第一篇：PICC導管堵管52例的原因分析及處理措施

PICC導管堵管52例的原因分析及處理措施

首席醫(yī)學網(wǎng) 2012年07月19日 09:32:53 Thursday

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作者：王景花 作者單位：455000 河南安陽，安陽市腫瘤醫(yī)院放三科

【摘要】 目的通過對52例PICC導管堵管的原因分析，找到最佳的處理措施。方法根據(jù)堵管的原因進行分類、再通處理。結(jié)果52例PICC導管堵管的患者有46例導管再通。結(jié)論PICC導管出現(xiàn)堵管后，應先查找原因，根據(jù)原因進行導管再通，血栓性堵管用肝素鈉和尿激酶再通的時間和再通率無顯著差異。

【關鍵詞】 PICC導管堵管;原因分析;處理措施

中心靜脈置管(PICC)導管留置時間長,操作維護簡單,安全有效,不僅可以減少重復靜脈穿刺的痛苦和局部不良反應,保護外周靜脈[1], 還可以有效避免反復靜脈穿刺所導致的痛苦及化療藥物外滲導致的局部組織潰爛與壞死,因此是腫瘤患者的首選置管方案[2]。但在使用過程中常因多種因素引起導管堵塞,是困擾醫(yī)務人員的主要問題,且發(fā)生率可達21.3%[3]。這不僅增加了患者的痛苦，也增加了患者的經(jīng)濟負擔和危險地發(fā)生，為此在臨床工作中根據(jù)堵管的原因，把本院自2010年11月—2012 年1月臨床上出現(xiàn)PICC導管堵管的52例患者，進行分類，再按堵管的類型進行再通，目前國內(nèi)對血栓性栓塞應用肝素鈉和尿激酶的報道較多，故分別用肝素鈉和尿激酶進行再通，結(jié)果報告如下。

1臨床資料

52例PICC堵管的患者，男29例，女23例;年齡22～98歲，平均62歲。食管癌15例，肺癌12例，乳腺癌11例，鼻咽癌5例，淋巴瘤4例，結(jié)腸癌3例，前列腺癌2例。均應用美國巴德三向瓣膜式PICC導管，其中盲穿25例，超聲引導下27例。52例PICC堵管的患者中有48例是血栓性堵塞，根據(jù)其發(fā)生的時間，分為A組和B組，兩組患者的年齡、病情、堵管時間和置管方式差異無顯著性(P>0.05)。

2PICC堵管的分類

根據(jù)PICC導管堵塞原因可分為機械性、非血栓性和血栓性三種類型[4]。

3導管堵塞再通方法

3.1機械性堵塞52例PICC導管堵塞的患者中有1例機械性堵塞的患者，原因是夏天敷貼脫落所致接頭連接處導管扭曲，經(jīng)修剪導管重新更換接頭后解除堵塞。

3.2非血栓性堵塞52例患者中有3例，主要是藥物性堵塞，2例是甘露醇所致，1例是康萊特所致。有文獻報道，對由于藥物引起的沉淀，可用對抗劑(碳酸氫鈉、鹽酸)調(diào)節(jié)，使沉淀物恢復到溶解狀態(tài)[5]。2例應用碳酸氫鈉后導管通暢，1例無效后拔管。

3.3血栓性堵塞根據(jù)52例PICC堵管的患者中有48例屬于血栓性堵塞，根據(jù)其發(fā)生的時間，分為A組和B組各24例，A組應用肝素鈉，B組應用尿激酶。具體操作方法如下。

3.3.1準備用物20ml注射器2具，5ml注射器 1具;250ml生理鹽水1袋，無菌三通1個，無菌手套1副，無菌治療巾1包，吉爾碘消毒液和消毒棉簽。肝素鈉注射液2～4支(尿激酶10萬單位1支)。

3.3.2操作步驟操作前應洗手，帶無菌口罩，撕去貼膜，去除正壓接頭或肝素帽，帶無菌手套，消毒穿刺部位及導管，觀察導管的體外部分有無血液，如有較硬的凝血塊，應用指腹反復揉搓，將血塊揉碎，消毒導管的接口，如導管接口處有凝血塊，應修剪導管更換導管接頭。

3.3.2.1A組連接三通，使三通的接口處于關閉位置。消毒三通的一個接口，連接20ml注射器(抽好生理鹽水10ml)，消毒三通的另一個接口，連接吸好肝素液的5ml注射器(肝素鈉注射液2ml)。將連接5ml注射器的三通口關閉，連接20ml注射器的三通口開放。回吸20ml注射器，將PICC導管內(nèi)抽空，使導管內(nèi)形成負壓并關閉此三通口，同時打開連接5ml注射器的三通口，利用導管內(nèi)負壓將肝素液吸進導管，使肝素液在導管內(nèi)保留20min后關閉此三通口，并開放連接20ml注射器的三通口，用20ml注射器抽吸并觀察抽出液體的情況，反復重復此過程，直到抽出回血。如導管通暢即回抽5ml血液棄掉，然后用生理鹽水沖管，去掉三通連接肝素帽(或正壓接頭)，繼續(xù)輸液，如患者不輸液應用肝素鈉液正壓封管。

3.3.2.2B組把10萬單位尿激酶用生理鹽水20ml溶解，用20ml注射器抽取尿激酶5ml,直接連接在PICC導管接口端，回抽至10ml，輕輕放松。反復操作直至抽出回血，把抽出的血液棄掉(至少3ml)，以免將血塊注入體內(nèi)，形成栓塞。再用生理鹽水沖管，連接輸液裝置。

4結(jié)果

52例堵管中有46例再通，6例沒有再通，其中非血栓性栓塞有1例非常規(guī)性拔管，血栓性栓塞兩組48例中，再通43例，有5例沒有再通，致使PICC導管非常規(guī)拔管，無大出血和肺栓塞的發(fā)生，兩組的再通率和再通時間見表1。表1兩組再通率和再通時間比較

