第一篇：護理質(zhì)量管理規(guī)范

護理院護理質(zhì)量管理規(guī)范

一．建立建全護理工作制度，崗位職責(zé)，工作標準，疾病護理常規(guī)，技術(shù)操作規(guī)程。

1.考核內(nèi)容1.建全的護理制度，崗位職責(zé)。

2.建立疾病護理常規(guī)，護理技術(shù)操作規(guī)程。

3.建立護理工作預(yù)案。

4.建立各類人員崗位技術(shù)能力要求并落實。

2.考核要點1.護理工作制度，職責(zé)，標準，常規(guī)，規(guī)程，預(yù)案的建立和落實。

2.對各級護理人員技術(shù)能力的要求，有定期考

核，培訓(xùn)。

3.有護士技術(shù)擋案。

4.加強對護理人員調(diào)配方案的管理辦法。

3.考核辦法1.查閱護理部，護理單元資料文件。

2.實地考核臨床護士對各類應(yīng)急情況處理及

掌握情況。

3.查相關(guān)規(guī)章制度動態(tài)管理，持續(xù)改進。

二．護理部應(yīng)備的文字資料

1.國家，部委，廳市局，院學(xué)術(shù)組織文件通知等。2.護理工作制度。

5.各項護理應(yīng)急預(yù)案。3.各級人員崗位職責(zé)。

6.各類人員崗位技術(shù)能力要求。4.護理常規(guī)操作規(guī)程

7.對規(guī)章制度補充持續(xù)改進 護理質(zhì)量管理

1.強化三基三嚴的訓(xùn)練。

為進一步提高護理人員基礎(chǔ)操作，理論水平，對護士分層次進行培養(yǎng)，培訓(xùn)和考核。護理部對護理人員理論，操作的考核，我們以培訓(xùn)為主，幫助護士掌握常用的十九項臨床護理操作的目的。

2.成立一個基礎(chǔ)護理，無菌操作，培訓(xùn)考核小組。

3.畢業(yè)三年內(nèi)的護士和新調(diào)入的護士，基礎(chǔ)護理操作，培訓(xùn)考核，每季度過六---七項操作。使護士在最短時間內(nèi)掌握護理操作。提高護士的應(yīng)變能力和創(chuàng)新能力

4.圍繞本專科的特點和專業(yè)發(fā)展需求，突出專科特色，制定培訓(xùn)考核計劃。

5.每天科內(nèi)自查，院長查房，護理查房，隨機抽問專科知識，6，每個護士有護士技術(shù)檔案及考核成績

護理“三基三嚴”培訓(xùn)的內(nèi)容與安排

1.每月組織2次護理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。2.每月組織1次院內(nèi)感染知識學(xué)習(xí)。3.每月組織2次護理業(yè)務(wù)知識查房。4.每月2次護理業(yè)務(wù)知識提問。

5.參加護理院組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，“三基”理論考試和技術(shù)考核及操作考核。

6.定期、不定期組織學(xué)習(xí)，考核核心制度，相關(guān)法律知識，護理應(yīng)急預(yù)案等。

“三基”

基本理論

基本知識

基本技能 “三嚴”

嚴格要求

嚴謹態(tài)度

嚴肅作風(fēng)

護理人員在工作中存在的護理隱患不外乎以下幾個方面：

1.護士的法律意識淡薄，護士在學(xué)校受的教育和在職繼續(xù)教育中缺乏法律知識教育，只重視解決患者的健康問題，而忽視潛在性的法律問題。

2.違反護理技術(shù)操作規(guī)程，未能嚴格執(zhí)行操作規(guī)程及落實護理核心制度，未嚴格執(zhí)行“三查十對”，違反消毒隔離，無菌技術(shù)操作規(guī)程。未按要求巡視病房后記錄時間不符。

3.護理病歷不規(guī)范，對醫(yī)療文件的書寫隨意性太強，隨便修改，簽字不全，字跡不清楚，醫(yī)療文件丟失等。

4.缺乏責(zé)任心，工作耝心大意，護理工作不到位，導(dǎo)致患者受到傷害，增加痛苦，給患者帶來不安全感。5.服務(wù)態(tài)度，在為患者操作時，未能主動與患者溝通，對患者及家屬態(tài)度生，冷，硬，語言過于簡化造成患者對護理人員不滿意。

第二篇：醫(yī)院護理質(zhì)量管理規(guī)范

醫(yī)院病區(qū) 護理質(zhì)量管理規(guī)范

一、建立健全護理工作制度、崗位職責(zé)、工作標準、疾病護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程

考核內(nèi)容、要點、辦法、督檢項目 1.1考核內(nèi)容

①健全的護理工作制度

護理人員管理制度比如，勞動紀律，著裝、值班管理

護士辦公室管理制度：

辦公室是護士處理醫(yī)囑，填寫護理表格，書寫護理記錄，對病室進行監(jiān)控，進行交接班的場無菌物品與有菌物品應(yīng)分開放臵。

（1）所。

（2）室內(nèi)陳設(shè)規(guī)范化，不得隨意改動。不得擺放工作人員的私人用物。（3）保持室內(nèi)清潔整齊、安靜每班清掃一次，每周大掃除一次。（4）工作人員不得在室內(nèi)閑談、吸煙、會客、做與工作無關(guān)的事（5）患者不準進入辦公室，嚴禁擺放危險物品。

治療室工作制度

室內(nèi)布局合理，無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)三區(qū)分區(qū)明顯

物品應(yīng)擺放有序，并定位擺放，物品若有損壞、外借、遺失、用完要嚴格交接，班 堅持每日清潔制度，定時通風(fēng)，確保室內(nèi)物品表面，地面、臺面包括污物桶清潔干凈。操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面、臺面、治療車和治療盤等。操作前衣帽整齊、戴口罩，嚴格執(zhí)行無菌各項無菌操作規(guī)程；

無菌物品與有菌物品應(yīng)分開放臵。過期物品嚴禁使用；無菌物品要（手套、吸氧管、輸液器、注射器等）一人一用一丟棄；

抽出的藥液、配制好的靜脈、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒須注明時間，超過24小時不得使用；

止血帶一人一根，體溫計一人一支，用后用含氯消毒劑浸泡30分鐘消毒，晾干備用； 治療室氧氣筒隨時處于備用狀態(tài)，要有四防標識，要有啟用日期，使用記錄、每周大檢查一次，濕化瓶使用后消毒并干燥保存。

治療車上物品擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進入病房的治療車、換藥車必須配有快速手消毒劑

每日紫外線空氣消毒一次，照射時間60分鐘，并按要求記錄 每日按規(guī)定進行醫(yī)療廢物分類及處臵并登記。

護理工作核心制度主要是分級護理、查對制度、交接制度，護理文書書寫規(guī)范制度、一般消毒隔離制度、護理查房制度、心肺復(fù)蘇培訓(xùn)制度

崗位職責(zé) 護士長 護師、、護士 ；

②建立疾病護理常規(guī)，（1）除按一般護理常規(guī)（T、P、R、BP）及分級護理規(guī)定進行護理外，患者在接受各項軀體治療時，還要同時按軀體治療護理常規(guī)進行護理。

（2）入院三天內(nèi)送檢大便、尿標本，每日詢問大小便情況，3天無大便者給予通便藥或灌腸，12小時無小便者報告醫(yī)生及時處理。發(fā)口服藥時，嚴格查對。熟記外貌，防止冒領(lǐng)

4做各種治療時，應(yīng)向病人說明，以取得合作和信任。不合作者需2人同時去執(zhí)行。5督導(dǎo)他們養(yǎng)成好的規(guī)律的作息習(xí)慣，注意病人衣物的增減及夜間的保暖，以免受涼。

6應(yīng)鼓勵和督促患者盡可能參加各種集體活動，不可讓其終日獨處一室或終日臥床。應(yīng)組織恢復(fù)期病人按時參加工娛療活動，以逐步適應(yīng)社會生活。7住院期間，須經(jīng)醫(yī)生許可，才能與外界電話聯(lián)系。

8注意病人衛(wèi)生，集體進食（有躁動、拒食、暴飲暴食）重點觀察，密切觀察睡眠，必要時給藥，避免病情惡化。不得蒙頭睡，9經(jīng)常巡視。

10精神病特殊癥狀的護理

（1）防逃跑：有幻覺、不安心住院、不配合治療、新入院3天（2）逃跑時段：開門、院內(nèi)散步，工娛療活動，探視，特殊檢查（3）外出、活動護士嚴格清點交接病人數(shù)（4）病房門窗設(shè)備、門鎖定時檢修。鑰匙避免竊取，或遺失。一旦發(fā)生

通知病區(qū)護士長，及時組織人員尋找。未找到前，加強安保。直至藥匙找到 防自殺：

隨時收繳危險物品，特別是外出（探視，檢查、活動）歸來。工作人員活動區(qū)域，如治療室、值班室、醫(yī)生辦公室、護士站禁止進入 隨時鎖門，防止竊取危險物品。防藏藥

嚴重患者進觀察室 自殺應(yīng)急措施

積極搶救、匯報上級、保持現(xiàn)場，注意隔離。避免張揚 防沖動傷人毀物 收繳危險物品，隔離觀察、治療時兩人同出同進 病室內(nèi)設(shè)施堅固，不易拆卸，不易毀壞 防興奮躁動

隔離，至安靜病房，耐心解釋

護理技術(shù)操作規(guī)程，技術(shù)操作合格率≥95%；給氧操作規(guī)程；測T、P、BP操作規(guī)程；肌內(nèi)注射；靜脈輸液；皮下注射；導(dǎo)尿；吸痰

③建立護理工作應(yīng)急預(yù)案；

防逃跑預(yù)案 匯報、外出尋找、通知有關(guān)單位查找 避免聲張，回來后熱情接待，查危險品，寫護理記錄 防自殺預(yù)案

④建立各類人員崗位技術(shù)能力要求并落實。1.2考核要點

①護理工作制度、職責(zé)、標準、常規(guī)、規(guī)程、預(yù)案的建立及落實； ②制度各級護理人員技術(shù)能力要求、有定期考核，培訓(xùn)； ③有護士技術(shù)檔案；

④有緊急狀態(tài)下對護理人員的調(diào)配方案和重點環(huán)節(jié)管理辦法。

1.3考核辦法

①查閱護理部、護理單元資料文件；

②實地考核臨床護士對各類應(yīng)急情況處理及掌握情況； ③查相關(guān)規(guī)章制度動態(tài)管理，持續(xù)改進情況。2 護理部應(yīng)備的文字資料

①國家、部委、廳市局、院、學(xué)術(shù)組織文件、通知等;②護理工作制度； ③各級人員崗位職責(zé);④護理常規(guī)、操作規(guī)程;⑤各項護理應(yīng)急預(yù)案、落實記錄;⑥各類人員崗位技術(shù)能力要求;⑦對規(guī)章制度修正、補充持續(xù)改進文字資料。3 護理單元應(yīng)準備的文字資料

①醫(yī)院、護理部下發(fā)的業(yè)務(wù)管理的文件和通知；

②國家、部委、廳市局、院、學(xué)術(shù)組織文件、通知等； ③護理工作制度； ④各級人員崗位職責(zé)；

護士長的崗位職責(zé)；護師的崗位職責(zé)；護士的崗位職責(zé)

⑤護理常規(guī)、操作規(guī)程（給氧操作規(guī)程；測T、P、BP操作規(guī)程；肌內(nèi)注射；靜脈輸液；皮下注射；導(dǎo)尿；吸痰

⑥各項護理應(yīng)急預(yù)案、實施記錄；

⑦各類人員崗位技術(shù)能力要求、護士專科培訓(xùn)準入情況。4 督檢項目及存在的問題

①核心制度是否建立健全，是否與實際工作相符，護理部的文字材料是否與科室一致，是否持續(xù)改進

②檢查護理核心制度執(zhí)行情況 核心制度包括查對制度、交接班制度、分級護理制度。（4．

1、查對制度

要求：①是否有制度，該制度是否健全，是否與工作相符；

②詢問護士對查對制度的掌握情況；

③提供查對醫(yī)囑的記錄。存在的問題：

1、查對制度不嚴密，無可操作性；

2、護士對查對制度掌握的不好，特別是理解得不好

3、不能提供查對醫(yī)囑的記錄：沒有醫(yī)囑提示本；有的轉(zhuǎn)抄過程多，又沒人核對；未做到下一班核對上一班的醫(yī)囑；而且查對登記沒有具體參加人員，有時記錄的信息不真實。4．

2、交接班制度

要求：①是否有交接班制度；

②是否有交接班記錄本并簽字；

③接班人員對危重病人病情的掌握情況、對毒麻藥數(shù)目的核對、對應(yīng)急和搶救物品的核對；

④病房病人轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出的交接記錄； 存在的問題：

1、制度不嚴謹，與實際不符；

2、對制度掌握得不好；

3、各種交接班本，字跡草，不簽全名；

4、有的不能做到班班交接；

5、交接班記錄不交重患；

6、物品、藥品交接與實際不符；

7、個別物品、藥品特別是常備藥、液體無交接；

8、藥品不按要求保管；

9、搶救車藥品、物品與一覽表不符。4.3 分級護理制度

要求：

1、護理部與科室月工作量統(tǒng)計中有“一級護理人數(shù)的記錄”；

2、抽查一級護理病人護理到位情況，詢問病人以往護理到位情況。

存在問題：

1、護理部主任、護士長對重病人、一級護理病人心中無數(shù)；

2、護士對級別護理制度掌握不好，尤其是對巡視時間不掌握；

3、責(zé)任護士對病人病情掌握不全，如既往史、主訴、陽性體征、入院方式、入院時間、口服藥、病人化驗及輔助檢查陽性的指標、病人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治、觀察的要點等；對病人飲食、二便、睡眠了解的不好；護士對病人的健康指導(dǎo)落實得不到位，病人和家屬掌握得不好，沒有針對性的康復(fù)計劃；

4、一級護理病人： ①床單位

要求：床上、床下、床頭桌清潔整齊：被服整潔；床頭標識齊全；

存在問題：床單位不整潔，被服不干凈，床不舒適，床上床下物品多，不規(guī)范，男女混住，床單位中間沒有隔簾；重病人未鋪中單及橡膠單；有的醫(yī)院沒有患者服；家屬躺在空床上；床頭卡上無過敏標識、飲食標識。②清潔舒適：

要求：體位舒適，全身皮膚、頭發(fā)、口腔、指甲清潔，穿刺點傷口清潔，監(jiān)測導(dǎo)線、電極潔凈，位臵合理。

存在問題：患者臥位不舒適，術(shù)后應(yīng)該給予病人半臥位的未給，指甲長、黑，口腔有異味，傷口周圍有粘膏痕跡；

③各種管道：

要求：各種管道清潔、通暢，定期更換，引流量記錄準確。

存在問題：各種管道無標識，擺放混亂；引流量記錄與實際不符；各種管道接口處無保護措施。

④ 壓瘡 要求：上報要有記錄，有文字材料，有措施，有實施，護理部對其有監(jiān)控。

存在問題：沒有褥瘡上報制度，有的雖然有，但是與實際不符，有的無跟蹤評價及評估記錄；護理部有的無評估，有的評估指導(dǎo)不及時；上報表項目不全，不能真實體現(xiàn)病人的褥瘡現(xiàn)狀，對有可能發(fā)生褥瘡的無管理辦法或辦法不確切。

二、護理工作目標管理

考核內(nèi)容、要點、辦法、督檢項目

1.1考核內(nèi)容

①護理部實行目標管理，各項管理目標明確

②設(shè)臵護理質(zhì)量管理委員會

③有護理質(zhì)量考核標準，考核辦法，持續(xù)改進方案

④有質(zhì)量管理監(jiān)督，協(xié)調(diào)機制并落實 1.2考核要點：

①護理部工作發(fā)展規(guī)劃3-5年，計劃，、半年工作總結(jié)、制度情況及質(zhì)量

②護理部工作計劃及實施方案 ③護理各項質(zhì)量目標，達標率 ④護理工作目標達標率≥95% ⑤醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會，質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，實行院、科、病區(qū)三級或二級質(zhì)量管理體制，職責(zé)明確

⑥護理部有定期、不定期質(zhì)控活動，對質(zhì)量標準有分析、考核、實效性評價、對管理流程的持續(xù)改進

⑦對護理質(zhì)量相關(guān)問題與相關(guān)部門能有效協(xié)調(diào)

⑧護理部、護理單元護理質(zhì)控組織網(wǎng)絡(luò)、組織落實情況，建立實施基礎(chǔ)護理評價標準，建立實施專科護理評價標準 ⑨護理部、護理單元評價標準的制定執(zhí)行 ⑩護理部年季科月質(zhì)控實施改進情況 ⑾對護士的績效考核及工作評價的情況 1.3考核辦法

①查看護理部、規(guī)劃、計劃、、半年工作總結(jié)

②查看護理部各項護理質(zhì)量檢查、評價標準及質(zhì)檢中是否按標準執(zhí)行，質(zhì)量標準修正情況 ③查看護理部年、季質(zhì)量檢查、分析、改進記錄；科護士長季、月；查看科室月、質(zhì)量檢查、分析、改進記錄

④查護理部、護理單元質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、職責(zé)分工、活動安排 2 護理部的應(yīng)備的文字資料

①護理部3-5年規(guī)劃、計劃、、半年工作總結(jié)

