第一篇：護理規范樣板

護理規范

一 中風（BNG080）（中經絡，中臟腑）的護理規范

1按急癥一般護理常規。

2病室應安靜、光線宜柔和，避免噪聲強光等一切不良刺激。

3臥床休息，取適宜體位，中經絡者宜去枕平臥，中臟腑者頭部略高，避免搬動。

4加強口腔、皮膚，眼睛護理，尿失禁著給予留置導尿、預防肺部、尿路感染及壓瘡的發生，眼瞼不閉合者，用凡士林紗布或生理鹽水紗布敷蓋雙眼，從免角膜干燥或損傷。

5密切觀察病人意識、神志、瞳孔、體溫、脈象、舌象、血壓活動等病情變化，若有頭痛頸項強直，嘔吐等癥狀發生，立即報告醫師及時處理并記錄。

6臨癥處理：

（1）口眼蝸斜者，可用蓖麻子搗脫敷患側，亦可針刺大迎，地倉、頰車、下關、合谷、內庭等穴。

（2）半身不遂，注意局部保暖，防止燙傷或凍傷，受壓部用2%紅花酒精、按摩、功

能鍛煉可選用推拿按摩法、針灸與點穴法，防止肌肉萎縮，關節畸形，一切注

射應在健側進行。

（3）語言障礙者應早期進行語言訓練，舌強難言可針刺啞門、通里、廉泉等穴。

（4）便秘者服麻仁丸（6-10片）或生大黃粉5g亦用番瀉葉5g泡水飲服。

（5）飲食者按昏迷證護理。

7飲食宜清淡、少油、低鹽、低糖易消化的食品忌肥甘，腥辣刺激之品禁煙酒。

8昏迷、吞咽困難可采用鼻飼不宜過冷或過熱，鼻飼時頭偏向一側，不宜過快過多。9情志護理對本病影響較大：

⑴ 急性期要消除患者恐懼急噪，憂慮等情緒利于康復。

⑵ 恢復期要讓患者了解大悲、大喜、大怒、大恐都有再次引發中風的可能讓患者平素

克制情緒激動，制別強調“制大怒”從而使氣血運行暢通減少復發因素。

10指導病人堅持功能鍛煉，保持心情舒暢起居有常，飲食有節，避免疲勞和情感所傷防止復發。

二 癲癇（BNX080）的護理規范

一般護理

1.病室安靜。發作頻繁者床邊加床欄，防止突然發病墜床。床鋪不可過分柔軟，以免發病

時損傷腰椎。

2.避免精神刺激，消除患者思想顧慮，保持精神愉快，情緒樂觀，增強治病信心。

3.發作時，應暫禁食。平時飲食宜清淡，富有營養，易消化，忌辛辣、炙烤、肥甘食物，戒煙酒。

4.嚴格遵守醫囑服用藥物，發藥，發藥到口。注意觀察長期服用抗癲癇藥物引起的副作用，如皮損、共濟失調、瞌睡、眩暈等，定期檢查肝功能和血常規。

5.病情觀察

（1）觀察發作的先兆癥狀，如頭暈、胸悶、精神恍惚等。發作時，應有人看護，防

止其損傷或碰傷。讓患者平臥，頭偏向一側，除去義齒，保持呼吸道通暢，迅

速解開衣領、褲帶。

（2）觀察發作次數、時間、過程等，并做好記錄。昏迷者保持口腔清潔，做好口腔

護理。眼睛不能閉合者，可涂以金霉素眼膏；大小便失禁者，應及時更換衣褲

及床單，保持皮膚清潔干燥。

（3）如大發作持續不停，并有高熱昏迷者，必須及時搶救。給予氧氣吸入，避免舌

部咬傷，置入張口器。用手拖住下額，防止脫位。

辨證施護

癇證臨床表現不盡相同。如發作時間有長有短，短者數秒鐘，長者數小時不等；發作間歇有久有暫，頻繁者一日發作數次，長期數月或數年一發；發作的程度亦有輕重不同。輕者僅為一時性意識障礙手中持物突然落地，或頭突然向前傾下而又迅速抬起，或兩目直視呆直不動，呼之不應，數秒鐘即可恢復正常，對發作情況完全不知。重者卒倒吼叫，昏不知人，四肢抽搐，口吐白沫，小便自遺，稍時蘇醒，醒后對發作情況一無所知，但常遺有頭昏，或疲乏癱軟等癥。本病的輕重常與痰阻深淺、正氣盛衰有關。初病正氣未衰，痰阻不重，故發作較輕，持續時間段，間歇時間長。如久病反復發作，正氣漸衰，痰不化，愈發愈頻，其病亦深重。

1、風痰閉阻

（1）主要癥狀：常有頭暈頭痛、胸悶等先兆癥狀，旋即昏仆倒地，不醒人事，兩目上視，口吐淹沫，口唇青暗，牙關禁閉，頸項側扭，四肢抽搐，或發時有豬羊叫聲，或喉中痰鳴，二便淹沒。也有短暫神志不清，或精神恍惚而無昏仆抽搐者。舌苔白膩，脈弦滑。

（2）護治法則：滌痰熄風，開竅定癇。

（3）施護要點：

1：發作時應就地處理，針刺人中或十宣等穴，解開其衣領、衣扣、腰帶，頭轉向一側，以利呼吸及排痰。

2：防止發作時咬傷舌及頰部、乘患者張口時，可用壓舌或牙墊或手帕、紗布作成卷狀，置于口腔內一側上下臼齒之間，并將其義齒取掉。

3：發作時禁止喂飲食，灌服藥，以防進入呼吸道，引起吸入性肺炎。

4：抽畜時不可按壓肢體，以免骨折。

5：保持呼吸道通暢，防止缺氧。痰多者予吸痰，缺氧者給予吸氧。

6：發作持續不斷，是一種緊急情況，應高度重視，可用針刺、按摩、推拿等中西醫結合方法救治，否則常因呼吸、循環衰竭和電解質絮亂如腦水腫、酸中毒等而危及生命。

7：癇證患者臥床應設防護架，防止墜床與枕頭不宜過軟、過大，防止發作時口鼻被堵和損傷腰椎。

8：蘇醒后應保證患者充分睡眠和休息，以恢復疲勞。并避免精神刺激和勞心勞力。9：食療與藥膳以健脾化痰、滋補肝腎為原則。可食用山藥、苡米、柑橘、金橘等。忌食肥甜黏食物。

2.痰火內盛

（1）主要癥狀：發作時暈仆，抽搐吐涎，或有叫吼，平時情緒急噪，心煩失眠，咯痰不

爽，口苦而干，便秘，舌紅苔黃膩，脈滑數。

（2）護治法則：清肝瀉火，化痰開竅。

（3）施護要點

1：本型發作期護理同“風痰閉阻型”

2：痰多便秘、痰火內盛，可吞服礞石滾痰丸，每次服6-10g，一日3次；，或用番瀉葉6g，開水泡服。務必保持大便通暢，使痰火之邪有出路。

3：飲食宜清熱化痰之品。如水果、蔬菜等。戒煙，酒及辛辣刺激之品。

3.心腎虧虛

（1）主要癥狀：癇證發作日久，健忘，心悸，頭暈目眩，腰膝酸軟，神疲乏力，苔薄膩，脈細弱。

（2）護治法則：補益心腎，健脾化痰。

（3）施護要點

1:清靜養神。避免憂愁惱怒等精神刺激，保證患者睡眠，防止勞心勞力，工作要 輕松愉快。

2：應用抗癲藥物者，不可聚然停藥，以免引起癇癥發作。若要停藥，則一定要緩慢逐步減量，直至停藥。并且要注意觀察長期服用抗癲癇藥物引起的副作用。

3：平素痰多不爽時，可服竹瀝水、川貝枇杷露，以清熱化痰。

4：飲食可常食柑桔、枇杷，竹筍、萊菔子、薺菜、海菜等有化痰作用的果菜。還可食鱉，蠶蛹等有滋陰平肝潛功效之品。

5：節制房事，保精固腎。

三 癡呆（BNX100）的護理規范

一、病情觀察

醫護人員應著意觀察病人的 精神狀況，心理活動和情志變化，以及所伴隨的一切癥狀，并予以及時的、妥善的治療和護理，從而減少發作次數，減輕臨床癥狀。

（一）情志變化：各種證型病人的 情志表現區別很大，如氣郁者多有暴躁易怒，或

情緒意欲等肝氣不舒的癥狀；而心脾兩虛者則多有易驚恐，懶言少語，表情淡漠等癥狀，此屬正常現象。如果有病人突然由沉默而變得異常激動，或由興奮轉為抑郁不語，需考慮有它變的可能，應進一步檢查。

