第一篇：醫療質量管理手冊

醫療質量管理手冊

組 長： 副組長： 成 員： 科室質控人員： 內 科： 外 科： 婦產科： 放射科： 檢驗科： 供應室： 西藥房： 中藥房：

醫療質量管理方案

一、目的通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

二、目標

逐步推行全面質量管理，建立任務明確、職責權限相互制

醫療質控領導班子 約、協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織：

醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。

負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。

負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全三級質量監督考核體系

成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

四、健全規章制度：

1、嚴格執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：(1)病歷書寫制度及規范

(2)危急重癥搶救制度及首診責任制(3)三級醫師負責制及查房制度(4)術前討論及手術審批制度(5)醫囑制度(6)會診制度(7)值班及交班制度

(8)危重、疑難病例及死亡病例討論制度(9)醫療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度(10)傳染病登記及報告制度(11)業務學習制度(12)查對制度(13)醫患溝通制度等

3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合 討論制度。

4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

6、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴” 強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

7、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。

六、建立完整的醫療質量管理監測體系。

1、分級管理及考核：

(1)各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

(2)職能部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基” 能力和“三嚴”作風。

(3)分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

(4)院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。(5)各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

(1)科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施。

(2)醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。

(3)醫務科、護理部、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋。科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。

(4)醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施

及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

七、建立醫療質量管理獎勵基金。制訂醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。

醫務科工作計劃

為了全面提高醫療質量，減少醫療糾紛，杜絕醫療事故的發生，促進醫院的發展，特制定如下工作計劃：

一、加強質量監督、保證措施落實到位：

要嚴格執行醫院醫療質量管理制度，定期檢查督促落實。

1、每月組織一次醫務人員學習《醫療糾紛防范措施48 條》、《執業醫師法》、《輸血管理法》、《病歷書寫規范及病歷管理規定》、《處方管理規定》、《麻醉藥品、精神藥品管理條例》等衛生法規，使每個工作人員做到文明行醫，規范執業。

2、每天上午到各科室巡查，每周五協同職能科室進行質量大檢查，發現問題及時處理。

3、將檢查結果每月與工資掛鉤，并予公布。

二、加強科研教學工作：

1、每月組織2-3 次業務講座，每年組織2-3 次業務考試。

2、三大床科室年度開展1-2 項新技術。

3、每季度組織一次全院病歷評比活動。

4、嚴把實習、進修關，加強實習、進修生的組織紀律管理。

三、加強中青年醫師培訓工作：

1、爭取選2-3 名中青年醫師到省部醫院進修學習。

2、對進修后返院人員提供幫助，有目標進行養。

醫療質控工作計劃

根據《湖北省二級醫院評審細則》和省文明醫院標準，配合開展醫療機構“管理年”活動及 2008 年醫院管理方案的實施，特制定本工作計劃：

1、成立以院長為首的醫療質量管量委員會，根據醫院有關獎懲制度，制定考評細則。

2、質量檢查采取自查與抽查，定期與不定期，重點與全面相結合的方式，科室每月一次自查，職能科每周一次檢查，醫院每季度一次大檢查。

3、各科室實行院、科、醫師三級質量管理，采用自控，互控，院控等形式，質量管理與獎金掛鉤。

4、各科質量考核采取倒扣分形式，在當月獎金中兌現，年終匯總評分作為評選先進科室及個人的參考條件。

5、凡醫院季度檢查扣分超過70 分以上的科室，扣發科室負責人

20% 的職務津貼。

6、各科室應有切實可行的質量管理方案（包括目標和措施），如對個人進行考核，對多次質量考核不合格者，可處以批評教育、扣獎金以及待崗處理。

醫療質量工作任務

一、有全院的質量管理方案及考核細則，定期檢查考評，獎懲落實。

二、門急診管理

1、院有專科，科有專室，嚴格按規定書寫門診病歷及工作日志，及時規范填寫各類報告卡并上報。

2、各重點區域急診急救設施藥械齊全，多用設備狀態完好。

3、值班人員固定落實，應急能力強。

三、醫療文書質量

1、門診處方合格率≥95%，門診病歷合格率≥90%。

2、住院病歷甲級率≥90%，歸檔率為100%，無丙級病歷。

3、各種檢查報告合格率≥98%。

4、急診危重病人搶救成功率≥80%，病房危重病人搶救成功率≥ 85%，手術前后診斷符合率≥95%，出入院診斷符合率≥90%。

四、醫療安全管理

1、加強全員安全教育、衛生法律法規學習宣傳，制定防范、處理醫療事故預案，醫療事故防范措施落實到位，全年無醫療責任事故及

一級甲等技術事故發生。

2、依法執業，按規定科目執業，持證上崗，持證率達100%。

3、嚴格執行疾病診療常規，落實技術操作規程。

4、制定切實可行的醫療質量及醫療安全管理細則并嚴格執行到位。

5、嚴格首診負責制，嚴格執行疑難、危重、死亡、手術病例討論、三級醫師查房等醫療核心制度并且有詳細的記錄。

6、認真執行醫患溝通制度、病情談話簽字制度及重點病人診治制度。

7、嚴格執行全程醫療質量控制措施及醫療安全預警制度，有差錯事故登記統計分析及獎懲落實。

8、有傳染病、傷害監測、艾滋病篩查等登記報告。

9、加強院內感染管理組織，嚴格執行消毒隔離制度、醫療廢物管理制度等。

10、堅持血液三統一管理，臨床輸血指征掌握嚴格的，輸血談話簽字率100%，成分血使用率達90%以上。

11、合理用藥、降低抗生素使用率，藥師對處方進行審核，對不合理處方有登記；按麻醉藥品、精神藥品管理規定做好麻醉藥品、精神藥品的采購、儲存保管、調配使用、回收、銷毀。

五、衛生技術人員基培訓及業務學習

1、有全院性業務學習及三基訓練計劃并認真落實，理論測試與技能考核全員合格度100%。

2、每月2-3 次業務學習，每年2-3 次三基考試。

防范醫療事故預案

為保障我院的醫療安全，最大限度防止醫療事故的發生，結合“醫院管理年”相關文件精神，特制定本預案。

一、目的：

杜絕醫療隱患，預防醫療事故的發生，以事前防范為主，做到防范于未然。

二、預案啟動：

本預案是我院醫療質量的目標管理，應常抓不懈。對手術室、急診科和內兒科進行重點預防。

三、組織管理：

我院成立以黃波院長為組長的防范醫療事故領導小組，名單如下： 組 長： 副組長： 成 員：

領導小組分3 個專業組： 業務組： 行管組： 后勤組：

四、防范措施及職責：

1、業務組：根據質量考核標準對全院醫療、護理、醫技和藥劑科進 11

行質量考核。每天進行業務查房，對急危重病人的診治工作會同科主任進行指導，發現問題及時處臵。定期組織業務人員學習《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》等相關法律法規，同時組織科內新業務、新技術的培訓學習工作，提高全院業務技術水平。通過規范執業、嚴格執行醫療核心制度、認真執行談話簽字制度、提高技術水平、加強全程醫療質量控制、執行醫療安全預警制度等將醫療事故消除在萌芽狀態。

2、行管組：負責全院從業人員醫德醫風的考核工作，并接受患者及家屬的投訴。每日對在崗人員的院紀院規、服務態度差等進行抽查，要求醫務人員對患者熱心、貼心和盡心。對服務態度差、接受患者吃請、索要病人錢物的業務人員要堅決查處。努力使醫患關系好轉，減少糾紛的發生。

3、后勤組：負責全院的物質供應，安全保衛工作，做到三通（水通、電通、氣通），三下（下收、下送、下修），每周對全院醫療設備維修保養一次。能及時為患者排憂解難，讓患者滿意，預防事故的發生。

五、結果評價：

院領導小組每周五，每月底和每季度對三個工作組的工作進行考核，發現問題及時整改，不斷完善預防醫療事故發生措施，制定更加符合我院情況的質量控制及考核標準。

處理醫療事故預案

為了保護患者和醫院及其工作人員的合法權益，維護醫院工作秩序，保障醫療安全，及時、正確、合法解決醫療事故，結合“醫院管理年”相關文件精神，特制定本預案。

一、目的：

及時、正確、合法處理醫療事故或醫療糾紛。盡最大限度保護患者的合法權益，維護醫療秩序。

二、預案的啟動：

發生醫療事故或可能發生醫療事故的醫療過失行為時即啟動本預案。

三、組織設置：

醫院成立以黃波院長為組長的處理醫療事故領導小組。名單如下： 組 長： 副組長： 成 員：

四、處理措施及職責：

1、全院所有醫務人員都有責任和義務向科室負責人或院領導及時報告醫療事故或可能引發醫療事故的醫療過失行為為。

2、科室負責人接到報告后立即向醫務科報告，醫務科接到報告后立即赴事故現場，同時向院長報告。

3、醫務科及分管領導應立即對醫療事故或醫療過失行為進行調查核實，得出初步結論，同時組織科內或院內輿會診，制定進一步診治方案。如本院條件限制可以轉診，防止對患者的損害擴大，并將

調查結果及會診結果向患者家屬解釋，對有異議的相關病歷資料和藥物器械進行封存。爭取采取合法途徑解決糾紛。

4、在發生醫療事故后的6 小時之內，領導小組向市局和市醫學會及保險公司報告，由醫務科和護理部配合市局相關部門作好調查取證工作。

5、如可能導致醫患矛盾激化，危及醫療機構、醫務人員和患者安全的事件，由保衛科向派出所報告。

五、結果評價：

對每例醫療事故處理完畢后，醫務科應寫出書面報告，對發生事故的原因，責任人，事故等級、處罰進行分析總結，及時整改處理預案，以防止醫務事故和再次發生。

醫療質量及醫療安全考核細則

1、各班醫生必須在崗在位，對病人要熱情，不得與病人發生直接沖突，對病人及家屬的資詢、疑問要詳細解釋，每班巡視病人不得少于三次。否則每例次扣款50 元。

2、對門診病人及住院病人，必須按《病歷書寫規范及病歷管理規定》及時書寫門診工作日志、門診病歷及住院病歷。所有處方的書寫，必須嚴格執行《處方管理規定》。處罰按病歷質量評分標準執行。

3、一般急診病人上級醫生 8 小時內查房，危重病人上級醫生隨請隨到、及時查房，并由經治醫生作好記錄。如不按時完成每例次扣

款 20 元。

4、對新病人、危重病人要有交接班記錄及床邊交接班，并在病歷上作好相應記錄，巡視病人后也要及時作好病程記錄。否則每例次扣款50 元。

5、住院病人血尿常規作為必查項目，其它輔助檢查按單病種需要進行，檢查結果要及時粘貼，如病人不愿檢查，應由病人或直系親屬簽字承擔責任。否則每例次扣款50 元。

6、對疑難病例和危重病人要組織科內或院內會診，并作好會診記錄。否則每例次扣款20 元。

7、對會診、轉診病人要嚴格按病歷管理規定執行。否則每例次扣款20 元。

8、急、危重病人及特檢操作風險意外要向病人及家屬交待清楚，履行簽字手續，必須搬動做檢查時，必須有醫護人員跟隨搶救，并作 15 好相關記錄。否則每例次扣款50 元。

9、凡急診搶救病人及告病危患者應及時上報醫務科，并填寫病危通知書。否則每例次扣款10 元。

10、急診病人須他科會診時，被請醫師須及時應邀赴該急診病人所在科室，不得過份強調“會診單”。否則每例次扣款10 元。

11、小兒用藥應嚴格按藥典或有據可查，不得想當然套用成人劑量。不得過份向病人強調某種藥物的療效，用“效果可能要好些”介紹為宜。應用抗生素時，要嚴格執行《醫療機構抗生素應用指南》相關規定。否則每例次扣款20 元。

12、夜班醫生應隨叫隨到，不得以任何借口拖延，在非搶救病人時，護士不得執行口頭醫囑。否則每例次扣款20 元。

13、危重病人或本班期間病情有變化，值班醫生必須做好本班情況記錄。否則每例次扣款50 元。

14、院外會診或請上級醫院醫師會診、手術，應請示醫務科同意后方可進行。否則每例次扣款100 元，所導致的一切后果均由責任人承擔。

15、凡開展新項目、新技術、新療法，必須上報醫務科審批。否則每例次扣款100 元，所導致的一切后果均由責任人承擔。

16、大手術、新開展的手術、難度大的手術，均應認真進行術前討論，討論內容應認真記錄，重大手術應邀請有關院領導、麻醉科及其它相關科室參加。否則每例次扣款50 元。

17、藥劑人員發現處方用藥量用法不妥或有配伍禁忌錯誤時應與醫 16 生聯系，改正后才能配方。否則每例次扣款50 元。

18、實習、見習醫生開的處方，下面必須有實習生、見習醫生本人的簽名，帶教老師在上面簽名，否則藥房拒絕發藥。實習醫生、見習醫生原則上不能書寫病歷。否則每例次扣款100 元。

19、門診醫師估計病人病情需要住院或者對預后難以預料的，如病人或家屬拒絕住院，應寫好病歷并要求病人或家屬在病歷及登記本上簽字。否則每例次扣款100 元，所導致的一切后果由責任人承擔。20、對醫療過程中發生的差錯事故，科內必須作好登記并及時上報醫務科處理。否則每例次扣款20 元。

21、嚴格按核定科目執業，嚴禁非專業衛生人員執業，技師只能描述掃描形態，不得下診斷。否則每例次扣款100 元，所發生的一切后果由責任人承擔。

22、口腔、五官科診療器械必須一人一用一消毒或使用一次性器械。否則每例次扣款10 元。

23、不得非法從事血液療法，臨床輸血必須嚴格掌握適應癥并履行簽字手續。否則每例次扣款100 元。

24、嚴格按麻醉藥品、精神藥品管理規定，做好采購、儲存保管、調配使用、回收、銷毀等工作。否則每例次扣款50 元。

25、嚴格傳染病預檢、分診、轉診制度，按規定時限填寫傳染病、傷害監測等報告卡，并及時上報。否則每例次扣款5 元。

26、臨床工作中，要以病人為中心，滿足患者合理的服務需求，要維護患者的權利，及時與病人及家屬溝通并記好談話備忘錄，要尊重 17 病人的知情權、隱私權及選擇權，要及時妥善處理并反饋患者的投訴。否則每例次扣款100 元，所發生的一切后果由責任人承擔。

27、要因病論治、合理檢查、合理治療，嚴禁開單提成、嚴禁推諉和拒診病人、嚴禁私自介紹病人到他處診治，要嚴格執行首診醫生負責制。否則每例次扣款50 元。

28、未嚴格執行合作醫療及醫療保險相關政策所導致的一切損失由相關責任人全額承擔。

29、科內發生醫療事故，經調查屬醫務人員責任(包括病醫療文書

書寫缺陷)或科室管理不當所致，所賠付費用由當事人及科室相關人員按院內規定承擔。

第一章

醫療管理核心制度

1、醫療質量管理制度

(1)堅持把醫療質量放在首位，將質量管理納入醫院的各項工作中。(2)建立健全質量保證體系，建立院、科兩級質量管理組織，配備專（兼）職人中，負責質量管理工作。

(3)院、科兩級質量管理組織要根據醫院分級管理標準要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

(4)質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

(5)加強對全體人員進行質量管理教育，強化質量意識，積極組織醫務人員參與質量管理活動。

(6)院、科兩級質量管理組織定期組織活動?？瀑|量管理小組每月進行一次自查，院質量管理委員會每季一次醫療質量全面檢查分析，并做好相應的工作記錄。定期總結、報告、反饋。