②護理部年、季質(zhì)量檢查目標、時間安排、檢查、分析、改進記錄

③護理質(zhì)控組季、月質(zhì)量檢查目標、時間安排、檢查、分析、改進記錄 ④護理單元月質(zhì)量檢查分析、改進記錄

⑤院、科基礎(chǔ)護理質(zhì)量標準及達標率、危重病人護理質(zhì)量標準及達標率 ⑥專項質(zhì)控檢查標準、質(zhì)控、持續(xù)改進記錄

⑦護理行政、業(yè)務(wù)查房規(guī)范、評分標準、查房記錄等 3 護理單元的文字資料

①護理單元的質(zhì)控小組分工、職責(zé)、質(zhì)控安排

②科室護理質(zhì)量評價標準和評分標準、質(zhì)控小組活動記錄，向上級質(zhì)控組提出的建議

③護理行政、業(yè)務(wù)查房的記錄等 4 督檢項目及存在的問題 Ⅰ、護理部三級管理體系

要求：①護理部主任—科護士長—病區(qū)護士長

②要有三級管理體系結(jié)構(gòu)圖；

③有各級人員職責(zé)。存在問題：

1、大多數(shù)醫(yī)院是二級管理，有的雖然匯報有科護士長，但只有內(nèi)、外科各一個，實際上也二級管理，有的兼職，既是專職質(zhì)控員，又是病區(qū)護士長；

2、個別崗位人員無崗位職責(zé)，或與實際工作不符。Ⅱ、護理質(zhì)控 要求：

1、護理部有專職質(zhì)控人員；

2、每月有質(zhì)量監(jiān)控記錄；

3、有對質(zhì)量問題的分析文字記錄；

4、有相應(yīng)的反饋形式。存在問題：

1、大部分醫(yī)院沒有專職質(zhì)控人員，沒有質(zhì)控人員職責(zé)；

2、各醫(yī)院間的質(zhì)控標準不一致，有的只有二到三項質(zhì)控標準，有的標準太低；

3、部分醫(yī)院或科室沒有質(zhì)控目標，或計算方法不對；

4、整體措施不具體，沒有可操作性；

5、整改結(jié)果沒有跟蹤；

6、有的醫(yī)院沒有向下級科室的書面反饋；

7、科室無質(zhì)控組織無分工，職責(zé)不清，質(zhì)控記錄不好，未具體扣分；無討論分析，無改進記錄；

8、質(zhì)控檢查中隨意扣分，與扣分標準不一致。

一、醫(yī)院有健全的護理管理組織體系，責(zé)任明確

?考核內(nèi)容、要點、辦法、督檢項目

1.1考核內(nèi)容：

①根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護理管理組織體系。②護理管理部門實行目標管理責(zé)任制，職責(zé)明確。

③護理管理部門結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。

④設(shè)臵有護理質(zhì)量管理委員會進行護理質(zhì)量管理。

1.2考核要點：

①實行主管院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理部主任負責(zé)制。②有效落實垂直管理和三級護理管理負責(zé)制。

③各級護理管理人員有明確的崗位職責(zé)并落到實處。

1.3考核辦法

①查垂直管理和三級管理負責(zé)制落實情況。②查護士長負責(zé)制及病房護理管理落實情況。

1.4督檢項目：

①護理部三級管理體系，有三級管理體系結(jié)構(gòu)圖；人員分工職責(zé)。②新護士錄用標準、配備原則、各崗位護士執(zhí)業(yè)資格情況。③護士院內(nèi)調(diào)動情況。

④各級護理人員的崗位職責(zé)的文件 ⑤護士長考核、聘任材料情況。護理部應(yīng)準備的文字資料（僅供參考）①三級護理管理體系： ?護理質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)組；

?護理質(zhì)量監(jiān)控組；（科或?qū)ｍ椯|(zhì)控組）?護理質(zhì)量活動小組；

?管理人員的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)、職責(zé)、分工。

注：（見護理質(zhì)量管理體系中組織體系P）。①護理人員合法執(zhí)業(yè)資料。

②新護士錄用配備原則、標準。轉(zhuǎn)正考核記錄（理論、技能、口試、面試）。③護理管理者任職資質(zhì)資料等。

?各級護理人員應(yīng)檢準備

3.1護理部主任

①能清楚本人崗位責(zé)任；

②能陳述出護士院內(nèi)管理調(diào)動原則； ③能陳述出護士長考核聘任原則；

④清楚全院護士總數(shù)，各層次人數(shù)、床位護士比； ⑤科、單元護士長學(xué)歷、培訓(xùn)進修情況等。

3.2護士長應(yīng)準備

?科護士長、護士長有科或?qū)ｍ椯|(zhì)控組的人員名單、職責(zé)和分工資料。?科護士長、護士長目標管理資料等。

3.3臨床護士準備：

?掌握護理部、護理質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)組、護理質(zhì)量監(jiān)控組、護理質(zhì)量活動組年、季、月的檢查項目和檢查重點。?督檢中發(fā)現(xiàn)及容易出現(xiàn)的問題

①無二級、三級管理體系網(wǎng)絡(luò)圖、無職責(zé)分工。

②三級醫(yī)院未達三級管理、二級醫(yī)院二級質(zhì)控不到位。

③護士長上午10時在辦公室寫質(zhì)控材料，應(yīng)是在病房時間等。

④大多數(shù)醫(yī)院是二級管理，有的雖然匯報有科護士長，但只有內(nèi)、外科各一個，實際上也為二級管理，有的兼職，既是專職質(zhì)控員，又是病區(qū)護士長。

⑤病區(qū)管理：

a病室整潔度不夠，病床下雜物多 b有一個醫(yī)院大部分床無床號標志 c器械柜內(nèi)，設(shè)臵物品雜亂，有病員服 d急診室臟亂，洗胃室放洗衣機，洗工作服

e有的醫(yī)院護理單元過大，護士配備不足，呼叫系統(tǒng)聲音大

?修正建議 ①三級醫(yī)院應(yīng)三級管理，即護理部、科護士長、護理單元護士長，二級醫(yī)院二級管理；

②5-6個病房/護理單元應(yīng)設(shè)一名科護士長，50張床以上的大護理單元應(yīng)設(shè)2名護士長；

③依據(jù)管理學(xué)參考數(shù)據(jù)、有效管理應(yīng)每位管理者負責(zé)10-15位員工。④護理管理者管理應(yīng)科學(xué)化、所有工作安排應(yīng)有可操作性。

二、護理人力資源管理

?考核內(nèi)容、要點、辦法、督檢項目

1.1考核內(nèi)容

①對護士的管理有明確的規(guī)定。

②對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。

③對各護理單元護士人力的配臵有明確的標準，確保分級護理質(zhì)量與患者安全。

④有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配方案。⑤有各級各類護士的在職培訓(xùn)計劃。

1.2考核要點

①護士管理規(guī)定，各護理單元護士人力配臵原則及標準。②護士在職培訓(xùn)計劃及實施情況。③病房護士與床位比不少于0.4：1；

④重癥監(jiān)護室護士與床位應(yīng)達2.5-3：1；若有加床，床位利用率≥120%，應(yīng)按實際床位與護士比。

⑤醫(yī)院護士總數(shù)至少占醫(yī)技人員50%。⑥護士人員資格合法。

⑦護理部主任、護士長資格符合要求。⑧護理人員具大專以上學(xué)歷 ≥50%。

⑨急診、ICU、手術(shù)室等重點科室、護師以上人員≥40%。

1.3考核辦法

①查閱護理部護理人員管理、配臵標準，查病房實際病人數(shù)×0.4、文件材料。

②查閱相關(guān)人員資質(zhì)及配臵情況。

③查閱護理部繼續(xù)教育和能力培訓(xùn)情況。

1.4督檢項目

①護理部主任、護士長稱職資格。

②檢查實際住院病人與護士配備達標情況。③重癥監(jiān)護室患護比情況。

④護理部主任、護士長資質(zhì)情況。

⑤護士、合同護士執(zhí)業(yè)合法比例情況（臨時護士比例應(yīng)小于20%），護士執(zhí)業(yè)注冊原件資料。

⑥護士對應(yīng)急預(yù)案掌握情況。⑦三基三嚴培訓(xùn)計劃：

分層次主管護師、護師、新入護士制定相應(yīng)的培訓(xùn)內(nèi)容和考核內(nèi)容及記錄；ICU、CCU有專科培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)記錄、考核記錄。⑧新護士長崗前培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)記錄、考核記錄。

⑨護理技術(shù)檔案，理論，技術(shù)考核成績，不合格者復(fù)考分數(shù)記錄等。⑩護理排班的合理性，特殊情況下人員調(diào)配、彈性排班應(yīng)以病人為中心。護理部應(yīng)備的文字資料

①全院護理人員基本情況一覽表、名冊

ａ、全院護理單元、護士、護士長、職稱、學(xué)歷、合同護士數(shù)、分類、百分比（要求：大中專、職稱、自考、全日制分開）。

ｂ、護士管理的有關(guān)規(guī)定、合同護士管理辦法、新護士錄用辦法及實施記錄。

②護理人員技術(shù)檔案

（自然狀況、畢業(yè)學(xué)校、最終畢業(yè)學(xué)校、各科室輪轉(zhuǎn)、進修情況、晉級、科研、論文、獲獎情況、年三基成績）。

③重癥監(jiān)護室、急診、手術(shù)室、普通科室護士配臵原則、標準。

④護理部主任、護士長聘任條件、管理辦法、考核資料；重點科室、護士實際配臵、資格、床護比資料。

⑤護理人員分層次培訓(xùn)計劃及培訓(xùn)記錄（學(xué)習(xí)時間、內(nèi)容、簽到人數(shù)、主講人、考試成績等）。

⑥重點科室護士培訓(xùn)計劃及專科培訓(xùn)記錄。

⑦新入職護士崗前培訓(xùn)計劃、實施記錄，一般應(yīng)一周以上。

⑧護士長崗前培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)、考核記錄。⑨護士長培訓(xùn)、考核記錄。

⑩護理教學(xué)組織結(jié)構(gòu)、帶教、授課老師聘用標準、考核評價記錄。

⑾護士三基考核訓(xùn)練計劃及訓(xùn)練、考核成績記錄、未達標者復(fù)考訓(xùn)練記錄。⑿職稱晉升管理辦法。

⒀護理人員獎懲制度、實施記錄。

⒁護理人員院內(nèi)調(diào)動、轉(zhuǎn)崗管理辦法及實施記錄。?護理單元應(yīng)備的文字資料

①護理人員基本情況登記表。②護士合法執(zhí)業(yè)的資質(zhì)復(fù)印資料。

③科室有對各層次護士培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)記錄。（學(xué)習(xí)時間、內(nèi)容、簽到人數(shù)、主講人、考試成績等）

④重點科室護士有專科培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)記錄。⑤新上任護士長有崗前培訓(xùn)、學(xué)習(xí)記錄。

⑥護理單元護士三基考核計劃、訓(xùn)練及考核成績，未達標復(fù)考訓(xùn)練及成績。⑦現(xiàn)場三基理論考試。

4.1護理部主任的準備

①全院護患比的實際情況。（六層6:50 4:10）(6:30 ②新護士的錄用辦法，當年新護士狀況。③繼續(xù)教育管理情況。

④護士院內(nèi)調(diào)動管理原則及情況。

4.2護士長的準備

①本科室護理人員的自然狀況（最終畢業(yè)學(xué)校、培訓(xùn)、進修情況），科室應(yīng)備相關(guān)復(fù)印材料。

②重點科系人員配備的標準。③彈性排班的情況。

④新入職護士長崗前培訓(xùn)情況。

4.3臨床護士的準備

①了解床護比的原則，獨立值班，人員不夠的解決方法。②護士受專科培訓(xùn)記錄。

?督檢中發(fā)現(xiàn)及容易出現(xiàn)的問題

①ICU、CCU人員配備不合理、不真實。

?3人/3床1：1無法排班。13人/3床4.3：1過剩。

②全院護士配備比例低于1：0.4，未達到三級質(zhì)控、護理部人員少、科護士長兼職，無新護士錄用考核辦法，護士院內(nèi)調(diào)動無原則及管理辦法。③重癥室、急診、手術(shù)室護師以上比例不足，人員與崗位等級配套合理性不夠。

④科室無護理人員執(zhí)業(yè)證書和注冊證書復(fù)印件。⑤無護理單元護理人員緊急調(diào)配方案，聯(lián)系方式。⑥科室無護士分層次業(yè)務(wù)、技能培訓(xùn)計劃。?各級護理人員的應(yīng)檢準備。

⒀三基培訓(xùn)考核扣分與標準不符。

⒁業(yè)務(wù)培訓(xùn)、次數(shù)不真實，參加人數(shù)為全體，不實際等。修正建議

①科學(xué)的、合理的預(yù)測，測算本院護理人力需求，掌握全院護士直接、間接護理時間，非護理崗位工作時間，將不屬護士執(zhí)業(yè)范圍的外出、外送、收費等項目以數(shù)據(jù)形式提供給院級領(lǐng)導(dǎo)，使其了解本院護士的應(yīng)配數(shù)量，缺編狀況，及時補充；

②關(guān)注醫(yī)療指標：床位使用率，周轉(zhuǎn)率、平均住院日，以最科學(xué)、真實的數(shù)據(jù)，計算本院護士人力配備的實際狀況，提出書面人力補充報告；

③當床位占用率大于93%時，床位利用率增加時，護理部就應(yīng)啟動《護理人力配備緊急預(yù)案》，采取相關(guān)措施，保證護理安全，如動員輕病員出院，增加護理人員等；

④對護士按年資、職稱不同、按層次使用；科室應(yīng)備相關(guān)復(fù)印材料

⑤對薄弱環(huán)節(jié)，關(guān)鍵部位，重點科室采取有效措施，按標準及資質(zhì)配備人力等。

二、護理文件書寫質(zhì)量

1、內(nèi)容要求

?按部、省《病歷書寫基本規(guī)范》運行 ?有定期質(zhì)量評價

2、考核要點

?護理部有保證按規(guī)定書寫護理文件的制度、措施 ?院、科定期對各類護理文書進行質(zhì)量考評

?護理記錄能及時、準確記錄各項處臵和護理措施實施時間 ?護理病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整

3、檢查方法

⑦護理人員培訓(xùn)不分基礎(chǔ)、一般專業(yè)、專科情況。

⑧科室質(zhì)控記錄統(tǒng)計，未按職責(zé)、分工、月份進行及記錄。

⑨繼續(xù)教育計劃未分層次，記錄過于簡單，培訓(xùn)項目計劃與實際培訓(xùn)不符。⑩護士技術(shù)檔案成績過高，未記錄培訓(xùn)、考核時間、存在問題、扣分原因，無復(fù)考分數(shù)。⑾培訓(xùn)計劃和業(yè)務(wù)實際需要不同步。

⑿科室三基無考核合格率，不合格者無補考成績（理論85分、技能95分）?查護理文件相關(guān)規(guī)定落實情況的文字材料 ?查落實培訓(xùn)、定期檢查、考核評價記錄

?查看臨床護理記錄內(nèi)容的規(guī)范、準確與醫(yī)囑、病人病情是否相符情況，是否體現(xiàn)個體化、專科化護理內(nèi)容

?查看體溫單，醫(yī)囑單的準確，規(guī)范情況

4、護理部、護理單元文字資料

?有省《病例書寫基本規(guī)范》

?有保證按規(guī)定書寫護理文件的措施

?有護理文書書寫培訓(xùn)、考試，定期檢查記錄 ?有護理文書質(zhì)量檢查評價標準 ?專科護理記錄規(guī)范書寫模版

5、督檢中存在的問題

?部分護理部無保證按規(guī)定書寫護理文件的措施

?三級質(zhì)控對護理文書書寫培訓(xùn)、考試及質(zhì)量檢查記錄不全，尤其對未參加培訓(xùn)人員無再培訓(xùn)及考試記錄

?護理文書質(zhì)量評價標準缺乏科學(xué)性，可操作性不強

?護理記錄過于簡單，不能正確評估病情，關(guān)鍵問題和病程變化反應(yīng)不及時不全面。

?主觀描述內(nèi)容過多，客觀紀實性內(nèi)容欠缺

?回顧性記錄不能真實反映病人實際情況及病情變化。?護理記錄沒有體現(xiàn)“以病人為中心”的整體護理理念

?對嘔吐物、滲出液、尿液及引流液無顏色、氣味、性狀的描述 ?霧化吸入、氣管滴藥算入量

?觀察病情不仔細，模仿照搬上一班記錄 ?病人病情及實際護理過程與記錄不符 ?病情變化時采取護理措施有因無果。

?護士記錄與醫(yī)囑不一致。?有醫(yī)囑無記錄，無醫(yī)囑有記錄 ?執(zhí)行不正確醫(yī)囑

?護理措施與效果評價同一時間記錄 ?錯字、錯句，非醫(yī)學(xué)用語，表述欠準確 ?有護理問題無護理措施，或護理措施不到位 ?為應(yīng)付檢查，他人重抄護理記錄

?記錄出現(xiàn)錯字時仍采用刮、黏、涂等方法掩蓋和去除原來的字跡

?體溫單：版面不潔，有刮、涂；頁碼與周數(shù)不符；更改診斷未寫括號外的診斷；體溫單上的體溫、脈搏與原始記錄不符；體溫單上記錄病人排便次數(shù)與實際不符，體溫單上24小時出入量記錄錯誤

6、對策

?院、科定期對護理文書書寫進行培訓(xùn)、考試及質(zhì)量檢查

?建立三級護理文書質(zhì)量管理組織，定期檢查與隨即抽查相結(jié)合，層層培訓(xùn)、層層把關(guān)、層層檢查

?制定切實可行的護理文書質(zhì)量評價標準

?每次檢查后總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，鞏固成績，對出現(xiàn)的問題進行原因分析，提出整改措施，并對存在的問題做到持續(xù)跟蹤，直到問題解決

