第一篇：缺血性腦卒中靜脈溶栓流程（大全）

缺血性腦卒中靜脈溶栓流程

一、診斷

應(yīng)盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查。

診斷步驟： ①是否為腦卒中? ②是缺血性還是出血性腦卒中? ③是否適合溶栓治療?

二、評(píng)估與診斷

①對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查。

②在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)出血。③應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查。

④所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查(，有條件應(yīng)持續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)。⑤用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度。

⑥應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查，但在起病早期，應(yīng)注意避免因此類檢查而延誤溶栓時(shí)機(jī)。三、一般處理

1、呼吸與吸氧、心臟監(jiān)測(cè)和體溫控制

①心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理：腦梗死后24 h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變，避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。

②呼吸與吸氧支持：必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度>94%。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持(氣管插管或切開(kāi))及輔助呼吸。無(wú)低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。

③體溫控制：對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。對(duì)體溫>38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。

2、血壓控制

①準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg,舒張壓<100mmHg。

②缺血性腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，應(yīng)先處理緊張、焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg,或伴有嚴(yán)重心功能不全，主動(dòng)脈夾層，高血壓腦病，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。

③卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg，無(wú)禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開(kāi)始啟動(dòng)降壓治療。

④卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。可靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問(wèn)題。

3、血糖控制

①血糖超過(guò)10 mmol／L時(shí)給予胰島素治療，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在7.7-10mmoll/L。②血糖低于3.3 mmol／L時(shí)給予10％ ～20％ 葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)達(dá)到正常血糖。

三、溶栓的適應(yīng)癥與禁忌癥 3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥及相對(duì)禁忌癥 適應(yīng)癥

? ? ? ? 有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀 癥狀出現(xiàn)<3h 年齡≥18歲

患者或家屬簽署知情同意書(shū)

? ? ?

禁忌癥

近3個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒中史 可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血

近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺

既往有顱內(nèi)出血

相對(duì)禁忌癥(下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益(即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對(duì)禁忌癥，但并非絕對(duì)不能溶栓))? ? ? 輕型卒中或癥狀快速改善的卒中 妊娠

癲癇發(fā)作后出現(xiàn)神經(jīng)功能損害癥狀

? 顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤

? ?

近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)

血壓升高：收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg 活動(dòng)性內(nèi)出血

急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于

9100x10/L或其他情況

48h內(nèi)接受過(guò)肝素治療(APTT超出正常范圍上限)

已口服抗凝劑者INR>1.7或PT>15s 目前正在使用凝血酶抑制劑Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查 異常(如APTT，INR，血小板計(jì)數(shù)、ECT；TT或恰當(dāng)?shù)腦a因子活性測(cè)定等)血糖<2.7mmol/L

CT提示多腦葉梗死(低密度影>1/3大腦半球)

近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷

? ?近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死

? ?

? ?

3-4.5h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥和相對(duì)禁忌癥 適應(yīng)癥

? ? ? ? 缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損

癥狀持續(xù)3-4.5h 年齡≥18歲

患者或家屬簽署知情同意書(shū)

? ? ? ? ?

禁忌癥

與3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓禁忌癥相同

相對(duì)禁忌癥

與3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓相對(duì)禁忌癥相同 年齡>80歲

嚴(yán)重卒中(NIHSS評(píng)分>25分)口服抗凝藥(不考慮INR水平)

有糖尿病和缺血性卒中病史

6h內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥

適應(yīng)癥

? ? ? ? ? ? 有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀 癥狀出現(xiàn)<6h 年齡18-80歲 意識(shí)清楚或嗜睡

腦改變CT無(wú)明顯早期腦梗死低密度改變

患者或家屬簽署知情同意書(shū)

禁忌癥

與3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓禁忌癥相同

四、靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)與處理

①盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

②定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2h內(nèi)，每15min進(jìn)行一次血壓測(cè)量和神經(jīng)功能評(píng)估；然后每30min1次，以后每小時(shí)1次直至24h。

③如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查。

④如收縮壓≥180mm Hg或舒張壓≥100mm Hg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物。⑤鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置。

⑥溶栓24h后，給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT/MRI。

五、給藥方式

①對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)和3-4.5h的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥和禁忌癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注lh，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。②如沒(méi)有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶100萬(wàn)-150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間應(yīng)如嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。

③不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物。

④溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開(kāi)始。

第二篇：急性缺血性腦血管病的溶栓療法

急性缺血性腦血管病的溶栓療法

2007-10-30 08:50 急性缺血性腦血管病的溶栓療法

腦血管病(CVD)已成為城鄉(xiāng)居民三大主要死因之一，目前雖然病死率有下降趨勢(shì)，特別是缺血性腦血管病在藥物治療與方法上，有著顯著的進(jìn)步，但仍然缺乏理想療效的藥物與方法。基于大多數(shù)腦梗死是動(dòng)脈血管內(nèi)血栓阻塞引起腦血液循環(huán)障礙，因而理想的方法是早期再通閉塞的血管，在缺血腦組織出現(xiàn)壞死之前恢復(fù)腦血液灌注水平。這種方法亦是針對(duì)腦梗死半影區(qū)進(jìn)行治療的。因?yàn)樵谀X動(dòng)脈完全阻斷后數(shù)分鐘，在缺血中心區(qū)細(xì)胞、血管和神經(jīng)纖維已發(fā)生不可逆性壞死，然而半影區(qū)腦組織雖然生物電活動(dòng)已終止，但在一定時(shí)間內(nèi)仍保持正常的離子平衡與結(jié)構(gòu)上的完整性，及時(shí)恢復(fù)血供，這些組織的突觸傳遞功能即完全恢復(fù)，因此溶栓療法治療急性腦梗死一直引起人們強(qiáng)烈的興趣與廣泛的關(guān)注。早期溶栓可能是急性腦梗死最有效、最有希望的治療方法。血栓溶解的機(jī)理

