第一篇：中華民族汕尾市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

汕尾市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

第一章 總則

第一條 為建立多層次的基本醫療保險制度，保障城鎮居民的基本醫療，減輕城鎮居民的醫療負擔，根據國家和省有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫保”)由市人民政府統一組織實施;實行全市統一政策、統一制度、統一標準;堅持低水平、廣覆蓋，以收定支、收支平衡，政府補助與參保人繳費相結合，權利和義務相對應的原則。

第三條 居民醫保只建立城鎮居民基本醫療保險統籌基金(以下簡稱統籌基金)，不設個人醫療賬戶。

第四條 統籌基金以各縣(市、區)政府(含紅海灣開發區、華僑管理區，下同)為統籌單位，實行獨立核算、收繳、管理和支付。

統籌基金出現收不抵支時，由各縣(市、區)政府統籌解決。

第五條 參保對象為城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍以外的本市城鎮戶籍居民。包括未滿18周歲的城鎮居民和18周歲以上未享受公費醫療仍在全日制學校就讀的學生，18周歲以上城鎮非從業居民，征地后轉為城鎮戶籍的被征地農民等。

居民醫保以家庭或學校為參保繳費單位。申請參保的，家庭內和同一戶口簿內符合參保條件的人員，必須全員參保。

第六條 統籌基金的支付范圍是參保人因患病、意外事故以及符合計劃生育規定的生育或終止妊娠住院所發生的部分基本醫療費用和門診特定病種醫療費用。

第七條 勞動保障行政部門為居民醫保的行政主管部門，負責本辦法的組織實施。財政、民政、殘聯等部門按照各自職責密切配合。

社保經辦機構負責統籌基金的征收、核算、待遇支付和管理工作，負責辦理轄區內城鎮居民參保登記造冊、建立征收臺帳、管理參保人資料和業務咨詢等工作。鄉鎮(街道辦事處)勞動保障管理(事務)所(以下簡稱“勞動保障所”)協助辦理具體參保登記等業務。

第二章 基金的籌集和管理

第八條 統籌基金的來源

(一)參保人繳交的醫療保險費;

(二)省、市、縣級財政補助的醫療保險資金;

(三)基金的利息收入;

(四)其它收入。

第九條 醫療保險費由個人繳費和財政補助兩部分組成。

(一)參保個人繳費標準為：本市城鎮戶籍18周歲以下(含18周歲)的居民和18周歲以上仍在全日制學校就讀的學生，每人年繳納60元(每月5元);其他城鎮居民每人年繳納120元(每月10元)。

年齡界定以參保當年6月30日的計算值為準。

(二)各級政府建立財政對城鎮居民參加基本醫療保險的繳費支持機制，在中央、省財政補助的基礎上，市各級財政對參保繳費給予補助。具體標準由市政府研究確定。

第十條 有條件的用人單位可按照本辦法第九條第(一)項規定的標準，對單位職工供養的直系親屬參加居民醫保給予補助。

第十一條 醫療保險費不得減免。統籌基金及其利息收入按國家規定免征稅、費。

第十二條 符合參保條件的城鎮居民，應于每年1月至6月底辦理下一社保年度的參保或續保手續，大中專及技工學校新入學學生，每年9月辦理參保手續。

居民醫保以當年7月1日至次年6月30日為一個社保年度。

第十三條 辦理參保手續須提供以下資料：

1、城鎮居民戶口簿及復印件;

2、身份證(二代)原件及復印件;

3、符合身份證(二代)標準的彩照;

4、年滿18周歲以上仍在全日制學校就讀的參保人，須提供所在學校開具的學籍證明;城鎮“低保對象”、重度殘疾等人員須持民政、殘聯等部門發放的有效證件(原件和復印件)。

第十四條 醫療保險費按規定標準逐年繳納。參保人應在每年6月30日前一次性繳納下一社保年度的醫療保險費，大中專及技工學校新生于9月份繳納本社保年度醫療保險費。居民醫保啟動當年，參保人應一次性繳納本社保年度剩余月份的醫療保險費。

2009年12月31日前不限定參保登記時間段，首次參保人員辦理參保手續時應一次性繳納本社保年度剩余月份的醫療保險費，自繳費次月1日起享受醫療保險待遇。

參保人辦理參保登記后，憑醫療保險繳費通知書，到社保經辦機構指定的國有商業銀行或農信社網點繳費。

首次辦理參保登記并繳費的，由社保經辦機構發給《城鎮居民基本醫療保險手冊》，作為參保人辦理續保、就醫、結算醫療費用等的專用憑證。

第十五條 新生嬰兒、合法收養子女入戶、戶口遷人、退伍復員、大中專畢業以及轉保等情況的，須在三個月內辦理參保并繳納本社保年度剩余月份的醫療保險費。

軍隊退役人員的服役時間視為連續繳費時間。

參保人因故中途終止參保的，已繳納的醫療保險費不予退回。

第十六條 統籌基金實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。各級財政部門應設立統籌基金財政專戶，社保經辦機構設立收入戶和支出戶。

第十七條 社保經辦機構應及時將征收的醫療保險費劃入同級財政專戶，同時編制劃解清單，報送同級財政部門。

征收票據統一使用省財政廳印制的《廣東省社會保險基金專用收據》。

第十八條 各級財政應承擔的居民醫保補助資金，納入當年度財政預算，由財政部門按規定標準劃入財政專戶。

居民醫保啟動時，縣(市、區)財政應向基金支出戶預先劃人周轉資金，確保居民醫保待遇的支付。

第十九條 城鎮“低保對象”、低收人家庭60周歲以上老年人員、重度殘疾人員參加居民醫保的個人繳費部分由財政部門負責劃轉。所需資金由當地城鄉基本醫療救助金解決50%，省級財政補助25%，縣(市、區)財政補助25%。

民政和殘聯部門應于每年5月底前分別將城鎮“低保對象”、低收人家庭60周歲以上老年人員、重度殘疾人員名單提供給社保經辦機構，社保經辦機構按實際登記參保人數進行匯總造冊后報同級財政部門。

第三章 醫療保險待遇

第二十條 參保人自參保繳費次月起享受本辦法規定的醫保待遇。

第二十一條 城鎮居民基本醫療保險費用支付范圍，參照省統一規定的城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫療服務設施標準以及國家和省的其他有關規定等執行。

第二十二條 參保人每次住院需自付起付標準，具體為：一級醫院(鎮衛生院、社區衛生服務中心)2007元，二級醫院300元，三級醫院400元。

第二十三條 參保人住院基本醫療費用在起付標準以上的，統籌基金按比例支付，一個社保年度內統籌基金累計支付設置最高限額。

(一)統籌基金支付比例：連續繳費時間不滿2年的，支付比例為一級醫院55%、二級醫院50%、三級醫院40%;連續繳費時間滿2年以上的，支付比例為一級醫院60%、二級醫院55%、三級醫院45%。

(二)年度最高支付限額：連續繳費不滿2年的為3萬元，連續繳費滿2年以上的為4.5萬元。年度最高支付限額以外的醫療費用，統籌基金不予支付。

參保人住院時間跨社保年度的，按入院日期的社保年度支付待遇。

第二十四條 參保人沒有按本辦法第十二條規定的續保時間內續保繳費的，視為新參保，按新參保的有關規定享受居民醫保待遇。其歷史繳費年限不計入連續繳費時間。

第二十五條 為了提高城鎮居民基本醫療保險保障能力，減輕參保人的負擔，應建立補充醫療保險，具體辦法由勞動保障會同財政部門制定，由社保經辦機構組織實施。

第二十六條 下列情況所發生的醫療費用，統籌基金不予支付：

(一)未經社保經辦機構登記到非定點醫療機構住院的;

