第一篇：市醫(yī)保局、市教委等關(guān)于實施《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》

市醫(yī)保局、市教委等關(guān)于實施《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》 有關(guān)事項的處理意見

各區(qū)（縣）勞動保障局、醫(yī)保辦、教育局、財政局、民政局、殘聯(lián)、醫(yī)保事務(wù)中心，浦東新區(qū)社會發(fā)展局：

根據(jù)《上海市人民政府關(guān)于印發(fā)上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法的通知》（滬府發(fā)〔2007〕44號），為了保證本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱“居民醫(yī)保”）的實施，現(xiàn)就《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》（以下簡稱《試行辦法》）實施的有關(guān)事項提出如下處理意見：

一、《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》關(guān)于適用對象

㈠《試行辦法》第二條（適用對象）所稱的“中小學(xué)生和嬰幼兒”具體包括：

1.本市戶籍的18周歲以下人員；18至20周歲的各類中等學(xué)校在冊在籍學(xué)生、持《中華人民共和國殘疾人證》或者仍在進(jìn)行大病醫(yī)療的輟學(xué)人員。

2.本市引進(jìn)人才的子女中，持有《上海市居住證》的18周歲以下人員，以及18至20周歲的各類中等學(xué)校在冊在籍學(xué)生。

㈡《試行辦法》第二條（適用對象）所稱的“根據(jù)實際情況，可以參照適用本辦法的其他人員”具體包括：

1.由本市動員分配支援外地建設(shè)的支內(nèi)（支疆）、知青及其外省市籍配偶中，在外地辦理退休（職）手續(xù)，已報入本市戶籍，且醫(yī)療保障未落實的人員。

2.本市城鎮(zhèn)戶籍人員的配偶，暫未報入本市城鎮(zhèn)戶籍，且無醫(yī)療保障的人員。

3.本市引進(jìn)人才的配偶，持有《上海市居住證》，且無醫(yī)療保障的人員。

二、關(guān)于參保繳費與待遇享受

㈠參保人員按照登記繳費期次年末的實際年齡繳費，并享受相應(yīng)的居民醫(yī)保待遇。

㈡參保人員在登記繳費期內(nèi)要求退出居民醫(yī)保的,個人繳費部分可以退還本

人。

㈢在居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)，不辦理退保手續(xù)。

㈣新生兒、新報入本市戶籍人員等，可以中途參保，按照年度標(biāo)準(zhǔn)繳費后，次月1日起至當(dāng)年12月31日享受相應(yīng)的居民醫(yī)保待遇，待遇享受前發(fā)生的醫(yī)療費用不予結(jié)算。

三、關(guān)于醫(yī)保支付報銷

㈠參保人員暫不執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險關(guān)于部分診療項目、藥品按比例分類支付的規(guī)定。

㈡參保人員在外省市長期居住的，辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)后，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合居民醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用，可以申請報銷。

㈢參保人員因計劃生育手術(shù)及其后遺癥所發(fā)生的醫(yī)療費用，按照國家和本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

四、關(guān)于歸并對象

㈠本市原已享受基本醫(yī)療保障待遇的四類人員按照《試行辦法》的規(guī)定納入居民醫(yī)保：一是具有本市戶籍、年滿60周歲、按本市有關(guān)規(guī)定享受遺屬生活困難補助的人員（以下簡稱職工老年遺屬）；二是按照《上海市人民政府關(guān)于將本市城鎮(zhèn)高齡無保障老人納入社會保障的通知》（滬府〔2006〕81號）規(guī)定享受社會保障待遇的人員（以下簡稱城鎮(zhèn)高齡老人）；三是具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年滿16周歲，持有《中華人民共和國殘疾人證》并符合本市重殘標(biāo)準(zhǔn)的無醫(yī)療保障人員（以下簡稱重殘人員）；四是符合《試行辦法》規(guī)定的中小學(xué)生和嬰幼兒。

㈡職工老年遺屬、城鎮(zhèn)高齡老人的參保資金按照《試行辦法》有關(guān)規(guī)定籌集，個人不繳費；重殘人員的參保資金按照《試行辦法》規(guī)定的年齡段籌資標(biāo)準(zhǔn)，由原渠道解決，個人不繳費。

㈢職工老年遺屬、城鎮(zhèn)高齡老人按照《試行辦法》規(guī)定享受相應(yīng)年齡段醫(yī)保待遇。

㈣重殘人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)）發(fā)生的門診（含家庭病床）醫(yī)療費用由居民醫(yī)保基金支付60％，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門急診醫(yī)療費

用由居民醫(yī)保基金支付50％；住院（含急診觀察室留院觀察）醫(yī)療費用由居民醫(yī)保基金支付70%，其余部分由參保人員個人自負(fù)。重殘人員納保后的醫(yī)療救助、醫(yī)療幫困有關(guān)事宜，繼續(xù)按照市殘聯(lián)《關(guān)于調(diào)整本市重殘人員醫(yī)療救助辦法（試行）的通知》（滬殘聯(lián)〔2007〕63號）的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

㈤中小學(xué)生和嬰幼兒的住院就醫(yī)管理暫按《上海市中小學(xué)生和嬰幼兒住院、門診大病基本醫(yī)療保障試行辦法》（滬府辦發(fā)〔2006〕27號）規(guī)定執(zhí)行，門診大病按照《試行辦法》規(guī)定的門診醫(yī)保待遇執(zhí)行。

㈥《試行辦法》實施后凡符合職工老年遺屬、城鎮(zhèn)高齡老人以及重殘人員條件參保的，個人不繳費，從有關(guān)部門批準(zhǔn)的次月1日起，按照已納保同類人員辦法納入居民醫(yī)保，其個人已繳納的當(dāng)年參保費用不予退還。

五、關(guān)于個人繳費補助

㈠凡參加居民醫(yī)保的下列人員，按照先參保后補助的辦法實行個人繳費按月補助。具體由個人按居民醫(yī)保規(guī)定先行全額支付個人應(yīng)繳費用后，憑繳費收據(jù)到領(lǐng)取低保金的街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社會救助事務(wù)管理所辦理個人繳費補助手續(xù)，在享受本市最低生活保障期間，個人繳費補助金按照下列標(biāo)準(zhǔn)每月隨低保金發(fā)放。

1.城鎮(zhèn)低保家庭中享受糧油幫困的人員，個人年繳費60元的人員，每人每月補助5元；個人年繳費240元的人員，每人每月補助20元；個人年繳費360元的人員，每人每月補助30元；個人年繳費480元的人員，每人每月補助40元。

2.城鎮(zhèn)低保家庭中的其他人員，個人每年承擔(dān)120元，其余個人繳費部分，每月補助30元。

㈡享受本市民政部門定期定量生活補助的政府特殊救濟(jì)人員個人繳費實行全額補助，并由區(qū)縣民政部門按實際參保人數(shù)每年向區(qū)縣醫(yī)保部門統(tǒng)一繳交。

㈢上述個人繳費部分減免補助費用由政府財政承擔(dān)。

六、其他

《試行辦法》實施之日起，《關(guān)于印發(fā)〈關(guān)于妥善解決本市城鎮(zhèn)職工老年遺屬醫(yī)療費報銷問題的處理意見〉的通知》（滬醫(yī)保〔2006〕14號）、《關(guān)于印發(fā)〈上海市城鎮(zhèn)高齡無保障老人基本醫(yī)療保障試行辦法〉的通知》（滬醫(yī)保〔2006〕116

號）、《關(guān)于印發(fā)〈關(guān)于將本市城鎮(zhèn)重殘人員納入基本醫(yī)療保障的試行意見〉的通知》（滬醫(yī)保〔2007〕101號）、《關(guān)于本市城鎮(zhèn)重殘人員納入基本醫(yī)療保障后有關(guān)待遇銜接問題的通知》（滬醫(yī)保〔2007〕102號）廢止。

上海市醫(yī)療保險局

上海市教育委員會

上海市勞動和社會保障局

上海市財政局

上海市民政局

上海市殘疾人聯(lián)合會

二○○七年十二月十三日

第二篇：忻州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法

關(guān)于印發(fā)《忻州市城鎮(zhèn)居民 基本醫(yī)療保險試行辦法》的通知

忻政發(fā)〔2008〕69號

各縣、市、區(qū)人民政府，市直各有關(guān)單位：

《忻州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》已經(jīng)市政府第二十八次常務(wù)會議同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

二OO八年七月十八日

忻州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法

第一章 總 則

第一條 為了進(jìn)一步健全醫(yī)療保障體系，充分發(fā)揮醫(yī)療保險制度的互助共濟(jì)功能，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2007]20號）和《山西省人民政府關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的實施意見》（晉政發(fā)[2007]37號）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本試行辦法（以下簡稱《試行辦法》）。

第二條 從2008年起，利用三年時間,逐步建立覆蓋全市城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險制度。

第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行家庭繳費與政府補助相結(jié)合，重點保障住院和門診慢性病規(guī)定病種的醫(yī)療費用支出。遵循“低水平、廣覆蓋”、“權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)”、“以收定支、收支平衡”的原則。

