第一篇：本市出臺八大措施加強和規范基本醫療保險管理范文

本市出臺八大措施加強和規范基本醫療保險管理

記者從市人力資源和社會保障局獲悉，近日，市人民政府辦公廳轉發了市人力社保局、市發展改革委、市財政局、市衛生局《關于加強和規范我市基本醫療保險管理工作意見》的通知。當前，本市醫療保險制度在實現人人享有基本保障、待遇水平不斷提高和經辦服務快捷高效的同時，也存在一些不合理、不和諧的現象，突出表現在醫療費用增速過快、欺保騙保時有發生、就醫診療行為不規范、把醫療保險誤認為是福利，醫保資金不花白不花，等等，侵害了醫保基金的安全，對廣大參保人員的醫保權益構成了嚴重威脅。如果這些現象和問題得不到及時糾正和正確引導，將不利于醫保制度的健康可持續發展。市政府《意見》正是基于這一背景，充分征求各方面意見，從加強和規范醫保管理、確保基金安全、維護人民群眾醫療保險權益的角度出臺了新規。

核心內容： 共分八個方面

一、對醫藥費用增長和醫保基金支出實行雙控管理。

二、進一步加大對醫療保險定點服務機構的監督管理力度。

三、進一步加大對醫保服務醫師（藥師）監督管理力度。

四、進一步加強對糖尿病患者就醫診療的監督管理。

五、建立參保人員實名就醫制度。

六、對公務員門診醫療費報銷方式進行調整。

七、進一步加強網絡實時監控力度。

八、全面深入地開展醫保違規專項治理活動。

亮點概要： 重點人群 重點單位 對癥下藥

市政府《意見》突出了醫療保險事前管理與事后監督并重的理念，針對重點人群，重點單位采取有針對性的措施，以重點群體作為規范管理的重要內容，將當前突出存在的社保卡使用不規范問題的解決擺在突出位置，同時明確建立醫保執法機構，實行實時監控的科學手段，加大力度查處騙保違規違法行為。

配套三新規 今年起施行

《關于部分慢性病參保患者處方用量使用時間有關問題的通知》

作用： 保障慢性病參保患者用藥需求，規范醫療保險用藥管理。

《基本醫療保險參保人員實名就醫管理辦法》

作用： 保障廣大參保人員基本醫療保險權益，規范參保人員診療行為，維護醫保基金安全。

《基本醫療保險服務醫師（藥師）名錄管理辦法》

作用： 加強基本醫療保險服務管理，規范醫保服務醫師（藥師）的診療行為。

《關于加強和規范我市基本醫療保險管理工作意見》

一是要對醫藥費用增長和醫保基金支出實行雙控管理。明確了市區兩級政府在控制醫療費不合理增長方面的責任，市政府將與各區縣政府、醫院主管部門簽訂控費責任書，以醫保基金的預算管理為基礎，將年度醫保基金支出額度分配到各區縣政府，由區縣政府再分配到各醫療機構，各區縣政府在轄區內各醫療機構之間實行總額控制、相互調劑。

二是要進一步加大對醫療保險定點服務機構的監督管理力度。要嚴格服務協議管理，要加大對住院次均費用、門診日均費用、貴重藥品比重、床日費用、個人負擔率等內容的考核權重，對醫療機構實行分級考評，要按照考核檔次進行分類管理。該文件還授權市人力社保部門定期向社會公布各定點醫療機構、藥店的相關病種、醫用耗材、藥品等費用情況，以滿足百姓就醫診療的知情權。

三是要進一步加大對醫保服務醫師（藥師）監督管理力度。要建立醫保服務醫師（藥師）動態管理數據庫，實行名錄管理，通過醫保信息網絡對醫保服務醫師（藥師）的診療行為進行全方位實時監控。

