第一篇：護理干預對顱腦術后昏迷患者下肢深靜脈血栓形成的影響

護理干預對顱腦術后昏迷患者下肢深靜脈血栓形成的影響

[摘要] 目的 觀察護理干預對顱腦術后昏迷患者下肢深靜脈血栓形成的影響，改善患者臨床預后。方法 將76例顱腦術后昏迷患者按不同護理方法均分為觀察組和對照組，對照組進行Routine care，觀察組在對照組的基礎上再給予預防雙下肢深靜脈血栓形成的護理措施，比較兩組下肢深靜脈血栓發生率、下肢腫脹發生率、肺栓塞發生率。結果 觀察組和對照組的下肢深靜脈血栓發生率、下肢腫脹發生率、肺栓塞發生率分別為2.63%（1/38）比15.79%（6/38），5.26%（2/38）比21.05%（8/38），0（0/38）比2.63%（1/38），觀察組下肢深靜脈血栓發生率、下肢腫脹發生率明顯低于對照組（均P<0.05）。結論 護理干預能夠降低顱腦術后昏迷患者下肢深靜脈血栓形成的發生率及下肢腫脹發生率，改善臨床預后，減輕患者痛苦，值得臨床推廣使用。

[關鍵詞] 顱腦手術；昏迷；下肢深靜脈血栓；護理

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）05-120-03

顱腦手術患者病情多較重，術中需放置深靜脈置管建立安全有效的靜脈通路，保證術中輸液、輸血的順利進行，多行股靜脈置管穿刺，具有風險小，操作簡便，易掌握的優點，但不可避免可出現下肢深靜脈血栓的并發癥[1]。如未采取有效的預防措施，高危人群的小腿深靜脈栓塞的發生率可高達40%～80%，下肢近側深靜脈栓塞可達10%～20%，同時靜脈血栓脫落，可造成靜脈栓塞癥，可危及生命安全[2-3]。血管損傷、血流緩慢、血液高凝狀態是發生顱腦術后下肢深靜脈血栓的關鍵因素，因而針對顱腦術后昏迷患者下肢深靜脈血栓形成原因，制定相應的預防雙下肢深靜脈血栓形成的護理措施具有重要的臨床意義。本組旨在觀察護理干預對顱腦術后昏迷患者下肢深靜脈血栓形成的影響，改善術后患者臨床預后，現將結果分析如下。資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年4月～2013年10月期間住院部76例顱腦術后昏迷患者作為觀察對象，按不同護理方法均分為觀察組和對照組，每組各38例，觀察組中男27例（71.05%），女11例（28.95%），年齡為18～64（38.6±6.6）歲，右股靜脈置管26例（68.42%），置管時間7～10（8.8±0.6）d，重型顱腦損傷開顱手術25例（65.79%），高血壓腦出血行血腫清除術8例（21.05%），腦深部腫瘤切除術5例（13.16%），對照組中男25例（65.79%），女13例（34.21%），年齡為18～66（39.4±6.5）歲，右股靜脈置管28例（73.68%），置管時間7～10（8.5±0.5）d，重型顱腦損傷開顱手術25例（65.79%），高血壓腦出血行血腫清除術7例（18.42%），腦深部腫瘤切除術6例（15.79%），兩組患者一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

對照組進行常規方法護理，觀察組在對照組的基礎上再給予預防雙下肢深靜脈血栓形成的護理措施，針對術后下肢靜脈血栓形成原因的分析，采取以下預防雙下肢深靜脈血栓形成的護理措施。（1）深靜脈置管護理：使用過黏稠度較大藥物后應使用20mL左右的生理鹽水先行沖管，防止管壁藥物沉積，然后再行封管；對于因劇烈咳嗽、煩躁等可能引起血液回流導管內的患者，應注意觀察，一經發現可使用注射器抽出微血栓，防止管腔堵塞，然后再繼續輸液；輸液前應檢查深靜脈置管是否通暢，先抽回血，感覺無阻力，方可靜脈滴注，防止導管內栓子注入血管內，一旦管道被堵，應及時及時拔除導管，勿強行推注；（2）使用抗凝藥物低分子肝素預防性抗凝，皮下注射0.4mL/次，qd；（3）嚴密觀察病情：值班護士應嚴密觀察患者下肢血運狀況，觀察是否存在腫脹，每天用卷尺精確測量，并與健側下肢對照粗細，觀察下肢皮膚溫度及色澤是否異常，及時反饋患者主訴并做好記錄，異常者通報醫生可通過下肢血管彩色多普勒檢查進行進一步確診，一經確診立即拔除股靜脈置管。（4）健康教育及康復指導：指導患者及家屬掌握股靜脈置管的護理要點、注意事項，使患者、家屬提高重視，做好相關預防措施，術后保持肢體抬高20°～30°，多飲水，每天至少1500mL，多食水果和粗纖維的食物，盡早活動，并指導如何進行早期主動、被動活動，講解深靜脈血栓的常見癥狀，囑咐患者及家屬一旦下肢感覺異常應及時向醫生或護士反饋，給予彈力襪（梯度壓力襪）和間歇充氣加壓泵的康復護理，術后2～3d開始給患者24h持續使用彈力襪，術后72 h持續使用或持續使用問歇充氣加壓泵，直到患者能夠自己走動，對于手術需要置入股靜脈置管的患者，手術后返回病房病情平穩的情況下盡早拔除深脈置管。

1.3 觀察指標

比較兩組下肢深靜脈血栓發生率，深靜脈血栓的評判標準參照“深靜脈血栓形成的診斷與治療指南（第2版）”[4]，每日定時定部位用皮尺測量患側腫脹處和健側同水平處的周徑，觀察下肢腫脹發生情況，統計下肢腫脹發生率，統計肺栓塞發生率。

1.4 統計學分析

將數據錄入SPSS17.0進行統計分析，計量資料用（）表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。結果

