、總結及反饋。負責全院護理人員的質量安全教育，從而提高護理質量，真正體現“以病人為中心”的服務理念。

二、實行三級級護理質量控制管理組織即： 護理部——病區

三、充分發揮二級護理質控組織的作用，護理部每季度召開一次護理質量檢查討論會，根據檢查情況，護理部分析、全面總結指出存在問題、提出改進措施，并在護士長例會上進行反饋。

護理理念

科學規范的管理，優質高效的服務，安全溫馨的環境，精益求精的追求。

護理質量管理委員會工作制度

一、在護理部的管理下，制定和完善醫院護理質量管理制度及護理質量考核標準。以提高護理質量，改善護理服務為主要任務。

二、負責檢查落實護理質量管理的執行情況，根據護理部統一制定的考核標準，每月對病區管理、護理文書書寫、消毒隔離、護理教育培訓等進行考核檢查。及時發現問題，協助各科室提出改進措施并落實。

三、護理質量管理委員會主要負責全院病區、手術室、供應室、產房、急診科等護理質量控制。

四、定期對全院護理人員進行理論、操作考核。

五、定期召開護理質量管理委員會會議，研究提高護理質量的方法，提出改進工作意見

六、每季度由質量管理委員會將理論、操作考核及結果進行綜合分析，找出存在問題及原因，重點分析評價，采取相應的改進措施，并及時總結反饋到各科室，不斷改進護理工作，持續提高護理質量。

護理質量管理委員會職責

一、護理質量管理委員會主要負責醫院護理質量控制；負責制定、修改和完善醫院護理質量管理方案、護理各項工作制度及崗位職責、工作程序和質量標準；制訂護理質量考核辦法和考核標準。

二、開展全院護理質量及護理安全教育，努力提高護理人員的質量意識和安全意識。

三、負責檢查落實護理質量管理的執行情況，對檢查中發現的問題要做認真地分析、總結，制定整改措施，并及時反饋到各科室，以便于護理質量持續改進。

四、定期對全院發生的護理差錯進行討論、分析和鑒定，提出整改意見與防范措施。

五、對新聘護士、護理員進行崗前培訓，聘用護士的試用期考核、年度綜合考核。

六、定期組織護理人員業務學習及技術操作、講座、專題討論，定期對全院各級護理人員進行理論知識、技術操作考試。

七、年終總結醫院護理質量中存在的問題，修訂護理工作計劃，不斷提高醫院的護理質量和水平。

科室質控小組職責

一、科室質控小組要負責全科護理人員的護理質量及護理安全教育。

二、根據護理部統一制定的各項工作制度、崗位職責、質量考核標準、工作程序等，定期對科室護理質量進行監控。

三、科室質控小組負責每月對所在科室的危重病人護理、護理文件書寫、急救物品、藥品、病房管理、健康宣教、消毒隔離、護理制度和崗位職責落實執行等情況進行檢查，及時發現和指正環節質量中存在的問題，認真分析、總結，提出改進措施。

四、每月定期對各級護理人員進行理論、操作考核。

五、每月召開質控小組會議，分析所在科室護理質量中存在的問題，提出整改措施，不斷提高科室護理質量和水平。

六、定期對科室發生的護理差錯進行討論、分析，提出整改意見與防范措施。

質量控制管理辦法

一、護理部、護理質量管理委員會全面負責護理質控工作。

二、充分發揮二級護理質控組織的作用，定期進行檢查考核、分析、評價、改進。

三、要求科室護理質控小組督促檢查護理人員執行分級護理制度及技術操作常規等情況，鞏固完善等級醫院評審各項護理指標，認真執行消毒隔離制度，加強監測工作。

四、定期對全院護理人員進行護理業務技術操作考核。

五、督促科室質控小組嚴把護理病歷書寫等護理文書質量關，定期檢查、做到不合格病歷不出科。

六、急救藥品、物品做到“四固定”，有專人負責，各班嚴格交接，3 定期檢查，用后及時補充，損壞及時維修。

七、加強整體護理的質量管理及護理計劃的落實，認真做好病人健康教育，確保服務質量及病員滿意度。

八、加強急診科、手術室、產房、供應室等重點部門的環節質量管理。

護理核心制度

護理質量管理制度

一、成立護理質量管理委員會。

二、建立科室護理質量控制小組，制定護理質量管理實施方案。

三、對全院護理人員進行質量管理教育，組織其參加質量管理活動，重視發揮科室質量控制小組和護士長的質控作用，以保證護理質量的持續改進。

四、護理部經常深入病房，檢查護理工作質量，每月1—2次；每季度組織護理質量管理委員會成員對臨床科室的護理質量進行督查，并將檢查情況以書面的形式反饋科室，提出整改措施。并且每季度進行一次全面護理質量考核，考核結果與效益工資掛鉤。

五、科室質控小組檢查每月不少于四次；護士長每天有計劃的檢查護理工作質量；每月組織一次全面護理質量考核。

六、護理質量管理委員會每季度召開一次質控會議，對本季度的護理質量進行評價、分析、并有整改措施?？谱o理質控小組每月對本科的護理質量進行一次評價、分析、并有改進措施。

病區管理制度

一、病區由護士長負責管理，科主任積極協助管理。

二、定期向患者宣傳講解健康知識，依據情況可選病員小組長，協助做好病員思想、生活管理等工作。

三、保持病區整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、開關門窗輕、操作輕、說話輕。

四、統一病區陳設，室內物品和床位要擺放整齊，固定位臵，未經護士長同意不得隨意搬動。

五、保持病區清潔衛生，注意通風，保持空氣新鮮，每日至少清掃兩次，每周大掃除一次。

六、男女患者須分室安臵，如遇突發公共衛生事件等特殊情況同室安臵，需用屏風隔離遮擋。

七、病員被服、用具按基數配備給病員，出院時清點收回。

八、醫務人員儀容儀表規范，著裝整潔，必要時戴口罩。

九、護士長負責保管病區財產、設備，并分別指定專人管理，建立帳目，定期清點，如有遺失按規定處理；管理人員調動時，辦好交接手續。

十、定期召開病員座談會，征求意見和建議，改進病區工作。

十一、查房時病區不得接待非本病區住院人員；患者不得私自離開病區。

十二、病區內嚴禁吸煙。

護理搶救制度

一、組織形式及人員安排

各科搶救工作由科主任、護士長負責組織和指揮。對重大搶救需要根據病情提出搶救方案，并立即呈報院領導。凡涉及法律糾紛要報告有關部門。

二、保證搶救藥品及器材的供應

搶救藥品及器材必須齊全完好。落實“五定”原則，用后隨時補充。值班人員必須掌握各種儀器、設備的性能及使用方法。搶救物品一般不外借，以保證應急使用。

三、執行搶救制度

參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度。醫生未到前，護理人員應依據病情及時給氧、吸痰，測量血壓，建立靜脈通路，行心肺復蘇術、配血、止血等，及時提供診斷依據。

1、嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處臵要準確，對危重患者應就地搶救，待病情穩定后方可移動。

2、嚴格執行交接班制度和查對制度，24小時應有專人留守，對病情變化、搶救經過、各種用藥等要詳細交代，并記錄。所有藥品的空安瓿，須經兩人核對方可棄去，口頭醫囑護士復誦一遍，與醫生核對后執行，并及時補充醫囑。

3、及時與患者家屬及單位聯系。

4、搶救完畢，6小時內據實補記，做好搶救記錄、登記、搶救小結。

護理查對制度

一、醫囑查對

1、處理醫囑，應做到班班查對。

2、處理醫囑者及查對者，均須簽全名。

3、臨時醫囑執行者，要記錄執行時間并簽全名。對有疑問的醫囑，須向有關醫師詢問清楚后方可執行。

4、搶救患者時，醫師下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，待醫生確認無誤后，方可執行，并保留用過的空藥瓶，經兩人核對后，方可丟棄。搶救完后補開醫囑。

5、整理醫囑單后，必須經第二人查對。

6、護士長每周總查對醫囑一次。

二、服藥、注射、各項操作查對

1、服藥、注射、操作前必須嚴格進行“三查”“七對”。

三查：服藥、注射、操作前查；服藥、注射、操作中查；服藥、注射、操作后查。

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和方法。

2、備藥前要檢查藥名、規格、劑量、用法與醫囑是否相符，注意水劑、片劑有無變質，安瓿、針劑有無裂痕、有效期和批號。查對姓名、年齡，并交待用法和注意事項，如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

3、擺藥后必須經第二人核對方可執行。

4、易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史。使用毒、麻、限、劇藥時，要經過反復核對，用后保留安瓿。用多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、發藥及注射時，如患者提出疑問，應及時查清，方可執行。

三、輸血查對

1、取血標本時，必須核對患者姓名、性別、床號、住院號，做到準確無誤；凡兩位以上患者同時配血時，血標本要分別、分次采取。

2、查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。還應查采血日期，血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無裂痕。

3、輸血前，必須經兩人再次核對床號、姓名、住院號、血型、詢問輸血史，確認無誤后，方可輸入。

4、輸血過程中，速度先慢滴，嚴密觀察有無輸血反應及尿量，15分鐘后調整滴速，如果病人出現輸血反應，應立即停止輸血，接上液體觀察，并再次核對血型，遵照醫囑使用藥物。如果要繼續輸血必須經醫師同意后方可輸入。

5、輸血完畢，按規定時間保留血袋，以備必要時送檢。

6、輸血后，按規定認真填寫輸血登記本，詳細記錄輸血者及供血者姓名、血型、血袋號、開始及結束時間、執行者及核對者簽全名（門診病人將輸血單貼于登記本后）。

四、手術患者查對

1、術前準備（包括接患者時）查對科室、患者床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左、右）。

2、查手術名稱及配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果等。

3、查無菌包內的滅菌指示卡，以及手術器械是否齊全。

4、堅持術前、縫合前及縫合后核對紗墊、紗布及縫針、器械等數目。

5、手術取下的標本，應由護士與手術者核對后，填寫病理檢驗單送檢。

五、供應室查對

1、準備器械包，要查對品名、數量、質量及清潔度。

2、發器械包，要查對名稱、消毒日期及滅菌指示卡。

3、收器械包，要查對數量、質量及清潔處理情況。

護理交接班制度

一、交接班前，護士長應檢查醫囑執行情況和危重患者記錄，重點巡視危重患者和新患者，并安排護理工作，做好交班前的一切準備工作。

二、當班者必須在交班前完成本班的各項工作。寫好交班報告及各項護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好查對方可離去。

三、上一班必須為下一班備好各種用物。

四、交接班中如發現病情、治療、器械物品等交待不清，應立即查問。接班時發現問題，應由交班者負責；接班后再發生問題，則應由接班者負責。

五、在交接班過程中遇到搶救患者時，共同參與搶救，搶救完后交代清楚。

附：六個不交不接：

1、本班任務未完成不交接；

2、護士站、治療室及病區環境不整潔不交接；

3、用過物品處臵不當不交接；

4、物品及急救藥品器材不齊不交接；

5、危重患者護理不周不交接；

6、工作人員衣著不整齊不交接。

消毒隔離制度

一、護理人員上班時要衣帽整潔，不戴戒指，頭發不過肩（盤發，戴頭花），穿護士褲、鞋。無菌操作時應戴口罩，進行各種操作前均應洗手。進入隔離單位要穿隔離衣，嚴格遵守無菌技術操作原則。

二、治療室、新生兒室、手術室、換藥室、產房每日用紫外線消毒一次，每月做空氣培養1次，護士站、病房、醫辦室、醫護休息室、走廊每周紫外線消毒一次。每次消毒完要登記。各室抹布及拖把應單獨使用，并有標記，用后懸掛晾干。

三、換藥室應嚴格劃分清潔區與污染區，換藥器械用畢浸泡消毒后再清洗、滅菌。

四、無菌容器、器械、敷料要定期滅菌，并注明滅菌日期。消毒液應定期更換。

五、病人使用過的護理器具應一用一消，未使用的堅持周消。

六、晨晚間護理應濕式清掃，一床一巾，一桌一巾；床單每周更換一次，有污染時隨時更換。

七、病員出院、轉科后床單位必須進行終末消毒。

1、床頭柜，床頭、床旁凳用消毒液擦拭消毒。

2、病員死亡或有傳染病出院后，病床被褥、枕心須用紫外線照射或密閉消毒。

3、連續使用的氧氣濕化瓶、霧化瓶、吸痰管道、呼吸機管道、早產 10 兒暖箱的濕化器等器材，必須定期消毒和每次使用結束后進行終末消毒，干燥保存。氧氣濕化瓶內的濕化液為滅菌水。八、一般科室若收入傳染病人，未轉出前，應按病種進行隔離。

九、傳染病人須按傳染科消毒隔離常規執行。特種傳染病人使用過的物品未經消毒不得帶出隔離區。

十、使用后的一次性注射器、輸液器，統一分類回收處臵。

十一、門、急診各留觀室消毒隔離制度與病房相同。

十二、燒傷病房、搶救室地面每日用消毒液擦洗一次，每日紫外線消毒一次。

十三、醫療垃圾與生活垃圾分類收集處理，使用后的一次性注射器、輸液器按醫療垃圾收集處理，符合要求。

分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。

分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理?；颊呷朐汉?，應根據病情決定護理分級，并在病人一覽表、床頭卡上作出標記（特護為藍色、病危為黑色、一級護理為紅色、二級護理為黃色、三級護理可不標記）。

（一）特級護理 病情依據：

1、病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；

2、重癥監護患者；

3、各種復雜或者大手術后的患者；

4、各種嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

6、其它有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。護理要點：

１、嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征； ２、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施； ３、根據醫囑，準確測量出入量；

４、根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

５、保持患者的舒適和功能體位； ６、實施床旁交接班。

（二）一級護理 病情依據：

１、病情趨向穩定的重癥患者；

２、手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； ３、生活完全不能自理且病情不穩定的患者； ４、生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。護理要點：

１、每小時巡視患者，觀察患者病情變化； ２、根據患者病情，測量生命體征； ３、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

４、根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

５、提供護理相關的健康指導。

（三）二級護理 病情依據：

１、病情穩定，仍需臥床的患者； ２、生活部分自理的患者。護理要點：

１、每２小時巡視患者，觀察患者病情變化； ２、根據患者病情，測量生命體征； ３、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施； ４、根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施； ５、提供護理相關的健康指導。

（四）三級護理： 病情依據：

１、生活完全自理且病情穩定的患者； ２、生活完全自理且處于康復期的患者。護理要點：

１、每３小時巡視患者，觀察患者病情變化； ２、根據患者病情，測量生命體征； ３、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施； ４、提供護理相關的健康指導。

護理安全管理制度

一、護理工作安全管理制度

1、對護理人員進行法制和護理安全教育，增強護理安全意識和責任心，提高護理質量。

2、建立健全各項規章制度，完善各項護理技術操作規程，落實各級人員工作職責。定期檢查落實情況。

3、嚴格遵守護理查對制度，杜絕差錯事故的發生。

4、嚴格執行消毒隔離制度，以防院內感染的發生。

5、嚴格執行交接班制度，及時巡視病房，對小兒，煩躁，神志不清，使用熱水袋、冰袋、臥床等患者要加強巡視，確保患者安全，防止意外發生。

6、加強病區藥品管理，嚴格執行藥品管理制度。毒、麻藥品專柜上鎖，專人管理，固定基數，有交班記錄，使用有登記；急救設備和藥品、貴重儀器處于備用狀態。

7、做好防火防盜工作，加強易燃、易爆、易損物品的管理。經常檢查電源、水源、防火設施，及時維修，保證安全運用。不得私自對病區的設施亂拆或改建。

二、住院患者安全管理制度

住院患者應遵守入院須知，聽從醫護人員的指導，與醫護人員配合，服從治療和護理，安心休養，確保安全。

1、病員入院時，認真聽取入院宣教內容。

2、患者應遵守病區作息時間，保持環境整潔與安靜，禁止在室內吸煙及使用電器等。

3、護士不得私自答應病員外宿，若有特殊情況外出時，必須經科主任及主管醫生批準同意后，方可離開。

4、病員若未經允許，私自外出，次日按自動出院辦理。

5、病員私自外出發生意外情況，一切后果自負。

6、病員未經許可不得進入診療場所；不得動用醫療、護理設備；不得進行任何護理技術操作。

7、需留陪人嚴格按醫囑執行。

護理差錯（缺陷）、事故管理制度

一、科室建立護理缺陷、事故登記本，由當事人及時登記發生缺陷、事故的經過、原因、后果。護士長每月組織討論一次缺陷、事故隱患因素及防范措施。

二、發生缺陷、事故后，要積極采取補救措施，以減少消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

三、發生事故差錯時，當事人要立即向護士長或科主任匯報。護士長在24小時內口頭或電話報告護理部。重大事故要立即報告護理部（醫務科）→主管院長。當事人應在三天內提交書面材料。

四、發生嚴重缺陷或事故的各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等證據均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標本，以備鑒定。

五、缺陷、事故發生后，按其性質與情節，分別組織全科或全院有關人員進行討論，以提高認識、吸取教訓，改進工作，并確定事故性質，提出處理意見。

六、發生事故缺陷的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，經查實須按情節輕重給予處分。

七、為了弄清事實真相，應注意傾聽當事人的意見。討論時有當事人參加，允許個人發表意見。決定處分時，領導應進行思想工作，以達到教育的目的。

八、護理部應定期組織護士長分析缺陷、事故發生的原因，并提出防范措施。

九、對于各類的差錯、事故應按照有關文件規定處理。附：醫療事故定義及分類標準

是指醫療機構及醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。

根據對患者人身造成的損害程度，醫療事故分為四級： 一級醫療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

二級醫療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；

三級醫療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的；

四級醫療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。附：差錯的概念及醫療護理差錯參考標準

凡在醫療護理工作中由于責任心不強、粗心大意、不按規章制度和技術操作規程辦事發生差錯，對病人產生直接或間接影響，但未造成嚴重不良后果者，稱為差錯（事故與差錯的區別主要是后果的差異，凡事故產生均造成不良后果）。

醫療護理差錯參考標準：

一、錯抄、漏抄醫囑，影響病人治療者。

二、多服、漏服藥（包括未服藥到口），按給藥時間拖后或提前超過2小時者。

三、做藥物過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者；錯做或漏做滴眼藥、滴鼻藥，冷熱敷等臨床處臵者。

四、發生Ⅱ度褥瘡、Ⅱ度燙傷，經短期治療痊愈，未造成不良后果者。

五、誤發或漏發各種治療飲食，對病情有一定影響者；手術病人應禁食而未禁食，以致拖延手術時間者。

六、各種檢查、手術遺漏皮膚準備或備皮劃破多處，影響手術及檢查者。

七、執行醫囑不及時，以致影響治療但未造成不良后果者。

八、損壞血液、腦脊液、胸水、腹水等重要標本，或未按要求留取，未及時送檢，未經查對采錯標本或送錯標本，以致影響檢查結果者。

九、對于手術器械、敷料等準備不全，以致延誤手術時間，但未造成不良后果者；手術標本丟失或未及時送檢，增加病人痛苦，影響診斷者。

十、供應室發錯器械包或包內遺漏主要器械，影響檢查、治療者；發放已過期的無菌器械包或器械清洗、滅菌不徹底，培養有細菌生長，但未造成嚴重后果者。

護理查房制度

一、護理部主任每半年組織護士長進行一次全院性護理行政查房或質量檢查。

二、護理部每季度組織一次院級護理業務查房。

三、護士長每月組織一次本病區護士業務查房。

四、病區護士長每周參加一次科主任大查房，護士參加住院醫師查房。

五、定期組織實施護士長夜查房、節假日查房。

六、護理查房須有完整記錄，重點研究解決疑難問題，不斷改進工作，提高護理質量。

護理會診、疑難病例討論制度

一、院內科間護理會診、疑難病例討論，須由患者的責任護士或主管護師提出會診申請，經護士長同意后并簽名，邀請有專長的相關科室護理專家前來會診指導。

1、根據急會診、普通會診等不同情況，在30分鐘至4小時內完成會診任務，擔當會診任務的護理人員必須是經驗豐富、具備中級職稱或護士長職務以上的專業人員。

2、會診單應逐項填寫清楚，責任護士或主管護師需陪同會診護師，并負責病情介紹、資料準備等。

3、被邀人員會診后，必須認真填寫（討論病歷）會診記錄，提出明確意見或建議。

二、科內疑難病護理會診、護理病例討論，由責任護士或主管護師提出，護士長組織科內護理人員討論。

三、院內疑難病護理大會診，由病區護士長申請，經護理部同意，并確定會診時間，通知有關科室護理人員（主管護師以上）參加。會診一般由申請護士長主持，并負責病情介紹、資料準備等。被邀護理人員會診后，必須認真書寫會診記錄，提出明確意見或建議，護理部派人參加并記錄?？剖乙晟聘鞣N記錄。

四、邀請院外會診，應建立在科內、院內討論的基礎上確定的疑難護理病歷或高難度手術后的護理，由護士長書面申請，患者及其代理人同意并簽字，經護理部同意，與有關單位聯系發會診單，確定會診時間。

五、護理部接到外院會診單經護理部主任批準后，通知相關科室護士長具體安排。護士個人接到外院會診單，必須告知護士長，由護士長告知護理部或院總值班（節假日或夜間），得到同意方能前往，會診費另行規定。外出會診護士一般不需攜帶本院器械以及有關藥物（特殊情況例外）。

健康教育制度

健康教育是一項科技普及工作。通過健康教育，使廣大群眾增強衛生知識，有利于防病和治療。各病房及門診應定期以各種形式向患者及家屬進行健康教育，并使之形成制度，認真落實。健康教育的方法有以下幾種：

一、個別指導：內容包括一般衛生知識，如個人衛生、公共衛生、飲食衛生、常見病、多發病、季節性傳染病的防治知識、簡單的急救知識，婦幼衛生、嬰兒保健、計劃生育等?？稍谧o理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件作具體指導。