四是要進一步加強對糖尿病患者就醫診療的監督管理。在保證參保糖尿病患者正常醫療需求的基礎上，實行門診特殊病就醫限額刷卡結算管理。對年度內藥品費用超過1萬元的部分，先由本人墊付，年終再到醫保經辦機構審核報銷。患有并發癥、病情嚴重轉入住院治療，以及因其他疾病在普通門診就醫的，仍實行聯網刷卡報銷。

五是要建立參保人員實名就醫制度。要求參保人員必須持本人的社會保障卡就醫購藥，醫療機構應當查驗其身份。參保人員因特殊情況不能到定點醫療機構或者定點藥店購藥的，可委托他人持本人社會保障卡代為購買。被委托人應同時出具本人社會保障卡。如有違規，兩卡同時中止結算功能，并承擔相應責任。

六是對公務員門診醫療費報銷方式進行調整。對在職公務員要實行限額刷卡辦法。年度內門診醫療費用超過5500元的部分，先由本人墊付，年底由單位歸集醫藥費單據，按照規定的程序統一到醫保經辦機構審核報銷。

七是要進一步加強網絡實時監控力度。要建立專門的醫療保險執法機構，建設全市統一的醫保網絡監管平臺，對參保人員、醫療機構、藥店、醫師、藥師的就醫診療行為實時監控。

八是要全面深入地開展醫保違規專項治理活動。對查證屬實有騙保行為，造成基金損失的單位和個人，在追回騙取的醫保資金的前提下，分別作出相應的處理。

《關于部分慢性病參保患者處方用量使用時間有關問題的通知》

一是嚴格藥品處方管理。

醫療機構的醫保服務醫師應當嚴格按照衛生部門處方管理規定的藥品用量和時間開具處方。對于部分慢性病、老年病或者特殊情況，處方用量可以適當延長，但醫師應當注明理由。

二是延長部分慢性病種取藥期限。

糖尿病患者使用的降糖類藥物、高血壓患者使用的降壓藥物、肝腎移植術后使用的抗排異藥物、精神病患者使用的抗精神病藥物可以適當延長取藥時間。對符合上述病種范圍的患者在門診（含門診特定疾病）使用規定種類的藥品，可開具15-30天用藥量的處方。

三是合理用藥。

各定點醫療機構要依據慢性病參保人員的病情和經濟情況，提供適宜的藥品。

四是加強監管工作。

市社會保險基金管理中心要加強監管，防止藥物濫用。

《基本醫療保險參保人員實名就醫管理辦法》

一是醫保就醫實行實名制。

參保人員持與本人身份相符、有效的社會保障卡到定點服務機構就醫、購藥，享受醫療保險待遇。

二是醫院藥店加大審核力度。

醫保服務醫（藥）師在確定就醫或購藥人員與所持社會保障卡為同一人后，方可向其提供醫療保險診療或藥事服務。

三是嚴格委托購藥管理程序。

參保人員需要委托他人代其購藥的，應指定相對固定的受托人。受托人為參保人員代購藥品時，需持本人社會保障卡及委托人的社會保障卡在定點服務機構辦理登記并接受醫保監管機構核驗。

四是嚴肅治理轉借冒用社保卡。

參保人員使用他人社會保障卡看病購藥、將本人的社會保障卡借給他人使用或交給定點醫療機構或藥店使用，以及偽造、變造報銷票據、處方或者倒賣基本醫療保險藥品的，按照社會保險法和本市有關規定予以處理。

《基本醫療保險服務醫師（藥師）名錄管理辦法》

一是實行名錄管理。

對基本醫療保險定點服務機構中具備為參保人員提供醫療服務資質的執業醫師和執業藥師，實行名錄和編碼管理，規定只有取得醫保服務資質的醫師（藥師）為基本醫療保險參保人員提供診療服務所發生的醫療費用，才能按基本醫療保險規定結算。