血栓溶解主要指溶解血栓內(nèi)纖維蛋白的方法，纖維蛋白的降解主要依靠纖溶酶，此酶不僅能降解纖維蛋白和纖維蛋白原溶解血栓，還能降解多種血漿蛋白，包括凝血因子V、Ⅶ、Ⅷ等。血漿中亦同時(shí)存在一定量的纖溶酶抑制劑，如o 2—抗纖溶酶及a 2—巨球蛋白，其能在1秒鐘內(nèi)抑制血漿中游離的纖溶酶，但對(duì)附著于纖維蛋白表面的纖溶酶則作用緩慢。所以纖溶酶能有效地將血栓分解為可溶性纖維蛋白降解產(chǎn)物。

纖溶酶由纖維蛋白溶酶原激活而成，各種溶栓劑均是直接或間接促進(jìn)纖維蛋白溶酶原激活成為纖溶酶而作用于血栓。能促進(jìn)這一過(guò)程的溶栓藥有鏈激酶(SK)、尿激酶(UK)，組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(t—FA)，單鏈尿激酶型纖維蛋白溶酶原激活劑(SW—PA或pro—uk)、rt—PA等，另外還有東菱克栓酶、降纖酶、去纖酶及蚓激酶類。sk與UK系第一代血栓溶解藥，t—PA、rt-PA等為第二代血栓溶解劑。第三代溶栓劑系針對(duì)上述溶栓劑半衰期短，須大量連續(xù)用藥之缺點(diǎn)而改劑型，有特變體(重組sK)，嵌合型、導(dǎo)向型等，均在試驗(yàn)中。有時(shí)單純?nèi)芩▌┤圆粔蚶硐耄m當(dāng)配合使用抗凝劑、抗血小板劑、鈣通道阻滯劑等，效果更佳。

病理生理學(xué)

形成腦梗死的病理學(xué)機(jī)制有3種：(1)血栓形成；(2)栓塞：(3)血液動(dòng)力學(xué)紊亂。而大多數(shù)腦梗死的形成是血栓阻塞所致，其中包括血管—血管的栓塞性血栓形成。要避免腦梗死形成，或減少缺血腦組織壞死，改善腦梗死預(yù)后，有兩方面基本方法：(1)及早改善缺血腦組織供血：(2)保護(hù)缺血腦組織不受代謝毒物的進(jìn)一步損害，即實(shí)施腦保護(hù)治療。以往采用的如血液稀釋療法，抗血小板集聚療法，肝素抗凝療法，鈣離子通道阻滯劑以及近年研究熱點(diǎn)興奮性氨基酸受體拮抗劑等，雖然能發(fā)揮一定治療作用，卻不能阻抑梗死的形成。當(dāng)然最根本的治療措施應(yīng)是首先在早期再通閉塞之腦血管，在缺血腦組織出現(xiàn)不可逆性損害之前，給缺血腦組織及時(shí)恢復(fù)腦血灌注水平，再輔以腦保護(hù)治療才能取得卓著成效。

實(shí)驗(yàn)證實(shí)局部腦缺血持續(xù)2h也可以不出現(xiàn)腦梗死，在缺血6h～12h之內(nèi)，腦梗死體積持續(xù)擴(kuò)大，在發(fā)病后6h一12h內(nèi)，給予有效的治療，腦梗死體積可以縮小。近年由于廣泛開(kāi)展的溶栓療法及進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)觀察，證實(shí)早期溶栓療法的確可以改善臨床癥狀，減少腦梗死體積，降低死亡率。

再通：迄今有許多報(bào)道腦梗死后血管發(fā)生自然再開(kāi)通，約1／5發(fā)生于病后24h內(nèi)，1／3在發(fā)病2天內(nèi)，約4／5在發(fā)病1周以內(nèi)。然而在發(fā)病lh或幾小時(shí)內(nèi)，血管自然再開(kāi)通是十分罕見(jiàn)的。一般腦栓塞發(fā)病3天以內(nèi)，就已經(jīng)出現(xiàn)栓子的移動(dòng)，碎裂，自溶及血管再通。血栓形成的血管再通發(fā)生較遲，往往是部分性再通。幾乎一半以上腦梗死可發(fā)生血管再通、血液再灌流，這說(shuō)明溶栓主要是影響了血管再通的時(shí)間，使之提前開(kāi)通。

