第一篇：ERCP流程

中心醫院消化內科ERCP管理流程

一、ERCP的管理

（一）、ERCP的療效與風險

1．經過數十年的發展，ERCP已成為較為成熟的微創介入技術，是臨床處理膽胰疾病的重要手段。對于有經驗的操作者，經乳頭膽管插管的成功率在95％以上，清除膽總管結石的成功率在90％以上，緩解梗阻性黃疸的成功率可在85％以上。

2．ERCP是一項具有一定風險的侵入性操作，與操作有關的并發癥并不罕見，常見的并發癥有ERCP術后胰腺炎(post．ERCP pancreatitis，PEP)、膽管炎/膿毒血癥、消化道出血、膽胰管損傷和腸穿孔等。

3．ERCP并發癥的相關因素較多，一些與患者有關的因素將增加ERCP／EST的風險，如女性、年輕患者、膽紅素正常、膽管不擴張、可疑Oddi括約肌功能障礙(sphincter of Oddi dysfunction，SOD)、有PEP史、消化道重建術后、乳頭旁憩室、肝硬化、凝血功能異常、免疫抑制、晚期腫瘤、肝門部膽管惡性梗阻、重癥胰腺炎、肝腎功能嚴重受損、其他心肺合并癥等。與操作有關的危險因素包括反復胰腺插管／造影、乳頭預切開、乳頭氣囊擴張、胰管括約肌切開、副乳頭切開、括約肌測壓等。

4．ERCP操作者應慎重權衡患者的利益與風險，嚴格掌握操作適應證，避免不必要的ERCP，采取必要的防范措施，最大限度地降低風險。

（二）、條件與準入

1．ERCP應該限于有合法資質的醫療單位中開展，醫院應設有消化內科、普通外科／肝膽外科、麻醉科／重癥監護室、放射／影像科、以及設施齊備的內鏡室，ERCP的工作需要多學科相互協同完成，建議建立多學科合作機制。2．開展ERCP工作的單位應保持一定數量的工作量，開展例數過少不利于技術水平的提高和工作經驗的積累，會增加操作的風險，年平均完成ERCP的例數不宜少于５０例(次)。

3．實施ERCP的操作室應設施完備，具備性能良好的X線機，并應具備合乎要求的放射防護措施。操作室內應配備心電、血壓、脈搏、氧飽和度監護設備，有供氧和吸引裝置，并備有規定的急救藥品和器材。

4．ERCP使用的器械應該俱全，最基本的設備包括：十二指腸鏡；導絲、造影導管、乳頭切開刀、取石器、碎石器、氣囊、擴張探條、擴張氣囊、引流管、支架等；內鏡專用的高頻電發生器、注射針、止血夾等。所有器械應符合滅菌要求，一次性物品應按有關規定處理，常用易損的器械應有備用品。器械或耗材的主管人員在ERCP操作期間必須隨時待命，隨時更換、補充耗材使用，保證手術耗材隨時供應。

5．ERCP需要由有合法資質的醫生、助手及護士團隊協同完成，團隊中應有高級技術職務的醫生，須由主治醫師職稱以上、經過正規培訓的人員主持工作。6．ERCP的主要操作者及其助手必須接受過規范化的專業技術培訓，在他人指導下完成至少100例ERCP、30例EST，選擇性插管成功率達80％以上者，方可獨立或主持操作。為保持和提高操作技能，操作者應每年完成不少于３0例次的ERCP，還應經常參加有關的學術活動，以不斷更新專業知識。

（三）、術前準備

1．知情同意：實施ERCP前，操作醫生或主要助手應向患者和(或)家屬詳細講解ERCP操作的必要性、可能的結果以及存在的風險，并由患者或患者指定的委托人簽署書面知情同意書。知情同意書不宜過于籠統，而應明確表述ERCP可能發生的并發癥。

2．凝血功能檢查：擬行EST的患者術前必須行血小板計數、凝血酶原時間或國際標準化比值(INR)檢測，檢查時間不宜超過ERCP前72 h，指標異常可能增加EST后出血的風險，應予以糾正。長期抗凝治療的患者，在行EST前應考慮調整有關藥物，如服用阿司匹林、非甾類抗炎藥(NSAID)者，應停藥5-7 d；服用其他抗血小板凝聚藥物(如clopidogrel、ticlopidine等)，應停藥7—10 d；服用華法林者，可改用低分子肝素或普通肝素；內鏡治療后再酌情恢復。3．預防性抗生素應用：沒有必要對所有擬行ERCP患者常規術前應用抗生素，但有以下情況之一者，應考慮預防性應用抗生素：①已發生膽道感影膿毒血癥，②肝門部腫瘤，③器官移植／免疫抑制患者，④胰腺假性囊腫的介入治療，⑤原發性硬化性膽管炎，⑥有中――高度風險的心臟疾病患者。建議應用廣譜抗生素，抗菌譜需涵蓋革蘭氏陰性菌、腸球菌及厭氧菌。

4．預防胰腺炎藥物：目前尚未證實某種藥物具有確實的預防PEP作用。5．鎮靜與監護：術前應對患者的病情及全身狀況做全面評估，結合單位的實際條件，決定采用的鎮靜或麻醉方式。患者常規采用俯臥位或部分左傾俯臥位，特殊情況下可采用左側臥位或仰臥位。采用麻醉方式時，建立較粗的靜脈通路以利給藥，給予鼻導管持續吸氧。麻醉藥物的使用必須遵循相關規定，實施深度鎮靜或靜脈麻醉時須有麻醉專業資質的醫生在場，并負責操作過程中的麻醉管理與監護。操作過程中，患者應給予心電、血壓、脈搏及氧飽和度等實時監測。6．術前討論：常規進行術前討論，有必要時與肝膽外科醫師加強術前溝通，明確治療指正，制訂切實的診治預案，并詳細書寫討論記錄。