5討論

5.1肝素鈉的抗凝機制及臨床應用肝素鈉具有帶強負電荷的理化特性，能干擾血凝過程的許多環(huán)節(jié)，在體內(nèi)、外都有抗凝的作用[6]，在血液凝結(jié)系統(tǒng)的多個位點發(fā)揮作用。小劑量的肝素鈉與抗凝血酶Ⅲ(肝素輔助因子)結(jié)合，通過滅活已經(jīng)被激活的因子X和抑制凝血酶原向凝血酶的轉(zhuǎn)變，而抑制血栓形成。一旦活性血栓形成，大劑量的肝素鈉可以通過阻止凝血酶的活性以及阻止纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)化來抑制進一步的血液凝結(jié);同時肝素鈉還通過抑制纖維蛋白穩(wěn)定因子來阻止穩(wěn)定的纖維蛋白結(jié)塊的形成。當pH值呈弱酸性(pH值6.5)時，經(jīng)輕微攪拌后堵塞物可溶解[7]。肝素鈉的硫酸根呈酸性，可降低PICC內(nèi)的pH值，使堵塞物易于溶解。肝素鈉作為臨床用藥，作用穩(wěn)定，無不良反應;雖然本身對于形成的血栓無直接溶解作用，但綜合其抗凝機制，仍有溶栓作用，從而達到導管再通的目的。肝素鈉注射液連接三通管利用負壓原理在PICC導管堵塞再通中效果好，藥液通過負壓進入導管，不會造成導管破裂，也不會導致藥液進入體內(nèi);且有操作簡單、方便，易掌握，對患者傷害小，延長導管保留時間等優(yōu)點。既可為臨床治療護理提供方便，又能減輕患者痛苦和經(jīng)濟負擔，宜推廣使用。

5.2尿激酶的抗凝機制及臨床應用尿激酶具有抗栓、溶栓作用,它可以直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng),能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶,不僅能降解纖維蛋白凝塊,亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子(Ⅸ)和凝血因子(Ⅺ)等,從而發(fā)揮溶栓作用。它是一種高效的血栓溶解劑,臨床上常用于腦血栓的疏通等,同時本品又是人體內(nèi)存在的蛋白質(zhì),不良反應小,故應用于靜脈導管栓塞是比較安全、理想、有效的方法[8]。PICC作為一種新的護理技術(shù)廣泛應用于腫瘤患者的治療中，但由于其操作和維護等專業(yè)知識不夠規(guī)范，導致導管堵塞的發(fā)生，給患者帶來一定的痛苦和經(jīng)濟負擔，同時也增加了患者的煩惱，因此一定要規(guī)范使用和維護PICC導管，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。一旦發(fā)生堵管，要分析原因及堵塞的類型，合理疏通導管，減少患者的痛苦。肝素鈉和尿激酶在血栓性堵管中的疏通導管的再通時間和再通率無明顯差別，希望各位同行在臨床工作中合理利用資源，就近取材，以最快的速度為患者解除痛苦，保持導管通暢，為患者提供一條安全的輸液通道。【參考文獻】

1呂彥鋒,王瑜.導管常見并發(fā)癥的原因分析及預防.河北醫(yī)藥,2007,29(1):87-88.2孫燕,周際昌.臨床腫瘤內(nèi)科手冊，第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:53-54.3王秀榮,蔣朱明,馬恩陵.640例經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管的回顧.中國臨床營養(yǎng)雜志,2002,10(2):133-134.4王曉燕, 佘燕朝, 公慶華, 等.中心靜脈導管堵塞原因及對策.護理研究, 2007, 21(6):1519-1521.5侯曉靜, 朱丹.外周插入中心靜脈置管臨床應用風險及回避.中國實用護理雜志, 2004, 20(7):60-61.6陳玉葉，陳鳳萍，林寒英，等.化療患者使用PICC導管的護理問題與對策.當代護士，2007，(9)：59-60.7羅洪，陳宏基，姜海平，等.經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導管堵塞物的實驗觀察.中華護理雜志，2007，42(6)：549-550.8周劼.腫瘤患者堵管原因分析及防治措施.微創(chuàng)醫(yī)學，2010，5(2)：186-187.

第二篇：PICC導管堵管的原因分析及處理措施

PICC導管堵管的原因分析及處理措施

中心靜脈置管(PICC)導管留置時間長,操作維護簡單,安全有效,不僅可以減少重復靜脈穿刺的痛苦和局部不良反應,保護外周靜脈, 還可以有效避免反復靜脈穿刺所導致的痛苦及化療藥物外滲導致的局部組織潰爛與壞死,因此是腫瘤患者的首選置管方案。但在使用過程中常因多種因素引起導管堵塞,是困擾醫(yī)務人員的主要問題。目前國內(nèi)對血栓性栓塞應用肝素鈉和尿激酶的報道較多，故分別用肝素鈉和尿激酶進行再通。

PICC堵管的分類

根據(jù)PICC導管堵塞原因可分為機械性、非血栓性和血栓性三種類型。

導管堵塞再通方法

1機械性堵塞：原因是夏天敷貼脫落所致接頭連接處導管扭曲，經(jīng)修剪導管重新更換接頭后解除堵塞。

2非血栓性堵塞：由于藥物引起的沉淀，可用對抗劑(碳酸氫鈉、鹽酸)調(diào)節(jié)，使沉淀物恢復到溶解狀態(tài)。

3血栓性堵塞：根據(jù)其發(fā)生的時間，分為A組和B組，A組應用肝素鈉，B組應用尿激酶。具體操作方法如下。

撕去貼膜，去除正壓接頭或肝素帽，帶無菌手套，消毒穿刺部位及導管，觀察導管的體外部分有無血液，如有較硬的凝血塊，應用指腹反復揉搓，將血塊揉碎，消毒導管的接口，如導管接口處有凝血塊，應修剪導管更換導管接頭。

