第一篇：四川大學學生基本醫療保險2011-2012管理細則

四川大學學生基本醫療保險2011---2012年度管理細則

根據省政府辦公廳《關于將大學生納入城鎮居民醫療保險的實施意見》（川辦發【2009】27號）、成都市人民政府辦公廳《關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險的通知》（成辦發【2009】33號）（以下簡稱《通知》）及《成都市勞動和社會保障局關于2010-2011學年度大學生參加城鄉居民基本醫療保險和大病互助補充保險的回復》文件精神，為切實做好大學生醫療保險工作，結合我校實際情況，學校制定了以下細則：

一、享受在校大學生基本醫療待遇的條件：按規定參加了城鎮居民基本醫療保險。

二、學生醫療待遇

（一）、住院待遇（含門診特殊疾病）：

大學生在本市基本醫療保險定點醫療機構發生的符合基本醫療報銷范圍的一次性住院費（含門診特殊疾病醫療費），其數額在基本醫療保險基金起付標準以上的部分，個人先支付應由個人支付的費用后，由基本醫療保險基金根據醫療機構級別按比例支付。

1、支付標準：鄉鎮醫院和校醫院92%；社區服務中心和一級（含無級別）醫院85%；二級醫院75%；三級醫院50%。

2、起付標準

基本醫療保險基金起付標準為：鄉鎮醫院和校醫院100元；社區服務中心和一級（含無級別）醫院100元；二級醫院200元；三級醫院500元；市外轉診的起付標準1000元。

一個保險有效期內醫療保險基金為一名大學生支付的住院醫療費（含門診特殊疾病）最高限額為上年度城鎮居民可支配收入的6倍（按2009年城鎮居民可支配收入計算為11.19萬元）。

（二）、門診待遇

1、普通門（急）診

學生原則上在校醫院就診，在校醫院或在經校醫院轉診的定點醫療機構發生的符合基本醫療保險報銷范圍的門診醫療費個人承擔40%。

2、急診：學生在校外實習因急性病在實習地公立醫保定點醫療機構就診的符合基本醫療保險報銷范圍的門診醫療費方能報銷，慢性病診治不報銷。

寒暑假及平時休假離開學校所產生的醫藥費不予報銷（急救、搶救除外）。一個保險有效期內醫療保險基金為一名大學生支付的門診費用不超過500元。

3、意外傷害門診:

除《成都市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》第十五條規定的情形外，大學生因外傷發生的符合基本醫療保險范圍的門診醫療費，50元以上的部分按90%報銷。一個保險有效期內，醫療保險基金為一名大學生支付的外傷門診費用不超過800元。

（三）、對大學生中符合計劃生育政策的孕產婦，妊娠期間門診常規檢查費用按每人400元定額支付；在一級及以下醫療機構正常生產的每人1000元，剖宮生產的每人1400元；在二級及以上醫療機構正常生產的每人1200元，剖宮生產的每人1600元。

參保人員在分娩期間發生的新生兒護理費用，按每個胎兒100元的標準定額支付。

（四）、以下費用醫療保險基金不予支付：

1、自行外診或自購藥品、不屬基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目、醫用材料目錄和支付標準范圍以外的醫療費自費；

2、除急救、搶救外未經校醫院轉診到定點醫院就診的醫療費；

3、因吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害的醫療費；

4、因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播（艾滋病除外）等發生的醫療費；

5、因美容矯形、生理缺陷、不育不孕診療等發生的醫療費；

6、第三方責任等引發的非疾病醫療費；

7、在境外和港澳臺地區發生的醫療費；

8、因交通事故、醫療事故發生的醫療費；

交通事故能提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸或無第三方責任人的相關證明，且沒有享受相關補償的，其在定點醫療機構住院發生的醫療費可列入基本醫療保險基金支付范圍。

三、就診管理和費用結算

（一）住院就診管理和費用結算

1、學生患病需住院治療時，原則上在校醫院住院。若病情需要轉送到其他定點醫院的，應在校醫院辦理轉診手續，在定點醫療機構住院所發生的醫療費，由醫保局與該醫療機構直接結算，個人只支付應由個人負擔的部分。

2、異地就醫管理：大學生寒暑假和符合高校管理規定的實習、因病休學等法定不在校期間，在本市行政區域外的定點醫療機構就醫發生的住院醫療費用由個人全額墊付的，參照大學生異地寒暑假報銷流程。