（二）脾胃癥狀：郁證病人常有比較明顯得脾胃癥狀，如噯氣，呃逆，嘈雜吞酸、嘔

吐、腕痞脹痛、大便失常等，一般經治療后均有減輕。如果癥狀表現加重，應注意與其他疾病鑒別。

（三）伴發癥狀：郁證得 伴發癥較為復雜，如失眠、眩暈、遺精、倦態、月經不調

等有可同時出現；上述癥狀的輕重對證型變化有直接影響，所以及時發現伴發癥狀并及時予以治療，是十分重要的。

（四）經常和病人談心，是了解郁證病情的重要方法。

（五）注意和其他癥狀相似疾病的鑒別，以免因誤診而延誤治療。

二、一般護理

（一）病室設施：應整潔安靜、設施簡單、溫度適宜、明亮通風，以2－3人的小病房為好，（二）按病情的輕重和 證型安排病室及床位，盡量使病情相近，或同一證型而且性情相同的病人住在一起，防止互相干擾。

（三）養成病人起居規律的良好習慣，按時作息，在午間和晚間查房時動作要輕，不要影

響病人睡眠和因突然響動引起病人驚恐、心悸等不適。

（四）情志護理：因本病的發生，是由郁怒、思慮、悲哀、憂愁等情志激變所致，對郁證

病人的情志護理在治療上有著重要意義，所以醫護人員應該作細致的思想工作，關心病人的 疾苦，充分調動病人的積極性，解除思想顧慮，正確對待客觀事物，必要時還應做好病人家屬工作，使病人及家屬心情開朗、精神愉快、配合醫療，才能使療效顯著。

（五）注意指導病人采取適合病情的臥位，如脘悶噯氣者可取半臥位，一般郁證病人睡眠

應以平臥為好，兩手自然撒開，面部肌肉放松，可使全身氣血舒展，陰陽平和。

（六）鼓勵病人進行適當的體育鍛煉或體力勞動，如組織病人做氣功、太極拳等輔助治療，可收事半功倍之效。

（七）飲食護理

1、飲食原則：應以清淡、易消化、營養豐富為宜，如米面、新鮮蔬菜、水果等。郁證

病人應少食辛辣刺激及肥甘粘膩生痰助濕的食物。郁久多化火傷陰，故香燥之品亦應慎用。

2、以素食為主，如米面及蘿卜、菠菜、芹菜、山藥、冬瓜、豆腐、柑桔、等蔬菜水果。

（八）中藥可早晚服或多次分服，服藥前后應配合暗示療法，以提高療效。

（九）針刺療法：郁證病人氣厥時可針刺人中、百會、涌泉；平時針刺內關、足三里、神

門、三陰交、心俞、脾俞、肝俞、膽俞、腎俞等穴位。

（十）胸悶、頭痛、失眠病人，可用梅花針叩擊脊椎兩側及內關、百會、風池、神門、足

三里等穴位。

（十一）耳針療法：在神門、皮質下、腦、腎等痛點埋針。

（十二）氣功療法：根據病人的具體情況，選用靜功、動功：太極拳等，或用氣功信息治

療儀進行治療。

三、辯護施護

（一）肝氣郁結證

1、病人煩躁不寧，居室宜清靜，休息時少打擾，活動時不要人多嘈雜。

2、重視情志護理，起居有常，保證睡眠充足。必要時可給鎮靜藥。如琥珀粉、養血安

神丸，或用合歡皮泡水代茶飲。

3、以素食為主，少量多餐。

4、常食柑桔、金橘，有疏肝理氣之效。

（二）氮氣交阻證

1、病室宜溫暖，空氣新鮮，避免潮濕。

2、食勿過飽，宜少量多餐，可有助于緩解胸脅脹滿等不適。忌肥甘油膩助濕生痰之品。

3、竹筍、蘿卜、犁、柑桔、荸薺等有助于化氮順氣，可常食用。

4、病人若覺喉中有物所梗（即梅核氣），可用左金丸于口內，慢慢吞咽，或用木蝴蝶

泡水代茶飲，有泄肝和胃，降逆化痰的作用，可減緩癥狀。

（三）心脾兩虛證

1、病室宜向陽溫暖、避風、安靜。

2、飲食隨其心意，多鼓勵病人食用平補心脾之食。如南瓜、扁豆、蠶豆、蓮子、胡桃、栗子、龍眼、大棗、豆制品、土豆、牛肉、雞、雞蛋、黃魚等。

3、起居有常，勞逸有度，適當鍛煉，增強體質。

（四）陰虛火旺證

1、住室宜清靜、涼爽。通風良好。

2、飲食應注意清補，如牛奶、蜂蜜、山藥、胡桃肉、銀耳、甘蔗、菠蘿、百合、瘦豬

肉、甲魚、雞蛋等。

四、出院指導

（一）保持心情舒暢，避免一切誘發因素，提倡多進行戶外活動的社交活動，以分散注意

力減少憂思，注意修身養性，陶冶情操，培養樂觀主義精神，使其心胸開闊。

（二）養成生活規律和飲食有節的良好習慣，保證病人充分休息和睡眠，盡量減少噪音使

環境安靜、幽雅。

第二篇：護理文書規范

護理文書書寫規范

護理文書包括體溫單、醫囑單（長期醫囑單、臨時醫囑單）、護理記錄單、手術護理記錄單。

第一部分基本要求

一、護理文書書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，內容簡明扼要，重點突出，表述確切，不主觀臆斷。

二、護理文書應當使用紅、藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。護理文書書寫要求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用原色筆雙線劃在錯字上并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。

三、護理文書書寫應當正確使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。記錄時間應用24小時制。

四、護理文書應當按照規定的內容由注冊護士書寫，實習護士書寫的護理文書，應當經過本科室的注冊護士審閱、修改并簽名。

五、上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

六、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記。

七、搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。

八、住院手術病人應有手術護理記錄單。

九、護理記錄書寫主要內容必須與醫生病歷記錄相吻合。

十、每次護理記錄后護士應簽全名,電子護理記錄打印出后需手工簽全名。

第二部分護理文書書寫格式及內容要求

一、體溫單（樣式見278頁）

（一）眉欄及頁數用藍色筆填寫，“住院日期”記錄要求入院的第1天應填寫“年、月、日”，每頁第1天應填寫“月、日”，其次只填寫“日”，如在7天中遇新的月份或，則應填寫“月、日”或“年、月、日”。數字一律用阿拉伯數字表示，如“11-6”或“2005-11-6”。

（二）40℃橫線以上填寫內容（用紅筆填寫）1.相應時間內，縱向頂格填寫入院、急診手術入院、急診手術轉科、出院、轉科、手術、分娩、請假、拒試、死亡，除手術、請假、拒試不寫時間外，其他均應寫出相應時間，要求具體到時和分，豎破折號占兩個小格。

2.患者請假或因故離院須經醫師批準，并履行相應手續，護士方可在體溫單上注明如“請假”，并附“病人請假記錄單”。

（三）其他內容填寫或錄入 1.數據計量單位

體溫（℃）、脈搏（次／分）、心率（次／分）、呼吸（次／分）、大便（次）、出入量（ml）、體重（Kg，新生兒體重以“g”為單位）、血壓（mmHg）。小兒年齡記錄：新生兒精確到小時82（如3 天，表示3天零8小時）；嬰兒精確到天（如8 月，表示8個月零2天）；一歲2430

1以上小兒精確到月（如3 歲，表示3歲零1月）。

122.血壓、體重數據填寫或錄入

入院當日應有血壓、體重記錄，每周至少記錄1次體重。因病情限制不能測量體重者，在體重欄內填寫“平車”或“臥床”。按醫囑每日測量血壓1次，或需每日多次測量血壓者，如已記錄在護理記錄單上，則可以不記錄在體溫單上。兒科患兒5歲以上入院當日測血壓，5歲以下可以免測，其它特殊情況按醫囑執行。

