第一篇：淺談ERCP操作心得

淺談ERCP操作心得

世界上沒有萬能的技術，只有合適的技術，當一項技術需要術者發揮最大水平才能解決問題的時候，想想，有沒有其他技術可以替代。開篇

我先談談我的ERCP的歷程：我接觸ERCP大約7年時間，2009年跟隨蘇大附一院劉強教授學習十二指腸鏡，2010年回我原單位工作一年，2011年后去蘇大附一院讀博士，三年博士期間，除了做實驗，就是繼續跟隨劉強師傅學習ERCP，學習期間也在劉強師傅的安排下，參加上海瑞金醫院龔彪教授的高訓班和往上海長海醫院跟隨施新崗教授進修ERCP4個月，畢業后工作于蘇州大學附屬第二醫院，從事ERCP工作，到今天，自認為ERCP略有小成，回想起學習時的痛苦和迷茫，翻看以前搜集的操作手法的資料，心理很感慨，豁然很有沖動把自己的一些心得寫出來，同時回顧下我和劉強教授這段亦師亦友的情意，也表達對施新崗教授和龔彪教授的感激之情。插鏡篇：

十二指腸鏡的插鏡手法和胃鏡是一樣的，只是看見的鏡像不同，主要得有側視的體悟：

進咽喉，看見半個會厭，食道入口在右下，右旋，輕推大鈕，就有落空感進入食道，保持適當的距離（就象你看著走廊的墻走路，既不能太近，一片紅，也不能太遠，看見下面的腔，得保持鏡身在腔中央，我不建議盲著過食道，有些老年病人，食道會有扭曲，盲進可能會把食道弄穿），進至賁門口（看見柵欄狀血管）慢慢左旋進鏡輕壓大鈕，可以看見胃底，把胃底的水吸引掉，繼續右旋進鏡，輕推大鈕，看著胃的前壁和小彎進入胃竇，上面可以看見胃角，遠處可以看見幽門，繼續進鏡，活動大鈕，看見幽門，頂著幽門活動大鈕就能進入球部，進入球部后，觀察一下，推大鈕，可以看見腔在右下，手腕右旋加推鏡，慢慢進入降部（前進時保持看見半個腔），看見乳頭就可以開始拉鏡，拉鏡手法有兩種： 1.長海手法：往前打小鈕，往后打大旋鈕，右旋拉鏡。2.龔彪手法：把小旋鈕往前打，鎖死，右手右旋拉鏡身，左手壓大鈕。對大部分病人而言，兩種手法都可以，但遇到十二指腸扭曲和腫瘤浸潤患者，我推薦第二種方法。因為右手右旋拉鏡時鏡子往里進的速度會控制的比較好。拉直鏡身后就是擺乳頭，通過拉鏡，調節大小鈕，把乳頭擺在中央偏右的位置，乳頭開口的左上角擺在中間，鎖死小鈕。插管篇： 插管是ERCP的第一關，也是最難的一關（咋像練葵花寶典，第一關最難），也是ERCP操作中最只可意會，不能言傳的東西，學習時，每次問師傅，如何插管，師傅總說，正確的軸向，可是，我知道11點軸線，如何做到正確呢？迷茫痛苦??！經過這幾年的進步和思考，我自己有了一些心得，我爭取把它說清楚！

以前一直強調膽管軸線，我覺得對于我們初學者來說，還要掌握點的概念。點的概念：

點的概念，也就是膽管的開口，日本人把乳頭分為：分別開口型，洋蔥型，結節型，縱長型，平坦型，和絨毛型！其中，個人認為，最需要注意的是洋蔥型和結節型（圖1和圖3），洋蔥型的膽道開口在中央，上和下都容易進入胰管，而結節型，膽道開口在結節的后面，結節就像窗簾，蓋住開口，必須挑開后插入。其余分型（分開開口不用說了吧），膽管開口都在左上11點方向，進入是盡量把乳頭口挑起靠膽管左上臂滑入（施教授經常和我說的，插管是滑進去的）。洋蔥型乳頭 結節型乳頭 軸線的概念：

正確的軸線，所有的學習ERCP的都知道，但我如何保證正確的軸線，好像只能靠感覺，（高手說：膽道在心中，或許就是這個意思），我在學習時看到過南醫大二附院的文衛大師的PPT（現在跳槽了），對我啟發很大，他把乳頭從形狀去分類，重點提出了半球形乳頭和乳頭性乳頭（鼻子長的），插管時通過提拉鏡子把乳頭型乳頭翻成半球形，然后插入（類似把鷹勾鼻翻成朝天鼻）。