第四條 我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一管理，縣（市、區(qū)）代辦。

第二章 組織領(lǐng)導(dǎo)和工作機(jī)構(gòu)

第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險由政府組織實施。市勞動保障局負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行政管理工作。各級宣傳、發(fā)改委、勞動保障、編辦、教育、公安、民政、財政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、統(tǒng)計、殘聯(lián)等部門應(yīng)當(dāng)依照各自職責(zé)和《試行辦法》的有關(guān)規(guī)定，共同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

第六條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的宣傳發(fā)動，基金管理,基金稽核，宏觀調(diào)控;信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)資源中心的建設(shè)、維護(hù)及《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》制發(fā)等工作。同時經(jīng)辦忻府區(qū)區(qū)域內(nèi)的市及市以上各類用人單位職工的直系親屬和市直各類學(xué)校（幼兒園）在校學(xué)生的城鎮(zhèn)居民身份認(rèn)定、參保登記、基金征收、就醫(yī)管理、待遇支付等工作。縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)居民宣傳動員、身份認(rèn)定、參保登記、基金征收、就醫(yī)管理、待遇支付等工作。市、縣（市、區(qū)）教育行政主管部門負(fù)責(zé)在校學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的組織協(xié)調(diào)、宣傳動員等工作，學(xué)生所在的學(xué)校（幼兒園）負(fù)責(zé)本校（園）學(xué)生的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的身份認(rèn)定、參保繳費等工作。忻府區(qū)區(qū)域內(nèi)的市及市以上用人單位負(fù)責(zé)其職工直系親屬的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的身份認(rèn)定、參保繳費等工作。第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基層工作機(jī)構(gòu)設(shè)在用人單位、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、居委會（街道、社區(qū)）和學(xué)校（幼兒園）的，各用人單位、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、居委會（街道、社區(qū)）和學(xué)校（幼兒園）要設(shè)專人代辦業(yè)務(wù)。

第三章 參保范圍和對象

第八條 具有本市城鎮(zhèn)戶口的，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民等，均可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

第九條 符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保條件的人員在參保登記時，須提供《戶口簿》、《居民身份證》、學(xué)籍證明等有效證件；城鎮(zhèn)低保人員、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難城鎮(zhèn)居民須提供《低保證》和各縣（市、區(qū)）低保辦出具的證明材料；喪失勞動能力的重度殘疾人員、未成年的重度殘疾人員須提供《殘疾證》和各縣（市、區(qū)）殘聯(lián)出具的證明材料。

已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，辦理下一參保登記時，仍須提供有關(guān)證件。

第四章 繳費標(biāo)準(zhǔn)和辦法

第十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費和財政補助標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）成年人每人每年200元，其中：個人繳納100元，中央財政補助40元，省級財政補助20元，市、縣（市、區(qū)）財政各補助20元。

（二）未成年人每人每年100元,其中：個人繳納20元，中央財政補助40元，省級財政補助20元，市、縣（市、區(qū)）財政各補助10元。

（三）低收入家庭60周歲以上的老年人、喪失勞動能力的重度殘疾人和成年低保人員每人每年200元，其中：個人不繳費，中央財政補助70元（含補助家庭繳費部分30元），省級財政補助50元（含補助家庭繳費部分30元），市、縣（市、區(qū)）財政各補助40元。

（四）未成年的重度殘疾人和低保人員每人每年100元，其中：個人不繳費，中央財政補助45元（含補助家庭繳費部分5元），省級財政補助25元（含補助家庭繳費部分5元），市、縣（市、區(qū)）財政各補助15元。

（五）有條件的用人單位可對其職工家屬參保繳費給予適當(dāng)補助。

第十一條 低收入家庭60周歲以上老年人、低保對象由民政部門認(rèn)定。重度殘疾人由殘聯(lián)認(rèn)定。

第十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險為每年1月1日至12月31日。

參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民應(yīng)于每年的第四季度按繳費標(biāo)準(zhǔn)一次性集中繳納次年的醫(yī)療保險費，于次年1月1日至12月31日享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇；在下一按規(guī)定連續(xù)繳費的，可從次年的1月1日起連續(xù)享受待遇。

2008年參保登記繳費時間為7月至9月，應(yīng)集中繳納半年的基本醫(yī)療保險費，從7月1日至12月31日享受醫(yī)療保險待遇。在2008年10月1日至12月31日期間參保的，從參保繳費的次月起享受醫(yī)療保險待遇。城鎮(zhèn)居民在2009年1月1日以后參保的，或超過規(guī)定集中繳費時間3個月后續(xù)保的，從參保繳費的當(dāng)月起滿6個月后方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費一經(jīng)繳納不再退還。

第十三條 城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險，只建立統(tǒng)籌基金，暫不建立個人賬戶。

第五章 基本醫(yī)療保險待遇

第十四條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員（以下簡稱參保人員），因病發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金實行起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，并按規(guī)定比例支付。

起付標(biāo)準(zhǔn)以下和最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由參保人員個人負(fù)擔(dān)，統(tǒng)籌基金不予支付。最高支付限額以上的醫(yī)療費用可以通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等方式解決。

第十五條 參保人員住院治療，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)院600元，二級醫(yī)院400元，一級及以下醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）200元。

一個保險內(nèi)多次住院的，第一次和第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)費用由個人負(fù)擔(dān)，第三次及以上住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費，按三級、二級、一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分，統(tǒng)籌基金分別按55%、60%、65%的比例支付。轉(zhuǎn)市外就醫(yī)、外出期間急診住院發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例按上述標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)5%。

一個保險內(nèi)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為3萬元。

第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，市勞動保障部門從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)），供城鎮(zhèn)居民選擇。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。也可由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與相應(yīng)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議。要將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十七條 參保人員住院治療，須持入院證、《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》等相關(guān)材料，到參保的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。急診病人可就近到醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治，三日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

因病情需要，在本市范圍內(nèi)轉(zhuǎn)院的，須經(jīng)治療醫(yī)院提出轉(zhuǎn)院理由、病歷摘要及其陽性檢查結(jié)果等相關(guān)資料，到參保的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院審批備案手續(xù)。

因病情需要，確須轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院治療的，須經(jīng)參保地行政區(qū)域內(nèi)最高等級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院理由，提供病歷摘要及其陽性檢查結(jié)果等相關(guān)資料，并填寫《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院審批表》，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)后方可轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)往外地治療的參保人員，可選擇太原、北京、天津或上海四市中的一所公立非營利性的三級甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

參保患者病愈出院，確需帶藥的，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格控制，原則上急性病不得超過一周量，慢性病不得超過三周量。

參保人員住院逐步實行社區(qū)首診制，可先在有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)試行。

第十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并按國家和省的規(guī)定適當(dāng)擴(kuò)大未成年人的用藥和診療項目范圍。

第十九條 參保人員患有《忻州市城鎮(zhèn)職工慢性病門診醫(yī)療費管理暫行規(guī)定》中所列病種的，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險一年以上，可按照有關(guān)規(guī)定申請辦理城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險慢性病審批手續(xù)。屬惡性腫瘤放化療、肝硬化失代償期、器官移植后抗排異治療、慢性腎功能不全失代償期等四種門診慢性病和兒童先天性疾病（具體標(biāo)準(zhǔn)另定）的統(tǒng)籌基金年最高支付限額為3萬元；其余規(guī)定病種統(tǒng)籌基金支付限額為每年1000元。參保人員患多個病種的，每增加一個病種，統(tǒng)籌基金支付限額可增加150元，最多可增加兩個病種。

一個保險內(nèi)，參保人員既有住院醫(yī)療費，又有門診慢性病規(guī)定病種門診醫(yī)療費的，統(tǒng)籌基金的支付限額按上述標(biāo)準(zhǔn)分別計算，但統(tǒng)籌基金的累計支付限額不超過3萬元。

門診慢性病醫(yī)療費用原則上一個保險審批一次、結(jié)算一次。第二十條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的在校學(xué)生發(fā)生的意外傷害事故，治療終結(jié)后，急診門診費超過100元以上的部分，由統(tǒng)籌基金支付60%，統(tǒng)籌基金最高支付限額為每年5000元。

第二十一條 長期在市外異地定居（一年以上）的參保人員，可在居住地選擇一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或一級醫(yī)院）和兩所二級以上（含二級）的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并經(jīng)參保地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案；在選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，須向參保地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理住院備案手續(xù)；因病情需要，確須轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療的，須經(jīng)本人選定的最高等級的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，須經(jīng)參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)備案。

第二十二條 參保人員轉(zhuǎn)市外就醫(yī)或異地定居期間發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)持《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》、住院醫(yī)療費用清單、病歷復(fù)制件和住院票據(jù)（急診住院的須持急診掛號手續(xù)）等相關(guān)資料，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理統(tǒng)籌基金結(jié)算事宜。

第二十三條 參保人員與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費用實行據(jù)實結(jié)算辦法。參保人員就醫(yī)時發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)記明細(xì)帳，其中按照規(guī)定應(yīng)由個人自付的部分，由個人以現(xiàn)金方式支付；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，次月由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定支付。