(7)實行醫療質量管理責任制，建立健全檢查、考評制度，做到逐級負責，責任落實，層層把關。

(8)質量檢查結果與評優、獎懲相結合，并納入院、科兩級評審。

2、門診首診負責制度

(1)首診科室是指患者來院就診的第一個科室，該科室接診醫師為首

診醫師。首診負責制是指首診醫師不得以任何理由拒絕診治患者，而應熱情接待，詳細檢查，認真書寫病歷和各種檢查申請單，提出診斷和處理意見。

(2)門診患者到相關科室就診，首診醫師應以對患者高度負責的精神，詳細詢問病史，精心進行診治。如首診師經診查患者后，判斷患者病情屬他科疾患，應給予認真處理，耐心解釋，介紹患者到他科就診。

(3)如遇到診療有困難或涉及多學科的患者，首診醫師應先完成病歷記錄和體格檢查，及時請上級醫師進行指導，必要時邀請他科會診或報告門診部進行疑難病會診。

(4)首診醫師邀請其他科室會診時，被邀請科室應安排高年資醫師及時參加會診，將會診意見當面向首診科室醫師交待，并做病歷記錄，必要時協助首診科室進行診治。

(5)病情涉及到兩科以上的患者，如需住院治療，應按照“專病專治”原則根據患者的主要病情收住院，如有爭議由門診部主任根據病情決定，科室不得拒收患者。在未確定接受科室前，首診科室醫師要對患者全面負責。

(6)各科首診醫師均應以患者為中心，將患者生命安全放在第一位，以醫院整體利益為重，通力協作。嚴禁在患者及家屬面前爭執、推諉。

3、三級醫師負責制度

(1)在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行三級醫師負責制，逐級

負責，逐級請示。即主治醫師對住院醫師的診療工作負責，副主任醫師、主任醫師應對主治醫師的診療工作負責。

(2)醫師三級負責制體現在查房、手術、門診、急診、值班、搶救、解決疑難、醫療文件書寫、質量管理等。

(3)在各種診療活動中，下級醫師應及時向上級醫師匯報，并聽取上級醫師的指導意見，上級醫師有責任查詢下級醫師的工作，上通下 20 達，形成一個完整的診療體系。

(4)下級醫師必須認真執行上級醫師的指示，若下級醫師不請教上級醫師，主觀臆斷，對病人作出不正確診斷和處理，由下級醫師負責；若下級醫師向上級醫師匯報，上級醫師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，又上級醫師負責。若下級醫師不執行上級醫師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫師負責。

(5)若下級醫師對上級醫師的處理意見持不同見解時，仍應執行上級醫師的決定，事后再與上級醫師進行學術探討。

4、查對制度

(1)開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

(2)執行醫囑時要進行“三查十對”。三查是：擺藥時查；服藥、注射、處臵前查；服藥、注射、處臵后查。十對是：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。

(3)清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

(4)給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經過反復核對；靜脈給藥注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

(5)輸血前，需經2 人查對，無誤后方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。手術室

(1)接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。

(2)手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

(3)凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。藥房

(1)配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

(2)發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代待用法及注意事項。輸血

(1)血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”一名工作時要重做1 次。

(2)發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。檢驗科

(1)采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

(2)收集標本時，查對科別、姓名、化驗單與標本聯號、標本數量和質量。

(3)檢驗時，查對試劑，項目、化驗單與標本是否相符。(4)檢驗后，查對目的、結果。(5)發報告時，查對科別、病房。病理科

(1)收集標本時，查對科別、姓名、性別、申請單與標本聯號、標本、固定液。

(2)制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。(3)診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)發報告時，查對科別、病房。放射科

(1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。(2)治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

(3)發報告時，查對科別、病房。理療科

(1)進行各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

(2)低頻治療時，查對極性、電流量、次數。(3)高頻治療時，檢查體表、體內有無金屬異常。

(4)針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。供應室

(1)準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。(2)發器械包時，查對名稱、消毒日期。

(3)收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、TCD等）(1)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。(2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。(3)發報告時，查對科別、病房。

其他科室亦應根據上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。

5、醫師值班、交接班制度

(1)各科在非辦公時間及節假日，須設有值班醫師，可根據科室的大小和床位的多少，單獨或聯合值班。每一專業科室均須體現三級負責制，即一線值班，二線聽班，三線咨詢。

(2)值班醫師必須在上班前 30min 到達科室，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，做好床前交接，全面詳細了解危重患者情況。

(3)各科醫師在下班前應將危重患者的病情和處理事項記入交班薄，并做好交班準備。值班醫師對危重患者應做好病程記錄和醫療措施

記錄，并扼要記入交接班薄。

(4)值班醫師負責各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，對急診入院患者及時檢查，填寫病歷，給予必要的醫療處臵。(5)值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或聽班醫師處理。(6)值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，若患者病情有變化時應立即診查患者，如到其他科室會診必須離開時，必須向值班護士說明去向，并保證通訊工具暢通。

(7)每日晨交班會上，值班醫師將患者情況重點向主治醫師或主任醫師報告，并向經治醫師交代清楚危重患者情況及尚待處理的工作。

6、三級醫師查房制度及規范

為了確保三級醫師負責制的認真執行，保證各級臨床醫師履行自己的職責，保證患者得到連貫性醫療服務，不斷提高醫療質量，提高各級醫師的醫療水平，培養良好的醫療行為和醫療習慣，制定三級醫師查房制度。查房頻次及時限

(1)主任、副主任醫師查房 每周至少 1-2 次，應有主治醫師、住院醫師、護士長等有關人員參加，住院期間，對一般病情的新入院患者的首次查房應在其入院2 天內完成，對危重患者應有副主任醫師以上人員即時查房記錄。

(2)主治醫師查房 對一般病情的新入院患者的首次查房應在其入院 24 小時內完成，每周至少 2 次，應由住院醫師及有關人員參加，由住院醫師負責記錄和落實診療計劃。對危重患者應隨時查房，但

至少不少于兩次。

(3)住院醫師 對所管患者要全面負責，對一般患者每日至少查房兩次，危重患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理，執行上級醫師指示，書寫整理病歷，及時完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗結果，出現情況及時報告上級醫師。負責檢查醫囑執行情況。參加科室值班。查房基本規范

(1)查房前，在交班會上應明確查房的患者及患者數，以掌握本次查房的概況并能對查房時間加以控制，避免顧此失彼。

(2)下級醫師及參加查房的護理人員應做好相應準備工作，如病歷、影像學資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等。

(3)查房應嚴格掌握醫師級別，作到自上而下逐級嚴格要求，不能越級行使權利。

(4)查房時做到衣著整潔、佩戴胸卡、防范嚴密（必須戴口罩，必要時戴手套進行操作），站立時應有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。(5)查房時各級醫師站位應予嚴格規定。主任醫師站立于患者右側；主治醫師站立于主任醫師右側；住院醫師站立于患者左側，與主任醫師相對；護士長站立于床尾；其余相關人員站于周圍，但應與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。

(6)帶教學生應在上級醫師指導下進行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進行。

查房內容要求

(1)科主任、主任醫師查房 應及時解決疑難病例的診斷和治療，并能體現出當前國內外最新醫療水平的進展。審查對新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計劃。審查重大手術的適應證及術前準備情況。進行必要的教學工作，包括對各級醫師的指導，重點幫助主治醫師解決在診療中未能解決的問題。抽查醫囑和護理執行情況及病歷書寫質量。

(2)主治醫師查房 要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進行重點檢查，聽取醫生、護士的反映、傾聽患者陳述，對出、轉院標準進行判斷并及時上報上級醫師或科主任。對下級醫師的病歷和病程記錄進行檢查，及時發出問題并給予具體幫助和指導。檢查醫囑執行情況。

(3)住院醫師查房 要求重點巡視危重、疑難、新入院、診斷不清者及手術患者，同時有計劃地巡視一般患者。審查各種檢查報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查和治療的意見。檢查醫囑執行情況。修改醫囑及開特殊檢查醫囑。聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。負責修改實習醫師書寫的病歷，幫助實習醫師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。住院醫師要詳細記錄上級醫師的診療意見，認真執行上級醫師的批示，并及時向上級醫師報告。負責書寫病歷相關內容，要求對危重患者隨時檢查并記錄。

7、病歷討論制度

為解決疑難危重病例的診斷、治療難題，以典型病例促進業務水平

提高、培養住院醫師的臨床技能水平，加強臨床教學內涵，形成良好的學術氛圍，不斷提高醫療質量，特制定病例討論制度。病歷討論時限

(1)凡死亡病例均應在 1 周內進行病例討論。尸檢病例待病理報告后進行，不遲于2 周。必要時，請醫務科派入參加。

(2)疑難危重患者各臨床科室應選擇適當的病例進行定期或不定期的臨床病例討論，應保證至少每月進行1-2 次。討論病歷的確定(1)死亡患者病例。

(2)入院后疑似診斷、待查診斷、出入院不符診斷、更正診斷超出兩周者。

(3)患者入院后1 周以上經治療療效不佳或病情惡化者。

(4)病種或病情復雜，或有復雜合并癥，病情較重，診斷治療均有很大難度，預后差，需慎重研究處理的急慢性患者。

(5)雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見病種或現象，有學術或教學意義的病例。病歷討論

要求由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務資格的醫師主持。開會時必須事先做好準備。主管醫師將有關材料加以整理。做出書面摘要，事先發給參加討論的人員，或者以多媒體形式展示。病例討論可以跨科討論，或以會診的形式進行討論。參加人數不限，最低3 人即可以組成討論。

病歷討論記錄

病例討論應有記錄，記錄可歸入病歷，也可專門記錄于科室《病例討論記錄本》中。如記入病歷者，要求將患者基本情況（如姓名，病歷事情等）及病例討論簡單摘要記錄在科室《病例討論記錄本》中以便查閱檢索。病歷討論記錄的格式

(1)討論時間、參加人員姓名及技術職務、主持人姓名及技術職務。(2)經治醫師匯報病歷摘要，提出討論與需要解決的問題與看法。(3)參加人員發言記錄（如實記錄）。(4)主持人對討論病例的總結。

(5)記錄醫師簽名。每月由醫院質量檢查組對科室執行《病例討論制度》情況進行抽查，不合格者將向全院公布。

8、處方制度

(1)醫師、醫士處方權，可由各科主任提出，院長批準，醫務科登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。

(2)藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫師更改后配發。凡處方不符合規定者藥劑科有權拒絕調配。

(3)有關毒、麻、精神藥處方，遵照《麻醉藥品精神藥品處方管理規定》等法規的規定辦理。

(4)一般處方以3 日量為限，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，可酌情適當延長為一周，但醫師必須注明理由。處方當日有效，超過期限須經醫師更改日期重新簽字可調配。醫師不得為本人開處方。

(5)處方內容應包括以下幾項：醫院全稱，門診或住院號，處方編號，年、月、日，科別，病員姓名、性別、年齡、診斷，藥品名稱、劑型、規格及數量，用藥方法，醫師簽字，配方人簽字，復查發藥人簽字，藥價。

(6)處方一般用鋼筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有修改醫師必須在修改處簽字及注明修改日期。處方一律用規范的中文或英文名稱書寫。

(7)藥品及制劑名稱、使用劑量，應以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》或經國家批準的專利藥品名為準。如無收載，可采用通用名或商品名。藥名簡寫或縮寫必須為國內通用寫法。29(8)藥品劑量與數量一律用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用公制單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)計算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應注明含量；飲片以劑或付為單位。

(9)普通處方、急診處方、兒科處方保存1 年，醫療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保留2 年，麻醉藥品處方保留3 年。到期登記后由分管院長批準銷毀。

(10)對違反規定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調配，情節嚴重者應報告院長、業務副院長或主管部門檢查處理。

(11)藥劑師（藥劑士）有權監督醫師科學用藥、合理用藥。

9、處方權審批制度 處方權的申請條件

住院醫師須在取得執行醫師資格證之后方可申請。處方權的申請程序

(1)由科室對醫師臨床能力進行考核，考核合格者到醫務科領取處方權審批表，本人填寫完整并由科主任簽署同意授予處方權的意見后送醫務科審批。

(2)醫務科根據科室的考核結果，并對其執業醫師資格進行審驗后，在處方權審批表上蓋章，并報業務院長審批。30(3)住院醫師的處方權最終審批權在業務院長。

(4)經審批合格后，處方權審批表一聯交藥學部（中藥房、西藥房、病房藥房）、門診部、住院處，一聯留醫務科存檔。處方權的終止

(1)醫師的處方權一經批準，其在院內的處方權期限與其在醫院從事醫師工作的期限相同。其處方權的終止僅限于該醫師不能勝任本職工作或在工作中有嚴重失誤的情況下，經院領導、醫務科審批后方可實施。

10、醫囑制度

(1)常規醫囑一般在上午上班后2h 內開出，主任醫師（或副主任醫師）業務查房前，經治醫師應提前開出醫囑，要求層次分明，字跡清楚，整理和轉抄必須準確，一般不得涂改。如需更改或撤銷時，應用紅筆書寫“取銷”字樣并簽名。開臨時醫囑應向護理人員交代清楚，醫囑按時執行。開寫者和執行者必須簽名并注明時間。(2)醫師開寫醫囑后應復查一遍，護理人員對有疑問的醫囑必須詢問清楚后方可執行，每項醫囑只能包含一個內容。對緊急搶救和手術中醫師下達的口頭醫囑，護理人員應復誦一遍，并經醫師查對藥物后執行，事后醫師及時補開醫囑。

(3)每班護理人員應認真查對上一班的醫囑，護士長每周總查對 1 次。整理醫囑、轉抄醫囑后，必須經另一人查對后方可執行。(4)手術后、分娩后，要停止術前和產前醫囑，重開醫囑并分別轉抄于執行單上。

(5)凡需下一班執行的臨時醫囑，要認真交班，并在護理值班記錄上注明。

(6)醫師無醫囑時，護理人員一般不得給患者做對癥處理。如遇搶救危急患者而醫師不在，護理人中可針對病情給予必要的處理。做好記錄，及時向醫師報告。附:住院病人常規輔助檢查制度

1、凡是住院病人必須常規檢查血常規、尿常規、大便常規、血型、肝腎功能、血糖、電解質、心電圖、胸片（產科除外）、傳染病四項（HBsAg、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR 試驗）。

2、外科手術患者加查出凝血、60 歲以上患者加查心超、肺功能等。

3、如病人入院常規輔助檢查項目有異常的，在出院前必須有復查和處理。

11、會診制度

(1)凡疑難病例或需要其他科室協助檢查、診斷和治療者，應及時申請會診。申請會診者必須具有中級以上職稱。

(2)各科應安排高年主治醫師以上人員負責會診，緊急會診應在10 分鐘內到達，一般會診應在24 小時內完成。

(3)院內會診的患者需去門診診斷或治療者，不得讓患者掛門診號。(4)會診申請單應由申請會診科室主治醫師以上人員逐項填寫，不得缺項，包括患者姓名、性別、年齡、住院號、所在科室（病區）、申請會診時間、簡明病情摘要及請求會診目的。

(5)會診醫師會診前要仔細閱讀病歷，了解病情。會診時應親自查看病人，會診結束后要及時書寫會診記錄，包括對患者會診意見、診 32 斷情況、治療方案、簽名及會診完成時間。

(6)各科室建立會診申請單簽收制度，會診申請單由各病區護士站負責簽收。護士接到會診申請單后，應盡快通知會診醫師。緊急會診可先通過電話申請會診，然后補簽會診申請單。

(7)如因需借助儀器、設備進行會診檢查而要求患者前往他科時，應由申請會診科室派醫務人員陪同?；颊卟v應由陪同人員攜帶，會診結束一并帶回，不得以任何借口將病歷交與患者或其家屬。(8)會診科室需對患者進行有創檢查、有創治療時，必須同時簽署《有創檢查操作同意書》，執行《知情同意管理制度》。