觀察組和對照組的下肢深靜脈血栓發生率、下肢腫脹發生率發生率差異具有統計學意義（均P0.05）。見表1。討論

外科術后發生下肢深靜脈血栓的幾率較高[5]，顱腦術后昏迷患者下肢深靜脈血栓是影響患者術后預后的重要因素，同時也延長患者住院時間，增加臨床治療成本，加重患者經濟負擔，增加患者術后痛苦，嚴重者可導致患者死亡，因而，顱腦手術昏迷患者加強雙下肢深靜脈血栓形成護理是非常必要。

顱腦術后昏迷患者下肢深靜脈血栓的主要原因與深靜脈血液回流無力及血液黏滯度增高所致。顱腦手術的創傷性較大，再加上術前的全身麻醉，可引起組織因子的大量釋放，激活外源性的凝血系統，且術后患者多需使用脫水藥物降顱內壓，諸多因素共同導致血液高凝狀態[6]，血管損傷、血流緩慢、血液高凝狀態是DVT發生的三大因素，此三種因素相互作用，但以血液高凝狀態是主要發病因素[7]。暈迷是顱腦手術術后最主要的臨床表現，往往會忽視下肢靜脈血栓的發生，下肢靜脈造影是公認的診斷DVT 的標準方法，但存在一定創傷性，血管彩色多普勒超聲檢查具有無創和可重復性的特點，同時具有較高臨床診斷準確率[8-9]。

本文結果顯示，針對顱腦術后昏迷患者下肢深靜脈血栓原因制定的預防護理措施能夠有效降低下肢深靜脈血栓發生率、下肢腫脹發生率，結果與時會云等[3]研究相符。采取預防措施主要包括深靜脈置管護理、預防性抗凝、病情密切觀察、健康教育及康復指導，其中由于顱腦術后昏迷患者下肢肌肉處于松弛狀態，靜脈血流回流無力，又不能自主活

動或肢體活動減少，通過被動活動、穿彈力襪、間歇充氣加壓泵能夠有效促進靜脈血液的回流，促進滯緩的血流加速運動，防止血液過多地淤滯在腿部。爭取術后盡早拔除深靜脈置管，盡量減少頻繁穿刺損傷血管和藥物對血管局部刺激，導致血栓形成，最好避免行股靜脈留置[10]。綜上所述，護理干預能夠降低顱腦術后昏迷患者下肢深靜脈血栓形成的發生率及下肢腫脹發生率，改善臨床預后，減輕患者痛苦，值得臨床推廣使用

[參考文獻]

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第二篇：產后并發下肢深靜脈血栓形成護理體會

產后并發下肢深靜脈血栓形成護理體會

【摘要】 目的 探討產后并發下肢深靜脈血栓形成的護理措施及護理效果。方法 對72例產后并發下肢深靜脈血栓形成的患者均行針對性護理干預，并對其臨床資料進行回顧性分析。結果 72例患者經針對性治療及護理后臨床癥狀均明顯改善，患者疼痛、下肢腫脹癥狀均基本消失，患者皮膚顏色恢復正常，僅1例患者發生輕微肺動脈栓塞癥狀，經針對性護理后痊愈出院。結論 采用針對性護理措施對產后并發下肢深靜脈血栓形成患者進行護理干預可有效促進患者康復，臨床價值較高，應推廣應用。

【關鍵詞】 產后；下肢深靜脈血栓；護理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.167

為探討產后并發下肢深靜脈血栓形成的護理措施及效果，促進產后并發下肢深靜脈血栓形成患者康復，本院對接收的72例產后并發下肢深靜脈血栓形成患者進行了針對性護理干預，并對其臨床資料進行了回顧性分析，其具體報告如下。資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年6月～2014年6月期間接收的72例產后并發下肢深靜脈血栓形成患者作為本次的研究對象，患者年齡最小25歲，最大42歲，平均年齡34.9歲；其中26例患者為自然分娩，46例患者為剖宮產；病程最短5 d，最長29 d，平均病程12.2 d。

1.2 方法 本組患者均行抬高患肢、臥床休息、大劑量抗生素治療，同時給予患者抗凝治療及溶栓治療，并在此基礎上給予患者針對性的護理干預，其護理措施如下。

1.2.1 心理護理 產后并發下肢深靜脈血栓形成患者因抗凝、溶栓治療難度較大，恢復時間長，且費用較高，加之需對新生兒喂養模式進行改變，極易導致患者產生緊張、恐懼等不良情緒。因此，護理人員必須及時了解患者的心理狀態，耐心的傾聽患者傾訴，并及時給予患者針對性的心理疏導及安慰；同時護理人員還應耐心的向患者講解下肢疼痛、腫脹等現象發生的原因、治療方式及可能產生的不良反應等，使患者做好充分的心理準備，消除其不良情緒，使其積極主動與醫護人員進行配合。

1.2.2 體位護理 護理人員應囑咐患者嚴格臥床休息，并且應適當抬高患肢，通常應抬高20～30 cm，膝關節屈曲15°，且不可在膝下墊枕，保持髂內靜脈呈松弛狀態，以促進靜脈回流，減輕血液淤滯，從而達到緩解腫脹及疼痛的目的。

1.2.3 患肢護理 護理人員應認真觀察患者制動肢體皮膚是否有破損現象發生，保持患者皮膚完整。同時護理人員應認真對患者皮膚顏色、周徑、溫度的變化情況及足背動脈的搏動情況進行觀察，且應加強對患者患肢保護的重視，不可碰撞擠壓，以防因皮膚損傷而引起感染。血栓溶解后應及時利用50%硫酸鎂對肢體患處進行濕熱敷，以達到消腫及促進側支循環建立的目的。

1.2.4 抗凝及溶栓時護理 給予患者抗凝及溶栓治療時應盡可能減少創傷性檢查及治療，且靜脈穿刺時應合理調整止血帶，不可捆扎過緊，且應盡可能采用靜脈留置針，從而盡可能減少靜脈穿刺機會；拔針時應囑咐患者局部按壓5～10 min。另外，護理人員在抽取患者血樣進行血小板計數、血常規、凝血酶原時間等檢查時應做到一次成功，且應確保標本滿足檢測需求，避免因反復操作增加患者痛苦。此外，護理人員還應認真觀察患者是否有便血、尿血、皮下瘀血等現象發生，且應確保靜脈通路通暢，以保證溶栓劑順利滴注。

