第一篇：五大連池市關于中省直機關事業單位實施基本醫療保險暫行辦法

五大連池市關于中省直機關事業單位實施

基本醫療保險暫行辦法

五政辦發［2006］46號

――――――――――――――――――――――――――――――― 為了貫徹落實《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發［1998］44號)和《黑龍江省建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃》(黑政發［1999］57號)精神，市政府決定進一步完善我市機關、事業單位職工基本醫療保險，特制定本辦法。

一、指導思想和原則

以黨的十六大精神為指針，按照國家和省對建立城鎮職工基本醫療保險制度的總體要求和工作部署，緊密結合我市中省直機關、事業單位的實際情況，積極穩妥地推進基本醫療保險工作，建立保障職工基本醫療需求的基本醫療保險制度。

建立基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險水平要與我市財政和中省直在我市機關、事業單位的經濟承受能力相適應；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合；建立醫患雙方有效制約監督機制，實現醫藥資源的科學合理使用。

二、覆蓋范圍

中央直屬、省直屬在五大連池市的機關、事業單位、社會團體及其職工和退休人員，都要參加市直基本醫療保險，實行屬地

1化管理。

三、繳費辦法

基本醫療保險費由參保單位和職工共同繳納。參保單位繳費率為職工工資總額的6%，在“社會保障費”科目中列支；職工繳費率為本人工資收入的2%，在本人工資中扣繳。退休人員個人不繳納基本醫療保險費。

隨著經濟的發展，參保單位和職工的繳費率可作相應調整?；踞t療保險費按月繳納，每月10日前，各參保單位將本月醫療保險費繳到市醫療保險經辦機構(以下簡稱經辦機構)，個人繳費由所在單位代扣代繳，單位繳費可采取銀行扣繳和直接繳費兩種方式。逾期未繳納的從欠費之日起，按日加收2‰滯納金，滯納金并入基本醫療保險基金，超過一個月未繳費的，停止該單位參保人員享受基本醫療保險待遇，待補齊欠費和滯納金后的下月起再恢復基本醫療保險待遇。

四、建立統籌基金和個人帳戶

1、建立統籌基金。統籌基金是從參保單位繳納的基本醫療保險費總額中扣除劃入個人帳戶之后的剩余部分。由參保人員統籌使用，經辦機構集中管理，統一調劑。

2、建立個人帳戶。經辦機構為每個參保職工建立個人帳戶。個人帳戶由以下兩部分組成：

(1)職工個人繳納本人工資收入的2%；

(2)從參保單位繳納的基本醫療保險費總額中提取部分。按以

下標準具體劃入：45歲以下(含45歲)的職工為本人本年度工資收入的0.9%；45歲以上至退休年齡的職工為本人本年度工資收入的1%；退休人員為本人本年度退休金的2.1%。

五、基本醫療保險基金的支付

基本醫療保險的統籌基金和個人帳戶要分別核算，分別管理，不能互相擠占。

(一)統籌基金支付住院醫療費用。設定統籌基金起付標準和最高支付限額以下費用，主要從統籌基金中支付，個人還要負擔一定的比例。

1、起付標準是參保人員使用統籌基金前按一定標準個人必須自付的醫藥費。按定點醫療機構的級別確定不同的起付標準，在一個年度內第一次住院的標準是：三級醫院700元；二級醫院500元；一級醫院400元。一年多次住院起付標準依次降低100元，住院三次以上的起付標準均與第三次住院相同。

2、最高支付限額是參保人員使用統籌基金的最高額度，以一年期累計核算為市直職工年平均工資的2倍左右，啟動初期暫定為2萬元。

最高支付限額以上的醫療費統籌基金不予支付，所需費用通過大額醫療費用補助及其它途徑解決。

3、起付標準以上，最高支付限額以下個人負擔的醫藥費也按定點醫療機構的級別確定，具體負擔比例為：三級醫院45%；二級醫院40%；一級醫院39%。退休人員分別下降兩個百分點。

(二)個人帳戶可支付參保人員的門診醫療費，定點零售藥店的藥費和使用統籌基金的醫療費中個人負擔部分。個人帳戶不足的，由個人自付。

六、醫療服務管理

基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店制度。市勞動和社會保障局要對醫療機構和藥店進行定點資格審定；經辦機構要本著中西醫并舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則確定定點醫療機構和定點藥店。同時要簽訂定點合同，明確雙方的責任、權利和義務。

參保人員憑市直醫療保險經辦機構發放的醫療保險卡和就診手冊，可到任何一所定點醫療機構和定點藥店就診或購藥。

基本醫療保險用藥范圍、診療項目和服務設施按國家和省的有關規定進行管理。

七、基本醫療保險基金的管理和監督

經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付。同時要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度，確?；鸬陌踩\營。

基本醫療保險基金納入財政專戶管理，實行收支兩條線，專款專用，不得擠占和挪用。經辦機構的事業費，不得從基金中提取，由同級財政預算解決。

基本醫療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分按活期存款利率計息；上年結轉基金本息，按3個月整取存款利率計算；

存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計息。利息并入基本醫療保險基金。

基本醫療保險費的管理、監督檢查、罰則執行《中華人民共和國社會保險費征繳暫行條例》(國務院第259號令)和省有關規定。

市勞動和社會保障部門、市財政部門要加強對基本醫療保險工作的監督管理。市審計部門要定期對經辦機構的基金收支和管理情況進行審計。要建立由政府有關部門、工會組織、參保單位代表、醫療機構代表和有關專家參加的基本醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險的社會監督。

八、建立大額醫療費補助保險

為解決職工患重大疾病醫療費支出超出統籌基金最高支付限額部分費，建立大額醫療費用補助保險。凡參加基本醫療保險人員，必須同時參加大額醫療費用補助保險，標準為每人每月6元，年人均繳費總額為72元，每年一月三十日前一次性繳齊。大額醫療費用補助資金由參保單位和職工個人共同繳納，參保單位每月為參保人員繳費3元，參保個人每月繳費3元。即大額醫療費用補助支付范圍為基本醫療保險最高支付限額以上的醫療費，但個人要自付40%的費用，最高支付限額為2萬元。報銷方式，每年年度終了后統一審核報銷一次。大額醫療費用補助資金?？顚Ｓ?，單獨核算，單獨管理。具體辦法另行制定。

九、有關人員的待遇

離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人不參加基本醫療保險，醫療費用從原渠道解決。

職工因工傷、生育發生的醫療費用，已參加工傷生育保險的由工傷生育保險基金支付，未參加工傷、生育工傷保險的暫從基本醫療保險統籌基金中按基本醫療保險待遇規定支付。

市政府駐外辦事機構參保人員、參保單位易地安置和臨時駐外地人員，在外地一年以上者，實行醫療費定額包干管理，門診定額為本人帳戶標準，住院定額為上年度市直平均住院費標準。即：平均住院費標準以內的按實際比例報銷，超標準部分由個人負擔。在外地一年以下者，比照公出處理。

十、加強組織領導

醫療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工的切身利益，關系到國民經濟發展和社會穩定，為此市政府已成立了五大連池市城鎮職工基本醫療保險制度改革領導小組，由市委常委、常務副市長徐飛任組長，副市長王愛華任副組長，市直有關單位同志為成員，下設醫療保險管理辦公室(設在市勞動和社會保障局)。各參保單位要加強領導，精心組織實施。

十一、啟動時間

本辦法看自2006年1月1日起實施

本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。

第二篇：江西省省直機關事業單位職工醫療保險實施細則

江西省省直機關事業單位職工醫療保

險實施細則

日期：2013-03-25 13:07:23 稿源:

贛人社發[2012]27號

第一章 總則

第一條 根據《社會保險法》、《省政府辦公廳關于印發江西省城鎮職工基本醫療保險設區市級統籌意見的通知》(贛府廳發[2011]29號)以及省財政廳、省衛生廳、省人力資源和社會保障廳、省機構編制委員會辦公室《關于印發省直機關事業單位公費醫療與城鎮職工基本醫療保險銜接的實施意見的通知》（贛財社[2012]35號），制定本實施細則。

第二條 建立省直機關事業單位職工基本醫療保險、大病醫療保險和單位補充醫療保險等多層次醫療保障制度體系，保障省直機關干部職工醫療保險待遇。

第三條 本實施細則所稱省直機關事業單位職工是指省直原公費醫療統管單位、自管單位編制內的在職和退休職工(正廳及以下人員)。上述人員按規定全部參加城鎮職工基本醫療保險、大病醫療保險和單位補充醫療保險等三個層次醫療保險。

第四條 省直機關事業單位職工參加的基本醫療保險和大病醫療保險與城鎮職工參保人員醫療保險待遇水平完全一致，其它的醫療待遇通過單位補充醫療保險保障。第五條 省直機關事業單位職工醫療保險政策范圍統一執行《江西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《江西省基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄》的規定。超出政策范圍的醫療費用醫療保險基金不予支付。