(二)個人故意所導致的醫療費用，如自殺、自傷(精神病除外)等;

(三)違法違規行為所導致的傷病，如吸毒、斗毆等;

(四)交通事故、意外事故、醫療事故等明確由第三方支付的醫療費用;

(五)出國或赴港、澳、臺地區就醫的;

(六)明確由工傷保險支付的醫療費用。

第二十七條 參加城鎮職工醫療保險或新型農村合作醫療的城鎮居民，不能同時參加居民醫保。參保人中途因特殊情況需轉換醫療保險險種的，享受轉換后險種的醫療保險待遇。

第四章 醫療保險管理

第二十八條 參保人需住院的，憑本人醫療保險手冊、身份證或戶口簿和診斷證明到社保經辦機構辦理住院登記手續。

生育或終止妊娠住院的，并提供《計劃生育服務證》。

第二十九條 參保人住院費用結算(報銷)辦法。

(一)參保人在實行電腦聯網的定點醫療機構住院的，出院時憑住院登記進行結算，其中：個人支付部分由參保人與定點醫療機構結算，統籌基金支付部分由社保經辦機構與定點醫療機構按協議結算。

(二)參保人在未實行電腦聯網的指定醫療機構住院的，出院時自行墊付醫療費用。出院后應在60日內，持疾病診斷證明書、原始有效醫療費用發票、醫療費用明細清單、銀行帳號和本人身份證復印件等資料到所在地社保經辦機構辦理費用報銷手續。

第三十條 居民醫保的定點醫療機構、急診、市外轉診及異地就醫等管理辦法，參照本市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

第三十一條 統籌基金會計核算和財務管理按照國家財政部、勞動保障部頒布的《社會保險基金會計財務制度》、《社會保險基金會計核算》及省的有關規定執行。

第五章 醫療保險監督

第三十二條 各級社會保險基金監督委員會依法對統籌基金的籌集、使用和管理進行監督。

第三十三條 審計機關依法對統籌基金進行審計監督。

第三十四條 各級財政部門對統籌基金管理使用實施監督。

第三十五條 社保經辦機構必須維護基金安全使用，如有貪污或協同冒領、套取基金等行為的，責令限期糾正;情節嚴重的，依法追究其法律責任。

第三十六條 定點醫療機構應遵守居民醫保的有關規定，遵守診療常規，堅持“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合法收費”的原則。定點醫療機構違反規定的，參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定處理。

第三十七條 參保人必須自覺遵守居民醫保有關規定，不得弄虛作假、騙取醫療保險基金。違者追回所涉及的金額，情節嚴重的，依法追究其法律責任。

第六章 附則

第三十八 條參保人個人繳費、財政補助和統籌基金起付線、支付比例、最高支付限額等標準，可根據本市的經濟發展狀況、醫療消費水平和基金運行情況，由市勞動保障和財政部門提出調整方案，經省勞動保障和財政部門審核后，報市政府批準調整。

第三十九條 本辦法由汕尾市勞動和社會保障局負責解釋。

第四十條 本辦法自2008年6月1日起實施。

第二篇：《哈爾濱市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》

哈爾濱市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

哈爾濱市人民政府令第176號

《哈爾濱市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》已經2007年9月21日市人民政府第13次常務會議通過，現予發布，自發布之日起施行。

市 長

二〇〇七年十一月一日

第一章 總 則 第一條

第二條 凡在本市市區具有城鎮戶籍，且未納入城鎮職工基本醫療保險范圍的下列人員（不含在校大學生），均可依據本辦法參加城鎮居民基本醫療保險：

（一）18周歲以上（含18周歲）的非從業居民（以下簡稱“成人居民”）；

（二）未滿18周歲城鎮居民，包括嬰幼兒（不含出生28天以內的新生兒）、學齡前兒童、中小學階段學生（包括中等專業學校、技工學校、中等職業技術學校、特殊學校就讀的在籍學生）（以下簡稱“學生兒童”）。第三條 本辦法由市勞動保障行政部門負責組織實施。

市醫療保險經辦機構依照本辦法的規定，具體負責承辦城鎮居民基本醫療保險的參保資格審定、費用征繳、醫療費用支付、就醫管理等日常工作。

區勞動保障行政部門及醫療保險經辦機構、街道辦事處、社區勞動保障服務機構具體負責城鎮居民基本醫療保險參保登記、信息變更以及政策咨詢等工作。

市發展改革、財政、衛生、民政、教育、藥品監督、公安以及殘聯等部門，應當按照各自的職能，做好城鎮居民基本醫療保險有關工作。第四條 城鎮居民基本醫療保險制度堅持下列原則：

（一）低水平起步，合理確定籌資水平和保障標準，重點保障城鎮非從業居民的大病醫療需求；

（二）參保城鎮居民權利與義務相對應，保障待遇與籌資水平相適應；

（三）醫療保險費由家庭、政府共同承擔；

（四）基金的使用堅持以收定支、收支平衡、略有結余；

（五）實行屬地管理,市級統籌。城鎮居民基本醫療保險的基本政策、標準和管理措施等與城鎮職工基本醫療保險制度相銜接，逐步探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平掛鉤的機制；

（六）鼓勵勞動年齡內具有勞動能力的城鎮居民，通過多種方式就業，參加城鎮職工基本醫療保險。第五條 城鎮居民基本醫療保險政府補助資金納入地方財政預算。

第六條 基本醫療保險基金主要用于參保城鎮居民住院和特殊疾病門診支出，不建立個人賬戶，實行醫療保險卡管理。

第七條 城鎮居民基本醫療保險制度實行定點醫療、轉診醫療管理。第二章 繳費和補助

第八條 城鎮居民基本醫療保險費由家庭、政府共同承擔。

（一）成人居民籌資標準為每人每年330元。其中，政府補助60元，個人繳納270元。對于低保對象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上的老年人，政府補助265元，個人繳納65元。

（二）學生兒童籌資標準為每人每年90元。其中，政府補助60元，家庭繳納30元。對屬于低保對象的或重度殘疾的學生兒童，政府每人每年補助80元，家庭繳納10元。第九條 新參保的城鎮居民應于每年9月1日至12月20日持戶口、身份證原件及其復印件、近期免冠一寸彩色照片2張到戶籍所在區社區勞動保障服務機構辦理參保手續。低保對象和低收入家庭60周歲以上老年人，應當提供《哈爾濱市城鎮居民最低生活保障證》及低收入證明；重度殘疾人員應當提供《中華人民共和國殘疾人證》。

學生兒童由所在學校或托幼機構到市醫療保險經辦機構統一辦理參保登記和繳費手續。新生兒可在出生28天后由家長持相關材料到戶籍所在區社區勞動保障服務機構辦理參保手續。自繳費下月起享受基本醫療保險待遇。