3.大便次數填寫或錄入

每隔24小時填寫前1天的大便次數。如無大便，記“0”；如系灌腸后的大便次數，應于次數后加短斜線寫E，如1／E表示灌腸后大便1次；0／E表示灌腸后未解大便；1 2／E表示灌腸前大便1次，灌腸后大便2次；3/2E表示灌腸兩次后大便3次；“*／E”表示灌腸后大便10次或以上，“*”表示大便10次或以上或人工肛門。

4.手術后天數填寫或錄入

（1）手術當日用紅筆在體溫單相應欄內填寫“手術”，手術次日開始記數，連續填寫或錄入數據10天。

（2）如在10天內又做第二次手術則以“Ⅱ－1”表示第二次手術后第1天，第三次依此類推。

5.液體出入量填寫或錄入

如24小時入量、24小時出量、尿量等，記錄前1天的數據。如有專科特殊項目可根據需要填寫或錄入相應數據。1.疼痛評估數據錄入

根據患者疼痛評估結果，繪制評分分值，在體溫單上用“■”表示，患者無痛，則默認為“0”。

（四）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制方法 1.體溫數據錄入/曲線繪制（1）體溫繪制符號

口溫為藍“●”、腋溫為藍“×”、肛溫為藍“○”；體溫≥39℃以上時應繪制降溫措施采用后體溫，以紅“○”表示繪制在降溫措施前的溫度同一縱格內，用紅色虛線連接；體溫不升者，于35℃橫線以下用藍色筆縱向頂格寫“不升”二字，占2格。

（2）測量時間要求及數據錄入

①發熱患者體溫≥38.5℃時每日測量6次；體溫≥39℃以上時半小時后應測量降溫措施后體溫。

②新入或轉科且無發熱患者每日測量2次連續測量3天，手術、分娩患者每日測量3次連續測量3天。（精神病院、兒童醫院自行規定）

③危重患者無發熱者至少每日測量4次體溫。④一般患者無發熱者每日測量1次。2．脈搏數據錄入/曲線繪制

（1）脈搏以紅“●”表示，相鄰的脈搏以紅線相連。

（2）脈搏與體溫重疊一點時，若系口溫則先畫藍“●”表示體溫，再將紅“○”畫于其外表示脈搏；若系肛溫先畫藍“○”表示體溫，其內畫紅“●”表示脈搏；若系腋溫，則先畫藍“×”表示體溫，再將紅“○”畫于其外表示脈搏。

3.呼吸數據錄入/曲線繪制

（1）呼吸用藍色筆在呼吸欄相應時間內填寫，相鄰兩次呼吸上下交錯填寫，先上后下。（2）輔助呼吸標識，在起始相應時間用藍色鋼筆在體溫單呼吸欄橫線上方縱向填寫“呼吸機”，用“↑”標識開始，終止以“↓”標識；呼吸機設定頻率以數字表示，用藍色筆在呼吸欄相應時間內填寫，相鄰兩次呼吸上下交錯填寫，先上后下。

二、醫囑單

1.長期醫囑單和臨時醫囑單眉欄及項目應填寫齊全，有執行時間及執行者簽名。對于轉科、手術、分娩患者或長期醫囑需整理者，需要停止以前的所有長期醫囑等情況時，應在長期醫囑單內寫明“轉科醫囑”、“術后醫囑”、“產后醫囑”、“整理醫囑”并在下劃一紅線即表示停止以上醫囑。整理后醫囑應由第二人核對。

2.過敏試驗陽性結果記入臨時醫囑單，如“青霉素皮試（+）”（+號用紅筆書寫）。3.長期醫囑執行單（給藥單、輸液單、治療單等）由所在科室保留2周

三、護理記錄（樣式詳見279~282頁）

（一）適用范圍

1.危重患者（病重、病危、特別護理患者）； 2.非病危、病重的一級護理患者； 3.病情發生變化、有監護需求的患者；

4.手術、介入檢查、輸血、特殊治療或特殊用藥者； 5.醫囑需記錄相應的客觀指標者； 6.各專科有特殊要求者； 7.有自殺傾向的患者； 8.有行為異常、精神障礙者。

（二）記錄頻次

1.病危患者、特別護理患者應當至少每2小時記錄1次生命體征；病重患者、一級護理患者可以根據患者病情狀況適時記錄。

2.手術當天要有術后護理情況的記錄； 3.根據醫囑進行觀察記錄；

4.根據專科特點和要求進行觀察記錄； 5.患者發生病情變化時，應當及時客觀記錄。6.輸血護理記錄

（三）記錄要求

1.應為特護患者制定“護理計劃”，護理計劃應條理清楚，重點突出，具有針對性和可操作性，病情變化時應有修訂時間及措施。護理計劃可手寫或用印制表格打印，打印字體規范，正文為“宋體、五號”字。

2.書寫內容要求

（1）特別護理記錄應包括患者24小時內病情評估、護理措施和效果評價；

（2）病情評估記錄客觀、準確，書寫內容應具有專科護理特點，并與護理計劃或措施相符合，包括病人情緒狀況、生命體征變化情況、護理計劃或措施實施過程及效果評價，健康教育內容及效果評價，病情變化時的處理，是否及時向醫生報告等。記錄者簽名。

（3）手術當日重點記錄麻醉方式、手術名稱、手術情況（順利否、出血量等）、患者返回病室時間、生命體征、保持何種體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況等。

3.需要記錄藥療醫囑執行情況時，所有藥療醫囑均需分組注明給藥途徑。

4.根據醫囑記錄出入量。危重患者需小結或總結出入量,白天小結書寫為“日間小結”；全天總結書寫為“24小時總結”，小結或總結時間各醫院自行規范。兩次均需分類小結，統計總量精確到每毫升，并在出入量數字下用紅筆劃雙橫線標識。統計不足24小時的，按實際時間數記錄。非危重患者醫囑需記錄尿量和24小時出入量時可直接將總量記在體溫單上。

5.出入量計算方法。

（1）入量包括攝入量(即食物含水量、飲水量、鼻飼液體量)和輸入量(靜脈輸入量)。（2）出量包括尿量、嘔吐物含水量、痰液量、大便含水量、各種引流量、血液及腹膜透析超濾量。

（3）霧化吸入液體量不計算其入量，膀胱沖洗、血液濾過、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值納入出入量計算。

6.護理記錄應從護理觀察的角度動態和連續的反映患者的客觀情況，護理記錄書寫主要內容(生命體征、手術時間、死亡時間、病情發生變化時間、傷口引流量、引流液性質、壓瘡大小等描述)必須與醫生病歷記錄相吻合。危重患者病情小結各醫院自行規定。

7.護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫，不同專科的護理記錄表格可以根據專科特點設計，以簡化實用為原則。

8.如患者死亡，護理記錄最后只需寫呼吸心跳仍未恢復,雙側瞳孔散大固定,心電圖呈一直線,患者死亡于幾時幾分。

9.輸血護理記錄

輸血護理記錄內容包括：患者輸血前、輸血結束后生命體征、輸入血液制品種類、血型、輸血量、輸血速度、輸血開始時間、結束時間。輸血時、輸血15分鐘、輸血中、輸血畢有無不良反應。

10.手術護理記錄

手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。內容包括患者姓名、住院病歷號、（ID號）、手術日期、手術名稱、麻醉方式、護理情況、所用器械和敷料數量的清點核對，巡回護士和手術器械護士簽名等。

（1）手術護理記錄單為表格式，術前、術中、術畢的內容用打“√”或填寫的方式記錄，不得漏項，其中不能涵蓋的重要內容記錄在“備注”欄內。

（2）術前巡回護士應核對病人的基本情況，如科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號、（ID號）、生命體征、術前診斷、手術名稱、手術部位、麻醉方式、手術間號、備皮、藥敏試驗結果、各種插管、術前用藥、義齒、金屬物品、貴重物品等。

（3）手術開始前，器械護士與巡回護士共同清點、核對手術包中各種器械、敷料的數量，由巡回護士據實用阿拉伯數字填寫在相應欄內，每一欄均頂格填寫。手術結束關閉體腔及皮膚縫合前、后再分別清點核對一次。手術中多次追加的器械、敷料數用阿拉伯數字以“+”號相連。