?科室護理文書質(zhì)量管理小組保證不合格的護理文書不出科室 ?院護理文書質(zhì)量管理小組保證不合格的護理文書不上架

?不斷完善護理文書質(zhì)量評價標準，做到真正意義上的持續(xù)改進 ?客觀、真實、準確、及時、反映病情動態(tài)變化

三、以病人為中心，人性化護理服務(wù)

1、內(nèi)容要求

?臨床護理以病人為中心，體現(xiàn)人性化服務(wù)

2、考核要點

?全面開展整體護理、為病人提供系統(tǒng)完整的人性化服務(wù) ?提供個體化的醫(yī)學(xué)知識及健康指導(dǎo)

?有創(chuàng)、高危病人、特殊治療病人診療前，給藥、治療，使用保護性用具前，做到主動溝通與告知

?實施各項護理活動時要保護病人隱私

3、檢查方法

?查整體護理工作是否體現(xiàn)以“病人為中心” ?查護理流程，操作流程是否體現(xiàn)人性化服務(wù) ?責(zé)任護士對病人的病情掌握情況

?通過病人了解責(zé)任護士對病人的指導(dǎo)效果

?查護士對護理活動的告知，隱私保護制度的執(zhí)行情況 ?病人圍手術(shù)期，輔助檢查護理規(guī)范的落實情況 ?有創(chuàng)操作告知簽字時間必須在有創(chuàng)操作之前

4、護理單元、臨床護士應(yīng)準備

?護士長排班表體現(xiàn)彈性工作制，體現(xiàn)以“病人為中心” ?看各項護理工作流程文字資料，體現(xiàn)人性化 ?專科健康指導(dǎo)，護理活動告知文字材料 ?有保護病人隱私制度和管理辦法 ?護士在執(zhí)行各項操作時，按程序進行

?護士掌握病人病情狀況，指導(dǎo)病人到位，病人能陳述

?衛(wèi)生間地滑有防范措施及標示，老年人及躁動病人做好床上安全防護

5、督檢中存在的問題

?健康教育不夠細致，健康教育未分階段進行

?特殊用藥無宣教記錄，與病人溝通及體現(xiàn)人文關(guān)懷不夠 ?責(zé)護對病人的“七知道”掌握不全面 ?護士巡視病房不及時

?保護病人隱私實際操作不到位，履行告知義務(wù)的記錄不全 ?護士在操作過程中程序不正確，未做到自覺遵守?zé)o操作原則 ?健康教育指導(dǎo)及告知欠缺

6、對策

?制定素質(zhì)培訓(xùn)計劃，加強服務(wù)意識的培訓(xùn)

?轉(zhuǎn)變護理服務(wù)理念，將人文關(guān)懷滲透到護理工作的每一個環(huán)節(jié)，使護理工作更加貼近病人、貼近臨床、貼近社會。?落實護士文明規(guī)范要求

?提倡“假如我是一個病人”換位思考

四、危重癥護理、基礎(chǔ)護理、等級護理

1、內(nèi)容要求：

危重癥護理、基礎(chǔ)護理、等級護理措施落實到位

2、考核要點

護理單元有基礎(chǔ)護理，分級護理質(zhì)量標準及實施措施

?有對危重病人護理質(zhì)量的管理制度，有危重病人護理常規(guī)，并實施護理計劃

?護理操作準確，及時，安全 ?搶救設(shè)備，監(jiān)護儀器的定期保養(yǎng)，消毒滅菌可靠，保證有效使用，護士熟練操作

?落實護理查房，護理會診，護理病歷討論制度 ?護理部實行24小時監(jiān)控制度

?基礎(chǔ)護理合格率≥90%、危重患者合格率≥90%、監(jiān)護、搶救設(shè)備完好率100%

3、檢查方法：

?查看基礎(chǔ)護理，分級護理質(zhì)量標準及實施措施 ?查看危重病人護理質(zhì)量管理制度、標準及實施措施 ?檢查級別護理落實情況

?查一級護理病人登記、考核護士基礎(chǔ)護理、4、臨床督檢項目

b、責(zé)護對病人七知道掌握情況 ?c、看記錄、與醫(yī)囑是否相符 ?d、吸痰操作

?e、危重病人護理質(zhì)量有無標準及實用性 ?急診

?a、搶救車：藥品、插管、物品備用情況，護士對搶救藥劑量、作用、副作用掌握情況

?b、心肺復(fù)蘇、除顫、洗胃、輸液等操作

5、護理部、護理單元文字資料

?基礎(chǔ)護理和分級質(zhì)量標準及實施措施 ?危重病人護理質(zhì)量管理制度，護理常規(guī)

?護理部有危重病人報告單，護理單元有一級護理病人登記本 ?護理行政、業(yè)務(wù)查房規(guī)范、查房記錄完整 ?護理會診、護理病例討論制度健全并予記錄 ?基礎(chǔ)護理、危重患者質(zhì)量檢查記錄及合格率統(tǒng)計 ?搶救設(shè)備維修保養(yǎng)及功能狀態(tài)記錄 ?護理部24小時監(jiān)控制度

6、督檢中存在的問題 危重癥護理存在問題：

? 責(zé)任護士對危重病人七知道掌握不全面 ? 基礎(chǔ)護理不到位，未做到五包到床頭 ? 無對危重病人護理質(zhì)量管理制度

? 護理行為無效果評價和效果評價不及時

? 考核吸痰操作違反無菌操作原則，不掌握吸痰的負壓和計量單位 ? 考核電除顫存在潛在的不安全隱患 ? 未啟用護理會診、護理病例討論制度 ?基礎(chǔ)護理存在問題： ? 病人臥位不舒服 ? 基礎(chǔ)護理不到位 ? 缺乏溝通與交流

? 依靠家屬和護工完成 ? 無效果評價

?等級護理措施落實到位存在問題：

?級別護理措施落實不到位，病人未得到相對應(yīng)的護理 ? 急救藥品、設(shè)備、搶救車；

? 搶救藥品、物品登記不規(guī)范，搶救藥品無效期登記 ? 搶救車內(nèi)物品配備不齊

? 考核護士搶救藥的作用，護士對搶救藥的作用、副作用掌握不全

7、對策

?認真學(xué)習(xí)分級護理質(zhì)量標準和護理要求 ?建立“三基三嚴”培訓(xùn)長效機制

?按護理人員的年資或?qū)I(yè)技術(shù)職稱，分層次進行崗位培訓(xùn)，使之達到與承擔崗位能力相對應(yīng)的業(yè)務(wù)水平，促進護理質(zhì)量的提高

?完善三級管理組織體系、“三基三嚴”培訓(xùn)管理制度，定期培訓(xùn)考核，使之達到質(zhì)量標準要求

?各科室制定有針對性地培訓(xùn)計劃

五、專科護理管理和質(zhì)量評價

1、內(nèi)容要求：

建立并落實專科護理管理和質(zhì)量評價制度

2、考核要點

?有專科護理質(zhì)量評價標準 ?有專科護士考核，培訓(xùn)管

3、檢查方法

1）查評價標準

?2）查專科護士培訓(xùn)情況 ?3）查專科護理落實情況

4、護理部、護理單元應(yīng)備的文字資料

?專科護士培訓(xùn)考核計劃及實施記錄，培訓(xùn)管理辦法 ?重點科室由專人負責(zé) ?重點科室管理辦法

?重點科室的質(zhì)控檢查及持續(xù)改進記錄

5、督檢中存在的問題

專科護理管理和質(zhì)量評價大部分醫(yī)院，未納入護理質(zhì)量評價中 ?專科護理檢查標準扣分不具體，可操作性較差 ?專科護理常規(guī)護士掌握不全

?護士處理專科緊急情況時不夠熟練 ?專科護士技術(shù)操作流程、程序掌握不全 ?專科護士培訓(xùn)未體現(xiàn)專科特點

6、對策

認真學(xué)習(xí)本科室質(zhì)量評價標準

?加強專科理論及護理技能培訓(xùn)，提高專科護士技術(shù)操作水平和病情觀察能力

?定期檢查并記錄，做到不斷持續(xù)改進 ?及時掌握專科新技術(shù)、新藥物的應(yīng)用

護 理 安 全 管 理 考核內(nèi)容、要點、辦法、督檢項目 1.1考核內(nèi)容

?制定并實施護理差錯報告管理制度 1.2考核要點

①有護理差錯防范及處理管理制度

②各護理單元有差錯事故，不良事件處理登記及改進措施 ③有每月護理環(huán)節(jié)、隱患、差錯討論、分析、反饋 ④有護理安全防范及改進措施

⑤有關(guān)鍵環(huán)節(jié)（轉(zhuǎn)科、手術(shù)等）交接程序 1.3考核辦法

①查護士掌握差錯防范、處理制度情況 ②各護理單元差錯隱患是否按規(guī)定報告

③護理單元有每月的護理安全防范討論、分析、改進措施，護理部有定期的醫(yī)療安全公布制度及記錄

1.4督檢項目

★關(guān)鍵環(huán)節(jié)（轉(zhuǎn)科、）等交接程序明確，有交接

★有專項護理質(zhì)量管理制度，（如導(dǎo)管脫落、病人跌倒、壓瘡等），有質(zhì)控落實記錄

①護理安全管理：看登記、月討論、個人書面認識、定性情況、針對問題分析原因；針對原因的糾偏措施、落實、再培訓(xùn)、跟蹤記錄；

②護理安全活動記錄；褥瘡差錯上報表；護理部復(fù)查，討論記錄；定性、處理情況。

?護理部應(yīng)備的文字資料

①護理差錯防范、處理制度、告知制度的落實

②護理差錯隱患報告制度、報告記錄、鑒定、處理意見 ③護理部定期公布、討論、分析護理差錯、隱患記錄 ④疑難病例會診制度及討論記錄

⑤輸血、輸液、藥物不良反應(yīng)上報制度、調(diào)研分析記錄

?護理單元應(yīng)備的文字資料

①護理差錯防范、處理制度 ②護理質(zhì)量管理辦法及獎懲制度 ③疑難病例討論記錄 ④護理異常情況書面上報

⑤每日、每周的護理質(zhì)量重點有所體現(xiàn)，存在問題及糾偏措施 ⑥每月的護理單元質(zhì)控討論及隱患分析材料 ⑦查對制度的落實材料 各級護理人員的應(yīng)檢準備

4.1護理部主任的準備

①掌握本護理不安全因素及對策；

②掌握全院重點科室、重點環(huán)節(jié)及保證護理安全的有效措施，本醫(yī)院的特色措施；

4.2護士長的準備

①掌握本科室的不安全隱患，重點環(huán)節(jié)及對應(yīng)措施； ②本月護理安全討論的重點；

③了解執(zhí)行護理制度缺欠上報制度；

④掌握核心制度，查對制度，分級護理制度。

4.3臨床護士的準備

①掌握查對制度、分級護理制度、交接班制度；

附：護理問題修正表 ②掌握護理記錄的書寫規(guī)范；

③各項制度及時落實并執(zhí)行告知.抽查護士掌握告知的程序。④護士掌握重要環(huán)節(jié)

?督檢中發(fā)現(xiàn)及容易出現(xiàn)的問題

①護理安全管理：無褥瘡、差錯上報表或褥瘡報告應(yīng)由科室先報，護理部批示指導(dǎo)，護理部查看指導(dǎo)。②護理部質(zhì)控材料無原始記錄

③對異常情況報告、討論、處理意見，應(yīng)有定性結(jié)果。

④護理差錯討論無定性、討論針對性不強、無復(fù)查，跟蹤情況記錄； ⑤護士長不掌握護理核心制度。?修正建議

①出現(xiàn)護理異常情況及時填寫報告單并上報護理部備案 ②護理差錯討論應(yīng)有針對性、糾偏措施可行，并有跟蹤情況

③能應(yīng)用對護理差錯評價的結(jié)果，改進相應(yīng)的運行機制與工作流程、工作制度

④履行相關(guān)告知程序，以取得病人及家屬的理解及配合

⑤完善護理管理各類數(shù)據(jù)資料，對異常情況、意外事件深入分析，持續(xù)跟蹤，對各種危險因素和風(fēng)險有預(yù)報，應(yīng)對能力。

注：本表為各級質(zhì)控組對質(zhì)控存在的問題集中統(tǒng)計分析，修正，復(fù)檢記錄用。

護理部主任簽字：

年 月 日

護理質(zhì)量問題分析、修正、復(fù)檢記錄（樣例）

時間：6月份 記錄人： №.重癥病人質(zhì)量評分標準

科室：

日期： 年 月 日 NO：

重癥病人質(zhì)量評分標準

科室： 日期： 年 月 日 NO： 重癥病人質(zhì)量評分標準

科室：

日期： 年 月 日 NO： 醫(yī)院護理質(zhì)量指標達標率及達標分數(shù)（三級、二級醫(yī)院）

一、護理缺陷管理

（一）建立護理缺陷管理制度：

1、醫(yī)療護理安全的相關(guān)文件、規(guī)章制度

2、設(shè)立差錯管理、給藥差錯評價表及申報制度

3、設(shè)立病人摔倒申報制度

4、管路滑脫登記申報制度

5、病人皮膚壓力傷評定標準、觀察記錄及申報制度

6、投訴管理及糾紛評價量表

7、全院護理會診制度

（二）護理風(fēng)險防范管理（核心制度、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、五個重點）

1、核心制度：

①首診負責(zé)制度

②分級護理制度

③交接班制度

④疑難病例討論制度

⑤會診制度

⑥危重病人搶救制度

⑦死亡病例討論制度

⑧查對制度

⑨病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

2、關(guān)鍵環(huán)節(jié)制度完善，監(jiān)督到位，應(yīng)急方案與監(jiān)督記錄（如危重病人、圍藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作管理等）

3、重點部門和重要崗位（如急診、供應(yīng)室等）責(zé)任落實

4、五個重點：

?重點環(huán)節(jié)：病人交接、病人正確識別、藥品管理、病人管道管理、壓瘡預(yù)防、醫(yī)護銜接

?重點時段：夜班、連班、節(jié)假日

?重點病人：手術(shù)病人、危重病人、老年病人 ?重點員工：實習(xí)護士、新護士、進修護士

（三）應(yīng)備的護理緊急風(fēng)險預(yù)案

1、搶救及特殊文件報告處理制度

2、住院患者緊急狀態(tài)時的護理應(yīng)急程序：

?突然病情變化、猝死、有自殺傾向，自殺后墜床或摔倒、外出不歸，、輸液反應(yīng)、靜脈空氣栓塞、誤吸、躁動、有精神癥狀，發(fā)生消化道大出血，發(fā)生傳染病等。

3、意外事故緊急狀態(tài)時的護理應(yīng)急程序、停水或突然停水、泛水、停電或突然停電、失竊、水災(zāi)、遭遇暴徒、火災(zāi)、地震、化學(xué)藥劑、有毒氣體泄露等。

（四）護理風(fēng)險防范內(nèi)容

1、對病人護理人員可能產(chǎn)生傷害的潛在問題進行識別、評估，采取措施的過程；

2、護理工作中的風(fēng)險因素

3、護理人員職業(yè)防護

4、新技術(shù)新業(yè)務(wù)報批程序

5、建立緊急風(fēng)險預(yù)案

二、護理質(zhì)量安全管理及相關(guān)制度管理辦法

（一）護理質(zhì)量安全管理

1、住院病人安全管理（出入院、陪護）

2、住院病人分級護理管理制度（病情依據(jù)、護理要求、檢查評分標準等）

3、健康教育制度（形式、內(nèi)容、流程）

4、整體護理實施管理（認定程序、排班方法、記錄書寫要求、考核）

5、病室基本安全措施（安全規(guī)范、制度、等）

6、藥品安全管理（管理制度、保管、分類、請領(lǐng)、發(fā)藥、安全措施、評分標準等）。

7、消毒隔離管理（制度、措施、評分標準）

8、操作安全管理（操作安全制度、輸血、操作前告知，保護性約束告知，急救培訓(xùn)、新技術(shù)準入）

9、無菌及一次性使用醫(yī)療用品安全管理（保障措施、使用期限、使用及用后處理等）。

10、護理表格書寫規(guī)范及管理。

（二）護理質(zhì)量安全管理關(guān)鍵流程

1、藥品安全管理：管理制度、保管、分類、請領(lǐng)、發(fā)藥、安全措施、評分標準等。

2、消毒隔離管理：制度、措施、評分標準。

3、操作安全制度掌握：操作安全制度、輸血、操作前告知、保護性約束告知、急救培訓(xùn)、新技術(shù)準入。

4、無菌及一次性使用醫(yī)療用品安全管理：保障措施、使用期限、使用前后處理等。

5、護理表格書寫規(guī)范管理

6、住院病人安全管理：出入院、轉(zhuǎn)運、探視陪伴流程

7、住院病人分級護理管理制度：病情依據(jù)、護理要求、檢查評分標準

8、健康教育制度：形式、內(nèi)容、流程

9、病人基本安全措施：安全規(guī)范、制度、醫(yī)療儀器安全使用等。

10、職業(yè)暴露的防護

11、艾滋病等防護

（三）護理防護管理相關(guān)資料

1、醫(yī)療銳器傷的防護、銳器傷登記表

2、職業(yè)暴露的防護

3、艾滋病、非典等防護 護理質(zhì)量問題及對策 技能操作問題

1、操作流程不全，落項，不熟練，未做到全員培訓(xùn)，檢查官隨機調(diào)人慌亂。操作前不檢查機器設(shè)備性能，不了解評估病情，詢問過敏史不具體，是否適合此項操作，操作后不評價效果。