第十條 參保城鎮居民辦理參保登記后，在規定繳費期內到指定銀行一次性足額繳存當期應繳醫療保險費，由銀行代收。

社區勞動保障服務機構對申報資料審核無誤后，將基礎信息錄入計算機，實時上傳到市醫療保險經辦機構。

市醫療保險經辦機構為參保城鎮居民制作《哈爾濱市城鎮居民基本醫療保險證》，交由社區勞動保障服務機構組織發放。

第十一條 城鎮居民基本醫療保險費實行按年預收制，每年9月1日至12月20日為城鎮居民繳納下一基本醫療保險費的繳費期。

第十二條 參保城鎮居民出國定居、參軍、升學（大學）、戶籍遷出、死亡等，保險關系自行終止，所繳費用不予退回。

第十三條 城鎮居民參保后按規定轉為城鎮職工基本醫療保險或政府其他醫療保障形式的，不再享受城鎮居民基本醫療保險待遇，所繳費用不予退回。

第十四條 市醫療保險經辦機構每年編制1次城鎮居民基本醫療保險費政府補助計劃，并報市財政部門。

第三章 基本醫療保險待遇 第十五條 成人居民辦理參保手續并足額繳納基本醫療保險費的，自繳費次年1月1日起享受基本醫療保險待遇。學生兒童按學繳納醫療保險費，并自繳費次月起享受基本醫療保險待遇。

第十六條 參保城鎮居民住院，執行國家、省制定的有關藥品目錄、診療項目及服務設施范圍等規定。

第十七條 參保城鎮居民應當在市勞動保障部門確定的城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構就醫（以下簡稱“定點醫療機構”）。發生醫療費用在起付標準以下的，由個人支付。起付標準按下列規定執行：

（一）成人居民在社區衛生服務機構住院的，為200元；在一級醫療機構住院的，為240元；在二級醫療機構住院的，為480元；在三級醫療機構住院的，為720元。

（二）學生兒童在社區衛生服務機構住院的，為150元；在一級醫療機構住院的，為200元；在二級醫療機構住院的，為300元；在三級醫療機構住院的，為400元。一個自然內自第2次住院起，起付標準降低10%，多次住院的執行第2次住院起付標準。

第十八條 一次性住院是指病人辦理一次入院、出院手續的過程。緊急搶救與住院不間斷的，視為一次性住院。住院5日內確診為傳染病需轉入專科醫院的，經批準可視為一次性住院，執行較高類別醫院的起付標準。一次性住院過程跨的，按治療終結時間確定。

第十九條 參保城鎮居民在定點醫療機構住院，應當向定點醫療機構預交一定數額的預付金，用于支付應當由個人負擔部分的費用。

第二十條 精神病患者在專科醫療機構住院，不設起付標準，符合統籌基金支付范圍的醫療費用由個人負擔25%。

第二十一條 參保城鎮居民在定點醫療機構住院發生的醫療費用超過統籌基金起付標準以上，最高支付限額以下部分，由統籌基金和個人根據醫療機構等級按相應比例分擔。成人居民發生的住院醫療費用按下列比例分擔：

（一）在社區衛生服務機構住院的，統籌基金支付65%，個人負擔35%；

（二）在一級醫療機構住院的，統籌基金支付60%，個人負擔40%；

（三）在二級醫療機構住院的，統籌基金支付55%，個人負擔45%；

（四）在三級醫療機構（不含本市部分省屬轉診醫院），統籌基金支付50%，個人負擔50%。

學生兒童發生的住院醫療費用由統籌基金支付70%，個人負擔30%。

部分省屬醫院確定為城鎮居民基本醫療保險轉診醫療機構。因病情需要，經市醫療保險經辦機構批準轉往部分省屬醫療機構治療的，所發生的住院醫療費用個人負擔比例提高5%。轉診醫療機構的范圍由市醫療保險經辦機構根據醫療保險統籌基金積累情況另行確定。

第二十二條 參保城鎮居民在一個自然內住院醫療費用實行統籌基金最高支付限額制，最高支付限額為3.5萬元。學生兒童按學結算。

第二十三條 城鎮居民特殊疾病門診治療納入統籌基金支付范圍。在一個自然內門診和住院醫療費用達到統籌基金最高支付限額的，對成人居民統籌基金再支付最高不超過0.5萬元；對學生兒童統籌基金再支付最高不超過2.5萬元。

特殊疾病是指惡性腫瘤放化療、尿毒癥血液（腹膜）透析和腎移植術后抗排異治療。學生兒童特殊疾病除上述病種外還包括血友病、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡。參保城鎮居民特殊疾病實行定點醫療管理。特殊疾病病種的統籌基金支付標準由市勞動保障部門另行制定。

第二十四條 下列情況發生的符合支付范圍的住院醫療費，先由個人墊付，治療終結后，持相關材料到市醫療保險經辦機構按照規定報銷：

（一）參保城鎮居民在外地（不含境外）探親、旅游，發生符合城鎮基本醫療保險規定范圍的急診一次性住院的；以及發生符合城鎮基本醫療保險規定范圍，在本市非城鎮居民定點醫療機構急診搶救，在入院后5個工作日內告知市醫療保險經辦機構的；

（二）因病情需要，經市勞動保障行政部門批準轉往異地醫療機構治療的；

（三）參保城鎮居民常駐外地的，男年滿60周歲，女年滿55周歲，到市醫療保險經辦機構辦理了異地醫療手續，并在選定的當地定點醫療機構住院的。

本條前款

（一）、（二）項規定人員使用醫療保險統籌基金的起付標準和個人負擔比例相應提高20%。

第二十五條 參保城鎮居民未按規定繳納醫療保險費，在3個月內補足欠費的，自補繳欠費2個月后方可享受醫療保險待遇。超過3個月以上的，在次年規定的參保繳費期內重新辦理參保手續。中斷繳費期間所發生的醫療費用醫療保險統籌基金不予支付。第二十六條 有下列情形之一的,參保城鎮居民就醫發生的醫療費用統籌基金不予支付:

（一）在國外或港、澳、臺地區治療的;

（二）打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒及違法犯罪致傷的;

（三）交通事故、意外傷害、醫療事故等致傷的； 第二十七條 參保城鎮居民不準有下列行為：

（一）偽造、涂改處方、費用單據等憑證；

（二）向他人提供醫療保險證件、冒名頂替就醫。第四章 基金管理

第二十八條 城鎮居民基本醫療保險基金的來源：

（一）參保城鎮居民繳納的基本醫療保險費和政府投入的城鎮居民醫療補助資金；

（二）基本醫療保險基金的利息和增值收入。

第二十九條 城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬，專款專用,任何單位和個人不得擠占、挪用。第五章醫療服務監督與管理

第三十條 市醫療保險經辦機構應當與城鎮居民定點醫療機構簽訂協議,明確雙方的責任、權利和義務。

第三十一條 城鎮居民定點醫療機構應當因病施治，合理檢查，合理用藥，并按規定與住院參保城鎮居民簽訂住院協議，及時提供一日清單及費用明細。

第三十二條 市勞動保障部門負責對城鎮居民定點醫療機構執行城鎮居民基本醫療保險政策、規定以及履行有關管理職責的情況進行監督檢查,定點醫療機構應當予以配合。第三十三條 定點醫療機構不準有下列行為：

（一）收費項目不執行明碼標價；

（二）使用不合格的專用處方、單據和賬表；

（三）收治冒名頂替人員住院；

（四）串換病種或者將不屬于《診療項目》、《藥品目錄》和《服務設施范圍和支付標準》的疾病、藥品和服務等列入醫療保險統籌基金支付范圍；

（五）超出患者病情需要進行檢查、治療、用藥。

（六）利用工作之便以參保城鎮居民名義開藥。

第三十四條 城鎮居民基本醫療保險管理工作人員不準有下列行為：

（一）未按規定將醫療保險費列入醫療保險統籌基金賬戶；

（二）貪污、挪用基本醫療保險金；

（三）違反基本醫療保險金管理規定，造成基金流失；

（四）擅自減、免或者增加個人繳費基數；

（五）擅自更改醫療保險待遇；

（六）徇私舞弊、索賄受賄。第六章 法律責任

第三十五條 對違反本辦法規定的，由市勞動保障行政部門責令限期改正，逾期不改正的，按下列規定處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）違反本辦法第二十七條規定的，追回已支付的醫療費，處以500元以上1000元以下罰款；

