第一篇：中國ERCP現(xiàn)狀

中國ERCP研究現(xiàn)狀

自1973年首例內(nèi)鏡胰膽管造影(ERCP)在我國應(yīng)用以來，經(jīng)過廣大內(nèi)鏡工作者近30a的不懈努力，ERCP的成功率從20世紀(jì)70年代的84．0％提高到90年代的96．1％，已逐步接近或趕上了國際先進(jìn)水平、成為胰膽疾病的重要診斷方法之一，隨著操作技術(shù)的不斷改進(jìn)、內(nèi)鏡及其附屬器械的迅速發(fā)展，治療性ERCP于80年代初在我國也得到開展及應(yīng)用、并逐步成為某些胰膽疾病的重要治療手段，使原來需要外科手術(shù)的某些胰膽疾病避免了手術(shù)的痛苦，并取得了滿意的療效，從而開創(chuàng)了我國胰膽疾病治療的新格局。

1診斷性ERCP 1．1膽道疾病

1．1．1膽管結(jié)石膽管結(jié)石是我國的常見病，眾多的研究表明ERCP是確診膽管結(jié)石的最佳方法，ERCP對總膽管結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率為92．1％～94.6％，肝內(nèi)膽管顯影率為86.6％，診斷符合率96．6％，ERCP表現(xiàn)為膽管充盈缺損，不同于腫瘤之不規(guī)則狹窄，ERCP不僅可直觀膽石的大小、數(shù)目、部位等，而且可進(jìn)行活檢及細(xì)胞學(xué)檢查．張澍田etal[1]分析了磁共振膽管造影術(shù)(MRCP)與ERCP及經(jīng)皮經(jīng)肝膽營造影術(shù)(PTC)對胰膽系疾病的診斷價值，其MRCP與ERCP(或PTC)的診斷總符合率為77．42％，對惡性狹窄的診斷符合率為71．43％，對結(jié)石的診斷符合率為100％，認(rèn)為MRCP雖為無創(chuàng)性，漏診率也較低，但誤診率相對較高，目前階段尚不能取代ERCP(或PFC)在診斷胰膽系疾病中的作用，但可相互彌補(bǔ)對方的不足，近年來有學(xué)者[2]通過ERCP引導(dǎo)鋼絲導(dǎo)入氣囊早管至總膽管或左、右稈管，氣囊充氣后再注入造影劑，可清晰的顯示肝內(nèi)膽管的結(jié)石，準(zhǔn)確性明顯高于標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管造影法。

1．1．2膽管癌ERCP在早期診斷膽管癌方面明顯優(yōu)于B超及CT檢查，其診斷符合率(90．3％)高于B超(80.7％)和CT(85．0％)，并能清晰地顯示膽道系統(tǒng)的全貌，對治療及手術(shù)方案選擇有重要價值，褚瑩etal[3]對膽管癌ERCP影象進(jìn)行了歸納：即直接征象：分為梗阻型、不規(guī)則型和腔內(nèi)充盈缺損型；間接征象：即梗阻后低膽汁瘀積性肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，迂曲，形如“軟藤狀”，并對各種影象學(xué)診斷進(jìn)行對比分析，認(rèn)為B超為診斷膽管癌首選，但ERCP為最佳方法。

1．1.3梗阻性黃疸ERCP診斷梗阻性黃疸是一種既準(zhǔn)確又安全的方法，ERCP診斷的價值在于確定梗阻的性質(zhì)、部位和范圍，梗阻性黃疸常見病因?yàn)榭偰懝芙Y(jié)石和臚瘤，50歲以上患者腫瘤較常見，主要是膽管癌、壺腹周圍癌和胰腺癌，任旭etal[4]對32例梗阻性黃疸患者ERCP診斷與B超和CT進(jìn)行對比，其定位診斷率分別為93．7％，87．5％與81．3％，定性診斷率分別為0．6％，62．5％與56．3％，ERCP對梗阻性黃疸的病因診斷率明顯優(yōu)于B超和CT．有學(xué)者[5]還對膽道梗阻性黃疸ERCP影象進(jìn)行分析，發(fā)觀膽道完全梗阻占36％，可分為不規(guī)則狀、杯口狀、平直狀和圓鈍狀四種類型；不全梗阻占64％，可分為充缺型與狹窄型兩種類型。

1．1.4Oddi括約肌功能紊亂(SphincterofOddiDysfunctionSOD)膽囊切除手術(shù)后出現(xiàn)的一系列臨床癥狀，過去被籠統(tǒng)稱為“膽囊切除術(shù)后綜合征”，現(xiàn)歸為Oddl括約肌功能紊亂，ERCP可為87％的患者找到其陽性病變．如膽總管和(或)肝內(nèi)、外膽管殘余結(jié)石(36．1％)，膽總管炎性擴(kuò)張或狹窄(17．6％)，膽囊管殘留過長(6．5％)，膽道損傷(1．8％)[6]ENCP檢查對繼發(fā)性O(shè)ddi括約肌功能紊亂的病因的診斷可作為首選方法。

1．2胰腺疾病

①慢性胰腺炎：ERCP不但能診斷重度慢性胰腺炎，而且可以診斷中度、輕度慢性胰腺炎，不僅可作出質(zhì)的診斷，同時還可以作出量的診斷，如病變部位、范圍和程度，其陽性率和準(zhǔn)確率均高，一組ERCP診斷的慢性胰腺炎64例，其中重度慢性胰腺炎11例，中度慢性胰腺炎28例，輕度慢性胰腺炎Z5例，ERCP表現(xiàn)有胰管不整、擴(kuò)張和結(jié)石，胰管梗阻、狹窄和(或)囊腫及總膽管胰腺部狹窄等．認(rèn)為ERCP對慢性胰腺炎的診斷，特別是輕度慢性胰腺炎和局限性胰腺炎的診斷有較高價值，是一種比較可靠的最佳診斷方法[2].②胰腺癌：由于胰腺癌多起源于胰管上皮細(xì)胞，故早期就可引起胰管狹窄或梗阻、擴(kuò)張和移位，所以ERCP對發(fā)觀早期胰腺癌有重要意義，胰頭癌時可引起膽總管、主胰管梗阻，出現(xiàn)“雙管征”影象．ERCP診斷準(zhǔn)確率高于超聲掃描或CT，可達(dá)95％，通過ERCP收集胰液作脫落細(xì)胞學(xué)檢查，對胰腺癌診斷陽性率可達(dá)75％，最近協(xié)和醫(yī)院[8]通過對ERCP下收集的胰液進(jìn)行行K-ras基因點(diǎn)突變檢測，胰腺癌陽性率為80％，明顯高于胰腺良性疾病33％，為胰腺癌的早期診斷開辟了一條新途徑．

