第一篇：ERCP操作經驗體會

眾所周知，ERCP目前是消化內科介入治療的頂級技術。這項技術的問世與不斷提高、發展，已經使大量的膽胰疾病患者避免了手術，通過微創的方法獲得了有效治療。

我國的ERCP技術已逐步普及，目前許多縣級醫院都可以開展這項技術。但ERCP技術畢竟是一項高風險、操作難度很大、對操作醫師的理論知識、操作技能、經驗有很高要求的醫療技術。在美國，ERCP操作是被做為手術同等對待的。

前段時間，本版的單人腸鏡操作體會交流帖引起了大家的熱烈反響，回帖很多，使大家獲得了許多收獲。但迄今尚無系統討論ERCP操作經驗的帖子。因此本人在此開設專帖，請大家踴躍討論有關ERCP的各種話題。

討論內容包括：

一、ERCP操作技巧交流；

二、ERCP典型病例討論；

三、少見、典型的ERCP圖片交流；

四、自己在從事ERCP工作中的經驗與教訓。等等，但也不限于上述。歡迎大家踴躍發言！2 難點：1、胃畢II式術后病人的十二指腸鏡操作、乳頭插管； 2、十二指腸憩室內乳頭病人的ERCP操作； 請各位高手賜教。

另，一點小經驗：1、EST時，盡量避免做無效切開（即只放電，看見“冒煙”，但切開力度不大），這樣說明高頻電頻率不夠，往往造成乳頭部位水腫，影響胰管引流，導致高淀粉酶血癥甚至胰腺炎。、可以用鼻膽引流管，根據不同的需要，制作膽管支架，先端用手術刀片打上側孔，放在熱水中塑型。一可節約費用，二可靈活選擇長度。3 請 各位高手 能否提示下如何 順利插入十二指腸鏡 到降段，最好能配圖，我代各位新手謝謝了~~ 4 如何拉鏡子？請詳細說明，謝謝！5 曾跟隨李文教授規范學習，現在能獨立完成基本操作，個人下鏡體會，進咽部由于先端較圓滑，故較容易插入，進鏡40－50cm 左右，左右擺動鏡身尋找胃小彎，找到胃小彎后稍進鏡可進入胃體部，一定要少送氣，此時可見到前后胃壁比較貼近，形成一條扁平的縫隙，抬大鈕進鏡，落日征進鏡后，如視野一片紅，稍稍退鏡同時向右轉鏡身后可見降段，看著對側腸壁向右轉鏡身輕輕拉直鏡身，有時不用旋轉鏡身也能拉直，有機會在傳一些詳細圖片。個人感覺v系列鏡子不如t系列。希望對大家有所幫助，總之要把中心定在屏幕中間最下方。6 一點小經驗

T管引流的病人,若行ERCP插管困難,可經T管插入導絲逆行入十二指腸腔內,用圈套器自活檢孔道取出導絲,再進行造影管等其他操作...希望斑竹能給加分)

同時感謝樓上的介紹 7 ERCP的確不容易做，插管技術過關后其它問題相應好辦了，見過一些90歲的老人，膽道結石梗阻，但那乳頭耷拉著，又有水腫，又軟塌塌的，連開口都不好找，預切開都不好下手，風險大，算了吧。在我們取石中一般很少行大切開，還是小心為好，但也出現了在拉結石過程中使用拉鏡的方式（在天津南開醫院進修時看見范主任和唐主任經常用這一招，雖然他們告誡我們要慎重使用，不要學他們，但我們有時也忍不住用）而致結石嵌頓，不過我們用圈套器把它弄出來了，虛驚一場。做ERCP和做單人結腸鏡一樣，要達到非常自如地控制鏡子那么長的鏡子要很好地控制鏡頭那需要比較深厚的基本功，在操作中慢慢體會，用心地去做就會得心應手。8 難點：1、胃畢II式術后病人的十二指腸鏡操作、乳頭插管； 2、十二指腸憩室內乳頭病人的ERCP操作；

對于難點1有兩個小辦法：

1、先使用前視鏡找到吻合口，區分輸入和輸出襻，在輸入襻找到十二指腸乳頭，通過內鏡留置一斑馬導絲，然后在導絲引導下置入十二指腸鏡，即可找到乳頭。

2、也可先用銀夾標記輸入襻，再行十二指腸鏡檢查。9

曾在四軍大西京醫院學習ERCP，現在能獨立完成基本操作，個人鏡下體會，進咽部盲進已經要慢，避免患者惡心影響后面得操作，慢扣大扭進入食道，回旋扭自然，鏡身左旋向下，進鏡40－50cm 左右，一定要少送氣，此時扣大鈕進鏡并左旋看到幽門后，推大鈕落日征進鏡后，如視野一片紅，稍稍退鏡同時推大鈕向右轉鏡身后可見降段，向右轉鏡身扣大扭輕輕拉直鏡身，此時大越６０cm，整個過程講究順應性，但胃鏡操作要已經熟煉，插管是不要盲目得亂插，避免乳頭痙攣水腫。10 一點小經驗

T管引流的病人,若行ERCP插管困難,可經T管插入可通導絲得細軟管（如營養管）逆行入十二指腸腔內,退道絲，聰明刀頂住細軟管后進斑馬導絲，隨退細軟管邊進用聰明刀，成功完成插管,再進行其他操作。11 開展ERCP要求內鏡醫師能熟練操作十二指腸側式鏡，我們的體會是將十二指腸側式鏡調整大旋扭，上抬90度，側式鏡即成為直視鏡，操作迎刃而解。其次進十二指腸后采用拉直法很快找到乳頭，調整乳頭位置、內鏡與乳頭距離、插管的方向和角度,插管前要仔細觀察乳頭開口,插管時需輕、快、準,如造影管與所要造影的膽管或胰管不形成夾角,只需輕輕插入造影管即可成功,膽管多向上、位于11,12點方向,胰管多呈水平,位于2,3點方向,胰管插管時只需插入數毫米即可顯影,膽管插入時有時有落空感或輕松感,如只需了解膽管疾病,可將導管插深一些,這樣即可避免造影劑外溢,又能避免造影劑返流入胰管而致的腹痛及化學性胰腺炎。切忌盲目亂插或用力插管,因用力不當會促使Oddis括約肌痙攣,使導管插入困難,甚至損傷乳頭開口處粘膜,粘膜充血、水腫或少量出血,而使插管失敗。從膽、胰管的解剖學來看80%以上有共同通道,但其共同通道的長短、與乳頭開口的角度以及膽胰管匯合的角度各異,在實際操作中要完全做到選擇性造影是有難度的,只有在實踐中不斷提高。常見的治療性ERCP未成功的原因有:①膽總管內結石過大、過硬,未能碎石成功。結石超過20mm,大多須進行內鏡下機械碎石治療,小于10mm的結石,經EST切開后,可以經網石籃取石。碎石未成功的5例,直徑都超過20mm。拉取結石時應避免使用暴力向外拉內鏡，這樣容易造成壺腹部撕裂損傷，應采用“插鏡—右旋—向下”的聯合動作使用方向與膽管的軸線方向一致，有利于結石的取出，取石順序應遵循“先下后上、先小后大”的原則，避免一次套取過多的結石引起取石籃在乳頭部嵌頓。膽總管內結石過大、過硬,未能碎石成功，可先置入一根塑料膽道支架，經過3-6個月的引流，一般結石會有所縮小，再行碎石易成功，如一次取不凈,可數次進行,取凈為止。②放置金屬支架,支架定位必須準確，釋放前可略深一點，釋放過程中可不斷后拉調整。內引流管或鼻膽管要在明確膽總管狹窄的性質、程度后,再選擇合適的器材和方法,耐心操作,不要強行通過狹窄管道,以免損傷膽管、出血、甚至穿孔。提高逆行胰膽管造影術的安全度,減少并發癥是開展治療性ERCP成功的重要因素。12 向各位前輩請教一下，本人做ercp共16例，但有1例病人不能將鏡身拉直，請教大家有那些情況，影響鏡身拉直，如何處理，在此小弟先謝過大家了。13 1·懷疑慢性胰腺炎的病例，在注射造影劑之前應常規拍攝腹部X線片(或CT），以了解胰腺區域有無異常密度影。

2·重度慢性胰腺炎的病例，往往胰管開口附近有狹窄，插管及顯影較為困難，應反復調整插管部位及角度，必要時先行膽管括約肌切開，然后仔細辨認胰管開口。

3·應盡可能做到胰管深部插管，輕度加壓造影，以確保胰管末梢及分支胰管能清晰顯示。

4·應強調常規顯示膽道系統，既可幫助排除膽源性胰腺炎的可能，如發現膽總管下段特征性變化，又可有助于診斷的確立。

5·發現胰管嚴重病變，通常需行主胰管引流，否則術后可能加重或誘發胰腺炎的發作，可行鼻胰管引流，術后觀察數日，無特殊可予拔除。14 我們做ERCP最怕出現胰腺炎，造影時我們可以先進斑馬導絲，判斷是膽管方向后再注射造影劑，這樣可減少胰腺炎產生的概率。現在造影一般都喜歡用聰明刀，可以多一個調整方向的措施，同時造影后如發現結石較大，需要切開時可減少一個步驟，可直接乳頭切開。

不知各位戰友做ERCP時網籃用多久丟棄，有一次我們一個網籃大概用的時間太久了，取石進居然在斷了，結石和網籃都嵌頓在乳頭那了，真是要命！一般的異物鉗或圈套器套不牢，后來還用碎石網套住斷端拔出，真是險！還是上面說的不要隨便拔鏡取石。15 簡單談下造影劑的使用問題，希望大家補充，也希望版主能給俺加分，謝謝

1牢記造影劑置換概念，（抽取膽汁，注射造影劑），避免膽道感染和 胰腺炎的發生

2在更換導絲的時候，注意造影管內殘留造影劑或鹽水，若導管在胰管內，若為潤滑導絲，注射鹽水，極容易造成胰腺炎。

3嚴重膽道梗阻病人，若未解決通暢引流問題之間，不要注射造影劑，可根據術前MRCP結果及術中導絲行徑判斷梗阻部位及治療方法。

4若梗阻病人未解除梗阻而注射造影劑，應立即行PTCD或中轉手術治療，幾點建議：

1懷疑胰膽管的共同通道過長時，應囑病人轉動體位以排除膽胰管重疊所致的假象；

2共同通道超過15mm 即可確診；如不足15mm，應動態透視或連續攝片觀察，如壺腹收縮運動區明顯短于共同通道，仍可確診。

3測量共同通道長度時應考慮到包括乳頭收縮段的長度，較為簡便且精確的辦法是：將一金屬頭的導管放在乳頭口外攝片，測量金屬標記到膽胰管匯合處的長度。17 有關選擇性插管造影的體會，幾點建議，希望版主一定給加分。

1，胰管選擇法：胰管開口的解剖位置在乳頭開口的右下方，易于顯示。但在病理情況下有時必須顯示而又難顯示時，即用胰管選擇法。其方法是，術前將導管尖端塑削平直，輕輕用力抬舉器，操作者右斜身將導管從開口下緣3點位置淺插入，易于顯胰管。

2，膽管顯影法：操作者塑導管尖端呈上翹14度角，去彎拉直鏡身后，使導管與腸腔平行向開口左上角上翹插入開口，從開口左上角邊緣下壓粘膜插入，導管與開口中心相接觸時，用抬舉器直接插入，均可避開胰管開口和進入膽管時避免肌性膈的阻擋。插管時如發現乳頭旁漏口，從漏口插管極易顯膽管。18 插管造影的技巧：對準開口，拉直窺鏡至門齒60－70cm，視野在10－12點方位對準開口插管，如此反復多次不能對準開口，應將窺鏡退回胃腔重新進入十二指腸予以調整。對不準開口的原因，常因鏡身在胃腔內彎曲太多呈e型倒勾狀。糾正的方法是，當鏡身已進100－200cm才到達十二指腸窺見乳頭時，向上彎曲鏡端，小旋紐右彎曲鉤住腸壁的一部分退鏡，會使乳頭和開口由遠變近，由上變下，越退越清楚地去彎拉直法，重新對準開口插管，是選擇性膽管造影的最好方位。希望版主一定給加分！19 我在上海進修ERCP，覺得，所有的操作關鍵在于心態的把握。只有心態穩定，所學習的及書上看到的，才能發揮出來，甚至有創新。而操作技巧，一定是在基本操作穩定后才能表現出來的。據我所知，僅插管，在不同的地方，使用的器械先后及造影劑的使用均不相同。因此，基本功非常重要。20 一點經驗：

1、進鏡一般不難，勾型胃有時很難越過胃脊；手術或腫瘤易引起球部變形，通過幽門較難。

2、插管時一定要先仔細觀察，不要盲目插管，以避免乳頭水腫痙攣，盡量拉近乳頭插管。位置方向書上有。

3、插管前，可先插入導絲，在刀頭上露出1－2mm，淺插后調整方向，導絲可直接插入膽管或胰管，成功率較高。

4、不要盲目使用造影劑，根據病情，注入少量造影劑達到診斷目的即可。尤其在膽道梗阻時應注意。

5、盡量避免雙顯影除非有必要。以減少手術后發生胰腺炎的機會。

6、切開時方向一定要掌握好，不要盲目切開，尤其在插不上管時切開乳頭，一定要慎重，盲目切開不一定有利于插管。

7、切開乳頭時，根據機器不同，調整好電切刀頻率，盡量淺插逐漸切開，不要深插切開，這樣切開較慢，組織損傷較大，容易造成術后水腫。

8、重視術后引流，有條件盡量引流，減少術后并發癥。

一點經驗，希望加分！有機會上傳圖片！21 這里的人氣還是不怎么旺，畢竟ERCP做的人不是很多，這也不難理解，即使是很多三甲醫院也沒有較好開展。一方面技術難度，不是一下子能搞起來的，不象單人結腸鏡，搞不好還可以換回雙人嘛，即使做不到回盲部也能看到部分結腸，ERCP做不成功就是不成功，比較容易產生挫敗感，風險也比較大一點。還需要放射科的支持，沒有C臂吃放射線可不少，特別是剛開始階段。有C 臂也要吃不少，真是讓人頭痛。還有ERCP并不象心內科，冠心病病人還是很多的，適應癥有泛濫的趨勢，而且收費比ERCP高多了，二甲醫院開展基本是虧本。三甲醫院大部分也不見得賺錢，你說那個領導舍得花那么多錢投入。科室也有成本核算，沒有錢賺的事誰去做，還冒著比較大的風險呢。

我自己做了那么多年下來也覺得沒意思了，對身體傷害大，還沒有什么好處，也沒價值體現，放射科還有放射補貼和放射假，我們有什么？什么也沒有。22 插管方向選擇相關因素： 1 抬鉗器 2大小鈕 3 進出鏡子 4 左右旋轉鏡身 5 左右鈕 6 吸給氣

*右旋鏡身，左打鈕，可以轉換乳頭軸向

希望版主加分，謝謝 23 有關深部膽總管插管困難：

結石的乳頭部嵌頓或腫瘤的侵潤均可影響膽總管的深插管，在這種情況下，往往表現為乳頭球部膨大，開口受膽總管壓力的影響，朝向下方，普通導管不易插管成功，可選用較硬的附件，也可選用乳頭切開刀插管，便于調整方向，又有一定的硬度，容易成功。若仍困難，則可用針狀切開刀，從乳頭上方隆起處向上下切開。

版主怎么扣了我的加分呢？三分變成了二分了，哎！24 乳頭插管時多用“短鏡拉直狀態”，但有時在乳頭位置調整不好，切開刀方向與膽總管軸走向不一致時，我們也用“大彎胃”操作，即向下推鏡，使鏡頭靠近乳頭，調整好角度插管。25 3200584wrote:如何拉鏡子？請詳細說明，謝謝！

側視鏡進咽喉部較胃鏡容易，進入食道后如無阻力則可放心深插，距門齒40－50cm時可充氣，將內鏡大鈕上推，鏡頭就可見胃腔黏膜，順著黏膜方向前進很快見到胃角，說明前進方向正確。進幽門時見小半個開口（落日現象）就可到十二指腸，右旋鏡身即可進入降部，看見乳頭時就可拉鏡，拉鏡前將小旋鈕右旋固定。拉鏡一定要慢，看見乳頭逐漸靠近鏡頭，再調整，使乳頭位于視野舒服位置即可。

請版主加分，謝謝！26 任何操作達到一定水平更要重視細節，ERCP及延伸的操作也是如此，本人感覺在復雜膽道梗阻時一定要引流充分，不是只要放進支架就行，否則即使放進支架也容易導致感染，尤其對于肝門部梗阻導致左右肝管阻塞，單純一側引流雖然解決黃疸，但是往往不易完全糾正感染。27 乳頭開口在憩室邊緣時，乳頭切開取石后再次發生結石，再次取石．乳頭以最大范圍切開，治療上除了再復發再取石，有沒有避免再復發或減少復發的方法，現在每１年復發１次． 28 小生也來說說自己的認識：ERCP插管最重要的有兩條，一是調整乳頭位置和開口，做到（和內鏡像）面對面，其次就是切開刀的軸向和膽管的軸向保持一致（軸對軸）．在開口頂部１１點方向插管．我看到很多初學者找到乳頭后就急不可耐，對著開口就插，也不管是不是軸對軸了．掌握這兩條我想對大家可能會有所幫助的．（重要經驗，斑主加分啊）29 也說二句: 本人目前還算新手，看了不少的書，也看了不少高手的操作，等鏡子到了自己手里就發硬，最近有點進步，說出來，算共勉？發現開始做的時候最大的問題是心理問題，表現在胃竇不肯進鏡，緊張后更不敢把幽門變扁（由圓形扁半圓形），到了十二指腸后左右鈕不太敢動，惶論什么拉鏡、取直、找軸線等等。30 我也是新手，０５年看了很多，０６年學習了４月，現在有些體會，幾個月下來，感覺消化內鏡有幾項是頂級技術,如ERCP EUS 雙氣囊小腸鏡,學好不是一朝一夕的事情，要經過痛苦的失敗，才到柳暗花明的境界．下面是我的一些體會，可能不是很全面，有機會我再寫些．一．首先是進鏡，十二指腸鏡是側視鏡，先端部圓型，進咽喉部不難，可以盲進，有時要向下打一點大鈕就到食管，再右手旋下鏡身，大鈕上打，可以看到半個腔，特別是近賁門部要看清楚，方便進胃體．有好的胃鏡，特別是腸鏡基礎的戰友，下面的操作要相對容易些．看到胃底及胃體上部，一般看到腔后，往右拐進去，少注氣，繼續循腔進鏡，看到鏡身和胃竇，看到半個幽門進球部，現在要小心了，因為不知道有無潰瘍及畸形等，李教授建議我們可以先看個胃鏡．不要太用力進鏡，進球部后可以稍后退，看到腔后再進鏡，不要急，沉住氣循腔進鏡，否則易穿孔．有腸鏡基礎的可較易拐過上角．繼續前進，看到副乳頭，主乳頭，也有人看到副乳頭就可以拉鏡了．我習慣小鈕上打，大鈕下打，拉鏡，不固定小鈕，可以微調旋鈕，看到腸腔，主乳頭就會自己找上來的．剩下的是，擺好乳頭，固定小鈕，旋鏡身，調大小鈕，操作部等一系列微調動作，一個目的－－利于插管．好了，以后再交流吧！31 有哪位進到十二指腸找不到乳頭，本人碰到2例 32 求助，誰有 “梁永昌著.經內鏡逆行胰膽管造影操作技巧”這本書，大家共享一下如何？？多謝了~~我實在找不到哪里去買，，33 問先行者，網籃取石嵌頓取不出有何方法，請指教。謝謝。34 剪斷普通取石網籃，取出外鞘，換應急碎石網籃碎石后取出。