二、集體講解：門診利用患者候診時間，病房則根據工作情況和患者作息制度，選定時間進行集體講解，還可結合示范、配合幻燈、模型等以加深印象。

三、文字宣傳：利用黑板報、宣傳欄編寫短文、圖畫或詩詞等，標題要醒目，內容要通俗。

四、衛生展覽：如圖片或實物展覽，內容定期更換。

五、衛生廣播、錄像：利用患者候診及住院患者活動時間進行宣教。

給藥制度

一、護士必須嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執行。

二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

三、嚴格執行三查七對制度。

三查：操作前、操作中、操作后查。

七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。

四、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程。

五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。

六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。

七、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久臵引起藥物污染或藥效降低。

八、如發現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施，并向患者做好解釋工作。

術前患者訪視制度

一、為了更好地使患者配合醫護人員順利地完成手術，手術前1天手術室護士必須對擇期手術患者進行訪視。閱讀病歷，了解患者一般資料(姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等)，收集患者臨床資料(術前診斷、手術名稱、手術方式、各種檢驗結果、有無特殊感染、配血情況、過敏史及手術史等)。

二、了解患者的心理狀態，進行必要的心理疏導及護理。

三、做好術前宣教工作：

1、向患者講解有關的注意事項，如術前禁食、水，勿化妝，去掉飾物、義齒、更換手術衣褲等。

2、介紹手術、麻醉體位的配合方法及重要性。

3、介紹手術室環境、手術時注意事項等。

四、訪視過程中要體現人文關懷，護士態度要熱情，主動自我介紹耐心解答患者提出的問題，以減輕或消除患者的疑慮和恐懼心理。注意保護患者隱私，根據情況進行必要的告知，認真執行保護性醫療制度。

五、訪視內容要認真記錄于手術護理記錄單。

護理工作制度

護理部工作制度

一、在護理部主任具體主持下，堅持以臨床護理工作為中心，不斷提高護理質量，保證臨床護理、教學、科研工作的完成。

二、根據醫院的年度計劃，做好護理工作計劃和重點工作的部署，經主管院長審批后執行，定期檢查執行情況。

三、經常深入臨床科室，檢查護理質量，參加和指導業務活動，組織協調大批急診、危重患者的搶救護理工作。做好病區、急診科、手術室、供應室等部門的管理工作，使之逐步制度化、常規化、規范化。

四、督促各級護理人員履行職責，認真執行各項規章制度和技術操作常規。

五、定期召開差錯分析會，及時調查了解發生的各類差錯事故的原因，與科室共同研究、分析、處理，認真吸取經驗教訓。

六、負責組織、檢查、安排全院護理人員的業務培訓，技術考核，以及進修、實習人員的學習、輪轉，建立護理人員的業務技術檔案。

七、負責全院護理人員醫德醫風教育，從思想、業務上不斷地、有計劃地提高護理人員的素質。

八、熟悉和掌握全院護理人員的業務技術，學習和思想情況，關心護理人員的生活。負責院內護理人員的調配，并及時向有關部門和主管領導提出護理人員升、調、獎、懲的意見。

九、定期召開全院護士長會議，總結、部署工作，并定期組織護士長相互學習、交流經驗，不斷提高護理管理水平和技術水平，提高護理質量。

十、審查并調整各科護士長提出的有關護理用品的申報計劃和使用情況。

護理文件管理制度

一、由病區護士長負責管理，護士長不在時由主班護士負責管理。各班護理人員均須按要求執行。

二、住院期間的醫療文件，要求定點存放。病歷中各種表格均應排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、丟失，用后必須歸還原處。

三、患者不得自行攜帶病歷出科室。外出會診或轉院時，只允許攜帶病歷摘要。

四、患者出院或死亡后，病歷須按規定排列整齊，護理病歷隨醫療病歷入病案室保管。

五、病區醫囑本的保存期限按要求執行，一般不少于一年。

六、各種醫囑執行表格和記錄表格按文件保存期限保存。

七、各種護理文件書寫須按要求及時、準確、全面記錄，病區交接班報告本用完后需妥善保存一年，以備查閱。

醫囑執行制度

一、凡用于患者的各類藥品和各類檢查、操作項目應下達醫囑，并記入醫囑單。

二、醫囑要求層次分明，內容清楚，時間準確，字跡工整，簽全名。

三、醫囑取消時，可用紅筆寫上“作廢”二字。

四、醫囑執行后主班護士必須簽全名及時間以示負責。

五、非急救情況，護士不執行口頭醫囑，如危重搶救過程中，醫師下達口頭醫囑時，護士應復述一遍，在得到醫師確認后方可執行，事后應請醫師及時補充下達醫囑。

六、如有臨時醫囑時，應向護士交待清楚，護士必須在15分鐘內完成。

七、付班護士查對當日醫囑，護士長每周大查對，并將查對結果登記在查對登記本上，護士長用紅筆簽全名。

八、手術后、分娩后，術前、產前的醫囑均要作廢，要重新開醫囑，如要整理醫囑，整理前醫師用紅筆劃一橫線并寫上“重整”二字。

護士長夜查房制度

一、堅持護士長夜間、雙休日、節假日查房。

二、查房時發現問題及時給當班護士反饋，問題嚴重的除現場令其改正外，還應依據有關條例進行處罰，必要時在全院護士長會上通報。

三、做好查房記錄，并及時向護理部匯報查房結果。

四、護理部根據每次查房記錄及查房發現的問題，向有關病區護士長反饋。

五、護士長在查房期間，負責全院護理質量控制，并協助醫院應急事件安排和處理。

護理會議制度

一、定時召開護士長例會，通報護理動態，聽取護士長匯報科室工作情況及所需解決的問題。提出工作計劃及擬重點解決的問題。

二、每年召開1—2次全院護士大會，提出護理工作計劃及護理工作總結，對護理新業務、新技術、新模式的通報；舉行的重大活動；護理重大差錯事故；傳達國內外護理信息。

三、護士長每月召開一次病區護士會，通報護理工作情況及存在問題，公布當月護士考核情況，差錯事故分析、防范，安排下月工作重點。

四、護士長每天主持晨交班會，時間以10—15分鐘為宜，聽取夜班護士交班報告、評價夜間護理工作情況，布臵當日工作重點。

五、護士長每月召開病員座談會一次，征求病員對病區工作意見，開展衛生宣教活動。

緊急情況下口頭醫囑制度與執行流程

一、口頭醫囑制度

1、一般情況下不執行口頭醫囑，口頭醫囑僅限于緊急搶救、手術時執行。

2、緊急情況下醫生可下達口頭醫囑，護士執行時必須復誦一遍，確認無誤后執行。并將口頭醫囑內容及時登記在搶救用藥記錄本上。

3、在執行口頭醫囑給藥時，須與醫生再次核對藥物的名稱、劑量、用法，確保用藥安全。

4、搶救結束后6小時內，醫生根據搶救用藥記錄補開醫囑。保留用過的空安瓶，以備查對。

5、對擅自執行口頭醫囑行為視為違規，一經發現將給予處理。

二、口頭醫囑執行流程

醫生下達口頭醫囑→護士復誦一遍→與醫生共同核對藥物→實施治療護理→保留空安瓿→記錄口頭醫囑內容→醫生補開醫囑→護士簽名

醫囑制度與執行流程

一、醫囑制度：

１、醫囑一般在上班后二小時內開出，要求層次分明，內容清楚。轉抄和整理必須準確，一般不得涂改。臨時醫囑應向護士交代清楚。醫囑要按時執行。開寫、執行和取消醫囑必須簽名并注明時間。

2、醫師寫出醫囑后，要復查一遍。護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行。除搶救或手術中不得下達口頭醫囑，下達口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫師查對藥物后執行，醫師要及時補記醫囑。每項醫囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫囑的草率作風。

３、護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑后，需經另一人查對，方可執行。

４、手術后和分娩后要停止術前和產前醫囑，重開醫囑，并分別轉抄于醫囑記錄單和各項執行單上。

５、凡需下一班執行的臨時醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。

６、醫師未開醫囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救 危重病人的緊急情況下，醫師不在，護士可針對病情 臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫師報告。

二、執行醫囑流程 ：

常規流程：閱讀→查對→確認→打印醫囑執行單→執行（操作前、操

作中、操作后）→療效及不良反應觀察

1、醫囑處理護士接醫生下達的醫囑后，認真閱讀及查對。

2、查對醫囑無質疑后確認醫囑。

3、打印醫囑執行單

4、醫囑處理護士按醫囑執行要求的緩急分配給護士執行。

5、醫囑執行護士接醫囑執行單后，認真查對，嚴格按照 醫囑的內容、時間等要求準確執行，不得擅自更改。

6、醫囑執行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并及時與醫生反饋。

崗前教育

一、崗前教育對象：每年新分配上崗的護理人員、調入護理人員、實習進修人員。

二、崗前教育內容

（1）醫院護理工作概況；

（2）醫德醫風教育；

（3）護士素質教育，護理人員行為規范教育 ；

（4）護理質量，醫療安全教育；

（5）護理工作制度、各級護理人員崗位職責；

（6）護理文件書寫規范，技術操作規范，急救知識等。

三、護理部對新上崗的護理人員，實行崗前教育，進行集中培訓。培訓計劃要嚴格遵守和落實，培訓結束時本人進行總結，護理部進行理論和護理技術操作考核，考試合格者方可留用。

四、培養護士熱愛護理專業，樹立一切為病人服務的思想和無私奉獻 品德。

護理人員培訓管理制度

一、醫院對每年招聘到崗的護士進行崗前教育，崗前集中培訓的時間不得少于一周。崗前教育按崗前教育制度執行。

二、在職護士進行規范化培訓，培訓時間及內容依據大學本科、專科、中專三個不同學歷層次，由護理部具體安排實施。

三、護理部應定期組織對全體護理人員進行消毒技術培訓，掌握消毒知識，并按規定嚴格執行消毒隔離制度。

四、對護理管理人員進行崗前培訓，并且每年有計劃的安排護理新知識、新技術及護理管理知識培訓，每年初由護理部提供當年培訓計劃，經院領導審批后實施。

五、對繼續護理學教育及學分卡進行及時登記并建檔。

六、護理技術人員須按要求取得接受繼續教育的最低學分數，才能作為再次注冊聘任及晉升專業技術職務的條件之一。

實習、進修人員管理制度

一、實習護士管理規定

1、實習學員必須遵守校方有關臨床實習的規定，如有違犯且情節嚴重者將給予處分。

2、每月由護理部安排專科護理講座1次，全體學員必須提前15分鐘到達教室，認真聽講、記錄和回答問題，課后清理教室衛生（請假不到課者，必須經護理部批準）。

3、認真填寫各科實習小結，提前3天交給帶教老師，以便寫評語和科護士長簽字。

4、學員實習期間患急病，病假一律要開具有效證明，并報護理部登 記。慢性病需住院時，應先請示護理部。

5、保持宿舍清潔、整齊，宿舍內嚴禁外人留宿。

二、進修護士（師）管理制度

1、為培養基層醫院護理骨干，提高在職護士的理論和業務水平，醫院接納部分外院進修護士（師）。

2、進修者必須具備中專以上學歷，臨床工作2年以上，對工作認真負責，熱愛護理專業的人員。

3、進修期間護士由指派單位填寫進修申報并蓋章，報送本院護理部簽署意見后方可接收。

4、進修期間護士按計劃進行學習，中途不得更改進修計劃。進修者應嚴格遵守醫院的各項規定，服從管理。

5、進修期間原則上不準事假，凡未經批準擅自回原單位者，終止其進修學習資格。

6、進修護士（師）由護士長指定專人負責帶教。根據本人掌握業務程度及工作能力決定能否單獨工作。帶教護士及護士長定期對進修護士進行工作檢查。

7、護理部、護士長定期了解進修護士的思想、工作和學習情況，安排講課內容，進修期滿進行考試、考核并做出書面鑒定。

8、進修護士（師）必須遵守宿舍管理有關規定，不得隨意留人住宿、使用電器；要愛護公物，如有違犯，按規定處罰。

聘用護士管理制度

一、招聘條件：

1、熱愛護理專業，有吃苦耐勞精神。

2、具有地市以上學校護理專業學歷（統招統分生）。畢業 一年以上者，須持中華人們共和國護士執業證書。

3、年齡18—22周歲，身高1.60米以上，相貌端正，身體健 康，無傳染病。

4、字跡端正，有一定文字書寫能力及溝通交流能力。

二、應聘程序：

1、本人向綜合辦公室、護理部提出書面申請。

2、醫院需要招聘合同護士時，通知申請人面試，并進行護理理論知識和技能操作考核。

3、考核合格者進行體檢。

4、報院辦公會研究決定招聘人員。

5、考試合格者分配到臨床科室試用三個月。試用第一個月無報酬，以后發給生活費，出現差錯事故立即停止試用。

6、試用三個月后，在進行護理理論及操作考核，試用科室進行鑒定并由科主任、護士長簽署是否同意簽訂合同意見。

7、考核合格、科室同意簽訂合同者，醫院與其簽訂一年聘用合同。一年后根據本人表現，護理部、綜合辦公室、使用科室三方考核合格后，可續簽合同。

三、管理要求：

1、嚴格執行醫院及科室各項規章制度，遵紀守法，服從醫院分配。

2、認真履行護士職責，嚴格執行各項護理技術操作。

3、加強業務學習，不斷提高專業素質。

4、對服務態度差，違反醫德規范及不按醫療程序辦事，發生護理差錯、事故、糾紛者，醫院可解除合同，并按醫院醫療糾紛處理有關規定進行處理。

護理執業人員準入制度

一、從事臨床護理工作的人員，必須遵守《護士條例》，并嚴格按照《護士條例》要求注冊后方可上崗。

二、護理部嚴格審查護士資質，未經護士執業注冊者不得從事護理工作。

三、嚴格遵守護士執業注冊范圍，護士變更執業地點應到衛生主管部門辦理變更手續，才能上崗。

四、護理人員必須按規定每5年注冊一次，每年繼續醫學教育學分不得低于規定分數。

五、凡無注冊證者，不允許從事臨床護理工作。未取得執業注冊證的新護士不得獨立從事臨床護理工作。

護士注冊管理制度

一、嚴格按照《護士條例》執行護士注冊執業管理。

二、護士首次注冊每年一次：

1、臨床試用期護士、中等職業學校、普通高校應屆護理畢業生。

2、參加全國護士執業資格考試成績合格者。

3、工作表現好，身體健康。

三、護士再注冊每五年一次：

1、從事護理工作的注冊護理人員。

2、自覺遵守《護士條例》有關規定。

3、年度考核及繼續教育學分合格者。

護理人員考核制度

一、建立護理人員技術檔案。

二、按不同職稱、不同職務與應聘的崗位進行相應考核。

三、護理部每年組織全院性考核1—2次，內容有理論、技術操作等。

四、平時考核與定期考核相結合，發現問題，及時反饋。

五、每個病區考核參與率大于或等于95%，考核合格率100%。

六、連續病假半年以上、產假者不計參與率。

七、考核不得無故缺席，有特殊情況須請假，并補考。

八、考核應與個人晉級、轉正、晉升、注冊等結合。

護理質量考評制度

一、護理部必須把護理質量放在首位，把護理質量管理納入護理的各項工作中。

二、建立醫院、科室二級護理質量管理組織，負責護理質量管理工作。

三、院、科二級護理質量管理組織要根據醫院和科室的實際，制定切實可行的質量管理方案。

四、加強對全院護理人員的質量教育，組織其參加護理質量管理活動。

五、護理部及質控組不定期到病房和科室進行隨機抽查，每季度對全院護理質量進行一次全面的檢查考評，并進行綜合分析。

六、病區護理質量控制小組每周對病區的護理質量進行檢查考評，做好事先控制、環節控制和終末控制，發現問題及時糾正，每月召開質量考評小組會議，分析質量考評中存在的問題，提出整改措施。

七、考評組成員要嚴肅認真，從全局出發，按護理質量標準逐條逐項進行檢查，并認真記錄。

八、護理部定期在護士長會議上總結質量檢查情況，找出存在問題，提出改進措施。

“突發公共衛生事件、重大災害性事件”

應急處理管理制度

突發公共衛生事件是指突然發生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情，群眾性不明原因疾病，重大食物和職業中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。

突發性的重大災害性事件包括：嚴重的火災、水災、爆炸事故、建筑物倒塌事故、特大車禍事故、群體斗毆傷亡事故、集體中毒事故、爆發性疾病等情況。

一、組織結構及職責：

1、服從醫院統一領導、統一指揮、設有護理部主任、護士長等組成的領導小組。

2、職責：在醫院“突發公共衛生事件、重大災害性事件”應急領導機構的統一部署下，負責指揮、組織、協調應付突發公共衛生事件中護理方面工作。

① 緊急調配相關專業的護理人員參加急救工作。② 參與急救工作護理方面的具體布臵與協調。

③ 負責急救工作護理人員的通訊聯絡及登記，保證信息暢通。

二、急救物品、藥品準備：

各護理單元保證急救物品、藥品配備充足，保持相對恒定數目，定期檢查，確保有效性。（急救站應保證充足的急救物品和藥品，并配備急救箱）

三、人力資源調配：

1、護理部依據醫院“預案”的要求，制訂預案，并備案。

2、人員組織：各護理單元以護士長為組長，每專業選出2—3名護理師以上人員組成護理單元“突發公共衛生事件、重大災害性事件”應急小組，名單和聯系方式應在各護理單元和護理部備案。

3、小組成員必須保證聯系方式24小時開通，保證在第一時間內到位。

4、依據發生事件的性質及程度不同，護理部調遣相關專業小組成員。

四、信息處理：

一旦接到重大疫情、重大災害性事件通知和急救電話，必須立即上報。保證事件處理能夠及時、迅速、高效、有序。

1、確保參與應急處理人員的信息通暢；

2、確保疫情、重大災害性事件報告通暢；

① 各護理單元發生、發現、接到重大疫情、重大災害性事件報告，立即向醫院相關部門/總值班報告，由院方指揮調動相關部門啟動“應急預案”。

② 每日應將疫情、災情及治療進展隨時向醫院匯報。

五、護理人員職業道德要求：

1、根據《中華人民共和國護士管理辦法》規定：遇有自然災害、傳染病流行、突發重大傷亡及其他嚴重威脅人民生命健康的緊急情況，護士必須服從衛生行政部門的調遣，參加醫療救護和預防保健工作。

2、在重大的急救任務面前，時間就是生命，病情、災害、傷員就是命令，無論工作時間或休息時間，無論白天或黑夜，一旦接到命令，工作人員都要迅速到崗。

3、凡在急救救治時畏縮不前，臨陣脫逃，借故回避，拈輕怕重，拒不服從指揮，袖手旁觀等，按情節輕重，按相關規定嚴肅處理。

搶救及特殊事件報告處理制度

一、各科室進行重大搶救活動及特殊病例的搶救治療應及時向醫院有關部門及院領導報告，以便使醫院能掌握情況，協調各方面的工作，更好地組織力量進行及時有效地搶救和治療。

二、需報告的重大搶救及特殊病例包括：

1、涉及災害事故、突發事件所致死亡3人及以上或同時死亡6人及以上的搶救。

2、知名人士、保健對象、外籍或境外人士的搶救。

3、本院職工的住院及搶救。

4、涉及有醫療糾紛或嚴重并發癥患者的醫療及搶救。

5、特殊及危重病例的醫療及搶救。

6、大型活動和其他特殊情況中出現的患者。

三、應報告的內容：

1、災害事故、突發事件的發生時間、地點、傷亡人數及分類。傷亡人員的姓名、年齡、性別、致傷、病亡的原因、傷病員的病情預后、采取的搶救措施等。

2、大型活動和特殊情況中出現的患者姓名、年齡、性別、病情診斷、預后及采取的醫療措施等。

3、特殊病例患者姓名、年齡、性別、診斷、治療搶救措施、目前情況、預后等。

四、報告程序及時限：

1、參加搶救的醫務人員應立即向科室領導及院有關部門報告；參加院前急診及住院患者搶救的醫務人員，向醫務科、護理部報告；節假日、夜間向院總值班報告。在口頭或電話報告的同時，科室、病房應填寫書面報告單，在24小時內報醫務科。

2、醫務科、護理部、院總值班接到報告應在10分鐘內向院領導報告。

病員管理制度

護理人員應當以高度同情心，對患者進行細心照顧和護理，要了解患者的具體情況，并向患者詳細介紹病區的環境和制度，使他們盡快適應醫院環境，接受治療。

一、主要向患者宣傳住院須知、健康衛生知識和傳達有關文件或通知。

二、科室定期召開病員座談會，征求患者及家屬對醫療、護理、服務態度和管理工作的意見。及時分析研究，改進工作。

三、關心患者的文化生活，依據醫院情況可提供文化娛樂用品。

四、危重患者應安排在單人病室，如無條件也須以屏風遮擋。要做好對家屬的安慰工作。

五、患者入院須知：

1、患者應自覺遵守醫院規則。

2、在查房時間，不得離開病房。未經主管醫生同意，不得私自離院或外宿。

3、不得隨意進入護士站和翻閱病歷。如有意見，可向護士長或主管醫生提出。

4、傳染病患者須嚴格遵守隔離消毒制度。

5、保持病室清潔、整齊、安靜，患者不應互串病房。

6、愛護公物，節約用電，如損害公物，應按章賠償。

探視、陪伴制度

為保證醫療護理工作的正常進行，并使病人能得到充分休息與及時治療，應嚴格執行探視陪伴制度。

一、探視者按規定時間，持醫院發給的探視牌進入病房，每次不得超過2人。離開病房時須交回探視牌。學齡前兒童不得進入病房。

二、危重病人的家屬可持病危通知單隨時探視。如病情不宜探視者，醫護人員須做好解釋工作。

三、醫生或護士長決定病人是否需要陪伴。由病房及時簽發或撤銷陪伴證。

四、陪伴人員外出時，應與值班人員聯系，取得同意后方可離開。

五、在查房及治療時間，陪伴人員應主動離開病室。如需了解病情，帶查房結束后，向醫護人員詢問。

六、陪伴和探視人員須聽從醫護人員指導，遵守病房制度，保持病房整潔、安靜。不準抽煙、高聲談話或坐在病人床上，也不串病房、翻閱 35 病歷或談論有礙病人健康和治療的事項。不可自請院外醫生診治或自行用藥。

