第一篇：急性下肢深靜脈血栓形成導(dǎo)管溶栓的專家共識(shí)

急性下肢深靜脈血栓形成導(dǎo)管溶栓的專家共識(shí)

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）是血管外科的常見疾病之一，發(fā)病率約為1‰。DVT急性期可因血栓繁衍致靜脈阻塞進(jìn)行性加重，甚至造成股青腫導(dǎo)致肢體壞死需截肢，游離血栓一旦脫落還可引發(fā)致命性肺動(dòng)脈栓塞。在自身纖溶活性物的作用下，血栓最終趨于消融或經(jīng)歷機(jī)化、新生血管發(fā)生，被血栓堵塞的靜脈腔逐漸再通，而靜脈瓣膜結(jié)構(gòu)卻在血栓機(jī)化過程中遭受毀損。因此，DVT的后期，通常是由近端靜脈堵塞致靜脈回流障礙以及由靜脈瓣膜破壞導(dǎo)致的靜脈逆流兩者并存，引起下肢靜脈高壓及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，即血栓后綜合征（post-thombosis syndrome，PTS），給患者的生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重的影響。因此，DVT一旦發(fā)病，治療的目的是抑制血栓蔓延、清除血栓、恢復(fù)靜脈的通暢性以及保護(hù)靜脈瓣膜的結(jié)構(gòu)和功能，預(yù)防和降低肺栓塞的發(fā)生率和死亡率，降低血栓復(fù)發(fā)與PTS的發(fā)生率。

本文就導(dǎo)管接觸性溶栓（catheter-directed thrombolysis, CDT）在急性下肢深靜脈血栓治療中的應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)，以期達(dá)到形成共識(shí)、規(guī)范治療的目的。

一、急性下肢DVT治療現(xiàn)狀 目前，用于急性下肢DVT的治療方法包括抗凝治療和血栓清除術(shù)。抗凝藥物能在一定程度上阻止血栓的進(jìn)一步形成，但并不能清除已存在的血栓，治療效果有限。血栓清除術(shù)包括：外科取栓術(shù)、機(jī)械性血栓清除和CDT等。外科取栓術(shù)由于其并發(fā)癥如出血、血管損傷等及血栓復(fù)發(fā)率較高，始終未能成為治療骼股靜脈急性血栓 形成的首選治療手段；CDT是在DSA透視下將溶栓導(dǎo)管經(jīng)深靜脈直接插入髂股腘靜脈血栓中的一種介入性溶栓方法，能在減少出血風(fēng)險(xiǎn)的前提下提高血栓清除 率，提高藥物的溶栓效率，快速開放受阻的靜脈。并在臨床得到了迅速普及和發(fā)展。

二、CDT治療的適應(yīng)證 對(duì)于急性骼股靜脈血栓，無溶栓禁忌且能夠成功置入溶栓導(dǎo)管者都存在CDT 適應(yīng)證： ⑴急性骼股靜脈血栓形成； ⑵急性股腘靜脈血栓形成； ⑶病程≤14天的DVT 目前認(rèn)為非臥床的年輕健康患者可能受益最大，而長期臥床、高出血風(fēng)險(xiǎn)、高齡、伴有其他嚴(yán)重疾病、預(yù)期壽命＜1年的患者應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。注：DVT的臨床分期：急性期指病史 < 14天；亞急性期指病史15~30天；慢性期指病史＞30天。

三、CDT治療的禁忌證 ⑴使用抗凝劑、造影劑和溶栓藥物有禁忌或過敏者； ⑵近3個(gè)月內(nèi)有顱腦、胃腸等活動(dòng)性內(nèi)出血史或腦梗塞史； ⑶近4周內(nèi)有嚴(yán)重外傷史或接受過大手術(shù)者； ⑷妊娠； ⑸難以控制的高血壓（收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg）； ⑹細(xì)菌性心內(nèi)膜炎； ⑺有凝血功能障礙者。

三、CDT的操作方法及路

1.下腔靜脈濾器置入：在DSA下，患者取平臥位，采用Seldinger技術(shù)，健側(cè) 股靜脈進(jìn)入，首先行健側(cè)髂靜脈及下腔靜脈造影，如發(fā)現(xiàn)血栓累及下腔靜脈，改由右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺行下腔靜脈造影，觀察血栓情況、雙腎靜脈開口位置及下腔靜脈 分叉部位，測(cè)量下腔靜脈直徑。在下腔靜脈腎靜脈開口以下置入下腔靜脈濾器，對(duì)于置入的濾器為可回收性的患者，拔除溶栓導(dǎo)管前再行下腔靜脈造影，若濾器下方 無血栓殘留則將其取出，若有則永久放置。濾器置入指征參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組制定的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》。

2.導(dǎo)管溶栓入路及方法 2.1順行入路： 2.1.1經(jīng)小隱靜脈置管：適用于中央型和混合型下肢DVT，俯臥位，取患肢外踝與跟腱中間處皮膚縱切口約50px，暴露小隱靜脈，經(jīng)小隱靜脈置入4-5F導(dǎo)管鞘，選取側(cè)孔長20-1000px的4-5F溶栓導(dǎo)管置入患肢髂總靜脈。2.1.2經(jīng)大隱靜脈置管：適用于中央型和混合型下肢DVT，內(nèi)踝上方的大隱靜脈常可在體表下顯露；也適用于患者伴有骨折無法翻轉(zhuǎn)體位時(shí)。⑴大隱靜脈置管 方法：①經(jīng)內(nèi)踝大隱靜脈起始部直接穿刺置管；②切開皮膚及皮下組織，直視下穿刺；⑵置管：穿刺成功后置入4-5F血管鞘，在路徑圖技術(shù)輔助下將導(dǎo)絲經(jīng)交通 支置入腘靜脈經(jīng)股靜脈至下腔靜脈。2.1.3經(jīng)腘靜脈置管：適用于血栓僅局限于髂股靜脈的中央型DVT，同時(shí)患者無肢體活動(dòng)受限。患者俯臥位，超聲引導(dǎo)或經(jīng)足背靜脈造影顯示腘靜脈定位下穿刺腘靜脈置入導(dǎo)管鞘，其余操作同上。2.2 逆行入路：經(jīng)以上入路無法置管者可選擇以下入路 2.2.1經(jīng)頸靜脈置管：穿刺右頸靜脈置入導(dǎo)管鞘，將溶栓導(dǎo)管經(jīng)頸靜脈置入患肢髂股靜脈內(nèi)，溶栓導(dǎo)管頭端盡量放置在患肢股靜脈遠(yuǎn)端。2.2.2經(jīng)股靜脈置管：穿刺健側(cè)股靜脈置入導(dǎo)管鞘，在cobra導(dǎo)管的幫助下將導(dǎo)絲逆行置入患肢髂股靜脈內(nèi)并最終交換為溶栓導(dǎo)管，溶栓導(dǎo)管的頭端置于患肢股靜脈遠(yuǎn)端。