（四）、術后處理

1．操作報告及影像資料：操作完畢后，主要操作者或助手應及時書寫操作報告，需詳細描述檢查過程中的發現、影像特點及其影像診斷；全面敘述所采取的治療方法、步驟及其初步結果；如有必要，還需介紹操作中出現的異常情況、可能發生的并發癥及其處理建議。操作者應及時為經治醫生提供完整的書面報告及影像資料。醫療文書及影像資料應按規定存檔管理。

2．復蘇與觀察：采用深度鎮靜或麻醉的患者應按規定予以復蘇，建議在專設的復蘇區由專人照看，密切監察生命體征變化，直至患者意識清醒、肌力完全恢復。患者轉出前應交待相應注意事項。

3．并發癥的防治：操作后第一個24 h是并發癥最易發生的時段，應密切觀察癥狀及體征變化。檢查當日應禁食水、靜脈補液，以后根據病情逐步恢復飲食。術后3 －６h及次晨驗血常規、血淀粉酶/脂肪酶，以后根據情況決定是否延長觀察期；發生胰腺炎或PEP（定義為新發上腹痛，24小時內胰酶水平升高至正常上限的≥3倍，至少須入院治療1晚）高風險者給予抗胰腺炎藥物(如生長抑素類似物和胰酶抑制劑等)。如有明顯腹痛，懷疑胰腺炎或胃腸穿孔的病例，應給予胃腸減壓，并及時行胸腹透視、腹部超聲和(或)CT檢查，以盡早明確診斷并給以相應處理。有膽道梗阻、感染或有中-高度感染風險的患者應常規給予抗生素治療；應保持膽道引流管通暢，如果膽系引流不完全、黃疸消退不顯著或發生膽管炎時，應考慮盡早再次內鏡介入或行經皮肝穿刺介入。注意觀察嘔吐物及糞便性狀，一旦懷疑上消化道出血，條件許可應及時行內鏡檢查，尋找出血原因并給予止血處理，內鏡處理無效時應考慮放射介入或手術治療。

4．鼻膽管的管理：引流管應體外固定，以防脫出；需觀察并記錄引流膽汁量及性狀。如取石后留置的引流，待術后恢復正常，造影證實無殘留結石可擇期拔管；如結石尚未取凈，應安排第2次內鏡取石或建議手術治療。因膽管梗阻留置的引流管，通常為短期／臨時性引流，可擇期接受手術，如近期無手術計劃，條件許可建議更換為支架內引流。

5．膽道支架的處理：應根據患者的具體病情和支架治療的目的決定留置支架的時間；囑咐患者留意支架在位及通暢情況，一旦出現不明原因的發熱、黃疸等時，應首先考慮支架失效(阻塞或移位)，及時接受檢查，必要時重新置入支架。6．胰管支架的處理：為預防PEP而放置的胰管支架不宜留置過長時間，建議操作后2周內去除。其他原因留置的胰管支架，應根據具體情況決定支架的留置時間，以及是否需去除或更換。

二、相關科室的協調與管理

（一）、術前管理：

1.相關輔助檢查完備后，科室內進行討論，討論內容：有無適應癥、禁忌癥、反指證以及有無額外風險。

2.確定有無必要進行全院相關科室（肝膽、胃腸外、介入、心內、呼吸、胸外、麻醉、影像等）或肝膽外科進行討論。如需要單科室會診，則常規會診；如需多學科會診，則請示醫務部協調。3.確定是否需要臨時增加新的操作器械或耗材。

（二）、術中管理：

1.術中密切監護患者生命體征，如有異常變化及時查明原因，如需相關科室會診，則由巡回護士通知科室緊急會診。

2.如確定已經發生較為嚴重的并發癥，術者在應急搶救的同時，由巡回護士按術者要求通知相關科室急會診，助手向醫務部匯報情況，由醫務部牽頭組織相關科室進行緊急討論，必要時由醫務部協調手術科室、麻醉科、手術室準備急診手術或協調相關部門介入治療。

（三）、術后管理：

1.術后管床醫生及術者應及時巡視病人，觀察病人癥狀、體征的變化，按要求及時檢查或復查相關輔助檢查，及時了解病情變化的趨勢，前3天常規每日記錄病程記錄，如有病情變化及時處理并增加記錄。