第六章 基金管理

第二十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨列帳，獨立核算，專款專用。基金征繳采用財政部門的專用票據(jù)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按國家規(guī)定免征利息稅。中央、省、市三級財政補助資金全額納入市財政專戶，建立市級統(tǒng)籌基金，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各縣（市、區(qū)）實際支出情況撥付。各縣（市、區(qū)）財政補助資金和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費納入本級財政專戶，用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇支付。

第二十五條 市勞動和社會保障局可根據(jù)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支情況，會同有關(guān)部門對其繳費標(biāo)準(zhǔn)和家庭、財政的負(fù)擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)以及統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)等適時提出調(diào)整方案，報市人民政府批準(zhǔn)后實施。

第二十六條 市、縣（市、區(qū)）財政要保證開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作所必需的人員經(jīng)費、工作經(jīng)費和信息系統(tǒng)建設(shè)、維護(hù)、數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)使用等費用。

市財政要按實際參保人數(shù)每人每年3元標(biāo)準(zhǔn)安排市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作專項經(jīng)費；各縣（市、區(qū)）財政要按實際參保人數(shù)每人每年2元標(biāo)準(zhǔn)安排本縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作專項經(jīng)費。

第七章 相關(guān)責(zé)任

第二十七條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。情節(jié)嚴(yán)重的，市勞動和社會保障局可取消其定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格，并移交相關(guān)部門處理。

第二十八條 參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金不予支付：

（一）在本市非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的（急診病人除外）；

（二）未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；

（三）不符合山西省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)的；

（四）私自涂改處方或自行開處方索取的；

（五）在國外或香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；

（六）因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒以及交通事故、醫(yī)療事故等造成傷害進(jìn)行治療的；

（七）按照國家和省規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人支付的。

第八章 附 則

第二十九條 建立市、縣統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)應(yīng)用平臺和數(shù)據(jù)資源中心，數(shù)據(jù)資源中心設(shè)在市醫(yī)保中心。

第三十條 將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險列入《忻州市社會保險基金征繳與獎勵經(jīng)費掛鉤的考核辦法》范圍進(jìn)行考核和獎勵。

第三十一條 本《試行辦法》未及事項參照忻州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十二條 因重大疫情、災(zāi)情等突發(fā)性事件發(fā)生的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費用，按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不敷使用時，由市財政墊付。

第三十四條 本《試行辦法》由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。第三十五條 本《試行辦法》從2008年7月1日起施行。

第三篇：上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險操作細(xì)則

上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險操作細(xì)則

根據(jù)《上海市人民政府關(guān)于印發(fā)上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法的通知》（滬府發(fā)〔2007〕44號），以及市醫(yī)保局等部門印發(fā)的《關(guān)于實施〈上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法〉有關(guān)事項的處理意見》（滬醫(yī)保〔2007〕232號），制定本操作細(xì)則。

一、辦理參保登記手續(xù)的有關(guān)事項

㈠ 辦理參保登記手續(xù)的期限與機(jī)構(gòu)

1、符合本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）參保條件的人員，應(yīng)當(dāng)在每年的登記繳費期（10月1日至12月20日）內(nèi)，到下列機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)：

⑴ 本市在校學(xué)生、在園（所）幼兒應(yīng)當(dāng)?shù)剿趯W(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。

⑵ 其他人員應(yīng)當(dāng)?shù)奖臼袘艏颉渡虾Ｊ芯幼∽C》登記的居住地所在街道（鎮(zhèn)）的醫(yī)療保險事務(wù)服務(wù)點（以下簡稱醫(yī)保服務(wù)點）辦理參保登記手續(xù)。

2、每年登記繳費期結(jié)束后,新生兒、新報入本市戶籍人員等符合參保條件的人員，到本市戶籍或《上海市居住證》登記的居住地所在的醫(yī)保服務(wù)點辦理參保登記手續(xù)。

㈡ 由醫(yī)保服務(wù)點辦理參保登記的事項

到醫(yī)保服務(wù)點辦理參保登記手續(xù)的人員，應(yīng)當(dāng)首先到醫(yī)保服務(wù)點領(lǐng)取或通過本市醫(yī)保網(wǎng)站（http://www.tmdps.cn）下載《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險登記表》（以下簡稱《登記表》，見附表一），按要求填寫完畢后辦理參保登記手續(xù)。

辦理參保登記手續(xù)時，參保登記人員應(yīng)當(dāng)按以下要求提供有效證件及材料的原件和復(fù)印件：

1、具有本市戶籍的人員，需提供本人身份證（16周歲以下尚未領(lǐng)取身份證的人員除外，下同）、戶口簿。

2、本市引進(jìn)人才的配偶、子女，需提供本人身份證、《上海市居住證》、《辦理〈上海市居住證〉通知書》。

3、本市城鎮(zhèn)戶籍人員的配偶（未報入本市城鎮(zhèn)戶籍的），需提供本人身份證、本市城鎮(zhèn)戶籍配偶的戶口簿、結(jié)婚證，其子女（2003年8月7日前出生且未滿5周歲的）另需提供出生證。

4、有關(guān)人員除按規(guī)定提供上述證件及材料外，根據(jù)個人情況還需提供下列相關(guān)有效證件及材料的原件和復(fù)印件：

⑴ 處于就業(yè)年齡未就業(yè)的，需提供本人的勞動手冊；

⑵ 因殘疾輟學(xué)的，需提供本人的《中華人民共和國殘疾人證》；

⑶ 因大病醫(yī)療輟學(xué)的，需提供區(qū)縣少兒基金辦公室出具的大病醫(yī)療有關(guān)證明；

⑷ 尚未報入本市戶籍的新生兒，需提供出生證及其父母的戶口簿；

⑸ 城鎮(zhèn)重殘人員，需提供經(jīng)民政部門審定的《上海市城鎮(zhèn)重殘人員納入基本醫(yī)療保障申請表》。

㈢ 由學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保登記的事項

由本市學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù)的人員，應(yīng)當(dāng)按照學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)有關(guān)通知的要求辦理登記手續(xù)。

辦理登記手續(xù)時，參保登記人員（或家屬，下同）應(yīng)當(dāng)按以下要求提供相關(guān)有效證件及材料：

1、本市戶籍的，需提供本人戶口簿；

2、持有《上海市居住證》的，需提供《上海市居住證》、《辦理〈上海市居住證〉通知書》。

㈣ 由社保部門批準(zhǔn)享受城鎮(zhèn)高齡老人待遇的人員，可免辦登記手續(xù)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在有關(guān)部門批準(zhǔn)后按規(guī)定予以登記。

二、登記受理與審核

㈠ 醫(yī)保服務(wù)點的受理與審核

1、醫(yī)保服務(wù)點應(yīng)當(dāng)對參保登記人員提供的證件、材料及登記表進(jìn)行審核，并通過醫(yī)保信息系統(tǒng)查詢其參加本市其他基本醫(yī)保的情況。

對戶籍等不符合參保條件，或已經(jīng)享受本市城保（含個保）、鎮(zhèn)保或大學(xué)生醫(yī)保等待遇的人員，不予受理，并將相關(guān)材料退回。對初步符合居民醫(yī)保參保條件的人員，發(fā)給其《辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險手續(xù)告知單》（以下簡稱告知單，見附表二），告知其在約定時間內(nèi)辦理繳費手續(xù)。

2、醫(yī)保服務(wù)點完成登記受理工作后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)完成登記信息的錄入工作，并將登記表與證件、材料復(fù)印件一并送交區(qū)縣醫(yī)療保險事務(wù)中心（以下簡稱區(qū)縣醫(yī)保中心）。

㈡ 學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)的受理與審核

學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)參保登記人員提供的證件及材料，依照本市居民醫(yī)保的參保條件進(jìn)行審核。

對不符合參保條件的人員，應(yīng)當(dāng)告知其不符合參保條件的有關(guān)規(guī)定；對符合參保條件的人員，學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定用電子文檔形式生成參保登記人員名冊并送交所在地的區(qū)縣醫(yī)保中心，并填寫《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在校學(xué)生、在園(所)幼兒集中繳費登記表》（見附表三）。

三、登記復(fù)核與建立結(jié)算帳戶

區(qū)縣醫(yī)保中心在收到醫(yī)保服務(wù)點或?qū)W校和托幼機(jī)構(gòu)送交的登記材料后，應(yīng)當(dāng)在5個工作日內(nèi)完成下列工作：

㈠ 對登記表及其相關(guān)證件及材料進(jìn)行復(fù)核，并通過系統(tǒng)對相關(guān)信息進(jìn)行核對。

㈡ 對符合參保條件的參保登記人員，為其建立居民醫(yī)保個人待結(jié)算戶（延續(xù)參保人員的居民個人結(jié)算戶不變）。

㈢ 對符合參保條件的參保登記人員，為其制作《醫(yī)療保險卡》，（有《社會保障卡》、《社會保障卡（學(xué)籍卡）》或《醫(yī)療保險卡》的除外，下同）；為在校學(xué)生及在園（所）幼兒制作《就醫(yī)記錄冊》（有《就醫(yī)記錄冊》的除外）。㈣ 在規(guī)定時間內(nèi)將登記復(fù)核結(jié)果以及《醫(yī)療保險卡》、《就醫(yī)記錄冊》交醫(yī)保服務(wù)點或?qū)W校和托幼機(jī)構(gòu)。