（二）違反本辦法第三十一條規定的，不予支付醫療保險統籌基金支付的醫療費用；

（三）違反本辦法第三十三條

（二）項規定的，處以200元以上500元以下罰款；

（四）違反本辦法第三十三條

（三）、（四）、（五）、（六）項規定的，處以違法金額3倍以上5倍以下罰款；造成不良后果的，市勞動保障行政部門可以取消其定點資格。第三十六條 違反本辦法第三十三條

（一）項規定的，由物價部門按有關規定處罰。第三十七條 違反本辦法第三十四條規定的，按干部管理權限予以行政處分；構成犯罪的，依法追究其刑事責任。

第三十八條 參保城鎮居民、定點醫療機構、醫療保險經辦機構之間發生有關城鎮居民基本醫療保險爭議時，由爭議雙方協商解決；協商未達成一致的，依法進行仲裁或者由勞動保障行政部門提出處理意見。對勞動保障行政部門提出的處理意見不服的，可以提起行政訴訟。第七章 附 則

第三十九條 已參加城鎮職工基本醫療保險并與企業解除勞動關系的人員，由于健康狀況無法就業或經濟困難無力辦理醫療保險續接的，可按本辦法規定參加城鎮居民基本醫療保險，達到法定退休年齡時，以上市區在崗職工平均工資為基數，按9.5%或5%的繳費比例辦理城鎮職工基本醫療保險續接手續，一次補足15年所差合計年限的醫療保險費。自變更次月起，享受相應的退休人員醫療保險待遇。

第四十條 符合本辦法規定參保范圍內的，已按照有關規定參加醫療保險的城鎮居民，可繼續按原規定參保，不享受政府補助；也可按本辦法參加城鎮居民基本醫療保險，并在2007年11月30日前到市醫療保險經辦機構辦理變更手續。

按照本辦法辦理變更手續，原繳納醫療保險費未發生過醫療費用的，退還其繳納的醫療保險費；發生的醫療費用低于繳納醫療保險費的，退還剩余的醫療保險費。

第四十一條 城鎮居民基本醫療保險的籌資標準、政府補助標準、統籌基金起付標準、最高支付限額和支付比例的調整,由市勞動保障行政部門根據上醫療保險基金籌資水平和運行情況適時提出調整意見，報市人民政府批準后執行。

第四十二條 呼蘭區、阿城區在財政體制過渡期內，暫不享受市級財政補助政策，在享受中央、省補助的基礎上，由呼蘭、阿城區財政對轄區內城鎮居民給予補助，參加市級統籌。待財政體制統一后，再享受相應的市級財政補助政策。第四十三條 有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。參加城鎮居民基本醫療保險的人員，可同時參加商業補充醫療保險。

城鎮居民商業保險競標方案及具體辦法，由市勞動保障部門制定，報市政府批準后實施。第四十四條 本辦法自2007年11月1日起施行。

第三篇：遷安市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

遷安市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

信息來源： 唐山遷安市工商業聯合會 發布人： 唐山遷安市審核員 發布時間： 2009-04-20

遷安市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

第一條 為進一步健全我市多層次醫療保障體系，保障城鎮居民基本醫療需要，提高城鎮居民身體健康水平，構建和諧社會，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）、《河北省人民政府關于建立城鎮基本居民醫療保險制度的實施意見》（冀政〔2007〕99號）以及《唐山市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》(唐政發〔2007〕16號）精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 城鎮居民基本醫療保險實行屬地管理，本市戶口未參加城鎮職工基本醫療保險的城鎮居民、失地農民、城中村居民以及常年在城鎮居住、就學的我市農村人口，均屬參加城鎮居民基本醫療保險參保范圍。

第三條 籌資原則和標準

（一）城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費與財政補助相結合的籌資機制，按照“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則籌集基金。政府對城鎮居民參加基本醫療保險給予補助，對城鎮困難居民以財政補助為主扶持參保。

（二）18周歲以上非在校居民籌資標準為每人每年350元，中小學生及18周歲以下非在校學生類居民籌資標準為120元。具體繳費標準與補助標準為：18周歲以上非在校居民每人每年個人繳納140元，財政補助210元；城鎮低保人員每人每年個人繳費60元，財政補助290元；一級或重度殘疾人員個人不繳費，財政全額補助350元。中小學生及18周歲以下非在校學生類居民，每人每年個人繳費60元，財政補助60元。

城鎮居民基本醫療保險籌資標準實行動態管理，根據我市經濟社會發展情況和醫療消費水平的變化因素，由市人事勞動和社會保障局會同相關部門適時提出調整方案，報市政府審批后公布實施。

第四條 參保繳費期限

城鎮居民基本醫療保險費實行按預繳費制，每年11月1日至12月20日為參保繳費期，參保居民一次性繳納下的醫療保險費，逾期未繳費的視為中斷參保，當年不再辦理參保，待下一再重新參保。當年新出生的嬰兒，可在出生后90天內辦理參保，逾期當年不再辦理參保手續。

第五條 參保繳費辦法

（一）中小學生（包括幼兒園兒童）以學校為單位集體辦理參保，其他城鎮居民由戶口所在地村（居）委會辦理參保。

（二）中小學生首次參保應提供在校生證明、本人身份證或戶口薄，一寸近期免冠照片二張。

遷安城區內各中小學生及幼兒園兒童以學校或幼兒園為參保單位全員參保，由學校或幼兒園統一辦理參保登記和醫保費收繳工作，填寫《遷安市中小學生基本醫療保險登記表》和匯總表，經市教育局審核蓋章后，由學校直接報市社保中心辦理參保審批手續，收繳的醫保費上繳市醫保中心。其他學校學生以各鎮鄉中心校為參保單位辦理參保，由所在學校辦理參保登記和醫保費收繳工作，各鎮鄉中心校進行復核匯總，《遷安市中小學生基本醫療保險登記表》經市教育局審核蓋章后，報市社保中心辦理參保審批手續，收繳的醫保費上繳市社保中心。學生續保繳費時由學校提供續保繳費匯總表。

（三）18周歲以上非在校學生類居民首次參加基本醫療保險時應提供下列資料：本人身份證、戶口本、低保人員提供《低保證》、殘疾人員提供《殘疾證》、一寸近期免冠照片二張。村（居）委會對申請人參保資格初審合格后，填寫《遷安市城鎮居民參加基本醫療保險登記表》，由村（居）委會、公安派出所簽署意見并加蓋公章，報鎮鄉、城區街道辦事處審核。由鎮鄉、城區街道辦事處勞動保障事務站報市社保中心審批，收繳的醫保費上繳市社保中心。市社保中心對符合參保條件的人員及時辦理參保，發放《城鎮居民醫療保障證》和醫保IC卡。

第六條 城鎮居民參保繳費后，享受門診和住院兩部分醫療保險待遇。建立城鎮居民基本醫療保險個人賬戶，每人每年劃入資金20元，用于參保人員在定點醫院或定點零售藥店門診就醫。