第六條 部門職責:(一)省人力資源和社會保障行政部門負責擬定省直機關事業單位醫療保險規劃、政策、標準、管理制度、結算辦法及支付范圍;負責審查醫療機構和零售藥店的醫療保險定點資格;會同財政、機構編制部門審核納入單位補充醫療保險管理的省直事業單位的性質、編制、人員和財政經費給付等情況;會同財政、審計、紀檢、監察等部門負責對省直機關事業單位職工醫療保險政策、制度、規定的執行、落實和醫療保險基金運行情況進行監督檢查。

(二)省財政廳負責按規定審核安排省直機關事業單位醫療保險財政補助資金預算;審批醫療保險基金預決算;做好醫療保險基金的審核、撥付和監督管理;會同有關部門擬定醫療保險政策、制度、規定等。

(三)省衛生廳負責加強對醫療機構的監督管理，制定并落實就醫優惠政策。

第七條 省人力資源和社會保障廳所屬省社保中心承辦省直機關事業單位職工醫療保險的經辦工作。負責編制和執行醫療保險基金預決算及基金管理工作;負責與定點醫療機構和定點零售藥店簽定醫療保險服務協議;負責做好報銷流程、轉診轉院、慢性病管理等經辦服務等工作。省社保中心省直機關干部醫保處具體負責經辦工作。

第二章 參保管理

第八條 省直機關事業單位應于每年11月25日前向省醫保經辦機構申報本單位參加醫療保險人員基本情況和當年的干部職工工資總額、退休人員退休費總額情況。省醫保經辦機構對省直機關事業單位職工工資總額、退休費總額、職務(崗位)和退休人員身份核定后作為當年的繳費基數和建立個人賬戶及享受醫療保險待遇的依據。

第九條 省直機關事業單位職工職務晉升、辦理退休之日起重新進行身份核定，核定身份后次月起享受相應的醫療保險待遇。

第十條 省直機關事業單位的醫療保險費，在年初辦理參保手續時一次性繳清。

第十一條 省直機關事業單位未能按時足額繳納醫療保險費的，自應繳費之次月1日起開始停止該單位人員享受統籌基金醫療保險待遇，期間發生的由統籌基金支付的醫療費由該單位負責解決。

第十二條 省直機關事業單位職工看病就醫統一使用社會保障卡，在尚未發放社會保障卡的過渡期內依據職務(崗位)的不同，發給不同顏色的醫療保險卡。省直機關事業單位職工自繳費領取醫療保險卡的次日起，可享受相應的醫療保險待遇。

第十三條 省直機關事業單位職工參加職工基本醫療保險年限可計算為其今后醫療保險關系轉移接續的繳費年限，2012年6月30日以前連續工齡按照規定視同繳費年限。省直機關事業單位職工基本醫療保險繳費年限按照《社會保險法》和贛府廳發[2011]29號的有關規定執行。第十四條 新增省直機關事業單位和省直機關事業單位新增工作人員，需要參加單位補充醫療保險的，應報省人力資源和社會保障廳和省財政廳審核，方可納入。省直機關事業單位應在增人次月憑省人保廳和省財政廳《省直機關事業單位新增單位補充醫療保險審批表》到省醫保經辦機構辦理醫療保險登記和繳費基數核增等手續。

第十五條 省直機關事業單位職工因工作調動、辭退、辭職、除名、開除、勞改、自動離職、死亡等原因終止與單位關系時，單位應在繳費內到省醫保經辦機構辦理注銷、停保等手續，否則由此發生的醫療費用由原單位承擔。省醫保經辦機構應將上注銷、停保人員、工資基數等基本情況分單位列表，并于每年2月底前報省人力資源和社會保障廳、省財政廳備案。

第三章 基金籌集

第十六條 省直機關事業單位職工基本醫療保險費、大病醫療保險費和單位補充醫療保險費的繳費比例分別為8%,0.5%和7%。

第十七條 基本醫療保險費、大病醫療保險費和單位補充醫療保險費繳費基數為:在職在編人員上工資總額(機關單位為基本工資加津貼補貼、事業單位為基本工資加績效工資)。職工年工資總額高于南昌市上職工年平均工資300%的，個人和單位均以南昌市職工年平均工資300%為基數繳納醫療保險費。

第十八條 基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。其中:用人單位繳納6%，職工個人繳納2%(退休人員個人不繳費)，職工個人繳納部分由用人單位代扣代繳(稅前列支，不計征稅費)。大病醫療保險費和單位補充醫療保險費由用人單位繳納。

第十九條 省級財政對原公費醫療統管單位按上在職在編人員工資總額的13.5%(用人單位繳費比例)進行補助。對原公費醫療自管單位根據單位性質、現行財政補助比和用人單位繳費比例進行補助。其中:公務員單位、全額撥款事業單位補助13.5%，差額撥款事業單位按財政現行制度規定給予60%補助，自收自支事業單位經費自籌。

第二十條 省直機關事業單位職工醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶，省財政廳按規定在國有商業銀行設立“省直機關事業單位職工醫療保險基金財政專戶”，單獨列賬、?？顚Ｓ?。省直機關事業單位職工醫療保險費不計征稅費。

第二十一條 省醫保經辦機構在國有商業銀行設立省直機關事業單位職工醫療保險基金收入戶和支出戶。征繳的醫療保險費直接進入“收入戶”，每月終止時繳入“省直機關事業單位職工醫療保險基金財政專戶”。省醫保經辦機構按月形成基金支付預算，并向省財政廳申請基金撥付，省財政廳根據申請審批后，將基金從“省直機關事業單位職工醫療保險基金財政專戶”撥入“支出戶”，用于醫療費用支付。

第四章 個人賬戶

第二十二條 建立醫療保險個人賬戶。劃入比例為:(一)在職職工以本人繳費工資為基數，分別從基本醫療保險基金中按3.2%(含個人繳納的2%)劃入，從單位補充醫療保險基金中按3.1%劃入;(二)退休人員以本人退休金為基數，分別從基本醫療保險基金中按3.8%劃入，從單位補充醫療保險基金中按3.5%劃入。

第二十三條 個人賬戶劃入的數額，每年年初一次性核定，并在單位按時足額繳費后一次性劃入。

第二十四條 個人賬戶用于支付參保人員在定點醫療機構門診醫療費、健康體檢費、預防接種費、定點零售藥店購藥費、“120”院前急救費(含急救車費);住院期間空調費、取暖費、床位超標費、住院醫療費中統籌基金起付標準以下的醫療費和政策范圍內住院醫療費中由參保人個人自付的醫療費。

第二十五條 個人賬戶本金和利息(按照銀行活期存款利率每年計息一次)歸個人所有，可以轉移、結轉使用和繼承。

第二十六條 因病情需要轉診轉院的在職職工一年可在單位補充醫療保險劃入個人賬戶限額內提取不超過本人繳費基數2%的現金。

第二十七條 個人賬戶支付醫療費實行即時結算，內發生的醫療費(購藥費)個人賬戶不足支付時，由個人現金支付。符合本實施細則第三十條門診特殊慢性病醫療待遇規定的，由統籌基金按規定支付門診醫療費用。

第二十八條 實行個人賬戶內支付封頂:內發生的符合個人賬戶支付規定(不含定點零售藥店購藥費用支付部分)的醫療費合計額達到當年個人賬戶劃轉額2倍(含本數)的，按2倍進行封頂(在歷年結余內支付)，超過部分不再由個人賬戶支付，改由單位補充醫療保險統籌基金按80%的比例報銷。

第五章 統籌基金支付

第二十九條 統籌基金由機關事業單位醫療保險基金劃入個人賬戶后的其余部分組成，包括基本醫療保險統籌基金、大病醫療保險統籌基金和單位補充醫療保險統籌基金三個組成部分。分別用于門診特殊慢性病醫療費、住院醫療費、大病醫療費和基本醫療保險政策范圍內個人自付部分的醫療費支付，疾病預防、健康保健、參加其他補充醫療保險等費用可以在其中列支。

第三十條 基本醫療保險統籌基金待遇支付:(一)住院醫療待遇:參保人員內因病住院所發生的政策范圍內的醫療費用，設立起付線、報銷比例和最高支付限額: 1.起付線。根據定點醫療機構級別不同確定，其中:一級醫療機構200元;二級醫療機構400元;三級醫療機構600元。內兩度以上住院逐次降低起付標準100元，起付標準最低不得低于100元;2.最高支付限額。內基本醫療保險基金最高支付限額為10萬元;3.報銷比例。根據定點醫療機構級別不同確定，其中:一級醫療機構98%;二級醫療機構95%;三級醫療機構90%。