1.2.5 飲食及運動護理 護理人員應囑咐患者飲食要以清淡、低脂、高熱量、高纖維、高蛋白食物為主，且應攝入充足的水分，以降低血液粘稠度，使血流速度增加，通常術后6 h可進水。另外，護理人員應囑咐患者保持大便通暢，避免因便秘導致腹壓增高而對患者下肢回流情況造成影響。此外，護理人員還應指導患者進行適當的運動鍛煉，但應囑咐患者不可長時間站立、走動。結果

本組72例產后并發下肢深靜脈血栓形成的患者經針對性治療及護理后臨床癥狀均明顯改善，患者疼痛、下肢腫脹癥狀均基本消失，患者皮膚顏色恢復正常，僅1例患者發生輕微肺動脈栓塞癥狀，經針對性護理后痊愈出院。討論

深靜脈血栓主要是指在深靜脈中出現血液凝塊，對血液的正常流動產生阻礙的病癥[1]。深靜脈血栓多發生在大腿、骨盆、小腿等部位，患者多伴有一側肢體突然腫脹、局部疼痛、行走時疼痛加劇等癥狀[2]。臨床研究表明大手術、腫瘤、懷孕、分娩等因素都可能會導致深靜脈血栓形成，其中產后下肢深靜脈血栓在臨床上較為多見，其約占據了全部深靜脈血栓的0.6%～1.5%，嚴重時甚至會導致患者發生肺栓塞，從而對患者的生命安全造成威脅[3，4]。因此，及時采取有效措施進行治療，改善患者的臨床癥狀，促進其及早康復就顯得尤為重要。

現階段臨床上治療產后并發下肢深靜脈血栓形成的常用方式主要為抗凝、溶栓及手術治療[5]。而治療期間配合針對性的護理干預，給予患者有效的心理護理、體位護理、飲食護理、患肢護理、抗凝劑溶栓護理等可逐漸消除患者的不良情緒，使患者積極配合醫護人員進行各項處理及操作，從而有效促進患者康復。

本次研究結果顯示本組72例產后并發下肢深靜脈血栓形成的患者經針對性治療及護理后臨床癥狀均明顯改善，患者疼痛、下肢腫脹癥狀均基本消失，患者皮膚顏色恢復正常，僅1例患者發生輕微肺動脈栓塞癥狀，經針對性護理后痊愈出院。

綜上所述，采用針對性護理措施對產后并發下肢深靜脈血栓形成患者進行護理干預可有效的促進患者康復，臨床價值較高，應推廣應用。

參考文獻

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第三篇：預防術后深靜脈血栓形成及肺栓塞措施

預防術后深靜脈血栓形成及肺栓塞措施

骨科大手術術后易發生深靜脈血栓形成（DVT），少數可造成肺栓塞（PTE）導致死亡，為避免術后深靜脈血栓形成及肺栓塞的發生，減輕患者的痛苦，提高生活質量，結合我科工作實際，制定本措施。

在患者術前，手術醫師告知患者在骨科大手術后可能發生DVT及造成的危害，以主動配合進行肢體活動，最大程度降低發生DVT的風險。

一、預防深靜脈血栓形成（DVT）措施

（一）基本預防措施：（1）手術操作輕巧、精細、避免損傷靜脈內膜；（2）規范使用止血帶；（3）術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；（4）對患者進行預防靜脈血栓知識教育，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動以及做深呼吸及咳嗽動作；（5）術中和術后適度補液，避免脫水而增加血液粘度。

（二）物理預防措施：足底靜脈泵（VFP）、間歇充氣加壓裝置（IPC）及梯度彈力襪（GCS），均利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速，避免血液滯留，降低術后下肢DVT發病率，與藥物預防聯合應用療效更佳。單獨使用物理預防適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風險的患者。對于患側肢無法或不宜采取物理預防的患者，可在對側肢實施預防。建議應用前篩查禁忌。

以下情況禁用物理預防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓性靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于腿部局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術）、下肢血管嚴重的動脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴重畸形。

（三）藥物預防措施：有出血風險患者應權衡降低DVT的發生率與增加出血危險的關系。

1、低劑量普通肝素

普通肝素可以降低DVT和PTE的發生率，但應高度重視以下問題：（1）肝素會延長活化的部分凝血酶原時間（APTT），增加出血并發癥和嚴重出血的危險；（2）需要監測以調整劑量；（3）肝素會造成血小板計數減少，甚至會導致血小板減少癥（HIT）；（4）長期應用肝素會導致骨質疏松。

2、低分子肝素（LMWH）

低分子肝素的特點包括：（1）較少與血漿蛋白結合，生物利用度接近90%，結果預測性更好；（2）嚴重出血并發癥較少，較安全；（3）無須常規監測。

3、磺達肝癸鈉

高度選擇性Xa因子抑制劑，較依諾肝素更顯著降低骨科大手術后VTE發生率，安全性與依諾肝素相似。

4、維生素K拮抗劑

用于DVT的長期預防。其主要缺點包括：（1）一般情況服藥數天才能夠達到一定的抗凝效果；（2）很難控制，為使劑量不過高或過低，需要常規監測國際標準化比值（in-rnational normalized,INR），控制INR在2..0-3.0；INR>0會增加出血并發癥危險；（3）易受許多藥物及富含維生素食物的影響。目前臨床上最常使用的產品為華法林。

5、藥物預防措施的禁忌癥：

（1）絕對禁忌癥。①大量出血：指能夠改變患者治療過程治療結果的出血。明確的活動性出血或多發創傷病情不穩定的患者是抗凝禁忌癥；②骨筋膜室綜合征；③肝素誘發血小板減少癥；④孕婦禁用華法林；⑤嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷。