因此，保持正確的軸線，在于把開口的點（A）和膽管穿入十二指腸的點（B）變成一直線。見圖（膽管軸線圖）那么，如何變成一直線呢？這是我一直想的問題。

我先打個比方：鏡子是你的手臂，大鈕的活動是你的手腕，抬前器是手指，刀是從你袖管中滑出的球，乳頭就是你手腕面對的一個山洞，你要做到球滑出時進入對面的山洞（山洞是斜著往上的：膽管是11點軸線），首先的讓手和山洞保持合適的位置（擺乳頭），球下來時，手腕和手指控制方向，而手指和手腕之間的區別就是：手指精細，但力量小，手腕不夠精細，但力量大。但抬時的方向是一致的，向上（龔彪主任經常說是抬進去的，就是強調了膽管的軸向是向上，），因此，插管時主要靠抬前鉗器和大鈕。（這段好像有點費話，但我覺得是方便你們理解插管時發力的方式）。總結發力方向組合：拉鏡，壓大鈕，左旋，抬抬鉗器都是往上靠近乳頭，反之則是遠離，精細成度越來越高。

說了這么多，還沒回答上面的問題，如何變成一直線呢，我覺得是提拉乳頭，進入乳頭開口后，通過輕輕左旋手腕，抬鉗器上抬刀，把乳頭拎起來，讓A點和B點變成一直線，右手輕輕送刀，保持抬鉗器不動，讓刀滑進膽道（左手手腕可以左右抖抖）。如果覺得刀不好送，就是你抬鉗器抬太高，問題是你乳頭沒擺好，使抬鉗器必須抬死才能使乳頭提起來，解決方式就是壓大鈕，減少抬鉗器必須抬死的情況，給抬鉗器上臺留有余地。（個人現在喜歡鎖大鈕，就靠左旋手腕和抬鉗器的角度變化，讓刀輕輕劃入膽管共同通道，最后發力時右手內旋大妞，這樣可以保持抬鉗器的角度不變，維持軸線，而手腕左旋和抬鉗器的動作都比較精細，能不對乳頭形成過多的擠壓）。膽管軸線圖 談談困難的乳頭

總有一些乳頭是不容易插的，我去年做了200多例ERCP，三例沒有插管成功，2例是口小體大，1例是憩室內乳頭，而且乳頭屁股對著你。對于困難乳頭（能進胰管個人認為不算困難乳頭）可能需要行預切開，預切開前我覺得最需要想的是：患者目前的狀況是否只有ERCP一條路，如果是，那么，預切開吧。預切開我喜歡從上往下切，因為這樣切，是由深變淺的切行線路（如果從乳頭口往上切，就是由淺變深），切開的點從乳頭最隆起處開始，逐層切開，膽管括約肌呈黃色，膽管內皮呈粉紅色，仔細沖洗和尋找膽管是關鍵。如果預切開后沒找到開口，隔天再做成功率會高（需要你強大的承受力）。

最后，純屬個人觀點：世界上沒有萬能的技術，只有合適的技術，當一項技術需要術者發揮最大水平才能解決問題的時候，想想，有沒有其他技術可以替代。以上是我對ERCP學習的一些心得，希望對初學者有幫助。（文中圖片來源消化內視器）

第二篇：ERCP操作經驗體會

眾所周知，ERCP目前是消化內科介入治療的頂級技術。這項技術的問世與不斷提高、發展，已經使大量的膽胰疾病患者避免了手術，通過微創的方法獲得了有效治療。

我國的ERCP技術已逐步普及，目前許多縣級醫院都可以開展這項技術。但ERCP技術畢竟是一項高風險、操作難度很大、對操作醫師的理論知識、操作技能、經驗有很高要求的醫療技術。在美國，ERCP操作是被做為手術同等對待的。

前段時間，本版的單人腸鏡操作體會交流帖引起了大家的熱烈反響，回帖很多，使大家獲得了許多收獲。但迄今尚無系統討論ERCP操作經驗的帖子。因此本人在此開設專帖，請大家踴躍討論有關ERCP的各種話題。

討論內容包括：

一、ERCP操作技巧交流；

二、ERCP典型病例討論；

三、少見、典型的ERCP圖片交流；

四、自己在從事ERCP工作中的經驗與教訓。等等，但也不限于上述。歡迎大家踴躍發言！2 難點：1、胃畢II式術后病人的十二指腸鏡操作、乳頭插管； 2、十二指腸憩室內乳頭病人的ERCP操作； 請各位高手賜教。