（4）清點核對后由巡回護士和手術器械護士各自簽名，如無手術器械護士等特殊情況，由巡回護士與手術醫師核對并各自簽名。

（5）手術結束縫合體腔或皮膚前，發現器械、敷料數量與實際使用量不符，護士應及時告知手術醫師共同查找，查找結果應記錄在“其他”，參加查找的醫師、護士各自簽名。

（6）手術中需要交接班時，器械護士與巡回護士要共同交接手術進程及手術中所用器械、敷料的數量，并由巡回護士如實記錄。（7）手術畢，由巡回護士將手術護理記錄單置于患者病歷中送回病房。

（8）各種無菌包消毒檢測標識及植入體內醫療器具的標識等應粘貼在手術護理記錄單背面。

第三篇：嬰幼兒護理規范

嬰幼兒護理規范

一、崗位職責

（一）主班

1、負責嬰兒室兒童的生活護理，包括起居、飲食、洗澡等，保證兒童衣服整潔，身無異味，褥瘡、尿布疹發生率為零。

2、負責環境衛生，包括嬰兒室內地面、床單，及嬰兒室外陽臺，室內玻璃，保持室內無異味，保持衣柜內衣物的整齊。

3、負責整理洗衣房送回的衣物、被單等，按需要擺放整齊。

4、負責書寫交班報告。

5、負責報領紙尿褲。

（二）副班

1、協助早、午班帶領幼兒到活動室及室外進行游戲、活動、生活能力訓練、早期教育，隨時喂水，訓練入廁以及返回寢室。

2、協助主班喂奶、換尿布、洗澡。

3、協助主班和早、午班收拾各自衛生區。

（三）營養班

1、負責配奶室內用具的清洗、消毒并做好記錄。

2、負責接收接收食品、奶品，檢查食品、奶品質量。

3、負責做好奶粉、米粉、蛋的月、周、日、次用量的核實、落實，做好記錄。

4、負責全院嬰幼兒奶粉、輔食、雞蛋羹的配制。

5、負責配奶室內及配奶室外陽臺衛生。

6、負責配奶室內各種設施設備的保養。

7、協助主班喂奶、換尿布。

8、負責為不能自理幼兒喂飯。

9、負責準備配奶室次日所需物品（包括奶粉、餅干、米粉、蛋、鮮奶，大桶水等），如缺報科長領取。

（四）午班

1、負責幼兒及學齡前兒童的生活護理，包括起居、飲食、洗澡等，保證兒童衣服整潔，穿帶整齊，身無異味。

2、負責幼兒室、幼兒活動室衛生、洗澡間衛生，特別注意一定清洗尿盆、保證衣柜整齊，床頭柜內無雜物。

3、負責幼兒加餐、喂水（食物由營養班準備）。

4、負責與幼兒互動、游戲、進行生活能力訓練、早期教育，隨時喂水，訓練入廁。

5、協助夜班工作。

（五）早班

1、負責幼兒及學齡前兒童的生活護理，包括起居、飲食、洗澡等，保證兒童衣服整潔，穿帶整齊，身無異味。

2、負責幼兒室、幼兒活動室衛生、洗澡間衛生，特別注意一定清洗尿盆、保證衣柜整齊，床頭柜內無雜物。

3、協助夜班工作。

4、負責幼兒加餐、喂水（食物由營養班準備）。

5、負責與幼兒互動、游戲、進行生活能力訓練、早期教育，隨時喂水，訓練入廁。

6、負責值中午班（包括看護幼兒睡覺）。

（六）夜班

1、負責夜班期間的幼兒及嬰兒的生活護理，包括進餐、喂奶，換尿布等，保證嬰幼兒衣服整潔，穿帶整齊，身無異味。

2、負責包括配奶室、嬰兒室的衛生，嬰兒的個人衛生及床單元整潔，保證衣柜整齊，床頭柜內無雜物。

3、保持房間安靜、安全，保證兒童的休息。

4、兒童入睡后要勤巡視，密切觀察兒童情況，隨時更換尿布、喂奶、喂水。

5、負責配奶室紫外線空氣消毒并做好記錄。

6、負責書寫夜班交班報告。

（七）其他

1、每天11：20，除營養班在嬰兒室為不能自理的幼兒喂午餐外，其余的護士全部陪同活動室的幼兒進餐廳自行進食，培養他們的自理能力。

2、洗澡，夏季每天一次，春、秋季隔天一次，冬季每周五一次（便后隨時清洗），下午1：00開始，在班所有人員全部參加。

3、所有操作程序、標準和要求，均以工作制度及操作規程為依據。

二、工作制度

（一）交接班制度

1、護士要在交接班前10分鐘到達，更換工作服、工作鞋、佩帶胸卡，做好上崗前的準備。

2、交接兒童的情況，如：當日發病、治療情況，每位兒童飲食、二便情況，并認真交接有無尿布疹、褥瘡等情況。

3、交接物品情況，如固定物品情況以及領用物品的使用情況。交接會議內容及工作安排的情況。

4、接班人員詢問本班工作注意事項，并認真閱讀交接班本記錄。

5、交接工作完成后，交班人員方可離院。

（二）晨會制度

1、晨會由科室負責人主持，每天上午8：20-8：30。

2、晨會由當天在崗全體工作人員及下夜班人員參加。

3、晨會內容如下：

（1）各房間護士對兒童的病情、情緒、飲食等情況進行交接。（2）科室負責人就重點工作、重點問題進行強調與布置。

（3）護士對個別重病兒童的情況進行掌握，適當調整當天工作訓練計劃。

4、晨會之后，各房間護士進行現場交接。

（三）晨檢制度

1、堅持每日晨檢，護士負責對兒童進行衛生及疾病檢查。

2、健康體檢（保持每天試體溫兩次），觀察兒童精神、呼吸、面色等狀況。

3、檢查兒童手、指（趾）甲、額、頭發等是否干凈。

4、生病兒童要保證按時喂藥。

（四）兒童個人衛生制度

1、兒童起床后，要洗臉、洗手、換尿布、換衣服和鞋襪。

2、飯前、便后要洗手，手、臉隨臟隨洗。

3、兒童晚上要洗臉、洗腳、洗臀。冬季每周洗澡一次，洗頭兩次，夏季每天洗澡一次。

4、及時為兒童剪指（趾）甲，每月理發一次。

5、保持兒童衣服整潔，做到衣服隨臟隨換。

6、兒童應穿自己的衣服，不能混穿。

（五）食品安全監督制度

1、領用的食品、奶品、半成品均應新鮮、在保質期內，拒絕腐爛、變質的食品。

2、領用食品、奶品要登記清楚，發放有記錄。

3、未經配奶員、科室負責人的許可，其他人員不可擅自給兒童食品。

（六）安全防護制度

1、兒童在床上睡覺時應該把床欄提起，防止墜床；癲癇兒童床上要有床圍，避免兒童受到傷害。

2、護士在為兒童洗澡、穿衣服、換尿布時不得中途離去，以免兒童墜床。

3、給兒童洗澡時護士應先加冷水后加熱水，水溫在38-40℃之間，避免因水過熱燙傷兒童。

4、給兒童喂飯，護士先試溫度，避免因溫度過高造成燙傷。

5、室內的暖水瓶、飯鍋要遠離兒童。

6、在護理腦癱兒童的日常工作中，要動作輕柔，避免兒童意外傷害。

7、兒童游戲玩耍，護士要盡職盡責，注意做好保護。

8、護士要多巡視，對患有心臟病、癲癇病的兒童，注意觀察，避免兒童因哭鬧或病情發作出現意外。

（七）安全報告制度

1、兒童出現燙傷、墜床、摔傷等意外事故，要及時報告。正常工作時間向醫生、科室負責人報告；節假日、夜間向值班醫護人員及行政值班人員報告，并通知本科室負責人。

2、交接班時要交代清楚兒童病情及護理要點，注意觀察，精心護理。

3、若因為未及時報告（超過半小時）導致未能及時采取有效措施，使兒童傷病加重，要追究當事人的責任。

