第一篇：什么是基本醫療保障和社會醫療保險

什么是基本醫療保障和社會醫療保險？

所謂基本醫療保障是指保證職工在患病時能得到目前所能提供給他的、能支付得起的、適宜的治療技術，它包括基本藥物、基本服務、基本技術和基本費用等內容。

什么是社會醫療保險？

社會醫療保險是國家和社會根據一定的法律法規，為向保障范圍內的勞動者提供患病時基本醫療需求保障而建立的社會保險制度。

我國的社會醫療保險由基本醫療保險、企業補充醫療保險和個人補充醫療保險三個層次構成。如何建立基本醫療保險統籌基金和個人帳戶？

我國基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人帳戶；用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分劃入個人帳戶，一部分用于建立統籌基金。

建立統籌基金和個人帳戶后，基本醫療保險支付政策有何規定？

主要的規定有三條：

一是統籌基金和個人帳戶要分開管理，分別核算，這就要求統籌基金要自求收支平衡，不得擠占個人帳戶； 二是要明確統籌基金和個人帳戶的各自支付范圍，這就要求制定統籌基金的起付標準和最高支付限額，一般個人帳戶主要用于門診（小病）醫療費用支出，統籌基金主要用于住院（大病）醫療費用支出；

三是要嚴格限定基本醫療保險醫藥服務的范圍和給付標準，主要內容包括限定基本醫療保險的用藥范圍、診療項目范圍和醫療生活服務設施范圍，即超出這個基本醫療保險醫藥服務范圍的醫療費用不在基本醫療保險基金中支付或只能部分支付。

人力資源和社會保障部副部長胡曉義23日公開表示，到目前為止，全國城鄉已經有超過12.5億的公民被納入到基本醫療保險制度當中。

胡曉義是在闡釋《社會保險法》時透露上述消息的。他表示，在未來幾年里，我國還要進一步擴大覆蓋面，把更多的城鄉居民都納入基本醫療保險制度。據悉，近年來中央政府對城鄉醫療保險的投入已超過1200億元。

據胡曉義介紹，新《社會保險法》對推動解決“看病難、看病貴”的問題也有促進。

“《社會保險法》在基本醫療保障方面作了很多規定。第一，本法第三章專章規定了基本醫療保險，把各類用人單位和職工、城鄉的各類居民都覆蓋在基本醫療保險的制度范圍之內，這是一個廣泛的覆蓋制度。”胡曉義如是說。

據了解，人力資源和社會保障部接下來還還將著力完善配套措施，新《社會保險法》第42條已對跨地區的醫保轉移接續作了明確規定。此外，異地醫保結算難的問題，也在《社會保險法》給出了解決的辦法。

胡曉義說，為緩解個人看病、就醫要墊付大量醫療費的問題，《社會保險法》還規定基本醫療保險費用直接結算。這不但將極大地減輕患者墊付的負擔，也減輕了報銷路途往返的麻煩。

此外，《社會保險法》還規定政府要給予基本醫療保險補貼，特別是明確規定了政府要對城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療給予補貼，支持這些制度的發展。

南方醫藥經濟研究所此前發布《2011年中國醫藥經濟預測》指出，隨著全民醫保政策在城市實施，門診統籌、提高報銷比例等政策使得城市醫院的就診人群增加，有利于拉動醫院銷售的增長。

“以疾病譜的變化、慢性病的治療需求為例，中國原來大部分農村地區醫療條件不好，農民沒有醫療保險，沒有定期體檢，所以一旦發現慢性病，其治療成本就會比較高。這一輪新醫改‘全民醫保’的目標實現之后，會把慢性病的潛在需求充分激發出來。”該所所長林建寧分析稱。

第二篇：社會醫療保險給了我們最基本的醫療保障

社會醫療保險給了我們最基本的醫療保障，但保障范圍有限，而商業醫療保險則是對自付部分的重要補充。為消費者能真正購買到稱心如意的商業醫保，有關保險專家則向消費者提供商業醫保購買建議。

保險業專家介紹，可以從以下兩大方面考慮：

一是應根據不同年齡段選擇險種。

學生時期——學生好動性大，患病概率較大。所以，選擇參加學生平安保險和學生。疾病住院醫療保險是一種很好的保障辦法。學生平安保險每人每年只需花幾十元錢，就可得到幾萬元的疾病住院醫療保障和幾千元的意外傷害醫療保障。單身一族——剛走向社會的年輕人，身體面臨的風險主要來自于意外傷害，加上工作時間不長，受到經濟能力的限制，在醫療保險的組合上可以意外傷害醫療保險為主，配上一份重大疾病保險，利用這個年齡段投保重大疾病保險費用低的優勢，為自己作一份長遠的醫療保險規劃。結婚成家后的時期——人過30歲就要開始防衰老，可以重點買一份住院醫療保險，應付一般性住院醫療費用的支出。進入這個時期的人具備了一定的經濟基礎，同時對家庭又多了一份責任感，不妨選擇一份保障額度與經濟能力相適合的重大疾病保險，避免因患大病使家庭在經濟上陷入困境。二是要選擇好繳費方式。

健康險一般有多種繳費方式，可以一次性繳清，亦可以逐年分期繳費。

具體的繳費方式要視投保人自身的經濟收入和家庭情況而定。投保重疾保險等健康險時，應盡量選擇繳費期長的繳費方式。

一是因為繳費期長，雖然所付總額可能略多些，但每次繳費較少，不會給家庭帶來太大的負擔，加之利息等因素，實際成本不一定高于一次繳清的付費方式；

二是因為不少保險公司規定，若重大疾病保險金的給付發生在繳費期內，從給付之日起，免繳以后各期保險費。

各保險公司推出的醫療健康保險，主要分主險和附加險兩種。主險就是可以單獨購買的險種，附加險則必須在購買主險之后才能購買，根據自己的需要，可以選擇重大疾病住院、意外傷害醫療、手術費補償、防癌等附加險產品。一般來說，各保險公司都能提供這樣的附加險。目前，市場上較受歡迎的險種有不少。如平安保險的“平安住院安心保險”，主要特點是保障充分，保費低廉。中國人壽(18.90,-0.01,-0.05%)的“國壽生命綠蔭疾病保險”、“康寧終身保險”及“康寧定期保險”也比較有特色。太平洋保險(微博)的“長泰安康醫療保險”分A、B兩款，可提供心肌梗塞、惡性腫瘤等12種重大疾病的醫療保障。友邦保險推出的“守護神兩全保險及附加重大疾病保險”，可為客戶提供身故保險金、重大疾病給付、豁免保險費和滿期給付等多項保障。

第三篇：基本醫療保障管理制度

基本醫療保障管理制度

1、為保證醫療服務質量，加強醫療保障管理，醫院健全醫療保障險管理制度，由醫務科負責監督制度落實。

2、醫院應在顯著位置公示定點醫療機構資格證書（正本）、對優質服務便民措施、常用藥品及收費項目價格進行公示，為就醫人員提供清潔舒適的就醫環境。

3、醫院加強醫療保險政策的學習和宣傳，堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務，在診療過程中嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查，合理用藥，合理治療，合理控制醫療費用。

4、醫院在為參保人員提供醫療服務時應認真核驗就診人員的醫療保險（離休干部）病歷、社會保險卡及醫療保險證（以下統稱“證、卡”），為保證參保人員治療的連續性和用藥的安全性，接診醫師應查閱門診病歷上的前次就醫配藥記錄，對本次患者的檢查、治療、用藥等醫療行為應在病歷上明確記錄。參保人員因行動不便委托他人代配藥的，由被委托人在專用病歷上簽字。

5、醫院嚴格遵守藥品處方限量管理的規定：急性病3-5天、慢性病7-10天、需長期服藥的慢性病30天、同類藥品不超過2種；住院病人出院時不得帶與本次住院病情無關的藥品。

6、嚴格掌握參保人員出入院標準，及時辦理出入院手續。不得將不符合住院標準者收治入院，嚴禁分解住院和掛床住院。

7、醫護人員要核對參保病人診療手冊，如發現住院者與所持證件不相符合時，應及時扣留相關證件并及時報告醫務科，嚴禁冒名頂替住院。

8、做好醫保病人入院宣教和醫保政策的宣傳工作，按要求簽定醫保病人自費項目同意書，因自費藥品或檢查未簽字造成病人的費用拒付，則由主管醫師負責賠償。

9、嚴格控制住院醫療總費用，各科室要按照醫院制定的普通醫保病人、腫瘤病人的人均費用指標嚴格控制好費用，超標費用按比例分攤到各臨床科室（包括臨床醫技科室）。

10、嚴格控制藥品比例，各科室要按照醫院制定各科藥品比例指標進行控制；嚴格控制自費藥品比例，原則上不使用自費藥品；超標藥品比例也將納入當月院考評。

11、嚴格內置材料及特檢、特治（包括價格在500元以上醫用材料）審批工 作，要求盡可能使用國產、進口價格低廉的產品。各醫保中心（包括外地醫保）要求醫師填寫內置材料審批表到醫保辦審批后才能使用，急癥病人可以先使用后 審批（術后3天內）。