另，一點小經驗：1、EST時，盡量避免做無效切開（即只放電，看見“冒煙”，但切開力度不大），這樣說明高頻電頻率不夠，往往造成乳頭部位水腫，影響胰管引流，導致高淀粉酶血癥甚至胰腺炎。、可以用鼻膽引流管，根據不同的需要，制作膽管支架，先端用手術刀片打上側孔，放在熱水中塑型。一可節約費用，二可靈活選擇長度。3 請 各位高手 能否提示下如何 順利插入十二指腸鏡 到降段，最好能配圖，我代各位新手謝謝了~~ 4 如何拉鏡子？請詳細說明，謝謝！5 曾跟隨李文教授規范學習，現在能獨立完成基本操作，個人下鏡體會，進咽部由于先端較圓滑，故較容易插入，進鏡40－50cm 左右，左右擺動鏡身尋找胃小彎，找到胃小彎后稍進鏡可進入胃體部，一定要少送氣，此時可見到前后胃壁比較貼近，形成一條扁平的縫隙，抬大鈕進鏡，落日征進鏡后，如視野一片紅，稍稍退鏡同時向右轉鏡身后可見降段，看著對側腸壁向右轉鏡身輕輕拉直鏡身，有時不用旋轉鏡身也能拉直，有機會在傳一些詳細圖片。個人感覺v系列鏡子不如t系列。希望對大家有所幫助，總之要把中心定在屏幕中間最下方。6 一點小經驗

T管引流的病人,若行ERCP插管困難,可經T管插入導絲逆行入十二指腸腔內,用圈套器自活檢孔道取出導絲,再進行造影管等其他操作...希望斑竹能給加分)

同時感謝樓上的介紹 7 ERCP的確不容易做，插管技術過關后其它問題相應好辦了，見過一些90歲的老人，膽道結石梗阻，但那乳頭耷拉著，又有水腫，又軟塌塌的，連開口都不好找，預切開都不好下手，風險大，算了吧。在我們取石中一般很少行大切開，還是小心為好，但也出現了在拉結石過程中使用拉鏡的方式（在天津南開醫院進修時看見范主任和唐主任經常用這一招，雖然他們告誡我們要慎重使用，不要學他們，但我們有時也忍不住用）而致結石嵌頓，不過我們用圈套器把它弄出來了，虛驚一場。做ERCP和做單人結腸鏡一樣，要達到非常自如地控制鏡子那么長的鏡子要很好地控制鏡頭那需要比較深厚的基本功，在操作中慢慢體會，用心地去做就會得心應手。8 難點：1、胃畢II式術后病人的十二指腸鏡操作、乳頭插管； 2、十二指腸憩室內乳頭病人的ERCP操作；

對于難點1有兩個小辦法：

1、先使用前視鏡找到吻合口，區分輸入和輸出襻，在輸入襻找到十二指腸乳頭，通過內鏡留置一斑馬導絲，然后在導絲引導下置入十二指腸鏡，即可找到乳頭。

2、也可先用銀夾標記輸入襻，再行十二指腸鏡檢查。9

曾在四軍大西京醫院學習ERCP，現在能獨立完成基本操作，個人鏡下體會，進咽部盲進已經要慢，避免患者惡心影響后面得操作，慢扣大扭進入食道，回旋扭自然，鏡身左旋向下，進鏡40－50cm 左右，一定要少送氣，此時扣大鈕進鏡并左旋看到幽門后，推大鈕落日征進鏡后，如視野一片紅，稍稍退鏡同時推大鈕向右轉鏡身后可見降段，向右轉鏡身扣大扭輕輕拉直鏡身，此時大越６０cm，整個過程講究順應性，但胃鏡操作要已經熟煉，插管是不要盲目得亂插，避免乳頭痙攣水腫。10 一點小經驗

T管引流的病人,若行ERCP插管困難,可經T管插入可通導絲得細軟管（如營養管）逆行入十二指腸腔內,退道絲，聰明刀頂住細軟管后進斑馬導絲，隨退細軟管邊進用聰明刀，成功完成插管,再進行其他操作。11 開展ERCP要求內鏡醫師能熟練操作十二指腸側式鏡，我們的體會是將十二指腸側式鏡調整大旋扭，上抬90度，側式鏡即成為直視鏡，操作迎刃而解。其次進十二指腸后采用拉直法很快找到乳頭，調整乳頭位置、內鏡與乳頭距離、插管的方向和角度,插管前要仔細觀察乳頭開口,插管時需輕、快、準,如造影管與所要造影的膽管或胰管不形成夾角,只需輕輕插入造影管即可成功,膽管多向上、位于11,12點方向,胰管多呈水平,位于2,3點方向,胰管插管時只需插入數毫米即可顯影,膽管插入時有時有落空感或輕松感,如只需了解膽管疾病,可將導管插深一些,這樣即可避免造影劑外溢,又能避免造影劑返流入胰管而致的腹痛及化學性胰腺炎。切忌盲目亂插或用力插管,因用力不當會促使Oddis括約肌痙攣,使導管插入困難,甚至損傷乳頭開口處粘膜,粘膜充血、水腫或少量出血,而使插管失敗。從膽、胰管的解剖學來看80%以上有共同通道,但其共同通道的長短、與乳頭開口的角度以及膽胰管匯合的角度各異,在實際操作中要完全做到選擇性造影是有難度的,只有在實踐中不斷提高。常見的治療性ERCP未成功的原因有:①膽總管內結石過大、過硬,未能碎石成功。結石超過20mm,大多須進行內鏡下機械碎石治療,小于10mm的結石,經EST切開后,可以經網石籃取石。碎石未成功的5例,直徑都超過20mm。拉取結石時應避免使用暴力向外拉內鏡，這樣容易造成壺腹部撕裂損傷，應采用“插鏡—右旋—向下”的聯合動作使用方向與膽管的軸線方向一致，有利于結石的取出，取石順序應遵循“先下后上、先小后大”的原則，避免一次套取過多的結石引起取石籃在乳頭部嵌頓。膽總管內結石過大、過硬,未能碎石成功，可先置入一根塑料膽道支架，經過3-6個月的引流，一般結石會有所縮小，再行碎石易成功，如一次取不凈,可數次進行,取凈為止。②放置金屬支架,支架定位必須準確，釋放前可略深一點，釋放過程中可不斷后拉調整。內引流管或鼻膽管要在明確膽總管狹窄的性質、程度后,再選擇合適的器材和方法,耐心操作,不要強行通過狹窄管道,以免損傷膽管、出血、甚至穿孔。提高逆行胰膽管造影術的安全度,減少并發癥是開展治療性ERCP成功的重要因素。12 向各位前輩請教一下，本人做ercp共16例，但有1例病人不能將鏡身拉直，請教大家有那些情況，影響鏡身拉直，如何處理，在此小弟先謝過大家了。13 1·懷疑慢性胰腺炎的病例，在注射造影劑之前應常規拍攝腹部X線片(或CT），以了解胰腺區域有無異常密度影。

