第一篇：中南財經政法大學學生基本醫療保險實施細則試行

中南財經政法大學學生基本醫療保險實施細則（試 行）

中南大政字〔2010〕88號

第一章 總 則

第一條 為了切實保障學生的基本醫療需求，完善基本醫療保險體系，根據《國務院辦公廳關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍的指導意見》（國辦發[2008]119號）、《湖北省人民政府辦公廳關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險范圍的意見》（鄂政辦發?2009?2l號）及《武漢市人民政府關于印發武漢地區高等學校在校大學生參加城鎮居民基本醫療保險實施細則》（武政規?2009?10號）的有關規定，結合學校實際，制定本實施細則。

第二條 保險對象為在本校注冊接受全日制普通高等學歷教育的本科生；接受全日制研究生學歷教育的非在職研究生；接受全日制高等學歷教育，其在內地（大陸）發生的醫療費用不在當地報銷的港、澳、臺學生（以下簡稱“大學生”）。

第三條 在本校注冊接受非全日制普通高等學歷教育，或者注冊接受非學歷教育的其他各類學生不在適用范圍。

第四條 未按規定辦理參保繳費的大學生不享受規定的基本醫療待遇，一切醫療費用由個人承擔。

第五條 享受醫療保險的起止時間為當年的9月1日至次年的8月31日（新生為參保當年的注冊之日至次年的8月31日）。

（一）自辦理入學手續，并按規定辦理參保繳費起，享受學生住院與門診重癥疾病醫療保險待遇；入學三個月并取得本校頒發的有效證件之日起，享受門診醫療保險待遇；

（二）大學生自注銷學籍次日起居民醫保待遇自行停止。

按照學籍管理規定需辦理因病等休學手續的學生，在休學期間，為其統一辦理參保并及時繳費的，可繼續享受居民醫保待遇。

（三）參保的大學生在保險期內享受武漢市城鎮居民基本醫療保險待遇。

（四）參加基本醫療保險堅持自愿原則，醫療保險費標準為每人每年120元，其中學生個人繳納20元，政府財政補貼100元。未按規定繳費者，不享受基本醫療保險待遇。

第六條 大學生醫保分為住院醫療、門診重癥疾病醫療、普通門急診醫療三類。各類醫療保險具體的用藥目錄、診療項目目錄和服務設施目錄的支付范圍和標準，按照武漢市城鎮居民基本醫療保險有關規定執行。

第七條 武漢市勞動和社會保障局東湖新技術開發區分局是本校大學生基本醫療保險管理機構，負責辦理大學生醫保的有關業務。根據武漢市勞動和社會保障局的規定，學生住院可自主選定市醫療保險的定點醫療機構（以下簡稱“醫保定點醫院”）。門診醫療：中南財經政法大學醫院、同濟醫院神經外科、協和醫院血液科、廣州軍區武漢總醫院、武漢大學中南醫院、武漢大學人民醫院、武漢大學口腔醫院、湖北省婦幼保健院、湖北省腫瘤醫院、湖北省中醫院、武漢市第一醫院皮膚科、武漢市第三醫院、武漢市醫療救治中心、武漢市第二精神病醫院、武漢科技大學附屬醫院武漢天佑醫院（武漢天佑醫院）湖北省武警總隊醫院、中建三局武漢中心醫院。

第二章 管理機構

第八條 學校成立“中南財經政法大學學生基本醫療保險工作領導小組”（以下簡稱“領導小組”），由負責分管財務工作、分管后勤保障工作的校領導擔任組長，校辦公室、組織人事部、宣傳部、財務部、學生工作部、研究生工作部、信息管理部、公共管理學院、法律事務部和校醫院負責人組成，負責對大學生醫療保險工作進行領導、管理、組織與協調。

第九條 領導小組日常辦事機構“大學生基本醫療保險工作管理辦公室”（以下簡稱“醫保辦”）設在校醫院，負責大學生醫療保險工作的日常事務，其具體職責是：

（一）按時將參保大學生個人信息，按武漢市城鎮居民基本醫療保險局（以下簡稱“市醫保局”）規定的信息格式匯總后，到學校所屬的區醫保中心負責辦理登記、變更或注銷手續，做好學生信息的留檔工作；

（二）完成醫保資料的收集整理和醫保數據的備份，保證醫保數據每天按時、準確上傳。每月按時完成醫保門診、住院報表的匯總、上報和結算工作；

（三）保持與市、區醫保部門聯系，了解醫保有關信息，發現問題及時匯報，并積極配合處理好出現的問題；

（四）嚴格執行醫保有關規定，負責監督醫保門診和住院病人的治療及用藥情況，監督醫保住院病人的日常費用錄入情況，負責及時更新醫保目錄，及時按照醫保有關規定添加新增藥品及診療項目；

（五）受理大學生在外地發生的符合規定的住院和門診重癥疾病診療費用的報銷申請，向學校所屬區醫保中心申請零星報銷；

（六）及時與財務處對大學生參保費的收繳和保險理賠信息進行溝通，協助財務處管理醫療保險資金。

第十條 校醫院負責學生的醫療和公共衛生等日常工作，并協同“醫保辦”處理有關大學生醫療保險方面出現的問題，其具體職責是：

（一）為大學生提供普通門（急）診的醫療服務；

（二）為大學生提供一般常見病的住院治療；

（三）辦理對校外“定點醫院”門診的轉診及登記手續；

（四）負責審核外轉普通門急診費用；

（五）協調與大學生醫療保險工作相關的醫療問題。

第十一條 學校辦公室、公共管理學院、法律事務部主要承擔下列與學生醫療保險工作有關的職責：

（一）協助校醫院、“醫保辦”做好實施學生醫療保險相關工作；

（二）保障實施大學生醫療保險工作的資源配臵；

（三）提供法律和政策咨詢。

第十二條 財務部負責大學生醫療保險資金預算管理與會計核算工作，具體職責是：

（一）負責大學生參保費的收繳等工作；

（二）在學校預算中通過多種渠道籌措資金，安排用于大學生醫療保險資金；

（三）完成醫療保險資金的會計核算和年度決算工作；

（四）協助“醫保辦”向武漢市財政局（或醫保局）申請大學生普通門急診醫療補助資金（以下簡稱“補助資金”），并在每年年終與武漢市財政（或醫保局）進行年終清算。

第十三條 學生工作部、研究生工作部協助“醫保辦”完成可享受醫療保險待遇的大學生個人信息登記、變更及注銷工作，具體職責是：

（一）每學年開學后的9月15日前，將新增的屬于本細則規定保障對象的大學生個人信息，按市醫保中心規定的信息格式提供給醫保辦：由“醫保辦”在9月30日前到學校所屬的區醫保中心集中辦理登記手續；

（二）集中登記后，對于符合參保條件的入學、轉學或退學的學生，應在一個月內為其辦理補充登記或注銷登記以及繳費手續，將有關書面證明材料的復印件，以及大學生個人信息按市醫保中心規定的信息格式提供給“醫保辦”，由“醫保辦”到醫保中心辦理補充登記或注銷登記手續；

（三）每年6月20日前，上報畢業生人員信息，以便“醫保辦”及時核實市醫保部門集中注銷人員準確情況。

第十四條 學生工作部（處）、研究生工作部、黨委宣傳部及各學院承擔下列與學生醫療保障工作有關的職責：

（一）在各自分管的學生范圍內做好學生參加基本醫療保險的宣傳和引導參保工作；

（二）鼓勵大學生參加商業醫療保險，以進一步提高學生醫療保障水平。

（三）給特困大學生就醫提供經濟援助渠道。

第三章 住院醫療和管理

第十五條 大學生的住院醫療包括普通住院、急診住院。其中，本市普通住院須事先到校醫院辦理轉診手續。

第十六條 大學生每次住院發生的屬于大學生醫療保險支付范圍之內的費用，在起付標準及以下部分的住院費由大學生個人負擔，起付標準以上部分的住院費由武漢市為大學生設立的醫保基金按照規定的比例承擔，其中，個人支付部分由大學生個人負擔。大學生住院醫療費用的起付標準及醫療統籌資金和個人支付比例為：

醫療機構 起付標準 醫保基金支付比例 個人支付比例 三級醫院 800元 60% 40% 二級醫院 400元 70% 30% 一級醫院 200元 80% 20% 住院費用年度報銷最高限額為13萬元；使用乙類藥品自付10%，余額按規定報銷；按規定使用體內臵放材料、臵換人工器官和血液制品的醫療費用，屬國產的，醫保基金支付65%；屬進口的，醫保基金支付50%。

第十七條 普通疾病應先在學校醫院住院治療。

第十八條 對因病情需要轉至校外的武漢市其他醫保定點醫療機構住院的，應由校醫院醫生開具轉診單。

第十九條 大學生因病休學及因學校批準在外省市開展教育實習、課題研究、社會調查等工作期間生病需要在外地住院時，應征得校醫院院長同意后，方可到當地醫保定點醫療機構就醫，住院期間所發生的醫療費用由個人自行墊付后，按有關規定報銷結算。

第二十條 大學生在外省、市因急診住院時，應選擇當地醫保定點醫療機構就醫。住院期間所發生的醫療費用，由個人自行墊付后，按有關規定報銷結算。

第四章 門診重癥疾病醫療和管理

第二十一條 大學生的門診重癥疾病醫療是：（1）高血壓Ⅲ期（有心、腦、腎并發癥之一的）；

（2）糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經并發癥之一的）；（3）重癥精神病（包括精神分裂癥、情感性精神病、腦器質性精神病）；（4）惡性腫瘤（含白血病）放化療（與住院、門診緊急搶救合并計算）；（5）慢性腎功能衰竭需要做腎透析治療（與住院、門診緊急搶救合并計算）；（6）腎移植術后抗排異（與住院、門診緊急搶救合并計算）；（7）肝移植術后抗排異（與住院、門診緊急搶救合并計算）；（8）慢性腎衰竭（尿毒癥前期）；（9）乙型肝炎的抗病毒治療；（10）丙型肝炎的抗病毒治療；（11）慢性重癥肝炎、肝硬變；（12）慢性阻塞性肺疾病Ⅲ級及以上；

（13）慢性肺源性心臟病（達到肺、心功能失代償期的）；（14）甲狀腺功能亢進（發生了甲狀腺毒癥性心臟病的）；（15）慢性再生性障礙性貧血；（16）血友病；（17）系統性紅斑狼瘡；

（18）類風濕關節炎（X線檢查關節病變Ⅲ期及以上的）；（19）系統性硬化病（達到皮膚病變硬化病期或萎縮期的）；（20）強直性脊柱炎（出現“放射學骶髂關節炎”的）；（21）帕金森氏病及帕金森氏綜合癥；（22）血管介入治療術后；（23）心臟瓣膜臵換術后；

大學生在門診治療重癥，符合規定的醫療費用由醫保基金支付70%。在一個保險年度內，醫保基金最高支付限額分別為：

（1）高血壓Ⅲ期（有心、腦、腎并發癥之一的）5600元；

（2）糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經并發癥之一的）5600元；（3）重癥精神病（包括精神分裂癥、情感性精神病、腦器質性精神病）4000元；

（4）惡性腫瘤（含白血病）放化療13萬元（與住院、門診緊急搶救合并計算）；

（5）慢性腎功能衰竭需要做腎透析治療13萬元（與住院、門診緊急搶救合并計算）；

（6）腎移植術后抗排異13萬元（與住院、門診緊急搶救合并計算）；（7）肝移植術后抗排異13萬元（與住院、門診緊急搶救合并計算）；（8）慢性腎衰竭（尿毒癥前期）5600元；（9）乙型肝炎的抗病毒治療20000元；（10）丙型肝炎的抗病毒治療20000元；（11）慢性重癥肝炎、肝硬變5600元；（12）慢性阻塞性肺疾病Ⅲ級及以上5600元；（13）慢性肺源性心臟病（達到肺、心功能失代償期的）5600元；（14）甲狀腺功能亢進（發生了甲狀腺毒癥性心臟病的）5600元；（15）慢性再生性障礙性貧血9600元；（16）血友病16000元；（17）系統性紅斑狼瘡4000元；