A組連接三通，使三通的接口處于關閉位置。消毒三通的一個接口，連接20ml注射器(抽好生理鹽水10ml)，消毒三通的另一個接口，連接吸好肝素液的5ml注射器(肝素鈉注射液2ml)。將連接5ml注射器的三通口關閉，連接20ml注射器的三通口開放。回吸20ml注射器，將PICC導管內(nèi)抽空，使導管內(nèi)形成負壓并關閉此三通口，同時打開連接5ml注射器的三通口，利用導管內(nèi)負壓將肝素液吸進導管，使肝素液在導管內(nèi)保留20min后關閉此三通口，并開放連接20ml注射器的三通口，用20ml注射器抽吸并觀察抽出液體的情況，反復重復此過程，直到抽出回血。如導管通暢即回抽5ml血液棄掉，然后用生理鹽水沖管，去掉三通連接肝素帽(或正壓接頭)，繼續(xù)輸液，如患者不輸液應用肝素鈉液正壓封管。

B組把10萬單位尿激酶用生理鹽水20ml溶解，用20ml注射器抽取尿激酶5ml,直接連接在PICC導管接口端，回抽至10ml，輕輕放松。反復操作直至抽出回血，把抽出的血液棄掉(至少3ml)，以免將血塊注入體內(nèi)，形成栓塞。再用生理鹽水沖管，連接輸液裝置。

第三篇：PICC堵管的原因分析和護理

PICC堵管的原因分析和護理

外周靜脈置入中心靜脈導管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)是經(jīng)外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺插管，其導管尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈，用于5天以上，中、長期靜脈治療或靜脈輸注高滲性、有刺激性的藥物，大大降低醫(yī)護工作量，同時避免患者因長期輸液或輸注這些藥物對血管的損害，減輕因反復穿刺給患者帶來的痛苦，顯著提高患者的生活質(zhì)量。目前，因其操作簡捷、使用安全、維護簡單、便于長期留置等優(yōu)點[1]，已經(jīng)在國內(nèi)多數(shù)省級醫(yī)院逐步開展，受到醫(yī)務人員和病人的廣泛接納，是靜脈治療技術(shù)上的一大進步。但在使用過程中導管堵塞是并發(fā)癥中發(fā)生率最高的，可達21.3%[2]，現(xiàn)對其原因進行整理和分析，綜述如下：與操作人員有關原因分析及預防措施

1.1 沖管封管方法不正確、不到位、不及時[3]

1.1.1 原因分析 操作人員對PICC導管未經(jīng)過正規(guī)培訓,理論知識缺乏,對并發(fā)癥的認識和重視不夠或在培訓時只重視理論傳授，對脈沖與正壓的作用與目的未能理解，缺乏實際操作指導[4]以致沖管封管方法不正確；護士人員配備比例偏低，勞動強度偏大[5]，以致護理質(zhì)量下降以及缺乏責任心，巡視不到位，致沖管封管不及時，而造成血液返流，阻塞導管。

1.1.2 預防措施 科室開展PICC前要選責任心強、操作能力強的骨干護士出去學習有關PICC的理論與操作技能，再由該同志負責對全科的護士進行系統(tǒng)的理論及操作培訓，讓每位護士動手練習，達到真正的脈沖與正壓，并讓其認識到不進行脈沖與正壓封管可能導致的后果。通過理論與技能考試，科室選出3名責任心強、操作能力強的護士組成PICC穿刺小組，負責指導與監(jiān)督工作，對剛到科室的新同志進行一對一的帶教，規(guī)范PICC的維護；對帶管出院的病人及家屬進行系統(tǒng)的宣教[6][7]；醫(yī)院盡可能的增加人員配備比例，降低勞動強度，科室可根據(jù)自己的具體情況采取彈性排班，使有限的人力得到充分的利用；提高護士的整體素質(zhì)，增強責任心；采取正確的沖管封管技術(shù)，輸液過程中要定期沖管(1次/6h)，輸液完畢時應及時脈沖式?jīng)_管（即短暫而急促的一推一停，使沖洗液在管腔內(nèi)產(chǎn)生漩渦，清潔和漂凈管壁。沖洗液余最后1ml時，將針頭退出僅留針尖斜面在肝素帽內(nèi)，再邊推沖洗液邊退針頭，即在推液同時拔出針頭，確保封管液充滿整個管腔）[8]，采用正壓封管。不能將針頭全部插在肝素帽內(nèi)，推完封管液后退出針頭，否則會使血液隨拔針時的負壓倒流入導管，導致血液凝固而發(fā)生堵管[9]。可來福正壓接頭的使用，在封管技術(shù)的要求上小于肝素帽，因其是正壓腔，封管退管時自動形成正壓[10] 可防止血液返流阻塞管道。

1.2 導管接頭松動、脫落，導管異位、打折、扭曲或受壓

1.2.1 原因分析 輸液時置管側(cè)肢體過度活動、彎曲致導管打折、扭曲或?qū)Ч芄潭ú焕喂讨聦Ч墚愇换蚪宇^松動、脫落致血液返流導管堵塞；長時間壓迫置管側(cè)肢體致血流緩慢,而發(fā)生靜脈血栓阻塞導管。

1.2.2預防措施 選擇合適的穿刺部位,輸液時保持病人舒適的體位，避免在留置PICC的肢體測血壓,不要在偏癱的上肢置管,昏迷病人翻身時,應防止肢體受壓，囑病人勿過度活動彎曲置管側(cè)肢體，用透明短絲襪剪開足趾端上下成筒狀，經(jīng)消毒后套在置管處敷貼外側(cè)，以使導管妥善固定，防止導管異位及脫出[13]，在輸液過程中，加強巡視，保持輸液通暢。帶管出院的病人告之有異常及時到醫(yī)院處理。