2.如發生嚴重并發癥：穿孔、出血、重癥胰腺炎等及時清相關科室會診，并及時向醫務部匯報，必要時由醫務部組織多學科會診。

三、ERCP室管理（導管室負責）

1、本室為ERCP檢查治療場所，閑雜人員不得任意游走出入、家屬不得入內。

2、進入ERCP室參觀學習，進修人員需經醫教部批準、科主任同意后進入，應服從巡回護士的管理,不得任意游走出入。

3、凡進入ERC治療室的工作人員必須按規定著裝，做好防護措施。

4、室內應保持肅靜和整潔，不隨意亂扔雜物，各物品按規定地點放置，不大聲說笑，禁止吸煙。

5、參加ERCP檢查治療的醫護人員，應保持思想高度集中，發揚團結協作精神，嚴格執行各項操作常規，共同圓滿完成此項工作。

6、進修人員應服從帶教教員安排次序進行操作，不得自行其事。帶教教員應熱情耐心解答進修人員所提出的問題。

7、統一室內物品，各種儀器應有專人管理,室內貴重儀器物品未經科主任同意,不得任意搬動。建立儀器物品使用登記,并定期進行清點，及時補充。

8、完成當日工作后，工作人員應對各部位進行檢查，如各種機器應處于關閉狀態，門窗、附件柜應上鎖,關燈等,做好安全防范工作后離開。

9、附件柜內已消毒附件每周檢查一次，有無超過消毒期限者，發現后及時取出再消毒。

10、認真做好ERCP檢查治療室內衛生整頓和空氣消毒，每周應徹底清掃一次，每月作細菌培養一次，并做好登記發現問題及時查找原因，并提出改進措施。

四、ERCP 耗材管理

1、ERCP耗材庫房為ERCP所有備用物品的重要場地，故應有專人負責管理，其他未經科主任及庫房管理人員同意者不得隨便入內。

2、ERCP耗材管理員要建立入庫和出庫登記簿，以確保物品數量的準確無誤，及時了解庫存情況，有無耗材過期或快到期的耗材，以便及時補充或處理。每月底應進行徹底清點，并進行登記。如有不足或遇特殊狀況（如急癥手術）及時向醫技部和采購辦聯系訂貨，或通知手術醫生更換適宜的耗材。

3、ERCP耗材管理員在手術期間不得離開ERCP操作間或內鏡中心，以備隨時補充或更換操作器械或耗材。

4、庫房內保持清潔無塵。相對濕度不大于65%，溫度應較恒定，無有害氣體，各種物品防止受潮霉變.5、庫房內物品應放置有序，以方便拿取,各種物品要妥善保管，注意防火、防盜等。

6、一切儀器進庫時除做好入庫登記外，還需按規定給予清潔防霉。

7、庫房內物品未經科主任同意，庫房管理人員不得借它科及攜出外院使用，所借物品必須有借還登記手續。

8、庫房管理人員必須有高度的工作責任感，嚴格認真管理好庫房內所有物品，要有安全意識，庫房內鑰匙不得隨便借予他人。

9、記錄收費信息，確保沒有漏費和重復收費。

第二篇：ERCP介紹

ERCP術

一、定義：

經內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)誕生于60年代后期，醫生將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內插入造影導管至乳頭開口部，注入造影劑后x線攝片，以顯示胰膽管的技術。1968年首次報道了經內鏡逆行胰膽管造影術，可以成功顯示胰膽管結構來診斷膽總管結石、膽道良惡性梗阻、胰腺占位等胰膽系統疾病。1974年，Kawai、Classen等相繼報道了ERCP下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)，開辟了治療性ERCP時代。通過ERCP可以在內鏡下放置鼻膽引流管（ENBD）治療急性化膿性梗阻性膽管炎、行膽管支架引流術、膽總管結石取石術等微創治療。隨著影像技術的進步，MRCP因其無創、無X線照射、不需造影劑等優點己逐步取代診斷性ERCP，成為胰膽疾病首選的診斷方法，ERCP逐漸轉向胰膽疾病的治療。

由于ERCP不用開刀，創傷小，手術時間短，并發癥較外科手術少，住院時間也大大縮短，深受患者歡迎。在短短幾十年中ERCP在臨床上取得了巨大的成績，已經成為當今胰膽疾病重要的治療手段。在我國很多三級醫院都開展了該類手術，技術已很成熟，安全性高。近年來我們醫院內鏡檢查治療中心應用ERCP技術，先后為200多名膽管、胰腺病人解除了病痛，治愈率100%，很少有并發癥出現。

ERCP技術是一種應用內窺鏡進行診斷和治療的新技術，對膽管和胰腺疾病的診斷準確率高于B超和CT，在診斷的同時還可以通過微創手術技術，對膽管結石、膽道狹窄、梗阻性黃疸、化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎、膽道蛔蟲等疾病進行快速、安全、有效的治療。應用ERCP技術還可以通過內鏡對外科膽囊切除后殘留的結石或者結石再生進行治療，從而避免再次手術，減輕患者的痛苦。

二、適應癥

1.膽管結石、腫瘤、炎癥、寄生蟲； 2.不明原因的阻塞性黃疸；

3.復發性胰腺炎、膽源性胰腺炎，慢性胰腺炎，胰腺腫瘤； 4.膽胰先天性畸變，膽胰管匯流異常； 5.膽胰手術、外傷后膽瘺、胰瘺、狹窄；

6.膽囊切除、膽管手術后癥狀復發，奧狄氏括約肌功能紊亂； 7.十二指腸乳頭、壺腹部腫瘤； 8.某些肝臟疾病。

需要強調的是由于CT、超聲內鏡和核磁共振下胰膽管成像技術（MRCP）的進步，單純診斷性的ERCP目前很少應用，除非臨床上高度懷疑某種疾病并且確實需要 ERCP協助診斷時才考慮應用

三、禁忌癥

1.嚴重的心肺或腎功能不全者

2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發作（膽源性除外）3.對碘造影劑過敏

四、術前準備

1.嚴格把握適應癥，評估手術危險，操作難度，為減少操作風險而進行的術前處理（預防性的抗生素應用），內鏡檢查的時機把握等。

2.術前病人及家屬知情同意并簽字。告知操作風險及相關可能的并發癥。ERCP是高技術含量、高風險的內鏡操作，需要讓患者及家屬充分了解操作過程、手術收益及可能出現的并發癥。并要

3.術前作碘造影劑過敏試驗。術前禁食6-8小時。

4.術前用藥：哌替啶50mg肌注，可靜注解痙靈20mg，以減少患者術中的不適反應。5.對于需要行十二指腸乳頭切開的病人，應提前一周停用抗血小板藥物以及抗凝藥物，術前檢測血小板和凝血指標。

