第一篇：醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理規(guī)范

醫(yī)院病區(qū) 護(hù)理質(zhì)量管理規(guī)范

一、建立健全護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)、疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程

考核內(nèi)容、要點(diǎn)、辦法、督檢項(xiàng)目 1.1考核內(nèi)容

①健全的護(hù)理工作制度

護(hù)理人員管理制度比如，勞動紀(jì)律，著裝、值班管理

護(hù)士辦公室管理制度：

辦公室是護(hù)士處理醫(yī)囑，填寫護(hù)理表格，書寫護(hù)理記錄，對病室進(jìn)行監(jiān)控，進(jìn)行交接班的場無菌物品與有菌物品應(yīng)分開放臵。

（1）所。

（2）室內(nèi)陳設(shè)規(guī)范化，不得隨意改動。不得擺放工作人員的私人用物。（3）保持室內(nèi)清潔整齊、安靜每班清掃一次，每周大掃除一次。（4）工作人員不得在室內(nèi)閑談、吸煙、會客、做與工作無關(guān)的事（5）患者不準(zhǔn)進(jìn)入辦公室，嚴(yán)禁擺放危險(xiǎn)物品。

治療室工作制度

室內(nèi)布局合理，無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)三區(qū)分區(qū)明顯

物品應(yīng)擺放有序，并定位擺放，物品若有損壞、外借、遺失、用完要嚴(yán)格交接，班 堅(jiān)持每日清潔制度，定時(shí)通風(fēng)，確保室內(nèi)物品表面，地面、臺面包括污物桶清潔干凈。操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面、臺面、治療車和治療盤等。操作前衣帽整齊、戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行無菌各項(xiàng)無菌操作規(guī)程；

無菌物品與有菌物品應(yīng)分開放臵。過期物品嚴(yán)禁使用；無菌物品要（手套、吸氧管、輸液器、注射器等）一人一用一丟棄；

抽出的藥液、配制好的靜脈、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時(shí)間，超過2小時(shí)不得使用；啟封抽吸的各種溶媒須注明時(shí)間，超過24小時(shí)不得使用；

止血帶一人一根，體溫計(jì)一人一支，用后用含氯消毒劑浸泡30分鐘消毒，晾干備用； 治療室氧氣筒隨時(shí)處于備用狀態(tài)，要有四防標(biāo)識，要有啟用日期，使用記錄、每周大檢查一次，濕化瓶使用后消毒并干燥保存。

治療車上物品擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進(jìn)入病房的治療車、換藥車必須配有快速手消毒劑

每日紫外線空氣消毒一次，照射時(shí)間60分鐘，并按要求記錄 每日按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療廢物分類及處臵并登記。

護(hù)理工作核心制度主要是分級護(hù)理、查對制度、交接制度，護(hù)理文書書寫規(guī)范制度、一般消毒隔離制度、護(hù)理查房制度、心肺復(fù)蘇培訓(xùn)制度

崗位職責(zé) 護(hù)士長 護(hù)師、、護(hù)士 ；

②建立疾病護(hù)理常規(guī)，（1）除按一般護(hù)理常規(guī)（T、P、R、BP）及分級護(hù)理規(guī)定進(jìn)行護(hù)理外，患者在接受各項(xiàng)軀體治療時(shí)，還要同時(shí)按軀體治療護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。

（2）入院三天內(nèi)送檢大便、尿標(biāo)本，每日詢問大小便情況，3天無大便者給予通便藥或灌腸，12小時(shí)無小便者報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。發(fā)口服藥時(shí)，嚴(yán)格查對。熟記外貌，防止冒領(lǐng)

4做各種治療時(shí)，應(yīng)向病人說明，以取得合作和信任。不合作者需2人同時(shí)去執(zhí)行。5督導(dǎo)他們養(yǎng)成好的規(guī)律的作息習(xí)慣，注意病人衣物的增減及夜間的保暖，以免受涼。

6應(yīng)鼓勵(lì)和督促患者盡可能參加各種集體活動，不可讓其終日獨(dú)處一室或終日臥床。應(yīng)組織恢復(fù)期病人按時(shí)參加工娛療活動，以逐步適應(yīng)社會生活。7住院期間，須經(jīng)醫(yī)生許可，才能與外界電話聯(lián)系。

8注意病人衛(wèi)生，集體進(jìn)食（有躁動、拒食、暴飲暴食）重點(diǎn)觀察，密切觀察睡眠，必要時(shí)給藥，避免病情惡化。不得蒙頭睡，9經(jīng)常巡視。

10精神病特殊癥狀的護(hù)理

（1）防逃跑：有幻覺、不安心住院、不配合治療、新入院3天（2）逃跑時(shí)段：開門、院內(nèi)散步，工娛療活動，探視，特殊檢查（3）外出、活動護(hù)士嚴(yán)格清點(diǎn)交接病人數(shù)（4）病房門窗設(shè)備、門鎖定時(shí)檢修。鑰匙避免竊取，或遺失。一旦發(fā)生

通知病區(qū)護(hù)士長，及時(shí)組織人員尋找。未找到前，加強(qiáng)安保。直至藥匙找到 防自殺：

隨時(shí)收繳危險(xiǎn)物品，特別是外出（探視，檢查、活動）歸來。工作人員活動區(qū)域，如治療室、值班室、醫(yī)生辦公室、護(hù)士站禁止進(jìn)入 隨時(shí)鎖門，防止竊取危險(xiǎn)物品。防藏藥

嚴(yán)重患者進(jìn)觀察室 自殺應(yīng)急措施

積極搶救、匯報(bào)上級、保持現(xiàn)場，注意隔離。避免張揚(yáng) 防沖動傷人毀物 收繳危險(xiǎn)物品，隔離觀察、治療時(shí)兩人同出同進(jìn) 病室內(nèi)設(shè)施堅(jiān)固，不易拆卸，不易毀壞 防興奮躁動

隔離，至安靜病房，耐心解釋

護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，技術(shù)操作合格率≥95%；給氧操作規(guī)程；測T、P、BP操作規(guī)程；肌內(nèi)注射；靜脈輸液；皮下注射；導(dǎo)尿；吸痰

③建立護(hù)理工作應(yīng)急預(yù)案；

防逃跑預(yù)案 匯報(bào)、外出尋找、通知有關(guān)單位查找 避免聲張，回來后熱情接待，查危險(xiǎn)品，寫護(hù)理記錄 防自殺預(yù)案

④建立各類人員崗位技術(shù)能力要求并落實(shí)。1.2考核要點(diǎn)

①護(hù)理工作制度、職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)、規(guī)程、預(yù)案的建立及落實(shí)； ②制度各級護(hù)理人員技術(shù)能力要求、有定期考核，培訓(xùn)； ③有護(hù)士技術(shù)檔案；

④有緊急狀態(tài)下對護(hù)理人員的調(diào)配方案和重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理辦法。

1.3考核辦法

①查閱護(hù)理部、護(hù)理單元資料文件；

②實(shí)地考核臨床護(hù)士對各類應(yīng)急情況處理及掌握情況； ③查相關(guān)規(guī)章制度動態(tài)管理，持續(xù)改進(jìn)情況。2 護(hù)理部應(yīng)備的文字資料

①國家、部委、廳市局、院、學(xué)術(shù)組織文件、通知等;②護(hù)理工作制度； ③各級人員崗位職責(zé);④護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程;⑤各項(xiàng)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案、落實(shí)記錄;⑥各類人員崗位技術(shù)能力要求;⑦對規(guī)章制度修正、補(bǔ)充持續(xù)改進(jìn)文字資料。3 護(hù)理單元應(yīng)準(zhǔn)備的文字資料

①醫(yī)院、護(hù)理部下發(fā)的業(yè)務(wù)管理的文件和通知；

②國家、部委、廳市局、院、學(xué)術(shù)組織文件、通知等； ③護(hù)理工作制度； ④各級人員崗位職責(zé)；

護(hù)士長的崗位職責(zé)；護(hù)師的崗位職責(zé)；護(hù)士的崗位職責(zé)

⑤護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程（給氧操作規(guī)程；測T、P、BP操作規(guī)程；肌內(nèi)注射；靜脈輸液；皮下注射；導(dǎo)尿；吸痰

⑥各項(xiàng)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案、實(shí)施記錄；

⑦各類人員崗位技術(shù)能力要求、護(hù)士專科培訓(xùn)準(zhǔn)入情況。4 督檢項(xiàng)目及存在的問題

①核心制度是否建立健全，是否與實(shí)際工作相符，護(hù)理部的文字材料是否與科室一致，是否持續(xù)改進(jìn)

②檢查護(hù)理核心制度執(zhí)行情況 核心制度包括查對制度、交接班制度、分級護(hù)理制度。（4．

1、查對制度

要求：①是否有制度，該制度是否健全，是否與工作相符；

②詢問護(hù)士對查對制度的掌握情況；

③提供查對醫(yī)囑的記錄。存在的問題：

1、查對制度不嚴(yán)密，無可操作性；

2、護(hù)士對查對制度掌握的不好，特別是理解得不好

3、不能提供查對醫(yī)囑的記錄：沒有醫(yī)囑提示本；有的轉(zhuǎn)抄過程多，又沒人核對；未做到下一班核對上一班的醫(yī)囑；而且查對登記沒有具體參加人員，有時(shí)記錄的信息不真實(shí)。4．

2、交接班制度

要求：①是否有交接班制度；

②是否有交接班記錄本并簽字；

③接班人員對危重病人病情的掌握情況、對毒麻藥數(shù)目的核對、對應(yīng)急和搶救物品的核對；

④病房病人轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出的交接記錄； 存在的問題：

1、制度不嚴(yán)謹(jǐn)，與實(shí)際不符；

2、對制度掌握得不好；

3、各種交接班本，字跡草，不簽全名；

4、有的不能做到班班交接；

5、交接班記錄不交重患；

6、物品、藥品交接與實(shí)際不符；

7、個(gè)別物品、藥品特別是常備藥、液體無交接；

8、藥品不按要求保管；

9、搶救車藥品、物品與一覽表不符。4.3 分級護(hù)理制度

要求：

1、護(hù)理部與科室月工作量統(tǒng)計(jì)中有“一級護(hù)理人數(shù)的記錄”；

2、抽查一級護(hù)理病人護(hù)理到位情況，詢問病人以往護(hù)理到位情況。

存在問題：

1、護(hù)理部主任、護(hù)士長對重病人、一級護(hù)理病人心中無數(shù)；

2、護(hù)士對級別護(hù)理制度掌握不好，尤其是對巡視時(shí)間不掌握；

3、責(zé)任護(hù)士對病人病情掌握不全，如既往史、主訴、陽性體征、入院方式、入院時(shí)間、口服藥、病人化驗(yàn)及輔助檢查陽性的指標(biāo)、病人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治、觀察的要點(diǎn)等；對病人飲食、二便、睡眠了解的不好；護(hù)士對病人的健康指導(dǎo)落實(shí)得不到位，病人和家屬掌握得不好，沒有針對性的康復(fù)計(jì)劃；

4、一級護(hù)理病人： ①床單位

要求：床上、床下、床頭桌清潔整齊：被服整潔；床頭標(biāo)識齊全；

存在問題：床單位不整潔，被服不干凈，床不舒適，床上床下物品多，不規(guī)范，男女混住，床單位中間沒有隔簾；重病人未鋪中單及橡膠單；有的醫(yī)院沒有患者服；家屬躺在空床上；床頭卡上無過敏標(biāo)識、飲食標(biāo)識。②清潔舒適：

要求：體位舒適，全身皮膚、頭發(fā)、口腔、指甲清潔，穿刺點(diǎn)傷口清潔，監(jiān)測導(dǎo)線、電極潔凈，位臵合理。

存在問題：患者臥位不舒適，術(shù)后應(yīng)該給予病人半臥位的未給，指甲長、黑，口腔有異味，傷口周圍有粘膏痕跡；

③各種管道：

要求：各種管道清潔、通暢，定期更換，引流量記錄準(zhǔn)確。

存在問題：各種管道無標(biāo)識，擺放混亂；引流量記錄與實(shí)際不符；各種管道接口處無保護(hù)措施。

④ 壓瘡 要求：上報(bào)要有記錄，有文字材料，有措施，有實(shí)施，護(hù)理部對其有監(jiān)控。

存在問題：沒有褥瘡上報(bào)制度，有的雖然有，但是與實(shí)際不符，有的無跟蹤評價(jià)及評估記錄；護(hù)理部有的無評估，有的評估指導(dǎo)不及時(shí)；上報(bào)表項(xiàng)目不全，不能真實(shí)體現(xiàn)病人的褥瘡現(xiàn)狀，對有可能發(fā)生褥瘡的無管理辦法或辦法不確切。