參保人員因病住院醫療費實行分段累進報銷，起付線為400元，400元以上至5000元甲類目錄報銷50%；5000元以上至10000元甲類目錄報銷60%；10000元以上甲類目錄報銷70%。18周歲以上非學生類居民每人每年報銷醫療費封頂線為50000元，中小學生及18周歲以下非在校學生類居民每人每年報銷醫療費封頂線為80000元。

第七條 將參保居民惡性腫瘤放化療、腎透析、腎移植術后服用抗排異門診治療費用和中小學生及18周歲以下非在校學生類居民的再生障礙性貧血、白血病緩解期的血液病門診治療費用納入報銷范圍，起付線為400元，超過起付線以上部分按50%報銷，每人每年報銷門診特殊疾病醫療費用封頂線為3000元。

第八條 將中小學生及18周歲以下非在校學生類居民意外傷害事故住院醫療費用納入城鎮居民基本醫療保險報銷范圍，按城鎮居民基本醫療保險規定報銷。

第九條 建立城鎮居民參保繳費年限與享受醫療保險待遇掛鉤機制，鼓勵城鎮居民早參保、連續參保。城鎮居民參保滿一年后連續參保繳費每增加1年，住院醫療費報銷比例增加0.5%，最高報銷比例不超過80%。連續參保繳費滿10年以上，住院醫療費報銷封頂線提高10000元。城鎮居民中斷參保繳費后再次參保的，中斷前繳費年限不予合并計算。

第十條 將參保居民符合計劃生育政策規定的住院分娩生育醫療費用，納入城鎮居民基本醫療保險報銷范圍，按城鎮居民基本醫療保險規定報銷。

第十一條 城鎮居民在境外（包括港、澳、臺地區）發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予報銷。

第十二條 城鎮居民基本醫療保險的診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準、用藥范圍，按照遷安市城鎮職工基本醫療保險診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準、用藥范圍規定執行。

第十三條 參保人員住院期間的住院床位費用、特檢特治費用、治療藥品費用、轉外地住院醫療費用按以下辦法報銷：

（一）住院床位費用：參保人員住院床位費報銷標準為 每人每天12元。實際床位費低于12元的，按實際床位費支付；高于12元的，超出部分由參保人自付。

（二）特檢、特治費用：參保人 員發生的特檢、特治診療項目費用，個人先自付10%后，剩余部分按規定報銷。

（三）治療藥品費用：使用“甲類目錄”治療發生的費用，醫療保險基金按規定標準報銷起付線以上、封頂線以下的費用。使用“乙類目錄”治療發生的費用，參保人員先自付10%后,剩余部分再按使用“甲類目錄”規定的標準報銷。

（四）轉外地住院醫療費用：在本市以外非定點醫院治療的，醫療費用個人先自付10%后，再按本市住院的標準報銷。

第十四條 就醫、診療、報銷程序

（一）參保人員應在本市醫療保險定點機構就醫，需住院治療的，應持《城鎮居民醫療保障證》和定點醫院出具的診斷證明書，到市社保中心辦理住院審批手續。定點醫院憑市社保中心住院通知單為參保人員辦理住院。定點醫院在辦理住院時應嚴格審核住院人身份，做到人、證、卡、病相符，杜絕冒名頂替現象發生。否則，因此發生的醫療費用基本醫療保險基金不予報銷，由就診醫院支付。

（二）因病情需要轉外地醫院住院治療的，需由市二級以上醫療保險定點醫院出具診斷證明書，并經市社保中心批準后方可轉外地醫院住院治療。

（三）急診、搶救危重病人等特殊情況住院的，可就近就醫搶救治療，但應憑診斷證明書及相關資料在3個工作日內到市社保中心補辦相關手續。否則，因此發生的醫療費用不予報銷。

（四）參保人員在本市范圍內非定點醫療機構住院發生的醫療費用不予報銷，由參保人員自負。

（五）參保人員在定點醫院就醫，應報銷的醫療費用在定點醫療機構通過醫保網絡直接報銷，每月由定點醫院與市社保中心進行結算。在外地住院就醫發生的醫療費用，由本人持《城鎮居民醫療保障證》、《城鎮居民醫療保障專用卡》、診斷證明書和住院醫療費用收據及住院醫療費用清單，到市社保中心辦理報銷手續。

第十五條 市人事勞動和社會保障局負責全市城鎮居民基本醫療保險工作，市社保中心負責城鎮居民參加基本醫療保險的參保費用征繳、發證、就醫管理和費用報銷等具體業務工作；市公安局負責城鎮居民的身份界定；市民政局負責城鎮低保人員的核定；市殘聯負責一級或重度殘疾人員的核定；市教育局及各學校、幼兒園負責組織中小學生和在園兒童參保繳費工作；市財政局要將補助資金列入財政預算,并保證資金及時撥付到位；各鎮鄉、城區辦事處勞動保障事務站負責本轄區參保人員登記、審核上報和醫療保障基金征繳工作。

第十六條 參加基本醫療保險的城鎮居民，在已具備參加城鎮職工基本醫療保險條件時，應及時參加城鎮職工基本醫療保險。

參保人員不能同時參加城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險，只能參加一種。

第十七條 城鎮居民醫療保險基金實行財政專戶儲存、收支兩條線管理，獨立核算，專款專用，結余部分轉下年使用。

對城鎮居民因突發流行性疾病和自然災害等因素所造成的大范圍急、危、重病人搶救所需的醫療費用，由市財政安排資金解決。

勞動保障、財政、審計等部門要加強對基本醫療保險基金的管理和監督。

第十八條 建立城鎮居民基本醫療保險制度與城鎮職工基本醫療保險制度相互銜接機制，參保年限可相互接續。具體辦法為：參加城鎮職工基本醫療保險年限可視同參加城鎮居民基本醫療保險年限，兩者可合并計算。參加城鎮居民基本醫療保險年限，在按著當年參加城鎮職工基本醫療保險最低繳費標準補繳差額后，可視同參加城鎮職工基本醫療保險年限，兩者合并計算。參保年限實現接續后，原參保年限同時終止。

第十九條 各鎮鄉、城區街道辦事處、教育局要認真做好城鎮居民基本醫療保險參保繳費工作，市政府將城鎮居民參加基本醫療保險工作納入各鎮鄉、城區街道辦事處、教育系統工作目標，專項考核。對完成參保繳費任務的單位，按實際參保人數每人5元標準，由市財政撥付專項業務經費。

第二十條 市人事勞動和社會保障局對城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店的管理，按照《遷安市城鎮職工基本醫療保險管理暫行辦法》的規定執行。

第二十一條 《遷安市城鎮居民醫療保障試行辦法》（遷政〔2005〕6號文件同時廢止。

第二十二條 本辦法由市人事勞動和社會保障局負責解釋。

第二十三條 本辦法自2008年1月1日起施行。

第四篇：佳木斯市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

佳木斯市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為建立健全社會醫療保障體系，保障城鎮居民基本醫療需求,根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》和《黑龍江省城鎮居民基本醫療保險試點方案》，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 基本原則(一)低水平起步，籌資標準、保障水平與我市經濟社會發展和各方承受能力相適應以及重點保障城鎮非從業居民大病醫療需求的原則；(二)以家庭繳費為主，政府給予適當補助，繳費年限與待遇支付水平掛鉤的原則；(三)實行自愿、充分尊重群眾意愿的原則；(四)對參保居民實行屬地管理的原則。