七、陪伴和探視人員必須愛護公物，節約水電。如損壞公物，須按規定賠償。

病員座談會制度

一、臨床科室和各病區每月召開一次病員座談會，病區可行動的患者或陪人代表參加。

二、科室召開的病員座談會由科主任或護士長組織并主持。

三、座談會內容：學習住院須知、健康教育知識，征求對醫院管理和醫護服務質量的意見。

四、每次座談會應做好記錄，并將上次會議涉及問題進行解釋、反饋給患者。

患者入院、出院護理制度

入院：

一、入院患者須持門診或急診醫生簽發的入院證，按制度辦理入院手續，方可進入病房。

二、病區護士準備床位和用物，對急診手術或危重患者，須立即做好搶救的準備工作。

三、病區護士應主動熱情接待患者，向患者介紹入院須知和有關病區制度，協助患者熟悉環境。

四、護士主動了解病情和患者的心理狀態、生活習慣等。

五、測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重等，做好護理記錄。

六、通知負責醫生檢查患者，并及時執行醫囑。

出院：

一、護士應將醫生決定的出院日期預先通知患者及家屬。

二、護理人員根據醫囑辦理出院手續。

三、做好出院指導，告知注意事項，征求患者對醫院的意見。

四、取得出院結算清單后協助患者整理物品，收回醫院用物，將出院帶藥交給患者，說明服用方法。并注銷各種卡片及標識。

五、清理病床單位用物，做好床單元終末消毒，準備好備用床。

六、若病情不宜出院，但患者及家屬要求出院者或應出院而拒絕出院者，均應按醫院和科室有關規定處理。

飲食管理制度

一、患者的飲食種類由醫生依據病情決定。醫生開出醫囑或更改醫囑后，護士及時告知病人，并更換飲食標志。

二、開飯前停止一般治療，對臥床患者要給便器，洗手，安排臥位，供給床上飯桌，室內應清潔、整齊，空氣新鮮，以增進患者食欲。

三、開飯時工作人員應洗手、戴口罩，保持衣帽整潔，嚴格執行查對制度。

四、注意冬季的飲食保暖，護士和配膳員一同將飯菜及時送到患者床旁，保證患者吃到熱飯菜。

五、患者家屬送來的食物經護士檢查同意后方可食用。

六、食具要每餐消毒。傳染患者餐具用后經初步單獨消毒清洗，再行煮沸消毒。

七、觀察患者進食情況，注意飲食習慣，對食欲不振的患者適當鼓勵進食，以增加營養。

八、每餐核對避免差錯。向患者說明治療飲食的目的，對禁忌和限制的食品要勸阻食用。

九、凡禁食患者，應在床頭卡、飲食單設有醒目標志并告訴患者禁食的原因和時限。

病區藥品柜管理制度

一、病區藥柜所有藥品，只能供住院病員按醫囑使用，其他人員不得私自取用。

二、病區藥柜，應指定專人保管，負責領藥和保管工作。

三、定期清點、檢查藥品，應有雙批號，防止積壓、變質，如發現有異常沉淀、變色、過期、標簽模糊須停止使用并報藥劑科處理。

四、毒、麻藥品應設專人管理，班班交接，有記錄，加鎖保管。實行四定：定人、定數、定位、定期核對。及時登記患者姓名、床號，使用者簽名，并由醫師開專用處方。

五、藥劑科對病區小藥柜，要定期檢查核對藥品種類、數量是否相符，有無過期變質現象，毒、麻、限、劇藥品管理是否符合規定。

急救物品 藥品管理制度

一、搶救器械和藥品管理，嚴格執行“五定”制度，即定專人管理、定數量、定點安臵、定期消毒滅菌、定期檢查維修，保證搶救時使用。

二、搶救藥品柜里的藥械一律不得外借，班班交接，并作記錄。

三、各科室搶救車必備的急救藥品、器材須按要求配臵，報護理部備案。搶救車上藥品標簽清楚，無破損、變質、過期失效；器材保證處于備用狀態，做到兩及時：及時檢查維修，及時請領報銷。

四、標明所有急救藥械名稱、規格、劑量、數量、有效期，備用基數和實物相符。

五、定期清點、檢查藥品，應有雙批號，防止積壓、變質，如發現有 38 異常沉淀、變色、過期、標簽模糊須停止使用，并報藥械科處理。

六、不得將不同規格、不同品種的藥品存放于同一盒內。保持藥柜的整潔、干燥、通風。特殊藥品要避光保存。藥品擺放時，按有效期先后從右到左的順序存放于盒內，使用時按有效期先后順序從右到左取用。

七、急救藥品使用后及時補充完整并登記。

八、護士應熟悉搶救器械的性能和使用方法，并能排除一般故障，保證急救物品的完好率。

臨床用藥治療護理規范

一、遵醫囑準確給藥，落實查對制度。

二、靜脈輸液應規范使用輸液卡。

三、第一次給病人發藥或注射時，必須講明用法、用量、副作用和注意事項。

四、對易致過敏的藥物，按規定在使用前做敏感試驗，陽性者應告知病人，并按要求做好標識。

輸液巡視制度

一、嚴格無菌操作規程，配藥護士在配藥時要嚴格執行三查七對，要按輸液卡認真核對患者床號、姓名、藥名、劑量，每劑藥品配好后放臵不超過30分鐘。

二、輸液護士在拔針前或更換液體時，要在治療室認真核對，無誤后方可給患者進行操作。

三、輸液護士對輸液患者要根據病情及藥品情況，每30~60分鐘巡視一次，及時發現，處理患者輸液中出現的問題，向患者宣教輸液須知及

用藥知識。

四、在輸液巡視中，要認真觀察輸液速度、藥液的透明度，患者全身及局部的反應，對異常情況及時發現并向當班醫生報告及時處理。

五、值班護士再更換一組液體需向患者或家屬告知，并在輸液卡上記錄簽名。

物資保管制度

一、病區的物品應根據需要固定品種數量，并在固定地方放臵。由

護士長全面負責。各項物資應分類，指定專人保管，建立帳目。每半年清點一次，并做好登記，如有丟失應及時尋找原因，改進管理辦法。

二、對規定交接的物品，各班要嚴格交接、登記、簽名，如接班后發生丟失或損壞，由接班者負責。

三、病房床位的被服應按床位數配齊，病員入院時當面交待，出院時清點。與洗衣房交換時認真清點。

四、庫房內的物品應放臵有序，妥善保管，防止受潮霉爛等。

五、貴重醫療器械由專人保管，注明使用注意事項，定期維修保養，保證性能良好，無丟失、無損壞、無銹蛀、無霉變。保管者調換時須辦好交接手續，建立使用登記卡。

六、病房內的被服私人一律不得借用，其他物品借用須寫借條，科室之間借用物品須辦理借用手續。

七、各科室或個人損壞醫療器材時，應由負責者填寫損壞報告單，根據情節酌情進行賠償。

危重病人搶救制度

一、對于危重病員的搶救，護理人員必須發揚“救死扶傷，實行革命的人道主義”精神，全力以赴，積極配合醫生進行搶救，參加搶救的人員必須做到嚴肅認真、分秒必爭、忙而不亂。

二、護理人員必須熟悉搶救程序，備齊搶救物品，服從醫生指揮，準確完成各項工作。護士長應負責現場組織，做到分工明確、緊密配合。嚴格執行技術操作規范及查對制度，執行口頭醫囑時，要做到“聽、問、看、補”。定期檢查補充急救藥品和器械，保證搶救工作的順利進行。

三、如遇突發的搶救，護理人員應立即報告醫生，在醫生到達之前，護理人員應守護病人，并酌情急救（如止血、給氧、人工呼吸、胸外心臟 按壓，吸痰等）。

四、凡搶救的危重病人，設專人護理。護理人員應嚴密觀察病情，及時準確記錄，并在24小時內制定出護理計劃。準確執行醫囑，及時報告病情變化。

五、各班應嚴格執行危重病人的交接班制度，實行床頭交接，加強基礎護理，預防并發癥。

六、搶救結束后應總結經驗教訓，以提高工作質量。

護士長例會制度

一、每月一次護士長例會，由護理部主任或總護士長主持召開。

二、例會內容主要是布臵、安排和總結工作，交流護士長工作經驗。表揚先進，討論研究護理工作中存在的問題。

三、護士長必須按時參加例會，充分發表意見。

四、護士長召開科室護理人員會議，傳達例會精神，做到人人了解會議內容并貫徹執行。

護理臨床示教室管理制度

一、示教室由護理部管理，定期對全院護理人員進行技術操作培訓、考核。

二、進入示教室操作、工作人員必須衣帽整齊，嚴格執行操作規程，認真做好消毒隔離工作。

三、用過的物品須及時清潔、消毒，如有破損要及時更換、補充。

四、示教室物品做到固定數量，固定位臵。

五、對示教室物品要定期檢查，清點核對，妥善保管。

六、加強藥品管理，定期清點、及時補充。

七、嚴格執行使用氧氣的注意事項，使用氧氣時，室內不能有明火，氧氣瓶要定期檢修。

八、負責示教室人員應注意門、窗、水、電的安全。

各項治療護理操作前告知制度

一、嚴格遵照醫囑落實各項治療護理操作，向患者講解該項操作的目的、必要性。

二、嚴格執行各項技術操作規程，操作中注意語言行為文明規范。

三、操作前使患者了解該項操作的程序與注意事項，擺放各種特殊手術及麻醉體位時，手術前要告知患者其重要性，并取得患者的理解和配合。

四、操作中不得訓斥、命令患者，做到耐心、細心、誠心地對待患者。

五、護士應熟練掌握運用各種技術操作技能，給患者減輕由操作帶來的各種不適。

六、無論各種原因導致操作失敗時，應禮貌性道歉，取得患者諒解。

設備、儀器維修制度

一、大型、貴重儀器設備必須有專人管理。

二、各儀器應有嚴格的操作規程及注意事項，并嚴格執行。

三、每日上班前后對設備、儀器進行清潔保養。

四、每月對科室所有的設備儀器，檢查性能是否完好，并登記。

五、儀器出現故障，應由主管負責人立即通知藥械科進行維修。

六、維修好及經性能測試、檢查合格后方可交付使用，并登記維修日 期，損壞何種部件，維修負責人和驗收人。

護理部部門工作制度

換藥室工作制度

一、嚴格執行換藥室院內感染管理制度。

二、換藥物品均需保持無菌狀態，注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。無菌溶液超過三天重新更換。

三、換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。

四、特殊感染不得在換藥室處理。

五、每天通風換氣，用消毒液擦洗物品和拖地兩遍；用紫外線做空氣消毒或用消毒液噴霧消毒一次。每周徹底大掃除一次、每月做細菌培養一次。

六、進入換藥室衣帽整潔，戴口罩，私人物品不得帶入室內，嚴格遵守無菌操作原則，換藥室的抹布，拖把等用具應專用。

七、換藥車上用物每周更換和滅菌，換藥缸每周滅菌，無菌容器內棉球紗條每日更換，用過器械隨時清潔、滅菌。

八、換藥室檢查床要保持清潔，床上用物（大單、枕套等）應每日更換。被污染時，隨時更換。

搶救室工作制度

一、搶救室專為搶救危重病員設臵，其它任何情況下不得占用。二、一切搶救物品、藥品、器械、敷料均需放在指定的位臵，并有明顯的標記，不準任意挪用或外借。

三、藥品器械用后需及時清理，消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。

四、每天核對一次物品，班班交接，做到帳物相符，無過期

藥品。

五、無菌物品須注明滅菌日期，超過三天重新消毒。

六、每周須徹底清掃一次，大消毒一次，室內禁止吸煙。

七、搶救時，搶救人員，遵照各種疾病搶救常規、程序進行工作。

八、每次搶救病員完畢后，要做現場評論和初步小結。

治療室工作制度

一、經常保持室內清潔，每做完一項處臵，要隨時清理，每天消毒一次，除工作人員和治療患者外，其他人員不許在室內逗留。

二、器械物品分類放臵，標識明顯。

三、各種藥品分類放臵，標識明顯。

四、毒、限、劇藥，貴重藥應加鎖保管，并嚴格交接班。

五、嚴格執行無菌技術操作，進入治療室須穿工作服，戴工作帽及口罩。

六、無菌持物鉗及容器需高壓滅菌，4小時更換一次；若浸泡每周清洗滅菌一次，6—8月份，每周清洗滅菌2次。

七、滅菌物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。

八、盛裝消毒液容器每周清洗、消毒2次。

九、抽出的藥液，開啟的靜脈輸入無菌液須注明時間，2小時內有效，啟封的各種溶媒24小時有效。

門診工作制度

一、工作人員應儀表端莊、衣著整潔、佩戴胸卡、準時上崗、不脫崗。

二、關心、體貼患者，態度和藹，有禮貌，耐心地解答問題，盡量簡化手續，有計劃地安排患者就診。

三、各診室環境整潔、舒適、安全、有序，有良好的就診環境。

四、協助醫師做好開診前的準備工作。嚴格執行消毒隔離制度，防止醫院內感染。

五、加強候診教育。

六、門診各科室根據本專業特點，建立必要的規章制度，各種治療常規、操作規程以及崗位責任制，并認真做好登記、統計等工作。

七、對重危病員、殘疾人、持壽星證老人要優先安排就診。

八、下班前必須管理好各診室電源、設備、門窗等，確保安全。

門診注射輸液室工作制度

一、嚴格執行查對制度，注射、輸液時做到細致、準確，對患者熱情、體貼。

二、嚴格執行無菌操作原則及規程。操作時應戴口罩、帽子。

三、嚴格執行交接班制度，按要求填寫門診輸液登記本。

四、注射、輸液時應遵醫囑執行，對過敏的藥物，除詳細詢問用藥史和過敏史外,必須按規定做好注射前的藥敏試驗。

五、密切觀察注射、輸液中、后情況，若發生輸液反應或意外，應及時進行處臵，并報告醫師。

六、搶救藥品、器械，放于固定位臵，定期檢查及時補充更換。

七、室內每天要清潔、消毒，治療后隨時用消毒液擦手或洗手, 做到“一人一消毒”。每天用消毒液拖地兩次, 紫外線燈照射消毒一次, 時間為30～60分鐘。每個月進行空氣等細菌學監測一次, 設登記本并留存監測報告。

八、嚴格執行醫院內感染管理制度，醫療垃圾按要求分類處臵。

急診科工作制度

一、急診科必須24小時開診，隨時應診，節假日照常接診

二、急診科醫生和護士必須有一定的經驗和水平，實習醫生和護士不得單獨值班。進修醫師由科主任批準方可參加值班。

三、工作人員必須明確急診工作性質、任務、嚴格執行首診負責制和搶救工作規則、程序、制度、技術操作常規；嚴格履行各級各類人員職責。

四、對急診病員應以高度的責任心和同情心，及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。疑難、危重病員應立即請上級醫師會診診視或急會診。對危重不定期宜搬運的病員，應在急診室就地組織搶救，待病情穩定后再護送病房。對立即需行手術的病員應及時送手術室施行手術。急診醫師應向病房或手術醫師直接交班。

五、各類搶救藥品及器材要準備完善，保證隨時可用。由專人管理，放臵固定位臵，便于使用，經常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。

六、設立若干觀察病床，病員由有關科室急診醫師和急診護士診治護理。密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。觀察時間一般不超過3天。

七、遇到大搶救，需立即報告醫務科、護理部；凡涉及法律、糾紛的病員，在積極搶救的同時，要及時向有關部門報告。

八、急診病人不受劃區分級的限制，對需要轉院的急診病人須事先與轉去醫院聯系，取得同意后，方得轉院。

產房工作制度

一、產房實行24小時值班制。值班醫師、助產師（士）、護士不得擅離職守。

二、工作人員進入產房，必須穿戴產房專用的帽子、口罩、鞋和工作服。

三、檢查產婦前、后要洗手。接產和手術助產按常規刷手、泡手，嚴格遵守無菌操作規程。

四、嚴密觀察產程，嚴格遵守各產程處理常規和助產技術規范。發現異常情況，應及時報告上級醫師，立即處理。

五、嚴格做好產程、分娩記錄，由接產人員即行記錄。遇有搶救情況必須在搶救結束后立即據實補記。

六、嚴格執行母乳喂養“三早”工作制度。

七、產婦分娩后產房留臵兩小時，觀察情況記入分娩記錄。如無異常送回母嬰病房，并與病房護士進行床頭交接。

八、胎兒娩出后應由助產醫師（士）清潔呼吸道、斷臍、處理臍帶、擦干、Apger評分，交母親看過新生兒、油浴、點眼、稱體重、量身長、打新生兒左右足印和母親大拇指印于新生兒病歷上、在新生兒左手腕系標明新生兒性別、體重、出生時間、母親姓名及床號的手腕帶，并用標明同樣標記的被服包裹。

九、執行交接制度，做到助產人員床頭交接，對胎心、產程進展及高危因素進行認真檢查，并做詳細記錄和簽字。

十、所有用品、物品和設備，做到專人保管，定期檢查、補充和完善。

十一、嚴格遵守消毒隔離制度，患傳染病的產婦，應在隔離產房接產。若無隔離產房，應按隔離技術規程護理和助產，所用物品應嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理。

十二、嚴格執行消毒滅菌制度。產房用過的巾、單和污染物原則要求經由污染路線（或須裝袋密封）運出。做好一次性物品的無害化處理和產房終末消毒處理。

母嬰同室管理制度

一、母嬰同室實行責任護士責任制。母嬰24小時同室，每天分開時間不得超過1小時。

二、嬰兒出生后即回到母嬰同室。病理新生兒需收住兒科時，產婦可隨同住進兒科病理兒母嬰同室。

三、責任護士負責指導母親哺乳，觀察嬰兒吸吮，對產后三天的產婦進行母乳喂養測試。發現母嬰異常，及時報告醫生。

四、母嬰同室內實行雙查房制度，產科醫生查產婦、兒科醫生查嬰兒，各自做好觀察記錄。

五、母嬰同室應保持整潔、安靜，限制陪人，探視時間內每床僅限一人。每日進行空氣消毒并用消毒液擦洗器具及地面。每月對室內物體表面、空氣、工作人員手進行衛生學達標監測并記錄。洗臉盆、痰盂、嬰兒睡袋、寶寶服、尿褥、尿布等盡量使用醫院統一使用的一次性用品。產婦出院后，做好終末消毒。

六、母嬰同室區內發放母乳喂養宣傳教材，有條件的定期播放母乳喂養宣傳錄像。

七、母嬰同室內堅持母乳喂養，不得給嬰兒使用奶瓶、橡皮奶頭及母乳代用品。嚴禁乳母之間交叉哺喂嬰兒。

護士工作站微機聯網管理制度

一、護士長和辦公室護士負責工作站的管理，并負責指導本科室護士正確進行醫護信息處理。當班護士負責護士站計算機的軟件和硬件安全，建立嚴格交接班制度。

二、計算機設備定位放臵，保證設備安全有專人負責進行檢查、維護，發現問題及時聯系處理，故障原因登記齊全，確保計算機處于良好運行

狀態。

三、操作人員必須經過醫院信息科網絡信息培訓，考試合格者方可上崗。

四、嚴格按照操作程序進行操作。工作人員調離本護士工作站，護士長應及時報告信息科，辦理有關手續。

五、禁止在護士工作站使用自帶的儲存設備（如軟盤、光盤）及在工作站進行與工作無關的各種操作。

六、護士工作站中的系統軟件、設備的安裝、調試、故障的排除等由信息科計算機工程技術人員負責，如護士工作站中網絡發生故障，使用單位負責人應立即向信息科計算機工程技術人員報告并及時排除。

第二篇：質量管理手冊

質量管理手冊

1、藥品經營質量管理制度

2、自查記錄質量經營制度執行情況表

3、制度與考核質量管理制度執行情況表

4、藥品質量信息反饋分析和搜集記錄

5、藥品質量檔案

6、藥品質量事物查詢表

第三篇：護理質量管理

護理質量管理制度、方案

目錄：

一、護理質量管理小組

二、護理質量管理制度

三、護理安全管理制度

四、護理質量檢查管理制度

五、護理質量檢查考評制度

六、護理質量管理工作質量標準

七、護理質量控制標準

八、護理質量管理方案

九、護理質量控制方案

十、護理差錯事故管理報告制度

十一、護理缺陷防范措施

十二、護理質量管理與持續改進

一、護理質量管理小組

1、組織： 組長：常志萍 副組長：劉芝華

組員：王玉靜、王洪輝、王甜甜、劉敏、崔玉梅

2、工作任務

（1）護理質量管理是護理管理的核心，護理質理管理小組是護理質量的最高咨詢機構。

（2）定期開展質量教育，負責護理人員培訓工作，提高全員質量意識，樹立病人至上，質量第一的觀點。樹立全心全意為患者服務的思想，改進護理作風，改善服務態度，增強質量意識。保證護理安全，嚴防差錯事故。

（3）負責判定護理質量標準，建立質量管理體系，做到質量標準化。審校護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。（4）建立護理質量保證體系，定期對醫院護理質量進行督促檢查和評價。

（5）掌握科室治療、護理等護理質量情況．及時制定措施，不斷提高護理質量。

（6）對重大護理質量問題進行鑒定，對護理質量中存在的問題，提出整改要求。（7）定期向全院通報重大護理質量情況和處理決定。

3、工作制度：

（1）經常深入科室，調查研究有關護理質量情況，指導臨床護理工作。

（2）對全院的護理質量和工作效率，定期進行考核、分析和評價。（3）根據醫院的護理工作發展情況，調整和修訂護理質量標準。（4）每季度召開一次全體組員例會，特殊情況可臨時召開會議，分析護理質量現狀，尋找護理質量缺陷及薄弱環節，提出改進措施，制定下季度質量責任目標。

（5）小組成員，負責護理質量信息的收集和反饋，不斷總結經驗，改進工作。

二、護理質量管理制度

1、醫院成立由副院長、護士長、部分主管護師組成的護理質量管理小組，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。

2、成立由護理管理小組組長、護理質量督導小組、質量檢查小組組長組成的護理質量管理小組，負責全面質量督導、檢查。3．質量管理小組負責制定各項質量檢查標準，定期組織檢查，發現問題及時反饋。

4．病房的質量檢查小組對本病房的護理質量進行檢查，每周一次，發現問題及時反饋給護士長，分析原因并制定整改措施。

5．醫院質量管理小組對醫院的護理質量，每月檢查一次；護理管理小組和護理質量督導小組，每周隨機抽查一次；檢查結果在護士例會上反饋，同時將原因分析和整改措施做詳細記錄。