五、操作過程

1.插鏡: 患者一般采取俯臥位或左側臥位，十二指腸鏡經口依次通過食管、胃、進入十二指腸降段，找到十二指腸乳頭。

2.插管: 選擇性插管是順利進行ERCP診斷和治療的基礎。經活檢孔插入導管，調節角度鈕及抬鉗器，使導管與乳頭開口垂直，將導管插入乳頭。多數ERCP醫師插管成功率應大于85 %以上，導絲引導下選擇性插管成功率高，并發癥少。

3.造影: 在透視下經造影導管注入造影劑，在熒光屏上見到膽管或胰管顯影，顯示病變。盡量減少不必要的胰管顯影，以防術后胰腺炎的發生。4.拍片: 胰膽管顯影后，進行拍片存儲。

5.治療：根據患者胰膽管病變情況，采取不同內鏡下治療措施（如括約肌切開取石、放置引流管或支架緩解膽管梗阻、瘺管支架放置等）。

六、術后護理

1.術后一般常規應用抗生素三天，以防感染。

2．密切觀察臨床上有無發熱、腹痛、嘔血、黑便等變化。3.術后檢查血常規及血淀粉酶動態變化情況。

七、并發癥

1.胰腺炎：ERCP術后胰腺炎的發病率為1-7 %，有些情況下發病率會更高。內鏡醫生應該告知病人ERCP術后胰腺炎可能很嚴重，可導致住院時間延長、需要手術治療甚至死亡。病人和操作的因素都會影響ERCP術后胰腺炎的發病率，在設計操作方案及簽署知情同意時都應該考慮到。

2.括約肌切開術后出血：大部分出血可自行停止，對于持續活動性出血患者往往需要再次內鏡下止血，絕大部分病人可以出血停止，極少數情況下需要手術治療。3.感染性并發癥：膽管炎多見。術后膽管炎發病率不超過1 %，而膽囊炎的發病率為0.2-0.5 %。在引流通暢的情況下，一般抗炎治療有效。

4.消化道穿孔：穿孔可能由于導絲、括約肌切開或內鏡在遠離乳頭部位引起的。ERCP術后穿孔的發病率為0.3-0.6 %。穿孔可由于插鏡所致的食管、胃、十二指腸的機械穿孔，或者由于括約肌切開、導絲置入或者其他治療操作。手術導致的解剖改變會明顯增加穿孔的風險（比如既往胃大部切除畢II術后患者）。小的穿孔內科保守治療有效，大的穿孔往往需要手術處理。

八、在胰腺膽疾病中的臨床應用 1.膽總管結石

膽總管結石是膽道梗阻最常見的原因。臨床表現為膽絞痛、梗阻性黃疸、膽管炎或膽源性胰腺炎。ERCP診斷膽總管結石的敏感度及特異度超過95%。目前在專家手中，ERCP乳頭括約肌切開取石成功率大于90%，總的并發癥的發生率5%，死亡率小于1%，均優于手術治療。在選擇性膽管插管失敗時，可行預切開術，但其并發癥的發生率要高于常規方法。除乳頭括約肌切開外，另外可選擇膽道括約肌氣囊擴張。一些特殊病例，如凝血異常、ERC術后胰腺炎高危人群等，可選擇氣囊擴張。取出結石通常選擇氣囊或網籃，大結石或崁頓結石，取石較困難，可以選擇機械碎石。取石不成功，應置入膽道支架或鼻膽引流管引流[2]。經十二指腸鏡逆行膽胰管造影（ERCP）和在ERCP基礎上的內鏡下乳頭括約肌切開術（EST）、內鏡下乳頭柱狀氣囊擴張術（EPBD）配合取石網籃、取石氣囊或緊急碎石器取石術在臨床得到廣泛應用，為膽道結石的治療打開了大門，亦為膽管結石患者帶來了福音 2.良惡性膽道狹窄

ERCP可用于惡性膽道梗阻的診斷和治療，活檢、刷檢和超聲內鏡介導下穿刺均可提供組織學診斷，但總的敏感度不高于62%。ERCP也用于膽道良性梗阻、膽道先天性異常及手術后并發癥的診斷治療，包括肝移植后膽系并發癥。對于膽管狹窄可行內鏡下擴張及支架引流治療。置入膽道支架可為良惡性膽道梗阻提供有效引流，其中金屬支架暢通時間是塑料支架的2倍，而且成本效益比更好。金屬支架適用于預期生存時間較長、無遠處轉移及塑料支架開通時間短的病人。膽道支架也有助于術后膽道狹窄及膽瘺的治療。3.Oddi氏括約肌功能障礙

Oddi氏括約肌功能障礙表現與膽道疾病或胰腺疾病類似。90%以上患者括約肌切開后疼痛消失。一些研究認為括約肌切開有益，但尚未得到公認，應進一步研究；Oddi氏括約肌功能障礙患者ERCP后并發癥發生率高，臨床上應謹慎。4.慢性胰腺炎

ERCP行胰管造影，對有癥狀的胰管結石、胰管狹窄和假性囊腫可行鏡下治療。胰管狹窄通過擴張和支架治療可得到有效的治療，對于慢性阻塞性胰腺炎腹痛患者首選內鏡治療，只有內鏡治療無效或復發的病例可考慮采用手術治療。慢性胰腺炎患者崁頓的胰管結石可誘發腹痛和急性胰腺炎，因為胰管狹窄，胰管括約肌切開取石較困難，往往需要體外震波碎石后再嘗試內鏡下取石。5.胰瘺