2·重度慢性胰腺炎的病例，往往胰管開口附近有狹窄，插管及顯影較為困難，應反復調整插管部位及角度，必要時先行膽管括約肌切開，然后仔細辨認胰管開口。

3·應盡可能做到胰管深部插管，輕度加壓造影，以確保胰管末梢及分支胰管能清晰顯示。

4·應強調常規顯示膽道系統，既可幫助排除膽源性胰腺炎的可能，如發現膽總管下段特征性變化，又可有助于診斷的確立。

5·發現胰管嚴重病變，通常需行主胰管引流，否則術后可能加重或誘發胰腺炎的發作，可行鼻胰管引流，術后觀察數日，無特殊可予拔除。14 我們做ERCP最怕出現胰腺炎，造影時我們可以先進斑馬導絲，判斷是膽管方向后再注射造影劑，這樣可減少胰腺炎產生的概率?，F在造影一般都喜歡用聰明刀，可以多一個調整方向的措施，同時造影后如發現結石較大，需要切開時可減少一個步驟，可直接乳頭切開。

不知各位戰友做ERCP時網籃用多久丟棄，有一次我們一個網籃大概用的時間太久了，取石進居然在斷了，結石和網籃都嵌頓在乳頭那了，真是要命！一般的異物鉗或圈套器套不牢，后來還用碎石網套住斷端拔出，真是險！還是上面說的不要隨便拔鏡取石。15 簡單談下造影劑的使用問題，希望大家補充，也希望版主能給俺加分，謝謝

1牢記造影劑置換概念，（抽取膽汁，注射造影劑），避免膽道感染和 胰腺炎的發生

2在更換導絲的時候，注意造影管內殘留造影劑或鹽水，若導管在胰管內，若為潤滑導絲，注射鹽水，極容易造成胰腺炎。

3嚴重膽道梗阻病人，若未解決通暢引流問題之間，不要注射造影劑，可根據術前MRCP結果及術中導絲行徑判斷梗阻部位及治療方法。

4若梗阻病人未解除梗阻而注射造影劑，應立即行PTCD或中轉手術治療，幾點建議：

1懷疑胰膽管的共同通道過長時，應囑病人轉動體位以排除膽胰管重疊所致的假象；

2共同通道超過15mm 即可確診；如不足15mm，應動態透視或連續攝片觀察，如壺腹收縮運動區明顯短于共同通道，仍可確診。

3測量共同通道長度時應考慮到包括乳頭收縮段的長度，較為簡便且精確的辦法是：將一金屬頭的導管放在乳頭口外攝片，測量金屬標記到膽胰管匯合處的長度。17 有關選擇性插管造影的體會，幾點建議，希望版主一定給加分。

1，胰管選擇法：胰管開口的解剖位置在乳頭開口的右下方，易于顯示。但在病理情況下有時必須顯示而又難顯示時，即用胰管選擇法。其方法是，術前將導管尖端塑削平直，輕輕用力抬舉器，操作者右斜身將導管從開口下緣3點位置淺插入，易于顯胰管。