(二)門診特殊慢性病醫療待遇。

1.特殊慢性病在門診發生的醫療費可由統籌基金適當支付;2.支付比例為:在職人員80%，退休人員85%； 3.門診特殊慢性疾病暫定以下39種，分為兩大類: 第一類:(1)惡性腫瘤;(2)慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)及器官 移植后抗排斥治療;(3)艾滋病;(4)血友病;(5)再生障礙性貧血;(6)高血壓病;(7)糖尿病;<8)慢性肝炎(肝功能異常)、肝硬化;(9)系統性紅斑狼瘡;(10)慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎、慢性支氣管哮喘;(11)帕金森氏綜合癥;(12)精神病。

第一類慢性病內統籌基金最高支付限額分別確定，其中(1)和(2)為10萬元(與住院費用合并計算，門診不設起付線);(3)為1萬元;(4)為0.8萬元;（5).(6).(7),（8)為0.5萬元;(9),(10)為0.4萬元;(11),(12)為0.35萬元。慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)患者實行按月限定10次的血透費用全額由統籌基金支付，免除個人負擔;超過10次的血透費用，按甲類治療進行核算支付。

第二類:(1)冠心病(冠脈支架植入術后);(2)慢性心衰(心臟病合并心功能不全Ⅱ級以上);(3)慢性房顫;(4)心肌病(原發性);(5)甲亢性心臟病;(6)甲狀腺功能低下癥;(7)皮質醇增多癥;(8)原發性慢性腎上腺皮質功能減退癥;(9)慢性腎炎、紫疲性腎炎;(10)腎病綜合癥;(11)牛皮癬、系統性硬皮病;(12)老年癡呆癥(阿爾茨海默病);(13)股骨頭壞死;(14)類風濕性關節炎;(15)強直性脊柱炎;(16)多發性硬化病;(17)運動神經元病;(18)重癥肌無力;（19)痛風;(20)慢性骨髓炎;(21)慢性消化性潰瘍;(22)癲病;(23)肺結核病;(24)慢性肺源性心臟病;(25)腦血管病(腦溢血、腦梗塞、腦血管畸形);(26)骨髓增生異常綜合征;(27)原發性慢性血小板減少性紫疲。

第二類慢性病內統籌基金最高支付限額為0.35萬元。4.對患多種慢性病的參保人員，其最高支付限額實行疊加封頂。封頂額為:先以封頂額最高的病種限額為基數，余病種中取較高限額的病種限額的50%，與基數疊加，作為最高支付限額。

5.進入統籌基金支付的特殊慢性病門診醫療費，必須是治療特殊病種的費用。

6.第一類特殊慢性病(含第一類病種多病同患)所發生的門診醫療費由基本醫療保險統籌基金列支。第二類特殊慢性病(含與第一類病種多病同患)所發生的門診醫療費由單位補充醫療保險統籌基金列支。

7.提高慢性病封頂額度。以上述封頂額度為基數，提高50%，提高部分所發生的門診醫療費由單位補充醫療保險統籌基金列支。

第三十一條 大病醫療保險基金待遇支付: 參保人員患大病，當年基本醫療保險統籌基金累計支付超過最高限額（10萬元)以上的政策范圍內醫療費用，由大病醫療保險基金按90%比例支付，內基金最高支付限額至30萬元。

第三十二條 單位補充醫療保險統籌基金待遇支付:(一)報銷基本醫療保險起付線，內最高報銷600元;(二)報銷實際收取住院床位費與基本醫療保險(含大病保險)可報銷床位費差額，差額標準為:廳級每人每天不超過55元，廳級以下每人每天不超過20元;(三)報銷基本醫療保險(含大病醫療保險)住院醫療費中(含外診負擔)政策范圍內由個人自付的醫療費用。報銷標準為:正廳100%、副廳98%、處級96%、處級以下95%。其中:退休人員按同職級增加報銷比例2%(合計最高報銷比例不超過100%);(四)報銷特殊慢性病在門診發生的政策范圍內由個人自付的醫療費用。報銷標準為:正廳95%、副廳93%、處級91%、處級以下90%。其中，退休人員按同職級增加報銷比例2%;(五)報銷當年個人賬戶支付額超過當年劃轉額2倍(含本數)以上的門診醫療費用。報銷標準為:80%;(六)報銷超過30萬元以上重特大疾病政策范圍內的醫療費用。報銷比例為:正廳100%、副廳98%、處級96%、處級以下95%;(七)報銷生育醫療費。報銷標準為:執行基本醫療保險(含大病醫療保險)報銷標準和上述單位補充醫療保險報銷標準。

(八)符合贛辦字［1990］84號、贛人發［2003］50號文件規定的干部保健對象其醫療待遇不變，按規定分別按照上述副廳待遇執行，其他高級職稱人員比照處級執行。

(九)按第三十條規定支付第一類門診特殊慢性病增加支付限額部分和第二類門診特殊慢性病(含與第一類病種多病同患)所發生的門診醫療費。

第三十三條 因病情需要，使用目錄內乙類藥品、乙類診療項目(含醫用材料)個人先自付8%。使用目錄內丙類診療項目(含醫用材料)個人先自付10%。使用目錄內有限價的項目，最高報銷金額為最高限價，服務設施(如床位費)按物價部門公布的收費標準報銷，然后再按本實施細則第三十條、第三十一條、第三十二條的規定核報。第三十四條 參保人員發生非因公(工)負傷緊急搶救及入院治療的各種嚴重外傷、骨折、燒傷等(不含應當由第三人負擔的醫療費)納入統籌基金報銷范圍。

第三十五條 住院醫療費用報銷程序:先按城鎮職工基本醫療保險制度和大病醫療保險制度執行(含先行支付的乙類、丙類、起付線、外診負擔及最高限價)，再按單位補充醫療保險規定報銷。經按程序報銷后政策范圍內個人自付醫療費仍有負擔的，其余額部分可在個人賬戶余額范圍內另行核報，沖減完個人賬戶余額為止。

第六章 醫療保險服務

第三十六條 參保人員在國內因急診、出差、外出學習進修、探親、休假等發生的門診醫療費以及參保人員“120”院前急救所發生的醫療費，先由個人墊付，診療結束后憑門診病歷、處方、有效發票、醫療保險卡，省醫保經辦機構辦理零星醫療費用報銷，沖減個人賬戶定額。

第三十七條 參保人員省內轉診轉院，發生的醫療費用按本實施細則支付標準，采取實時結算辦法或零星醫療費用報銷辦法支付。需轉往省外(限北京市、上海市、廣州市，急診除外)醫療機構診治的，應由定點醫療機構副主任醫師或主任醫師、科主任提出轉院意見，經所住醫療機構醫保辦審核，主管領導簽署意見，報省醫保經辦機構批準后方可轉診。轉往的醫療機構的級別必須為部屬或上述三個省級市的市屬醫院。未辦理轉診轉院及自行就醫發生的費用醫療保險基金不予支付。轉往省外定點醫療機構(或在省外急診)就醫發生的住院費用，報銷比例在本實施細則基本醫療保險規定的報銷比例的基礎上降低10個百分點。第三十八條 長期（6個月以上)駐省外和省外異地安置參保人員，應先辦理異地安置手續，允許在駐(居)地選擇1至3家醫療機構作為異地定點醫療機構，在選定的定點醫療機構發生的醫療費用，按本實施細則支付標準支付。未辦理長期駐外和異地安置手續發生的費用醫療保險基金不予支付。異地居住期間因病情需要轉往非選定的醫療機構的，必須辦理轉診轉院手續，其費用按轉省外支付標準報銷。

第三十九條 建立門診特殊慢性病門診治療病案管理和審批制度。參保人員患有第三十條所列特殊慢性病需門診治療的，須由首診定點醫療機構申報，經專家組做出醫療鑒定，報省醫療保險經辦機構批準。根據本人意見，確定一所定點醫療機構就診。接診的定點醫療機構應為其建立病案備查，單獨管理。

第四十條 承擔省直機關事業單位醫療保險醫療服務的定點醫療機構和定點零售藥店，由省人力資源和社會保障行政部門確定，由省醫保經辦機構按規定簽訂《醫療保險服務協議書》，《醫療保險服務協議書》應包括對參保人員的醫療服務范圍、醫療服務質量、醫療費用控制、管理責任等內容，以明確雙方的權利和義務。

第四十一條 定點醫療機構應建立內部醫療保險管理組織機構。其中，省人民醫院、南大一附院、南大二附院、省中醫院、省腫瘤醫院、省婦幼保健院、省胸科醫院和省公費醫療門診部要為廳級以上等保健人員建立專診通道，以方便就醫。定點醫療機構要堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，合理收費，嚴禁濫開處方、開大處方，濫用大型醫療設備檢查，不得無故拒絕、推諉或滯留病人，不得放寬出入院標準、分解住院人次。原則上二級及以下定點醫療機構不得開展政策范圍以外檢查治療，三級定點醫療機構開展政策范圍以外的檢查治療須征得患者或家屬同意，且政策范圍以外的自費醫療費用不得超過醫療總費用的10%。定點醫療機構發生的掛床住院、住家庭病床的醫療費用醫療保險基金不予支付。