1.3 經(jīng)PICC采血、輸血

1.3.1原因分析 經(jīng)PICC采血、輸血時未徹底沖管；由于PICC導管管腔狹窄，直徑只有0.3-0.6mm，易形成血栓[7]，尤其是4F以下的導管。

1.3.2 預防措施 輸血過程中加強巡視,輸血后及采血后要用20ml生理鹽水迅速正壓脈沖式?jīng)_管,減少有形成分的附著,但盡可能不從PICC采血、輸血。但王鳳等研究表明，用PICC采血，只要方法正確，嚴格無菌操作，不會增加導管堵塞的發(fā)生。使用可來福接頭的患者，應撤除接頭采血。采血后沖洗導管一定要徹底、及時，特別要注意正壓接頭、肝素帽及延長管內(nèi)不留血液。

1.4 置管時間長

1.4.1 原因分析 置管時間長，PICC管長期漂浮在血管中，減少了血管的內(nèi)徑，回心血流量減少，會對正常的血液產(chǎn)生一定影響，而產(chǎn)生微血栓導致堵管。

1.4.2預防措施 根據(jù)病人血管狀況選擇型號合適的導管，導管穿刺及送管時動作要輕柔,避免損傷血管壁,減少血栓形成。置管期間，指導患者做正確的上臂活動，避免纖維蛋白鞘的過早形成。

2與輸液藥物有關原因分析及預防措施

2.1 輸入高營養(yǎng)液、血液制品、藥物配伍

2.1.1 分析原因 輸入高營養(yǎng)液及血液制品,如高滲葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、人體白蛋白等液體時,因其分子顆粒大,粘稠度高,輸液速度慢,故容易粘附于導管腔內(nèi)導致堵塞；甘露醇易結(jié)晶，造成晶化堵塞；輸入配伍禁忌的藥物和容易形成沉淀的藥物后可立即發(fā)生阻塞；中成藥與多種藥物存在配伍禁忌，導致藥物渾濁、沉淀而堵塞導管[4]。

2.1.2預防措施 輸注高營養(yǎng)液及血液制品過程中，要加強巡視，嚴密觀察，每4h應用20ml生理鹽水脈沖式正壓沖管1次，輸完后要用生理鹽水把導管沖干凈才能封管；推注不同的藥物之間用生理鹽水沖管。輸注脂肪乳劑后不能直接使用肝素稀釋液沖管與封管，因為脂肪乳劑與肝素存在配伍禁忌[4]，嚴格掌握各類藥物的配伍禁忌。

2.2 血管痙攣

2.2.1 原因分析 老年患者因血管彈性差、脆性大，抗機械性損傷和化學性損傷能力下降，在反復靜脈穿刺及輸注刺激性大的液體時易造成血管痙攣而使液體輸入不暢導致導管堵塞；短時間內(nèi)或較冷的天氣輸入大量的溫度較低的液體易可造成血管痙攣。

2.2.2 預防措施 置管時選擇粗直、靜脈瓣少的血管進行穿刺，送管時動作輕柔，勻速緩慢；輸液時將藥物按規(guī)定稀釋到一定的濃度，并注意輸液速度，以每分鐘不超過60滴為宜，化療藥物輸注結(jié)束后應再輸注等滲鹽水50-100ml，以減輕可能殘留藥物的刺激作用；給輸注靜脈局部熱敷，可以緩解血管痙攣，加快血流速度。與病人血液粘稠度有關原因分析及預防措施

3.1 血液粘稠度增高

3.1.1 原因分析 臥床不起、年老體弱病人血細胞老化，變形能力差，聚集性強，易促進血栓形成和血液凝固；腫瘤病人血液粘稠度高，導致血流緩慢，易形成纖維蛋白鞘堵塞導管；高血脂、高血壓、高血糖病人引起血管退行性病變可使血液粘稠，血小板與白細胞粘附性增高造成堵管；嚴重脫水的病人亦可使血液粘稠度增高。

3.1.2 預防措施 充分了解病人的凝血機制，最簡單的方法是改變生活方式，多飲20-25度的溫開水或淡茶水可稀釋血液粘稠度，因其張力和密度都接近血液組織細胞；多吃具有稀釋血液功能的食物，如可抑制血小板聚集、防止血栓形成的黑木耳、洋蔥、柿子椒、香菇及草莓、菠蘿、檸檬等水果；具有類似阿司匹林抗凝作用的食物番茄、紅葡萄、橘子、生姜；具有降脂作用的香芹、胡蘿卜、魔芋、山楂、紫菜、海帶、玉米、芝麻等。長期留置PICC導管的老年病人或高血液粘稠度的腫瘤病人，遵醫(yī)囑可使用低分子肝素鈉5000單位，q12h皮下注射，可防止血栓，減少導管堵塞的發(fā)生。導管堵塞的處理對策

PICC管輸液不暢時，仔細檢查導管是否扭曲、打折，使其滴注通暢即可；對于導管堵塞懷疑血凝或血栓形成時可用尿激酶溶栓，導管未完全堵塞時，用10ml注射器抽吸稀釋的肝素鈉溶液（每次＜2000U/ml是安全的，對凝血功能無明顯影響，一般成人用25-125U/ml，每次2-5ml）或尿激酶（500IU/ml）,推入與導管體積相同的尿激酶溶液,15 min 后回抽藥物和凝血塊,若未通開可重復推注尿激酶,待導管疏通后加抽5 ml 靜脈血以確保抽出所有藥物及凝血塊；若導管完全堵塞,可拔除輸液器接上預沖好的三通,三通一直臂接導管,另一直臂接0.5 萬U/ ml 尿激酶溶液,側(cè)臂接20 ml 空注射器。先使導管與側(cè)臂通,回抽注射器活塞3～5 ml ,然后迅速使三通兩直臂通,產(chǎn)生的負壓會使尿激酶溶液進入導管約0.5ml。15min 后回抽出導管中的藥物和溶解掉的血液。如果不成功,可于30min 內(nèi),每5 min 回吸1 次,導管通暢后再以20ml 生理鹽水以脈沖方式徹底沖管。導管阻塞應在6h 內(nèi)處理,此時血栓形成時間尚短,對溶栓藥物反應較敏感。若為脂質(zhì)堵塞，可用70%酒精1ml進行導管再通，通管時不可用蠻力，如經(jīng)回抽和輕輕地推注后無法再通者，應考慮拔管 ；另有資料報道用2ml注射器抽取硝酸甘油注射液1ml向PICC管內(nèi)注入0.45ml保留2h，使其與導管壁脂質(zhì)沉積物充分發(fā)生作用，然后將導管內(nèi)液體完全抽出，再用生理鹽水反復沖管，導管再通率很高。小結(jié)