胰管破裂或胰瘺多由急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺外傷及手術損傷造成。胰瘺可出現胰源性腹水、假性囊腫形成或二者同時存在。胰管支架已成為胰瘺的常用的治療方法。大部分嚴重的胰管損傷可置入橋樣支架以重建正常的胰管引流。6.胰腺囊腫

ERCP可用于診斷治療胰腺液體積聚，包括急性假性囊腫、慢性假性囊腫及胰腺壞死。與胰管相通的液體積聚可經乳頭治療，不通者可經胃或十二指腸引流。EUS可用來穿刺前定位，以避開血管。與胰管相通的液體積聚包括胰尾部的囊腫，可由經乳頭放置胰管支架。經胃或十二指腸假性囊腫引流，雖然技術要求較高，但技術熟練的醫師成功率仍大于80%。假性囊腫引流的并發癥包括胰腺炎、出血、穿孔及感染

希望有以上疾病的病人來我院就診，我們將盡全力為您服務。

第三篇：ERCP技術

一、什么叫ERCP？

ERCP是將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，經內鏡操作孔道插入一造影導管，并進入十二指腸乳頭內，注入造影劑，若胰管及膽管同時顯影或先后顯影稱為ERCP，若導管僅插入膽管內，注入造影劑，僅膽管顯影稱為ERC；若導管僅插入胰管內，注入造影劑，僅胰管顯影稱為ERP，ERCP為一種微創肝膽胰系疾病重要診治方法。MRCP檢查雖無創，但誤診率較高，且無治療作用，故不能取代ERCP的作用；隨著醫學技術的發展，ERCP已由起初以單純造影診斷為主，逐漸發展到當今造影與細胞學、組織學、胰液和膽汁生化、腫瘤標志物檢測以及基因診斷相結合的現代診斷技術；在治療性ERCP方面也有飛速發展，包括內鏡下乳頭括約肌切開術、取石術、膽管支架引流術，鼻膽管引流術、膽管多支架管引流、膽胰管雙支架引流、胰管括約肌切開術、胰管取石術、鼻胰管引流術、胰腺假性囊腫引流術等，使ERCP診療技術進入一個嶄新的時代，目前我科均能開展以上操作。

二、哪些患者需要做ERCP？

一般認為凡疑有胰膽疾病者均為適應癥，主要包括：

1、疑有膽管結石、腫瘤、炎癥、寄生蟲或梗阻性黃疸且原因不明者。

2、膽囊切除或膽管術后癥狀復發者。

3、臨床疑有胰腺腫瘤、慢性胰腺炎或復發性胰腺炎緩解期。

4、疑有十二指腸乳頭或壺腹部炎癥、腫瘤，膽源性胰腺炎須去除病因者。

5、懷疑有膽總管囊腫等先天性畸形及胰膽管匯流異常者。

6、原因不明的上腹痛而懷疑有胰膽道疾病者。

7、因膽胰疾患需收集膽汁、胰液或行Oddi括約肌測壓者。

8、因胰膽疾變需行內鏡下治療者。

9、胰腺外傷后疑胰管破裂者。

10、膽道手術后膽汁漏、疑有誤傷者。

11、疑胰腺先天性病變。

12、某些肝臟疾患，如肝癌伴梗阻性黃疸、肝內外膽管結石伴肝內膽管炎者。

對急性膽管炎、膽源性急性胰腺炎及胰腺囊腫，以往被認為是ERCP的禁忌癥，近年來由于十二指腸鏡下引流技術的開展，目前已認為不屬禁忌，相反已成為首選治療方法，在條件具備時應盡早進行內鏡下的診斷治療。

ERCP禁忌癥：

1、有上消化道狹窄、梗阻，估計不可能抵達十二指腸降部者。

2、有心肺功能嚴重障礙等其他內鏡檢查禁忌者。

3、非結石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發作期。

4、有膽管狹窄或梗阻，而不具備膽管引流技術者。

5、凝血功能異常、精神病發作期。

三、術前準備

（1）術前完善各項檢查及化驗（2）常規做碘試驗（3）術前禁食禁飲一餐（4）術前宣教（5）靜脈留置

（6）術前備藥：杜冷丁針： 0.05、復方泛影浦胺：20mlx2支、東莨菪堿：0.3mg、地西泮針：10mg、必要時帶去甲腎上腺素1支

（7）術前排空膀胱連同病歷一起送往數字胃腸機室

四、術后護理

（1）術后接患者取平臥位

（2）觀察生命體征、腹部體征、腹脹痛、惡心嘔吐情況（3）術后三小時及明晨血尿淀粉酶變化（4）告知臥床休息24小時（5）遵醫囑用藥（6）協助生活護理

（7）并發癥觀察：出血、胃腸穿孔、急性胰腺炎、膽道感染、休克、低氧血癥等

第四篇：淺談ERCP操作心得

淺談ERCP操作心得

世界上沒有萬能的技術，只有合適的技術，當一項技術需要術者發揮最大水平才能解決問題的時候，想想，有沒有其他技術可以替代。開篇

我先談談我的ERCP的歷程：我接觸ERCP大約7年時間，2009年跟隨蘇大附一院劉強教授學習十二指腸鏡，2010年回我原單位工作一年，2011年后去蘇大附一院讀博士，三年博士期間，除了做實驗，就是繼續跟隨劉強師傅學習ERCP，學習期間也在劉強師傅的安排下，參加上海瑞金醫院龔彪教授的高訓班和往上海長海醫院跟隨施新崗教授進修ERCP4個月，畢業后工作于蘇州大學附屬第二醫院，從事ERCP工作，到今天，自認為ERCP略有小成，回想起學習時的痛苦和迷茫，翻看以前搜集的操作手法的資料，心理很感慨，豁然很有沖動把自己的一些心得寫出來，同時回顧下我和劉強教授這段亦師亦友的情意，也表達對施新崗教授和龔彪教授的感激之情。插鏡篇：