二、護(hù)理工作目標(biāo)管理

考核內(nèi)容、要點(diǎn)、辦法、督檢項(xiàng)目

1.1考核內(nèi)容

①護(hù)理部實(shí)行目標(biāo)管理，各項(xiàng)管理目標(biāo)明確

②設(shè)臵護(hù)理質(zhì)量管理委員會

③有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，考核辦法，持續(xù)改進(jìn)方案

④有質(zhì)量管理監(jiān)督，協(xié)調(diào)機(jī)制并落實(shí) 1.2考核要點(diǎn)：

①護(hù)理部工作發(fā)展規(guī)劃3-5年，年度計(jì)劃，年度、半年工作總結(jié)、制度情況及質(zhì)量

②護(hù)理部年度工作計(jì)劃及實(shí)施方案 ③護(hù)理各項(xiàng)質(zhì)量目標(biāo)，達(dá)標(biāo)率 ④護(hù)理工作目標(biāo)達(dá)標(biāo)率≥95% ⑤醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會，質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，實(shí)行院、科、病區(qū)三級或二級質(zhì)量管理體制，職責(zé)明確

⑥護(hù)理部有定期、不定期質(zhì)控活動，對質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有分析、考核、實(shí)效性評價(jià)、對管理流程的持續(xù)改進(jìn)

⑦對護(hù)理質(zhì)量相關(guān)問題與相關(guān)部門能有效協(xié)調(diào)

⑧護(hù)理部、護(hù)理單元護(hù)理質(zhì)控組織網(wǎng)絡(luò)、組織落實(shí)情況，建立實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，建立實(shí)施專科護(hù)理評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ⑨護(hù)理部、護(hù)理單元評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的制定執(zhí)行 ⑩護(hù)理部年季科月質(zhì)控實(shí)施改進(jìn)情況 ⑾對護(hù)士的績效考核及工作評價(jià)的情況 1.3考核辦法

①查看護(hù)理部、規(guī)劃、年度計(jì)劃、年度、半年工作總結(jié)

②查看護(hù)理部各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量檢查、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)檢中是否按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)修正情況 ③查看護(hù)理部年、季質(zhì)量檢查、分析、改進(jìn)記錄；科護(hù)士長季、月；查看科室月、質(zhì)量檢查、分析、改進(jìn)記錄

④查護(hù)理部、護(hù)理單元質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、職責(zé)分工、活動安排 2 護(hù)理部的應(yīng)備的文字資料

①護(hù)理部3-5年規(guī)劃、年度計(jì)劃、年度、半年工作總結(jié)

②護(hù)理部年、季質(zhì)量檢查目標(biāo)、時(shí)間安排、檢查、分析、改進(jìn)記錄

③護(hù)理質(zhì)控組季、月質(zhì)量檢查目標(biāo)、時(shí)間安排、檢查、分析、改進(jìn)記錄 ④護(hù)理單元月質(zhì)量檢查分析、改進(jìn)記錄

⑤院、科基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及達(dá)標(biāo)率、危重病人護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及達(dá)標(biāo)率 ⑥專項(xiàng)質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控、持續(xù)改進(jìn)記錄

⑦護(hù)理行政、業(yè)務(wù)查房規(guī)范、評分標(biāo)準(zhǔn)、查房記錄等 3 護(hù)理單元的文字資料

①護(hù)理單元的質(zhì)控小組分工、職責(zé)、質(zhì)控安排

②科室護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評分標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控小組活動記錄，向上級質(zhì)控組提出的建議

③護(hù)理行政、業(yè)務(wù)查房的記錄等 4 督檢項(xiàng)目及存在的問題 Ⅰ、護(hù)理部三級管理體系

要求：①護(hù)理部主任—科護(hù)士長—病區(qū)護(hù)士長

②要有三級管理體系結(jié)構(gòu)圖；

③有各級人員職責(zé)。存在問題：

1、大多數(shù)醫(yī)院是二級管理，有的雖然匯報(bào)有科護(hù)士長，但只有內(nèi)、外科各一個(gè)，實(shí)際上也二級管理，有的兼職，既是專職質(zhì)控員，又是病區(qū)護(hù)士長；

2、個(gè)別崗位人員無崗位職責(zé)，或與實(shí)際工作不符。Ⅱ、護(hù)理質(zhì)控 要求：

1、護(hù)理部有專職質(zhì)控人員；

2、每月有質(zhì)量監(jiān)控記錄；

3、有對質(zhì)量問題的分析文字記錄；

4、有相應(yīng)的反饋形式。存在問題：

1、大部分醫(yī)院沒有專職質(zhì)控人員，沒有質(zhì)控人員職責(zé)；

2、各醫(yī)院間的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)不一致，有的只有二到三項(xiàng)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，有的標(biāo)準(zhǔn)太低；

3、部分醫(yī)院或科室沒有質(zhì)控目標(biāo)，或計(jì)算方法不對；

4、整體措施不具體，沒有可操作性；

5、整改結(jié)果沒有跟蹤；

6、有的醫(yī)院沒有向下級科室的書面反饋；

7、科室無質(zhì)控組織無分工，職責(zé)不清，質(zhì)控記錄不好，未具體扣分；無討論分析，無改進(jìn)記錄；

8、質(zhì)控檢查中隨意扣分，與扣分標(biāo)準(zhǔn)不一致。

一、醫(yī)院有健全的護(hù)理管理組織體系，責(zé)任明確

?考核內(nèi)容、要點(diǎn)、辦法、督檢項(xiàng)目

1.1考核內(nèi)容：

①根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理管理組織體系。②護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。

③護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

④設(shè)臵有護(hù)理質(zhì)量管理委員會進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理。

1.2考核要點(diǎn)：

①實(shí)行主管院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制。②有效落實(shí)垂直管理和三級護(hù)理管理負(fù)責(zé)制。

③各級護(hù)理管理人員有明確的崗位職責(zé)并落到實(shí)處。

1.3考核辦法

①查垂直管理和三級管理負(fù)責(zé)制落實(shí)情況。②查護(hù)士長負(fù)責(zé)制及病房護(hù)理管理落實(shí)情況。

1.4督檢項(xiàng)目：

①護(hù)理部三級管理體系，有三級管理體系結(jié)構(gòu)圖；人員分工職責(zé)。②新護(hù)士錄用標(biāo)準(zhǔn)、配備原則、各崗位護(hù)士執(zhí)業(yè)資格情況。③護(hù)士院內(nèi)調(diào)動情況。

④各級護(hù)理人員的崗位職責(zé)的文件 ⑤護(hù)士長考核、聘任材料情況。護(hù)理部應(yīng)準(zhǔn)備的文字資料（僅供參考）①三級護(hù)理管理體系： ?護(hù)理質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)組；

?護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控組；（科或?qū)ｍ?xiàng)質(zhì)控組）?護(hù)理質(zhì)量活動小組；

?管理人員的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)、職責(zé)、分工。

注：（見護(hù)理質(zhì)量管理體系中組織體系P）。①護(hù)理人員合法執(zhí)業(yè)資料。

②新護(hù)士錄用配備原則、標(biāo)準(zhǔn)。轉(zhuǎn)正考核記錄（理論、技能、口試、面試）。③護(hù)理管理者任職資質(zhì)資料等。

?各級護(hù)理人員應(yīng)檢準(zhǔn)備

3.1護(hù)理部主任

①能清楚本人崗位責(zé)任；

②能陳述出護(hù)士院內(nèi)管理調(diào)動原則； ③能陳述出護(hù)士長考核聘任原則；

④清楚全院護(hù)士總數(shù)，各層次人數(shù)、床位護(hù)士比； ⑤科、單元護(hù)士長學(xué)歷、培訓(xùn)進(jìn)修情況等。

3.2護(hù)士長應(yīng)準(zhǔn)備

?科護(hù)士長、護(hù)士長有科或?qū)ｍ?xiàng)質(zhì)控組的人員名單、職責(zé)和分工資料。?科護(hù)士長、護(hù)士長目標(biāo)管理資料等。

3.3臨床護(hù)士準(zhǔn)備：

?掌握護(hù)理部、護(hù)理質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)組、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控組、護(hù)理質(zhì)量活動組年、季、月的檢查項(xiàng)目和檢查重點(diǎn)。?督檢中發(fā)現(xiàn)及容易出現(xiàn)的問題

①無二級、三級管理體系網(wǎng)絡(luò)圖、無職責(zé)分工。

②三級醫(yī)院未達(dá)三級管理、二級醫(yī)院二級質(zhì)控不到位。

③護(hù)士長上午10時(shí)在辦公室寫質(zhì)控材料，應(yīng)是在病房時(shí)間等。

④大多數(shù)醫(yī)院是二級管理，有的雖然匯報(bào)有科護(hù)士長，但只有內(nèi)、外科各一個(gè)，實(shí)際上也為二級管理，有的兼職，既是專職質(zhì)控員，又是病區(qū)護(hù)士長。

⑤病區(qū)管理：

a病室整潔度不夠，病床下雜物多 b有一個(gè)醫(yī)院大部分床無床號標(biāo)志 c器械柜內(nèi)，設(shè)臵物品雜亂，有病員服 d急診室臟亂，洗胃室放洗衣機(jī)，洗工作服

e有的醫(yī)院護(hù)理單元過大，護(hù)士配備不足，呼叫系統(tǒng)聲音大

?修正建議 ①三級醫(yī)院應(yīng)三級管理，即護(hù)理部、科護(hù)士長、護(hù)理單元護(hù)士長，二級醫(yī)院二級管理；

②5-6個(gè)病房/護(hù)理單元應(yīng)設(shè)一名科護(hù)士長，50張床以上的大護(hù)理單元應(yīng)設(shè)2名護(hù)士長；

③依據(jù)管理學(xué)參考數(shù)據(jù)、有效管理應(yīng)每位管理者負(fù)責(zé)10-15位員工。④護(hù)理管理者管理應(yīng)科學(xué)化、所有工作安排應(yīng)有可操作性。

二、護(hù)理人力資源管理

?考核內(nèi)容、要點(diǎn)、辦法、督檢項(xiàng)目

1.1考核內(nèi)容

①對護(hù)士的管理有明確的規(guī)定。

②對各級各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。

③對各護(hù)理單元護(hù)士人力的配臵有明確的標(biāo)準(zhǔn)，確保分級護(hù)理質(zhì)量與患者安全。

④有緊急狀態(tài)下對護(hù)理人力資源調(diào)配方案。⑤有各級各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃。

1.2考核要點(diǎn)

①護(hù)士管理規(guī)定，各護(hù)理單元護(hù)士人力配臵原則及標(biāo)準(zhǔn)。②護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施情況。③病房護(hù)士與床位比不少于0.4：1；

④重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位應(yīng)達(dá)2.5-3：1；若有加床，床位利用率≥120%，應(yīng)按實(shí)際床位與護(hù)士比。

⑤醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少占醫(yī)技人員50%。⑥護(hù)士人員資格合法。

⑦護(hù)理部主任、護(hù)士長資格符合要求。⑧護(hù)理人員具大專以上學(xué)歷 ≥50%。

⑨急診、ICU、手術(shù)室等重點(diǎn)科室、護(hù)師以上人員≥40%。

1.3考核辦法

①查閱護(hù)理部護(hù)理人員管理、配臵標(biāo)準(zhǔn)，查病房實(shí)際病人數(shù)×0.4、文件材料。

②查閱相關(guān)人員資質(zhì)及配臵情況。

③查閱護(hù)理部繼續(xù)教育和能力培訓(xùn)情況。

1.4督檢項(xiàng)目

①護(hù)理部主任、護(hù)士長稱職資格。

②檢查實(shí)際住院病人與護(hù)士配備達(dá)標(biāo)情況。③重癥監(jiān)護(hù)室患護(hù)比情況。

④護(hù)理部主任、護(hù)士長資質(zhì)情況。

⑤護(hù)士、合同護(hù)士執(zhí)業(yè)合法比例情況（臨時(shí)護(hù)士比例應(yīng)小于20%），護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊原件資料。