（二）、普通門（急）診和意外傷害門診就醫管理和費用結算

1、學生就醫實行校醫院首診制，我校享受基本醫療保障的學生患病時，憑社會保障卡和學生證到校醫院掛號就診。個人只支付應由個人負擔的部分。

2、經校醫院醫生診斷，確需轉院治療的學生，需由接診醫生開具轉診單到定點醫院就診，所發生的門診醫療費，個人墊付后，回校醫院按比例報銷。報銷時須出具轉診單、發票、復式處方、病歷或診斷書、檢查報告單、社會保障卡、學生證等。因急救、搶救未經校醫院轉診到定點醫院就診的醫療費報銷時，另須出具急診證明（病歷）、各種治療清單。學生所發生的門（急）診及意外傷害門診醫療費用，原則上應按規定時間在當月報銷，寒暑假順延。

（三）、門診特殊疾病管理和費用結算

按照《成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》執行。

四、其他

1、我校學生基本醫療保障定點醫療機構：四川大學校醫院（首診醫院）、四川大學附屬一醫院、四川大學附屬二醫院、四川大學口腔醫院、成都體育醫院（四川省骨科醫院）、體育學院附院、成都市傳染病醫院、成都市結核病醫院、成都市七醫院、四川省警官醫院、雙流縣醫院、成都市第一人民醫院

2、報銷時間：望江校區于每月最后一個星期二下午，華西校區于每月最后一個星期五上午，江安校區于最后一個星期四下午，寒暑假順延，如有變動將另行通知。

3、醫保卡只限本人使用，若發現冒用他人醫療卡，則由校醫院沒收其雙方醫療卡，停用一年，并報學校醫保管理辦公室備案，學校視情節輕重給與相應處理。冒用他人醫療卡及其他違規責任同時按《成都市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（成都市政府令155號）第二十七條執行。

四川大學校醫院（網址：http://xyy.scu.edu.cn/）

2012年3月5日

第二篇：基本醫療保險管理自查報告

2011醫療保險工作自查報告

在社保局的監督指導下，在院領導關心支持下，通過本院醫保管理小組成員和全院職工的共同努力，各項醫保工作和各種醫保規章制度都日趨完善，步入正規，根據上級要求，院組織醫保管理小組對2011的基本醫保管理工作進行了全面的自查，現將自查工作情況作如下匯報：