12、嚴格執行物價標準收費政策，不能分解收費、多收費、漏收費、套用收費，因亂收費造成的拒付費用由科室承擔。

13、以下不屬于基本醫療保險支付范圍的疾病均不能納入醫保： 美容、非功能障礙性整容及矯形術、交通事故、自殺、他殺、誤服、職業病、性病等。

14、對參保病人施行“先診療后結算”，方便患者就醫。

15、醫務科對醫保管理工作監督檢查，發現問題及時整改。

莒南縣人民醫院基本醫療服務規范

為讓廣大群眾看得上病，看得起病，看得好病。保障衛生健康權 益，體現我院醫療服務的公益性、公平性。特制定本規范：

一、指導思想以“三個代表”重要思想為指導，保障人人享有衛生健康權益。體現醫院公共衛生服務和管理職能，為我縣人民的身體健康、經濟與社會事業協調發展提供保障。

二、以政策為引導，完善管理、優質服務為宗旨，為群眾提供質優、價廉的醫療服務。

三、服務要求

（一）就醫環境

為就醫人員提供清潔舒適的就醫環境及優質便民措施，門診大廳寬敞明亮，干凈整潔，有足夠的座椅侯診。掛號后有導醫服務指導就醫，部分科室對患者實行“先診療后結算”等措施，方便患者就醫。門診病人就診時本著“先重后輕、先急后慢”的原則，接診醫生必須耐心細致的詳細詢問病情和全面檢查身體，輕癥患者門診治療，符合住院標準的收入院治療。

（二）快捷的預付通道服務

普通住院病人接診醫生做完診查后，依據癥狀及體征，本著“診斷陽性率高、收費低廉”的原則，只做常規檢查（血、尿、便）和心電圖，相關科室患者只做與本患者疾病相關的診療項目，接診醫生開具住院通知單即可到住院處交住院押金，為住院患者（包括各類醫保患者）提供快捷的基本醫療保障預付服務。在診療過程中嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理用藥、合理控制醫療費用。

（三）公開基本醫療保障服務收費標準，公開醫療保險支付項目和標準 在門診設有宣傳欄患者可直接參考選擇醫療項目，在門診大廳設有電子屏幕 介紹我院各科專家每日出診情況，可供所有就診患者選擇。

（四）保障各類醫保患者權益

參保人員就診后，接診醫生必須詳細規范書寫醫療文件，處方用藥必須與診斷相符，必須符合《山東省醫療服務項目價格》《莒南縣新型農村合作醫療藥物目錄》的規定范圍，本著“療效確切，副作用少，價格低廉”的原則選擇用藥，嚴禁不合理檢查、不合理用藥和過度醫療。

向患者提供基本醫療保障相關制度的咨詢服務，向患者介紹基本醫療支付項目供患者選擇，優先推薦基本醫療、基本藥務和適宜技術，保障各類基本醫療保險人員的權益，強化參保患者知情同意。

保障基本醫療服務規范是關系到群眾的切身利益，每個醫務工作者都要建立“以病人為中心”的服務理念，做到“服務好、質量好、醫德好”“患者滿意”，為廣大患者提供放心滿意的服務。

醫院醫療服務行為規范

一、服從領導，聽從分配，保質保量按時完成醫院交給的各項工作任務，不無故拖延，拒絕或擅自終止工作。

二、醫療服務應堅持‘以病人為中心，以質量為核心’優質醫療，優質服務。對病人做到；用心傾聽，細心診斷，耐心解答，精心治療，熱心服務。

三、1、按時上下班，工作時間不得擅離職守，亂竄崗位或影響他人工作。

2、工作時間不打私人電話，不看電視，玩手機和電腦游戲，不在工作崗位會客，不陪帶親友，孩子在醫院玩耍，不在醫療場所吸煙，娛樂，嬉鬧，吃零食。

3、禮貌待人，文明服務，對病人要使用敬語，不得粗言穢語，不得與病人爭辯。

4、如遇超越職責或能力所為的事，應及時匯報上級主管，請求協調，盡快解決，不得隨意處置，盲目蠻干。

5、員工因故暫離崗位，必須向同室同事和主管將工作交待清楚，保證工作連續履行。

四、儀表端正大方，衣著整潔，工鞋干凈，帶牌上崗，在院內要做到說話輕，走路輕，開關門輕，操作輕，不得穿工作服上食堂、出院。

五、要提供高效的服務，說到要做到，不推托，不拖拉，善始善終，交接清楚。要關注每個工作中的技術細節，急病人之所急，想病人之所想，為病人排狀解難，讓病人放心滿意，以贏得醫院聲譽。

六、各部門，科室，同事之間應互相配合，真誠協助，不相互扯皮，同心協力解決疑難，維護醫院聲譽。

醫療工作文明規范用語

一、入院要求態度真誠，熱情達意

1、歡迎你到我們病區來治療，希望你安心養病，早日康復。2、請坐，我是主管護士，請把病歷給我，我陪你去你的床位。

3、我是護士-----，負責你的護理工作，現在向你介紹一下病區的有關情況及注意事項，有事情按指示燈，我會及時來的。

4、你的主管醫生是-------，過一會他會來看你，有什么不舒服盡管跟他說。5、現在我為你測一下體溫和血壓，請配合，謝謝。

6、你好，明天早晨---點之前請你留取第一次的尿【便】放在------地方。、你好，我是護士長------，你有什么意見和要求盡管說，我們一定妥善解決和改進。

8、請不要緊張，醫生會根據你的病情制定合適的方案，有什么問題你可以直接找我。

二、治療

要求關愛體貼，嚴謹穩妥

1、你好，現在為你做-----治療，放松些，我會注意操做盡量減少你的不適。

2、對不起，給你增加痛苦了，請再配合一次好嗎。

3、請你放心，我們用的物品都是經過嚴格消毒的。

4、你好，請問你叫什么名字，現在要給你輸液，你需要上一下衛生間嗎。

5、現在為你注射-----，可能有點痛，不要緊張，有什么不舒服請立即告訴我。

6、我要為你做青霉素皮試，請問你有青霉素過敏史嗎。

3、你-----做的已經好多了，堅持下去，不要泄氣，會好的更快。

4、你最近看上去很有精神，胃口不錯吧，比入院時好多了

六、情緒激動時勸導性語言要求；合情合理，真情真意

1、請不要激動，有什么話慢慢講，我們會幫你的。

2、病情穩定是開心的事，俗話說；‘三分治，七分養’，心情愉快，對你更有利。

3、先別生氣，有什么不滿的地方請你指出，我們可以商量解決。

4、我們理解你的心情，也很同情你的痛苦，你先平靜下來，盡量放寬心配合我們的治療。

5、指導性語言要求；通俗易懂，便于操作

6、-----有助于你的身體健康，請你盡量這樣做，會有效果的。

7、-----會有一些副反應，請不必擔心，醫生會采取一些措施。

8、請根據醫囑用藥，不要隨意增減，有什么不清楚，請及時詢。

9、根據你的病情，請在飲食方面注意----【根據病情指導】

八、出院

1、明天你可以出院了，請你或你的家屬明天到住院部一樓辦理一下出院手續。

2、你好，這是醫生給你開的藥，請你飯前【后】服用，注意多喝水，出院后活動要適量，飯食要注意，你可以再仔細看一下 ‘出院指導卡’。

3、你好，為了改進我們的服務，請你多提寶貴意見。

4、你提的意見很好，我們一定會認真改進的，感謝你對我們工作理解和支持。

5、你走好，祝你早日康復。在工作中與病人或家屬交談時一定要面帶笑容，熱情有禮，要使用敬語，做到‘請’字當頭，‘謝’不離口，接聽電話要先說‘你好’。對病人千萬不能說‘不’，‘不知道’，‘不清楚’，‘不是我的事情------’ 可以說‘對不起，這個問題我不太清楚，我幫你問問。’‘對不起，因----原因，現在有點困難，請你理解，我們會很快想辦法解決。

第四篇：杭州市基本醫療保障辦法

杭州市基本醫療保障辦法

為進一步完善 我市基本醫療保障制度，實現人人享有基本醫療保障的目標，促進經濟社會和諧發展，根據國家和省有關醫療保障體系建設的規定，結合我市實際，制定本辦法。

一、目標要求

（一）基本醫療保障制度由政府負責實施，并遵循以下原則：、城鄉統籌、全民覆蓋。對本市所有城鄉居民作出基本醫療保障制度安排。、一視同仁、分類享受。保障城鄉居民不同的基本醫療需求，逐步提高保障水平。、適度籌資、合理分擔。建立單位、個人繳費和政府補助相結合的籌資機制。、制度貫通、自愿選擇。符合參保條件的人員可以按規定選擇和轉換不同的醫療保險。、屬地管理、因地制宜。上城區、下城區、江干區、拱墅區、西湖區、杭州高新開發區（濱江）和杭州經濟開發區、杭州西湖風景名勝區（以下簡稱杭州市區），蕭山區、余杭區和各縣（市）分別作為獨立的統籌地區，負責基本醫療保障基金的籌集、使用和管理。

（二）基本醫療保障制度包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和醫療困難救助制度。

（三）市勞動保障行政部門主管全市的基本醫療保障工作，各統籌地區勞動保障行政部門負責本轄區內的基本醫療保障工作。各級醫保（社保）經辦機構負責具體實施工作。

發改、經濟、衛生、民政、財政、稅務、物價、食品藥品監管、教育、殘聯、信息、工商、審計、人事、公安、人口計生、總工會等部門按照各自職責，配合做好本辦法的實施工作。

（四）建立健全由政府部門、參保人員、社會團體、新聞單位、醫療和藥品服務機構等方面代表參加的醫療保障社會監督組織，加強對醫保管理、服務、運行的監督。

（五）杭州市人民政府可以根據經濟社會發展和基本醫療保障制度運行情況，對基本醫療保障的繳費額度、起付標準、負擔比例、最高限額及政府補貼等作出適時調整，經省人民政府核準后實施。