若仍不行，中轉手術好了，，35 好長時間沒發貼了，一直忙啊！

我搞ERCP有七年了，從中感觸良多！我做了超過1500例，現在我可以講我對ERCP操作沒有恐懼感了，因為書上講的每一個并發癥我都遇到過了，剛開始我是這樣搞的，科里ERCP主任不是很支持，因為并發癥太多，我的前輩做時經常發胰腺炎，我是和外科搞好關系（非常重要）。外科在做膽道手術前先做ERCP，做不成功可以開刀，我先學放鼻膽管，不做切開，不做取石，除非嵌頓。2000年我做了77例，我和主任搞的，我沒有進修過，但我用導絲插管，不注射造影劑。（好處并發癥少啊）2001年我們請龔彪，胡兵會診，開始切開取石。一年做了178例，切開例數有三分之一，而且把病人大半放在自己科里，這一年有不少胰腺炎，我自己做自己治療并發癥。（各位想象一下這中間的艱辛！）2002年我們繼續上述方法，并發癥明顯減少了，名聲走響了，做了275例，好開心！·2003年雖然病人不少，但我們遇到了大出血，穿孔等重大并發癥，怎么辦，各位同道記住：自己的事一定要自己解決！！我記得大出血的那位病人光輸血就有9100ml，我們把他硬救過來了。回想為什么會有那么大的并發癥，有幾點原因：1.ERCP指征不嚴。2.病史問診不詳細（有一個病人服用阿斯匹林，但血常規，凝血功能正常，切開后大出血）3.切開太大，野蠻操作，我看到上面戰友講結石取不出時拉鏡，很危險，我看到龔彪這樣做過，我這樣做取出確非常困難，因為拉鏡是違反解剖常理的操作。防嵌頓有兩個方法：一用氣囊在膽管下段注氣到與結石差不多大小外拉，如果很方便拉出氣囊就可以取石了。二不要硬拽，送鏡結石不出來，稍回拉鏡身看開口見不到結石建議各位戰友把結石放回膽道，想其他方法如用碎石網籃或擴大開口。好了，望各位戰友指教。共同探討！36 大家討論了不少操作心得，下面是否可以討論一些典型的病例？歡迎大家提供自己的得意之作。本人先拋磚引玉。

本病例為老年女性，因反復右上腹痛入院。造影見膽總管內巨大結石，幾乎充滿整個膽總管中下段。因患者一般情況不佳，故予ERBD，改善癥狀。請大家討論對這種巨大結石，有什么好的辦法？

行ERBD后膽汁引流通暢，患者臨床癥狀改善。

我講講個人看法：首先我支持版主做法，理由患者年齡大，一般情況差，結石又多，甚至有時乳頭旁有憩室腔，如果硬取有以下缺點：1.切開要大切開，如果有乳頭旁有憩室腔，解剖變異較大，出血風險明顯增大。2.用碎石網籃取時間較長，有時要二次取石，無疑增加病人風險。3.碎石，二次取石無疑增加了病人住院費用，延長病人在院時間，增加院感機會。

放置塑料支架卻有以下優點：1.手術風險明顯下降，放置支架后可以達到膽管減壓目的，有明顯療效。2.支架置入后可以很快出院，降低費用，病情好轉可以再取石。3.更換也比較方便，有人（比如龔彪）講放置支架有使結石縮小的功效。

友情建議斑竹可以放置塑料雙支架，這樣可以延長再堵時間。38 這么大的結石碎石網碎石效果可能不理想，碎石網雖然比較大，但這患者結石占滿整個膽道，還撐得蠻大的，碎石網很難套住，患者不是惡性腫瘤病人，放置支架只是權宜之計，可以考慮液電碎石，不過我沒有這方面的經驗，不知是否可行，可考慮腹腔鏡或開腹手術治療。39 我看到上面戰友講結石取不出時拉鏡，很危險，我看到龔彪這樣做過，我這樣做取出確非常困難，因為拉鏡是違反解剖常理的操作。40 哈哈！發現很多戰友對我講的那個拽鏡子挺有經驗的，的確大家還是不要用，危險的很！當時在南開進修時范主任還在，李文剛從美國回來，對李文那是佩服得很！現在好象去了天津市人民醫院，當時他們能從造影形態看出是軟結石還是硬結石，經驗非常豐富，不是我們一下子學得到的，還是要按規范來操作。41 ０５年在上海長海醫院學習了４月,操作至今有些體會:

1、進鏡中可調整大旋扭即可見前方腔道,少注氣,落日征過幽門,到球部后右旋鏡身,即可進入降部，看見乳頭時就可拉鏡，拉鏡一定要慢，看見乳頭逐漸靠近鏡頭，再調整，使乳頭位于視野舒服位置即可。

2、看到乳頭后不能盲目插管，一定要仔細觀察，判斷膽管方向保持插管軸線后再進行操作。

3、在插管困難，進行乳頭預切開時，有時鏡下視野不清沖水時，注意造影管不能過于靠近乳頭，因可導致液體進入黏膜下乳頭水腫，導致術后胰腺炎發生，我就曾經碰到。

4、插管后可插入導絲透視判斷造影管是否在膽管，減少胰管顯影。

5、乳頭切開時判斷好方向及距離，注意高頻電功率，避免無效切割導致乳頭水腫。

6、取石時，可右旋鏡身-大鈕向下-插鏡配合，有時可右旋鏡身-插鏡即可。

7、操作完畢，要注意造影劑排泄，如果排泄不暢要及時行ENBD，避免膽管炎、胰腺炎發生。保持良好的心態，有利于操作。一點經驗，希望向高手學習。42 再發一個圖片，患者為多發膽總管結石，鏡下可見乳頭口側巨大憩室。因造影劑溢入憩室內，X光片上除膽管內結石影，尚可見憩室顯影。

行ERCP時常可見到乳頭旁憩室或憩室內乳頭。讓人思考的是：

1、憩室與膽管疾病是否有相關性，如果有，兩者之間因果關系如何？

2、憩室內乳頭常導致ERCP操作的困難增大，如插管困難、EST切開大小受限等，有什么好的解決方案？43 求助: 各位戰友: 剛學習回來不久,做了5個病人,器械不是很多,前天用聰明刀切的時候,切了1/4就燒斷了,凝的指數是45,這把刀才用了2次,很可惜.病人等著急用,奧林巴斯重復用的刀還沒有到貨.我想買COOK.ENDO-FLEX,或BOSTON的,請戰友向我推薦一下,價格多少?當然要便宜點的,否則領導要不同意的.謝謝!44 俺拽過一些鏡子,也沒出現大麻煩.可能是因為解剖方向雖不理想但腸壁柔軟可以改變方向.還請高手再介紹一下拽鏡子的事.謝謝!再請介紹怎樣判斷軟硬結石.謝謝!45 我談談吧：1.憩室與膽管疾病是否有相關性，我查了一下，好象都談到有關，我們遇到的憩室與膽管疾病的關系有多大，好象沒有硬指標。臨床上也是一個值得探討的話題。

2.憩室與乳頭的確有關，而且我遇到的憩室腔發生在老年人比例較大。如果找不到乳頭，但是看到憩室腔，一定要在憩室腔內找，我一直認為憩室腔內乳頭的插管不僅是我的痛，而且是我們做ERCP的人共同的痛。也是我們必過的坎。

插管技巧：*1.乳頭開口在憩室腔的正中下和右下，那我們要笑了，插進去就是膽管，比較容易插，而且切開視野也清楚，12點方向切，我個人認為不要切開到根部，遇到大結石用碎石方法。*2.乳頭開口在憩室腔的左下，插鏡時要盡量用電刀挑起乳頭，鏡身左側回旋少許，必要時稍稍拉一下鏡身，還不成功，可以用超滑導絲，（我看到藍慶民是脫手套親自旋），在插管成功后，切開沿乳頭11點方向教好。可以做到大切開（我也看到藍慶民做到）。*3.乳頭在憩室腔下方由左向右橫臥乳頭，有時開向內側，（這我認為成功是需要本領的），你要先把乳頭開口壓出憩室腔，再插，再向左旋，再挑，再松抬鉗器，你反復用上述方法，要耐心，至于切開的話不是非常難。個人看法，望大家指正。46 正在德國漢堡大學內鏡中心（ｓｏｅｈｅｎｄｒａ）處研修，今日遇到一例胰腺分裂癥（不全型）．主乳頭插管未果，改從副乳頭插入胰管，導絲從主乳頭轉出，接至體外，沿此導絲插入主乳頭．自此完成主＼副雙胰管支架．大開眼界．這里確實有獨到之處．很多小的器件設備非常使用．插管技術與國內截然不同．主要以心內科導管用的彎頭導絲完成插管和左右肝管的超選．管用！很多感受，無以言表． 47 ERCP對技術要求較高，建議先進修，掌握基礎知識，適應癥，操作步驟，多看、多問，在老師指導下體會，熟能生巧嘛。48 設備、器械很重要，沒有齊全的附件可選擇，很多事做不了，深有體會，基層醫院難啊。49 再來談談漢堡內鏡中心。其實并不大，共４－５個操作間，在國內頂多是一省級規模，但這里確實是歐洲最負盛名的內鏡中心之一．單看其發明的東西就略見一斑．以治療為主．所有病人均麻醉，得普利麻．醫生自己打針，護士或進修生幫助給藥！沒有麻師！50 其實你看他們的操作，按我們的觀點，水平真的一般．他們并不太講究操作的觀賞性，不太重視速度！但講究的是效果！所以你看他們的動作，按龔彪的觀點，費動作太多．但結局則比較好，不達目的不罷休！達不到目的，他們就要問為什么？結果許多發明和協助操作的器件就出來了！51 我想這可能就是東西方的文化差異了，人家是橫向思維，而我們是縱向．可惜這個世界是以西方文化為主導的．我們只能以人家的價值觀為標桿，這樣才有可比性（我并不寵洋）！人家就看重創新！再看看我們，其實單就手上的技術，我們和日本都是全世界頂級的（ＥＲＣＰ我們，ＥＳＤ日本）．所以我們沒必要枉自菲薄！但我們僅此而已．你看長海，東方肝膽，每年多少ＥＲＣＰ啊，但出了多少東西呢？長海還好，文章近年水平很高了（有ＡＪＧ的），但全國呢？太可惜了，當然，這也和國情有關．我們沒多少時間搞！總之，我們臨床水平不亞于西方，但創新和科研這塊，可就大大落后了

什么時候我們主導世界了，就以我們的價值觀為標桿了，發明個小設備小器件有什么了不起？你和我比比手上的硬工夫！我就用這些東西，還非給你做成不行！這才叫本事，呵呵！我常常聽外科醫生講，什么美國日本著名醫生不過如此等等言論，做什么什么手術要多長多長時間，而我們才用多長時間等等．你聽到過嗎？我想，最理想的就是我們的手加他們的大腦！52 醫院剛開展ERCP，今天連著兩個插不進膽管，真是郁悶。請問大俠操作多長時間開始有感覺質的飛躍？醫院就我一個人做，真是惴惴不安啊。53 內鏡下膽管插管不成功的病例應該很多吧，原因很多：操作技巧不夠或不熟練；患者個體差異（憩室內乳頭等）；還有一部分是因為病情疑難所致，如惡性梗阻、乳頭腫瘤、膽管癌等，造成膽管插管困難，甚至已插管入膽管，但導管或導絲無法進一步進入總膽管上段或左右肝管，無法進一步治療（放支架等），臨床上遇到此種情況，可能大多會選擇經皮經肝穿刺引流術（PTCD）吧，可PTCD有很多弊端：增加感染機會、膽汁流失至免疫功能下降、增加患者痛苦等。因此，出現了一種新技術：內鏡與超聲聯合對接技術。（我老板已經做了很多例，效果不錯）

具體講就是先行PTCD放置導絲或導管經膽總管進入十二指腸腔，然后內鏡下用導管或導絲與之對接（線穿針or針穿線），進而進行下一步治療，放置支架等。有條件的不妨一試哈。54 前輩真是幸運，能親自到藍教授的內鏡中心學習。藍教授的現場操作看過多次了。但是像我這樣三乙醫院的醫生，沒有學院背景恐怕沒您這種機會了。真希望你能多發點那邊的資料。藍教授的視頻很多，要是能上傳些就好了（純粹為了學習，不會盜用）。55 十二指腸憩室的病人真的做到不少了。不知道斑竹是否同意在下的觀點，很多臨床診斷為膽總管結石的病人，常常只是憩室炎。因為這些病人B超也常會掃到膽總管下端結石（可能就是憩室內的食物殘渣），而我們ERCP造影膽管顯影良好，無擴張，無充盈缺損。56 剛做了一例膽總管結石合并十二指腸憩室的病人，乳頭位于憩室內緣5點，膽管走行經憩室底部，插管尚順利，造影膽總管擴張，膽總管末端約２～３ｃｍ膽管充盈不好，嘗試行EST中切開，切開后取石網籃無法插入膽管，改變方向、角度均不成功，只好切開刀及導絲重新插管，又費了不少周折插入膽管，保留導絲，沿導絲用波士頓取石網籃取石，氣囊阻塞造影膽總管末端充盈良好，考慮憩室壓迫導致膽總管末端開始時充盈不好，乳頭切開后膽管插入困難也應和憩室壓迫有關。此例最大的收獲是如果膽管走行經過憩室底部，乳頭切開后務必要保留導絲，用可通過導絲的網籃取石。57 ERCP是一項難度和風險均很高的技術，我已經獨立做了近20例，進鏡、插管、造影、放置引流管沒什么問題，但總感覺在電切乳頭時有點力不從心，因為我們醫院只有我能做ERCP，在進行這項工作時遇到問題我無從依靠，所以每到電切這個環節就感到心里虛虛的，不是刀控制的不好以致電切過程顯得拖泥帶水，就是切的長度偏于保守，總是害怕切漏了，由此我認為一項操作性的技術在理論上掌握了并不等于你在實踐中就一定能做到或做好，確實需要量的積累，另外我真心地盼望ERCP技術成熟、病人量大的一些醫院能對那些已經有能力開展ERCP但技術力量薄弱的醫院進行技術援助或加強人員培訓。58 漢堡大學內鏡中心：因為牽涉到知識產權的問題，再就是他們動態錄像都是小影帶，我沒辦法考到電腦上。抱歉！59 呵呵，剛才看了一下來這里學習人員的留言本，來seohendra這里學習的醫生來自世界各地，亞洲各地都有。日本，印度，新馬泰菲等，還有臺灣的。南美（巴西，墨西哥，哥倫比亞等）居然也都到這里。歐洲也有，象意大利，希臘等，多數是學EUS-FNA的。呆半年以上才有動手機會。60 大家要是對藍教授這邊的信息感興趣，可以登錄www.tmdps.cnchlqx120 wrote:[/b] 本人最近做了一例病人,很是郁悶.患者,男性,85歲.一年前有過膽道手術.再次入院.MRCP示膽總管下段結石.膽道擴張明顯.行ERCP時造影顯示膽總管下段結石影1.5*1.5cm.乳頭切開后伸入網籃取石,結石很易上浮進入左肝管內,以致無法網住結石,第一次手術失敗.當晚病人再次出現疼痛.考慮結石可能再次進入膽總管下段.第二天B超顯示結石位于膽總管下段,再次行ERCP,擴大切開口,由于乳頭部水腫,本想切開充分一點,可是引起明顯滲血.再次取石結石雖然網住,但難以取出,使用碎石器時候結石再次浮入左肝管內,手術再次失敗,真是郁悶呀.這種情況下怎樣才能避免.請高手指導.[/quote] 對于你遇到的問題，主要解決方法：

1、術中改變體位：做ERCP時常用左側俯臥位，左肝管位置較低，結石因重力可以跑到左肝管內，尤其是膽管擴張較明顯時，可以讓病人仰臥位，或頭高腳低位（假如X光機床允許），結石可以回落至肝外膽管，碎石網籃插入膽管后超過結石再出網籃。

2、用取石氣囊帶導絲選擇性插管至左肝管，超過結石后氣囊充氣，將結石拉至膽總管下段，再用碎石網籃碎石、取石。

3、將導絲插入左肝管（結石所在的分支內），用Boston經導絲取碎石一體網籃。注意網籃較硬有時不能沿導絲插入左肝內膽管，操作時要小心。125 請幫分析一下原因：本人是新手，昨天作了ERCP出現并發癥，病人為一例乳頭癌膽管梗阻病人，乳頭菜花樣腫大，十二指腸降部腸腔輕度狹窄，反復拉插才把乳頭翻上來擺好位置，乳頭不見開口，就在乳頭膽管軸向上硬插造影導管落空感后注造影劑證明導管進入膽總管后放入兩根導絲順利植入2根塑料支架，但術后患者頸部上胸部腫脹出現皮下氣腫，考慮有食管穿孔可能。不清楚為什么會出現這樣的并發癥，請高手幫助分析 126 huakui：

退鏡時小旋鈕未放松或抬鉗器未放下是導致食管損傷的常見原因。另外十二指腸乳頭梗阻，為什么要放置2根支架？臨時減黃1支塑料支架應當就可以了，無法手術應放置金屬支架。127 謝謝并同意sxdsys608分析，這個病人我只操作了一部分，退鏡不是我做的，第二天我確實發現小旋鈕沒放開，但鏡身前端是直的，會引起食道損傷嗎？本病人已有肺部轉移不打算再做手術，我記得惡性梗阻兩種支架應該都可以用，良性梗阻不主張用金屬支架，放2根支架可以減少以后的支架阻塞，近期不少內鏡演示類似情況有放多根塑料支架的。128 請問ERCP術后病人膽系感染發生率是不是很高啊？

乳頭切開后或者支架置入后，腸道內的細菌可以直接進入膽系，是不是引起感染的直接原因？？？ 129 哪家醫院學ERCP,更放手呢,各位請教 130 僅需行膽道造影治療時，必須在造影管插入乳頭后，一定要先上導絲，注意導絲方向是否走向膽管，如為膽管方向再行造影，可以很好的避免胰腺炎。請版主加分！131 請教:ERCP操作中最重要的當然是能夠順利插管進入膽管.可是臨床總是能碰到很難插的病例.這種情況下行乳頭預切開然后再行膽管插管是明智的選擇,但我在實際操作中多次進行這樣操作未能有效成功.請教高手指導.預切開的技巧與注意事項.謝謝了！！！132 眾所周知，ERCP目前是消化內科介入治療的頂級技術。這項技術的問世與不斷提高、發展，……

對版主頂樓發言中紅色的引用部分，小弟不敢茍同，特此提出意義

也因此，建議單獨建立ERCP版塊，豐富探討話題……

不好意思，第一次發言就提出厥詞，若就此得罪了版主或哪位大佬，請諒～～～ 133 謝謝分享經驗，受用了……

如果是伴有膽囊結石的膽總管結石，用腹腔鏡+膽道鏡一次完成，I期縫合膽總管創口，手術技巧要求、手術并發癥和手術費用大大降低

可以同時選擇使用十二指腸鏡或腹腔鏡治療這樣的病人，二者之間的差別體會深刻，如果需要開腹手術治療，不在本人討論之內 134 看來suction兄必是外科醫生了。所以不愿將ERCP歸入消化內科了。能否向大家詳細介紹一下？