第七章 附則

第四十二條 離休干部、建國前參加革命工作老工人和二等乙級以上革命傷殘軍人(傷殘人民警察)的醫療待遇不變，按照原辦法管理，醫療費用按原資金渠道解決。由省醫保經辦機構單獨列賬管理。

第四十三條 二本實施細則第三條未涉及的省直機關事業單位實行企業化管理和自收自支事業單位的工作人員以及省直機關事業單位中企業編制的人員、勞保福利實行統籌辦法的合同制工人、臨時工、季節工、兼職代課教員由單位按規定辦理參加基本醫療保險和大病醫療保險(享受相應的醫療保險待遇)。

第四十四條 本實施細則未涉及的其他基本醫療保險事項，按照《社會保險法》及其配套法規和《江西省城鎮，職工基本醫療保險設區市級統籌意見》(贛府廳發［2011］29號)等相關規定執行。

第四十五條 本實施細則由省人力資源和社會保障廳負責解釋。第四十六條 本實施細則從2012年7月1日零時起施行。

第三篇：茂名市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法

茂名市人民政府

關于印發《茂名市城鄉居民基本醫療保險

暫行辦法》的通知

茂府〔2012〕46號

各縣（市、區）人民政府，市府直屬各單位：

《茂名市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》業經市人民政府十一屆七次常務會議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。執行中遇到的問題，請逕向市人社局反映。

茂名市人民政府 二О一二年六月十三日

茂名市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為進一步完善我市基本醫療保險制度，整合基本醫療保障管理資源，實現城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）一體化，根據《中華人民共和國社會保險法》和《中共廣東省委廣東省人民政府關于加強社會建設的決定》（粵發〔2011〕17號）有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 城鄉居民基本醫療保險制度遵循“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則，實行市級統籌，統一政策、統一籌資標準、統一待遇水平、統一基金管理、統一經辦服務。

城鄉居民基本醫療保險實行權利與義務相對應、待遇與繳費相掛

—1— 鉤的原則。

第三條 城鄉居民基本醫療保險，是由政府組織、引導、支持，個人、集體和政府多方籌資，以基本醫療保險為主，大額醫療補助為補充的以戶為單位自愿參加的城鄉居民基本醫療保障制度。

第四條 每年1月1日至12月31日為城鄉居民醫療保險的一個醫療保險。

第二章 參保對象

第五條 城鄉居民基本醫療保險的實施范圍為城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍以外具有本市行政區域內戶籍的城鄉居民、不具有本市行政區域內戶籍的在校學生（以下統稱參保人）。下列人員不列入參保范圍：

㈠ 正在服兵役的人員。

㈡ 正在服刑期間的人員。

第三章 基金籌集

第六條 城鄉居民醫療保險基金的來源： ㈠ 參保人個人繳納的城鄉居民醫療保險費。㈡ 各級財政補助收入。㈢ 利息收入。㈣ 社會捐贈。㈤ 集體扶持。

㈥ 依法納入醫療保險基金的其他資金。

第七條 城鄉居民醫保實行個人繳費和財政補助相結合的籌資方式。個人繳費標準為每年50元，各級財政補助標準按國家、省、市的有關規定執行。

—2— 第八條 低保對象、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人、農村五保戶以及低收入重病患者，其城鄉居民醫療保險費個人繳費部分，政府予以全額補助。各級財政的具體補助標準按省統一規定執行。民政、殘聯部門提供符合全額補助條件的參保人名單，送社會保險經辦機構匯總分類后，統一報送財政部門核定。財政部門根據核對后的名冊和補助標準,將財政補助資金統一劃入茂名市社保基金財政專戶。

第九條 每年10月1日至11月30日為城鄉醫保下一社保繳費期，城鄉居民參保必須按繳費標準、以戶為參保單位一次性足額繳納全年城鄉醫保費，并按以下辦法繳費：

㈠ 農村居民繳費。由各村城鄉居民基本醫療保險工作小組具體負責，根據參保繳費標準，統一向農戶收取或從村集體經濟收益分配中代扣代繳城鄉醫保費，并建立統一的參保登記名冊。村工作小組社保協理員將農村居民本人戶口簿、身份證參保登記名冊匯總、初審后，報送縣（市、區）社會保險經辦機構審核。經審核后，縣（市、區）社會保險經辦機構出具繳費憑證。社保協理員持繳費憑證將本村收繳的城鄉醫保費存入當地社?；鹭斦簦瑢⒈Ｈ藛T資料按規定錄入信息數據庫，送縣（市、區）社會保險經辦機構審核后導入城鄉醫保信息管理系統，確認個人參保資格。

㈡ 城鎮居民繳費。城鎮居民持本人戶口簿、身份證，開戶銀行存折和委托商業銀行代扣繳醫療保險費授權書等資料到戶籍所在地社會保險經辦機構辦理參保登記手續。每年11月前，城鎮居民按繳費標準，將應繳費用存入銀行，由商業銀行直接從個人繳費存折中代扣代繳?？圪M成功的，方可確認個人參保資格。參保人員若變更或停保的，應于每年11月前到戶籍所在地社會保險經辦機構申報。未申報的，按社保繳費標準由商業銀行直接代扣代繳。

㈢ 在校學生繳費。在校學生（含各類學校、科研院所及托幼機構）由學校統一組織、統一收繳、統一登記造冊，并由學校所在地社會保

—3— 險經辦機構派專人上門統一辦理參保繳費登記手續。

第十條 城鄉居民醫療保險費的收款收據于每年辦理參保登記手續前，由各縣（市、區）社會保險經辦機構到當地財政部門領購。票據使用完畢后，由各縣（市、區）社會保險經辦機構負責集中收回票據存根聯，統一送當地財政部門按規定核銷。

第十一條 未在規定時間內辦理參保或續保手續的（新生兒、新落戶居民、非本市行政區域內戶籍新入學或者新從市外轉入本市的在校生除外），只能在下一辦理參保或重新參保繳費手續。城鄉居民醫療保險費一經繳費，不予退費。

第十二條 各縣（市、區）財政補助按照城鄉居民戶籍地予以補助。轄區內在校就讀非本市戶籍的學生，其財政補助部分按參保地由各級財政予以補助。

第十三條 城鄉居民醫療保險基金及其利息免征稅、費。第十四條 根據我市社會經濟發展、醫療消費水平變化和基本醫療保險基金支出等情況，需對城鄉居民基本醫療保險繳費標準和待遇水平作出調整的，由市人力資源和社會保障局會同市財政局提出意見，經市人民政府批準，報省人力資源和社會保障廳和省財政廳審核同意后執行。

第四章 城鄉居民基本醫療保險待遇

第十五條 參保人自繳費后的下一醫保內享受相應的醫療保險待遇。新生兒（在一周歲內）隨已參保的母親享受醫療保險待遇。新落戶居民、非本地戶籍新入學或轉學在校生自參保繳費后次月1日起享受醫療保險待遇。

參保人未繳交醫療保險費的，自行停止享受城鄉居民醫療保險待遇，并終止參保關系。

第十六條 參保人未在規定時間內辦理參保或續保手續的，中斷

—4— 期間發生的住院醫療費用醫療保險基金不予支付。參保人因就業等原因中途參加了城鎮職工（含農民工）基本醫療保險的，按就醫時間享受相應待遇，不得重復享受。

第十七條 參保人患病到定點醫療機構住院、在門診緊急搶救死亡或24小時內轉住院所發生的醫療費用，由個人和城鄉居民醫療保險基金按第十八條規定負擔。城鄉居民醫療保險基金（資金）支付范圍按照《廣東省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》（含兒童用藥增補品種）執行。

第十八條 參保人發生住院醫療費用，按以下辦法支付： ㈠ 起付標準：一級（含未定級，下同）醫院100元；二級醫院300元；三級醫院500元；市外醫院700元。

起付標準以內的費用由參保人個人自付。

㈡ 起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，基金支付比例：

1.一級醫院基金支付75%，二級醫院基金支付65%，三級醫院基金支付50%。轉診至統籌地區外住院的統籌基金支付比例按本市同等醫療機構級別相應降低5個百分點；未經轉診至市外就醫的，支付比例統一為40%。

2.五保戶在市轄內定點醫療機構住院享受零起付線，住院報銷比例相應提高10個百分點。

3.符合計劃生育政策規定的生育或終止妊娠發生的住院醫療費用納入城鄉居民醫療保險報銷范圍，按比例支付。

㈢ 最高支付限額：

城鄉居民基本醫療保險最高支付限額16萬元。最高支付限額含特殊病種門診費用。

第十九條 城鄉居民基本醫療保險大額醫療費用補助辦法由人力資源和社會保障部門、財政部門另行制定。

第二十條 全市建立城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌制度。

—5— 參保人發生的門診醫療費用，按以下辦法報銷：報銷比例為50%，累計每人每年統籌支付限額為40元，每年限額當年有效。普通門診統籌基金出現超支的，超支部分由當年的住院統籌基金補足。一般診療費收費標準確定為9元/次，參保居民的一般診療費由基本醫療保險門診統籌基金報銷70%，即每次門診一般診療費報銷6.3元，個人自付2.7元。