⑥護(hù)士對應(yīng)急預(yù)案掌握情況。⑦三基三嚴(yán)培訓(xùn)計(jì)劃：

分層次主管護(hù)師、護(hù)師、新入護(hù)士制定相應(yīng)的培訓(xùn)內(nèi)容和考核內(nèi)容及記錄；ICU、CCU有專科培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)記錄、考核記錄。⑧新護(hù)士長崗前培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)記錄、考核記錄。

⑨護(hù)理技術(shù)檔案，理論，技術(shù)考核成績，不合格者復(fù)考分?jǐn)?shù)記錄等。⑩護(hù)理排班的合理性，特殊情況下人員調(diào)配、彈性排班應(yīng)以病人為中心。護(hù)理部應(yīng)備的文字資料

①全院護(hù)理人員基本情況一覽表、名冊

ａ、全院護(hù)理單元、護(hù)士、護(hù)士長、職稱、學(xué)歷、合同護(hù)士數(shù)、分類、百分比（要求：大中專、職稱、自考、全日制分開）。

ｂ、護(hù)士管理的有關(guān)規(guī)定、合同護(hù)士管理辦法、新護(hù)士錄用辦法及實(shí)施記錄。

②護(hù)理人員技術(shù)檔案

（自然狀況、畢業(yè)學(xué)校、最終畢業(yè)學(xué)校、各科室輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修情況、晉級、科研、論文、獲獎(jiǎng)情況、年三基成績）。

③重癥監(jiān)護(hù)室、急診、手術(shù)室、普通科室護(hù)士配臵原則、標(biāo)準(zhǔn)。

④護(hù)理部主任、護(hù)士長聘任條件、管理辦法、考核資料；重點(diǎn)科室、護(hù)士實(shí)際配臵、資格、床護(hù)比資料。

⑤護(hù)理人員分層次培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)記錄（學(xué)習(xí)時(shí)間、內(nèi)容、簽到人數(shù)、主講人、考試成績等）。

⑥重點(diǎn)科室護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃及專科培訓(xùn)記錄。

⑦新入職護(hù)士崗前培訓(xùn)計(jì)劃、實(shí)施記錄，一般應(yīng)一周以上。

⑧護(hù)士長崗前培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)、考核記錄。⑨護(hù)士長年度培訓(xùn)、考核記錄。

⑩護(hù)理教學(xué)組織結(jié)構(gòu)、帶教、授課老師聘用標(biāo)準(zhǔn)、考核評價(jià)記錄。

⑾護(hù)士三基考核訓(xùn)練計(jì)劃及訓(xùn)練、考核成績記錄、未達(dá)標(biāo)者復(fù)考訓(xùn)練記錄。⑿職稱晉升管理辦法。

⒀護(hù)理人員獎(jiǎng)懲制度、實(shí)施記錄。

⒁護(hù)理人員院內(nèi)調(diào)動、轉(zhuǎn)崗管理辦法及實(shí)施記錄。?護(hù)理單元應(yīng)備的文字資料

①護(hù)理人員基本情況登記表。②護(hù)士合法執(zhí)業(yè)的資質(zhì)復(fù)印資料。

③科室有對各層次護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)記錄。（學(xué)習(xí)時(shí)間、內(nèi)容、簽到人數(shù)、主講人、考試成績等）

④重點(diǎn)科室護(hù)士有專科培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)記錄。⑤新上任護(hù)士長有崗前培訓(xùn)、學(xué)習(xí)記錄。

⑥護(hù)理單元護(hù)士三基考核計(jì)劃、訓(xùn)練及考核成績，未達(dá)標(biāo)復(fù)考訓(xùn)練及成績。⑦現(xiàn)場三基理論考試。

4.1護(hù)理部主任的準(zhǔn)備

①全院護(hù)患比的實(shí)際情況。（六層6:50 4:10）(6:30 ②新護(hù)士的錄用辦法，當(dāng)年新護(hù)士狀況。③繼續(xù)教育管理情況。

④護(hù)士院內(nèi)調(diào)動管理原則及情況。

4.2護(hù)士長的準(zhǔn)備

①本科室護(hù)理人員的自然狀況（最終畢業(yè)學(xué)校、培訓(xùn)、進(jìn)修情況），科室應(yīng)備相關(guān)復(fù)印材料。

②重點(diǎn)科系人員配備的標(biāo)準(zhǔn)。③彈性排班的情況。

④新入職護(hù)士長崗前培訓(xùn)情況。

4.3臨床護(hù)士的準(zhǔn)備

①了解床護(hù)比的原則，獨(dú)立值班，人員不夠的解決方法。②護(hù)士受專科培訓(xùn)記錄。

?督檢中發(fā)現(xiàn)及容易出現(xiàn)的問題

①ICU、CCU人員配備不合理、不真實(shí)。

?3人/3床1：1無法排班。13人/3床4.3：1過剩。

②全院護(hù)士配備比例低于1：0.4，未達(dá)到三級質(zhì)控、護(hù)理部人員少、科護(hù)士長兼職，無新護(hù)士錄用考核辦法，護(hù)士院內(nèi)調(diào)動無原則及管理辦法。③重癥室、急診、手術(shù)室護(hù)師以上比例不足，人員與崗位等級配套合理性不夠。

④科室無護(hù)理人員執(zhí)業(yè)證書和注冊證書復(fù)印件。⑤無護(hù)理單元護(hù)理人員緊急調(diào)配方案，聯(lián)系方式。⑥科室無護(hù)士分層次業(yè)務(wù)、技能培訓(xùn)計(jì)劃。?各級護(hù)理人員的應(yīng)檢準(zhǔn)備。

⒀三基培訓(xùn)考核扣分與標(biāo)準(zhǔn)不符。

⒁業(yè)務(wù)培訓(xùn)、次數(shù)不真實(shí)，參加人數(shù)為全體，不實(shí)際等。修正建議

①科學(xué)的、合理的預(yù)測，測算本院護(hù)理人力需求，掌握全院護(hù)士直接、間接護(hù)理時(shí)間，非護(hù)理崗位工作時(shí)間，將不屬護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍的外出、外送、收費(fèi)等項(xiàng)目以數(shù)據(jù)形式提供給院級領(lǐng)導(dǎo)，使其了解本院護(hù)士的應(yīng)配數(shù)量，缺編狀況，及時(shí)補(bǔ)充；

②關(guān)注醫(yī)療指標(biāo)：床位使用率，周轉(zhuǎn)率、平均住院日，以最科學(xué)、真實(shí)的數(shù)據(jù)，計(jì)算本院護(hù)士人力配備的實(shí)際狀況，提出書面人力補(bǔ)充報(bào)告；

③當(dāng)床位占用率大于93%時(shí)，床位利用率增加時(shí)，護(hù)理部就應(yīng)啟動《護(hù)理人力配備緊急預(yù)案》，采取相關(guān)措施，保證護(hù)理安全，如動員輕病員出院，增加護(hù)理人員等；

④對護(hù)士按年資、職稱不同、按層次使用；科室應(yīng)備相關(guān)復(fù)印材料

⑤對薄弱環(huán)節(jié)，關(guān)鍵部位，重點(diǎn)科室采取有效措施，按標(biāo)準(zhǔn)及資質(zhì)配備人力等。

二、護(hù)理文件書寫質(zhì)量

1、內(nèi)容要求

?按部、省《病歷書寫基本規(guī)范》運(yùn)行 ?有定期質(zhì)量評價(jià)

2、考核要點(diǎn)

?護(hù)理部有保證按規(guī)定書寫護(hù)理文件的制度、措施 ?院、科定期對各類護(hù)理文書進(jìn)行質(zhì)量考評

?護(hù)理記錄能及時(shí)、準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)處臵和護(hù)理措施實(shí)施時(shí)間 ?護(hù)理病歷書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整

3、檢查方法

⑦護(hù)理人員培訓(xùn)不分基礎(chǔ)、一般專業(yè)、專科情況。

⑧科室質(zhì)控記錄統(tǒng)計(jì)，未按職責(zé)、分工、月份進(jìn)行及記錄。

⑨繼續(xù)教育計(jì)劃未分層次，記錄過于簡單，培訓(xùn)項(xiàng)目計(jì)劃與實(shí)際培訓(xùn)不符。⑩護(hù)士技術(shù)檔案成績過高，未記錄培訓(xùn)、考核時(shí)間、存在問題、扣分原因，無復(fù)考分?jǐn)?shù)。⑾培訓(xùn)計(jì)劃和業(yè)務(wù)實(shí)際需要不同步。

⑿科室三基無考核合格率，不合格者無補(bǔ)考成績（理論85分、技能95分）?查護(hù)理文件相關(guān)規(guī)定落實(shí)情況的文字材料 ?查落實(shí)培訓(xùn)、定期檢查、考核評價(jià)記錄

?查看臨床護(hù)理記錄內(nèi)容的規(guī)范、準(zhǔn)確與醫(yī)囑、病人病情是否相符情況，是否體現(xiàn)個(gè)體化、專科化護(hù)理內(nèi)容

?查看體溫單，醫(yī)囑單的準(zhǔn)確，規(guī)范情況

4、護(hù)理部、護(hù)理單元文字資料

?有省《病例書寫基本規(guī)范》

?有保證按規(guī)定書寫護(hù)理文件的措施

?有護(hù)理文書書寫培訓(xùn)、考試，定期檢查記錄 ?有護(hù)理文書質(zhì)量檢查評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ?專科護(hù)理記錄規(guī)范書寫模版

5、督檢中存在的問題

?部分護(hù)理部無保證按規(guī)定書寫護(hù)理文件的措施

?三級質(zhì)控對護(hù)理文書書寫培訓(xùn)、考試及質(zhì)量檢查記錄不全，尤其對未參加培訓(xùn)人員無再培訓(xùn)及考試記錄

?護(hù)理文書質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)缺乏科學(xué)性，可操作性不強(qiáng)

?護(hù)理記錄過于簡單，不能正確評估病情，關(guān)鍵問題和病程變化反應(yīng)不及時(shí)不全面。

?主觀描述內(nèi)容過多，客觀紀(jì)實(shí)性內(nèi)容欠缺

?回顧性記錄不能真實(shí)反映病人實(shí)際情況及病情變化。?護(hù)理記錄沒有體現(xiàn)“以病人為中心”的整體護(hù)理理念

?對嘔吐物、滲出液、尿液及引流液無顏色、氣味、性狀的描述 ?霧化吸入、氣管滴藥算入量

?觀察病情不仔細(xì)，模仿照搬上一班記錄 ?病人病情及實(shí)際護(hù)理過程與記錄不符 ?病情變化時(shí)采取護(hù)理措施有因無果。

?護(hù)士記錄與醫(yī)囑不一致。?有醫(yī)囑無記錄，無醫(yī)囑有記錄 ?執(zhí)行不正確醫(yī)囑

?護(hù)理措施與效果評價(jià)同一時(shí)間記錄 ?錯(cuò)字、錯(cuò)句，非醫(yī)學(xué)用語，表述欠準(zhǔn)確 ?有護(hù)理問題無護(hù)理措施，或護(hù)理措施不到位 ?為應(yīng)付檢查，他人重抄護(hù)理記錄

?記錄出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)仍采用刮、黏、涂等方法掩蓋和去除原來的字跡

?體溫單：版面不潔，有刮、涂；頁碼與周數(shù)不符；更改診斷未寫括號外的診斷；體溫單上的體溫、脈搏與原始記錄不符；體溫單上記錄病人排便次數(shù)與實(shí)際不符，體溫單上24小時(shí)出入量記錄錯(cuò)誤

6、對策

?院、科定期對護(hù)理文書書寫進(jìn)行培訓(xùn)、考試及質(zhì)量檢查

?建立三級護(hù)理文書質(zhì)量管理組織，定期檢查與隨即抽查相結(jié)合，層層培訓(xùn)、層層把關(guān)、層層檢查

?制定切實(shí)可行的護(hù)理文書質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

?每次檢查后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，鞏固成績，對出現(xiàn)的問題進(jìn)行原因分析，提出整改措施，并對存在的問題做到持續(xù)跟蹤，直到問題解決

?科室護(hù)理文書質(zhì)量管理小組保證不合格的護(hù)理文書不出科室 ?院護(hù)理文書質(zhì)量管理小組保證不合格的護(hù)理文書不上架

?不斷完善護(hù)理文書質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，做到真正意義上的持續(xù)改進(jìn) ?客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、反映病情動態(tài)變化