四、抗凝溶栓藥物的使用 肝素是常用的抗凝藥物，可采用皮下注射或靜脈點(diǎn)滴的方法。普通肝素注射后可立即生效，迅速達(dá)到高峰，繼而作用逐漸下降，其在體內(nèi)的半衰期為90分鐘，2-3小時(shí)作用即消失。低分子肝素多采用皮下注射的方式，其半衰期時(shí)間較長，為12小時(shí)。尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活物及鏈激酶是目前臨床上可用的溶栓藥物。鏈激酶因過敏反應(yīng)及出血風(fēng)險(xiǎn)較大等原因使用受限，而尿激酶與重組t-PA因?yàn)榫?較好的溶栓效果、較低的出血發(fā)生率等特點(diǎn)成為臨床治療DVT的首選，但由于后者的費(fèi)用較高，臨床仍以尿激酶使用較為普及。尿激酶的使用劑量和方法目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。我們推薦導(dǎo)管溶栓時(shí)首先將25萬單位尿激酶加入生理鹽水50ml中一次性經(jīng)溶栓導(dǎo)管注入，然后①用高壓泵經(jīng)溶 栓導(dǎo)管脈沖式注射尿激酶，60-80萬單位/24h，分2次給藥，每次1小時(shí)內(nèi)注完。注射尿激酶間歇期經(jīng)導(dǎo)管滴注肝素100-150mg/24h；②經(jīng)導(dǎo) 管持續(xù)勻速泵入尿激酶（24h總量 60~80萬單位），同時(shí)給予患者皮下注射低分子肝素5000U，每12h一次，一般連續(xù)應(yīng)用7天。rt-PA可選擇性地激活血栓部位的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶而溶解血栓，全身行纖溶狀態(tài)的不良反應(yīng)小，出血并發(fā)癥發(fā)生率較低，常規(guī)推薦使用總劑量是 50mg，最多不超過100mg。給藥方法是將rt-PA50mg溶于生理鹽水100ml中，首先給予10mg 靜脈推注，其余40mg在2h內(nèi)勻速靜脈泵入；溶栓后立即給予低分子肝素5000U，每 12h一次，一般連續(xù)應(yīng)用7天。rt-PA的缺點(diǎn)是不能長時(shí)間應(yīng)用，計(jì)劃的劑量用完后如果沒有達(dá)到預(yù)期的溶栓效果不能再追加劑量。抗凝、溶栓過程中需每日復(fù)查凝血指標(biāo)。抗凝治療時(shí)需監(jiān)測(cè)①凝血時(shí)間，肝素用于治療目的時(shí)要求凝血時(shí)間延長2-3倍，即20-30min，當(dāng)凝血時(shí) 間 < 12min時(shí)應(yīng)加大肝素用量，凝血時(shí)間>30min時(shí)應(yīng)減少肝素用量。②活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），正常值可因?qū)嶒?yàn)室不同而異，用肝素后以延長1.5-2.5倍為宜。有條件者還可監(jiān)測(cè)血清肝素濃度，使達(dá)到0.3-0.5u/ml。溶栓治療中應(yīng)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)包括：①凝血酶原時(shí)間：正常 值為11-13s，超過25s為異常。②血漿纖維蛋白原測(cè)定：正常值為2-4g/L，如血纖維蛋白原水平< 1.5g/L則需減少尿激酶用量，繼續(xù)監(jiān) 測(cè)如血纖維蛋白原水平< 1.0g/L則立即停用。③凝血酶時(shí)間：正常值為16-18s，溶栓期間不宜超過正常的 3-4倍，60s較為理想。置管溶栓后每48h行深靜脈造影復(fù)查，若顯示導(dǎo)管側(cè)孔段血栓大部或全部溶解，根據(jù)溶栓段長度可將導(dǎo)管后撤20-750px。病史在7天內(nèi)者溶栓導(dǎo)管在術(shù)后4-5d拔出，病史在7-14天者拔管時(shí)間延長至6-8天。導(dǎo)管溶栓的中止指標(biāo)包括：⑴溶栓過程中發(fā)生出血或嚴(yán)重感染并發(fā)癥時(shí)；⑵纖維蛋白原水平< 1.0g/L；⑶腘靜脈以上主干靜脈恢復(fù)通暢；⑷連續(xù)4-5天溶栓后造影見溶栓結(jié)果無進(jìn)展。

五、髂靜脈狹窄的處理 隨著左髂靜脈解剖異常在DVT發(fā)病中的作用越來越受到重視，人們認(rèn)識(shí)到僅僅清除血栓而不處理髂靜脈狹窄是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。國內(nèi)多組臨床研究顯示，左下肢深靜脈 血栓形成的病例中，其髂靜脈病變發(fā)生率高達(dá)65~73％，病變部位多在左髂總靜脈匯入IVC處。文獻(xiàn)報(bào)告采用支架治療無繼發(fā)血栓形成的髂靜脈狹窄或閉 塞，3年通暢率 89-94.6％，證明支架置入治療髂靜脈病變是安全的。同時(shí)多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，在下肢DVT的治療中髂股靜脈血栓清除后放置髂靜脈支架以糾正髂靜脈狹 窄，支架置入者的深靜脈一年通暢率明顯高于未放置者，說明當(dāng)骼靜脈狹窄合并血栓形成時(shí)，自膨式支架的置入是必要的。我們推薦對(duì)于股腘靜脈血栓完全溶解的病例，經(jīng)造影發(fā)現(xiàn)患肢髂靜脈存在狹窄，對(duì)于髂靜脈病變部位進(jìn)行球囊擴(kuò)張，置入支架，推薦球囊直徑10-12mm，支架 直徑 12-16mm。