第二十一條 城鄉居民基本醫療保險門診特殊病種補助規定如下：

㈠ 特殊病種范圍（共17種）。

(1)肝硬化失代償期；(2)惡性腫瘤；(3)慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；(4)再生障礙性貧血；(5)系統性紅斑狼瘡；(6)規定項目組織器官移植后抗排斥治療；(7)精神障礙性病癥（強迫性神經癥、精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、偏執性精神障礙）；(8)心臟病并心功能Ⅲ級以上；(9)中風后遺癥；(10)癲癇大發作；(11)腎病綜合癥；(12)地中海貧血；(13)老年性癡呆癥；(14)慢性結核??；(15)兒童先天性心臟病；(16)白血病；(17)原發性血小板增多癥患者。其中“慢性肺結核”須在我市肺結核?？品乐伍T診定點醫療機構就診基金才予以支付；精神障礙性病癥須在我市精神專科門診定點醫療機構就診基金才予以支付。

㈡ 門診特殊病種申請登記。

由個人填寫《茂名市城鄉居民基本醫療保險特殊病種門診申請》，并持病歷或出院小結、診斷檢查化驗報告單、二級以上（含二級）醫院出具的疾病診斷證明書（醫務科蓋章）、近期一寸彩照兩張等有關資料到當地社保經辦機構辦理登記審核手續。符合條件的，發給《茂名市城鄉居民基本醫療保險特定病種門診專用證》（以下簡稱專用證），并從批準之日起享受待遇。

㈢ 門診特殊病種待遇支付。

門診特殊病種的支付比例參照第十八第㈡條執行，累計限額標準為：白血病、惡性腫瘤（放、化療）為10000元，白血病、惡性

—6— 腫瘤（非放、化療）為800元，器官移植后抗排斥治療12000元，尿毒癥30000元，其他病種均為800元。

參保人如同時符合兩個以上門診特殊病種的，只能享受最高標準病種的限額，不同時享受兩個病種的限額。特殊門診費用不納入普通門診統籌待遇支付范圍。參保人在享受特定門診醫保待遇有效期內住院的，住院期間不能享受特殊門診醫保待遇。

第二十二條 下列醫療費用不納入住院統籌基金支付范圍： ㈠ 明確規定由工傷保險支付的醫療費用。

㈡ 應當由第三人負擔的醫療費用（醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金按有關規定先行支付?；踞t療保險基金先行支付后，有權向第三人追償）。

㈢ 各種美容，非功能性整形、矯形、減肥等非疾病性治療項目。㈣ 在國外或港、澳、臺地區就醫的。

㈤ 國家、省和市有關規定不得由醫?；鹬Ц兜钠渌M用。

第五章 醫療保險管理

第二十三條 建立城鄉居民基本醫療保險信息平臺，完善與定點醫療機構的網絡建設，逐步實行社會保障一卡通統一管理，實現基本醫療保險信息化管理。

第二十四條 城鄉居民基本醫療保險實行定點醫療管理。城鄉居民基本醫療保險管理參照城鎮職工基本醫療保險，包括藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準、定點醫療機構的管理等。

第二十五條 定點醫療機構和零售藥店的資格審查、管理由市人力資源和社會保障部門負責，確認定點統一由市社會保險經辦機構負責。對定點醫療機構和定點零售藥店的監督檢查和考核由市級統一組織。

—7—

第二十六條 參保人的住院管理、辦理異地就醫手續、費用結算等由社會保險經辦機構按照茂名市城鎮職工基本醫療保險現行有關規定執行。

第六章 基金監督

第二十七條 財政部門、審計部門、人力資源和社會保障部門應根據國家和省的有關規定，建立健全城鄉居民醫療保險基金的財務管理、會計核算、審計、統計等制度。財政、審計機關依法對城鄉醫?；鹗罩闆r進行審計監督，并及時向社會公布基金的運行情況。

第二十八條 社會保險經辦機構、醫療保險定點醫療機構和參保城鄉居民有責任共同維護城鄉居民醫療保險基金（資金）合理使用和安全運作，防止貪污、冒領或套取城鄉居民醫療保險基金（資金）等行為的發生。

第二十九條 城鄉居民醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，任何部門、單位和個人不得擠占、挪用。社會保險經辦機構根據支付情況每月10日前向同級財政部門申請劃撥，財政部門在10個工作日審核完畢并將款項撥付到同級社會保險經辦機構，社會保險經辦機構要在10個工作日內劃撥待遇支出金到城鄉醫保定點醫療機構。財政部門要預撥兩個月的醫療保險備付金到同級社會保險經辦機構待遇支出戶。

第三十條 城鄉醫保管理經費由各級財政負責安排。城鄉醫保管理經費主要用于政策制定、宣傳發動、業務培訓、系統維護、資料印制及城鄉醫保其他工作的開支。城鄉醫保管理經費不得從城鄉醫?；鹬辛兄А?/p>

第三十一條 定點醫療機構、藥品經營單位以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金支出的，由市人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額處以二倍以上五倍

—8— 以下的罰款；屬于醫療保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員或其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。

第三十二條 參保人有下列行為的，社會保險經辦機構有權追回所支付的費用。對構成犯罪的，除追回費用外，交司法機關處理。

㈠ 將本人身份證明及醫療保險憑證（醫?？?、專用證等）轉借他人就醫。

㈡ 冒用他人身份證明或社會保障卡就醫。

㈢ 私自偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫療費票據。

㈣ 偽造、變造有關證明材料參加城鄉醫保。

㈤ 其他違反醫療保險規定的行為。

第七章 各部門職責

第三十三條 各級人民政府對實施城鄉居民基本醫療保險制度負總責，是本轄區內城鄉居民基本醫療保險擴面征收工作的第一責任人，負責協調各有關部門，形成合力，為城鄉居民基本醫療保險工作創造條件，穩步推進城鄉居民基本醫療保險制度的實施。城鄉醫保經辦服務所需的機構設置、人員編制和工作經費按原渠道執行。

第三十四條 市人力資源和社會保障部門是城鄉居民醫療保險的主管部門，負責會同有關部門制訂相關配套政策和本辦法的監督檢查、宏觀指導及協調。

社會保險經辦機構負責城鄉居民醫療保險的組織實施、擴面征繳、信息化建設和管理、待遇支付、對定點醫療機構的監督管理等工作。

原新型農村合作醫療辦公室經辦機構并入同級社會保險經辦機構，其原有職能不變，作為社會保險經辦機構的內設機構，具體負責本區域內城鄉居民醫療保險工作的宣傳發動、業務咨詢、參保登記、費用征繳、醫療費用的初審和報銷等相關工作。各縣（市、區）社保

—9— 經辦機構向各鎮（街道）派出專職審核員，核報參保人住院醫療費用。鎮（街道）人力資源和社會保障服務所（原勞動保障事務所）的主要職責：對城鄉居民醫保報銷憑證進行審核、造冊登記，參保人員基本情況電腦錄入、網上結報、統計等相關工作；處理日常工作及業務咨詢；完成上級城鄉居民醫保主管部門交辦的其它工作。

各村委會指定一名城鄉居民基本醫療社保協理員。負責本村城鄉醫保的組織、宣傳、發動和指導工作，并及時將收繳的城鄉醫保費存入基金財政專戶。

第三十五條 發展改革部門負責將城鄉居民醫療保險工作納入國民經濟和社會發展規劃。

第三十六條 公安部門負責會同有關部門制定居民戶籍信息與生存信息的管理制度，及時提供城鄉居民醫療保險所需的戶籍信息與生存信息。

第三十七條 財政部門負責做好城鄉居民醫療保險基金的監督，負責國有資產管理,將醫保經辦管理人員經費和信息系統建設、維護以及啟動等各項經費列入財政預算。

第三十八條 審計部門負責依法對基金收支情況進行審查監督。

第三十九條 衛生部門負責加強對醫療機構的行政管理，加快衛生服務建設，規范診療行為，為參保人員提供優質醫療服務。

第四十條 教育部門負責做好在校學生的參保組織工作。

第四十一條 民政部門負責做好基本醫療救助制度與城鄉居民基本醫療保險制度的銜接，及時向社會保險部門提供低保對象、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人、農村五保戶以及低收入重病患者的名單，保證基本醫療救助金的及時撥付。