出血：由于血管再灌流易致梗死后出血的發(fā)生，特別是栓塞性疾病，在發(fā)病早期即出現(xiàn)顱內(nèi)出血現(xiàn)象。其自然發(fā)生率大量出血約為5％，小量出血約為15％～45％。其發(fā)生率有逐年上升的趨勢(shì)，尸檢的結(jié)果表明，幾乎所有的梗死區(qū)都有小灶性出血，說(shuō)明均有不同程度的血管再灌流發(fā)生。Von．kummer等報(bào)告41例腦梗死，每例做MRl 4—11次結(jié)果發(fā)現(xiàn)發(fā)病第1周19％并發(fā)腦出血，第2周為57％，第3周為80％，第4周為86％。Horning等報(bào)道35例心源性腦栓塞，發(fā)病第3周時(shí)有24例發(fā)生腦出血占69％，但臨床癥狀未明顯加重。與溶栓后腦出血發(fā)生率比較，似乎溶栓治療并沒(méi)有增加腦出血的發(fā)生率。迄今尚無(wú)溶栓治療引起SAH的報(bào)道。

Wardlaw總結(jié)1573例用UK、SK、t-PA顱內(nèi)出血發(fā)生率為10％，繼發(fā)腦實(shí)質(zhì)出血發(fā)生率5％，與自然發(fā)生率差異不大。并認(rèn)為經(jīng)動(dòng)脈局部溶栓治療發(fā)生出血的危險(xiǎn)低于靜脈全身用藥途徑。溶栓治療伴發(fā)顱內(nèi)出血的機(jī)制有(1)缺血后血管壁的損傷；(2)繼發(fā)性纖溶與凝血障礙；(3)卒中后血腦屏障通透性增加，伴血流再灌注出血。出血的類型多為梗死區(qū)出血，少數(shù)表現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)出血。腦實(shí)質(zhì)出血80％以上發(fā)生在基底節(jié)區(qū)及腦葉，而多發(fā)性血腫，腦干與小腦部位均罕見(jiàn)。溶栓治療伴發(fā)腦實(shí)質(zhì)出血多于治療后24小時(shí)內(nèi)，其中65％在3小時(shí)內(nèi)。而梗死區(qū)出血88％發(fā)生在治療后2—10天。發(fā)生顱內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)多為原有癥狀體征加重，或出現(xiàn)新的癥狀與體征，主要表現(xiàn)意識(shí)障礙加重，頭痛、嘔吐，甚至癲癇發(fā)作等。凡在治療中有上述表現(xiàn)均需迅速?gòu)?fù)查頭顱CT以證實(shí)。發(fā)生出血的危險(xiǎn)因素：(1)與劑量有關(guān)，劑量越大，并發(fā)出血機(jī)會(huì)越多，t-PA>lmg／kg則出血發(fā)生增加1倍。(2)高血壓，伴有高血壓者，特別是舒張壓和平均動(dòng)脈壓升高，是最危險(xiǎn)因素，因此必須嚴(yán)格控制高血壓。BP>200／120mmHg是溶栓禁忌癥。(3)與治療時(shí)間窗有關(guān)，<6h者，出血發(fā)生25％，6-8h則發(fā)生59％。動(dòng)脈導(dǎo)管給藥連續(xù)2h以上者大大增加出血機(jī)會(huì)。(4)與腦水腫嚴(yán)重程度有關(guān)，有占位效應(yīng)者出血發(fā)生31％，無(wú)此表現(xiàn)者為6％。(5)不同的藥物發(fā)生出血類型不同，其中以t—PA或rt-PA伴出血率最高(23％)，尿激酶相對(duì)較低(5．3％)。t—PA與Asprinr合用增加腦實(shí)質(zhì)出血機(jī)會(huì)多，而發(fā)生出血性梗死者少，抗凝劑的應(yīng)用，提高了溶栓療效，同時(shí)也增加了出血的危險(xiǎn)。(6)年齡，隨年齡增大，腦血管淀粉樣變性發(fā)生率高，伴發(fā)出血機(jī)會(huì)多。(7)血漿纖維蛋白原含量

再閉塞：隨著溶栓的結(jié)束，纖溶活性逐漸減弱或消失，凝血過(guò)程又重新開(kāi)始，甚至基本病因未能控制，動(dòng)脈硬化，動(dòng)脈狹窄等，機(jī)體仍處于高凝狀態(tài)，可使新的血栓再度形成。陳舊性血栓內(nèi)富血小板，這不易為溶栓劑溶解，這可能是再閉塞原因。因此適當(dāng)配合有效抗血小板藥物，抗凝藥物或繼續(xù)以小劑量溶栓劑維持治療等可減少血管再閉塞發(fā)生率。目前尚缺乏腦梗死溶栓后血管再閉塞的系統(tǒng)研究。急性心肌梗死溶栓后血管再閉塞約為8．0％～13．5％。理論上抗凝治療可以消除剩余血栓，防止血管再閉塞。但其安全性尚待證實(shí)。一般來(lái)講已采用抗凝治療者一般不用溶栓療法，溶栓后的抗凝亦應(yīng)停用溶栓藥48h以后進(jìn)行。有人認(rèn)為在溶栓期間最好避免使用抗血小板聚集，及其他抗纖維蛋白之類的藥物以策安全。