三、以病人為中心，人性化護(hù)理服務(wù)

1、內(nèi)容要求

?臨床護(hù)理以病人為中心，體現(xiàn)人性化服務(wù)

2、考核要點(diǎn)

?全面開展整體護(hù)理、為病人提供系統(tǒng)完整的人性化服務(wù) ?提供個(gè)體化的醫(yī)學(xué)知識及健康指導(dǎo)

?有創(chuàng)、高危病人、特殊治療病人診療前，給藥、治療，使用保護(hù)性用具前，做到主動溝通與告知

?實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理活動時(shí)要保護(hù)病人隱私

3、檢查方法

?查整體護(hù)理工作是否體現(xiàn)以“病人為中心” ?查護(hù)理流程，操作流程是否體現(xiàn)人性化服務(wù) ?責(zé)任護(hù)士對病人的病情掌握情況

?通過病人了解責(zé)任護(hù)士對病人的指導(dǎo)效果

?查護(hù)士對護(hù)理活動的告知，隱私保護(hù)制度的執(zhí)行情況 ?病人圍手術(shù)期，輔助檢查護(hù)理規(guī)范的落實(shí)情況 ?有創(chuàng)操作告知簽字時(shí)間必須在有創(chuàng)操作之前

4、護(hù)理單元、臨床護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備

?護(hù)士長排班表體現(xiàn)彈性工作制，體現(xiàn)以“病人為中心” ?看各項(xiàng)護(hù)理工作流程文字資料，體現(xiàn)人性化 ?專科健康指導(dǎo)，護(hù)理活動告知文字材料 ?有保護(hù)病人隱私制度和管理辦法 ?護(hù)士在執(zhí)行各項(xiàng)操作時(shí)，按程序進(jìn)行

?護(hù)士掌握病人病情狀況，指導(dǎo)病人到位，病人能陳述

?衛(wèi)生間地滑有防范措施及標(biāo)示，老年人及躁動病人做好床上安全防護(hù)

5、督檢中存在的問題

?健康教育不夠細(xì)致，健康教育未分階段進(jìn)行

?特殊用藥無宣教記錄，與病人溝通及體現(xiàn)人文關(guān)懷不夠 ?責(zé)護(hù)對病人的“七知道”掌握不全面 ?護(hù)士巡視病房不及時(shí)

?保護(hù)病人隱私實(shí)際操作不到位，履行告知義務(wù)的記錄不全 ?護(hù)士在操作過程中程序不正確，未做到自覺遵守?zé)o操作原則 ?健康教育指導(dǎo)及告知欠缺

6、對策

?制定素質(zhì)培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)服務(wù)意識的培訓(xùn)

?轉(zhuǎn)變護(hù)理服務(wù)理念，將人文關(guān)懷滲透到護(hù)理工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)，使護(hù)理工作更加貼近病人、貼近臨床、貼近社會。?落實(shí)護(hù)士文明規(guī)范要求

?提倡“假如我是一個(gè)病人”換位思考

四、危重癥護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、等級護(hù)理

1、內(nèi)容要求：

危重癥護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、等級護(hù)理措施落實(shí)到位

2、考核要點(diǎn)

護(hù)理單元有基礎(chǔ)護(hù)理，分級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施措施

?有對危重病人護(hù)理質(zhì)量的管理制度，有危重病人護(hù)理常規(guī)，并實(shí)施護(hù)理計(jì)劃

?護(hù)理操作準(zhǔn)確，及時(shí)，安全 ?搶救設(shè)備，監(jiān)護(hù)儀器的定期保養(yǎng)，消毒滅菌可靠，保證有效使用，護(hù)士熟練操作

?落實(shí)護(hù)理查房，護(hù)理會診，護(hù)理病歷討論制度 ?護(hù)理部實(shí)行24小時(shí)監(jiān)控制度

?基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%、危重患者合格率≥90%、監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備完好率100%

3、檢查方法：

?查看基礎(chǔ)護(hù)理，分級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施措施 ?查看危重病人護(hù)理質(zhì)量管理制度、標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施措施 ?檢查級別護(hù)理落實(shí)情況

?查一級護(hù)理病人登記、考核護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理、4、臨床督檢項(xiàng)目

b、責(zé)護(hù)對病人七知道掌握情況 ?c、看記錄、與醫(yī)囑是否相符 ?d、吸痰操作

?e、危重病人護(hù)理質(zhì)量有無標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)用性 ?急診

?a、搶救車：藥品、插管、物品備用情況，護(hù)士對搶救藥劑量、作用、副作用掌握情況

?b、心肺復(fù)蘇、除顫、洗胃、輸液等操作

5、護(hù)理部、護(hù)理單元文字資料

?基礎(chǔ)護(hù)理和分級質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施措施 ?危重病人護(hù)理質(zhì)量管理制度，護(hù)理常規(guī)

?護(hù)理部有危重病人報(bào)告單，護(hù)理單元有一級護(hù)理病人登記本 ?護(hù)理行政、業(yè)務(wù)查房規(guī)范、查房記錄完整 ?護(hù)理會診、護(hù)理病例討論制度健全并予記錄 ?基礎(chǔ)護(hù)理、危重患者質(zhì)量檢查記錄及合格率統(tǒng)計(jì) ?搶救設(shè)備維修保養(yǎng)及功能狀態(tài)記錄 ?護(hù)理部24小時(shí)監(jiān)控制度

6、督檢中存在的問題 危重癥護(hù)理存在問題：

? 責(zé)任護(hù)士對危重病人七知道掌握不全面 ? 基礎(chǔ)護(hù)理不到位，未做到五包到床頭 ? 無對危重病人護(hù)理質(zhì)量管理制度

? 護(hù)理行為無效果評價(jià)和效果評價(jià)不及時(shí)

? 考核吸痰操作違反無菌操作原則，不掌握吸痰的負(fù)壓和計(jì)量單位 ? 考核電除顫存在潛在的不安全隱患 ? 未啟用護(hù)理會診、護(hù)理病例討論制度 ?基礎(chǔ)護(hù)理存在問題： ? 病人臥位不舒服 ? 基礎(chǔ)護(hù)理不到位 ? 缺乏溝通與交流

? 依靠家屬和護(hù)工完成 ? 無效果評價(jià)

?等級護(hù)理措施落實(shí)到位存在問題：

?級別護(hù)理措施落實(shí)不到位，病人未得到相對應(yīng)的護(hù)理 ? 急救藥品、設(shè)備、搶救車；

? 搶救藥品、物品登記不規(guī)范，搶救藥品無效期登記 ? 搶救車內(nèi)物品配備不齊

? 考核護(hù)士搶救藥的作用，護(hù)士對搶救藥的作用、副作用掌握不全

7、對策

?認(rèn)真學(xué)習(xí)分級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理要求 ?建立“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)長效機(jī)制

?按護(hù)理人員的年資或?qū)I(yè)技術(shù)職稱，分層次進(jìn)行崗位培訓(xùn)，使之達(dá)到與承擔(dān)崗位能力相對應(yīng)的業(yè)務(wù)水平，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高

?完善三級管理組織體系、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)管理制度，定期培訓(xùn)考核，使之達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求

?各科室制定有針對性地培訓(xùn)計(jì)劃

五、專科護(hù)理管理和質(zhì)量評價(jià)

1、內(nèi)容要求：

建立并落實(shí)專科護(hù)理管理和質(zhì)量評價(jià)制度

2、考核要點(diǎn)

?有專科護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ?有專科護(hù)士考核，培訓(xùn)管

3、檢查方法

1）查評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

?2）查專科護(hù)士培訓(xùn)情況 ?3）查專科護(hù)理落實(shí)情況

4、護(hù)理部、護(hù)理單元應(yīng)備的文字資料

?專科護(hù)士培訓(xùn)考核計(jì)劃及實(shí)施記錄，培訓(xùn)管理辦法 ?重點(diǎn)科室由專人負(fù)責(zé) ?重點(diǎn)科室管理辦法

?重點(diǎn)科室的質(zhì)控檢查及持續(xù)改進(jìn)記錄

5、督檢中存在的問題

專科護(hù)理管理和質(zhì)量評價(jià)大部分醫(yī)院，未納入護(hù)理質(zhì)量評價(jià)中 ?專科護(hù)理檢查標(biāo)準(zhǔn)扣分不具體，可操作性較差 ?專科護(hù)理常規(guī)護(hù)士掌握不全

?護(hù)士處理專科緊急情況時(shí)不夠熟練 ?專科護(hù)士技術(shù)操作流程、程序掌握不全 ?專科護(hù)士培訓(xùn)未體現(xiàn)專科特點(diǎn)

6、對策

認(rèn)真學(xué)習(xí)本科室質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

?加強(qiáng)專科理論及護(hù)理技能培訓(xùn)，提高專科護(hù)士技術(shù)操作水平和病情觀察能力

?定期檢查并記錄，做到不斷持續(xù)改進(jìn) ?及時(shí)掌握專科新技術(shù)、新藥物的應(yīng)用

護(hù) 理 安 全 管 理 考核內(nèi)容、要點(diǎn)、辦法、督檢項(xiàng)目 1.1考核內(nèi)容

?制定并實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告管理制度 1.2考核要點(diǎn)

①有護(hù)理差錯(cuò)防范及處理管理制度

②各護(hù)理單元有差錯(cuò)事故，不良事件處理登記及改進(jìn)措施 ③有每月護(hù)理環(huán)節(jié)、隱患、差錯(cuò)討論、分析、反饋 ④有護(hù)理安全防范及改進(jìn)措施

⑤有關(guān)鍵環(huán)節(jié)（轉(zhuǎn)科、手術(shù)等）交接程序 1.3考核辦法

①查護(hù)士掌握差錯(cuò)防范、處理制度情況 ②各護(hù)理單元差錯(cuò)隱患是否按規(guī)定報(bào)告

③護(hù)理單元有每月的護(hù)理安全防范討論、分析、改進(jìn)措施，護(hù)理部有定期的醫(yī)療安全公布制度及記錄

1.4督檢項(xiàng)目

★關(guān)鍵環(huán)節(jié)（轉(zhuǎn)科、）等交接程序明確，有交接

★有專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，（如導(dǎo)管脫落、病人跌倒、壓瘡等），有質(zhì)控落實(shí)記錄

①護(hù)理安全管理：看登記、月討論、個(gè)人書面認(rèn)識、定性情況、針對問題分析原因；針對原因的糾偏措施、落實(shí)、再培訓(xùn)、跟蹤記錄；

②護(hù)理安全活動記錄；褥瘡差錯(cuò)上報(bào)表；護(hù)理部復(fù)查，討論記錄；定性、處理情況。

?護(hù)理部應(yīng)備的文字資料

①護(hù)理差錯(cuò)防范、處理制度、告知制度的落實(shí)

②護(hù)理差錯(cuò)隱患報(bào)告制度、報(bào)告記錄、鑒定、處理意見 ③護(hù)理部定期公布、討論、分析護(hù)理差錯(cuò)、隱患記錄 ④疑難病例會診制度及討論記錄

⑤輸血、輸液、藥物不良反應(yīng)上報(bào)制度、調(diào)研分析記錄

?護(hù)理單元應(yīng)備的文字資料

①護(hù)理差錯(cuò)防范、處理制度 ②護(hù)理質(zhì)量管理辦法及獎(jiǎng)懲制度 ③疑難病例討論記錄 ④護(hù)理異常情況書面上報(bào)

⑤每日、每周的護(hù)理質(zhì)量重點(diǎn)有所體現(xiàn)，存在問題及糾偏措施 ⑥每月的護(hù)理單元質(zhì)控討論及隱患分析材料 ⑦查對制度的落實(shí)材料 各級護(hù)理人員的應(yīng)檢準(zhǔn)備

4.1護(hù)理部主任的準(zhǔn)備

①掌握本年度護(hù)理不安全因素及對策；

②掌握全院重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)及保證護(hù)理安全的有效措施，本醫(yī)院的特色措施；

4.2護(hù)士長的準(zhǔn)備

①掌握本科室的不安全隱患，重點(diǎn)環(huán)節(jié)及對應(yīng)措施； ②本月護(hù)理安全討論的重點(diǎn)；

③了解執(zhí)行護(hù)理制度缺欠上報(bào)制度；

④掌握核心制度，查對制度，分級護(hù)理制度。

4.3臨床護(hù)士的準(zhǔn)備

①掌握查對制度、分級護(hù)理制度、交接班制度；

附：護(hù)理問題修正表 ②掌握護(hù)理記錄的書寫規(guī)范；

③各項(xiàng)制度及時(shí)落實(shí)并執(zhí)行告知.抽查護(hù)士掌握告知的程序。④護(hù)士掌握重要環(huán)節(jié)