4、看護好各室分管的兒童，見到未預約的外來人員要主動詢問，并向上級報告。

5、如有兒童臨時離院，必須得到院領導的通知，并交班。

6、電器使用過程發生故障，應立即切斷電源，并報告。

（八）節約制度

1、房間及環境區全部電燈用后及時關掉。

2、飲水機不得二十四小時通電。

3、開水器、微波爐、電冰箱等電器設備不得擅自使用。

4、廁所、洗漱間水龍頭用后及時關掉。

5、使用各種電器，須按操作規程操作，避免因操作不當導致電器損壞。

（九）戶外活動制度

1、溫度達到10-25℃，天氣晴朗，應安排兒童戶外活動。

2、年齡在一個月以上的兒童如無疾病均應參加戶外活動。

3、戶外活動時間一般為夏季每天上午9：00-10：00，冬季每天上午10：00-11：00。

4、戶外活動前，當班護士應將兒童使用的物品提前準備好。

5、護士應按每日的活動安排，組織好戶外活動。

6、活動結束后，護士應清潔活動場地，為參加活動的兒童洗手。

（十）新入兒童分檢制度

1、對新入兒童進行簡單的體檢（測量體溫），注意有無尿布疹、褥瘡，面色、呼吸、皮膚有無異常。

2、為兒童洗澡、修剪指（趾）甲、修剪頭發，對有尿布疹、皮疹的兒童涂藥治療。對兒童進行皮膚類傳染漬的預防工作。

3、為兒童準備合適的衣服、鞋，做上專用標志，放入專用儲物箱內。

4、為6個月以上兒童準備每人專用的碗、杯、瓶、勺、巾、盆，帖上專用標志；為6個月以下兒童準備專人使用的巾、盆、碗、勺、瓶。注意奶瓶大小要合適，奶嘴、奶眼大小要合適。

5、為兒童準備床位，換干凈、已消毒的床單、被、褥、枕頭，并做專用標志。

6、將兒童入院時間，個人信息（姓名、性別、年齡、患病情況）等護理情況寫入交接班記錄，重點護理應口頭交班。

三、操作規程

（一）喂奶操作規程

1、護士在操作前洗凈雙手。

2、喂奶前應先核對兒童的姓名及奶量，按時按量喂奶。

3、奶溫要求在45-50℃。

4、應將兒童抱起，保持背部呈45-60度。

5、將奶放入每名兒童的專用奶瓶中，要擰緊奶嘴圈，防止漏奶。

6、小于6個月的兒童每間隔2-3個小時喂奶一次，6-12個月的兒童視個體情況確定喂奶時間。

7、兒童吃飽后，抱起輕拍背部，使胃內空氣排出。

8、喂奶用具按照奶餐消毒制度進行消毒。

（二）喂飯操作規程

1、護士在操作前要洗凈雙手，對能自己吃飯的兒童也要為其洗凈雙手。

2、根據兒童的年齡以及個體情況選擇食物，如：普食、輔食、加餐等。

3、保證食物溫度在45-65℃。

4、喂飯前，讓兒童保持坐姿。腦癱兒童，不能自己坐的，要把頭部墊高，頜部向下，或坐在喂飯椅上。

5、為兒童使用每個人的專用餐具。

6、喂飯時，護士要把大塊食物切成小塊，動作輕柔地為兒童喂飯，注意每勺的食物不宜過多，速度不宜過快，要保證兒童充分地咀嚼食物。

7、飯后，護士要用小毛巾、小盆為兒童擦干凈嘴以及雙手，做好口腔護理。

8、餐具按照餐具消毒制度進行消毒。

（三）喂藥操作規程

1、護士操作前要洗凈雙手。

2、備好藥、水、小圍嘴、勺等物品，如果是片狀藥品，提前用水化開。

3、核對兒童姓名、性別以及藥物名稱、劑量，防止錯服。

4、將兒童抱至懷中，背部呈60度，系好小圍嘴。

5、將藥放入小勺內，扶住兒童雙手，輕輕將藥喂入兒童口中，再喂水將藥服下，如患兒不吞咽，可將小勺留在口中壓住舌尖片刻，待咽下后再將小勺取出，然后喂少許溫開水。禁止哄騙或捏住鼻孔強行灌藥，防止嗆咳窒息。

6、輕拍兒童背部，保證藥進入胃內，觀察用藥后反應，整理用物。

7、任何藥物不得與食物混合喂服，油類可用滴管直接滴入口中。

8、藥品要放在兒童拿不到的位置，并避光存放。

（四）換尿布操作規程

1、護士操作前要洗凈雙手。

2、準備好尿布、溫水、小毛巾、護臀膏、爽身粉等物品。

3、將兒童平躺在床上，打開尿布包，取下臟尿布，用溫水為兒童清洗臀部，涂上護臀膏或爽身粉，包好干凈的尿布。

4、換尿布的過程中，護士不能中途離開，防止兒童墜床。

5、對腹瀉或者有特殊疾病的兒童使用的尿布要用消毒液浸泡后送洗衣房清洗。

6、護士為作童換完尿布后，要及時洗凈雙手，為腹瀉或者特殊疾病的兒童換完尿布后還要用消毒液泡手消毒。

（五）洗澡操作規程

1、護士在操作前要洗凈雙手。

2、準備好每個人專用的盆、毛巾、溫水（溫度為38-40℃）、沐浴液、護臀膏、爽身粉、潤膚膏等物品。

3、關好門窗，防止對流風，保持室溫25℃以上。

4、調試好洗澡水的溫度，脫下兒童的衣服，取下尿布，用小盆先洗凈臀部，再入大浴盆內洗澡。順序為：臉—頭—背—頸前—前胸—腋下—手臂—會陰—腿—足，特別注意皮膚皺褶處，保證無污垢。

5、為兒童洗臉時，堵住雙耳，防止水進入耳內，保護好鼻、口，防止嗆咳。

6、洗凈后，用毛巾擦凈身上的水，涂上潤膚膏、護臀膏，換上干凈的尿布及衣服。

7、清理物品，打掃衛生。

（六）電子消毒柜奶瓶消毒法操作規程

1、將奶瓶與奶嘴分離，用刷子反復刷洗奶瓶，奶瓶內外徹底沖洗干凈，不要留下任何殘留物，以防細菌滋生；奶嘴、奶蓋及螺紋環蓋用清潔劑清洗，用流水沖洗干凈，奶嘴的孔一定要用強力的水流穿過來充分沖洗，以免留有殘奶液發生變質。

2、將奶瓶倒置濾干瓶內水分。

3、放入電子消毒柜，關閉消毒柜門，進行消毒，消毒時間45分鐘。消毒結束后20分鐘，打開柜門，取出奶瓶備用。

4、將消毒后的奶嘴用鑷子按于奶瓶，禁止直接用手抓取奶嘴。

5、電子消毒柜在“消毒”狀態時，切勿開門。

6、消毒柜透明門要定期清潔，清洗時用軟布擦洗，防止破壞透明門的表面光潔度及透明度。

（七）尿布皮炎的護理法

尿布皮炎是嬰兒臀部皮膚長期受尿液、糞便、濕尿布刺激、摩擦或局部濕熱引起皮膚潮紅、潰破，甚至潰爛，表皮剝脫。

1、備齊用物：清潔尿布、盛溫開水的面盆、小毛巾、棉簽、彎盤、尿布桶、紅外線燈、藥物（氧化鋅軟膏），按操作順序將用物放于治療車上。

2、輕輕掀開患兒下半身被褥，解開污濕尿布，若有大便，用溫水將臀部洗干凈，并用小毛巾吸干水分。

3、將清潔尿布墊于臀下，使臀部暴露于空氣或陽光下10-20分鐘，要注意防止受涼。

4、嚴重皮炎者，可用紅外線燈照射臀部10-15分鐘，燈泡25-40W，距離30-40厘米。

5、將藥物用棉簽沾上輕輕滾動于皮膚患處，均勻涂藥，用后的棉簽放于彎盤內。

6、給患兒更換尿布，蓋好被褥，整理用物。

7、預防措施主要是勤換尿布、保持干燥，避免潮濕尿布長期接觸皮膚。每次換尿布時，用溫水沖洗臀部，待干后再包好尿布。換下的尿布徹底洗凈，最好煮沸消毒，尿布外勿用橡膠或塑料布包裹，最好不要長期使用一次性尿褲。