2、不安排實人，假做，手法不到位，或只表示一下；動作不準確，不到位，無法給分。拿注射器，摸脈搏方法不正確。

3、不安臵病人體位，不測量導(dǎo)管長度，不與病人溝通，自行搖床，插管，測量結(jié)果不告知病人。

4、無菌觀念差，洗手液臵車上層，用過的鑷子放回?zé)o菌缸，徒手拿導(dǎo)管，吸藥污染針拴，有藥液的注射器臵于車面上。

5、職業(yè)暴露觀念差，回套針帽。

6、護理用品陳舊，落后。護理用品管理不規(guī)范，鹽水瓶不寫時間，用途，起封者，操做用水直接在大輸液瓶內(nèi)吸取。

7、呼吸機連接不熟練，簡易呼吸機操作程序不完整，不會評估，除顫器應(yīng)用前不了解病人狀態(tài)，不評估效果，心肺復(fù)蘇不了解新標準。

8、急救應(yīng)檢狀態(tài)不好，操作緊張度不夠。

9、不掌握吸氧濃度計算，不掌握心電監(jiān)護知識，對急救藥作用、機理不掌握。

10、護士長對以上知識掌握，指導(dǎo)能力不夠。

修正建議：

1、關(guān)于護士應(yīng)檢操作九要素見我主編的《醫(yī)院護理質(zhì)量督導(dǎo)，應(yīng)檢指南》一書。

2、護理部，護理單元一定要全員培訓(xùn)。

3、強化急救應(yīng)檢意識，加強完整流程觀念，加強實戰(zhàn)觀念，檢查一定真操作。

4、增強自信心，克服懼怕檢查心理。

5、護士長一定過關(guān)，才會給護士帶好頭，才具有指導(dǎo)能力。護理病例

1、體溫單有涂改，更換床位不及時，無頁碼，醫(yī)療診斷過細與醫(yī)療不符，應(yīng)寫主要診斷。

2、醫(yī)囑單：吸氧不下流量或濃度，或只寫持續(xù)給氧。由特級直接改為三級護理。

3、少數(shù)醫(yī)院未按新規(guī)范格式書寫，仍沿用過時格式，簽字點點，書寫程序未按質(zhì)控中心模式書寫。

4、首次記錄過細，沒有必要。入院后病人狀態(tài)記錄少。

5、大小便數(shù)與病人實際情況不符。

6、護理記錄不反映護理活動，只記錄臨時醫(yī)囑（如血常規(guī)，換藥）

7、有癥狀無措施(如病人自述胸前區(qū)痛)14小時無連續(xù)觀察記錄。對腹痛觀察無性質(zhì)，時間，程度描述。胸悶氣短，上腹痛10時記錄，16時記錄中無觀查記錄。

?石膏固定病人2日無健康指導(dǎo)，足底，左小腿痛，無措施。

11、長囑給藥護理記錄中無體現(xiàn)心康，低分子，氯化鉀，(如給藥記錄單隨病歷走，可不記錄)，原則上應(yīng)記錄該組主要藥名，及開始，結(jié)束時間，非常規(guī)穿刺應(yīng)記錄局部情況。

12、心電監(jiān)護24小時只記錄一次心率，未描寫心率性質(zhì)。在記錄時未記錄同時間的給藥情況，?排尿情況，而在交班前又總結(jié)前時間用藥，既重復(fù)又未及時。

14、一級護理病人未做到隨時記錄，如病人術(shù)后發(fā)熱，血糖高，血壓高，治療變動大病情不穩(wěn)定，多個時間段問題寫在交班時段，未做到隨時變化隨時記錄。

15、給藥未寫原因及效果，如P100次，西地蘭緩注，之后3天無觀察記錄。

16、記錄不連續(xù)，7月31日自8月4日之間無記錄。

17、記錄照抄醫(yī)囑，如甘露醇6小時靜點，蘇樂日一次靜點。應(yīng)寫7：30；甘露醇250毫升于30分滴入，續(xù)接舒樂組液體，排尿700毫升。

18、記錄只記病人狀況，不記錄護理活動，只記錄“抗精神病治療”應(yīng)記錄“氯丙秦10毫克日三次口服，現(xiàn)已按時服下。

19、護理活動未寫原因，輸液進行中不寫藥名，心電監(jiān)護停止記錄中無記錄。

20、心電監(jiān)護病人未記錄心率情況。

21、護理問題確定仍應(yīng)用過時的“呼吸模式的改變，出血的危險”。

22、未按質(zhì)控中心的書寫程序記錄，仍簽字點點，首次記過程記錄程序不規(guī)范。

?以上問題解答方法，《護理病歷書寫指南》李冰主編一書均有解答，如有疑問可提問，郵箱ng@ccmb.com.cn。重病人護理

1、特一級護理登記項目不全，無開始、結(jié)束時間或只有開始時間。

2、護理部，護理單元，無專項重患質(zhì)控未進行，或只檢查基礎(chǔ)護理質(zhì)量無專科護理質(zhì)量檢查記錄過于簡單，無原始資料。

3、責(zé)護掌握病人情況；報告項目不全或不了解；如病人的既往史，飲食，睡眠，排泄 陽性體征，檢查指標，有的只限于護理常規(guī)的條目，無針對性，無具體性。

5、只籠統(tǒng)的提問題，無具體的護理措施。

7、介紹病情時，只對檢查官，不與患者及家屬交流。

8、偏重于入院時的護理狀況介紹，應(yīng)報告完一般狀況外，重點報告現(xiàn)存的問題、措施、效果、健康指導(dǎo)。

9、對于病人現(xiàn)存的護理問題，不采取措施，如：T36℃，BP160/100，血糖17.6，未提出相應(yīng)的措施。冠狀A(yù)支架術(shù)病人用藥，并發(fā)癥的預(yù)防措施，健康指導(dǎo)未提出。

10、病人體位不舒適，肺心病人取平臥位，蛛網(wǎng)膜下腔出血者床單位不舒適。

11、責(zé)任護士語言陳述能力差，欠系統(tǒng)性，針對性，邏輯性。不掌握報告病人情況的順序。

12、對疾病專科護理常規(guī)及相關(guān)知識不掌握，對病人正在應(yīng)用的藥相關(guān)知識不掌握。

13、對心電監(jiān)護相關(guān)知識不掌握。

14、護士長的補充，指導(dǎo)能力不夠，或不具備。

注：在應(yīng)檢時病人的基礎(chǔ)護理質(zhì)量基本無問題，問題大都出現(xiàn)在責(zé)任護士對病人病情的介紹，護理措施，護理效果，健康指導(dǎo)上，不要忘記，重要的是現(xiàn)存的問題。

?關(guān)于應(yīng)檢時責(zé)任護士的介紹病情流程見于李冰主編的《醫(yī)院護理質(zhì)量督檢。應(yīng)檢指南》 一書，如有疑問，請寫信給LIBING郵箱。（1）掌握病人的相關(guān)項目 ①病人基本情況； ②醫(yī)學(xué)診斷、既往史； ③飲食、睡眠及排泄；

④目前陽性體征及陽性檢查指標； ⑤專科護理要點； ⑥主要用藥及目的； ⑦常見病發(fā)癥預(yù)防； ⑧有針對性康復(fù)計劃。

（2）病人護理質(zhì)量的相關(guān)項目

①交接班內(nèi)容、生命體征觀察、病情和心理變化記錄、管路護理、出入量記錄；

②治療、護理措施落實情況；

③基礎(chǔ)護理“六潔”情況；

④安全措施、預(yù)防并發(fā)癥落實情況。

3、護士介紹病人流程

責(zé)任護士向檢查、參觀者介紹病人情況流程

向患者介紹來訪者，說明原因，取得病人及家屬合作 ↓

?介紹病人診斷，入院天數(shù)，入院時特殊癥狀、體癥陽性化驗檢查，特殊病情，治療護理措施 ↓

?重點介紹病人現(xiàn)有（24小時內(nèi)）病情，用藥，護理問題，治療，護理措施及效果 ↓

?根據(jù)病人現(xiàn)有的護理問題，病情需要進行健康指導(dǎo)，使病人了解 掌握用藥治療，護理健康相關(guān)知識 ↓

?與病人及家屬溝通，給病人提供反問的機會，對病人不了解，疑問 問題予以解答 ↓

?向來訪者介紹目前的護理難點，探討方式 ↓

?結(jié)束病情介紹 ↓

目的：使來訪者了解責(zé)任護士對病人入院后的主要病情，現(xiàn)有的護理問題及護理措施的掌握熟悉情況，檢查責(zé)任護士的護理質(zhì)量

4、專科護理質(zhì)量檢查表

護理管理

1、急診與120 交接病人，急診與病房交接記錄無具體項目，如輸液部位情況，皮膚情況，導(dǎo)管情況，特殊用藥等，以保證交接明確，安全。

2、分診護士分診，問診，常見病的鑒別能力不夠。

3、技能操作未做到全員訓(xùn)練。

4、物品準備狀態(tài)不夠。

5、精神科病房擺藥不規(guī)范。

6、給藥記錄管理不規(guī)范。

7、術(shù)前術(shù)后訪問無病人的需要與要求。

8、護理質(zhì)控表淺，只限于基礎(chǔ)護理質(zhì)量，缺少專科，用藥的深入知識。

9、部分醫(yī)院護理用具陳舊，不潔，有黑包皮。

10、各種文字資料未用計算機打字，陳舊，照抄，無具體時限。

11、有菌無菌物品分類存放不清。

13、無疾病護理常規(guī)，手術(shù)配合常規(guī)，健康指導(dǎo)常規(guī)。

14、繼續(xù)教育學(xué)習(xí)內(nèi)容簡單，不適應(yīng)臨床需要，只限于護理，操作，規(guī)章制度。

解析：管理是醫(yī)院，護理單元的靈魂，好與不好都與管理有關(guān)，管理者對新知識的掌握，對下屬的管理與培訓(xùn)就看你的了。有問題與我聯(lián)系，你的朋友

李冰。

六、核對醫(yī)囑新模式

?在醫(yī)院管理年的9項管理目標中，其中有一項為，護理安全管理，護理安全管理中很重要的內(nèi)容是執(zhí)行醫(yī)囑查對制度，有效安全的進行醫(yī)囑查對，是護理的重要保證，具體操作方法如下：

1、必須建立醫(yī)囑聯(lián)系本，由護士長為管床醫(yī)生準備，由管床醫(yī)生將所開具病人醫(yī)囑的床號、姓名、長囑幾項、短囑幾項；具體時間書寫清楚，并簽字，其格式可用原來的醫(yī)囑本及其格式。

2、護士每班、每周核對醫(yī)囑，以聯(lián)系醫(yī)囑本為依據(jù)，進行每日、每班的核對，周核對時，需至少2人以上，全面核對長期醫(yī)囑單。

3、核對醫(yī)囑時，應(yīng)確定兩位護士，其中一人閱讀醫(yī)囑，另一人負責(zé)核對處臵卡及輸液卡，核對無誤后應(yīng)再行核對電腦藥囑，在核對過程中，最好不要轉(zhuǎn)換角色，應(yīng)從始至終完成所負責(zé)核對工作，以保證核對思路的完整性，以及閱讀、查對的準確性。

4、醫(yī)囑核對完畢后，參加本次醫(yī)囑核對人員應(yīng)在醫(yī)囑核對本上簽字，簽字的方法：應(yīng)書寫清楚每人在醫(yī)囑核對過程中，自己所負責(zé)的項目，并簽字。

如：閱讀醫(yī)囑者：*** 處臵卡核對者：*** 輸液卡核對者：*** 電腦藥囑核對者：***

5、護士長如何簽字： 各科護士均應(yīng)執(zhí)行每班醫(yī)囑核對制度，即下班前核對上班醫(yī)囑并簽字，護士長每周參加核對并簽字，其它時間護士長參加核對，即可簽字。

第三篇：護理質(zhì)量管理規(guī)范2

護理質(zhì)量管理規(guī)范

第一章 總則

第一條 為進一步規(guī)范護理管理行為，強化護理管理水平不斷提高，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》，結(jié)合肅州區(qū)實際，制定本規(guī)范。

第二條 本規(guī)范所指護理質(zhì)量管理是指通過完善護理質(zhì)量管理機制，落實護理質(zhì)量管理措施，按照護理質(zhì)量形成過程和規(guī)律，對構(gòu)成護理質(zhì)量的各個要素進行計劃、組織、協(xié)調(diào)和控制，以保證護理服務(wù)達到規(guī)定的標準和滿足服務(wù)對象需要的活動過程。

第三條：護理管理內(nèi)容包含：

護理服務(wù)：服務(wù)意識、整體護理、病人滿意率。

護理管理：病區(qū)管理、急救物品管理、消毒隔離管理。護理文書管理。

護理理論、技術(shù)操作：基礎(chǔ)護理理論及技術(shù)操作、專科護理理論及技術(shù)操作。

護理安全：護理事故、護理差錯、護理缺陷。第四條 本規(guī)范適應(yīng)于區(qū)屬醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。

第五條 區(qū)衛(wèi)生局負責(zé)區(qū)屬醫(yī)療機構(gòu)護理質(zhì)量管理機制的不斷完善和管理水平的持續(xù)提高。

第二章

組織管理

第六條 各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須成立護理質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，組長由業(yè)務(wù)副院長擔任，副組長應(yīng)當由護理部主任（護士長）擔任，成員應(yīng)當包括醫(yī)院感染、醫(yī)療質(zhì)量管理負責(zé)人，各科室護士長、科主任，醫(yī)療機構(gòu)消毒、醫(yī)療質(zhì)量后勤保障、醫(yī)療垃圾收集及處置科室負責(zé)人。護理質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)：審定護理工作程序和標準；制訂護理質(zhì)量考核辦法和考核標準；抽查與評價護理質(zhì)量及考核情況，持續(xù)改進護理管理水平及護理質(zhì)量；定期召開質(zhì)控人員會議，布置質(zhì)控重點，并對有關(guān)護理質(zhì)量的問題進行討論、會診和指導(dǎo)；通報科室護理質(zhì)量；定期向醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控部門報告護理監(jiān)控結(jié)果及獎懲意見。

第七條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)專業(yè)側(cè)重及專長，成立不同護理質(zhì)量監(jiān)控小組，護理質(zhì)量監(jiān)控小組按照領(lǐng)導(dǎo)小組安排，對各護理單元定期進行考核、檢查和評價；定期討論監(jiān)控范圍內(nèi)的護理質(zhì)量狀況，向護理質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)小組及各科室提出改進意見。

第八條 醫(yī)療機構(gòu)各科室應(yīng)當成立若干護理質(zhì)量控制小組，床位在100張以下的醫(yī)療機構(gòu)，護理質(zhì)量監(jiān)控小組和質(zhì)量控制小組可以為同一組織，可以以單位設(shè)置，由護士長擔任組長。

科室質(zhì)量控制小組負責(zé)：定期不定期對護理標準進行效果評價，體現(xiàn)在持續(xù)改進過程中有記錄；有質(zhì)量控制目標，制定并落實質(zhì)量考核標準、考核方法及持續(xù)改進方案；每月召開護士會議，對護理質(zhì)量進行講評分析、反饋。

第九條 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當設(shè)置護理管理組織運行圖和管理配置表，管理層級明確、職責(zé)清晰。

第十條 護理部、各科室應(yīng)當制定護理工作目標管理計劃，有季安排、月重點、半年及工作總結(jié)。工作計劃應(yīng)當指標具體，責(zé)任明確。

第十一條 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)各科室應(yīng)當設(shè)置護理工作流程、各級崗位職責(zé)、工作制度，護理人員知曉率達到100%。

第三章 護理學(xué)習(xí)

第十二條 各醫(yī)療機構(gòu)、各科室應(yīng)當制定各級各類護士在職培訓(xùn)、學(xué)習(xí)目標、計劃，實行在崗護士技術(shù)培訓(xùn)和考核。第十三條 在崗護士按崗位要求參加考試、考核，有成績記錄。其中：基本技術(shù)操作考核每年不少于2次；基礎(chǔ)理論考試每年不少于1次，參與率≥95%，考試、考核結(jié)果納入績效考核。

基礎(chǔ)理論考試（口試、筆試）內(nèi)容以甘肅省新編《護理知識問答500題》（甘肅省護理學(xué)會、甘肅省衛(wèi)生廳Ⅷ項目辦公室主編，2005年9月版）及《護士臨床“三基”實踐指南》（2007年李秀華主編，衛(wèi)生部醫(yī)政司護理管理處郭艷紅主審）為主；基本技能考核以甘肅省2008年版《基礎(chǔ)護理操作規(guī)程及評分標準》（甘肅省護理學(xué)會編著）為準。考試內(nèi)容變更以區(qū)衛(wèi)生局通知為準。

第十四條 各單位應(yīng)當制定繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實施計劃和具體措施，確保每位護士能夠完成繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計劃。

第十五條 各醫(yī)療衛(wèi)生單位、各科室應(yīng)當有專兼職人員分管護理教學(xué)工作；護士臨床實習(xí)有教學(xué)計劃，教學(xué)目標和評價；護士臨床實習(xí)前、新護士上崗前培訓(xùn)率100%。

第十六條 各醫(yī)療機構(gòu)、各科室應(yīng)當定期開展護理教學(xué)查房，督促和指導(dǎo)臨床護理人員不斷鞏固“三基”、了解和掌握新進展，強化護理質(zhì)量不斷提高。

第十七條 各醫(yī)療衛(wèi)生單位鼓勵護理人員撰寫論文、積極申報護理科研。

第十八條 護理人員應(yīng)當掌握常用護理技術(shù)，熟悉搶救程序。

第五章 護理制度

第十九條 各醫(yī)療機構(gòu)、各科室應(yīng)當建立健全、并不全斷完善各項護理工作制度、工作標準、疾病護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。