第四十二條 食品藥品監督管理部門負責藥品和醫療器械的質量監管工作。

第四十三條 物價部門負責醫療服務價格、藥品價格的制定和監督管理工作。

—10—

第四十四條 殘疾人聯合會負責做好喪失勞動能力殘疾人身份的確認，并向社會保險經辦機構、財政部門提供確認后的名單。

第八章 附 則

第四十五條 因突發性疾病、流行性疾病和自然災害等原因造成急、危、重病人劇增，城鄉居民醫療保險當期基金出現“入不敷支”時，由縣級以上人民政府給予補貼。

第四十六條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

第四十七條 本規定自發文之日起執行，原《茂名市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》、《茂名市新型農村合作醫療管理辦法》及相關配套政策不再執行。但2011年已經繳納2012年新型農村合作醫療保險費的參保人，繼續按《茂名市新型農村合作醫療管理辦法》（茂府〔2008〕91號）、《茂名市新型農村合作醫療管理辦法補充規定》（茂府辦〔2010〕30號）及相關政策享受待遇至2012年12月31日。

—11—

第四篇：《哈爾濱市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》

哈爾濱市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

哈爾濱市人民政府令第176號

《哈爾濱市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》已經2007年9月21日市人民政府第13次常務會議通過，現予發布，自發布之日起施行。

市 長

二〇〇七年十一月一日

第一章 總 則 第一條

第二條 凡在本市市區具有城鎮戶籍，且未納入城鎮職工基本醫療保險范圍的下列人員（不含在校大學生），均可依據本辦法參加城鎮居民基本醫療保險：

（一）18周歲以上（含18周歲）的非從業居民（以下簡稱“成人居民”）；

（二）未滿18周歲城鎮居民，包括嬰幼兒（不含出生28天以內的新生兒）、學齡前兒童、中小學階段學生（包括中等專業學校、技工學校、中等職業技術學校、特殊學校就讀的在籍學生）（以下簡稱“學生兒童”）。第三條 本辦法由市勞動保障行政部門負責組織實施。

市醫療保險經辦機構依照本辦法的規定，具體負責承辦城鎮居民基本醫療保險的參保資格審定、費用征繳、醫療費用支付、就醫管理等日常工作。

區勞動保障行政部門及醫療保險經辦機構、街道辦事處、社區勞動保障服務機構具體負責城鎮居民基本醫療保險參保登記、信息變更以及政策咨詢等工作。

市發展改革、財政、衛生、民政、教育、藥品監督、公安以及殘聯等部門，應當按照各自的職能，做好城鎮居民基本醫療保險有關工作。第四條 城鎮居民基本醫療保險制度堅持下列原則：

（一）低水平起步，合理確定籌資水平和保障標準，重點保障城鎮非從業居民的大病醫療需求；

（二）參保城鎮居民權利與義務相對應，保障待遇與籌資水平相適應；

（三）醫療保險費由家庭、政府共同承擔；

（四）基金的使用堅持以收定支、收支平衡、略有結余；

（五）實行屬地管理,市級統籌。城鎮居民基本醫療保險的基本政策、標準和管理措施等與城鎮職工基本醫療保險制度相銜接，逐步探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平掛鉤的機制；

（六）鼓勵勞動年齡內具有勞動能力的城鎮居民，通過多種方式就業，參加城鎮職工基本醫療保險。第五條 城鎮居民基本醫療保險政府補助資金納入地方財政預算。

第六條 基本醫療保險基金主要用于參保城鎮居民住院和特殊疾病門診支出，不建立個人賬戶，實行醫療保險卡管理。

第七條 城鎮居民基本醫療保險制度實行定點醫療、轉診醫療管理。第二章 繳費和補助

第八條 城鎮居民基本醫療保險費由家庭、政府共同承擔。

（一）成人居民籌資標準為每人每年330元。其中，政府補助60元，個人繳納270元。對于低保對象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上的老年人，政府補助265元，個人繳納65元。

（二）學生兒童籌資標準為每人每年90元。其中，政府補助60元，家庭繳納30元。對屬于低保對象的或重度殘疾的學生兒童，政府每人每年補助80元，家庭繳納10元。第九條 新參保的城鎮居民應于每年9月1日至12月20日持戶口、身份證原件及其復印件、近期免冠一寸彩色照片2張到戶籍所在區社區勞動保障服務機構辦理參保手續。低保對象和低收入家庭60周歲以上老年人，應當提供《哈爾濱市城鎮居民最低生活保障證》及低收入證明；重度殘疾人員應當提供《中華人民共和國殘疾人證》。

學生兒童由所在學?；蛲杏讬C構到市醫療保險經辦機構統一辦理參保登記和繳費手續。新生兒可在出生28天后由家長持相關材料到戶籍所在區社區勞動保障服務機構辦理參保手續。自繳費下月起享受基本醫療保險待遇。

第十條 參保城鎮居民辦理參保登記后，在規定繳費期內到指定銀行一次性足額繳存當期應繳醫療保險費，由銀行代收。

社區勞動保障服務機構對申報資料審核無誤后，將基礎信息錄入計算機，實時上傳到市醫療保險經辦機構。

市醫療保險經辦機構為參保城鎮居民制作《哈爾濱市城鎮居民基本醫療保險證》，交由社區勞動保障服務機構組織發放。

第十一條 城鎮居民基本醫療保險費實行按年預收制，每年9月1日至12月20日為城鎮居民繳納下一基本醫療保險費的繳費期。

第十二條 參保城鎮居民出國定居、參軍、升學（大學）、戶籍遷出、死亡等，保險關系自行終止，所繳費用不予退回。

第十三條 城鎮居民參保后按規定轉為城鎮職工基本醫療保險或政府其他醫療保障形式的，不再享受城鎮居民基本醫療保險待遇，所繳費用不予退回。

第十四條 市醫療保險經辦機構每年編制1次城鎮居民基本醫療保險費政府補助計劃，并報市財政部門。

第三章 基本醫療保險待遇 第十五條 成人居民辦理參保手續并足額繳納基本醫療保險費的，自繳費次年1月1日起享受基本醫療保險待遇。學生兒童按學繳納醫療保險費，并自繳費次月起享受基本醫療保險待遇。

第十六條 參保城鎮居民住院，執行國家、省制定的有關藥品目錄、診療項目及服務設施范圍等規定。

第十七條 參保城鎮居民應當在市勞動保障部門確定的城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構就醫（以下簡稱“定點醫療機構”）。發生醫療費用在起付標準以下的，由個人支付。起付標準按下列規定執行：

（一）成人居民在社區衛生服務機構住院的，為200元；在一級醫療機構住院的，為240元；在二級醫療機構住院的，為480元；在三級醫療機構住院的，為720元。

（二）學生兒童在社區衛生服務機構住院的，為150元；在一級醫療機構住院的，為200元；在二級醫療機構住院的，為300元；在三級醫療機構住院的，為400元。一個自然內自第2次住院起，起付標準降低10%，多次住院的執行第2次住院起付標準。

第十八條 一次性住院是指病人辦理一次入院、出院手續的過程。緊急搶救與住院不間斷的，視為一次性住院。住院5日內確診為傳染病需轉入專科醫院的，經批準可視為一次性住院，執行較高類別醫院的起付標準。一次性住院過程跨的，按治療終結時間確定。

第十九條 參保城鎮居民在定點醫療機構住院，應當向定點醫療機構預交一定數額的預付金，用于支付應當由個人負擔部分的費用。

第二十條 精神病患者在?？漆t療機構住院，不設起付標準，符合統籌基金支付范圍的醫療費用由個人負擔25%。

第二十一條 參保城鎮居民在定點醫療機構住院發生的醫療費用超過統籌基金起付標準以上，最高支付限額以下部分，由統籌基金和個人根據醫療機構等級按相應比例分擔。成人居民發生的住院醫療費用按下列比例分擔：

（一）在社區衛生服務機構住院的，統籌基金支付65%，個人負擔35%；

（二）在一級醫療機構住院的，統籌基金支付60%，個人負擔40%；

（三）在二級醫療機構住院的，統籌基金支付55%，個人負擔45%；

（四）在三級醫療機構（不含本市部分省屬轉診醫院），統籌基金支付50%，個人負擔50%。

學生兒童發生的住院醫療費用由統籌基金支付70%，個人負擔30%。

部分省屬醫院確定為城鎮居民基本醫療保險轉診醫療機構。因病情需要，經市醫療保險經辦機構批準轉往部分省屬醫療機構治療的，所發生的住院醫療費用個人負擔比例提高5%。轉診醫療機構的范圍由市醫療保險經辦機構根據醫療保險統籌基金積累情況另行確定。

第二十二條 參保城鎮居民在一個自然內住院醫療費用實行統籌基金最高支付限額制，最高支付限額為3.5萬元。學生兒童按學結算。

第二十三條 城鎮居民特殊疾病門診治療納入統籌基金支付范圍。在一個自然內門診和住院醫療費用達到統籌基金最高支付限額的，對成人居民統籌基金再支付最高不超過0.5萬元；對學生兒童統籌基金再支付最高不超過2.5萬元。