確有腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡兩鏡或三鏡聯合治療膽道疾病的許多方法。對此外科做得多，經驗多，比如說，本人先請教一下：你提到I期縫合膽總管創口，不留置T管，是否會引起膽管狹窄？I期縫合膽總管與T管引流兩種方法在適應征選擇上如何把握？ 135 回樓上版版：

不習慣進到這里來，所以是偶然進來逛逛，呵呵——不過今后會常來的

LCBDE膽總管I期縫合，目前的難點在于縫合的技術，目前的常見的并發癥是膽漏，很少聽說狹窄的。在這里不談縫合技術問題，也不談怎么解決膽漏，先回復版版的提問。

既然這里的人都做ERCP，想必肯定碰到過肝移植術后的膽道狹窄病人，尤其是在有肝移植資格的大醫院里，肯定會有這樣的病人。你是否留意過，有多少肝移植術后的病人會到ERCP室報道？來報道的術后病人有多少是結石行程、壞死組織堵塞、或者膽道狹窄的？膽道狹窄的實際發生率是多少，最后的常規處理是什么？

再考慮，ERCP常規對于黃疸的病人置入支架引流的時候，其實支架內徑是多少？就這么個內徑都能將黃疸退盡，那手術導致的狹窄并產生黃疸，那將是多么嚴重的狹窄？

一貫的教科書告訴我們，膽總管打開探查術后，必定置入T管引流，目的即是減壓，也是支撐。那實際如何呢？

腹腔鏡的鏡頭下操作，可以說是放大的，所以，膽總管的開口可以縫合的很密邊距很小，就防止了縫線過多占用膽管組織。

腔鏡下的縫線目前都選用不可吸收線，且很細，組織反應非常輕微。由縫線組織反應導致疤痕增生攣縮的機會又被減少。

因此，理論上可以肯定選擇合適的病人，直徑大于1CM的膽總管在腔鏡下打開1CM不到的開口，選擇不可吸收6-0或5-0線，在腔鏡放大作用下進行縫合，可能帶來的膽道狹窄概率，肯定遠遠小于肝移植手術過程中，用常規方法、非放大條件下、整圈吻合、并不擴張的、供血肯定有缺陷的膽道……事實上，就是如此，和理論上一樣……當然，手術技巧很重要，否則說不定腔鏡下的縫合結果還不如開腹縫合的結果。

單純就合并膽總管結石的膽囊結石病人而言，如果腹腔條件較好，既往么有上腹部手術史，估計能完成LC術的，我這里肯定首選LCBDE。即使不I期縫合膽管，代之常規的放置T管引流，手術費用和風險，都要小于LC+ERCP。

事實證明，對于縫合材料和技術都已大幅度進步的今天，教科書的開腹膽總管探查、T管引流術中T管的主要目的是引流防止術后膽漏。

那么對于直徑小于1CM的膽總管怎么處理呢？ 借用！

借用膽囊管，減少對膽總管壁的損傷，可以擴大LCBDE的I期縫合機會。將一個直徑近1CM的膽總管，在腔鏡的放大作用下，用5-0的線縫合，形成一個比膽管對端吻合還要厲害的狹窄，形成一個比12F的膽道支架內徑還要細的狹窄，是不是一件很不容易的事？

重復一下，LCBDE膽總管I期縫合，難點在腔鏡下的縫合技巧，主要要防止的并發癥不是狹窄是膽漏……這二者相輔相成，正因為腔鏡下縫合比較艱難，縫合技術不好的時候很容易導致膽漏，這也是我正在解決的問題：萬一縫合有缺陷，怎么防止膽漏，而不是單純的消極的放置術區引流。

鑒于此，我個人將十二指腸鏡下取石的指證限定為：不適合或不需要行LC術的膽總管結石病人。136 suction wrote:

鑒于此，我個人將十二指腸鏡下取石的指證限定為：不適合或不需要行LC術的膽總管結石病人。

suction的發言很精彩。

LC＋LCBDE(laparoscoscopic common bile duct exploration)[也稱“一步法”]應該是目前和今后最理想的處理膽囊結石合并膽總管結石的治療選擇。對于取盡的膽總管結石、Oddis括約肌功能完整的患者，I期縫合膽總管確實是比較合理的治療選擇。

另一種的兩步法即術前ERCP+LC或LC+術后ERCP，也是一種普遍的治療手段。

一步法的優點是：恢復時間短；并發癥發生率低 ；住院費用低；尤其是保留了Oddis括約肌功能。缺點是：需要有經驗的腹腔鏡外科醫師；較長的手術操作時間；需要一定的設備，如膽道鏡等；如失敗仍需ERCP。

兩步法的優點是：較短的手術時間；不需復雜的腹腔鏡技術 ；技術上操作容易；不需復雜的膽道鏡設備（但需要X線攝片系統）。缺點是：需要兩種不同的手術過程；需要有經驗的內鏡醫師；兩次住院的總時間長；并發癥發生率相對較高；有死亡病例報道；ERCP取石存在失敗率；膽管括約肌切口后有一定的復發性膽管炎發生率；住院費用高。

但最后一句話，仍有商榷余地：全國開展LC的單位遍地開花，從鄉鎮一級醫院以上都可以實施，但能夠開展一步法的單位并不是很普遍，即使能開展一步法單位的手術量多的醫生，也并不很堅持一步法，因為太費時。而且，膽道鏡很嬌貴，正常維護、使用情況下都很容易壞；很少有單位有兩個膽道鏡交替使用。因此，膽道鏡維修期間也沒法行一步法。

在西方國家，一步法和兩步法都有應用，但也以兩部分更流行。137 有個筆誤：

在西方國家，一步法和兩步法都有應用，但也以兩步法更流行。138 l050317 wrote: suction的發言很精彩。

LC＋LCBDE(laparoscoscopic common bile duct exploration)[也稱“一步法”]應該是目前和今后最理想的處理膽囊結石合并膽總管結石的治療選擇。對于取盡的膽總管結石、Oddis括約肌功能完整的患者，I期縫合膽總管確實是比較合理的治療選擇。

另一種的兩步法即術前ERCP+LC或LC+術后ERCP，也是一種普遍的治療手段。

一步法的優點是：恢復時間短；并發癥發生率低 ；住院費用低；尤其是保留了Oddis括約肌功能。缺點是：需要有經驗的腹腔鏡外科醫師；較長的手術操作時間；需要一定的設備，如膽道鏡等；如失敗仍需ERCP。

兩步法的優點是：較短的手術時間；不需復雜的腹腔鏡技術 ；技術上操作容易；不需復雜的膽道鏡設備（但需要X線攝片系統）。缺點是：需要兩種不同的手術過程；需要有經驗的內鏡醫師；兩次住院的總時間長；并發癥發生率相對較高；有死亡病例報道；ERCP取石存在失敗率；膽管括約肌切口后有一定的復發性膽管炎發生率；住院費用高。

但最后一句話，仍有商榷余地：全國開展LC的單位遍地開花，從鄉鎮一級醫院以上都可以實施，但能夠開展一步法的單位并不是很普遍，即使能開展一步法單位的手術量多的醫生，也并不很堅持一步法，因為太費時。而且，膽道鏡很嬌貴，正常維護、使用情況下都很容易壞；很少有單位有兩個膽道鏡交替使用。因此，膽道鏡維修期間也沒法行一步法。

在西方國家，一步法和兩步法都有應用，但也以兩部分更流行。

借用兄弟的文字繼續：

一步法需要膽道鏡，但是要比需要ERCP好多了

一步法失敗需要ERCP，同樣ERCP失敗也需要再次ERCP 膽道鏡和ERCP一樣都容易損壞

事實上，目前臨床缺少“一步法”的更本原因是因為ERCP的出現，導致膽總管結石病人都去做ERCP了。而許多大醫院腹腔鏡和ERCP的操作人員是兩部分人，所以臨床上LCBDE病人機會很少。LCBDE的操作時間并不會比消化道腫瘤的腹腔鏡下操作困難或者費時，相比ERCP取石，LCBDE的學習曲線明顯短多了，可以開展的醫院也要多很多。所以關鍵不在于LCBDE，而在于ERCP操作的人員么有正確認識到，有些是可以行LCBDE的……呵呵，其中是否有利益驅使，就不好說了，反正是不在此處可議之題 139 繼續和suction饒舌幾句：

當然，我是認同一步法優于二步法，尤其是保留了Ｏｄｄｉｓ括約肌的功能，能避免十二指腸液返流引起復發性膽管炎等癥狀；尤其是EST后是否會增加膽管癌的發生率，需要今后進一步評估（如同70－80年代后普及的胃大部切除導致目前殘胃癌涌現一樣）。

1.膽道鏡和ERCP（您意思是十二指腸鏡）一樣都容易損壞？

不是這樣。腹腔鏡下的膽道鏡，是膽道鏡身在常10多ｃｍ的金屬或質硬的塑料Ｔｒｏｃａｒ鞘管內進出、摩擦；而十二指腸鏡基本是鏡身和食管、賁門等軟組織接觸、摩擦（排除病人機械嚙咬）。因此，膽道鏡的鏡身很容易破損，尤其是沒有專人操作的單位，大家都想練練手的擁有者都有體會，膽道鏡太容易壞了，今天我用過，幾天后再想用，說壞了或在維修中。

2.“ERCP的出現，導致膽總管結石病人都去做ERCP了”。這種情況應該有一定普遍性，但并不盡然。比如很多大醫院外科住院要等床數周以上的醫院，外科醫生比較多地建議患者先ERCP處理。因為人都很實際，LCBDE已經不能出科研成果，增加手術數小時的手術時間對外科醫生其實并不能產生相應比例的效益，每日腹腔鏡承載的LC量比較多，LCBDE通常要放置在手術臺次的最后（多是下午甚至是晚上，讓前面的同時先把常規LC完成）。因此，也不是所有外科醫生都樂于“積極主動”要求去做LCBDE；周轉越快就是最大的利益。我們醫院的消化科醫生，似乎先會咨詢外科意見和病患意見，如果外科和患者要求，就ERCP＋EST，當然二步法的費用，絕對不低于一步法的費用。

3.一步法和二步法，本人都有涉獵。對病患，一步法的優勢無疑是肯定的；但對自己個人而言，覺得多些ERCP操作機會也不錯，尤其是ERCP取石的過程大多干凈利落（10－20ｍｉｎ），比一步法的費時2－3ｈ相比，就會由衷感嘆ERCP真是好東西。140 我完全同意樓上的意見！！

將可供選擇向患者說明，由其自行選擇，做一個負責任的好心醫生 141 這種做法是挺爽，但目前國際流行的做法是使用ERCP解決膽總管結石，已經逐漸拋棄了你們所謂的一步法，因為這種做法破壞了正常膽管形態等其他原因。膽總管結石的治療方法首選ERCP，手術只是補充治療手段。142 njdocter wrote:

這種做法是挺爽，但目前國際流行的做法是使用ERCP解決膽總管結石，已經逐漸拋棄了你們所謂的一步法，因為這種做法破壞了正常膽管形態等其他原因。膽總管結石的治療方法首選ERCP，手術只是補充治療手段。

這倒是沒有聽說過？

能否列出你所說內容的相關文獻？ 143 去年開會時李兆申說的。

文獻我也看過，爭論較多，但ERCP還是站主流地位的。144 njdocter wrote: 去年開會時李兆申說的。

文獻我也看過，爭論較多，但ERCP還是站主流地位的。

說ERCP是主流，是因為那是李兆申說的 145 schumie wrote:

說ERCP是主流，是因為那是李兆申說的 很無語。

“目前國際流行的做法是使用ERCP解決膽總管結石，已經逐漸拋棄了你們所謂的一步法，因為這種做法破壞了正常膽管形態等其他原因。”

ERCP是主流我不否認。

但“已經逐漸拋棄了你們所謂的一步法”，很好笑唉，一步法是新生事物，是今后的趨勢之一，都還沒有興盛，就衰敗了？（估計是誤解李兆申了）。

“這種做法破壞了正常膽管形態等其他原因。”更是無稽之談，破壞哪里的膽管了？這是缺乏專業知識的謬言。

膽石癥是肝膽外科最常見的疾病之一，總結臨床上患者最關心的幾個問題，和大家分享。因手頭工具有限，將就看看簡筆畫吧～ 1.膽囊結石，開還是不開？

年輕患者，結石不大，無癥狀，可暫不手術，注意飲食，定期隨訪復查；有右上腹痛不適的癥狀，尤其是反復發作的病人，原則上均建議手術；高齡患者，基礎疾病多的，即使無癥狀，條件允許也建議盡早手術，因為一旦急性發作風險很大；體檢發現有膽囊萎縮等懷疑有惡變風險的，盡早手術。

2.什么時候手術比較合適？

一般建議不痛的時候開，急性發作的等炎癥控制后 1-2 月再開比較合適，因為這時膽囊沒有炎癥水腫，手術簡單，恢復快，并發癥少。保守治療無效的須急診手術，但風險要大很多。3.微創，還是開放？

我只想說，一個是高清放大多倍的視野下精細操作，一個是深邃的小切口里用手去掏，毋庸置疑，腹腔鏡膽囊切除術已經是幾十年國際上的金標準。當然，在腹腔鏡下手術有困難的還是需要開放手術作為補充，那時切口也一定不會很小。要信醫生，不要信隔壁村上的大媽。4.膽囊切除手術怎么做，微創能開干凈么？

一起看圖。只說明一點，膽囊切除的過程，微創和開放手術完全一樣。區別在于微創的腹壁穿刺口小，我們會把膽囊放在取物袋里取出，有時因為結石過多過大，或膽囊水腫，我們會把標本剪碎方便取出，但膽囊切除的時候確定是完整的，不是一塊一塊切除，也不會有殘留。5.我可以保膽么？保膽取石術怎么做？

B 超或核磁共振等影像學檢查明確單發或少發結石，術中必須膽道鏡或膽囊鏡明確沒有殘余結石或泥沙，否則，結石復發是保膽術后最大的痛。6.膽管結石和膽囊結石有什么區別？

繼續看圖，生長位置不一樣，有些病因也不一樣。部分膽管結石是膽囊結石經膽囊管掉入膽管的，稱繼發性膽管結石，而原發性膽管結石復發率較高。膽總管結石可能造成膽管梗阻，影響肝功能等，原則上都建議手術治療。7.為什么膽管結石手術要放引流管？

因為膽管是肝臟分泌的膽汁進入腸道的唯一通路，所以膽管結石無法像膽囊結石那樣可以簡單切除。當膽管切開取石再縫合后，愈合的時候因為切口收縮可能會造成膽道狹窄，所以我們常規在膽管內留置一根 T 形管，防止狹窄和膽漏。目前 T 管一般要留置 2-3 月，造影沒有狹窄或結石殘留后方可拔除。8.ERCP 是什么？

膽總管結石有另一種治療方法，經胃十二指腸鏡找到膽管進入腸道的開口，逆行插管，將膽管內的結石取出。因為無需切開膽總管，也不用留置引流，是一種很好的微創治療方式。我們建議膽囊結石合并膽管結石的患者可分兩步走，先行 ERCP 取出膽管結石，再行腹腔鏡膽囊切除，達到最小的創傷和最快的恢復。但相對費用較高，而且 ERCP 并不能保證 100% 成功。

9.膽囊切除會對我的生活造成什么影響？

膽囊的生理功能是濃縮和貯存膽汁，所以膽囊切除后的短期內需低脂飲食，一般 2-3 月后膽管會代償性擴張起到部分膽囊的作用，那時可基本正常飲食，對生活沒有影響。所以膽囊切除術后復查發現膽管輕度擴張都屬正常，不必擔心。

第二篇：淺談ERCP操作心得

淺談ERCP操作心得

世界上沒有萬能的技術，只有合適的技術，當一項技術需要術者發揮最大水平才能解決問題的時候，想想，有沒有其他技術可以替代。開篇

我先談談我的ERCP的歷程：我接觸ERCP大約7年時間，2009年跟隨蘇大附一院劉強教授學習十二指腸鏡，2010年回我原單位工作一年，2011年后去蘇大附一院讀博士，三年博士期間，除了做實驗，就是繼續跟隨劉強師傅學習ERCP，學習期間也在劉強師傅的安排下，參加上海瑞金醫院龔彪教授的高訓班和往上海長海醫院跟隨施新崗教授進修ERCP4個月，畢業后工作于蘇州大學附屬第二醫院，從事ERCP工作，到今天，自認為ERCP略有小成，回想起學習時的痛苦和迷茫，翻看以前搜集的操作手法的資料，心理很感慨，豁然很有沖動把自己的一些心得寫出來，同時回顧下我和劉強教授這段亦師亦友的情意，也表達對施新崗教授和龔彪教授的感激之情。插鏡篇：

十二指腸鏡的插鏡手法和胃鏡是一樣的，只是看見的鏡像不同，主要得有側視的體悟：

進咽喉，看見半個會厭，食道入口在右下，右旋，輕推大鈕，就有落空感進入食道，保持適當的距離（就象你看著走廊的墻走路，既不能太近，一片紅，也不能太遠，看見下面的腔，得保持鏡身在腔中央，我不建議盲著過食道，有些老年病人，食道會有扭曲，盲進可能會把食道弄穿），進至賁門口（看見柵欄狀血管）慢慢左旋進鏡輕壓大鈕，可以看見胃底，把胃底的水吸引掉，繼續右旋進鏡，輕推大鈕，看著胃的前壁和小彎進入胃竇，上面可以看見胃角，遠處可以看見幽門，繼續進鏡，活動大鈕，看見幽門，頂著幽門活動大鈕就能進入球部，進入球部后，觀察一下，推大鈕，可以看見腔在右下，手腕右旋加推鏡，慢慢進入降部（前進時保持看見半個腔），看見乳頭就可以開始拉鏡，拉鏡手法有兩種： 1.長海手法：往前打小鈕，往后打大旋鈕，右旋拉鏡。2.龔彪手法：把小旋鈕往前打，鎖死，右手右旋拉鏡身，左手壓大鈕。對大部分病人而言，兩種手法都可以，但遇到十二指腸扭曲和腫瘤浸潤患者，我推薦第二種方法。因為右手右旋拉鏡時鏡子往里進的速度會控制的比較好。拉直鏡身后就是擺乳頭，通過拉鏡，調節大小鈕，把乳頭擺在中央偏右的位置，乳頭開口的左上角擺在中間，鎖死小鈕。插管篇： 插管是ERCP的第一關，也是最難的一關（咋像練葵花寶典，第一關最難），也是ERCP操作中最只可意會，不能言傳的東西，學習時，每次問師傅，如何插管，師傅總說，正確的軸向，可是，我知道11點軸線，如何做到正確呢？迷茫痛苦啊！經過這幾年的進步和思考，我自己有了一些心得，我爭取把它說清楚！

以前一直強調膽管軸線，我覺得對于我們初學者來說，還要掌握點的概念。點的概念：

點的概念，也就是膽管的開口，日本人把乳頭分為：分別開口型，洋蔥型，結節型，縱長型，平坦型，和絨毛型！其中，個人認為，最需要注意的是洋蔥型和結節型（圖1和圖3），洋蔥型的膽道開口在中央，上和下都容易進入胰管，而結節型，膽道開口在結節的后面，結節就像窗簾，蓋住開口，必須挑開后插入。其余分型（分開開口不用說了吧），膽管開口都在左上11點方向，進入是盡量把乳頭口挑起靠膽管左上臂滑入（施教授經常和我說的，插管是滑進去的）。洋蔥型乳頭 結節型乳頭 軸線的概念：