第二十條 各醫(yī)療衛(wèi)生單位、各科室應(yīng)當嚴格落實各項護理核心制度：護理質(zhì)量管理制度、查房制度、護理查對制度、分級護理制度、護理交接班制度、病房管理制度、搶救制度、給藥制度、患者健康教育制度、護理會診制度、病房一般消毒隔離管理制度、護理安全管理制度、護理差錯事故報告制度、術(shù)前患者訪視制度等。

第二十一條 建立老年人、嬰兒、精神疾病患者、危重患者等特殊患者佩戴腕帶標識制度。

第二十二條 各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立和嚴格落實皮試患者簽字、及輸液卡護士簽字制度。做到有據(jù)可查。

第二十三條 各醫(yī)療衛(wèi)生單位應(yīng)當建立搶救設(shè)備、器材、藥品登記、檢查制度，確保搶救設(shè)備、器材、藥品完好、補充更新及時，搶救藥品、儀器合格率100%。

第二十四條 各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立護理行政查房制度，護理部每月開展護理行政查房不少于1次，記錄齊全。

第二十五條 各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立護理教學(xué)查房制度，各醫(yī)療機構(gòu)護理部每月開展護理教學(xué)查房不少于1次；各科室每月開展教學(xué)查房不少于2次，記錄齊全。

第二十六條 各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立護理業(yè)務(wù)查房制度，護理部每月開展護理業(yè)務(wù)查房不少于1次，各科室每月開展護理業(yè)務(wù)查房不少于2次，記錄齊全。

第二十七條 認真組織檢查落實醫(yī)院消毒隔離制度及各種措施，防范和控制醫(yī)院感染發(fā)生。

第七章 臨床護理管理

第二十八條 各醫(yī)療單位、各科室應(yīng)當規(guī)范臨床護理責(zé)任機制：(一)每位住院患者均有相應(yīng)的責(zé)任護士；病床超過20張的科室應(yīng)當設(shè)置專、兼職護理責(zé)任組長，負責(zé)指導(dǎo)、督促、檢查相應(yīng)病區(qū)責(zé)任護士的護理措施、健康教育、治療措施等的落實。

(二)病房內(nèi)護士做到按職上崗；

(三)每位責(zé)任護士分管病人數(shù)量合適；(四)護士長能開展持續(xù)質(zhì)量改進的科學(xué)管理，督促責(zé)任組長及責(zé)任護士按護理程序?qū)嵤┳o理；

(五)住院病人對護理工作滿意度在95%以上。

第二十九條 各醫(yī)療單位、各科室應(yīng)當嚴格落實臨床基礎(chǔ)護理措施，基礎(chǔ)護理合格率≥90%。

(一)病區(qū)環(huán)境整潔、安靜、安全、溫馨、禁煙；(二)供養(yǎng)設(shè)施管理符合要求；(三)床單元整潔舒適，符合要求；(四)病人臥位舒適，符合要求；

(五)床頭卡護理標記明確，按護理級別進行護理，符合要求；(六)病人口腔、皮膚、指趾、頭發(fā)、會陰清潔；

(七)密切觀察患者病情變化，正確記錄，輸液卡簽字規(guī)范，輸液滴數(shù)與實際相符；

(八)各種治療、檢查的護理措施到位，控制陪護。第三十條 臨床專科護理措施落實：

(一)護士能掌握專科常見疾病的護理常規(guī)；(二)嚴格掌握分級護理標準，護理措施到位；(三)根據(jù)病情變化做好各種記錄；

(四)各種管道通暢，放置正確，標識清楚，符合治療要求；(五)能應(yīng)急處理護理專科緊急情況。

第三十一條 落實危重病人護理，危重病人護理合格率≥90%(一)危重病人佩腕帶標識；

(二)危重患者有護理計劃，措施具體，記錄規(guī)范、完整；(三)護士能夠熟練使用各種搶救儀器；(四)對危重病人實施安全的護理操作；

(五)保證呼吸機等各種管道連接正確，各參數(shù)設(shè)置符合病人及治療要求；

(六)各引流管位置正確，引流通暢，能按規(guī)定要求更換；(七)嚴密觀察病情變化，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；(八)病人臥位舒適、安全、保持肢體功能位置；

(九)護士每15-30分巡視重危病人1次，及時、認真記錄病情變化。

第三十二條 各單位、各科室應(yīng)當嚴格落實護理健康教育，住院患者健康教育覆蓋率達100%。

(一)開展健康知識宣傳，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)；(二)健康教育內(nèi)容和形式適合病人需要；

(三)病人了解疾病的康復(fù)常識、各項診療和護理的目的和意義；

(四)接受手術(shù)和特殊檢查的患者要了解手術(shù)及檢查前后的注意事項及配合要求；

(五)執(zhí)行各項操作均應(yīng)向病人告知，并與病人保持有效溝通；(六)出院病人做好出院指導(dǎo)。

第八章 護理安全

第三十三條 各醫(yī)療機構(gòu)、各科室應(yīng)當建立護理缺陷登記報告制度，并嚴格落實。

第三十四條 各醫(yī)療機構(gòu)、各科室應(yīng)當定期對差錯事故進行分析，提出處理意見，完備防范措施。應(yīng)及時應(yīng)用護理缺陷評價結(jié)果，改進相應(yīng)工作流程、工作制度。

第三十五條 有預(yù)防各類導(dǎo)管脫落、病人跌倒、燙傷、壓瘡、墜床的各項預(yù)案、及評估、告知，必要時實施備案，備案資料（評估表）收入病案。

第三十六條 壓瘡發(fā)生率為“0”,不可避免發(fā)生的壓瘡應(yīng)在壓瘡發(fā)生前備案，并有評估指標。

第三十七條 治療室、換藥室各項標識醒目，物品擺放有序，責(zé)任人明確。無私人物品。第三十八條 治療室、急救室常用藥品標簽清晰，有固定基數(shù)，品種、數(shù)量適宜，定期交接，無過期藥品。

第三十九條 急救室藥品、器材應(yīng)做到定人管理、定位、定量、定期檢查和維修、更換，標簽醒目，做好交接班記錄。備有應(yīng)急照明設(shè)備。急救物品完好率100%。

第四十條 毒、麻、精神、放射類藥品定量存放，專人負責(zé)，專柜專鎖、專帳記錄。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院除藥房外，其他科室不得存放毒、麻、精神、放射類藥品。

第四十一條 嚴格執(zhí)行無菌操作，液體現(xiàn)用現(xiàn)配；各種溶媒、皮試配制及存放時間、標識符合要求。高濃度電解質(zhì)藥品標識清楚，與其他藥品分區(qū)擺放。

第四十二條 門診輸液患者臥位舒適，由專人負責(zé)；巡視及時，發(fā)現(xiàn)問題及時處理；輸液卡填寫正確，內(nèi)容包括輸液內(nèi)容和輸液時間，執(zhí)行護士應(yīng)及時簽名。

第九章 護理文件管理

第四十三條 護士應(yīng)當認真填寫各類護理文件。住院患者護理文件書寫應(yīng)當符合《病歷書寫規(guī)范》及《肅州區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫補充規(guī)定》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2010?125號）要求。住院病歷護理文件必須包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄、病重（病危）患者護理記錄、手術(shù)安全核查記錄及專科護理產(chǎn)生的其他記錄，并應(yīng)當建立入院患者評估表、健康宣教計劃。

第四十四條 各醫(yī)療單位、各科室應(yīng)當建立和完善護理文件控制制度。建立院、科兩級護理文件質(zhì)控制度，確定專人負責(zé)護理文件質(zhì)量評價，實施量化打分，打分結(jié)果計入績效考核結(jié)果，質(zhì)控標準。

第七章 監(jiān)督檢查 第四十五條 各科室護士長對護士工作每月進行綜合評價1次，填寫護士月考核評價表，評價內(nèi)容包括德、能、勤、績等，評價結(jié)果參與績效考核。

第四十六條 各醫(yī)療單位護理部應(yīng)當制定護理質(zhì)量檢查標準，并定期不定期對護理工作進行檢查，實施量化打分，結(jié)果納入對科室、護理人員績效考核依據(jù)。

第四十七條 各單位應(yīng)當建立相關(guān)護理服務(wù)群眾、患者投訴收集、核實、反饋機制，有定期研究和解決動態(tài)記錄。

第四十八條 區(qū)衛(wèi)生局定期、不定期對各醫(yī)療衛(wèi)生單位護理管理及護理質(zhì)量進行監(jiān)督檢查，對違紀違規(guī)行為實施記分管理。對護理管理混亂、質(zhì)量不高、事故頻出的醫(yī)療單位進行通報批評，并對單位護理負責(zé)人做出任免建議。對護理事故影響較大、對患者造成重大損失的單位給予行政處分、并追究單位責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

第八章 附則

第四十九條 本規(guī)范自發(fā)布之日起實施。第五十條 本規(guī)范由區(qū)衛(wèi)生局負責(zé)解釋。

第四篇：護理質(zhì)量管理

護理質(zhì)量管理制度、方案

目錄：

一、護理質(zhì)量管理小組

二、護理質(zhì)量管理制度

三、護理安全管理制度

四、護理質(zhì)量檢查管理制度

五、護理質(zhì)量檢查考評制度

六、護理質(zhì)量管理工作質(zhì)量標準

七、護理質(zhì)量控制標準

八、護理質(zhì)量管理方案

九、護理質(zhì)量控制方案

十、護理差錯事故管理報告制度

十一、護理缺陷防范措施

十二、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進

一、護理質(zhì)量管理小組

1、組織： 組長：常志萍 副組長：劉芝華

組員：王玉靜、王洪輝、王甜甜、劉敏、崔玉梅

2、工作任務(wù)

（1）護理質(zhì)量管理是護理管理的核心，護理質(zhì)理管理小組是護理質(zhì)量的最高咨詢機構(gòu)。

（2）定期開展質(zhì)量教育，負責(zé)護理人員培訓(xùn)工作，提高全員質(zhì)量意識，樹立病人至上，質(zhì)量第一的觀點。樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進護理作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證護理安全，嚴防差錯事故。

（3）負責(zé)判定護理質(zhì)量標準，建立質(zhì)量管理體系，做到質(zhì)量標準化。審校護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（4）建立護理質(zhì)量保證體系，定期對醫(yī)院護理質(zhì)量進行督促檢查和評價。

（5）掌握科室治療、護理等護理質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高護理質(zhì)量。

（6）對重大護理質(zhì)量問題進行鑒定，對護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。（7）定期向全院通報重大護理質(zhì)量情況和處理決定。

3、工作制度：

（1）經(jīng)常深入科室，調(diào)查研究有關(guān)護理質(zhì)量情況，指導(dǎo)臨床護理工作。

（2）對全院的護理質(zhì)量和工作效率，定期進行考核、分析和評價。（3）根據(jù)醫(yī)院的護理工作發(fā)展情況，調(diào)整和修訂護理質(zhì)量標準。（4）每季度召開一次全體組員例會，特殊情況可臨時召開會議，分析護理質(zhì)量現(xiàn)狀，尋找護理質(zhì)量缺陷及薄弱環(huán)節(jié)，提出改進措施，制定下季度質(zhì)量責(zé)任目標。

（5）小組成員，負責(zé)護理質(zhì)量信息的收集和反饋，不斷總結(jié)經(jīng)驗，改進工作。

二、護理質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)院成立由副院長、護士長、部分主管護師組成的護理質(zhì)量管理小組，負責(zé)全院護理質(zhì)量管理目標及各項護理質(zhì)量標準制定并對護理質(zhì)量實施控制與管理。

2、成立由護理管理小組組長、護理質(zhì)量督導(dǎo)小組、質(zhì)量檢查小組組長組成的護理質(zhì)量管理小組，負責(zé)全面質(zhì)量督導(dǎo)、檢查。3．質(zhì)量管理小組負責(zé)制定各項質(zhì)量檢查標準，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋。

4．病房的質(zhì)量檢查小組對本病房的護理質(zhì)量進行檢查，每周一次，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給護士長，分析原因并制定整改措施。

5．醫(yī)院質(zhì)量管理小組對醫(yī)院的護理質(zhì)量，每月檢查一次；護理管理小組和護理質(zhì)量督導(dǎo)小組，每周隨機抽查一次；檢查結(jié)果在護士例會上反饋，同時將原因分析和整改措施做詳細記錄。

6．對科室各項護理質(zhì)量平均分取得第一名者，醫(yī)院給予崗位加分獎勵，最后一名者給予崗位扣分，以便進一步提高護理質(zhì)量，檢查結(jié)果作為護士評先的依據(jù)。

三、護理安全管理制度

1、加強對護士執(zhí)業(yè)資格和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入管理，為患者安全護理服務(wù)提供保障。

2、工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。護士長應(yīng)定期巡查病房。護士長排班合理，各班次護理人員老、中、青搭配。

3、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程, 保障病人的治療護理安全。

4、遵醫(yī)囑執(zhí)行各項護理操作、特殊治療、檢查均需履行告知程序。

5、觀察患者病情變化，按要求及時書寫護理記錄。

6、對開展的新項目及新技術(shù)應(yīng)及時制定護理常規(guī)，以使護理人員能夠遵照執(zhí)行。

7、進行無菌技術(shù)操作時，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。

8、各類藥品放置有序，注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)、確保患者用藥安全。

9、如出現(xiàn)護理差錯或護理投訴按規(guī)定及時上報科室領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，不得隱瞞，并保存好病歷。

10、護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護理人員要熟悉放置位置，熟練各種儀器的使用方法。

11、按規(guī)定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。

12、病歷管理：病歷齊全，每班進行交接班并有清點記錄及簽名

13、按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。

14、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。

15、做好護士職業(yè)防護。

16、住院期間要保證患者安全，病室通道要通暢，病房環(huán)境布置、設(shè)置設(shè)施應(yīng)考慮病人的安全，病房內(nèi)禁止吸煙、使用電爐、蠟燭及點燃明火，防止各種意外發(fā)生。

17、制定并落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護理預(yù)案。

四、護理質(zhì)量檢查管理制度

一、目的檢查、監(jiān)督護理工作，對不足之處提出改進，提高護理質(zhì)量。

二、適用范圍護理質(zhì)量管理小組檢查全院護理工作質(zhì)量。

三、護理質(zhì)量檢查小組組成 組長：劉芝華 副組長：護士長 組員：

四、檢查方法

護理質(zhì)量管理小組組織護理質(zhì)量檢查小組每月進行一次定期或不定期護理質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容對應(yīng)過程相符。對個別環(huán)節(jié)項目采取不定期突擊檢查方式進行檢查，并記錄，及時分析、總結(jié)、反饋以及向院領(lǐng)導(dǎo)匯報。

五、職責(zé)

1.消毒隔離質(zhì)控小組組成：?? 要每月對消毒隔離質(zhì)量進行檢查，并分析、總結(jié)及反饋。

2.急救藥品、器械質(zhì)量檢查小組組成：?? 要每月對急救藥品、器械的質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。

3.基礎(chǔ)護理質(zhì)量檢查小組組成：?? 要每月對基礎(chǔ)護理質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。

4.危重患者護理質(zhì)量檢查小組組成：?? 要每月對危重患者的護理質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。

5.護理文書質(zhì)量檢查小組：?? 要每月對護理文書書寫質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。

6.技術(shù)考核小組組成：?? 要每月對技術(shù)操作進行考核、分析、總結(jié)及反饋。

7.病房管理質(zhì)量檢查小組組成：?? 要每月對病房管理的質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。

8.整體護理質(zhì)量檢查小組組成： ?? 要每月對整體護理的質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。

六、工作程序 1.消毒隔離質(zhì)量檢查

(1)護理質(zhì)量管理小組制定全院的消毒隔離質(zhì)量檢查標準。(2)病房的檢查項目包括：無菌技術(shù)操作、治療室、換藥室、病床單位、污物處理、手術(shù)室、供應(yīng)室，根據(jù)科室的特點制定相應(yīng)的檢查內(nèi)容。

(3)質(zhì)控小組根據(jù)標準每月對消毒隔離質(zhì)量進行一次全面檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果，有針對性地突出重點。

(4)對檢查、監(jiān)測中存在的感染因素、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記錄內(nèi)容及時間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后反饋到科室。2.急救藥品器械檢查

(1)由護理質(zhì)量管理小組制定全院統(tǒng)一的急救藥品器械質(zhì)量檢查標準。

(2)檢查項目包括：氧氣裝置、吸痰機、搶救制度、程序是否健全，工作人員對搶救制度、程序的熟練程度。

(3)急救物品檢查小組根據(jù)標準每月對急救藥品、器械質(zhì)量進行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果，有針對性地突出重點。(4)急救物品檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記錄內(nèi)容及時間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后反饋到科室。3.基礎(chǔ)護理質(zhì)量檢查

(1)護理質(zhì)量管理小組制定臨床科室的基礎(chǔ)護理質(zhì)量檢查標準。(2)檢查項目包括：新入院患者的護理，按級別護理是否達到規(guī)定標準，病床單位的質(zhì)量，晨晚間護理的質(zhì)量，患者體位是否舒適、有無發(fā)生褥瘡，各種引流管及輸液患者的護理、觀察、記錄是否及時、準確，生活護理及“五送”到床前情況。

(3)基礎(chǔ)護理質(zhì)量檢查小組每月對基礎(chǔ)護理質(zhì)量進行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果突出重點。

(4)基礎(chǔ)護理質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記錄內(nèi)容及時間。上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。4.危重患者護理質(zhì)量檢查

(1)由護理質(zhì)量管理小組制定醫(yī)院統(tǒng)一的危重患者護理質(zhì)量檢查標準。

(2)檢查項目包括:特級護理是否做到專人護理并有護理計劃，對病情了解程度，是否做到了“八知道”，病床單位的質(zhì)量及患者的頭發(fā)、口腔及皮膚護理質(zhì)量，是否發(fā)生褥瘡，患者的臥位是否舒適、安全，各種導(dǎo)管、引流管、輸液的觀察、記錄、護理、生活護理及“五送”到床前的情況。