6．對科室各項護理質量平均分取得第一名者，醫院給予崗位加分獎勵，最后一名者給予崗位扣分，以便進一步提高護理質量，檢查結果作為護士評先的依據。

三、護理安全管理制度

1、加強對護士執業資格和新技術、新業務準入管理，為患者安全護理服務提供保障。

2、工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。護士長應定期巡查病房。護士長排班合理，各班次護理人員老、中、青搭配。

3、認真執行各項規章制度和技術操作規程, 保障病人的治療護理安全。

4、遵醫囑執行各項護理操作、特殊治療、檢查均需履行告知程序。

5、觀察患者病情變化，按要求及時書寫護理記錄。

6、對開展的新項目及新技術應及時制定護理常規，以使護理人員能夠遵照執行。

7、進行無菌技術操作時，嚴格執行無菌技術操作規范。

8、各類藥品放置有序，注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應、確?；颊哂盟幇踩?。

9、如出現護理差錯或護理投訴按規定及時上報科室領導及醫院領導，不得隱瞞，并保存好病歷。

10、護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態，護理人員要熟悉放置位置，熟練各種儀器的使用方法。

11、按規定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及突然發生病情變化等患者要床頭交接班。

12、病歷管理：病歷齊全，每班進行交接班并有清點記錄及簽名

13、按有關規定使用一次性醫療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現象發生。

14、按規定處理醫用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。

15、做好護士職業防護。

16、住院期間要保證患者安全，病室通道要通暢，病房環境布置、設置設施應考慮病人的安全，病房內禁止吸煙、使用電爐、蠟燭及點燃明火，防止各種意外發生。

17、制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

四、護理質量檢查管理制度

一、目的檢查、監督護理工作，對不足之處提出改進，提高護理質量。

二、適用范圍護理質量管理小組檢查全院護理工作質量。

三、護理質量檢查小組組成 組長：劉芝華 副組長：護士長 組員：

四、檢查方法

護理質量管理小組組織護理質量檢查小組每月進行一次定期或不定期護理質量檢查，檢查內容對應過程相符。對個別環節項目采取不定期突擊檢查方式進行檢查，并記錄，及時分析、總結、反饋以及向院領導匯報。

五、職責

1.消毒隔離質控小組組成：?? 要每月對消毒隔離質量進行檢查，并分析、總結及反饋。

2.急救藥品、器械質量檢查小組組成：?? 要每月對急救藥品、器械的質量進行檢查、分析、總結及反饋。

3.基礎護理質量檢查小組組成：?? 要每月對基礎護理質量進行檢查、分析、總結及反饋。

4.危重患者護理質量檢查小組組成：?? 要每月對危重患者的護理質量進行檢查、分析、總結及反饋。

5.護理文書質量檢查小組：?? 要每月對護理文書書寫質量進行檢查、分析、總結及反饋。

6.技術考核小組組成：?? 要每月對技術操作進行考核、分析、總結及反饋。

7.病房管理質量檢查小組組成：?? 要每月對病房管理的質量進行檢查、分析、總結及反饋。

8.整體護理質量檢查小組組成： ?? 要每月對整體護理的質量進行檢查、分析、總結及反饋。

六、工作程序 1.消毒隔離質量檢查

(1)護理質量管理小組制定全院的消毒隔離質量檢查標準。(2)病房的檢查項目包括：無菌技術操作、治療室、換藥室、病床單位、污物處理、手術室、供應室，根據科室的特點制定相應的檢查內容。

(3)質控小組根據標準每月對消毒隔離質量進行一次全面檢查，并根據上月檢查的結果，有針對性地突出重點。

(4)對檢查、監測中存在的感染因素、薄弱環節進行分析，提出改進措施，記錄內容及時間，上報護理質量管理小組，由護理質量管理小組全面總結后反饋到科室。2.急救藥品器械檢查

(1)由護理質量管理小組制定全院統一的急救藥品器械質量檢查標準。

(2)檢查項目包括：氧氣裝置、吸痰機、搶救制度、程序是否健全，工作人員對搶救制度、程序的熟練程度。

(3)急救物品檢查小組根據標準每月對急救藥品、器械質量進行一次全面的檢查，并根據上月檢查的結果，有針對性地突出重點。(4)急救物品檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析，提出改進措施，記錄內容及時間，上報護理質量管理小組，由護理質量管理小組全面總結后反饋到科室。3.基礎護理質量檢查

(1)護理質量管理小組制定臨床科室的基礎護理質量檢查標準。(2)檢查項目包括：新入院患者的護理，按級別護理是否達到規定標準，病床單位的質量，晨晚間護理的質量，患者體位是否舒適、有無發生褥瘡，各種引流管及輸液患者的護理、觀察、記錄是否及時、準確，生活護理及“五送”到床前情況。

(3)基礎護理質量檢查小組每月對基礎護理質量進行一次全面的檢查，并根據上月檢查的結果突出重點。

(4)基礎護理質量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析，提出改進措施，記錄內容及時間。上報護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全面總結后將結果反饋到科室。4.危重患者護理質量檢查

(1)由護理質量管理小組制定醫院統一的危重患者護理質量檢查標準。

(2)檢查項目包括:特級護理是否做到專人護理并有護理計劃，對病情了解程度，是否做到了“八知道”，病床單位的質量及患者的頭發、口腔及皮膚護理質量，是否發生褥瘡，患者的臥位是否舒適、安全，各種導管、引流管、輸液的觀察、記錄、護理、生活護理及“五送”到床前的情況。

(3)危重患者質量檢查小組每月對危重患者護理質量進行一次全面的檢查，并根據上月檢查的結果突出重點。

(4)危重患者護理質量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析，提出改進措施，記錄內容及時間。上報護理質量管理小組，由護理質量管理小組全面總結后將結果反饋到科 室。

5.護理文書質量檢查

(1)由護理質量管理小組制定醫院統一的護理文書質量檢查標準。(2)檢查項目包括：護士交班報告、體溫單、醫囑單、護理記錄單的書寫質量。

(3)護理文書質量檢查小組每月對護理文書書寫質量進行一次全面的檢查，并針對上月檢查的結果突出重點。

(4)護理文書質量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析、總結，提出改進措施，記錄時間、內容，上報護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全面總結后，將結果反饋到科室。6.技術考核

(1)技術考核的標準為《護理基本技能操作流程及評分細則》。(2)技術考核小組每月對工作人員進行護理技術的抽查考試，技術考核小組應對考核中存在的問題、薄弱環節進行指正，并進行分析、總結，記錄內容及時間，上報護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全面總結后將結果反饋到科室。7.病房管理質量檢查

(1)由護理質量管理小組制定醫院的病房管理質量檢查標準。(2)檢查項目包括：護士長管理、病房環境、服務質量。

(3)病房管理質量檢查小組每月對病房管理質量進行全面的檢查，并針對上月檢查的結果突出重點。

(4)病房管理質量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析，提出改進措施，記錄內容及時間，上報護理質量管理小組，由護理質量管理小組全面總結后反饋到科室。8.整體護理質量檢查

(1)由護理質量管理小組制定整體護理質量檢查標準。

(2)檢查項目包括：入院接待、護理評估、診斷、措施、記錄、健康教育、出院指導的質量及患者的滿意度。(3)整體護理質量檢查小組每月對整體護理質量進行一次檢查，并針對上月檢查結果突出重點。

(4)整體護理質量檢查小組對整體護理中存在的問題、薄弱環節進行分析，提出改進措施，記錄內容及時間，上報護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全面總結后將結果反饋到科室。

9.護理質量管理小組每半年召開一次護理質量檢查討論會，由各檢查小組匯報檢查結果，指出問題、提出改進措施。護理質量管理小組根據會議情況，進行全面的總結，然后將結果反饋到科室。10.質量與年終獎金掛鉤，各科以平均分為100分計算，以合格率≥90%為合格（達標），凡質量檢查合格率≥90%者，領取規定金額獎金，質量檢查合格率未達90%，少一個百分點扣 1%的獎金，質量檢查合格率未達75%者，除按得分率計發獎金外，加扣獎金總額的20%。11.凡發生醫療差錯、事故者，按有關規定另外處理。

五、護理質量檢查考評制度

⒈護理質量檢查考評工作由護理質理管理小組負責。

⒉對護理質量每月進行一次全面的檢查考評，并進行綜合評價。⒊護理質量管理小組要定期開展活動，做好事先控制，環節控制和終末控制，發現問題及時糾正，定期對病房的護理質量進行評價。⒋護理質理管理小組成員不定期進行隨機抽查。

⒌考評成員要嚴肅認真，從全局出發，按護理質量標準進行逐項評價。⒍每月將質量檢查結果向醫院質量管理小組匯報，與當月崗位分掛鉤。

⒎定期召開護理質量管理小組會議，總結本月質量檢查情況，找出存在問題，制定出改進措施。

六、護理質量管理工作質量標準

一、護理質量管理小組質量標準：

1、護理質量管理小組有工作計劃、季安排、月重點及年工作總結。

2、有護理各項規章制度，護理常規和各項技術操作規程，各級各類護理人員崗位職責并有落實措施，定期檢查。

3、有質量控制管理組織和質量評價體系，有健全的護理工作質量登記、統計制度，按PDCA循環不斷總結，分析、改進。

4、對科室危重、搶救工作能進行指導并有定期查房制度，檢查護理記錄情況。

5、護理管理達到自治區、市衛生局的標準要求。

6、護理訓練有計劃有落實措施；護理規范化培訓和繼續護理學教育率100％。

二、護士長工作質量標準

1、護士長具有?？谱o理學術帶頭人的水平。

2、準確及時傳達醫院或護理質量管理小組有關制度規定和要求，并在實際工作中認真貫徹執行。

3、病房規章制度齊全，崗位職責明確，分工合理，彈性排班。有護理常規和技術操作規程等資料，有工作計劃與總結。

4、各種登記、報表按要求及時、準確完成，原始資料記錄準確、完整。

5、進行日間護士長五查房和月病房護理全面質量檢查，按PDCA循環，發現問題及時進行糾偏處理。每月向病房護理人員做有關護理工作總結及布置下月工作等，并有記錄。

6、教學、訓練計劃，有落實措施，護理人員考核率及合格率達標，護士規范化培訓、繼續護理學教育率100％。

7、護理各項質量指標達標率≥80％，病人滿意率不低于90％。

8、完成醫院要求的其他有關工作。

三、護理人員服務質量標準：

1、護士著裝整潔，儀表端莊，舉止穩重，符合職業要求。

2、認真執行護士崗位職責，規章制度，護理常規及技術操作規程等，保障病人安全。

3、護理人員在服務過程中應遵循“熱情主動、細致周到、體現人文關懷”的原則，具體要做到以下幾點：

(1)注意恰當稱謂，實行首診、首問負責制，營造溫馨氣氛。(2)將護患溝通和健康教育有機地融入各項護理操作過程中。(3)及時滿足病人需要。

4、服務對象對護理人員服務態度滿意率≧90％。

四、基礎護理質量標準

1、新入院的病人，由當班護士負責宣教，病人個人衛生良好。

2、按護理級別要求，定時巡視病人，認真執行交接班制度，發現病情變化及時報告醫生，及時處理，及時、準確記錄。

3、病人床單位，物品擺放整齊，且使用方便；床單被褥平整干燥，無碎屑，床下無雜物，無便器。

4、分級護理制度落實，按要求定時做好病人臨床護理(含晨晚間護理)。做到六潔：(口腔、頭發、皮膚、手足、會陰、肛門)；二短：胡須、指(趾)甲短；四無：無褥瘡、無燙傷、無墜床、無并發癥；四及時：巡視病房、觀察病人、報告醫師、處置搶救及時；一保持：各種引流管清潔通暢，定時更換，輸液定期觀察記錄，執行無菌技術的原則。

5、病人臥位舒適，符合病情要求，并有安全措施。

6、護士九知道：床號、姓名、性別、年齡、診斷、病情、飲食、治療、護理、心理、檢查結果。

7、基礎護理合格率≥95％。

五、特、一級護理質量標準(一)特級護理質量標準 1、24小時專人床邊守護，嚴密觀察病情變化。

2、備好急救藥品及器材，隨時準備搶救。

3、按護理常規認真落實各項護理措施，記錄客觀、真實、完整、及時、準確。

4、正確執行醫囑。

5、加強基礎護理，嚴防并發癥，確保病人安全。

6、特護合格率≧90％。(二)一級護理質量標準

1、按一級護理要求定時巡視，嚴密觀察病情變化，及時發現，及時處理，認真執行交接班制度。

2、正確及時執行醫囑，完成各項治療。

3、按護理常規，認真落實各項護理措施并記錄。

4、落實基礎護理質量標準，意識障礙患者必須專人陪護，必要時加護欄。

5、掌握患者一般情況及病情，包括床號、姓名、診斷、病情、飲食、治療、護理、心理、檢查結果。

6、一級護理合格率≥95％。

六、整體護理質量標準

1、組織分工嚴密，護士分管的病人責任到人，有工作秩序、質量標準及檢控方法，有疾病護理常規及健康教育方案。

2、患者入院后作入院介紹。

3、護士按護理程序對病人實施有效的治療、護理、預防和保健措施，基礎護理合格率≥95％。

4、護士對所負責的病人做到九知道(床號、姓名、診斷、病情、治療、護理、飲食、心理、檢查結果)，分管的病人、醫師對護士的服務態度、服務質量滿意率≥95％。

5、護理記錄單記錄應客觀、真實、及時、完整、準確。

6、病入住院期間，護士要根據醫療、護理及病人的需要開展健康教育，適當記錄。出院時向患者進行康復護理指導，落實隨訪制。

七、健康教育管理標準

1、有健康教育管理組織。

2、護理人員應人人參與健康教育，并將健康教育貫穿病人從入院到出院全過程。

3、按護理程序實施健康教育，運用溝通技巧。

4、科室有常見病標準健康教育資料。

5、實行一人一針一管一消毒。

6、氧氣濕化瓶(含瓶內水及連接管)、吸痰管、導尿管、各種引流管等保持管道通暢，按規定時間更換消毒。(二)治療室、處置室、換藥室

1、有統一的管理規定。

2、室內清潔整齊，按規定用消毒液拖地及擦拭物體表面，有專用的清潔用具。

3、物品按規定放置，嚴格區分無菌區、清潔區及污染區，室內無私人物品。

4、不定期對物體表面、空氣、工作人員的手進行細菌檢測，有報告單。

(三)病床單位

1、病床單位清潔整齊，被服按時更換，必要時隨時更換。

2、病床每天濕掃，做到每床一套濕掃用具，床旁桌、椅每天濕抹，做到一桌一巾，用后徹底消毒。

3、病人離院，床單位必須終末消毒處理。(四)污物處理

1、污染被服定點放置，不亂丟亂放。

2、使用過的器械經初步浸泡消毒后，再清洗包裝滅菌。

3、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按規定嚴格處理，敷料用特殊醫用袋包裝，焚燒。(五)便器

1、便器無污垢，用后浸泡消毒。

2、便器消毒液濃度符合要求，并定期更換。(六)常規滅菌物品管理合格率)95％。(七)常規物品滅菌合格率100％。

九、護理安全管理標準

1、明確責任。實行“醫院——護士長”二級目標管理責任制，醫院設立醫療安全管理小組，科室成立醫療安全監控小組。

2、建立醫療安全管理制度，有防范處理護理缺陷和過失的預案。

3、堅持預防為主的原則，重視前饋控制，做到“三預、四抓、兩超”，即：預查、預想、預防；抓易出事故的人、時間、環節、部門；超前教育、超前監督。

4、把好物品采購關。在采購護理用品時，做到三證齊全，物品質量、性能符合要求。

5、在醫療活動過程中發生或發現護理過失，可能引起醫療事故的醫療過失行為或發生醫療事故爭議的，做到立即逐級匯報。

6、科室有護理過失和缺陷登記本，對發生的過失或缺陷進行登記。

7、醫院每季度、科室每月對出現的過失或缺陷作出定性分析，作出相應的處理，并有改進措施。

十、臨床護理教育管理標準

1、明確責任，實行醫院和科室教學二級管理責任條例。

2、建立健全臨床護理教育管理制度，有長期、短期教育規劃。

3、臨床護理教育管理包括：新護士的崗前培訓、護士規范化培訓、繼續護理學教育。

4、根據不同培訓要求有相應的培訓計劃、內容、方法并實施。

5、實行學分制累積管理，教育對象每年參加認可的護理教育活動不得少于25分。

6、有完善的考核和評價標準。

7、不同層次的護理人員，能達到規定的相應的護理水平。

七、護理質量控制標準

一、護理組織管理

（一）建立規章制度

1．健全護理工作制度、護士崗位職責和工作標準、各類疾病護理常規、技術操作規程、應急預案、服務流程、各級護理人員培訓及培養計劃等并成冊。

2．護士熟知以上各項內容并在工作中付諸實施。

3．制定并落實護理質量管理與控制標準、考核辦法和持續改進方案。包括：護理人力資源管理標準；護理技術操作標準；護理文件書寫質量標準。制定落實計劃的措施。

4．護理質量管理小組及各護理單元定期和不定期對護理工作質量進行評價，做好質量監控記錄。護理質量監控與評價，有數據分析和信息反饋流程，體現持續質量改進的機制。

（二）護理人力資源管理

1．嚴格執行國家法律法規，獨立值班護理人員須持有執業證書并經注冊。規范護士執業行為，完善護士準入制度。2．制定各級各類護理人員的資質要求及職責范圍。3．對各級各類護理人員的崗位技術能力有明確的要求。

4．各護理單元護士人力的配置有明確的原則和標準，分層使用，合理分工，構筑合理的人員梯隊；護理人員的班次安排實現科學化，體現彈性工作制，確保實施分級護理的質量標準以及滿足患者安全的需要。

5．健全各級各類護理人員工作考核評價機制及考核標準，并建立考核檔案，其中三級考核總評價一年不少于一次。護理人員必須強化“三基”訓練，培養嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度的“三嚴”作風。6.制定各級各類護理人員的規范化培訓計劃（繼續教育、急救、臨床技能等）。培養臨床專業化護理骨干，建立和發展臨床專業護士。7.建立健全緊急狀態下護理人力資源調配的應急方案。

（三）護士素質儀表：

1．儀表端莊，著裝規范。護士服整潔、莊重，衣帽整齊統一。2．春、秋、冬季穿長袖工作服，配白色長褲、工作鞋。夏季穿短袖工作服，配白色工作鞋，同膚色長筒襪，衣領及裙邊不外露。3.不濃妝上崗，上班不戴耳環（釘）、戒指、手鏈、腳鏈及有色眼鏡。不染有色指（趾）甲。4．不戴彩色頭飾，頭發前不遮眉后不過頸。5．佩帶胸牌于工作服左上口袋處。儀態：

1．精神飽滿，儀態端莊。

2．作風嚴謹，工作認真、一絲不茍。

3．講普通話，使用文明言語，態度和藹，禮貌待人，服務熱情。4．愛護、體貼病人，熟知病人的姓名，稱謂尊重。

5．站立、行走姿勢優美，步態輕盈敏捷，符合護士禮儀要求。工作行為：

1．嚴格遵守護理人員職業道德和醫院的規章制度。

2．保持良好的護患關系（不收受紅包、禮品、宴請，不通過病人辦私事）。不與病人談論與工作無關的事情。3．耐心答詢，實行首次接待負責制。

4．不談論病人的隱私，暴露病人的操作時注意遮擋。5．上班時間不做與工作無關的事情，不看書報等。6．工作中不嬉笑、閑談、大聲喧嘩，不在病人面前竊竊私語。7．工作時做到四輕：說話輕、操作輕、關門輕、走路輕。8．嚴格遵守勞動紀律，不遲到，不早退，不電話請假。

9．不脫崗，不會客，不攜帶與工作無關的物品上崗（如mp3等）。10．堅守工作崗位，必須外出時向護士長請假。

11．護士長上午不外出，其他時間外出時，向值班護士通報去向。

（四）護士長工作要求

1．熟知病房各項護理規章制度。2．運用各項規章制度規范工作行為。

3．有年護理管理目標及工作計劃、季度護理工作安排、月護理工作重點與小結、周計劃，按時完成，有記錄。

4．按時出席會議，及時傳達會議精神，組織落實，有記錄。5．指導疑難、危重病人護理。6．掌握危重病人的病情。7．組織危重病人的搶救。

8．晨會提問每周2次，有成績記錄單（本）。9．組織科內業務學習每月1次，有記錄。10．組織科內護理查房每月1—2次，有記錄。11．對護士進行業務知識及技術操作考核每月1次，有成績記錄。12．按周計劃質控自查，有詳細記錄。

13．發生差錯事故時，認真組織科室護理人員討論，分析原因，提出整改措施，有處理記錄。14．有皮膚壓力傷防治措施及上報記錄。15．定期征求各類人員意見，有整改措施并有工休會記錄。16．按時完成醫院交辦的各項工作任務，有記錄。17.及時完成護士長手冊。

三、病人護理質量

（一）?？谱o理

1、病情掌握

（1）護士做到六知道：病人姓名、診斷、病情、治療、護理、心理需要。

（2）護士了解病人各項主要檢查陽性指標及臨床意義。（3）護士知道病情觀察的要點，病情觀察到位。（4）護士了解病人各項治療護理措施。

（5）護士了解病人用藥目的,藥物的主要作用及副作用,用藥注意事項。

（6）護士了解病人病情變化及可能出現的并發癥及預防措施。（7）護士了解病人心理狀態，并實施心理護理。（8）護士了解病人及家屬需求，及時滿足病人需要。

（9）根據病情變化及分級護理要求巡視病人，觀察生命體征變化，做好各種記錄（護理記錄、出入量記錄等）。

（10）嚴格掌握分級護理標準，對危重病人護理措施到位，交接到位。（11）完善危重病人護理查房、護理病例討論制度。

2、護理措施

（1）及時、準確執行醫囑

（2）執行分級護理，解決病人的各種護理需求。

（3）各項護理措施落實及時到位、準確有效。病人臥位舒適、安全，符合治療康復的要求。（4）各種引流管按標準妥善固定，2小時擠壓一次或遵醫囑，保持通暢。

（5）尿袋每周更換2次并注明更換日期、時間。（6）按時服藥，親視，服藥到口，病人床邊無剩余藥品。（7）無護理并發癥。

（8）病人了解飲食選擇原則，按醫囑進食。

3、專業知識及急救技術（1）熟練掌握?？评碚撝R。（2）護理技術操作熟練、規范，合格率100%，優良率85%以上。（3）搶救技術操作熟練。（4）有搶救意識。（5）熟知搶救藥物的作用。