一、醫療保險基礎管理：

1、本院有分管領導和相關人員組成的基本醫療保險管理組織，并有專人具體負責基本醫療保險日常管理工作。

2、各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料具全，并按規范管理存檔。

3、醫保管理小組定期組織人員分析本院門診住院參保人員各種醫療費用使用情況，如發現問題及時給予解決，組織不定期的醫保管理情況抽查中發現問題及時糾正。

4、醫保管理小組人員積極配合社保局對醫療服務價格和藥品費用的監督、審核、及時提供需要查閱的醫療檔案和有關資料。

二、醫療保險服務管理：

1、本院提倡優質服務，設施完整，方便參保人員就醫。

2、藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。

3、對就診人員進行人卡證的身份驗證，杜絕冒名就診等現象。

4、對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目等事先都證求參保人員同意，并鑒定知情書。

5、嚴格按照醫保標準填寫門診就診登記和相關資料記錄。

6、嚴格按藥品監督部門的要求從正規渠道購進藥品。

三、醫療保險業務管理：

1、嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定，嚴格執行醫保用藥審批制度。

2、按基本醫療保險目錄的要求儲備藥品

3、不定期抽查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況嚴格按規定執行。

4、嚴格執行基本醫療保險診療項目管理規定。

5、嚴格執行基本醫療保險服務設施管理規定。

四、醫療保險信息管理：

1、本院信息管理系統能滿足醫保工作的需要，日常維護系統較完善，新政策出臺或調整政策及時修改，能及時報告并積極排除醫保信息系統故障，保證系統的正常運行。

2、對醫保窗口工作人員加強醫保政策學習，并強化操作技能。

3、本院醫保信息系統數據安全完整準確。

五、醫療保險費用控制：

1、嚴格執行醫療收費標準和醫療保險限額規定。

2、每月醫保費用報表按時送審，費用結算及時準確。

六、醫療保險政策宣傳：

1、本院不定期組織醫務人員學習醫保政策，及時傳達和貫徹相關醫保規定，并隨時抽查醫務人員對醫保管理各項政策的掌握、理解程度。

2、采取各種形式宣傳醫保法律法規政策教育，如設置宣傳欄、發放宣傳資料等。使工作人員及時準確了解相關法規政策

3.認真學習勞動保障報，及時了解醫保新政策。

七、存在的問題

1、有部分大處方，這是由于我場居民居住分散，刷卡不便造成的，在今后的工作中加以改進。

2、門診刷卡存在有個別處方不規范。

針對以上問題，今后我們要對患者做更加耐心，細致的解釋工作，對醫生進行嚴格要求，不定期學習嚴格按規章制度辦事，確保醫保工作正常有序開展，杜絕以上問題的發生。

2011年12月15日

第三篇：基本醫療保險管理方案

****醫院

2015城鄉居民基本醫療保險管理方案

根據《**縣人力資源和社會保障局關于制定2015年基本醫療保險付費總額控制》的通知，（**人社發?2015?6號）精神，及**縣基本醫療保險定點醫療機構補充協議（2015），為進一步加強醫療質量安全管理，進一步開展好“三好一滿意”工作、繼續開展好抗菌藥物臨床應用專項整治活動、切實落實好上級文件精神，充分做好臨床“四合理”，讓老百姓真正得實惠。特制定本方案。

一、目標

1.進一步全面提高我院醫療質量水平，強化醫療安全，全面圍繞達標核心工作，按照一級甲等醫院要求進一步為廣大患者服好務。

2.進一步加強核心制度學習及相關法律、法規、規章制度的學習，使人人熟知醫療原則，依法執業。

3.進一步落實好臨床“四合理”要求。

4.進一步開展好抗生素專項整治活動，達到臨床合理使用抗生素的要求。

5.規范醫保患者住院行為，切實貫徹落實城鄉居民基本醫療保險制度各項文件精神，提高參保患者住院受益水平。

二、政策宣傳

1.醫院在醒目位置設立城鄉居民基本醫療保險政策宣傳欄，明確詳細宣傳城鄉居民基本醫療保險相關政策。

2.醫院在公示欄上公示參保患者報賬信息，及時變更報賬信息。

三、門診、住院管理

1.各科認真貫徹落實《參保患者入、出院流程》。2.嚴禁掛床住院、虛假住院、冒名頂替住院。做好參保住院患者的管理工作，宣傳解釋住院的相關制度。參保住院患者住院前三日內無特殊原因及時上傳實時監控記錄。72小時內無實質性檢查治療、連續兩次檢查病人不在醫院住院、連續向醫院請假2天以上等情況視同掛床住院。主管醫師為第一責任人，醫保辦切實履行好稽查、監督管理職責。

3．嚴格控制城鎮職工住院次均費用1700元，城鄉居民住院次均費用1700元。均次住院藥品占總費用比例≤55%，均次住院個人支付比例：城鎮職工≤30%，城鄉居民小于等于37%。醫保目錄外用藥≤8%，醫保轉診轉院率≤4%，二次返院不少于14天。

4.加強外傷住院病人管理，主管醫師應了解外傷情況并據實做好記錄，核實是否屬于報銷范圍。

4.嚴禁以任何形式套取門診統籌補償費用。門診治療信息應及時、準確記錄、上傳，并需患者親自簽字確認。

5.我院承擔為全鎮患者提供醫療服務的責任，認真落實好門診一般診療費制度，登記信息詳細、準確可靠。

6.門診就診率：杜絕分解門診人次出現就診率不合理增長。

四、臨床“四合理”管理

切實落實好“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”四合理要求，根據城鄉居民基本醫療保險“四合理”政策嚴格管理各科室。

五、臨床抗生素管理

嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，落實抗菌藥物分級管理制度，醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方使用率不超過20%”。從2014年起，嚴格執行抗菌藥物使用規定，我院住院患者抗菌藥物使用率以60% 為基數，門診患者抗菌藥物處方使用率以20%為基數，超過基數而導致基本醫療保險事業管理局處罰的由相關科室承擔。