?督檢中發(fā)現(xiàn)及容易出現(xiàn)的問題

①護(hù)理安全管理：無褥瘡、差錯(cuò)上報(bào)表或褥瘡報(bào)告應(yīng)由科室先報(bào)，護(hù)理部批示指導(dǎo)，護(hù)理部查看指導(dǎo)。②護(hù)理部質(zhì)控材料無原始記錄

③對異常情況報(bào)告、討論、處理意見，應(yīng)有定性結(jié)果。

④護(hù)理差錯(cuò)討論無定性、討論針對性不強(qiáng)、無復(fù)查，跟蹤情況記錄； ⑤護(hù)士長不掌握護(hù)理核心制度。?修正建議

①出現(xiàn)護(hù)理異常情況及時(shí)填寫報(bào)告單并上報(bào)護(hù)理部備案 ②護(hù)理差錯(cuò)討論應(yīng)有針對性、糾偏措施可行，并有跟蹤情況

③能應(yīng)用對護(hù)理差錯(cuò)評價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度

④履行相關(guān)告知程序，以取得病人及家屬的理解及配合

⑤完善護(hù)理管理各類數(shù)據(jù)資料，對異常情況、意外事件深入分析，持續(xù)跟蹤，對各種危險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)有預(yù)報(bào)，應(yīng)對能力。

注：本表為各級質(zhì)控組對質(zhì)控存在的問題集中統(tǒng)計(jì)分析，修正，復(fù)檢記錄用。

護(hù)理部主任簽字：

年 月 日

護(hù)理質(zhì)量問題分析、修正、復(fù)檢記錄（樣例）

時(shí)間：6月份 記錄人： №.重癥病人質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)

科室：

日期： 年 月 日 NO：

重癥病人質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)

科室： 日期： 年 月 日 NO： 重癥病人質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)

科室：

日期： 年 月 日 NO： 醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)率及達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)（三級、二級醫(yī)院）

一、護(hù)理缺陷管理

（一）建立護(hù)理缺陷管理制度：

1、醫(yī)療護(hù)理安全的相關(guān)文件、規(guī)章制度

2、設(shè)立差錯(cuò)管理、給藥差錯(cuò)評價(jià)表及申報(bào)制度

3、設(shè)立病人摔倒申報(bào)制度

4、管路滑脫登記申報(bào)制度

5、病人皮膚壓力傷評定標(biāo)準(zhǔn)、觀察記錄及申報(bào)制度

6、投訴管理及糾紛評價(jià)量表

7、全院護(hù)理會診制度

（二）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范管理（核心制度、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、五個(gè)重點(diǎn)）

1、核心制度：

①首診負(fù)責(zé)制度

②分級護(hù)理制度

③交接班制度

④疑難病例討論制度

⑤會診制度

⑥危重病人搶救制度

⑦死亡病例討論制度

⑧查對制度

⑨病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

2、關(guān)鍵環(huán)節(jié)制度完善，監(jiān)督到位，應(yīng)急方案與監(jiān)督記錄（如危重病人、圍藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作管理等）

3、重點(diǎn)部門和重要崗位（如急診、供應(yīng)室等）責(zé)任落實(shí)

4、五個(gè)重點(diǎn)：

?重點(diǎn)環(huán)節(jié)：病人交接、病人正確識別、藥品管理、病人管道管理、壓瘡預(yù)防、醫(yī)護(hù)銜接

?重點(diǎn)時(shí)段：夜班、連班、節(jié)假日

?重點(diǎn)病人：手術(shù)病人、危重病人、老年病人 ?重點(diǎn)員工：實(shí)習(xí)護(hù)士、新護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士

（三）應(yīng)備的護(hù)理緊急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案

1、搶救及特殊文件報(bào)告處理制度

2、住院患者緊急狀態(tài)時(shí)的護(hù)理應(yīng)急程序：

?突然病情變化、猝死、有自殺傾向，自殺后墜床或摔倒、外出不歸，、輸液反應(yīng)、靜脈空氣栓塞、誤吸、躁動、有精神癥狀，發(fā)生消化道大出血，發(fā)生傳染病等。

3、意外事故緊急狀態(tài)時(shí)的護(hù)理應(yīng)急程序、停水或突然停水、泛水、停電或突然停電、失竊、水災(zāi)、遭遇暴徒、火災(zāi)、地震、化學(xué)藥劑、有毒氣體泄露等。

（四）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范內(nèi)容

1、對病人護(hù)理人員可能產(chǎn)生傷害的潛在問題進(jìn)行識別、評估，采取措施的過程；

2、護(hù)理工作中的風(fēng)險(xiǎn)因素

3、護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)

4、新技術(shù)新業(yè)務(wù)報(bào)批程序

5、建立緊急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案

二、護(hù)理質(zhì)量安全管理及相關(guān)制度管理辦法

（一）護(hù)理質(zhì)量安全管理

1、住院病人安全管理（出入院、陪護(hù)）

2、住院病人分級護(hù)理管理制度（病情依據(jù)、護(hù)理要求、檢查評分標(biāo)準(zhǔn)等）

3、健康教育制度（形式、內(nèi)容、流程）

4、整體護(hù)理實(shí)施管理（認(rèn)定程序、排班方法、記錄書寫要求、考核）

5、病室基本安全措施（安全規(guī)范、制度、等）

6、藥品安全管理（管理制度、保管、分類、請領(lǐng)、發(fā)藥、安全措施、評分標(biāo)準(zhǔn)等）。

7、消毒隔離管理（制度、措施、評分標(biāo)準(zhǔn)）

8、操作安全管理（操作安全制度、輸血、操作前告知，保護(hù)性約束告知，急救培訓(xùn)、新技術(shù)準(zhǔn)入）

9、無菌及一次性使用醫(yī)療用品安全管理（保障措施、使用期限、使用及用后處理等）。

10、護(hù)理表格書寫規(guī)范及管理。

（二）護(hù)理質(zhì)量安全管理關(guān)鍵流程

1、藥品安全管理：管理制度、保管、分類、請領(lǐng)、發(fā)藥、安全措施、評分標(biāo)準(zhǔn)等。

2、消毒隔離管理：制度、措施、評分標(biāo)準(zhǔn)。

3、操作安全制度掌握：操作安全制度、輸血、操作前告知、保護(hù)性約束告知、急救培訓(xùn)、新技術(shù)準(zhǔn)入。

4、無菌及一次性使用醫(yī)療用品安全管理：保障措施、使用期限、使用前后處理等。

5、護(hù)理表格書寫規(guī)范管理

6、住院病人安全管理：出入院、轉(zhuǎn)運(yùn)、探視陪伴流程

7、住院病人分級護(hù)理管理制度：病情依據(jù)、護(hù)理要求、檢查評分標(biāo)準(zhǔn)

8、健康教育制度：形式、內(nèi)容、流程

9、病人基本安全措施：安全規(guī)范、制度、醫(yī)療儀器安全使用等。

10、職業(yè)暴露的防護(hù)

11、艾滋病等防護(hù)

（三）護(hù)理防護(hù)管理相關(guān)資料

1、醫(yī)療銳器傷的防護(hù)、銳器傷登記表

2、職業(yè)暴露的防護(hù)

3、艾滋病、非典等防護(hù) 護(hù)理質(zhì)量問題及對策 技能操作問題

1、操作流程不全，落項(xiàng)，不熟練，未做到全員培訓(xùn)，檢查官隨機(jī)調(diào)人慌亂。操作前不檢查機(jī)器設(shè)備性能，不了解評估病情，詢問過敏史不具體，是否適合此項(xiàng)操作，操作后不評價(jià)效果。

2、不安排實(shí)人，假做，手法不到位，或只表示一下；動作不準(zhǔn)確，不到位，無法給分。拿注射器，摸脈搏方法不正確。

3、不安臵病人體位，不測量導(dǎo)管長度，不與病人溝通，自行搖床，插管，測量結(jié)果不告知病人。

4、無菌觀念差，洗手液臵車上層，用過的鑷子放回?zé)o菌缸，徒手拿導(dǎo)管，吸藥污染針?biāo)兴幰旱淖⑸淦髋Z于車面上。

5、職業(yè)暴露觀念差，回套針帽。

6、護(hù)理用品陳舊，落后。護(hù)理用品管理不規(guī)范，鹽水瓶不寫時(shí)間，用途，起封者，操做用水直接在大輸液瓶內(nèi)吸取。

7、呼吸機(jī)連接不熟練，簡易呼吸機(jī)操作程序不完整，不會評估，除顫器應(yīng)用前不了解病人狀態(tài)，不評估效果，心肺復(fù)蘇不了解新標(biāo)準(zhǔn)。

8、急救應(yīng)檢狀態(tài)不好，操作緊張度不夠。

9、不掌握吸氧濃度計(jì)算，不掌握心電監(jiān)護(hù)知識，對急救藥作用、機(jī)理不掌握。

10、護(hù)士長對以上知識掌握，指導(dǎo)能力不夠。

修正建議：

1、關(guān)于護(hù)士應(yīng)檢操作九要素見我主編的《醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)，應(yīng)檢指南》一書。

2、護(hù)理部，護(hù)理單元一定要全員培訓(xùn)。

3、強(qiáng)化急救應(yīng)檢意識，加強(qiáng)完整流程觀念，加強(qiáng)實(shí)戰(zhàn)觀念，檢查一定真操作。

4、增強(qiáng)自信心，克服懼怕檢查心理。

5、護(hù)士長一定過關(guān)，才會給護(hù)士帶好頭，才具有指導(dǎo)能力。護(hù)理病例

1、體溫單有涂改，更換床位不及時(shí)，無頁碼，醫(yī)療診斷過細(xì)與醫(yī)療不符，應(yīng)寫主要診斷。

2、醫(yī)囑單：吸氧不下流量或濃度，或只寫持續(xù)給氧。由特級直接改為三級護(hù)理。

3、少數(shù)醫(yī)院未按新規(guī)范格式書寫，仍沿用過時(shí)格式，簽字點(diǎn)點(diǎn)，書寫程序未按質(zhì)控中心模式書寫。

4、首次記錄過細(xì)，沒有必要。入院后病人狀態(tài)記錄少。

5、大小便數(shù)與病人實(shí)際情況不符。

6、護(hù)理記錄不反映護(hù)理活動，只記錄臨時(shí)醫(yī)囑（如血常規(guī)，換藥）

7、有癥狀無措施(如病人自述胸前區(qū)痛)14小時(shí)無連續(xù)觀察記錄。對腹痛觀察無性質(zhì)，時(shí)間，程度描述。胸悶氣短，上腹痛10時(shí)記錄，16時(shí)記錄中無觀查記錄。

?石膏固定病人2日無健康指導(dǎo)，足底，左小腿痛，無措施。

11、長囑給藥護(hù)理記錄中無體現(xiàn)心康，低分子，氯化鉀，(如給藥記錄單隨病歷走，可不記錄)，原則上應(yīng)記錄該組主要藥名，及開始，結(jié)束時(shí)間，非常規(guī)穿刺應(yīng)記錄局部情況。

12、心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)只記錄一次心率，未描寫心率性質(zhì)。在記錄時(shí)未記錄同時(shí)間的給藥情況，?排尿情況，而在交班前又總結(jié)前時(shí)間用藥，既重復(fù)又未及時(shí)。

14、一級護(hù)理病人未做到隨時(shí)記錄，如病人術(shù)后發(fā)熱，血糖高，血壓高，治療變動大病情不穩(wěn)定，多個(gè)時(shí)間段問題寫在交班時(shí)段，未做到隨時(shí)變化隨時(shí)記錄。

15、給藥未寫原因及效果，如P100次，西地蘭緩注，之后3天無觀察記錄。

16、記錄不連續(xù)，7月31日自8月4日之間無記錄。

17、記錄照抄醫(yī)囑，如甘露醇6小時(shí)靜點(diǎn)，蘇樂日一次靜點(diǎn)。應(yīng)寫7：30；甘露醇250毫升于30分滴入，續(xù)接舒樂組液體，排尿700毫升。