③胰腺分裂癥(Pancreaticdivisum)：是胰腺先天性發(fā)育異常，為腹側(cè)和背側(cè)胰管未融合，分別引流胰液，孫振興etal[9]報道其發(fā)生率占同期ERCP的0.6％，大部分胰液通過一個很小的副乳頭排泄，引起排泄不暢、阻塞，導(dǎo)致胰腺炎反復(fù)發(fā)作．ERCP顯示腹側(cè)胰管長度(1．5～3．5)cm，平均2．25cm，與背側(cè)胰營長度(8．5～13．5)cm，平均11．6cm相比明顯短小，是診斷胰腺分裂癥的唯一方法。

1．3乳頭壺腹部病變ERCP是確診乳頭壺腹癌首選方法，可見乳頭不規(guī)則隆起、糜爛、壞死、潰瘍及呈菜花樣改變等，并可進(jìn)行活檢及內(nèi)鏡直視下刷取細(xì)胞取得病理證實(shí)，乳頭部良性病最常見為十二指腸乳頭旁憩室，ERCP可直視憩室的大小、形態(tài)、乳頭及開口方位，其實(shí)用價值更突出，有報告2850例ERCP中發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭旁憩室272例，占9．5％，其中乳頭旁憩室211例，占77．6％，乳頭內(nèi)憩室61例，占22．4％，憩室的存在可能和某些胰膽疾病的發(fā)生有關(guān)，而不同類型乳頭旁憩室間胰膽疾病的發(fā)生無顯著差異，乳頭旁憩室在一定情況下并不影響插管成功率。

2治療性ERCP 2．1膽道疾病①膽總管結(jié)石：我國是膽道結(jié)石的高發(fā)國家，乳頭括約肌切開術(shù)(EST)已在我國廣泛開展，其技術(shù)熟練程度和臨床治療效果可以與國外學(xué)者相媲美，隨著取石籃、取石氣囊和機(jī)械碎石器等內(nèi)鏡器械的開發(fā)應(yīng)，以及液電碎石(EHL)和體外震波碎石(ESWL)等技術(shù)的引入，臨床80％以上的肝外膽管結(jié)石均可通過ERCP予以清除．EST治療總管結(jié)石的最佳適應(yīng)證是膽囊已切除，不伴有明顯膽管狹窄的中老年患者，對于膽囊在位的患者，EST適合于高齡患者，合并膽囊結(jié)石的患者，在EST取石后，再實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)，．我院[10]近10a共進(jìn)行治療性ERCP921例，其中乳頭切尸開42例，取石474例，取石成功468例，成功率為98.7％，并根據(jù)結(jié)石大小選擇切口大小，其中大切口(1.5～2.0)cm98例,中切口(1．0～1．5)cm289例，小切口(0．5～1．0)cm87例，一般＜1cm之結(jié)石可直接用取石藍(lán)取石，＞1cm之結(jié)石在選用碎石器將其粉碎后再行取石，對于＜1cm的膽管結(jié)石也可采用氣囊行乳頭指約肌擴(kuò)張后再行取石，可避免乳頭括約肌切開術(shù)而引起的出血、穿孔等并發(fā)癥[11]，姚禮慶etal[12]經(jīng)內(nèi)鏡乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石88例，結(jié)石直徑為2mm～12mm，成功率96.5％(85/88)，取得了滿意的療效。目前治療性ERCP己成為一種安全、有效的膽道結(jié)石的一線治療方法．

②膽道梗阻性疾病：良惡性原因引起的膽道梗阻(或狹窄)在臨床十分常見，不同程度的梗阻性黃疸是其主要表現(xiàn)，內(nèi)鏡下膽管引流既可作為手術(shù)或其他治療前的準(zhǔn)備，對于無法根治的惡性腫瘤又可作為姑息治療的手段．內(nèi)鏡下膽管引流術(shù)有外引流和內(nèi)引流兩種，外引流即鼻膽管引流(ENBD)、內(nèi)引流為經(jīng)內(nèi)鏡放置膽道支架(ERBD)，ENBD通常作為一種臨時性引流措施，適合于術(shù)前短期引流，急性膽管炎的膽道減壓和預(yù)防性引流．內(nèi)引流主要用于惡性膽管梗阻的姑息引流，也可用于良性膽道狹窄、膽瘺，暫時不宜手術(shù)或EST取石后的治療．內(nèi)鏡下膽管引流水可解除梗阻性黃疸，治療急性化膿性膽管炎，預(yù)防ERCP后感染及防止結(jié)石嵌頓，一組經(jīng)內(nèi)鏡下膽管引流術(shù)375例，結(jié)果成功362咧．成功率為96．5％，其中鼻膽管引流225例，塑料內(nèi)支架引流9例，金屬支架引流46例，療效滿意率分別為91．6％，91．2％，97．8％，早期膽管炎發(fā)生率分別為0．9％，5．5％，2．2％[13]，目前鼻膽管和塑料支架已實(shí)現(xiàn)了部分國產(chǎn)化，而金屬支架則依賴進(jìn)口，價格昂貴，但通暢性能較好，有對照研究[14]發(fā)現(xiàn)：可膨式金屬膽道支架黃疸清除率為87％，平均通暢期為310d，明顯高于塑料支架的85d，由于金屬支架膨脹后一段不能取出，故目前金屬支架僅用于經(jīng)濟(jì)條件許可，腫瘤尚未廣泛轉(zhuǎn)移，預(yù)計(jì)至少可生存3mo以上的惡性膽道梗阻(或狹窄)患者。

2．2胰腺疾病 ①膽源性胰腺炎：在我國膽石癥仍是急性胰腺炎的主要因素，膽源性胰腺炎占每年胰腺炎發(fā)病人數(shù)的60％以上，其內(nèi)科保守治療中約20％～30％無效，且并發(fā)癥多，死亡率高達(dá)10％．近年來，對疑有膽源性胰腺炎患者實(shí)行早期(發(fā)病后24h～72h)ERCP檢查及治療已達(dá)成共識．其首選治療是經(jīng)內(nèi)鏡下行Oddi括約肌切開或放置鼻膽管引流術(shù)，這一點(diǎn)也已寫入我國重癥胰腺炎的防治規(guī)范．治療性ERCP可清除膽道結(jié)石，恢復(fù)膽流，減少膽汁胰管反流，從而使重癥膽源胰腺炎患者病情迅速改善并減少復(fù)發(fā)，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)治療，成功率可達(dá)90％以上，作者[15，16]曾報告了66例急性胰腺炎早期ERCP及乳頭取石和鼻膽管引流治療效果：ERCP組腹痛緩解天數(shù)及平均住院天數(shù)分別為(11．5=3．6)d及(21.7±5．0)d，明顯短于對照組(15.4=7．8)d及(33．0±6．8)d，血清淀粉酶恢復(fù)時間兩組相差不顯著，而且未發(fā)生與操作相關(guān)的并發(fā)癥，顯示急性胰腺炎早期ERCP及內(nèi)鏡治療是安全有效的，強(qiáng)調(diào)對膽源性胰腺炎應(yīng)盡早行ERCP及內(nèi)鏡治療．