第三條 城鎮居民基本醫療保險重點保障城鎮居民住院和門診大病醫療需求。

第四條 城鎮居民基本醫療保險由勞動和社會保障行政部門負責組織實施。醫療保險經辦機構負責承辦城鎮居民基本醫療保險的參保資格審定、費用征繳、醫療費用支付、就醫管理等項工作。各區勞動和社會保障部門及社區勞動保障工作站負責轄區內城鎮居民參保登記、信息采集、證卡發放等服務工作。財政、審計、教育、衛生、民政、公安、物價、人民銀行、殘聯、食品藥品監管等部門應當按照各自的職能做好城鎮居民基本醫療保險相關工作。

第二章 參保范圍和籌資標準

第五條 凡具有佳木斯市市區城鎮戶籍，符合下列條件之一的城鎮居民，均可依據本辦法參加城鎮居民基本醫療保險。(一)年滿18周歲以上城鎮非從業人員(以下簡稱“一般居民”)。(二)中小學階段的學生(包括職業高中、中專、技校學生)、學齡前兒童(不含出生28天以內的新生兒)及其他非在校未成年人(以下簡稱“學生兒童”)。

第六條 一般居民籌資標準為每人每年220元。其中，政府補助80元，個人繳納140元。低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人員、低收入家庭60周歲以上老年人籌資標準為每人每年220元。其中，政府補助180元，個人繳納40元。學生兒童籌資標準為每人每年110元。其中，政府補助80元，個人繳納30元。屬于低保家庭或重度殘疾的學生兒童籌資標準為每人每年110元。其中，政府補助95元，個人繳納15元。

第七條 城鎮居民醫療保險費籌資標準及個人繳費金額隨著國家政策調整、經濟發展及基金收支情況由勞動和社會保障行政部門按規定程序作相應調整。

第三章 參保繳費

第八條 符合參保條件的城鎮居民到指定社區勞動保障工作站辦理參保繳費手續。學生兒童由所在學校或托幼機構統一到醫療保險經辦機構辦理參保繳費手續。

第九條 城鎮居民辦理參保登記手續后在規定繳費期內到指定銀行繳存當期應繳納的醫療保險費。

第十條 城鎮居民醫療保險費實行按年預收制，每年9月1日至12月25日為下一繳費期。

第十一條 城鎮居民須在規定的繳費期內按連續繳費。不按時繳納醫療保險費的，從欠繳費之日起停止享受基本醫療保險待遇。在下一繳費時補繳所欠醫療保險費和滯納金，補繳費用全額由居民家庭承擔。欠費人員不得以新參保人員身份參加城鎮居民基本醫療保險。

第十二條 2008年12月25日后參保的城鎮居民，須繳納2008至參保的個人應繳部分及當年醫療保險費，自繳費6個月后方可享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

第十三條 城鎮居民參保后，因出國定居、參軍、升學(大學)、戶籍遷出、死亡等原因醫療保險關系自行終止，退出城鎮居民基本醫療保險，其繳納的醫療保險費不予退還。

第十四條 醫療保險經辦機構每年編制一次城鎮居民醫療保險費政府補助計劃，報財政部門。

第四章 醫療待遇

第十五條 參保并按時繳費的城鎮居民享受基本醫療保險待遇期為每年12月26日至次年12月25日。當年12月25日前入院治療，25日后出院發生的醫療費用，按下待遇標準結算。

第十六條 城鎮居民醫療保險統籌基金的支付范圍，按國家、省城鎮職工基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫療服務設施范圍》及新增范圍等有關規定執行。

第十七條 參保城鎮居民在定點醫院住院發生符合醫療保險規定的醫療費用，起付線標準以上最高限額以下的部分，由醫療保險統籌基金按比例支付。

第十八條 城鎮居民醫療保險統籌基金年最高支付限額1.5萬元。住院醫療費起付標準：三級醫院每次500元；二級醫院每次400元；一級醫院或社區醫院每次300元。住院醫療費統籌基金支付標準：三級醫院支付50%；二級醫院支付55%；一級醫院或社區醫院支付60%。乙類藥品、特殊檢查、特殊治療項目先自負20%。

第十九條 門診大病和學生兒童意外傷害門診治療納入醫療保險統籌基金支付范圍，支付比例為50%。年最高支付限額：惡性腫瘤放化療0.5萬元；尿毒癥血液(腹膜)透析1.5萬元；腎移植術后抗排異治療1.5萬元；血友病0.5萬元；慢性再生障礙性貧血0.5萬元；學生兒童意外傷害門診治療0.2萬元。

第二十條 2008年12月25日前參保的城鎮居民，繳費次月即可享受醫療保險待遇。連續繳費的，繳費每滿3年，住院醫療費用醫療保險統籌基金支付比例提高2%，最高不超過6%。

第二十一條 有下列情形之一的,參保城鎮居民就醫發生的醫療費用醫療保險統籌基金不予支付。(一)在國外或港、澳、臺地區治療的;(二)打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒及違法犯罪等原因發生醫療費的;(三)交通事故、一般居民意外傷害、醫療事故等原因發生醫療費用的；(四)生育費用和整形、美容手術費用；(五)其他不符合城鎮居民基本醫療保險規定支付范圍的醫療費用。

第五章 就醫管理

第二十二條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫院就醫制度，定點醫院的資格認定由勞動和社會保障行政部門負責。醫療保險經辦機構與定點醫院簽訂醫療服務協議,明確雙方責任、權利和義務。

第二十三條 城鎮居民基本醫療保險費用結算實行“總額控制、定額結算、項目審核、結超分擔”的辦法。

第二十四條 參保城鎮居民在市內住院，醫療終結后，所發生的醫療費用由定點醫院按規定結算。

第二十五條 參保城鎮居民患有門診五種大病的，須經醫療保險經辦機構審核認定后方可享受相關待遇。

第二十六條 參保城鎮居民需要轉往外地醫院治療的，由我市三級(含專科)定點醫院提出意見，經醫療保險經辦機構審查通過后方可逐級轉院，未辦理轉院手續所發生的醫療費用醫療保險統籌基金不予支付。

第二十七條 長期在外地居住的參保城鎮老齡居民，經醫療保險經辦機構審核批準后，可在居住地選定兩家不同級別的醫院就醫。

第二十八條 參保城鎮居民因居住、急診搶救、轉院在異地住院發生的醫療費用，個人先自負10%后，余下部分按規定結算。

第二十九條 學生兒童發生意外傷害住院或門診治療的，須經醫療保險經辦機構認定，所發生的醫療費用按有關規定報銷。

第六章 基金管理

第三十條 財政部門要保證城鎮居民基本醫療保險補助資金落實到位，并納入財政預算。

第三十一條 城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理、單獨列帳、專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。

第三十二條 勞動和社會保障部門和財政部門，按照《社會保險基金財務制度》、《社會保險基金會計制度》的規定，加強對基金的監督管理。審計部門定期對醫療保險經辦機構基金收支情況和管理情況進行審計。

第三十三條 醫療保險經辦機構要建立健全醫療保險基金預決算制度、財務會計制度、內部審計制度和基金預警報告制度。

第三十四條 成立由政府有關部門代表、城鎮居民代表、定點醫療機構代表和有關專家組成的基金監督委員會，負責醫療保險基金的監督。

第七章 附 則

第三十五條 參保城鎮居民將醫療保險卡轉借他人冒名就醫，提供虛假票據、虛假醫療資料及其它騙取醫療保險基金行為的，勞動和社會保障部門除追回基金損失外，對違規參保人員給予基金損失額度1倍以上3倍以下的處罰，醫療保險經辦機構視違規金額自處罰之日起暫停其1-2年醫保待遇。