（18）類風濕關節炎（X線檢查關節病變Ⅲ期及以上的）4000元；（19）系統性硬化病（達到皮膚病變硬化病期或萎縮期的）4000元；（20）強直性脊柱炎（出現“放射學骶髂關節炎”的）4000元；（21）帕金森氏病及帕金森氏綜合癥4000元；（22）血管介入治療術后5600元；（23）心臟瓣膜臵換術后5600元；

第二十二條 門診重癥疾病診療發生的醫療費用，按市醫保局大學生醫療統籌規定報銷。

第二十三條 門診治療重癥疾病的大學生應先向醫保辦提出申請，征得醫保局同意后選擇一所定點醫療機構作為本人的就醫醫療機構。

第二十四條 因病情需要轉往城鎮基本醫療保險轉院定點醫療機構或者外地醫療機構治療的，須經本市三級定點醫療機構按照規定辦理轉診手續，并報醫保經辦機構核準。除緊急搶救外，未按規定辦理轉診手續發生的醫療費用，醫保基金不予支付。

第二十五條 大學生因病休學及因學校批準在外省市開展教育實習、課題研究，社會調查等工作期間需要在外省市進行門診重癥疾病醫療時，應征得校醫院同意后，選擇當地醫保定點醫療機構就醫。門診重癥疾病醫療期間所發生的醫療費用，先由個人墊付后，按有關規定報銷結算。

第五章 普通門（急）診醫療和管理

第二十六條 大學生的普通門急診是除住院和門診重癥疾病診療以外的疾病診療。

第二十七條 大學生發生的符合規定的普通門急診醫療費用按下列比例由學校和大學生個人分擔：

（一）參保學生在校醫院門診的醫療費用，學校承擔85%，個人承擔15%；

（二）參保學生符合規定在校外醫院門急診就診的醫療費用，學校承擔75％，個人承擔25%；

（三）不參保的學生，就醫費用由個人全額承擔。

第二十八條 參保大學生的普通門診（必）須先到校醫院就診，急診就近就醫。

第二十九條 因病情需要轉到校外定點醫院的，由校醫院的接診醫生在病歷上注明轉診建議，并開具轉診單，方可到指定的轉診醫院就診，非定點醫院就診醫療費不予報銷。

第三十條 轉診一般限轉一科，最多不超過兩個科，同一種病不得同時兼看中、西兩科（會診除外）。如轉診的醫保定點醫院在治療過程中開具單項檢查費超過200元（含200元）的項目，需與校醫院聯系征得同意后方可進行檢查。檢查結果陽性報銷70%，陰性報銷40%；同一種檢查如果檢查結果一致報銷40%，結果有新的改變報銷70%。

第三十一條 轉診就醫所發生的門診醫療費用，先由個人墊付，再按有關規定報銷結算。未經轉診所發生的門診醫療費用，全部由個人負擔。

第三十二條 發生屬急診范圍內的疾病，在本市和外省直接到就近的醫保定點醫療機構就診，所發生的醫療費用，按規定結算；在非定點醫院就醫的自付50%。

第三十三條 急診后或繼續檢查治療者，應在三日內向校醫院提出申請，經校醫院負責人或其指定的醫生審核后辦理相關轉診手續，可在急診醫院繼續診治。

第三十四條 因休學及經學校批準在外省、市開展教育實習、課題研究，社會調查等學習期間因病需要接受普通門診醫療時，在征得校醫院同意后，可到當地醫保定點醫療機構就診，所發生的醫療費用，先由本人墊付，按規定報銷。

第三十五條 寒暑假及法定假日期間，普通門診應到校醫院就診，按規定報銷。在校外發生的普通門診（醫）報銷5元。

第六章 費用結算和管理

第三十六條 到校醫院報銷結算的醫療費用如下：

（一）在本市發生的急診費和轉診的普通門診醫療費；

（二）在外省市發生的符合規定的普通門診和急診醫療費。

第三十七條 在外省市發生的符合規定的住院醫療費和門診重癥疾病醫療費，在校醫保辦申請報銷。

第三十八條 由個人自行墊付的門診重癥疾病醫療費或外省市住院醫療費，必須在出院或治療后2個月內（應屆畢業生必須在辦理離校手續前），憑醫療證、醫療費原始收據及明細賬單原始收據、身份證復印件、病史資料復印件（病案首頁、入院記錄、出院小結、手術記錄、各種檢查報告單、臨時醫囑、長期醫囑、放化療費及治療費用明細表）、轉診單、大學生異地實習、寒暑假就醫學校開具的證明和寒暑假異地就醫醫院的等級證明到校醫保辦申請報銷。

第三十九條 醫保辦在受理大學生提交的門診重癥疾病或外地住院費報銷申請后，登記每位大學生醫療費發票總金額及發票張數等信息。然后接月匯總后到學校所屬區醫保中心申請零星報銷。區醫保中心審核后，將相關費用撥付到學校。

第四十條 學校收到醫保中心撥付的費用，經過醫保辦逐一確認后，及時通知學生，并將確認名單報財務處。財務處負責將報銷的費用劃入個人的銀行帳戶。

第四十一條 由個人墊付的急診、轉診的門診醫療費以及外省市普通門診或急診醫療費，應帶齊醫療證、轉診單、病史資料（病歷）、醫療費收據及明細賬單等，按規定的時間到校醫院進行審核，符合規定范圍的醫療費用按醫保規定的予以報銷。

第四十二條 在辦理醫療費用的報銷手續時，對于下列費用一律不予報銷，由個人自理：

（一）未經校醫院同意，自行去定點醫院或其他醫院就診和住院發生的費用。

（二）經轉診后發生的檢查費、藥品費及住院費等超出大學生醫療保險支付范圍的費用。

（三）不符合急診病情所發生的醫療費用。

（四）寒暑假、法定節假日期間在外就醫的中醫、中藥費，慢性病檢查費、治療費以及非急診門診住院的費用。

（五）救護車費、中藥代煎費及自行購買藥品的費用。

（六）屬于《武漢市基本醫療保險不予支付費用的診療項目范圍》的費用。

1、服務項目及設施：掛號費、會診費、出診費、病歷工本費、陪伴費、特別護理費、空調費、損壞公物賠償費、文娛活動費等其他特需生活服務費；

2、非疾病治療項目：各種美容、矯形、健美的手術治療及藥品、器具等費用，各種預防保健診療項目、各種健康體檢、各種醫療咨詢、健康預測等診療項目；

3、診療設備及醫用材料：正電子發射斷層掃描裝臵（PET）電子束CT和眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查治療項目，眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；

4、治療項目：各類器官或組織移植的器官源或組織源、近視眼矯正術、音樂療法、心理治療、磁療等輔助性等治療項目;

5、其他項目：各種不孕不育癥、性功能障礙的治療項目、自殺自殘、酗酒、交通肇事或事故、打架斗毆、因違法犯罪行為所致傷病及醫療事故等所造成的傷害或傷殘，其所發生的一切費用；

（七）超過醫保報銷截止日期的醫療費用。

（八）按照國家、省、市有關規定不予支付的其他費用。第四十三條 各類醫療原始收據報銷截止日期為：

（一）門診重癥疾病或外地住院醫療費原始收據的報銷截止期為治療結束后的3個月內。

（二）本市急診和轉診，以及外省市門急診醫療費原始收據的報銷截止期為收據開具日后的次年二月底前。

（三）門診審核簽字報銷時間、地點。

【南湖校區】周三上午正常上班時間，在校醫院五樓小會議室。

【首義校區】周三下午正常上班時間，在校醫院四樓公費醫療與大學生醫保管理辦公室。

第七章 附 則

第四十四條 享受基本醫療保險的大學生應誠實守信，嚴格遵守大學生醫療保險制度的各項管理規定。如有外借或冒名使用“醫療證”、謊報醫藥費等行為，一經查實，按《中南財經政法大學學生違紀處分條例》的有關規定對當事人給予相應處理。

第四十五條 享受基本醫療保險的大學生應妥善保管從醫保辦領取的證件或憑證。因保管不當或遺失后被他人冒用而發生的醫療費用，由個人承擔。第四十六條 參加基本醫療保險的同時，鼓勵個人參加商業醫療保險，以進一步提高自身的醫療保障水平。

第四十七條 享受基本醫療保險的大學生，無論因公、因私短期赴港澳臺地區或出國，在港澳臺地區和境外發生的醫療費用，由個人承擔。

第四十八條 本細則實施期間，國家出臺新的相關政策，按新政策執行。

第四十九條 本細則由中南財經政法大學學生醫療保險工作領導小組負責解釋。

第五十條 本細則自公布之日起執行，原《中南財經政法大學公費醫療管理辦法》（中南大政字?2006?24號）中涉及學生就醫的規定同時廢止。

第二篇：忻州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法

關于印發《忻州市城鎮居民 基本醫療保險試行辦法》的通知

忻政發〔2008〕69號

各縣、市、區人民政府，市直各有關單位：

《忻州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》已經市政府第二十八次常務會議同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。

二OO八年七月十八日

忻州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法

第一章 總 則

第一條 為了進一步健全醫療保障體系，充分發揮醫療保險制度的互助共濟功能，保障城鎮居民的基本醫療需求，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號）和《山西省人民政府關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的實施意見》（晉政發[2007]37號）的有關規定，結合本市實際，制定本試行辦法（以下簡稱《試行辦法》）。

第二條 從2008年起，利用三年時間,逐步建立覆蓋全市城鎮居民的基本醫療保險制度。

第三條 城鎮居民基本醫療保險實行家庭繳費與政府補助相結合，重點保障住院和門診慢性病規定病種的醫療費用支出。遵循“低水平、廣覆蓋”、“權利與義務相對應”、“以收定支、收支平衡”的原則。

第四條 我市城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，統一管理，縣（市、區）代辦。

第二章 組織領導和工作機構

第五條 城鎮居民基本醫療保險由政府組織實施。市勞動保障局負責全市城鎮居民基本醫療保險的行政管理工作。各級宣傳、發改委、勞動保障、編辦、教育、公安、民政、財政、衛生、藥監、物價、統計、殘聯等部門應當依照各自職責和《試行辦法》的有關規定，共同做好城鎮居民基本醫療保險工作。

第六條 市醫療保險經辦機構負責全市城鎮居民基本醫療保險的宣傳發動，基金管理,基金稽核，宏觀調控;信息系統和數據資源中心的建設、維護及《城鎮居民基本醫療保險證》制發等工作。同時經辦忻府區區域內的市及市以上各類用人單位職工的直系親屬和市直各類學校（幼兒園）在校學生的城鎮居民身份認定、參保登記、基金征收、就醫管理、待遇支付等工作。縣（市、區）醫療保險經辦機構負責本轄區內的城鎮居民宣傳動員、身份認定、參保登記、基金征收、就醫管理、待遇支付等工作。市、縣（市、區）教育行政主管部門負責在校學生參加城鎮居民醫療保險的組織協調、宣傳動員等工作，學生所在的學校（幼兒園）負責本校（園）學生的城鎮居民醫療保險的身份認定、參保繳費等工作。忻府區區域內的市及市以上用人單位負責其職工直系親屬的城鎮居民醫療保險的身份認定、參保繳費等工作。第七條 城鎮居民基本醫療保險的基層工作機構設在用人單位、鄉鎮、居委會（街道、社區）和學校（幼兒園）的，各用人單位、鄉鎮、居委會（街道、社區）和學校（幼兒園）要設專人代辦業務。

第三章 參保范圍和對象

第八條 具有本市城鎮戶口的，不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民等，均可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。