四、個人繳費的征收 ㈠ 醫(yī)保服務(wù)點的征收

參保登記人員應(yīng)當(dāng)在告知單約定的時間內(nèi)，到辦理登記手續(xù)的醫(yī)保服務(wù)點辦理個人繳費手續(xù)。個人繳費一年一繳。逾期未繳費的，視作放棄參保。

醫(yī)保服務(wù)點應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，收取參保登記人員的個人繳費，打印收據(jù)并加蓋收費專用章后交給參保登記人員。

醫(yī)保服務(wù)點每日收繳的個人繳費款項，應(yīng)當(dāng)在當(dāng)日解到區(qū)縣醫(yī)保中心指定的銀行帳戶。

㈡ 學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)的征收

學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)在完成參保登記人員登記審核后，應(yīng)向符合參保條件的人員收取個人繳費，并開具行政事業(yè)單位收據(jù)交給參保人員。同時，在參保登記人員名冊上予以注明。個人繳費一年一繳，逾期未繳費的，視作放棄參保。

區(qū)縣醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)根據(jù)學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)登記繳費的實際人數(shù)，開具《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在校學(xué)生、在園（所）幼兒集中繳費通知單》（見附表四），由學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)在規(guī)定時間內(nèi)將個人繳費款項劃轉(zhuǎn)到區(qū)縣醫(yī)保中心的指定銀行賬戶。收到學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)的個人繳費款項后，區(qū)縣醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一開具《上海市醫(yī)療保險費征收專用收據(jù)》（以下簡稱專用收據(jù)）。

㈢ 個人繳費的退還

在登記繳費期內(nèi)，已繳費的參保人員因故要求退出居民醫(yī)保的，個人繳費可按以下辦法退還：

1、原在醫(yī)保服務(wù)點辦理繳費手續(xù)的，由參保人員憑有關(guān)證件和個人繳費收據(jù)，到原繳費的醫(yī)保服務(wù)點所在地的區(qū)縣醫(yī)保中心辦理個人繳費退費手續(xù)，填寫《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費退費申請表》（以下簡稱退費申請表，見附表五）。區(qū)縣醫(yī)保中心審核同意后，將個人繳費退還參保人員，并由其簽收。

2、原在學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理繳費手續(xù)的，由學(xué)校或托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一填寫退費申請表，并附專用收據(jù)復(fù)印件，到有關(guān)區(qū)縣醫(yī)保中心辦理個人繳費退費手續(xù)，再將個人繳費退還參保人員，并由其簽收。

㈣ 個人繳費的管理

1、區(qū)縣醫(yī)保中心匯總轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保服務(wù)點、學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)收繳的個人繳費款項后，在規(guī)定時間內(nèi)劃轉(zhuǎn)到市醫(yī)保事務(wù)管理中心指定的銀行帳戶。

2、市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心在匯總區(qū)縣醫(yī)保中心上繳的個人繳費款項后，在規(guī)定時間內(nèi)劃轉(zhuǎn)到市財政局財政專戶。

五、參保人員個人信息核定與變更

㈠ 醫(yī)保服務(wù)點辦理的信息核定與變更

1、新增的參保人員完成繳費后，醫(yī)保服務(wù)點應(yīng)當(dāng)打印《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人信息核定表》（以下簡稱核定表，見附表六），交參保人員簽字確認(rèn)。核定表一份交參保人員保存；一份由醫(yī)保服務(wù)點送交區(qū)縣醫(yī)保中心留存。

2、參保人員原登記的信息有誤或者個人信息發(fā)生變更的，應(yīng)填寫《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人信息變更申請表》（以下簡稱信息變更表，見附表七）并提供相關(guān)證件及材料的原件和復(fù)印件。醫(yī)保服務(wù)點應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)將受理的信息變更表和證件及材料的復(fù)印件送交區(qū)縣醫(yī)保中心。區(qū)縣醫(yī)保中心在審核確認(rèn)后應(yīng)當(dāng)及時予以修正。

㈡ 學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)辦理的信息更正

1、區(qū)縣醫(yī)保中心發(fā)現(xiàn)學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)提供的參保人員名冊中信息有誤的，應(yīng)當(dāng)要求有關(guān)學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)予以更正。學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)核對有關(guān)證件材料，修正錯誤信息，并在規(guī)定時間內(nèi)送交區(qū)縣醫(yī)保中心。

2、參保人員發(fā)現(xiàn)登記信息有誤或者登記信息發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)向所在學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)申請變更，由學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)到所在地的區(qū)縣醫(yī)保中心辦理變更手續(xù)。

六、《醫(yī)療保險卡》、《就醫(yī)記錄冊》的發(fā)放

㈠ 《醫(yī)療保險卡》、《就醫(yī)記錄冊》的新發(fā)

1、醫(yī)保服務(wù)點在參保人員完成繳費后，應(yīng)當(dāng)發(fā)給《醫(yī)療保險卡》、《就醫(yī)記錄冊》（已領(lǐng)有的除外）。

2、學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)在收到區(qū)縣醫(yī)保中心發(fā)給的《醫(yī)療保險卡》、《就醫(yī)記錄冊》后，應(yīng)當(dāng)及時告知參保人員前來領(lǐng)取。

㈡ 《醫(yī)療保險卡》、《就醫(yī)記錄冊》的補發(fā)與換發(fā)

1、參保人員《醫(yī)療保險卡》遺失的，應(yīng)當(dāng)及時向醫(yī)保咨詢熱線962218進(jìn)行電話報失，也可到就近的醫(yī)保服務(wù)點或區(qū)縣醫(yī)保中心進(jìn)行書面報失。報失后，可憑本人身份證件（身份證或戶口簿，下同）申請補發(fā)。

2、參保人員《醫(yī)療保險卡》損壞的，可到就近的醫(yī)保服務(wù)點或區(qū)縣醫(yī)保中心，憑本人的身份證件及損壞的《醫(yī)療保險卡》申請換發(fā)。

3、參保人員《就醫(yī)記錄冊》遺失、損壞或用完的，可到就近的醫(yī)保服務(wù)點或區(qū)縣醫(yī)保中心，憑本人的身份證件及原《就醫(yī)記錄冊》（遺失的除外）申領(lǐng)。

4、參保人員遺失《社會保障卡》的，按《社會保障卡》管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

5、申領(lǐng)的具體要求及收費，依照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

七、本市醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診轉(zhuǎn)院

中小學(xué)生和嬰幼兒以外的參保人員，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定在本市醫(yī)保定點的社區(qū)衛(wèi)生中心（或一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)。因病情需要需轉(zhuǎn)往本市二、三級醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，按以下辦法辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)：

㈠ 轉(zhuǎn)出手續(xù)

由本市醫(yī)保定點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的經(jīng)治醫(yī)師開具《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診轉(zhuǎn)院證明》（以下簡稱門診轉(zhuǎn)院證明，見附表八），該醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門在門診轉(zhuǎn)院證明上審核蓋章，并由經(jīng)辦人員通過醫(yī)保實時系統(tǒng)為其刷卡進(jìn)行轉(zhuǎn)出登記。

門診轉(zhuǎn)院證明為兩聯(lián)，其中：第一聯(lián)由參保人員交給轉(zhuǎn)入的醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存；第二聯(lián)由轉(zhuǎn)出的醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存。

參保人員轉(zhuǎn)至二、三級醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，仍可在本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)）持卡就醫(yī)并上網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費用。

㈡ 轉(zhuǎn)入手續(xù)

參保人員到轉(zhuǎn)入的醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次就醫(yī)時，應(yīng)當(dāng)憑本人的《社會保障卡》（或《醫(yī)療保險卡》）、門診轉(zhuǎn)院證明辦理轉(zhuǎn)入手續(xù)。轉(zhuǎn)入的醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過醫(yī)保實時系統(tǒng)刷卡進(jìn)行轉(zhuǎn)入登記，并將其門診轉(zhuǎn)院證明留存。

㈢ 再次轉(zhuǎn)院

因疾病診治需要，接受轉(zhuǎn)院的醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將參保人員轉(zhuǎn)往本市其他二、三級醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診治療（轉(zhuǎn)出手續(xù)同上）。轉(zhuǎn)出后，原轉(zhuǎn)入該院的轉(zhuǎn)院失效。

㈣ 有效期限

參保人員一次轉(zhuǎn)院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上限1所。門診轉(zhuǎn)院證明自開具之日起，有效期為3個月。超出3個月后需繼續(xù)轉(zhuǎn)院的，參保人員應(yīng)當(dāng)?shù)缴鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)）重新辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。