(3)危重患者質(zhì)量檢查小組每月對危重患者護理質(zhì)量進行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果突出重點。

(4)危重患者護理質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記錄內(nèi)容及時間。上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科 室。

5.護理文書質(zhì)量檢查

(1)由護理質(zhì)量管理小組制定醫(yī)院統(tǒng)一的護理文書質(zhì)量檢查標準。(2)檢查項目包括：護士交班報告、體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單的書寫質(zhì)量。

(3)護理文書質(zhì)量檢查小組每月對護理文書書寫質(zhì)量進行一次全面的檢查，并針對上月檢查的結(jié)果突出重點。

(4)護理文書質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析、總結(jié)，提出改進措施，記錄時間、內(nèi)容，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋到科室。6.技術(shù)考核

(1)技術(shù)考核的標準為《護理基本技能操作流程及評分細則》。(2)技術(shù)考核小組每月對工作人員進行護理技術(shù)的抽查考試，技術(shù)考核小組應(yīng)對考核中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行指正，并進行分析、總結(jié)，記錄內(nèi)容及時間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。7.病房管理質(zhì)量檢查

(1)由護理質(zhì)量管理小組制定醫(yī)院的病房管理質(zhì)量檢查標準。(2)檢查項目包括：護士長管理、病房環(huán)境、服務(wù)質(zhì)量。

(3)病房管理質(zhì)量檢查小組每月對病房管理質(zhì)量進行全面的檢查，并針對上月檢查的結(jié)果突出重點。

(4)病房管理質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記錄內(nèi)容及時間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后反饋到科室。8.整體護理質(zhì)量檢查

(1)由護理質(zhì)量管理小組制定整體護理質(zhì)量檢查標準。

(2)檢查項目包括：入院接待、護理評估、診斷、措施、記錄、健康教育、出院指導(dǎo)的質(zhì)量及患者的滿意度。(3)整體護理質(zhì)量檢查小組每月對整體護理質(zhì)量進行一次檢查，并針對上月檢查結(jié)果突出重點。

(4)整體護理質(zhì)量檢查小組對整體護理中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記錄內(nèi)容及時間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。

9.護理質(zhì)量管理小組每半年召開一次護理質(zhì)量檢查討論會，由各檢查小組匯報檢查結(jié)果，指出問題、提出改進措施。護理質(zhì)量管理小組根據(jù)會議情況，進行全面的總結(jié)，然后將結(jié)果反饋到科室。10.質(zhì)量與年終獎金掛鉤，各科以平均分為100分計算，以合格率≥90%為合格（達標），凡質(zhì)量檢查合格率≥90%者，領(lǐng)取規(guī)定金額獎金，質(zhì)量檢查合格率未達90%，少一個百分點扣 1%的獎金，質(zhì)量檢查合格率未達75%者，除按得分率計發(fā)獎金外，加扣獎金總額的20%。11.凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故者，按有關(guān)規(guī)定另外處理。

五、護理質(zhì)量檢查考評制度

⒈護理質(zhì)量檢查考評工作由護理質(zhì)理管理小組負責(zé)。

⒉對護理質(zhì)量每月進行一次全面的檢查考評，并進行綜合評價。⒊護理質(zhì)量管理小組要定期開展活動，做好事先控制，環(huán)節(jié)控制和終末控制，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，定期對病房的護理質(zhì)量進行評價。⒋護理質(zhì)理管理小組成員不定期進行隨機抽查。

⒌考評成員要嚴肅認真，從全局出發(fā)，按護理質(zhì)量標準進行逐項評價。⒍每月將質(zhì)量檢查結(jié)果向醫(yī)院質(zhì)量管理小組匯報，與當月崗位分掛鉤。

⒎定期召開護理質(zhì)量管理小組會議，總結(jié)本月質(zhì)量檢查情況，找出存在問題，制定出改進措施。

六、護理質(zhì)量管理工作質(zhì)量標準

一、護理質(zhì)量管理小組質(zhì)量標準：

1、護理質(zhì)量管理小組有工作計劃、季安排、月重點及年工作總結(jié)。

2、有護理各項規(guī)章制度，護理常規(guī)和各項技術(shù)操作規(guī)程，各級各類護理人員崗位職責(zé)并有落實措施，定期檢查。

3、有質(zhì)量控制管理組織和質(zhì)量評價體系，有健全的護理工作質(zhì)量登記、統(tǒng)計制度，按PDCA循環(huán)不斷總結(jié)，分析、改進。

4、對科室危重、搶救工作能進行指導(dǎo)并有定期查房制度，檢查護理記錄情況。

5、護理管理達到自治區(qū)、市衛(wèi)生局的標準要求。

6、護理訓(xùn)練有計劃有落實措施；護理規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)護理學(xué)教育率100％。

二、護士長工作質(zhì)量標準

1、護士長具有專科護理學(xué)術(shù)帶頭人的水平。

2、準確及時傳達醫(yī)院或護理質(zhì)量管理小組有關(guān)制度規(guī)定和要求，并在實際工作中認真貫徹執(zhí)行。

3、病房規(guī)章制度齊全，崗位職責(zé)明確，分工合理，彈性排班。有護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程等資料，有工作計劃與總結(jié)。

4、各種登記、報表按要求及時、準確完成，原始資料記錄準確、完整。

5、進行日間護士長五查房和月病房護理全面質(zhì)量檢查，按PDCA循環(huán)，發(fā)現(xiàn)問題及時進行糾偏處理。每月向病房護理人員做有關(guān)護理工作總結(jié)及布置下月工作等，并有記錄。

6、教學(xué)、訓(xùn)練計劃，有落實措施，護理人員考核率及合格率達標，護士規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)護理學(xué)教育率100％。

7、護理各項質(zhì)量指標達標率≥80％，病人滿意率不低于90％。

8、完成醫(yī)院要求的其他有關(guān)工作。

三、護理人員服務(wù)質(zhì)量標準：

1、護士著裝整潔，儀表端莊，舉止穩(wěn)重，符合職業(yè)要求。

2、認真執(zhí)行護士崗位職責(zé)，規(guī)章制度，護理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程等，保障病人安全。

3、護理人員在服務(wù)過程中應(yīng)遵循“熱情主動、細致周到、體現(xiàn)人文關(guān)懷”的原則，具體要做到以下幾點：

(1)注意恰當稱謂，實行首診、首問負責(zé)制，營造溫馨氣氛。(2)將護患溝通和健康教育有機地融入各項護理操作過程中。(3)及時滿足病人需要。

4、服務(wù)對象對護理人員服務(wù)態(tài)度滿意率≧90％。

四、基礎(chǔ)護理質(zhì)量標準

1、新入院的病人，由當班護士負責(zé)宣教，病人個人衛(wèi)生良好。

2、按護理級別要求，定時巡視病人，認真執(zhí)行交接班制度，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生，及時處理，及時、準確記錄。

3、病人床單位，物品擺放整齊，且使用方便；床單被褥平整干燥，無碎屑，床下無雜物，無便器。

4、分級護理制度落實，按要求定時做好病人臨床護理(含晨晚間護理)。做到六潔：(口腔、頭發(fā)、皮膚、手足、會陰、肛門)；二短：胡須、指(趾)甲短；四無：無褥瘡、無燙傷、無墜床、無并發(fā)癥；四及時：巡視病房、觀察病人、報告醫(yī)師、處置搶救及時；一保持：各種引流管清潔通暢，定時更換，輸液定期觀察記錄，執(zhí)行無菌技術(shù)的原則。

5、病人臥位舒適，符合病情要求，并有安全措施。

6、護士九知道：床號、姓名、性別、年齡、診斷、病情、飲食、治療、護理、心理、檢查結(jié)果。

7、基礎(chǔ)護理合格率≥95％。

五、特、一級護理質(zhì)量標準(一)特級護理質(zhì)量標準 1、24小時專人床邊守護，嚴密觀察病情變化。

2、備好急救藥品及器材，隨時準備搶救。

3、按護理常規(guī)認真落實各項護理措施，記錄客觀、真實、完整、及時、準確。

4、正確執(zhí)行醫(yī)囑。

5、加強基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。

6、特護合格率≧90％。(二)一級護理質(zhì)量標準

1、按一級護理要求定時巡視，嚴密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理，認真執(zhí)行交接班制度。

2、正確及時執(zhí)行醫(yī)囑，完成各項治療。

3、按護理常規(guī)，認真落實各項護理措施并記錄。

4、落實基礎(chǔ)護理質(zhì)量標準，意識障礙患者必須專人陪護，必要時加護欄。

5、掌握患者一般情況及病情，包括床號、姓名、診斷、病情、飲食、治療、護理、心理、檢查結(jié)果。

6、一級護理合格率≥95％。

六、整體護理質(zhì)量標準

1、組織分工嚴密，護士分管的病人責(zé)任到人，有工作秩序、質(zhì)量標準及檢控方法，有疾病護理常規(guī)及健康教育方案。

2、患者入院后作入院介紹。

3、護士按護理程序?qū)Σ∪藢嵤┯行У闹委煛⒆o理、預(yù)防和保健措施，基礎(chǔ)護理合格率≥95％。

4、護士對所負責(zé)的病人做到九知道(床號、姓名、診斷、病情、治療、護理、飲食、心理、檢查結(jié)果)，分管的病人、醫(yī)師對護士的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量滿意率≥95％。

5、護理記錄單記錄應(yīng)客觀、真實、及時、完整、準確。

6、病入住院期間，護士要根據(jù)醫(yī)療、護理及病人的需要開展健康教育，適當記錄。出院時向患者進行康復(fù)護理指導(dǎo)，落實隨訪制。

七、健康教育管理標準

1、有健康教育管理組織。

2、護理人員應(yīng)人人參與健康教育，并將健康教育貫穿病人從入院到出院全過程。

3、按護理程序?qū)嵤┙】到逃\用溝通技巧。

4、科室有常見病標準健康教育資料。

5、實行一人一針一管一消毒。

6、氧氣濕化瓶(含瓶內(nèi)水及連接管)、吸痰管、導(dǎo)尿管、各種引流管等保持管道通暢，按規(guī)定時間更換消毒。(二)治療室、處置室、換藥室

1、有統(tǒng)一的管理規(guī)定。

2、室內(nèi)清潔整齊，按規(guī)定用消毒液拖地及擦拭物體表面，有專用的清潔用具。

3、物品按規(guī)定放置，嚴格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)及污染區(qū)，室內(nèi)無私人物品。

4、不定期對物體表面、空氣、工作人員的手進行細菌檢測，有報告單。

(三)病床單位

1、病床單位清潔整齊，被服按時更換，必要時隨時更換。

2、病床每天濕掃，做到每床一套濕掃用具，床旁桌、椅每天濕抹，做到一桌一巾，用后徹底消毒。

3、病人離院，床單位必須終末消毒處理。(四)污物處理

1、污染被服定點放置，不亂丟亂放。

2、使用過的器械經(jīng)初步浸泡消毒后，再清洗包裝滅菌。

3、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按規(guī)定嚴格處理，敷料用特殊醫(yī)用袋包裝，焚燒。(五)便器

1、便器無污垢，用后浸泡消毒。

2、便器消毒液濃度符合要求，并定期更換。(六)常規(guī)滅菌物品管理合格率)95％。(七)常規(guī)物品滅菌合格率100％。

九、護理安全管理標準

1、明確責(zé)任。實行“醫(yī)院——護士長”二級目標管理責(zé)任制，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療安全管理小組，科室成立醫(yī)療安全監(jiān)控小組。

2、建立醫(yī)療安全管理制度，有防范處理護理缺陷和過失的預(yù)案。

3、堅持預(yù)防為主的原則，重視前饋控制，做到“三預(yù)、四抓、兩超”，即：預(yù)查、預(yù)想、預(yù)防；抓易出事故的人、時間、環(huán)節(jié)、部門；超前教育、超前監(jiān)督。

4、把好物品采購關(guān)。在采購護理用品時，做到三證齊全，物品質(zhì)量、性能符合要求。

5、在醫(yī)療活動過程中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)護理過失，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，做到立即逐級匯報。

6、科室有護理過失和缺陷登記本，對發(fā)生的過失或缺陷進行登記。

7、醫(yī)院每季度、科室每月對出現(xiàn)的過失或缺陷作出定性分析，作出相應(yīng)的處理，并有改進措施。

十、臨床護理教育管理標準

1、明確責(zé)任，實行醫(yī)院和科室教學(xué)二級管理責(zé)任條例。

2、建立健全臨床護理教育管理制度，有長期、短期教育規(guī)劃。

3、臨床護理教育管理包括：新護士的崗前培訓(xùn)、護士規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)護理學(xué)教育。

4、根據(jù)不同培訓(xùn)要求有相應(yīng)的培訓(xùn)計劃、內(nèi)容、方法并實施。

5、實行學(xué)分制累積管理，教育對象每年參加認可的護理教育活動不得少于25分。

6、有完善的考核和評價標準。

7、不同層次的護理人員，能達到規(guī)定的相應(yīng)的護理水平。

七、護理質(zhì)量控制標準

一、護理組織管理

（一）建立規(guī)章制度

1．健全護理工作制度、護士崗位職責(zé)和工作標準、各類疾病護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案、服務(wù)流程、各級護理人員培訓(xùn)及培養(yǎng)計劃等并成冊。

2．護士熟知以上各項內(nèi)容并在工作中付諸實施。

3．制定并落實護理質(zhì)量管理與控制標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。包括：護理人力資源管理標準；護理技術(shù)操作標準；護理文件書寫質(zhì)量標準。制定落實計劃的措施。

4．護理質(zhì)量管理小組及各護理單元定期和不定期對護理工作質(zhì)量進行評價，做好質(zhì)量監(jiān)控記錄。護理質(zhì)量監(jiān)控與評價，有數(shù)據(jù)分析和信息反饋流程，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進的機制。

（二）護理人力資源管理

1．嚴格執(zhí)行國家法律法規(guī)，獨立值班護理人員須持有執(zhí)業(yè)證書并經(jīng)注冊。規(guī)范護士執(zhí)業(yè)行為，完善護士準入制度。2．制定各級各類護理人員的資質(zhì)要求及職責(zé)范圍。3．對各級各類護理人員的崗位技術(shù)能力有明確的要求。

4．各護理單元護士人力的配置有明確的原則和標準，分層使用，合理分工，構(gòu)筑合理的人員梯隊；護理人員的班次安排實現(xiàn)科學(xué)化，體現(xiàn)彈性工作制，確保實施分級護理的質(zhì)量標準以及滿足患者安全的需要。

5．健全各級各類護理人員工作考核評價機制及考核標準，并建立考核檔案，其中三級考核總評價一年不少于一次。護理人員必須強化“三基”訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度的“三嚴”作風(fēng)。6.制定各級各類護理人員的規(guī)范化培訓(xùn)計劃（繼續(xù)教育、急救、臨床技能等）。培養(yǎng)臨床專業(yè)化護理骨干，建立和發(fā)展臨床專業(yè)護士。7.建立健全緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配的應(yīng)急方案。

（三）護士素質(zhì)儀表：

1．儀表端莊，著裝規(guī)范。護士服整潔、莊重，衣帽整齊統(tǒng)一。2．春、秋、冬季穿長袖工作服，配白色長褲、工作鞋。夏季穿短袖工作服，配白色工作鞋，同膚色長筒襪，衣領(lǐng)及裙邊不外露。3.不濃妝上崗，上班不戴耳環(huán)（釘）、戒指、手鏈、腳鏈及有色眼鏡。不染有色指（趾）甲。4．不戴彩色頭飾，頭發(fā)前不遮眉后不過頸。5．佩帶胸牌于工作服左上口袋處。儀態(tài)：

1．精神飽滿，儀態(tài)端莊。

2．作風(fēng)嚴謹，工作認真、一絲不茍。

3．講普通話，使用文明言語，態(tài)度和藹，禮貌待人，服務(wù)熱情。4．愛護、體貼病人，熟知病人的姓名，稱謂尊重。

5．站立、行走姿勢優(yōu)美，步態(tài)輕盈敏捷，符合護士禮儀要求。工作行為：

1．嚴格遵守護理人員職業(yè)道德和醫(yī)院的規(guī)章制度。

2．保持良好的護患關(guān)系（不收受紅包、禮品、宴請，不通過病人辦私事）。不與病人談?wù)撆c工作無關(guān)的事情。3．耐心答詢，實行首次接待負責(zé)制。

4．不談?wù)摬∪说碾[私，暴露病人的操作時注意遮擋。5．上班時間不做與工作無關(guān)的事情，不看書報等。6．工作中不嬉笑、閑談、大聲喧嘩，不在病人面前竊竊私語。7．工作時做到四輕：說話輕、操作輕、關(guān)門輕、走路輕。8．嚴格遵守勞動紀律，不遲到，不早退，不電話請假。

9．不脫崗，不會客，不攜帶與工作無關(guān)的物品上崗（如mp3等）。10．堅守工作崗位，必須外出時向護士長請假。

11．護士長上午不外出，其他時間外出時，向值班護士通報去向。

（四）護士長工作要求

1．熟知病房各項護理規(guī)章制度。2．運用各項規(guī)章制度規(guī)范工作行為。

3．有年護理管理目標及工作計劃、季度護理工作安排、月護理工作重點與小結(jié)、周計劃，按時完成，有記錄。

4．按時出席會議，及時傳達會議精神，組織落實，有記錄。5．指導(dǎo)疑難、危重病人護理。6．掌握危重病人的病情。7．組織危重病人的搶救。

8．晨會提問每周2次，有成績記錄單（本）。9．組織科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月1次，有記錄。10．組織科內(nèi)護理查房每月1—2次，有記錄。11．對護士進行業(yè)務(wù)知識及技術(shù)操作考核每月1次，有成績記錄。12．按周計劃質(zhì)控自查，有詳細記錄。