二、城鎮職工基本醫療保險

（六）城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）的參保范圍和對象為杭州市區下列單位和個人:、各類用人單位及其在職職工；、按規定協議繳納基本養老保險費和基本醫療保險費的人員（以下簡稱協繳人員）；、杭州市區戶籍，按規定參加職工基本養老保險，尚未辦理按月領取基本養老金手續的其他城鄉居民，以及非杭州市區戶籍，原已參加杭州市區職工醫保并累計繳費滿 10 年，現與用人單位終止或解除勞動關系的人員（以下統稱靈活就業人員）；、按規定參加職工醫保并已辦理按月領取基本養老金或退休費手續的人員（以下簡稱退休人員）。

（七）符合參保條件的用人單位和個人，應在納入參保范圍的 3 個月內，到社保經辦機構辦理參保手續。參保人員自繳納職工醫保費的次月起，享受職工醫保待遇。

（八）職工醫保費按以下規定繳納：、各類企業、民辦非企業和參照企業參保的單位（以下簡稱企業單位），每月按當月全部職工工資總額（以下簡稱單位繳費基數）的 11.5% 繳納職工醫保費。在計算企業單位繳費基數時，職工當年月平均工資高于上全省在崗職工月平均工資（以下簡稱省平工資）300% 以上部分，不計入單位繳費基數，低于 60% 的，按 60% 計入。國家機關、事業單位和社會團體編制內職工，由單位按個人繳費基數之和的 15% 繳納職工醫保費；編制外勞動合同制職工，由單位按職工個人繳費基數之和的 11.5% 繳納職工醫保費。其中繳費基數總額的 0.2% 計入重大疾病醫療補助資金，剩余部分用于建立統籌基金和個人賬戶。、在職職工按本人上月平均工資的 2% 繳納職工醫保費，本人上月平均工資低于上省平工資 60% 的，按 60% 核定繳費基數，超過 300% 的，按 300% 核定繳費基數。職工個人應繳納的職工醫保費由用人單位按月代扣代繳，用于建立個人賬戶。六級及以上殘疾軍人不繳納。、靈活就業人員由個人按上省平工資的 9 ％按月繳納職工醫保費，其中繳費基數的 0.2% 計入重大疾病醫療補助資金，剩余部分用于建立統籌基金。持有《杭州市就業援助證》的，自到社保經辦機構辦理登記手續的當月起，以上省平工資的 60% 為基數繳納；持有有效期內《杭州市困難家庭救助證》（以下簡稱《救助證》）、《杭州市殘疾人基本生活保障證》（以下簡稱《殘保證》）或二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》（以下簡稱《殘疾證》）的，自到社保經辦機構辦理登記手續的當月起，其個人應繳納的職工醫保費由政府全額補貼。、協繳人員在辦理協繳手續時一次性繳納職工醫保費，具體標準按市政府有關規定執行。政府對未就業的協繳人員按上省平工資 2% 的人均標準予以補貼，用于補充統籌基金。協繳人員再就業期間，按在職職工的標準繳納職工醫保費。

（九）參保人員每人每月繳納 3 元重大疾病醫療補助費，用于建立重大疾病醫療補助資金。其中持有有效期內《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的免繳。

（十）政府按本杭州市區參保人員繳費基數總額的 0.5% 補充統籌基金和重大疾病醫療補助資金。

（十一）參保人員的個人賬戶由醫保經辦機構統一建立和管理。、在職職工個人賬戶當年資金由兩部分組成：一部分為本人繳費基數的 2%，由個人按月繳納；另一部分根據不同年齡段，按本人上月平均工資的一定比例劃入。具體劃入比例為： 35 周歲（含）以下 0.4% ； 35 周歲以上至 45 周歲（含）0.7% ； 45 周歲以上 1%。、靈活就業人員個人賬戶當年資金，以上省平工資為基數，根據不同年齡段按一定比例劃入。具體劃入比例為： 35 周歲（含）以下 0.4% ； 35 周歲以上至 45 周歲（含）0.7% ； 45 周歲以上 1%。、退休人員的個人賬戶當年資金，以上省平工資為基數，根據不同年齡段按一定比例劃入，其中本人上基本養老金或退休費高于上省平工資的，按本人上基本養老金或退休費的一定比例劃入。具體劃入比例為： 70 周歲（含）以下 5.8% ； 70 周歲以上 6.8%。、協繳人員按其繳納的職工醫保費總額的 50%，按月劃入其個人賬戶。、個人賬戶當年資金按月劃入，當年產生的差額部分在次年的個人賬戶當年資金中調整。個人賬戶當年結余部分，跨后轉為歷年資金。

（十二）個人賬戶當年資金用于支付符合醫保開支范圍的普通門診（含急診，下同）醫療費；個人賬戶歷年資金用于支付符合醫保開支范圍，按規定應由個人承擔的普通門診、規定病種門診和住院醫療費。

（十三）個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可按規定轉移、清算和依法繼承。

（十四）參保后，應連續繳納職工醫保費至按月領取基本養老金或退休費。符合參保條件，未在規定時間內辦理參保手續，或連續中斷繳費 3 個月的，視為中斷參保。在中斷后辦理參保手續并連續繳費滿 6 個月（以下簡稱等待期）后，方可享受醫保待遇。

因參保人員個人原因中斷參保的，可按規定補繳中斷期間的職工醫保費，不計算中斷年限。在中斷期間和等待期內發生的醫療費用，不列入醫保支付范圍。

因參保單位原因導致參保人員中斷參保或未按規定繳納基本醫療保險費的，由參保單位按規定補繳，不計算中斷年限。參保人員在中斷期間和等待期內發生的醫療費用，除應由個人承擔的部分外，其余醫療費由參保單位承擔。

（十五）參保人員退休時，繳費年限不足 20 年的，在辦理退休手續后的 3 個月內，一次性補繳滿 20 年的，可繼續享受醫保待遇。未在 3 個月內辦理補繳手續的，視作中斷參保，在辦理補繳手續 6 個月后，方可享受醫保待遇。

（十六）職工醫保費的補繳費率（不含個人繳納的個人賬戶部分）按辦理補繳手續時的標準確定；補繳基數為上年省平工資，其中持有有效期內《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的靈活就業人員，補繳基數為上年省平工資的 60%。

在辦理補繳手續時，應同時補繳重大疾病醫療補助費。其中持有有效期內《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的，其個人應補繳的重大疾病醫療補助費由政府全額補貼。

（十七）職工醫保繳費年限包括職工醫保實際繳費年限、經勞動保障行政部門認定的職工基本養老保險視作繳費年限、2002 年 12 月 31 日前 符合國家規定的連續工齡。以上年限不重復計算。

（十八）在一個結算內，參保人員發生的符合醫保開支范圍的住院醫療費按以下規定辦理：、最高限額（以出院日期為準累計計算）為 18 萬元。、承擔一個住院起付標準，具體為：三級及相應醫療機構（以下簡稱三級醫療機構）800 元，二級及相應醫療機構（以下簡稱二級醫療機構）600 元，其他醫療機構及社區衛生服務機構 300 元。、起付標準以上最高限額以下部分醫療費，統籌基金承擔的比例為：

住院起付標準以上至 2 萬元（含），在三級醫療機構發生的，退休前 76%，退休后 82% ；在二級醫療機構發生的，退休前 80%，退休后 85% ；在其他醫療機構發生的，退休前 84%，退休后 88% ；在社區衛生服務機構發生的，退休前 86%，退休后 92%。

萬元以上至 4 萬元（含），在三級醫療機構發生的，退休前 82%，退休后 88% ；在二級醫療機構發生的，退休前 85%，退休后 90% ；在其他醫療機構發生的，退休前 88%，退休后 92% ；在社區衛生服務機構發生的，退休前 90%，退休后 94%。

萬元以上至 18 萬元（含），在三級醫療機構發生的，退休前 88%，退休后 94% ；在二級醫療機構發生的，退休前 90%，退休后 95% ；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，退休前 92%，退休后 96%。

建國前參加革命工作的老工人不設住院起付標準，其個人自負比例按退休人員的個人自負比例減半執行。

（十九）在一個結算內，參保人員發生的規定病種門診醫療費按一次住院結算，但不設住院起付標準。該類病人結算內最高限額包括規定病種門診醫療費和住院醫療費。

（二十）最高限額以上部分醫療費，由重大疾病醫療補助資金和個人共同承擔，其中重大疾病醫療補助資金承擔的比例為：三級醫療機構 88% ；二級醫療機構 90% ；其他醫療機構和社區衛生服務機構 92%。

（二十一）在一個結算內，參保人員發生的符合醫保開支范圍的普通門診醫療費按以下規定辦理：、先由個人賬戶當年資金支付，個人賬戶當年資金不足支付的，由個人承擔一個門診起付標準。具體為：

（1）退休前的參保人員為 1000 元；

（2）企業和參照企業參保的退休人員為 300 元，其他退休人員為 700 元；

（3）建國前參加革命工作的老工人不設起付標準。

參保人員退休當年，其門診起付標準按退休前后實際月份計算確定。、門診起付標準以上部分醫療費，統籌基金的承擔比例為：在三級醫療機構發生的，退休前 76%，退休后 82% ；在二級醫療機構發生的，退休前 80%，退休后 85% ；在其他醫療機構發生的，退休前 84%，退休后 88% ；在社區衛生服務機構發生的，退休前 86%，退休后 92%。建國前參加革命工作的老工人分別為 94%、95%、96%、96%。