(9)如需申請外院會診，應準備完整的病歷摘要，明確申請會診需要解決的問題，經本科主任簽字同意報醫務科審批、備案，由醫務科

負責聯系會診醫院。

12、轉院、轉科制度

(1)凡需轉院診治的病員，均由科內討論或由科主任提出，經醫務科報請主管業務副院長批準后方可轉院。

(2)病員（包括門診病員）需轉外地治療時，應由所在科室科主任提出，經院長或業務副院長批準，若屬公費醫療或勞保醫療應報請省勞動保障部門批準辦理手續。

(3)病員轉院，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處臵，待病性穩定或危險過后，再行轉院。較重病人轉院時應派醫護人員護送。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉去。

(4)病員轉科須經轉入科會診同意。轉科前，由經治醫師開轉科醫囑，并寫好轉科記錄，通知住院處登記，按聯系的時間轉科。轉出科 33 需派人陪送到轉入科，向值班人員交代有關情況，并通知住院處。轉入科主管醫師寫轉入記錄。

13、科室普通患者診治方案確認的流程

(1)對普通入院患者24 小時內指定主管住院醫師，并由該住院醫師 24 小時內完成住院記錄，制定診療方案，如常規檢查、常規治療，每天2 次查房。

(2)主治醫師24 小時內對新入院患者查房，并確定診斷和進一步診治方案，對重要檢查、特殊藥物治療、手術方案等，主管住院醫師有責任做好病歷記錄。主治醫師每日查房1 次。手術患者術前必須有主治醫師以上醫師查房。

(3)急診入院患者2d 內，普通入院患者3d 內有科主任、主任或副主任醫師查房，進一步確認、補充、修改診治方案。

(4)住院期間的小手術可由主治醫師以上醫師決定實施，大中型手術必須經過術前討論（急診、搶救手術除外）最終確認手術方案，病歷中應詳細記錄，須有副主任醫師以上醫師參加，術者必須參加討論。

14、科室疑難患者診治方案確認的流程

(1)疑難患者入院24 小時內應盡快指定主管住院醫師，并由該住院醫師 24 小時內完成住院記錄，制定診療方案，如常規檢查、常規治療，每天2 次查房，并做好病歷記錄。主管住院醫師有責任提醒主治醫師對新住院疑難患者查房。

(2)主治醫師及時對新入院疑難患者查房，并指示診斷和進一步針對性診治方案，如重要檢查、特殊藥物治療、手術方案等。主治醫師每日查房1 次。并盡快向病區主任或副主任醫師匯報。

(3)疑難患者入院1d 內有副主任以上醫師查房，進一步確認、補充、修改診治方案。副主任（主任）醫師每周查房1-2 次。

(4)對疑難病例必須經過全科病例討論（急診、搶救手術除外），以最終確診，并明確治療、手術方案。討論須有科主任或副主任主持，相關醫師參加，病歷中應詳細記錄。對科內討論不能明確診治方案的患者，應報告院方（醫務科），以組織全院或相關科室聯合會診，或邀請院外專家會診。

第二篇：邯鄲燕趙中醫醫院醫療質量管理手冊-

醫院感染管理分冊醫技科室醫院感染管理制度與預防控制措施1.加大教育力度，提高認識水平學習和遵守消毒隔離制度和無菌技術，科室要提供必要的防護條件。

2.推行“標準預防”，強調隔離防護 大力推行“標準預防”知識和措施，即認定患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。大力宣傳接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離的方法和意義，強調正確“洗手和手消毒”，為各診療室修建洗手設施并配備快速手消毒劑。

3.完善規章制度，加強監控力度 對醫技科室的檢查要從嚴、從細。制定出符合實際的規章制度。對發現的情況和問題進行核查時，要做到“6個不放過”：事實不清楚不放過、原因不查明不放過、責任人不明確不放過、當事人未受到教育不放過、整改措施不落實不放過、投述人不滿意不放過。第2是量化考核內容，加大考核力度，把醫技科室HIＡ納入全院醫療質量考評體系進行統一考核評分。第3，處理處分實現封閉。對醫院感染考核內容和監測結果與科室獎金掛鉤，定期總結和公布檢查中發現的問題，提出改進意見，本著公平、公正、公開的原則進行獎懲。

導管室的醫院感染管理制度嚴格執行一次性使用無菌醫療用品的管理制度，一次性使用導管不得重復使用。

國家藥品監督管理部門審批的產品，其說明書未界定一次性使用的導管，應按去污染、清洗、滅菌的程序進行處理。

導管應編號、記錄使用情況。

用過的各類導管經高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。

檢查導管的長度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢查有無裂痕，管腔有無阻塞。

用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥。

用密封袋密封，環氧乙烷滅菌，監測合格，注明滅菌日期及失效期。

電極導管要檢查測試導電性，并記錄結果。

傳染病人用過的導管不得重復使用。

做導管前需檢查HIV病毒抗原、艾滋病、梅毒。

嚴格執行醫療廢物管理制度，醫療廢物分類收集。

應有嚴格醫療廢物規章制度、醫院感染管理制度、消毒隔離制度。

介入治療室的醫院感染管理制度醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌，接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。

操作人員應衣帽整潔、術前洗手，嚴格遵守無菌技術操作規程。

專人負責物品整理、消毒，藥品應定期檢查、及時更換補充。

無菌物品應按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌，應設有流動水洗手設施。無菌物品必須一人一用一滅菌。

抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區。

堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。

治療室的器械物品應處于常備狀態，不得隨意外借。

嚴格限制介入治療室內人員數量。

導管室的醫院感染管理制度配備專用化療藥物配制臺或配制間，配備化療藥物安全配制專用操作臺。

配藥室應設置排氣裝置。

配制化療藥物時，工作人員應帶口罩、帽子、聚氯乙稀手套或乳膠手套、防護鏡，著防護衣褲，所有物品均應使用一次性材料。

醫院感染應急處理預案醫院感染流行、爆發及不明原因傳染病或特殊病原體感染應急處理預案(一)、醫院感染流行、爆發及不明原因傳染病或特殊病原體感染的處理臨床醫護人員、微生物室或者其他工作人員發現醫院感染流行或爆發線索時，或者發現不明原因傳染性疾病、特殊病原體感染病例時，應立即報告醫院感染管理科。

醫院感染管理科應立即進行流行病學調查，確認醫院感染流行或爆發趨勢，確認流行或爆發超越上限時，應立即上報分管院長及醫院感染委員會，并指導消毒隔離防控措施的落實。

分管院長或醫院感染管理委員會應報告院長，并由院長布置防控工作，由分管院長或醫院感染管理委員會下達防控指令，并于12小時內報告市衛生局、市疾病預防與控制中心和廈門市醫院感染管理委員會。

醫務科應組織專家進行會診，確定診療方案，同時應協助事件發生科室做好病人救治，預防醫療糾紛。

護理部應組織人員對現場進行消毒隔離，落實防控措施。

保障部、藥學部、設備科應負責消毒隔離治療等所需藥品、設備的調配。

醫技科室應建立輔助檢查、診斷的快速通道。

防控工作信息及流行病學評價應及時反饋到醫院感染管理科，并由醫院感染管理科寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。

確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行報告。

(二)、醫院感染流行、爆發的控制措施臨床科室必須及時查找原因，協助調查和執行控制措施。

醫院感染管理科必須及時進行流行病學調查處理，基本步驟為：

證實流行或爆發：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算罹患率，若罹患率顯著高于歷年醫院感染一般發病率水平，則證實有流行或爆發。

查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病原學檢查。

查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查。

制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接受新病人。

分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述：分析流行或爆發的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。

寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。

主管院長接到報告，應及時組織相關部門協助醫院感染管理辦公室開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。

當其他醫院發生醫院感染流行或爆發時，應對本院同類潛在危險因素進行調查并采取相應控制措施。

接觸消毒液的防護原則使用化學消毒劑時，應穿戴好手套、防護衣和口罩，口罩和手套要定時更換。

保證良好的通風環境，盡量選擇對空氣污染小的化學消毒劑。

科學地對待化學消毒劑的使用濃度。

遵守醫院或部門的劇毒、有害物質的保管規定，集中存放，容器密閉，并有顯著標記。

使用中的化學消毒劑容器加蓋，一些使用消毒劑集中的特殊部門如手術室、供應室、內鏡室的建筑應達到一定速度的通風排氣要求。

基本術語醫院感染：是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。

醫院感染監測：是指長期、系統、連續地觀察、收集和分析醫院感染在一定人群中的發生、分布及其影響因素，并將監測結果報送和反饋給有關部門和科室，為醫院感染的預防控制和管理提供科學依據。

綜合性監測：是指對全院住院病人進行綜合性醫院感染及其相關因素的監測。

目標性監測：是指根據醫院感染管理的重點，對選定目標開展的醫院感染監測，如ICU病人的監測、外科術后病人的監測、新生兒的監測、抗菌藥物耐藥性監測等。

醫院感染散發；是指醫院感染在某醫院或某地區住院病人中歷年的一般發病率水平。歷年是指情況大致相同的年份，歷年的一般發病率水平可因醫院、時間、感染部位的不同而有所差異。

醫院感染流行：是指某醫院、某科室醫院感染發病率顯著超過歷年散發發病率水平。

醫院感染暴發：是指在某醫院、某科室的住院病人中，短時間內，突然發生許多醫院感染病例的現象。

醫院感染流行趨勢：是指在某醫院、某科室的醫院感染病例數增加快，短期內不能控制。

醫院感染發病率：是指在一定時間內住院病人中發生醫院感染新發病例的頻率，其計算公式為：

醫院感染罹患率：用于衡量住院病人中發生醫院感染新發病例頻率的一種方式，一般用于小范圍或短時間的流行，可以日、周、月或一個流行期為時間單位，分母應為暴露于危險因素的病人數，分子為同一危險因素所致醫院感染新發病例數。其計算公式為：

標準預防：認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施，其基本特點為：(1)既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病約傳播：(2)強調雙向防護，既防止疾病從病人傳至醫務人員，又防止疾病從醫務人員傳至病人：(3)根據疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。

保護性隔離措施：是指為預防高度易感病人受到來自其他病人、醫務人員、探視者及病區環境中各種條件致病微生物的感染，而采取的隔離措施。

抗菌藥物：是指用以治療病原體(病毒、衣原體、支原體、立克次體、細菌、螺旋體、真茵、原蟲、蠕蟲等)所致感染的各種藥物，其中包含抗菌藥物(抗生素、合成類抗菌藥)、抗結核藥、抗麻風病藥、抗真菌藥和抗病毒藥物。

消毒disinfection：殺滅或清除傳播媒介上病原微生物，使其達到無害化的處理。

滅菌sterilization：殺滅或清除傳播媒介上一切微生物的處理。

化學指示物chemicalindicator：利用某些化學物質對某一殺菌因子的敏感性，使其發生顏色或形態改變，以指示殺菌因子的強度（或濃度）和/或作用時間是否符合消毒或滅菌處理要求的制品。

生物指示物biologicalindicator：將適當載體染以一定量的特定微生物，用于指示消毒或滅菌效果的制品。

消毒劑disinfectant：用于殺滅傳播媒介上的微生物使其達消毒或滅菌要求的制劑。

滅菌劑sterilant：可殺滅一切微生物（包括細菌芽孢）使其達到滅菌要求的制劑。

高效消毒劑high-efficacydisinfectant：指可殺滅一切細菌繁殖體（包括分枝桿菌）、病毒、真菌及其孢子等，對細菌芽孢（致病性芽孢菌）也有一定殺滅作用，達到高水平消毒要求的制劑。

中效消毒劑intermediate-efficacydisinfectant：指僅可殺滅分枝桿菌、真菌、病毒及細菌繁殖體等微生物，達到消毒要求的制劑。

低效消毒劑low-efficacydisinfectant：指僅可殺滅細胞繁殖體和親脂病毒，達到消毒要求的制劑。

有效氯availablechlorine：有效氯是衡量含氯消毒劑氧化能力的標志，是指與含氯消毒劑氧化能力相當的氯量（非指消毒劑所含氯量），其含量用mg/L或%濃度表示。（有效碘及有效溴的定義和表示法與有效氯對應）中和劑neutralizer：在微生物殺滅試驗中，用以消除試驗微生物與消毒劑的混懸液中和微生物表面上殘留的消毒劑，使其失去對微生物抑制和殺滅作用的試劑。

菌落形成單位colonyfor分鐘gunit,cfu：在活菌培養計數時，由單個菌體或聚集成團的多個菌體在固體培養基上生長繁殖所形成的集落，稱為菌落形成單位，以其表達活菌的數量。

隨時消毒Concurrentdisinfection：有傳染源存在時對其排出的病原體可能污染的環境和物品及時進行的消毒。

終末消毒Ter分鐘aldisinfection：傳染源離開疫源地后進行的徹底消毒。

預防性消毒Preventivedisinfection：對可能受到病原微生物污染的物品和場所進行的消毒。

無菌檢驗Sterilitytesting：證明滅菌后的物品中是否存在活微生物所進行的試驗。

暴露時間Exposedtime：消毒或滅菌物品受到消毒因子作用的時間。又稱作用時間、處理時間。

人員衛生處理Personneldeconta分鐘ation：對污染或可能被污染人員進行人體、著裝、隨身物品等的消毒與清洗等除污染處理。

載體Carrier：試驗微生物的支持物。

抗菌Antibacterial：采用化學或物理方法殺滅細菌或妨礙細菌生長繁殖及其活性的過程。

抑菌Bacteriostasis：采用化學或物理方法抑制或妨礙細菌生長繁殖及其活性的過程。

消毒滅菌方法消毒滅菌的基本要求1．消毒因子作用水平(1)滅菌：可殺滅一切微生物（包括細菌芽孢）達到滅菌保證水平的方法。屬于此類的方法有：熱力滅菌、電離輻射滅菌、微波滅菌、等離子體滅菌等物理滅菌方法，以及用甲醛、戊二醛、環氧乙烷、過氧乙酸、過氧化氫等消毒劑進行滅菌的方法。

(2)高水平消毒法：可以殺滅各種微生物，對細菌芽孢殺滅達到消毒效果的方法。這類消毒方法應能殺滅一切細菌繁殖體（包括結核分枝桿菌）、病毒、真菌及其孢子和絕大多數細菌芽孢。屬于此類的方法有：熱力、電力輻射、微波和紫外線等以及用含氯、二氧化氯、過氧乙酸、過氧化氫、含溴消毒劑、臭氧、二溴海因等甲基乙內酰脲類化合物和一些復配的消毒劑等消毒因子進行消毒的方法。

(3)中水平消毒法：是可以殺滅和去除細菌芽孢以外的各種病原微生物的消毒方法，包括超聲波、碘類消毒劑（碘伏、碘酊等）、醇類、醇類和氯已定的復方，醇類和季銨鹽（包括雙鏈季銨鹽）類化合物的復方、酚類等消毒劑進行消毒的方法。

(4)低水平消毒法：只能殺滅細菌繁殖體（分枝桿菌除外）和親脂病毒的化學消毒劑和通風換氣、沖洗等機械除菌法。如單鏈季銨鹽類消毒劑（苯扎溴銨等）、雙胍類消毒劑如氯已定、植物類消毒劑和汞、銀、銅等金屬離子消毒劑等進行消毒的方法。

2．醫用物品對人體的危險性分類醫用物品對人體的危險性是指物品污染后造成危害的程度。根據其危害程度將其分為三類：

(1)高度危險性物品：這類物品是穿過皮膚或黏膜而進入無菌的組織或器官內部的器材，或與破損的組織、皮膚、黏膜密切接觸的器材和用品，例如，手術器械和用品、穿刺針、輸血器材、輸液器材、注射的藥物和液體、透析器、血液和血液制品、導尿管、膀胱鏡、腹腔鏡、臟器移植物和活體組織檢查鉗等。