再灌注損傷：溶栓療法另一種危險(xiǎn)即是缺血腦組織再灌注后不可避免出現(xiàn)再灌注損傷，但早期缺血組織再灌注的益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了其再灌注的損傷。介入性治療動(dòng)態(tài)觀察結(jié)果表明，早期溶栓治療腦梗死的作用，顯然是缺血腦組織再灌注所致。一般，腦梗死發(fā)病12h內(nèi)，缺血腦組織再灌注損傷不大，腦水腫較輕，在12h后則可能出現(xiàn)缺血腦組織過(guò)渡灌注，加重腦水腫。大量臨床與實(shí)驗(yàn)研究表明溶栓治療腦梗死沒(méi)有增加大塊腦梗死并發(fā)腦疝的危險(xiǎn)，相反，早期的血管再灌注，甚至可以明顯減少腦水腫的發(fā)生和發(fā)展。再灌注損害發(fā)生機(jī)理主要是血流量與細(xì)胞代謝不偶合，出現(xiàn)過(guò)度灌注綜合征，血液再灌注使組織內(nèi)自由基，特別含金屬離子自由基含量增高、內(nèi)皮素、興奮性氨基酸、N0、乳酸等有害的物質(zhì)迅速增多，這些對(duì)神經(jīng)元，微血管發(fā)生有害的作用，使之損害加重。盡管如此對(duì)于缺血性損害，在未發(fā)生不可逆損害之前恢復(fù)血流量是最主要、最根本的治療。因此臨床上進(jìn)行溶栓療法應(yīng)權(quán)衡利弊再實(shí)施。而且必須在有效的治療窗內(nèi)進(jìn)行。臨床研究

3．1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<80歲；(2)無(wú)意識(shí)障礙(椎—基底動(dòng)脈血栓除外)；(3)頭顱CT證實(shí)無(wú)出血，未出現(xiàn)與神經(jīng)功能缺失相對(duì)應(yīng)之低密度灶；(4)一般在發(fā)病后6h內(nèi)治療，進(jìn)展性卒中可延長(zhǎng)至12h；(5)家屬簽字同意；(6)診斷肯定腦血栓形成的急性卒中病人。絕對(duì)禁忌癥：(1)顱內(nèi)腫瘤；(2)臨床表現(xiàn)很快出現(xiàn)表明顯改善者；(3)有活動(dòng)性內(nèi)出血；(4)出血素質(zhì)或出血性疾病；(5)顱內(nèi)血管異常或可疑為SAH；(6)半年內(nèi)有出血性卒中史或2月內(nèi)有外傷史；(7)女性月經(jīng)期；(8)治療前血壓>26．7／16kPa(200／120mmHg)。相對(duì)禁忌癥：(1)年齡>75歲；(2)近半年有腦梗死、胃腸或泌尿生殖系出血史；(3)近3月發(fā)生急性心肌梗死、亞細(xì)、急性心包炎或嚴(yán)重心衰者；(4)6周內(nèi)有手術(shù)、分娩、器官活檢及嚴(yán)重外傷史；(5)敗血癥性血栓性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎及嚴(yán)重肝、腎功能不全者；(6)孕婦；(7)應(yīng)用抗凝劑；(8)治療前血壓>24／14．7kPa(180／1lOmmHg)。

3．2 用藥時(shí)機(jī)： 影響溶栓療效的重要因素之一是起病后開(kāi)始治療的時(shí)間，這與腦缺血后神經(jīng)元對(duì)缺氧耐受性、缺血的閾值及缺血的程度有關(guān)。目前一致認(rèn)為溶栓療法越早越好。發(fā)病后2小時(shí)內(nèi)溶栓是最佳時(shí)機(jī)。發(fā)病后6小時(shí)是國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的時(shí)間窗。若進(jìn)展性卒中時(shí)間窗可延至起病后12h內(nèi)。然而臨床上病人用藥時(shí)間限度往往與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究有一定差異。CVD特別是腦血栓形成很難在6小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，或因目前醫(yī)院的各種手續(xù)而在這一時(shí)間窗內(nèi)不能完成治療。國(guó)內(nèi)近年來(lái)大量的臨床實(shí)踐證實(shí)不少病人在超過(guò)這一時(shí)間窗，對(duì)于進(jìn)展性卒中甚至在起病后3天開(kāi)始溶栓治療仍然獲得較好的療效。這可能與血栓的內(nèi)容、部位、大小及病人的側(cè)支循環(huán)狀態(tài)等有關(guān)。