總之，對PICC置管的護理應嚴格遵守操作規(guī)程，充分了解患者的凝血機制、輸注藥物的情況，并可使用可來福輸液接頭加壓封管，及時觀察，細心看護，以保證PICC管腔通暢。PICC的臨床應用，解決了病人反復穿刺的痛苦及輸注刺激性藥物對外周血管的損害，減輕了護士的工作量，提高了病人的生活質(zhì)量，為病人提供了一條安全有效的靜脈治療通路，且操作護理簡單、直觀，費用亦可以接受。因此，加強護理人員系統(tǒng)的正規(guī)的培訓及對堵塞的原因和護理措施的掌握，重視對病人的宣教，做好導管的維護，可有效地延長導管的使用壽命。在未來的輸液理念中，護理工作者們將在PICC的應用領域中不斷探索預防導管堵塞的方法與措施，使其應用更加得心應手。

第四篇：應用 PICC 導管異常情況原因分析及護理

應用 PICC 導管異常情況原因分析及護理

鄒俊榮

湖北省云夢縣人民醫(yī)院護理部 湖北 云夢 432500

【關鍵詞】PICC導管異常情況 護理

PICC（peripherally inserted central catheter，PICC。由外周靜脈：貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈穿刺插管，頭端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導管，用于為患者提供中、長期的靜脈輸液治療）是近年來發(fā)展的一種由外周至中心靜脈置管術(shù)。因其創(chuàng)傷少，并發(fā)癥少，可長期使用，安全性能高[1]，靜脈穿刺成功率高等特點越來越廣泛應用于臨床。但是，在PICC導管植入過程中和植入后也易出現(xiàn)一些異常情況，本研究對PICC導管植入異常情況的原因進行分析，提出了有效的護理措施，總結(jié)如下。

一、臨床資料

1.1本院2009年3月至2010年8月應用 PICC導管置管18例，其中男10例，女8例；年齡40～69歲；消化道癌癥術(shù)后8例，乳腺癌術(shù)后7例，肺癌3例。置管時間3～168d。在置管過程中發(fā)生異常情況者5例，其中送管困難2例，導管異位2例，導絲拔除困難1例。植入后出現(xiàn)局部滲血3例，穿刺點感染2例，靜脈炎1例，導管脫出1例，心動過速1例，導管堵塞3例。

1.2PICC導管為B·D單腔尖端開口式導管，規(guī)格型號18GC(4Fr)×65cm 8例；16G(5Fr)×65cm10例

二、討論

2.1置管過程中異常原因分析及對策

2.1.1送管困難：主要表現(xiàn)在送管過程中有阻力，導管彎曲。常見原因為心理因素、血管因素、穿刺體位和穿刺技術(shù)[2]。預防與處理措施：①出現(xiàn)送管困難時，可暫停片刻再送管。②適當調(diào)整體位，送管時動作要輕柔，以減輕對血管內(nèi)皮的機械性損傷。③一邊送管一邊向?qū)Ч軆?nèi)推注0.9%氯化鈉溶液，潤滑導管和導絲，必要時輔助熱敷，以消除痙攣引起的送管困難。④選擇置管時機，新發(fā)血液病患者血管彈性好，而經(jīng)化療多次后，再行置管，血管硬化易造成送管困難。⑤通過重新評估患者的心理反應，說明置管的方法、必要性及好處，囑咐患者如何配合，以消除或減輕患者的緊張情緒[3]。⑥穿刺時應選擇粗、直、彈性好、不易滑動的靜脈，首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈及頭靜脈，因貴要靜脈管徑大、路徑直、靜脈瓣少。且到達上腔靜脈的路徑最短[4]。不宜選擇局部畸或有傷疤、血管太細或不明顯、穿刺局部有靜脈瓣、硬化、易滑動、或已接受過多次穿刺的靜脈[5]。本組2例送管異常的病例中，2 例是在頭靜脈穿刺時出現(xiàn)，考慮是由于血管偏細，靜脈瓣多，血管硬化，痙攣等原因引起。

2.1.2導管異位：主要與血管變異，患者體位不當，經(jīng)頭靜脈穿刺及有縱隔腫塊有關。在置管過程中，本組2例患者有不適感，經(jīng) X 線顯示，導管異位至頸內(nèi)靜脈1例；回折至腋靜脈1例，其原因主要是患者體位不當引起。預防和處理導管異位主要從以下幾個方面入手：①穿刺時盡可能選擇貴要靜脈，當導管達肩部，囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)手臂，下頜靠近肩。②置管過程中若患者出現(xiàn)不適，可停留片刻，觀察幾分鐘，有時導管依靠在血液中的重力漂浮作用而自然下降或者將導管向外拔出少許。必要時 X 線定位確定，重新調(diào)整位置。

2.1.3導絲拔出困難：主要表現(xiàn)為拔管時有阻力感，導絲不易拔出。本組1例可能因為送管時力量太猛而致導管扭曲，或者導管可能在生理角度處，如導管在匯入腋靜脈處。處理措施：①出現(xiàn)導絲拔出困難時不能強行拔管，如有阻力暫停1～2 min后再輕輕拔出。②適當調(diào)整患者體位。③穿刺前用肝素+0.9%氯化鈉溶液沖管，保持導管潤滑。