②慢性胰腺炎：慢性胰腺炎的治療仍較困難，ERCP可發(fā)現(xiàn)胰管結(jié)石．胰管狹窄或胰腺假性囊腫，內(nèi)鏡治療主要為EST，結(jié)石清除，擴(kuò)張胰管，支架置入和外引流等，從而達(dá)到去除胰石，解除梗阻，引流胰液，緩解疼痛等治療目的，目前國外學(xué)者已作了一些探索，也取得了一定的成果，但胰腺疾病的內(nèi)鏡治療還處于發(fā)展與完善階段．很多方面還是空白，與膽道疾病相比，國內(nèi)胰腺疾病的發(fā)病率較低，開展內(nèi)鏡治療的單位甚少，目前僅見個別報道，薛平etal[17]報道12例慢性胰腺炎7例合并有胰石行內(nèi)鏡下胰膽管括約肌切開取石術(shù)，5例腹痛完全緩解，2例較前明顯減輕，無l例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥．作者曾對慢性胰腺炎頑固性疼痛患者．放置胰管支架8例次，胰管狹窄擴(kuò)張5例次，均緩解了疼痛，但遠(yuǎn)期效果則需進(jìn)一步證實(shí)．③胰腺分裂癥：胰腺分裂癥的內(nèi)鏡治療有經(jīng)副乳頭擴(kuò)張．副乳頭切開及置管引流．我院對4例胰腺分裂癥作副乳頭切開及擴(kuò)張，癥狀均得到緩解．乳頭切開可擴(kuò)大乳頭開口以增加引流，但短期內(nèi)易再狹窄，引起胰腺炎復(fù)發(fā)，3并發(fā)癥防治ERCP目前已公認(rèn)為是一項(xiàng)比較安全有效的診斷和治療手段，并發(fā)癥少，死亡率低，我院[10，18]近10+a7328例次診斷和治療性ERCP共發(fā)生并發(fā)癥者79例次，發(fā)生率為1．04％，死亡2例，死亡率0．03％，診斷性ERCP并發(fā)癥主要為急性胰腺炎(0．66％)，其次為化膿性膽管炎(0.33％)，與插管困難，反復(fù)顯影，注造影劑過量及過多有關(guān)，為預(yù)防化學(xué)性胰腺炎發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格控制造影次數(shù)及造影劑用量，對已有胰腺疾病的患者，可術(shù)前注射生長抑素或甲磺酸加貝酯等予以預(yù)防，治療性ERCP并發(fā)癥主要為出血、穿孔與化膿性膽管炎，與操作，黃疸及糖尿病有關(guān)，長期(副)胰管內(nèi)支架引流患者可發(fā)生支架阻塞、移位、胰管破裂及假性囊腫形成等并發(fā)癥，也可導(dǎo)致胰管不規(guī)則(49％)，變窄(35．5％)，側(cè)枝胰管擴(kuò)張(15．5％)，胰管周圍纖維化、萎縮等．絕大多數(shù)發(fā)生并發(fā)癥患者可經(jīng)內(nèi)鏡治療及內(nèi)科保守治療得以痊愈(94.74％)僅極少數(shù)患者需外科手術(shù)治療4展望經(jīng)過近三十年的臨床實(shí)踐，ERCP診斷和治療水平有了較大提高，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，但應(yīng)用規(guī)模和技術(shù)開發(fā)等方面仍顯不夠，有些領(lǐng)域僅是少數(shù)專家的嘗試，特別是治療性ERCP有些領(lǐng)域尚未開發(fā)．隨著內(nèi)鏡及附屬器械的日趨國產(chǎn)化，診斷和治療性ERCP不斷推廣及普及，內(nèi)外科醫(yī)師通力合作，我國診斷和治療性ERCP方興未艾，前景廣闊。

作者簡介：李兆申，男，1956年10月13日出生，河北省寧晉縣人，漢族，1980年畢業(yè)于第二軍醫(yī)大學(xué)軍醫(yī)系，1988年獲消化內(nèi)科學(xué)碩士學(xué)位，現(xiàn)為第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院內(nèi)科教研室主任，消化內(nèi)科主任，主任醫(yī)師，教授，博士學(xué)位導(dǎo)師，兼任中華消化內(nèi)鏡學(xué)會委員、秘書，上海消化內(nèi)鏡學(xué)會副主任委員，主要從事消化系疾病基礎(chǔ)與臨床研究及消化內(nèi)鏡診治工作，發(fā)表論著100篇，主編、參編醫(yī)學(xué)專著10篇，本刊編委。

第二篇：ERCP技術(shù)

一、什么叫ERCP？

ERCP是將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，經(jīng)內(nèi)鏡操作孔道插入一造影導(dǎo)管，并進(jìn)入十二指腸乳頭內(nèi)，注入造影劑，若胰管及膽管同時顯影或先后顯影稱為ERCP，若導(dǎo)管僅插入膽管內(nèi)，注入造影劑，僅膽管顯影稱為ERC；若導(dǎo)管僅插入胰管內(nèi)，注入造影劑，僅胰管顯影稱為ERP，ERCP為一種微創(chuàng)肝膽胰系疾病重要診治方法。MRCP檢查雖無創(chuàng)，但誤診率較高，且無治療作用，故不能取代ERCP的作用；隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，ERCP已由起初以單純造影診斷為主，逐漸發(fā)展到當(dāng)今造影與細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)、胰液和膽汁生化、腫瘤標(biāo)志物檢測以及基因診斷相結(jié)合的現(xiàn)代診斷技術(shù)；在治療性ERCP方面也有飛速發(fā)展，包括內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)、取石術(shù)、膽管支架引流術(shù)，鼻膽管引流術(shù)、膽管多支架管引流、膽胰管雙支架引流、胰管括約肌切開術(shù)、胰管取石術(shù)、鼻胰管引流術(shù)、胰腺假性囊腫引流術(shù)等，使ERCP診療技術(shù)進(jìn)入一個嶄新的時代，目前我科均能開展以上操作。

二、哪些患者需要做ERCP？

一般認(rèn)為凡疑有胰膽疾病者均為適應(yīng)癥，主要包括：

1、疑有膽管結(jié)石、腫瘤、炎癥、寄生蟲或梗阻性黃疸且原因不明者。

2、膽囊切除或膽管術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)者。

3、臨床疑有胰腺腫瘤、慢性胰腺炎或復(fù)發(fā)性胰腺炎緩解期。

4、疑有十二指腸乳頭或壺腹部炎癥、腫瘤，膽源性胰腺炎須去除病因者。

5、懷疑有膽總管囊腫等先天性畸形及胰膽管匯流異常者。

6、原因不明的上腹痛而懷疑有胰膽道疾病者。

7、因膽胰疾患需收集膽汁、胰液或行Oddi括約肌測壓者。

8、因胰膽疾變需行內(nèi)鏡下治療者。

9、胰腺外傷后疑胰管破裂者。

10、膽道手術(shù)后膽汁漏、疑有誤傷者。

11、疑胰腺先天性病變。

12、某些肝臟疾患，如肝癌伴梗阻性黃疸、肝內(nèi)外膽管結(jié)石伴肝內(nèi)膽管炎者。

對急性膽管炎、膽源性急性胰腺炎及胰腺囊腫，以往被認(rèn)為是ERCP的禁忌癥，近年來由于十二指腸鏡下引流技術(shù)的開展，目前已認(rèn)為不屬禁忌，相反已成為首選治療方法，在條件具備時應(yīng)盡早進(jìn)行內(nèi)鏡下的診斷治療。