特殊疾病是指惡性腫瘤放化療、尿毒癥血液（腹膜）透析和腎移植術后抗排異治療。學生兒童特殊疾病除上述病種外還包括血友病、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡。參保城鎮居民特殊疾病實行定點醫療管理。特殊疾病病種的統籌基金支付標準由市勞動保障部門另行制定。

第二十四條 下列情況發生的符合支付范圍的住院醫療費，先由個人墊付，治療終結后，持相關材料到市醫療保險經辦機構按照規定報銷：

（一）參保城鎮居民在外地（不含境外）探親、旅游，發生符合城鎮基本醫療保險規定范圍的急診一次性住院的；以及發生符合城鎮基本醫療保險規定范圍，在本市非城鎮居民定點醫療機構急診搶救，在入院后5個工作日內告知市醫療保險經辦機構的；

（二）因病情需要，經市勞動保障行政部門批準轉往異地醫療機構治療的；

（三）參保城鎮居民常駐外地的，男年滿60周歲，女年滿55周歲，到市醫療保險經辦機構辦理了異地醫療手續，并在選定的當地定點醫療機構住院的。

本條前款

（一）、（二）項規定人員使用醫療保險統籌基金的起付標準和個人負擔比例相應提高20%。

第二十五條 參保城鎮居民未按規定繳納醫療保險費，在3個月內補足欠費的，自補繳欠費2個月后方可享受醫療保險待遇。超過3個月以上的，在次年規定的參保繳費期內重新辦理參保手續。中斷繳費期間所發生的醫療費用醫療保險統籌基金不予支付。第二十六條 有下列情形之一的,參保城鎮居民就醫發生的醫療費用統籌基金不予支付:

（一）在國外或港、澳、臺地區治療的;

（二）打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒及違法犯罪致傷的;

（三）交通事故、意外傷害、醫療事故等致傷的； 第二十七條 參保城鎮居民不準有下列行為：

（一）偽造、涂改處方、費用單據等憑證；

（二）向他人提供醫療保險證件、冒名頂替就醫。第四章 基金管理

第二十八條 城鎮居民基本醫療保險基金的來源：

（一）參保城鎮居民繳納的基本醫療保險費和政府投入的城鎮居民醫療補助資金；

（二）基本醫療保險基金的利息和增值收入。

第二十九條 城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬，專款專用,任何單位和個人不得擠占、挪用。第五章醫療服務監督與管理

第三十條 市醫療保險經辦機構應當與城鎮居民定點醫療機構簽訂協議,明確雙方的責任、權利和義務。

第三十一條 城鎮居民定點醫療機構應當因病施治，合理檢查，合理用藥，并按規定與住院參保城鎮居民簽訂住院協議，及時提供一日清單及費用明細。

第三十二條 市勞動保障部門負責對城鎮居民定點醫療機構執行城鎮居民基本醫療保險政策、規定以及履行有關管理職責的情況進行監督檢查,定點醫療機構應當予以配合。第三十三條 定點醫療機構不準有下列行為：

（一）收費項目不執行明碼標價；

（二）使用不合格的專用處方、單據和賬表；

（三）收治冒名頂替人員住院；

（四）串換病種或者將不屬于《診療項目》、《藥品目錄》和《服務設施范圍和支付標準》的疾病、藥品和服務等列入醫療保險統籌基金支付范圍；

（五）超出患者病情需要進行檢查、治療、用藥。

（六）利用工作之便以參保城鎮居民名義開藥。

第三十四條 城鎮居民基本醫療保險管理工作人員不準有下列行為：

（一）未按規定將醫療保險費列入醫療保險統籌基金賬戶；

（二）貪污、挪用基本醫療保險金；

（三）違反基本醫療保險金管理規定，造成基金流失；

（四）擅自減、免或者增加個人繳費基數；

（五）擅自更改醫療保險待遇；

（六）徇私舞弊、索賄受賄。第六章 法律責任

第三十五條 對違反本辦法規定的，由市勞動保障行政部門責令限期改正，逾期不改正的，按下列規定處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）違反本辦法第二十七條規定的，追回已支付的醫療費，處以500元以上1000元以下罰款；

（二）違反本辦法第三十一條規定的，不予支付醫療保險統籌基金支付的醫療費用；

（三）違反本辦法第三十三條

（二）項規定的，處以200元以上500元以下罰款；

（四）違反本辦法第三十三條

（三）、（四）、（五）、（六）項規定的，處以違法金額3倍以上5倍以下罰款；造成不良后果的，市勞動保障行政部門可以取消其定點資格。第三十六條 違反本辦法第三十三條

（一）項規定的，由物價部門按有關規定處罰。第三十七條 違反本辦法第三十四條規定的，按干部管理權限予以行政處分；構成犯罪的，依法追究其刑事責任。

第三十八條 參保城鎮居民、定點醫療機構、醫療保險經辦機構之間發生有關城鎮居民基本醫療保險爭議時，由爭議雙方協商解決；協商未達成一致的，依法進行仲裁或者由勞動保障行政部門提出處理意見。對勞動保障行政部門提出的處理意見不服的，可以提起行政訴訟。第七章 附 則

第三十九條 已參加城鎮職工基本醫療保險并與企業解除勞動關系的人員，由于健康狀況無法就業或經濟困難無力辦理醫療保險續接的，可按本辦法規定參加城鎮居民基本醫療保險，達到法定退休年齡時，以上市區在崗職工平均工資為基數，按9.5%或5%的繳費比例辦理城鎮職工基本醫療保險續接手續，一次補足15年所差合計年限的醫療保險費。自變更次月起，享受相應的退休人員醫療保險待遇。

第四十條 符合本辦法規定參保范圍內的，已按照有關規定參加醫療保險的城鎮居民，可繼續按原規定參保，不享受政府補助；也可按本辦法參加城鎮居民基本醫療保險，并在2007年11月30日前到市醫療保險經辦機構辦理變更手續。

按照本辦法辦理變更手續，原繳納醫療保險費未發生過醫療費用的，退還其繳納的醫療保險費；發生的醫療費用低于繳納醫療保險費的，退還剩余的醫療保險費。

第四十一條 城鎮居民基本醫療保險的籌資標準、政府補助標準、統籌基金起付標準、最高支付限額和支付比例的調整,由市勞動保障行政部門根據上醫療保險基金籌資水平和運行情況適時提出調整意見，報市人民政府批準后執行。

第四十二條 呼蘭區、阿城區在財政體制過渡期內，暫不享受市級財政補助政策，在享受中央、省補助的基礎上，由呼蘭、阿城區財政對轄區內城鎮居民給予補助，參加市級統籌。待財政體制統一后，再享受相應的市級財政補助政策。第四十三條 有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。參加城鎮居民基本醫療保險的人員，可同時參加商業補充醫療保險。

城鎮居民商業保險競標方案及具體辦法，由市勞動保障部門制定，報市政府批準后實施。第四十四條 本辦法自2007年11月1日起施行。

第五篇：遷安市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

遷安市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

信息來源： 唐山遷安市工商業聯合會 發布人： 唐山遷安市審核員 發布時間： 2009-04-20

遷安市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

第一條 為進一步健全我市多層次醫療保障體系，保障城鎮居民基本醫療需要，提高城鎮居民身體健康水平，構建和諧社會，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）、《河北省人民政府關于建立城鎮基本居民醫療保險制度的實施意見》（冀政〔2007〕99號）以及《唐山市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》(唐政發〔2007〕16號）精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 城鎮居民基本醫療保險實行屬地管理，本市戶口未參加城鎮職工基本醫療保險的城鎮居民、失地農民、城中村居民以及常年在城鎮居住、就學的我市農村人口，均屬參加城鎮居民基本醫療保險參保范圍。

第三條 籌資原則和標準

（一）城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費與財政補助相結合的籌資機制，按照“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則籌集基金。政府對城鎮居民參加基本醫療保險給予補助，對城鎮困難居民以財政補助為主扶持參保。

（二）18周歲以上非在校居民籌資標準為每人每年350元，中小學生及18周歲以下非在校學生類居民籌資標準為120元。具體繳費標準與補助標準為：18周歲以上非在校居民每人每年個人繳納140元，財政補助210元；城鎮低保人員每人每年個人繳費60元，財政補助290元；一級或重度殘疾人員個人不繳費，財政全額補助350元。中小學生及18周歲以下非在校學生類居民，每人每年個人繳費60元，財政補助60元。

城鎮居民基本醫療保險籌資標準實行動態管理，根據我市經濟社會發展情況和醫療消費水平的變化因素，由市人事勞動和社會保障局會同相關部門適時提出調整方案，報市政府審批后公布實施。

第四條 參保繳費期限

城鎮居民基本醫療保險費實行按預繳費制，每年11月1日至12月20日為參保繳費期，參保居民一次性繳納下的醫療保險費，逾期未繳費的視為中斷參保，當年不再辦理參保，待下一再重新參保。當年新出生的嬰兒，可在出生后90天內辦理參保，逾期當年不再辦理參保手續。