18、記錄只記病人狀況，不記錄護(hù)理活動，只記錄“抗精神病治療”應(yīng)記錄“氯丙秦10毫克日三次口服，現(xiàn)已按時(shí)服下。

19、護(hù)理活動未寫原因，輸液進(jìn)行中不寫藥名，心電監(jiān)護(hù)停止記錄中無記錄。

20、心電監(jiān)護(hù)病人未記錄心率情況。

21、護(hù)理問題確定仍應(yīng)用過時(shí)的“呼吸模式的改變，出血的危險(xiǎn)”。

22、未按質(zhì)控中心的書寫程序記錄，仍簽字點(diǎn)點(diǎn)，首次記過程記錄程序不規(guī)范。

?以上問題解答方法，《護(hù)理病歷書寫指南》李冰主編一書均有解答，如有疑問可提問，郵箱ng@ccmb.com.cn。重病人護(hù)理

1、特一級護(hù)理登記項(xiàng)目不全，無開始、結(jié)束時(shí)間或只有開始時(shí)間。

2、護(hù)理部，護(hù)理單元，無專項(xiàng)重患質(zhì)控未進(jìn)行，或只檢查基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量無專科護(hù)理質(zhì)量檢查記錄過于簡單，無原始資料。

3、責(zé)護(hù)掌握病人情況；報(bào)告項(xiàng)目不全或不了解；如病人的既往史，飲食，睡眠，排泄 陽性體征，檢查指標(biāo)，有的只限于護(hù)理常規(guī)的條目，無針對性，無具體性。

5、只籠統(tǒng)的提問題，無具體的護(hù)理措施。

7、介紹病情時(shí)，只對檢查官，不與患者及家屬交流。

8、偏重于入院時(shí)的護(hù)理狀況介紹，應(yīng)報(bào)告完一般狀況外，重點(diǎn)報(bào)告現(xiàn)存的問題、措施、效果、健康指導(dǎo)。

9、對于病人現(xiàn)存的護(hù)理問題，不采取措施，如：T36℃，BP160/100，血糖17.6，未提出相應(yīng)的措施。冠狀A(yù)支架術(shù)病人用藥，并發(fā)癥的預(yù)防措施，健康指導(dǎo)未提出。

10、病人體位不舒適，肺心病人取平臥位，蛛網(wǎng)膜下腔出血者床單位不舒適。

11、責(zé)任護(hù)士語言陳述能力差，欠系統(tǒng)性，針對性，邏輯性。不掌握報(bào)告病人情況的順序。

12、對疾病專科護(hù)理常規(guī)及相關(guān)知識不掌握，對病人正在應(yīng)用的藥相關(guān)知識不掌握。

13、對心電監(jiān)護(hù)相關(guān)知識不掌握。

14、護(hù)士長的補(bǔ)充，指導(dǎo)能力不夠，或不具備。

注：在應(yīng)檢時(shí)病人的基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量基本無問題，問題大都出現(xiàn)在責(zé)任護(hù)士對病人病情的介紹，護(hù)理措施，護(hù)理效果，健康指導(dǎo)上，不要忘記，重要的是現(xiàn)存的問題。

?關(guān)于應(yīng)檢時(shí)責(zé)任護(hù)士的介紹病情流程見于李冰主編的《醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量督檢。應(yīng)檢指南》 一書，如有疑問，請寫信給LIBING郵箱。（1）掌握病人的相關(guān)項(xiàng)目 ①病人基本情況； ②醫(yī)學(xué)診斷、既往史； ③飲食、睡眠及排泄；

④目前陽性體征及陽性檢查指標(biāo)； ⑤專科護(hù)理要點(diǎn)； ⑥主要用藥及目的； ⑦常見病發(fā)癥預(yù)防； ⑧有針對性康復(fù)計(jì)劃。

（2）病人護(hù)理質(zhì)量的相關(guān)項(xiàng)目

①交接班內(nèi)容、生命體征觀察、病情和心理變化記錄、管路護(hù)理、出入量記錄；

②治療、護(hù)理措施落實(shí)情況；

③基礎(chǔ)護(hù)理“六潔”情況；

④安全措施、預(yù)防并發(fā)癥落實(shí)情況。

3、護(hù)士介紹病人流程

責(zé)任護(hù)士向檢查、參觀者介紹病人情況流程

向患者介紹來訪者，說明原因，取得病人及家屬合作 ↓

?介紹病人診斷，入院天數(shù)，入院時(shí)特殊癥狀、體癥陽性化驗(yàn)檢查，特殊病情，治療護(hù)理措施 ↓

?重點(diǎn)介紹病人現(xiàn)有（24小時(shí)內(nèi)）病情，用藥，護(hù)理問題，治療，護(hù)理措施及效果 ↓

?根據(jù)病人現(xiàn)有的護(hù)理問題，病情需要進(jìn)行健康指導(dǎo)，使病人了解 掌握用藥治療，護(hù)理健康相關(guān)知識 ↓

?與病人及家屬溝通，給病人提供反問的機(jī)會，對病人不了解，疑問 問題予以解答 ↓

?向來訪者介紹目前的護(hù)理難點(diǎn)，探討方式 ↓

?結(jié)束病情介紹 ↓

目的：使來訪者了解責(zé)任護(hù)士對病人入院后的主要病情，現(xiàn)有的護(hù)理問題及護(hù)理措施的掌握熟悉情況，檢查責(zé)任護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量

4、專科護(hù)理質(zhì)量檢查表

護(hù)理管理

1、急診與120 交接病人，急診與病房交接記錄無具體項(xiàng)目，如輸液部位情況，皮膚情況，導(dǎo)管情況，特殊用藥等，以保證交接明確，安全。

2、分診護(hù)士分診，問診，常見病的鑒別能力不夠。

3、技能操作未做到全員訓(xùn)練。

4、物品準(zhǔn)備狀態(tài)不夠。

5、精神科病房擺藥不規(guī)范。

6、給藥記錄管理不規(guī)范。

7、術(shù)前術(shù)后訪問無病人的需要與要求。

8、護(hù)理質(zhì)控表淺，只限于基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，缺少專科，用藥的深入知識。

9、部分醫(yī)院護(hù)理用具陳舊，不潔，有黑包皮。

10、各種文字資料未用計(jì)算機(jī)打字，陳舊，照抄，無具體時(shí)限。

11、有菌無菌物品分類存放不清。

13、無疾病護(hù)理常規(guī)，手術(shù)配合常規(guī)，健康指導(dǎo)常規(guī)。

14、繼續(xù)教育學(xué)習(xí)內(nèi)容簡單，不適應(yīng)臨床需要，只限于護(hù)理，操作，規(guī)章制度。

解析：管理是醫(yī)院，護(hù)理單元的靈魂，好與不好都與管理有關(guān)，管理者對新知識的掌握，對下屬的管理與培訓(xùn)就看你的了。有問題與我聯(lián)系，你的朋友

李冰。

六、核對醫(yī)囑新模式

?在醫(yī)院管理年的9項(xiàng)管理目標(biāo)中，其中有一項(xiàng)為，護(hù)理安全管理，護(hù)理安全管理中很重要的內(nèi)容是執(zhí)行醫(yī)囑查對制度，有效安全的進(jìn)行醫(yī)囑查對，是護(hù)理的重要保證，具體操作方法如下：

1、必須建立醫(yī)囑聯(lián)系本，由護(hù)士長為管床醫(yī)生準(zhǔn)備，由管床醫(yī)生將所開具病人醫(yī)囑的床號、姓名、長囑幾項(xiàng)、短囑幾項(xiàng)；具體時(shí)間書寫清楚，并簽字，其格式可用原來的醫(yī)囑本及其格式。

2、護(hù)士每班、每周核對醫(yī)囑，以聯(lián)系醫(yī)囑本為依據(jù)，進(jìn)行每日、每班的核對，周核對時(shí)，需至少2人以上，全面核對長期醫(yī)囑單。

3、核對醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)確定兩位護(hù)士，其中一人閱讀醫(yī)囑，另一人負(fù)責(zé)核對處臵卡及輸液卡，核對無誤后應(yīng)再行核對電腦藥囑，在核對過程中，最好不要轉(zhuǎn)換角色，應(yīng)從始至終完成所負(fù)責(zé)核對工作，以保證核對思路的完整性，以及閱讀、查對的準(zhǔn)確性。

4、醫(yī)囑核對完畢后，參加本次醫(yī)囑核對人員應(yīng)在醫(yī)囑核對本上簽字，簽字的方法：應(yīng)書寫清楚每人在醫(yī)囑核對過程中，自己所負(fù)責(zé)的項(xiàng)目，并簽字。

如：閱讀醫(yī)囑者：*** 處臵卡核對者：*** 輸液卡核對者：*** 電腦藥囑核對者：***

5、護(hù)士長如何簽字： 各科護(hù)士均應(yīng)執(zhí)行每班醫(yī)囑核對制度，即下班前核對上班醫(yī)囑并簽字，護(hù)士長每周參加核對并簽字，其它時(shí)間護(hù)士長參加核對，即可簽字。

第二篇：護(hù)理質(zhì)量管理規(guī)范

護(hù)理院護(hù)理質(zhì)量管理規(guī)范

一．建立建全護(hù)理工作制度，崗位職責(zé)，工作標(biāo)準(zhǔn)，疾病護(hù)理常規(guī)，技術(shù)操作規(guī)程。

1.考核內(nèi)容1.建全的護(hù)理制度，崗位職責(zé)。

2.建立疾病護(hù)理常規(guī)，護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。

3.建立護(hù)理工作預(yù)案。

4.建立各類人員崗位技術(shù)能力要求并落實(shí)。

2.考核要點(diǎn)1.護(hù)理工作制度，職責(zé)，標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)，規(guī)程，預(yù)案的建立和落實(shí)。

2.對各級護(hù)理人員技術(shù)能力的要求，有定期考

核，培訓(xùn)。

3.有護(hù)士技術(shù)擋案。

4.加強(qiáng)對護(hù)理人員調(diào)配方案的管理辦法。

3.考核辦法1.查閱護(hù)理部，護(hù)理單元資料文件。

2.實(shí)地考核臨床護(hù)士對各類應(yīng)急情況處理及

掌握情況。

3.查相關(guān)規(guī)章制度動態(tài)管理，持續(xù)改進(jìn)。

二．護(hù)理部應(yīng)備的文字資料

1.國家，部委，廳市局，院學(xué)術(shù)組織文件通知等。2.護(hù)理工作制度。

5.各項(xiàng)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案。3.各級人員崗位職責(zé)。

6.各類人員崗位技術(shù)能力要求。4.護(hù)理常規(guī)操作規(guī)程

7.對規(guī)章制度補(bǔ)充持續(xù)改進(jìn) 護(hù)理質(zhì)量管理

1.強(qiáng)化三基三嚴(yán)的訓(xùn)練。

為進(jìn)一步提高護(hù)理人員基礎(chǔ)操作，理論水平，對護(hù)士分層次進(jìn)行培養(yǎng)，培訓(xùn)和考核。護(hù)理部對護(hù)理人員理論，操作的考核，我們以培訓(xùn)為主，幫助護(hù)士掌握常用的十九項(xiàng)臨床護(hù)理操作的目的。

2.成立一個(gè)基礎(chǔ)護(hù)理，無菌操作，培訓(xùn)考核小組。

3.畢業(yè)三年內(nèi)的護(hù)士和新調(diào)入的護(hù)士，基礎(chǔ)護(hù)理操作，培訓(xùn)考核，每季度過六---七項(xiàng)操作。使護(hù)士在最短時(shí)間內(nèi)掌握護(hù)理操作。提高護(hù)士的應(yīng)變能力和創(chuàng)新能力

4.圍繞本專科的特點(diǎn)和專業(yè)發(fā)展需求，突出專科特色，制定培訓(xùn)考核計(jì)劃。

5.每天科內(nèi)自查，院長查房，護(hù)理查房，隨機(jī)抽問專科知識，6，每個(gè)護(hù)士有護(hù)士技術(shù)檔案及考核成績

護(hù)理“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)的內(nèi)容與安排

1.每月組織2次護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。2.每月組織1次院內(nèi)感染知識學(xué)習(xí)。3.每月組織2次護(hù)理業(yè)務(wù)知識查房。4.每月2次護(hù)理業(yè)務(wù)知識提問。

5.參加護(hù)理院組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，“三基”理論考試和技術(shù)考核及操作考核。