2.2置管后并發(fā)癥的預防與處置

2.2.1穿刺點出血：置管成功后，術(shù)后24 h常規(guī)加壓包扎。次日必須更換透明敷貼。本組3例穿刺點滲血3d，主要與血小板低，凝血功能差有關，繼續(xù)加壓包扎后滲血停止。預防與處理措施：評估凝血功能，必要時延長加壓包扎時間。

2.2.2穿刺點感染：穿刺局部紅腫、疼痛、有滲液或膿性分泌物，對分泌物進行培養(yǎng)證實為細菌感染[6]。本組2例出現(xiàn)置管局部感染，其主要原因是患者全身營養(yǎng)狀況差，抵抗力低下，導管護理不當或放置時間過長。預防與處理措施：①嚴格無菌操作，重視導管穿刺過程中的無菌環(huán)境。②重視患者健康教育，隨時保持局部的清潔、干燥，洗浴時避免局部貼膜浸水，若有浸水，應及時更換。③定時更換輸液管道系統(tǒng)，輸液器需24 h更換1次，各連接處常規(guī)消毒。④密切觀察穿刺點及全身癥狀，本組有2 例出現(xiàn)局部皮膚紅腫，予以加強局部護理，每日換藥局部涂百多邦，經(jīng)4～5 d換藥，局部紅腫消退，未發(fā)生全身感染癥狀，導管可繼續(xù)使用⑼

2.2.3靜脈炎：本組發(fā)生靜脈炎1例，其主要原因是行PICC置管后，由于血流速減慢及導管在血管內(nèi)造成異物刺激，加之患者緊張，導致血管收縮痙攣，造成上肢腫脹、疼痛[7]。預防與處理措施：①PICC標準化的操作程序是預防感染的關鍵，從感染發(fā)生的原因上進行控制[8]。標準化的操作程序內(nèi)容包括：置管前評估患者的穿刺部位有無感染；置管時嚴格無菌操作，做好操作者的手消毒和患者穿刺局部的皮膚消毒；置管后做好導管護理，更換導管敷料3次／周、更換肝素帽1次／周，輸液前用生理鹽水20“沖管、輸液后用肝素鈉鹽水10ml進行脈沖式正壓封管。②選擇合適的導管，在滿足靜脈輸液的情況下，選擇的導管越小越好。③穿刺時避免在同一血管反復穿刺，以免引起機械性血管損傷。④送管時即便很順利也應緩慢勻速放置導管，以免損傷血管內(nèi)膜。⑤輸入刺激性較強的藥物時容易引起化學性靜脈炎，輸液前應確保導管尖端在中心靜脈內(nèi)。本例靜脈炎的處理：抬高患肢，局部濕熱敷每天 4 次，每次20 min，喜療妥局部涂抹3 d后癥狀未能緩解，予拔管。若患者同時伴有發(fā)熱，應抽取血樣做細菌培養(yǎng)。

2.2.4導管脫出：本組病例中有1例煩躁患者于置管后3 d自行拔管。預防措施：①置管成功后應固定好導管，先用無菌膠布固定圓盤部分，再用膠布蝶形交叉加強固定，后以膠布橫向貼牢固定。固定部位避開關節(jié)及凹陷處。②做好患者及家屬的宣教工作，煩躁及不配合的患者使用約束帶，防止導管自行拔出。③更換透明敷貼時，從下往上撕揭貼膜，消毒待干后再貼膜，保證貼膜緊貼皮膚，牢牢固定住導管。④加強患者健康教育，提高患者自護能力[9]。教會患者觀察留置導管肢體的異常情況，指導患者正確帶管洗澡，不能按摩置管肢體，避免導管脫出。

2.2.5導管堵塞：本組3例出現(xiàn)導管堵塞，其發(fā)生原因可分為兩大類：血栓性堵塞和非血栓性堵塞。本組3例為血栓性堵塞，均采取尿激酶進行脫內(nèi)鞘治療，3例均成功，導管繼續(xù)使用。導管堵塞預防：①每次輸液后采取正確封管（肝素鹽水正壓封管），使用正壓輸液接頭，可預防堵管。②輸注粘稠液體如脂肪乳、血制品等，輸注完畢后，至少用20 ml 0.9%氯化鈉溶液脈沖式?jīng)_管。③為預防導管堵塞，應采用輸液泵輸注液體，防止血液倒流。④在連續(xù)輸液情況下，至少每12小時進行1次0.9%氯化鈉溶液沖管。

2.2.6心動過速: 本組1例乳癌術(shù)后患者發(fā)生心動過速，置管一月后，患者訴心慌，報告頻發(fā)室性早搏，透視導管尖端位于第三四前肋間，立即退管2cm（穿刺時導管置入體內(nèi)43cm，外露1cm，X線定位尖端位于第三前肋水平），考慮導管隨上肢活動自動進入2cm，含圓盤至0刻度點；但不能排除化療藥物表阿霉素的心臟毒性所致。預防與處理措施：①穿刺前體表測量長度要準確②每次維護需觀察并記錄導管外露長度，判斷導管有無脫出或回縮③留置期間不定期X線透視檢查導管尖端位置，發(fā)現(xiàn)異常及時處理④心動過速患者配合醫(yī)生藥物治療，并注意觀察用藥效果，且耐心聽取病人主訴。

2.2.7 拔管困難：本組1例拔管困難，考慮與情緒緊張，血管痙攣有關。處理措施：當遇到阻力時，立即停止，不可強行拔管，予以局部進行15~~20min的熱敷，可將導管拔出。【參考文獻】