4、護理標識

（1）藥物過敏標識做到醫囑單、一覽牌、床頭牌、治療單四統一。（2）分級護理標識做到一覽牌與醫囑相符。

（二）基礎護理

1、六潔四無

（1）新入院病人當班完成衛生處置（特殊情況24小時內完成）并有記錄。

（2）頭發清潔無異味，胡須短。（3）指（趾）甲清潔不過長。（4）腳清潔無異味。（5）外陰清潔無異味。

（6）皮膚清潔無血跡、便跡及膠布痕跡。

（7）口腔清潔無異味，口唇無干裂（昏迷、禁食、鼻飼、口腔疾患的病人應按時做口腔護理）。（8）無皮膚壓力傷。臥床病人建立翻身記錄單，按時翻身，嚴格交接班，皮膚清潔無壓力傷。院外帶入壓力傷，及時記錄并采取有效處理措施。

（9）無墜床：昏迷及躁動病人使用床檔、約束帶等保護措施。

2、床單位

（1）床單位物品齊全，床上用品舒適。

（2）床單平整，干燥，中線正，四角緊，無碎屑、血漬、尿漬及雜物。

（3）床頭柜清潔、整齊，床底無雜物。

（4）每周至少更換一次床單、被套、枕套、衣服，污染時隨時更換。（5）出院病人床單位終末消毒符合要求。

（三）健康教育

1．科室開展健康知識宣傳，提供康復和健康指導。2．健康教育內容及形式適合病人康復的需要。

3．入科介紹及時恰當，病人及家屬能掌握入科介紹的內容。4．病人了解疾病的康復常識、各項診療護理的目的及結果。5．執行各項操作均向病人進行告知，并與病人保持有效溝通。6．出院指導從病人恢復期開始執行。7．病人掌握疾病康復知識及技能。

（四）護理服務流程

1、熱情接待

（1）護理人員實行“首迎負責制”。

（2）新病人入院時，值班護士面帶微笑起立迎接，主動幫病人拿行李，引導病人至床前。（3）分管護士在10分鐘之內至床前做自我介紹，并介紹主管醫師、護士長、同病室的病友；示范床頭燈、呼叫器、床的使用方法；向病人及家屬詳細介紹病房環境，包括護士、醫生辦公室、洗漱間、廁所、開水房等具體位置。（4）護士長在半小時內至病人床前做自我介紹。

（5）病人、家屬、來訪人員及探視人員到護士辦公室，護士面帶微笑、主動詢問并提供適當幫助。

（6）護士應樹立“以人為本”的服務理念，建立人文關懷服務的制度與規范，適宜地與病人交流。

2、耐心講解

（1）護理人員實行“首問負責制”。

（2）主動與病人交談，消除其不良情緒，使病人建立積極的就醫心態。（3）尊重和維護患者的合法權益，對住院患者的用藥、治療提供告知服務。

（4）對病人提出的問題及時給予詳細的解答,如病人有不理解的地方,耐心解釋至病人滿意。講解的內容包括：住院須知、探視、陪伴制度、醫院有關規章制度、操作、各項檢查注意事項、疾病的健康教育、心理護理、出院指導等。

3、細心觀察護理人員及時、主動巡視病房，細心觀察病人病情及心理變化，發現問題及時通知醫生，適時采取措施，確保病人安全。

4、主動幫助

（1）盡量為病人提供各種生活上的便利，協助病人解決困難。（2）對行動不便、需做特殊檢查的病人，科室至少一名人員護送。（3）對日常生活不能自理或由于疾病帶來生活上不便（如大小便失禁）的病人，加強生活護理，主動關心病人的生活起居。（4）在院內遇有行動不便的病人主動提供幫助。

5、親切送出

（1）協助無家屬、不方便、有困難等情況的出院病人辦理出院手續。（2）出院病人由護士長或分管護士護送至病房門口，目送其康復出院。

6、熱線訪問

（1）護士長或分管護士在病人出院時主動提供健康咨詢熱線。（2）出院后半月內由護士長或分管護士主動詢問病人康復情況，科室建立熱線訪問登記記錄，記錄訪問內容。

四、消毒隔離

（一）無菌技術

1．護士進行各種無菌操作前洗手、戴口罩，洗手方法正確，操作時嚴格執行無菌操作規程。2．進入病房的治療車、服藥車配有快速手消毒劑。

3．各種注射執行一人一針一管。4．靜脈注射執行一人一止血帶。

5．止血帶用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血帶的容器1周消毒一次。6．進行

2人以上連續操作時，執行一人一洗手或手消毒。

（二）無菌物品

1．專柜放置，層次清楚，定期檢查，無過期物品。

2．滅菌后物品包標識明確，有物品的名稱、化學指示膠帶及有效期。3．各種醫療器械原則上均采用高壓滅菌。4．未開啟使用的無菌物品保存有效期應符合要求。

5．無菌物品開啟時注明開啟日期、時間，一經打開，使用時間≤24小時。

6．無菌敷料筒（干紗布等）每天更換并滅菌。7．持物筒、鉗干存放，每班更換一次。

（三）使用含氯消毒劑的濃度要求

1．嚴格掌握各種消毒液的濃度與配制方法。

2．浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分鐘以上。

3．浸泡、擦拭被肝炎病毒、結核桿菌和細菌芽孢污染的物品用含有效氯2000毫克/升消毒液作用60分鐘以上。

4．對一般的物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均勻噴灑。

（四）治療室及換藥室

1．分清潔區與污染區，分區符合要求，標識清楚。2．各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作臺及物體表面。3．治療車、換藥車上層為清潔區，下層為污染區。4．治療車、服藥車用后用含氯消毒劑擦拭消毒。5．治療盤用后，用含氯消毒液擦拭消毒。6．所有浸泡物品，均不應超出液面。

7．擦拭抹布專用，用后消毒、清洗，晾干后備用。

8．重復使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供應室高壓滅菌。9．靜脈注射用藥抽吸后放入盤布內（存放不得超過2小時）。10．盤布每日更換并注明啟用的日期、時間。

11．碘酊、酒精等消毒劑要密閉保存。使用中的容器每周更換2次。一次性使用的消毒劑開啟后注明開啟日期，使用的時間≤1周。12．皮試液有開封的日期和時間。13．各種注射藥物有開封日期、時間。

14．靜脈用藥現啟封，現加藥，注明開啟及加藥時間。15．開啟的靜脈輸入液體及抽出的藥液＞2小時不得使用。16．沖藥溶酶有開封日期、時間。

17．胰島素冰箱保存，開啟后保存時間≤1月。

（五）一次性物品

1．一次性物品集中、分類、定點放置，保持清潔存放，防止過期、丟失。2．一次性物品不得重復使用。

3．回收的一次性物品送指定地點集中處理（不得隨意處理）。4．不回收的一次性物品，用后放入醫療垃圾袋內焚燒。5．使用后的一次性針頭、頭皮針等放入密閉銳器盒統一處理。

（六）使用中的醫療物品

1、氧氣裝置

（1）連續使用的氧氣濕化瓶每天更換消毒，濕化液使用滅菌蒸餾水。（2）專人持續使用的一次性氧氣管，每周更換2次。

2、吸痰器（1）備用吸痰器，處于應急狀態，干燥存放。（2）使用時，先放入含有效氯1000㎎/L的消毒液，再吸痰。緊急使用時，可先吸痰，再放入消毒液。（3）吸痰操作執行一人一次一管。

（4）一次性吸痰管使用后放入醫療垃圾中處理。

（5）重復使用吸痰管，使用后放入含有效氯500㎎/L的消毒液中浸泡消毒30分鐘后沖洗清潔，高壓滅菌。（6）盛放無菌吸痰管的容器每日更換滅菌。

（7）使用中的吸痰器引流瓶，每班傾倒吸引物，使用完成后進行終末消毒。

3、體溫表

（1）體溫表收回后放在含有效氯濃度為500㎎/L含氯消毒液或75%酒精容器內浸泡30分鐘后將體溫表沖洗擦干，干保存。

（2）盛放體溫表的容器每日清潔，每周高壓滅菌一次。消毒液每日更換。

4、紫外線

（1）紫外線燈每日消毒后有記錄。

（2）各紫外線燈管有累計照射時間并記錄，有更換日期與輻射強度檢測記錄（凡低于70uw/c㎡應更換燈管）。

（3）紫外線燈管每半月用95%酒精清潔一次，有記錄。

（七）被服及其他用物

1．晨、午、晚間護理用一次性掃床套并蘸用清水濕式使用。2．執行一床一套，用后放入醫療垃圾內處理。重復使用的用后消毒、清洗、晾干。

3．晨午間護理后，各開窗通風30分鐘。

4．執行一桌一抹布，抹布先用含有效氯濃度為500㎎/L消毒液浸泡，清洗后再晾干備用。5．出院、死亡病人應在1小時內完成終末處理。6．棉褥、被芯、枕芯、床墊需紫外線照射、晾曬消毒，污染者立即更換。

7．床、床頭桌及病人床單位先消毒后清潔處理。8．終末處理后立即鋪成備用床。

9．平車、輪椅、檢查床每日或用后先消毒后清潔（被血液、體液污染時及時消毒處理）。10．地面應濕式清掃。

11．拖把標記清楚，分類使用后，消毒浸泡沖洗晾干分區分類懸掛放置。

12．地面受病原體污染時立即用消毒液擦拭。

13.當有血跡、糞便、體液污染時應立即用含有效氯1000㎎/L的消毒液拖洗。

14．生活垃圾、醫療垃圾分類收集和放置。

（十）消毒隔離監測 1．專人管理。

2．紫外線燈管有更換日期與輻射強度檢測記錄（凡低于70uw/c㎡應更換燈管）。

3．換藥室每季進行空氣及物體表面、醫務人員手細菌監測一次。4．監測結果如有超標，立即查找原因，重新監測并記錄。

五、護理文書

（一）體 溫 單

1．各楣欄項目齊全，用藍黑、碳素墨水筆填寫。

2．在40℃-42℃之間用紅色墨水筆縱式一字一格填寫，入院、轉出、出院、死亡及其時間（具體到時、分），請假者不寫時間，豎破折號占兩個小格。

3．每頁第一日填寫年、月、日，其余6天只寫日，跨年填寫年、月、日，跨月填寫月、日。4．新入院的病人，入院時間要有體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，3歲以下小兒只測體溫、體重。

5．新病人入院24小時內測體溫、脈搏、呼吸4次，其后體溫正常者改為常規測試。

6．病人因做特殊檢查或其他原因而未測試者，應補試并填入體溫單的相應欄內，病人如特殊情況必須外出者，須經醫生批準書寫醫囑并記錄在護理記錄單上，患者書寫書面請假單并簽名，其外出時間不測試及繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。7．常規測體溫每日2次（6am、2pm），37.5℃（腋溫37.2℃）以上者，每日測4次，必要時加試，體溫38℃以下者10pm和2am酌情免試體溫，體溫正常后連測3次再改常規測試。8．凡39℃以上的體溫要有降溫標示，體溫驟然上升（1.5℃以上）或突然下降（2℃以下），在體溫右上角用紅鉛筆劃復試標號“√”，如患者高熱經多次采用降溫措施后仍持續下降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫變化的情況記錄在護理記錄中。

9．降溫后的體溫，以紅圈“○”表示，再用紅虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應與降溫前體溫相連。

10．體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用藍鉛筆寫“不升”，不與下次測試的體溫、脈搏相連。

11．體溫單34℃以下，呼吸、大便次數用藍色鉛筆繪制，剩余各項均用藍黑、碳素墨水筆填寫。

12．短絀脈的測試為2人同時進行，1人聽心率，1人測脈搏，心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點“? ”表示，并以紅線分別將“○”與“? ”連接，在心率與脈搏兩曲線之間用紅色鉛筆畫斜線構成圖象。13．呼吸的繪制以數字表示，用藍色鉛筆先上后下交錯填寫在“呼吸數”項的相應時間縱格內。

14．大便次數應在2pm測體溫時記錄病人24小時內大便次數，并用藍色鉛筆填寫。

15．大便失禁者用“﹡”字表示，3天以內無大便者，根據病情酌情處理并有記錄，灌腸1次后排便1次記錄為1/E，依此類推，無大便記錄為0/E。

16．出入量記錄，按醫囑及病情需要如實填寫24小時總量。17．血壓、體重每周至少記錄1次，不能測體重時用“臥床”表示。18．體溫單繪制要整潔，字跡清晰，無涂改。

19．體溫記錄本與體溫單數字必須相符，體溫本保存1個月。

（二）醫 囑 單

1．醫囑單各楣欄項目，填寫齊全。2．書寫規范、書面整潔，無涂改。

3．所有臨時醫囑執行后均應簽全名，簽時間。

4．醫囑單上不能出現“DC”符號，如長期醫囑作廢時要在相應的欄內寫終止時間，臨時醫囑作廢時用鋼筆在此醫囑后寫“取消”字樣，醫生用紅筆簽全名。

5．同一時間內的長期醫囑簽名兩頭簽字，中間以點相連續。成組液體只允許在臨時醫囑單上出現，并在此組醫囑的最后一行醫生簽全名及執行時間和護士全名。

6．出院時在臨時醫囑單寫“出院”并有醫生、護士簽名，長期醫囑單及臨時醫囑單上劃紅線。7．醫囑由醫生直接書寫在醫囑單上，不得轉抄轉錄。

8．因搶救急癥患者，需下達口頭醫囑時，護士應復誦1遍，醫生確認后再用藥，搶救結束后，由醫生即刻據實補記醫囑。

（三）危重患者護理記錄單

1．根據醫囑（危重護理）及時進行記錄。2．日間、夜間均用藍黑、碳素墨水筆記錄。

3．記錄做到客觀、真實、準確、及時、完整的反映病人的病情變化，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確，不涂改。4．楣欄內容齊全、清楚，包括科別、床號、姓名、性別、住院號、頁碼、記錄日期。

5．每餐食物記在入量的項目欄內，食物含水量和每次飲水量應及時準確記錄實入量。

6．準確記錄相應時間液體、血液輸入量。準確記錄尿液、嘔吐量、大便及各種引流量。

7．將尿液、嘔吐物、大便、各種引流物的顏色、性質，記錄在病情欄內。

8．一般情況至少每2小時記錄一次病情變化，記錄時間應具體到分鐘。其中體溫若無特殊變化時，至少每日測4次。9．病情欄內應客觀記錄患者24小時病情變化、護理措施和效果評價。10．病情觀察記錄要體現病人感受及?？铺攸c，病情描述確切，能動態反映病人病情變化。11．出入量應每班做一次小結，用紅雙線標識。大夜班護士于7am總結24小時出入量，用紅雙線標識。12．護士于簽名欄內簽全名。

（四）一般患者護理記錄單 1．用藍黑或碳素墨水筆記錄。

2．記錄做到客觀、真實、準確、及時、完整的反映病人的病情變化，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確，不得涂改。3．修改處須簽名，并保持原記錄清晰可辨。每頁護士長閱后用紅墨水筆修改，用藍墨水筆在右下角簽字。

4．楣欄內容齊全、清楚，包括科別、床號、姓名、性別、住院號、頁碼。

5．入院記錄應有主訴、診斷、入院日期、時間、生命體征、主要陽性體征、護理措施和效果評價。

6．病情記錄應將病情變化及時依據日期、時間、順序記錄，同時記錄所采取的措施和效果評價。體現病人感受及專科特點，病情描述確切，能動態反映病人病情變化。7．特殊用藥、治療護理措施要有記錄，寫明用藥及采取措施的原因、用藥劑量、用法，觀察內容及效果評價。

8．一般情況每周至少記錄1次，病情變化時隨時記錄。9．護士記錄后及時簽全名。

（五）手術護理記錄單

1．用藍黑、碳素墨水筆填寫，字跡清楚整齊，不漏項。

2．楣欄項目填寫齊全：姓名、性別、年齡、體重、科室、床號、日期、住院病歷號。

3．記錄及時準確：無菌包監測、術前診斷、藥物過敏史、手術名稱、手術間、入室時間、手術體位、術中輸血、輸液、尿量、引流管、出室時間、血壓、脈搏、意識、皮膚等。

4．手術所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內的醫療器具的標簽應貼在手術記錄單的背面。5．物品的清點：

（1）手術開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術包中各種器械及敷料名稱數量，并逐項準確填寫。（2）手術中追加器械、敷料應及時記錄。

（3）手術中需交班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。（4）手術結束前（關腹、關胸前）器械與巡回護士共同清點臺上臺下的器械敷料，確認數量核對無誤，告知醫師。

（5）清點時，如發現器械敷料的數量和術前不符，護士與手術醫師共同查找。如手術醫師拒絕，護士應在手術護理記錄“其它”欄內注明，并由手術醫師簽名。

6．器械護士、巡回護士在手術記錄單上簽全名，簽名清晰可辯。7．術畢，巡回護士將手術護理記錄單放于患者病歷內。

六、急救物品、常規器械、儀器設備、藥品管理

（一）急救物品

1．科室有急救物品管理制度。監護、搶救設備設施齊備，完好。2．急救物品做到五固定兩及時：定物、定量、定位、定專人保管、定時檢查，完好率100%；及時檢查維修，及時請領報銷。3．護理人員應堅守崗位，隨時保持急救物品（洗胃機）整潔，性能良好，處于備用應急狀態。

4．建立帳目，班班交接（交接內容：數量、性能）。交接人員雙方簽全名。

5．所有人員必須了解急救物品性能及保養方法。用后清潔、消毒、檢查性能并保養，物歸原處，簽名。6．每周集中檢查、保養一次，有記錄并簽名。7．護士長每周檢查一次，有記錄并簽名。

8．有使用操作流程。所有人員均能掌握急救的基本操作技術，靈活機動地配合醫生熟練地搶救患者。

（二）急救箱

1．科室急救箱管理制度。2．定點放置，專人管理。

3．急救箱建立“2卡”、“1本”，即急救藥品一覽卡、急救物品一覽卡、急救藥品及物品交接班記錄本。4．有物品及藥品放置示意圖，標記清楚。5．急救藥品及物品等有備用基數。

6．急救藥品放入藥品袋（盒）內，按作用機理分類放置，如“呼吸興奮劑”、“循環三聯”、“鎮靜劑”、“脫水劑”等，所有藥物應標注有效期。

7．急救物品按無菌物品、一般物品等分層放置。

8．保持急救箱清潔，急救物品、藥品、儀器齊全適用，用后及時領取補充，及時檢查維修并有記錄，及時消毒，無過期物品。9．藥品帳物相符，班班清點、檢查有記錄，交接班者簽全名。10．護士長每周檢查一次，有記錄。

11．科室護理人員熟悉急救藥品作用機理，熟練使用急救儀器設備。

（三）常規器械

1．科室有常規器械管理制度。消毒、滅菌合格率100%。2．分類定點放置，專人管理。

3．常規器械清潔，性能良好，處于備用狀態。4．建立帳目，班班交接，交接班者簽全名。

5．使用常規器械，必須了解其性能及保養方法。用后清潔、消毒、保養，檢查性能，物歸原處，簽名。6．定期檢查、維修并有記錄。

7．有使用操作流程標牌，所有人員均能掌握，熟練應用。8．護士長每周檢查一次，有記錄。

（四）護理用品

1．基礎護理用品配備齊全，性能完好。

2．配備護理用具，如簡易呼吸器。有條件的逐步配備超凈臺、床單位消毒設備、輸液泵、微量注射泵、血氧儀等。

（五）藥品管理

1．科室內所有備用藥保存一定基數，建立登記本，班班交接，交接班者簽全名。

2．根據藥品種類、性質（針劑、內服、外用等）分別放置，定數量、定位置，標簽清晰，專人管理。

3．藥物有效期標記明顯，如有沉淀、變色、過期、藥品標簽與瓶內藥品不符、標簽模糊或涂改等情況不得使用。

4．凡搶救藥品必須固定在搶救車或急救箱內，便于取放與應急使用。5．藥品借用后及時登記并及時補充。6．麻醉藥品及一類精神藥品：

（1）麻醉藥品及一類精神藥品原則上由藥劑科統一存放管理，科室不得存放。

（2）根據病人需求需留備用的，科室提出書面申請，經分管院長審批簽字后方可保留。

（3）保留麻醉藥品的管理要求：

①藥品設專用抽屜并加鎖放置，專人保管。②毒麻藥品使用后要保留安瓿。

③每班嚴格交接，交接班時核對藥品、安瓿、處方、醫囑，并簽全名。

七、病房環境及安全管理

（一）病房環境 1．病房環境舒適，病室安靜、整潔、空氣清新，溫濕度適宜。2．床上、床下、窗臺等無雜物。

3．病床間及公共通道無雜物，空間便于人員活動，適合治療及搶救需要。

4．家屬及陪探人員管理有序。

5．病房公共用品有消毒措施，垃圾箱及時清理，周圍保持干凈。6．墻壁：無張貼物，無扯繩懸掛，無蜘蛛網，墻邊及角落無污漬污垢。

7．地面：干燥、清潔無污跡，定期消毒

8．物品放置：各個工作間物品按標準要求分類放置，管理有序。9．護士辦公室：整潔、無雜物，洗手池清潔，有洗手方法說明。10．治療室、換藥室：嚴格區分清潔區和污染區，定期空氣消毒，治療車無污垢。

11．冰箱：定期除霜清理，保存物品有標記，使用中的藥品有開封日期，不存放非低溫保存藥品及私人用品。

12．休息室、更衣室：整齊、清潔，床及櫥上、下無雜物。13．倉庫：清潔整齊，各種表格、器械、醫療用品分類擺放，整齊有序。14．雜用間：無死角，無異味，垃圾分類管理，標記清楚。15．衛生間：無尿堿、糞跡，無異味，無死角，地面干燥。

（二）病房安全管理

1．制定病人安全管理制度：醫療事故防范處理預案、病人安全管理工作方案及措施、職業防護教育制度、措施和實施方案。

2．制定風險管理（壓瘡、跌倒、墜床、管道脫落、突發事件等）防范措施及處理程序，有記錄，護士知曉。

3．制定護理差錯事故防范、報告制度及處理程序，有記錄，護士知曉。

4．嚴格執行查對制度，做到“三查七對”。5．兒童、神志不清的病人佩戴手鐲標記清楚。

6．兒童、老年人、神志不清的病人應加床檔及其他安全防護措施。7．加強重點護理環節的管理，做好警示說明，如防滑、安全用電、安全用氧等各種安全警示提示。8．藥物過敏標示清楚、醒目。