2，膽管顯影法：操作者塑導管尖端呈上翹14度角，去彎拉直鏡身后，使導管與腸腔平行向開口左上角上翹插入開口，從開口左上角邊緣下壓粘膜插入，導管與開口中心相接觸時，用抬舉器直接插入，均可避開胰管開口和進入膽管時避免肌性膈的阻擋。插管時如發現乳頭旁漏口，從漏口插管極易顯膽管。18 插管造影的技巧：對準開口，拉直窺鏡至門齒60－70cm，視野在10－12點方位對準開口插管，如此反復多次不能對準開口，應將窺鏡退回胃腔重新進入十二指腸予以調整。對不準開口的原因，常因鏡身在胃腔內彎曲太多呈e型倒勾狀。糾正的方法是，當鏡身已進100－200cm才到達十二指腸窺見乳頭時，向上彎曲鏡端，小旋紐右彎曲鉤住腸壁的一部分退鏡，會使乳頭和開口由遠變近，由上變下，越退越清楚地去彎拉直法，重新對準開口插管，是選擇性膽管造影的最好方位。希望版主一定給加分！19 我在上海進修ERCP，覺得，所有的操作關鍵在于心態的把握。只有心態穩定，所學習的及書上看到的，才能發揮出來，甚至有創新。而操作技巧，一定是在基本操作穩定后才能表現出來的。據我所知，僅插管，在不同的地方，使用的器械先后及造影劑的使用均不相同。因此，基本功非常重要。20 一點經驗：

1、進鏡一般不難，勾型胃有時很難越過胃脊；手術或腫瘤易引起球部變形，通過幽門較難。

2、插管時一定要先仔細觀察，不要盲目插管，以避免乳頭水腫痙攣，盡量拉近乳頭插管。位置方向書上有。

3、插管前，可先插入導絲，在刀頭上露出1－2mm，淺插后調整方向，導絲可直接插入膽管或胰管，成功率較高。

4、不要盲目使用造影劑，根據病情，注入少量造影劑達到診斷目的即可。尤其在膽道梗阻時應注意。

5、盡量避免雙顯影除非有必要。以減少手術后發生胰腺炎的機會。

6、切開時方向一定要掌握好，不要盲目切開，尤其在插不上管時切開乳頭，一定要慎重，盲目切開不一定有利于插管。

7、切開乳頭時，根據機器不同，調整好電切刀頻率，盡量淺插逐漸切開，不要深插切開，這樣切開較慢，組織損傷較大，容易造成術后水腫。

8、重視術后引流，有條件盡量引流，減少術后并發癥。

一點經驗，希望加分！有機會上傳圖片！21 這里的人氣還是不怎么旺，畢竟ERCP做的人不是很多，這也不難理解，即使是很多三甲醫院也沒有較好開展。一方面技術難度，不是一下子能搞起來的，不象單人結腸鏡，搞不好還可以換回雙人嘛，即使做不到回盲部也能看到部分結腸，ERCP做不成功就是不成功，比較容易產生挫敗感，風險也比較大一點。還需要放射科的支持，沒有C臂吃放射線可不少，特別是剛開始階段。有C 臂也要吃不少，真是讓人頭痛。還有ERCP并不象心內科，冠心病病人還是很多的，適應癥有泛濫的趨勢，而且收費比ERCP高多了，二甲醫院開展基本是虧本。三甲醫院大部分也不見得賺錢，你說那個領導舍得花那么多錢投入?？剖乙灿谐杀竞怂?，沒有錢賺的事誰去做，還冒著比較大的風險呢。

我自己做了那么多年下來也覺得沒意思了，對身體傷害大，還沒有什么好處，也沒價值體現，放射科還有放射補貼和放射假，我們有什么？什么也沒有。22 插管方向選擇相關因素： 1 抬鉗器 2大小鈕 3 進出鏡子 4 左右旋轉鏡身 5 左右鈕 6 吸給氣

*右旋鏡身，左打鈕，可以轉換乳頭軸向

希望版主加分，謝謝 23 有關深部膽總管插管困難：

結石的乳頭部嵌頓或腫瘤的侵潤均可影響膽總管的深插管，在這種情況下，往往表現為乳頭球部膨大，開口受膽總管壓力的影響，朝向下方，普通導管不易插管成功，可選用較硬的附件，也可選用乳頭切開刀插管，便于調整方向，又有一定的硬度，容易成功。若仍困難，則可用針狀切開刀，從乳頭上方隆起處向上下切開。

版主怎么扣了我的加分呢？三分變成了二分了，哎！24 乳頭插管時多用“短鏡拉直狀態”，但有時在乳頭位置調整不好，切開刀方向與膽總管軸走向不一致時，我們也用“大彎胃”操作，即向下推鏡，使鏡頭靠近乳頭，調整好角度插管。25 3200584wrote:如何拉鏡子？請詳細說明，謝謝！