二是開展年度評估。

醫保管理部門定期跟蹤分析醫保服務醫師（藥師）發生的醫療費用情況，并對其履行醫保誠信服務協議情況進行年度評估。對評估不合格的醫師（藥師），停止下一年度醫保服務資質。

第二篇：骨傷科門診部基本醫療保險門診就醫管理措施

****骨傷科門診部

基本醫療保險門診就醫管理措施

1、對前來就醫的患者，接診醫生要詢問是不是醫保病人，如果是醫保病人要核對病歷和就醫者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的病歷就醫。

2、門診醫師在接診醫保患者就診時，要按門診病歷書寫要求認真書寫醫保專用病歷。

3、嚴格執行首問、首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規范，做到字跡清晰，記錄準確完整，醫師簽字規范。

4、要主動向病人介紹醫保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用常用藥和甲類藥。

5、堅持使用醫保用藥和非醫保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規則用藥處方和不見病人就開處方等違規行為。

6、對門診持《慢病卡》的病人，嚴格按慢病的病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、慢病用藥范圍和用藥原則。

7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。

8、嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。

***骨傷科門診部 2012年01月04日

第三篇：基本醫療保險管理自查報告

2011醫療保險工作自查報告

在社保局的監督指導下，在院領導關心支持下，通過本院醫保管理小組成員和全院職工的共同努力，各項醫保工作和各種醫保規章制度都日趨完善，步入正規，根據上級要求，院組織醫保管理小組對2011的基本醫保管理工作進行了全面的自查，現將自查工作情況作如下匯報：