正確的軸線，所有的學習ERCP的都知道，但我如何保證正確的軸線，好像只能靠感覺，（高手說：膽道在心中，或許就是這個意思），我在學習時看到過南醫大二附院的文衛大師的PPT（現在跳槽了），對我啟發很大，他把乳頭從形狀去分類，重點提出了半球形乳頭和乳頭性乳頭（鼻子長的），插管時通過提拉鏡子把乳頭型乳頭翻成半球形，然后插入（類似把鷹勾鼻翻成朝天鼻）。

因此，保持正確的軸線，在于把開口的點（A）和膽管穿入十二指腸的點（B）變成一直線。見圖（膽管軸線圖）那么，如何變成一直線呢？這是我一直想的問題。

我先打個比方：鏡子是你的手臂，大鈕的活動是你的手腕，抬前器是手指，刀是從你袖管中滑出的球，乳頭就是你手腕面對的一個山洞，你要做到球滑出時進入對面的山洞（山洞是斜著往上的：膽管是11點軸線），首先的讓手和山洞保持合適的位置（擺乳頭），球下來時，手腕和手指控制方向，而手指和手腕之間的區別就是：手指精細，但力量小，手腕不夠精細，但力量大。但抬時的方向是一致的，向上（龔彪主任經常說是抬進去的，就是強調了膽管的軸向是向上，），因此，插管時主要靠抬前鉗器和大鈕。（這段好像有點費話，但我覺得是方便你們理解插管時發力的方式）。總結發力方向組合：拉鏡，壓大鈕，左旋，抬抬鉗器都是往上靠近乳頭，反之則是遠離，精細成度越來越高。

說了這么多，還沒回答上面的問題，如何變成一直線呢，我覺得是提拉乳頭，進入乳頭開口后，通過輕輕左旋手腕，抬鉗器上抬刀，把乳頭拎起來，讓A點和B點變成一直線，右手輕輕送刀，保持抬鉗器不動，讓刀滑進膽道（左手手腕可以左右抖抖）。如果覺得刀不好送，就是你抬鉗器抬太高，問題是你乳頭沒擺好，使抬鉗器必須抬死才能使乳頭提起來，解決方式就是壓大鈕，減少抬鉗器必須抬死的情況，給抬鉗器上臺留有余地。（個人現在喜歡鎖大鈕，就靠左旋手腕和抬鉗器的角度變化，讓刀輕輕劃入膽管共同通道，最后發力時右手內旋大妞，這樣可以保持抬鉗器的角度不變，維持軸線，而手腕左旋和抬鉗器的動作都比較精細，能不對乳頭形成過多的擠壓）。膽管軸線圖 談談困難的乳頭

總有一些乳頭是不容易插的，我去年做了200多例ERCP，三例沒有插管成功，2例是口小體大，1例是憩室內乳頭，而且乳頭屁股對著你。對于困難乳頭（能進胰管個人認為不算困難乳頭）可能需要行預切開，預切開前我覺得最需要想的是：患者目前的狀況是否只有ERCP一條路，如果是，那么，預切開吧。預切開我喜歡從上往下切，因為這樣切，是由深變淺的切行線路（如果從乳頭口往上切，就是由淺變深），切開的點從乳頭最隆起處開始，逐層切開，膽管括約肌呈黃色，膽管內皮呈粉紅色，仔細沖洗和尋找膽管是關鍵。如果預切開后沒找到開口，隔天再做成功率會高（需要你強大的承受力）。

最后，純屬個人觀點：世界上沒有萬能的技術，只有合適的技術，當一項技術需要術者發揮最大水平才能解決問題的時候，想想，有沒有其他技術可以替代。以上是我對ERCP學習的一些心得，希望對初學者有幫助。（文中圖片來源消化內視器）

第三篇：ERCP技術

一、什么叫ERCP？

ERCP是將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，經內鏡操作孔道插入一造影導管，并進入十二指腸乳頭內，注入造影劑，若胰管及膽管同時顯影或先后顯影稱為ERCP，若導管僅插入膽管內，注入造影劑，僅膽管顯影稱為ERC；若導管僅插入胰管內，注入造影劑，僅胰管顯影稱為ERP，ERCP為一種微創肝膽胰系疾病重要診治方法。MRCP檢查雖無創，但誤診率較高，且無治療作用，故不能取代ERCP的作用；隨著醫學技術的發展，ERCP已由起初以單純造影診斷為主，逐漸發展到當今造影與細胞學、組織學、胰液和膽汁生化、腫瘤標志物檢測以及基因診斷相結合的現代診斷技術；在治療性ERCP方面也有飛速發展，包括內鏡下乳頭括約肌切開術、取石術、膽管支架引流術，鼻膽管引流術、膽管多支架管引流、膽胰管雙支架引流、胰管括約肌切開術、胰管取石術、鼻胰管引流術、胰腺假性囊腫引流術等，使ERCP診療技術進入一個嶄新的時代，目前我科均能開展以上操作。

二、哪些患者需要做ERCP？

一般認為凡疑有胰膽疾病者均為適應癥，主要包括：

1、疑有膽管結石、腫瘤、炎癥、寄生蟲或梗阻性黃疸且原因不明者。

2、膽囊切除或膽管術后癥狀復發者。

3、臨床疑有胰腺腫瘤、慢性胰腺炎或復發性胰腺炎緩解期。

4、疑有十二指腸乳頭或壺腹部炎癥、腫瘤，膽源性胰腺炎須去除病因者。

5、懷疑有膽總管囊腫等先天性畸形及胰膽管匯流異常者。

6、原因不明的上腹痛而懷疑有胰膽道疾病者。

7、因膽胰疾患需收集膽汁、胰液或行Oddi括約肌測壓者。

8、因胰膽疾變需行內鏡下治療者。

9、胰腺外傷后疑胰管破裂者。

10、膽道手術后膽汁漏、疑有誤傷者。

11、疑胰腺先天性病變。

12、某些肝臟疾患，如肝癌伴梗阻性黃疸、肝內外膽管結石伴肝內膽管炎者。

對急性膽管炎、膽源性急性胰腺炎及胰腺囊腫，以往被認為是ERCP的禁忌癥，近年來由于十二指腸鏡下引流技術的開展，目前已認為不屬禁忌，相反已成為首選治療方法，在條件具備時應盡早進行內鏡下的診斷治療。

ERCP禁忌癥：

1、有上消化道狹窄、梗阻，估計不可能抵達十二指腸降部者。

2、有心肺功能嚴重障礙等其他內鏡檢查禁忌者。

3、非結石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發作期。

4、有膽管狹窄或梗阻，而不具備膽管引流技術者。

5、凝血功能異常、精神病發作期。

三、術前準備

（1）術前完善各項檢查及化驗（2）常規做碘試驗（3）術前禁食禁飲一餐（4）術前宣教（5）靜脈留置

（6）術前備藥：杜冷丁針： 0.05、復方泛影浦胺：20mlx2支、東莨菪堿：0.3mg、地西泮針：10mg、必要時帶去甲腎上腺素1支

（7）術前排空膀胱連同病歷一起送往數字胃腸機室

四、術后護理

（1）術后接患者取平臥位

（2）觀察生命體征、腹部體征、腹脹痛、惡心嘔吐情況（3）術后三小時及明晨血尿淀粉酶變化（4）告知臥床休息24小時（5）遵醫囑用藥（6）協助生活護理

（7）并發癥觀察：出血、胃腸穿孔、急性胰腺炎、膽道感染、休克、低氧血癥等

第四篇：ERCP介紹

ERCP術

一、定義：

經內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)誕生于60年代后期，醫生將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內插入造影導管至乳頭開口部，注入造影劑后x線攝片，以顯示胰膽管的技術。1968年首次報道了經內鏡逆行胰膽管造影術，可以成功顯示胰膽管結構來診斷膽總管結石、膽道良惡性梗阻、胰腺占位等胰膽系統疾病。1974年，Kawai、Classen等相繼報道了ERCP下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)，開辟了治療性ERCP時代。通過ERCP可以在內鏡下放置鼻膽引流管（ENBD）治療急性化膿性梗阻性膽管炎、行膽管支架引流術、膽總管結石取石術等微創治療。隨著影像技術的進步，MRCP因其無創、無X線照射、不需造影劑等優點己逐步取代診斷性ERCP，成為胰膽疾病首選的診斷方法，ERCP逐漸轉向胰膽疾病的治療。

由于ERCP不用開刀，創傷小，手術時間短，并發癥較外科手術少，住院時間也大大縮短，深受患者歡迎。在短短幾十年中ERCP在臨床上取得了巨大的成績，已經成為當今胰膽疾病重要的治療手段。在我國很多三級醫院都開展了該類手術，技術已很成熟，安全性高。近年來我們醫院內鏡檢查治療中心應用ERCP技術，先后為200多名膽管、胰腺病人解除了病痛，治愈率100%，很少有并發癥出現。

ERCP技術是一種應用內窺鏡進行診斷和治療的新技術，對膽管和胰腺疾病的診斷準確率高于B超和CT，在診斷的同時還可以通過微創手術技術，對膽管結石、膽道狹窄、梗阻性黃疸、化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎、膽道蛔蟲等疾病進行快速、安全、有效的治療。應用ERCP技術還可以通過內鏡對外科膽囊切除后殘留的結石或者結石再生進行治療，從而避免再次手術，減輕患者的痛苦。

二、適應癥

1.膽管結石、腫瘤、炎癥、寄生蟲； 2.不明原因的阻塞性黃疸；

3.復發性胰腺炎、膽源性胰腺炎，慢性胰腺炎，胰腺腫瘤； 4.膽胰先天性畸變，膽胰管匯流異常； 5.膽胰手術、外傷后膽瘺、胰瘺、狹窄；

6.膽囊切除、膽管手術后癥狀復發，奧狄氏括約肌功能紊亂； 7.十二指腸乳頭、壺腹部腫瘤； 8.某些肝臟疾病。

需要強調的是由于CT、超聲內鏡和核磁共振下胰膽管成像技術（MRCP）的進步，單純診斷性的ERCP目前很少應用，除非臨床上高度懷疑某種疾病并且確實需要 ERCP協助診斷時才考慮應用

三、禁忌癥

1.嚴重的心肺或腎功能不全者

2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發作（膽源性除外）3.對碘造影劑過敏

四、術前準備

1.嚴格把握適應癥，評估手術危險，操作難度，為減少操作風險而進行的術前處理（預防性的抗生素應用），內鏡檢查的時機把握等。

2.術前病人及家屬知情同意并簽字。告知操作風險及相關可能的并發癥。ERCP是高技術含量、高風險的內鏡操作，需要讓患者及家屬充分了解操作過程、手術收益及可能出現的并發癥。并要

3.術前作碘造影劑過敏試驗。術前禁食6-8小時。

4.術前用藥：哌替啶50mg肌注，可靜注解痙靈20mg，以減少患者術中的不適反應。5.對于需要行十二指腸乳頭切開的病人，應提前一周停用抗血小板藥物以及抗凝藥物，術前檢測血小板和凝血指標。

五、操作過程

1.插鏡: 患者一般采取俯臥位或左側臥位，十二指腸鏡經口依次通過食管、胃、進入十二指腸降段，找到十二指腸乳頭。

2.插管: 選擇性插管是順利進行ERCP診斷和治療的基礎。經活檢孔插入導管，調節角度鈕及抬鉗器，使導管與乳頭開口垂直，將導管插入乳頭。多數ERCP醫師插管成功率應大于85 %以上，導絲引導下選擇性插管成功率高，并發癥少。

3.造影: 在透視下經造影導管注入造影劑，在熒光屏上見到膽管或胰管顯影，顯示病變。盡量減少不必要的胰管顯影，以防術后胰腺炎的發生。4.拍片: 胰膽管顯影后，進行拍片存儲。

5.治療：根據患者胰膽管病變情況，采取不同內鏡下治療措施（如括約肌切開取石、放置引流管或支架緩解膽管梗阻、瘺管支架放置等）。

六、術后護理

1.術后一般常規應用抗生素三天，以防感染。

2．密切觀察臨床上有無發熱、腹痛、嘔血、黑便等變化。3.術后檢查血常規及血淀粉酶動態變化情況。

七、并發癥

1.胰腺炎：ERCP術后胰腺炎的發病率為1-7 %，有些情況下發病率會更高。內鏡醫生應該告知病人ERCP術后胰腺炎可能很嚴重，可導致住院時間延長、需要手術治療甚至死亡。病人和操作的因素都會影響ERCP術后胰腺炎的發病率，在設計操作方案及簽署知情同意時都應該考慮到。

2.括約肌切開術后出血：大部分出血可自行停止，對于持續活動性出血患者往往需要再次內鏡下止血，絕大部分病人可以出血停止，極少數情況下需要手術治療。3.感染性并發癥：膽管炎多見。術后膽管炎發病率不超過1 %，而膽囊炎的發病率為0.2-0.5 %。在引流通暢的情況下，一般抗炎治療有效。

4.消化道穿孔：穿孔可能由于導絲、括約肌切開或內鏡在遠離乳頭部位引起的。ERCP術后穿孔的發病率為0.3-0.6 %。穿孔可由于插鏡所致的食管、胃、十二指腸的機械穿孔，或者由于括約肌切開、導絲置入或者其他治療操作。手術導致的解剖改變會明顯增加穿孔的風險（比如既往胃大部切除畢II術后患者）。小的穿孔內科保守治療有效，大的穿孔往往需要手術處理。

八、在胰腺膽疾病中的臨床應用 1.膽總管結石

膽總管結石是膽道梗阻最常見的原因。臨床表現為膽絞痛、梗阻性黃疸、膽管炎或膽源性胰腺炎。ERCP診斷膽總管結石的敏感度及特異度超過95%。目前在專家手中，ERCP乳頭括約肌切開取石成功率大于90%，總的并發癥的發生率5%，死亡率小于1%，均優于手術治療。在選擇性膽管插管失敗時，可行預切開術，但其并發癥的發生率要高于常規方法。除乳頭括約肌切開外，另外可選擇膽道括約肌氣囊擴張。一些特殊病例，如凝血異常、ERC術后胰腺炎高危人群等，可選擇氣囊擴張。取出結石通常選擇氣囊或網籃，大結石或崁頓結石，取石較困難，可以選擇機械碎石。取石不成功，應置入膽道支架或鼻膽引流管引流[2]。經十二指腸鏡逆行膽胰管造影（ERCP）和在ERCP基礎上的內鏡下乳頭括約肌切開術（EST）、內鏡下乳頭柱狀氣囊擴張術（EPBD）配合取石網籃、取石氣囊或緊急碎石器取石術在臨床得到廣泛應用，為膽道結石的治療打開了大門，亦為膽管結石患者帶來了福音 2.良惡性膽道狹窄

ERCP可用于惡性膽道梗阻的診斷和治療，活檢、刷檢和超聲內鏡介導下穿刺均可提供組織學診斷，但總的敏感度不高于62%。ERCP也用于膽道良性梗阻、膽道先天性異常及手術后并發癥的診斷治療，包括肝移植后膽系并發癥。對于膽管狹窄可行內鏡下擴張及支架引流治療。置入膽道支架可為良惡性膽道梗阻提供有效引流，其中金屬支架暢通時間是塑料支架的2倍，而且成本效益比更好。金屬支架適用于預期生存時間較長、無遠處轉移及塑料支架開通時間短的病人。膽道支架也有助于術后膽道狹窄及膽瘺的治療。3.Oddi氏括約肌功能障礙

Oddi氏括約肌功能障礙表現與膽道疾病或胰腺疾病類似。90%以上患者括約肌切開后疼痛消失。一些研究認為括約肌切開有益，但尚未得到公認，應進一步研究；Oddi氏括約肌功能障礙患者ERCP后并發癥發生率高，臨床上應謹慎。4.慢性胰腺炎

ERCP行胰管造影，對有癥狀的胰管結石、胰管狹窄和假性囊腫可行鏡下治療。胰管狹窄通過擴張和支架治療可得到有效的治療，對于慢性阻塞性胰腺炎腹痛患者首選內鏡治療，只有內鏡治療無效或復發的病例可考慮采用手術治療。慢性胰腺炎患者崁頓的胰管結石可誘發腹痛和急性胰腺炎，因為胰管狹窄，胰管括約肌切開取石較困難，往往需要體外震波碎石后再嘗試內鏡下取石。5.胰瘺

胰管破裂或胰瘺多由急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺外傷及手術損傷造成。胰瘺可出現胰源性腹水、假性囊腫形成或二者同時存在。胰管支架已成為胰瘺的常用的治療方法。大部分嚴重的胰管損傷可置入橋樣支架以重建正常的胰管引流。6.胰腺囊腫

ERCP可用于診斷治療胰腺液體積聚，包括急性假性囊腫、慢性假性囊腫及胰腺壞死。與胰管相通的液體積聚可經乳頭治療，不通者可經胃或十二指腸引流。EUS可用來穿刺前定位，以避開血管。與胰管相通的液體積聚包括胰尾部的囊腫，可由經乳頭放置胰管支架。經胃或十二指腸假性囊腫引流，雖然技術要求較高，但技術熟練的醫師成功率仍大于80%。假性囊腫引流的并發癥包括胰腺炎、出血、穿孔及感染

希望有以上疾病的病人來我院就診，我們將盡全力為您服務。

第五篇：經驗體會

青年骨干教師經驗交流目錄

王愛榮：《談談我的幾點心得體會》格邁納爾中學?2

徐洪磊 ：《 踏踏實實做人，本本分分教學 》福山一中?5

張燦啟：《如何做一位讓學生喜歡的好老師》福山一?13

李新彥：《我的成長故事》煙臺市實驗中學?17

盧連芹：《教師要做讀書人》產業區中心小學?20

劉俊：《做好本職工作，不要浪費青春》東華小學?26

于孟：《淺淡如何做一名學習型教師》西關小學?30

信媛媛：《如何靈活駕馭課堂》東華小學?31

孫蕓芝《教師在反思中進步》 西關小學 ?34

馬延超《教學中的幾點技巧》福山實驗小學?41

王麗麗：《教要扎實育要用心》 高疃中心小學?47

鹿萍《寬容的力量》產業區中心小學?53

談談我的幾點心得體會

格中 王愛榮

大家好：

很榮幸能在這里和大家一起交流。2005年參加工作至今我一直擔任高中化學教學和班主任工作。在上級領導的關懷支持領導下，我所帶的班級每年在同類型班級中都能名列前茅，在每年的年終考核中我個人成績也是名列前茅，并于2008至2009學年被評為福山區優秀教師。其實經驗說不上，就從三個方面談談我的心得體會。

第一，態度方面。對待工作，我特別推崇俞敏洪的一句話?每一天的努力都是凝聚?。我們滿懷著激情踏上崗位，踏踏實實，勤勤懇懇的工作。可是一段時間之后發現自己很努力，可是成績一般，甚至發現有的同事不怎么努力，抱怨不少，可工作成績也不見得多差。工作中還會遇到很多的困難，甚至遇到自己認為不公平的事情。這時你會松懈下來，甚至出現職業倦怠感。如果真的遇上這些情況，請你堅信明天所取得的所有成績，一定來自今天勤勤懇懇一點一滴的積累。卡耐基也說，‘多付出一點，你總不會吃虧’。而我們教育學生對待學習也是如此，?學如春之新草，不見其長，但日有所增?，只要每天都努力，每天都收獲，每天都進步，就一定是成功的。