㈤ 撤銷轉(zhuǎn)院

參保人員超出醫(yī)保部門規(guī)定的轉(zhuǎn)院數(shù)后，需要再轉(zhuǎn)院時，必須相應(yīng)撤銷原先的轉(zhuǎn)院。撤銷手續(xù)可以在原辦理轉(zhuǎn)出手續(xù)的醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理，也可以在已辦理轉(zhuǎn)入手續(xù)的醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。

辦理撤銷轉(zhuǎn)院手續(xù)時，醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)在核驗參保人員的《社會保障卡》（或《醫(yī)療保險卡》）后，通過實時系統(tǒng)刷卡撤銷轉(zhuǎn)院。

㈥ 醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存門診轉(zhuǎn)院證明的期限為6個月，以備核查。

八、外省市就醫(yī)及就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)

㈠ 就醫(yī)關(guān)系的轉(zhuǎn)移

1、長期居住外省市的參保人員，應(yīng)當(dāng)?shù)骄徒尼t(yī)保服務(wù)點辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)外省市手續(xù)。

2、參保人員辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)外省市的手續(xù)后，在當(dāng)?shù)匕l(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的門診、急診、住院醫(yī)療費用可申請零星報銷，本市限于報銷急診、急診住院醫(yī)療費用。未辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)的，只可報銷當(dāng)?shù)氐募痹\、急診住院醫(yī)療費用。

參保人員在外省市就醫(yī)時，應(yīng)當(dāng)在當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)。當(dāng)?shù)匚磳嵤┽t(yī)療保險的，可以到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門批準(zhǔn)成立的鄉(xiāng)衛(wèi)生院以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。參保人員需將就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)回本市的，可到本市就近的醫(yī)保服務(wù)點辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)回本市的手續(xù)。

㈡ 中小學(xué)生與嬰幼兒住院的異地就醫(yī)，仍按照少兒基金辦公室的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

九、醫(yī)療費的零星報銷

㈠ 參保人員的下列醫(yī)療費用，可申請零星報銷：

1、在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診醫(yī)療費用；

2、辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)外省市手續(xù)后，在外省市醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診、急診、住院醫(yī)療費用；

3、未辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)外省市手續(xù)，在外省市醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診、急診住院醫(yī)療費用；

4、因醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的原因，在享受醫(yī)保待遇期內(nèi)未領(lǐng)取到《醫(yī)療保險卡》、《就醫(yī)記錄冊》期間所發(fā)生的門診、急診醫(yī)療費用。㈡ 參保人員發(fā)生的符合零星報銷規(guī)定的醫(yī)療費用，應(yīng)在發(fā)生醫(yī)療費用之日起的3個月內(nèi)，到本市就近的醫(yī)保服務(wù)點申請零星報銷。

㈢ 辦理零星報銷時，應(yīng)當(dāng)提供報銷人本人的《社會保障卡》（或《醫(yī)療保險卡》）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費收據(jù)和相關(guān)的病史材料。

㈣ 中小學(xué)生與嬰幼兒住院醫(yī)療費用的零星報銷，仍按照少兒基金辦公室的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十、其他

㈠ 本操作細(xì)則所指的中學(xué)，即中等學(xué)校，包括初級中學(xué)、高級中學(xué)、中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、特殊學(xué)校。

㈡ 參保對象還包括：本市城鎮(zhèn)戶籍與外省市戶籍配偶所生的子女（2003年8月7日前出生且不滿5周歲的）；在本市或外省市就讀的復(fù)讀生；本市中學(xué)開設(shè)的“西藏班”、“新疆班”的學(xué)生，以及在中學(xué)插班的西藏高中學(xué)生。

㈢ 參保人員委托他人辦理登記、繳費、報銷等事項的，需同時提供被委托人的身份證件。

㈣ 自2008年1月1日起，職工老年遺屬不再實行原供養(yǎng)單位繳費。

㈤ 本市居民醫(yī)保啟動階段的有關(guān)操作辦法另行制定。

㈥ 本操作細(xì)則由市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心負(fù)責(zé)解釋。

㈦ 本操作細(xì)則從2008年1月1日起執(zhí)行。

附表:1.上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險登記表（略）

2.辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險手續(xù)告知單（略）

3.上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在校學(xué)生、在園(所)幼兒集中繳費登記表（略）

4.上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在校學(xué)生、在園（所）幼兒集中繳費通知單（略）

5.上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費退費申請表（略）

6.上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人信息核定表（略）

7.上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人信息變更申請表（略）

8.上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診轉(zhuǎn)院證明表（略）

第四篇：蘭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細(xì)則 (試行)

蘭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細(xì)則

（試行）

第一章 總 則

第一條為加快城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革，解決城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障問題，實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障全覆蓋的目標(biāo)，促進(jìn)全市經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展，根據(jù)國家和《甘肅省人民政府關(guān)于印發(fā)甘肅省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施方案的通知》（甘政發(fā)〔2007〕31號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，特制定本實施細(xì)則（以下簡稱細(xì)則）。

第二條凡屬蘭州市行政區(qū)域內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（含城市低保人員），均可自愿參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。

第三條大、中專院校學(xué)生以學(xué)校為單位參加，其他人員由街道社區(qū)組織以家庭為單位參加。

第四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行市級統(tǒng)籌。全市執(zhí)行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，縣區(qū)經(jīng)辦，屬地化管理。

第五條市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。縣區(qū)勞動保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作。市、縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和城鎮(zhèn)街道辦事處、社區(qū)勞動保障工作機(jī)構(gòu)依照本細(xì)則的規(guī)定，具體承辦統(tǒng)籌地的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

市、縣區(qū)財政、公安、民政、人事、教育、衛(wèi)生等有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)共同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的相關(guān)工作。

第六條實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險應(yīng)遵循的原則：

（一）堅持“低繳費、廣覆蓋、保基本”，籌資與保障水平與我市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及各方面承受能力相適應(yīng)的原則。

（二）堅持城鎮(zhèn)居民個人自愿繳費和政府補助相結(jié)合的原則。

（三）堅持實行住院醫(yī)療社會統(tǒng)籌，“保大病、保住院，不建個人賬戶”的原則。

（四）堅持統(tǒng)籌基金“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則。

（五）堅持統(tǒng)籌兼顧城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度協(xié)調(diào)發(fā)展的原則。

第二章 參保對象和條件

第七條本細(xì)則適用范圍和對象是：

（一）具有蘭州市城鎮(zhèn)戶籍的非從業(yè)人員。

（二）不在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險覆蓋范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)居民。包括學(xué)齡前兒童、中小學(xué)生、無業(yè)人員、喪失勞動能力的重度殘疾人、無收入的孤寡老人、孤兒等。

（三）蘭州市行政區(qū)域內(nèi)的全日制在校大、中專、中等職業(yè)學(xué)校（包括技工學(xué)校）的學(xué)生。

（四）未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城市低保人員中的從業(yè)人員，根據(jù)本人意愿可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

第八條自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，不得同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

第九條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與參加其他醫(yī)療保險相互不視同繳費年限。

第三章 權(quán)利與義務(wù)

第十條城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險享有以下權(quán)利：

（一）享受社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康咨詢、健康教育、保健健康檔案監(jiān)理等公共衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利；

（二）享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險報銷補助的權(quán)利；

（三）享有對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的知情權(quán)、建議權(quán)和監(jiān)督權(quán)；

（四）對超出醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費用，享有簽字認(rèn)可的權(quán)利。

第十一條城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)履行以下義務(wù)：

（一）按時足額繳納個人參保費用；

（二）配合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用；

（三）不得將個人醫(yī)療保險證轉(zhuǎn)借他人使用；

（四）遵守本細(xì)則及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)規(guī)章制度。

第四章 基金籌集

第十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金組成：

（一）省、市、縣區(qū)財政補助資金；

（二）參保人員個人繳費；

（三）其他渠道籌集的資金；

（四）醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金利息收入等。

第十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費，由財政和個人共同負(fù)擔(dān)，具體統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)：

（一）符合本細(xì)則第七條第二款規(guī)定的城鎮(zhèn)居民（不含中、小學(xué)生）基本醫(yī)療保險基金人均年統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)160元，其中：個人繳費每人每年80元；省財政每人每年補助40元；市、縣區(qū)兩級財政按每人每年40元的標(biāo)準(zhǔn)予以補助。

（二）本細(xì)則實施前已參加城市低保人員醫(yī)療保險的，與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險并軌，其籌資標(biāo)準(zhǔn)由原來人均年繳費100元提高到160元，其中：省財政每人每年補助70元，市、縣區(qū)財政每人每年補助60元，個人每人每年繳納30元。對民政部門認(rèn)定的城市一、二類低保人員個人繳費部分，由縣區(qū)級民政部門負(fù)責(zé)從城市醫(yī)療救助資金中代繳。待遇支付按本細(xì)則執(zhí)行。