六、報銷范圍管理

2015年全縣合作醫療實行“門診統籌＋住院統籌”補償模式。政策如下：

（一）參保患者住院補償

我院起付線為200元，報付比為85%。

（二）參保患者門診統籌補償

使用原則：參保居民在縣門診定點醫療機構確因疾病需門診治療而發生的門診醫藥費用及參合農民在其它公立醫療機構發生的門診檢查、治療費用的補償：門診統籌基金以鎮鄉為單位實行“總額包干、超支不補”，對病人實行“按比例核算，人均封頂”的補償方式，控制門診費用的不合理增長。門診統籌資金參合戶內成員可共享。普通門診費用未報銷者，自動累積到下年使用。在醫保門診政策未修改之前，以后個人門診賬戶未報銷的將自動結轉下年使用。

（三）不予補償的疾病及診療服務項目 1.服務項目類

（1）院際會診費、遠程會診費、專家門診掛號費、病歷工本費和費用清單費、病歷查閱和復印費。

（2）就（轉）診交通費、救護車費；出診費、院前急救費、檢查加急費、治療（含手術）加急費、點名手術附加費、自請特別護理等特需醫療服務費用。

（3）空調費、電視費、電話費、電爐（燃氣）費、損壞公物賠償費、特需生活服務費；陪住費、護工費、洗理費。

2其他

（1）應當由第三方負責支付的，如：車禍等：（2）因犯罪，酗酒，吸毒，自殺，自殘，打架斗毆，性病等造成的

（3）在境外就醫的

（4）超出藥物目錄，診療項目和醫療服務設施范圍目錄范圍的

（5）計劃生育手術與并發癥治療。人工流產、刮宮引產醫療費用。（6）應由公共衛生負擔的。

（7）因公受傷等應當從工傷保險基金支付的（8）與本次疾病治療方案無關的檢查、治療、藥品、材料費用。

（9）弄虛作假產生的全部費用及違反物價規定標準的所有費用。

（10）各種原因中毒(含自誤)事故（農業生產殺蟲工作中經皮膚吸收中毒、幼兒自誤除外），地震、礦難、跨塌方、泥石流、水災（兒童溺水除外）、火災（見義勇為及兒童除外）、燙傷（非人為因素及兒童除外）爆炸等不可抗拒性的災害事故。

七、處罰規定

1、醫保辦定期和不定期開展現場督查，發現在收治參保病人入院時，有不嚴格把握住院指征，或舉報發現有掛床住院、不合理用藥者，將以該患者產生的醫療費的2—5倍處罰其主管醫生。

2、發現有借證住院（或假冒），將以該患者產生的醫療費的5倍處罰其主管醫生。

3、發現不每日發放參保病人一日清單的，將以每人次100元的標準對護理組處罰。

4、參保病人在治療過程中，發生病案內有收費項目但無檢查或減少檢查項目、化驗、治療、手術項目或發生藥品替換和未使用情況，將以其項目產生費用的5倍對其相關人員處罰。

5、各級各類醫保審核中剔除的違規費用，按實際扣款額度扣到其相關科室或個人。

6、有下列違規行為之一者，除對直接責任人或科室處罰外，可視情節輕重給予當事人行政處分、給予科室負責人經濟處罰和行政處分：

（1）給予持非本人社會保障卡的人員使用、享受社會保險住院醫療待遇，造成社會保險基金損失（由社保部門檢查發現的住院冒卡就醫，除將記賬改為自費外，直接責任人或科室承擔社保部門下達的全部經濟處罰）；