第二，班主任工作方面。我想談兩點。一，激勵教育。德國

教育學家狄斯多惠說：?教學的藝術不僅在于傳授本領，更重要的是善于激勵，喚醒和鼓舞。?在我眼中沒有差生，只有暫時落后的學生。所謂?差生?怎么形成的？當一個學生反復遭受失敗的打擊，我們總是盯著學生的缺點錯誤一味責罵，他就變成了差生。讓差生變好，就是反其道而行之，讓學生反復感受到成功的喜悅，差生總會變成優生。這種鼓勵，表揚一定不能是空洞的。一位省教研員的論文中提到他到一所小學聽課，這節課中師生互動也好，回答問題也好等等吧，教師一個勁說：啊你太聰明了，啊你真棒！老師倒是繪聲繪色，可學生很木然，積極性不高。很顯然，這種表揚是空洞的，久而久之，效果并不會很好。那怎么辦呢，客觀，客觀的評價學生。這就需要我們教師要有耐心，有恒心。細心地觀察學生，?拿放大鏡?去尋找發現學生的優點，尤其學生某個優點別人不知道，我們發現了，并及時加以鼓勵表揚，對學生的鼓舞效果肯定是非常好的。對學生的鼓勵表揚一定是多元化多形式的，不一定非叫到辦公室或在班上正兒八經大夸特夸。可以在路上，查宿舍時，飯空，不經意的交談，甚至是偷偷的告訴學生 ?真沒想到，你原來做的可以這么好??這件事你做的真不錯?等等。一個鼓勵的眼神，甚至僅僅是微笑，都會給我們的學生以鼓勵。學生總會有缺點錯誤，我覺得之前自己做的特別不好，我總說：你們在成長的過程中總會犯些錯誤，總有不足，作為班主任我希望自己不時的給你們指出來，你們能夠向著

更好的方向發展。自己還覺得挺美。總說學生這不好，那也不好。殊不知學生總受打擊，哪有好呢？逆反的情緒也會越來強烈。對學生的缺點錯誤，我們是無法消除的，但又不能放任自流，我們可以加以引導讓學生意識到自己的不足，我們鼓勵學生表揚學生是為了什么呢？肯定不僅僅是為了讓他努力學習，更重要的是讓他在我們鼓勵支持的目光中，自覺地改正缺點錯誤，用積極的心態完善自己，更好的生活，更好學習。對普通班暫時還落后的學生，我堅信?面向陽光就不會看見自己的陰影?。不要說?孺子不可教?，更不要因為學生的任性而對他們喪失信心。因為沒有解決不了的困難，只有想不到的方法。二，愛國主義教育。現在跟學生談?為中華崛起而讀書?，好像有點空洞。孫子兵法上說?以正合?，我們要培養學生的大智、大德，培養學生的美好情懷，就一定得從正面培養學生熱愛祖國，熱愛集體的情懷。可以結合國家大事，開主題班會，甚至上課時都可以適時提出。其實最開始對這方面我也沒有很深刻的認識。記得07到08學年，當時趕上?藏獨分子?鬧事，奧運火炬在國外傳遞遇到一些阻撓。我開了一個主題班會，給學生朗讀了一篇一個法國留學生的演講稿，我們不懂政治，但是我們一定要熱愛自己的國家，熱愛自己的民族。我發現班會的效果特別好。對學生進行激勵教育，感恩教育，千萬不要忽視學生愛國主義教育。

第三，業務知識方面。肯定絕大多數的年輕老師會擔任班主

任工作，千萬不要因為班中事忙忽視了自己的業務教學。無論自己有多忙，一定要埋下頭，靜下心，研究課標，研究考試說明，認認真真備課，踏踏實實的提高自己的教學能力。尤其現在高中課時大幅減少，我們更要在提高課堂效率，充分調動學生思維上下功夫。

就談這些，不足之處還請指正。

踏踏實實做人，本本分分工作

福山一中 徐洪磊

大家好！

今天，能在這里跟大家一起交流工作心得，感到非常榮幸，對于工作不滿四年的我來說，沒有什么資歷更談不上經驗，僅把我工作三年來的一些心得和感想和大家交流一下，不當之處懇請各位多多指正。

我主要從以下四個方面談談我的體會 一．及時調整心態，盡快適應環境

從教三年以來，在學校領導和眾多老師的幫助下，漸漸地適應了這里的環境，我覺得作為我們年輕教師剛踏入工作崗位最重要的是及時的把自己從學生的角色轉變到教師的角色中，盡快的適應教師所處的環境。從大學課堂出來，走進中學的課堂。說真的有一些手足無措的感覺，面對一群活潑的學生，第一次面對那

么多對充滿期待的眼睛，我感到非常的緊張，感到了責任的重大。在這幾年中也會有很多意想不到的事情發生，有時盡管我精心地備了課，但還是偶爾會出現手足無措的情況，這個時候指導老師給了我異常大的幫助，學生之后的表現也給了我處理問題的信心。總之，突發事件的發生偶爾會打亂我們原先的思路，這就需要我們及時的進行調整，在調整中尋找契機，在反復中穩步前進。要游刃有余的駕馭課堂，人人都說老師要有耐心，我覺得懂事的學生也是有耐心的。我是個年輕的教師，他們敢于也樂于和我接近，所以為了使自己的課堂達到最好的效果，我經常去問他們的意見，詢問他們覺得怎樣教才令他們更容易接受，他們真的提出了很多值得借鑒的方法。

另一方面向同行學習。經驗就是財富，雖說這東西不能照搬，但善于借鑒往往能事半功倍。站在講臺上才覺得自己的淺陋，而學校提倡多聽課非常好，我每聽一節課都有一種啟示，都有收獲，包括教學的方法，教案設計，課堂組織，學生調動，練習安排，作業布臵，才知道課原來可以這樣上。我聽過我們組所有老師的課，他們的投入的精力和松馳有度的教學給我很大的啟發，尤其是看了王海賓主任的教案，才真正懂得教案原來可以寫得這么工整、詳細、有條不紊、思路清晰。此外還向現代信息學習，網絡真是好東西，我記得孫校長說過這樣一句話，我受益匪淺，他說老師尤其是年輕老師要充分利用現代化的信息資源。對我們這樣

剛畢業的老師，無論是理論還是實際操作的經驗都相當缺乏，而網上卻提供眾多有經驗老師的成功的經驗，失敗的教訓，細致到如何指導學生的學習，激發學生學習的興趣每一種方法，甚至某種題型的解題方法，在網上都可以查到，很多很多的東西值得我們去學習。這對我們來說確實是一個不可缺少的一個老師。

二．學會服從

我們從大學進入中小學，首先面臨的就是學校的管理，而我們首先要做的就是服從，服從領導的安排，服從學校的管理。沒有服從意識的人，不管他是多么有能力，領導都不會器重他，因為他不服從領導的安排，領導也就無法器重他。領導只會重用那些懂得服從又有能力的人。美國第37任總統尼克松說過:?惟一雷打不動的原則是：一旦最高的領導人做出決定，爭辯就停止，所有的人都必須支持他的決定。?第41任總統喬治?布什也重述:?在某個問題上，副總統可以與總統持不同見解，并把這種不同見解在決策的過程中表達出來。但是，一旦總統最終做出決定，分歧就不復存在了。?因此在工作中，對領導堅決服從事一個牢記心中的常識性問題。但是服從也分兩種，主動服從和被動服從。主動服從的人懂得服從的藝術。主動服從的人做事有智慧，善于觀察，凡是主動出擊，經常能讓領導滿意的感受到他的命令已被圓滿執行，并且收獲很大，因而主動服從的人才能得到領導的賞識。而被動服從的人則根本不懂得服從的藝術，他僅僅把領導的

安排當成應付公事，被動的應付了事，不重信息的反饋，機械的做事，根本無法給領導留下深刻的印象，吃力不討好。因此我們應該做一個懂得服從的有智慧的下屬。

三、學會與人溝通

美國文學家切斯特菲爾德說：?用你喜歡別人對待你的方式去對待別人。?人，都是需要別人理解、同情和尊敬的。怎樣才能與同事友好相處，我認為從以下三個方面入手：

1、尊重他人，隨和待人

每個人都渴望得到別人的尊重，尊重別人也就等于尊重自己。所以，在與同事的接觸中，不該問的話堅決不問，不該開的玩笑堅決不開，不在任何同事面前說三道四。對每一位同事都平等相待，千萬不要因為對某個人有意見或看不慣，就不愿于與其說話，這樣很不利于團結。多問候、多微笑能營造和諧的氛圍，使工作順利開展。

2、講究誠信，寬容待人

誠信是人與人之間溝通的基礎。我們在與同事相處時，要樹立?誠信第一?的觀念，答應別人的事情要做到言必信，行必果。即使由于某種原因沒有做到，也要誠懇地向對方說明，取得對方的諒解。對于同事的一些小缺點和小毛病，不能挖苦諷刺；對于聽到的一些關于議論自己的言論，也用不著去追根問底，要以一顆平常心對待，有則改之，無則加勉。當然在工作中我們難免會

和同事有一些磕磕碰碰，這時，要學會主動找同事和解，只要真誠地向對方解釋清楚，相信一定會贏得對方的理解。總之，寬容是一種美德，它會讓周圍的人更加尊重你。

3、關心他人，有良好的協作精神

要想和同事更好的溝通，我們還要在?情?字上下功夫，無論是在工作中，還是在生活上，要學會和同事溝通感情。同事在工作中遇到了難題向你請教時，要耐心地解答，做到知無不言，言無不盡；同事在生活中遇到了難處時，要在精神上或者物質上及時給予幫助，使他感受到溫暖。某些工作需要與同事配合進行時，要學會主動承擔責任，不斤斤計較。這樣，會讓同事認為你是一個很好的合作伙伴，從而愿意與你共事，工作的效率也會提高很多。

四、學會反思

?沒有最好，只有更好?，這句話在很多地方都適用。我們在教學過程中有很多的地方值得我們去反思，成功的地方需要反思，失敗的地方更應該反思。這樣我們才能做的更好。

我覺得反思應該從以下幾個方面

第一，反思令自己遺憾的原因

比如，學生沒有回答上我的提問時，我狠狠地批評了他。事后，看到該生垂頭喪氣，反而沒精神聽課的樣子，很可能學生因此而不喜歡學這一科了。

因此，我對此進行反思，我首先想的是，回答不上問題，受批評很正常，我為什么要感到遺憾呢？

想來想去，我還是覺得，提問的目的，是檢查學生對以前學過內容的掌握情況。而批評應該是對他的評價，評價的目的，是促進他的發展，也就是要進行發展性評價。可最后，導致的結果，是他垂頭喪氣，沒有精神聽課。這樣的評價，顯然是失敗的，所以，我覺得很遺憾應該去反思。

第二，反思自身存在的問題

知道了令自己遺憾的原因，我們就先要查找自身存在的問題。只有找到了自身存在的問題，我們才能有的放矢，找到應對策略。

接著以上的事例，我反思自己存在的問題。發現自己主要是因為該生平時表現較差，提問時他沒有回答上，我已經在潛意識中認定為他上節課沒有認真聽講。所以，在評價的過程中，做出了?狠狠批評?的錯誤評價方式。如果該生平時表現比較好，而且學習成績也很好的話，我可能就是另外一種評價方式了。

這就說明，我對學生雖然也希望平等對待，但在潛意識中，還存在著以學習和平時表現進行評判的誤區。而且，在對學生進行評價時，雖然也知道要進行發展性評價，但在具體操作中，還存在問題。

第三，通過反思此類事件，尋求應對策略，提升自我

通過對自身存在問題的反思，使得我們較深層次認識到自身存在的不足。這時，我們就可以去尋求應對策略，并進行改進，從而提升自己。

?前事不忘，后事之師?，至少，當我們再遇到類似問題的時候，我們?有備而來?，就不會犯類似錯誤了。同時，在反思的過程中，我們的反思能力和分析解決問題的能力也得到了提升。

另外我們也應該反思自己的成功之處，比如，我覺得我的某節課上的很成功。那我就要反思，結果可能會發現，我引入的時候很成功，一下子吸引了學生的注意力，讓學生對此產生了濃厚的興趣。或者，我在過渡時，讓學生有了疑問，學生想要解決自己的疑問，繼而展開討論，進行新的內容的教學。或者，我的例題非常典型，學生通過例題，鞏固了知識，提高了能力，等等。

總之，學會了反思，會使自己不斷的審視自己，會使自己不斷的進步。

最后對于我們年輕教師而言，我們思維活躍，有熱情有激情，具有良好的思想道德素養和心理素質，謙虛積極上進，能靈活的運用多媒體手段進行教學等優勢，我們應該發揮我們自身的優勢，同時也應該明確我們還缺乏經驗，耐心，容易將情緒帶入 11

到工作中，在處理人際關系上顯得不夠老練等缺點。多學習多反思，爭取早日成為一名成熟的人民教師。

如何做一位學生喜歡的老師

福山一中 張燦啟

尊敬的各位領導、各位老師：

你們好！我叫張燦啟，2006年有幸成為了福山一中的一名物理教師。今天，能夠作為青年教師代表在這里發言，我深感榮幸，在此非常感謝教體局領導給我這次交流的機會。我的教齡不長，閱歷有限，雖然沒有積累太多的經驗，但還是收獲了較多為人師表的體驗與感受。希望同各位新老師一同分享，以求共同進步與提高。

作為一名老師能否很好的駕馭課堂、調動學生良好的學習情緒，關鍵在于他是否受同學們的愛戴。要想成為一名受學生敬仰、愛戴的老師，我認為首先要塑造教師的人格魅力，其次要平等對待學生，再次要努力提高教學水平，使學生真正學到知識。俗話說：?親其師，信其道?。從教幾年以來，我在教學實踐中，我付出了心血與汗水，一直在嘗試、一直在努力，向一名學生最喜歡的老師去發展自己。通過自己的教學實踐，我認為，要想成為學生喜歡老師，讓學生喜歡你所上的課，必須努力做到以下幾個方面：

一、教師要具有高尚的人格魅力

有經驗的老師都知道，一個學生對一個老師的感情會直接影響這名學生對這位老師所教學科的學習興趣。學生喜歡這個老師，就會非常喜歡上他的課，這門學科的成績就會很好；反之則不然。可見，老師的人格魅力對學生的影響有多大。要做一個讓學生喜歡的老師就要塑造自己的人格魅力，那就需要老師努力提高自身修養，給學生樹立一個學識淵博、舉止優雅，談吐自如的形象，這樣學生就會敬仰你，甚至?崇拜?你。我曾認識一位老師，他說話幽默風趣，知識面特別廣，天文、地理、政治、專業知識樣樣都通，在課堂上時常會穿插一些課外知識，即能拓展學生的知識面，又能活躍課堂氣氛，學生對其簡直到了?崇拜?的地步，非常喜歡他的課。

陶行知說：?先生不應該專教書,他的責任是教人做人;學生不應該專讀書,他的責任是學習人生之道。?教授知識固然重要，但更重要的是教學生做人之道。只有教會了學生什么該做，什么不該做，該怎樣做，以實現他們的價值觀、人生觀、世界觀，形成是非原則觀念，他們才會真心的尊敬你，佩服你。平時，有的同學發燒了，我會幫他量量體溫，或者親自送他去醫務室；有的同學進步了,我會送上一句鼓勵的話語；有的同學的筆掉在了地上，我就悄悄幫他撿起。有時看到同學值日不認真，我就拿起笤帚和他們一起掃；看到學生衣服領子沒折好，我就輕輕的替他整

理好；看見地上有垃圾我就幫助撿起，為在運動會上付出努力和汗水的同學獎勵一個小小的筆記本……人常說：教育無小事，事事都育人。我認為，一點都沒錯。因為我的一舉一動、一點一滴的影響，我所帶班級的孩子們對我都非常尊敬和愛戴。其實，教育就是這樣，自己的每一個動作都在無形的影響著學生。所以，我想教師的人格魅力可能就是體現在這樣一件件小事上。

總言之，在幾年的教育教學實踐中，我深深感悟到：一位老師要能夠像磁鐵一樣牢牢地吸引學生，靠的就是他的人格魅力。老師的高尚人格就是一張贏牌，如果我們能以自己的人格品質吸引學生，令學生欽佩，那么，我們的教育就已經向成功邁進了一大步。

二、關心愛護學生，公平對待學生

教師的愛如同陽光普照大地，如同雨露滋潤萬物，但是，愛并不意味著遷就放松，而是嚴而有愛，愛而從嚴。特別是我們新老師，對學生的愛要公平公正。在生活中，學生最希望的就是老師對所有的學生一視同仁，不厚此薄彼。聰明可愛的孩子人見人愛，但那些成績不好，調皮搗蛋的孩子，更應給予他們更多關愛的目光。

王朋，是我第一年參加工作所教的一名學生，在學生中，他是最調皮，平時犯錯最多的一個。為了幫助他，平時一有空我就把他叫到辦公室與他談心，了解他的情況，生病了我給他倒熱水，及時帶他去醫院；學習成績差，我耐心地輔導他；他犯了錯誤，我及時做他的思想工作，給予他比別人更多的關愛。我的付出得到了回報，我的關愛感染了他。他的成績一年年地提高，對我，他始終抱著一種尊敬與信任的情感。現在的他雖已不是我的學生了，仍然尊重信任我，并且時常發短信給我，向我訴說他在學習中苦悶，表述他對我的感恩之心，每次看到這些我都很感動。教師要放下架子，?蹲下身子和學生說話??走下講臺給學生講課?，關心學生，讓學生感受到?愛?的溫暖。講課時，我會走入學生的?圈子?，讓每個學生真實地感受到我，并和我產生?共鳴?；課堂上，我盡量精講多練，讓每個學生有更多自主學習的機會；提問時，盡可能的把難度較低的問題留給基礎較差或不敢舉手的學生，鼓勵他們，培養他們的自信心，讓他們也從中體會到成功的喜悅。我要在與學生長時間的磨合與交流中，讓他們明白：我是大家的老師，我決不落下任何一個學生。

當我們面對學生時，尤其是那些似乎充滿缺點的學生時，如果能盡量發現他們的優點，然后真誠地慷慨地去贊賞他們，就會激發他們內心深處的希望和信心，鼓勵他們奮發向上。我記得一位優秀教師說過這樣一句話：打著燈籠尋找學生的優點，用顯微鏡來觀查學生的?閃光點?，盡可能地創造條件讓學生有展示自我的機會，滿腔熱忱地歡迎每個學生的微小進步。

三、具有獨特的教學風格，讓你的課堂更具有吸引力 學習是學生的天職，所以只有真正能讓學生學到知識，快樂的學到知識，學生才能真正欽佩你、愛戴你。所以老師要努力提高自己的教學水平，形成獨特的教學風格，讓你的課堂更具有吸引力。

海洋為什么可以吸引人？就是因為它廣闊。?要給學生一碗水，教師要有一桶水?這樣的要求早已經跟不上教育的發展了，教師應有源源不斷的溪水。現在的學生見多識廣，思維活躍，需要問的問題特別多，因此，教師要與時俱進，不斷學習，廣泛涉獵，成為學生的崇拜者，做個學生問不?倒?的教師。此外教師要有點幽默感，以此來吸引你的學生。記得有一次上課時，我把物理公式寫錯了，結果沒有一個學生指出來，只是不出聲看著，我有點納悶，我一看試卷題目，明白了，我風趣地說：?哎呀，你們太不夠朋友了，平常你們寫錯了，老師都給你們一一指出來，而老師今天寫錯了，你們卻沒有一個給我指出來的，我真傷心呀，你們整天說和我是朋友，原來都是假的，你們說朋友之間應該怎么做？?這時課堂上一下子?開了鍋?。這樣不但打破了僵局，還了拉近與學生的距離。