（三）符合本細(xì)則第七條第三款規(guī)定的大、中專、中等職業(yè)學(xué)校（包括技工學(xué)校）學(xué)生統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)每人每年80元，其中：個人繳費每人每年40元（含代收保險費）；中央所屬院校由院校從中央財政撥付的醫(yī)療費中每人每年補助40元；省屬院校由省財政每人每年補助40元；市、縣區(qū)屬院校由省財政每人每年補助20元，市、縣區(qū)財政每人每年補助20元。

（四）符合本細(xì)則第七條第二款規(guī)定的中、小學(xué)生統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)每人每年80元，其中：個人繳費每人每年40元；省財政每人每年補助20元；市、縣區(qū)財政每人每年補助20元。

（五）享受蘭州市城市低保的在校學(xué)生，統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)每人每年80元，其中：省財政補助40元，市、縣區(qū)財政補助40元，個人不再負(fù)擔(dān)。

以上由市級財政補助的部分：城關(guān)區(qū)、七里河區(qū)、安寧區(qū)、西固區(qū)由市財政承擔(dān)40%，區(qū)財政承擔(dān)60%。永登縣、榆中縣、皋蘭縣及紅古區(qū)由市財政承擔(dān)60%，縣區(qū)財政承擔(dān)40%。

第十四條在國家再就業(yè)政策實施階段，對符合國家有關(guān)政策規(guī)定的持有《再就業(yè)優(yōu)惠證》的下崗失業(yè)人員，本人繳費部分，可從再就業(yè)資金中每年補助40元。

第十五條大、中專特困學(xué)生個人繳費部分（扣除代收保險費）由學(xué)校提供資料報同級勞動保障、財政審核后，財政和學(xué)校給予適當(dāng)補助。

第十六條城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險后，每人每年由征繳基金中劃入20元，建立大額醫(yī)療保險補助基金，主要用于參保人員的住院醫(yī)療費累計超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分。對享受基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險補助后，個人住院醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍過重的貧困人員，由民政部門按照《甘肅省人民政府辦公廳批轉(zhuǎn)省民政廳等部門關(guān)于實施城市醫(yī)療救助試點工作意見的通知》（甘政辦發(fā)〔2005〕104號）規(guī)定，給予醫(yī)療救助（具體辦法另行制定）。

第十七條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時，由市勞動和社會保障行政部門會同有關(guān)部門提出具體方案，報經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第五章 參保程序和繳費辦法

第十八條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按照下列程序辦理：

（一）符合條件的城鎮(zhèn)居民（含中、小學(xué)生）可持本人身份證及其復(fù)印件、戶口簿、照片到戶籍所在街道、社區(qū)勞動保障工作機(jī)構(gòu)以家庭為單位辦理參保登記和繳費手續(xù)。

（二）全日制在校大中專、中等職業(yè)學(xué)校（包括技工學(xué)校）的學(xué)生參保，由學(xué)校提供其學(xué)籍和學(xué)生身份證及其復(fù)印件、戶籍證明、照片統(tǒng)一到所在縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記和繳費手續(xù)。

城鎮(zhèn)居民參保登記時間居民為上11月1日至12月31日；大、中專學(xué)生為上9月1日至10月31日。逾期不予登記。

第十九條城鎮(zhèn)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費由街道、社區(qū)按一次性足額上繳到縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并及時轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險財政專戶。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要為其開具財政部門統(tǒng)一印刷的專用票據(jù)。財政補助的基金納入各級政府財政預(yù)算，由財政部門按參保人數(shù)直接劃入醫(yī)療保險基金財政專戶。

城鎮(zhèn)居民參保繳費后，發(fā)生異地轉(zhuǎn)移、死亡等情形的，其保費不予退還。

第二十條參保城鎮(zhèn)居民從本《實施細(xì)則》發(fā)布之日起，按全年足額繳納醫(yī)療保險費的，可從繳費次月起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關(guān)待遇；本細(xì)則實施后，符合參保條件但未及時參加的或參加后又中斷繳費的，在辦理新參加或接續(xù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險手續(xù)時，應(yīng)補交中斷繳費期間的個人及財政補助部分的醫(yī)療保險費后，方可享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇。

第二十一條市、縣區(qū)財政應(yīng)當(dāng)在每年7月31日前將財政補助資金劃撥到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。

第六章 基金支付

第二十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不建立個人賬戶，主要支付符合規(guī)定的住院、門診特殊病種和大額醫(yī)療保險補助的醫(yī)療費用。

第二十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的支付范圍，在省上城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險《藥品目錄》和《診療項目目錄》尚未出臺前，暫按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行，今后國家和省上制定新規(guī)定，從其規(guī)定。

第二十四條參保城鎮(zhèn)居民因病需要住院的，應(yīng)持個人身份證、《蘭州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證》，學(xué)校或社區(qū)證明等有效證件，城市低保人員持《最低生活保障領(lǐng)取證》，到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。其發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用先由個人支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上的最高支付限額以下的符合醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

（一）城鎮(zhèn)居民參保住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照不同類別的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為：一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)150元，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)350元，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元。

（二）參保城鎮(zhèn)居民在不同類別的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，按照以下比例支付：

一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)由統(tǒng)籌基金支付65%；

二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)由統(tǒng)籌基金支付60%；

三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)由統(tǒng)籌基金支付55%。

（三）特殊疾病長期門診：參保城鎮(zhèn)居民因惡性腫瘤放、化療，腎衰竭透析治療，器官移植的抗排異治療的特殊疾病，符合基本醫(yī)療保險《三項目錄》規(guī)定，在選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療發(fā)生的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上進(jìn)入統(tǒng)籌支付的部分報銷45%。

（四）參保城鎮(zhèn)居民應(yīng)承擔(dān)的自付部分：

1．起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院費；

2．《基本醫(yī)療保險診療項目》中部分支付項目個人自付20%；

3．《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中乙類藥品個人自付20%；

4．基本醫(yī)療保險《三項目錄》及支付標(biāo)準(zhǔn)以外費用。

第二十五條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險為每年的7月1日至次年的6月30日。在一個參

保繳費內(nèi)，由統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為18000元（包括住院和門診規(guī)定特殊病種費用），大額醫(yī)療保險補助參保人員的住院醫(yī)療費累計超過統(tǒng)籌基金最高支付限額1.8萬元以上的部分，給予50%的補助，年最高補助限額為1.2萬元，年累計最高支付限額為3萬元。

跨住院的參保城鎮(zhèn)居民享受出院統(tǒng)籌基金最高支付限額。

第二十六條參保城鎮(zhèn)居民因病就醫(yī)，首診必須在定點的二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，住院治療后再視病情逐級轉(zhuǎn)診。否則，發(fā)生的住院醫(yī)療費不予支付。參保人員在其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診、住院治療的費用不予支付。

第二十七條參保城鎮(zhèn)居民因病確需轉(zhuǎn)往本市行政區(qū)域外住院治療的，應(yīng)由省、市三級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，并報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，發(fā)生的住院醫(yī)療費，在原報銷比例段內(nèi)下浮5%予以報銷。未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)而擅自到外地治療的不予報銷。在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)所發(fā)生的住院費用由個人自付。

第二十八條本地區(qū)因發(fā)生嚴(yán)重自然災(zāi)害、突發(fā)性流行疾病和其他突發(fā)性因素造成的大范圍急、危、重病人的醫(yī)療費用，由政府撥付專款或協(xié)調(diào)有關(guān)部門解決。

第二十九條有下列情形之一的，參保城鎮(zhèn)居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付：

（一）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的；

（二）因交通肇事及醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的；

（三）因本人吸毒、打架斗毆、違規(guī)違法等造成的；

（四）因酗酒、自傷、自殘（精神病除外）、戒毒、性傳播疾病治療的等；

（五）因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的；

（六）國家和省市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不支付費用情形。

第七章 基金管理與監(jiān)督

第三十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金（含利息收入）實行收支兩條線，納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需經(jīng)費由財政預(yù)算安排，不得從基金中提取管理費。

第三十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金，按照國家規(guī)定的存款利率計息。

第三十二條市財政按基金總規(guī)模的10%建立市級統(tǒng)籌調(diào)劑金，并按籌資總額2%的比例逐年提取。統(tǒng)籌調(diào)劑金主要用于在全市范圍內(nèi)平衡、調(diào)劑城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金。

第三十三條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部管理制度，實行基金超支預(yù)警報告制度，加強(qiáng)基金收支管理，并接受同級審計、財政、勞動和社會保障行政部門的監(jiān)督檢查。

第三十四條建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核制度。勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政、物價等部門，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策規(guī)定及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果給予獎勵或者處罰。

第三十五條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理規(guī)定的，市、縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議規(guī)定，追回違規(guī)資金，情節(jié)嚴(yán)重的，根據(jù)有關(guān)規(guī)定予以處理。

第三十六條參保城鎮(zhèn)居民有權(quán)對醫(yī)療保險基金收支及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)中的違規(guī)違法行為向勞動保障行政部門進(jìn)行舉報，勞動保障部門在接到舉報后應(yīng)及時展開調(diào)查，并按法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定予以處理，情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究有關(guān)人員的法律責(zé)任。