第九條 符合城鎮居民基本醫療保險參保條件的人員在參保登記時，須提供《戶口簿》、《居民身份證》、學籍證明等有效證件；城鎮低保人員、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難城鎮居民須提供《低保證》和各縣（市、區）低保辦出具的證明材料；喪失勞動能力的重度殘疾人員、未成年的重度殘疾人員須提供《殘疾證》和各縣（市、區）殘聯出具的證明材料。

已參加城鎮居民基本醫療保險的人員，辦理下一參保登記時，仍須提供有關證件。

第四章 繳費標準和辦法

第十條 城鎮居民基本醫療保險個人繳費和財政補助標準如下：

（一）成年人每人每年200元，其中：個人繳納100元，中央財政補助40元，省級財政補助20元，市、縣（市、區）財政各補助20元。

（二）未成年人每人每年100元,其中：個人繳納20元，中央財政補助40元，省級財政補助20元，市、縣（市、區）財政各補助10元。

（三）低收入家庭60周歲以上的老年人、喪失勞動能力的重度殘疾人和成年低保人員每人每年200元，其中：個人不繳費，中央財政補助70元（含補助家庭繳費部分30元），省級財政補助50元（含補助家庭繳費部分30元），市、縣（市、區）財政各補助40元。

（四）未成年的重度殘疾人和低保人員每人每年100元，其中：個人不繳費，中央財政補助45元（含補助家庭繳費部分5元），省級財政補助25元（含補助家庭繳費部分5元），市、縣（市、區）財政各補助15元。

（五）有條件的用人單位可對其職工家屬參保繳費給予適當補助。

第十一條 低收入家庭60周歲以上老年人、低保對象由民政部門認定。重度殘疾人由殘聯認定。

第十二條 城鎮居民基本醫療保險為每年1月1日至12月31日。

參加基本醫療保險的城鎮居民應于每年的第四季度按繳費標準一次性集中繳納次年的醫療保險費，于次年1月1日至12月31日享受城鎮居民基本醫療保險待遇；在下一按規定連續繳費的，可從次年的1月1日起連續享受待遇。

2008年參保登記繳費時間為7月至9月，應集中繳納半年的基本醫療保險費，從7月1日至12月31日享受醫療保險待遇。在2008年10月1日至12月31日期間參保的，從參保繳費的次月起享受醫療保險待遇。城鎮居民在2009年1月1日以后參保的，或超過規定集中繳費時間3個月后續保的，從參保繳費的當月起滿6個月后方可享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

城鎮居民基本醫療保險費一經繳納不再退還。

第十三條 城鎮居民參加基本醫療保險，只建立統籌基金，暫不建立個人賬戶。

第五章 基本醫療保險待遇

第十四條 參加城鎮居民基本醫療保險的人員（以下簡稱參保人員），因病發生的符合規定的住院醫療費用，統籌基金實行起付標準和最高支付限額，并按規定比例支付。

起付標準以下和最高支付限額以上的醫療費用，由參保人員個人負擔，統籌基金不予支付。最高支付限額以上的醫療費用可以通過補充醫療保險、商業健康保險等方式解決。

第十五條 參保人員住院治療，統籌基金的起付標準為：三級醫院600元，二級醫院400元，一級及以下醫院（含社區衛生服務中心）200元。

一個保險內多次住院的，第一次和第二次住院起付標準費用由個人負擔，第三次及以上住院不設起付標準。

起付標準以上的醫療費，按三級、二級、一級及以下醫療機構劃分，統籌基金分別按55%、60%、65%的比例支付。轉市外就醫、外出期間急診住院發生的醫療費用，統籌基金支付比例按上述標準下調5%。

一個保險內，城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額為3萬元。

第十六條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理，市勞動保障部門從城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構中確定部分醫療機構作為城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構），供城鎮居民選擇。市醫療保險經辦機構要與定點醫療機構簽訂協議，明確雙方的責任、權利和義務。也可由市醫療保險經辦機構委托縣（市、區）醫療保險經辦機構與相應的定點醫療機構簽訂協議。要將符合條件的社區衛生服務機構納入定點醫療機構。

第十七條 參保人員住院治療，須持入院證、《城鎮居民基本醫療保險證》等相關材料，到參保的醫療保險經辦機構辦理備案手續。急診病人可就近到醫療機構救治，三日內到醫療保險經辦機構辦理備案手續，待病情穩定后轉入定點醫療機構治療。

因病情需要，在本市范圍內轉院的，須經治療醫院提出轉院理由、病歷摘要及其陽性檢查結果等相關資料，到參保的醫療保險經辦機構辦理轉院審批備案手續。

因病情需要，確須轉往市外醫院治療的，須經參保地行政區域內最高等級定點醫療機構提出轉院理由，提供病歷摘要及其陽性檢查結果等相關資料，并填寫《城鎮居民基本醫療保險轉院審批表》，到醫療保險經辦機構辦理轉院審批手續后方可轉院。轉往外地治療的參保人員，可選擇太原、北京、天津或上海四市中的一所公立非營利性的三級甲等醫療機構。

參保患者病愈出院，確需帶藥的，定點醫療機構要嚴格控制，原則上急性病不得超過一周量，慢性病不得超過三周量。

參保人員住院逐步實行社區首診制，可先在有條件的社區衛生服務機構試行。

第十八條 城鎮居民基本醫療保險的藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍標準參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行，并按國家和省的規定適當擴大未成年人的用藥和診療項目范圍。

第十九條 參保人員患有《忻州市城鎮職工慢性病門診醫療費管理暫行規定》中所列病種的，參加城鎮居民醫療保險一年以上，可按照有關規定申請辦理城鎮居民醫療保險慢性病審批手續。屬惡性腫瘤放化療、肝硬化失代償期、器官移植后抗排異治療、慢性腎功能不全失代償期等四種門診慢性病和兒童先天性疾病（具體標準另定）的統籌基金年最高支付限額為3萬元；其余規定病種統籌基金支付限額為每年1000元。參保人員患多個病種的，每增加一個病種，統籌基金支付限額可增加150元，最多可增加兩個病種。

一個保險內，參保人員既有住院醫療費，又有門診慢性病規定病種門診醫療費的，統籌基金的支付限額按上述標準分別計算，但統籌基金的累計支付限額不超過3萬元。

門診慢性病醫療費用原則上一個保險審批一次、結算一次。第二十條 參加城鎮居民基本醫療保險的在校學生發生的意外傷害事故，治療終結后，急診門診費超過100元以上的部分，由統籌基金支付60%，統籌基金最高支付限額為每年5000元。

第二十一條 長期在市外異地定居（一年以上）的參保人員，可在居住地選擇一所社區衛生服務中心（或一級醫院）和兩所二級以上（含二級）的定點醫療機構作為本人的定點醫療機構，并經參保地的醫療保險經辦機構審核備案；在選定的定點醫療機構就診時，須向參保地的醫療保險經辦機構辦理住院備案手續；因病情需要，確須轉外地醫院治療的，須經本人選定的最高等級的定點醫療機構出具轉院證明，須經參保地醫療保險經辦機構批準備案。

第二十二條 參保人員轉市外就醫或異地定居期間發生的醫療費用，應持《城鎮居民基本醫療保險證》、住院醫療費用清單、病歷復制件和住院票據（急診住院的須持急診掛號手續）等相關資料，到醫療保險經辦機構辦理統籌基金結算事宜。

第二十三條 參保人員與定點醫療機構結算住院醫療費用實行據實結算辦法。參保人員就醫時發生的符合城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用，由定點醫療機構記明細帳，其中按照規定應由個人自付的部分，由個人以現金方式支付；應由統籌基金支付的部分，次月由城鎮居民基本醫療保險經辦機構按有關規定支付。

第六章 基金管理

第二十四條 城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨列帳，獨立核算，專款專用。基金征繳采用財政部門的專用票據。城鎮居民基本醫療保險基金按國家規定免征利息稅。中央、省、市三級財政補助資金全額納入市財政專戶，建立市級統籌基金，市醫療保險經辦機構根據各縣（市、區）實際支出情況撥付。各縣（市、區）財政補助資金和醫療保險經辦機構征收的城鎮居民基本醫療保險費納入本級財政專戶，用于城鎮居民基本醫療保險待遇支付。

第二十五條 市勞動和社會保障局可根據全市城鎮居民基本醫療保險基金的收支情況，會同有關部門對其繳費標準和家庭、財政的負擔標準以及統籌基金支付標準等適時提出調整方案，報市人民政府批準后實施。

第二十六條 市、縣（市、區）財政要保證開展城鎮居民基本醫療保險工作所必需的人員經費、工作經費和信息系統建設、維護、數據業務使用等費用。

市財政要按實際參保人數每人每年3元標準安排市醫療保險經辦機構工作專項經費；各縣（市、區）財政要按實際參保人數每人每年2元標準安排本縣（市、區）醫療保險經辦機構工作專項經費。

第七章 相關責任

第二十七條 定點醫療機構違反《城鎮居民基本醫療保險定點醫療服務協議》發生的醫療費用，統籌基金不予支付。情節嚴重的，市勞動和社會保障局可取消其定點醫療機構的資格，并移交相關部門處理。

第二十八條 參保人員發生的醫療費用有下列情形之一的，統籌基金不予支付：

（一）在本市非定點醫療機構就醫的（急診病人除外）；

（二）未經批準轉外地醫療機構就醫的；

（三）不符合山西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍標準的；

（四）私自涂改處方或自行開處方索取的；

（五）在國外或香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的；

（六）因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒以及交通事故、醫療事故等造成傷害進行治療的；

（七）按照國家和省規定應當由個人支付的。

第八章 附 則

第二十九條 建立市、縣統一的城鎮居民基本醫療保險信息系統應用平臺和數據資源中心，數據資源中心設在市醫保中心。

第三十條 將城鎮居民基本醫療保險列入《忻州市社會保險基金征繳與獎勵經費掛鉤的考核辦法》范圍進行考核和獎勵。

第三十一條 本《試行辦法》未及事項參照忻州市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

第三十二條 因重大疫情、災情等突發性事件發生的城鎮居民醫療費用，按國家和省有關規定執行。

第三十三條 城鎮居民基本醫療保險基金不敷使用時，由市財政墊付。

第三十四條 本《試行辦法》由市勞動和社會保障局負責解釋。第三十五條 本《試行辦法》從2008年7月1日起施行。

第三篇：蘭州市城鎮居民基本醫療保險實施細則 (試行)

蘭州市城鎮居民基本醫療保險實施細則

（試行）

第一章 總 則

第一條為加快城鎮醫療保險制度改革，解決城鎮居民醫療保障問題，實現城鎮居民基本醫療保障全覆蓋的目標，促進全市經濟社會協調發展，根據國家和《甘肅省人民政府關于印發甘肅省城鎮居民基本醫療保險實施方案的通知》（甘政發〔2007〕31號）有關規定，結合我市實際，特制定本實施細則（以下簡稱細則）。

第二條凡屬蘭州市行政區域內未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民（含城市低保人員），均可自愿參加城鎮居民醫療保險。

第三條大、中專院校學生以學校為單位參加，其他人員由街道社區組織以家庭為單位參加。

第四條城鎮居民基本醫療保險試行市級統籌。全市執行統一政策、統一籌資標準，統一支付標準，縣區經辦，屬地化管理。

第五條市勞動保障行政部門負責全市城鎮居民基本醫療保險工作。縣區勞動保障行政部門負責本行政區域內的城鎮居民醫療保險工作。市、縣區醫療保險經辦機構和城鎮街道辦事處、社區勞動保障工作機構依照本細則的規定，具體承辦統籌地的城鎮居民基本醫療保險業務。