（2）相對禁忌癥。①既往顱內出血；②既往胃腸道出血；③急性顱內損害/腫物；④血小板減少或凝血障礙；⑤類風濕視網膜病患者抗凝可能引起眼內出血。

（四）DVT開始預防的時間和時限

骨科大手術圍手術期DVT的高發期是術后12-24h,這一階段DVT并沒有明顯的臨床表現，但后果嚴重，對DVT的預防應盡早進行。

1、DVT開始預防的時間

選擇DVT藥物預防的時間窗應權衡風險與獲益：理論上越接近手術給藥，血栓預防的效果越好，但同時發生出血并發癥的危險越高。對于大部分接受低分子肝素預防的骨科手術患者，術前給藥和術后給藥抗凝療效相似，但術前給藥出血風險相對較高。術后開始預防的時間距離手術越近，抗凝療效越顯著，但同時也會帶來更高的出血風險。物理預防措施不會增加出血風險，可以在骨科大手術術前、術中或術后應用。

2、預防DVT時限

骨科大手術后凝血過程持續激活可達4周，術后DVT危險性可持續3個月。與人工全膝關節置換術相比，人工髖關節置換術術后所需的抗凝預防時限更長。因此，在骨科大手術后DVT預防時限一般不少于7-10d，必要時可延長至28-35d。

（五）骨科大手術DVT具體預防方案

1、人工全髖關節置換術（THR）和人工全膝關節置換術（TKR）

基本預防措施和物理預防措施參照第三部分相關內容、藥物預防的具體使用方法。

①手術12h前或術后12-24h（硬膜外腔導管拔除后2-4h）皮下給予常規劑量低分子肝素；或術后4-6h給予常規劑量的一半，次日增加至常規劑量。②磺達肝癸鈉：2.5mg,術后6-8h開始應用。③術前或術后當晚開始應用維生素k拮抗劑（華法林），用藥劑量需要進行監測，國際標準化比值應維持在2.0-2.5，勿超過3.0。

上述任一種抗凝方法的用藥時間一般不少于7-10d，聯合應用會增加出血并發癥的可能性，故不推薦聯合用藥。不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理預防，也不建議預防性置入下腔靜脈過濾器。

2、髖部骨折手術

基本預防措施和物理預防措施參照第三部分相關內容、藥物預防的具體使用方法。

（1）12小時內手術

①術后12-24h（硬膜外腔導管拔除后2-4h）皮下給予常規劑量低分子肝素；或術后4-6h給予常規劑量的一半，次日增加至常規劑量。②磺達肝癸鈉2.5mg,術后6-8h開始應用。③術前或術后當晚開始應用維生素K拮抗劑（華法林），用藥劑量需要進行監測，國際標準化比值應維持在2.0-2.5，勿超過3.0。

上述任一種抗凝方法的用藥時間一般不少于7-10d。聯合應用會增加出血并發癥的可能性，故不推薦聯合用藥。

（2）延遲手術

建議自入院之日開始到手術12h前應用低分子肝素預防血栓。如術前已藥物抗凝，應盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風險較高而禁忌抗凝時，建議篩查評估后，采用間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵與梯度壓力彈力襪聯合使用預防血栓。術后預防持續時間不少于7-10d。

二、預防肺栓塞形成（PTE）措施

（一）肺栓塞的臨床表現

1、無論是否合并呼吸困難,胸膜炎樣胸痛都是PTE最常見的臨床表現。這種疼痛通常是由于遠端栓子刺激胸膜所引起,胸部X線片上可有實變。

2、迅速出現的單純呼吸困難通常是由于更靠近中心部位的PTE所致,可能與胸骨后的心絞痛樣胸痛有關,這可能代表右室缺血。對于既往有心力衰竭或肺臟疾病的患者,呼吸困難加重可能是提示PTE的唯一癥狀。

3、暈厥和休克是合并嚴重血流動力學反應的中心型PTE病人的特點,常伴有血流動力學受累及心臟血流量減少的體征,如體循環動脈低血壓、少尿、肢端發涼和(或)急性右心衰竭的臨床體征。

（二）肺栓塞的輔助檢查

1、胸部 X 線片:通常有異常表現,最常見的為兩肺(血管)紋理分布不均勻、肺動脈段膨隆、肺梗死、右心房、右心室增大及胸膜滲出,但不特異,主要用于除外其他原因引起的呼吸困難和胸痛。

2、血氣分析:PTE 通常伴有低氧血癥,但超過20% 的患者動脈血氧分壓(PaO2)正常。

3、心電圖:PTE 患者可有右心室負荷過重的心電圖表現(SⅠQⅢTⅢ 圖形,V1~V3 導聯 T 波倒置,右束支傳導阻滯),這種改變通常與嚴重的 PTE 相關,但各種原因導致的右心室勞損時也可以出現。

4、放射性核素肺掃描檢查:是無創的診斷技術,應用安全,但特異性有限,對可疑的 PTE 診斷有一定價值。該方法由兩部分組成:灌注顯像和通氣顯像。對于灌注顯像,患者仰臥位深呼吸時靜脈注射 99m锝標記的巨聚蛋白(MMA)。結果是微粒被均勻地分布到肺毛細血管床,而毛細血管段將出現暫時的阻滯。在肺動脈分支發生閉塞的情況下,更多外周血管床沒有微粒分布,隨后顯影中該區成為“冷區”。通氣顯像使用包括81m氪、DTPA、133氙和 99m锝標記的碳原子等在內的多種物質。

5、螺旋 CT 肺動脈造影(CTPA):由于敏感性、特異性可達 95%,已成為急性 PTE 一線篩選方法。CTPA 可以直接看到肺動脈內的血栓,表現為血管內的低密度充盈缺損,部分或完全包圍在不透光的血液之間;或者完全性充盈缺損,遠端血管不顯影。PTE 的間接征象包括:以胸膜為底的高密度區、條帶狀的高密度區或盤狀肺不張、中心或遠端肺動脈擴張及面積大小不等的胸膜浸潤。