(2)中度危險性物品：這類物品僅和破損皮膚、黏膜相接觸，而不進入無菌的組織內。例如，呼吸機管道、胃腸道內窺鏡、氣管鏡、麻醉機管道、子宮帽、避孕環、壓舌板、喉鏡、體溫表等。

(3)低度危險性物品：雖有微生物污染，但在一般情況下無害，只有當受到一定量的病原微生物污染時才造成危害的物品。這類物品和器材僅直接或間接地和健康無損的皮膚相接觸，包括生活衛生用品和病人、醫護人員生活和工作環境中的物品。例如：毛巾、面盆、痰盂（杯）、地面、便器、餐具、茶具、墻面、桌面、床面、被褥、一般診斷用品（聽診器、聽筒、血壓計袖帶等）等。

3、選擇消毒、滅菌方法的原則(1)使用經衛生行政部門批準的消毒藥、械，并按照批準使用的范圍和方法在醫療衛生機構和疫源地等消毒中使用。

(2)根據物品污染后的危害程度選擇消毒、滅菌的方法。

1)高度危險性物品，必須選用滅菌方法處理。

2)中度危險性物品，一般情況下達到消毒即可，可選用中水平或高水平消毒法。但中度危險性物品的消毒要求并不相同，有些要求嚴格，例如內窺鏡、體溫表等必須達到高水平消毒，需采用高水平消毒法消毒。

3)低度危險性物品，一般可用低水平消毒方法?；蛑蛔饕话愕那鍧嵦幚砑纯桑瑑H在特殊情況下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染時，必須針對所污染病原微生物的種類選用有效的消毒方法。

(3)根據物品上污染微生物的種類、數量和危害性選擇消毒、滅菌的方法1)對受到細菌芽孢、真菌孢子、分枝桿菌和經血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品，選用高水平消毒法或滅菌法。

2)對受到真菌、親水病毒、螺旋體、支原體、衣原體和病原微生物污染的物品，選用中水平以上的消毒方法。

3)對受到一般細菌和親脂病毒等污染的物品，可選用中水平或低水平消毒法。

4)對存在較多有機物的物品消毒時，應加大消毒藥劑的使用劑量和/或延長消毒作用時間。

(4)根據消毒物品的性質選擇消毒方法選擇消毒方法時需考慮，一是要保護消毒物品不受損壞，二是使消毒方法易于發揮作用。應遵循以下基本原則：

1)耐高溫、耐濕度的物品和器材，可首選壓力蒸汽滅菌；耐高溫的玻璃器材、油劑類和干粉類等可選用干熱滅菌。

2)不耐熱、不耐濕，以及貴重物品，可選擇環氧乙烷或低溫蒸汽甲醛氣體消毒、滅菌。

3)器械的浸泡滅菌，應選擇對金屬基本無腐蝕性的消毒劑。

4)選擇表面消毒方法，應考慮表面性質，光滑表面可選擇紫外線消毒器近距離照射，或液體消毒劑擦拭；多孔材料表面可采用噴霧消毒法。

5．消毒、滅菌基本程序被甲類傳染病病人，以及肝炎、結核、艾滋病、炭疽病等病人的排泄物、分泌物、血液等污染的器材和物品，應先消毒再清洗，于使用前再按物品危險性的種類，選擇合理的消毒滅菌方法進行消毒或滅菌處理。普通病人用過的物品，可先清洗后消毒。

6．消毒工作中的個人防護消毒因子大多對人是有害的，因此在進行消毒時工作人員一定要采取自我保護的意識和措施，以防止消毒事故的發生和因消毒操作方法不當可能對人體造成的傷害。

(1)熱力滅菌：干熱滅菌時應防止燃燒；壓力蒸汽滅菌應防止發生爆炸事故及可能對操作人員造成的灼傷事故。

(2)紫外線、微波消毒：應避免對人體的直接照射。

(3)氣體化學消毒劑：應防止有毒有害消毒氣體的泄漏，經常檢測消毒環境中該類氣體的濃度，確保在國家規定的安全范圍之內；對環氧乙烷氣體消毒劑，還應嚴防發生燃燒和爆炸事故。

(4)液體化學消毒劑：應防止過敏和可能對皮膚、黏膜的損傷。

(5)處理銳利器械和用具應采取有效防護措施，以避免可能對人體的刺、割等傷害。

第三篇：質量管理手冊

質量管理手冊

1、藥品經營質量管理制度

2、自查記錄質量經營制度執行情況表

3、制度與考核質量管理制度執行情況表

4、藥品質量信息反饋分析和搜集記錄

5、藥品質量檔案

6、藥品質量事物查詢表

第四篇：醫療質量管理

醫療質量管理辦法

第一章

總

則

第一條

為加強醫療質量管理，規范醫療服務行為，保障醫療安全，根據有關法律法規，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于各級衛生計生行政部門以及各級各類醫療機構醫療質量管理工作。

第三條

國家衛生計生委負責全國醫療機構醫療質量管理工作。

縣級以上地方衛生計生行政部門負責本行政區域內醫療機構醫療質量管理工作。

國家中醫藥管理局和軍隊衛生主管部門分別在職責范圍內負責中醫和軍隊醫療機構醫療質量管理工作。

第四條

醫療質量管理是醫療管理的核心，各級各類醫療機構是醫療質量管理的第一責任主體，應當全面加強醫療質量管理，持續改進醫療質量，保障醫療安全。

第五條

醫療質量管理應當充分發揮衛生行業組織的作用，各級衛生計生行政部門應當為衛生行業組織參與醫療質量管理創造條件。

第二章

組織機構和職責

第六條

國家衛生計生委負責組織或者委托專業機構、行業組織（以下稱專業機構）制訂醫療質量管理相關制度、規范、標準和指南，指導地方各級衛生計生行政部門和醫療機構開展醫療質量管理與控制工作。省級衛生計生行政部門可以根據本地區實際，制訂行政區域醫療質量管理相關制度、規范和具體實施方案。

縣級以上地方衛生計生行政部門在職責范圍內負責監督、指導醫療機構落實醫療質量管理有關規章制度。

第七條

國家衛生計生委建立國家醫療質量管理與控制體系，完善醫療質量控制與持續改進的制度和工作機制。

各級衛生計生行政部門組建或者指定各級、各專業醫療質量控制組織（以下稱質控組織）落實醫療質量管理與控制的有關工作要求。

第八條

國家級各專業質控組織在國家衛生計生委指導下，負責制訂全國統一的質控指標、標準和質量管理要求，收集、分析醫療質量數據，定期發布質控信息。

省級和有條件的地市級衛生計生行政部門組建相應級別、專業的質控組織，開展醫療質量管理與控制工作。

第九條

醫療機構醫療質量管理實行院、科兩級責任制。

醫療機構主要負責人是本機構醫療質量管理的第一責任人;臨床科室以及藥學、護理、醫技等部門（以下稱業務科室）主要負責人是本科室醫療質量管理的第一責任人。

第十條

醫療機構應當成立醫療質量管理專門部門，負責本機構的醫療質量管理工作。

二級以上的醫院、婦幼保健院以及專科疾病防治機構（以下稱二級以上醫院）應當設立醫療質量管理委員會。醫療質量管理委員會主任由醫療機構主要負責人擔任，委員由醫療管理、質量控制、護理、醫院感染管理、醫學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人以及相關臨床、藥學、醫技等科室負責人組成，指定或者成立專門部門具體負責日常管理工作。其他醫療機構應當設立醫療質量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負責醫療質量具體管理工作。

第十一條

醫療機構醫療質量管理委員會的主要職責是：

（一）按照國家醫療質量管理的有關要求，制訂本機構醫療質量管理制度并組織實施；

（二）組織開展本機構醫療質量監測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發布本機構質量管理信息；

（三）制訂本機構醫療質量持續改進計劃、實施方案并組織實施；

（四）制訂本機構臨床新技術引進和醫療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施；

（五）建立本機構醫務人員醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范的培訓制度，制訂培訓計劃并監督實施；

（六）落實省級以上衛生計生行政部門規定的其他內容。

第十二條

二級以上醫院各業務科室應當成立本科室醫療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。醫療質量管理工作小組主要職責是：

（一）貫徹執行醫療質量管理相關的法律、法規、規章、規范性文件和本科室醫療質量管理制度；

（二）制訂本科室質量控制實施方案，組織開展科室醫療質量管理與控制工作；

（三）制訂本科室醫療質量持續改進計劃和具體落實措施；

（四）定期對科室醫療質量進行分析和評估，對醫療質量薄弱環節提出整改措施并組織實施；

（五）對本科室醫務人員進行醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育；

（六）按照有關要求報送本科室醫療質量管理相關信息。

第十三條

各級衛生計生行政部門和醫療機構應當建立健全醫療質量管理人員的培養和考核制度，充分發揮專業人員在醫療質量管理工作中的作用。

第三章 醫療質量保障

第十四條

醫療機構應當加強醫務人員職業道德教育，發揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

第十五條

醫務人員應當恪守職業道德，認真遵守醫療質量管理相關法律法規、規范、標準和本機構醫療質量管理制度的規定，規范臨床診療行為，保障醫療質量和醫療安全。

第十六條

醫療機構應當按照核準登記的診療科目執業。衛生技術人員開展診療活動應當依法取得執業資質, 醫療機構人力資源配備應當滿足臨床工作需要。

醫療機構應當按照有關法律法規、規范、標準要求，使用經批準的藥品、醫療器械、耗材開展診療活動。

醫療機構開展醫療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫療技術和手術管理有關規定，加強醫療技術臨床應用管理。

第十七條

醫療機構及其醫務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

第十八條

醫療機構應當加強藥學部門建設和藥事質量管理，提升臨床藥學服務能力，推行臨床藥師制，發揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監護等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預防和治療疾病用藥應當遵循安全、有效、經濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權。

第十九條

醫療機構應當加強護理質量管理，完善并實施護理相關工作制度、技術規范和護理指南；加強護理隊伍建設，創新管理方法，持續改善護理質量。

第二十條

醫療機構應當加強醫技科室的質量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，配合做好室間質量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。

第二十一條

醫療機構應當完善門急診管理制度，規范門急診質量管理，加強門急診專業人員和技術力量配備，優化門急診服務流程，保證門急診醫療質量和醫療安全，并把門急診工作質量作為考核科室和醫務人員的重要內容。

第二十二條

醫療機構應當加強醫院感染管理，嚴格執行消毒隔離、手衛生、抗菌藥物合理使用和醫院感染監測等規定，建立醫院感染的風險監測、預警以及多部門協同干預機制，開展醫院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執行醫院感染暴發報告制度。

第二十三條

醫療機構應當加強病歷質量管理，建立并實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

第二十四條

醫療機構及其醫務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。

第二十五條

醫療機構開展中醫醫療服務，應當符合國家關于中醫診療、技術、藥事等管理的有關規定，加強中醫醫療質量管理。

第四章 醫療質量持續改進

第二十六條

醫療機構應當建立本機構全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫療質量管理與控制工作制度。醫療機構應當嚴格按照衛生計生行政部門和質控組織關于醫療質量管理控制工作的有關要求，積極配合質控組織開展工作，促進醫療質量持續改進。

醫療機構應當按照有關要求，向衛生計生行政部門或者質控組織及時、準確地報送本機構醫療質量安全相關數據信息。

醫療機構應當熟練運用醫療質量管理工具開展醫療質量管理與自我評價，根據衛生計生行政部門或者質控組織發布的質控指標和標準完善本機構醫療質量管理相關指標體系，及時收集相關信息，形成本機構醫療質量基礎數據。

第二十七條

醫療機構應當加強臨床?？品漳芰ㄔO，重視?？茀f同發展，制訂專科建設發展規劃并組織實施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學科診療模式。加強繼續醫學教育，重視人才培養、臨床技術創新性研究和成果轉化，提高?？婆R床服務能力與水平。

第二十八條

醫療機構應當加強單病種質量管理與控制工作，建立本機構單病種管理的指標體系，制訂單病種醫療質量參考標準，促進醫療質量精細化管理。

第二十九條

醫療機構應當制訂滿意度監測指標并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監測，努力改善患者就醫體驗和員工執業感受。

第三十條

醫療機構應當開展全過程成本精確管理，加強成本核算、過程控制、細節管理和量化分析，不斷優化投入產出比，努力提高醫療資源利用效率。

第三十一條

醫療機構應當對各科室醫療質量管理情況進行現場檢查和抽查，建立本機構醫療質量內部公示制度，對各科室醫療質量關鍵指標的完成情況予以內部公示。

醫療機構應當定期對醫療衛生技術人員開展醫療衛生管理法律法規、醫院管理制度、醫療質量管理與控制方法、專業技術規范等相關內容的培訓和考核。

醫療機構應當將科室醫療質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優的重要指標。

醫療機構應當將科室和醫務人員醫療質量管理情況作為醫師定期考核、晉升以及科室和醫務人員績效考核的重要依據。

第三十二條

醫療機構應當強化基于電子病歷的醫院信息平臺建設，提高醫院信息化工作的規范化水平，使信息化工作滿足醫療質量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫療質量管理與控制。建立完善醫療機構信息管理制度，保障信息安全。

第三十三條

醫療機構應當對本機構醫療質量管理要求執行情況進行評估，對收集的醫療質量信息進行及時分析和反饋，對醫療質量問題和醫療安全風險進行預警，對存在的問題及時采取有效干預措施，并評估干預效果，促進醫療質量的持續改進。

第五章 醫療安全風險防范

第三十四條

國家建立醫療質量（安全）不良事件報告制度，鼓勵醫療機構和醫務人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續改進。

醫療機構應當建立醫療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，并作為醫療機構持續改進醫療質量的重要基礎工作。

第三十五條

醫療機構應當建立藥品不良反應、藥品損害事件和醫療器械不良事件監測報告制度，并按照國家有關規定向相關部門報告。

第三十六條

醫療機構應當提高醫療安全意識，建立醫療安全與風險管理體系，完善醫療安全管理相關工作制度、應急預案和工作流程，加強醫療質量重點部門和關鍵環節的安全與風險管理，落實患者安全目標。醫療機構應當提高風險防范意識，建立完善相關制度，利用醫療責任保險、醫療意外保險等風險分擔形式，保障醫患雙方合法權益。制訂防范、處理醫療糾紛的預案，預防、減少醫療糾紛的發生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫療糾紛。

第六章 監督管理

第三十七條

縣級以上地方衛生計生行政部門負責對本行政區域醫療機構醫療質量管理情況的監督檢查。醫療機構應當予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關情況。

第三十八條

縣級以上地方衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理評估制度，可以根據當地實際情況，組織或者委托專業機構，利用信息化手段開展第三方評估工作，定期在行業內發布評估結果。

縣級以上地方衛生計生行政部門和各級質控組織應當重點加強對縣級醫院、基層醫療機構和民營醫療機構的醫療質量管理和監督。

第三十九條

國家衛生計生委依托國家級人口健康信息平臺建立全國醫療質量管理與控制信息系統，對全國醫療質量管理的主要指標信息進行收集、分析和反饋。

省級衛生計生行政部門應當依托區域人口健康信息平臺，建立本行政區域的醫療質量管理與控制信息系統，對本行政區域醫療機構醫療質量管理相關信息進行收集、分析和反饋，對醫療機構醫療質量進行評價，并實現與全國醫療質量管理與控制信息系統互連互通。

第四十條

各級衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理激勵機制，采取適當形式對醫療質量管理先進的醫療機構和管理人員予以表揚和鼓勵，積極推廣先進經驗和做法。