（八）紫外線燈管消毒法

1、紫外線燈管消毒時，操作應輕柔，燈管應輕拿、輕放，不可震動，以免損壞燈管。消毒計時應從燈亮5-7分鐘后開始，關燈后應冷卻3-4分鐘后再開，連續使用不能超過4小時，以保護燈管。

2、進行紫外線消毒時，所有兒童應轉移至另一房間，關閉門窗，減少人員走動，防止塵埃飛揚，影響消毒效果。

3、進行空氣消毒時，有效距離不超過2米，照射時間為1—2小時，物品消毒時有效距離不超過1米，照射20-30分鐘可達到消毒目的。

4、燈管的使用期限為4000小時，使用應建立登記卡，達到使用期限3/4時，應更換燈管。

5、紫外線燈管每周用無水酒精輕輕擦拭，保持清潔明亮以利紫外線輻射。

（九）室內環境要求

1、嬰幼兒室溫控制在19℃-25℃左右，相對濕度55﹪-65﹪。

2、室內窗明幾凈，無塵土、無異味，每天開窗通風2-3次（夏天除外），每次半小時，避免對流風，防止孩子著涼。

3、室內每周紫外線消毒1-2次或遵醫囑。

4、床鋪清潔整齊，床單平整，被褥每周晾曬1次（惡劣天氣除外），每周擦拭消毒床一次。

5、床單、被褥、衣服、尿布等分門別類，疊放整齊。

6、玩具、學步車及各種康復器材使用后及時擦干凈擺回原處，做到整齊有序，并加強管理，防止遺失。

7、各房間無衛生死角。

8、拖把使用時以半干為宜，使用后及時清洗、晾干備用。

四、工作流程

（一）主班

8：20-8：30晨會，交接班，嚴格按照《交接班制度》執行 8：30-8：45整理室內、室外陽臺衛生及門、窗玻璃等 8：45-9：10喂輔食、喂水

9：10-10：00室內空氣消毒、通風，小范圍活動，康復訓練（生活能力訓練、肢體功能訓練、早期教育），夏季戶外活動，聽音樂，隨時喂水、換尿布

新生兒活動（一對一交流、被動運動等）每次5-10分鐘，每日1-2次 嬰兒每日下床游戲及戶外活動不少于2小時，一對一交流不少于15分鐘 其他兒童戶外活動在正常情況下每日不少于1小時 10：00-11：00喂奶、換尿布、整理床單、擦拭床欄、桌椅 11：00-11：20收拾嬰兒室內及陽臺衛生，玻璃隨臟隨擦 11：20-12：00陪同幼兒進餐廳就餐，培養其自理能力 12：00-13：00護士就餐，午休

13：00-14：00兒童午睡，與早班交接班，巡視，換尿布，整理室內物品 14：00-14：30兒童起床，換尿布，洗臉、手，喂水

14：30-15：20 小范圍活動，康復訓練（生活能力訓練、肢體功能訓練、早期教育），夏季戶外活動，聽音樂，隨時喂水、換尿布

15：20-16：30喂奶、換尿布、收拾嬰兒室衛生，整理床單、擦拭床欄、桌椅 16：30-17：00書寫交班報告，準備交接班；

（二）副班

8：20-8：30晨會，交接班，嚴格按照《交接班制度》執行

8：30-10：00協助早班帶幼兒到活動室及室外，進行活動、生活能力訓練、早期教育，隨時喂水，訓練入廁

10：00-11：00協助主班喂奶、換尿布、整理床單、擦拭床欄、桌椅 11：00-11：20餐前準備，給嬰幼兒洗手

11：20-12：00領幼兒進餐廳就餐，培養其自理能力。飯后送回寢室午睡。12：00-13：00午休，護士就餐

13：00-14：00兒童午睡，與早班交接班，巡視，換尿布，整理室內物品

14：00-15：20協助午班帶幼兒到活動室及室外，進行活動、生活能力訓練、早期教育，隨時喂水，訓練入廁

15：20-16：30協助主班喂奶、換尿布、整理床單、擦拭床欄、桌椅 16：30-17：00協助午班帶幼兒回寢室，收拾衛生，準備交接班

（三）早班 6：00-6：30照顧兒童起床，穿衣、入廁、洗刷，整理床鋪 6：30-7：00組織幼兒到餐廳用餐

7：00-7：10送入園兒童上車，帶其他兒童回寢室

7：10-7：30打掃幼兒室內及洗澡間衛生，刷洗便盆、拖把拖地后要掛放整齊。衛生標準參照《室內環境要求》

7：30-8：20協助夜班工作，按照夜班工作流程進行 8：20-8：30晨會，交接班

8：30-9：00帶幼兒到活動室，聽音樂、做游戲 9：00-9：30喂輔食、喂水

9：30-11：00在活動室內及室外，進行游戲、活動、生活能力訓練、早期教育，夏季戶外活動，隨時喂水，訓練入廁，換尿布 11：00-11：20餐前準備，給兒童洗手 11：20-11：50為嬰兒室幼兒喂飯，護士就餐

11：50-12：00午睡前準備（鋪床、換尿布、督促幼兒入廁）12：00-13：30兒童午睡，室內物品整理，巡視、換尿布 13：30-13：40交接班

（四）午班

13：30-14：00與早班交接班，巡視、活動室通風

14：00-14：30兒童起床，訓練入廁、洗臉、手，必要時測體溫，帶幼兒到活動室，副班協助 14：30-15：00，喂輔食、喂水

15：00-16：30在活動室內及室外，進行游戲、活動、生活能力訓練、早期教育，夏季戶外活動，隨時喂水，訓練入廁，換尿布

16：30-17：00餐前準備，兒童洗手，打掃活動室衛生 17：00-17：30喂飯，護士就餐 17：30-18：00聽音樂，臥室通風

18：00-18：20入睡前準備（鋪床），衣服準備（睡衣、次日更換的衣服）

18：20-19：30冬季洗臉、洗腳、洗臀，夏季洗澡，換衣服、室內物品整理，收拾衛生，照顧入睡

19：30-21：00協助夜班工作

（五）夜班

16：30-17：00交接班，嚴格按照《交接班制度》執行 17：00-17：40喂飯，護士就餐 17：40-18：00餐具清洗，消毒

18：00-18：30聽音樂，臥室通風，換尿布，收拾衛生。18：30-18：50入睡前準備（鋪床），衣服準備（睡衣）

18：50-20：00冬季洗臉、洗腳、洗臀，夏季洗澡，換衣服，換尿布，喂加餐奶，室內物品整理，收拾衛生，照顧入睡

20：00-21：00清潔奶瓶，入消毒柜消毒；配奶室紫外線空氣消毒，并做好記錄。21：00-5：30喂奶、巡視、喂水、換尿布 5：30-6：00寫交接班記錄，室內物品整理

6：00-6：30幫助嬰幼兒起床，洗臉、洗手、換尿布、衣服 6：30-7：00喂奶

7：00-7：30打早餐，喂飯

7：30-8：00收拾室內衛生，整理床單

8：00-8：20喂水、換尿布，洗臉、洗手，做交接前準備 8：20-8：30晨會，嚴格床頭交接班

（六）營養班

8：20-8：30晨會，交接班

8：30-8：45準備開水，收拾配奶室及配奶室外陽臺衛生

8：45-9：10為嬰兒準備蛋羹、為幼兒準備小食品、水，協助主班喂水、喂飯 9：10-9：30清潔操作臺，清洗喂水器具

9：30-10：00按操作規程、按比例配制奶粉、餅干 10：00-10：30協助主班喂奶

10：30-11：00協助主班換尿布、整理床單 11：00-11：30清潔操作臺，清洗奶具并消毒 11：30-12：00喂飯，整理配奶室衛生 12：00-13：00午休

13：00-14：00與早班交接班，巡視、喂水、換尿布 14：00-14：30兒童起床，協助主班換尿布，洗臉、手

14：30-15：00為嬰兒準備蛋羹、為幼兒準備小食品、水，協助主班喂水、喂飯 15：00-15：20按操作規程、按比例配制奶粉、餅干 15：20-15：50協助主班喂奶