馬可連柯說過：?學生可原諒老師的嚴厲、刻板甚至吹毛求疵，但不能原諒他的不學無術。?我們要講好課，做學生喜歡的課堂，只有讀書、讀書、再讀書；學習、學習、再學習！形成自

己的教學風格。教材只是工具，只有當教師擁有淵博的知識時，才有可能深入淺出地將死板的教科書變成激發學生興趣與主觀能動性的有效途徑。而這些需要我們教師廣泛涉獵知識，既源于教科書又要高于教科書，將難以消化的理論與現實生活相聯系，注意觀察，注重學生效果，實現教學相長。我覺得我們能單純只看教科書和教學參考。還要從多種渠道，如網絡、期刊、雜志等中搜集有用的信息，并加上自己的理解分析，形成教案，再講授給孩子們聽。一桶水如果不添加，也有用盡的時候。所以，這就需要我們廣大教師時刻不忘學習，不忘讀書，以廣博的知識育人，以高尚的情操影響人，以執著的信念引導人，同時在完成教育教學使命時，實現自己的人生價值。

總之，在教學中我們一定要用真心去對待每一個學生，用愛心關注每一位學生的成長，用真情去打動每一個學生的心靈，用豐富的學識引導每一個學生，用高尚的人格感染每一個學生人。這樣才可能做一個讓學生喜愛的教師。

我的成長故事

煙臺市實驗中學

李新彥

各位領導、老師：

大家好，今天有機會坐在這里跟大家交流，我感到非常榮幸。

我參加工作兩年了，在學校領導和老師們的幫助下取得了一點進步，17

經驗談不上，感觸倒有不少。我愿意把這兩年工作地心得體會與大家分享，如有不對的地方也請領導和老師們批評指正。

擔任班主任之初，跟學生走的很近，親密融洽之余，總覺得威信不高，我們學校每個月都有各項常規考評，包括紀律、衛生等，由于我說話沒威力，布置的任務總不能完全落實到位，相比較其他有經驗老師帶的班級，我班就顯得有些落后。沒有紀律保證，學習成績自然不理想。教學不出成績，沒有建樹，讓我嘗到初為人師的失敗。一切都不是我最初所想的那般美好！那一段時間真的是很困惑。后來經過一段時間的摸索、鍛煉，我不斷反思，并且主動向有經驗的老教師請教，慢慢理清了一些思路，下面就將我的一些想法匯報給大家。

一、樹立威信，嚴中有愛。

俗話說“沒有規矩，不成方圓。”要想管理好班級，不對學生嚴格要求是做不好的。而想讓學生聽你的話，你就必須有威信。

要做到這一點，我認為首先要以身作則，身正示范。嚴于律己，給學生樹立良好的榜樣。言出必行，潛移默化中影響學生的思想。只有這樣，學生才會對你信服，你的要求，學生才能夠嚴格遵循。比如“遲到問題”，如果班主任每天到校的時間比較晚，那么班級中學生遲到的現象肯定存在，因為學生看見班主任來的晚，他們腦子里就沒有紀律觀念，拖拖拉拉，認為來的晚點無所謂；有的甚至鉆空子，認為老師不一定來，即使遲到了也不一定知道。反之，如果班主任能夠先學生而到校，我想一定可以杜絕這一現象。

當然，所有的“嚴”都是建立在“愛”的基礎之上的，因為愛他們，希望他們更有出息，所以才嚴格要求。愛，是教育永恒不變的主題！

二、尊重理解學生，以德以理服人。

每個學生都是鮮活的個體，都有自己的思想和個性，嚴格要求的同時也要理解他們，尊重他們，以心交心，你才可以贏得學生的信任和尊重。我們不能戴有色眼鏡去看學生，不能單純憑成績好壞來評定學生厚此薄彼，一碗水端平，不偏私，不徇私，公平公正的對待每一個學生，只有這樣，學生才會敬你、信你、服你！

我今年帶初三，跟初

一、初二低年級不同，初三學生經過兩年的歷練，已經成熟圓滑了不少，不再像以前那樣毫無心機有什么說什么，他們已有了自己獨立的思想見解，加上受社會影響，個性張揚，正是個叛逆的時候！

結合他們的身心發展特點，我跟他們談話時，從來不居高臨下，而是站在朋友的角度，當他們的傾聽者和開導者。班上一名學生表現不佳，基礎差，又愛做小動作，加上自制力差，讓所有老師都很頭疼。他對于老師的教育有兩個極端。對極其嚴厲的老師十分怕，很聽話。對稍嚴厲的老師反而非常抵觸，動不動不聽話，我認為他是屬于“欺軟怕硬”、“吃軟不吃硬”的類型。于是，我一發現他的閃光點就在全班前表揚，一有不好的地方，我會單獨向他指出。但是效果不是很好，原因是他對我的教育一會兒就忘在腦后了，又會肆無忌憚地在自習課上跟同學講笑話，甚至大聲喧嘩。后來，我經常利用早上看班的時候，單獨找他出來談話，說說他的可愛的地方，啟發他認識自己做的不好的地方，告訴他別人會模仿，因此帶 19

來一大片影響，讓他站在別人的立場上考慮問題，我用最平易近人的方式跟他談話，談話過程也始終保持微笑，讓他感受到我對他的關愛，對他的期望。談話結束時，我都會說我很滿意我們今天的交流，希望明天你以行動來證明你不會讓老師失望。我覺得我以真情、真心、真誠教育著這位學生，他應該有所體會。后來一段時間，他果然有了很大進步，行為習慣開始轉變了，學習上也開始有了起色。

三、經常保持與家長的聯系。

家庭教育在一個人的成長過程中是至關重要的。作為教師，不僅要搞好學校的教育這個分內事，也要善于調動各種有利因素共同去完成“塑造人的靈魂”這一偉大的工程。其實家長們很樂意了解學生在學校的表現，也非常愿意幫我們一起把學生管好，哪個家長不愿讓自己的子女成龍成鳳呢？

跟家長打交道也要講究一定的方法和技巧，家長不是學生，我們與他們交流時要注意身份和語氣，切不可把對孩子的不滿捎帶到家長身上，把家長當學生來訓。如果要請家長來學校的話，一定要事先做好準備，目的明確，因為家長們也都很忙，不能讓家長感覺來學校一趟凈聽老師告狀了，除此之外沒什么別的收獲。

有人說教師是太陽底下最神圣的職業，是人類靈魂的工程師！但是我要說這也是最危險的職業，因為偉人和罪人都有可能在我們手中誕生，我們不能誤人子弟！我們必須不辱使命！

做老師，我們要有足夠的愛心和耐心，也需要更多的細心和恒心，我們既然選擇了教師，就注定了一生的奉獻。作為年輕人，我們更應懷有信心和決心，以百折不撓之勇氣，來成就屬于我們自己的光輝燦爛的美麗人生。

大家加油，讓我們攜手一起來努力吧~ 我的演講完了，謝謝大家。

教師要做讀書人

產業區中心校 盧連芹

在晨鐘暮鼓的循環中，時光如流水般逝去，我已由一名師范生成長為在教育戰線上工作八年的教師。日子一天天過去，回想自己走過的路，耕耘中有喜悅，付出中有收獲，自己也在磨礪借鑒中提升，在讀書思考中成長。

一、讀書幫我管理好班級

記得剛踏上教育崗位時，我懷著滿腔的熱情要努力爭做一名優秀教師。我以此為目標，在教育這片廣闊的天地中，用心地耕耘著。在學生學習遇到難題時耐心地輔導；在學生家庭有困難時伸出援助之手，可是不知怎么班級的各項工作仍然沒有很大的改進：路隊學生違反紀律，班級常規學生訓練不到位，尤其是面對學困生我真是感覺到束手無策。還記得我們班有一個叫趙宏明的小男孩，時常不完成作業，對他和顏悅色地勸說沒有效果，聲色俱厲地批評也不起作用。我對他進行了家訪，但他的媽媽一見到我便說：?老師，我知道您來的目的，我已經習慣他這樣了，打也打了，罵也罵了。他就是改不了，我們真不知該怎么辦了，老師，您就多費心吧……?聽了家長的這番話，面對這樣一個屢教

不改的學生，我真是感覺黔驢技窮了，怎么辦？放棄不管了？可是在他的?帶領?下班級已經形成了不好的風氣，長此以往不僅僅趙宏明這個同學學習會一落千丈，恐怕整個班級的學生都會走下坡路！不行，我不能就這樣被孩子給打敗了！我帶著困惑翻開了鄭杰老師的《給教師的一百條新建議》，一行醒目的文字?永不放棄?映入眼簾，吸引著我如饑似渴地閱讀了這篇文章，很多話簡直說到我的心坎上了。書中說：?孩子正是通過犯各種各樣的錯誤來學習正確的，我們永遠都不要絕望，是因為我們只要充滿期待，他們或許就很有希望。?一番話消除了我的困惑，我想起了《士兵突擊》中許三多說過的話：不放棄，不拋棄！換一種思維，換一種方式，對問題學生進行耐心而科學的教育，肯定會有另一番天地。就在此時，班上進行了座位的大調換。我想起了蘇霍姆林斯基在《給教師的一百條建議》中談到了我們的每一個教師都應當對我們的學生實施個別教育，要用某一件事引起他的興趣和愛好，鼓勵他，激發他，激發他的獨一無二的個性得到表現。我受到啟發靈機一動：對，就讓趙宏明來做他們四個人的小組長！他雖然經常不完成作業，但他實際上挺聰明。于是我在班級里宣布：?本周該組工作就由趙宏明同學來完成，這活兒得需要高度的責任心，它包含著老師和同學們的高度信任，要做好組長，就得各個方面都走在前頭，做好帶頭表率作用。趙宏明，老師相信你一定能做好！?他吃驚地望著我，我充滿信任地對他點了點頭。他遲疑了一會，說：?老師，我……努力，我一定努力！?

在整整一個周里，他每天的作業完成的都很好，其他方面也表現的相當不錯。同學們也對他豎起了大拇指，班里的風氣由此也發生了很大的轉變，原來和他一起作伴不寫作業的同學也都?乖乖地?寫了作業。他在日記中這樣寫道：?老師，在這一個周里，是您給了我讓同學們刮目相看的機會，我要感謝您那么信任我！真對不起老師，我以后一定會完成作業的！?他的話讓我感到很欣慰，也更深刻地領悟了教育教學工作的真諦。感謝鄭杰老師，引領我對學生的教育有了全新的認識，進入教育的新境地。

在以后的工作中，每每遇到班級管理的難題，我都喜歡從書上找辦法，《陶行知教育名篇》、《愛心與教育》等教育名著就像一面面鏡子，照出我教育思想上的一絲混沌，教育行為上的一些滯后。在班主任工作中我總結出了創建優秀班集體的一些體會和大家共享：?給?差生一個微笑；?給?自卑者一劑興奮劑 ； ?給?轉變者一份信任 ；?給?奮斗者一份力量 ；?給?成功者一個贊語。

二、讀書幫我提升課堂教學智慧

還記得自己第一次踏上講臺前的激動、忐忑與不安；第一次講公開課自己漲

紅的臉、平淡的教學語言、只是按照教學方案亦步亦趨，對課堂中的突發事件手足無措，缺乏教育機智……

那次授課的失敗給我的刺激很大，全國特級教師竇桂梅老師說過：?教師成長固然有賴于好的環境，但更重要的是取決與自己的心態和行為。?于是我靜下心來反思：我這次授課的失敗是因為自己缺乏扎實的教學基本功所致。我只追求了教師自己所謂的教學藝術，卻忽略了對學習主體的研究；教學中不問學生心中的疑問，卻花精力設計高明的問題；不教給學生學習方法，只琢磨巧妙的教法。是啊，我應該積極的向其他教師學習，我想只要我肯鉆研，積極進取，就會在課堂智慧里找到我的生長點。于是為了上好課，我每天一上完課就抓起聽課筆記去聽課。每次聽課，我都全神貫注地聽，認認真真地記下值得學習的每一句話，汲取每一位教師上課的精華，然后自己再消化、吸收，運用到自己的課堂教學實踐中。

就這樣我在一點一點的積累中成長，在講課中我關注課堂教學細節如講課語速：剛做老師時因為自己是個急性子，所以說話的速度很快，導致很多孩子聽不懂我講的的知識，所以在和名師學習后我特別注意到關注學生的學習基礎、反應能力等細節，放慢語速，讓學生聽明白，聽清楚；課堂提問也要講究藝術，剛做老師時每次提出問題后都急于讓學生回答，不給學生留有思考的

時間，一著急就點名讓同學回答，無形中就硬生生地把大部分學生思考的時間給剝奪了，而今在名師的引領下我能在提出問題時給予學生足量而適當的時間，并且能照顧到大部分學生，充分體現?面向全體?的要義；學生的評價我也發生了很大的變化。以前的評價很籠統：?很好?、?你說得相當好?、?你真棒?、?我們給他鼓掌?等等。現在我能針對學生的回答給予針對性的評價，比如：?要把話說完整，能再具體地說一說嗎？?等等。我在與名師接觸的過程中能力逐步得到了提高。

今年年初我被學校領導確定為學校數學學科的骨干教師，聽到這個消息，欣喜自己的努力得到了學校領導的認可。可是欣喜之余，感受更多的是壓力。骨干教師，就意味著無論是專業理論還是業務水平都應該都在其他老師的前面。想到這些，我真的有些汗顏了。如何更快、更好地提高自己的理論素養和教學水平成為擺在我面前的一大問題。提高自己最好的捷徑是讀書學習，我孜孜不倦地研讀了吳正憲、劉永寬、潘小明等教育名家的教學課例，觀看歷屆全國優秀課例教學錄像，每天堅持上網瀏覽優秀教師的博客。通過學習我感受到教師教學最終比的是功底，沒有深厚的文化底蘊，在課堂上就不會有底氣，更不會有靈氣。這樣更堅定了我的學習之心，我要用教育思想武裝自己，使自己的底蘊在學習閱讀中逐漸厚實起來。區教育局組織的電子白板講課比賽我踴躍報名參加，并得到了一等獎的好成績。學校組織的和諧高效立標課我積極參加，我的成長得到了領導和老師的好評。

三、讀書奠定了我樂觀向上的人生底色 一輩子也不會忘記2008年8月26日，這是我一輩子的傷痛。面對自己在福山教育局招考正式教師考試中漏掉反面卷子的失敗，我一度陷入痛苦的深淵：我抱怨命運為什么對我如此的不公，抱怨周圍的一切！生活也因此失去了顏色，我整日浸泡在悲傷痛苦的泥潭中越陷越深，無法自拔，以至于失去了生活的方向。看著昔日同窗實現了人生的理想與追求，我彷徨、自卑、迷惑。在教育工作中我究竟應該何去何從，是抱著一種應付、頹廢的心態

去應付學生，還是積極向上、樂觀勇敢地面對現實，我陷入了深深地思考。就在我面臨選擇的關鍵時刻，是書籍給我指明了方向：?挫折使人走向成熟之路?。這句話深深鼓舞著我：面對挫折，我們不應長期頹廢不振而迷失前進的方向。遭遇挫折，直面痛苦，才是明智的選擇。遭遇了挫折和痛苦，擦一擦額頭的汗，拭一拭眼角的淚，繼續前進吧！樂觀勇敢的面對已經發生的一切，去爭取明天的美好。

托爾斯泰說：?書籍是青年人不可分離的生命伴侶和導師。?于是我把自己帶入了書的海洋，文字的世界。《愛的教育》、《陶行知教育名篇》、《教育的理想與信念》、《把整個心靈獻給孩子》、《為了自由呼吸的教育》、《給教師的一百條建議》、《賞識你的孩子》等等，這些教育著作，讓我領悟到教育教學的真諦，讓我明白人的知識、能力、水平需要自身的追求和努力；如果說讀書是一個吸收的過程，那么寫作便是釋放的過程。在讀書、教學中我開始嘗試用文字記錄下在教育教學的感悟: 《如何培養學生學好數學》、《淺談如何培養學生學習數學的興趣》、《如何進行有效的課堂提問》都是我思考的足跡。

是書籍引領我一路成長，是書籍讓我重拾往日的自信，在前行的道路上我不再抱怨，擁有的卻是一顆對工作誠懇熱愛積極向上的心，只要我們努力，總能實現心中的理想！

讀書可以遠離平庸，讀書可以增加睿智。是書陶冶了我愛生如子的情操，饋贈給我教書育人的智慧，激發了我愛崗敬業的情懷，奠定了我樂觀人生的底色。我覺得讀書雖然改變不了人生的長度，但能改變人生的深度。她能幫我們在專業成長的歷程中鋪砌一條五彩斑斕的路途，她能讓我們的課堂更加和諧，讓我們的生命更加精彩，所以，教師要做讀書人!讓我們一起讀書吧！

讓青春在奉獻中閃光 東華小學 劉俊

各位領導、老師：

大家下午好！

我叫劉俊，來自東華小學，很高興也很榮幸能有這么一個機會和大家坐在一起交流各自的教學心得。

我踏入教育這個行業的時間足足有兩年零2個月了，說到自己的感想那就是?時間過的真的太快！?可能在座的教師應該都有感觸的，每個學期22個周，每個周五天課。眼看這個學期就要面臨期中復習了，再轉眼就期末了。與其說時間過得快，還不如說在教師的這個崗位上、從事教師這個職業每天過得很充實。特別對于我們年輕教師來說，每天更是充滿活力。

我現在還清晰地記著第一次踏入東華小學那天，李校長對我們這批新教師說過這樣一句話?對于一個新教師而言，三年就是一個里程碑。?校長語重心長的話是對我們青年教師的滿懷期待，更是期待三年后我們每位教師的進步。在這里我想說我們的進步沒有任何訣竅，我們同在零的起跑線上，與其他有經驗的老師相比，我們有資本，那就是我們的青春，不要讓青春浪費，讓青春在奉獻中閃光。

首先，我先談的是一名大學生到一名普通小學教師的角色轉變。我個人認為首先要盡快的完成自己的認知方式和思維方式的

轉變,完成自己的思想轉變，以至完成角色轉變。古人云：?一年之計，莫如樹谷；十年之計，莫如樹林；終身之計，莫如樹人?，塑造靈魂這一神圣的使命是金錢所無法衡量的。我們要深知教師這個職業的責任，從一個聽從師長教誨的學生，變成一個處處關心學生身心成長的?長者?，要求我們有獨立、果斷、機智的應變能力。

其次，我們要有強烈的爭取做合格教師的愿望，克服自身因素和心理其他的不利的因素，干一行愛一行。特別是遇到困難、挫折的時候，更是要堅定自己的職業選擇。我在大學里學的是音樂專業，從教以來我一直擔任四年級的音樂教學。我期待自己豐富多彩的音樂課能收到學生的歡迎，我期待學生們天真活潑并且聽話懂事，然而當我興高采烈地踏上講臺時，我才明白，一切都不在自己掌控之中。在大學學到的教育學的理論似乎到了課堂上就施展不了，想開展一些有趣的活動由于課堂秩序也無法進行，跟學生們和諧相處也做不到，反而被學生一直控制著。說實話，連簡單的表揚學生、批評學生、做思想工作都不會。這時自己產生了消極的情緒，對自己的能力也產生了質疑，懷疑自己是不是選錯了職業。想要度過這個難關，唯一的辦法就是在課堂教學中我虛心向有經驗的教師請教課堂管理的經驗，不斷學習很多的小竅門，學生漸漸變得聽話了，音樂課變得輕松了，開展活動時學生也變得遵守課堂秩序了。