3．3 給藥途徑： 有兩種主要給藥途徑，其一是經(jīng)動(dòng)脈溶栓，往往要神經(jīng)放射科配合，實(shí)施介入性放射治療法，動(dòng)脈插管造影顯示血栓部位，局部注入溶栓劑，作用一定時(shí)間后，再注入造影劑了解血栓情況。必要時(shí)在允許劑量?jī)?nèi)重復(fù)使用溶栓劑。該法使藥物直接作用于血栓部位，局部藥物濃度高，對(duì)全身其它系統(tǒng)影響小，溶栓有立竿見(jiàn)影的效果。但方法復(fù)雜，需一定設(shè)備有一定危險(xiǎn)性，費(fèi)用昂貴，難以普遍開(kāi)展。目前認(rèn)為微導(dǎo)管腦動(dòng)脈溶栓療法是肯定有效的，頸動(dòng)脈灌注血管再通率在40％～55％之間，插管至腦動(dòng)脈阻塞局部再通率90％，超早期局部高濃度溶栓劑被認(rèn)為有效地即時(shí)溶栓，血管再通后不再維持全身性抗凝用藥。并發(fā)出血率約5％～15％。多用UK，t—PA或rt—PA，一般在發(fā)病后6h內(nèi)并發(fā)癥少。椎—基動(dòng)脈系統(tǒng)治療時(shí)間可放寬至72h，對(duì)此類病人年齡，延遲診斷，CT軟化灶均不是絕對(duì)禁忌癥。導(dǎo)管溶栓指征：(1)急性或進(jìn)行性神經(jīng)功能缺失的急性閉塞性CVD，特別血栓栓塞性腦梗死：(2)血管造影證實(shí)血管閉塞，幾乎無(wú)CBF；(3)無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及出血傾向者。禁忌癥：(1)CT發(fā)現(xiàn)有近期腦梗死或顱內(nèi)出血；(2)同時(shí)存在AVM、動(dòng)脈瘤、血管炎或顱內(nèi)腫瘤；(3)深昏迷；(4)溶栓劑，造影劑過(guò)敏者：(5)凝血機(jī)制障礙或正在接受抗凝治療者。心肺功能不穩(wěn)定，嚴(yán)重肝、腎功能紊亂或難控性高血壓，3個(gè)月內(nèi)有出血性損害(顱內(nèi)出血、咯血、血尿、嘔血……)，2個(gè)月內(nèi)曾有懷孕哺乳或分娩史。實(shí)施溶栓的有效劑量個(gè)體差異很大，劑量范圍為SK2．5—175萬(wàn)U，UK20～170萬(wàn)U，t—PA20～lOOmg。

其二是靜脈給藥，這是國(guó)內(nèi)外普遍采用的給藥途徑，多數(shù)在給藥前不用腦血管造影。這一途徑簡(jiǎn)單、安全。一般靜脈給藥劑量較大，已接近急性心肌梗死溶栓劑量。即SKl50萬(wàn)U，UK200萬(wàn)U，t-PAlOOmg。給藥持續(xù)時(shí)間通常為30分鐘～2小時(shí)。除上述劑量和時(shí)間的限制外，若進(jìn)行腦血管造影，一旦發(fā)現(xiàn)血管再通應(yīng)立即停藥。用藥期間應(yīng)復(fù)查出凝血時(shí)及血纖維蛋白原含量(如纖維蛋白<1g％則應(yīng)慎重進(jìn)行，甚至停用)。溶栓藥物

4．1 鏈激酶：系第一代血栓溶解藥，目前國(guó)外仍廣泛使用。SK是在C組B溶血性鏈球菌培養(yǎng)過(guò)程中產(chǎn)生，它不直接激活纖溶酶原，通過(guò)形成1：1的鏈激酶纖維蛋白溶酶原復(fù)合物而使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為活性纖溶酶。其系非選擇性纖維蛋白溶解劑，血栓與血漿中纖溶酶均被激活，血栓中纖溶酶激活有溶栓作用，而血漿中纖溶酶被激活后則引起(1)短暫的高纖溶酶血癥：(2)耗竭血循環(huán)中Q2—抗纖溶酶；(3)降解血漿中凝血因子V、Ⅶ、Ⅷ等，其后果產(chǎn)生全身性纖溶及抗凝狀態(tài)。SK系異體蛋白，有過(guò)敏者，因此應(yīng)用須做皮試。目前已有基因工程產(chǎn)物，重組鏈激酶，克服了上述缺點(diǎn)，但價(jià)格昂貴。

4。2 尿激酶(Urokinase，UK)： UK系從健康人新鮮尿中提取的一種堿性蛋白水解酶，可直接激活纖維蛋白溶酶原，使纖維蛋白溶酶原中精氨酸560—纈氨酸561化學(xué)鍵斷裂，發(fā)揮纖維蛋白溶解作用。有兩種分子量形式：即54700與34300(H-UK與L—UK)，二者均有生物活性，L』K是It-UK的降解物，H-UK療效優(yōu)于L-UK，故藥品中要求H—UK>85％。

體內(nèi)過(guò)程：尿激酶在體內(nèi)的半衰期為10～16min，在肝臟中滅活，清除率個(gè)體差異大。靜滴UK30分鐘后纖溶效應(yīng)即十分明顯，2小時(shí)后纖溶系統(tǒng)可恢復(fù)正常狀態(tài)。

藥理作用：(1)UK不僅可以在血栓外發(fā)揮血栓表面纖溶作用，而且可以滲透入血栓內(nèi)部使其中纖溶酶原激活，發(fā)揮血栓內(nèi)纖溶作用。(2)UK可以提高ADP酶活性，抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，防止血栓形成(因此在溶栓期最好不要并用抗血小板聚集藥，特別是阿斯匹林)。(3)UK能拮抗緩激肽所致的毛細(xì)血管通透性增加。(4)UK能降低全血粘度。(5)UK可滲入腫瘤組織中，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞溶酶體釋放水解酶。促使腫瘤細(xì)胞自溶，通過(guò)提高纖維蛋白水解率，阻止癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移與粘著作用。可用于治療惡性腫瘤的輔助用藥。主要適應(yīng)癥：腦血栓形成(特別是進(jìn)展性卒中)，血栓栓塞性腦梗死；顱內(nèi)血腫局部用藥，促進(jìn)血腫溶解。用法：人體一次用藥耐受劑量可達(dá)250—300萬(wàn)U，西方人用量大，負(fù)荷劑量4400U／kg(10分鐘內(nèi))，維持劑量4400U／kg(每小時(shí))維持12～24h。