（二十二）本辦法施行后，參保人員退休時，職工醫保繳費年限不足 30 年，且其累計中斷繳費時間在 1 年（含）以上 3 年以下的，統籌基金（含重大疾病補助資金）承擔比例降低 5 個百分點；累計中斷繳費時間 3 年（含）以上的，統籌基金（含重大疾病補助資金）承擔比例降低 10 個百分點。累計繳費滿 30 年及以上的中斷繳費人員，統籌基金（含重大疾病補助資金）承擔比例不再降低。

三、農民工醫療保險

（二十三）符合職工醫保參保條件，且收入偏低的農民工，經本人申請也可參加“低繳費、保當期、保大病”的農民工大病住院基本醫療保險（以下簡稱農民工醫保）。

（二十四）農民工醫保費由用人單位按當月本單位參加農民工醫保的農民工工資總額的 3% 按月繳納。農民工個人不繳費，不建立個人賬戶。

（二十五）用人單位每月應按當月全部職工工資總額的 11.5% 申報和計算單位當月繳費額，其按農民工醫保繳費比例與按職工醫保繳費比例繳納的差額部分，由社保經辦機構按照參加農民工醫保的農民工個人繳費基數（按城鎮職工個人繳費基數規定計算）的 8.5% 計算后提供給地稅部門，地稅部門在按月向用人單位征收基本醫療保險費時予以扣除。

（二十六）符合參保條件的農民工，由用人單位在納入參保范圍的 3 個月內，到社保經辦機構為其辦理參保手續。自繳納農民工醫保費的次月起，享受醫保待遇。

（二十七）未在規定時間內辦理參保手續，或連續中斷繳費 3 個月的，視為中斷參保。

因單位原因導致農民工中斷參保或未按規定繳費的，由用人單位按規定補繳，并須連續繳費滿 6 個月后，方可按規定享受醫保待遇。中斷期間和等待期內發生的醫療費，除個人承擔部分，其余由用人單位承擔。

（二十八）參加農民工醫保的人員，到達法定退休年齡時，用人單位不再為其繳費，其醫保關系自然終止。

（二十九）退休五年前參加職工醫保，并連續繳納職工醫保費至按月從杭州市區領取基本養老金的農民工，經本人申請，并符合職工醫保相關規定的，可按規定繼續享受職工醫保待遇。參加農民工醫保的實際繳費年限，可按一定標準折算為職工醫保繳費年限。

（三十）農民工發生的符合醫保開支范圍的住院和規定病種門診醫療費，按職工醫保有關規定結算。其中最高限額根據參加杭州市區農民工醫保的實際繳費年限確定：累計繳費年限不足 1 年的，最高限額為 2 萬元；累計繳費年限滿 1 年不足 3 年的，最高限額為 4 萬元；累計繳費年限滿 3 年不足 5 年的，最高限額為 6 萬元；累計繳費年限滿 5 年的，最高限額為 12 萬元。最高限額以上部分醫療費由個人承擔。

四、城鎮居民基本醫療保險

（三十一）城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城居醫保）的參保范圍和對象：、杭州市區戶籍，符合計劃生育政策，未滿 18 周歲的少年兒童或雖已滿 18 周歲但仍在杭州市區中小學校就讀的學生；非杭州市區戶籍，符合計劃生育政策，在杭州市區就讀，且其父母一方已參加杭州市區社會保險的中小學生，以及在杭居住、其父母一方已參加杭州市區職工醫保并累計繳費滿 5 年的學齡前兒童（以下統稱少年兒童）。、杭州市區戶籍，超過法定退休年齡，未參加杭州市區職工醫保、新型農村合作醫療，或未享受異地基本醫療保險待遇的老年居民（以下簡稱老年居民）。

3、杭州市區戶籍，法定勞動年齡內的非從業人員（以下簡稱非從業人員）。

4、本市行政區域內各類全日制高等學校（包括民辦高校）、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科學生、全日制研究生（以下統稱大學生）。在杭就讀的外籍留學生不納入本辦法保障范圍。

（三十二）符合參保條件的人員，應在納入參保范圍的 3 個月內，到醫保經辦機構辦理參保手續，可享受繳費所屬結算的醫保待遇。其中新符合參保條件并辦理參保繳費手續的，從繳費的次月起享受該結算剩余月份的醫保待遇。

（三十三）未在規定時間內辦理參（續）保繳費手續的，視為中斷參保。中斷參保后，經本人申請，可補辦當參（續）保繳費手續，并在繳費滿 6 個月后享受該結算剩余月份的醫保待遇，該結算剩余月份不滿 6 個月的，等待期順延至下一結算。

（三十四）城居醫保費由參保人員按繳納，政府適當補貼，用于建立統籌基金。具體按以下標準籌資：、少年兒童每人繳納 150 元，政府補貼每人 250 元。

2、老年居民每人繳納 400 元，政府補貼每人 500 元。

3、大學生每人繳納 30 元，政府補貼每人 90 元。

4、非從業人員每人繳納 900 元。

同一結算內繳費標準不變。其中孤兒、“三無”人員，以及持有有效期內《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的人員，其個人應繳納的城居醫保費由政府全額補貼。

參保人員繳納的城居醫保費，可由參保人員供（撫）養人所在單位給予補助。

（三十五）在一個結算內，參保人員發生的符合醫保開支范圍的住院醫療費按以下規定辦理：、最高限額為 15 萬元（除大學生外）。最高限額以上部分醫療費，由參保人員個人承擔。

2、承擔一個住院起付標準，具體為：三級醫療機構 800 元，二級醫療機構 600 元，其他醫療機構和社區衛生服務機構 300 元。

3、統籌基金承擔的比例為：

（1）少年兒童

住院起付標準以上至 2 萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔 64% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 70% ；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔 76%。萬元以上至 4 萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔 70% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 75% ；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔 80%。

萬元以上至 15 萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔 76% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 80% ；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔 84%。

（2）大學生

住院起付標準以上至 2 萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔 64% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 70% ；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔 76%。萬元以上至 4 萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔 70% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 75% ；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔 80%。

萬元以上至 15 萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔 76% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 80% ；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔 84%。

萬元以上，在三級醫療機構發生的，基金承擔 82% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 85% ；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔 88%。

（3）其他參保人員

住院起付標準以上至 1 萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔 40% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 50% ；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔 60%。萬元以上至 2 萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔 46% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 55% ；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔 64%。

萬元以上至 4 萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔 52% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 60% ；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔 68%。

萬元以上至 6 萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔 58% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 65% ；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔 72%。

萬元以上至 15 萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔 64% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 70% ；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔 76%。

（三十六）在一個結算內，規定病種門診醫療費按一次住院結算，但不設住院起付標準。

（三十七）在一個結算內，參保人員（除大學生外）發生的符合醫保開支范圍的普通門診醫療費按以下規定辦理：、先由個人承擔一個門診起付標準，具體為 300 元。、門診起付標準以上部分醫療費，統籌基金承擔的比例為：在三級醫療機構發生的，基金承擔 40% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 50% ；在其他醫療機構或社區衛生服務機構發生的，基金承擔 60%。

五、新型農村合作醫療

（三十八）新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）的參保范圍和對象為：未參加杭州市區職工醫保、城居醫保，或未享受異地基本醫療保險待遇的杭州市區戶籍居民(含農村居民、農轉非人員和城鎮居民)。

（三十九）符合參保條件的人員，應在納入參保范圍的 3 個月內，到醫保經辦機構辦理參保手續，可享受繳費所屬結算的醫保待遇。

未在規定時間內辦理參（續）保繳費手續的，視為中斷參保。中斷參保后，經本人申請，可補辦當參（續）保繳費手續，并在繳費后滿 6 個月后享受該結算剩余月份的醫保待遇，該結算剩余月份不滿 6 個月的，等待期順延至下一結算。

（四十）建立新農合統籌基金。統籌基金由個人繳納、各級財政補助、集體扶助和基金利息等資金組成，用于參保人員住院、規定病種門診和普通門診醫療。統籌基金發生赤字時，由市、區財政各按 50% 比例承擔。

（四十一）新農合醫保費由參保人員按繳納，同一結算內繳費標準不變。

杭州市區新農合的籌資標準為 360 元，其中農村居民（含農轉非人員）個人繳納 100 元，市補助 100 元（含國家、省補貼），區、街道（鄉鎮）補助 160 元。城鎮居民每人每年繳納 360 元。

持有有效期內《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的人員，以及農村五保戶、“三無”人員、重點優撫對象等的個人繳費部分，由市、區財政各按 50% 比例予以補貼。

（四十二）在一個結算內，參保人員發生的符合醫保開支范圍的住院醫療費按以下規定辦理：、最高限額為 10 萬元。最高限額以上部分醫療費，由參保人員個人承擔。、承擔一個住院起付標準，具體為：三級醫療機構 800 元，二級醫療機構 600 元，其他醫療機構和社區衛生服務機構 300 元。

3、統籌基金承擔比例為：

住院起付標準以上至 2 萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔 40% ；在二級醫療機構（含其他醫療機構，下同）發生的，基金承擔 45% ；在社區衛生服務機構發生的，基金承擔 50%。萬元以上至 4 萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔 45% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 50% ；在社區衛生服務機構發生的，基金承擔 55%。