15：50-16：10清潔操作臺，清洗奶具并消毒 16：10-16：30協助主班換尿布

16：30-17：00整理配奶室及陽臺衛生，準備交接班

五、要求

護理科工作人員要嚴格按照《嬰幼兒護理規范（試行）》所規定的職責、制度、規程和流程養育嬰幼兒，如有違規操作，發現一次罰款50元人民幣，并視情況通報批評。

第四篇：護理操作規范

護理操作規范

護理站流程：

素質要求(著裝,儀表,態度).進護理站首先,先洗手,戴口罩,操作前,查對醫囑單.環境要清潔,進行無菌操作前半小時必須停止清掃地面等工作.避免不必要的人群流動,防止塵埃飛揚.治療室應每天紫外線消毒一次.進行無菌操作時,衣帽穿戴要整潔.帽子要把全部頭發遮蓋住,口罩須遮住口鼻,并修剪指甲,洗手等.無菌物品與非無菌物品應分別放置,無菌物品不可暴露在空氣中.護理站是護理人員辦公場所,要保持工作區域安靜,嚴肅.護理站物品放置要整齊,合理,定位有序,護理站內桌面不得放私人物品.工作人員在工作時間必須穿戴工作衣帽,著裝,儀表符合規范.工作人員不得在護理站聊天,非本區域工作人員未經允許不準進護理站.接聽電話時要使用文明用語,無特殊情況不打私人電話.保管好護理站內物品,交接班時應做到清楚,正確無誤,物清,室內清潔整齊.一般洗手

（一）目的：去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌。

（二）實施要點：

1.洗手指征：

(1)直接接觸患者前后。

(2)無菌操作前后。

(3)處理清潔或者無菌物品之前。

(4)穿脫隔離衣前后，摘手套后。

(5)接觸不同患者之間或者從患者身體的污染部位移動到清潔部位時。

(6)處理污染物品后。

(7)接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、粘膜皮膚或傷口敷料后。

2.洗手要點：

(1)正確應用六步洗手法，清洗雙手，也可以將洗手分為七步，即增加清洗手腕。

(2)流動水下徹底沖洗，然后用一次性紙巾/毛巾徹底擦干，或者用干手機干燥雙手。

(3)如水龍頭為手擰式開關，則應采用防止手部再污染的方法關閉水龍頭。

（三）注意事項

1.認真清洗指甲、指尖、指縫和指關節等易污染的部位。

2.手部不佩帶戒指等飾物。

3.應當使用一次性紙巾或者干凈的小毛巾擦干雙手，毛巾應當一用一消毒。

4.手未受到患者血液、體液等物質明顯污染時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

皮內注射(過敏試驗): 準備用物:基礎注射盤,按醫囑備藥,注射器包括(1ml,2ml,3ml各一支）,0.1%鹽酸腎上腺素,操作中查對并檢查藥物 ,配制過敏實驗液,準備啟開需配制的藥瓶鋁蓋,按常規消毒：消毒生理鹽水安（生理鹽水溶液）,并按需要抽取稀釋液；最后取1ml實驗液備用。

病人準備：查對醫囑單,叫病人姓名；取得病人配合,詢問過敏史,解釋注射目的與注射事項；將病人安排舒適體位。

選擇部位：前臂掌側下段1/3處（尺側）, 消毒皮膚：70%酒精（直徑大于5cm）一遍,消毒待干。排氣：手固定針頭,藥液不能外溢, 扎針：進針時左手繃緊注射部位皮膚,右手持注射器與皮膚呈5度-10度角刺入皮膚。（表皮與真皮之間）；進針時針面向上,深度以整個針尖斜面進入皮膚為宜。推藥液時應放平注射器,用后手拇指固定針栓；右手緩緩注入藥液0.1ml,皮丘呈圓形隆起,皮膚蒼白,毛孔變大。拔針：迅速拔出針頭,撥針時和撥針后請勿按壓；囑病人無擦,及覆蓋注射器部位；撥針后要求針孔無血液流出。

目的：用于藥物的皮膚過敏實驗，預防接種及局部麻醉的步驟。指導患者：向患者解釋操作的目的及注意事項等。

注意事項：1.嚴格執行無菌操作技術原則和查對制度,關心患者；

2.物過敏試驗者要準確判斷試驗結果，必要時需兩人進行認定。結果陽性著，應記錄于護理記錄單上，在病歷和體溫單上注明并在床頭卡上做醒目標記，應及時告知醫生，進藥物；

3.做藥物過敏試驗前要詢問患者藥物過敏史，如對所用藥物有過敏史著，禁止做皮試。皮試液要現用現配，劑量準確，并備腎上腺素等搶救藥品及物品

4.注射后10min判斷結果，接受青霉素治療的患者，用藥后觀察30min，以及時發現遲發性過敏反應；

5.如患者發生過敏時，要立即使患者平臥進行搶救，并通知醫生，根據藥物不同采取相應的措施，同時給予氧氣吸入；

6.進針時應使針頭斜面全部進入皮內，以免針角過大將藥液注射入皮下。撥針后不要揉揉局部，以免影響結果觀察。

第五篇：CVC護理規范

中心靜脈導管護理規范

一、中心靜脈置管術的概念 經體表穿刺至相應的靜脈，插入各種導管至大血管腔內或心腔。利用其測定各種生理學參數，同時也可為各種治療提供直接便利路途。――是重癥病房、大手術和救治危重病員不可缺少的手段。

二、適應癥 1.治療 a.外周靜脈穿刺困難 b.長期輸液治療 c.大量、快速擴容通道 d.胃腸外營養治療 e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）f.血液透析、血漿置換術 2.監測

a 危重病人搶救和大手術期行CVP監測

b Swan-Ganz導管監測 c 心導管檢查明確診斷 3.急救 a.放置起搏器電極 b.急救用藥 ?

三、禁忌癥 廣泛上腔靜脈系統血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障礙 不合作，燥動不安病人

四、常用穿刺置管途徑 鎖骨下靜脈 鎖骨上路 鎖骨下路 頸內靜脈 前路 中路 后路 股靜脈 目前在急診中多采用經皮穿刺，放置導管到右心房或靠近右心房的上、下腔靜脈并原位固定（無隧道式nontunneled）。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內靜脈和股靜脈。(一）鎖骨下靜脈 鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續，起于第一肋骨的外側緣，成人長約3~4cm。前面是鎖骨的內側緣，在鎖骨中點稍內位于鎖骨與第一肋骨之間略向上向內呈弓形而稍向內下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關節處與頸內靜脈匯合為無名靜脈，再與對側無名靜脈匯合成上腔靜脈。穿刺進路有鎖骨下路和鎖骨上路兩種。?鎖骨下路 優點：臨床應用最廣泛的一種方式穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進行滿意的消毒準備；穿刺導管易于固定，敷料不跨越關節，易于清潔和更換；不影響患者頸部和上肢的活動，敷料對患者是舒適的；利于置管后護理；只要操作者受過一定訓練，本治療方法是相對

安全的。?鎖骨下路 缺點 穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈的危險，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內血腫，甚至假性動脈瘤。如果針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸膜和肺組織的可能。?鎖骨上路 利弊： 在穿刺過程中針尖前進的方向實際上是遠離鎖骨下動脈和胸膜腔的方向前進。所以較鎖骨下路安全，且不需經過肋間隙，送管時阻力小，用外套管針穿刺時可直接將套管送入靜脈，不需要用鋼絲導入，到位率較高。也可以經此路徑放置Swan-Ganz導管和肺動脈導管，或放置心內膜起搏器。很少發生導管誤入頸內靜脈的情況。但由于進針點位于鎖骨上窩，導管不易固定。(二）頸內靜脈 起源于顱底，頸內靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌的前緣內側，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈的后外側，下行至胸鎖關節處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，繼續下行與對側的無名靜脈匯合成上腔靜脈進入右心房。一般選用右側頸內靜脈穿刺置管更為方便，因右側無胸導管，右頸內靜脈至無名靜脈入上腔靜脈幾乎為一直線，且右側胸膜頂部較左側低。(三）股靜脈 在腹股溝韌帶的緊下方，髂前上棘和恥骨聯合連線的中點即是股靜脈，其內側為股靜脈。?缺點： 距下腔靜脈較遠，置管的位置不易達到中心靜脈，所測得的壓力受腹腔內壓力的影響，往往高于實際中心靜脈壓；導管在血管內的行程長，留置時間久時，難免引起血栓性靜脈炎；處于會陰部，易被污染；易發生局部水腫；一般很少采用，除非是某些特殊病種如巨大胸主動脈瘤或布加氏綜合癥時采用。術后應盡早拔除，以減少血栓性靜脈炎的發生。