市、縣區財政、公安、民政、人事、教育、衛生等有關部門應當在各自職責范圍內共同做好城鎮居民基本醫療保險的相關工作。

第六條實施城鎮居民基本醫療保險應遵循的原則：

（一）堅持“低繳費、廣覆蓋、保基本”，籌資與保障水平與我市的經濟發展水平以及各方面承受能力相適應的原則。

（二）堅持城鎮居民個人自愿繳費和政府補助相結合的原則。

（三）堅持實行住院醫療社會統籌，“保大病、保住院，不建個人賬戶”的原則。

（四）堅持統籌基金“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則。

（五）堅持統籌兼顧城鎮居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療制度協調發展的原則。

第二章 參保對象和條件

第七條本細則適用范圍和對象是：

（一）具有蘭州市城鎮戶籍的非從業人員。

（二）不在城鎮職工醫療保險、城鎮靈活就業人員醫療保險覆蓋范圍內的城鎮居民。包括學齡前兒童、中小學生、無業人員、喪失勞動能力的重度殘疾人、無收入的孤寡老人、孤兒等。

（三）蘭州市行政區域內的全日制在校大、中專、中等職業學校（包括技工學校）的學生。

（四）未參加城鎮職工基本醫療保險的城市低保人員中的從業人員，根據本人意愿可參加城鎮居民基本醫療保險。

第八條自愿參加城鎮居民基本醫療保險的人員，不得同時參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮靈活就業人員基本醫療保險和新型農村合作醫療。

第九條參加城鎮居民基本醫療保險與參加其他醫療保險相互不視同繳費年限。

第三章 權利與義務

第十條城鎮居民參加醫療保險享有以下權利：

（一）享受社區衛生醫療機構健康咨詢、健康教育、保健健康檔案監理等公共衛生服務的權利；

（二）享受本辦法規定的醫療保險報銷補助的權利；

（三）享有對城鎮居民醫療保險的知情權、建議權和監督權；

（四）對超出醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的費用，享有簽字認可的權利。

第十一條城鎮居民參加醫療保險應當履行以下義務：

（一）按時足額繳納個人參保費用；

（二）配合定點醫療機構治療，按規定結算醫療費用；

（三）不得將個人醫療保險證轉借他人使用；

（四）遵守本細則及定點醫療機構有關規章制度。

第四章 基金籌集

第十二條城鎮居民基本醫療保險統籌基金組成：

（一）省、市、縣區財政補助資金；

（二）參保人員個人繳費；

（三）其他渠道籌集的資金；

（四）醫療保險統籌基金利息收入等。

第十三條城鎮居民基本醫療保險費，由財政和個人共同負擔，具體統籌標準：

（一）符合本細則第七條第二款規定的城鎮居民（不含中、小學生）基本醫療保險基金人均年統籌標準160元，其中：個人繳費每人每年80元；省財政每人每年補助40元；市、縣區兩級財政按每人每年40元的標準予以補助。

（二）本細則實施前已參加城市低保人員醫療保險的，與城鎮居民基本醫療保險并軌，其籌資標準由原來人均年繳費100元提高到160元，其中：省財政每人每年補助70元，市、縣區財政每人每年補助60元，個人每人每年繳納30元。對民政部門認定的城市一、二類低保人員個人繳費部分，由縣區級民政部門負責從城市醫療救助資金中代繳。待遇支付按本細則執行。

（三）符合本細則第七條第三款規定的大、中專、中等職業學校（包括技工學校）學生統籌標準每人每年80元，其中：個人繳費每人每年40元（含代收保險費）；中央所屬院校由院校從中央財政撥付的醫療費中每人每年補助40元；省屬院校由省財政每人每年補助40元；市、縣區屬院校由省財政每人每年補助20元，市、縣區財政每人每年補助20元。

（四）符合本細則第七條第二款規定的中、小學生統籌標準每人每年80元，其中：個人繳費每人每年40元；省財政每人每年補助20元；市、縣區財政每人每年補助20元。

（五）享受蘭州市城市低保的在校學生，統籌標準每人每年80元，其中：省財政補助40元，市、縣區財政補助40元，個人不再負擔。

以上由市級財政補助的部分：城關區、七里河區、安寧區、西固區由市財政承擔40%，區財政承擔60%。永登縣、榆中縣、皋蘭縣及紅古區由市財政承擔60%，縣區財政承擔40%。

第十四條在國家再就業政策實施階段，對符合國家有關政策規定的持有《再就業優惠證》的下崗失業人員，本人繳費部分，可從再就業資金中每年補助40元。

第十五條大、中專特困學生個人繳費部分（扣除代收保險費）由學校提供資料報同級勞動保障、財政審核后，財政和學校給予適當補助。

第十六條城鎮居民參加基本醫療保險后，每人每年由征繳基金中劃入20元，建立大額醫療保險補助基金，主要用于參保人員的住院醫療費累計超過統籌基金最高支付限額以上的部分。對享受基本醫療保險和大額醫療保險補助后，個人住院醫療費用負擔仍過重的貧困人員，由民政部門按照《甘肅省人民政府辦公廳批轉省民政廳等部門關于實施城市醫療救助試點工作意見的通知》（甘政辦發〔2005〕104號）規定，給予醫療救助（具體辦法另行制定）。

第十七條 城鎮居民醫療保險費統籌標準需要調整時，由市勞動和社會保障行政部門會同有關部門提出具體方案，報經市人民政府批準后執行。

第五章 參保程序和繳費辦法

第十八條參加城鎮居民基本醫療保險按照下列程序辦理：

（一）符合條件的城鎮居民（含中、小學生）可持本人身份證及其復印件、戶口簿、照片到戶籍所在街道、社區勞動保障工作機構以家庭為單位辦理參保登記和繳費手續。

（二）全日制在校大中專、中等職業學校（包括技工學校）的學生參保，由學校提供其學籍和學生身份證及其復印件、戶籍證明、照片統一到所在縣區醫療保險經辦機構辦理參保登記和繳費手續。

城鎮居民參保登記時間居民為上11月1日至12月31日；大、中專學生為上9月1日至10月31日。逾期不予登記。

第十九條城鎮居民個人繳納的基本醫療保險費由街道、社區按一次性足額上繳到縣區醫療保險經辦機構，并及時轉入醫療保險財政專戶。城鎮居民醫療保險經辦機構要為其開具財政部門統一印刷的專用票據。財政補助的基金納入各級政府財政預算，由財政部門按參保人數直接劃入醫療保險基金財政專戶。

城鎮居民參保繳費后，發生異地轉移、死亡等情形的，其保費不予退還。

第二十條參保城鎮居民從本《實施細則》發布之日起，按全年足額繳納醫療保險費的，可從繳費次月起享受城鎮居民基本醫療保險的有關待遇；本細則實施后，符合參保條件但未及時參加的或參加后又中斷繳費的，在辦理新參加或接續城鎮居民醫療保險手續時，應補交中斷繳費期間的個人及財政補助部分的醫療保險費后，方可享受城鎮居民醫療保險待遇。

第二十一條市、縣區財政應當在每年7月31日前將財政補助資金劃撥到城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。

第六章 基金支付

第二十二條城鎮居民基本醫療保險不建立個人賬戶，主要支付符合規定的住院、門診特殊病種和大額醫療保險補助的醫療費用。

第二十三條城鎮居民基本醫療保險基金的支付范圍，在省上城鎮居民基本醫療保險《藥品目錄》和《診療項目目錄》尚未出臺前，暫按城鎮職工基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》和《醫療服務設施標準》執行，今后國家和省上制定新規定，從其規定。

第二十四條參保城鎮居民因病需要住院的，應持個人身份證、《蘭州市城鎮居民醫療保險證》，學校或社區證明等有效證件，城市低保人員持《最低生活保障領取證》，到定點醫療機構住院治療。其發生的符合規定的醫療費用，起付標準以下的費用先由個人支付；起付標準以上的最高支付限額以下的符合醫療保險基金支付范圍的醫療費用，由醫療保險經辦機構與定點醫療機構直接結算。

（一）城鎮居民參保住院統籌基金起付標準按照不同類別的定點醫療機構劃分為：一級定點醫療機構150元，二級定點醫療機構350元，三級定點醫療機構700元。

（二）參保城鎮居民在不同類別的定點醫療機構住院發生的符合規定的醫療費用，在統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的部分，按照以下比例支付：

一級定點醫療機構由統籌基金支付65%；

二級定點醫療機構由統籌基金支付60%；

三級定點醫療機構由統籌基金支付55%。

（三）特殊疾病長期門診：參保城鎮居民因惡性腫瘤放、化療，腎衰竭透析治療，器官移植的抗排異治療的特殊疾病，符合基本醫療保險《三項目錄》規定，在選定的定點醫療機構治療發生的醫療費用，起付標準以上進入統籌支付的部分報銷45%。

（四）參保城鎮居民應承擔的自付部分：

1．起付標準以下的住院費；

2．《基本醫療保險診療項目》中部分支付項目個人自付20%；

3．《基本醫療保險藥品目錄》中乙類藥品個人自付20%；

4．基本醫療保險《三項目錄》及支付標準以外費用。

第二十五條城鎮居民醫療保險為每年的7月1日至次年的6月30日。在一個參

保繳費內，由統籌基金累計最高支付限額為18000元（包括住院和門診規定特殊病種費用），大額醫療保險補助參保人員的住院醫療費累計超過統籌基金最高支付限額1.8萬元以上的部分，給予50%的補助，年最高補助限額為1.2萬元，年累計最高支付限額為3萬元。

跨住院的參保城鎮居民享受出院統籌基金最高支付限額。

第二十六條參保城鎮居民因病就醫，首診必須在定點的二級以下醫療機構、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院，住院治療后再視病情逐級轉診。否則，發生的住院醫療費不予支付。參保人員在其他定點醫療機構及非定點醫療機構急診、住院治療的費用不予支付。

第二十七條參保城鎮居民因病確需轉往本市行政區域外住院治療的，應由省、市三級以上定點醫療機構出具轉院證明，并報醫療保險經辦機構備案，發生的住院醫療費，在原報銷比例段內下浮5%予以報銷。未辦理轉院手續而擅自到外地治療的不予報銷。在非定點醫療機構就診或未辦理轉診手續所發生的住院費用由個人自付。

第二十八條本地區因發生嚴重自然災害、突發性流行疾病和其他突發性因素造成的大范圍急、危、重病人的醫療費用，由政府撥付專款或協調有關部門解決。

第二十九條有下列情形之一的，參保城鎮居民就醫發生的醫療費用統籌基金不予支付：

（一）在國外或港、澳、臺地區治療的；

（二）因交通肇事及醫療事故或者其他責任事故造成傷害的；

（三）因本人吸毒、打架斗毆、違規違法等造成的；

（四）因酗酒、自傷、自殘（精神病除外）、戒毒、性傳播疾病治療的等；

（五）因美容、矯形、生理缺陷等進行治療的；

（六）國家和省市醫療保險政策規定的其他不支付費用情形。

第七章 基金管理與監督

第三十條城鎮居民基本醫療保險基金（含利息收入）實行收支兩條線，納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。醫療保險經辦機構所需經費由財政預算安排，不得從基金中提取管理費。

第三十一條城鎮居民基本醫療保險基金，按照國家規定的存款利率計息。

第三十二條市財政按基金總規模的10%建立市級統籌調劑金，并按籌資總額2%的比例逐年提取。統籌調劑金主要用于在全市范圍內平衡、調劑城鎮居民基本醫療保險基金。

第三十三條醫療保險經辦機構應當建立健全城鎮居民基本醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部管理制度，實行基金超支預警報告制度，加強基金收支管理，并接受同級審計、財政、勞動和社會保障行政部門的監督檢查。

第三十四條建立定點醫療機構的監督考核制度。勞動保障行政部門會同衛生、財政、物價等部門，對定點醫療機構執行城鎮居民醫療保險政策規定及定點醫療機構服務協議進行考核，根據考核結果給予獎勵或者處罰。