第四十一條

縣級以上地方衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理情況約談制度。對發生重大或者特大醫療質量安全事件、存在嚴重醫療質量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫療機構負責人進行約談；對造成嚴重后果的，予以通報，依法處理，同時報上級衛生計生行政部門備案。

第四十二條

各級衛生計生行政部門應當將醫療機構醫療質量管理情況和監督檢查結果納入醫療機構及其主要負責人考核的關鍵指標，并與醫療機構校驗、醫院評審、評價以及個人業績考核相結合?？己瞬缓细竦?，視情況對醫療機構及其主要負責人進行處理。

第七章 法律責任

第四十三條

醫療機構開展診療活動超出登記范圍、使用非衛生技術人員從事診療工作、違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術、使用不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動的，由縣級以上地方衛生計生行政部門依據國家有關法律法規進行處理。

第四十四條

醫療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛生計生行政部門責令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫療機構負有責任的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分：

（一）未建立醫療質量管理部門或者未指定專（兼）職人員負責醫療質量管理工作的；

（二）未建立醫療質量管理相關規章制度的；

（三）醫療質量管理制度不落實或者落實不到位，導致醫療質量管理混亂的；

（四）發生重大醫療質量安全事件隱匿不報的；

（五）未按照規定報送醫療質量安全相關信息的；

（六）其他違反本辦法規定的行為。

第四十五條

醫療機構執業的醫師、護士在執業活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛生計生行政部門依據《執業醫師法》、《護士條例》等有關法律法規的規定進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）違反衛生法律、法規、規章制度或者技術操作規范，造成嚴重后果的；

（二）由于不負責任延誤急?；颊邠尵群驮\治，造成嚴重后果的；

（三）未經親自診查，出具檢查結果和相關醫學文書的；

（四）泄露患者隱私，造成嚴重后果的；

（五）開展醫療活動未遵守知情同意原則的；

（六）違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術、不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動的；

（七）其他違反本辦法規定的行為。

其他衛生技術人員違反本辦法規定的，根據有關法律、法規的規定予以處理。

第四十六條

縣級以上地方衛生計生行政部門未按照本辦法規定履行監管職責，造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。

第八章 附則

第四十七條

本辦法下列用語的含義：

（一）醫療質量：指在現有醫療技術水平及能力、條件下，醫療機構及其醫務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業道德及診療規范要求，給予患者醫療照顧的程度。

（二）醫療質量管理：指按照醫療質量形成的規律和有關法律、法規要求，運用現代科學管理方法，對醫療服務要素、過程和結果進行管理與控制，以實現醫療質量系統改進、持續改進的過程。

（三）醫療質量安全核心制度：指醫療機構及其醫務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

（四）醫療質量管理工具：指為實現醫療質量管理目標和持續改進所采用的措施、方法和手段，如全面質量管理（TQC）、質量環（PDCA循環）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。

第四十八條

本辦法自2016年11月1日起施行。

第五篇：酒店質量管理手冊

第一章

總則

第一節

前言

1-1-1-1

第二節

酒店概況

1-2-1-1

第三節

手冊的使用與管理

1-3-1-1

第二章

質量方針和質量目標

2-1-1-1

第三章

質量管理體系

第一節

管理體系

3-1-1-2

第二節

管理體系文件化

3-2-1-1

第三節

文件、資料和記錄的控制

3-3-1-2

第四章

管理職責

第一節

管理承諾

4-1-1-1

第二節

滿足顧客需求

4-2-1-1

第三節

質量方針的制定

4-3-1-1

第四節

質量體系策劃

4-4-1-2

第五節

管理機構

4-5-1-4

附：管理職能分配表

第六節

管理評審

4-6-1-1

第五章

資源管理

第一節

資源管理

5-1-1-2

第二節

人力資源管理

5-2-1-1

第六章

服務（產品）的實現

第一節

顧客要求的識別與評審

6-1-1-1

第二節

采購

6-2-1-1

第三節

生產和服務提供

6-3-1-2

第四節

監視和測量裝置的控制

6-4-1-1

第五節

設計和開發

6-5-1-2第七章

測量、分析和改進

第一節

測量、分析和改進

7-1-1-1

第二節

監視和測量

7-2-1-1

第三節

不合格控制

7-3-1-1

第四節

數據分析

7-4-1-1

第五節

持續改進

7-5-1-1

發

布

令

遠洲國際大酒店《制度與規范》是依據ISO9000:2000標準，對酒店質量管理活動進行了總體策劃，在結合實際、適用的體系要素基礎上作了具體的描述和規定，反映了酒店質量體系的總貌。《制度與規范》是本酒店長期遵循的質量體系文件，是進行質量管理，開展質量活動的規章和準則。2000年4月14日開始，我們開始貫徹ISO/DIS9001:2000標準，同年11月23日經萬泰認證中心評審合格。ISO9001:2000正式版本發布后，我們重新修改編制了體系文件，現予以正式批準發布并實施。各部門及全體員工務必認真學習、貫徹、執行。

總經理：

遠洲國際大酒店

2003年10月1日

酒店專用術語與定義

下列酒店專用術語與定義引用GB16766---1997《旅游服務基礎術語》，同時參考現有行業標準有關文件、出版物，僅限本酒店內部使用。

一．旅游涉外飯店----經有關行政主管部門批準，允許接待海外來華旅游者的旅游飯店。

二．星級酒店----經國家及省級旅游行政主管部門依照GB/T14308標準進行星級評定，獲得星級稱號的旅游涉外飯店，共劃分為五個星級，星級越高，檔次越高。

三．客房客用品----客房中配備的與賓客生活、安全密切相關的各種用品和提示用品。

四．服務質量----服務活動所能達到規定效果和滿足賓客需求的能力程度。

五．服務規范----為達到某一服務標準而采取的以程序化、定量化、制度化為主要內容的科學方法。

六．投訴----賓客向酒店管理當局提出的對服務質量不滿意的口頭或書面表示。

七．VIP客人----酒店重要貴賓，根據其重要程度劃分一定層次。

八．PA組----負責酒店公共區域清潔衛生的班組。

九．夜床服務----為方便客人就寢而提供的房間整理服務。

十．查房----通過檢查經過整理的房間，確定該房間清潔及維修狀況的工作。

十一．查退房----客人要離店時，檢查該房狀況的工作。

十二．OK房----整理完畢、經過檢查確定可以出租的房間。

十三．樓面服務----樓層服務員為在住客人提供的必要服務。

十四．會客服務----為住店客人的訪客提供的必要服務。

十五．房態----顯示房間可供出租的狀態。

十六．確認預訂----根據客房銷售狀況，對客人預訂房間可以接受的確認，通常以書面形式予以確認。

十七．臨時預訂----客人在抵達酒店前或抵達時的訂房，通常以電話訂房。

十八．保證性預訂----指酒店與客人已經確認，并有一定經濟責任的訂房。

十九．超額預訂----酒店在一定時期內多種原因造成的超過接待能力的預訂現象。

二十．DND房間----住店客人提出免打擾要求的房間。

二十一．叫醒服務----應客人要求在約定的時間提醒客人的服務。

二十二．消控中心----為保障治安和消防安全，專門配備的設施、設備，包括消防自動報警系統、電視監控系統等24小時工作的專門機構。

二十三．突發性事件----指失去時間和人為控制，在短時間內發生的事件。

二十四．巡邏----按照規定的線路巡視和檢查。

第一章

第一節

前言

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH--MA001/2003

批準：周傳新

頁數：共1頁

質量手冊的制定依據ISO9001:2000版標準，完全覆蓋了ISO9001:2000標準的所有要求，質量手冊是指導本酒店客房、餐飲、娛樂及其它服務設施建立和實施質量管理體系的綱領性文件。

質量手冊對本酒店質量管理活動進行了總體策劃，在結合實際、適用的體系要素基礎上對管理職責中關于管理承諾、以顧客為中心、質量方針和目標以及策劃、職責權限和溝通、管理評審；對資源管理中關于資源提供、人力資源、基礎設施和工作環境；對產品實現中關于產品實現的策劃、與顧客相關的過程、設計和開發、采購、生產和服務提供、監視和測量裝置的控制；對測量、分析和改進中關于監視和測量、不合格品控制、數據分析和改進都作了具體的描述和規定，反映了酒店質量管理體系的總貌。

質量手冊是本酒店長期遵循的質量管理體系文件，是進行質量管理，開展質量活動的規章和準則。

第一章

第二節

酒店概況

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA002/2003

批準：周傳新

頁數：共1頁

1．地理位置

浙江遠洲集團國際大酒店座落在風景秀麗的歷史文化名城臨海市，位于市區中心，毗鄰中國著名的風景旅游勝地“江南八達嶺”長城，距臨海市車站1500米，靈江一橋、二橋、三橋分別距酒店1.5公里、1公里、3公里左右，由此到黃巖機場僅需1小時車程，交通極為便利。

2．周圍環境

酒店東面近鄰臨海市政府;南向對街是臺州市證券交易大樓;西面緊靠臨海市建設銀行與繁華的崇和門廣場;北面為本集團房地產公司開發的“國際家園”住宅區。

3．建筑及功能

浙江遠洲集團國際大酒店是臨海市第一家四星級旅游涉外飯店，是一家股份制集體企業，占地面積33畝，建筑總面積2.8萬平方米，設計新穎獨特，極具中西結合的風格，主樓19層，另設裙房5層，附樓7層。酒店停車場占地2000多平方米，可同時停放200輛各類商務用車。酒店大堂以高大宏偉的規模和典雅豪華的氣派著稱，面積600平方米，高度9米，綠色植物點綴，設計風格獨特，基本布局包括總臺接待、總臺收銀、商務中心、購物中心、美容中心、大堂吧、游泳池、西餐廳及可容納250人同時就餐的特色餐廳。二樓設國際會議中心、十個豪華包廂及專業酒吧；三樓具有可容納300人同時就餐的中式餐廳和19個餐飲包廂，并設有可容納150人的星河演藝中心及15個KTV包廂；四樓設有足浴中心；五樓設有棋牌室；后院設有國際標準的網球場。酒店還設有衛星電視、VOD視頻點播系統、國際國內直撥電話及傳真等設施。酒店共擁有242間客房，其中設總統套房、無煙商務樓層、豪華套房、普通套房、豪華客房及標準雙人/單人客房，是一家融食宿、娛樂、休閑、度假、會議為一體的綜合型大酒店。

4．經營宗旨與服務宗旨

4.1經營宗旨：賓客至上、服務第一。

4.2服務宗旨：以賓客的滿意為服務的最高準則，永遠將賓客的利益放在第一位.員工訓練有素，文明熱情，想賓客所想，做賓客所需，盡心盡力滿足賓客的需要，提供優質服務，營造優雅、溫馨、舒適的氛圍。

5．組織機構

浙江遠洲集團國際大酒店實行董事會領導下總經理負責制，總經理由董事會任命，對酒店經營與管理負全面責任。在酒店管理工作中，總經理的決定為最后決定。酒店行政機構設有總經辦、財務部、公關營銷部、餐飲部、客房部、前廳部、康樂部、工程部、保安部等部門。（詳見第四章第五節《管理機構》）

第一章

第三節

手冊的使用與管理

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA003/2003

批準：周傳新

頁數：共1頁

一、手冊的編制、審核與批準

1.本手冊根據ISO9001:2000版標準編寫，覆蓋了所有的標準要素要求，描述了本酒店的質量方針及貫徹執行該方針的所有活動。

2.管理者代表負責組織手冊的編制和審核，總經理負責最后的審定和批準。

二、手冊的發放、使用與更換

本手冊受酒店文件管理控制，其發放對象由管理者代表確定，酒店各部門經理都持有一本“受控”手冊，并正確理解和執行手冊及支持性文件所規定的要求。具體發放、更換手續按照《文件和資料控制程序》執行。

三、手冊的保管

總經辦負責手冊的保管和使用過程的監督、控制，手冊正本由總經辦歸檔保存，各部門負責本部門持有手冊的保管，做到不損壞、不丟失、不任意涂改。

四、手冊的評審與修改

管理者代表負責定期召開管理評審會議對手冊的適用性進行評審。如有需要可進行修訂。員工對不適用部分，可根據程序對其提出修改建議，經管理者代表審核，總經理批準后，方可執行。

五、手冊的解釋

本手冊的最終解釋權為總經理。

六、相關文件

《文件和資料控制程序》

YZ/IH-QB004/2003

第二章

質量方針和質量目標

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA004/2003

批準：周傳新

頁數：共1頁

質量方針：

星的標準----堅持四星標準、重視員工培訓；

規范質量管理、做到滿意服務。

心的服務----真心接待每一位賓客、倡導個性化服務；

使:有形設施方便、舒適、安全；

無形服務友好、主動、高效。

新的起點----持續改進、務實創新、超越自我、追求卓越。

質量目標：

1、顧客滿意率達到85%以上，確保臺州地區的優勢地位及浙江省內先進水平。

2、服務質量達到四星級服務質量評定標準要求（即得分率95%以上）。

3、保證質量體系的有效運行，順利通過ISO9000監審。

第三章

第一節

管理體系

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：張

振

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA005/2003

批準：周傳新

頁數：共2頁

1．目的確保酒店長期穩定地向客人提供安全、高效、優質的產品和服務，并以最少的資源更好地滿足客人的要求。

2．適用范圍

適用于酒店生產和服務提供的所有過程。

3．引用文件

3.1ISO9001:2000

4.1總體要求

4．職責

管理者代表負責建立質量體系，領導各級管理人員和全體員工貫徹實施并確保體系的持續改進。

5．質量體系概要

5.1本質量體系以文件化管理的手段進行管理，生產和服務提供過程的每一階段都以相應的文件來加以規范，并要求對活動的過程和結果做出相應的記錄。

5.2本質量體系對所有與質量有關的工作過程進行控制，通過從市場開發、顧客需求的識別，到生產的產品和服務提供，再到測量、分析改進又重新回到市場開發的整個過程活動進行管理，同時還包括對所有過程中所需的資源進行識別、策劃和管理。

5.3本質量體系以顧客為中心來建構，包括從市場開發階段通過市場調查來了解消費者的習慣、愛好及其變化，識別顧客的需求及其發展趨勢。并在整個生產和服務提供過程中加以貫徹。及時通過內部的管理評審和顧客意見的反饋來調整生產和服務的過程，以最大限度地達到顧客滿意的目標。

5.4最高管理層承諾本質量體系的有效實施與持續改進，負責建立質量方針和質量目標，確保對實現質量目標所需的資源進行識別和策劃，營造實現質量目標良好的內外環境，指定管理者代表，定期對質量體系進行評審。

5.5本質量體系通過制訂相應的程序文件，同時結合宣傳、培訓和其它管理活動促使酒店全體員工的參與。

5.6本質量體系從全酒店的高度來著手建立，《質量手冊》、《程序文件》、《操作規程》、《操作細則》四個層次的質量體系文件環環相扣，對酒店各部門的活動進行規范，對部門之間、分部門之間及各崗位之間接口處的活動予以協調，形成一個封閉的回路，進行系統的管理，來確保實現質量方針和目標。

5.7本質量體系通過顧客和員工的投訴、建議、市場反饋及相應的測量手段來發現生產和服務提供過程中出現的問題。經分析提出改進措施，并加以實施，使質量體系得以持續改進。

5.8本質量體系通過相應文件來規定決策的科學化步驟。通過《信息交流控制程序》來保證信息渠道的暢通和為決策提供可供參考的客觀依據。

5.9

組織根據互利的原則來建立和發展與供方的關系，并通過體系文件的實施來監控和保證這種互利的關系不斷得到加強，樹立組織良好的聲譽和社會形象，使組織的活動符合可持續發展的原則。