一、醫療保險基礎管理：

1、本院有分管領導和相關人員組成的基本醫療保險管理組織，并有專人具體負責基本醫療保險日常管理工作。

2、各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料具全，并按規范管理存檔。

3、醫保管理小組定期組織人員分析本院門診住院參保人員各種醫療費用使用情況，如發現問題及時給予解決，組織不定期的醫保管理情況抽查中發現問題及時糾正。

4、醫保管理小組人員積極配合社保局對醫療服務價格和藥品費用的監督、審核、及時提供需要查閱的醫療檔案和有關資料。

二、醫療保險服務管理：

1、本院提倡優質服務，設施完整，方便參保人員就醫。

2、藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。

3、對就診人員進行人卡證的身份驗證，杜絕冒名就診等現象。

4、對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目等事先都證求參保人員同意，并鑒定知情書。

5、嚴格按照醫保標準填寫門診就診登記和相關資料記錄。

6、嚴格按藥品監督部門的要求從正規渠道購進藥品。

三、醫療保險業務管理：

1、嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定，嚴格執行醫保用藥審批制度。

2、按基本醫療保險目錄的要求儲備藥品

3、不定期抽查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況嚴格按規定執行。

4、嚴格執行基本醫療保險診療項目管理規定。

5、嚴格執行基本醫療保險服務設施管理規定。

四、醫療保險信息管理：

1、本院信息管理系統能滿足醫保工作的需要，日常維護系統較完善，新政策出臺或調整政策及時修改，能及時報告并積極排除醫保信息系統故障，保證系統的正常運行。

2、對醫保窗口工作人員加強醫保政策學習，并強化操作技能。

3、本院醫保信息系統數據安全完整準確。

五、醫療保險費用控制：

1、嚴格執行醫療收費標準和醫療保險限額規定。

2、每月醫保費用報表按時送審，費用結算及時準確。

六、醫療保險政策宣傳：

1、本院不定期組織醫務人員學習醫保政策，及時傳達和貫徹相關醫保規定，并隨時抽查醫務人員對醫保管理各項政策的掌握、理解程度。

2、采取各種形式宣傳醫保法律法規政策教育，如設置宣傳欄、發放宣傳資料等。使工作人員及時準確了解相關法規政策

3.認真學習勞動保障報，及時了解醫保新政策。

七、存在的問題

1、有部分大處方，這是由于我場居民居住分散，刷卡不便造成的，在今后的工作中加以改進。

2、門診刷卡存在有個別處方不規范。

針對以上問題，今后我們要對患者做更加耐心，細致的解釋工作，對醫生進行嚴格要求，不定期學習嚴格按規章制度辦事，確保醫保工作正常有序開展，杜絕以上問題的發生。

2011年12月15日

第四篇：基本醫療保險管理規章制度

基本醫療保險管理規章制度

一、參保人員門診就診操作規程：

1、參保人員來我院就醫，就診醫務人員應對病人身份進行核實，對以過期或掛失證件，門診窗口應給予及時扣留，并及時交與院醫保辦進行處理。

2、參保人員如醫保卡消磁、丟失可到當地居委會勞動保障服務部門辦理相關補卡手續。

3、按照醫保局相關規定要求：必須實名就醫如本人由于疾病身體行動不便，可由家屬到當地居委會開具證明，方可代辦購藥。

二、應診醫師對醫保人員就醫根據情況處理：

1、門診治療的病人應使用醫保卡和專用處方，按規定用藥，治療和結算。

2、對特殊病病人選擇定點我院就診，如就診不便如需變更您可到所屬醫療保險分中心辦理重新定點醫院就診變更手續。

3、應診醫師根據醫保局相關規定合理用藥、治療、檢查、病人須積極配合正確理解不得有誤。

第五篇：《北京市醫療保險手冊》使用和管理規范

《北京市醫療保險手冊》使用和管理規范

一、對用人單位《手冊》管理的要求：

1、用人單位對本單位新招收但未參加過基本醫療保險的人員，應按有關規定為其辦理參保手續，并將區、縣社會保險基金經辦機構核發的《手冊》及時轉交給參保人員。

2、用人單位對本單位新招收原已參加過基本醫療保險的參保人員，應持《基本醫療保險參保人員增加表》和本人的《手冊》辦理增員手續。

3、參保人員因某種原因與用人單位解除勞動關系后，用人單位在辦理減員手續時，需填寫《基本醫療保險參保人員減少表》，不用帶參保人員的《手冊》。

4、參保人員遺失《手冊》或者《手冊》內住院費用記錄頁用完的，應及時補發、換發《手冊》。用人單位在為其辦理補發、換發《手冊》手續前，應嚴格審核把關，簽署意見后持參保人員本人的書面申請和《手冊》到區、縣社會保險基金經辦機構辦理補發或換發《手冊》手續。

5、參保人員達到退休年齡時，用人單位應及時持參保人員的《手冊》和相關材料到區、縣社會保險基金經辦機構辦理退休醫療手續。

二、對參保人員使用《手冊》的要求：

1、《手冊》是職工參加醫療保險的憑證，參保人員到定點醫療機構就診，或到定點零售藥店購藥時，必須出示《手冊》。

2、參保人員應妥善保存《手冊》，不得轉借、涂改、損毀《手冊》。

3、參保人員的《手冊》遺失或《手冊》內記錄頁用完，應申請補發或換發新《手冊》。《手冊》遺失的，應向用人單位說明原因并提交補發《手冊》的書面申請。《手冊》內記錄頁用完的，應將原《手冊》交到用人單位，由單位辦理換發手續。

4、參保人員每人只應持有一本《手冊》，不得以遺失為由申請多本《手冊》。凡持有多本《手冊》的參保人員，應將所有《手冊》交到用人單位，由用人單位交到區、縣社會保險基金經辦機構確認后核發《手冊》。

5、參保人員因使用多本《手冊》造成醫療保險基金損失的，應退回醫療保險基金多支出的部分，拒不退回的，按照《北京市基本醫療保險規定》中有關處罰條款進行處理。

三、對定點醫療機構管理、填寫《手冊》要求：

1、定點醫療機構應在參保人員就診時認真查驗《手冊》，對持《手冊》就診的參保人員，應按醫療保險的有關規定使用醫療保險的表單；對沒有持《手冊》就醫的參保人員，不能使用醫療保險的有關表單。