6、肺血管造影:使用指征為:無創性檢查無明確結果或無法得到結果;在有極高出血危險的罕見情況下(如神經外科術后);肺掃描結果異常或高度可疑;使用溶栓和肝素治療有禁忌證。應注意碘過敏的禁忌證。肺血管造影的相對禁忌證包括:腎功能損害、左束支阻滯、嚴重的充血性心力衰竭和嚴重的血小板減少癥、嚴重的肺動脈高壓(平均肺動脈壓>40 mmHg)。急性 PTE 直接的血管造影征象包括血管完全阻塞(最好是造影劑柱有凹的邊緣)或充盈缺損。PTE 的間接征象包括造影劑流動緩慢,局部低灌注,肺靜脈血流減慢或延遲。

7、超聲心動圖:可在床邊進行。對于鑒別突發的呼吸困難、胸痛、循環衰竭及需考慮急性大面積 PTE 診斷的其他臨床情況特別有價值。超聲心動圖提示的右室壓力負荷過重的特征僅可間接支持 PTE 的診斷,顯示肺動脈近端的血栓也可確診。

8、血漿 D-二聚體測定:如前述,其診斷或鑒別診斷的價值不大,但如<500 μg/L 可以除外 PTE。

（三）具體預防方案

（1）如出現下肢靜脈血栓，應及時進行溶栓治療，患肢制動，防止栓子脫落進入血液循環阻塞到肺，導致肺栓塞。

（2）早期肺栓塞癥狀：患者呼吸急促、口唇發紺、脈搏細速、意識模糊，繼而頸、胸部有散在出血點。

（3）肺栓塞處理：立即給予高濃度氧5～6升／分鐘，查血氣分析，行溶栓治療。

第四篇：下肢深靜脈血栓局部溶栓治療及護理

下肢深靜脈血栓局部溶栓治療及護理

來源：233網校論文中心[ 2011-09-05 08:34:00 ]閱讀：1作者：董瑞芳 宋在明編輯：studa090420 【摘要】目的 探討局部溶栓治療下肢深靜脈血栓形成的療效。方法 對143例急性下肢靜脈血栓形成患者采用小劑量尿激酶局部溶栓治療。結果 143例患者經治療2周后治愈46例，好轉91例，治愈好轉率96%。病程>7天患者 32例，治愈好轉率為80%。結論 小劑量尿激酶局部溶栓治療急性下肢靜脈血栓形成安全有效，且對病程超過一周的患者同樣可以考慮溶栓。

【關鍵詞】下肢深靜脈血栓（LDVT）尿激酶 局部溶栓

【Abstract】 Objective To study the effect of local thrombolysis of lower limb deep venous thrombosis.Methods To treat 143 LDVT patients with local thrombolysis in a small dose urokinase.Results After 2 weeks，46 of the patients were cured,91 of them were relieved, which constitutes 96%, while 32 patients last more than one week, which constitutes 80%.Conclusion It is effective to use local thrombolysis in a small dose urokinase in LDVT patients, which is also useful in patients more than one week.【Key words】LDVT Urokinase Local thrombolysis 下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis in lower limb，LDVT)是一種臨床常見的血栓性疾病,臨床上表現為患肢疼痛、腫脹、淺靜脈曲張，甚至導致肺栓塞危及病人生命。其發病率在國內外均呈逐年增多的趨勢，在臨床上日益受到重視。目前國內人口構成老齡化日漸明顯，隨著年齡的增長，高齡老年人常因各種疾病導致臥床，同時存在手術治療、血液高凝狀態、合并心肺及其他系統疾病等易誘發LDVT的因素，所以LDVT在老年患者中尤其多見。溶栓治療已經成為是深靜脈血栓形成的常規治療[1～3]，我院近3年來收治DVT病人143例，采用局部溶栓綜合治療，效果滿意，現報道如下： 1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年4月～2011年1月 我科室收治DVT病人143例，其中男79例，女64例；年齡24歲-80歲(53.0歲±7.8歲)；病程6h至30d，其中≤3d 62例，3d～7d 50例，>7d 31例；罹患肢體51例，右下肢46例，雙下肢46例；病變類型：中央型(髂股靜脈)18例，周圍型(小腿深靜脈)57例，混合型68例。1.2 診斷標準(1)臨床表現：主要表現為患肢腫脹、疼痛、腓腸肌壓痛。(2)下肢血管多普勒超聲檢查：LDVT靜脈管腔內出現實性回聲，探頭加壓血管腔不能被壓癟，病變處缺乏血流信號或血流信號消失。所有病例均經臨床表現、體征和彩色多普勒超聲確診。

1.3 溶栓方法 入院后檢查凝血全套指標（APTT，PT等），將尿激酶25萬U 溶解于50mL生理鹽水中.扎止血帶于患肢踝關節上10cm～15cm 阻斷淺靜脈，然后穿刺足背或踝部，穿刺成功后連接微量注射泵，以50ml/h 速度使藥物均勻持續經患肢遠端靜脈通過交通支進入深靜脈，保證藥液經過血栓部位，每日1次，用藥5～10d。所有病例均同時配合低分子肝素鈣皮下注射(每次5000 U，每12h注射1次)，后期口服華法林抗凝。

1.4 療效判定標準 治愈：患肢腫脹消失，測患肢肢體周徑與健側相差<1mm，彩色多普勒血管超聲顯示患肢深靜脈血栓消失；好轉：患肢腫脹減輕，彩色多普勒血管超聲顯示患肢深靜脈管腔部分再通；無效：患肢腫脹無明顯減輕，彩色多普勒血管超聲顯示患肢深靜脈腔仍閉塞。

1.5 統計學處理采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。2 結果

2.1 臨床療效143例病人經治療l周后治愈46例，好轉91例，無效6例，治愈好轉率96％。所有病例按病程分，≤7d 112例，治愈42例，好轉69例，無效1例，治愈好轉率99％； >7d 31例，治愈4例，好轉22例，無效5例，治愈好轉率83％。

2.2 并發癥1例發生上消化道出血，癥狀輕，予以止血、制酸等處理后血止，無一例發生肺栓塞。3 護理

3.1 一般護理 急性期患者絕對臥床10～14d，抬高患肢（高于心臟水平20～30cm），以減輕下肢腫脹。注意患肢保暖，防止高溫，禁止按摩、拍打患肢，床上活動避免動作過大，防止血栓脫落造成肺動脈栓塞。做好生活護理，及時更換被服及給予便器，協助洗手進食。