ERCP禁忌癥：

1、有上消化道狹窄、梗阻，估計(jì)不可能抵達(dá)十二指腸降部者。

2、有心肺功能嚴(yán)重障礙等其他內(nèi)鏡檢查禁忌者。

3、非結(jié)石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期。

4、有膽管狹窄或梗阻，而不具備膽管引流技術(shù)者。

5、凝血功能異常、精神病發(fā)作期。

三、術(shù)前準(zhǔn)備

（1）術(shù)前完善各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)（2）常規(guī)做碘試驗(yàn)（3）術(shù)前禁食禁飲一餐（4）術(shù)前宣教（5）靜脈留置

（6）術(shù)前備藥：杜冷丁針： 0.05、復(fù)方泛影浦胺：20mlx2支、東莨菪堿：0.3mg、地西泮針：10mg、必要時帶去甲腎上腺素1支

（7）術(shù)前排空膀胱連同病歷一起送往數(shù)字胃腸機(jī)室

四、術(shù)后護(hù)理

（1）術(shù)后接患者取平臥位

（2）觀察生命體征、腹部體征、腹脹痛、惡心嘔吐情況（3）術(shù)后三小時及明晨血尿淀粉酶變化（4）告知臥床休息24小時（5）遵醫(yī)囑用藥（6）協(xié)助生活護(hù)理

（7）并發(fā)癥觀察：出血、胃腸穿孔、急性胰腺炎、膽道感染、休克、低氧血癥等

第三篇：ERCP介紹

ERCP術(shù)

一、定義：

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)誕生于60年代后期，醫(yī)生將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內(nèi)插入造影導(dǎo)管至乳頭開口部，注入造影劑后x線攝片，以顯示胰膽管的技術(shù)。1968年首次報道了經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)，可以成功顯示胰膽管結(jié)構(gòu)來診斷膽總管結(jié)石、膽道良惡性梗阻、胰腺占位等胰膽系統(tǒng)疾病。1974年，Kawai、Classen等相繼報道了ERCP下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)，開辟了治療性ERCP時代。通過ERCP可以在內(nèi)鏡下放置鼻膽引流管（ENBD）治療急性化膿性梗阻性膽管炎、行膽管支架引流術(shù)、膽總管結(jié)石取石術(shù)等微創(chuàng)治療。隨著影像技術(shù)的進(jìn)步，MRCP因其無創(chuàng)、無X線照射、不需造影劑等優(yōu)點(diǎn)己逐步取代診斷性ERCP，成為胰膽疾病首選的診斷方法，ERCP逐漸轉(zhuǎn)向胰膽疾病的治療。

由于ERCP不用開刀，創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，并發(fā)癥較外科手術(shù)少，住院時間也大大縮短，深受患者歡迎。在短短幾十年中ERCP在臨床上取得了巨大的成績，已經(jīng)成為當(dāng)今胰膽疾病重要的治療手段。在我國很多三級醫(yī)院都開展了該類手術(shù)，技術(shù)已很成熟，安全性高。近年來我們醫(yī)院內(nèi)鏡檢查治療中心應(yīng)用ERCP技術(shù)，先后為200多名膽管、胰腺病人解除了病痛，治愈率100%，很少有并發(fā)癥出現(xiàn)。

ERCP技術(shù)是一種應(yīng)用內(nèi)窺鏡進(jìn)行診斷和治療的新技術(shù)，對膽管和胰腺疾病的診斷準(zhǔn)確率高于B超和CT，在診斷的同時還可以通過微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，對膽管結(jié)石、膽道狹窄、梗阻性黃疸、化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎、膽道蛔蟲等疾病進(jìn)行快速、安全、有效的治療。應(yīng)用ERCP技術(shù)還可以通過內(nèi)鏡對外科膽囊切除后殘留的結(jié)石或者結(jié)石再生進(jìn)行治療，從而避免再次手術(shù)，減輕患者的痛苦。

二、適應(yīng)癥

1.膽管結(jié)石、腫瘤、炎癥、寄生蟲； 2.不明原因的阻塞性黃疸；

3.復(fù)發(fā)性胰腺炎、膽源性胰腺炎，慢性胰腺炎，胰腺腫瘤； 4.膽胰先天性畸變，膽胰管匯流異常； 5.膽胰手術(shù)、外傷后膽瘺、胰瘺、狹窄；

6.膽囊切除、膽管手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)，奧狄氏括約肌功能紊亂； 7.十二指腸乳頭、壺腹部腫瘤； 8.某些肝臟疾病。

需要強(qiáng)調(diào)的是由于CT、超聲內(nèi)鏡和核磁共振下胰膽管成像技術(shù)（MRCP）的進(jìn)步，單純診斷性的ERCP目前很少應(yīng)用，除非臨床上高度懷疑某種疾病并且確實(shí)需要 ERCP協(xié)助診斷時才考慮應(yīng)用

三、禁忌癥

1.嚴(yán)重的心肺或腎功能不全者

2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作（膽源性除外）3.對碘造影劑過敏

四、術(shù)前準(zhǔn)備

1.嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，評估手術(shù)危險，操作難度，為減少操作風(fēng)險而進(jìn)行的術(shù)前處理（預(yù)防性的抗生素應(yīng)用），內(nèi)鏡檢查的時機(jī)把握等。

2.術(shù)前病人及家屬知情同意并簽字。告知操作風(fēng)險及相關(guān)可能的并發(fā)癥。ERCP是高技術(shù)含量、高風(fēng)險的內(nèi)鏡操作，需要讓患者及家屬充分了解操作過程、手術(shù)收益及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。并要

3.術(shù)前作碘造影劑過敏試驗(yàn)。術(shù)前禁食6-8小時。

4.術(shù)前用藥：哌替啶50mg肌注，可靜注解痙靈20mg，以減少患者術(shù)中的不適反應(yīng)。5.對于需要行十二指腸乳頭切開的病人，應(yīng)提前一周停用抗血小板藥物以及抗凝藥物，術(shù)前檢測血小板和凝血指標(biāo)。

五、操作過程

1.插鏡: 患者一般采取俯臥位或左側(cè)臥位，十二指腸鏡經(jīng)口依次通過食管、胃、進(jìn)入十二指腸降段，找到十二指腸乳頭。

2.插管: 選擇性插管是順利進(jìn)行ERCP診斷和治療的基礎(chǔ)。經(jīng)活檢孔插入導(dǎo)管，調(diào)節(jié)角度鈕及抬鉗器，使導(dǎo)管與乳頭開口垂直，將導(dǎo)管插入乳頭。多數(shù)ERCP醫(yī)師插管成功率應(yīng)大于85 %以上，導(dǎo)絲引導(dǎo)下選擇性插管成功率高，并發(fā)癥少。