第三十七條參保城鎮(zhèn)居民提供虛假證明或偽造醫(yī)療發(fā)票等違規(guī)行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，取消本人的參保資格，追回已經(jīng)報銷的全部費用，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。

第八章 醫(yī)療服務(wù)管理

第三十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點銷售藥店的資格由勞動保障部門按照市場競爭、公開公平、方便參保人員的原則確定。對符合條件的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及時納入醫(yī)療保險定點范圍。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。

第三十九條定點醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格執(zhí)行處方限量與出院帶藥管理規(guī)定，在保證基本醫(yī)療的前提下，堅持做到合理檢查，合理用藥，合理治療，防止和制止浪費，保證居民醫(yī)療保險基金的合理使用。

第四十條定點醫(yī)院在收治參保城鎮(zhèn)居民時，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對居民身份證和就醫(yī)證，準(zhǔn)確記錄門診病歷，嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕掛名住院與冒名住院的現(xiàn)象。

定點醫(yī)院應(yīng)尊重患者或家屬的知情權(quán)，在使用自費的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目時，應(yīng)事先書面告知并征得患者或其親屬的同意；應(yīng)主動提供每日醫(yī)療費用明細(xì)清單，以便患者或其親屬了解費用開支情況。

第四十一條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會公布診療服務(wù)項目和收費價格，主動接受參保人員和有關(guān)部門的監(jiān)督檢查。

第四十二條勞動保障行政部門及醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)審驗定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治參保患者的處方、病案、醫(yī)囑、診療報告單、收據(jù)等有關(guān)材料，有權(quán)監(jiān)督檢查定點藥店執(zhí)行醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的情況，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)當(dāng)積極配合。對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出規(guī)定的診療、服務(wù)或藥品費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

第九章 工作職責(zé)

第四十三條各縣區(qū)人民政府及相關(guān)部門的主要工作職責(zé)是：

（一）各縣區(qū)人民政府是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的責(zé)任主體，主要負(fù)責(zé)建立健全領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和工作機(jī)制，協(xié)調(diào)解決有關(guān)問題。

（二）勞動和社會保障部門是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的主管部門，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險的組織實施工作。

（三）財政部門會同相關(guān)部門制定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金管理辦法，確保政府補助資金的及時到位和醫(yī)療保險基金的安全運行。

（四）民政部門負(fù)責(zé)制定進(jìn)入城市最低生活保障居民社會醫(yī)療救助辦法，負(fù)責(zé)落實救助待遇。

（五）衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)落實醫(yī)療機(jī)構(gòu)對貧困居民的醫(yī)療費用減免政策，并對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督和管理。監(jiān)督定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險各項政策規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（六）食品藥店監(jiān)督部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店使用或者出售各類藥品的管理和監(jiān)督，確保參保患者的用藥安全。

（七）物價部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對醫(yī)療保險藥品、診療項目價格和服務(wù)設(shè)施收費標(biāo)準(zhǔn)的管理和監(jiān)督，合理控制價格水平。

（八）公安部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民的身份認(rèn)定工作。

（九）教育部門負(fù)責(zé)協(xié)助街道社區(qū)對在校學(xué)生的參保登記。

（十）殘疾人聯(lián)合會負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)重癥殘疾人員的身份確認(rèn)工作。

（十一）審計和監(jiān)察部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金的審計監(jiān)督工作。

（十二）人事編制部門負(fù)責(zé)市、縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和城鎮(zhèn)街道社區(qū)勞動保障工作機(jī)構(gòu)的人員編制配備工作。

第四十四條市醫(yī)療保險局負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的各項具體業(yè)務(wù)工作。主要包括對縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦工作予以指導(dǎo)，協(xié)調(diào)解決具體問題，并做好統(tǒng)籌基金的收、支管理和調(diào)劑，報送基金使用計劃，編報基金的決算及統(tǒng)計等工作。

第四十五條縣區(qū)醫(yī)療保險局是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的具體辦理機(jī)構(gòu)。其主要職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險手續(xù)的辦理、變更和終結(jié)。

（二）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的籌集、支付、核算和管理。

（三）負(fù)責(zé)參保人員住院費用的結(jié)算。

（四）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的預(yù)決算，執(zhí)行財務(wù)和內(nèi)部審計制度，做好統(tǒng)計工作。

（五）負(fù)責(zé)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，進(jìn)行協(xié)議管理。

（六）定期報送或公布醫(yī)療保險基金的運行情況，接受有關(guān)部門及參保人員的監(jiān)督。第四十六條城鎮(zhèn)街道辦事處、社會勞動保障工作機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險個人繳費等有關(guān)事宜，主要職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險的資格審查和上報工作。

（二）負(fù)責(zé)各種信息資料的收集、整理和上報，并做好人員增減變動工作。

（三）負(fù)責(zé)做好符合條件的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費的收繳工作。

（四）負(fù)責(zé)做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策的宣傳咨詢工作。

第四十七條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和街道社區(qū)勞動保障工作機(jī)構(gòu)所需工作人員，近郊四區(qū)按每參保10000人、遠(yuǎn)郊縣區(qū)按每參保5000人增加事業(yè)編制1名，由市、縣區(qū)政府分別負(fù)責(zé)落實。工作經(jīng)費由同級財政予以解決。

第十章 附 則

第四十八條本細(xì)則在試行中，如國家有新的政策規(guī)定，從其規(guī)定。

第四十九條本細(xì)則自2007年7月1日起試行。蘭州市城市低保人員醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定與本細(xì)則不一致的，以本細(xì)則為準(zhǔn)。

第五十條本細(xì)則由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第五篇：中華民族德宏州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法實施細(xì)則[最終版]

德宏州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法實施細(xì)則

第一章 總則

第一條 根據(jù)《云南省人民政府關(guān)于印發(fā)云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施辦法的通知》(云政發(fā)〔2007〕130號)和《德宏州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》(德宏州人民政府公告第23號)文件精神，制定本實施細(xì)則。

第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行政府主導(dǎo)、統(tǒng)籌安排、協(xié)調(diào)發(fā)展、完善措施、規(guī)范管理、穩(wěn)步推進(jìn)的工作思路，建立統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度。

第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行屬地管理、州級統(tǒng)籌的原則;低標(biāo)準(zhǔn)、廣覆蓋的原則;個人自愿繳費參保，政府給予補助的原則;建立統(tǒng)籌基金、重點保障住院、門診特殊疾病的原則;統(tǒng)籌基金以收定支，略有結(jié)余的原則。

第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險從2008年5月起，爭取用3年時間覆蓋全州所有城鎮(zhèn)居民。

第二章 參保范圍

第五條 具有本州戶籍，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋范圍的學(xué)生、少年兒童以及其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，可以學(xué)校、家庭或個人的方式自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

第六條 城鎮(zhèn)居民非從業(yè)人員中，有一定的生活補助收入，但低于養(yǎng)老金最低標(biāo)準(zhǔn)，且生活補助不屬社保所發(fā)養(yǎng)老金范疇的，可以個人方式參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，并按普通居民繳費標(biāo)準(zhǔn)繳費。

第七條 基本失地或大部分失地的農(nóng)民，可選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

第八條 隨同父母進(jìn)城務(wù)工的未成年人、少年兒童可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費，財政不予補助，應(yīng)由個人全額繳納。

第三章 參保登記

第九條 各縣市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障所、街道辦事處(社區(qū))負(fù)責(zé)對城鎮(zhèn)居民參保人員進(jìn)行登記、資格審核、基礎(chǔ)信息登記、信息變更、繳費核定、發(fā)放參保確認(rèn)通知書;負(fù)責(zé)為參保人員辦理和發(fā)放中華人民共和國社會保障卡。

第十條 參保人員可向所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障所、街道辦事處(社區(qū))或向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障所、街道辦事處(社區(qū))應(yīng)及時將參保人的信息、資料上報縣市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第十一條 城鎮(zhèn)居民參保登記時應(yīng)持戶口本、身份證等相關(guān)證件，并如實填寫“云南省德宏州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人信息登記表”。

(一)下列人員應(yīng)提供以下有效證件：

1、重度殘疾人員應(yīng)提供殘聯(lián)核發(fā)的《中華人民共和國殘疾人證》;

2、低保家庭應(yīng)提供民政部門核發(fā)的《城鎮(zhèn)居民最低生活保障證》;

3、低收入家庭60周歲以上的老年人，應(yīng)提供所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)出具的有效書面證明。

(二)不能提供上述有效證件的，在辦理參保登記時只能按普通居民辦理。

第十二條 對特殊人群參保，應(yīng)當(dāng)留存相關(guān)資料復(fù)印件，信息登記資料應(yīng)單獨管理，并由登記機(jī)構(gòu)在轄區(qū)內(nèi)進(jìn)行身份公示和認(rèn)定，接受監(jiān)督。

第十三條 參保人員在同一統(tǒng)籌地區(qū)發(fā)生戶籍轉(zhuǎn)移時，應(yīng)到戶籍遷出地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道(社區(qū))辦理參保變更手續(xù)后，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具參保證明，到遷入地辦理續(xù)保手續(xù)。