六、出院后的隨訪及治療 DVT患者需長期抗凝治療以防止出現(xiàn)血栓發(fā)展或復(fù)發(fā)。通常應(yīng)用長期抗凝治療的患者包括以下4種：

1、伴有惡性腫瘤的首次發(fā)作DVT；

2、無明顯誘因的首次 發(fā)作 DVT；

3、首次發(fā)作的DVT，具有與血栓復(fù)發(fā)危險(xiǎn)行增高有關(guān)的基因和預(yù)后標(biāo)志（如蛋白C、蛋白S缺乏，因子V Leiden突變等）；

4、反復(fù)多次發(fā)作的DVT。華法林對(duì)于防止DVT復(fù)發(fā)非常有效，監(jiān)測(cè)華法林抗凝效果的標(biāo)準(zhǔn)是凝血酶原時(shí)間和 INR，用藥期間控制凝血酶原時(shí)間延長50％以上（正常值為12-14s），國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）在2.0~2.5之間。在原發(fā)性DVT患者中進(jìn)行的延長華法林療程的試驗(yàn)顯示，華法林療程延長至1-2年比3-6個(gè)月更能有效的降低 DVT的復(fù)發(fā)，但出血危險(xiǎn)增加，因此對(duì)于原發(fā)性DVT的抗凝療程需根據(jù)患者情況權(quán)衡利弊后再作決定。近年來一些新的口服抗凝藥已應(yīng)用于急性DVT的治療，如直接Xa因子抑制劑（利伐沙班等），現(xiàn)有證據(jù)顯示，口服直接Xa因子抑制劑治療急性DVT同DVT的標(biāo)準(zhǔn)治療（肝素或低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用維生素K拮抗 劑）療效相當(dāng)，但能顯著提高抗凝治療的獲益風(fēng)險(xiǎn)比。利伐沙班的約代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)參數(shù)較少受性別、體重或年齡的影響，較少發(fā)生與其他藥物的相互作用，每天 1次固定劑量，不需監(jiān)測(cè)特殊血液指標(biāo)，是一種比較理想的口服抗凝新藥，為DVT患者的急性期治療及持續(xù)治療提供了一個(gè)簡便的單藥治療方案。同時(shí)要求患肢穿 彈力襪6個(gè)月~2年。

七、常見并發(fā)癥的處理 1.出血：穿刺點(diǎn)周圍出血。可表現(xiàn)為滲血或血腫。文獻(xiàn)報(bào)告，CDT術(shù)后出血發(fā)生率為5-11％，其中顱內(nèi)出血 < 1％，腹膜后出血為1％，肌肉骨骼系 統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及胃腸道約3％，出血可發(fā)生在穿刺局部或遠(yuǎn)處組織、器官。因嚴(yán)重出血需輸血的病人為0-25％，其與溶栓藥物的劑量及用藥時(shí)間長短有關(guān)，也與 同時(shí)抗凝的程度和個(gè)體差異有關(guān)。因此所有導(dǎo)管溶栓患者需密切監(jiān)測(cè)生命體征。選擇合適的鞘管、盡量避免多次穿刺、切開的皮下組織應(yīng)妥當(dāng)止血，對(duì)于小的毛細(xì)血 管出血應(yīng)確切結(jié)扎或縫扎，適當(dāng)加壓包扎等措施可減少該并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，穿刺點(diǎn)周圍滲血也常常是溶栓藥物劑量過量的征象。2.導(dǎo)管周圍血栓形成：導(dǎo)管周圍血栓形成的原因?qū)Ч苤萌牒笾蚂o脈回流受阻和/或抗凝治療不充分。避免該并發(fā)癥的要點(diǎn)包括：（1）選擇適合尺寸的溶栓導(dǎo)管，如經(jīng)大隱靜脈和小隱靜脈置管時(shí)應(yīng)選用4F的導(dǎo)管，避免導(dǎo)管過粗，干擾大、小隱靜脈的回流；（2）可以從外鞘管內(nèi)滴注肝素。（3）充分抗凝治療：如低分子肝 素 5000U，每12h一次，一般連續(xù)應(yīng)用7天或注射尿激酶間歇期經(jīng)導(dǎo)管滴注肝素 100-150mg/24h。

3、導(dǎo)管繼發(fā)的感染：多表現(xiàn)為導(dǎo)管置入途徑的淺靜脈炎癥狀，可伴有發(fā)熱。處 理時(shí)可先應(yīng)用硫酸鎂濕熱敷患處，同時(shí)給予青霉素抗感染治療，如3天后癥狀仍不能改善時(shí)拔除導(dǎo)管，中止溶栓。如患者有菌血癥癥狀還需行血培養(yǎng)+藥敏，選用敏感抗生素治療。共識(shí)起草專家：李曉強(qiáng) 陳忠 核心專家團(tuán)： 蔣米爾 符偉國 陳忠 郭偉 吳丹明 張福先 舒暢 郭曙光 李曉強(qiáng) 李鳴 趙渝 陸新武 金畢 金星 金輝包俊敏 郭大喬 黃新天 姜維良 章希煒等。

第二篇：下肢深靜脈血栓局部溶栓治療及護(hù)理

下肢深靜脈血栓局部溶栓治療及護(hù)理

來源：233網(wǎng)校論文中心[ 2011-09-05 08:34:00 ]閱讀：1作者：董瑞芳 宋在明編輯：studa090420 【摘要】目的 探討局部溶栓治療下肢深靜脈血栓形成的療效。方法 對(duì)143例急性下肢靜脈血栓形成患者采用小劑量尿激酶局部溶栓治療。結(jié)果 143例患者經(jīng)治療2周后治愈46例，好轉(zhuǎn)91例，治愈好轉(zhuǎn)率96%。病程>7天患者 32例，治愈好轉(zhuǎn)率為80%。結(jié)論 小劑量尿激酶局部溶栓治療急性下肢靜脈血栓形成安全有效，且對(duì)病程超過一周的患者同樣可以考慮溶栓。