6.定期、不定期組織學(xué)習(xí)，考核核心制度，相關(guān)法律知識，護(hù)理應(yīng)急預(yù)案等。

“三基”

基本理論

基本知識

基本技能 “三嚴(yán)”

嚴(yán)格要求

嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度

嚴(yán)肅作風(fēng)

護(hù)理人員在工作中存在的護(hù)理隱患不外乎以下幾個(gè)方面：

1.護(hù)士的法律意識淡薄，護(hù)士在學(xué)校受的教育和在職繼續(xù)教育中缺乏法律知識教育，只重視解決患者的健康問題，而忽視潛在性的法律問題。

2.違反護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，未能嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及落實(shí)護(hù)理核心制度，未嚴(yán)格執(zhí)行“三查十對”，違反消毒隔離，無菌技術(shù)操作規(guī)程。未按要求巡視病房后記錄時(shí)間不符。

3.護(hù)理病歷不規(guī)范，對醫(yī)療文件的書寫隨意性太強(qiáng)，隨便修改，簽字不全，字跡不清楚，醫(yī)療文件丟失等。

4.缺乏責(zé)任心，工作耝心大意，護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致患者受到傷害，增加痛苦，給患者帶來不安全感。5.服務(wù)態(tài)度，在為患者操作時(shí)，未能主動與患者溝通，對患者及家屬態(tài)度生，冷，硬，語言過于簡化造成患者對護(hù)理人員不滿意。

第三篇：護(hù)理質(zhì)量管理規(guī)范2

護(hù)理質(zhì)量管理規(guī)范

第一章 總則

第一條 為進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理管理行為，強(qiáng)化護(hù)理管理水平不斷提高，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》，結(jié)合肅州區(qū)實(shí)際，制定本規(guī)范。

第二條 本規(guī)范所指護(hù)理質(zhì)量管理是指通過完善護(hù)理質(zhì)量管理機(jī)制，落實(shí)護(hù)理質(zhì)量管理措施，按照護(hù)理質(zhì)量形成過程和規(guī)律，對構(gòu)成護(hù)理質(zhì)量的各個(gè)要素進(jìn)行計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)和控制，以保證護(hù)理服務(wù)達(dá)到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和滿足服務(wù)對象需要的活動過程。

第三條：護(hù)理管理內(nèi)容包含：

護(hù)理服務(wù)：服務(wù)意識、整體護(hù)理、病人滿意率。

護(hù)理管理：病區(qū)管理、急救物品管理、消毒隔離管理。護(hù)理文書管理。

護(hù)理理論、技術(shù)操作：基礎(chǔ)護(hù)理理論及技術(shù)操作、專科護(hù)理理論及技術(shù)操作。

護(hù)理安全：護(hù)理事故、護(hù)理差錯(cuò)、護(hù)理缺陷。第四條 本規(guī)范適應(yīng)于區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。

第五條 區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量管理機(jī)制的不斷完善和管理水平的持續(xù)提高。

第二章

組織管理

第六條 各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須成立護(hù)理質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，組長由業(yè)務(wù)副院長擔(dān)任，副組長應(yīng)當(dāng)由護(hù)理部主任（護(hù)士長）擔(dān)任，成員應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)院感染、醫(yī)療質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，各科室護(hù)士長、科主任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒、醫(yī)療質(zhì)量后勤保障、醫(yī)療垃圾收集及處置科室負(fù)責(zé)人。護(hù)理質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)：審定護(hù)理工作程序和標(biāo)準(zhǔn)；制訂護(hù)理質(zhì)量考核辦法和考核標(biāo)準(zhǔn)；抽查與評價(jià)護(hù)理質(zhì)量及考核情況，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理管理水平及護(hù)理質(zhì)量；定期召開質(zhì)控人員會議，布置質(zhì)控重點(diǎn)，并對有關(guān)護(hù)理質(zhì)量的問題進(jìn)行討論、會診和指導(dǎo)；通報(bào)科室護(hù)理質(zhì)量；定期向醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控部門報(bào)告護(hù)理監(jiān)控結(jié)果及獎(jiǎng)懲意見。

第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)專業(yè)側(cè)重及專長，成立不同護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組，護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組按照領(lǐng)導(dǎo)小組安排，對各護(hù)理單元定期進(jìn)行考核、檢查和評價(jià)；定期討論監(jiān)控范圍內(nèi)的護(hù)理質(zhì)量狀況，向護(hù)理質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)小組及各科室提出改進(jìn)意見。

第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)各科室應(yīng)當(dāng)成立若干護(hù)理質(zhì)量控制小組，床位在100張以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組和質(zhì)量控制小組可以為同一組織，可以以單位設(shè)置，由護(hù)士長擔(dān)任組長。

科室質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)：定期不定期對護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價(jià)，體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)過程中有記錄；有質(zhì)量控制目標(biāo)，制定并落實(shí)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核方法及持續(xù)改進(jìn)方案；每月召開護(hù)士會議，對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行講評分析、反饋。

第九條 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置護(hù)理管理組織運(yùn)行圖和管理配置表，管理層級明確、職責(zé)清晰。

第十條 護(hù)理部、各科室應(yīng)當(dāng)制定護(hù)理工作目標(biāo)管理計(jì)劃，有季安排、月重點(diǎn)、半年及工作總結(jié)。工作計(jì)劃應(yīng)當(dāng)指標(biāo)具體，責(zé)任明確。

第十一條 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各科室應(yīng)當(dāng)設(shè)置護(hù)理工作流程、各級崗位職責(zé)、工作制度，護(hù)理人員知曉率達(dá)到100%。

第三章 護(hù)理學(xué)習(xí)

第十二條 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各科室應(yīng)當(dāng)制定各級各類護(hù)士在職培訓(xùn)、學(xué)習(xí)目標(biāo)、計(jì)劃，實(shí)行在崗護(hù)士技術(shù)培訓(xùn)和考核。第十三條 在崗護(hù)士按崗位要求參加考試、考核，有成績記錄。其中：基本技術(shù)操作考核每年不少于2次；基礎(chǔ)理論考試每年不少于1次，參與率≥95%，考試、考核結(jié)果納入績效考核。

基礎(chǔ)理論考試（口試、筆試）內(nèi)容以甘肅省新編《護(hù)理知識問答500題》（甘肅省護(hù)理學(xué)會、甘肅省衛(wèi)生廳Ⅷ項(xiàng)目辦公室主編，2005年9月版）及《護(hù)士臨床“三基”實(shí)踐指南》（2007年李秀華主編，衛(wèi)生部醫(yī)政司護(hù)理管理處郭艷紅主審）為主；基本技能考核以甘肅省2008年版《基礎(chǔ)護(hù)理操作規(guī)程及評分標(biāo)準(zhǔn)》（甘肅省護(hù)理學(xué)會編著）為準(zhǔn)。考試內(nèi)容變更以區(qū)衛(wèi)生局通知為準(zhǔn)。

第十四條 各單位應(yīng)當(dāng)制定繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實(shí)施計(jì)劃和具體措施，確保每位護(hù)士能夠完成繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃。

第十五條 各醫(yī)療衛(wèi)生單位、各科室應(yīng)當(dāng)有專兼職人員分管護(hù)理教學(xué)工作；護(hù)士臨床實(shí)習(xí)有教學(xué)計(jì)劃，教學(xué)目標(biāo)和評價(jià)；護(hù)士臨床實(shí)習(xí)前、新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率100%。

第十六條 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各科室應(yīng)當(dāng)定期開展護(hù)理教學(xué)查房，督促和指導(dǎo)臨床護(hù)理人員不斷鞏固“三基”、了解和掌握新進(jìn)展，強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量不斷提高。

第十七條 各醫(yī)療衛(wèi)生單位鼓勵(lì)護(hù)理人員撰寫論文、積極申報(bào)護(hù)理科研。

第十八條 護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)掌握常用護(hù)理技術(shù)，熟悉搶救程序。

第五章 護(hù)理制度

第十九條 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各科室應(yīng)當(dāng)建立健全、并不全斷完善各項(xiàng)護(hù)理工作制度、工作標(biāo)準(zhǔn)、疾病護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。

第二十條 各醫(yī)療衛(wèi)生單位、各科室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理核心制度：護(hù)理質(zhì)量管理制度、查房制度、護(hù)理查對制度、分級護(hù)理制度、護(hù)理交接班制度、病房管理制度、搶救制度、給藥制度、患者健康教育制度、護(hù)理會診制度、病房一般消毒隔離管理制度、護(hù)理安全管理制度、護(hù)理差錯(cuò)事故報(bào)告制度、術(shù)前患者訪視制度等。

第二十一條 建立老年人、嬰兒、精神疾病患者、危重患者等特殊患者佩戴腕帶標(biāo)識制度。

第二十二條 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和嚴(yán)格落實(shí)皮試患者簽字、及輸液卡護(hù)士簽字制度。做到有據(jù)可查。

第二十三條 各醫(yī)療衛(wèi)生單位應(yīng)當(dāng)建立搶救設(shè)備、器材、藥品登記、檢查制度，確保搶救設(shè)備、器材、藥品完好、補(bǔ)充更新及時(shí)，搶救藥品、儀器合格率100%。

第二十四條 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立護(hù)理行政查房制度，護(hù)理部每月開展護(hù)理行政查房不少于1次，記錄齊全。

第二十五條 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立護(hù)理教學(xué)查房制度，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理部每月開展護(hù)理教學(xué)查房不少于1次；各科室每月開展教學(xué)查房不少于2次，記錄齊全。

第二十六條 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度，護(hù)理部每月開展護(hù)理業(yè)務(wù)查房不少于1次，各科室每月開展護(hù)理業(yè)務(wù)查房不少于2次，記錄齊全。

第二十七條 認(rèn)真組織檢查落實(shí)醫(yī)院消毒隔離制度及各種措施，防范和控制醫(yī)院感染發(fā)生。

第七章 臨床護(hù)理管理

第二十八條 各醫(yī)療單位、各科室應(yīng)當(dāng)規(guī)范臨床護(hù)理責(zé)任機(jī)制：(一)每位住院患者均有相應(yīng)的責(zé)任護(hù)士；病床超過20張的科室應(yīng)當(dāng)設(shè)置專、兼職護(hù)理責(zé)任組長，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、督促、檢查相應(yīng)病區(qū)責(zé)任護(hù)士的護(hù)理措施、健康教育、治療措施等的落實(shí)。

(二)病房內(nèi)護(hù)士做到按職上崗；

(三)每位責(zé)任護(hù)士分管病人數(shù)量合適；(四)護(hù)士長能開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)管理，督促責(zé)任組長及責(zé)任護(hù)士按護(hù)理程序?qū)嵤┳o(hù)理；

(五)住院病人對護(hù)理工作滿意度在95%以上。

第二十九條 各醫(yī)療單位、各科室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)臨床基礎(chǔ)護(hù)理措施，基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。

(一)病區(qū)環(huán)境整潔、安靜、安全、溫馨、禁煙；(二)供養(yǎng)設(shè)施管理符合要求；(三)床單元整潔舒適，符合要求；(四)病人臥位舒適，符合要求；

(五)床頭卡護(hù)理標(biāo)記明確，按護(hù)理級別進(jìn)行護(hù)理，符合要求；(六)病人口腔、皮膚、指趾、頭發(fā)、會陰清潔；

(七)密切觀察患者病情變化，正確記錄，輸液卡簽字規(guī)范，輸液滴數(shù)與實(shí)際相符；

(八)各種治療、檢查的護(hù)理措施到位，控制陪護(hù)。第三十條 臨床專科護(hù)理措施落實(shí)：

(一)護(hù)士能掌握專科常見疾病的護(hù)理常規(guī)；(二)嚴(yán)格掌握分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理措施到位；(三)根據(jù)病情變化做好各種記錄；

(四)各種管道通暢，放置正確，標(biāo)識清楚，符合治療要求；(五)能應(yīng)急處理護(hù)理專科緊急情況。

第三十一條 落實(shí)危重病人護(hù)理，危重病人護(hù)理合格率≥90%(一)危重病人佩腕帶標(biāo)識；

(二)危重患者有護(hù)理計(jì)劃，措施具體，記錄規(guī)范、完整；(三)護(hù)士能夠熟練使用各種搶救儀器；(四)對危重病人實(shí)施安全的護(hù)理操作；