側視鏡進咽喉部較胃鏡容易，進入食道后如無阻力則可放心深插，距門齒40－50cm時可充氣，將內鏡大鈕上推，鏡頭就可見胃腔黏膜，順著黏膜方向前進很快見到胃角，說明前進方向正確。進幽門時見小半個開口（落日現象）就可到十二指腸，右旋鏡身即可進入降部，看見乳頭時就可拉鏡，拉鏡前將小旋鈕右旋固定。拉鏡一定要慢，看見乳頭逐漸靠近鏡頭，再調整，使乳頭位于視野舒服位置即可。

請版主加分，謝謝！26 任何操作達到一定水平更要重視細節，ERCP及延伸的操作也是如此，本人感覺在復雜膽道梗阻時一定要引流充分，不是只要放進支架就行，否則即使放進支架也容易導致感染，尤其對于肝門部梗阻導致左右肝管阻塞，單純一側引流雖然解決黃疸，但是往往不易完全糾正感染。27 乳頭開口在憩室邊緣時，乳頭切開取石后再次發生結石，再次取石．乳頭以最大范圍切開，治療上除了再復發再取石，有沒有避免再復發或減少復發的方法，現在每１年復發１次． 28 小生也來說說自己的認識：ERCP插管最重要的有兩條，一是調整乳頭位置和開口，做到（和內鏡像）面對面，其次就是切開刀的軸向和膽管的軸向保持一致（軸對軸）．在開口頂部１１點方向插管．我看到很多初學者找到乳頭后就急不可耐，對著開口就插，也不管是不是軸對軸了．掌握這兩條我想對大家可能會有所幫助的．（重要經驗，斑主加分啊）29 也說二句: 本人目前還算新手，看了不少的書，也看了不少高手的操作，等鏡子到了自己手里就發硬，最近有點進步，說出來，算共勉？發現開始做的時候最大的問題是心理問題，表現在胃竇不肯進鏡，緊張后更不敢把幽門變扁（由圓形扁半圓形），到了十二指腸后左右鈕不太敢動，惶論什么拉鏡、取直、找軸線等等。30 我也是新手，０５年看了很多，０６年學習了４月，現在有些體會，幾個月下來，感覺消化內鏡有幾項是頂級技術,如ERCP EUS 雙氣囊小腸鏡,學好不是一朝一夕的事情，要經過痛苦的失敗，才到柳暗花明的境界．下面是我的一些體會，可能不是很全面，有機會我再寫些．一．首先是進鏡，十二指腸鏡是側視鏡，先端部圓型，進咽喉部不難，可以盲進，有時要向下打一點大鈕就到食管，再右手旋下鏡身，大鈕上打，可以看到半個腔，特別是近賁門部要看清楚，方便進胃體．有好的胃鏡，特別是腸鏡基礎的戰友，下面的操作要相對容易些．看到胃底及胃體上部，一般看到腔后，往右拐進去，少注氣，繼續循腔進鏡，看到鏡身和胃竇，看到半個幽門進球部，現在要小心了，因為不知道有無潰瘍及畸形等，李教授建議我們可以先看個胃鏡．不要太用力進鏡，進球部后可以稍后退，看到腔后再進鏡，不要急，沉住氣循腔進鏡，否則易穿孔．有腸鏡基礎的可較易拐過上角．繼續前進，看到副乳頭，主乳頭，也有人看到副乳頭就可以拉鏡了．我習慣小鈕上打，大鈕下打，拉鏡，不固定小鈕，可以微調旋鈕，看到腸腔，主乳頭就會自己找上來的．剩下的是，擺好乳頭，固定小鈕，旋鏡身，調大小鈕，操作部等一系列微調動作，一個目的－－利于插管．好了，以后再交流吧！31 有哪位進到十二指腸找不到乳頭，本人碰到2例 32 求助，誰有 “梁永昌著.經內鏡逆行胰膽管造影操作技巧”這本書，大家共享一下如何？？多謝了~~我實在找不到哪里去買，，33 問先行者，網籃取石嵌頓取不出有何方法，請指教。謝謝。34 剪斷普通取石網籃，取出外鞘，換應急碎石網籃碎石后取出。