第三十六條 本辦法自頒布之日起施行。

第五篇：濰坊市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

濰坊市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮居民基本醫療需求,建立健全多層次的醫療保障體系,根據國家和省有關規定,結合本市實際,制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區域內不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的具有本市戶籍的下列非從業城鎮居民:

(一)中小學階段的學生(含職業高中、中專、技校、特殊教育學校學生)、托幼機構的在冊兒童以及其他未滿18周歲的少年兒童(以下簡稱未成年城鎮居民);

(二)男年滿60周歲、女年滿55周歲的城鎮居民(以下簡稱老年城鎮居民);

(三)其他符合條件的非從業城鎮居民(以下簡稱一般城鎮居民)。

參加新型農村合作醫療的不能同時參加城鎮居民基本醫療保險。

第三條 城鎮居民基本醫療保險制度堅持以下原則:

(一)醫療保障水平和籌資標準與本市經濟發展水平和各方面承受能力相適應;

(二)低費率、廣覆蓋、保大病;

(三)政府引導、自愿參保,實行屬地管理;

(四)個人繳費為主,政府適當補助;

(五)基本醫療保險基金按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則籌集和使用;

(六)城鎮居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和社會醫療救助等統籌兼顧、相互銜接、協調發展。

第四條 本市城鎮居民基本醫療保險實行統一政策。初始階段,奎文區、濰城區、坊子區、寒亭區、高新開發區、經濟開發區、濱海開發區、峽山發展區(以下統稱城區)范圍內實行市級統籌,各縣(市)分別運作,條件成熟時逐步過渡到市級統籌。

第五條 市、縣市區、市屬開發區勞動保障部門負責本行政區域內城鎮居民基本醫療保險管理工作,其所屬社會保險經辦機構具體承辦城鎮居民基本醫療保險業務。

城區城鎮居民基本醫療保險業務由市社會保險經辦機構承辦,各區社會保險經辦機構協助實施。

各街道辦事處、鄉鎮政府負責城鎮居民基本醫療保險參保登記等相關工作。

發改部門負責將城鎮居民基本醫療保險納入國民經濟和社會發展規劃并督促落實;財政部門負責做好預算安排、資金撥付和基金監管等工作;衛生部門負責社區醫療機構建設和管理工作;教育部門負責組織協調城鎮中小學學生參加城鎮居民基本醫療保險工作;民政部門負責城鎮低保對象的認定,組織引導低保對象參保,配套開展好醫療救助工作;殘聯負責重度殘疾人員的身份確認;公安部門負責參保居民的戶籍認定及相關信息的提供。

食品藥品監管、物價、審計等部門,應當按照各自職責,做好城鎮居民基本醫療保險的相關工作。

第六條 城鎮居民基本醫療保險工作所需經費,由同級財政承擔。

第七條 各級政府應當加強社會保險經辦機構和街道社區勞動保障平臺建設,確保開展工作必要的人員、設備和經費,建立健全城鎮居民基本醫療保險擴面工作激勵約束和監督考核機制。

第二章 基金籌集

第八條 城區城鎮居民基本醫療保險費按照以下標準籌集:

(一)未成年城鎮居民每人每年80元。其中,個人繳納20元,政府補助60元;屬低保對象或重度殘疾人的,個人繳納10元,政府補助70元。

(二)一般城鎮居民每人每年280元。其中,個人繳納200元,政府補助80元;屬低保對象或重度殘疾人的,個人繳納20元,政府補助260元。

(三)老年城鎮居民每人每年280元。其中,個人繳納140元,政府補助140元;屬低保對象或重度殘疾人的,個人繳納20元,政府補助260元。

各縣(市)城鎮居民基本醫療保險費,按照未成年城鎮居民每人每年不低于80元、一般和老年城鎮居民每人每年不低于240元的標準籌集。其中政府分別按每人每年不低于40元、60元、100元的標準給予補助;屬低保對象或重度殘疾人的,分別按每人每年不低于60元、180元、180元的標準給予補助。

第九條 城鎮居民基本醫療保險籌資標準和政府補助標準可根據經濟發展水平適時調整,由勞動保障部門會同財政部門提出意見后,報同級政府批準實施。

第十條 政府補助資金,除省級以上財政補助部分外,市級財政按照一定比例對部分縣市區給予補助。其中,對城區補助50%,對安丘市、昌樂縣、臨朐縣補助15%,對青州市、高密市、昌邑市補助10%,其余由各縣市區財政承擔。政府補助資金按列入財政預算,由財政部門直接劃入城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。

第十一條 鼓勵有條件的用人單位對職工家庭中城鎮居民個人繳費部分給予補助。個人繳費和單位補助資金執行國家規定的稅收鼓勵政策。

第十二條 城鎮居民基本醫療保險費每年繳納一次。每年11月1日至12月31日為下一醫療繳費期。凡未在繳費期內繳費的,內不再辦理參保繳費手續。每年1月1日至12月31日為一個醫療。

第十三條 城鎮居民基本醫療保險費由下列單位負責收繳:

(一)中小學階段的學生,由教育部門負責組織代收代繳;

(二)其他人員以家庭為單位由其戶籍所在地街道、鄉鎮勞動保障服務機構負責代收代繳。

第十四條 各收繳單位應當做好基本醫療保險費收繳、參保信息登記和變更工作,協助社會保險經辦機構做好參保信息確認等其他相關工作,及時將城鎮居民基本醫療保險費移交社會保險經辦機構,不得截留、挪用。

社會保險經辦機構應為參保的城鎮居民建立繳費和支付記錄,并負責為參保人員提供信息查詢。

第三章 基本醫療保險待遇

第十五條 城鎮居民基本醫療保險重點保障參保人員因病住院和門診大病醫療,對中小學階段的學生適當兼顧意外傷害醫療。

第十六條 城鎮居民基本醫療保險的用藥范圍、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準,以及定點醫療機構管理辦法參照我市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。兒童用藥需增加的目錄范圍按照國家和省有關規定執行。

第十七條 城鎮居民基本醫療保險基金支付實行最高支付限額制度。城區參保人員每個醫療最高支付限額,未成年城鎮居民為48000元,其他城鎮居民為30000元。各縣(市)最高支付限額不低于30000元。

第十八條 參保人員在定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用,納入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍。根據醫院的不同等級確定相應的起付標準和支付比例。在一、二、三級醫院發生的住院醫療費用,城區起付標準分別為300元、500元、700元;起付標準至最高支付限額部分,支付比例分別為60%、55%、50%。各縣(市)可自行確定起付標準和支付比例。

第十九條 建立門診大病醫療制度。城區參保人員患惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、慢性再生障礙性貧血治療,以及未成年參保人員患乙肝、Ⅰ型糖尿病、系統性紅斑狼瘡、活動性肺結核、癲癇、風濕熱及支氣管哮喘需門診治療的,經市社會保險經辦機構批準,在指定的門診大病定點醫療機構就診,門診大病醫療費用可納入基本醫療保險基金支付范圍。城區門診大病醫療費用起付標準為600元;起付標準至最高支付限額部分,支付比例為50%。各縣(市)可自行確定門診大病病種、起付標準和支付比例。