第三十五條定點醫療機構和定點零售藥店違反城鎮居民醫保管理規定的，市、縣區醫療保險經辦機構根據協議規定，追回違規資金，情節嚴重的，根據有關規定予以處理。

第三十六條參保城鎮居民有權對醫療保險基金收支及定點醫療機構服務中的違規違法行為向勞動保障行政部門進行舉報，勞動保障部門在接到舉報后應及時展開調查，并按法律法規及相關規定予以處理，情節嚴重的，依法追究有關人員的法律責任。

第三十七條參保城鎮居民提供虛假證明或偽造醫療發票等違規行為，一經發現，取消本人的參保資格，追回已經報銷的全部費用，構成犯罪的依法追究刑事責任。

第八章 醫療服務管理

第三十八條城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構協議管理。定點醫療機構和定點銷售藥店的資格由勞動保障部門按照市場競爭、公開公平、方便參保人員的原則確定。對符合條件的社區衛生機構及時納入醫療保險定點范圍。醫療保險經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂服務協議，明確各自的權利和義務。

第三十九條定點醫院應認真執行醫療保險有關政策規定，自覺規范醫療服務行為，嚴格執行處方限量與出院帶藥管理規定，在保證基本醫療的前提下，堅持做到合理檢查，合理用藥，合理治療，防止和制止浪費，保證居民醫療保險基金的合理使用。

第四十條定點醫院在收治參保城鎮居民時，應當認真核對居民身份證和就醫證，準確記錄門診病歷，嚴格掌握住院標準，杜絕掛名住院與冒名住院的現象。

定點醫院應尊重患者或家屬的知情權，在使用自費的藥品、醫用耗材、診療項目時，應事先書面告知并征得患者或其親屬的同意；應主動提供每日醫療費用明細清單，以便患者或其親屬了解費用開支情況。

第四十一條定點醫療機構應當向社會公布診療服務項目和收費價格，主動接受參保人員和有關部門的監督檢查。

第四十二條勞動保障行政部門及醫療保險經辦機構有權審驗定點醫療機構診治參保患者的處方、病案、醫囑、診療報告單、收據等有關材料，有權監督檢查定點藥店執行醫療保險有關規定的情況，定點醫療機構和定點零售藥店應當積極配合。對定點醫療機構超出規定的診療、服務或藥品費用，醫療保險經辦機構不予支付。

第九章 工作職責

第四十三條各縣區人民政府及相關部門的主要工作職責是：

（一）各縣區人民政府是城鎮居民基本醫療保險的責任主體，主要負責建立健全領導機構和工作機制，協調解決有關問題。

（二）勞動和社會保障部門是城鎮居民醫療保險的主管部門，負責醫療保險的組織實施工作。

（三）財政部門會同相關部門制定城鎮居民醫療保險基金管理辦法，確保政府補助資金的及時到位和醫療保險基金的安全運行。

（四）民政部門負責制定進入城市最低生活保障居民社會醫療救助辦法，負責落實救助待遇。

（五）衛生部門負責落實醫療機構對貧困居民的醫療費用減免政策，并對醫療機構進行監督和管理。監督定點醫療機構嚴格執行城鎮居民醫療保險各項政策規定，規范醫療服務行為，提高醫療服務質量。

（六）食品藥店監督部門負責醫療機構和零售藥店使用或者出售各類藥品的管理和監督，確保參保患者的用藥安全。

（七）物價部門負責加強對醫療保險藥品、診療項目價格和服務設施收費標準的管理和監督，合理控制價格水平。

（八）公安部門負責城鎮居民的身份認定工作。

（九）教育部門負責協助街道社區對在校學生的參保登記。

（十）殘疾人聯合會負責城鎮重癥殘疾人員的身份確認工作。

（十一）審計和監察部門負責醫療保險基金的審計監督工作。

（十二）人事編制部門負責市、縣區醫療保險經辦機構和城鎮街道社區勞動保障工作機構的人員編制配備工作。

第四十四條市醫療保險局負責城鎮居民醫療保險的各項具體業務工作。主要包括對縣區醫療保險經辦工作予以指導，協調解決具體問題，并做好統籌基金的收、支管理和調劑，報送基金使用計劃，編報基金的決算及統計等工作。

第四十五條縣區醫療保險局是城鎮居民基本醫療保險的具體辦理機構。其主要職責是：

（一）負責城鎮居民醫療保險手續的辦理、變更和終結。

（二）負責城鎮居民醫療保險基金的籌集、支付、核算和管理。

（三）負責參保人員住院費用的結算。

（四）負責城鎮居民醫療保險基金的預決算，執行財務和內部審計制度，做好統計工作。

（五）負責與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂醫療保險服務協議，進行協議管理。

（六）定期報送或公布醫療保險基金的運行情況，接受有關部門及參保人員的監督。第四十六條城鎮街道辦事處、社會勞動保障工作機構負責辦理本轄區內醫療保險個人繳費等有關事宜，主要職責是：

（一）負責城鎮居民參加醫療保險的資格審查和上報工作。

（二）負責各種信息資料的收集、整理和上報，并做好人員增減變動工作。

（三）負責做好符合條件的城鎮居民醫療保險費的收繳工作。

（四）負責做好城鎮居民醫療保險政策的宣傳咨詢工作。

第四十七條城鎮居民醫療保險經辦機構和街道社區勞動保障工作機構所需工作人員，近郊四區按每參保10000人、遠郊縣區按每參保5000人增加事業編制1名，由市、縣區政府分別負責落實。工作經費由同級財政予以解決。

第十章 附 則

第四十八條本細則在試行中，如國家有新的政策規定，從其規定。

第四十九條本細則自2007年7月1日起試行。蘭州市城市低保人員醫療保險有關規定與本細則不一致的，以本細則為準。

第五十條本細則由市勞動和社會保障局負責解釋。

第四篇：試行)銀川市城鎮居民基本醫療保險實施辦法(

銀川市城鎮居民基本醫療保險實施辦法(試行)

第一章 總則

第一條 為了保障城鎮居民基本醫療需求，進一步建立健全多層次醫療保障體系，全面實施城鎮居民基本醫療保險制度，根據國務院《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發[2007]20號)、《自治區人民政府關于開展城鎮居民基本醫療保險試點工作的實施意見》(寧政發[2007]133號)和《銀川市人民政府關于印發銀川市城鎮居民基本醫療保險試點方案的通知》(銀政發[2007]91號)，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 本市行政區域內的城鎮居民基本醫療保險適用本辦法。

第三條 市、縣(市)勞動保障行政部門是城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)的行政主管部門，負責居民醫保的組織實施和管理。市、縣(市)醫療保險經辦機構(以下簡稱醫保經辦機構)具體承辦居民醫保的資料審定、費用征繳、基金管理、醫療費用審核和支付等經辦管理工作。

縣(市)區街道辦事處或者鄉(鎮)人民政府勞動保障事務所(站)(以下簡稱社區勞動保障工作機構)按照本辦法規定，具體承辦居民醫保的入戶調查、申報登記、材料審核、信息錄入和醫療保險證(卡)發放等工作。

市、縣(市)區財政、衛生、民政、教育、公安、食品藥品監督和物價等有關部門應當在各自職責范圍內，協同做好居民醫保的相關工作。

第四條 全市居民醫保執行統一政策、統一籌資標準、統一支付水平、統一業務流程。

第五條 居民醫保實行屬地管理，統籌層次暫按城鎮職工基本醫療保險統籌層次確定，條件成熟后過渡到全市統籌。

第六條 按照財政補助分級承擔機制，居民醫保財政補助資金由市、縣(市)財政列入預算。

第七條 居民參加基本醫療保險的同時可自愿參加居民大額醫療費用補助。

第二章 參保對象和參保條件

第八條 具有本市城鎮戶籍且不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的所有非從業城鎮居民，包括女50周歲、男60周歲以上過去無穩定工作單位的城鎮居民，出生40天以后的嬰幼兒、少年兒童、城鎮中小學階段的學生(含職業高中、中專、技校學生)，城鎮低保對象、喪失勞動能力的殘疾人員及其他城鎮居民，可以參加城鎮居民醫療保險。

第九條 外來投資、務工人員在本市城鎮中小學(含職業高中、中專、技校)上學的非本市城鎮戶籍的子女，沒有在原籍參加城鎮居民基本醫療保險及新型農村合作醫療的，可按本辦法參加居民醫保。

第十條 已參加新型農村合作醫療的城鎮居民，可以繼續參加新型農村合作醫療，也可以按本辦法參加居民醫保。

參加居民醫保的人員，不得同時參加城鎮職工基本醫療保險或新型農村合作醫療。

第十一條 城鎮居民按本辦法參加醫療保險，不計參保繳費年限，繳費當期享受相應的醫療保險待遇。參加居民醫保與參加城鎮職工基本醫療保險及新型農村合作醫療的時間，互不視同參保繳費年限。

第三章 醫療保險基金籌集和繳費標準

第十二條 居民醫保基金由以下內容構成：

(一)參保居民個人和家庭繳納的醫療保險費;

(二)各級政府的補助資金;

(三)社會捐助的資金;

(四)城鎮居民基本醫療保險費的利息;

(五)依法納入的其他資金。

第十三條 成年人與未成年人及在校學生實行分別費率。居民醫保以家庭繳費為主，政府給予適當補助，有條件的用人單位可以對職工家屬參保的個人繳費部分予以補助。

第十四條 居民醫保個人繳費及政府補助標準：

(一)低保、重度殘疾學生及兒童每人每年籌集資金80元，其中，政府補助74元，個人繳納6元。政府補助中，中央財政25元，自治區財政15元，市、縣(市)財政34元;

(二)18周歲以下其他未成年人及在校學生每人每年籌集資金80元，其中，政府補助40元，個人繳納40元。政府補助中，中央財政20元，自治區財政10元，市、縣(市)財政10元;

(三)低保、喪失勞動能力的殘疾成年人及女50周歲、男60周歲以上低收入老年人每人每年籌集資金200元，其中，政府補助136元，個人繳納64元。政府補助中，中央財政50元，自治區財政25元，市、縣(市)財政61元;

(四)18周歲及以上其他成年人每人每年籌集資金200元，其中，政府補助40元，個人繳納160元。政府補助中，中央財政20元，自治區財政10元，市、縣(市)財政10元。

第十五條 居民醫保個人繳費和市、縣(市)財政補助標準需調整時，由市勞動保障行政部門會同有關部門提出具體方案，報市人民政府批準后執行。

第十六條 城鎮居民家庭成員凡符合參保條件的，應當以家庭為單位，一次全部參加。

居民醫保費應按年一次繳納。

第四章 參保登記和繳費

第十七條 參加居民醫保按照下列程序辦理：

(一)城鎮居民辦理參保登記時，家庭應填寫《城鎮居民基本醫療保險家庭成員登記表》，個人應填寫《城鎮居民基本醫療保險參保申請登記表》;

(二)每年4月1日至5月31日和10月1日至11月30日為集中辦理參保登記期限，6月和12月為集中繳費期限。在規定的期限內未辦理參保登記和繳費的，當年不再補辦參保登記和補繳費手續;

(三)符合參保條件的居民持戶口本、身份證、學生證明、殘疾有效證件、享受低保的有效證件等有關材料，在前項規定期限內到居住所在地社區勞動保障工作機構辦理參保登記手續，社區勞動保障工作機構將居民參保的基本信息錄入計算機管理系統;

(四)社區勞動保障工作機構將參保登記人員的基本信息，用書面和電子兩種形式分類造冊，并附各類參保人員匯總表、相關證明材料，分別于5月31日和11月30日前報醫保經辦機構審核。醫保經辦機構收到相關資料后，應當在10日內審核完畢，并將審核結果發送社區勞動保障工作機構。對不符合參保條件的，應當書面向社區勞動保障工作機構說明原因。