溶栓療效與下列因素有關(guān)：(1)血栓形成時(shí)間越長(zhǎng)，血栓中纖溶酶原含量少，纖維蛋白的交聯(lián)程度越高，血漿中尿激酶和纖溶酶原滲入血栓的量越小，溶栓效果越差。(2)體內(nèi)纖溶酶原處于正常水平時(shí)，尿激酶用量與溶栓療效呈正相關(guān)。(3)與血栓形成位置、面積，殘支狹窄程度及側(cè)支循環(huán)情況有關(guān)。(4)種族與個(gè)體差異，可能與血漿纖溶酶原及其激活物，纖溶酶原激活抑制物等相對(duì)水平不同有關(guān)。不良反應(yīng)主要是出血，以6—氨基已酸，對(duì)羥基芐胺等拮抗，必要時(shí)可輸血。

尿激酶制劑新趨勢(shì)：(1)UK與SK合劑-Eminase(88年，美國(guó)生產(chǎn))。名茴香酰化的血纖維蛋白溶酶原鏈激酶活化復(fù)合劑。(2)尿激酶、肝素和抗凝血酶Ⅲ復(fù)合劑(日本)，特點(diǎn)：肝素抗凝血全過(guò)程，抗凝血酶m使凝血酶失活而終止凝血過(guò)程，尿激酶清除已形成的血栓。(3)UK與透明質(zhì)酸酶合劑(84年)。透明質(zhì)酸酶在血栓中的強(qiáng)滲透和擴(kuò)散作用使UK更有效的發(fā)揮作用。(4)UK與中草藥提取物復(fù)合物(日本)。(5)UK與纖維蛋白特異性抗體的化學(xué)結(jié)合物。通過(guò)引入交鏈劑N—琥珀酰—3—丙酸(SPDP)的方法將UK以共價(jià)鏈接到特異性針對(duì)人纖維蛋白p鏈氨基末端的單克隆抗體上，這種結(jié)合物溶解纖維蛋白單體的潛能比UK高100倍。抗體Q9靶向涪栓是研究方向。

4.3 去纖酶：系蛇毒制劑，純化去纖酶，劑量1U隔日一次，3次為一療程。作用：(1)降解血纖維蛋白原：(2)增強(qiáng)t-PA促進(jìn)纖溶酶生成：(3)降低血液粘度；(4)降低血小板粘附力：(5)對(duì)其它凝血因子無(wú)影響。本人觀察16例腦血栓形成患者，發(fā)病在12h內(nèi)者有效率達(dá)80％，明顯改善臨床癥狀，改善血流變學(xué)，血纖維蛋白原水平迅速下降。本組無(wú)一例發(fā)生任何部位出血。

4．4 東菱克栓酶(亦稱巴曲酶，DF—521)系蛇毒制劑，現(xiàn)已為基因工程合成藥物。制劑5U／支，10U／支。用法，三次，隔日一次，10、5、5或10、10、5。適應(yīng)癥：(1)急性缺血性CVD：(2)突發(fā)性耳聾：(3)慢性動(dòng)脈閉塞癥：(4)振動(dòng)病。作用：(A)抑制血栓形成，分解血纖維蛋白原；(B)溶解血栓：(1)誘發(fā)t—PA的釋放，用藥后血t-PA活性上升，(2)增強(qiáng)t—PA的作用，(3)促進(jìn)纖維蛋白溶酶的生成，(4)減少血栓溶解抑制因子d 2—P1、P^I的作用；(C)降低血粘度；(D)抑制RBC凝集與沉降；(E)增強(qiáng)RBC變形能力；(F)改善微循環(huán)。對(duì)血小板數(shù)量及出血時(shí)間無(wú)影響。

4．5 t—PA(組織型纖維蛋白溶酶原激活劑)： 系內(nèi)源性源于血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌，國(guó)外系生物提取，目前已基因工程DNA重組制備，國(guó)內(nèi)尚無(wú)生產(chǎn)能力。該藥主要用于急性心肌梗死溶栓治療，CVD治療報(bào)告甚少。特點(diǎn)：定向作用于血栓部位，有纖維蛋白沉積才有作用，直接對(duì)抗白細(xì)胞粘附分子抗體。用量10一lOOmg／次。t—PA溶栓以大腦A分支效果最好，而頸內(nèi)動(dòng)脈與MCA主干則再通可能性小。t-PA并發(fā)顱內(nèi)出血率高，且價(jià)格昂貴。暫不能廣泛使用。目前主要用于急性心肌梗死。近來(lái)已有rt—PA，價(jià)格下降，治療急性缺血性CVD報(bào)告日益增多。

4．6 降纖酶：系蛇毒純化單一成份制劑，具有(1)激活纖溶系統(tǒng)，使纖溶酶原 纖溶酶 降解纖維蛋白，(2)改善血流變學(xué)，降低纖維蛋白原含量，改善微循環(huán)，(3)可誘導(dǎo)體內(nèi)t—PA生成。規(guī)格5BU／支，用法10、5、5，隔日一次，共三次為一療程，顱內(nèi)出血發(fā)生率<5％。1998～1999年腦防辦組織全國(guó)41家醫(yī)院對(duì)國(guó)內(nèi)4家生產(chǎn)的降纖酶進(jìn)行雙盲對(duì)照觀察1385例(治療組711例，安慰劑組674例)，隨訪12周。結(jié)論：治療急性腦梗死近期臨床改善與對(duì)照組無(wú)顯著性差異。但降低纖維蛋白原有效且安全。