（六）中心靜脈穿刺置管后的并發癥與處理 中心靜脈插管的并發癥，一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關，其發生率與操作者的經驗成反比例關系，因此無論選用哪一種途徑做中心靜脈插管術，都需要很好的了解該區域的局部解剖關系，嚴格按照操作要求進行，以減少這一類并發癥的發生。另一類則與導管感染有關，所以插管前、中、后均應嚴格遵守無菌操作原則，這是減少感染并發癥的重要措施。(1）插管時并發癥 肺與胸膜損傷 氣胸是常見的插管并發癥之一，可發生張力性氣胸或血胸插管后常規X線檢查，可及時發現有無氣胸存在。氣壓小于20%可不做處理，每日做胸部X線檢查，如氣胸進一步發展，則應及 時放置胸腔閉式引流。如患者于插管后迅速出現呼吸困難、胸痛或發紺，應警惕張力性氣胸之可能。一旦明確診斷，即應行粗針胸腔穿刺減壓或置胸腔閉式引流管。血胸往往是由于穿刺針太深誤傷動脈并穿破胸膜所引起。血胸嚴重時必須開胸止血。穿刺針穿透靜脈而進入胸腔后，大量液體輸入胸腔內可形成液胸，引起胸痛、呼吸困難甚至休克。其表現為：①測量中心靜脈壓時出現負值。②輸液通路通暢但抽不出回血。出現此現象時應立即拔出置管，必要時行胸穿抽液。

?動脈及靜脈損傷

鎖骨動脈損傷及鎖骨下靜脈撕裂傷，可致穿刺局部出血，應立即拔除導針或導管，局部加壓5~15min。如果血腫較大，必要時要行血腫清除術。為保證安全輸注，也可于置管完成時，降低裝有等滲液體的輸液瓶至下腔靜脈水平以下，觀察有無靜脈血反流，如有靜脈血反流至導管，則可證實導管確實在靜脈內，此時可開始輸注高滲液體。中心靜脈穿刺置管后的觀察

?滴速的觀察

液體經中心靜脈導管的重力滴速可達80滴/min以上，如果發現重力滴速很慢應仔細檢查導管固定是否恰當，有無打折或移動。如經導管不能順利抽得回血，可能系導管自靜脈內脫出，或導管有血凝塊，此時應考慮在對側重新置管。如應用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時發現上述問題。

?液體泄漏的觀察 當導管老化，折斷或自靜脈內脫出時，都可造成液體自導管的破損處或進皮點外漏。如發現上述情況，應立即更換導管。因導管一旦破裂，整個輸液系統的嚴密性就遭到破壞，如不及時將導管拔除，容易造成微生物的侵入而導致導管敗血癥。?神經損傷

常見臂從神經損傷，患者可出現同側橈神經、尺神經或正中神經刺激癥狀，患者主訴有放射到同側手臂的電感或麻刺感，此時應立即退出穿刺針或導管。?胸導管損傷 左側鎖骨下靜脈插管可損傷胸導管，穿刺點可有清亮淋巴液滲出。此時應拔除導管，如出現胸腔內有乳糜則應放置胸腔引流管。

?縱隔損傷

?縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴重者可造成上腔靜脈壓迫，此時，應拔除導管并行急診手術，清除血腫，解除上腔靜脈梗阻。?空氣栓塞 空氣栓塞常發生于放置導管時，在移去導針上的注射器，將要由導針放入導管的瞬間發生。預防的方法為：囑患者屏氣，以防深吸氣造成胸腔內負壓增加，中心靜脈壓低于大氣壓，空氣即可由穿刺針進入血管。?導管栓子 導管栓子是由于回拔導管時導針未同時退出，致使導管斷裂，導管斷端滯留于靜脈內形成的。導管栓子一般需在透視下定位，由帶金屬套圈的取栓器械經靜脈取出。

?導管位置異常 最常見的導管異位是指導管進入同側頸內靜脈或對側無名靜脈。置管后應常規行X線導管定位檢查。發現導管異位后，即應在透視下重新調整導管位置，如不能得到糾正，則應將導管拔除，再在對側重新穿刺置管。?心臟并發癥

如導管插入過深，進入右心房或右心室內，可發生心律失常，如導管質地較硬，還可造成心肌穿孔，引起心包積液，甚至發生急性心臟壓塞（心包填塞），因此應避免導管插入過深。(2）導管留置期并發癥 ?靜脈血栓形成 超聲研究結果提示，ICU中靜脈血栓發生率約33％，其中15％是導管相關性血栓,股靜脈血栓發生率約為21.5％，而頸內靜脈血栓發生的幾 率是鎖骨下的4倍。導管繼發血栓形成患者的CRBSI發生率為非血栓患者的2倍之多。對于存在明顯的凝血功能障礙或者呼吸衰竭的患者，則首先考慮選擇股靜脈。肝移植患者不宜選擇股靜脈。一旦診斷明確，即應拔除導管，并進行溶栓治療。此外，靜脈血栓形成與導管的材料組成有關，近年來應用的硅橡膠導管可明顯降低靜脈血栓形成的發生率持續或間斷滴入低劑量肝素，對預防靜脈血栓形成的作用尚不肯定。?空氣栓塞 除插管時可發生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時發現，也

可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。另外，在導管拔除同時，空氣偶可經皮膚靜脈隧道進入靜脈。拔管后應按壓進皮點至少20min，然后嚴密包扎24h。?折管 多由于病人躁動厲害，導致導管在根部折斷。因此要妥善固定導管，且針體應留在皮膚外2~3cm，并適當加固。?導管阻塞 防止導管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導管阻塞情況發生。疑有管腔堵塞時不能強行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。

?中心靜脈導管護理操作步驟 1．與中心靜脈導管有關的操作均應嚴格無菌操作，預防導管相關性感染。2．導管妥善固定，防止脫出；固定好輸液管道，并保持通暢，每小時檢查各管道有無打折，扭曲，接頭處有無連接不緊密，松脫，進氣，回血等情況，發現問題及時處理。3．每日更換穿刺處敷料或貼膜，并用碘伏消毒局部，直徑≥10cm。若敷料或貼膜被污染應隨時更換，應保持穿刺局部的清潔干燥；更換敷料或貼膜時，應觀察穿刺點有無發紅、分泌物等炎性表現，若有及時通知醫生并記錄。4.中心靜脈管道連續使用超過7天應考慮拔出靜脈管道或更換部位，不必要的管道盡早拔除。5．每日更換輸液裝置及連接管路、三通、肝素帽等，三通連接處要用無菌敷布覆蓋。無針接頭的最佳間隔時間還不確定，建議至少每7d更換一次。

6.升壓藥，血管擴張藥等特殊藥，不與中心靜脈測壓及其他藥物使用同一通路，以防止在測壓或調整其他藥物速度時，導致藥物停止供給或過快輸入，引起病人的病情變化。

7.根據病情來控制入量，以防止由于單位時間入量過多而增加容量負荷引起的心臟泵功能衰竭。8．若患者出現高熱、寒戰及穿刺點炎癥表現，應立即通知醫生并做中心靜脈血培養及外周血培養。9．若中心靜脈通路堵塞或不通時，應立即重新建立，以免影響急救和監測。用碘伏消毒局部，拔出導管后，按壓穿刺點5分鐘以上，防止出現局部血腫，并用無菌敷料覆蓋24小時以上。

?證據 穿刺點透明輔料部需要每周更換1次輔料附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭及過濾器等，所有附加裝置應為螺旋口設計，可防止使用過

?推薦 ?應使用無菌紗布或無菌透明、半透明的敷料持續地覆蓋在輸液工具上（A）?對接頭進行消毒時強程中連接處斷開

調要有一定的擦拭力量，即摩擦力，這樣才能將附著在接頭粗糙表面的微生物去除（A）

?輸全血或成分血時，輸血裝置和附加過濾器應在每一個單位全血或成分血輸入后更換1次，或每4h更換1次，如懷疑被污染或系統完整性受損時，應立即更換（C）