十二指腸鏡的插鏡手法和胃鏡是一樣的，只是看見的鏡像不同，主要得有側視的體悟：

進咽喉，看見半個會厭，食道入口在右下，右旋，輕推大鈕，就有落空感進入食道，保持適當的距離（就象你看著走廊的墻走路，既不能太近，一片紅，也不能太遠，看見下面的腔，得保持鏡身在腔中央，我不建議盲著過食道，有些老年病人，食道會有扭曲，盲進可能會把食道弄穿），進至賁門口（看見柵欄狀血管）慢慢左旋進鏡輕壓大鈕，可以看見胃底，把胃底的水吸引掉，繼續右旋進鏡，輕推大鈕，看著胃的前壁和小彎進入胃竇，上面可以看見胃角，遠處可以看見幽門，繼續進鏡，活動大鈕，看見幽門，頂著幽門活動大鈕就能進入球部，進入球部后，觀察一下，推大鈕，可以看見腔在右下，手腕右旋加推鏡，慢慢進入降部（前進時保持看見半個腔），看見乳頭就可以開始拉鏡，拉鏡手法有兩種： 1.長海手法：往前打小鈕，往后打大旋鈕，右旋拉鏡。2.龔彪手法：把小旋鈕往前打，鎖死，右手右旋拉鏡身，左手壓大鈕。對大部分病人而言，兩種手法都可以，但遇到十二指腸扭曲和腫瘤浸潤患者，我推薦第二種方法。因為右手右旋拉鏡時鏡子往里進的速度會控制的比較好。拉直鏡身后就是擺乳頭，通過拉鏡，調節大小鈕，把乳頭擺在中央偏右的位置，乳頭開口的左上角擺在中間，鎖死小鈕。插管篇： 插管是ERCP的第一關，也是最難的一關（咋像練葵花寶典，第一關最難），也是ERCP操作中最只可意會，不能言傳的東西，學習時，每次問師傅，如何插管，師傅總說，正確的軸向，可是，我知道11點軸線，如何做到正確呢？迷茫痛苦啊！經過這幾年的進步和思考，我自己有了一些心得，我爭取把它說清楚！

以前一直強調膽管軸線，我覺得對于我們初學者來說，還要掌握點的概念。點的概念：

點的概念，也就是膽管的開口，日本人把乳頭分為：分別開口型，洋蔥型，結節型，縱長型，平坦型，和絨毛型！其中，個人認為，最需要注意的是洋蔥型和結節型（圖1和圖3），洋蔥型的膽道開口在中央，上和下都容易進入胰管，而結節型，膽道開口在結節的后面，結節就像窗簾，蓋住開口，必須挑開后插入。其余分型（分開開口不用說了吧），膽管開口都在左上11點方向，進入是盡量把乳頭口挑起靠膽管左上臂滑入（施教授經常和我說的，插管是滑進去的）。洋蔥型乳頭 結節型乳頭 軸線的概念：

正確的軸線，所有的學習ERCP的都知道，但我如何保證正確的軸線，好像只能靠感覺，（高手說：膽道在心中，或許就是這個意思），我在學習時看到過南醫大二附院的文衛大師的PPT（現在跳槽了），對我啟發很大，他把乳頭從形狀去分類，重點提出了半球形乳頭和乳頭性乳頭（鼻子長的），插管時通過提拉鏡子把乳頭型乳頭翻成半球形，然后插入（類似把鷹勾鼻翻成朝天鼻）。

因此，保持正確的軸線，在于把開口的點（A）和膽管穿入十二指腸的點（B）變成一直線。見圖（膽管軸線圖）那么，如何變成一直線呢？這是我一直想的問題。

我先打個比方：鏡子是你的手臂，大鈕的活動是你的手腕，抬前器是手指，刀是從你袖管中滑出的球，乳頭就是你手腕面對的一個山洞，你要做到球滑出時進入對面的山洞（山洞是斜著往上的：膽管是11點軸線），首先的讓手和山洞保持合適的位置（擺乳頭），球下來時，手腕和手指控制方向，而手指和手腕之間的區別就是：手指精細，但力量小，手腕不夠精細，但力量大。但抬時的方向是一致的，向上（龔彪主任經常說是抬進去的，就是強調了膽管的軸向是向上，），因此，插管時主要靠抬前鉗器和大鈕。（這段好像有點費話，但我覺得是方便你們理解插管時發力的方式）。總結發力方向組合：拉鏡，壓大鈕，左旋，抬抬鉗器都是往上靠近乳頭，反之則是遠離，精細成度越來越高。

說了這么多，還沒回答上面的問題，如何變成一直線呢，我覺得是提拉乳頭，進入乳頭開口后，通過輕輕左旋手腕，抬鉗器上抬刀，把乳頭拎起來，讓A點和B點變成一直線，右手輕輕送刀，保持抬鉗器不動，讓刀滑進膽道（左手手腕可以左右抖抖）。如果覺得刀不好送，就是你抬鉗器抬太高，問題是你乳頭沒擺好，使抬鉗器必須抬死才能使乳頭提起來，解決方式就是壓大鈕，減少抬鉗器必須抬死的情況，給抬鉗器上臺留有余地。（個人現在喜歡鎖大鈕，就靠左旋手腕和抬鉗器的角度變化，讓刀輕輕劃入膽管共同通道，最后發力時右手內旋大妞，這樣可以保持抬鉗器的角度不變，維持軸線，而手腕左旋和抬鉗器的動作都比較精細，能不對乳頭形成過多的擠壓）。膽管軸線圖 談談困難的乳頭