5.10本質量體系的管理采用過程方法，即識別并管理一系列相互關聯的過程，確定過程的順序和相互作用，確定過程運行的目標和方法，在必要的信息支持下測量、監控和分析過程的有效性，采取改進措施。

第三章

第二節

管理體系文件化

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA006/2003

批準：周傳新

頁數：共1頁

1．目的通過建立質量管理體系文件化來確保質量管理體系的有效運行。

2．適用范圍

適用于酒店整個質量管理體系。

3．引用標準

3.1

ISO9001:2000

4.2

文件要求

4．職責

4.1管理者代表負責組織建立文件化質量體系，總經理負責質量體系文件的最終審定批準。

4.2各部門經理負責本部門質量體系文件的具體實施工作。

5．標準要素要求

5.1質量管理體系以文件的形式來予以明確，包括從識別客人的需求到產品的實現與提供及測量、分析與改進的各個過程都要以相應的文件來加以規范，且要做好相關的記錄。使質量體系的運行審核有據可依，確保可循環性和可追溯性，并為培訓提供資料，為質量和質量體系的持續改進提供保障。

5.2

質量體系文件包括《質量手冊》、《程序文件》、《操作規程》、《操作細則》四個層次的文件和質量體系運行過程中的相關記錄。

5.3質量體系文件嚴格按照標準要素建立，并符合相關法令、法規及行業標準的要求。

5.4質量體系文件根據酒店的實際情況編寫，語言表述簡明易懂，便于指導操作，確保生產和服務過程的有效運行和控制。

第三章

第三節

文件、資料和記錄的控制

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA007/2003

批準：周傳新

頁數：共2頁

1．目的對質量體系有關文件、資料和記錄進行控制，確保各部門使用文件的有效版本，并為酒店質量體系的有效運行提供客觀證據。

2．適用范圍

適用于本酒店所有文件、資料（含電子媒體）和記錄的控制。

3．引用標準/文件

3.1ISO9001:2000

4.2.3文件控制

4.2.4記錄控制

4．職責

4.1管理者代表負責組織質量體系文件的編制。

4.2總經辦負責質量體系文件和資料的發放、更改、控制和管理；負責有關質量體系運行記錄的監督和管理。

4.3總經辦負責外來文件、資料和酒店內部行政文件資料的控制。

4.4各部門負責本部門文件和資料的編制、修訂和保管，負責對本部門的質量活動進行記錄，并按要求進行控制。

5．程序要求

5.1文件和資料的控制

5.1.1文件和資料的分類

本酒店文件和資料可分為內、外兩部分，《文件和資料控制程序》分別規定了內外部文件和資料的編制、接收、批準、分發、更改、替換及保管。

5.1.2外部文件和資料有國家和地方政府的政策、法令、法規性文件，及行業頒發文件、顧客提交文件、供方提交文件等。

5.1.3內部文件和資料主要有質量體系文件、行政性文件和技術資料。

5.1.4《文件和資料控制程序》規定了文件和資料的編號方法，各部門指派專人負責本部門文件資料的管理和歸檔工作。

5.1.5各部門發放的文件由最高審批者控制發放范圍。

5.1.6保證與質量體系有關的場所使用相應文件的有效版本。各部門要將作廢的文件及時撤除，并進行適當標識和處置。

5.1.7文件更改的審批應根據文件的原審批程序進行，若原審批人不在時，可由委托人審批。

5.1.8

總經辦監督質量體系文件的使用，確保文件保持完整、清晰、易辯認。

5.1.9

對使用的外部標準、法規實施編號、登記，確保使用有效版本。

5.2

記錄的控制

5.2.1

酒店根據質量體系要素要求和自身的實際情況建立和保存足夠、完整的記錄，以證明生產和服務提供符合質量控制的要求，并驗證體系的有效性。

5.2.2

建立《記錄、資料分析控制程序》，規定質量記錄的標識、收集、整理、編目、查閱、歸檔、貯存、保管和處置等內容。

（1）記錄的填寫要求規范、完整并保持字跡清晰、標識明確，具備對相關活動和服務的可追溯性。

（2）及時收集、保存所有質量記錄，避免損壞、遺失。

（3）質量記錄保管期限應適時，對超過保存期的記錄，各部門可以按規定進行報廢處理。

5.3

文件、資料和記錄可以書面或電子媒體的形式保存，但以書面形式為準，存在于電子媒體中的文件和資料不作為執行的依據。

6．相關文件

《文件和資料控制程序》

YZ/IH-QB004/2003

《記錄、資料分析控制程序》

YZ/IH-QB028/2003

第四章

第一節

管理承諾

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA008/2003

批準：周傳新

頁數：共1頁

1．目的明確酒店最高管理者的職責，確保其職權的行使。

2．適用范圍

適用于酒店最高管理者。

3．引用標準

3.1ISO9001:2000

5.1管理承諾

4．標準要素要求

4.1總經理執行董事會關于質量管理的相關決議，對酒店質量管理負全部責任。

4.2總經理制定滿足顧客需要的質量方針和目標，確保全員理解、實施。

4.3總經理確定酒店各部門和各管理層的職能、職責及相互關系，確保有效的質量管理。

4.4總經理負責指導各部門經理宣傳酒店滿足顧客需求以及法律、法規的重要性。

4.5總經理負責提供各種資源，滿足質量體系實施的需求。

4.6總經理主持定期的管理評審，保證質量體系有效運行。

4.7總經理在酒店管理層中任命管理者代表，授權其承擔質量體系的建立和管理工作，確保質量體系實施并持續改進。

第四章

第二節

滿足顧客需求

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA009/2003

批準：周傳新

頁數：共1頁

1．目的了解顧客需求，確保服務質量，向賓客提供優質服務。

2．適用范圍

適用于向賓客提供產品/服務的所有部門。

3．引用標準

3.1ISO9001:2000

5.2以顧客為中心

5.5.3內部溝通

4．職責

4.1各部門負責顧客要求的識別及與顧客的溝通，經理負責審核本部門賓客反饋建議、投訴意見。

4.2總經辦負責匯總、分析各部門賓客意見，檢查各部門的處理糾正情況。

4.3大堂經理具體負責處理、解決賓客投訴事件。

5．標準要素要求

5.1

總經理負責實現顧客滿意的目標，確保顧客的需要和期望得到確定，將其轉化為要求并予以滿足。

5.2在確定顧客的需求和期望時，應考慮與產品有關的責任，包括法律和法規要求的責任。

5.3各相關部門負責客人需求信息的收集，并進行有效的交流，為合理確定顧客的需要和期望提供保證。

5.4總經理及各部門經理應確保在不同層次和各崗位之間就有關質量管理體系的過程及其有效性保持溝通。

6．相關文件

《信息交流控制程序》

YZ/IH-QB003/2003

第四章

第三節

質量方針的制定

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA010/2003

批準：周傳新

頁數：共1頁

1．目的規范質量方針的制定和貫徹標準。

2．適用范圍

適用于酒店質量方針的制定者與執行者

3．引用文件

3.1ISO9001:2000

5.3質量方針

4．職責

4.1質量方針由總經理負責組織制定、實施，并負責最終解釋。

4.2總經辦負責對全體員工的培訓及宣傳。

4.3各部門及全體員工認真貫徹、執行。

4.4營銷部負責對酒店外部的宣傳。

5．標準要素要求

5.1總經理負責制定與酒店經營宗旨相一致的質量方針。

5.2質量方針應包含滿足顧客要求、持續改進的承諾。

5.3質量方針應提供制定和評審質量目標的框架。

5.4全體員工對質量方針要熟記明確、充分理解、堅決執行。

5.5最高管理層在適當的時候定期進行質量方針的評審，以保持對質量體系的適宜性。

6．相關文件

各部門根據酒店質量方針制訂宣傳口號。

第四章

第四節

質量體系策劃

編制：張

振

第2

版

第0

次修改

審核：張

振

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA011/2003

批準：周傳新

頁數：共2頁

1．目的通過質量體系策劃達到質量方針和質量目標規定的要求.2．適用范圍

適用于酒店質量體系及產品實現的策劃.3．引用標準

3.1ISO9001:2000

5.4策劃

7.1產品實現的策劃

7.3設計和開發

3.2GB/T14308—1997《旅游涉外飯店星級的劃分及評定》

4．職責

4.1總經理負責質量目標和質量計劃的批準。

4.2總經理確保對實現質量目標所需的資源進行識別和策劃。

4.3總經辦負責酒店質量體系的策劃，并組織各相關部門實施。

4.4總經理應保證生產/服務設施設備及提供適宜的工作環境，負責對部門設施設備及生產/服務過程的改進審核批準。

4.5管理者代表負責監督各部門產品實現的策劃是否按照文件規定的要求進行.4.6各部門依據質量體系文件規范有效地進行本部門質量體系、產品實現和服務質量的策劃。

5．標準要素要求

5.1質量目標

5.1.1總經理制定質量方針和質量目標，并定期進行評審和修訂，具體參見《質量方針的制定》。

5.1.2總經理應確保在組織內各相關職能和層次上建立質量目標。

5.1.3質量目標應可測量，并與包含有持續改進承諾的質量方針相一致。

5.2

質量體系策劃

5.2.1根據質量目標對質量體系進行策劃，體系策劃應包括：

（1）質量體系的過程，需考慮允許的刪減。

（2）過程的順序和相互關系及對質量體系有效性的影響。

（3）確保這些過程有效運作和控制所需的方法和措施。

（4）需要的信息和資源。

（5）監視、測量和分析過程的符合性、有效性。

（6）質量體系的持續改進。

（7）對源于組織之外的影響產品質量的過程進行識別，并確保對其實施控制。

5.2.2策劃的輸出形成質量手冊和程序文件。

5.2.3

策劃應確保體系的變更在受控狀態下進行，并保持變更期間質量體系的完整性。

5.3產品實現的策劃

5.3.1策劃前的準備

（1）各部門經理分析本部現有產品的種類、特性及客人需求.（2）明確設施設備、資源、物資及環境、人才狀況。

（3）各部門經理組織人員進行市場調研并對產品質量現狀進行分析。

5.3.2策劃內容

（1）產品、項目或合同的質量目標和要求。

（2）部門及其它相關部門所需的資源和設施。

（3）針對產品特性所需的驗證和確認以及驗收準則.（4）對所策劃的產品的有效實現做好必須的記錄。

5.3.3管理者代表定期對各部門產品實現的策劃是否符合規定要求進行監督檢查。

5.3.4各部門的策劃結果要形成書面文件，報總經理審批。

5.4服務質量策劃總經理應確保識別和策劃實現質量目標所需的資源。

5.4.1各部門在進行服務質量策劃時，要充分考慮各相關方的滿意度,質量策劃要始終貫穿整個服務過程。

5.4.2

各部門經理負責制定本部門《服務質量評審細則》。

6．相關文件

《質量策劃控制程序》

YZ/IH-QB002/2003

《設計和開發控制程序》

YZ/IH-QB025/2003

《服務質量評審細則》

YZ/IH-SDA&G007/2003

第四章

第五節

管理機構

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA012/2003

批準：周傳新

頁數：共4頁

1．目的明確酒店各組織機構的職責權限及相互關系，確保管理有效實施。

2．適用范圍

適用于酒店及各部門管理機構。

3．引用標準

ISO9001:2000

5.5.1職責與權限

4．職責

4.1總經辦負責提出酒店組織機構設置及各部門的職責、權限和相互關系的意見。

4.2管理者代表負責對上述意見的審核，并負責日常的監督和檢查，提出改進建議。

4.3總經理批準組織機構設置，確定相應的職責、權限和相互關系。

4.4各部門嚴格履行職責和權限。

5．標準要素要求

5.1

酒店組織機構設置為八部室，即總經辦、財務部、公關營銷部、餐飲部、客房部、前廳部、康樂部、工程部、保安部（詳見組織機構圖）。

酒店組織機構圖

總

經

理

餐

飲

部

經辦

客

房

部

經辦

保

安

部

經辦

前

廳

部

經辦

康

樂

部

經辦

工

程

部

經辦

財

務

部

經辦

公關營銷部

經辦

總

經

辦

經辦

5.2管理者代表主要負責：

5.2.1策劃、建立、實施和保持質量管理體系；

5.2.2在整個組織內提升“以顧客為中心”的服務意識；

5.2.3領導和組織內部質量審核；

5.2.4及時向董事會報告質量體系的運行情況，為管理評審和質量體系改進提供重要信息，并對產品/服務質量不合格和質量體系運行不合格情況采取糾正和預防措施的實施和驗證進行監督和管理；

5.2.5負責酒店質量體系有關事宜與外部各方的聯絡工作。

5.3體系要素規定的部門職能分配（附管理職能分配表）

5.3.1總經辦

（1）負責本部門服務實現的策劃。

（2）負責收集并提供國家相關法律、法規和標準規定，由集團檔案室統一存檔。

（3）按照各部門的職能和權限，協調相互關系，確保酒店內部的有效溝通和協作。

（4）負責酒店內外部文件（非質量體系文件）的控制，保證文件的批準、更新、發放、使用、回收、保存、處置符合文件化程序要求。

（5）完成員工入離職、培訓、評估考核、潛能開發等工作，合理配置人力資源，創造其發展環境，滿足酒店需求。

（6）分析人力資源信息和資料，為總經理決策提供依據。

（7）負責服務實現的策劃。

（8）負責實現酒店質量目標和方針的各項策劃。

（9）負責質量體系文件的控制，保證文件的批準、更新、發放、使用、回收、保存符合文件化程序要求。

（10）實施質量記錄控制，確保記錄的標識、貯存、回收、保護、保存、處置符合文件規定。

（11）負責酒店生產/服務全過程的監視和測量，收集和分析有關數據，以確定質量管理體系的適宜性和有效性，并識別有效的改進。

（12）跟蹤檢查、驗證、評審糾正和預防措施，確保質量體系持續改進。

5.3.2財務部

（1）負責財務服務實現的策劃。

（2）按四星酒店標準確定物資采購文件，保證物資質量合格證、產品使用說明書等相關資料的完整，為識別和驗證提供依據。

（3）按程序規定對采購物資進行檢查和驗證，明確其安排及產品的放行辦法。

（4）運用財務和統計手段，做好酒店財務控制，確保經營管理績效。

5.3.3公關營銷部

（1）負責公關營銷部服務實現的策劃。

（2）負責顧客對酒店產品/服務的要求及酒店實際生產/服務能力的評審和確認，記錄評審結果和后續的跟蹤措施，與相關部門溝通，明確服務要求和工作標準，確保正確理解和執行。

（3）負責與顧客聯絡，傳播酒店產品信息，提供詢價，辦理訂單/合同，處理變更事項。密切與顧客關系，拓展銷售市場，收集顧客反饋，識別顧客需求，實現酒店銷售工作的持續改進。