萬元以上至 10 萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔 50% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 55% ；在社區衛生服務機構發生的，基金承擔 60%。

（四十三）在一個結算內，規定病種門診醫療費按一次住院結算，但不設住院起付標準。

（四十四）在一個結算內，參保人員發生的符合醫保開支范圍的普通門診醫療費按以下規定辦理：、先由個人承擔一個門診起付標準，具體為 300 元。其中，參保人員自愿選擇定點在居住地所在社區衛生服務機構就診的，可在按規定實行“雙向”轉診的同時，對其門診醫療不設起付標準。、門診起付標準以上部分醫療費，統籌基金承擔的比例為：在三級醫療機構發生的，基金承擔 15% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 25% ；在社區衛生服務機構發生的，基金承擔 40%。

六、醫療困難救助

（四十五）杭州市區醫療困難救助的對象：

1、持有有效期內《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的人員。

2、按規定繳納醫療困難救助資金的職工醫保參保人員。

（四十六）醫療困難救助的資金來源：、自愿參加醫療困難救助的職工醫保參保人員每人每月繳納 1 元，與重大疾病醫療補助費一并繳納。其中持有有效期內《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的免繳。

2、政府每年安排一定的資金。、通過社會捐贈等形式籌集一定的資金。

4、利息收入等。

（四十七）醫療困難救助的條件：、住院和規定病種門診醫療困難救助。

（1）持有有效期內《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的人員，其當年個人負擔的符合醫保開支范圍的住院和規定病種門診醫療費。

（2）未持《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的企業和參照企業參保的退休人員，其當年個人負擔的符合醫保開支范圍的住院和規定病種門診醫療費在 5 千元以上的。

（3）未持《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的其他職工醫保參保人員，其當年個人負擔的符合醫保開支范圍的住院和規定病種門診醫療費在 2 萬元以上的。

2、持有有效期內《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的人員，可申請普通門診醫療困難救助，在一個結算內補助額最高不超過 2 千元。

3、醫療困難救助按不同費用段累計的方法計算救助額度。、特殊情況的醫療困難救助，提交市醫療困難救助聯席會議研究決定。

（四十八）醫療困難救助資金的管理：

醫療困難救助資金列入財政專戶管理，單獨核算，專款專用。市醫保經辦機構作為醫療困難救助的經辦機構，具體負責對醫療困難救助資金的審核撥付工作。

七、費用征繳與基金管理

（四十九）醫保基金的來源包括單位和個人繳納，政府補貼，基金的存款利息，公民、法人及其他組織的捐贈和其他收入。

（五十）職工醫保費、農民工醫保費由地稅部門負責征收，城居醫保費和新農合醫保費由醫保經辦機構負責征收。

（五十一）醫保基（資）金納入社會保障基金財政專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。

（五十二）用人單位繳納的職工醫保費、農民工醫保費以及用于補助職工家屬參保的費用，其列支渠道按財政稅務部門有關規定執行。

八、風險調劑基金管理

（五十三）建立基本醫療保險調劑基金。每年從基本醫療保險費的總籌資額中提取 5% 作為調劑基金，用于各類基本醫療保險基金之間的調劑，以防范基金風險。

（五十四）在分級管理的基礎上，建立市級醫保風險調劑基金。調劑金來源于各統籌地區的統籌基金，以各統籌地區上統籌基金支付額為籌資基數，籌資比例暫定為 1%，資金規模原則上控制在全市上月平均支付水平。調劑金分步到位，逐步達到確定規模。今后根據調劑金運行情況，適時調整籌資比例。

（五十五）調劑金在各統籌地區統籌基金不足支付、出現缺口時調劑使用。調劑金使用堅持風險共濟與地方責任相結合的原則。資金缺口由當地歷年基金結余、地方財政補助和調劑金解決，調劑金補助數額原則上不超過當地財政對缺口專項補助的金額。使用調劑金的地區，應切實改進管理，適時調整政策，盡快實現基金平衡。

（五十六）成立由各統籌地區有關部門組成的調劑金管理組織，負責調劑金收支的審計與監督。市醫保經辦機構負責調劑金的管理。調劑金納入財政專戶管理，單獨建賬，專款專用，定期公布信息。

九、基本醫療保險定點管理

（五十七）經衛生行政部門批準并取得執業許可證的醫療機構，經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務并經地方衛生行政部門變更注冊取得執業許可證的軍隊醫療機構，經食品藥品監督管理部門批準并取得藥品經營企業許可證和營業執照的藥品零售藥店，可向勞動保障行政部門申請定點資格。經審核確定后，由勞動保障行政部門向社會公布。

（五十八）勞動保障行政部門應根據衛生資源配置和參保人員分布等實際情況，制訂醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店的設置規劃，優先選擇社區衛生服務機構。

（五十九）醫保經辦機構應與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂醫保服務協議，明確雙方的權利和義務。

（六十）勞動保障行政部門會同有關部門，根據定點醫療機構和定點零售藥店的執業范圍、醫療保險管理和定點服務情況等，建立動態信用等級管理制度。

（六十一）整合各統籌地區現有的醫保信息資源。依托“社會保障卡”應用和“金保工程”的實施，規范程序開發、數據接口、基礎數據及功能模塊等內容，做到系統互通，資源共享，逐步實現杭州市域范圍內醫保經辦機構與就醫地定點醫療機構直接聯網結算和全市范圍內醫療保險“一卡通”。

（六十二）逐步建立基本醫療保險定點單位互認機制，統一全市基本醫療保險定點單位的準入退出機制和考核管理辦法，實現標準化管理。

（六十三）勞動保障行政部門應加強對定點醫療機構、定點零售藥店的監督檢查，并將有關情況向社會公布。

（六十四）參保人員可在杭州市區定點醫療機構和定點零售藥店范圍內選擇就醫、購藥。其中新農合參保人員需接受普通門診治療的，原則上應在居住地所在的社區衛生服務機構就診。

（六十五）除市民卡（社會保障卡）外，基本醫療保險的證歷本由醫保經辦機構負責統一制發。

參保人員憑醫保證（卡）就醫、購藥時，定點醫療機構和定點零售藥店應當予以校驗，并在基本醫療保險證歷本上如實記載服務情況。

十、醫療費用的結算管理

（六十六）按照“方便就醫、規范使用、合理支付、消除浪費、可持續發展”的原則，積極探索實行按總額預付、按人頭付費、按病種付費等支付方式，切實加強醫療費用結算管理。具體結算辦法另行制定。

（六十七）參保人員因病需要使用基本醫療保險藥品目錄中的乙類藥品和醫療服務項目目錄中的乙類項目的，先由個人自理一定比例，再按本辦法有關規定辦理。

非長住外地參保人員在本市以外直轄市、省會城市、計劃單列市的二級及以上醫療機構發生的符合醫保開支范圍的醫療費，先由個人自理 10% 后，再按本辦法有關規定辦理。

（六十八）持有杭州市區有效期內《救助證》、《殘保證》的參保人員可在杭州市區惠民醫院就診，并按有關規定享受醫療費減免待遇。

（六十九）參保人員在定點零售藥店發生的符合醫保開支范圍的購藥費用，按照二級醫療機構普通門診的標準執行。

（七十）參保人員因下列情形發生的醫療費，不列入醫保基金支付范圍：

1、在省規定的基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄范圍以外的；

2、未經登記備案在非定點醫療機構和非定點零售藥店就醫、購藥的；、因違反法律法規的行為，或自殺、自傷、打架斗毆、吸毒、酗酒等導致的；

4、出國、出境期間發生的；、交通事故、醫療事故、大面積食物中毒等發生的；

6、工傷保險參保范圍的工傷和工傷舊病復發的；、生育保險參保范圍的女職工生育、計劃生育手術及其后遺癥發生的；

8、其他應由賠償責任者支付的。

（七十一）因大規模暴發性傳染病或受大規模自然災害影響造成的醫療費，由同級人民政府研究解決。

（七十二）醫療費的結算按以下規定執行：、應由參保人員個人支付的醫療費和購藥費，由參保人員直接與定點醫療機構、定點零售藥店按規定結算。、應由醫保基金支付的醫療費和購藥費，由定點醫療機構、定點零售藥店按月與醫保經辦機構按規定結算。、按規定辦理相關手續后，在非定點醫療機構發生的應由醫保基金支付的醫療費，由參保人員與醫保經辦機構按規定結算。、參保人員有異常就診情況的，醫保經辦機構可在調查期間暫時改變其醫療費結算方式。

5、定點醫療機構、定點零售藥店有嚴重違規情況的，醫保經辦機構可在調查期間暫停撥付醫保基金。

十一、其他

（七十三）符合參保條件的人員，在同一時期內只能參加一種基本醫療保險，但可以按規定轉換參加不同的醫療保險，轉換后原繳納的醫療保險費不予清算。

（七十四）基本醫療保險結算，大學生醫保、少兒醫保為每年 9 月 1 日至次年的 8 月 31 日，其他參保人員為每年 1 月 1 日至 12 月 31 日。

（七十五）本辦法所稱的規定病種是指各類惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病以及慢性腎功能衰竭的透析治療和器官移植后的抗排異治療。