3.2 健康教育 反復講解臥床的必要性，使患者理解臥床的重要意義，主動執行絕對臥床。囑患者進食低脂、富含維生素的食物，如新鮮水果和蔬菜，保持大便通暢，避免因用力排便而使腹壓增高，影響下肢靜脈回流及造成血栓脫落；囑戒煙、忌酒，以避免尼古丁、乙醇引起靜脈血管的收縮。3.3 溶栓護理

3.3.1 用血壓計袖帶阻斷患肢淺靜脈、微量注射泵泵入溶栓藥物，易發生局部滲出、注射針眼處出血、局部淤斑。因此，對患者靜脈穿刺時要求一針見血，避免反復穿刺，拔針后針眼處壓迫5～10min；注意觀察穿刺部位有無血腫、足背動脈搏動是否存在及皮溫感覺。本組由于重視靜脈選擇、保護及患者配合，減少了局部皮下血腫發生，使溶栓順利完成。

3.3.2 自發性出血是溶栓期的主要并發癥，溶栓期間密切觀察有無皮膚、穿刺點、牙齦、口腔黏膜、鼻黏膜出血及女性患者月經量過多情況；重視實驗室檢測，包括血細胞比容、血小板計數、凝血酶時間（PT）、部分激活的凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原等，要求PT和APTT控制在正常2倍左右［4］。本組1例溶栓期間PT和APTT超過正常兩倍（PT 25s,APTT 68s），通過將溶栓藥和抗凝藥用藥時間隔開，微量注射泵泵入尿激酶針劑3h后再進行抗凝治療，并減少抗凝藥用量，未發生出血情況。

3.3.3 溶栓脫落的栓子可能造成肺動脈栓塞，最常見的癥狀為呼吸困難、咳嗽、咯血、胸悶、冷汗等［5］。溶栓期間需密切觀察呼吸、血氧飽和度及血壓改變。本組143例均未發生肺栓塞。

3.4 出院指導 囑患者堅持服阿司匹林片0.3g 每日1次，持續6～12個月，以防新血栓形成，服藥期間注意觀察皮膚、黏膜有無出血現象，定期到醫院復查出凝血時間；下地活動時堅持穿階差彈力襪，經常活動下肢，避免久坐、久站、久臥，休息時抬高患肢；多飲水，每日飲水2500ml以上；用低脂、低鹽飲食，多吃水果，保持大便通暢；戒煙酒。4 小結

DVT 溶栓治療的關鍵是早期完全溶栓，本科利用下肢踝部靜脈交通支的生理功能，即交通支內的瓣膜使淺靜脈血單向流入深靜脈，用止血帶阻斷患肢淺靜脈、微量注射泵將尿激酶泵入，使藥物均勻持續經患肢遠端靜脈通過交通支進入深靜脈，達到局部高濃度的灌注治療。溶栓期間重視健康教育和護理，避免了肺栓塞、出血等并發癥，取得較好效果。參 考 文 獻

[1]錢結勝，李征然，姜在波，等.經頸靜脈導管血管內溶栓聯合足背靜脈溶栓治療下肢深靜脈血栓.介入放射學雜志，2009，18(4)：266-268.[2]吳必超，楊樹呈，金鳳瑪，等.以低分子肝素為主聯合治療術后下肢深靜脈血栓形成療效觀察.臨床合理用藥，2009，6(2)：44-45.[3]夏琛.不同靜脈給藥途徑溶栓治療下肢深靜脈血栓形成療效觀察.齊魯護理雜志，2009，15(10)：124.[4]王玉琦，葉建榮.血管外科治療學[M],上海：上海科學技術出版社，2003..226-227.[5]王紅霞，鄭漫艷.重癥硬腦膜靜脈竇血栓局部溶栓治療的護理[J], 護理與康復，2005.

第五篇：急性下肢深靜脈血栓形成導管溶栓的專家共識

急性下肢深靜脈血栓形成導管溶栓的專家共識

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）是血管外科的常見疾病之一，發病率約為1‰。DVT急性期可因血栓繁衍致靜脈阻塞進行性加重，甚至造成股青腫導致肢體壞死需截肢，游離血栓一旦脫落還可引發致命性肺動脈栓塞。在自身纖溶活性物的作用下，血栓最終趨于消融或經歷機化、新生血管發生，被血栓堵塞的靜脈腔逐漸再通，而靜脈瓣膜結構卻在血栓機化過程中遭受毀損。因此，DVT的后期，通常是由近端靜脈堵塞致靜脈回流障礙以及由靜脈瓣膜破壞導致的靜脈逆流兩者并存，引起下肢靜脈高壓及相應的臨床表現，即血栓后綜合征（post-thombosis syndrome，PTS），給患者的生活質量帶來嚴重的影響。因此，DVT一旦發病，治療的目的是抑制血栓蔓延、清除血栓、恢復靜脈的通暢性以及保護靜脈瓣膜的結構和功能，預防和降低肺栓塞的發生率和死亡率，降低血栓復發與PTS的發生率。

本文就導管接觸性溶栓（catheter-directed thrombolysis, CDT）在急性下肢深靜脈血栓治療中的應用進行總結，以期達到形成共識、規范治療的目的。

一、急性下肢DVT治療現狀 目前，用于急性下肢DVT的治療方法包括抗凝治療和血栓清除術。抗凝藥物能在一定程度上阻止血栓的進一步形成，但并不能清除已存在的血栓，治療效果有限。血栓清除術包括：外科取栓術、機械性血栓清除和CDT等。外科取栓術由于其并發癥如出血、血管損傷等及血栓復發率較高，始終未能成為治療骼股靜脈急性血栓 形成的首選治療手段；CDT是在DSA透視下將溶栓導管經深靜脈直接插入髂股腘靜脈血栓中的一種介入性溶栓方法，能在減少出血風險的前提下提高血栓清除 率，提高藥物的溶栓效率，快速開放受阻的靜脈。并在臨床得到了迅速普及和發展。