若仍不行，中轉手術好了，，35 好長時間沒發貼了，一直忙??！

我搞ERCP有七年了，從中感觸良多！我做了超過1500例，現在我可以講我對ERCP操作沒有恐懼感了，因為書上講的每一個并發癥我都遇到過了，剛開始我是這樣搞的，科里ERCP主任不是很支持，因為并發癥太多，我的前輩做時經常發胰腺炎，我是和外科搞好關系（非常重要）。外科在做膽道手術前先做ERCP，做不成功可以開刀，我先學放鼻膽管，不做切開，不做取石，除非嵌頓。2000年我做了77例，我和主任搞的，我沒有進修過，但我用導絲插管，不注射造影劑。（好處并發癥少?。?001年我們請龔彪，胡兵會診，開始切開取石。一年做了178例，切開例數有三分之一，而且把病人大半放在自己科里，這一年有不少胰腺炎，我自己做自己治療并發癥。（各位想象一下這中間的艱辛！）2002年我們繼續上述方法，并發癥明顯減少了，名聲走響了，做了275例，好開心！·2003年雖然病人不少，但我們遇到了大出血，穿孔等重大并發癥，怎么辦，各位同道記住：自己的事一定要自己解決！！我記得大出血的那位病人光輸血就有9100ml，我們把他硬救過來了。回想為什么會有那么大的并發癥，有幾點原因：1.ERCP指征不嚴。2.病史問診不詳細（有一個病人服用阿斯匹林，但血常規，凝血功能正常，切開后大出血）3.切開太大，野蠻操作，我看到上面戰友講結石取不出時拉鏡，很危險，我看到龔彪這樣做過，我這樣做取出確非常困難，因為拉鏡是違反解剖常理的操作。防嵌頓有兩個方法：一用氣囊在膽管下段注氣到與結石差不多大小外拉，如果很方便拉出氣囊就可以取石了。二不要硬拽，送鏡結石不出來，稍回拉鏡身看開口見不到結石建議各位戰友把結石放回膽道，想其他方法如用碎石網籃或擴大開口。好了，望各位戰友指教。共同探討！36 大家討論了不少操作心得，下面是否可以討論一些典型的病例？歡迎大家提供自己的得意之作。本人先拋磚引玉。

本病例為老年女性，因反復右上腹痛入院。造影見膽總管內巨大結石，幾乎充滿整個膽總管中下段。因患者一般情況不佳，故予ERBD，改善癥狀。請大家討論對這種巨大結石，有什么好的辦法？

行ERBD后膽汁引流通暢，患者臨床癥狀改善。

我講講個人看法：首先我支持版主做法，理由患者年齡大，一般情況差，結石又多，甚至有時乳頭旁有憩室腔，如果硬取有以下缺點：1.切開要大切開，如果有乳頭旁有憩室腔，解剖變異較大，出血風險明顯增大。2.用碎石網籃取時間較長，有時要二次取石，無疑增加病人風險。3.碎石，二次取石無疑增加了病人住院費用，延長病人在院時間，增加院感機會。

放置塑料支架卻有以下優點：1.手術風險明顯下降，放置支架后可以達到膽管減壓目的，有明顯療效。2.支架置入后可以很快出院，降低費用，病情好轉可以再取石。3.更換也比較方便，有人（比如龔彪）講放置支架有使結石縮小的功效。

友情建議斑竹可以放置塑料雙支架，這樣可以延長再堵時間。38 這么大的結石碎石網碎石效果可能不理想，碎石網雖然比較大，但這患者結石占滿整個膽道，還撐得蠻大的，碎石網很難套住，患者不是惡性腫瘤病人，放置支架只是權宜之計，可以考慮液電碎石，不過我沒有這方面的經驗，不知是否可行，可考慮腹腔鏡或開腹手術治療。39 我看到上面戰友講結石取不出時拉鏡，很危險，我看到龔彪這樣做過，我這樣做取出確非常困難，因為拉鏡是違反解剖常理的操作。40 哈哈！發現很多戰友對我講的那個拽鏡子挺有經驗的，的確大家還是不要用，危險的很！當時在南開進修時范主任還在，李文剛從美國回來，對李文那是佩服得很！現在好象去了天津市人民醫院，當時他們能從造影形態看出是軟結石還是硬結石，經驗非常豐富，不是我們一下子學得到的，還是要按規范來操作。41 ０５年在上海長海醫院學習了４月,操作至今有些體會:

1、進鏡中可調整大旋扭即可見前方腔道,少注氣,落日征過幽門,到球部后右旋鏡身,即可進入降部，看見乳頭時就可拉鏡，拉鏡一定要慢，看見乳頭逐漸靠近鏡頭，再調整，使乳頭位于視野舒服位置即可。

2、看到乳頭后不能盲目插管，一定要仔細觀察，判斷膽管方向保持插管軸線后再進行操作。

3、在插管困難，進行乳頭預切開時，有時鏡下視野不清沖水時，注意造影管不能過于靠近乳頭，因可導致液體進入黏膜下乳頭水腫，導致術后胰腺炎發生，我就曾經碰到。

4、插管后可插入導絲透視判斷造影管是否在膽管，減少胰管顯影。

5、乳頭切開時判斷好方向及距離，注意高頻電功率，避免無效切割導致乳頭水腫。

6、取石時，可右旋鏡身-大鈕向下-插鏡配合，有時可右旋鏡身-插鏡即可。

7、操作完畢，要注意造影劑排泄，如果排泄不暢要及時行ENBD，避免膽管炎、胰腺炎發生。保持良好的心態，有利于操作。一點經驗，希望向高手學習。42 再發一個圖片，患者為多發膽總管結石，鏡下可見乳頭口側巨大憩室。因造影劑溢入憩室內，X光片上除膽管內結石影，尚可見憩室顯影。