【關(guān)鍵詞】下肢深靜脈血栓（LDVT）尿激酶 局部溶栓

【Abstract】 Objective To study the effect of local thrombolysis of lower limb deep venous thrombosis.Methods To treat 143 LDVT patients with local thrombolysis in a small dose urokinase.Results After 2 weeks，46 of the patients were cured,91 of them were relieved, which constitutes 96%, while 32 patients last more than one week, which constitutes 80%.Conclusion It is effective to use local thrombolysis in a small dose urokinase in LDVT patients, which is also useful in patients more than one week.【Key words】LDVT Urokinase Local thrombolysis 下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis in lower limb，LDVT)是一種臨床常見的血栓性疾病,臨床上表現(xiàn)為患肢疼痛、腫脹、淺靜脈曲張，甚至導(dǎo)致肺栓塞危及病人生命。其發(fā)病率在國內(nèi)外均呈逐年增多的趨勢(shì)，在臨床上日益受到重視。目前國內(nèi)人口構(gòu)成老齡化日漸明顯，隨著年齡的增長，高齡老年人常因各種疾病導(dǎo)致臥床，同時(shí)存在手術(shù)治療、血液高凝狀態(tài)、合并心肺及其他系統(tǒng)疾病等易誘發(fā)LDVT的因素，所以LDVT在老年患者中尤其多見。溶栓治療已經(jīng)成為是深靜脈血栓形成的常規(guī)治療[1～3]，我院近3年來收治DVT病人143例，采用局部溶栓綜合治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下： 1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年4月～2011年1月 我科室收治DVT病人143例，其中男79例，女64例；年齡24歲-80歲(53.0歲±7.8歲)；病程6h至30d，其中≤3d 62例，3d～7d 50例，>7d 31例；罹患肢體51例，右下肢46例，雙下肢46例；病變類型：中央型(髂股靜脈)18例，周圍型(小腿深靜脈)57例，混合型68例。1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、腓腸肌壓痛。(2)下肢血管多普勒超聲檢查：LDVT靜脈管腔內(nèi)出現(xiàn)實(shí)性回聲，探頭加壓血管腔不能被壓癟，病變處缺乏血流信號(hào)或血流信號(hào)消失。所有病例均經(jīng)臨床表現(xiàn)、體征和彩色多普勒超聲確診。

1.3 溶栓方法 入院后檢查凝血全套指標(biāo)（APTT，PT等），將尿激酶25萬U 溶解于50mL生理鹽水中.扎止血帶于患肢踝關(guān)節(jié)上10cm～15cm 阻斷淺靜脈，然后穿刺足背或踝部，穿刺成功后連接微量注射泵，以50ml/h 速度使藥物均勻持續(xù)經(jīng)患肢遠(yuǎn)端靜脈通過交通支進(jìn)入深靜脈，保證藥液經(jīng)過血栓部位，每日1次，用藥5～10d。所有病例均同時(shí)配合低分子肝素鈣皮下注射(每次5000 U，每12h注射1次)，后期口服華法林抗凝。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：患肢腫脹消失，測(cè)患肢肢體周徑與健側(cè)相差<1mm，彩色多普勒血管超聲顯示患肢深靜脈血栓消失；好轉(zhuǎn)：患肢腫脹減輕，彩色多普勒血管超聲顯示患肢深靜脈管腔部分再通；無效：患肢腫脹無明顯減輕，彩色多普勒血管超聲顯示患肢深靜脈腔仍閉塞。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2 結(jié)果

2.1 臨床療效143例病人經(jīng)治療l周后治愈46例，好轉(zhuǎn)91例，無效6例，治愈好轉(zhuǎn)率96％。所有病例按病程分，≤7d 112例，治愈42例，好轉(zhuǎn)69例，無效1例，治愈好轉(zhuǎn)率99％； >7d 31例，治愈4例，好轉(zhuǎn)22例，無效5例，治愈好轉(zhuǎn)率83％。

2.2 并發(fā)癥1例發(fā)生上消化道出血，癥狀輕，予以止血、制酸等處理后血止，無一例發(fā)生肺栓塞。3 護(hù)理

3.1 一般護(hù)理 急性期患者絕對(duì)臥床10～14d，抬高患肢（高于心臟水平20～30cm），以減輕下肢腫脹。注意患肢保暖，防止高溫，禁止按摩、拍打患肢，床上活動(dòng)避免動(dòng)作過大，防止血栓脫落造成肺動(dòng)脈栓塞。做好生活護(hù)理，及時(shí)更換被服及給予便器，協(xié)助洗手進(jìn)食。

3.2 健康教育 反復(fù)講解臥床的必要性，使患者理解臥床的重要意義，主動(dòng)執(zhí)行絕對(duì)臥床。囑患者進(jìn)食低脂、富含維生素的食物，如新鮮水果和蔬菜，保持大便通暢，避免因用力排便而使腹壓增高，影響下肢靜脈回流及造成血栓脫落；囑戒煙、忌酒，以避免尼古丁、乙醇引起靜脈血管的收縮。3.3 溶栓護(hù)理

3.3.1 用血壓計(jì)袖帶阻斷患肢淺靜脈、微量注射泵泵入溶栓藥物，易發(fā)生局部滲出、注射針眼處出血、局部淤斑。因此，對(duì)患者靜脈穿刺時(shí)要求一針見血，避免反復(fù)穿刺，拔針后針眼處壓迫5～10min；注意觀察穿刺部位有無血腫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否存在及皮溫感覺。本組由于重視靜脈選擇、保護(hù)及患者配合，減少了局部皮下血腫發(fā)生，使溶栓順利完成。

3.3.2 自發(fā)性出血是溶栓期的主要并發(fā)癥，溶栓期間密切觀察有無皮膚、穿刺點(diǎn)、牙齦、口腔黏膜、鼻黏膜出血及女性患者月經(jīng)量過多情況；重視實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，包括血細(xì)胞比容、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶時(shí)間（PT）、部分激活的凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原等，要求PT和APTT控制在正常2倍左右［4］。本組1例溶栓期間PT和APTT超過正常兩倍（PT 25s,APTT 68s），通過將溶栓藥和抗凝藥用藥時(shí)間隔開，微量注射泵泵入尿激酶針劑3h后再進(jìn)行抗凝治療，并減少抗凝藥用量，未發(fā)生出血情況。

3.3.3 溶栓脫落的栓子可能造成肺動(dòng)脈栓塞，最常見的癥狀為呼吸困難、咳嗽、咯血、胸悶、冷汗等［5］。溶栓期間需密切觀察呼吸、血氧飽和度及血壓改變。本組143例均未發(fā)生肺栓塞。