3.造影: 在透視下經(jīng)造影導(dǎo)管注入造影劑，在熒光屏上見到膽管或胰管顯影，顯示病變。盡量減少不必要的胰管顯影，以防術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。4.拍片: 胰膽管顯影后，進(jìn)行拍片存儲。

5.治療：根據(jù)患者胰膽管病變情況，采取不同內(nèi)鏡下治療措施（如括約肌切開取石、放置引流管或支架緩解膽管梗阻、瘺管支架放置等）。

六、術(shù)后護(hù)理

1.術(shù)后一般常規(guī)應(yīng)用抗生素三天，以防感染。

2．密切觀察臨床上有無發(fā)熱、腹痛、嘔血、黑便等變化。3.術(shù)后檢查血常規(guī)及血淀粉酶動態(tài)變化情況。

七、并發(fā)癥

1.胰腺炎：ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)病率為1-7 %，有些情況下發(fā)病率會更高。內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)該告知病人ERCP術(shù)后胰腺炎可能很嚴(yán)重，可導(dǎo)致住院時間延長、需要手術(shù)治療甚至死亡。病人和操作的因素都會影響ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)病率，在設(shè)計(jì)操作方案及簽署知情同意時都應(yīng)該考慮到。

2.括約肌切開術(shù)后出血：大部分出血可自行停止，對于持續(xù)活動性出血患者往往需要再次內(nèi)鏡下止血，絕大部分病人可以出血停止，極少數(shù)情況下需要手術(shù)治療。3.感染性并發(fā)癥：膽管炎多見。術(shù)后膽管炎發(fā)病率不超過1 %，而膽囊炎的發(fā)病率為0.2-0.5 %。在引流通暢的情況下，一般抗炎治療有效。

4.消化道穿孔：穿孔可能由于導(dǎo)絲、括約肌切開或內(nèi)鏡在遠(yuǎn)離乳頭部位引起的。ERCP術(shù)后穿孔的發(fā)病率為0.3-0.6 %。穿孔可由于插鏡所致的食管、胃、十二指腸的機(jī)械穿孔，或者由于括約肌切開、導(dǎo)絲置入或者其他治療操作。手術(shù)導(dǎo)致的解剖改變會明顯增加穿孔的風(fēng)險（比如既往胃大部切除畢II術(shù)后患者）。小的穿孔內(nèi)科保守治療有效，大的穿孔往往需要手術(shù)處理。

八、在胰腺膽疾病中的臨床應(yīng)用 1.膽總管結(jié)石

膽總管結(jié)石是膽道梗阻最常見的原因。臨床表現(xiàn)為膽絞痛、梗阻性黃疸、膽管炎或膽源性胰腺炎。ERCP診斷膽總管結(jié)石的敏感度及特異度超過95%。目前在專家手中，ERCP乳頭括約肌切開取石成功率大于90%，總的并發(fā)癥的發(fā)生率5%，死亡率小于1%，均優(yōu)于手術(shù)治療。在選擇性膽管插管失敗時，可行預(yù)切開術(shù)，但其并發(fā)癥的發(fā)生率要高于常規(guī)方法。除乳頭括約肌切開外，另外可選擇膽道括約肌氣囊擴(kuò)張。一些特殊病例，如凝血異常、ERC術(shù)后胰腺炎高危人群等，可選擇氣囊擴(kuò)張。取出結(jié)石通常選擇氣囊或網(wǎng)籃，大結(jié)石或崁頓結(jié)石，取石較困難，可以選擇機(jī)械碎石。取石不成功，應(yīng)置入膽道支架或鼻膽引流管引流[2]。經(jīng)十二指腸鏡逆行膽胰管造影（ERCP）和在ERCP基礎(chǔ)上的內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下乳頭柱狀氣囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）配合取石網(wǎng)籃、取石氣囊或緊急碎石器取石術(shù)在臨床得到廣泛應(yīng)用，為膽道結(jié)石的治療打開了大門，亦為膽管結(jié)石患者帶來了福音 2.良惡性膽道狹窄

ERCP可用于惡性膽道梗阻的診斷和治療，活檢、刷檢和超聲內(nèi)鏡介導(dǎo)下穿刺均可提供組織學(xué)診斷，但總的敏感度不高于62%。ERCP也用于膽道良性梗阻、膽道先天性異常及手術(shù)后并發(fā)癥的診斷治療，包括肝移植后膽系并發(fā)癥。對于膽管狹窄可行內(nèi)鏡下擴(kuò)張及支架引流治療。置入膽道支架可為良惡性膽道梗阻提供有效引流，其中金屬支架暢通時間是塑料支架的2倍，而且成本效益比更好。金屬支架適用于預(yù)期生存時間較長、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及塑料支架開通時間短的病人。膽道支架也有助于術(shù)后膽道狹窄及膽瘺的治療。3.Oddi氏括約肌功能障礙

Oddi氏括約肌功能障礙表現(xiàn)與膽道疾病或胰腺疾病類似。90%以上患者括約肌切開后疼痛消失。一些研究認(rèn)為括約肌切開有益，但尚未得到公認(rèn)，應(yīng)進(jìn)一步研究；Oddi氏括約肌功能障礙患者ERCP后并發(fā)癥發(fā)生率高，臨床上應(yīng)謹(jǐn)慎。4.慢性胰腺炎

ERCP行胰管造影，對有癥狀的胰管結(jié)石、胰管狹窄和假性囊腫可行鏡下治療。胰管狹窄通過擴(kuò)張和支架治療可得到有效的治療，對于慢性阻塞性胰腺炎腹痛患者首選內(nèi)鏡治療，只有內(nèi)鏡治療無效或復(fù)發(fā)的病例可考慮采用手術(shù)治療。慢性胰腺炎患者崁頓的胰管結(jié)石可誘發(fā)腹痛和急性胰腺炎，因?yàn)橐裙塥M窄，胰管括約肌切開取石較困難，往往需要體外震波碎石后再嘗試內(nèi)鏡下取石。5.胰瘺

胰管破裂或胰瘺多由急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺外傷及手術(shù)損傷造成。胰瘺可出現(xiàn)胰源性腹水、假性囊腫形成或二者同時存在。胰管支架已成為胰瘺的常用的治療方法。大部分嚴(yán)重的胰管損傷可置入橋樣支架以重建正常的胰管引流。6.胰腺囊腫

ERCP可用于診斷治療胰腺液體積聚，包括急性假性囊腫、慢性假性囊腫及胰腺壞死。與胰管相通的液體積聚可經(jīng)乳頭治療，不通者可經(jīng)胃或十二指腸引流。EUS可用來穿刺前定位，以避開血管。與胰管相通的液體積聚包括胰尾部的囊腫，可由經(jīng)乳頭放置胰管支架。經(jīng)胃或十二指腸假性囊腫引流，雖然技術(shù)要求較高，但技術(shù)熟練的醫(yī)師成功率仍大于80%。假性囊腫引流的并發(fā)癥包括胰腺炎、出血、穿孔及感染