規定病種范圍可由市勞動保障行政部門根據實際情況調整，經市人民政府核準后公布執行。

（七十六）國家公務員在參加職工醫保的基礎上，享受公務員醫療補助政策。

用人單位可建立職工補充醫療保險，所需經費按國家有關規定列支。

（七十七）市級及以上勞動模范、1955 年至 1965 年期間由市級及以上人民政府表彰命名的先進生產（工作）者和六級及以上殘疾軍人，其醫療保障待遇、經費渠道，仍按原規定執行。

（七十八）本辦法相應的配套政策，由市勞動保障行政部門或會同有關部門另行制定。具體應用問題由市勞動保障行政部門負責解釋。

（七十九）蕭山區、余杭區和各縣（市）可參照本辦法，結合本地實際制訂實施辦法，經杭州市人民政府核準后實施。

（八十）本辦法自 2010 年 7 月 1 日起施行。

第五篇：杭州市基本醫療保障辦法

杭州市基本醫療保障辦法

發布時間：2008.11.05 03:48 閱讀次數：591

中共杭州市委文件 市委[2007]42號

關于印發《杭州市基本醫療保障辦法》的通知 各區、縣（市）黨委和人民政府，市直屬各單位：

經市委、市政府同意，現將《杭州市基本醫療保障辦法》印發給你們，請遵照實施。

中共杭州市委 杭州市人民政府 2007年12月4日

杭州市基本醫療保障辦法

為建立和完善我市基本醫療保障制度，實現人人享有基本醫療保障的目標，促進經濟社會和諧發展，根據國家和省有關醫療保障體系建設的規定，結合我市實際，制定本辦法。

一、目標要求

（一）基本醫療保障制度由政府負責組織實施，并遵循以下原則：

1、城鄉統籌、全民覆蓋。對本市所有城鄉居民作出基本醫療保障制度安排。

2、一視同仁、分類享受。解決城鄉居民不同的基本醫療需求，逐步提高保障待遇。

3、適度籌資、合理分擔。建立單位、個人繳費和政府補助相結合的籌資機制。

4、制度貫通、自愿選擇。符合參保條件的人員可以按規定選擇和轉換不同的醫療保險。

5、屬地管理、因地制宜。上城區、下城區、江干區、拱墅區、西湖區、杭州高新開發區（濱江）和杭州經濟開發區、西湖風景名勝區（以下簡稱杭州市區），蕭山區、余杭區和各縣（市）分別作為獨立的統籌地區，負責基本醫療保障基金的籌集、使用和管理。

（二）基本醫療保障制度包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和醫療困難救助制度。

（三）市勞動保障行政部門主管全市的基本醫療保障工作，各統籌地區勞動保障行政部門負責本轄區內的基本醫療保障工作。各級醫保（社保）經辦機構負責具體實施工作。

經濟、衛生、民政、財政、稅務、物價、食品藥品監管、教育、工商、審計、人事、公安、人口計生等部門按照各自職責，配合做好本辦法的實施工作。

（四）建立健全由政府部門、參保人員、社會團體、新聞單位、醫療和藥品服務機構等方面代表參加的醫療保障社會監督組織，加強對醫保管理、服務、運行的監督。

（五）杭州市人民政府可以根據經濟發展和基本醫療保障制度運行情況，對基本醫療保障的繳費額度、起付標準、負擔比例、最高限額及政府補貼等作出適時調整，經省人民政府核準后實施。

二、城鎮職工基本醫療保險

（六）城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）的參保范圍和對象為杭州市區下列單位和個人：

1、各類用人單位及其在職職工；

2、按規定協議繳納基本養老保險費和基本醫療保險費的人員（以下簡稱協繳人員）；

3、杭州市區戶籍，按規定參加職工基本養老保險，尚未辦理按月領取基本養老金手續的其他城鄉居民，以及非杭州市區戶籍，原已參加杭州市區職工醫保并累計繳費滿10年，現與用人單位終止或解除勞動關系的人員（以下統稱靈活就業人員）；

4、按規定參加職工醫保并已辦理按月領取基本養老金（退休費）手續的人員（以下簡稱退休人員）。

（七）符合參保條件的用人單位和個人，應在納入參保范圍的3個月內，到社保經辦機構辦理參保手續。參保人員自繳納職工醫保費的次月起，享受職工醫保待遇。

（八）職工醫保費按以下規定繳納：

1、各類企業、民辦非企業和參照企業參保的單位（以下簡稱企業單位），每月按當月全部職工工資總額（以下簡稱單位繳費基數）的11.5%繳納職工醫保費。在計算企業單位繳費基數時，職工當年月平均工資高于上全省在崗職工月平均工資（以下簡稱省平工資）300%以上部分，不計入單位繳費基數，低于60%的，按60%計入。國家機關、事業單位和社會團體編制內職工，由單位按個人繳費基數之和的15%繳納職工醫保費；編制外勞動合同制職工，由單位按職工個人繳費基數之和的11.5%繳納職工醫保費。其中繳費基數總額的0.2%用于重大疾病醫療補助，剩余部分用于建立統籌基金和個人賬戶。

2、在職職工按本人上月平均工資的2%繳納職工醫保費，本人上月平均工資低于上省平工資60%的，按60%核定，超過300%的，按300%核定。職工個人應繳納的職工醫保費由用人單位按月代扣代繳，用于建立個人賬戶。六級及以上殘疾軍人不繳納。

3、靈活就業人員以上省平工資為基數，由個人按月繳納9％，繳費基數總額的0.2%用于重大疾病醫療補助，剩余部分用于建立統籌基金。其中持有《杭州市就業援助證》的，自到社保經辦機構辦理登記手續的當月起，以上省平工資的60%為基數繳納；持有有效期內《杭州市困難家庭救助證》（以下簡稱《救助證》）或二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》（以下簡稱《殘疾證》）的，自到社保經辦機構辦理登記手續的當月起，其個人應繳納的職工醫保費由政府全額補貼。

4、協繳人員在辦理協繳手續時一次性繳納職工醫保費，具體標準按市政府有關規定執行。政府按未就業的協繳人員數和上省平工資2%的人均標準予以補貼，用于補充統籌基金。協繳人員再就業期間，按在職職工的標準繳納。

5、企業單位參保人員、靈活就業人員和協繳人員在辦理退休手續時應一次性繳納門診統籌啟動資金。其中，協繳人員和持有有效期內《救助證》或二級及以上《殘疾證》的靈活就業人員，按2038元的標準繳納，其他參保人員按3396元的標準繳納。

（九）參保人員每人每月繳納3元重大疾病醫療補助費，用于建立重大疾病醫療補助基金。其中持有有效期內《救助證》或二級及以上《殘疾證》的免繳。

（十）政府按本杭州市區參保人員繳費基數總額的0.5%補充統籌基金和重大疾病醫療補助基金。

（十一）參保人員的個人賬戶由醫保經辦機構統一建立和管理，其中靈活就業人員在退休前不建立個人賬戶。

（十二）個人賬戶按以下規定建立和管理：

1、在職職工個人賬戶當年資金由兩部分組成：一部分為個人按月繳納的2%；另一部分根據不同年齡段，按本人上月平均工資的一定比例劃入。具體劃入比例為：35周歲（含）以下的0.4%；35周歲以上至45周歲（含）的0.7%；45周歲以上的1%。

2、退休人員的個人賬戶當年資金，根據不同年齡段，按上參保退休人員月人均基本養老金的一定比例劃入，其中本人上月平均基本養老金高于上參保退休人員月人均基本養老金的，按本人上月平均基本養老金的一定比例劃入。具體劃入比例為：70周歲（含）以下的5.8%；70周歲以上的6.8%。

3、協繳人員按其繳納的職工醫保費總額的50%，按月劃入其個人賬戶。

4、個人賬戶當年資金按月劃入，當年產生的差額部分在次年的個人賬戶當年資金中調整。個人賬戶當年結余部分，跨后轉為歷年資金。

（十三）個人賬戶當年資金用于支付符合醫保開支范圍的普通門診（含急診，下同）醫療費；個人賬戶歷年資金用于支付符合醫保開支范圍，按規定應由個人承擔的普通門診、規定病種門診和住院醫療費。

（十四）個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可按規定轉移、清算和依法繼承。

（十五）參保后，應連續繳納職工醫保費至按月領取基本養老金。符合參保條件，未在規定時間內辦理參保手續，或連續中斷繳費3個月的，視為中斷參保。在中斷后辦理參保手續并連續繳費滿6個月（以下簡稱等待期）后，方可享受醫保待遇。

因參保人員個人原因中斷參保的，可按規定補繳滿中斷期間職工醫保費，不計算中斷年限。在中斷期間和等待期內發生的醫療費用，不列入醫保支付范圍。

因參保單位原因導致參保人員中斷參保或未按規定繳納基本醫療保險費的，由參保單位按規定補繳，不計算中斷年限。參保人員在中斷期間和等待期內發生的醫療費，除應由個人承擔的部分外，其余醫療費由參保單位承擔。

（十六）參保人員退休時，繳費年限不足20年的，在辦理養老金領取手續后的3個月內，一次性補繳滿20年的，可繼續享受醫保待遇。未在3個月內辦理補繳手續的，視作中斷參保，在辦理補繳手續并連續繳費滿六個月后，方可享受醫保待遇。

企業單位參保人員、靈活就業人員和協繳人員退休時，在辦理養老金領取手續后的3個月內，一次性繳納門診統籌啟動資金的，可繼續享受門診醫保待遇。未在3個月內辦理繳費手續的，在辦理補繳手續的6個月后，方可享受門診醫保待遇。