3.4 出院指導(dǎo) 囑患者堅(jiān)持服阿司匹林片0.3g 每日1次，持續(xù)6～12個(gè)月，以防新血栓形成，服藥期間注意觀察皮膚、黏膜有無出血現(xiàn)象，定期到醫(yī)院復(fù)查出凝血時(shí)間；下地活動(dòng)時(shí)堅(jiān)持穿階差彈力襪，經(jīng)常活動(dòng)下肢，避免久坐、久站、久臥，休息時(shí)抬高患肢；多飲水，每日飲水2500ml以上；用低脂、低鹽飲食，多吃水果，保持大便通暢；戒煙酒。4 小結(jié)

DVT 溶栓治療的關(guān)鍵是早期完全溶栓，本科利用下肢踝部靜脈交通支的生理功能，即交通支內(nèi)的瓣膜使淺靜脈血單向流入深靜脈，用止血帶阻斷患肢淺靜脈、微量注射泵將尿激酶泵入，使藥物均勻持續(xù)經(jīng)患肢遠(yuǎn)端靜脈通過交通支進(jìn)入深靜脈，達(dá)到局部高濃度的灌注治療。溶栓期間重視健康教育和護(hù)理，避免了肺栓塞、出血等并發(fā)癥，取得較好效果。參 考 文 獻(xiàn)

[1]錢結(jié)勝，李征然，姜在波，等.經(jīng)頸靜脈導(dǎo)管血管內(nèi)溶栓聯(lián)合足背靜脈溶栓治療下肢深靜脈血栓.介入放射學(xué)雜志，2009，18(4)：266-268.[2]吳必超，楊樹呈，金鳳瑪，等.以低分子肝素為主聯(lián)合治療術(shù)后下肢深靜脈血栓形成療效觀察.臨床合理用藥，2009，6(2)：44-45.[3]夏琛.不同靜脈給藥途徑溶栓治療下肢深靜脈血栓形成療效觀察.齊魯護(hù)理雜志，2009，15(10)：124.[4]王玉琦，葉建榮.血管外科治療學(xué)[M],上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2003..226-227.[5]王紅霞，鄭漫艷.重癥硬腦膜靜脈竇血栓局部溶栓治療的護(hù)理[J], 護(hù)理與康復(fù)，2005.

第三篇：產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成護(hù)理體會(huì)

產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成護(hù)理體會(huì)

【摘要】 目的 探討產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理措施及護(hù)理效果。方法 對(duì)72例產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的患者均行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，并對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 72例患者經(jīng)針對(duì)性治療及護(hù)理后臨床癥狀均明顯改善，患者疼痛、下肢腫脹癥狀均基本消失，患者皮膚顏色恢復(fù)正常，僅1例患者發(fā)生輕微肺動(dòng)脈栓塞癥狀，經(jīng)針對(duì)性護(hù)理后痊愈出院。結(jié)論 采用針對(duì)性護(hù)理措施對(duì)產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)可有效促進(jìn)患者康復(fù)，臨床價(jià)值較高，應(yīng)推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)后；下肢深靜脈血栓；護(hù)理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.167

為探討產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理措施及效果，促進(jìn)產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成患者康復(fù)，本院對(duì)接收的72例產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成患者進(jìn)行了針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，并對(duì)其臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，其具體報(bào)告如下。資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年6月～2014年6月期間接收的72例產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成患者作為本次的研究對(duì)象，患者年齡最小25歲，最大42歲，平均年齡34.9歲；其中26例患者為自然分娩，46例患者為剖宮產(chǎn)；病程最短5 d，最長29 d，平均病程12.2 d。

1.2 方法 本組患者均行抬高患肢、臥床休息、大劑量抗生素治療，同時(shí)給予患者抗凝治療及溶栓治療，并在此基礎(chǔ)上給予患者針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，其護(hù)理措施如下。

1.2.1 心理護(hù)理 產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成患者因抗凝、溶栓治療難度較大，恢復(fù)時(shí)間長，且費(fèi)用較高，加之需對(duì)新生兒喂養(yǎng)模式進(jìn)行改變，極易導(dǎo)致患者產(chǎn)生緊張、恐懼等不良情緒。因此，護(hù)理人員必須及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，耐心的傾聽患者傾訴，并及時(shí)給予患者針對(duì)性的心理疏導(dǎo)及安慰；同時(shí)護(hù)理人員還應(yīng)耐心的向患者講解下肢疼痛、腫脹等現(xiàn)象發(fā)生的原因、治療方式及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)等，使患者做好充分的心理準(zhǔn)備，消除其不良情緒，使其積極主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行配合。

1.2.2 體位護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)囑咐患者嚴(yán)格臥床休息，并且應(yīng)適當(dāng)抬高患肢，通常應(yīng)抬高20～30 cm，膝關(guān)節(jié)屈曲15°，且不可在膝下墊枕，保持髂內(nèi)靜脈呈松弛狀態(tài)，以促進(jìn)靜脈回流，減輕血液淤滯，從而達(dá)到緩解腫脹及疼痛的目的。

1.2.3 患肢護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真觀察患者制動(dòng)肢體皮膚是否有破損現(xiàn)象發(fā)生，保持患者皮膚完整。同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真對(duì)患者皮膚顏色、周徑、溫度的變化情況及足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況進(jìn)行觀察，且應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者患肢保護(hù)的重視，不可碰撞擠壓，以防因皮膚損傷而引起感染。血栓溶解后應(yīng)及時(shí)利用50%硫酸鎂對(duì)肢體患處進(jìn)行濕熱敷，以達(dá)到消腫及促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立的目的。

1.2.4 抗凝及溶栓時(shí)護(hù)理 給予患者抗凝及溶栓治療時(shí)應(yīng)盡可能減少創(chuàng)傷性檢查及治療，且靜脈穿刺時(shí)應(yīng)合理調(diào)整止血帶，不可捆扎過緊，且應(yīng)盡可能采用靜脈留置針，從而盡可能減少靜脈穿刺機(jī)會(huì)；拔針時(shí)應(yīng)囑咐患者局部按壓5～10 min。另外，護(hù)理人員在抽取患者血樣進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)、血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間等檢查時(shí)應(yīng)做到一次成功，且應(yīng)確保標(biāo)本滿足檢測(cè)需求，避免因反復(fù)操作增加患者痛苦。此外，護(hù)理人員還應(yīng)認(rèn)真觀察患者是否有便血、尿血、皮下瘀血等現(xiàn)象發(fā)生，且應(yīng)確保靜脈通路通暢，以保證溶栓劑順利滴注。