總有一些乳頭是不容易插的，我去年做了200多例ERCP，三例沒有插管成功，2例是口小體大，1例是憩室內乳頭，而且乳頭屁股對著你。對于困難乳頭（能進胰管個人認為不算困難乳頭）可能需要行預切開，預切開前我覺得最需要想的是：患者目前的狀況是否只有ERCP一條路，如果是，那么，預切開吧。預切開我喜歡從上往下切，因為這樣切，是由深變淺的切行線路（如果從乳頭口往上切，就是由淺變深），切開的點從乳頭最隆起處開始，逐層切開，膽管括約肌呈黃色，膽管內皮呈粉紅色，仔細沖洗和尋找膽管是關鍵。如果預切開后沒找到開口，隔天再做成功率會高（需要你強大的承受力）。

最后，純屬個人觀點：世界上沒有萬能的技術，只有合適的技術，當一項技術需要術者發揮最大水平才能解決問題的時候，想想，有沒有其他技術可以替代。以上是我對ERCP學習的一些心得，希望對初學者有幫助。（文中圖片來源消化內視器）

第五篇：ERCP的護理

ERCP的護理

定義：ERCP(Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography)：即經內鏡逆行胰膽管造影，指經十二指腸鏡下通過十二指腸壺腹部乳頭開口處插管，做胰膽管造影。ERCP首先達到診斷目的，再根據診斷結果采取進一步介入治療，是目前公認的診斷胰膽管疾病的金標準。在ERCP的基礎上，可以進行十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)、內鏡下鼻膽汁引流術(ENBD)、內鏡下膽汁內引流術(ERBD)等介入治療，還可以取結石，狹窄置入膽管塑料支架、結石大可以先碎石后取出、結石大于壺腹部乳頭開口可以用氣囊或者水囊擴張，擴張后再取出等。

目前趨勢：ERCP手術的優點（和傳統外科手術比，ERCP具有創傷小、住院時間短、恢復快、并發癥少的特點）。適應癥：

1.原因不明的阻塞性黃疸疑有肝外膽道梗阻者

2．疑有各種膽道疾病如結石，腫瘤，硬化性膽管炎等診斷不明者 3．疑有先天性膽道異常或膽囊術后癥狀再發者

4．胰腺疾病：胰腺腫瘤，慢性胰腺炎，胰腺囊腫等 禁忌癥

1.嚴重心功能不全，急性心梗，哮喘發作期，不能合作者 2.急性胰腺炎

3．發生在十二指腸乳頭以上的消化道狹窄 4．碘過敏者

5．胰腺假性囊腫 6．頸椎畸形 7．急性咽喉炎

8．有麻醉藥過敏史

方法與配合 術前準備 1患者準備

術前患者禁食、禁水6 h以上

穿著要適合攝片的要求，不宜太厚，去除義齒和金屬飾品或其他影響造影的衣著織物等

術前用藥：術前30 min肌注654-2 10mg，安定10mg，杜冷丁50mg，術前1 5min口服去泡劑（利多卡因膠漿）及咽喉局麻 必要時在患者右下肢建立一條靜脈通道留置。2設備及器械的準備

內鏡：側視式十二指腸鏡JF或TJF 附屬用具：Olympus聰明刀直接插管和切開，COOK公司產超滑導絲，OlympusPSD-20高頻電發生器，（機械碎石網籃，取石網籃，氣囊導管，擴張球囊，取石球囊，支架推送器，膽道金屬及塑料支架，鼻膽管，鼻胰管，胰管塑料支架）其他：X線機，心電監護儀，輸氧設備，血氧飽和度監測儀等。檢查儀器處于備用狀態，X線屏調到最清晰，調試好高頻電的強度。

造影劑：歐乃派克，配置方法是歐乃派克：生理鹽水=7.5:20/1:1.以往采用76％復方泛影葡胺，用之前應詢問有無過敏史，做好碘過敏試驗，造影劑配置方法是76％復方泛影葡胺加生理鹽水稀釋至25％。無菌生理鹽水

專業的醫生與護士配合進行操作

術中配合要點

體位：多取俯臥位或者左側臥位，俯臥位時頭偏向右側，以利操作 進鏡中配合：協助患者將牙墊咬好，用膠布固定

治療時配合：準確的將術者所用的各種導管，導絲，切開刀支架等物品放在操作臺附近，以便隨時取用

術中過程：插管—打造影劑-顯影-診斷-治療。醫生進鏡找到乳頭后，根據乳頭大小、形態選擇造影導管，用10、20ml注射器分別抽吸造影劑，排盡空氣，待醫生將造影導管送至乳頭開口，插管成功后，回抽是否有膽汁。明確為膽管后，用10ml注射器低壓慢速注射，如有阻力立即停止并報告醫生調整方向，不可強行注射。首次造影量應<5ml，確定在膽管后可將藥量適量加大，使膽管充分顯影，如果胰管顯影，立即回抽造影劑，用黃斑馬導絲或用乳頭切開刀明確膽胰管走向代替造影劑顯示膽胰管走向。造影部位為膽總管的下段；推注時選擇10、20ml注射器，以0．2～0.6ml／min速度推射；濃度為25％；首次量<5ml，總量l0～20ml，顯影充分后盡量回抽出造影劑。術中操作注意事項：