第四章 費用征繳管理

第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以自然為保險，參保人員應(yīng)在每年的1月1日至3月31日期間一次性繳納全年的基本醫(yī)療保險費。

第十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費，由參保人員或?qū)W校經(jīng)辦人員持參保確認(rèn)通知書或繳費憑證，到指定銀行繳納。繳費統(tǒng)一使用省財政廳印制的云南省社會保險費繳費收據(jù)。

第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行州級統(tǒng)籌、財政專戶管理。各縣市財政局、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，應(yīng)按規(guī)定及時將征繳的醫(yī)療保險費劃轉(zhuǎn)到財政專戶及上解到州級財政專戶，實行收、支兩條線管理。

第十七條 各縣市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，應(yīng)及時完成對鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道(社區(qū))城鎮(zhèn)居民參保登記信息、身份核定確認(rèn)工作;編制本縣市城鎮(zhèn)居民參保情況及費用繳納補助情況統(tǒng)計表，并在規(guī)定的時間內(nèi)上報州醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第十八條 州醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立對縣市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療費用支付的考核辦法，并根據(jù)工作需要預(yù)撥部分周轉(zhuǎn)金到各縣市，以便于醫(yī)療費的及時結(jié)算。

第十九條 建立州級風(fēng)險儲備金，風(fēng)險儲備金全州統(tǒng)一調(diào)劑使用。

第二十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年應(yīng)向本級人民政府和相關(guān)部門報告城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收、支情況，并向社會公布。

第五章 待遇支付

第二十一條 德宏州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支限額為每人每年1.6萬元。統(tǒng)籌基金最高支付限額含個人按比例承擔(dān)部分和統(tǒng)籌基金按比例支付部分，不含起付金及自費部分。

第二十二條 參保人員的醫(yī)療，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理，實行逐級轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院制度或者雙向轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院制度。

第二十三條 參保人員被確診為惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、腎移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等四種特殊病的，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，其治療門診醫(yī)療費用可納入統(tǒng)籌基金支付，支付比例為統(tǒng)籌基金支付60%，個人承擔(dān)40%。

第二十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院床位費標(biāo)準(zhǔn)，以物價部門核定的床位費標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù);低于每床每天20元的按實際核定的床位費計算;高于每床每天20元的按20元計算。搶救危重病人的床位費，重病監(jiān)護(hù)病人的床位費最高支付標(biāo)準(zhǔn)不超過每人每天30元。

第二十五條 參保人員住院期間使用城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險用藥范圍中標(biāo)有“乙類藥品”的先由個人支付10%，再進(jìn)入統(tǒng)籌基金按比例支付。

第二十六條 參保人員住院需使用“血液制品”(包括血液)時，應(yīng)經(jīng)主治醫(yī)師提出申請、科室主任簽字同意、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批、報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，方可使用。(危重病人可先用藥后申報)未經(jīng)審批的不予支付。“血液制品”經(jīng)批準(zhǔn)使用后，費用先由個人支付10%，再進(jìn)入統(tǒng)籌基金按比例支付。

第二十七條 參保人員住院期間發(fā)生屬《云南省基本醫(yī)療保險診療項目醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》的“部份支付項目”費用，個人先支付10%，再進(jìn)入統(tǒng)籌基金按比例支付。

第二十八條 參保人員住院期間特殊檢查、特殊治療及使用的特殊材料費個人自付比例低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定支付比例的，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十九條 學(xué)生、少年兒童發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害，其在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，憑定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明和學(xué)校的相關(guān)證明，可由醫(yī)療保險基金支付。

第六章 醫(yī)療服務(wù)管理

第三十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇。并按照首診醫(yī)院從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院或縣級醫(yī)院中選擇，轉(zhuǎn)診醫(yī)院從縣市級醫(yī)院和州級醫(yī)院中選擇。定點醫(yī)療

機(jī)構(gòu)確定后醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對其實行協(xié)議管理，建立準(zhǔn)入和退出機(jī)制，并向社會公布。

第三十一條 參保人員應(yīng)根據(jù)自己的實際就近、就便選擇1-2所綜合醫(yī)院，1所專科醫(yī)院為首診醫(yī)院，選擇1所綜合醫(yī)院為轉(zhuǎn)診醫(yī)院。

第三十二條 參保人員原則上應(yīng)在首診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和本地就醫(yī)，確因病情危重和醫(yī)療條件限制的，可按逐級轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的規(guī)定執(zhí)行。轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院首先應(yīng)由負(fù)責(zé)治療的主管醫(yī)師提出、科室主任簽字，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，到州縣市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)方可轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批意見10天內(nèi)有效。因病情危重來不及辦理手續(xù)的，應(yīng)在5個工作日內(nèi)補辦手續(xù)，否則不予以報銷醫(yī)療費。

第三十三條 參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院不能轉(zhuǎn)往非醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。轉(zhuǎn)出州外就醫(yī)的，其醫(yī)療時間控制在3個月以內(nèi)，特殊病情需延長住院時間的，由就診醫(yī)院出具需延期治療的病情證明，同時病人親屬及親友應(yīng)持證明到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記備案后方可延期。

第三十四條 異地居住和臨時外出人員，因病需要住院時，應(yīng)到就近的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，同時應(yīng)在3日內(nèi)向所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報，不申報的不予以報銷醫(yī)療費。醫(yī)療終結(jié)后，醫(yī)療費先由個人墊付，憑醫(yī)療費有效收據(jù)、出院證、醫(yī)療費用清單等到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報銷。

第三十五條 參保人員住院時，應(yīng)持社會保障卡和本人身份證辦理住院手續(xù)，并交一定數(shù)額的預(yù)付款，用于支付住院起付金和應(yīng)由本人承擔(dān)的部份醫(yī)療費。醫(yī)療終結(jié)出院時，屬參保人員自付和自費的醫(yī)療費，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員結(jié)算;屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第三十六條 參保人員就診、就醫(yī)時醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真核對居民身份證和社會保障卡，做到人、證、卡相一致。嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，準(zhǔn)確記錄病歷。嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕掛床住院、冒名頂替住院、弄虛作假等行為。

第三十七條 醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)執(zhí)行和宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格執(zhí)行處方限量和出院帶藥規(guī)定，在保證醫(yī)療的前提下，做到合理檢查、合理治療、合理收費。

第三十八條 醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展服務(wù)中，對需使用的自費藥品、醫(yī)用耗材、診療項目時，應(yīng)事先告知參保人員或家屬，征得同意、認(rèn)可后并簽字。并提供醫(yī)療費用明細(xì)清單，以便了解費用開支情況。

第三十九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步實行總額包干、定額結(jié)算、按單病種結(jié)算，按服務(wù)項目結(jié)算等多種結(jié)算方式。

第七章 基金管理

第四十條 勞動保障、財政部門要嚴(yán)格按照社會保險基金管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度，加強(qiáng)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督，確保基金的安全運行。

第四十一條 審計部門要定期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的運行進(jìn)行審計。

第四十二條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，要嚴(yán)格執(zhí)行社保基金的各項管理制度、加強(qiáng)財務(wù)管理、醫(yī)療管理和內(nèi)控制度管理，嚴(yán)防各種欺詐醫(yī)療保險基金的行為。

第八章 法律責(zé)任

第四十三條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障所的工作人員，應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，接受監(jiān)督。工作人員有下列行為的，參保人員可向有關(guān)部門投訴，情況嚴(yán)重的根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究責(zé)任;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

(一)違反基本醫(yī)療保險基金管理規(guī)定，造成基金損失的;

(二)貪污、挪用基本醫(yī)療保險基金的;

(三)玩忽職守、以權(quán)謀私的;

(四)違反有關(guān)規(guī)定的。

第四十四條 參保人員有下列行為的，由勞動保障部門取消參保資格，造成醫(yī)療保險基金損失的，追回?fù)p失。

(一)不具備參加德宏州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險條件的人員，通過虛假材料辦理參保登記的。

(二)不符合財政補助條件的人員，通過提供虛假材料騙取補助金的。

(三)其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記的。

第九章 附則

第四十五條 進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，采取有效措施將混合所有制、非公有制經(jīng)濟(jì)從業(yè)人員及靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

第四十六條 采取多渠道籌資辦法，將原政策性破產(chǎn)、關(guān)閉、解散等國有企業(yè)退休人員納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

第四十七條 本實施細(xì)則所稱基本失地或大部分失地的農(nóng)民是指現(xiàn)有人均耕地面積少于0.3畝的人。

城鎮(zhèn)居民非從業(yè)人員中，有一定生活補助的人員是指原集體單位解散后領(lǐng)取生活費，但低于城鎮(zhèn)養(yǎng)老保險金的人員。

重度殘疾人員是指被相關(guān)機(jī)構(gòu)評定為一級和二級肢體、智力、精神及視力殘疾的人員。

低收入家庭60周歲以上的老年人是指無社會養(yǎng)老金或單位退休金等固定收入的60周歲以上的老年人。

第四十八條 本實施細(xì)則由州勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第四十九條

本實施細(xì)則從發(fā)布之日起施行。