希望有以上疾病的病人來我院就診，我們將盡全力為您服務(wù)。

第四篇：ERCP進(jìn)修心得體會

ERCP進(jìn)修心得體會

在南昌大學(xué)一附院內(nèi)鏡中心為期4個月的進(jìn)修生活轉(zhuǎn)眼已經(jīng)結(jié)束,收獲頗多，感覺時間過得真快。期間收獲令我受益匪淺并將受益終身。來南昌大學(xué)一附院后，進(jìn)入內(nèi)鏡中心學(xué)習(xí)ERCP及其相關(guān)診療技術(shù)，期間我嚴(yán)格遵守醫(yī)院及內(nèi)鏡中心的各項(xiàng)規(guī)章制度，尊敬師長，團(tuán)結(jié)進(jìn)修同事，嚴(yán)格律己，關(guān)心患者的要求和痛苦。努力將理論知識結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，不斷總結(jié)學(xué)習(xí)方法和臨床經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)自己獨(dú)立思考、獨(dú)立解決問題的能力。以下幾點(diǎn)是我進(jìn)修期間感受最深也是收獲最大的體會：

一、個人操作收獲體會：

開展ERCP要求內(nèi)鏡醫(yī)師能熟練操作十二指腸側(cè)式鏡，我們的體會是將十二指腸側(cè)式鏡調(diào)整大旋扭，上抬90度，側(cè)式鏡即成為直視鏡，操作迎刃而解。其次進(jìn)十二指腸后采用拉直法很快找到乳頭，調(diào)整乳頭位置、內(nèi)鏡與乳頭距離、插管的方向和角度,插管前要仔細(xì)觀察乳頭開口,插管時需輕、快、準(zhǔn),如造影管與所要造影的膽管或胰管不形成夾角,只需輕輕插入造影管即可成功,膽管多向上、位于11,12點(diǎn)方向,胰管多呈水平,位于2,3點(diǎn)方向,胰管插管時只需插入數(shù)毫米即可顯影,膽管插入時有時有落空感或輕松感,如只需了解膽管疾病,可將導(dǎo)管插深一些,這樣即可避免造影劑外溢,又能避免造影劑返流入胰管而致的腹痛及化學(xué)性胰腺炎。切忌盲目亂插或用力插管,因用力不當(dāng)會促使Oddis括約肌痙攣,使導(dǎo)管插入困難,甚至損傷乳頭開口處粘膜,粘膜充血、水腫或少量出血,而使插管失敗。從膽、胰管的解剖學(xué)來看80%以上有共同通道,但其共同通道的長短、與乳頭開口的角度以及膽胰管匯合的角度各異,在實(shí)際操作中要完全做到選擇性造影是有難度的,只有在實(shí)踐中不斷提高。常見的治療性ERCP未成功的原因有:①膽總管內(nèi)結(jié)石過大、過硬,未能碎石成功。結(jié)石超過20mm,大多須進(jìn)行內(nèi)鏡下機(jī)械碎石治療,小于10mm的結(jié)石,經(jīng)EST切開后,可以經(jīng)網(wǎng)石籃取石。碎石未成功的5例,直徑都超過20mm。拉取結(jié)石時應(yīng)避免使用暴力向外拉內(nèi)鏡，這樣容易造成壺腹部撕裂損傷，應(yīng)采用“插鏡—右旋—向下”的聯(lián)合動作使用方向與膽管的軸線方向一致，有利于結(jié)石的取出，取石順序應(yīng)遵循“先下后上、先小后大”的原則，避免一次套取過多的結(jié)石引起取石籃在乳頭部 嵌頓。膽總管內(nèi)結(jié)石過大、過硬,未能碎石成功，可先置入一根塑料膽道支架，經(jīng)過3-6個月的引流，一般結(jié)石會有所縮小，再行碎石易成功，如一次取不凈,可數(shù)次進(jìn)行,取凈為止。②放置金屬支架,支架定位必須準(zhǔn)確，釋放前可略深一點(diǎn)，釋放過程中可不斷后拉調(diào)整。內(nèi)引流管或鼻膽管要在明確膽總管狹窄的性質(zhì)、程度后,再選擇合適的器材和方法,耐心操作,不要強(qiáng)行通過狹窄管道,以免損傷膽管、出血、甚至穿孔。提高逆行胰膽管造影術(shù)的安全度,減少并發(fā)癥是開展治療性ERCP成功的重要因素。

插管造影的技巧：對準(zhǔn)開口，拉直窺鏡至門齒60－70cm，視野在10－12點(diǎn)方位對準(zhǔn)開口插管，如此反復(fù)多次不能對準(zhǔn)開口，應(yīng)將窺鏡退回胃腔重新進(jìn)入十二指腸予以調(diào)整。對不準(zhǔn)開口的原因，常因鏡身在胃腔內(nèi)彎曲太多呈e型倒勾狀。糾正的方法是，當(dāng)鏡身已進(jìn)100－200cm才到達(dá)十二指腸窺見乳頭時，向上彎曲鏡端，小旋紐右彎曲鉤住腸壁的一部分退鏡，會使乳頭和開口由遠(yuǎn)變近，由上變下，越退越清楚地去彎拉直法，重新對準(zhǔn)開口插管，是選擇性膽管造影的最好方位。

二、人性化的管理模式：

內(nèi)鏡中心的全體醫(yī)護(hù)人員是一個在陳幼祥主任帶領(lǐng)下的良好的協(xié)作團(tuán)隊(duì)，同事之間關(guān)系和諧融洽，即便剛來的進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)入團(tuán)隊(duì)之中也倍感溫暖。陳主任最常說的一句話就是，進(jìn)修醫(yī)師不要把自己當(dāng)外人，我們是把你們當(dāng)自己人來對待。經(jīng)常提醒剛來的進(jìn)修醫(yī)師注意無菌觀念，對放射線的防護(hù)等細(xì)節(jié)，所以手術(shù)時手術(shù)醫(yī)師、助手、手術(shù)護(hù)士、麻醉醫(yī)師、放射醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師各司其職，而又互相協(xié)助，從手術(shù)前準(zhǔn)備到手術(shù)后患者麻醉復(fù)蘇井然有序，確保了最重要的手術(shù)質(zhì)量和病人安全。