（4）負責酒店市場開發，客源組織和產品銷售工作。

（5）負責對銷售實施過程的跟蹤測量、監視和驗證，確保銷售目標的完成。

（6）掌握應收帳情況，分析原因，協助財務作好客戶拖欠款的催收工作。

（7）與政府機關、社會團體及其他各類客戶建立并保持良好關系，組織酒店對外的形象宣傳。

5.3.4餐飲部

（1）負責餐飲服務實現的策劃。

（2）負責對顧客的餐飲產品/服務的要求及本部門實際生產/服務能力的評審和確認，記錄評審結果和后續跟蹤措施，并確保相關人員的正確理解和實施。

（3）負責與顧客的聯絡，提供餐飲產品信息和詢價，辦理訂單/合同，處理變更事項。收集顧客反饋，識別顧客需求，處理顧客投訴，保證餐飲質量管理持續改進。

（4）確定餐飲產品/服務的內容與特性，合理配置和使用設施設備，按操作規程實施生產和服務提供，并對此進行檢測和監控。

（5）負責餐飲的衛生和安全工作，保護顧客身體健康和財產安全。

5.3.5客房部

（1）負責客房服務實現的策劃。

（2）負責對顧客的住宿及本部門實際服務能力的評審和確認，記錄評審結果和后續的跟蹤措施，確保相關人員的正確理解和實施。

（3）收集顧客反饋，識別顧客需求，處理顧客投訴，保證客房各項服務質量的持續改進。

（4）確定住宿的內容與特性，合理配置和使用設施和設備，按操作規程實施服務提供，并對此進行檢測和監控。

（5）負責本部門各區域的防火防盜、安全保衛，保護顧客人身財產安全。

5.3.6前廳部

（1）負責前廳服務實現的策劃。

（2）責對顧客的接待和商務要求及本部門實際服務能力的評審和確認，記錄評審結果和后續的跟蹤措施，確保相關人員的正確理解和實施。

（3）負責與顧客的聯絡，提供服務信息和詢價，辦理訂單/合同，處理變更事項，收集顧客反饋，識別顧客需求，處理顧客投訴，保證前廳各項服務質量的持續改進。

（4）確定接待、商務的內容與特性，合理配置和使用設施和設備，按操作規程實施服務提供，并對此進行檢測和監控。

（5）負責本部門各區域的防火防盜、安全保衛，保護顧客人身財產安全。

5.3.7康樂部

（1）負責康樂服務實現的策劃。

（2）負責對顧客的健身、娛樂、休閑等服務要求和本部門實際服務能力的評審和確認，記錄評審結果和后續跟蹤措施，確保相關人員的理解和實施。

（3）負責與顧客的聯絡，提供服務信息和詢價，辦理訂單/合同，處理變更事項。收集顧客反饋，識別顧客需求，處理顧客投訴，保證康樂各項服務質量的持續改進。

（4）確定健身、娛樂、休閑等服務內容及特性，合理配置和使用設施設備，按操作規程實施服務提供，并對此進行檢測和監控。

（5）負責本部門各區域的安全保衛工作，做好防火防盜及設施

（6）設備的安全運行，保障顧客人身財產安全。

5.3.8工程部

（1）負責設施設備維護服務實現的策劃。

（2）負責酒店設施設備管理，并在酒店技術更新、功能改進時，進行相應改造，為酒店產品/服務的實現提供保障。

（3）按規定對設施設備進行維修、保養，指導各部門正確使用及日常維護，確保良好運行，滿足酒店生產/服務提供的需要。

（4）負責酒店檢測和監控裝置的維護保養，使其處于準確運行狀態，保證各部門對生產和服務的有效檢測和監控。

5.3.10保安部

（1）負責保安服務實現的策劃。

（2）負責酒店的消防安全保衛工作，維護酒店的正常秩序，確保各項生產和服務提供。

（3）按規程要求，對酒店實施有效監控，處理突發性事件，保證顧客人身財產安全。

第四章

第六節

管理評審

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA013/2003

批準：周傳新

頁數：共1頁

1．目的對質量方針、目標及質量體系的現狀適應性進行評價，確定改進策劃，確保質量體系持續的適宜性和有效性。

2．適用范圍

適用于總經理及管理者代表對質量體系的評審活動。

3．引用標準

3.1ISO9001:2000

5.6管理評審

4．職責

4.1總經理主持質量體系的管理評審活動。

4.2各部門負責提供管理評審活動所需的資料。

5．標準要素要求

5.1酒店制定《管理評審程序》，從系統性、適宜性和有效性等方面全面實施管理評審。

5.2管理評審每年至少進行一次，需要時可適時進行。

5.3管理評審的輸入

5.3.1審核結果，包括內部審核、第二方審核、第三方審核以及星級評定等各方面的審核結果；

5.3.2顧客反饋及市場調研結果；

5.3.3生產和服務提供過程的業績和產品符合性；

5.3.4預防和糾正措施的實施；

5.3.5上次管理評審的跟蹤措施；

5.3.6可能影響質量管理體系的內、外部變化。

5.3.7

收集和聽取部門或員工對質量體系改進的建議。

5.4管理評審的輸出

5.4.1必要時對質量管理體系進行修改，使其更適宜于企業的現狀。

5.4.2對企業所需資源狀況進行調整，使其滿足企業現階段運作的需要。

5.4.3

關注顧客對酒店服務/產品的改進要求。

5.5對管理評審的結果要予以記錄。

6．相關文件

《管理評審程序》

YZ/IH-QB005/2003

第五章

第一節

資源管理

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期:

2003.10.1

編號：YZ/IH-MA014/2003

批準：周傳新

頁數：共2頁

1．目的滿足顧客需求，為實施和不斷改進質量體系提供資源保證。

2．適用范圍

酒店各部門。

3．引用標準

3.1

ISO9001:2000

6.1資源提供

6.3基礎設施

6.4工作環境

4．職責

4.1財務部負責資金的提供及預算的編制。

4.2工程部負責設施設備的安裝、交付、使用、維養、報廢管理。

4.3采購部負責采購，必要時工程部協助。

5．標準要素要求

5.1總經理為質量體系的建立和實施確定必需的人力資源、設施和工作場所，并予以滿足。

5.2總經辦為員工提供必要的勞保、福利和后勤支持，并負責酒店考勤管理和紀律管理。

5.3各部門通過對工作流程、服務規范的分析，確定每一流程或規程所需的資源，包括硬件和軟件，經審核后，各相關部門予以滿足。

5.4各部門識別和管理為實現產品的符合性所需的工作環境。

5.5資產的分類：資產分為固定資產和流動性物資。

5.6財務部根據《資產管理程序》負責對物資和固定資產的管理。

5.7物資管理包括：

5.7.1物資驗收，對驗收標準、方法、過程作出規定。

5.7.2物資入倉，確保入庫物資數量準確、質量符合使用要求，擺放有序。

5.7.3物資保管，保證庫存物資質量完好、數量合理、及時供應。

5.7.4物資領用規范，對領用手續加以確定。

5.7.5物資消耗核算，制定完整的帳務核算程序,保證帳物相符。

5.7.6物資報廢處理，對報廢物資的確認、審批手續、報廢后處理方式作出規定。

5.8固定資產管理：

5.8.1財務部組織各部門作好固定資產的預算，對酒店申報購置的固定資產予以審核、控制，并對固定資產的領用、入帳（包括折舊方法的選擇）、盤存、報廢更新等手續、程序加以明確規定，保證固定資產的完整。

5.8.2

各使用部門指定專人負責設施設備的日常維護、保養。

5.8.3工程部根據《設施設備管理程序》，對設備的安裝、調試、運行、使用、維護、修理、改造、報廢等進行綜合管理，保證設備設施完好運行，并設立臺帳，建立完備管理檔案。

6．相關文件

《設施設備管理程序》

YZ/IH-QB007/2003

《資產管理程序》

YZ/IH-QB008/2003

第五章

第二節

人力資源管理

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA015/2003

批準：周傳新

頁數：共1頁

1．目的通過人力資源的有效管理，達到滿足賓客和經營需要的目的。

2．適用范圍

適用于酒店各部門.3．引用標準

3.1ISO9001/2000

6.2人力資源

4．職責

4.1總經辦實施人力資源管理，落實總經理批準的管理指標，并對各部門的管理實施予以檢查、督導。

4.2各部門編制本部門人力資源設置方案，負責員工崗位培訓和日常管理。

5．標準要素要求

5.1總經辦根據崗位職責和相應的質量要求、工作負荷，識別各崗位人員資質要求，形成人員配置計劃，并以此作為人員招聘、上崗和轉崗的依據。人員的能力以教育、培訓情況、技能、經歷為基礎，并結合實際工作中的表現。

5.2識別培訓需要

5.2.1根據崗位資質要求、科技發展、法規變更，酒店未來發展需要等，明確對人員能力的要求和相關培訓的需要。

5.2.2收集管理評審、內部審核和制定糾正、預防改進措施的有關培訓要求信息。

5.2.3各部門定期對所需人員的能力進行考核,并識別其發展的需要.5.2.4將以上經識別的需要轉化為在何時,對哪些人員和作何培訓的決定,形成培訓計劃。

5.3各部門根據培訓計劃提供培訓，以滿足培訓需要。

5.4評價培訓的有效性，通過受訓者自我評價，培訓者對培訓內容的考核以及各部門經理對受訓者的跟蹤評價來度量受訓者能力是否提高。

5.5通過培訓培養員工的質量意識與參與意識，使員工理解本崗位工作在質量體系中的作用和意義,及采用何種方法和何種努力以實現與本崗位相關的質量目標.5.6記錄培訓實施和有效性評價結果，逐步建立員工的教育、經歷、培訓和鑒定的人事檔案。

6．相關文件

《人力資源管理程序》

YZ/IH-QB006/2003

第六章

第一節

顧客要求的識別與評審

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA016/2003

批準：周傳新

頁數：共1頁

1．目的全面理解顧客的需求和期望，為提高服務/產品質量提供依據。

2．適用范圍

適用于酒店各部門。

3．引用標準

3.1ISO9001:2000

7.2與顧客有關的過程

4．職責

相關部門負責開展實施本部門顧客要求的識別與評審工作。

5．標準要素要求

5.1與產品有關要求的確定。

5.1.1

酒店應明確顧客對產品的具體需求。

（1）明確顧客規定的要求,包括產品/服務提供前和提供時的要求

（2）明確在四星標準中規定的產品要求。

（3）時刻關注顧客對服務/產品的隱含要求。

（4）對顧客提出的特殊要求要及時予以答復，在飯店資源允許的前提下盡量予以滿足。

5.1.2酒店應履行與產品/服務有關的法律法規賦予的義務。

5.2與產品有關的要求的評審。

5.2.1當顧客對服務/產品的要求得到充分明確并形成書面要求或僅通過口頭方式申明而未形成書面要求時，酒店需確保在接受顧客要求之前已對其要求達成一致并重復確認。

5.2.2酒店應在顧客接受服務/產品之前確認其隱含要求。

5.2.3顧客對服務/產品要求發生改變或酒店提供的服務/產品與要求不符時，酒店應確保相關人員了解更改的要求并及時改進服務/產品特性。

5.2.4酒店應具備滿足顧客對服務/產品要求的能力。

5.2.5酒店各部門應記錄服務/產品要求的評審結果，并做好相應的后續跟蹤措施。

5.3與顧客的溝通。

5.3.1酒店各部門應及時了解顧客對服務/產品的要求及新的服務/產品項目。

5.3.2酒店各部門應依據顧客要求，改進服務/產品性能。

5.3.3酒店各部門應依據顧客不滿意度，在法律、法規允許的前提下，持續改進服務/產品的內容和質量。

6．相關文件

《顧客要求的識別與評審控制程序》

YZ/IH-QB009/2003

第六章

第二節

采購

編制：王杏青

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA017/2003

批準：周傳新

頁數：共1頁

1．目的對酒店所需物品的采購進行控制，保證所購物品符合規定要求。

2．適用范圍

適用于酒店所需物品的采購。

3．引用標準

3.1

ISO9001：2000

7.4

采購

4．職責

4.1總經理負責審批有關采購控制的文件資料。

4.2財務部負責對酒店所有采購計劃進行審核。

4.3各部門負責制定本部門采購計劃。

4.4財務部成本組與采購部負責對物品價格、質量的控制。

5．標準要素要求

5.1

各部門根據生產服務需要制定采購計劃，提出采購標準，填寫申購單，送集團采購部。

5.2集團采購部根據申購單，對物品進行詢價，并提供供貨商及報價。

5.3采購部落實采購計劃，并與選定的供貨商簽定合同，合同由財務部保管。

5.5當采購專業性較強的物品時，應由使用部門組織專業人員隨同采購人員到供貨商處進行采購物品驗證，并事先在報給供貨商的采購文件中予以說明。

5.6采購物資到酒店后，由驗收組按驗收規程驗收。

5.7財務部成本組定期對價格進行市場調查，確定鮮活食品的進價。

6．相關文件

《采購控制程序》

YZ/IH-QB010/2003

第六章

第三節

生產和服務提供

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA018/2003

批準：周傳新

頁數：共2頁

1．目的建立規范、有效的生產和服務提供體系，確保計劃、實施、檢查、持續改進，實現酒店質量方針與目標，滿足顧客需求。

2．適用范圍

適用于酒店各部門。

3．引用文件

3.1ISO9001:2000

7.5

生產和服務提供

4．職責

4.1各部門負責本部門生產和服務提供的有效實施及持續改進。

4.2總經辦負責檢查、考核各部門的生產和服務過程是否符合規定要求。

5．標準要素要求

5.1生產和服務提供過程的要點規定

5.1.1各部門經理必須明確本部門人力資源、設施設備、物資、環境的現實狀況。

5.1.2各部門人員必須明確本部門所提供的產品與服務的種類與特性。

5.1.3各部門管理人員應依據頒布的各類質量體系文件，對員工進行培訓。

5.1.4對產品質量有重要影響的提供過程要制定相應的操作規程、操作細則。各部門的規程、細則由該部門的經理進行識別并組織人員編制，報總經理批準。

5.1.5各部門應積極與相關部門進行協調與溝通，保證酒店整體生產和服務提供的協調性。

5.1.6各部門應配備相關的測量和監視裝置。

5.1.7各部門必須檢查生產和服務提供過程是否符合規定的要求，對提供過程中出現的問題、顧客及相關部門的反饋意見做出分析，根據分析結論，提出改進意見報管理者代表。

5.1.8各種有形產品在交付前由相關人員按規定進行檢查。

5.1.9管理者代表應當對部門上報的改進意見進行審核、分析與決策，確保生產和服務提供的持續改進。

5.1.10總經理必須定期對質量體系在滿足四星標準要求及酒店質量方針和目標的適用性進行評審。

5.1.11質檢經理應定期對各部門生產和服務提供過程的符合性進行監督、檢查。

5.2過程確認

5.2.1酒店應對生產和服務提供過程進行評審，確保其符合合理性、可操作性的原則。

5.2.2各部門必須作出人員資格評定與設備性能鑒定，以保證生產和服務的正常運作。

5.2.3生產和服務的過程必須符合規定的程序、規程和細則。

5.2.4生產和服務的過程應作必要的記錄。

5.2.5生產和服務的過程應必要時重復確認，以發現過程中的不合格因素及環節，為生產和服務過程的持續改進提供依據。

5.3標識和可追溯性

5.3.1各部門應對本部門所提供的服務/產品特性及生產/服務過程作出標識，具體按照《標識和可追溯性控制程序》執行。

5.3.2在酒店運作過程中，發生顧客投訴或服務/產品交驗時發現不合格，責任部門根據該項服務/產品的標識追溯生產/服務責任人，檢查生產/服務過程是否符合規定要求，必要時采取糾正措施以防止不合格的再次發生。