1.2.5 飲食及運(yùn)動(dòng)護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)囑咐患者飲食要以清淡、低脂、高熱量、高纖維、高蛋白食物為主，且應(yīng)攝入充足的水分，以降低血液粘稠度，使血流速度增加，通常術(shù)后6 h可進(jìn)水。另外，護(hù)理人員應(yīng)囑咐患者保持大便通暢，避免因便秘導(dǎo)致腹壓增高而對(duì)患者下肢回流情況造成影響。此外，護(hù)理人員還應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉，但應(yīng)囑咐患者不可長時(shí)間站立、走動(dòng)。結(jié)果

本組72例產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的患者經(jīng)針對(duì)性治療及護(hù)理后臨床癥狀均明顯改善，患者疼痛、下肢腫脹癥狀均基本消失，患者皮膚顏色恢復(fù)正常，僅1例患者發(fā)生輕微肺動(dòng)脈栓塞癥狀，經(jīng)針對(duì)性護(hù)理后痊愈出院。討論

深靜脈血栓主要是指在深靜脈中出現(xiàn)血液凝塊，對(duì)血液的正常流動(dòng)產(chǎn)生阻礙的病癥[1]。深靜脈血栓多發(fā)生在大腿、骨盆、小腿等部位，患者多伴有一側(cè)肢體突然腫脹、局部疼痛、行走時(shí)疼痛加劇等癥狀[2]。臨床研究表明大手術(shù)、腫瘤、懷孕、分娩等因素都可能會(huì)導(dǎo)致深靜脈血栓形成，其中產(chǎn)后下肢深靜脈血栓在臨床上較為多見，其約占據(jù)了全部深靜脈血栓的0.6%～1.5%，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致患者發(fā)生肺栓塞，從而對(duì)患者的生命安全造成威脅[3，4]。因此，及時(shí)采取有效措施進(jìn)行治療，改善患者的臨床癥狀，促進(jìn)其及早康復(fù)就顯得尤為重要。

現(xiàn)階段臨床上治療產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的常用方式主要為抗凝、溶栓及手術(shù)治療[5]。而治療期間配合針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，給予患者有效的心理護(hù)理、體位護(hù)理、飲食護(hù)理、患肢護(hù)理、抗凝劑溶栓護(hù)理等可逐漸消除患者的不良情緒，使患者積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)處理及操作，從而有效促進(jìn)患者康復(fù)。

本次研究結(jié)果顯示本組72例產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的患者經(jīng)針對(duì)性治療及護(hù)理后臨床癥狀均明顯改善，患者疼痛、下肢腫脹癥狀均基本消失，患者皮膚顏色恢復(fù)正常，僅1例患者發(fā)生輕微肺動(dòng)脈栓塞癥狀，經(jīng)針對(duì)性護(hù)理后痊愈出院。

綜上所述，采用針對(duì)性護(hù)理措施對(duì)產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)可有效的促進(jìn)患者康復(fù)，臨床價(jià)值較高，應(yīng)推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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第四篇：介入溶栓治療下肢動(dòng)脈血栓臨床觀察

介入溶栓治療下肢動(dòng)脈血栓臨床觀察 來源：233網(wǎng)校論文中心[ 13-01-09 11:21:00 ]閱讀：3作者：隋成旭李巍張雪松編輯：studa1211 【摘要】目的介入溶栓治療下肢動(dòng)脈血栓的臨床效果探討。方法采用2007年4月-2010年8月，19例患者均行雙下肢動(dòng)脈CTA檢查證實(shí)下肢動(dòng)脈血栓形成（其中左下肢10例，右下肢9例）。對(duì)19例患者均行下肢動(dòng)脈血栓溶栓治療。術(shù)中采用 Seldinger 穿刺健側(cè)股動(dòng)脈后留置動(dòng)脈導(dǎo)管，在明確血栓的部位及血管狹窄情況后行用尿激酶30萬單位于30分鐘緩慢灌注，造影觀察血栓開通情況,若血栓未開通或開通不全則留置導(dǎo)管回病房，每天用尿激酶 30萬單位經(jīng)導(dǎo)管分6小時(shí)緩慢泵入，持續(xù) 2-6天。根據(jù)皮膚顏色及溫度改變?cè)俅涡性煊埃u(píng)價(jià)血栓溶解情況。結(jié)果治療后造影復(fù)查，19例患者中，24 小時(shí)內(nèi)即獲完全開通11例，72 小時(shí)內(nèi)完全開通 5例，部分溶通 3例，19例患者臨床癥狀均明顯改善，疼痛明顯緩解。結(jié)論:介入溶栓治療下肢動(dòng)脈血栓簡便、安全、有效。【關(guān)鍵詞】下肢動(dòng)脈血栓介入尿激酶

Clinical observations of catheterization thrombolysis in treating lower limb arterial thrombus 【Abstract】 Objective To investigate the value of catheterization thrombolysis for the treatment of lower limb arterial thrombus.Methods nineteen cases of lower limb arterial thrombus were enrolled in the study from April 2007 to August 2010,whose diagnosis were confirmed by CTA(left,n=10;right,n=9).The diagnosed patients with lower extremity arterial thrombosis were used as researched objects , by Seldinger method to puncture contralateral femoral arterial vascular and the catheter was placed in specific parts of the blood clot and narrow in line with the urine dared enzymes 300,000 u in 30 minutes slow, then observe full and open.If the thrombus does not open ,the catheter should be taken back to the ward every day with urokinase 300,000 u / h slow infusion catheter 2-6 days.Based on skin color and temperature changes to decide angiography, evaluation of thrombolytic situation.Results: The DSA was repeated after therapy, 11 cases were completely recanalized within 24 hours, 5 cases were completely recanalized within 72 hours, 3 cases were partly recanalized, but the clinical symptoms of all patients had significantly improved, pain relief was relief or disappearance.Conclusion Interventional therapy is immediate and effective in treating lower limb arterial thrombus.【Key word】 lower limb vein thrombus;inventional therapy;clincial curative effect 下肢動(dòng)脈血栓的形成是由于血管痙攣及血管的異常刺激造成原已形成的動(dòng)脈硬化斑塊脫落堵塞而形成的血栓。下肢動(dòng)脈急性血栓形成后常造成肢體缺血壞死，嚴(yán)重者可導(dǎo)致截肢致殘。介入溶栓治療下肢動(dòng)脈血栓，取得了好的療效，對(duì)患者來說創(chuàng)傷小[1]。介入動(dòng)脈置管灌注尿激酶來激活血栓是治療外周血管血栓栓塞優(yōu)先選擇的方法。2007年4月-2010年8月年我科運(yùn)用此方法治療19例下肢動(dòng)脈血栓患者,取得了顯著的療效。1 臨床資料 1.1一般資料