二、CDT治療的適應證 對于急性骼股靜脈血栓，無溶栓禁忌且能夠成功置入溶栓導管者都存在CDT 適應證： ⑴急性骼股靜脈血栓形成； ⑵急性股腘靜脈血栓形成； ⑶病程≤14天的DVT 目前認為非臥床的年輕健康患者可能受益最大，而長期臥床、高出血風險、高齡、伴有其他嚴重疾病、預期壽命＜1年的患者應嚴格掌握其適應證。注：DVT的臨床分期：急性期指病史 < 14天；亞急性期指病史15~30天；慢性期指病史＞30天。

三、CDT治療的禁忌證 ⑴使用抗凝劑、造影劑和溶栓藥物有禁忌或過敏者； ⑵近3個月內有顱腦、胃腸等活動性內出血史或腦梗塞史； ⑶近4周內有嚴重外傷史或接受過大手術者； ⑷妊娠； ⑸難以控制的高血壓（收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg）； ⑹細菌性心內膜炎； ⑺有凝血功能障礙者。

三、CDT的操作方法及路

1.下腔靜脈濾器置入：在DSA下，患者取平臥位，采用Seldinger技術，健側 股靜脈進入，首先行健側髂靜脈及下腔靜脈造影，如發現血栓累及下腔靜脈，改由右側頸內靜脈穿刺行下腔靜脈造影，觀察血栓情況、雙腎靜脈開口位置及下腔靜脈 分叉部位，測量下腔靜脈直徑。在下腔靜脈腎靜脈開口以下置入下腔靜脈濾器，對于置入的濾器為可回收性的患者，拔除溶栓導管前再行下腔靜脈造影，若濾器下方 無血栓殘留則將其取出，若有則永久放置。濾器置入指征參照中華醫學會外科學分會血管外科學組制定的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》。

2.導管溶栓入路及方法 2.1順行入路： 2.1.1經小隱靜脈置管：適用于中央型和混合型下肢DVT，俯臥位，取患肢外踝與跟腱中間處皮膚縱切口約50px，暴露小隱靜脈，經小隱靜脈置入4-5F導管鞘，選取側孔長20-1000px的4-5F溶栓導管置入患肢髂總靜脈。2.1.2經大隱靜脈置管：適用于中央型和混合型下肢DVT，內踝上方的大隱靜脈常可在體表下顯露；也適用于患者伴有骨折無法翻轉體位時。⑴大隱靜脈置管 方法：①經內踝大隱靜脈起始部直接穿刺置管；②切開皮膚及皮下組織，直視下穿刺；⑵置管：穿刺成功后置入4-5F血管鞘，在路徑圖技術輔助下將導絲經交通 支置入腘靜脈經股靜脈至下腔靜脈。2.1.3經腘靜脈置管：適用于血栓僅局限于髂股靜脈的中央型DVT，同時患者無肢體活動受限。患者俯臥位，超聲引導或經足背靜脈造影顯示腘靜脈定位下穿刺腘靜脈置入導管鞘，其余操作同上。2.2 逆行入路：經以上入路無法置管者可選擇以下入路 2.2.1經頸靜脈置管：穿刺右頸靜脈置入導管鞘，將溶栓導管經頸靜脈置入患肢髂股靜脈內，溶栓導管頭端盡量放置在患肢股靜脈遠端。2.2.2經股靜脈置管：穿刺健側股靜脈置入導管鞘，在cobra導管的幫助下將導絲逆行置入患肢髂股靜脈內并最終交換為溶栓導管，溶栓導管的頭端置于患肢股靜脈遠端。

四、抗凝溶栓藥物的使用 肝素是常用的抗凝藥物，可采用皮下注射或靜脈點滴的方法。普通肝素注射后可立即生效，迅速達到高峰，繼而作用逐漸下降，其在體內的半衰期為90分鐘，2-3小時作用即消失。低分子肝素多采用皮下注射的方式，其半衰期時間較長，為12小時。尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活物及鏈激酶是目前臨床上可用的溶栓藥物。鏈激酶因過敏反應及出血風險較大等原因使用受限，而尿激酶與重組t-PA因為均有 較好的溶栓效果、較低的出血發生率等特點成為臨床治療DVT的首選，但由于后者的費用較高，臨床仍以尿激酶使用較為普及。尿激酶的使用劑量和方法目前尚無統一的標準。我們推薦導管溶栓時首先將25萬單位尿激酶加入生理鹽水50ml中一次性經溶栓導管注入，然后①用高壓泵經溶 栓導管脈沖式注射尿激酶，60-80萬單位/24h，分2次給藥，每次1小時內注完。注射尿激酶間歇期經導管滴注肝素100-150mg/24h；②經導 管持續勻速泵入尿激酶（24h總量 60~80萬單位），同時給予患者皮下注射低分子肝素5000U，每12h一次，一般連續應用7天。rt-PA可選擇性地激活血栓部位的纖溶酶原，使其轉化為纖溶酶而溶解血栓，全身行纖溶狀態的不良反應小，出血并發癥發生率較低，常規推薦使用總劑量是 50mg，最多不超過100mg。給藥方法是將rt-PA50mg溶于生理鹽水100ml中，首先給予10mg 靜脈推注，其余40mg在2h內勻速靜脈泵入；溶栓后立即給予低分子肝素5000U，每 12h一次，一般連續應用7天。rt-PA的缺點是不能長時間應用，計劃的劑量用完后如果沒有達到預期的溶栓效果不能再追加劑量。抗凝、溶栓過程中需每日復查凝血指標。抗凝治療時需監測①凝血時間，肝素用于治療目的時要求凝血時間延長2-3倍，即20-30min，當凝血時 間 < 12min時應加大肝素用量，凝血時間>30min時應減少肝素用量。②活化部分凝血活酶時間（APTT），正常值可因實驗室不同而異，用肝素后以延長1.5-2.5倍為宜。有條件者還可監測血清肝素濃度，使達到0.3-0.5u/ml。溶栓治療中應監測的指標包括：①凝血酶原時間：正常 值為11-13s，超過25s為異常。②血漿纖維蛋白原測定：正常值為2-4g/L，如血纖維蛋白原水平< 1.5g/L則需減少尿激酶用量，繼續監 測如血纖維蛋白原水平< 1.0g/L則立即停用。③凝血酶時間：正常值為16-18s，溶栓期間不宜超過正常的 3-4倍，60s較為理想。置管溶栓后每48h行深靜脈造影復查，若顯示導管側孔段血栓大部或全部溶解，根據溶栓段長度可將導管后撤20-750px。病史在7天內者溶栓導管在術后4-5d拔出，病史在7-14天者拔管時間延長至6-8天。導管溶栓的中止指標包括：⑴溶栓過程中發生出血或嚴重感染并發癥時；⑵纖維蛋白原水平< 1.0g/L；⑶腘靜脈以上主干靜脈恢復通暢；⑷連續4-5天溶栓后造影見溶栓結果無進展。