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第五篇：灌注樁堵管的原因及處理

鉆孔灌注樁堵管事故的預防措施和處理方法

摘要: 分析了鉆孔灌注樁施工中堵管事故的原因,介紹了防止堵管的措施和堵管的處理方法。

鉆孔樁;堵管;預防和處理

在鉆孔灌注樁的施工過中,常常會發(fā)生堵管事故,處理不好,會產(chǎn)生一系列不良后,對此必須引起高度重視。

[摘要]分析了鉆孔灌注樁施工中堵管事故的原因,介紹了防止堵管的措施和堵管的處理方法。

[關鍵詞]鉆孔樁;堵管;預防和處理

在鉆孔灌注樁的施工過中,常常會發(fā)生堵管事故,處理不好,會產(chǎn)生一系列不良后,對此必須引起高度重視。本文根據(jù)多個工程項目中處理堵管事故的經(jīng)驗,探討防止堵管事故的措施及方法。

1、堵管產(chǎn)生的危害

發(fā)生堵管事故后,處理不當,則不得不拔管進行第二次灌注,而在這一過程中,原灌入的砼逐漸進入初凝,第二次灌注有可能在新老砼之間形成一斷面,即造成“斷樁”,使樁體質(zhì)量下降。另外,堵管后處理和拔管時間過長,往往砼在導管的堵塞部位凝固,難以清除掉,最后只得報廢1根或多根導管。由此可見,堵管事故不僅降低施工效率,處理不好,還會影響樁體質(zhì)量,增加材料消耗。

2、堵管原因分析

引起堵管的因素很多,但直接導致堵管的原因主要有一下幾點:

(1)水灰比控制不當:水灰比過大,水泥漿液與骨料會產(chǎn)生離析,粗骨料下沉,造成堵管;水灰比過小,砼流動度小,導管排砼不暢通,造成堵管。

(2)骨料選配不好:粗骨料粒徑過大,用量過多,細骨料用量偏少,砼流動度小,在灌注過程中,粗骨料易下沉,造成堵管。

(3)隔水塞規(guī)格選擇不合理:隔水塞規(guī)格偏大,外徑接近導管內(nèi)徑,則下降過程中被導管異徑部位卡住而堵管;隔水塞規(guī)格偏小,膠皮密封不好,下降過程中砼漿液卡住隔水塞,造成堵管。

(4)導管彎曲,同心度差:若導管彎曲,同心度不好,初灌時,則卡住隔水塞,造成堵管。

(5)埋管深度過大:導管埋深大于12m,導管的灌注阻力增大,導管中的砼難以排出導管外,如果此時不及時拔管,砼在導管中就可能被擠緊而堵管。

(6)泥漿密度過大:清孔不好,泥漿密度過大,泥皮厚,對導管外砼的上升產(chǎn)生較大的阻力,降低了導管的排砼能力,使砼易在導管中被擠密堵塞。

(7)水塞效應:導管接頭處密封不好或焊縫有砂眼而漏水較多,則在灌注過程中容易產(chǎn)生水塞效應,引起砼堵塞導管。

(8)氣塞效應:砼灌注出口與漏斗之間的落差較大,灌注速度較快,則易將大量空氣帶入導管中產(chǎn)生高壓氣塞,如果氣塞擠破導管焊縫或?qū)Ч軌|子,導致漏水則引起水塞效應而堵管。

(9)灌注時間:在灌注中發(fā)生機故、停電等意外事件或砼裝滿導管、漏斗,使砼在導管中停留過長,則砼在導管中局部被擠壓密實或趨于初凝從而堵塞導管。

(10)氣溫:天氣炎熱,砼中水分及易蒸發(fā),使砼速凝或粘結(jié)在導管內(nèi)壁上,形成很厚的砼壁(厚膜)而引起堵管;氣溫在零度以下,砼會在導管內(nèi)壁形成堅硬的凍結(jié)壁(厚膜)亦能引起堵管。

3、防止堵管的措施

如前所述,堵管事故的危害性是很大的,必須采取一切有力的措施預防賭管事故的發(fā)生,將事故隱患消滅在灌漿之前,樁孔之外,針對堵管發(fā)生原因和經(jīng)驗,應認真抓好以下幾項措施:

(1)加強責任心,不斷提高人的技術(shù)素質(zhì):砼灌注過程是受人的因素制約過程,以上所述引起堵塞發(fā)生的直接原因通常可以人為控制。如果人的技術(shù)素質(zhì)不高,責任心不強,管理不好,在砼灌注過程中就會發(fā)生堵管事故。因此,要防止堵管事故發(fā)生,首先要加強操作人員的培訓,提高他們的技術(shù)素質(zhì)、管理水平和增強責任感。特別是質(zhì)檢、配料攪拌、灌注等幾個關鍵崗位要明確責任,強化管理,杜絕一切事故隱患。

(2)導管質(zhì)量必須符合要求:新導管在使用前要進行壓力實驗,即被密封的導管在0.7Mpa水壓下焊縫不得漏水。導管同心度不超過±2mm。下入孔內(nèi)的導管其連接部位必須密封。不使用彎曲或不同心的導管。

(3)努力提高清孔效果:要搞好第一次清孔,這是清孔的關鍵。第一次清孔做的好,那么第二次清孔就會明顯的更好。第二次清孔時,在沉渣小于10cm的條件下,要把泥漿密度降至1.2以下,漏斗粘度降至20s以下。

(4)控制好導管埋深和出料落差:拔管前的導管埋深控制在6m左右最佳。埋深太大,增大灌注阻力,導致堵管;埋深太小,則增加拔管次數(shù),灌注時間和勞動強度加大。另外,埋深太小時,有可能導管底部漏出砼面或砼面上的泥漿浮渣流入導管內(nèi),造成樁體局部缺陷。一般最小埋深不底于2.0m。砼出料口至漏斗的落差要求控制在1m以內(nèi)時,最好出料口與漏斗處于同一高度。