19例患者，男 13例，女 6例，年齡 37～68歲。其中外傷 4例，血栓閉塞性脈管炎8例，動(dòng)脈粥樣硬化5例。發(fā)病部位:右下肢動(dòng)脈9例，左下肢動(dòng)脈10例，阻塞部位: 股動(dòng)脈起始部6例，中部7例，動(dòng)脈6例。19 例均有下肢疼痛，10例出現(xiàn)下肢劇烈疼痛，9例為陣發(fā)性疼痛。7例小腿皮膚青紫、皮溫下降。17例足背及腘動(dòng)脈均消失，2例足背動(dòng)脈及腘動(dòng)脈較對(duì)側(cè)減弱，其中有11例足拇趾皮色已呈暗紫色。1.2 手術(shù)方法

穿刺健側(cè)股動(dòng)脈, 選用Seldinger穿刺法后,造影明確患肢血栓的部位及血管狹窄的程度。導(dǎo)絲穿過血栓及狹窄處使導(dǎo)管盡量靠近血栓后，沿導(dǎo)管使用微量泵30分鐘泵入尿激酶30萬u+ NS50 ml。溶栓后造影了解血管通暢情況，如未開通或開通不明顯則保留導(dǎo)管反病房后繼續(xù)溶栓, 每天尿激酶用微量泵按5萬單位每小時(shí)經(jīng)導(dǎo)管泵入6小時(shí)，連續(xù)2-6天。同時(shí)給予低分子量肝素及口服華法林抗凝治療，共用14天。每2天監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。根據(jù)皮膚顏色及溫度變化進(jìn)行造影，若血管通暢或患肢無缺血表現(xiàn)后則拔管，并且給予華法林2.5 mg/d口服。1.3結(jié)果

全部19 例患者中，其中11例患者手術(shù)中已完全開通。5例病人回病房后繼續(xù)使用尿激酶溶栓之后復(fù)查動(dòng)脈造影證實(shí)完全溶通。3例患者雖未完全溶通,但造影復(fù)查證實(shí)血栓也已部分開通，所有病人臨床癥狀均明顯改善，均未出現(xiàn)出血等不良反應(yīng)。3 討論

血栓形成后導(dǎo)致患側(cè)肢體的缺血表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)肢體完全缺血?jiǎng)t病情嚴(yán)重。早診斷、早治療、盡快開通血管、恢復(fù)血流通暢、盡可能縮短組織缺血時(shí)間[2]。隨著介入技術(shù)的不斷完善和發(fā)展,很多下肢動(dòng)脈血栓的患者得到了安全有效的救治，免去了截肢的痛苦。傳統(tǒng)經(jīng)靜脈行溶栓治療藥物用量大、副作用多且療效不確切。外科治療手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)均較大且易再次形成血栓等缺點(diǎn)[3]。尿激酶介入溶栓治療在理論上可以促進(jìn)閉塞動(dòng)脈血管的再通，使缺血組織的血流恢復(fù)或重建，并且限制梗死灶的范圍擴(kuò)大。改善局部梗死組織周圍的缺血帶，溶栓后臨床癥狀的恢復(fù)與閉塞血管的再通治療時(shí)間及側(cè)支循環(huán)的建立與否密切相關(guān)[4]。采用經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈溶栓治療，使藥物直接作用于血栓，溶栓效果好、手術(shù)創(chuàng)傷小、用藥量小、成功率高、出血并發(fā)癥少、及時(shí)恢復(fù)肢體血供等優(yōu)點(diǎn)[5]。本組病例均選用尿激酶作為溶栓用藥，對(duì)新鮮較軟的血栓盡可能用注射器將其吸出，以縮短溶栓時(shí)間。經(jīng)導(dǎo)管溶栓的主要并發(fā)癥是出血，可發(fā)生在胃腸道、顱內(nèi)等重要器官，所以在溶栓前及溶栓過程中，要觀察監(jiān)測(cè)血凝指標(biāo)，使INR波動(dòng)于1.8-2.3為宜[6]。溶栓時(shí)定位要準(zhǔn)確，防止溶栓過程中栓子脫落、返流而造成異位栓塞。使用導(dǎo)絲導(dǎo)管開通閉塞段時(shí)，動(dòng)作要輕柔，以防損傷動(dòng)脈內(nèi)膜而導(dǎo)致動(dòng)脈夾層、破裂穿孔等[7]。通過介入溶栓治療下肢動(dòng)脈血栓簡便、安全、可靠、有效，對(duì)患者獲得良好的預(yù)后有較大幫助。參考文獻(xiàn)

[1] 無.經(jīng)皮腔內(nèi)動(dòng)脈血栓清除術(shù)治療急性下肢缺血的報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)——心血管介入放射學(xué)會(huì)（SCVIR，2001）.放射學(xué)實(shí)踐.2003.18(10): 744-746.[2] 陳根生, 劉偉, 姚紅響等.周圍動(dòng)脈創(chuàng)傷性病變血管內(nèi)介入治療的臨床應(yīng)用.介入放射學(xué)雜志.2007.16(9): 598-601.[3] 史德剛, 張家雄, 彭加友等.下肢缺血性疾病動(dòng)脈內(nèi)藥物灌注治療.介入放射學(xué)雜志.2006.15(7): 438-440.[4] 李志欣, 梁則霞, 于黃河.急性肢體動(dòng)脈血栓的介入溶栓治療.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志.2004.15(8): 469-470.[5] Thrombolysis in the management of lower limb peripheral arterial occlusion--a consensus document.J Vasc Interv Radiol.2003.14(9 Pt 2): S337-49.[6] 劉章鎖, 謝海富, 張軍祥.導(dǎo)管接觸溶栓治療急性下肢動(dòng)脈血栓栓塞6例體會(huì).鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）.2004.39(6): 1108-1109.[7] 連耀植, 楊敏, 張鈺等.經(jīng)股動(dòng)脈溶栓治療下肢動(dòng)脈急性栓塞.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2004.17(2): 92-93.