三、先進(jìn)的設(shè)備及高水準(zhǔn)的技術(shù)水平：

該內(nèi)鏡中心ERCP手術(shù)室內(nèi)設(shè)備完善、配備非常合理。內(nèi)鏡、各種監(jiān)護(hù)設(shè)備、吸引器、供氧設(shè)備放置合理，附件如導(dǎo)管、導(dǎo)絲、切開刀、取石籃、碎石器、取石氣囊、鼻膽管、支架、活檢鉗等配備齊全，且放置于固定位置，使用起來得心應(yīng)手。此外，更重要的是陳主任帶領(lǐng)下的手術(shù)團(tuán)隊(duì)技術(shù)精湛，對于原因不明的阻塞性黃疸疑有肝外膽道梗阻者、疑有各種膽道疾病如結(jié)石,腫瘤,硬化性膽管炎等診斷不明者、疑有先天性膽道異常或膽囊術(shù)后癥狀再發(fā)者、胰腺疾病:胰腺腫瘤,慢性胰腺炎,胰腺囊腫等情況均能完美的處理，尤其是對于防范術(shù)后并發(fā)癥更有獨(dú)到的水平。

四、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)：

對于新到的進(jìn)修醫(yī)生由老師帶教，了解內(nèi)鏡中心的環(huán)境和各類物品的存放地點(diǎn)，掌握各個設(shè)備的使用和注意事項(xiàng)，與患者溝通的技巧和注意事項(xiàng)，嚴(yán)格無菌觀念，通過手術(shù)演示、講座等方式提高下級醫(yī)師的技術(shù)水平。

經(jīng)過4個月的進(jìn)修，了解掌握了ERCP的插管技術(shù)及注意事項(xiàng)，熟悉了解ERCP相關(guān)的治療適應(yīng)癥和禁忌癥以及術(shù)后并發(fā)癥的處理。較好地完成了進(jìn)修的學(xué)習(xí)任務(wù)，未發(fā)生醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故。進(jìn)修結(jié)束后，我將繼續(xù)努力，不斷學(xué)習(xí)，將所學(xué)知識投入到全心全意為患者服務(wù)的工作當(dāng)中去。

第五篇：ERCP的護(hù)理

ERCP的護(hù)理

定義：ERCP(Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography)：即經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影，指經(jīng)十二指腸鏡下通過十二指腸壺腹部乳頭開口處插管，做胰膽管造影。ERCP首先達(dá)到診斷目的，再根據(jù)診斷結(jié)果采取進(jìn)一步介入治療，是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。在ERCP的基礎(chǔ)上，可以進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)(ENBD)、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)(ERBD)等介入治療，還可以取結(jié)石，狹窄置入膽管塑料支架、結(jié)石大可以先碎石后取出、結(jié)石大于壺腹部乳頭開口可以用氣囊或者水囊擴(kuò)張，擴(kuò)張后再取出等。

目前趨勢：ERCP手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)（和傳統(tǒng)外科手術(shù)比，ERCP具有創(chuàng)傷小、住院時間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的特點(diǎn)）。適應(yīng)癥：

1.原因不明的阻塞性黃疸疑有肝外膽道梗阻者

2．疑有各種膽道疾病如結(jié)石，腫瘤，硬化性膽管炎等診斷不明者 3．疑有先天性膽道異常或膽囊術(shù)后癥狀再發(fā)者

4．胰腺疾病：胰腺腫瘤，慢性胰腺炎，胰腺囊腫等 禁忌癥

1.嚴(yán)重心功能不全，急性心梗，哮喘發(fā)作期，不能合作者 2.急性胰腺炎

3．發(fā)生在十二指腸乳頭以上的消化道狹窄 4．碘過敏者

5．胰腺假性囊腫 6．頸椎畸形 7．急性咽喉炎

8．有麻醉藥過敏史

方法與配合 術(shù)前準(zhǔn)備 1患者準(zhǔn)備

術(shù)前患者禁食、禁水6 h以上

穿著要適合攝片的要求，不宜太厚，去除義齒和金屬飾品或其他影響造影的衣著織物等

術(shù)前用藥：術(shù)前30 min肌注654-2 10mg，安定10mg，杜冷丁50mg，術(shù)前1 5min口服去泡劑（利多卡因膠漿）及咽喉局麻 必要時在患者右下肢建立一條靜脈通道留置。2設(shè)備及器械的準(zhǔn)備

內(nèi)鏡：側(cè)視式十二指腸鏡JF或TJF 附屬用具：Olympus聰明刀直接插管和切開，COOK公司產(chǎn)超滑導(dǎo)絲，OlympusPSD-20高頻電發(fā)生器，（機(jī)械碎石網(wǎng)籃，取石網(wǎng)籃，氣囊導(dǎo)管，擴(kuò)張球囊，取石球囊，支架推送器，膽道金屬及塑料支架，鼻膽管，鼻胰管，胰管塑料支架）其他：X線機(jī)，心電監(jiān)護(hù)儀，輸氧設(shè)備，血氧飽和度監(jiān)測儀等。檢查儀器處于備用狀態(tài)，X線屏調(diào)到最清晰，調(diào)試好高頻電的強(qiáng)度。

造影劑：歐乃派克，配置方法是歐乃派克：生理鹽水=7.5:20/1:1.以往采用76％復(fù)方泛影葡胺，用之前應(yīng)詢問有無過敏史，做好碘過敏試驗(yàn)，造影劑配置方法是76％復(fù)方泛影葡胺加生理鹽水稀釋至25％。無菌生理鹽水

專業(yè)的醫(yī)生與護(hù)士配合進(jìn)行操作

術(shù)中配合要點(diǎn)

體位：多取俯臥位或者左側(cè)臥位，俯臥位時頭偏向右側(cè)，以利操作 進(jìn)鏡中配合：協(xié)助患者將牙墊咬好，用膠布固定

治療時配合：準(zhǔn)確的將術(shù)者所用的各種導(dǎo)管，導(dǎo)絲，切開刀支架等物品放在操作臺附近，以便隨時取用

術(shù)中過程：插管—打造影劑-顯影-診斷-治療。醫(yī)生進(jìn)鏡找到乳頭后，根據(jù)乳頭大小、形態(tài)選擇造影導(dǎo)管，用10、20ml注射器分別抽吸造影劑，排盡空氣，待醫(yī)生將造影導(dǎo)管送至乳頭開口，插管成功后，回抽是否有膽汁。明確為膽管后，用10ml注射器低壓慢速注射，如有阻力立即停止并報告醫(yī)生調(diào)整方向，不可強(qiáng)行注射。首次造影量應(yīng)<5ml，確定在膽管后可將藥量適量加大，使膽管充分顯影，如果胰管顯影，立即回抽造影劑，用黃斑馬導(dǎo)絲或用乳頭切開刀明確膽胰管走向代替造影劑顯示膽胰管走向。造影部位為膽總管的下段；推注時選擇10、20ml注射器，以0．2～0.6ml／min速度推射；濃度為25％；首次量<5ml，總量l0～20ml，顯影充分后盡量回抽出造影劑。術(shù)中操作注意事項(xiàng)：

嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，抽送導(dǎo)管及導(dǎo)絲時均用酒精無菌紗布包裹，導(dǎo)絲、導(dǎo)管操作條較長，操作中避免污染，防止發(fā)生醫(yī)源性感染

嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察患者神態(tài)、面色、表情變化，了解患者疼痛情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，必要時建立靜脈通道，準(zhǔn)備好急救物品；

配合醫(yī)生：專業(yè)護(hù)士完成。操作時弄清醫(yī)生意圖，緊密配合。器械的收放不可粗暴，導(dǎo)絲不可插入過深，反復(fù)輕柔試進(jìn)，網(wǎng)籃忌驟放驟收。保持視野清晰，備生理鹽水必要時沖洗視野。置入支架時應(yīng)注意進(jìn)退導(dǎo)絲與醫(yī)生保持步調(diào)一致，既要防止導(dǎo)絲插入過深，又要防止導(dǎo)絲從胰管或膽管滑脫。

術(shù)后放置鼻膽管或鼻胰管，妥善固定鼻膽管，保持引流管引流通暢。

護(hù)理

術(shù)前護(hù)理

休息：術(shù)前無明顯不適的患者可以自由活動，適當(dāng)增加休息時間；疼痛明顯臥床休息,。

心理護(hù)理：說明操作的基本原理,ERCP的程序，體位（左側(cè)俯臥位），插鏡時的吞咽配合、學(xué)會張口呼吸，操作過程中產(chǎn)生的不適及治療達(dá)到的效果。可能存在的風(fēng)險、手術(shù)成功的百分率，增加患者對ERCP的了解和信任，消除患者的緊張恐懼心理，促進(jìn)患者的主動合作。1.2.3.4.5.6.7.飲食護(hù)理：膽源性胰腺炎的病人住院期間均禁食，擇期做ERCP的病人未作手術(shù)時可以進(jìn)食，以清淡飲食為主，術(shù)前禁一餐。

病情評估：既往病史、現(xiàn)病史、生命體征、診療情況、特殊檢查的陽性結(jié)果。

評估病人對手術(shù)的了解程度。

介紹手術(shù)的相關(guān)事項(xiàng)： 如手術(shù)醫(yī)生、大致方法，操作體位、插鏡時的吞咽配合、操作過程中產(chǎn)生的不適及治療達(dá)到的效果。術(shù)前準(zhǔn)備：

檢查醫(yī)囑是否開立，核對檢查單 出凝血時間、胸片、心電圖，通知胃鏡室準(zhǔn)備治療用物 術(shù)前晚10點(diǎn)以后禁飲禁食 建立靜脈通道 佩戴腕帶

備齊藥物帶至胃鏡室，利多卡因膠漿一支，安定 10mg、歐乃派克75毫升 護(hù)送病人至胃鏡室完成手術(shù)

術(shù)后護(hù)理

1.接病人回病房，交接病人的病情 術(shù)中治療情況、治療方式、有無出血 2.體位：絕對臥床休息

3.鼻膽管引流的連接負(fù)壓吸引裝置 鼻膽管引流管的護(hù)理

要向患者解釋引流的重要性和必要性。經(jīng)常檢查并妥善固定引流管，引流管在體外要做到雙固定，即固定在鼻翼側(cè)（T形膠布）、頰部和床旁，并連接負(fù)壓引流袋，避免逆行感染。保持鼻膽管通暢和有效引流，觀察并記錄引流液的性狀、量以助于判斷病情。引流初期，引流量較多，每日可達(dá)500～1000ml，后期逐漸減少，如引流量突然減少或引流液由黃色變?yōu)闊o色時，應(yīng)警惕引流管堵塞或是否置入胰管，應(yīng)調(diào)整體位，保證引流通暢。定期更換引流袋，協(xié)助醫(yī)生用甲硝唑100ml 1次/天鼻膽管沖洗，預(yù)防膽道內(nèi)沉渣堵塞鼻膽管，并可控制膽道感染的發(fā)展，沖洗時嚴(yán)格無菌操作，動作要輕柔，壓力不宜過大，速度不宜過快[4]，如膽汁澄清，每日引流量在300～400ml以上，無感染征象者可暫時不必沖洗。

3.遵醫(yī)囑給藥 執(zhí)行醫(yī)囑立即補(bǔ)液，抑酸，消炎，質(zhì)子泵抑制劑，補(bǔ)液，止血，觀察用藥后的療效及不良反應(yīng)。生長抑素要求24小時泵入，連續(xù)不間斷。4.心理護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員及家屬更要熱情細(xì)心體貼關(guān)懷患者，轉(zhuǎn)移患者的注意力，從而降低患者的緊張度。

5.飲食護(hù)理 禁飲禁食，具體禁食時間根據(jù)病人情況（腹部體征、有無并發(fā)癥、血尿淀粉酶的情況）進(jìn)行飲食調(diào)整，術(shù)后常規(guī)禁食，如無并發(fā)癥發(fā)生，學(xué)淀粉酶正常就可以開始進(jìn)食，開始進(jìn)食以流質(zhì)（米湯）食物為主，無不適逐步過渡到半流、軟食，要求清淡飲食。避免粗纖維食物攝入，防止十二指腸乳頭摩擦導(dǎo)致滲血.6.基礎(chǔ)護(hù)理 禁食期間做好口腔護(hù)理，大小便護(hù)理，合適的室溫（發(fā)熱病人），保持舒適 7.病情觀察 1.監(jiān)測生命體征，T P R BP SaO2等

2.觀察有無發(fā)熱、腹痛、腹脹及出血等癥狀

3.觀察引流管是否通暢、引流液的量、顏色；引流管留置時間根據(jù)引流量的多少、病人癥狀緩解情況，最重要根據(jù)再次膽管照影的情況決定是否拔管。一般5~7天再次行鼻膽管照影。4.監(jiān)測血尿淀粉酶并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 8.術(shù)后并發(fā)癥：

較常見的是注射造影劑后引起的急性胰腺炎、膽道感染、化膿性膽管炎、敗血癥、上消化道出血、穿孔等。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察腹部體征，全身的一般狀況，復(fù)查血尿淀粉酶，一早發(fā)現(xiàn)，早期處理。預(yù)防感染：觀察T，遵醫(yī)囑用抗生素，檢測血常規(guī) 9.健康教育

1.術(shù)后注意休息

2.飲食清淡易消化，膽源性胰腺炎的患者回家后3個月內(nèi)飲食要控制，限制脂肪的攝入。

3.病情穩(wěn)定后胰腺炎基本控制時，可逐漸恢復(fù)患者的飲食，向患者解釋進(jìn)食不影響引流。當(dāng)患者基本能進(jìn)半流質(zhì)時，可以考慮拔除引流管。

出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者出院后應(yīng)注意休息，保持良好的飲食習(xí)慣，少量多餐，避免暴飲暴食，告知患者應(yīng)低脂、低膽固醇、高維生素飲食，多飲水，避免劇烈活動。一般每隔1周復(fù)查血淀粉酶，每隔1個月B超檢查，以觀察肝膽系統(tǒng)情況。如有發(fā)熱、嘔吐、腹痛腹脹及皮膚黃染等情況應(yīng)及時到醫(yī)院就診