定遠(yuǎn)縣總醫(yī)院靜脈溶栓患者家屬或組織知情同意記錄

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性別:

年齡:

歲

科別:

床號(hào):

住院號(hào):

主要診斷：急性ST段抬高型心肌梗死

發(fā)病時(shí)間：

****年**月**日

時(shí)

分，梗死部位:，目前血壓

/

mmHg

擬執(zhí)行治療名稱：靜脈溶栓；溶栓藥物：尿激酶

急性心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓，血流中斷，導(dǎo)致心肌壞死。靜脈溶栓是是急性ST段抬高型心肌梗死早期重要的搶救措施，能夠有效減少心肌壞死。靜脈溶栓大約有70%左右機(jī)會(huì)開通閉塞血管，恢復(fù)心肌供血。

經(jīng)詳細(xì)詢問病史及體檢、檢查確定無(wú)下列情況：

1.既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。

2.顱內(nèi)腫瘤。

3.近期（2-4周）有活動(dòng)性內(nèi)臟出血。

4.未排除主動(dòng)脈夾層。

5.入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（＞180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史。

6.目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向。

7.近期（2-4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（＞10分鐘）的心肺復(fù)蘇。

8.近期（＜3周）外科大手術(shù)。

9.近期（＜2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)。

靜脈溶栓主要存在下列風(fēng)險(xiǎn)：

1.溶栓劑過敏。

2.重要臟器出血，包括腦出血、消化道出血及其他重要內(nèi)臟出血等，嚴(yán)重時(shí)可以危及生命。

3.再灌注心律失常包括各種快速、緩慢性心律失常，嚴(yán)重時(shí)可以危及生命。

其他情況：急性心肌梗死常常合并有心律失常，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡，與靜脈溶栓治療無(wú)關(guān)。心臟破裂、心力衰竭、心源性休克等為急性心肌梗死常見并發(fā)癥，與靜脈溶栓治療無(wú)關(guān)。

我已了解靜脈溶栓可能的益處和風(fēng)險(xiǎn)，并愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。

簽名：

與患者關(guān)系：

日期：

****年**月**日

談話醫(yī)師簽名：

日期：

****年**月**日