9．發藥盤床號、姓名標示清楚,核對前后分別放置“已核對”、“未核對”標示。

10．病室內禁止吸煙、飲酒、使用酒精爐及任何個人用電。11．掌握消防知識及操作規程,消防器材定點放置，有滅火器使用說明。

12．安全通道暢通無阻，應急燈功能完好。

13．護理管理委員會及各護理單元有意外事件的應急預案和處理程序，護士知曉。

八、門 診

（一）診室環境

1．診室環境整潔、安靜，空氣清新，窗明桌凈。2．墻壁：無亂張貼，無亂懸掛，無蜘蛛網、無污漬污垢。3．地面：干燥、清潔無污跡，定期消毒。

4．物品放置：各個工作間物品分類放置，管理有序。

5．治療室、換藥室：嚴格區分清潔區和污染區,定期空氣消毒,治療車無污垢。

（二）服務質量

（1）診室整潔，桌面無雜物，辦公用品齊全。（2）保持診床清潔、整齊，每日更換。

（三）安全管理

1．有科室安全管理制度。2．提供安全有效的防護措施，防止病人住院期間發生意外。3．有差錯事故防范及報告制度。4．操作中，嚴格執行查對制度。

5．重點安全環節做好警示說明，如防滑、安全用電、安全用氧等各種安全警示提示及措施。6．一旦發現病情危重患者優先安排就診，并積極采取應對措施。

7．診室內禁止吸煙及任何個人用電。

8．掌握消防知識及操作規程,消防器材定點放置,有滅火器使用說明。9．安全通道暢通無阻，應急燈功能完好。

10．各班下班前，仔細查看，保證門、窗、水、電關閉。11．開水爐有使用說明卡。有防滑、防燙傷標識及措施。

八、護理質量管理方案

護理質量是衡量護理人員素質，護理管理水平，護理業務技術和工作效果的重要標志，為加強護理質量管理，達到質量持續改進，特制定我院護理質量管理方案。

一、質量控制標準依據自治區衛生廳的《廣西壯族自治區醫療機構護理質量管理規范》，制定我院護理質量考核標準，開展護理質量控制，

第四篇：護理質量管理

醫療質量與醫療安全知識（護理管理部分）

1、在執行醫囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故發生。執行醫囑 時嚴格執行床邊雙人查對制度。

2、護囑必須由高級責任護士以上人員下達或制訂。高級責任護士將護囑直接書寫在 護囑執行單上。護囑要根據醫囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調整。護囑下達前，要評估患者的病情和需要。

3、護士每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，交接患者、護理記錄、醫囑執 行和物品(急救車、麻醉藥品等)。對患者情況和病情觀察、護理要交接清楚。

4、服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查七對”。三查:擺藥后查(藥師執行);服藥、注射、處置前查;服藥、注射、處置后查;七對:對床號、姓名、藥名、劑 量、濃度、時間、用法。

5、護士與發血者雙方交接“三查八對”內容。

“三查”內容 ：一查交叉配血報告單。包括:受血者科室、床號、姓名、住院號、血型、血液種類、有無凝集反應；二查血袋標簽。包括血型、血袋號、血液種類、劑量、血液有效期；三查質量。包括血袋有無破損滲漏，血袋內血液有無變色及凝塊。

“八對”內容：核對患者姓名、床號、住院號、血袋號、血液制品種類、劑量、血型鑒定和交叉配血試驗結果。核對無誤后，護士與發血者雙方在取血登記本上簽名。

6、責任護士對所管患者實行8小時在班，24小時負責制。管床責任護士每班都需要對所管患者進行查房。查房不同于巡視病房。查房時間一般在交接班后立即進行。對危重、疑難等特殊病例，管床責任護士可以向上級護士提出臨時查房申請。

7、由要求會診科室的責任組長或?？谱o士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后12小時內完成(急會診者應在2小時內完成)，并書寫會診記錄。

8、分級護理分為四個級別:特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

一級護理適用對象：病情重或危重，需嚴格臥床休息，生活不能自理者。護理內容： ①嚴密觀察病情變化。一般每15-30min巡視病人一次根據病情需要定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等·觀察用藥后的反應及效果。②嚴格執行各項診療及護理措施及時準確填寫護理記錄。③加強基礎護理，嚴防并發癥，滿足病人身心需要。

二級護理適用對象：病人病情較重，部分生活不能自理。

護理內容：①1－2h巡視病人一次，觀察病情。②按相應護理常規護理。③給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。三級護理適用對象：病人病情較輕，生活能基本自理。

護理內容：①每班巡視病人，觀察病情。②按相應護理常規護理。③給予衛生保健指導，督促病人遵守院規，滿足病人身心需要。

9、凡是在醫院內發生的或在患者轉運過程中發生的非疾病本身造成的異常醫療事件均屬不良事件，需要主動上報，根據不良事件的嚴重程度，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。應在24小時內填寫《護理不良事件報告表》

10、護士長應負責組織對本單元發生的不良事件進行調查，組織科內討論，分析管理制度、工作流程及層級管理等方面存在的問題，確定事件的原因并提出改進意見或方案，填寫《護理不良事件調查處理表》。護士長將討論結果和改進意見或方案呈交科護士長，科護士長要對科室意見或方案提出建設性意見，并在1周內連報表報送護理部。必要時可進行根本原因分析(RCA)，制定改進措施、進行效果追蹤。科護士長應參加討論，或根據討論結果及改進意見提出建設性意見。

11、護士在進行危險性較大或侵入性護理操作技術時，應及時向患者說明醫療風險，并在相關的“護理知情同意單”上經患者或家屬簽名同意后，才能進行。不宜向患者說明 的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

12、臨床護理文書包括醫囑單、護囑單、護理記錄單、手術護理記錄單、手術安全核對單等。

13、實習期或試用期護士書寫的護理記錄，由持有護士執業資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。進修護士由護理部根據其勝任本專業工作的實際情況做 2 出認定后方可書寫護理記錄，認定前，進修護士書寫的護理記錄必須由本院執業護士修改并簽名。

14、護理文書應當體現“適時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后立即書寫，隨時做隨時記錄，有問題、有處理措施、有病情變化、有治療護理成效要隨時記錄。

15、患者入院后應對患者進行安全告知，如熱水袋安全使用、電插座的使用規定、放火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。

16、一般情況下，護士不得執行醫師的口頭醫囑。因搶救急危患者需要執行口頭醫囑時，護士應當復誦一遍無誤后方可執行。搶救結束后，護士應及時在醫師補錄的醫囑后簽上執行時間和執行人姓名。

17、病區醫囑執行單實施一人一日一單制，醫囑執行單在科室專項保存

18、護囑要與醫療工作保持連續性。遇有?？谱o理方面的護囑與醫囑有不一致時，護士應及時與醫生溝通，調整醫囑或護囑。

19、早交班的方式可以是在護士之間進行，也可以是全臨床科室醫護聯合交班。為減 少夜班護士持續工作時間，醫護早交班內容，可以由日班組長接班后傳達。醫護聯合交班時，日班組長或夜班護士報告病情，全體人員應嚴肅認真地聽取，之后由護士長或組長帶領A班和N班護士共同完成床邊交接班。床邊交接班要避免走過場。

20、一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶 救設施處于應急狀態，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬務相符。

第五篇：酒店質量管理手冊

第一章

總則

第一節

前言

1-1-1-1

第二節

酒店概況

1-2-1-1

第三節

手冊的使用與管理

1-3-1-1

第二章

質量方針和質量目標

2-1-1-1

第三章

質量管理體系

第一節

管理體系

3-1-1-2

第二節

管理體系文件化

3-2-1-1

第三節

文件、資料和記錄的控制

3-3-1-2

第四章

管理職責

第一節

管理承諾

4-1-1-1

第二節

滿足顧客需求

4-2-1-1

第三節

質量方針的制定

4-3-1-1

第四節

質量體系策劃

4-4-1-2

第五節

管理機構

4-5-1-4

附：管理職能分配表

第六節

管理評審

4-6-1-1

第五章

資源管理

第一節

資源管理

5-1-1-2

第二節

人力資源管理

5-2-1-1

第六章

服務（產品）的實現

第一節

顧客要求的識別與評審

6-1-1-1

第二節

采購

6-2-1-1

第三節

生產和服務提供

6-3-1-2

第四節

監視和測量裝置的控制

6-4-1-1

第五節

設計和開發

6-5-1-2第七章

測量、分析和改進

第一節

測量、分析和改進

7-1-1-1

第二節

監視和測量

7-2-1-1

第三節

不合格控制

7-3-1-1

第四節

數據分析

7-4-1-1

第五節

持續改進

7-5-1-1

發

布

令

遠洲國際大酒店《制度與規范》是依據ISO9000:2000標準，對酒店質量管理活動進行了總體策劃，在結合實際、適用的體系要素基礎上作了具體的描述和規定，反映了酒店質量體系的總貌。《制度與規范》是本酒店長期遵循的質量體系文件，是進行質量管理，開展質量活動的規章和準則。2000年4月14日開始，我們開始貫徹ISO/DIS9001:2000標準，同年11月23日經萬泰認證中心評審合格。ISO9001:2000正式版本發布后，我們重新修改編制了體系文件，現予以正式批準發布并實施。各部門及全體員工務必認真學習、貫徹、執行。

總經理：

遠洲國際大酒店

2003年10月1日

酒店專用術語與定義

下列酒店專用術語與定義引用GB16766---1997《旅游服務基礎術語》，同時參考現有行業標準有關文件、出版物，僅限本酒店內部使用。

一．旅游涉外飯店----經有關行政主管部門批準，允許接待海外來華旅游者的旅游飯店。

二．星級酒店----經國家及省級旅游行政主管部門依照GB/T14308標準進行星級評定，獲得星級稱號的旅游涉外飯店，共劃分為五個星級，星級越高，檔次越高。

三．客房客用品----客房中配備的與賓客生活、安全密切相關的各種用品和提示用品。

四．服務質量----服務活動所能達到規定效果和滿足賓客需求的能力程度。

五．服務規范----為達到某一服務標準而采取的以程序化、定量化、制度化為主要內容的科學方法。

六．投訴----賓客向酒店管理當局提出的對服務質量不滿意的口頭或書面表示。

七．VIP客人----酒店重要貴賓，根據其重要程度劃分一定層次。

八．PA組----負責酒店公共區域清潔衛生的班組。

九．夜床服務----為方便客人就寢而提供的房間整理服務。

十．查房----通過檢查經過整理的房間，確定該房間清潔及維修狀況的工作。

十一．查退房----客人要離店時，檢查該房狀況的工作。

十二．OK房----整理完畢、經過檢查確定可以出租的房間。

十三．樓面服務----樓層服務員為在住客人提供的必要服務。

十四．會客服務----為住店客人的訪客提供的必要服務。

十五．房態----顯示房間可供出租的狀態。

十六．確認預訂----根據客房銷售狀況，對客人預訂房間可以接受的確認，通常以書面形式予以確認。

十七．臨時預訂----客人在抵達酒店前或抵達時的訂房，通常以電話訂房。

十八．保證性預訂----指酒店與客人已經確認，并有一定經濟責任的訂房。

十九．超額預訂----酒店在一定時期內多種原因造成的超過接待能力的預訂現象。

二十．DND房間----住店客人提出免打擾要求的房間。

二十一．叫醒服務----應客人要求在約定的時間提醒客人的服務。

二十二．消控中心----為保障治安和消防安全，專門配備的設施、設備，包括消防自動報警系統、電視監控系統等24小時工作的專門機構。

二十三．突發性事件----指失去時間和人為控制，在短時間內發生的事件。

二十四．巡邏----按照規定的線路巡視和檢查。

第一章

第一節

前言

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH--MA001/2003

批準：周傳新

頁數：共1頁

質量手冊的制定依據ISO9001:2000版標準，完全覆蓋了ISO9001:2000標準的所有要求，質量手冊是指導本酒店客房、餐飲、娛樂及其它服務設施建立和實施質量管理體系的綱領性文件。

質量手冊對本酒店質量管理活動進行了總體策劃，在結合實際、適用的體系要素基礎上對管理職責中關于管理承諾、以顧客為中心、質量方針和目標以及策劃、職責權限和溝通、管理評審；對資源管理中關于資源提供、人力資源、基礎設施和工作環境；對產品實現中關于產品實現的策劃、與顧客相關的過程、設計和開發、采購、生產和服務提供、監視和測量裝置的控制；對測量、分析和改進中關于監視和測量、不合格品控制、數據分析和改進都作了具體的描述和規定，反映了酒店質量管理體系的總貌。

質量手冊是本酒店長期遵循的質量管理體系文件，是進行質量管理，開展質量活動的規章和準則。

第一章

第二節

酒店概況

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA002/2003

批準：周傳新

頁數：共1頁

1．地理位置

浙江遠洲集團國際大酒店座落在風景秀麗的歷史文化名城臨海市，位于市區中心，毗鄰中國著名的風景旅游勝地“江南八達嶺”長城，距臨海市車站1500米，靈江一橋、二橋、三橋分別距酒店1.5公里、1公里、3公里左右，由此到黃巖機場僅需1小時車程，交通極為便利。

2．周圍環境

酒店東面近鄰臨海市政府;南向對街是臺州市證券交易大樓;西面緊靠臨海市建設銀行與繁華的崇和門廣場;北面為本集團房地產公司開發的“國際家園”住宅區。

3．建筑及功能

浙江遠洲集團國際大酒店是臨海市第一家四星級旅游涉外飯店，是一家股份制集體企業，占地面積33畝，建筑總面積2.8萬平方米，設計新穎獨特，極具中西結合的風格，主樓19層，另設裙房5層，附樓7層。酒店停車場占地2000多平方米，可同時停放200輛各類商務用車。酒店大堂以高大宏偉的規模和典雅豪華的氣派著稱，面積600平方米，高度9米，綠色植物點綴，設計風格獨特，基本布局包括總臺接待、總臺收銀、商務中心、購物中心、美容中心、大堂吧、游泳池、西餐廳及可容納250人同時就餐的特色餐廳。二樓設國際會議中心、十個豪華包廂及專業酒吧；三樓具有可容納300人同時就餐的中式餐廳和19個餐飲包廂，并設有可容納150人的星河演藝中心及15個KTV包廂；四樓設有足浴中心；五樓設有棋牌室；后院設有國際標準的網球場。酒店還設有衛星電視、VOD視頻點播系統、國際國內直撥電話及傳真等設施。酒店共擁有242間客房，其中設總統套房、無煙商務樓層、豪華套房、普通套房、豪華客房及標準雙人/單人客房，是一家融食宿、娛樂、休閑、度假、會議為一體的綜合型大酒店。

4．經營宗旨與服務宗旨

4.1經營宗旨：賓客至上、服務第一。

4.2服務宗旨：以賓客的滿意為服務的最高準則，永遠將賓客的利益放在第一位.員工訓練有素，文明熱情，想賓客所想，做賓客所需，盡心盡力滿足賓客的需要，提供優質服務，營造優雅、溫馨、舒適的氛圍。

5．組織機構

浙江遠洲集團國際大酒店實行董事會領導下總經理負責制，總經理由董事會任命，對酒店經營與管理負全面責任。在酒店管理工作中，總經理的決定為最后決定。酒店行政機構設有總經辦、財務部、公關營銷部、餐飲部、客房部、前廳部、康樂部、工程部、保安部等部門。（詳見第四章第五節《管理機構》）

第一章

第三節

手冊的使用與管理

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA003/2003

批準：周傳新

頁數：共1頁

一、手冊的編制、審核與批準

1.本手冊根據ISO9001:2000版標準編寫，覆蓋了所有的標準要素要求，描述了本酒店的質量方針及貫徹執行該方針的所有活動。

2.管理者代表負責組織手冊的編制和審核，總經理負責最后的審定和批準。

二、手冊的發放、使用與更換

本手冊受酒店文件管理控制，其發放對象由管理者代表確定，酒店各部門經理都持有一本“受控”手冊，并正確理解和執行手冊及支持性文件所規定的要求。具體發放、更換手續按照《文件和資料控制程序》執行。

三、手冊的保管

總經辦負責手冊的保管和使用過程的監督、控制，手冊正本由總經辦歸檔保存，各部門負責本部門持有手冊的保管，做到不損壞、不丟失、不任意涂改。

四、手冊的評審與修改

管理者代表負責定期召開管理評審會議對手冊的適用性進行評審。如有需要可進行修訂。員工對不適用部分，可根據程序對其提出修改建議，經管理者代表審核，總經理批準后，方可執行。

五、手冊的解釋

本手冊的最終解釋權為總經理。

六、相關文件

《文件和資料控制程序》

YZ/IH-QB004/2003

第二章

質量方針和質量目標

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA004/2003

批準：周傳新

頁數：共1頁

質量方針：

星的標準----堅持四星標準、重視員工培訓；

規范質量管理、做到滿意服務。

心的服務----真心接待每一位賓客、倡導個性化服務；

使:有形設施方便、舒適、安全；

無形服務友好、主動、高效。

新的起點----持續改進、務實創新、超越自我、追求卓越。

質量目標：

1、顧客滿意率達到85%以上，確保臺州地區的優勢地位及浙江省內先進水平。

2、服務質量達到四星級服務質量評定標準要求（即得分率95%以上）。

3、保證質量體系的有效運行，順利通過ISO9000監審。

第三章

第一節

管理體系

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：張

振

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA005/2003

批準：周傳新

頁數：共2頁

1．目的確保酒店長期穩定地向客人提供安全、高效、優質的產品和服務，并以最少的資源更好地滿足客人的要求。

2．適用范圍

適用于酒店生產和服務提供的所有過程。

3．引用文件

3.1ISO9001:2000

4.1總體要求

4．職責

管理者代表負責建立質量體系，領導各級管理人員和全體員工貫徹實施并確保體系的持續改進。

5．質量體系概要

5.1本質量體系以文件化管理的手段進行管理，生產和服務提供過程的每一階段都以相應的文件來加以規范，并要求對活動的過程和結果做出相應的記錄。

5.2本質量體系對所有與質量有關的工作過程進行控制，通過從市場開發、顧客需求的識別，到生產的產品和服務提供，再到測量、分析改進又重新回到市場開發的整個過程活動進行管理，同時還包括對所有過程中所需的資源進行識別、策劃和管理。

5.3本質量體系以顧客為中心來建構，包括從市場開發階段通過市場調查來了解消費者的習慣、愛好及其變化，識別顧客的需求及其發展趨勢。并在整個生產和服務提供過程中加以貫徹。及時通過內部的管理評審和顧客意見的反饋來調整生產和服務的過程，以最大限度地達到顧客滿意的目標。

5.4最高管理層承諾本質量體系的有效實施與持續改進，負責建立質量方針和質量目標，確保對實現質量目標所需的資源進行識別和策劃，營造實現質量目標良好的內外環境，指定管理者代表，定期對質量體系進行評審。

5.5本質量體系通過制訂相應的程序文件，同時結合宣傳、培訓和其它管理活動促使酒店全體員工的參與。

5.6本質量體系從全酒店的高度來著手建立，《質量手冊》、《程序文件》、《操作規程》、《操作細則》四個層次的質量體系文件環環相扣，對酒店各部門的活動進行規范，對部門之間、分部門之間及各崗位之間接口處的活動予以協調，形成一個封閉的回路，進行系統的管理，來確保實現質量方針和目標。

5.7本質量體系通過顧客和員工的投訴、建議、市場反饋及相應的測量手段來發現生產和服務提供過程中出現的問題。經分析提出改進措施，并加以實施，使質量體系得以持續改進。

5.8本質量體系通過相應文件來規定決策的科學化步驟。通過《信息交流控制程序》來保證信息渠道的暢通和為決策提供可供參考的客觀依據。

5.9

組織根據互利的原則來建立和發展與供方的關系，并通過體系文件的實施來監控和保證這種互利的關系不斷得到加強，樹立組織良好的聲譽和社會形象，使組織的活動符合可持續發展的原則。

5.10本質量體系的管理采用過程方法，即識別并管理一系列相互關聯的過程，確定過程的順序和相互作用，確定過程運行的目標和方法，在必要的信息支持下測量、監控和分析過程的有效性，采取改進措施。

第三章

第二節

管理體系文件化

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA006/2003

批準：周傳新

頁數：共1頁

1．目的通過建立質量管理體系文件化來確保質量管理體系的有效運行。

2．適用范圍

適用于酒店整個質量管理體系。

3．引用標準

3.1

ISO9001:2000

4.2

文件要求

4．職責

4.1管理者代表負責組織建立文件化質量體系，總經理負責質量體系文件的最終審定批準。

4.2各部門經理負責本部門質量體系文件的具體實施工作。

5．標準要素要求

5.1質量管理體系以文件的形式來予以明確，包括從識別客人的需求到產品的實現與提供及測量、分析與改進的各個過程都要以相應的文件來加以規范，且要做好相關的記錄。使質量體系的運行審核有據可依，確?？裳h性和可追溯性，并為培訓提供資料，為質量和質量體系的持續改進提供保障。