4．7 蚓激酶類：唯一口服的溶栓劑(博洛克、普恩復(fù)、蚓激酶膠囊)系從蚯蚓中提純制備，發(fā)現(xiàn)蚯蚓自溶現(xiàn)象提示。日本89年四川邦夫研究證實(shí)蚓激酶是以蛋白質(zhì)跨膜運(yùn)送而進(jìn)入體內(nèi)。用同位素示蹤證實(shí)了蚓激酶可口服被吸收發(fā)揮溶栓效果。作用機(jī)制：(1)直接降解纖維蛋白：(2)釋放或激活纖維蛋白溶酶原，促進(jìn)t—PA釋放。

超前使用：國(guó)內(nèi)外已公認(rèn)血纖維蛋白原水平增高是CVD重要危險(xiǎn)因素之一，凡凝血—纖溶動(dòng)態(tài)失衡者均為高危人群，并且認(rèn)為單一用抗血小板聚集劑則不能完全預(yù)防卒中的發(fā)生。針對(duì)這一機(jī)制主張口服蚓激酶，降解纖維蛋白原水平，使之保持在正常范圍內(nèi)，明顯減少高危人群CVD發(fā)病率。

總之溶栓療法由于溶栓劑的不斷更新，使該法為CVD治療開(kāi)拓了前景，必然會(huì)在CVD防治中發(fā)揮重要作用，臨床上應(yīng)正確認(rèn)識(shí)該療法，了解每種溶栓劑的特征，恰當(dāng)?shù)氖褂眉懊芮幸?guī)察，進(jìn)一步研究用藥時(shí)機(jī)、用量等，使得一部分可逆性病變的病人獲得康復(fù)。

第三篇：溶栓小結(jié)

靜脈溶栓治療開(kāi)展總結(jié)

急性腦梗塞是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病，因其致死率及致殘率高，故探求治療的方法極多，而超早期溶栓治療是其中效果最佳的一種。因此，在缺血腦卒中出現(xiàn)不可逆損害前恢復(fù)供血、消除血栓是最佳治療方案，而溶栓治療恰恰能夠做到這一點(diǎn)。

過(guò)去一年中，我科共開(kāi)展早起溶栓治療11例，其中男性8例，女性3例，年齡集中在45~70歲，發(fā)病時(shí)間均為起病后4.5小時(shí)以內(nèi)，患者均為重要功能缺失超過(guò)1小時(shí)且不能恢復(fù)，所有病人都事先完善血常規(guī)、凝血常規(guī)、血糖、心電圖及頭顱CT檢查，排除相關(guān)系統(tǒng)嚴(yán)重器質(zhì)性病變，簽署知情同意書(shū)后行溶栓治療。

方法：10例為尿激酶溶栓，尿激酶50~100萬(wàn)u+250ml生理鹽水中滴注，2小時(shí)內(nèi)快速滴完；另外1例為目前國(guó)內(nèi)最新型的組織纖溶酶原rTPA溶栓，先抽取10%靜推，余下90%加入50ml注射用水中在一小時(shí)內(nèi)勻速泵入，成人溶栓劑量為0.9mg/kg。兩者均通過(guò)靜脈直接進(jìn)入血液，經(jīng)血液循環(huán)快速達(dá)到缺血區(qū)動(dòng)脈血管內(nèi)，將藥物作用于栓子，使其溶解，從而恢復(fù)缺血腦組織血液供應(yīng)。

11例病人中，僅1例女性患者出現(xiàn)早期急性出血性轉(zhuǎn)化，后予以急診手術(shù)去骨瓣減壓，但后期意識(shí)較前恢復(fù)。1例無(wú)明顯效果，但肢體功能障礙無(wú)加重，其余9例均成功，患者在輸液完畢后3-5小時(shí)肢體功能及語(yǔ)言功能完全恢復(fù)，并且即使出現(xiàn)后期癥狀反復(fù)者，亦恢復(fù)如前。目前治療有效率為81.8%，該有效率高于目前國(guó)內(nèi)有效率（64%）。副作用主要為出血傾向，目前除1例腦出血外，尚無(wú)其他部位出血出現(xiàn)。rTPA目前運(yùn)用較少，副作用尚不明確。

展望：1.組織纖溶酶原rTPA溶栓出血傾向極小，以后可長(zhǎng)期運(yùn)用。2.加強(qiáng)健康宣教，指導(dǎo)患者早期入院，爭(zhēng)取及時(shí)溶栓恢復(fù)。3.MRI彌散成像技術(shù)可明確缺血區(qū)恢復(fù)功能，能指導(dǎo)溶栓治療有效性評(píng)估。