第三、我的親身體會就是教師這個職業并不是簡單的教學，面對繁雜的工作的時候，我們更需要勤勤懇懇、任勞任怨來對待。這跟我平時從事的工作有些關聯。剛才老師們也看到了，上臺交流的老師們個個都是教學能手，優秀班主任，而我教的既不是主要學科，又沒有擔任班主任。我平時除了擔任的是音樂教學之外，平時面對每一次的文藝演出、比賽我都要進行排練工作。排練工作是很繁瑣的事情。都知道?臺上一分鐘，臺下十年功?這句話。孩子們在舞臺上的小小的舉手動作，一個眼神，都是要在臺下進行反復的排練。再加上我又在學校的政教處辦公，學校各種繁雜的工作非常多，幾項工作合在一起，我確實體會到了教師工作的辛苦。面對這些工作，我只能一樣一樣的干、一點一點的完成。

今年五月份的中小學生文藝匯演如期舉行，我排練兩個月的小合唱《摘菜調》，不巧的是與和諧高效課堂比賽，時間正好重合了。那段日子，白天上課、編排、干一些政教工作，只有晚上才有時間準備自己的講課比賽，反復推敲教案、反復修改課件，……每一項工作都很重要，每一項工作壓力都很大，最最不巧的是兩個比賽又是同一天，上午講課比賽，下午就合唱比賽。現在回想起來真的是很艱難，但是努力沒有白付出的，每一項任務我都圓滿的完成，最終我也收獲了優秀的成果，得到了學校老師的認可。最令我驕傲的是連續兩年的煙臺市中小學文藝匯演中，我校的文藝節目都取得了一等獎的優異成績。這對于我來說

是莫大的鼓舞，所有的辛酸都拋在腦后，可以說這些工作的經驗積累，也為我之后的工作打下了很好的基礎。

今年的文藝演出非常多，我有幸參與排練的我校教師大合唱，每天放學后我們訓練兩個小時、三個小時是非常正常的事情，在七一頌歌合唱比賽的時候我們的合唱得到了專家領導的肯定，榮獲一等獎的好成績。而后我校又參加了福山區慶?八一?演出任務，得到了社會各屆的一致好評。更榮幸的是得到教育局領導的認可，代表教育系統參加了福山區慶?十一?的合唱比賽，局長與我們一起高聲歌唱，我們更是榮幸與自豪。

每當想起取得的這些成績，我心里都無比自豪，因為其中包含了自己的辛苦與汗水，付出與收獲。剛走上工作崗位的青年人都有對未來的美好憧憬，但人生不是一帆風順的，當現實與理想之間發生矛盾時，許多人經不住考驗，開始懷疑自己是不是選錯了工作，也有的人在經歷挫折后怨天尤人、滿腹牢騷。而真正的強者則在經歷了困苦后才能獲得成功。我相信在座的新教師一定會認真做好自己的本職工作，不會枉費自己的青春，讓奉獻在青春中閃光。

最后我倡議我們青年教師在我們的教師職業中奉獻我們的青春，奉獻我們的智慧，奉獻我們的辛勞，奉獻我們的汗水，讓我們在奉獻中體會工作的樂趣、生活的多彩、青春的亮麗、事業的輝煌。

淺淡如何做一名學習型教師

西關小學 于孟

在21世紀只有與時俱進，努力做一名終身學習型的教師，才能成為一名合格的教師。

一、要向老教師學習，不斷提高自己

剛走上工作崗位時，總想和學生成為朋友，認為只有和學生成為朋友，自然能很好的管理學生。但事與愿違，朋友是做成了，卻非常不好管理，課堂紀律渙散，以后想嚴也嚴不起來了，因為他們已經知道了這個老師脾氣好。通過跟老教師的交流，我知道了只有走進孩子的心里，了解他們，才能更好的管理他們，因為他們佩服你，而不是害怕你。以后上課的時候，我就注意每一個學生，不是簡單的上完課就走人，而是下課后留下來跟學生聊天，以便能更好的了解每一個學生，我始終認為學生是先喜歡你這個人，才會喜歡上你的課，是用自己的人格魅力感染學生。通過我的不斷努力，我發現學生與我的心理距離拉近了，他們很喜歡我，在我的課堂上認真聽講，積極性也很高。可見，不管走到哪里，我們都需要學習，學習老教師的經驗，在教學中活學活用，不斷地提高自己，使自己能夠快速的融入課堂，走進學生。

二、要終身學習，隨時更新儲備知識

在信息時代，學生信息的來源很多，知識老化的周期很短，更新的速度很快。只有不斷學習，隨時更新儲備知識，才能成為一名合格的教師。?師者，所謂傳道授業解惑也。?要做到這幾點，教師應具備廣博的知識作基礎。有道是,?根深才能葉茂?，?水厚方能負大舟?。一名教師的知識如果儲備不足，教學中必定捉襟見肘；反之，如果教師具備了比較扎實的知識功底，具有學者的風范，課上舉一反三，游刃有余，那么課堂將是學生有效充電的場所。教師并非人人都博學，但要通過不斷地學習朝著博

學的目標去努力。作為一名英語老師，更應該不斷的學習，因為英語這門學科，只要不及時學習，慢慢地有些不常用的單詞就忘記了，長時間下去，恐怕教哪個年級就哪種水平了。因此，作為教師要有?終身學習?的思想，平常要多讀書，常看報，勤上網。總之，要做一只辛勤的蜜蜂，時時處處采摘知識的花粉，釀出合時的蜂蜜。

三、要不斷地摸索教學方法，尤其加強學習并熟練運用現代化教學技術和手段

教，為了什么？教，是為了不需要再教；教，是為了學生自己學習。在教師不再是惟一的信息源的今天，一個好的教師，絕不應該僅僅滿足于把自己滿腹的學識傳授給學生，而更應該著眼于教會學生學習的方法。所謂授之以?魚?，不如授以?漁?是也。學會學習是學生今后走上社會生存和發展的基礎，學會學習是學生學習的最高目標。在課堂上，老師不僅要用多媒體來授課，而且要讓學生通過多種途徑去學習，現在網絡資源非常豐富，讓學生利用網絡開闊學生的眼界，豐富自己的知識。

?桃李不言，下自成蹊。?相信只有合格的教師才能塑造合格的學生。教師只有終身學習，才能厚積薄發，才會不負社會、學校、家庭的重托。

如何靈活駕馭課堂 東華小學 信媛媛

尊敬的各位老師：

大家好，我是東華小學的一名教師，很高興能認識大家，和大家一起探討教學。我今天要講的是自己在日常工作中的一點體會，希望能對大家有所收獲，也希望大家能提出寶貴建議。

在大力創建?和諧高效思維對話性課堂?的浪潮中，教師要不斷的更新教育理念，用先進的教育思想武裝頭腦；不斷的掌握廣泛的文化科學知識，更新知識結構；不斷的學習現代教育技術，31

運用現代化的教育教學手段提高工作效率；不斷的反思總結，在理論的指導下大膽實踐、勇于探索，才能充實自己，從而完成高質量高水平的教學工作。

在我執教的兩年當中，我充分的認識到：任何一名教師，要實現自身的可持續發展，更好的履行教學職責，提高課堂效率，就應該緊密結合教學實際，立足課堂，以研究者的眼光審視和分析教學理論和教學實踐中的各種問題，進行積極探究，以形成規律性的認識，從而采取積極的應對方法，靈活駕馭課堂。下面，我談一下自己在工作中的幾點見解：

一、上好每天的第一節課很重要。

熟話說得好：?一年之計在于春，一日之計在于晨?。每天早晨，對于剛剛踏進校門，精神飽滿、情緒高漲的學生來說，第一節課學習的怎樣，有無收獲，對后面幾節課是否還充滿激情的學習和探究起到了很重要的影響作用，這也就體現了第一印象的重要性。

據我觀察，如果每天早上第一節課學生就全神貫注，聽得入迷，一直處在精神飽滿、情緒高漲的狀態，那么他在聽后面的幾節課時，仍舊會延續這種興奮，課堂利用效率很高，掌握知識相當全面，舉手回答問題的頻率也會增多。也就是說學生在第一節課上獲得了足夠的自信，激發出了強烈的學習興趣，并且相信自己有足夠能力來應對其他各門功課，并且他們還會把學習知識、獲取知識當成是一種愉快的勞動。

既然第一節課能起到如此重要的作用，我們理所當然就要上好它。要讓學生愛學、會學、學會、學好，教師必須要愛教、會教，才能教會、教好。要讓學生成功，教師得首先是一個成功者。學生的學習興趣來自哪里？來自教師高超的教育藝術；來自吸引學生心靈的巨大魅力；來自教師淵博的知識和對專業課的精深理解和熟練把握……總之，教師深厚的知識功底是上好課的關鍵。

因此，教師應該熱愛學習，有渴求知識的強烈愿望，有不斷

充實自己知識積累的迫切感，有讀書的激情。從教一生，學習一生，投身于繼續受教育的行列，在獲取知識方面為學生作出表率。作為教師，不僅要精通本專業的知識，還應不斷拓寬知識面，厚積方能薄發，有了豐富的知識積累，才有駕馭課堂的本領，才能把學生導入知識迷宮去探求知識。

上好第一節課，光有豐富的知識儲備還是不夠的，這還需要老師有高超的語言組織能力、觀察能力和引導能力，時刻保持對工作愉悅、專注的態度。另外，我們在教學當中應當多引用大量豐富的、色彩斑斕的圖片來吸引學生的眼球，讓學生在享受視覺盛宴的基礎上產生濃厚的學習興趣。我們在講解的過程中，應用精湛的語言藝術來化難為易，力求所講的知識淺顯易懂。這樣，學生很快的就把本節課所學的知識消化吸收了。如此輕松地掌握住了知識，學生怎能不興奮，不高興？！在內心深處，他就認為自己相當的了不起，自信心十足，于是就能一直保持良好的心態去聽下面的課程。這樣，我們精心設計的第一節課的作用就達到了。

二、關注學生的情緒變化。

教師對學生真摯深厚的情感，是開啟學生智力和美好心靈的鑰匙，是激發學生追求真理的動力，更是建立和諧師生關系的關鍵。教師積極的教學情感，可以使教學活動別開生面，生機盎然。因此，教師必須在情感教育研究上下功夫。教師的一個微笑，一個親切的動作，一句贊揚的話，都會使學生情緒振奮、學習興趣油然而生。教師上課時精神抖擻，帶著極大的教學熱情去感染學生，將使學生感到親切、自然，激發出學習的熱情，使他們的心理處于最佳學習狀態。

課堂上，學生的精神狀態直接影響了知識的消化和吸收能力。如果我們在講課的過程當中，發現學生的表情出現呆滯、疑惑的神情，要及時靈活地調整自己的講課狀態，用較為精湛的語言化難為易，并且可以在講課過程當中穿插一些人文趣事，讓學

生重新感受到學習的樂趣，從而重新調動課堂氣氛，提高課堂利用效率。

三、如何培養學生的自信。

讓每一位學生走向精彩是我心中的愿望。我喜歡采用一對一的強化訓練，利用課余時間幫助學生練習，學生有了進步就予以鼓勵。親切的教態、溫和的語調、嚴格的要求，使一些放棄的學生有了學習的興趣，充滿了自信和力量，在課堂上表現得很積極，提高了課堂接受能力，調動了課堂氣氛。

所以在課堂上，多給學生表現的機會，可以增加學生參與的興趣，并且適時的表揚會讓學生更加努力的展現自己優秀的一面。?贊美是關愛問題學生的良方?。在工作中不僅要有愛心、耐心、責任心、事業心，而且更要有一顆寬容心。對回答錯誤的學生多一些耐心，多一次機會，用鼓勵性的語言激發他的勇氣，會大大提高他的自信心，他才能在課堂上踴躍的展現自我。

靈活的駕馭課堂，貴在研究教材，研究學生，研究教法，以上就是我的一些見解，肯定有不足之處，但在今后的教學中我會一如既往的學習老教師及同行們好的經驗，把教育教學工作做的更上一層樓。謝謝大家！

2009年10月18號

教師在反思中進步

西關小學 孫蕓芝

大家好！我叫孫蕓芝，我來自福山區西關小學。今天我與在座的各位老師交流的題目是?教師在反思中進步。?在我看來，這次交流，更像是一次心與心的對話。

轉眼之間，我的教育生涯已經開始了一年的時間，在這段時間，我已經逐漸適應了教師生活。

回想2008年8月，我滿懷激情、懷揣著夢想，告別了學生時代，來到了西關小學，翻開了我人生嶄新的一頁。來到西關小

學，一種?紙上談來終覺淺，絕知此事要躬行?的感受油然而生，體會到自己肩上的重擔和需要履行的義務，是多么的重要而神圣。

經過一年的鍛煉和摸索，我認為推動教育事業發展的應該有兩個輪子，一個叫做?情感?，一個叫做?思考?。作為一項事業，愛，是教育的前提；但遠不是教育的全部。由愛而升華為責任――對孩子的一生負責，這才是教育的真諦。我們不能僅僅是向學生奉獻心血、青春乃至畢生的年華，不能僅僅是因學生的成長和成功而喜悅，我們還應該在教育學生的同時，提升自己的事業境界和人生品位；在學生成長和成功的同時，我們自己也應該不斷成長并走向成功，從中體驗到人生的快樂，為自己的生命喝彩。從這個意義上說，教育不應該只是一個奉獻的崗位，也應該是一個獲取的職業；教師不是一支默默流淚的蠟燭，而是一輪燦爛耀眼的太陽！而要達到這個境界，我們就必須做反思型的教師。反思，即對自己教育行為乃至教育細節的一種追問、審視、推敲、質疑、批判、肯定、否定……

我認為教師可以從以下方面進行反思：（結合自己教育博客文章與大家談）

1、記成功之舉

作為一個班主任，在實際工作中，我不斷嘗試著，努力著，期待有好的方法助學困生點燃自信之燈。也許，自己真的走進了孩子的世界，不經意間，改變了兩個落后的學生。

日常生活中，我注重用情感感化學困生，與學困生建立良好的師生關系。關注、鼓勵、賞識他們，幫助他們建立學習的自信心。一年級的學生書面作業較少，針對學困生的學習現狀，我會留一點特別的作業。有一次，我把幾個學生叫過來，說：?老師很喜歡你們，特別想看看你們寫的生字，愿意回家練生字嗎？?第二天，孩子們帶來認真書寫的作業，我及時表揚了他們，孩子們可高興了。過了幾天，我發給他們每人一張小紙條，神秘地說：想知道上面寫著什么嗎？回家讓媽媽讀給你們聽。由于事先和家長取得聯系，孩子們都帶來了紙條上的作業。以后每天放晚學前，35

都會有人問我：老師有小紙條嗎？如果他們掌握了當天的知識，我會說：今天學得很棒，回去讀字卡吧。可是有個學生說：老師，給我一張吧。我在紙上寫道：請檢查課后的生字。沒想到小小紙條作用真大，很好的調動了他們學習的積極性，養成了良好的學習習慣。平時，我十分注意觀察他們，對他們的良好行為和微小進步及時表揚或獎勵。

2008年10月24日，我在劉永全的本子上寫道：今天你的語文作業寫得非常認真，多么好啊！

2008年11月7日，我在王霄漢的本子上寫道：今天他很關心同學，李澳不小心劃破了手，就很著急地去看他的傷勢，還用紙幫忙擦。

2008年12月 11日留言：語文成績比前幾次有進步，要繼續努力，堅持認真聽講。

家長看到我在本子上的留言，感動不已。對學困生的幫助，我真是絞盡腦汁。在排座位時，讓學困生坐前面，以便教師直接看到學生的學習、作業情況，真實地了解?差?的原因：是不愿學，還是不會學；是知識缺漏，還是學習習慣差。這樣有利于采用有針對性的措施提高學困生成績。另外，讓學困生坐前面，有利于聽清、看清；處于老師眼皮底下，還有利于學困生集中注意力。為了提高他們學習的積極性，我在備課時，優先為學困生做好?問題的設計?，對于較難的問題，先讓成績好的學生回答，然后再讓學困生補充或者回答，兩者都給予鼓勵。對于相對簡單的問題和練習，讓學困生首先回答優先板演。這樣，一方面，能鍛煉他們的膽量和語言表達能力，提高其解題能力，并通過得到老師和同學的認可，激發其學習的積極性，促進學困生的思維。另一方面，教師還能及時發現問題，得到信息反饋，有助于教師在課內或課外開展針對性的補缺補差。對于學困生，我加強作業面批的力度和頻度，邊批改邊指出錯誤之處，再當面指導訂正，直至做對為止。堅持做到耐心細致，不厭其煩，持之以恒。

2、記失敗之處

即使是成功的課堂教學也難免有疏漏失誤之處，對它們進行回顧、梳理，并對其作深刻的反思、探究和剖析，使之成為以后再教時應吸取的教訓。

《警告自己》

2008年9月1日，我作為一年級六班的班主任，正式走上了夢寐以求的三尺講臺，也以最飽滿的姿態迎接這一天的來臨。從此我開始快樂的忙碌著，不為名利只為孩子們口中的兩個字——老師！但是俗話說:夢想和現實，永遠存在著未知的距離。開心的日子不長，我就遇到了許多的問題，每周17節課后咽喉腫痛，睡眠質量下降，一系列的教師職業病隨之而來。每天第一節課后我必須壓低自己的聲音不然就會影響下一節課，這樣的工作狀態讓我很苦惱。這學期開學，我就特別注意保護自己的嗓子，除了第一天說話多，嗓子有點不適以外，一直到現在，沒有嗓子疼過。我總結了，是因為我沒有在班上大聲講話。這學期開學以來，我對學生是前所未有的尊重，換來的回報是，學生的紀律也比以前好多了。但是，有時候，也控制不了自己的情緒，周一放學時我有點犯毛病，讓我的嗓子也遭了罪，后悔。

放學時，同學們的路隊在走廊排了，但不整齊，后面的學生還在瘋鬧，我大聲喊住了，把隊伍整整齊了再走，結果剛走幾步，隊伍全變形了，這時，我的聲音更大了，說：?站住，你看看這隊伍都成什么樣了，站整齊了再走，站不整齊就不走。?也許孩子不曾聽見過我的大嗓門，有的吐吐舌頭。我嚴肅的站在隊伍前面，繼續要求著。看著別班的隊伍從我們身邊經過，孩子們站好了，隊伍又筆直地走了。

孩子們走了，我的心也平靜下來，覺得孩子在我的大聲說話下，雖然隊伍站整齊了，但是心里肯定有了一點怨氣。當時，我為什么不這樣說：?等等，我們的隊伍怎么又成蚯蚓了？?這樣也能讓隊伍重新整理，又不至于形成和孩子間的對立情緒。因為通過這段時間，我越來越意識到，跟孩子發火，有時會讓班級的紀律越來越難管，孩子們會變得?人前背后?。而我們需要的是用真誠的、幽默的、理解的、關愛的語言去糾正孩子的行為。

所以，記下所做所想，警告自己不許再犯同樣的毛病。

3、記教學機智

課堂教學中，隨著教學內容的展開，師生的思維發展及情感交流的融洽，往往會因為一些偶發事件而產生瞬間靈感，這些?智慧的火花?常常是不由自主、突然而至，若不及時利用課后反思去捕捉，便會因時過境遷而煙消云散，令人遺憾不已。《說謊的孩子》

最近學校工作很多，自己一直很忙，忙得天昏地暗，沒有一刻停歇的時間。匆忙間闖進辦公室，準備打印材料。還沒坐穩，班長就進來了，說有兩名學生在爭吵。

我將兩個孩子叫到辦公室，讓說明緣由，書被拿走的孩子就先發言，其實孩子不用說，我也知道結果。不是我武斷，也不是我過于自信，因為那個孩子的秉性我清楚。孩子的媽媽也發現他的毛病，讓我好好管管他。

這個孩子沒有屬于這個年齡的童真，一臉的世故與老練。說謊可以不眨眼，這我可是領教過多次的。每次他都會說：這是我在地上撿到的。這次，還是如此。

我淡淡地說：?老師喜歡誠實的孩子，如果你覺得自己做錯了，愿意承認錯誤，老師給你一次機會，原諒你。如果你做錯了不知錯，還說謊欺騙老師，那么就是錯上加錯。這樣就不可以原諒了。?孩子的臉上有了一絲慌張，但他依然沉默不肯作答，我又說：?需要叫你媽媽爸爸來嗎？?過了一會，他說：我錯了，我想看完就給他的。既然案情已經大白，就要考慮是否告知家長，我問她：?這件事要告訴你媽媽嗎？?她慌亂的把頭搖得像撥浪鼓，哭著說：?老師給我一次機會。?既然孩子這樣說了，我也覺得沒有必要告訴家長，家長也就是一頓打罵，其結果或者會事倍功半，于是我說：?那么老師給你考察期限，如果以后沒有出現類似的事情，我就當什么事情都沒發生。否則連同這一次，不僅全部告訴你的爸爸媽媽，還告知學校。?