（十七）職工醫保費的補繳費率（不含個人繳納的個人賬戶部分）按辦理補繳手續時的標準確定；補繳基數為上年省平工資，其中持有有效期內《救助證》或二級及以上《殘疾證》的靈活就業人員，為上年省平工資的60%。

在辦理補繳手續時，應同時補繳重大疾病醫療補助費。其中持有有效期內《救助證》或二級及以上《殘疾證》的免繳。

（十八）職工醫保繳費年限包括職工醫保實際繳費年限、經勞動保障行政部門認定的職工基本養老保險視作繳費年限、2002年12月31日前符合國家規定的連續工齡。以上年限不重復計算。

（十九）在一個結算內，參保人員發生的符合醫保開支范圍的住院醫療費按以下規定辦理：

1、最高限額（以出院日期為準累計計算）為15萬元。

2、承擔一個住院起付標準，具體為：三級及相應醫療機構（以下簡稱三級醫療機構）800元，二級及相應醫療機構（以下簡稱二級醫療機構）600元，其他醫療機構及社區衛生服務機構300元。

3、起付標準以上最高限額以下部分醫療費，統籌基金承擔的比例為：

住院起付標準以上至2萬元（含），在三級醫療機構發生的，退休前76%，退休后82%；在二級醫療機構發生的，退休前80%，退休后85%；在其他醫療機構發生的，退休前84%，退休后88%；在社區衛生服務機構發生的，退休前86%，退休后92%。

2萬元以上至4萬元（含），在三級醫療機構發生的，退休前82%，退休后88%；在二級醫療機構發生的，退休前85%，退休后90%；在其他醫療機構發生的，退休前88%，退休后92%；在社區衛生服務機構發生的，退休前90%，退休后94%。

4萬元以上至15萬元（含），在三級醫療機構發生的，退休前88%，退休后94%；在二級醫療機構發生的，退休前90%，退休后95%；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，退休前92%，退休后96%。

建國前參加革命工作的老工人，其個人自負比例按退休人員的個人自負比例減半執行。

（二十）在一個結算內，參保人員發生的規定病種門診醫療費按一次住院結算，但不設住院起付標準。該類病人結算內最高限額包括規定病種門診醫療費和住院醫療費。

（二十一）最高限額以上部分醫療費，由重大疾病醫療補助基金和個人共同承擔，其中基金承擔的比例為：三級醫療機構88%；二級醫療機構90%；其他醫療機構和社區衛生服務機構92%。

（二十二）在一個結算內，參保人員發生的符合醫保開支范圍的普通門診醫療費按以下規定辦理：

1、先由個人賬戶當年資金支付，個人賬戶當年資金不足支付或無個人賬戶當年資金的，由個人承擔一個門診起付標準。具體為：

（1）退休前的參保人員為1000元；

（2）企業和參照企業參保的退休人員為300元，其中建國前參加革命工作的老工人為150元；

（3）其他退休人員為700元，其中建國前參加革命工作的老工人為350元。

參保人員退休當年，其門診起付標準按退休前后實際月份計算確定。

2、門診起付標準以上部分醫療費，統籌基金的承擔比例為：在三級醫療機構發生的，退休前76%，退休后82%；在二級醫療機構發生的，退休前80%，退休后85%；在其他醫療機構發生的，退休前84%，退休后88%；在社區衛生服務機構發生的，退休前86%，退休后92%。建國前參加革命工作的老工人分別為94%、95%、96%、96%。

（二十三）本辦法施行后，參保人員退休時，職工醫保繳費年限不足30年，且其累計中斷繳費時間在1年（含）以上3年以下的，統籌基金（含重大疾病補助基金）承擔比例降低5個百分點；累計中斷繳費時間3年（含）以上的，統籌基金（含重大疾病補助基金）承擔比例降低10個百分點。累計繳費滿30年及以上的中斷繳費人員，統籌基金（含重大疾病補助基金）承擔比例不再降低。

三、農民工醫療保險

（二十四）符合職工醫保參保條件，且收入偏低的農民工，經本人申請也可參加“低繳費、保當期、保大病”的農民工大病住院基本醫療保險（以下簡稱農民工醫保）。

（二十五）農民工醫保費以當月參加農民工醫保的農民工工資總額為基數由單位按月繳納3%。農民工個人不繳納，不建立個人賬戶。

（二十六）用人單位每月應按當月全部職工工資總額的11.5%申報和計算單位當月繳費額，其按農民工醫保繳費比例與按職工醫保繳費比例繳納的差額部分，由社保經辦機構按照參加農民工醫保的農民工個人繳費基數（按城鎮職工個人繳費基數規定計算）的8.5%計算后提供給地稅部門，地稅部門在按月向用人單位征收基本醫療保險費時予以扣除。

（二十七）符合參保條件的農民工，應在納入參保范圍的三個月內，到社保經辦機構辦理參保手續。自繳納農民工醫保費的次月起，享受醫保待遇。

（二十八）未在規定時間內辦理參保手續，或連續中斷繳費3個月的，視為中斷參保。

因單位原因導致農民工中斷參保或未按規定繳費的，由用人單位按規定補繳，并須連續繳費滿6個月后，方可按規定享受醫保待遇。中斷期間和等待期內發生的醫療費，除應由個人承擔的部分外，由用人單位承擔。

（二十九）參加農民工醫保的人員，到達法定退休年齡時，用人單位不再為其繳費，其醫保關系自然終止。

（三十）距退休五年前參加職工醫保，并連續繳納職工醫保費至按月從杭州市區領取基本養老金的農民工，經本人申請，并符合職工醫保相關規定的，可按規定繼續享受職工醫保待遇。參加農民工醫保的實際繳費年限，可按一定標準折算為職工醫保繳費年限。

（三十一）農民工發生的符合醫保開支范圍的住院和規定病種門診醫療費，按職工醫保有關規定結算。其中最高限額根據參加杭州市區農民工醫保的實際繳費年限確定：累計繳費年限不足1年的，最高限額為2萬元；累計繳費年限滿1年不足3年的，最高限額為4萬元；累計繳費年限滿3年不足5年的，最高限額為6萬元；累計繳費年限滿5年的，最高限額為10萬元。最高限額以上部分醫療費由個人承擔。

四、城鎮居民基本醫療保險

（三十二）城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城居醫保）的參保范圍和對象：

1、杭州市區戶籍，符合計劃生育政策，未滿18周歲的少年兒童或雖已滿18周歲但仍在杭州市區中小學校就讀的學生，以及非杭州市區戶籍，符合計劃生育政策，在杭州市區就讀，且其父母一方已參加杭州市區社會保險的中小學生和其父母一方已參加杭州市區職工醫保并累計繳費滿5年的學齡前兒童（以下統稱少年兒童）；

2、杭州市區非農戶籍，超過法定退休年齡，未參加杭州市區職工醫保，也未參加異地社會保險的老年居民（以下簡稱老年居民），其中，2007年1月1日后戶籍關系遷入杭州市區的，應具有杭州市區非農戶籍累計滿5年；

3、杭州市區非農戶籍，法定勞動年齡內的非從業人員（以下簡稱非從業人員）。

（三十三）符合參保條件的人員，應在納入參保范圍的3個月內，到醫保經辦機構辦理參保手續，可享受繳費所屬結算的醫保待遇，其中新符合參保條件并辦理參保繳費手續的，從繳費的次月起享受該結算剩余月份的醫保待遇。

（三十四）未在規定時間內辦理參（續）保繳費手續的，視為中斷參保。中斷參保后，只能參加下一結算的城居醫保，并從下一結算首月起的6個月后享受該結算剩余月份的醫保待遇。

（三十五）城居醫保費由參保人員按繳納，政府適當補貼，用于建立統籌基金：

少年兒童每人繳納150元，政府補貼每人250元；老年居民每人繳納400元，政府補貼每人500元；非從業人員每人繳納900元。其中孤兒、“三無”人員，以及持有有效期內《救助證》或二級及以上《殘疾證》的人員，其個人應繳納的城居醫保費由政府全額補貼。

同一結算內繳費標準不變。

參保人員繳納的城居醫保費，可由參保人員供（撫）養人所在單位給予補助。

（三十六）在一個結算內，參保人員發生的符合醫保開支范圍的住院醫療費按以下規定辦理：

1、最高限額為10萬元。最高限額以上部分醫療費，由參保人員個人承擔。

2、承擔一個住院起付標準，具體為：三級醫療機構800元，二級醫療機構600元，其他醫療機構和社區衛生服務機構300元。

3、統籌基金承擔比例為：

（1）少年兒童

住院起付標準以上至2萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔64%；在二級醫療機構發生的，基金承擔70%；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔76%。

2萬元以上至4萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔70%；在二級醫療機構發生的，基金承擔75%；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔80%。

4萬元以上至10萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔76%；在二級醫療機構發生的，基金承擔80%；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔84%。

（2）其他參保人員

住院起付標準以上至1萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔40%；在二級醫療機構發生的，基金承擔50%；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔60%。

1萬元以上至2萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔46%；在二級醫療機構發生的，基金承擔55%；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔64%。

2萬元以上至4萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔52%；在二級醫療機構發生的，基金承擔60%；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔68%。

4萬元以上至6萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔58%；在二級醫療機構發生的，基金承擔65%；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔72%。

6萬元以上至10萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔64%；在二級醫療機構發生的，基金承擔70%；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔76%。