第五條 參保繳費辦法

（一）中小學生（包括幼兒園兒童）以學校為單位集體辦理參保，其他城鎮居民由戶口所在地村（居）委會辦理參保。

（二）中小學生首次參保應提供在校生證明、本人身份證或戶口薄，一寸近期免冠照片二張。

遷安城區內各中小學生及幼兒園兒童以學?；蛴變簣@為參保單位全員參保，由學?；蛴變簣@統一辦理參保登記和醫保費收繳工作，填寫《遷安市中小學生基本醫療保險登記表》和匯總表，經市教育局審核蓋章后，由學校直接報市社保中心辦理參保審批手續，收繳的醫保費上繳市醫保中心。其他學校學生以各鎮鄉中心校為參保單位辦理參保，由所在學校辦理參保登記和醫保費收繳工作，各鎮鄉中心校進行復核匯總，《遷安市中小學生基本醫療保險登記表》經市教育局審核蓋章后，報市社保中心辦理參保審批手續，收繳的醫保費上繳市社保中心。學生續保繳費時由學校提供續保繳費匯總表。

（三）18周歲以上非在校學生類居民首次參加基本醫療保險時應提供下列資料：本人身份證、戶口本、低保人員提供《低保證》、殘疾人員提供《殘疾證》、一寸近期免冠照片二張。村（居）委會對申請人參保資格初審合格后，填寫《遷安市城鎮居民參加基本醫療保險登記表》，由村（居）委會、公安派出所簽署意見并加蓋公章，報鎮鄉、城區街道辦事處審核。由鎮鄉、城區街道辦事處勞動保障事務站報市社保中心審批，收繳的醫保費上繳市社保中心。市社保中心對符合參保條件的人員及時辦理參保，發放《城鎮居民醫療保障證》和醫保IC卡。

第六條 城鎮居民參保繳費后，享受門診和住院兩部分醫療保險待遇。建立城鎮居民基本醫療保險個人賬戶，每人每年劃入資金20元，用于參保人員在定點醫院或定點零售藥店門診就醫。

參保人員因病住院醫療費實行分段累進報銷，起付線為400元，400元以上至5000元甲類目錄報銷50%；5000元以上至10000元甲類目錄報銷60%；10000元以上甲類目錄報銷70%。18周歲以上非學生類居民每人每年報銷醫療費封頂線為50000元，中小學生及18周歲以下非在校學生類居民每人每年報銷醫療費封頂線為80000元。

第七條 將參保居民惡性腫瘤放化療、腎透析、腎移植術后服用抗排異門診治療費用和中小學生及18周歲以下非在校學生類居民的再生障礙性貧血、白血病緩解期的血液病門診治療費用納入報銷范圍，起付線為400元，超過起付線以上部分按50%報銷，每人每年報銷門診特殊疾病醫療費用封頂線為3000元。

第八條 將中小學生及18周歲以下非在校學生類居民意外傷害事故住院醫療費用納入城鎮居民基本醫療保險報銷范圍，按城鎮居民基本醫療保險規定報銷。

第九條 建立城鎮居民參保繳費年限與享受醫療保險待遇掛鉤機制，鼓勵城鎮居民早參保、連續參保。城鎮居民參保滿一年后連續參保繳費每增加1年，住院醫療費報銷比例增加0.5%，最高報銷比例不超過80%。連續參保繳費滿10年以上，住院醫療費報銷封頂線提高10000元。城鎮居民中斷參保繳費后再次參保的，中斷前繳費年限不予合并計算。

第十條 將參保居民符合計劃生育政策規定的住院分娩生育醫療費用，納入城鎮居民基本醫療保險報銷范圍，按城鎮居民基本醫療保險規定報銷。

第十一條 城鎮居民在境外（包括港、澳、臺地區）發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予報銷。

第十二條 城鎮居民基本醫療保險的診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準、用藥范圍，按照遷安市城鎮職工基本醫療保險診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準、用藥范圍規定執行。

第十三條 參保人員住院期間的住院床位費用、特檢特治費用、治療藥品費用、轉外地住院醫療費用按以下辦法報銷：

（一）住院床位費用：參保人員住院床位費報銷標準為 每人每天12元。實際床位費低于12元的，按實際床位費支付；高于12元的，超出部分由參保人自付。

（二）特檢、特治費用：參保人 員發生的特檢、特治診療項目費用，個人先自付10%后，剩余部分按規定報銷。

（三）治療藥品費用：使用“甲類目錄”治療發生的費用，醫療保險基金按規定標準報銷起付線以上、封頂線以下的費用。使用“乙類目錄”治療發生的費用，參保人員先自付10%后,剩余部分再按使用“甲類目錄”規定的標準報銷。

（四）轉外地住院醫療費用：在本市以外非定點醫院治療的，醫療費用個人先自付10%后，再按本市住院的標準報銷。

第十四條 就醫、診療、報銷程序

（一）參保人員應在本市醫療保險定點機構就醫，需住院治療的，應持《城鎮居民醫療保障證》和定點醫院出具的診斷證明書，到市社保中心辦理住院審批手續。定點醫院憑市社保中心住院通知單為參保人員辦理住院。定點醫院在辦理住院時應嚴格審核住院人身份，做到人、證、卡、病相符，杜絕冒名頂替現象發生。否則，因此發生的醫療費用基本醫療保險基金不予報銷，由就診醫院支付。

（二）因病情需要轉外地醫院住院治療的，需由市二級以上醫療保險定點醫院出具診斷證明書，并經市社保中心批準后方可轉外地醫院住院治療。

（三）急診、搶救危重病人等特殊情況住院的，可就近就醫搶救治療，但應憑診斷證明書及相關資料在3個工作日內到市社保中心補辦相關手續。否則，因此發生的醫療費用不予報銷。

（四）參保人員在本市范圍內非定點醫療機構住院發生的醫療費用不予報銷，由參保人員自負。

（五）參保人員在定點醫院就醫，應報銷的醫療費用在定點醫療機構通過醫保網絡直接報銷，每月由定點醫院與市社保中心進行結算。在外地住院就醫發生的醫療費用，由本人持《城鎮居民醫療保障證》、《城鎮居民醫療保障專用卡》、診斷證明書和住院醫療費用收據及住院醫療費用清單，到市社保中心辦理報銷手續。

第十五條 市人事勞動和社會保障局負責全市城鎮居民基本醫療保險工作，市社保中心負責城鎮居民參加基本醫療保險的參保費用征繳、發證、就醫管理和費用報銷等具體業務工作；市公安局負責城鎮居民的身份界定；市民政局負責城鎮低保人員的核定；市殘聯負責一級或重度殘疾人員的核定；市教育局及各學校、幼兒園負責組織中小學生和在園兒童參保繳費工作；市財政局要將補助資金列入財政預算,并保證資金及時撥付到位；各鎮鄉、城區辦事處勞動保障事務站負責本轄區參保人員登記、審核上報和醫療保障基金征繳工作。

第十六條 參加基本醫療保險的城鎮居民，在已具備參加城鎮職工基本醫療保險條件時，應及時參加城鎮職工基本醫療保險。

參保人員不能同時參加城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險，只能參加一種。

第十七條 城鎮居民醫療保險基金實行財政專戶儲存、收支兩條線管理，獨立核算，?？顚Ｓ?，結余部分轉下年使用。

對城鎮居民因突發流行性疾病和自然災害等因素所造成的大范圍急、危、重病人搶救所需的醫療費用，由市財政安排資金解決。

勞動保障、財政、審計等部門要加強對基本醫療保險基金的管理和監督。

第十八條 建立城鎮居民基本醫療保險制度與城鎮職工基本醫療保險制度相互銜接機制，參保年限可相互接續。具體辦法為：參加城鎮職工基本醫療保險年限可視同參加城鎮居民基本醫療保險年限，兩者可合并計算。參加城鎮居民基本醫療保險年限，在按著當年參加城鎮職工基本醫療保險最低繳費標準補繳差額后，可視同參加城鎮職工基本醫療保險年限，兩者合并計算。參保年限實現接續后，原參保年限同時終止。

第十九條 各鎮鄉、城區街道辦事處、教育局要認真做好城鎮居民基本醫療保險參保繳費工作，市政府將城鎮居民參加基本醫療保險工作納入各鎮鄉、城區街道辦事處、教育系統工作目標，專項考核。對完成參保繳費任務的單位，按實際參保人數每人5元標準，由市財政撥付專項業務經費。

第二十條 市人事勞動和社會保障局對城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店的管理，按照《遷安市城鎮職工基本醫療保險管理暫行辦法》的規定執行。

第二十一條 《遷安市城鎮居民醫療保障試行辦法》（遷政〔2005〕6號文件同時廢止。

第二十二條 本辦法由市人事勞動和社會保障局負責解釋。

第二十三條 本辦法自2008年1月1日起施行。