(五)保證呼吸機(jī)等各種管道連接正確，各參數(shù)設(shè)置符合病人及治療要求；

(六)各引流管位置正確，引流通暢，能按規(guī)定要求更換；(七)嚴(yán)密觀察病情變化，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；(八)病人臥位舒適、安全、保持肢體功能位置；

(九)護(hù)士每15-30分巡視重危病人1次，及時(shí)、認(rèn)真記錄病情變化。

第三十二條 各單位、各科室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理健康教育，住院患者健康教育覆蓋率達(dá)100%。

(一)開展健康知識宣傳，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)；(二)健康教育內(nèi)容和形式適合病人需要；

(三)病人了解疾病的康復(fù)常識、各項(xiàng)診療和護(hù)理的目的和意義；

(四)接受手術(shù)和特殊檢查的患者要了解手術(shù)及檢查前后的注意事項(xiàng)及配合要求；

(五)執(zhí)行各項(xiàng)操作均應(yīng)向病人告知，并與病人保持有效溝通；(六)出院病人做好出院指導(dǎo)。

第八章 護(hù)理安全

第三十三條 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各科室應(yīng)當(dāng)建立護(hù)理缺陷登記報(bào)告制度，并嚴(yán)格落實(shí)。

第三十四條 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各科室應(yīng)當(dāng)定期對差錯(cuò)事故進(jìn)行分析，提出處理意見，完備防范措施。應(yīng)及時(shí)應(yīng)用護(hù)理缺陷評價(jià)結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)工作流程、工作制度。

第三十五條 有預(yù)防各類導(dǎo)管脫落、病人跌倒、燙傷、壓瘡、墜床的各項(xiàng)預(yù)案、及評估、告知，必要時(shí)實(shí)施備案，備案資料（評估表）收入病案。

第三十六條 壓瘡發(fā)生率為“0”,不可避免發(fā)生的壓瘡應(yīng)在壓瘡發(fā)生前備案，并有評估指標(biāo)。

第三十七條 治療室、換藥室各項(xiàng)標(biāo)識醒目，物品擺放有序，責(zé)任人明確。無私人物品。第三十八條 治療室、急救室常用藥品標(biāo)簽清晰，有固定基數(shù)，品種、數(shù)量適宜，定期交接，無過期藥品。

第三十九條 急救室藥品、器材應(yīng)做到定人管理、定位、定量、定期檢查和維修、更換，標(biāo)簽醒目，做好交接班記錄。備有應(yīng)急照明設(shè)備。急救物品完好率100%。

第四十條 毒、麻、精神、放射類藥品定量存放，專人負(fù)責(zé)，專柜專鎖、專帳記錄。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院除藥房外，其他科室不得存放毒、麻、精神、放射類藥品。

第四十一條 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，液體現(xiàn)用現(xiàn)配；各種溶媒、皮試配制及存放時(shí)間、標(biāo)識符合要求。高濃度電解質(zhì)藥品標(biāo)識清楚，與其他藥品分區(qū)擺放。

第四十二條 門診輸液患者臥位舒適，由專人負(fù)責(zé)；巡視及時(shí)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理；輸液卡填寫正確，內(nèi)容包括輸液內(nèi)容和輸液時(shí)間，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)及時(shí)簽名。

第九章 護(hù)理文件管理

第四十三條 護(hù)士應(yīng)當(dāng)認(rèn)真填寫各類護(hù)理文件。住院患者護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)符合《病歷書寫規(guī)范》及《肅州區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫補(bǔ)充規(guī)定》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2010?125號）要求。住院病歷護(hù)理文件必須包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、手術(shù)安全核查記錄及專科護(hù)理產(chǎn)生的其他記錄，并應(yīng)當(dāng)建立入院患者評估表、健康宣教計(jì)劃。

第四十四條 各醫(yī)療單位、各科室應(yīng)當(dāng)建立和完善護(hù)理文件控制制度。建立院、科兩級護(hù)理文件質(zhì)控制度，確定專人負(fù)責(zé)護(hù)理文件質(zhì)量評價(jià)，實(shí)施量化打分，打分結(jié)果計(jì)入績效考核結(jié)果，質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。

第七章 監(jiān)督檢查 第四十五條 各科室護(hù)士長對護(hù)士工作每月進(jìn)行綜合評價(jià)1次，填寫護(hù)士月考核評價(jià)表，評價(jià)內(nèi)容包括德、能、勤、績等，評價(jià)結(jié)果參與績效考核。

第四十六條 各醫(yī)療單位護(hù)理部應(yīng)當(dāng)制定護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，并定期不定期對護(hù)理工作進(jìn)行檢查，實(shí)施量化打分，結(jié)果納入對科室、護(hù)理人員績效考核依據(jù)。

第四十七條 各單位應(yīng)當(dāng)建立相關(guān)護(hù)理服務(wù)群眾、患者投訴收集、核實(shí)、反饋機(jī)制，有定期研究和解決動態(tài)記錄。

第四十八條 區(qū)衛(wèi)生局定期、不定期對各醫(yī)療衛(wèi)生單位護(hù)理管理及護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，對違紀(jì)違規(guī)行為實(shí)施記分管理。對護(hù)理管理混亂、質(zhì)量不高、事故頻出的醫(yī)療單位進(jìn)行通報(bào)批評，并對單位護(hù)理負(fù)責(zé)人做出任免建議。對護(hù)理事故影響較大、對患者造成重大損失的單位給予行政處分、并追究單位責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

第八章 附則

第四十九條 本規(guī)范自發(fā)布之日起實(shí)施。第五十條 本規(guī)范由區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)解釋。

第四篇：醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理計(jì)劃

醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理計(jì)劃

一、目標(biāo)：基礎(chǔ)護(hù)理合格率≧90%，一級護(hù)理合格率≧85%，危重病人護(hù)理合格率≧85% 落實(shí)措施：

1、護(hù)理質(zhì)量管理委員會每季度對全院病房進(jìn)行全面質(zhì)量考核檢查，及時(shí)在護(hù)士長例會上反饋，分析評價(jià)與改進(jìn)。

2、護(hù)士長每日檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。

二、目標(biāo)：年護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生次數(shù)≦0.5/百床 落實(shí)措施：

1、經(jīng)常在護(hù)士長例會上強(qiáng)調(diào)，加強(qiáng)護(hù)理安全教育，提高安全意識。

2、科室有安全防范教育計(jì)劃及措施，護(hù)士長負(fù)責(zé)落實(shí)。

3、科室發(fā)生的差錯(cuò)、缺陷要及時(shí)匯報(bào)、討論、處理，每月按時(shí)報(bào)表。

4、護(hù)理差錯(cuò)事故管理委員會定期對全院的護(hù)理缺陷、差錯(cuò)事故進(jìn)行分析、鑒定，提出改進(jìn)措施。

三、目標(biāo)：急救物品完好率100%，急救設(shè)施完好率100% 落實(shí)措施：

1、急救藥品、物品各班認(rèn)真交接，用后及時(shí)補(bǔ)充，做到“四固定”。

2、科室專人負(fù)責(zé)，每周檢查兩次，護(hù)士長每周檢查、簽字。

3、護(hù)理部每季度檢查、考核。

四、目標(biāo)：年褥瘡發(fā)生次數(shù)0（特殊情況例外）落實(shí)措施：

1、加強(qiáng)重病人護(hù)理，臥床病人建立翻身卡，床頭交接有記錄。

2、護(hù)士長每日督促、檢查。

3、護(hù)理部抽查。

五、目標(biāo)：護(hù)理技術(shù)操作合格率90%，消毒隔離合格率100%，一次性醫(yī)療物品回收率100% 落實(shí)措施：

1、嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一管一帶，一床一巾，一桌一布。

2、嚴(yán)格區(qū)分治療室、換藥室的清潔區(qū)、污染區(qū)。

3、加強(qiáng)三基培訓(xùn)，護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范化。

4、護(hù)理部定期檢查、考核。

5、定期做好各項(xiàng)監(jiān)測工作，防止院內(nèi)交叉感染。

6、嚴(yán)格執(zhí)行一次性醫(yī)用物品分類收集、統(tǒng)一儲存和處理。

六、目標(biāo)：危重病人護(hù)理措施實(shí)施率100%，有效果評價(jià)落實(shí)措施：

1、制定具體、及時(shí)、有效、科學(xué)的護(hù)理措施，便于護(hù)士操作。

2、指導(dǎo)護(hù)士長掌握護(hù)理措施與病人問題相符。

3、要求護(hù)士及時(shí)進(jìn)行效果評價(jià)。

4、護(hù)理部、護(hù)士長督促檢查。

七、目標(biāo)：健康教育覆蓋率100%落實(shí)措施：

1、規(guī)定各科室必備常見疾病、護(hù)理常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)健康教育計(jì)劃，供各級護(hù)理人員學(xué)習(xí)和應(yīng)用。

2、填寫健康教育評價(jià)表，要求按病人的不同階段及時(shí)進(jìn)行健康教育。

3、護(hù)理部經(jīng)常深入病房，了解病人教育情況，檢查評價(jià)記錄。

八、目標(biāo)：病房病人滿意度≧90% 落實(shí)措施：

1、通過全年每季度發(fā)放“病人調(diào)查問卷”的統(tǒng)計(jì)，評選出優(yōu)秀護(hù)理團(tuán)隊(duì)。

2、護(hù)理部每季度下病房征求病人對護(hù)理工作的意見，及時(shí)反饋并改進(jìn)。

3、科室每月召開病員公休座談會，聽取病員意見。

4、患者投訴應(yīng)及時(shí)調(diào)查了解，如屬實(shí)按醫(yī)院規(guī)定處罰。

九、目標(biāo)：護(hù)理文件書寫規(guī)范合格率≧95% 落實(shí)措施：

1、制定護(hù)理文件書寫統(tǒng)一規(guī)范。

2、組織各級人員學(xué)習(xí)并熟練應(yīng)用。

3、護(hù)理文件書寫要求及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完整。

4、護(hù)理部檢查，護(hù)士長每周抽查，及時(shí)糾正。

十、目標(biāo)：各級崗位職責(zé)落實(shí)率100%，護(hù)士素質(zhì)合格率100% 落實(shí)措施：

1、按“護(hù)士行為規(guī)范手冊”要求，檢查落實(shí)。

2、護(hù)士長監(jiān)督檢查。

3、護(hù)理部定期檢查與平時(shí)抽查相結(jié)合。

4、每月考核護(hù)理各級人員崗位職責(zé)。

醫(yī)院護(hù)理部 www.tmdps.cn

第五篇：醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及措施

平壩區(qū)婦幼保健院2016年護(hù)理質(zhì)量管理目

標(biāo)及措施

一、質(zhì)量達(dá)標(biāo)目標(biāo)：

1、三基理論水平平均成績≥85分

2、護(hù)理技術(shù)操作水平平均成績≥90分

3、基礎(chǔ)護(hù)理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為85分）100%

4、特護(hù)、一級護(hù)理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）85%

5、護(hù)理病歷書寫合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）100%

6、急救物品完好率100%

7、消毒滅菌物品合格率100%

8、壓瘡發(fā)生數(shù)（特殊情況難免壓瘡除外）0

9、年護(hù)理事故發(fā)生數(shù)0

10、制度職責(zé)考核合格率（合格分為85分）≥95%

11、病人對護(hù)理工作滿意率≥90%

12、病區(qū)健康教育覆蓋率≥95%

13、一次性用品用后毀形回收率100%

14、一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%

16、年培訓(xùn)率(院內(nèi)培訓(xùn)率)100%

二、質(zhì)量達(dá)標(biāo)措施：

1、按護(hù)理質(zhì)量三級管理體系開展質(zhì)量管理工作。

2、質(zhì)量檢查每月1次、隨時(shí)抽查，抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及各班崗位責(zé)任制，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，確保環(huán)節(jié)質(zhì)量。

3、護(hù)理部每季度進(jìn)行一次全院護(hù)理質(zhì)量講評分析會，不斷地進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理教育，使提高和保證護(hù)理質(zhì)量成為每個(gè)護(hù)士的自覺行為。

4、護(hù)理質(zhì)量管理委員會每半年召開會議，討論總結(jié)質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，不斷修訂、完善質(zhì)控辦法，并對措施落實(shí)情況做好追蹤評價(jià)。

5、護(hù)理部每季度將檢查扣分結(jié)果向科室反饋，提出整改意見追蹤評價(jià)。

護(hù)理部

2015年1月