第十八條 社區勞動保障工作機構根據醫保經辦機構審核的結果，為參保登記的居民出具繳費手續，參保居民到國有商業銀行按時足額繳納醫療保險費。

第十九條 社區勞動保障工作機構負責向參保居民發放醫保卡(證)。

第二十條 財政部門應依據醫保經辦機構審核確認的參保人數和政府應承擔的補助資金，分別于每年6月1日和12月1日前將補助資金足額劃入醫保經辦機構居民醫保基金收入專戶，再由醫保經辦機構繳入社會保障基金財政專戶。

第五章 家庭普通門診帳戶

第二十一條 家庭普通門診帳戶按未成年人及在校學生每人每年20元、成年人每人每年60元的標準設立。

第二十二條 家庭普通門診帳戶資金用于支付參保居民在簽約的定點社區衛生服務機構普通門診就醫的醫療費用。

第二十三條 家庭普通門診帳戶資金及利息歸參保居民家庭所有，利息計入家庭普通門診帳戶。

第二十四條 參保家庭一次全部注銷停止基本醫療保險繳費的，家庭普通門診帳戶資金余額發給其家庭。

第六章 就醫管理

第二十五條 參保居民應選擇并簽約一家定點社區衛生服務機構作為首診定點醫療機構，需轉診的由首診定點社區衛生服務機構轉診到定點協議醫院;病情平穩需恢復治療的，由定點協議醫院轉回首診定點社區衛生服務機構治療。

第二十六條 定點社區衛生服務機構應與參保居民按照自愿簽定服務協議，為簽約的參保居民提供基本醫療及公共衛生服務。勞動保障行政部門應當會同衛生、財政等部門制定社區衛生服務機構對參保居民提供基本醫療的考核補償機制，具體辦法由市勞動保障行政部門會同衛生、財政部門另行制定。

第二十七條 參保人員在服務協議期內對所選擇的定點社區衛生服務機構提供的醫療保險服務不滿意，有權解除協議，并另行選擇定點社區衛生服務機構簽約，但應提前一個月向原協議社區衛生服務機構提出申請。

第二十八條 參保居民就醫時，須攜帶統一發放的醫保卡(證)等規定的憑證。

第二十九條 定點醫療機構為參保居民提供醫療服務時必須認真查對人、證和醫保卡，嚴格執行首診負責制和醫療保險政策的各項規定，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費。

第三十條 參保居民急診、急救需要住院的，可就近選擇任何一家醫療機構診治。

第三十一條 城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準，按照自治區城鎮居民基本醫療保險“三項目錄”、藥品“三統一”等相關規定執行。

第七章 醫療保險待遇

第三十二條 參保居民在定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用，起付標準以下的，由個人支付，起付標準以上最高支付限額以下的，由統籌基金和參保居民個人按比例承擔。

參保居民住院起付標準按照不同級別的定點醫療機構劃分：社區衛生服務機構300元;一級醫院500元;二級醫院600元;三級醫院700元。一個醫保內住院兩次以上的參保居民，個人自付的起付標準費用降低20%.第三十三條 參保居民經社區衛生服務機構雙向轉診的，只按首次住院醫療機構的起付標準支付一次起付標準費用;除急診、急救外，參保居民未經社區衛生服務機構轉診轉院，直接到一、二、三級定點醫院住院的，住院起付標準按第三十二條第二款的規定相應提高10%。

第三十四條 參保居民在社區衛生服務機構住院或經社區衛生服務機構轉診住院醫療，發生符合規定的醫療費用，在起付標準以上最高支付限額以下的，統籌基金和參保居民按照以下比例承擔費用：

(一)定點社區衛生服務機構，統籌基金支付55%，個人承擔45%;

(二)一級定點醫院，統籌基金支付50%，個人承擔50%;

(三)二級定點醫院，統籌基金支付45%，個人承擔55%;

(四)三級定點醫院，統籌基金支付30%，個人承擔70%.除急診、急救外，參保居民未經社區衛生服務機構轉診轉院，直接到一、二、三級定點醫院住院的，統籌基金支付比例按前款標準降低五個百分點。

第三十五條 每年1月1日至12月31日為一個醫療保險。在一個醫療保險內，居民住院醫療費用統籌基金累計最高支付限額為12000元。超過統籌基金最高支付限額的醫療費用，可通過大額醫療費用補助等途徑解決，具體辦法由市勞動保障行政部門會同相關部門另行制定。

第三十六條 參保居民因急診、急救在參保地非城鎮居民醫保定點醫療機構住院，或經醫保經辦機構審批轉往統籌地區以外醫療機構住院及在統籌地區以外突發疾病住院治療的，統籌基金按在本市三級定點醫院就醫的標準支付費用。

除急診、急救外，在本市非定點醫療機構住院，或未經醫保經辦機構審批即轉往統籌地區以外醫療機構住院發生的醫療費用，統籌基金不予支付。

第三十七條 參保居民經門診急診、急救后住院的，符合規定的急診、急救費用可并入住院費用。

第三十八條 跨住院的，定點醫療機構應在12月31日為住院的參保居民辦理住院費中途結算手續，次年仍繼續住院的，其上年符合規定的住院費用超過起付標準的，次年不再負擔起付標準費用;未超過起付標準的，上年醫療費用計入次年累計計算。

第三十九條 居民參保后，醫療保險待遇從繳費的次月起享受。參保居民未按時足額繳納醫療保險費的，從中斷繳費當月起停止醫療保險待遇。

第四十條 居民參保后中斷繳費又重新參保的，醫療保險生效時間相應推遲6個月，其間發生的醫療費用醫療保險基金不予支付。

第四十一條 城鎮居民基本醫療保險制度實施后，因個人原因，有下列情形之一的，政府補助部分予以減少。

(一)符合參保條件，在2010年及其以后參保的;

(二)2010年及其以后出生的嬰兒在出生兩年后參保的。

具體辦法由市勞動保障行政部門會同相關部門另行制定。

第四十二條 居民醫保起付標準、統籌基金支付比例及最高支付限額需調整時，由市勞動保障行政部門會同有關部門提出具體方案，報市人民政府批準后執行。

第四十三條 有下列情形之一的，參保居民就醫發生的醫療費用統籌基金不予支付：

(一)在國外或港、澳、臺地區治療的;

(二)自殺、自殘的(精神病除外);

(三)因斗毆、酗酒、吸(戒)毒、整容、整形等所致傷病的;

(四)因違法犯罪所致傷病的;

(五)因交通事故、醫療事故、意外傷害等所致傷病的;

(六)因工傷、生育的;

(七)按有關規定不予支付的其他情形。

第八章 費用結算

第四十四條 參保居民醫療費用結算手續，參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定簡化辦理。

第四十五條 參保居民在統籌地區以外突發疾病住院治療的，應在入院后15日內向參保地社區勞動保障工作機構報告情況，出院后持住院費收據、出院小結或出院證、病歷復印件、長期醫囑和臨時醫囑復印件、醫療費用明細清單等到參保地醫保經辦機構報銷醫療費用。

第四十六條 參保居民確需轉往區外醫療機構住院治療的，暫按城鎮職工基本醫療保險轉診轉院的規定辦理手續。發生的住院醫療費用按本辦法第四十五條規定程序審核報銷。

第四十七條 參保居民因急診搶救留觀72小時內死亡所發生的醫療費用，視同一次住院醫療費用。參保居民親屬應持原始醫療費收據、死亡證、病歷復印件、醫療費用明細清單等到醫保經辦機構審核報銷。報銷標準按本辦法第三十四條第一款規定的在三級定點醫療機構就醫的標準執行。

第四十八條 參保居民在統籌地區定點醫療機構發生的住院醫療費用，個人應負擔的部分，由個人用現金支付;統籌基金應支付的部分，由醫保經辦機構與定點醫療機構結算。

第四十九條 醫保經辦機構應按月與定點醫療機構結算住院醫療費用。結算的醫療費用為上月住院醫療費用的90%，預留10%的質量保證金，質量保證金根據考核結果返還。

第五十條 醫保經辦機構與定點醫療機構結算住院醫療費用，應按照“總量控制，多種結算方式并用”的原則，采取按總額付費、病種付費、項目付費、定額付費等不同的結算方式進行結算，在保證醫療服務質量的前提下，合理控制醫療保險費用增長、遏制浪費。

第九章 醫療保險服務管理

第五十一條 居民醫保實行定點醫療機構管理。定點醫療機構的范圍和類別由市勞動保障行政部門負責確定，并向社會公布。

第五十二條 醫保經辦機構應與定點醫療機構簽訂服務協議，明確雙方的責任、權利和義務。協議雙方應認真履行協議，違反服務協議規定的，承擔相應的違約責任。

第五十三條 定點醫療機構應當建立和完善醫療保險內部管理制度，嚴格執行居民醫保各項政策規定和醫療保險服務協議，配備專(兼)職管理人員，做好居民醫保的內部管理和服務工作。

第五十四條 勞動保障行政部門及醫保經辦機構負責監督檢查定點醫療機構執行居民醫保政策的情況，并根據需要審驗定點醫療機構的處方、病案、醫囑、診療報告單、收據等材料，定點醫療機構應當積極配合。不符合規定的醫療費用，醫保基金不予支付。

第五十五條 勞動保障行政部門應當設立并公布監督舉報電話。發現違反居民醫保有關規定的，應向勞動保障行政部門舉報。

第五十六條 建立定點醫療機構監督考核制度。勞動保障行政部門會同財政、衛生、藥監、物價等行政主管部門，對定點醫療機構執行醫療保險政策和定點服務協議情況進行考核，根據考核結果給予獎勵或處罰。醫療保險服務質量監督考核辦法由市勞動保障行政部門會同相關部門另行制定。

第十章 監督管理

第五十七條 居民醫保基金納入社會保障基金財政專戶，單獨設立帳戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何部門、單位或個人不得擠占、截留和挪用，不得用于平衡財政預算。

第五十八條 財政、勞動保障部門對城鎮居民基本醫療保險基金收支情況進行嚴密監控和預測分析，在基金結余率低于10%時，及時研究提出平衡收支的對策和措施。

第五十九條 醫保經辦機構應加大醫療保險費征繳和稽核工作力度，確保基金按時足額收繳到位。

第六十條 勞動保障和財政部門應加強基金支出管理，醫保經辦機構應嚴格按照醫療保險服務協議和有關規定確定的支付范圍，加強基金支付審核。任何單位和個人不得以任何借口擅自增加開支項目、提高支付標準。

第六十一條 醫保經辦機構應當建立健全內部管理制度，定期報送城鎮居民基本醫療保險基金收支情況及其他報表，并接受審計、財政部門的審計和監督。

第六十二條 統籌地區應設立由政府有關部門、參保人員代表和有關專家參加的城鎮居民基本醫療保險基金監督組織。醫保經辦機構應當定期向基金監督組織報告基金收支情況。

第六十三條 定點醫療機構、參保居民有下列行為之一的，追回已發生的費用。對定點醫療機構的違規行為，勞動保障行政部門可視不同情況，責令限期改正、暫停或取消定點資格。

(一)診治、記賬不驗卡或弄虛作假，將非醫保費用列入基本醫療保險范圍支付的;

(二)違反基本醫療保險用藥規定，開人情方、大處方或同次門診開二張以上相類似藥物處方，超前或往后分解處方，虛報門診大病、住院人數的;

(三)醫務人員違反規定利用職務之便搭車開藥、串換藥品及重復檢查的;

(四)采取偽造或冒名頂替手段，將費用列入基本醫療保險范圍支付的;

(五)以醫謀私，損害參保居民權益，以及其他違反居民醫保規定的;

(六)擅自提高收費標準、增加收費項目的。

第十一章 附則

第六十四條 門診大病管理辦法由市勞動保障行政部門會同有關部門按照自治區相關規定另行制定。

第六十五條 城市低保對象按本辦法享受醫療保險待遇后，個人負擔仍較重的，可以按規定向民政部門申請城市醫療救助。

第六十六條 醫保經辦機構和社區勞動保障工作機構經辦居民醫保的工作經費和管理費用，應納入財政預算，由市、縣(市)財政承擔，不得在基金中列支。

第六十七條 因重大疫情、災情及突發事件發生的城鎮居民醫療費用，由政府另行解決。

第六十八條 本辦法自發布之日起施行。

文章來源：中顧法律網(免費法律咨詢，就上中顧法律網）

第五篇：石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險實施細則(試行)