5.2

質量體系文件包括《質量手冊》、《程序文件》、《操作規程》、《操作細則》四個層次的文件和質量體系運行過程中的相關記錄。

5.3質量體系文件嚴格按照標準要素建立，并符合相關法令、法規及行業標準的要求。

5.4質量體系文件根據酒店的實際情況編寫，語言表述簡明易懂，便于指導操作，確保生產和服務過程的有效運行和控制。

第三章

第三節

文件、資料和記錄的控制

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA007/2003

批準：周傳新

頁數：共2頁

1．目的對質量體系有關文件、資料和記錄進行控制，確保各部門使用文件的有效版本，并為酒店質量體系的有效運行提供客觀證據。

2．適用范圍

適用于本酒店所有文件、資料（含電子媒體）和記錄的控制。

3．引用標準/文件

3.1ISO9001:2000

4.2.3文件控制

4.2.4記錄控制

4．職責

4.1管理者代表負責組織質量體系文件的編制。

4.2總經辦負責質量體系文件和資料的發放、更改、控制和管理；負責有關質量體系運行記錄的監督和管理。

4.3總經辦負責外來文件、資料和酒店內部行政文件資料的控制。

4.4各部門負責本部門文件和資料的編制、修訂和保管，負責對本部門的質量活動進行記錄，并按要求進行控制。

5．程序要求

5.1文件和資料的控制

5.1.1文件和資料的分類

本酒店文件和資料可分為內、外兩部分，《文件和資料控制程序》分別規定了內外部文件和資料的編制、接收、批準、分發、更改、替換及保管。

5.1.2外部文件和資料有國家和地方政府的政策、法令、法規性文件，及行業頒發文件、顧客提交文件、供方提交文件等。

5.1.3內部文件和資料主要有質量體系文件、行政性文件和技術資料。

5.1.4《文件和資料控制程序》規定了文件和資料的編號方法，各部門指派專人負責本部門文件資料的管理和歸檔工作。

5.1.5各部門發放的文件由最高審批者控制發放范圍。

5.1.6保證與質量體系有關的場所使用相應文件的有效版本。各部門要將作廢的文件及時撤除，并進行適當標識和處置。

5.1.7文件更改的審批應根據文件的原審批程序進行，若原審批人不在時，可由委托人審批。

5.1.8

總經辦監督質量體系文件的使用，確保文件保持完整、清晰、易辯認。

5.1.9

對使用的外部標準、法規實施編號、登記，確保使用有效版本。

5.2

記錄的控制

5.2.1

酒店根據質量體系要素要求和自身的實際情況建立和保存足夠、完整的記錄，以證明生產和服務提供符合質量控制的要求，并驗證體系的有效性。

5.2.2

建立《記錄、資料分析控制程序》，規定質量記錄的標識、收集、整理、編目、查閱、歸檔、貯存、保管和處置等內容。

（1）記錄的填寫要求規范、完整并保持字跡清晰、標識明確，具備對相關活動和服務的可追溯性。

（2）及時收集、保存所有質量記錄，避免損壞、遺失。

（3）質量記錄保管期限應適時，對超過保存期的記錄，各部門可以按規定進行報廢處理。

5.3

文件、資料和記錄可以書面或電子媒體的形式保存，但以書面形式為準，存在于電子媒體中的文件和資料不作為執行的依據。

6．相關文件

《文件和資料控制程序》

YZ/IH-QB004/2003

《記錄、資料分析控制程序》

YZ/IH-QB028/2003

第四章

第一節

管理承諾

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA008/2003

批準：周傳新

頁數：共1頁

1．目的明確酒店最高管理者的職責，確保其職權的行使。

2．適用范圍

適用于酒店最高管理者。

3．引用標準

3.1ISO9001:2000

5.1管理承諾

4．標準要素要求

4.1總經理執行董事會關于質量管理的相關決議，對酒店質量管理負全部責任。

4.2總經理制定滿足顧客需要的質量方針和目標，確保全員理解、實施。

4.3總經理確定酒店各部門和各管理層的職能、職責及相互關系，確保有效的質量管理。

4.4總經理負責指導各部門經理宣傳酒店滿足顧客需求以及法律、法規的重要性。

4.5總經理負責提供各種資源，滿足質量體系實施的需求。

4.6總經理主持定期的管理評審，保證質量體系有效運行。

4.7總經理在酒店管理層中任命管理者代表，授權其承擔質量體系的建立和管理工作，確保質量體系實施并持續改進。

第四章

第二節

滿足顧客需求

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA009/2003

批準：周傳新

頁數：共1頁

1．目的了解顧客需求，確保服務質量，向賓客提供優質服務。

2．適用范圍

適用于向賓客提供產品/服務的所有部門。

3．引用標準

3.1ISO9001:2000

5.2以顧客為中心

5.5.3內部溝通

4．職責

4.1各部門負責顧客要求的識別及與顧客的溝通，經理負責審核本部門賓客反饋建議、投訴意見。

4.2總經辦負責匯總、分析各部門賓客意見，檢查各部門的處理糾正情況。

4.3大堂經理具體負責處理、解決賓客投訴事件。

5．標準要素要求

5.1

總經理負責實現顧客滿意的目標，確保顧客的需要和期望得到確定，將其轉化為要求并予以滿足。

5.2在確定顧客的需求和期望時，應考慮與產品有關的責任，包括法律和法規要求的責任。

5.3各相關部門負責客人需求信息的收集，并進行有效的交流，為合理確定顧客的需要和期望提供保證。

5.4總經理及各部門經理應確保在不同層次和各崗位之間就有關質量管理體系的過程及其有效性保持溝通。

6．相關文件

《信息交流控制程序》

YZ/IH-QB003/2003

第四章

第三節

質量方針的制定

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA010/2003

批準：周傳新

頁數：共1頁

1．目的規范質量方針的制定和貫徹標準。

2．適用范圍

適用于酒店質量方針的制定者與執行者

3．引用文件

3.1ISO9001:2000

5.3質量方針

4．職責

4.1質量方針由總經理負責組織制定、實施，并負責最終解釋。

4.2總經辦負責對全體員工的培訓及宣傳。

4.3各部門及全體員工認真貫徹、執行。

4.4營銷部負責對酒店外部的宣傳。

5．標準要素要求

5.1總經理負責制定與酒店經營宗旨相一致的質量方針。

5.2質量方針應包含滿足顧客要求、持續改進的承諾。

5.3質量方針應提供制定和評審質量目標的框架。

5.4全體員工對質量方針要熟記明確、充分理解、堅決執行。

5.5最高管理層在適當的時候定期進行質量方針的評審，以保持對質量體系的適宜性。

6．相關文件

各部門根據酒店質量方針制訂宣傳口號。

第四章

第四節

質量體系策劃

編制：張

振

第2

版

第0

次修改

審核：張

振

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA011/2003

批準：周傳新

頁數：共2頁

1．目的通過質量體系策劃達到質量方針和質量目標規定的要求.2．適用范圍

適用于酒店質量體系及產品實現的策劃.3．引用標準

3.1ISO9001:2000

5.4策劃

7.1產品實現的策劃

7.3設計和開發

3.2GB/T14308—1997《旅游涉外飯店星級的劃分及評定》

4．職責

4.1總經理負責質量目標和質量計劃的批準。

4.2總經理確保對實現質量目標所需的資源進行識別和策劃。

4.3總經辦負責酒店質量體系的策劃，并組織各相關部門實施。

4.4總經理應保證生產/服務設施設備及提供適宜的工作環境，負責對部門設施設備及生產/服務過程的改進審核批準。

4.5管理者代表負責監督各部門產品實現的策劃是否按照文件規定的要求進行.4.6各部門依據質量體系文件規范有效地進行本部門質量體系、產品實現和服務質量的策劃。

5．標準要素要求

5.1質量目標

5.1.1總經理制定質量方針和質量目標，并定期進行評審和修訂，具體參見《質量方針的制定》。

5.1.2總經理應確保在組織內各相關職能和層次上建立質量目標。

5.1.3質量目標應可測量，并與包含有持續改進承諾的質量方針相一致。

5.2

質量體系策劃

5.2.1根據質量目標對質量體系進行策劃，體系策劃應包括：

（1）質量體系的過程，需考慮允許的刪減。

（2）過程的順序和相互關系及對質量體系有效性的影響。

（3）確保這些過程有效運作和控制所需的方法和措施。

（4）需要的信息和資源。

（5）監視、測量和分析過程的符合性、有效性。

（6）質量體系的持續改進。

（7）對源于組織之外的影響產品質量的過程進行識別，并確保對其實施控制。

5.2.2策劃的輸出形成質量手冊和程序文件。

5.2.3

策劃應確保體系的變更在受控狀態下進行，并保持變更期間質量體系的完整性。

5.3產品實現的策劃

5.3.1策劃前的準備

（1）各部門經理分析本部現有產品的種類、特性及客人需求.（2）明確設施設備、資源、物資及環境、人才狀況。

（3）各部門經理組織人員進行市場調研并對產品質量現狀進行分析。

5.3.2策劃內容

（1）產品、項目或合同的質量目標和要求。

（2）部門及其它相關部門所需的資源和設施。

（3）針對產品特性所需的驗證和確認以及驗收準則.（4）對所策劃的產品的有效實現做好必須的記錄。

5.3.3管理者代表定期對各部門產品實現的策劃是否符合規定要求進行監督檢查。

5.3.4各部門的策劃結果要形成書面文件，報總經理審批。

5.4服務質量策劃總經理應確保識別和策劃實現質量目標所需的資源。

5.4.1各部門在進行服務質量策劃時，要充分考慮各相關方的滿意度,質量策劃要始終貫穿整個服務過程。

5.4.2

各部門經理負責制定本部門《服務質量評審細則》。

6．相關文件

《質量策劃控制程序》

YZ/IH-QB002/2003

《設計和開發控制程序》

YZ/IH-QB025/2003

《服務質量評審細則》

YZ/IH-SDA&G007/2003

第四章

第五節

管理機構

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA012/2003

批準：周傳新

頁數：共4頁

1．目的明確酒店各組織機構的職責權限及相互關系，確保管理有效實施。

2．適用范圍

適用于酒店及各部門管理機構。

3．引用標準

ISO9001:2000

5.5.1職責與權限

4．職責

4.1總經辦負責提出酒店組織機構設置及各部門的職責、權限和相互關系的意見。

4.2管理者代表負責對上述意見的審核，并負責日常的監督和檢查，提出改進建議。

4.3總經理批準組織機構設置，確定相應的職責、權限和相互關系。

4.4各部門嚴格履行職責和權限。

5．標準要素要求

5.1

酒店組織機構設置為八部室，即總經辦、財務部、公關營銷部、餐飲部、客房部、前廳部、康樂部、工程部、保安部（詳見組織機構圖）。

酒店組織機構圖

總

經

理

餐

飲

部

經辦

客

房

部

經辦

保

安

部

經辦

前

廳

部

經辦

康

樂

部

經辦

工

程

部

經辦

財

務

部

經辦

公關營銷部

經辦

總

經

辦

經辦

5.2管理者代表主要負責：

5.2.1策劃、建立、實施和保持質量管理體系；

5.2.2在整個組織內提升“以顧客為中心”的服務意識；

5.2.3領導和組織內部質量審核；

5.2.4及時向董事會報告質量體系的運行情況，為管理評審和質量體系改進提供重要信息，并對產品/服務質量不合格和質量體系運行不合格情況采取糾正和預防措施的實施和驗證進行監督和管理；

5.2.5負責酒店質量體系有關事宜與外部各方的聯絡工作。

5.3體系要素規定的部門職能分配（附管理職能分配表）

5.3.1總經辦

（1）負責本部門服務實現的策劃。

（2）負責收集并提供國家相關法律、法規和標準規定，由集團檔案室統一存檔。

（3）按照各部門的職能和權限，協調相互關系，確保酒店內部的有效溝通和協作。

（4）負責酒店內外部文件（非質量體系文件）的控制，保證文件的批準、更新、發放、使用、回收、保存、處置符合文件化程序要求。

（5）完成員工入離職、培訓、評估考核、潛能開發等工作，合理配置人力資源，創造其發展環境，滿足酒店需求。

（6）分析人力資源信息和資料，為總經理決策提供依據。

（7）負責服務實現的策劃。

（8）負責實現酒店質量目標和方針的各項策劃。

（9）負責質量體系文件的控制，保證文件的批準、更新、發放、使用、回收、保存符合文件化程序要求。

（10）實施質量記錄控制，確保記錄的標識、貯存、回收、保護、保存、處置符合文件規定。

（11）負責酒店生產/服務全過程的監視和測量，收集和分析有關數據，以確定質量管理體系的適宜性和有效性，并識別有效的改進。

（12）跟蹤檢查、驗證、評審糾正和預防措施，確保質量體系持續改進。

5.3.2財務部

（1）負責財務服務實現的策劃。

（2）按四星酒店標準確定物資采購文件，保證物資質量合格證、產品使用說明書等相關資料的完整，為識別和驗證提供依據。

（3）按程序規定對采購物資進行檢查和驗證，明確其安排及產品的放行辦法。

（4）運用財務和統計手段，做好酒店財務控制，確保經營管理績效。

5.3.3公關營銷部

（1）負責公關營銷部服務實現的策劃。

（2）負責顧客對酒店產品/服務的要求及酒店實際生產/服務能力的評審和確認，記錄評審結果和后續的跟蹤措施，與相關部門溝通，明確服務要求和工作標準，確保正確理解和執行。

（3）負責與顧客聯絡，傳播酒店產品信息，提供詢價，辦理訂單/合同，處理變更事項。密切與顧客關系，拓展銷售市場，收集顧客反饋，識別顧客需求，實現酒店銷售工作的持續改進。

（4）負責酒店市場開發，客源組織和產品銷售工作。

（5）負責對銷售實施過程的跟蹤測量、監視和驗證，確保銷售目標的完成。

（6）掌握應收帳情況，分析原因，協助財務作好客戶拖欠款的催收工作。

（7）與政府機關、社會團體及其他各類客戶建立并保持良好關系，組織酒店對外的形象宣傳。

5.3.4餐飲部

（1）負責餐飲服務實現的策劃。

（2）負責對顧客的餐飲產品/服務的要求及本部門實際生產/服務能力的評審和確認，記錄評審結果和后續跟蹤措施，并確保相關人員的正確理解和實施。

（3）負責與顧客的聯絡，提供餐飲產品信息和詢價，辦理訂單/合同，處理變更事項。收集顧客反饋，識別顧客需求，處理顧客投訴，保證餐飲質量管理持續改進。

（4）確定餐飲產品/服務的內容與特性，合理配置和使用設施設備，按操作規程實施生產和服務提供，并對此進行檢測和監控。

（5）負責餐飲的衛生和安全工作，保護顧客身體健康和財產安全。

5.3.5客房部

（1）負責客房服務實現的策劃。

（2）負責對顧客的住宿及本部門實際服務能力的評審和確認，記錄評審結果和后續的跟蹤措施，確保相關人員的正確理解和實施。

（3）收集顧客反饋，識別顧客需求，處理顧客投訴，保證客房各項服務質量的持續改進。

（4）確定住宿的內容與特性，合理配置和使用設施和設備，按操作規程實施服務提供，并對此進行檢測和監控。

（5）負責本部門各區域的防火防盜、安全保衛，保護顧客人身財產安全。

5.3.6前廳部

（1）負責前廳服務實現的策劃。

（2）責對顧客的接待和商務要求及本部門實際服務能力的評審和確認，記錄評審結果和后續的跟蹤措施，確保相關人員的正確理解和實施。

（3）負責與顧客的聯絡，提供服務信息和詢價，辦理訂單/合同，處理變更事項，收集顧客反饋，識別顧客需求，處理顧客投訴，保證前廳各項服務質量的持續改進。

（4）確定接待、商務的內容與特性，合理配置和使用設施和設備，按操作規程實施服務提供，并對此進行檢測和監控。

（5）負責本部門各區域的防火防盜、安全保衛，保護顧客人身財產安全。

5.3.7康樂部

（1）負責康樂服務實現的策劃。

（2）負責對顧客的健身、娛樂、休閑等服務要求和本部門實際服務能力的評審和確認，記錄評審結果和后續跟蹤措施，確保相關人員的理解和實施。

（3）負責與顧客的聯絡，提供服務信息和詢價，辦理訂單/合同，處理變更事項。收集顧客反饋，識別顧客需求，處理顧客投訴，保證康樂各項服務質量的持續改進。

（4）確定健身、娛樂、休閑等服務內容及特性，合理配置和使用設施設備，按操作規程實施服務提供，并對此進行檢測和監控。

（5）負責本部門各區域的安全保衛工作，做好防火防盜及設施

（6）設備的安全運行，保障顧客人身財產安全。

5.3.8工程部

（1）負責設施設備維護服務實現的策劃。

（2）負責酒店設施設備管理，并在酒店技術更新、功能改進時，進行相應改造，為酒店產品/服務的實現提供保障。

（3）按規定對設施設備進行維修、保養，指導各部門正確使用及日常維護，確保良好運行，滿足酒店生產/服務提供的需要。

（4）負責酒店檢測和監控裝置的維護保養，使其處于準確運行狀態，保證各部門對生產和服務的有效檢測和監控。

5.3.10保安部

（1）負責保安服務實現的策劃。

（2）負責酒店的消防安全保衛工作，維護酒店的正常秩序，確保各項生產和服務提供。

（3）按規程要求，對酒店實施有效監控，處理突發性事件，保證顧客人身財產安全。

第四章

第六節

管理評審

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA013/2003

批準：周傳新

頁數：共1頁

1．目的對質量方針、目標及質量體系的現狀適應性進行評價，確定改進策劃，確保質量體系持續的適宜性和有效性。

2．適用范圍

適用于總經理及管理者代表對質量體系的評審活動。

3．引用標準

3.1ISO9001:2000

5.6管理評審

4．職責

4.1總經理主持質量體系的管理評審活動。

4.2各部門負責提供管理評審活動所需的資料。

5．標準要素要求

5.1酒店制定《管理評審程序》，從系統性、適宜性和有效性等方面全面實施管理評審。

5.2管理評審每年至少進行一次，需要時可適時進行。

5.3管理評審的輸入

5.3.1審核結果，包括內部審核、第二方審核、第三方審核以及星級評定等各方面的審核結果；

5.3.2顧客反饋及市場調研結果；

5.3.3生產和服務提供過程的業績和產品符合性；

5.3.4預防和糾正措施的實施；

5.3.5上次管理評審的跟蹤措施；

5.3.6可能影響質量管理體系的內、外部變化。

5.3.7

收集和聽取部門或員工對質量體系改進的建議。

5.4管理評審的輸出

5.4.1必要時對質量管理體系進行修改，使其更適宜于企業的現狀。

5.4.2對企業所需資源狀況進行調整，使其滿足企業現階段運作的需要。

5.4.3

關注顧客對酒店服務/產品的改進要求。

5.5對管理評審的結果要予以記錄。

6．相關文件

《管理評審程序》

YZ/IH-QB005/2003

第五章

第一節

資源管理

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期:

2003.10.1

編號：YZ/IH-MA014/2003

批準：周傳新

頁數：共2頁

1．目的滿足顧客需求，為實施和不斷改進質量體系提供資源保證。

2．適用范圍

酒店各部門。

3．引用標準

3.1

ISO9001:2000

6.1資源提供

6.3基礎設施

6.4工作環境

4．職責

4.1財務部負責資金的提供及預算的編制。

4.2工程部負責設施設備的安裝、交付、使用、維養、報廢管理。

4.3采購部負責采購，必要時工程部協助。

5．標準要素要求

5.1總經理為質量體系的建立和實施確定必需的人力資源、設施和工作場所，并予以滿足。

5.2總經辦為員工提供必要的勞保、福利和后勤支持，并負責酒店考勤管理和紀律管理。

5.3各部門通過對工作流程、服務規范的分析，確定每一流程或規程所需的資源，包括硬件和軟件，經審核后，各相關部門予以滿足。

5.4各部門識別和管理為實現產品的符合性所需的工作環境。

5.5資產的分類：資產分為固定資產和流動性物資。

5.6財務部根據《資產管理程序》負責對物資和固定資產的管理。

5.7物資管理包括：

5.7.1物資驗收，對驗收標準、方法、過程作出規定。

5.7.2物資入倉，確保入庫物資數量準確、質量符合使用要求，擺放有序。

5.7.3物資保管，保證庫存物資質量完好、數量合理、及時供應。

5.7.4物資領用規范，對領用手續加以確定。

5.7.5物資消耗核算，制定完整的帳務核算程序,保證帳物相符。

5.7.6物資報廢處理，對報廢物資的確認、審批手續、報廢后處理方式作出規定。

5.8固定資產管理：

5.8.1財務部組織各部門作好固定資產的預算，對酒店申報購置的固定資產予以審核、控制，并對固定資產的領用、入帳（包括折舊方法的選擇）、盤存、報廢更新等手續、程序加以明確規定，保證固定資產的完整。

5.8.2

各使用部門指定專人負責設施設備的日常維護、保養。

5.8.3工程部根據《設施設備管理程序》，對設備的安裝、調試、運行、使用、維護、修理、改造、報廢等進行綜合管理，保證設備設施完好運行，并設立臺帳，建立完備管理檔案。

6．相關文件

《設施設備管理程序》

YZ/IH-QB007/2003

《資產管理程序》

YZ/IH-QB008/2003

第五章

第二節

人力資源管理

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA015/2003

批準：周傳新

頁數：共1頁

1．目的通過人力資源的有效管理，達到滿足賓客和經營需要的目的。

2．適用范圍

適用于酒店各部門.3．引用標準

3.1ISO9001/2000

6.2人力資源

4．職責

4.1總經辦實施人力資源管理，落實總經理批準的管理指標，并對各部門的管理實施予以檢查、督導。

4.2各部門編制本部門人力資源設置方案，負責員工崗位培訓和日常管理。

5．標準要素要求

5.1總經辦根據崗位職責和相應的質量要求、工作負荷，識別各崗位人員資質要求，形成人員配置計劃，并以此作為人員招聘、上崗和轉崗的依據。人員的能力以教育、培訓情況、技能、經歷為基礎，并結合實際工作中的表現。

5.2識別培訓需要

5.2.1根據崗位資質要求、科技發展、法規變更，酒店未來發展需要等，明確對人員能力的要求和相關培訓的需要。

5.2.2收集管理評審、內部審核和制定糾正、預防改進措施的有關培訓要求信息。

5.2.3各部門定期對所需人員的能力進行考核,并識別其發展的需要.5.2.4將以上經識別的需要轉化為在何時,對哪些人員和作何培訓的決定,形成培訓計劃。

5.3各部門根據培訓計劃提供培訓，以滿足培訓需要。

5.4評價培訓的有效性，通過受訓者自我評價，培訓者對培訓內容的考核以及各部門經理對受訓者的跟蹤評價來度量受訓者能力是否提高。

5.5通過培訓培養員工的質量意識與參與意識，使員工理解本崗位工作在質量體系中的作用和意義,及采用何種方法和何種努力以實現與本崗位相關的質量目標.5.6記錄培訓實施和有效性評價結果，逐步建立員工的教育、經歷、培訓和鑒定的人事檔案。