五、髂靜脈狹窄的處理 隨著左髂靜脈解剖異常在DVT發病中的作用越來越受到重視，人們認識到僅僅清除血栓而不處理髂靜脈狹窄是遠遠不夠的。國內多組臨床研究顯示，左下肢深靜脈 血栓形成的病例中，其髂靜脈病變發生率高達65~73％，病變部位多在左髂總靜脈匯入IVC處。文獻報告采用支架治療無繼發血栓形成的髂靜脈狹窄或閉 塞，3年通暢率 89-94.6％，證明支架置入治療髂靜脈病變是安全的。同時多項研究結果顯示，在下肢DVT的治療中髂股靜脈血栓清除后放置髂靜脈支架以糾正髂靜脈狹 窄，支架置入者的深靜脈一年通暢率明顯高于未放置者，說明當骼靜脈狹窄合并血栓形成時，自膨式支架的置入是必要的。我們推薦對于股腘靜脈血栓完全溶解的病例，經造影發現患肢髂靜脈存在狹窄，對于髂靜脈病變部位進行球囊擴張，置入支架，推薦球囊直徑10-12mm，支架 直徑 12-16mm。

六、出院后的隨訪及治療 DVT患者需長期抗凝治療以防止出現血栓發展或復發。通常應用長期抗凝治療的患者包括以下4種：

1、伴有惡性腫瘤的首次發作DVT；

2、無明顯誘因的首次 發作 DVT；

3、首次發作的DVT，具有與血栓復發危險行增高有關的基因和預后標志（如蛋白C、蛋白S缺乏，因子V Leiden突變等）；

4、反復多次發作的DVT。華法林對于防止DVT復發非常有效，監測華法林抗凝效果的標準是凝血酶原時間和 INR，用藥期間控制凝血酶原時間延長50％以上（正常值為12-14s），國際標準化比值（international normalized ratio，INR）在2.0~2.5之間。在原發性DVT患者中進行的延長華法林療程的試驗顯示，華法林療程延長至1-2年比3-6個月更能有效的降低 DVT的復發，但出血危險增加，因此對于原發性DVT的抗凝療程需根據患者情況權衡利弊后再作決定。近年來一些新的口服抗凝藥已應用于急性DVT的治療，如直接Xa因子抑制劑（利伐沙班等），現有證據顯示，口服直接Xa因子抑制劑治療急性DVT同DVT的標準治療（肝素或低分子肝素聯合應用維生素K拮抗 劑）療效相當，但能顯著提高抗凝治療的獲益風險比。利伐沙班的約代動力學和藥效學參數較少受性別、體重或年齡的影響，較少發生與其他藥物的相互作用，每天 1次固定劑量，不需監測特殊血液指標，是一種比較理想的口服抗凝新藥，為DVT患者的急性期治療及持續治療提供了一個簡便的單藥治療方案。同時要求患肢穿 彈力襪6個月~2年。

七、常見并發癥的處理 1.出血：穿刺點周圍出血。可表現為滲血或血腫。文獻報告，CDT術后出血發生率為5-11％，其中顱內出血 < 1％，腹膜后出血為1％，肌肉骨骼系 統、泌尿系統及胃腸道約3％，出血可發生在穿刺局部或遠處組織、器官。因嚴重出血需輸血的病人為0-25％，其與溶栓藥物的劑量及用藥時間長短有關，也與 同時抗凝的程度和個體差異有關。因此所有導管溶栓患者需密切監測生命體征。選擇合適的鞘管、盡量避免多次穿刺、切開的皮下組織應妥當止血，對于小的毛細血 管出血應確切結扎或縫扎，適當加壓包扎等措施可減少該并發癥的發生。同時，穿刺點周圍滲血也常常是溶栓藥物劑量過量的征象。2.導管周圍血栓形成：導管周圍血栓形成的原因導管置入后致靜脈回流受阻和/或抗凝治療不充分。避免該并發癥的要點包括：（1）選擇適合尺寸的溶栓導管，如經大隱靜脈和小隱靜脈置管時應選用4F的導管，避免導管過粗，干擾大、小隱靜脈的回流；（2）可以從外鞘管內滴注肝素。（3）充分抗凝治療：如低分子肝 素 5000U，每12h一次，一般連續應用7天或注射尿激酶間歇期經導管滴注肝素 100-150mg/24h。

3、導管繼發的感染：多表現為導管置入途徑的淺靜脈炎癥狀，可伴有發熱。處 理時可先應用硫酸鎂濕熱敷患處，同時給予青霉素抗感染治療，如3天后癥狀仍不能改善時拔除導管，中止溶栓。如患者有菌血癥癥狀還需行血培養+藥敏，選用敏感抗生素治療。共識起草專家：李曉強 陳忠 核心專家團： 蔣米爾 符偉國 陳忠 郭偉 吳丹明 張福先 舒暢 郭曙光 李曉強 李鳴 趙渝 陸新武 金畢 金星 金輝包俊敏 郭大喬 黃新天 姜維良 章希煒等。