嚴格遵守無菌操作規程，抽送導管及導絲時均用酒精無菌紗布包裹，導絲、導管操作條較長，操作中避免污染，防止發生醫源性感染

嚴密監測生命體征，觀察患者神態、面色、表情變化，了解患者疼痛情況，發現異常及時處理，必要時建立靜脈通道，準備好急救物品；

配合醫生：專業護士完成。操作時弄清醫生意圖，緊密配合。器械的收放不可粗暴，導絲不可插入過深，反復輕柔試進，網籃忌驟放驟收。保持視野清晰，備生理鹽水必要時沖洗視野。置入支架時應注意進退導絲與醫生保持步調一致，既要防止導絲插入過深，又要防止導絲從胰管或膽管滑脫。

術后放置鼻膽管或鼻胰管，妥善固定鼻膽管，保持引流管引流通暢。

護理

術前護理

休息：術前無明顯不適的患者可以自由活動，適當增加休息時間；疼痛明顯臥床休息,。

心理護理：說明操作的基本原理,ERCP的程序，體位（左側俯臥位），插鏡時的吞咽配合、學會張口呼吸，操作過程中產生的不適及治療達到的效果。可能存在的風險、手術成功的百分率，增加患者對ERCP的了解和信任，消除患者的緊張恐懼心理，促進患者的主動合作。1.2.3.4.5.6.7.飲食護理：膽源性胰腺炎的病人住院期間均禁食，擇期做ERCP的病人未作手術時可以進食，以清淡飲食為主，術前禁一餐。

病情評估：既往病史、現病史、生命體征、診療情況、特殊檢查的陽性結果。

評估病人對手術的了解程度。

介紹手術的相關事項： 如手術醫生、大致方法，操作體位、插鏡時的吞咽配合、操作過程中產生的不適及治療達到的效果。術前準備：

檢查醫囑是否開立，核對檢查單 出凝血時間、胸片、心電圖，通知胃鏡室準備治療用物 術前晚10點以后禁飲禁食 建立靜脈通道 佩戴腕帶

備齊藥物帶至胃鏡室，利多卡因膠漿一支，安定 10mg、歐乃派克75毫升 護送病人至胃鏡室完成手術

術后護理

1.接病人回病房，交接病人的病情 術中治療情況、治療方式、有無出血 2.體位：絕對臥床休息

3.鼻膽管引流的連接負壓吸引裝置 鼻膽管引流管的護理

要向患者解釋引流的重要性和必要性。經常檢查并妥善固定引流管，引流管在體外要做到雙固定，即固定在鼻翼側（T形膠布）、頰部和床旁，并連接負壓引流袋，避免逆行感染。保持鼻膽管通暢和有效引流，觀察并記錄引流液的性狀、量以助于判斷病情。引流初期，引流量較多，每日可達500～1000ml，后期逐漸減少，如引流量突然減少或引流液由黃色變為無色時，應警惕引流管堵塞或是否置入胰管，應調整體位，保證引流通暢。定期更換引流袋，協助醫生用甲硝唑100ml 1次/天鼻膽管沖洗，預防膽道內沉渣堵塞鼻膽管，并可控制膽道感染的發展，沖洗時嚴格無菌操作，動作要輕柔，壓力不宜過大，速度不宜過快[4]，如膽汁澄清，每日引流量在300～400ml以上，無感染征象者可暫時不必沖洗。

3.遵醫囑給藥 執行醫囑立即補液，抑酸，消炎，質子泵抑制劑，補液，止血，觀察用藥后的療效及不良反應。生長抑素要求24小時泵入，連續不間斷。4.心理護理：醫護人員及家屬更要熱情細心體貼關懷患者，轉移患者的注意力，從而降低患者的緊張度。

5.飲食護理 禁飲禁食，具體禁食時間根據病人情況（腹部體征、有無并發癥、血尿淀粉酶的情況）進行飲食調整，術后常規禁食，如無并發癥發生，學淀粉酶正常就可以開始進食，開始進食以流質（米湯）食物為主，無不適逐步過渡到半流、軟食，要求清淡飲食。避免粗纖維食物攝入，防止十二指腸乳頭摩擦導致滲血.6.基礎護理 禁食期間做好口腔護理，大小便護理，合適的室溫（發熱病人），保持舒適 7.病情觀察 1.監測生命體征，T P R BP SaO2等

2.觀察有無發熱、腹痛、腹脹及出血等癥狀

3.觀察引流管是否通暢、引流液的量、顏色；引流管留置時間根據引流量的多少、病人癥狀緩解情況，最重要根據再次膽管照影的情況決定是否拔管。一般5~7天再次行鼻膽管照影。4.監測血尿淀粉酶并發癥的觀察和護理 8.術后并發癥：

較常見的是注射造影劑后引起的急性胰腺炎、膽道感染、化膿性膽管炎、敗血癥、上消化道出血、穿孔等。術后應嚴密觀察腹部體征，全身的一般狀況，復查血尿淀粉酶，一早發現，早期處理。預防感染：觀察T，遵醫囑用抗生素，檢測血常規 9.健康教育

1.術后注意休息

2.飲食清淡易消化，膽源性胰腺炎的患者回家后3個月內飲食要控制，限制脂肪的攝入。

3.病情穩定后胰腺炎基本控制時，可逐漸恢復患者的飲食，向患者解釋進食不影響引流。當患者基本能進半流質時，可以考慮拔除引流管。

出院指導

指導患者出院后應注意休息，保持良好的飲食習慣，少量多餐，避免暴飲暴食，告知患者應低脂、低膽固醇、高維生素飲食，多飲水，避免劇烈活動。一般每隔1周復查血淀粉酶，每隔1個月B超檢查，以觀察肝膽系統情況。如有發熱、嘔吐、腹痛腹脹及皮膚黃染等情況應及時到醫院就診