老人，未成年人，其它無醫療保險的人均可參保，可以以個人或家庭參加。

石家莊市人民政府印發石家莊市城鎮居民基本醫療保險實施方案的通知石政發[2007]53號

各縣（市）、區人民政府，市政府各部門，市屬各有關單位：

《石家莊市城鎮居民基本醫療保險實施方案》已經市政府第六十七次常務會和市委第三十二次常務會通過，現印發給你們，請認真抓好貫徹落實。

二〇〇七年十月二十九日

石家莊市城鎮居民基本醫療保險實施方案(略)

石家莊市人民政府辦公廳關于印發石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險實施細則（試行）和大額補充醫療保險暫行辦法的通知石政辦發〔2007〕83號

市內五區人民政府，高新區管委會，市政府各部門，市屬各單位：

《石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險實施細則（試行）》、《石家莊市市區居民大額補充醫療保險暫行辦法》已經市政府同意，現印發給你們，請認真抓好貫徹落實。

二○○七年十月二十九日

石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險實施細則（試行）

第一章 總則

第一條 根據《石家莊市城鎮居民基本醫療保險實施方案》制定本實施細則。

第二條 本市市區（新華區、橋西區、長安區、橋東區、裕華區、高新技術開發區）內所有不屬于城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度覆蓋范圍的，具有本市市區戶籍的非從業居民，均可參加石家莊市市區的城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）。戶口在農村常年隨父母在本市市區就學的中小學生、入托幼兒可自愿參加石家莊市市區居民醫保。

第三條 居民醫保遵循“低水平、廣覆蓋、群眾自愿、屬地管理、統籌協調”的原則，重點保障城鎮居民住院和門診大病的醫療需求。

第四條 居民基本醫療保險費（以下簡稱居民基本醫保費）的籌集實行居民個人或家庭繳費、政府補助、社會捐助相結合的辦法。居民基本醫療保險基金（以下簡稱居民基本醫保基金）堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則。

第五條 居民醫保由市勞動和社會保障局主管，由市財政局、市衛生局、市公安局、市民政局、市殘聯、市教育局及各區政府協管，由市醫療保險管理中心（以下簡稱醫保中心）經辦，由各區人事勞動和社會保障局組織本轄區勞動保障工作站開展居民醫保工作。

第二章 管理機構職責

第六條 市勞動和社會保障局為全市居民醫保的行政管理部門,其主要職責是：

（一）制定居民醫保試點的總體規劃。

（二）擬訂居民醫保的政策、規定。

（三）負責居民醫保政策的貫徹落實。

（四）對居民醫保的實施過程進行監督、指導。

（五）負責市區定點醫療機構的資格審定。

（六）協調處理有關居民醫保的爭議。

（七）對執行居民醫保政策的單位和個人實施獎懲。

第七條 市醫療保險管理中心（以下簡稱醫保中心）為市區居民醫保的經辦機構，其主要職責是：

（一）認真執行居民醫保的政策、規定，提出改進和完善居民醫保制度的建議。

（二）編制居民基本醫保基金收支預、決算。

（三）負責居民基本醫保基金的籌集、支付和管理。

（四）選擇和確定居民醫保定點醫療機構。

（五）會同物價部門監督、檢查定點醫療機構的收費標準及藥品價格。

（六）負責對定點醫療機構醫藥費及相關資料的審核。

（七）受市勞動和社會保障局委托，對定點醫療機構、社區勞動保障工作站和個人執行居民醫保政策情況進行檢查、考核和獎懲。

（八）負責居民醫保各項財務、會計報表、統計報表的匯總和填報工作。

（九）承辦社區勞動保障工作站和居民對居民醫保的咨詢、查詢事宜。

（十）負責全市居民醫保經辦業務的指導。

第八條 各區人事勞動和社會保障部門負責組織本轄區勞動保障工作站開展居民醫保工作。勞動保障工作站的主要職責是：

（一）認真執行居民醫保的政策、規定，并做好宣傳教育工作。

（二）負責居民醫保入戶調查、參保登記和計算機信息建立、上傳工作。

（三）負責協助收繳居民個人或家庭繳納的醫保費和申報居民醫保政府補助資金工作。

（四）負責居民醫保有關報表的編制和呈報工作。

（五）負責居民醫保卡、病歷本、醫療保險手冊的發放等工作。

（六）負責居民醫療費的報銷事宜。

（七）負責居民醫保的查詢事宜。

（八）承辦有關居民醫保的其他事宜。

第九條 定點醫療機構應設立醫保科或確定專人負責居民醫保工作。其主要職責是：

（一）承辦居民醫保的醫療服務業務，并制定相關的管理制度。

（二）認真執行居民醫保的政策、規定，并做好宣傳教育工作。

（三）負責居民的健康檔案建立、就醫及醫療消費情況的登記和匯總，并按規定實行計算機信息化管理，及時向醫保中心傳輸信息和報送有關報表。

（四）負責按規定承辦參保居民首診定點、轉診工作；

（五）負責對本單位工作人員執行居民醫保政策、規定情況的監督、檢查。

（六）承辦有關居民醫保的其他事宜。

第三章 保障范圍及對象

第十條 居民醫保的實施范圍和具體對象包括：

（一）在校的中小學生（含職業高中、中專、技校學生）。

（二）戶口在農村常年隨父母在本市市區就學的中小學生、入托幼兒。

（三）18周歲及以下年齡的非在校居民。

（四）勞動就業年齡段（女18周歲以上至50周歲，男18周歲以上至60周歲）內，未參加職工醫保，并持有《中華人民共和國殘疾人證》，且屬于一、二級殘疾的居民；無用人單位，并持有《石家莊市城市居民最低生活保障金領取證》，領取最低生活保障金的居民。

（五）在勞動就業年齡段內有勞動能力，經政府就業扶持不能就業的居民，可以自愿參加居民醫保，就業后必須參加職工醫保。

（六）女50周歲以上和男60周歲以上居民。

第十一條 居民醫保對象不包括下列人員：

（一）現役軍人。

（二）異地退休享受養老金或退休金待遇人員。

（三）已參加新型農村合作醫療的人員。

第四章 參保登記

第十二條 符合參保條件的居民，應憑本人家庭戶口本及復印件、本人居民身份證及復印件、學生手冊（學生證）、殘疾證及復印件、低保證及復印件，戶口在農村常年隨父母在本市市區上學的中小學生、入托幼兒應憑父母一方《暫住證》、教育部門的相關證明，到本人戶籍或暫住證所在地勞動保障工作站申請參加居民醫保，并根據本人情況填報《石家莊市市區城鎮居民醫療保險登記表》，辦理基本醫保登記（以下簡稱參保登記）。

第十三條 勞動保障工作站、醫保中心受理居民參保登記、核定繳費標準和基本醫保信息變更備案時，應按本實施細則第十條、第十二條的規定，嚴格審核申請人提供的有關部門認可的相關證件，對符合條件的予以登記和備案。

第十四條 居民年齡計算至參保登記當年的12月31日。

第十五條 勞動保障工作站根據參保登記獲得的信息，按醫保中心要求的內容及格式，為每個申請參保居民建立有關計算機信息，并及時向醫保中心傳輸或報送有關信息。

第十六條 醫保中心根據勞動保障工作站傳輸或報送的信息及時進行復核和確認，并根據確認的信息分別編制《石家莊市市區城鎮居民醫療保險費征繳計劃》和《石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險卡、病歷本和醫療保險手冊制發明細表》，反饋至相應勞動保障工作站，作為向居民收繳基本醫療保險費和發放醫保卡、病歷本、醫療保險手冊的依據。

第十七條 居民就業、戶籍遷移出本市市區、死亡等，應分別辦理終止醫保關系和醫保卡注銷手續。本人所繳納的醫保費，不予返還。勞動保障工作站應嚴格審核申請人提交的相關證件，對符合條件的于每月10日前到醫保中心辦理。

（一）居民由無業變為就業，需辦理終止醫保關系的，應提交下列證件及材料：1就業的勞動合同。2醫保卡。3居民身份證。

（二）戶籍遷出本市市區，需辦理終止醫保關系的，應提交下列證件及材料：

1、醫保卡。

2、戶籍遷移證及復印件。

（三）居民死亡的，醫保關系自行終止，直系親屬在30日內辦理醫保卡注銷手續，辦理時應提交下列證件及材料：

1、醫保卡。

2、死亡證明。

第五章 基本醫療保險費的籌集

第十八條 居民基本醫保費由居民個人或家庭繳費、政府補助資金和社會捐助構成。居民個人或家庭繳費，由醫保中心負責收繳，勞動保障工作站協助收繳；政府補助資金，由市財政局負責歸集。

第十九條 居民繳費和政府補助標準如下：

一、在校的中小學生和18周歲及以下年齡的非在校居民，籌資標準為每人每年100元（其中6元用于意外傷害費用）。其中一、二級殘疾人、領取城市最低生活保障金居民個人不繳費，全額由各級政府補助；其他人員個人繳納50元，各級政府補助50元。

二、18周歲以上居民籌資標準為每人每年300元（其中6元用于意外傷害費用）。其中：

一、二級殘疾人、領取城市最低生活保障金居民個人不繳費，由各級政府全額補助；低收入家庭的60周歲以上居民個人繳納100元，各級政府補助200元；女50周歲以上、男60周歲以上居民個人繳納200元，各級政府補助100元；其他人員個人繳納250元，各級政府補助50元。

第二十條 居民個人或家庭繳費、政府補助標準需調整時，在醫保中心根據收支情況提出建議后，由勞動保障部門和財政部門提出調整方案，報石家莊市人民政府批準。

第二十一條 居民基本醫保費實行預繳費制，按繳納。每年9月1日至11月25日為集中辦理參保登記、繳費及居民醫保信息變更時間。居民應按規定的時限參保，按規定的標準及時足額繳納居民醫保費。啟動階段自本實施細則發布之日起兩個月內為集中辦理參保登記和費用繳納期。新生兒和新遷入中小學生、18周歲及以下年齡非在校居民，自戶籍落戶之日起3個月內可以參保和繳費，但未在集中辦理期限辦理的，當年居民基本醫保費全部由個人或家庭繳納。

第二十二條 醫保中心在石家莊市商業銀行設居民醫保基金收入過渡戶。居民個人或家庭繳費由石家莊市商業銀行代收，居民應在規定的參保登記繳費期內憑醫保卡或居民身份證到石家莊市商業銀行營業網點向收入過渡戶繳費，醫保中心月末將居民繳納的醫保費劃入財政專戶，月末收入戶無余額。商業銀行應滿足居民繳費需求，及時向醫保中心傳輸居民個人繳費信息。

第二十三條 醫保中心根據居民實際繳費情況分區編制居民繳費匯總表，各區人事勞動和社會保障局據此及時向本級財政申報居民醫保政府補助資金，區財政局接到資金請示后20日內將本級政府補助資金上繳市財政局醫保基金財政專戶；市財政局應將中央、省、市政府補助資金及時劃入財政專戶，確保居民基本醫保基金的正常使用。市、區兩級財政負擔的居民醫保政府補助資金應足額列入同級財政預算。

第六章 基本醫療保險基金管理和使用

第二十四條 本市市區居民醫保，不建立個人賬戶，用居民基本醫保費為參保居民建立居民基本醫保基金。

第二十五條 居民基本醫保基金設立財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨設賬，獨立核算，專款專用，任何單位及個人不得擠占和挪用。