6．相關文件

《人力資源管理程序》

YZ/IH-QB006/2003

第六章

第一節

顧客要求的識別與評審

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA016/2003

批準：周傳新

頁數：共1頁

1．目的全面理解顧客的需求和期望，為提高服務/產品質量提供依據。

2．適用范圍

適用于酒店各部門。

3．引用標準

3.1ISO9001:2000

7.2與顧客有關的過程

4．職責

相關部門負責開展實施本部門顧客要求的識別與評審工作。

5．標準要素要求

5.1與產品有關要求的確定。

5.1.1

酒店應明確顧客對產品的具體需求。

（1）明確顧客規定的要求,包括產品/服務提供前和提供時的要求

（2）明確在四星標準中規定的產品要求。

（3）時刻關注顧客對服務/產品的隱含要求。

（4）對顧客提出的特殊要求要及時予以答復，在飯店資源允許的前提下盡量予以滿足。

5.1.2酒店應履行與產品/服務有關的法律法規賦予的義務。

5.2與產品有關的要求的評審。

5.2.1當顧客對服務/產品的要求得到充分明確并形成書面要求或僅通過口頭方式申明而未形成書面要求時，酒店需確保在接受顧客要求之前已對其要求達成一致并重復確認。

5.2.2酒店應在顧客接受服務/產品之前確認其隱含要求。

5.2.3顧客對服務/產品要求發生改變或酒店提供的服務/產品與要求不符時，酒店應確保相關人員了解更改的要求并及時改進服務/產品特性。

5.2.4酒店應具備滿足顧客對服務/產品要求的能力。

5.2.5酒店各部門應記錄服務/產品要求的評審結果，并做好相應的后續跟蹤措施。

5.3與顧客的溝通。

5.3.1酒店各部門應及時了解顧客對服務/產品的要求及新的服務/產品項目。

5.3.2酒店各部門應依據顧客要求，改進服務/產品性能。

5.3.3酒店各部門應依據顧客不滿意度，在法律、法規允許的前提下，持續改進服務/產品的內容和質量。

6．相關文件

《顧客要求的識別與評審控制程序》

YZ/IH-QB009/2003

第六章

第二節

采購

編制：王杏青

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA017/2003

批準：周傳新

頁數：共1頁

1．目的對酒店所需物品的采購進行控制，保證所購物品符合規定要求。

2．適用范圍

適用于酒店所需物品的采購。

3．引用標準

3.1

ISO9001：2000

7.4

采購

4．職責

4.1總經理負責審批有關采購控制的文件資料。

4.2財務部負責對酒店所有采購計劃進行審核。

4.3各部門負責制定本部門采購計劃。

4.4財務部成本組與采購部負責對物品價格、質量的控制。

5．標準要素要求

5.1

各部門根據生產服務需要制定采購計劃，提出采購標準，填寫申購單，送集團采購部。

5.2集團采購部根據申購單，對物品進行詢價，并提供供貨商及報價。

5.3采購部落實采購計劃，并與選定的供貨商簽定合同，合同由財務部保管。

5.5當采購專業性較強的物品時，應由使用部門組織專業人員隨同采購人員到供貨商處進行采購物品驗證，并事先在報給供貨商的采購文件中予以說明。

5.6采購物資到酒店后，由驗收組按驗收規程驗收。

5.7財務部成本組定期對價格進行市場調查，確定鮮活食品的進價。

6．相關文件

《采購控制程序》

YZ/IH-QB010/2003

第六章

第三節

生產和服務提供

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA018/2003

批準：周傳新

頁數：共2頁

1．目的建立規范、有效的生產和服務提供體系，確保計劃、實施、檢查、持續改進，實現酒店質量方針與目標，滿足顧客需求。

2．適用范圍

適用于酒店各部門。

3．引用文件

3.1ISO9001:2000

7.5

生產和服務提供

4．職責

4.1各部門負責本部門生產和服務提供的有效實施及持續改進。

4.2總經辦負責檢查、考核各部門的生產和服務過程是否符合規定要求。

5．標準要素要求

5.1生產和服務提供過程的要點規定

5.1.1各部門經理必須明確本部門人力資源、設施設備、物資、環境的現實狀況。

5.1.2各部門人員必須明確本部門所提供的產品與服務的種類與特性。

5.1.3各部門管理人員應依據頒布的各類質量體系文件，對員工進行培訓。

5.1.4對產品質量有重要影響的提供過程要制定相應的操作規程、操作細則。各部門的規程、細則由該部門的經理進行識別并組織人員編制，報總經理批準。

5.1.5各部門應積極與相關部門進行協調與溝通，保證酒店整體生產和服務提供的協調性。

5.1.6各部門應配備相關的測量和監視裝置。

5.1.7各部門必須檢查生產和服務提供過程是否符合規定的要求，對提供過程中出現的問題、顧客及相關部門的反饋意見做出分析，根據分析結論，提出改進意見報管理者代表。

5.1.8各種有形產品在交付前由相關人員按規定進行檢查。

5.1.9管理者代表應當對部門上報的改進意見進行審核、分析與決策，確保生產和服務提供的持續改進。

5.1.10總經理必須定期對質量體系在滿足四星標準要求及酒店質量方針和目標的適用性進行評審。

5.1.11質檢經理應定期對各部門生產和服務提供過程的符合性進行監督、檢查。

5.2過程確認

5.2.1酒店應對生產和服務提供過程進行評審，確保其符合合理性、可操作性的原則。

5.2.2各部門必須作出人員資格評定與設備性能鑒定，以保證生產和服務的正常運作。

5.2.3生產和服務的過程必須符合規定的程序、規程和細則。

5.2.4生產和服務的過程應作必要的記錄。

5.2.5生產和服務的過程應必要時重復確認，以發現過程中的不合格因素及環節，為生產和服務過程的持續改進提供依據。

5.3標識和可追溯性

5.3.1各部門應對本部門所提供的服務/產品特性及生產/服務過程作出標識，具體按照《標識和可追溯性控制程序》執行。

5.3.2在酒店運作過程中，發生顧客投訴或服務/產品交驗時發現不合格，責任部門根據該項服務/產品的標識追溯生產/服務責任人，檢查生產/服務過程是否符合規定要求，必要時采取糾正措施以防止不合格的再次發生。

5.4顧客財產

5.4.1對顧客交酒店托管的財產，各部門都應予以標識、驗證，作好相應的記錄并妥善保管。一旦發生丟失、損壞須及時向顧客報告。

5.4.2對于顧客未交酒店托管的財產，酒店應提供必要的保安措施。

5.4.3因酒店的失誤，導致顧客處于托管與未托管之間狀態的財產（如客房內的顧客財產）發生丟失、損壞，酒店應作出賠償。

5.4.4因不可抗拒的因素導致顧客財產的丟失、損壞而發生的糾紛，酒店應依據相關法律法規的規定予以解決。

5.5產品在運送、包裝、貯存與交付過程中，應以滿足顧客要求及保障產品質量為目的，予以防護。

5.6各部門應依據檢驗與監控的相關質量體系文件要求，確保檢驗與監控裝置處于受控狀態。

6．相關文件

《VIP客人的接待服務程序》

YZ/IH-QB011/2003

《公關營銷服務/策劃控制程序》

YZ/IH-QB012/2003

《前廳服務提供控制程序》

YZ/IH-QB013/2003

《客房服務提供控制程序》

YZ/IH-QB014/2003

《餐飲服務提供控制程序》

YZ/IH-QB015/2003

《廚房生產提供控制程序》

YZ/IH-QB016/2003

《康樂服務提供控制程序》

YZ/IH-QB017/2003

《外包區域服務提供控制程序》

YZ/IH-QB018/2003

《工程維修控制程序》

YZ/IH-QB019/2003

《消防管理控制程序》

YZ/IH-QB020/2003

《安全保衛控制程序》

YZ/IH-QB021/2003

《標識和可追溯性控制程序》

YZ/IH-QB022/2003

《商場操作規程》

YZ/IH-SCFC009/2003

第六章

第四節監視和測量裝置控制

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA019/2003

批準：周傳新

頁數：共1頁

1．目的對監視和測量裝置進行控制，滿足檢測的需要。

2．適用范圍

適用于本酒店所有監視和測量裝置。

3．引用標準

ISO9001:2000

7.6

監視和測量裝置的控制

4．職責

4.1各部門負責本部門監視和測量裝置的使用、維護與管理。

4.2工程部負責監視和測量設備的檢驗、校準和維修。

5．標準要素要求

5.1工程部編制監視和測量裝置清單，對測試設備全面管理。

5.2保安部負責酒店的消防系統、閉路電視系統和監視系統的使用、維護并作好記錄。

5.3電腦房負責酒店計算機系統的運行與維護，做好必要標識或記錄。

5.4

財務部驗收組負責對電子秤、磅稱等量具的使用和維護，保證計量的準確性。

5.5工程部負責酒店各類儀器儀表及其它量具的使用與維護，做好必要標識或記錄。

5.6工程部對所有測試設備都應定期檢查與校準，并有明確的檢查結果；未經校準或校準不合格的設備禁止使用。

5.7本酒店不能校準或法規規定不能自行校準的監視和測量裝置由工程部上報有資格的部門校準。

5.8當發現使用中的監視和測量裝置未校準或失準，使用部門應對已檢測結果的有效性重新進行評估，如確定結果失準，應對已測量的記錄重新測量（時效性強的除外）。

5.9在可能情況下對因測量失準而產生的不合格產品要采取補救措施，如對顧客造成損失則予以道歉并賠償。

5.10分析監視和測量裝置未校準或失準的原因，提出糾正措施，防止再發生。

5．11各部門按照監視和測量裝置的使用說明正確使用，防止使用不當造成的損壞或失效。

5.12在測試設備的搬運、維護、貯存過程中，相關人員應按規定執行，防止設備損壞。

6．相關文件

《監視和測量裝置控制程序》

YZ/IH-QB023/2003

第六章

第五節

設計和開發

編制：朱志強

第2

版

第0

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA020/2003

批準：周傳新

頁數：共2頁

1．目的對產品/服務設計和開發的全過程進行控制，確保產品/服務設計和開發質量滿足規定的要求。

2．適用范圍

適用于酒店所有新的和改進的產品/服務設計和開發。

3．引用標準

ISO9001:2000

7.3設計和開發

4．職責

4.1總經理負責組織酒店產品/服務的設計和開發工作。

4.2管理者代表負責對設計和開發過程進行控制，確保設計質量。

4.3各部門做好相關的設計和開發及配合協調工作。

5．標準要素要求

5.1設計和開發的策劃

5.1.1總經理根據市場變化和酒店發展的實際情況提出設計和開發任務，各部門按《設計和開發控制程序》要求對產品/服務的設計和開發進行策劃，確定設計和開發產品/服務質量水平目標和目標成本，規定產品/服務設計和開發的程序、方法和采取的專門質量措施，明確承擔部門的職責和設計開發的進度要求。

5.1.2由總經理委派有關人員負責產品/服務的設計開發、審核、驗證和評審活動，并明確審批人員的責任和權限，配備必要的工作條件。

5.1.3隨時間進度需要適時修改設計和開發計劃，報總經理批準后方可實施。

5.2組織和技術接口

5.2.1視產品/服務的情況，管理者代表以文件形式確定參與設計和開發過程的不同部門（人員）間組織和技術上的接口，保證接口的暢通、有效。當有規定和外單位協作進行設計和開發時，須簽訂協作合同或協議，并明確組織和技術接口。

5.2.2管理者代表要組織有關人員及時對信息進行評審，并作好相應記錄。

5.3設計和開發的輸入

5.3.1每項產品/服務的設計和開發輸入均應形成相應的文件，作為開展設計和開發工作、驗證設計和開發及評審設計和開發輸出的依據。設計和開發輸入文件主要包括：

（1）產品

/服務項目的性能要求；

（2）適用的法律和法規要求；

（3）以前類似設計和開發和適用信息；

（4）顧客提出的要求或市場調研的信息；

（5）設計和開發的其他重要的要求。

5.3.2總經理組織有關設計和開發人員對設計和開發輸入文件進行評審，對不完善的、含糊的或矛盾的要求，在設計和開發前與提出部門共同研究解決。

5.3.3總經理對設計和開發的輸入文件進行認可。

5.4設計和開發輸出

5.4.1設計和開發過程的輸出應以能夠針對設計和開發輸入進行驗證的方式形成文件。

5.4.2設計和開發的輸出應：

（1）滿足設計和開發的輸入要求；

（2）為服務提供適宜的信息；

（3）包含或引用產品的驗收準則；

（4）規定安全和正常使用所必須的產品/服務特性。

（5）設計和開發的輸出文件應在發放前予以批準。

5.5設計和開發評審

5.5.1管理者代表按照設計和開發計劃的要求，在適當階段組織與此有關的職能部門代表，對設計和開發結果進行評審，以便評價滿足要求的能力，識別問題，并提出跟蹤措施。每次設計和開發評審，應對評審的不合格發出文字報告，相關部門進行整改并驗證。

5.5.2有關評審的文字報告應按《文件和資料控制程序》的規定予以歸檔保存。

5.6設計和開發驗證

5.6.1每個主要設計和開發階段結束后，管理者代表組織有關部門（人員），對設計和開發輸出是否滿足對應階段的輸入要求進行驗證。

5.6.2有關驗證的文字報告應按《文件和資料控制程序》的規定予以歸檔保存。

5.7設計和開發確認

5.7.1在完成所規定的設計和開發評審及設計和開發驗證且結果符合要求后，總經理應及時組織相關部門和人員進行最終確認，以證實形成的產品/服務能滿足預期的使用要求。經確認以后的產品才能交付使用，如果在交付或實施前進行全面的確認不現實，則應適度進行部分確認。必要時，邀請有關專家參加。

5.7.2有關設計和開發確認的書面報告應按《文件和資料控制程序》的規定予以歸檔保存。

5.8設計和開發更改的控制

5.8.1由總經理確認設計和開發的更改，形成文件并受控。這包括評價更改對產品/服務及其組成部分的影響。對這些更改應進行適當的驗證和確認，并在實施前予以批準。

5.8.2更改的評審結果及隨后的跟蹤措施應形成文件。

6．相關文件

《文件和資料控制程序》

YZ/IH-QB004/2003

《設計和開發控制程序》

YZ/IH-QB025/2003

第七章

第一節

測量、分析和改進

編制：朱志強

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA021/2003

批準：周傳新

頁數：共1頁

1．目的規范測量、分析及持續改進活動的策劃過程，確保策劃內容符合實際需要。

2．適用范圍

適用于生產和服務提供的過程。

3．引用標準

3.1

ISO9001：2000

8.1

總則

8.5.1

持續改進

4．職責

4.1管理者代表組織對質量管理體系持續改進過程的識別、策劃和實施，并驗證實施結果。

4.2各部門實施質量管理體系持續改進的工作要求。

5．標準要素要求

5.1總經辦負責各部門產品/服務質量的檢查、分析和改進工作，收集各部門提供的有關顧客需求的信息，分析檢查結果和收集的顧客需求信息的有效性。

5.2

管理者代表根據總經辦的分析結果以及自已調查的結果，識別體系改進的需要，確定改進的項目。

5.3

各部門對不符合體系的不適應項目提出改進的措施，經管理者代表審核后實施。

5.4管理者代表組織對實施結果進行驗證。

6．相關文件

《服務的監視和測量程序》

YZ/IH-QB026/2003

《記錄、資料分析控制程序》

YZ/IH-QB028/2003

《糾正措施控制程序》

YZ/IH-QB029/2003

《預防措施控制程序》

YZ/IH-QB030/2003

第七章

第二節

監視和測量

編制：朱志強

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA022/2003

批準：周傳新

頁數：共1頁

1．目的通過對產品/服務質量的監視和測量，及時發現提供過程中的質量問題，便于采取糾正和預防措施。

2．適用范圍

適用于所有產品/服務質量的監視和測量。

3．引用標準

3.1ISO9001:2000

8.2監視和測量

4．職責

4.1

總經辦負責檢驗、監控生產和服務提供過程中的質量狀況，負責制定質量統計技術分析考核辦法，收集各部門反饋的賓客信息。

4.2

財務部負責提供酒店及各部門的經營監視和測量所需的統計.4.3各部門負責本部門產品/服務過程的監視和測量，負責收集本部門賓客反饋信息。

5．標準要素要求

5.1總經辦對各部門提供的產品/服務質量的準確性、適用性、可靠性、有效性進行監視和測量。

5.2財務部負責確定各部門經營控制所采用的統計方法。

5.3各部門經理負責制定本部門監視和測量的目標和標準，使監視和測量具有可操作性和準確性。

5.4各部門應定期或不定期地對本部門滿足顧客要求的實現過程進行監視和測量。

5.5各部門負責對產品的特性在實現過程中負責監視和測量，以驗證產品滿足規定的要求。

5.6各部門對所有的監視和測量應作好詳細記錄。

5.7若由于客觀原因造成當時的服務操作或產品未達到標準要求,在客人認可的前提下,允許放行產品.6．相關/支持性文件

《內部審核程序》

YZIH/QB024/2003

《服務的監視和測量程序》

YZIH/QB026/2003

第七章

第三節

不合格控制

編制：朱志強

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA023/2003

批準：周傳新

頁數：共1頁

1．目的確保和控制不合格服務/產品的非預期使用和提供。

2．適用范圍

適用于質量體系及產品/服務不合格的處理。

3．引用標準

3.1

ISO9001:2000

8.3不合格品控制

8.5.2糾正措施

8.5.3預防措施

4．職責

4.1

各相關部門負責本部門服務過程中、設施設備使用中出現的不合格的處置工作。

4.2

總經辦負責質量體系運行中不符合項的評審，并提出處置方案。

4.3

值班經理、大堂經理和各部門經理具體負責賓客投訴的調查、處理。

5．標準要素要求

5.1總經辦對不合格項糾正的有效性進行跟蹤、驗證。定期對員工進行基礎培訓，檢查督促各部門培訓計劃，確保員工崗位操作技能，防止不合格產品/服務發生。

5.2各相關部門在不合格項發生后，應查明原因、追究責任，針對原因及時采取糾正和預防措施，以防止不合格項再發生,糾正后還需要重新驗證,以證實產品符合要求.5.3各相關部門對服務提供過程中出現的不合格產品，要作好標識、記錄、隔離、處理和控制，防止其非預期使用和提供。

5.4各相關部門對不合格產品在交付后或已使用時才發現，應根據不符合的后果采取必要的補救措施。

5.5若顧客、最終使用者和有關法定機構提出讓步接收，則可使用和放行不合格品，必要時做好相關記錄。

5.6值班經理、大堂經理和各部門經理對賓客投訴的不符合項負責調查、協調，并作出處理。如不能當場告知賓客處理意見，過后應將處理結果告知賓客。

5.7公關營銷部負責協助各部門處理賓客投訴，負責收集各種信息以測量賓客對酒店的滿意度。

5.8工程部應對使用過程中的物資和設備進行定期檢修和保養。確保酒店設施設備的正常運轉。對設備運轉過程中發生的故障應及時進行維修，防止不合格設施設備非預期使用或提供。

6．相關/支持性文件

《不合格控制程序》YZ/IH-QB027/2003

第七章

第四節

數據分析

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA024/2003

批準：周傳新

頁數：共1頁

1．目的通過收集和分析數據，確定不合格產生的原因，采取有效的糾正和預防措施，為體系改進提供依據。

2．適用范圍

適用于酒店的質量管理體系。

3．引用標準

3.1

ISO9001:2000

8.4

數據分析

4．職責

4.1工程部負責酒店能耗情況的統計分析。

4.2

財務部負責酒店經營情況的統計分析。

4.3

總經辦負責質量體系統計技術使用過程的監督管理工作。

4.4各部門負責收集、分析本部門生產和服務活動中所產生的各類記錄、數據，并做好統計分析。

5．標準要素要求

5.1

工程部每日記錄能耗數據，對當日能耗情況作出分析，月末將統計數據報財務部。

5.2

財務部定期運用財務方法對酒店經營情況進行統計、分析，以反映當期的經營效益。

5.3

總經辦對質量體系統計技術的應用方法和要求作出規定。

5.4

各部門根據本部門質量目標及質量控制選擇和確定所需的統計技術，報管理者代表批準。

5.5

所有規定使用統計技術的部門須做到統計數據準確、真實、及時，不得隨意涂改。

5.6

總經辦應定期對質量體系統計技術的有效性進行分析、評價;各部門要針對出現的問題采取相應的糾正和預防措施。

5.7

各部門分析本部門質量體系運行記錄、數據，結果應能反映：

5.7.1

顧客滿意度和不滿意度。

5.7.2

顧客需求。

5.7.3

供方提供的物品質量。

5.7.4

體系運作狀態、趨勢。

5.7.5

問題產生的原因和環節。

6．相關文件

《記錄、資料分析控制程序》

YZ/IH-QB028/2003

第七章

第五節

持續改進

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA025/2003

批準：周傳新

頁數：共1頁

1．目的對不合格項采取改進措施，確保質量體系的持續改進。

2．適用范圍

適用于酒店質量管理體系實施的全過程。

3．引用標準

ISO9000:2000

8.5改進

4．職責

4.1總經理批準改進的策劃，并配置必要的資源。

4.2管理者代表審核持續改進文件，制訂激勵政策，并督導實施和協調關系。

4.3各相關責任部門負責對本部門不合格情況進行分析，制定并實施糾正和預防措施。

4.4總經辦對改進措施進行跟蹤和驗證。

4.5每位員工有報告不合格現象及不合格原因的義務。

5.標準要素要求

5.1各部門記錄并反饋現存和潛在的不合格情況，制訂改時措施。

5.2總經辦會同有關部門，根據質量方針、目標、分析資料、檢查結果、查明原因，確定糾正和預防措施計劃，必要時報請管理者代表審核。

5.3管理者代表綜合各種信息資料，運用統計手段，審核改進方案，安排改進計劃，制訂激勵方案，報請總經理批準。

5.4總經理批準方案，確保措施有效，資源配置合理，運作程序協調。

5.5管理者代表反饋分析結果和經批準的改進措施，并督導改進措施和關系的協調。

5.6相關部門實施糾正、預防措施，做好記錄和反饋，為管理評審提供依據。

5.7總經辦及時跟蹤和驗證糾正、預防措施，并將有效的措施納入相關文件及記錄。反之，則重新分析和制定，直至問題解決。

5.8總經理定期主持管理評審，總結經驗、統一協調、糾正偏差、確保持續改進，形成質量體系的良好循環。

6．相關文件

《糾正措施控制程序》

YZ/IH-QB029/2000

《預防措施控制程序》

YZ/IH-QB030/2000