2、定點醫療機構為參保人員辦理住院登記時，應認真對照參保人員《手冊》中的照片并確認其他信息后收入院，同時收取、留存參保人員的《手冊》。辦理出院結算手續后再將《手冊》返還參保人員。

3、定點醫療機構在參保人員入院時，應根據參保人員《手冊》上記載的特殊病審批信息和醫療費用信息，完整錄入患者的醫療費用數據。

將《手冊》上標明的“個人自付一”的信息，錄入到外掛接口程序或醫院管理系統中的“個人自付“欄。

4、定點醫療機構結算參保人員住院醫療費用和門診特殊病醫療費用后，應將結算程序中提示的“手冊應寫”內容，及時、準確地抄寫在《手冊》上。其中“個人自付一”和“個人自付二”的內容，分別抄寫在《手冊》的“個人自付”欄中，經辦人簽字并加蓋定點醫療機構收費章。

5、定點醫療機構結算跨的三種特殊病或住院醫療費用時，應將年前和本的醫療費用分開結算，并分別記錄在《手冊》上。

6、參保人員出院后，從定點醫療機構通知其結算醫療費用之日起兩周后仍未和定點醫療機構結算醫療費用的，定點醫療機構應將其《手冊》號及公民身份號碼告知參保繳費的區、縣社會保險基金經辦機構。

7、列入《手冊》黑名單的參保人員不得享受醫療保險待遇。《手冊》黑名單由醫療保險信息系統每日發布。凡與醫療保險信息系統聯網的定點醫療機構，應及時更新下載并依此判斷是否享受醫療保險待遇；未與醫療保險信息系統聯網的定點醫療機構可通過“96102”進行查詢核實。

8、定點醫療機構違反《手冊》使用管理規定，造成醫療保險費用結算錯誤的，要追回相關費用，并作為對定點醫療機構的考核內容。

四、對區、縣醫療保險、社會保險基金經辦機構管理、填寫《手冊》要求：

1、各區、縣社會保險基金經辦機構要嚴格按照醫療保險的有關規定做好《手冊》的核發、補發、換發工作。符合換發或補發《手冊》條件的，必須登記備案。換發《手冊》的，要收回原《手冊》并注明作廢（保存期限一年）；補發《手冊》的，醫療保險信息系統對原《手冊》號予以注銷（納入《手冊》黑名單），同時派發新的《手冊》號。

2、區、縣社會保險基金經辦機構辦理補發、換發《手冊》相關業務后，重新打印《手冊》的“就診信息表”，粘貼本人照片后，將《手冊》交到本區、縣醫療保險經辦機構；區、縣醫療保險經辦機構對照醫療保險信息系統提示的數據，在《手冊》上逐項填寫普通參保人員本發生的住院或三種特殊病患者本結算期內醫療費用的所有歷史數據，并由填寫人員簽字加蓋區、縣醫療保險經辦機構印章后，交區、縣社會保險基金經辦機構。區、縣社會保險基金經辦機構在《手冊》上加蓋業務專用章后發給用人單位。

3、區、縣社會保險基金經辦機構對已辦理退休醫療手續的參保人員需重新打印《手冊》“就診信息表”，粘貼本人照片后，加蓋業務專用章后發給用人單位。

4、區、縣醫療保險經辦機構手工報銷的住院、三種特殊病及入院前七天急診留觀的醫療費用，完成審核結算后，必須及時將相關內容逐項填寫在《手冊》上；“個人自付一”和“個人自付二”的內容分別按醫療保險信息系統中提示的數據填寫在《手冊》的“個人自付”欄中，由經辦人簽字并加蓋區、縣醫療保險經辦機構印章。

5、參保人員出院后，在規定時限內未與定點醫療機構結算醫療費用的，各區、縣社會保險基金管理機構不得為參保人員補發《手冊》。