第二十六條 醫保中心設立居民基本醫保基金支出戶，每月根據上月支出情況編制居民基本醫保基金撥款申請，由市財政局及時將居民基本醫保基金劃入醫保中心居民基本醫保基金支出戶，確保按時結算。

第二十七條 居民基本醫保基金不計征各種稅、費。

第二十八條 居民基本醫保基金的計息，參照職工醫保基金計息辦法執行。

第二十九條 居民基本醫保基金用于支付居民住院、門診急診搶救屬于《石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險急診搶救病種目錄》所列病種、惡性腫瘤（含白血病）門診放（化）療、慢性腎功能不全門診透析、白內障門診超聲乳化人工晶體置入術、器官移植后門診使用抗排異藥物的個人負擔以外的費用。

第三十條 居民基本醫保基金支付住院醫療費的起付標準按醫療機構的級別分別確定，具體數額如下：在一級醫療機構（含社區衛生服務中心）就醫時為400元；在二級醫療機構就醫時為600元；在三級醫療機構就醫時為900元；醫療機構未評定級別的，參照基本標準相同的醫療機構級別執行。一例白內障門診超聲乳化人工晶體置入術視為一次住院，其起付標準執行就醫定點醫療機構的數額。

第三十一條 居民一次住院是指辦理一次入院、出院手續的過程。急診搶救與住院不間斷的，視為一次住院。一次住院診治過程跨的，按出院結算時間確定醫保。第三十二條 居民住院超過起付標準部分的醫療費主要由居民基本醫保基金支付，但個人也要負擔一定比例，居民基本醫保基金支付比例按醫療機構的級別分別確定。具體標準如下：在一級醫療機構（含社區衛生服務中心）就醫為70%；在二級醫療機構就醫為60%；在三級醫療機構就醫為50%。居民繳納基本醫保費的年限與居民基本醫保基金支付比例掛鉤，連續參保5年以上的，繳納基本醫保費年限每增加一年，居民基本醫保基金支付比例可相應提高05個百分點，但提高的比例最高不超過10個百分點。居民醫保與職工醫保繳費年限互不視同。惡性腫瘤（含白血病）門診放（化）療、慢性腎功能不全門診透析、器官移植后門診使用抗排異藥物、白內障門診超聲乳化人工晶體置入術的醫療費個人負擔比例，執行就醫定點醫療機構的標準。居民住院采用屬于基本醫保基金支付部分費用的診療項目，個人先自付15%，其余85%再按規定由個人和基本醫保基金支付。使用屬于基本醫保藥品目錄中“乙類目錄”藥品的，個人先自付10%，其余90%再按規定由個人和基本醫保基金支付。居民使用單價在1000元及以上一次性醫用材料的費用，個人先自付50%，其余50%再按規定由個人和基本醫保基金支付。

第三十三條 經批準轉往外地醫療機構發生的醫療費，居民基本醫保基金支付比例較在本市相應級別定點醫療機構就醫時的比例降低5個百分點。

第三十四條 按計算，居民基本醫保基金支付醫療費的最高限額為25000元。超過最高限額以后，按《石家莊市市區居民大額補充醫療保險暫行辦法》執行。

第三十五條 居民意外傷害住院費用另行制定支付管理辦法。

第七章醫療服務管理

第三十六條 居民就醫實行首診定點制度。

第三十七條 居民應根據本人實際情況，就近就便選定一家一級定點醫療機構，作為本人的首診定點醫療機構，一定一年不變。居民患病需要住院治療時，必須首先在本人選定的首診定點醫療機構就醫。因病情需要確需轉院診治的，應由首診定點醫療機構提出意見，方可在二級及以上定點醫療機構就醫。首診定點醫療機構有條件診治的，不得隨意轉出。

第三十八條 居民患病時憑醫保卡和病歷本就醫。

第三十九條 居民就醫時，定點醫療機構應當核驗患者的病歷本和醫保卡，發現冒用的，應扣留病歷本和醫保卡，并及時報告醫保中心。

第四十條 居民因急診搶救屬于《石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險急診搶救病種目錄》所列疾病病種的，可以就近就便就醫，但應在五日內到醫保中心辦理急診搶救病種認定手續，認定后，住院費可以使用醫保卡在就醫醫療機構記賬結算;不符合急診搶救要求或未辦理認定手續的，所發生的醫療費用居民基本醫保基金不予支付。

第四十一條 居民未經首診定點醫療機構批準，擅自到其他醫療機構就醫的醫療費用，居民基本醫保基金不予支付。

第四十二條 醫保中心應與定點醫療機構簽定有關醫療保險服務項目范圍、服務質量標準、監督檢查、費用結算等內容的協議，明確雙方的責任和義務。

第四十三條 居民使用基本醫保基金就醫，所用藥品、所采用診療項目、所使用的醫療服務設施和收費標準參照石家莊市市區職工基本醫療保險的規定執行。

第四十四條 首診定點醫療機構要按醫保中心要求為居民建立健康檔案、醫療服務管理資料和病歷。

第四十五條 為便于醫療費的結算和醫療服務管理，定點醫療機構應按醫保中心的要求建立居民醫保計算機系統，并與醫保中心聯網。

第四十六條 定點醫療機構應嚴格執行醫療保險的有關規定，規范醫療行為，根據就醫居民的實際病情，按照合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，提供相應的醫療服務，并嚴格執行住院、出院標準和轉診、轉院制度，不得無故拒絕、推諉、滯留和轉讓就醫居民。

第四十七條 在居民住院時，定點醫療機構應按要求進行登記,及時準確地將居民住院的醫療費用明細輸入計算機，并通過計算機網絡系統上傳醫保中心。居民出院時，定點醫療機構應讓患者或其親屬核實住院醫療費用明細并簽字，未經患者或其親屬簽字的醫療費用，居民基本醫保基金不予支付。如有爭議，報醫保中心處理。居民出院或急診搶救終結帶藥量，急性病不得超過7日量，慢性病不得超過15日量，中草藥不得超過7天劑量。

第四十八條 居民因所住定點醫療機構條件所限，在不轉院情況下，需到其他醫療機構檢查、治療、購藥的，需經所住定點醫療機構醫保科審批。

第四十九條 惡性腫瘤（含白血病）門診放（化）療、慢性腎功能不全門診透析、器官移植后門診使用抗排異藥物，實行定點管理，所患病種經醫保中心認定后到指定的定點綜合醫療機構或專科醫療機構治療。定點管理結算辦法另行制定。

第五十條 居民因本市市區定點醫療機構條件所限，需轉往外地診治的，應由三級醫療機構副主任及以上醫師提出意見，醫保科審核，主管領導簽署意見，報醫保中心核準，方可轉院。

第五十一條 居民醫保不辦理常駐外地和異地安置人員就醫。

第五十二條 居民出國以及赴港、澳、臺地區期間發生的醫療費用，居民基本醫保基金不予支付。

第五十三條 居民因違法犯罪、交通肇事、打架斗毆、酗酒、自殺、故意自傷自殘、醫療事故等由他方承擔責任的醫療費用，居民基本醫保基金不予支付。

第八章 醫療費的結算與報銷

第五十四條居民在定點醫療機構住院發生的醫療費，應由居民基本醫保基金支付的費用由本人憑醫保卡與定點醫療機構記賬結算；應由個人負擔的費用，由本人與定點醫療機構結算。

第五十五條 醫保中心與定點醫療機構的醫療費結算參考《石家莊市市區城鎮職工醫療保險醫療費結算辦法》。

第五十六條 居民一次住院醫療費在起付標準以下（含起付標準）的，不視為一個住院人次。

第五十七條 居民外出期間因診治急診搶救病種目錄所列疾病而發生的醫療費，通過所在社區勞動保障工作站，憑當地醫院全部病歷資料、住院醫療費明細、醫療費收據、醫保卡，到醫保中心按規定審核報銷。

第五十八條 居民在定點醫療機構住院期間，經批準到其他醫療機構檢查、治療、購藥的，其費用先由個人墊付，由批準醫療機構按規定報銷，并列入本次住院費用。

第五十九條 轉往外地醫療機構診治的醫療費，先由個人墊付，診治終結后，通過所在社區勞動保障工作站，憑轉往外地審批表、全部病歷資料、住院醫療費明細、醫療費收據、醫保卡，到醫保中心按規定審核報銷。

第九章監督考核

第六十條 各勞動保障工作站應當每年向本轄區居民公示低收入家庭60周歲以上年齡居民參保名單，接受群眾監督。

第六十一條 居民有權對醫保中心、勞動保障工作站、定點醫療機構執行居民醫保政策的情況實施監督，群眾對有關單位及人員的投訴和舉報受法律保護。

第六十二條 成立由勞動保障主管部門、財政部門、審計部門、經辦機構、醫療機構和居民代表參加的居民醫保基金監督委員會，對居民醫保基金運營情況實施監督。

第六十三條 醫保中心負責對參保居民、定點醫療機構和勞動保障工作站執行居民基本醫保政策、規定的情況進行監督、檢查和考核。參保居民、定點醫療機構和勞動保障工作站應積極配合。

第十章 獎懲

第六十四條 符合下列情況且成績突出的，予以表彰或獎勵。

（一）定點醫療機構認真執行居民醫保的政策規定，按照要求及時、準確地提供居民就醫的各種信息，積極配合有關檢查和考核，為保障居民基本醫療作出貢獻的。

（二）勞動保障工作站認真執行居民醫保的政策規定，認真進行入戶調查，按時辦理參保登記，及時足額收繳居民醫保費，及時呈送各種報表，如實提供居民在非定點醫療機構就醫情況，對其醫療費報銷嚴格把關的。

（三）醫保中心工作人員積極宣傳和認真執行居民醫保政策、規定，堅持原則，敢于抵制不正之風，及時糾正或處理違反政策、規定的行為，為居民醫療保險事業做出突出成績的。

（四）居民主動檢舉和揭發定點醫療機構、勞動保障工作站、醫保中心違反居民醫保政策、規定的行為，使居民醫保基金免受損失的。第六十五條 定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，醫保中心應按合同規定，追究違約責任，并給予通報批評；通報批評超過3次的，停機限期整改；整改無效的，中止協議；情節嚴重的，取消其定點；必要時，提請有關部門依法對責任人給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（一）不核實患者是否屬于參保居民，造成冒名頂替就醫的。

（二）采用掛名住院、編造病歷、住院病歷與住院醫療費明細不符的。

（三）推諉、滯留或轉讓病人的。

（四）不能保證居民必需的檢查、治療和用藥，造成不良后果的。

（五）串換診療項目和藥品，將不符合規定的診療項目和藥品列入居民醫保基金支付醫療費范圍的。

（六）違反診療項目收費標準和藥品價格規定亂收費的。

（七）檢查、治療、用藥與病情不相符的。

（八）利用工作之便搭車開藥的。

（九）其他違反居民醫保政策規定的。

第六十六條 居民有下列行為之一，造成居民醫保基金損失的，醫保中心除追回損失外，可給予通報批評，并可暫停其享受醫保待遇。必要時，提請有關部門對責任人依法予以處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（一）向他人提供本人醫保卡和病歷本，造成冒名頂替就醫的。

（二）虛報冒領醫療費的。

（三）其他違反居民醫保政策、規定的。

第六十七條 醫保中心工作人員有下列行為之一的，由所在單位或勞動保障部門追回非法所得，并視情節輕重，給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（一）在醫療保險管理工作中徇私舞弊，損公肥私的。

（二）利用職權和工作之便索賄受賄，謀取私利的。

（三）違反規定，將居民醫保基金挪作他用的。

（四）因瀆職造成居民醫保基金損失的。

第十一章 附則

第六十八條 居民因突發性、流行性疾病和自然災害等不可抗力因素造成的大范圍急、危、重病人的救治醫療費，由政府綜合協調解決。

第六十九條 本細則由石家莊市勞動和社會保障局負責解釋。

第七十條本細則自二○○七年十二月二十六日起實施。