13．發(fā)生差錯事故時，認真組織科室護理人員討論，分析原因，提出整改措施，有處理記錄。14．有皮膚壓力傷防治措施及上報記錄。15．定期征求各類人員意見，有整改措施并有工休會記錄。16．按時完成醫(yī)院交辦的各項工作任務(wù)，有記錄。17.及時完成護士長手冊。

三、病人護理質(zhì)量

（一）專科護理

1、病情掌握

（1）護士做到六知道：病人姓名、診斷、病情、治療、護理、心理需要。

（2）護士了解病人各項主要檢查陽性指標及臨床意義。（3）護士知道病情觀察的要點，病情觀察到位。（4）護士了解病人各項治療護理措施。

（5）護士了解病人用藥目的,藥物的主要作用及副作用,用藥注意事項。

（6）護士了解病人病情變化及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施。（7）護士了解病人心理狀態(tài)，并實施心理護理。（8）護士了解病人及家屬需求，及時滿足病人需要。

（9）根據(jù)病情變化及分級護理要求巡視病人，觀察生命體征變化，做好各種記錄（護理記錄、出入量記錄等）。

（10）嚴格掌握分級護理標準，對危重病人護理措施到位，交接到位。（11）完善危重病人護理查房、護理病例討論制度。

2、護理措施

（1）及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑

（2）執(zhí)行分級護理，解決病人的各種護理需求。

（3）各項護理措施落實及時到位、準確有效。病人臥位舒適、安全，符合治療康復(fù)的要求。（4）各種引流管按標準妥善固定，2小時擠壓一次或遵醫(yī)囑，保持通暢。

（5）尿袋每周更換2次并注明更換日期、時間。（6）按時服藥，親視，服藥到口，病人床邊無剩余藥品。（7）無護理并發(fā)癥。

（8）病人了解飲食選擇原則，按醫(yī)囑進食。

3、專業(yè)知識及急救技術(shù)（1）熟練掌握專科理論知識。（2）護理技術(shù)操作熟練、規(guī)范，合格率100%，優(yōu)良率85%以上。（3）搶救技術(shù)操作熟練。（4）有搶救意識。（5）熟知搶救藥物的作用。

4、護理標識

（1）藥物過敏標識做到醫(yī)囑單、一覽牌、床頭牌、治療單四統(tǒng)一。（2）分級護理標識做到一覽牌與醫(yī)囑相符。

（二）基礎(chǔ)護理

1、六潔四無

（1）新入院病人當班完成衛(wèi)生處置（特殊情況24小時內(nèi)完成）并有記錄。

（2）頭發(fā)清潔無異味，胡須短。（3）指（趾）甲清潔不過長。（4）腳清潔無異味。（5）外陰清潔無異味。

（6）皮膚清潔無血跡、便跡及膠布痕跡。

（7）口腔清潔無異味，口唇無干裂（昏迷、禁食、鼻飼、口腔疾患的病人應(yīng)按時做口腔護理）。（8）無皮膚壓力傷。臥床病人建立翻身記錄單，按時翻身，嚴格交接班，皮膚清潔無壓力傷。院外帶入壓力傷，及時記錄并采取有效處理措施。

（9）無墜床：昏迷及躁動病人使用床檔、約束帶等保護措施。

2、床單位

（1）床單位物品齊全，床上用品舒適。

（2）床單平整，干燥，中線正，四角緊，無碎屑、血漬、尿漬及雜物。

（3）床頭柜清潔、整齊，床底無雜物。

（4）每周至少更換一次床單、被套、枕套、衣服，污染時隨時更換。（5）出院病人床單位終末消毒符合要求。

（三）健康教育

1．科室開展健康知識宣傳，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。2．健康教育內(nèi)容及形式適合病人康復(fù)的需要。

3．入科介紹及時恰當，病人及家屬能掌握入科介紹的內(nèi)容。4．病人了解疾病的康復(fù)常識、各項診療護理的目的及結(jié)果。5．執(zhí)行各項操作均向病人進行告知，并與病人保持有效溝通。6．出院指導(dǎo)從病人恢復(fù)期開始執(zhí)行。7．病人掌握疾病康復(fù)知識及技能。

（四）護理服務(wù)流程

1、熱情接待

（1）護理人員實行“首迎負責(zé)制”。

（2）新病人入院時，值班護士面帶微笑起立迎接，主動幫病人拿行李，引導(dǎo)病人至床前。（3）分管護士在10分鐘之內(nèi)至床前做自我介紹，并介紹主管醫(yī)師、護士長、同病室的病友；示范床頭燈、呼叫器、床的使用方法；向病人及家屬詳細介紹病房環(huán)境，包括護士、醫(yī)生辦公室、洗漱間、廁所、開水房等具體位置。（4）護士長在半小時內(nèi)至病人床前做自我介紹。

（5）病人、家屬、來訪人員及探視人員到護士辦公室，護士面帶微笑、主動詢問并提供適當幫助。

（6）護士應(yīng)樹立“以人為本”的服務(wù)理念，建立人文關(guān)懷服務(wù)的制度與規(guī)范，適宜地與病人交流。

2、耐心講解

（1）護理人員實行“首問負責(zé)制”。

（2）主動與病人交談，消除其不良情緒，使病人建立積極的就醫(yī)心態(tài)。（3）尊重和維護患者的合法權(quán)益，對住院患者的用藥、治療提供告知服務(wù)。

（4）對病人提出的問題及時給予詳細的解答,如病人有不理解的地方,耐心解釋至病人滿意。講解的內(nèi)容包括：住院須知、探視、陪伴制度、醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度、操作、各項檢查注意事項、疾病的健康教育、心理護理、出院指導(dǎo)等。

3、細心觀察護理人員及時、主動巡視病房，細心觀察病人病情及心理變化，發(fā)現(xiàn)問題及時通知醫(yī)生，適時采取措施，確保病人安全。

4、主動幫助

（1）盡量為病人提供各種生活上的便利，協(xié)助病人解決困難。（2）對行動不便、需做特殊檢查的病人，科室至少一名人員護送。（3）對日常生活不能自理或由于疾病帶來生活上不便（如大小便失禁）的病人，加強生活護理，主動關(guān)心病人的生活起居。（4）在院內(nèi)遇有行動不便的病人主動提供幫助。

5、親切送出

（1）協(xié)助無家屬、不方便、有困難等情況的出院病人辦理出院手續(xù)。（2）出院病人由護士長或分管護士護送至病房門口，目送其康復(fù)出院。

6、熱線訪問

（1）護士長或分管護士在病人出院時主動提供健康咨詢熱線。（2）出院后半月內(nèi)由護士長或分管護士主動詢問病人康復(fù)情況，科室建立熱線訪問登記記錄，記錄訪問內(nèi)容。

四、消毒隔離

（一）無菌技術(shù)

1．護士進行各種無菌操作前洗手、戴口罩，洗手方法正確，操作時嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。2．進入病房的治療車、服藥車配有快速手消毒劑。

3．各種注射執(zhí)行一人一針一管。4．靜脈注射執(zhí)行一人一止血帶。

5．止血帶用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血帶的容器1周消毒一次。6．進行

2人以上連續(xù)操作時，執(zhí)行一人一洗手或手消毒。

（二）無菌物品

1．專柜放置，層次清楚，定期檢查，無過期物品。

2．滅菌后物品包標識明確，有物品的名稱、化學(xué)指示膠帶及有效期。3．各種醫(yī)療器械原則上均采用高壓滅菌。4．未開啟使用的無菌物品保存有效期應(yīng)符合要求。

5．無菌物品開啟時注明開啟日期、時間，一經(jīng)打開，使用時間≤24小時。

6．無菌敷料筒（干紗布等）每天更換并滅菌。7．持物筒、鉗干存放，每班更換一次。

（三）使用含氯消毒劑的濃度要求

1．嚴格掌握各種消毒液的濃度與配制方法。

2．浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分鐘以上。

3．浸泡、擦拭被肝炎病毒、結(jié)核桿菌和細菌芽孢污染的物品用含有效氯2000毫克/升消毒液作用60分鐘以上。

4．對一般的物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均勻噴灑。

（四）治療室及換藥室

1．分清潔區(qū)與污染區(qū)，分區(qū)符合要求，標識清楚。2．各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作臺及物體表面。3．治療車、換藥車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。4．治療車、服藥車用后用含氯消毒劑擦拭消毒。5．治療盤用后，用含氯消毒液擦拭消毒。6．所有浸泡物品，均不應(yīng)超出液面。

7．擦拭抹布專用，用后消毒、清洗，晾干后備用。

8．重復(fù)使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供應(yīng)室高壓滅菌。9．靜脈注射用藥抽吸后放入盤布內(nèi)（存放不得超過2小時）。10．盤布每日更換并注明啟用的日期、時間。

11．碘酊、酒精等消毒劑要密閉保存。使用中的容器每周更換2次。一次性使用的消毒劑開啟后注明開啟日期，使用的時間≤1周。12．皮試液有開封的日期和時間。13．各種注射藥物有開封日期、時間。

14．靜脈用藥現(xiàn)啟封，現(xiàn)加藥，注明開啟及加藥時間。15．開啟的靜脈輸入液體及抽出的藥液＞2小時不得使用。16．沖藥溶酶有開封日期、時間。

17．胰島素冰箱保存，開啟后保存時間≤1月。

（五）一次性物品

1．一次性物品集中、分類、定點放置，保持清潔存放，防止過期、丟失。2．一次性物品不得重復(fù)使用。

3．回收的一次性物品送指定地點集中處理（不得隨意處理）。4．不回收的一次性物品，用后放入醫(yī)療垃圾袋內(nèi)焚燒。5．使用后的一次性針頭、頭皮針等放入密閉銳器盒統(tǒng)一處理。

（六）使用中的醫(yī)療物品

1、氧氣裝置

（1）連續(xù)使用的氧氣濕化瓶每天更換消毒，濕化液使用滅菌蒸餾水。（2）專人持續(xù)使用的一次性氧氣管，每周更換2次。

2、吸痰器（1）備用吸痰器，處于應(yīng)急狀態(tài)，干燥存放。（2）使用時，先放入含有效氯1000㎎/L的消毒液，再吸痰。緊急使用時，可先吸痰，再放入消毒液。（3）吸痰操作執(zhí)行一人一次一管。

（4）一次性吸痰管使用后放入醫(yī)療垃圾中處理。

（5）重復(fù)使用吸痰管，使用后放入含有效氯500㎎/L的消毒液中浸泡消毒30分鐘后沖洗清潔，高壓滅菌。（6）盛放無菌吸痰管的容器每日更換滅菌。

（7）使用中的吸痰器引流瓶，每班傾倒吸引物，使用完成后進行終末消毒。

3、體溫表

（1）體溫表收回后放在含有效氯濃度為500㎎/L含氯消毒液或75%酒精容器內(nèi)浸泡30分鐘后將體溫表沖洗擦干，干保存。

（2）盛放體溫表的容器每日清潔，每周高壓滅菌一次。消毒液每日更換。

4、紫外線

（1）紫外線燈每日消毒后有記錄。

（2）各紫外線燈管有累計照射時間并記錄，有更換日期與輻射強度檢測記錄（凡低于70uw/c㎡應(yīng)更換燈管）。

（3）紫外線燈管每半月用95%酒精清潔一次，有記錄。

（七）被服及其他用物

1．晨、午、晚間護理用一次性掃床套并蘸用清水濕式使用。2．執(zhí)行一床一套，用后放入醫(yī)療垃圾內(nèi)處理。重復(fù)使用的用后消毒、清洗、晾干。

3．晨午間護理后，各開窗通風(fēng)30分鐘。

4．執(zhí)行一桌一抹布，抹布先用含有效氯濃度為500㎎/L消毒液浸泡，清洗后再晾干備用。5．出院、死亡病人應(yīng)在1小時內(nèi)完成終末處理。6．棉褥、被芯、枕芯、床墊需紫外線照射、晾曬消毒，污染者立即更換。

7．床、床頭桌及病人床單位先消毒后清潔處理。8．終末處理后立即鋪成備用床。

9．平車、輪椅、檢查床每日或用后先消毒后清潔（被血液、體液污染時及時消毒處理）。10．地面應(yīng)濕式清掃。

11．拖把標記清楚，分類使用后，消毒浸泡沖洗晾干分區(qū)分類懸掛放置。

12．地面受病原體污染時立即用消毒液擦拭。

13.當有血跡、糞便、體液污染時應(yīng)立即用含有效氯1000㎎/L的消毒液拖洗。

14．生活垃圾、醫(yī)療垃圾分類收集和放置。

（十）消毒隔離監(jiān)測 1．專人管理。

2．紫外線燈管有更換日期與輻射強度檢測記錄（凡低于70uw/c㎡應(yīng)更換燈管）。

3．換藥室每季進行空氣及物體表面、醫(yī)務(wù)人員手細菌監(jiān)測一次。4．監(jiān)測結(jié)果如有超標，立即查找原因，重新監(jiān)測并記錄。

五、護理文書

（一）體 溫 單

1．各楣欄項目齊全，用藍黑、碳素墨水筆填寫。

2．在40℃-42℃之間用紅色墨水筆縱式一字一格填寫，入院、轉(zhuǎn)出、出院、死亡及其時間（具體到時、分），請假者不寫時間，豎破折號占兩個小格。

3．每頁第一日填寫年、月、日，其余6天只寫日，跨年填寫年、月、日，跨月填寫月、日。4．新入院的病人，入院時間要有體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，3歲以下小兒只測體溫、體重。

5．新病人入院24小時內(nèi)測體溫、脈搏、呼吸4次，其后體溫正常者改為常規(guī)測試。

6．病人因做特殊檢查或其他原因而未測試者，應(yīng)補試并填入體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)，病人如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)生批準書寫醫(yī)囑并記錄在護理記錄單上，患者書寫書面請假單并簽名，其外出時間不測試及繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。7．常規(guī)測體溫每日2次（6am、2pm），37.5℃（腋溫37.2℃）以上者，每日測4次，必要時加試，體溫38℃以下者10pm和2am酌情免試體溫，體溫正常后連測3次再改常規(guī)測試。8．凡39℃以上的體溫要有降溫標示，體溫驟然上升（1.5℃以上）或突然下降（2℃以下），在體溫右上角用紅鉛筆劃復(fù)試標號“√”，如患者高熱經(jīng)多次采用降溫措施后仍持續(xù)下降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫變化的情況記錄在護理記錄中。

9．降溫后的體溫，以紅圈“○”表示，再用紅虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。

10．體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用藍鉛筆寫“不升”，不與下次測試的體溫、脈搏相連。

11．體溫單34℃以下，呼吸、大便次數(shù)用藍色鉛筆繪制，剩余各項均用藍黑、碳素墨水筆填寫。

12．短絀脈的測試為2人同時進行，1人聽心率，1人測脈搏，心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點“? ”表示，并以紅線分別將“○”與“? ”連接，在心率與脈搏兩曲線之間用紅色鉛筆畫斜線構(gòu)成圖象。13．呼吸的繪制以數(shù)字表示，用藍色鉛筆先上后下交錯填寫在“呼吸數(shù)”項的相應(yīng)時間縱格內(nèi)。

14．大便次數(shù)應(yīng)在2pm測體溫時記錄病人24小時內(nèi)大便次數(shù)，并用藍色鉛筆填寫。

15．大便失禁者用“﹡”字表示，3天以內(nèi)無大便者，根據(jù)病情酌情處理并有記錄，灌腸1次后排便1次記錄為1/E，依此類推，無大便記錄為0/E。

16．出入量記錄，按醫(yī)囑及病情需要如實填寫24小時總量。17．血壓、體重每周至少記錄1次，不能測體重時用“臥床”表示。18．體溫單繪制要整潔，字跡清晰，無涂改。

19．體溫記錄本與體溫單數(shù)字必須相符，體溫本保存1個月。

（二）醫(yī) 囑 單

1．醫(yī)囑單各楣欄項目，填寫齊全。2．書寫規(guī)范、書面整潔，無涂改。

3．所有臨時醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)簽全名，簽時間。

4．醫(yī)囑單上不能出現(xiàn)“DC”符號，如長期醫(yī)囑作廢時要在相應(yīng)的欄內(nèi)寫終止時間，臨時醫(yī)囑作廢時用鋼筆在此醫(yī)囑后寫“取消”字樣，醫(yī)生用紅筆簽全名。

5．同一時間內(nèi)的長期醫(yī)囑簽名兩頭簽字，中間以點相連續(xù)。成組液體只允許在臨時醫(yī)囑單上出現(xiàn)，并在此組醫(yī)囑的最后一行醫(yī)生簽全名及執(zhí)行時間和護士全名。

6．出院時在臨時醫(yī)囑單寫“出院”并有醫(yī)生、護士簽名，長期醫(yī)囑單及臨時醫(yī)囑單上劃紅線。7．醫(yī)囑由醫(yī)生直接書寫在醫(yī)囑單上，不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。

8．因搶救急癥患者，需下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)復(fù)誦1遍，醫(yī)生確認后再用藥，搶救結(jié)束后，由醫(yī)生即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。

（三）危重患者護理記錄單

1．根據(jù)醫(yī)囑（危重護理）及時進行記錄。2．日間、夜間均用藍黑、碳素墨水筆記錄。

3．記錄做到客觀、真實、準確、及時、完整的反映病人的病情變化，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確，不涂改。4．楣欄內(nèi)容齊全、清楚，包括科別、床號、姓名、性別、住院號、頁碼、記錄日期。