第五篇：淺談下肢深靜脈血栓的法醫(yī)學(xué)鑒定

【關(guān)鍵詞】靜脈血栓；法醫(yī)學(xué)鑒定

【中圖分類號(hào)】d919．

4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】1007—9297(2006)01—0065—0

2深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，dvt)目前

臨床較為常見，治療效果不夠理想且復(fù)發(fā)率高，常遺

留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣功能不全，影響行走功

能，對(duì)生活質(zhì)量有著長期影響，還有可能發(fā)生肢體壞

疽等并發(fā)癥，重者可因栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞(pe)，甚

至危及患者生命。筆者將近幾年法醫(yī)鑒定工作中遇到的3例案例介紹如下。

案例

【案例1】馮某，女，4o歲，工人。2000年1月14

13因車禍就診，查：左小腿后見15cm長裂口。血肉模

糊，下腹部壓痛，骨盆擠壓、分離試驗(yàn)(-i-)，雙下肢拒

動(dòng)。x線檢查：雙側(cè)坐骨、恥骨骨折伴分離移位，右髂骨

骨折。入院后在硬麻下行骨盆切開內(nèi)固定術(shù)。l8個(gè)月

后下肢靜脈造影檢查：左股深靜脈通暢并見細(xì)線狀透

亮陰影。診斷：左股深靜脈近端有血栓形成。21個(gè)月后

右下肢血管造影：右股深靜脈變細(xì)，部分造影劑進(jìn)入

大隱靜脈回流入腹股溝以上深靜脈內(nèi)。診斷：右股深

靜脈通而不暢，血管變細(xì)，右股深靜脈有血栓形成。活

體檢查見雙下肢凹陷性水腫。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)功能受限。

【案例2】 陳某，男，54歲，農(nóng)民。2003年2月26

日因高墜就診，查： l1． 棘突部壓痛，椎旁叩擊痛陽

性，雙下肢肌力i級(jí)，感覺正常，雙小腿后外側(cè)麻木

感。ct檢查：l1 壓縮性骨折(為粉碎性骨折)，骨折

片突入椎管內(nèi)致椎管狹窄。入院后行椎體切開復(fù)位內(nèi)

固定術(shù)。出院時(shí)雙下肢無麻木。肌力i級(jí)，感覺正常。

傷后48天彩超檢查：左下肢深靜脈血栓形成(股總、股淺、股深、胴靜脈)，右側(cè)股淺、胭靜脈輕度返流。活

體檢查見腰部活動(dòng)受限。左下肢略腫脹，小腿中下段

皮膚色素沉著，脛骨中段內(nèi)側(cè)見一皮膚潰瘍愈合瘢

痕，約1．0 cmx0．6 cm大小．右下肢見靜脈曲張。

【案例3】劉某，男，6l歲，醫(yī)生。2003年4月29

日，因車禍就診，查：頸部兩側(cè)壓痛，左膝青紫腫脹、壓

痛。顱腦ct未見異常，x線片未見骨折征象。入院后

予抗炎、止血、脫水、降顱壓等治療，傷后29天感右小

腿脹痛加重伴淤紫，站立后明顯。彩色多普勒檢查提

示：右下肢深靜脈血栓形成。傷后36天彩色多普勒檢

查提示：右下肢深靜脈血栓形成(血栓段靜脈周圍可

見側(cè)循環(huán)血管)。近2月ct檢查：右額、顳、頂部硬膜

下血腫形成(慢性)，腦中線左移約1．0 cm。先后行下腔

靜脈濾過器置放術(shù)、鉆顱血腫引流術(shù)。近兩個(gè)月后出

現(xiàn)雙下肢深靜脈血栓形成、下腔靜脈不全性血栓，行

介入血栓消融術(shù)。活體檢查見雙下肢腫脹，沿淺靜脈

血管可捫及散在索狀物，皮膚顏色如常，皮溫正常。復(fù)

查彩色多普勒：雙下肢深靜脈栓塞伴栓子機(jī)化后部分

再通，雙下肢深靜脈瓣功能差，雙下肢淺靜脈稍增寬。

討論

下肢深靜脈血栓形成。依據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢查

及輔助檢查(尤其是彩色多普勒、經(jīng)足背靜脈順行靜

脈造影等檢查)確診并不復(fù)雜，但在進(jìn)行傷殘等級(jí)評(píng)

定時(shí)。往往需要解決以下問題。

一、深靜脈血栓形成與損傷之間的因果關(guān)系

深靜脈血栓形成是一種比較常見的下肢靜脈阻

塞性疾病。經(jīng)典的virchow三大致病因素為靜脈血流

滯緩、靜脈壁的損傷和血液高凝狀態(tài)。血管壁的損傷

使內(nèi)皮細(xì)胞(ec)的天然屏障作用遭到破壞，產(chǎn)生大量的促凝因子和物質(zhì)，如內(nèi)皮素(et)、vwf因子、血小板

活化因子(paf)等，這些物質(zhì)能促進(jìn)血小板的聚集、血

管收縮、纖溶功能下降，形成血栓；血流滯緩尤其在靜

脈瓣處，緩慢的血流易在瓣膜凹陷處停滯和發(fā)生渦

流。有利于血小板的沉積、黏附和聚集，且加重血管壁的損傷，促進(jìn)血栓的形成和發(fā)展；高纖維蛋白原血癥、高脂血癥或紅細(xì)胞增多癥等可引起全血黏度增高、血

小板激活、抗凝及纖溶活性下降，出現(xiàn)高凝狀態(tài)，促進(jìn)

血栓形成。[”

創(chuàng)傷的患者(如案例3)既有血管壁的損傷，又涉

及臥床制動(dòng)導(dǎo)致血液滯緩，止血藥物應(yīng)用以及損傷后

應(yīng)激反應(yīng)、血液成分的改變、下肢功能活動(dòng)不夠、臥床

【作者簡介】王建國(1974-)，男，江蘇省東臺(tái)市人，主檢法醫(yī)師，主要從事臨床法醫(yī)學(xué)鑒定工作。tel：+8 5l5—5275679．e-mail：wang-000453@163mm

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位置不適宜和長期臥