(5)選擇使用的隔水塞:常用的隔水塞有水泥塞、砂包、隔水球等。使用水泥塞時,其直徑比導管內(nèi)徑小18-20mm為好;使用隔水球時,其直徑比導管內(nèi)徑小1.0mm左右即可。

(6)保持設備性能完好:認真遵守設備使用維護保養(yǎng)制度,按規(guī)定對設備進行定期維護保養(yǎng),使設備始終處于完好狀態(tài)。設備的易損件工地上必須有備用品,以便灌注中發(fā)生機故時及時換用。

(7)定期活動導管:在灌注過程中,應定期活動導管,即每灌0.8-1.2m3砼,活動幾下導管,活動間距為0.3m左右,不得超過0.5m。其作用是即可以密實導管下部的砼,提高樁體質(zhì)量,同時有可使砼在導管內(nèi)暢通,提高導管灌注能力。這是防止導管被堵塞的有效方法之一。

4、堵管發(fā)生后處理方法

堵管事故發(fā)生后,必須采取果斷措施迅速處理,并應針對不同的堵管類型采取不同的處理方法,近幾年我們在施工中摸索出了許多行之有效的方法。

(1)沖震法:不拔出導管,用卷揚機提導管夾板沖震導管,通過沖震力來解除堵塞。

該方法主要在堵塞強度不高的情況下使用,并應特別注意提導管夾板時,不能將導管底部提離出砼面。

(2)三快一沖法:堵管發(fā)生后,“快”速拔管,“快”速清理,“快”速下管,用濃水泥漿“沖”洗原砼面浮渣,同時,將導管插(壓)人原砼面內(nèi)1m左右,再按初灌程序灌注水下砼。

該方法使用于因埋深大、配料不合理等原因引起的堵管。但一般情況下,我們均采用此方法,其處理效果非常好。

(3)孔內(nèi)接樁法:拔出導管,待孔內(nèi)已灌注的砼終凝后,下入小一級的清孔鉆具進行清孔,并在砼中鉆進一段距離(其長度根據(jù)樁的類型確定)。然后下入一個與小孔相匹配的鋼筋籠,鋼筋籠的長度是砼中小鉆孔長度的2倍,配筋率則根據(jù)樁型確定。再下人導管,清孔后按正常程序進行水下砼灌注。

該方法主要用于因?qū)Ч苈┧?砼被稀釋或水灰比過大,粗骨料離析沉淀而引起堵管。如果堵管孔段有主鋼筋籠,可磚小孔,不下小鋼筋籠。

(4)注漿法:注漿法有兩種形式:預置管灌注漿和鉆孔壓力注漿。

預置管灌漿:拔管后,預埋注漿管至堵塞面,然后下導管繼續(xù)灌注水下砼,待樁體砼初凝后,再用預埋的注漿管注漿,進一步清洗和加固斷樁面。

鉆孔壓力注漿:堵管斷樁后繼續(xù)灌注水下砼,待樁體砼終凝后,鉆孔至斷樁面,采用壓力注漿清洗和加固斷樁面。

5、工程實例

(1)某工廠宿舍6#、15#樁,樁徑ф600mm,樁孔深18.00m,ф220mm導管下入深度17.10m,采用砂包隔水。初灌剪斷鐵絲后,砂包在離導管底部8m處被堵,采用強行沖、震導管仍無效。

原因:是該堵塞處導管凹進,內(nèi)徑變小,而施工操作人員又未認真檢查就下入孔內(nèi),造成砂包通不過,引起事故。

處理:由于是在初灌過程中發(fā)生,樁孔內(nèi)元砼,只把導管全部拔出清洗檢查后重新下管灌注。

(2)某小區(qū)活動中心61#樁,樁徑ф600mm,樁孔深31.25m,ф220mm導管下入深度30.5m,采用砂包隔水。初灌成功,第3次拔管時導管埋深在13m,拆除兩節(jié)導管(2.0m)后繼續(xù)灌注,但灌入兩斗后砼下不去,導管被堵。

原因:導管埋深太多,而第3次拆管又拆得太少(僅2.0m),灌注阻力大,使得砼在導管中被擠密堵塞。

處理:迅速拔出堵塞導管,清理后又快速下人,并用濃水泥漿清洗已灌入孔內(nèi)的砼上部的泥漿浮渣,邊清洗邊將導管插(壓)入原砼內(nèi)1m左右,在再按初灌程序重新管注水下砼,該樁后經(jīng)無損檢測未發(fā)現(xiàn)斷面痕跡,樁形完整,符合質(zhì)量要求。

(3)某安置房A、B座高層,B10樁,樁徑ф700mm,樁孔深35m,ф220mm導管下入深度34.5m,采用砂包,正常灌注至孔深15m時(導管內(nèi)砼面),從井口導管聽到孔內(nèi)導管中有漏水聲,繼續(xù)灌注1.2m砼后導管被堵塞。

原因:拔出導管后發(fā)現(xiàn)導管在距井口20m處導管墊子被沖,導管漏水嚴重。一是產(chǎn)生水塞效應,二是稀釋了砼,使粗骨料離析沉淀,從而產(chǎn)生堵管。

處理:拔管后停止施工,到已灌入的砼終凝后,用鉆機在樁旁打孔,人工清除原砼上部浮渣和已離析的粗骨料,再下入導管,清孔后按正常程序進行水下砼灌注,該樁經(jīng)此孔內(nèi)接樁處理,無損檢測表明質(zhì)量符合要求。

6、結(jié)語

(1)提高人的技術(shù)素質(zhì)和管理水平是防止堵管事故發(fā)生的基本措施。

(2)控制好砼配合比、拌合質(zhì)量、導管的埋深及活動導管是防止堵管事故發(fā)生的根本措施。

(3)發(fā)生堵管即意味著有斷樁的可能,根據(jù)引起堵管的原因和類型來合理選擇處理斷樁的方法,完全能有效保證樁體的質(zhì)量