（2）做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內容與真實情況不相符；

（3）疾病診斷、治療轉歸等方面弄虛作假；

（4）利用電腦系統盜取社保統籌基金或盜用社會保險信息，將醫療費用記入他人名下；

（5）虛開、買賣、轉讓門診和住院票據。

八、組織機構

（一）城鄉居民基本醫療保險管理領導小組 組 長： 副組長： 成 員：

領導小組下設辦公室在醫保辦，由**任醫保辦主任，負責日常工作。

（二）城鄉居民基本醫療保險監督巡查小組 組 長： 成 員：

巡查小組下設辦公室在醫保辦，由**任辦公室主任。

第四篇：基本醫療保險管理規章制度

基本醫療保險管理規章制度

一、參保人員門診就診操作規程：

1、參保人員來我院就醫，就診醫務人員應對病人身份進行核實，對以過期或掛失證件，門診窗口應給予及時扣留，并及時交與院醫保辦進行處理。

2、參保人員如醫保卡消磁、丟失可到當地居委會勞動保障服務部門辦理相關補卡手續。

3、按照醫保局相關規定要求：必須實名就醫如本人由于疾病身體行動不便，可由家屬到當地居委會開具證明，方可代辦購藥。

二、應診醫師對醫保人員就醫根據情況處理：

1、門診治療的病人應使用醫保卡和專用處方，按規定用藥，治療和結算。

2、對特殊病病人選擇定點我院就診，如就診不便如需變更您可到所屬醫療保險分中心辦理重新定點醫院就診變更手續。

3、應診醫師根據醫保局相關規定合理用藥、治療、檢查、病人須積極配合正確理解不得有誤。

第五篇：婦幼保健院2016基本醫療保險管理管理辦法

婦幼保健院基本醫療保險、新型農村

合作醫療保險管理制度

為貫徹落實省、市醫保中心的有關政策規定，加強基本醫療、新型農村合作醫療的管理，規范醫療服務行為，根據安陸市基本醫療保險、新型農村合作醫療保險定點醫療機構醫療服務協議書的要求，結合我院實際情況，制定管理制度如下：

一、經治醫生未核實醫保、農合保險患者的身份，出現冒名頂替、掛床住院、分解住院、輕病住院等現象，扣除責任人當月績效工資100元，故意行為的，扣除責任人當月全部績效工資。

二、收治城鎮醫療保險、新農合住院患者，經治醫生在患者入院三日內沒有及時填寫住院審批表，住院通知書導致患者不能享受醫保報銷、農合報銷，每發現一例扣除管床醫生當月績效工資200元，因患者自身原因導致不能報銷的責任由患者自負。

三、不規范使用醫保、農合限用藥的，按藥品費用的50%扣除責任人當月績效工資。

四、門診處方藥量超過社保政策有關規定的，按超過部分藥品費用的30%從績效工資中扣除。

五、門診發現有分解處方的，按處方費用的30%從責任人當月績效工資中扣除。

六、農合患者嚴格按病種付費管理，超過按病種支付標準規定，超額部分由所在科室承擔。如果該科室對參保患者按診療規范診療收費未超過按病種付費標準規定，結余部分返還到所在科室。

七、使用醫保自費醫療項目，未簽署知情同意書的，每例扣除該責任人績效工資50元；使用《用藥目錄》外藥品的費用超過藥費總額5%的，超出部分按藥品費用的30%從責任人績效工資中扣除。患者自費率超過8%的，超出部分按30%從責任人績效工資中扣除;農合患者住院政策范圍外費用控制在15%以內，超出控制比例造成單位經濟損失由責任科室承擔。

八、基本醫療保險患者住院藥占比不得超50%(特殊情況除外)；新農合患者住院藥占比不得超過40%，對于超出部分的藥品費用按30%從責任人當月績效工資中扣除。

九、沒有規范使用抗生素，沒按照分級管理使用抗生素每發現一例扣除責任人績效工資100元。

十、醫保患者出院帶藥量超過規定的，按超過部分藥品費用的30%從責任人當月績效工資中扣除。

十一、醫囑與清單不符缺項、有收費無醫囑的、醫囑與收費次數不符多收費的，有亂收費的，按收費金額的2倍從科室績效工資中扣除。

十二、科室有義務為住院患者提供住院費用一日清單。

十三、及時為符合條件的參保人員辦理轉診轉院手續，對違規轉診轉院，造成醫院經濟損失的由所在科室承擔。

十四、基本醫療保險、新型農村合作醫療報銷藥物目錄藥品品種備藥率每低1%，扣藥劑科當月績效工資的1%。

十五、參保人投訴經調查屬實的為有效投訴，每1例有效投訴扣除科室當月績效工資的1%。

十六、住院病人滿意度調查<85%，每下降一個百分點扣所在科室當月績效的1%。

十七、合管科工作人員在報銷過程中沒有收集全報銷資料、住院發票和住院結算單金額不一致、住院通知書上信息沒有填寫完整、給病人多報或少報導致單位經濟損失的費用的由經辦人承擔。

十八、合管科每月20日之前將上月科室醫保、新農合違規情況進行統計，統計結果匯總后由分管領導簽字，再交財務科執行。

本制度于 2016 年6月1日起施行。

***市婦幼保健院 2016年5月24日