第二十條 中小學階段的學生因意外傷害事故發生的無責任人的門急診醫療費用,由基本醫療保險基金支付80%,最高支付1000元。

第二十一條 在一個醫療內,參保人員發生的符合條件的住院醫療費用和門診醫療費用合并計算,基本醫療保險基金支付不超過最高支付限額。

第二十二條 城鎮居民基本醫療保險基金最高支付限額、起付標準、門診大病病種、支付比例,由勞動保障部門會同同級財政部門根據基本醫療保險基金結余情況適時調整。

第二十三條 一般和老年城鎮居民在一個醫療內未發生住院和門診大病醫療費用,且下一醫療繼續參保繳費的,可享受上一醫療個人繳費額10%的普通門診醫療補助。條件成熟后,逐步實行普通門診醫療費用統籌。

第二十四條 參保人員因病情需要轉外地醫院住院治療的,須由我市三級醫院或者市級專科醫院出具轉院手續,并報社會保險經辦機構批準。經批準轉院后發生的住院醫療費用,個人先負擔10%,剩余部分再按照本辦法在三級醫院就醫的待遇標準執行;未經批準轉院發生的住院醫療費用,基本醫療保險基金不予支付。

第二十五條 參保人員因探親、旅游等原因在異地發生急診住院的醫療費用,個人先負擔20%,剩余部分再按照本辦法在三級醫院就醫的待遇標準執行。

第二十六條 建立繳費年限與享受醫療待遇掛鉤機制。城鎮居民連續繳納基本醫療保險費每滿5年,住院醫療費用基本醫療保險基金支付比例提高1個百分點。

第二十七條 參加城鎮居民基本醫療保險的一般城鎮居民,從業后參加城鎮職工基本醫療保險的,其在本市范圍內參加城鎮居民基本醫療保險的累計繳費年限每滿3年折抵城鎮職工基本醫療保險繳費年限1年(折算不滿1年的,按實際折算時間計算)。

第二十八條 參保人員應當按時足額繳納基本醫療保險費,中斷繳費的,中斷期間發生的醫療費用基本醫療保險基金不予支付。城鎮居民符合條件未及時參保繳費的,在以后參保,自醫療開始起6個月后再按規定享受基本醫療保險待遇。

第二十九條 下列情況不屬于城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍:

(一)因工(公)負傷、患職業病及女性生育發生的醫療費用;

(二)參保人員出國或者赴香港、澳門、臺灣地區期間發生的醫療費用;

(三)因交通事故及醫療事故、藥事事故發生的醫療費用;

(四)因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發生的醫療費用;

(五)國家、省規定不屬于城鎮居民基本醫療保險范圍的其他醫療費用。

第三十條 因自然災害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救發生的醫療費用,由各級政府協調解決。

第四章 醫療服務管理

第三十一條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理,參保人員應就近選擇一家定點醫院作為自己的住院和門診大病定點醫療機構,服務期1年,服務期滿,參保人員可以根據服務情況變更定點醫療機構。

除本辦法第二十四條、第二十五條、第三十四條規定情形外,在非定點醫療機構發生的醫療費用,基本醫療保險基金不予支付。

第三十二條 參保人員患病住院應當首先在定點醫療機構就診。因病情需要市內轉院的,由定點醫療機構根據患者的病情,及時辦理轉院手續,報社會保險經辦機構備案。

未經定點醫療機構辦理轉院手續發生的住院醫療費用,基本醫療保險基金不予支付。

第三十三條 參保人員在定點醫療機構就醫,應持相關證件辦理住院手續,醫療終結后,按本辦法規定的標準,參保人員與醫院只結算應由個人自負部分,其余費用由社會保險經辦機構與醫療機構定期結算。

不按規定辦理住院手續發生的醫療費用,基本醫療保險基金不予支付。

第三十四條 參保人員發生急、危重病時,可以就近住院治療。在非定點醫療機構住院治療的,應憑急診住院證明及相關資料在3個工作日內到定點醫療機構和社會保險經辦機構備案,發生的住院醫療費用,個人先負擔5%,再按照本辦法相關規定執行。

第三十五條 定點醫療機構應當建立和完善城鎮居民基本醫療保險內部管理制度,嚴格執行有關政策規定和醫療服務協議,配備專(兼)職管理人員,做好城鎮居民基本醫療保險的內部管理工作。

第五章 基金管理與監督

第三十六條 城鎮居民基本醫療保險基金實行收支兩條線,納入財政專戶管理,單獨列賬,任何單位和個人不得擠占、挪用。

第三十七條 城鎮居民基本醫療保險基金執行統一的社會保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。

第三十八條 社會保險經辦機構應當建立健全內部管理制度,加強城鎮居民基本醫療保險基金收支管理,并接受勞動保障、財政、審計等部門的監督檢查。

第三十九條 城鎮居民基本醫療保險基金的收支管理情況,應當定期報告同級社會保障監督委員會,并定期向社會公布,接受社會監督。

第六章 獎 懲

第四十條 城鎮居民基本醫療保險費的收繳單位有下列行為之一的,由勞動保障部門責令改正;拒不改正的,由其主管部門對主要負責人和直接責任人給予批評教育或行政處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

(一)不按規定為參保人員辦理參保信息登記或變更的;

(二)不按規定收取醫療保險費的;

(三)不按規定為參保人員提供相關醫療管理服務的;

(四)不認真審核有關證件或弄虛作假,使不符合條件的人員參保或享受政府補助的;

(五)截留、挪用醫療保險費的;

(六)其他違反城鎮居民基本醫療保險法律法規規定的行為。

第四十一條 定點醫療機構及其工作人員,有下列行為之一的,由勞動保障部門按照有關規定進行處理;情節嚴重的,暫停或取消醫療機構定點資格;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

(一)對參保人員醫療服務不到位或未及時辦理轉診的;

(二)偽造醫療文書騙取醫療保險基金,或不認真確認參保人員身份造成基金流失的;

(三)將不符合轉診條件的參保患者轉診的;

(四)違反因病施治原則或有關規定,出現濫檢查、濫用藥、亂收費等行為的;

(五)其他違反城鎮居民基本醫療保險管理規定的。

第四十二條 參保人員騙取醫療保險基金的,由勞動保障部門責令退還,并按有關法律法規規定予以處罰;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

第四十三條 當事人對勞動保障部門的行政處罰決定不服的,可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。當事人逾期不履行行政處罰決定的,由作出行政處罰決定的行政機關依法申請人民法院強制執行。

第四十四條 勞動保障部門、社會保險經辦機構及其工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守,損害參保人員合法權益或者造成醫療保險基金流失的,依法給予行政處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

第四十五條 建立舉報獎勵制度。鼓勵社會各界對定點醫療機構違反基本醫療保險管理規定、侵害參保人員合法權益的行為進行舉報。對涉及基本醫療保險基金的舉報案件,一經查實,按依法追回違規金額的10%的標準對舉報人給予獎勵,最高不超過20000元;對不涉及基本醫療保險基金的,按不超過500元的標準對舉報人給予獎勵。

第七章 附 則

第四十六條 社區衛生服務機構、零售藥店待條件成熟后,按規定逐步納入城鎮居民基本醫療保險服務范圍。

第四十七條 已開展城鎮居民基本醫療保險(“新城合”)的縣(市、區),按本辦法規定并軌。

第四十八條 市勞動保障部門可根據本辦法制定實施細則。

各縣(市)政府應根據本辦法規定,結合當地實際,研究制定具體意見,報市政府批準后實施。

第四十九條 本辦法自2008年6月1日起施行。