（三十七）在一個結算內，規定病種門診醫療費按一次住院結算，但不設住院起付標準。

（三十八）在一個結算內，參保人員發生的符合醫保開支范圍的普通門診醫療費按以下規定辦理：

1、先由個人承擔一個門診起付標準，具體為300元。

2、門診起付標準以上部分醫療費，統籌基金承擔的比例為：在三級醫療機構發生的，基金承擔40%，在二級醫療機構發生的，基金承擔50%，在其他醫療機構或社區衛生服務機構發生的，基金承擔60%。

五、新型農村合作醫療

（三十九）新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）的參保范圍和對象為本市農村戶籍居民和城鎮非從業人員。

（四十）符合參保條件的人員，可按規定辦理參保繳費手續。

（四十一）新農合實行區、縣（市）級統籌管理。

（四十二）新農合的資金由參保人員個人繳納、政府資助、集體扶助等組成。各統籌地區應建立年均增長25%以上的動態籌資機制，到2010年人均籌資額達到上年農村居民人均純收入的2%。

1、籌資標準由各統籌地區根據本地實際確定。

2、各級政府按實際參保人數給予補助。

3、有條件的村（社區）集體經濟組織可對參保人員給予資金扶持。

4、持有有效期內《救助證》、農村五保戶、“三無”人員、重點優撫對象的個人繳費部分，由各級政府全額補貼。

（四十三）在一個結算內，參保人員發生的符合醫保開支范圍的醫療費按以下規定辦理：

1、設置起付標準和最高限額，起付標準以下部分和最高限額以上部分醫療費，由個人承擔。

2、起付標準以上最高限額以下部分醫療費由統籌基金與個人共同承擔，承擔比例由各統籌地區根據繳費標準和管理模式確定，統籌基金的承擔比例原則上不低于20%。

3、個人承擔的比例根據醫療機構等級不同，進行上下浮動。

六、醫療困難救助

（四十四）杭州市區醫療困難救助的對象

1、持有有效期內《救助證》或二級及以上《殘疾證》的參保人員。

2、按規定繳納醫療困難救助資金的職工醫保參保人員。

（四十五）醫療困難救助的資金來源

1、自愿參加醫療困難救助的職工醫保參保人員每人每月繳納1元，與重大疾病醫療補助費一并繳納。其中持有有效期內《救助證》或二級及以上《殘疾證》的免繳。

2、政府每年安排一定的資金。

3、通過社會捐贈等形式籌集一定的資金。

4、利息收入等。

（四十六）醫療困難救助的條件

1、住院和規定病種門診醫療困難救助。

（1）持有有效期內《救助證》或二級及以上《殘疾證》的參保人員，其當年個人負擔的符合醫保開支范圍的住院和規定病種門診醫療費。

（2）未持《救助證》或二級及以上《殘疾證》的企業和參照企業參保的退休人員，其當年個人負擔的符合醫保開支范圍的住院和規定病種門診醫療費在5千元以上的。

（3）未持《救助證》或二級及以上《殘疾證》的其他職工醫保參保人員，其當年個人負擔的符合醫保開支范圍的住院和規定病種門診醫療費在2萬元以上的。

2、持有有效期內《救助證》或二級及以上《殘疾證》的參保人員，可申請普通門診醫療困難救助，在一個結算內補助額最高不超過2千元。

3、醫療困難救助按不同費用段累計的方法計算救助額度。

4、特殊情況的醫療困難救助，提交市醫療困難救助聯席會議研究決定。

（四十七）醫療困難救助資金的管理

醫療困難救助資金列入財政專戶管理，單獨核算，專款專用。市醫保經辦機構作為醫療困難救助的經辦機構，具體負責對醫療困難救助資金的審核撥付工作。

七、費用征繳與基金管理

（四十八）醫保基金的來源包括單位和個人繳納，政府補貼，基金的存款利息，公民、法人及其他組織的捐贈和其他收入。

（四十九）職工醫保費、農民工醫保費由地稅部門負責征收，城居醫保費由醫保經辦機構負責征收，新農合費按原渠道籌集。

（五十）醫保基金納入社會保障基金財政專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。

（五十一）用人單位繳納的職工醫保費、農民工醫保費以及用于補助職工家屬參保的費用，其列支渠道按財政稅務部門有關規定執行。

（五十二）建立基本醫療保險調劑基金。每年從基本醫療保險費的總籌資額中提取5%作為調劑基金，用于各類基本醫療保險基金之間的調劑，以防范基金風險。

八、基本醫療保險定點管理

（五十三）經衛生行政部門批準并取得執業許可證的醫療機構，經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務并經地方衛生行政部門變更注冊取得執業許可證的軍隊醫療機構，經食品藥品監督管理部門批準并取得藥品經營企業許可證和營業執照的藥品零售藥店，可向勞動保障行政部門申請定點資格。經審核確定后，由勞動保障行政部門向社會公布。

（五十四）勞動保障行政部門應根據衛生資源配置和參保人員分布等實際情況，制定醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店的設置規劃，優先選擇社區衛生服務機構。

（五十五）醫保經辦機構應與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂醫保服務協議，明確雙方的權利和義務。

（五十六）勞動保障行政部門會同有關部門，根據定點醫療機構和定點零售藥店的執業范圍、醫療保險管理和定點服務情況等，建立動態信用等級管理制度和醫保協議醫生制度。

（五十七）勞動保障行政部門應加強對定點醫療機構、定點零售藥店的監督檢查，并將有關情況向社會公布。

九、醫療費用的結算管理

（五十八）基本醫療保險結算，少年兒童為每年9月1日至次年的8月31日，其他參保人員為每年1月1日至12月31日。

（五十九）參保人員可在杭州市區定點醫療機構和定點零售藥店范圍內選擇就醫、購藥。其中新農合參保人員需接受普通門診治療的，原則上應在居住地所在的鄉鎮、社區衛生服務機構就診。

持有杭州市區有效期內《救助證》的參保人員可在杭州市區惠民醫院就診，并按有關規定享受醫療費減免待遇。

（六十）參保人員在定點零售藥店發生的符合醫保開支范圍的購藥費用，按照二級醫療機構普通門診的標準執行。

（六十一）市民卡（社會保障卡）作為基本醫療保險主要的就醫憑證，由市民卡服務管理機構負責統一制發。基本醫療保險的其他證（卡）由醫保經辦機構負責統一制發。

參保人員憑醫保證（卡）就醫、購藥時，定點醫療機構和定點零售藥店應當予以校驗。

（六十二）參保人員因病需要使用基本醫療保險藥品目錄中的乙類藥品和醫療服務項目目錄中的乙類項目，先由個人自理一定比例，再按本辦法有關規定辦理。

非長住外地參保人員在本市以外直轄市、省會城市、計劃單列市的二級及以上醫療機構發生的符合醫保開支范圍的醫療費，先由個人自理10%后，再按本辦法有關規定辦理。

（六十三）參保人員因下列情形發生的醫療費，不列入醫保基金支付范圍：

1、在省規定的基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄范圍以外的；

2、未經登記備案在非定點醫療機構和非定點零售藥店就醫、購藥的；

3、因違反法律法規的行為，或自殺、自傷、打架斗毆、吸毒、酗酒等導致的；

4、出國、出境期間發生的；

5、交通事故、醫療事故、大面積食物中毒等發生的；

6、工傷保險參保范圍的工傷和工傷舊病復發的；

7、生育保險參保范圍的女職工生育、計劃生育手術及其后遺癥發生的；

8、其他應由賠償責任者支付的。

（六十四）因大規模暴發性傳染病或受大規模自然災害影響造成的醫療費，由同級人民政府研究解決。

（六十五）醫療費的結算按以下規定執行：

1、應由參保人員個人支付的醫療費和購藥費，由參保人員直接與定點醫療機構、定點零售藥店按規定結算。

2、應由醫保基金支付的醫療費和購藥費，由定點醫療機構、定點零售藥店按月與醫保經辦機構按規定結算。

3、按規定辦理相關手續后，在非定點醫療機構發生的應由醫保基金支付的醫療費，由參保人員與醫保經辦機構按規定結算。

4、參保人員有異常就診情況的，醫保經辦機構可在調查期間暫時改變其結算方式。

5、定點醫療機構、定點零售藥店有嚴重違規情況的，醫保經辦機構可在調查期間暫停撥付醫保基金。

十、其他

（六十六）符合參保條件的人員按規定轉換不同的醫療保險，轉換后原繳納的醫療保險費不予清算。

（六十七）本辦法所稱的規定病種是指各類惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病以及慢性腎功能衰竭的透析治療和器官移植后的抗排異治療。

規定病種范圍可由市勞動保障行政部門根據實際情況調整，經市人民政府核準后公布執行。

（六十八）國家公務員在參加職工醫保的基礎上，享受公務員醫療補助政策。

用人單位可建立職工補充醫療保險，所需經費在用人單位應付福利費中列支，福利費不足支付的，其低于全部職工工資總額的4%以下部分可列入成本。

（六十九）市級及以上勞動模范、1955年至1965年期間由市級及以上人民政府表彰命名的先進生產（工作）者和六級及以上殘疾軍人，其醫療保障待遇、經費渠道，仍按原規定執行。

（七十）本辦法相應的配套政策，由市勞動保障行政部門或會同有關部門另行制定。具體應用問題由市勞動保障行政部門負責解釋。

（七十一）蕭山區、余杭區和各縣（市）可參照本辦法，結合本地實際制定實施辦法，經杭州市人民政府核準后實施。

（七十二）本辦法自2008年1月1日起施行。