第四篇：急診溶栓獎(jiǎng)懲制度

急診溶栓獎(jiǎng)懲制度

時(shí)間就是大腦，急性腦梗死在4.5小時(shí)內(nèi)進(jìn)行急診動(dòng)靜脈溶栓治療是挽救患者生命，改善患者生存質(zhì)量的重要手段。我科規(guī)定，凡是急性腦梗死在溶栓時(shí)間窗內(nèi)急診入院的，醫(yī)務(wù)人員必須遵守急診溶栓診療規(guī)范進(jìn)行積極處理。為了使我科急性腦梗死溶栓治療管理走向規(guī)范化，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的主人翁意識(shí)，加強(qiáng)責(zé)任感，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，維護(hù)正常的工作秩序，切實(shí)提高醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，特制定急診溶栓獎(jiǎng)懲制度。

一、表彰獎(jiǎng)勵(lì)

凡符合下列情況之一者，將給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

1、急診溶栓過(guò)程中服務(wù)周到，態(tài)度和藹，受到病人表?yè)P(yáng)或收到感謝信、錦旗匾額者科室獎(jiǎng)勵(lì)100元。

2、急診溶栓過(guò)程中堅(jiān)持醫(yī)療原則，維護(hù)醫(yī)院及病人利益而不被他人理解，受到辱罵或委屈不還口，仍堅(jiān)守崗位，恪盡職守者獎(jiǎng)勵(lì)100元。

3、急診溶栓過(guò)程中工作積極，服務(wù)優(yōu)秀，為醫(yī)院贏得良好榮譽(yù)，如在省、市級(jí)報(bào)紙或其他新聞媒體上報(bào)導(dǎo)者科室獎(jiǎng)勵(lì)200元。

4、在急診溶栓工作中工作業(yè)績(jī)突出，給予上報(bào)院辦通報(bào)表?yè)P(yáng)。

二、處罰

1、符合急診溶栓治療的病人，不按規(guī)定進(jìn)行積極處理，延誤病情甚至推諉病人者，處罰金500元。

2、不遵守組織原則，工作拖拉，不服從部門(mén)、科室領(lǐng)導(dǎo)的工作安排，不認(rèn)真按時(shí)完成所規(guī)定的任務(wù)的，每次處罰200元。

3、違反醫(yī)院管理制度，在工作中因醫(yī)療、護(hù)理、服務(wù)質(zhì)量存在缺陷，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)投訴，每例次處罰500元，造成嚴(yán)重糾紛者處

罰800元。因?yàn)樽陨碓驅(qū)е箩t(yī)療事故的，相關(guān)獎(jiǎng)懲辦法參照醫(yī)院下發(fā)的《醫(yī)療事故責(zé)任追究制度》執(zhí)行。

不按規(guī)定進(jìn)行溶栓前檢查的，缺一項(xiàng)處罰100元。未簽急診溶栓知情同意書(shū)者，處罰100元。

不按規(guī)定按時(shí)進(jìn)行扁鵲飛救系統(tǒng)信息錄入者，處罰100元。不按規(guī)定進(jìn)行溶栓前量表評(píng)分，溶栓后未按時(shí)進(jìn)行療效評(píng)估，未完成相關(guān)表格內(nèi)容填寫(xiě)的，處罰100元。

其他未盡事宜，在工作中需與科主任協(xié)商進(jìn)一步完善處理。

神經(jīng)內(nèi)科二病房 2012年10月10日

第五篇：溶栓同意書(shū)（精選）

尿激酶溶栓知情同意書(shū)

患者診斷為：1.慢性腎衰竭 尿毒癥期

維持性血透

2.（臨時(shí)/長(zhǎng)期）中心靜脈導(dǎo)管（動(dòng)脈端/靜脈端/雙側(cè)）栓塞

或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞

有溶栓適應(yīng)癥，無(wú)以下溶栓禁忌癥（1、既往發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件；

2、顱內(nèi)腫瘤；

3、近期（2~4周）有活動(dòng)性內(nèi)臟出血；

4、未排除主動(dòng)脈夾層；

5、入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（﹥180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；

6、目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；

7、近期（2~4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或長(zhǎng)時(shí)間（﹥10分鐘）的心肺復(fù)蘇；

8、近期（﹤3周）外科大手術(shù)；

9、近期（﹤2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)等）。

患者血管通路栓塞，需行溶栓治療，如溶栓治療后閉塞的血管通路再通則對(duì)患者后續(xù)的維持性血液透析有很大的益處，但溶栓治療后可能出現(xiàn)如下情況：

1、用藥后閉塞的導(dǎo)管仍不能再通，良好血運(yùn)不能重建；

2、出血（包括皮膚、粘膜、內(nèi)臟、顱內(nèi)等器官）并發(fā)癥；

3、心律失常。

4、過(guò)敏反應(yīng)：支氣管痙攣、皮疹、發(fā)熱等。

5、栓子脫落致其他部位動(dòng)靜脈栓塞，嚴(yán)重者肺栓塞、腦栓塞、心梗等危及生命。

6、出現(xiàn)意想不到的其他意外事件等。

若在治療期間發(fā)生意外情況，同意接受必要的處理。如經(jīng)醫(yī)生積極搶救無(wú)效，危及患者生命或留下后遺癥，患者或家屬表示充分理解。對(duì)以上可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外，經(jīng)醫(yī)生說(shuō)明已充分了解。

（同意、不同意）溶栓。

患者簽字：

患者家屬簽字：

關(guān)系：

電話：

醫(yī)師簽名：

****年**月**日