來到教室，看著他.38

把書還給同學并道歉，我想：現在的孩子條件這么好，想要什么家長都會同意，為什么還會這樣？我該怎樣幫助他？但愿他真的悔改。

4、記教育行為是否對學生的傷害。

如學生上課回答問題錯了，立即批評；個別學生做小動作，教師責罵、挖苦、嘲笑等等，這就是傷害學生學習的積極性與自尊心。教學反思可能使教師及時發現這方面的問題，及時調整對學生的態度。《寬容的力量》

中午來到學校，走進教室的第一眼就看到黑板下方有幾個學生的名字，其中一人被寫了三次。因為我的到來，教室里分組游戲很有秩序。名字上了黑板的幾個人低著頭，面露愧色，聽著組長說著他們的不是。看到他們那緊張的樣子，我沒有說話，盯著他們看了幾秒，又回轉身，給所有的孩子一個笑臉，然后讓孩子們到院子活動。那幾個孩子主動留下來。有一個孩子來到我身邊，輕輕地對我說：?老師，我知道錯了。不過，你放心，我一定改。?聽了這話，我不禁一陣驚喜，這不正是我想要的教育效果嗎？我便和藹地說：?相信你！自己說的話一定要信守諾言。?他聽后使勁地點了一下頭，便回了座位。其他同學也跟著他一一向我道歉、表態。我輕輕擦去了他們的名字。也許，允許一次犯錯，他會重重地在心里記下這個錯誤，盡量克制自己，少犯錯或不犯錯。回到辦公室，我仔細記錄剛才的過程，反思自己的做法。我想今天雖然不能保證這些孩子從此以后文明守紀律，但至少此刻他的心里是溫暖的，他能感受到老師對他的信任，對他的寬容。看得出他的改錯決心是堅定的，誠懇的。我知足了！能達到讓學生進行自我教育是我最大的心愿！

5、記教育教學是否讓不同的學生在課堂上得到了不同的發展。

每一位學生的素質、學習態度、知識能力都存在差異，教師在實際教學中，用一樣的標準去衡量每一位學生，要求每一位學生都應該掌握哪些知識，要求每一位學生完成

同樣難度的作業等等。因此，教師應根據教學內容設計彈性問題和作業，讓不同層次的學生在課堂上得到不同的發展。如學習有余力的學生要幫助他們向更高層次前進，平時布臵作業時，讓優生做完書上的習題后，再加上兩道有難度的思考題；對于學習有困難的學生，則要降低學習要求，努力達到基本要求。教學反思可以使教師及時發現，及時調整。

6、記學生見解

在課堂教學過程中，學生是學習的主體，總會有?創新的火花?在閃爍，教師應當充分肯定學生在課堂上提出的一些獨到的見解，這樣不僅使學生的好方法、好思路得以推廣，而且對他們也是一種贊賞和激勵。同時，這些難能可貴的見解也是對課堂教學的補充與完善，可拓寬教師的教學思路，提高教學水平。因此，將其記錄下來，可以作為以后豐富教學的材料養分。《我有金點子》

作為一名小學語文教師，我深知識字教學的重要性，小學語文識字教學是閱讀和寫作的基礎，是1-2年級語文教學的重點，是整個小學階段語文教學的關鍵。那么怎樣才能提高學生識字的學習質量呢？漢字最大的特點就是形象，字音是它的名字，字形是它的外表，字意是他它的靈魂。每一個漢字都有它的生命，都在講敘一個故事。在識字教學中，我們遵循漢字本身的規律，來進行識字教學。在教學中，我們利用各種直觀手段、形象的語言、有趣的故事等，啟發學生通過已掌握的表象材料，根據字形特征，在頭腦中構畫出一幅畫面，這就是漢字的?神?。在我的語文課上，我經常動員孩子做?我有金點子?游戲。在學習?休?字，我們班王森出點子，就是一個人走累了，靠在大樹上休息。學?看?時，王煒興出點子，就是把手放在眼睛上面看東西，像孫悟空一樣，還做著動作。學?搖?時，王振華出點子，提手旁就是媽媽的手，爪字頭就是媽媽的 40

手撫摸在搖籃睡覺的小寶寶。雖然有時學生的想象平不合理，但對識字卻是十分有效的。

總之，寫課后反思，貴在及時，貴在堅持，貴在執著地追求。一有所得，及時記下，有話則長，無話則短，以記促思，以思促教，長期積累，必有“集腋成裘、聚沙成塔”的收獲。華東師范大學葉瀾教授: 一個教師寫一輩子教案不一定成為名師，如果一個教師寫三年的反思,有可能成為名師。

最后我祝愿我們所有的教師都能積極地反思自己的教學行為，早日成為一名優秀的教師。

青年教師教學方法交流---教學中的幾點技巧

實驗小學 馬延超

大家好，我是實驗小學的馬延超。現在，我擔任四年四班的語文教師兼班主任。今年，是我工作的第三個年頭。在實驗小學，我有?三個之最?，我是學校年齡最小的一個，教齡最短的一個，做班主任工作也是最短的一個，不到兩個月而已。一直覺得自己沒有什么可以值得炫耀的?經驗?，只想借研訓中心趙主任給我提供的這個機會，把自己的一些真實的做法談一下，與各位老師共勉。

一．介紹我的兩位老師

以前曾經常聽人說?教師這個工作，好漢子不稀干，賴漢子干不來?。但它對我來說卻是我從小的一個夢想。因為我特別喜歡孩子，沒工作之前，我就是一個典型的?孩子頭?。但自從工作以后，我漸漸的發現，教師哪僅僅是一個看孩子玩，逗孩子開 41

心的活。它需要我學習的東西實在是太多太多了，而且這些東西都是以前示范課本上沒接觸過的。那像這樣的漏洞該怎么補呢？對于這個問題，我找了兩位老師。第一位，就是身邊的一些老教師。這些老教師的教學經驗是相當豐富的，但他們一般不會主動來告訴你這個地方應該怎么做，而是需要你開口先去問。所以，只要你有不明白的問題，一定要嘴勤，要主動。千萬不能自己悶著頭蠻干或者扭扭捏捏不好意思去問。你放心，只要你問別人肯定能告訴你，而且還會感覺咱很謙虛。有時間也不要怕問多了，誰讓咱年輕呢？

我的第二位老師那就是書本了。有句俗話?書到用時方恨少?在這兩年中，我對這句話可是有了深深地體會。像前幾天，我們學校學生要參加區里的一個?經典詩詞朗誦?比賽。比賽的主題自己確定，內容也是自己組織。學校把這個任務交給了我。說實話，這個任務對我來說是有點艱巨。為什么呢？因為從畢業到現在，我再很少接觸有關古詩詞的書，即便以前腦子里有，那也不夠系統呀。所以我只能逼迫自己翻閱大量的有關古詩詞的書籍。從古詩詞的發展到具體一首詩的意境，幾乎整天都泡在古詩詞的世界里。累是累了些，但到這項工作完成后再回過頭來看看的時候，我才感覺到自己收獲的豈止是一次活動的成功，更重要的是一次心靈的洗滌呀。再像我們學校今年要挑選兩個班舉行的語文實驗教學，我很榮幸的成為了一名實驗教師，但這個任務不但對

我，對我們學校也是沒有先例的，所以它就需要我通過大量的閱讀來進行這一個活動。二．班主任工作

（一）集體意識的培養

我們知道一個班主任接任一個新班級的時候，他就應當把培養學生的集體意識和集體榮譽感作為班集體建設的頭等大事。說起學生的集體意識，我想起了前幾天在我們班發生的一件事。前幾天，我們學了一篇課文，課文的題目是《幸福是什么》。課堂上有這樣一個環節，那就是讓學生談談你的幸福是什么。這時，我班一位小女孩兒站起來說：我覺得我班被學校表揚的那個時刻我是最幸福的。接下來，接連幾名學生都相繼站起來說：我們班級獲得歌詠比賽獎狀時我最幸福，我們班被評為?文明班級?就是我們的幸福......當時，站在講臺上的我被孩子的回答感動了，我想，在孩子們的心中已經有了集體榮譽感，這就預示著，這個班級好管了。

在這之前，也有不少科任老師對我說，你們班孩子真好，你不在的時候，紀律、衛生、學習各方面都不用操心。當時，我沒太在意。直到今天，我才發現，是的，這群孩子的確不錯。因為，他們知道一切的行為都關系到整個班級的榮譽問題。

為什么，這群孩子會這樣呢？反思過去，我認為第一，這與老師經常強調有關系。在每周的班會上，我總是強調集體的利益

高于一切，不要因為你個人的行為而影響整個集體。所以，現在我班的學生都能嚴格的約束自己的行為。從不做出違反校規校紀的事情。

第二，為了培養學生的集體榮譽感，我將平時的每一項班級工作都與開學初制定的綜合素質考核掛鉤，每一天的班級各項活動，從作業的收交到衛生的打掃；從各項集體性的活動到課堂紀律；從隊列間操到良好的行為習慣的養成等方方面面，我都按規定的制度，按個人的表現給予評分，有時還體現在以小組為單位，對表現好的小組整體加分，對小組內個別同學表現不好的給予批評。每月進行評比一次，對表現好的頒發獎狀和紀念品進行獎勵。這樣一來，同學們的集體榮譽感非常強烈，都一心想為集體爭光。在學生的心目中便形成了我是班級一員，就要為班集體爭光。當然，在具體的工作中，我還把評比的重點放在比學習、比進步上。慢慢地，班上出現的好人好事多了，同學們想盡一切辦法為同學提供方便，同學們真正做到了?維護集體為榮，損害集體為恥?，能把自己的一言一行與班集體聯系起來，形成了?我為人人，人人為我?的班級風尚。

（二）學習習慣的培養

首先，要對孩子進行思想上的教育。教師要在適當的時候向學生講清為什么要培養一些好習慣，教育中要注意講究語言藝術。千萬不能嘮嘮叨叨，無休止的指責，不要認為多說點孩子就記住

了，沒用的話說多了還會降低您的威信。當在課堂上遇到有問題的孩子，用眼睛掃視或注視，用手勢提醒，到不得以時再開口提醒。

第二，我認為在學習習慣的培養上。記住家長的力量也是十分重要的。比如。我們想改掉孩子磨蹭的習慣。可以讓家長在家中為孩子制定一個嚴格的作息時間表或把家庭作業當做考試來完成。再比如說，我們想改掉孩子馬虎的習慣。可以讓孩子準備一個《錯題集》回家以后可以有針對性的輔導，或者家長在家中可以監督孩子少用涂改液和橡皮，我認為這些都是切實有效地方法。

二．語文教學

關于語文教學，我想從兩方面來說，一是家庭作業，二是漢字書寫。

關于家庭作業，初中和高中的情況我不了解，但在小學只要一進教室，準會看到黑板上寫著?**忘帶作業??**作業不夠?的字樣。針對這種現象，我決定讓每個學生都準備一個專用的晚間作業本。這樣做有什么好處呢？好處主要體現在對學生作業的批改上。在每次批改當天作業時，我總要往前翻一頁，看看孩子昨天作業的錯誤改正了沒有，再一個就是能夠針對前一天的作業為一部分同學的作業作出評價，這種評價也大都是鼓勵性的。像?老師相信你的字會更漂亮的?孩子，你的字結構安排很好，但如果

能把字寫得再大些會更好?。。。就這樣，我們班每個孩子都養成了一發下作業，就翻本看老師評語的習慣。其實，這就像我們買彩票一樣，誰都希望自己中獎。但條件必須是你要投資。對孩子來說，寫好一晚上的作業就是投資，得到老師的表揚就是中獎。這時有吸引力的。慢慢地，孩子就不再把作業當任務，而是當做一種樂趣來完成。所以，現在在我們班級要收齊全班的作業已經不再是一件難事了。

（二）漢字書寫

對于我班學生漢字書寫情況，是我最引以為豪的事情。我所任教的班級曾多次在學校組織的?規范字書寫大賽?中獲得優異成績。

其實，剛開學時，我們班學生的漢字書寫情況看起來是非常讓人頭疼的。經過觀察我發現，我們班許多孩子的字寫得特別小，看起來一點兒也不舒張。于是，我就決定從學生字的大小抓起。在教新字詞的課堂上，我改變了以往的一教半節課，然后讓學生練的模式，而是一下只講4-5個詞語并停下來讓學生馬上練的形式。告訴學生不求快，只求寫得好寫的對。并在學生寫的時候，爭取能為每個組的同學做示范，讓學生照著我寫的字的大小和字形來寫下面的字詞。這樣的課堂上，我比以前累了很多。但我想，短暫的付出對于我們年輕教師來說并不算什么，無非是一節課多彎幾次腰，多說幾句話而已。經過兩

個月的努力，我還來得結果是欣慰的，我班學生的漢字書寫較以前而言都有了很大的進步。

另外，我們這批年輕教師，很多都是學校中的骨干力量。可能學校有很多的活動都會分配到自己身上。有些事份內的而有些事份外的。但只要分配給你了，千萬不要埋怨，而要想怎么去做。像我們學校現在的鼓樂隊，還有許多老師的課件制作，這些活都是我多干的。可能干的時候會比別人付出很多，但那種成功的喜悅時別人體會不到的。

所以，我經常對自己說，我還很年輕，今后要走的路還很長，只要有能力，只要肯努力，定能在人生這個大舞臺上綻放出自己的光芒。

教要扎實 育要用心 福山區高疃中心小學 王麗麗

今天非常感謝趙主任給我這個機會，和大家一起探討關于教學工作的一些問題。首先，做一下自我介紹：我2000年畢業，從教8年多，任教過初中物理，小學語文、數學、信息技術、音樂等學科，現任教小學英語。在這些年的工作中，改任學科時，我感到過怯懦，從初中調到小學時，我感到過迷惘，從城里調到農村時，我感到過彷徨。風雨兼程，一路走來，在各級領導的關懷、同事的支持下，我挺過來了。我還是覺得付出很值得。在我心中，已經有了一個夢想，我一定要做孩子們最喜歡的教師。在

這里說這些，不為別的，只想告訴大家一句話，只要敢于面對，一切皆有可能。（本話很好！）

有句話說的好，?三百六十行，行行出狀元?，無論做哪一行，都有機會成功，關鍵在于工作中要有?悟性?。干我們這一行，?悟?就更重要。教學工作中，沒有死的套路，全靠在平常不斷地摸索、總結中，逐漸形成自己一套得心應手的工作方法。這么多年，我在工作中，總結了8個字：教要扎實、育要用心。今天，我想把自己在教學中總結的一些經驗、竅門和大家一起分享，不當之處，敬請指正。

一、教要扎實

作為教師，最主要的是要教會學生知識，這不是教師單方面能完成的任務，需要學生的配合。為了讓雙方配合默契，教師作為主導者，在教學工作中思考要嚴謹、實施要扎實。嚴謹治學是教師個人教風的體現。要做一名優秀教師，就應該在自己的教學活動中，勇于創新，求真求善，不斷進取。一個字的讀音，要力求準確；一個定義的推理，要力求嚴謹；一道練習題的演算，要力求嚴密；一個標點符號的使用，要力求恰當。作為教師，要為學生樹立嚴謹求實的榜樣。我主要是從三個角度來做的：

1、課前準備工作：

（1）教師的教育行為直接影響著學生的學習習慣，所以我對自己的教育行為要求一直很嚴格。備課時，深鉆教材。針對學

情，我總要備2遍課，第1遍找出重難點，第2遍在書中做記錄，寫出所學新知識需要哪些舊知識作為鋪墊、與哪些學過的知識有聯系，做到心中有數。另外，還要預料到哪個學生對哪個知識點會感到有難度，哪個問題該提問誰，哪個問題該解釋細致，哪個問題可以一帶而過，做到有的放矢。這樣可以少浪費課堂時間，從而提高課堂效率，提升教學質量。

（2）興趣是最好的老師，因此，針對所學知識，我自己動手做了一些簡單實用的教具，有效地激發了學生興趣。我制作了一些數字單詞卡片、顏色單詞卡片、食物單詞卡片。這些卡片既有圖畫，又有單詞，學生上課時，在興趣盎然中學會了知識，達到了和諧高效、思維對話的目的。

（3）農村學校的硬件設施比較匱乏，為了調動學生的積極性，我經常會設計一些聽和說、看和說、猜猜看等活動，來幫助學生理解、記憶知識。例如在三年級學數字這個模塊時，我設計了一些這樣的活動：我把數字卡片發給每個學生，我來說單詞，我說到哪個數字單詞，就請哪位手持這個數字卡片的學生站起來，然后帶領大家讀3遍。別小看領讀，每個學生都把它看成是一件自豪的事情。我還在手中拿兩張數字卡片，先給學生看一下是什么數字單詞，然后我讓學生猜左右手分別是哪個數字單詞。這些活動，都不復雜，但很實用，切合孩子的年齡和心理特點，效果很好。

2、課堂實施工作：

（1）我一直認為，學生不是噴霧器，你壓力越大，他噴的水就越多。有的教師為了向課堂要質量，當遇到一個知識點學生不會時，會采取不厭其煩的方式，反復的講解。豈不知，學生已經煩了。我建議遇到這種情況時，先把這個知識點放一放，給學生一個緩沖的時間，在今后的課堂上，再不時的拿出來提一下。例如三年級學生sand up 和sit down,please分不清，我沒有占用課堂時間讓學生區分，而是我讓學生在每節課上下課師生問好時，一起喊起立、請坐。久而久之，學生自然就分清了。

（2）前蘇聯教育家加里寧說，教師是?手執金鑰匙的人?，他們?打開智慧的心扉?，把學生?引向知識的寶庫?。要引領學生暢游知識的海洋，我教給學生一些好的學習方法。英語課文我一般都要求學生背誦，一下子直接著手背課文，任務有難度。為了減輕難度，我會讓學生利用單詞表，讓學生在讀單詞表時，讀一個單詞，然后說出這個單詞在課文中所在的句子，最后再安排背課文，把難度分散化。

3、課后輔導工作：

主要是針對學困生，要進行及時有效的輔導，讓他們對所學知識盡可能的做到當天學習當天消化。這個比較難實現，但我們不要氣餒，?只要功夫深、鐵杵也能磨成針?。在這里不要誤會，不是讓大家放學后，把學生留在學校，進行輔導。可以這樣做：