5．每餐食物記在入量的項目欄內(nèi)，食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時準確記錄實入量。

6．準確記錄相應(yīng)時間液體、血液輸入量。準確記錄尿液、嘔吐量、大便及各種引流量。

7．將尿液、嘔吐物、大便、各種引流物的顏色、性質(zhì)，記錄在病情欄內(nèi)。

8．一般情況至少每2小時記錄一次病情變化，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。其中體溫若無特殊變化時，至少每日測4次。9．病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者24小時病情變化、護理措施和效果評價。10．病情觀察記錄要體現(xiàn)病人感受及專科特點，病情描述確切，能動態(tài)反映病人病情變化。11．出入量應(yīng)每班做一次小結(jié)，用紅雙線標識。大夜班護士于7am總結(jié)24小時出入量，用紅雙線標識。12．護士于簽名欄內(nèi)簽全名。

（四）一般患者護理記錄單 1．用藍黑或碳素墨水筆記錄。

2．記錄做到客觀、真實、準確、及時、完整的反映病人的病情變化，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確，不得涂改。3．修改處須簽名，并保持原記錄清晰可辨。每頁護士長閱后用紅墨水筆修改，用藍墨水筆在右下角簽字。

4．楣欄內(nèi)容齊全、清楚，包括科別、床號、姓名、性別、住院號、頁碼。

5．入院記錄應(yīng)有主訴、診斷、入院日期、時間、生命體征、主要陽性體征、護理措施和效果評價。

6．病情記錄應(yīng)將病情變化及時依據(jù)日期、時間、順序記錄，同時記錄所采取的措施和效果評價。體現(xiàn)病人感受及專科特點，病情描述確切，能動態(tài)反映病人病情變化。7．特殊用藥、治療護理措施要有記錄，寫明用藥及采取措施的原因、用藥劑量、用法，觀察內(nèi)容及效果評價。

8．一般情況每周至少記錄1次，病情變化時隨時記錄。9．護士記錄后及時簽全名。

（五）手術(shù)護理記錄單

1．用藍黑、碳素墨水筆填寫，字跡清楚整齊，不漏項。

2．楣欄項目填寫齊全：姓名、性別、年齡、體重、科室、床號、日期、住院病歷號。

3．記錄及時準確：無菌包監(jiān)測、術(shù)前診斷、藥物過敏史、手術(shù)名稱、手術(shù)間、入室時間、手術(shù)體位、術(shù)中輸血、輸液、尿量、引流管、出室時間、血壓、脈搏、意識、皮膚等。

4．手術(shù)所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)的醫(yī)療器具的標簽應(yīng)貼在手術(shù)記錄單的背面。5．物品的清點：

（1）手術(shù)開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料名稱數(shù)量，并逐項準確填寫。（2）手術(shù)中追加器械、敷料應(yīng)及時記錄。

（3）手術(shù)中需交班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。（4）手術(shù)結(jié)束前（關(guān)腹、關(guān)胸前）器械與巡回護士共同清點臺上臺下的器械敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。

（5）清點時，如發(fā)現(xiàn)器械敷料的數(shù)量和術(shù)前不符，護士與手術(shù)醫(yī)師共同查找。如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護士應(yīng)在手術(shù)護理記錄“其它”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。

6．器械護士、巡回護士在手術(shù)記錄單上簽全名，簽名清晰可辯。7．術(shù)畢，巡回護士將手術(shù)護理記錄單放于患者病歷內(nèi)。

六、急救物品、常規(guī)器械、儀器設(shè)備、藥品管理

（一）急救物品

1．科室有急救物品管理制度。監(jiān)護、搶救設(shè)備設(shè)施齊備，完好。2．急救物品做到五固定兩及時：定物、定量、定位、定專人保管、定時檢查，完好率100%；及時檢查維修，及時請領(lǐng)報銷。3．護理人員應(yīng)堅守崗位，隨時保持急救物品（洗胃機）整潔，性能良好，處于備用應(yīng)急狀態(tài)。

4．建立帳目，班班交接（交接內(nèi)容：數(shù)量、性能）。交接人員雙方簽全名。

5．所有人員必須了解急救物品性能及保養(yǎng)方法。用后清潔、消毒、檢查性能并保養(yǎng)，物歸原處，簽名。6．每周集中檢查、保養(yǎng)一次，有記錄并簽名。7．護士長每周檢查一次，有記錄并簽名。

8．有使用操作流程。所有人員均能掌握急救的基本操作技術(shù)，靈活機動地配合醫(yī)生熟練地搶救患者。

（二）急救箱

1．科室急救箱管理制度。2．定點放置，專人管理。

3．急救箱建立“2卡”、“1本”，即急救藥品一覽卡、急救物品一覽卡、急救藥品及物品交接班記錄本。4．有物品及藥品放置示意圖，標記清楚。5．急救藥品及物品等有備用基數(shù)。

6．急救藥品放入藥品袋（盒）內(nèi)，按作用機理分類放置，如“呼吸興奮劑”、“循環(huán)三聯(lián)”、“鎮(zhèn)靜劑”、“脫水劑”等，所有藥物應(yīng)標注有效期。

7．急救物品按無菌物品、一般物品等分層放置。

8．保持急救箱清潔，急救物品、藥品、儀器齊全適用，用后及時領(lǐng)取補充，及時檢查維修并有記錄，及時消毒，無過期物品。9．藥品帳物相符，班班清點、檢查有記錄，交接班者簽全名。10．護士長每周檢查一次，有記錄。

11．科室護理人員熟悉急救藥品作用機理，熟練使用急救儀器設(shè)備。

（三）常規(guī)器械

1．科室有常規(guī)器械管理制度。消毒、滅菌合格率100%。2．分類定點放置，專人管理。

3．常規(guī)器械清潔，性能良好，處于備用狀態(tài)。4．建立帳目，班班交接，交接班者簽全名。

5．使用常規(guī)器械，必須了解其性能及保養(yǎng)方法。用后清潔、消毒、保養(yǎng)，檢查性能，物歸原處，簽名。6．定期檢查、維修并有記錄。

7．有使用操作流程標牌，所有人員均能掌握，熟練應(yīng)用。8．護士長每周檢查一次，有記錄。

（四）護理用品

1．基礎(chǔ)護理用品配備齊全，性能完好。

2．配備護理用具，如簡易呼吸器。有條件的逐步配備超凈臺、床單位消毒設(shè)備、輸液泵、微量注射泵、血氧儀等。

（五）藥品管理

1．科室內(nèi)所有備用藥保存一定基數(shù)，建立登記本，班班交接，交接班者簽全名。

2．根據(jù)藥品種類、性質(zhì)（針劑、內(nèi)服、外用等）分別放置，定數(shù)量、定位置，標簽清晰，專人管理。

3．藥物有效期標記明顯，如有沉淀、變色、過期、藥品標簽與瓶內(nèi)藥品不符、標簽?zāi)：蛲扛牡惹闆r不得使用。

4．凡搶救藥品必須固定在搶救車或急救箱內(nèi)，便于取放與應(yīng)急使用。5．藥品借用后及時登記并及時補充。6．麻醉藥品及一類精神藥品：

（1）麻醉藥品及一類精神藥品原則上由藥劑科統(tǒng)一存放管理，科室不得存放。

（2）根據(jù)病人需求需留備用的，科室提出書面申請，經(jīng)分管院長審批簽字后方可保留。

（3）保留麻醉藥品的管理要求：

①藥品設(shè)專用抽屜并加鎖放置，專人保管。②毒麻藥品使用后要保留安瓿。

③每班嚴格交接，交接班時核對藥品、安瓿、處方、醫(yī)囑，并簽全名。

七、病房環(huán)境及安全管理

（一）病房環(huán)境 1．病房環(huán)境舒適，病室安靜、整潔、空氣清新，溫濕度適宜。2．床上、床下、窗臺等無雜物。

3．病床間及公共通道無雜物，空間便于人員活動，適合治療及搶救需要。

4．家屬及陪探人員管理有序。

5．病房公共用品有消毒措施，垃圾箱及時清理，周圍保持干凈。6．墻壁：無張貼物，無扯繩懸掛，無蜘蛛網(wǎng)，墻邊及角落無污漬污垢。

7．地面：干燥、清潔無污跡，定期消毒

8．物品放置：各個工作間物品按標準要求分類放置，管理有序。9．護士辦公室：整潔、無雜物，洗手池清潔，有洗手方法說明。10．治療室、換藥室：嚴格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，定期空氣消毒，治療車無污垢。

11．冰箱：定期除霜清理，保存物品有標記，使用中的藥品有開封日期，不存放非低溫保存藥品及私人用品。

12．休息室、更衣室：整齊、清潔，床及櫥上、下無雜物。13．倉庫：清潔整齊，各種表格、器械、醫(yī)療用品分類擺放，整齊有序。14．雜用間：無死角，無異味，垃圾分類管理，標記清楚。15．衛(wèi)生間：無尿堿、糞跡，無異味，無死角，地面干燥。

（二）病房安全管理

1．制定病人安全管理制度：醫(yī)療事故防范處理預(yù)案、病人安全管理工作方案及措施、職業(yè)防護教育制度、措施和實施方案。

2．制定風(fēng)險管理（壓瘡、跌倒、墜床、管道脫落、突發(fā)事件等）防范措施及處理程序，有記錄，護士知曉。

3．制定護理差錯事故防范、報告制度及處理程序，有記錄，護士知曉。

4．嚴格執(zhí)行查對制度，做到“三查七對”。5．兒童、神志不清的病人佩戴手鐲標記清楚。

6．兒童、老年人、神志不清的病人應(yīng)加床檔及其他安全防護措施。7．加強重點護理環(huán)節(jié)的管理，做好警示說明，如防滑、安全用電、安全用氧等各種安全警示提示。8．藥物過敏標示清楚、醒目。

9．發(fā)藥盤床號、姓名標示清楚,核對前后分別放置“已核對”、“未核對”標示。

10．病室內(nèi)禁止吸煙、飲酒、使用酒精爐及任何個人用電。11．掌握消防知識及操作規(guī)程,消防器材定點放置，有滅火器使用說明。

12．安全通道暢通無阻，應(yīng)急燈功能完好。

13．護理管理委員會及各護理單元有意外事件的應(yīng)急預(yù)案和處理程序，護士知曉。

八、門 診

（一）診室環(huán)境

1．診室環(huán)境整潔、安靜，空氣清新，窗明桌凈。2．墻壁：無亂張貼，無亂懸掛，無蜘蛛網(wǎng)、無污漬污垢。3．地面：干燥、清潔無污跡，定期消毒。

4．物品放置：各個工作間物品分類放置，管理有序。

5．治療室、換藥室：嚴格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū),定期空氣消毒,治療車無污垢。

（二）服務(wù)質(zhì)量

（1）診室整潔，桌面無雜物，辦公用品齊全。（2）保持診床清潔、整齊，每日更換。

（三）安全管理

1．有科室安全管理制度。2．提供安全有效的防護措施，防止病人住院期間發(fā)生意外。3．有差錯事故防范及報告制度。4．操作中，嚴格執(zhí)行查對制度。

5．重點安全環(huán)節(jié)做好警示說明，如防滑、安全用電、安全用氧等各種安全警示提示及措施。6．一旦發(fā)現(xiàn)病情危重患者優(yōu)先安排就診，并積極采取應(yīng)對措施。

7．診室內(nèi)禁止吸煙及任何個人用電。

8．掌握消防知識及操作規(guī)程,消防器材定點放置,有滅火器使用說明。9．安全通道暢通無阻，應(yīng)急燈功能完好。

10．各班下班前，仔細查看，保證門、窗、水、電關(guān)閉。11．開水爐有使用說明卡。有防滑、防燙傷標識及措施。

八、護理質(zhì)量管理方案

護理質(zhì)量是衡量護理人員素質(zhì)，護理管理水平，護理業(yè)務(wù)技術(shù)和工作效果的重要標志，為加強護理質(zhì)量管理，達到質(zhì)量持續(xù)改進，特制定我院護理質(zhì)量管理方案。

一、質(zhì)量控制標準依據(jù)自治區(qū)衛(wèi)生廳的《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)護理質(zhì)量管理規(guī)范》，制定我院護理質(zhì)量考核標準，開展護理質(zhì)量控制，

第五篇：護理質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全知識（護理管理部分）

1、在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故發(fā)生。執(zhí)行醫(yī)囑 時嚴格執(zhí)行床邊雙人查對制度。

2、護囑必須由高級責(zé)任護士以上人員下達或制訂。高級責(zé)任護士將護囑直接書寫在 護囑執(zhí)行單上。護囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調(diào)整。護囑下達前，要評估患者的病情和需要。

3、護士每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，交接患者、護理記錄、醫(yī)囑執(zhí) 行和物品(急救車、麻醉藥品等)。對患者情況和病情觀察、護理要交接清楚。

4、服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查七對”。三查:擺藥后查(藥師執(zhí)行);服藥、注射、處置前查;服藥、注射、處置后查;七對:對床號、姓名、藥名、劑 量、濃度、時間、用法。

5、護士與發(fā)血者雙方交接“三查八對”內(nèi)容。

“三查”內(nèi)容 ：一查交叉配血報告單。包括:受血者科室、床號、姓名、住院號、血型、血液種類、有無凝集反應(yīng)；二查血袋標簽。包括血型、血袋號、血液種類、劑量、血液有效期；三查質(zhì)量。包括血袋有無破損滲漏，血袋內(nèi)血液有無變色及凝塊。

“八對”內(nèi)容：核對患者姓名、床號、住院號、血袋號、血液制品種類、劑量、血型鑒定和交叉配血試驗結(jié)果。核對無誤后，護士與發(fā)血者雙方在取血登記本上簽名。

6、責(zé)任護士對所管患者實行8小時在班，24小時負責(zé)制。管床責(zé)任護士每班都需要對所管患者進行查房。查房不同于巡視病房。查房時間一般在交接班后立即進行。對危重、疑難等特殊病例，管床責(zé)任護士可以向上級護士提出臨時查房申請。

7、由要求會診科室的責(zé)任組長或?qū)？谱o士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后12小時內(nèi)完成(急會診者應(yīng)在2小時內(nèi)完成)，并書寫會診記錄。

8、分級護理分為四個級別:特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

一級護理適用對象：病情重或危重，需嚴格臥床休息，生活不能自理者。護理內(nèi)容： ①嚴密觀察病情變化。一般每15-30min巡視病人一次根據(jù)病情需要定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等·觀察用藥后的反應(yīng)及效果。②嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施及時準確填寫護理記錄。③加強基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。

二級護理適用對象：病人病情較重，部分生活不能自理。

護理內(nèi)容：①1－2h巡視病人一次，觀察病情。②按相應(yīng)護理常規(guī)護理。③給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。三級護理適用對象：病人病情較輕，生活能基本自理。

護理內(nèi)容：①每班巡視病人，觀察病情。②按相應(yīng)護理常規(guī)護理。③給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，滿足病人身心需要。

9、凡是在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在患者轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生的非疾病本身造成的異常醫(yī)療事件均屬不良事件，需要主動上報，根據(jù)不良事件的嚴重程度，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。應(yīng)在24小時內(nèi)填寫《護理不良事件報告表》

10、護士長應(yīng)負責(zé)組織對本單元發(fā)生的不良事件進行調(diào)查，組織科內(nèi)討論，分析管理制度、工作流程及層級管理等方面存在的問題，確定事件的原因并提出改進意見或方案，填寫《護理不良事件調(diào)查處理表》。護士長將討論結(jié)果和改進意見或方案呈交科護士長，科護士長要對科室意見或方案提出建設(shè)性意見，并在1周內(nèi)連報表報送護理部。必要時可進行根本原因分析(RCA)，制定改進措施、進行效果追蹤。科護士長應(yīng)參加討論，或根據(jù)討論結(jié)果及改進意見提出建設(shè)性意見。

11、護士在進行危險性較大或侵入性護理操作技術(shù)時，應(yīng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險，并在相關(guān)的“護理知情同意單”上經(jīng)患者或家屬簽名同意后，才能進行。不宜向患者說明 的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

12、臨床護理文書包括醫(yī)囑單、護囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單、手術(shù)安全核對單等。

13、實習(xí)期或試用期護士書寫的護理記錄，由持有護士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。進修護士由護理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況做 2 出認定后方可書寫護理記錄，認定前，進修護士書寫的護理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護士修改并簽名。

14、護理文書應(yīng)當體現(xiàn)“適時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后立即書寫，隨時做隨時記錄，有問題、有處理措施、有病情變化、有治療護理成效要隨時記錄。

15、患者入院后應(yīng)對患者進行安全告知，如熱水袋安全使用、電插座的使用規(guī)定、放火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。

16、一般情況下，護士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護士應(yīng)及時在醫(yī)師補錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時間和執(zhí)行人姓名。

17、病區(qū)醫(yī)囑執(zhí)行單實施一人一日一單制，醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專項保存

18、護囑要與醫(yī)療工作保持連續(xù)性。遇有專科護理方面的護囑與醫(yī)囑有不一致時，護士應(yīng)及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整醫(yī)囑或護囑。

19、早交班的方式可以是在護士之間進行，也可以是全臨床科室醫(yī)護聯(lián)合交班。為減 少夜班護士持續(xù)工作時間，醫(yī)護早交班內(nèi)容，可以由日班組長接班后傳達。醫(yī)護聯(lián)合交班時，日班組長或夜班護士報告病情，全體人員應(yīng)嚴肅認真地聽取，之后由護士長或組長帶領(lǐng)A班和N班護士共同完成床邊交接班。床邊交接班要避免走過場。

20、一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶 救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬務(wù)相符。