沈丘縣人民醫院

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓知情同意書

姓名

性別

年齡

住院號

床號

臨床診斷：

治療項目：溶栓治療

疾病介紹和治療建議

醫生已告知我患有急性心肌梗死，需要進行急性心肌梗死靜脈溶栓治療。

靜脈溶栓治療是針對早期缺血性心肌梗死進行的針對性治療，通過溶解冠脈中的新鮮血栓使血管再通，從而部分或者完全恢復組織和器官的血流灌注，進而達到挽救缺血的心臟組織而挽救生命及減少并發癥等目的。而發病3小時內行溶栓治療，梗死相關血管的開通率增高，病死率明顯降低，其臨床療效與直接經皮冠脈支架（PCI）技術相當。如果病人出現進行性胸痛和心電圖異常，即使超過12小時，溶栓時間窗還可適當延長。溶栓藥物應用越早，獲益越大。

在溶栓治療過程中及溶栓后，可能會發生的醫療意外及并發癥包括但不限于：

1.出血：如皮下出血、顱內出血（溶栓最嚴重的并發癥）、消化道出血、呼吸道出血及其他重要臟器出血等；2.過敏反應；3.溶栓后再灌注性心律失常；4.溶栓后再次發生心肌梗死；5.溶栓失敗，病情繼續進展；6.極少不可預知的風險等。

若患者患有高血壓、腦梗死、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者出現與心梗相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

建議選擇高再通率、低出血風險的溶栓藥物，一種即可：

尿激酶原¨

瑞替普酶¨

替耐普酶¨

阿替普酶¨

若無上述藥物，可選擇：尿激酶¨

患者、家屬意見：

患者或其家屬全面了解溶栓治療知情同意書中內容，同意由貴院施行該項治療，若在執行治療期間發生意外緊急情況，同意接受貴科的必要處理。

患者簽字：

；家屬簽字：

患者與家屬關系：

；電話：

醫師簽字：

簽字日期：

****年**月**日

時

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