5.4顧客財產

5.4.1對顧客交酒店托管的財產，各部門都應予以標識、驗證，作好相應的記錄并妥善保管。一旦發生丟失、損壞須及時向顧客報告。

5.4.2對于顧客未交酒店托管的財產，酒店應提供必要的保安措施。

5.4.3因酒店的失誤，導致顧客處于托管與未托管之間狀態的財產（如客房內的顧客財產）發生丟失、損壞，酒店應作出賠償。

5.4.4因不可抗拒的因素導致顧客財產的丟失、損壞而發生的糾紛，酒店應依據相關法律法規的規定予以解決。

5.5產品在運送、包裝、貯存與交付過程中，應以滿足顧客要求及保障產品質量為目的，予以防護。

5.6各部門應依據檢驗與監控的相關質量體系文件要求，確保檢驗與監控裝置處于受控狀態。

6．相關文件

《VIP客人的接待服務程序》

YZ/IH-QB011/2003

《公關營銷服務/策劃控制程序》

YZ/IH-QB012/2003

《前廳服務提供控制程序》

YZ/IH-QB013/2003

《客房服務提供控制程序》

YZ/IH-QB014/2003

《餐飲服務提供控制程序》

YZ/IH-QB015/2003

《廚房生產提供控制程序》

YZ/IH-QB016/2003

《康樂服務提供控制程序》

YZ/IH-QB017/2003

《外包區域服務提供控制程序》

YZ/IH-QB018/2003

《工程維修控制程序》

YZ/IH-QB019/2003

《消防管理控制程序》

YZ/IH-QB020/2003

《安全保衛控制程序》

YZ/IH-QB021/2003

《標識和可追溯性控制程序》

YZ/IH-QB022/2003

《商場操作規程》

YZ/IH-SCFC009/2003

第六章

第四節監視和測量裝置控制

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA019/2003

批準：周傳新

頁數：共1頁

1．目的對監視和測量裝置進行控制，滿足檢測的需要。

2．適用范圍

適用于本酒店所有監視和測量裝置。

3．引用標準

ISO9001:2000

7.6

監視和測量裝置的控制

4．職責

4.1各部門負責本部門監視和測量裝置的使用、維護與管理。

4.2工程部負責監視和測量設備的檢驗、校準和維修。

5．標準要素要求

5.1工程部編制監視和測量裝置清單，對測試設備全面管理。

5.2保安部負責酒店的消防系統、閉路電視系統和監視系統的使用、維護并作好記錄。

5.3電腦房負責酒店計算機系統的運行與維護，做好必要標識或記錄。

5.4

財務部驗收組負責對電子秤、磅稱等量具的使用和維護，保證計量的準確性。

5.5工程部負責酒店各類儀器儀表及其它量具的使用與維護，做好必要標識或記錄。

5.6工程部對所有測試設備都應定期檢查與校準，并有明確的檢查結果；未經校準或校準不合格的設備禁止使用。

5.7本酒店不能校準或法規規定不能自行校準的監視和測量裝置由工程部上報有資格的部門校準。

5.8當發現使用中的監視和測量裝置未校準或失準，使用部門應對已檢測結果的有效性重新進行評估，如確定結果失準，應對已測量的記錄重新測量（時效性強的除外）。

5.9在可能情況下對因測量失準而產生的不合格產品要采取補救措施，如對顧客造成損失則予以道歉并賠償。

5.10分析監視和測量裝置未校準或失準的原因，提出糾正措施，防止再發生。

5．11各部門按照監視和測量裝置的使用說明正確使用，防止使用不當造成的損壞或失效。

5.12在測試設備的搬運、維護、貯存過程中，相關人員應按規定執行，防止設備損壞。

6．相關文件

《監視和測量裝置控制程序》

YZ/IH-QB023/2003

第六章

第五節

設計和開發

編制：朱志強

第2

版

第0

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA020/2003

批準：周傳新

頁數：共2頁

1．目的對產品/服務設計和開發的全過程進行控制，確保產品/服務設計和開發質量滿足規定的要求。

2．適用范圍

適用于酒店所有新的和改進的產品/服務設計和開發。

3．引用標準

ISO9001:2000

7.3設計和開發

4．職責

4.1總經理負責組織酒店產品/服務的設計和開發工作。

4.2管理者代表負責對設計和開發過程進行控制，確保設計質量。

4.3各部門做好相關的設計和開發及配合協調工作。

5．標準要素要求

5.1設計和開發的策劃

5.1.1總經理根據市場變化和酒店發展的實際情況提出設計和開發任務，各部門按《設計和開發控制程序》要求對產品/服務的設計和開發進行策劃，確定設計和開發產品/服務質量水平目標和目標成本，規定產品/服務設計和開發的程序、方法和采取的專門質量措施，明確承擔部門的職責和設計開發的進度要求。

5.1.2由總經理委派有關人員負責產品/服務的設計開發、審核、驗證和評審活動，并明確審批人員的責任和權限，配備必要的工作條件。

5.1.3隨時間進度需要適時修改設計和開發計劃，報總經理批準后方可實施。

5.2組織和技術接口

5.2.1視產品/服務的情況，管理者代表以文件形式確定參與設計和開發過程的不同部門（人員）間組織和技術上的接口，保證接口的暢通、有效。當有規定和外單位協作進行設計和開發時，須簽訂協作合同或協議，并明確組織和技術接口。

5.2.2管理者代表要組織有關人員及時對信息進行評審，并作好相應記錄。

5.3設計和開發的輸入

5.3.1每項產品/服務的設計和開發輸入均應形成相應的文件，作為開展設計和開發工作、驗證設計和開發及評審設計和開發輸出的依據。設計和開發輸入文件主要包括：

（1）產品

/服務項目的性能要求；

（2）適用的法律和法規要求；

（3）以前類似設計和開發和適用信息；

（4）顧客提出的要求或市場調研的信息；

（5）設計和開發的其他重要的要求。

5.3.2總經理組織有關設計和開發人員對設計和開發輸入文件進行評審，對不完善的、含糊的或矛盾的要求，在設計和開發前與提出部門共同研究解決。

5.3.3總經理對設計和開發的輸入文件進行認可。

5.4設計和開發輸出

5.4.1設計和開發過程的輸出應以能夠針對設計和開發輸入進行驗證的方式形成文件。

5.4.2設計和開發的輸出應：

（1）滿足設計和開發的輸入要求；

（2）為服務提供適宜的信息；

（3）包含或引用產品的驗收準則；

（4）規定安全和正常使用所必須的產品/服務特性。

（5）設計和開發的輸出文件應在發放前予以批準。

5.5設計和開發評審

5.5.1管理者代表按照設計和開發計劃的要求，在適當階段組織與此有關的職能部門代表，對設計和開發結果進行評審，以便評價滿足要求的能力，識別問題，并提出跟蹤措施。每次設計和開發評審，應對評審的不合格發出文字報告，相關部門進行整改并驗證。

5.5.2有關評審的文字報告應按《文件和資料控制程序》的規定予以歸檔保存。

5.6設計和開發驗證

5.6.1每個主要設計和開發階段結束后，管理者代表組織有關部門（人員），對設計和開發輸出是否滿足對應階段的輸入要求進行驗證。

5.6.2有關驗證的文字報告應按《文件和資料控制程序》的規定予以歸檔保存。

5.7設計和開發確認

5.7.1在完成所規定的設計和開發評審及設計和開發驗證且結果符合要求后，總經理應及時組織相關部門和人員進行最終確認，以證實形成的產品/服務能滿足預期的使用要求。經確認以后的產品才能交付使用，如果在交付或實施前進行全面的確認不現實，則應適度進行部分確認。必要時，邀請有關專家參加。

5.7.2有關設計和開發確認的書面報告應按《文件和資料控制程序》的規定予以歸檔保存。

5.8設計和開發更改的控制

5.8.1由總經理確認設計和開發的更改，形成文件并受控。這包括評價更改對產品/服務及其組成部分的影響。對這些更改應進行適當的驗證和確認，并在實施前予以批準。

5.8.2更改的評審結果及隨后的跟蹤措施應形成文件。

6．相關文件

《文件和資料控制程序》

YZ/IH-QB004/2003

《設計和開發控制程序》

YZ/IH-QB025/2003

第七章

第一節

測量、分析和改進

編制：朱志強

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA021/2003

批準：周傳新

頁數：共1頁

1．目的規范測量、分析及持續改進活動的策劃過程，確保策劃內容符合實際需要。

2．適用范圍

適用于生產和服務提供的過程。

3．引用標準

3.1

ISO9001：2000

8.1

總則

8.5.1

持續改進

4．職責

4.1管理者代表組織對質量管理體系持續改進過程的識別、策劃和實施，并驗證實施結果。

4.2各部門實施質量管理體系持續改進的工作要求。

5．標準要素要求

5.1總經辦負責各部門產品/服務質量的檢查、分析和改進工作，收集各部門提供的有關顧客需求的信息，分析檢查結果和收集的顧客需求信息的有效性。

5.2

管理者代表根據總經辦的分析結果以及自已調查的結果，識別體系改進的需要，確定改進的項目。

5.3

各部門對不符合體系的不適應項目提出改進的措施，經管理者代表審核后實施。

5.4管理者代表組織對實施結果進行驗證。

6．相關文件

《服務的監視和測量程序》

YZ/IH-QB026/2003

《記錄、資料分析控制程序》

YZ/IH-QB028/2003

《糾正措施控制程序》

YZ/IH-QB029/2003

《預防措施控制程序》

YZ/IH-QB030/2003

第七章

第二節

監視和測量

編制：朱志強

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA022/2003

批準：周傳新

頁數：共1頁

1．目的通過對產品/服務質量的監視和測量，及時發現提供過程中的質量問題，便于采取糾正和預防措施。

2．適用范圍

適用于所有產品/服務質量的監視和測量。

3．引用標準

3.1ISO9001:2000

8.2監視和測量

4．職責

4.1

總經辦負責檢驗、監控生產和服務提供過程中的質量狀況，負責制定質量統計技術分析考核辦法，收集各部門反饋的賓客信息。

4.2

財務部負責提供酒店及各部門的經營監視和測量所需的統計.4.3各部門負責本部門產品/服務過程的監視和測量，負責收集本部門賓客反饋信息。

5．標準要素要求

5.1總經辦對各部門提供的產品/服務質量的準確性、適用性、可靠性、有效性進行監視和測量。

5.2財務部負責確定各部門經營控制所采用的統計方法。

5.3各部門經理負責制定本部門監視和測量的目標和標準，使監視和測量具有可操作性和準確性。

5.4各部門應定期或不定期地對本部門滿足顧客要求的實現過程進行監視和測量。

5.5各部門負責對產品的特性在實現過程中負責監視和測量，以驗證產品滿足規定的要求。

5.6各部門對所有的監視和測量應作好詳細記錄。

5.7若由于客觀原因造成當時的服務操作或產品未達到標準要求,在客人認可的前提下,允許放行產品.6．相關/支持性文件

《內部審核程序》

YZIH/QB024/2003

《服務的監視和測量程序》

YZIH/QB026/2003

第七章

第三節

不合格控制

編制：朱志強

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA023/2003

批準：周傳新

頁數：共1頁

1．目的確保和控制不合格服務/產品的非預期使用和提供。

2．適用范圍

適用于質量體系及產品/服務不合格的處理。

3．引用標準

3.1

ISO9001:2000

8.3不合格品控制

8.5.2糾正措施

8.5.3預防措施

4．職責

4.1

各相關部門負責本部門服務過程中、設施設備使用中出現的不合格的處置工作。

4.2

總經辦負責質量體系運行中不符合項的評審，并提出處置方案。

4.3

值班經理、大堂經理和各部門經理具體負責賓客投訴的調查、處理。

5．標準要素要求

5.1總經辦對不合格項糾正的有效性進行跟蹤、驗證。定期對員工進行基礎培訓，檢查督促各部門培訓計劃，確保員工崗位操作技能，防止不合格產品/服務發生。

5.2各相關部門在不合格項發生后，應查明原因、追究責任，針對原因及時采取糾正和預防措施，以防止不合格項再發生,糾正后還需要重新驗證,以證實產品符合要求.5.3各相關部門對服務提供過程中出現的不合格產品，要作好標識、記錄、隔離、處理和控制，防止其非預期使用和提供。

5.4各相關部門對不合格產品在交付后或已使用時才發現，應根據不符合的后果采取必要的補救措施。

5.5若顧客、最終使用者和有關法定機構提出讓步接收，則可使用和放行不合格品，必要時做好相關記錄。

5.6值班經理、大堂經理和各部門經理對賓客投訴的不符合項負責調查、協調，并作出處理。如不能當場告知賓客處理意見，過后應將處理結果告知賓客。

5.7公關營銷部負責協助各部門處理賓客投訴，負責收集各種信息以測量賓客對酒店的滿意度。

5.8工程部應對使用過程中的物資和設備進行定期檢修和保養。確保酒店設施設備的正常運轉。對設備運轉過程中發生的故障應及時進行維修，防止不合格設施設備非預期使用或提供。

6．相關/支持性文件

《不合格控制程序》YZ/IH-QB027/2003

第七章

第四節

數據分析

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA024/2003

批準：周傳新

頁數：共1頁

1．目的通過收集和分析數據，確定不合格產生的原因，采取有效的糾正和預防措施，為體系改進提供依據。

2．適用范圍

適用于酒店的質量管理體系。

3．引用標準

3.1

ISO9001:2000

8.4

數據分析

4．職責

4.1工程部負責酒店能耗情況的統計分析。

4.2

財務部負責酒店經營情況的統計分析。

4.3

總經辦負責質量體系統計技術使用過程的監督管理工作。

4.4各部門負責收集、分析本部門生產和服務活動中所產生的各類記錄、數據，并做好統計分析。

5．標準要素要求

5.1

工程部每日記錄能耗數據，對當日能耗情況作出分析，月末將統計數據報財務部。

5.2

財務部定期運用財務方法對酒店經營情況進行統計、分析，以反映當期的經營效益。

5.3

總經辦對質量體系統計技術的應用方法和要求作出規定。

5.4

各部門根據本部門質量目標及質量控制選擇和確定所需的統計技術，報管理者代表批準。

5.5

所有規定使用統計技術的部門須做到統計數據準確、真實、及時，不得隨意涂改。

5.6

總經辦應定期對質量體系統計技術的有效性進行分析、評價;各部門要針對出現的問題采取相應的糾正和預防措施。

5.7

各部門分析本部門質量體系運行記錄、數據，結果應能反映：

5.7.1

顧客滿意度和不滿意度。

5.7.2

顧客需求。

5.7.3

供方提供的物品質量。

5.7.4

體系運作狀態、趨勢。

5.7.5

問題產生的原因和環節。

6．相關文件

《記錄、資料分析控制程序》

YZ/IH-QB028/2003

第七章

第五節

持續改進

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA025/2003

批準：周傳新

頁數：共1頁

1．目的對不合格項采取改進措施，確保質量體系的持續改進。

2．適用范圍

適用于酒店質量管理體系實施的全過程。

3．引用標準

ISO9000:2000

8.5改進

4．職責

4.1總經理批準改進的策劃，并配置必要的資源。

4.2管理者代表審核持續改進文件，制訂激勵政策，并督導實施和協調關系。

4.3各相關責任部門負責對本部門不合格情況進行分析，制定并實施糾正和預防措施。

4.4總經辦對改進措施進行跟蹤和驗證。

4.5每位員工有報告不合格現象及不合格原因的義務。

5.標準要素要求

5.1各部門記錄并反饋現存和潛在的不合格情況，制訂改時措施。

5.2總經辦會同有關部門，根據質量方針、目標、分析資料、檢查結果、查明原因，確定糾正和預防措施計劃，必要時報請管理者代表審核。

5.3管理者代表綜合各種信息資料，運用統計手段，審核改進方案，安排改進計劃，制訂激勵方案，報請總經理批準。

5.4總經理批準方案，確保措施有效，資源配置合理，運作程序協調。

5.5管理者代表反饋分析結果和經批準的改進措施，并督導改進措施和關系的協調。

5.6相關部門實施糾正、預防措施，做好記錄和反饋，為管理評審提供依據。

5.7總經辦及時跟蹤和驗證糾正、預防措施，并將有效的措施納入相關文件及記錄。反之，則重新分析和制定，直至問題解決。

5.8總經理定期主持管理評審，總結經驗、統一協調、糾正偏差、確保持續改進，形成質量體系的良好循環。

6．相關文件

《糾正措施控制程序》

YZ/IH-QB029/2000

《預防措施控制程序》

YZ/IH-QB030/2000