行ERCP時常可見到乳頭旁憩室或憩室內乳頭。讓人思考的是：

1、憩室與膽管疾病是否有相關性，如果有，兩者之間因果關系如何？

2、憩室內乳頭常導致ERCP操作的困難增大，如插管困難、EST切開大小受限等，有什么好的解決方案？43 求助: 各位戰友: 剛學習回來不久,做了5個病人,器械不是很多,前天用聰明刀切的時候,切了1/4就燒斷了,凝的指數是45,這把刀才用了2次,很可惜.病人等著急用,奧林巴斯重復用的刀還沒有到貨.我想買COOK.ENDO-FLEX,或BOSTON的,請戰友向我推薦一下,價格多少?當然要便宜點的,否則領導要不同意的.謝謝!44 俺拽過一些鏡子,也沒出現大麻煩.可能是因為解剖方向雖不理想但腸壁柔軟可以改變方向.還請高手再介紹一下拽鏡子的事.謝謝!再請介紹怎樣判斷軟硬結石.謝謝!45 我談談吧：1.憩室與膽管疾病是否有相關性，我查了一下，好象都談到有關，我們遇到的憩室與膽管疾病的關系有多大，好象沒有硬指標。臨床上也是一個值得探討的話題。

2.憩室與乳頭的確有關，而且我遇到的憩室腔發生在老年人比例較大。如果找不到乳頭，但是看到憩室腔，一定要在憩室腔內找，我一直認為憩室腔內乳頭的插管不僅是我的痛，而且是我們做ERCP的人共同的痛。也是我們必過的坎。

插管技巧：*1.乳頭開口在憩室腔的正中下和右下，那我們要笑了，插進去就是膽管，比較容易插，而且切開視野也清楚，12點方向切，我個人認為不要切開到根部，遇到大結石用碎石方法。*2.乳頭開口在憩室腔的左下，插鏡時要盡量用電刀挑起乳頭，鏡身左側回旋少許，必要時稍稍拉一下鏡身，還不成功，可以用超滑導絲，（我看到藍慶民是脫手套親自旋），在插管成功后，切開沿乳頭11點方向教好。可以做到大切開（我也看到藍慶民做到）。*3.乳頭在憩室腔下方由左向右橫臥乳頭，有時開向內側，（這我認為成功是需要本領的），你要先把乳頭開口壓出憩室腔，再插，再向左旋，再挑，再松抬鉗器，你反復用上述方法，要耐心，至于切開的話不是非常難。個人看法，望大家指正。46 正在德國漢堡大學內鏡中心（ｓｏｅｈｅｎｄｒａ）處研修，今日遇到一例胰腺分裂癥（不全型）．主乳頭插管未果，改從副乳頭插入胰管，導絲從主乳頭轉出，接至體外，沿此導絲插入主乳頭．自此完成主＼副雙胰管支架．大開眼界．這里確實有獨到之處．很多小的器件設備非常使用．插管技術與國內截然不同．主要以心內科導管用的彎頭導絲完成插管和左右肝管的超選．管用！很多感受，無以言表． 47 ERCP對技術要求較高，建議先進修，掌握基礎知識，適應癥，操作步驟，多看、多問，在老師指導下體會，熟能生巧嘛。48 設備、器械很重要，沒有齊全的附件可選擇，很多事做不了，深有體會，基層醫院難啊。49 再來談談漢堡內鏡中心。其實并不大，共４－５個操作間，在國內頂多是一省級規模，但這里確實是歐洲最負盛名的內鏡中心之一．單看其發明的東西就略見一斑．以治療為主．所有病人均麻醉，得普利麻．醫生自己打針，護士或進修生幫助給藥！沒有麻師！50 其實你看他們的操作，按我們的觀點，水平真的一般．他們并不太講究操作的觀賞性，不太重視速度！但講究的是效果！所以你看他們的動作，按龔彪的觀點，費動作太多．但結局則比較好，不達目的不罷休！達不到目的，他們就要問為什么？結果許多發明和協助操作的器件就出來了！51 我想這可能就是東西方的文化差異了，人家是橫向思維，而我們是縱向．可惜這個世界是以西方文化為主導的．我們只能以人家的價值觀為標桿，這樣才有可比性（我并不寵洋）！人家就看重創新！再看看我們，其實單就手上的技術，我們和日本都是全世界頂級的（ＥＲＣＰ我們，ＥＳＤ日本）．所以我們沒必要枉自菲??！但我們僅此而已．你看長海，東方肝膽，每年多少ＥＲＣＰ啊，但出了多少東西呢？長海還好，文章近年水平很高了（有ＡＪＧ的），但全國呢？太可惜了，當然，這也和國情有關．我們沒多少時間搞！總之，我們臨床水平不亞于西方，但創新和科研這塊，可就大大落后了

什么時候我們主導世界了，就以我們的價值觀為標桿了，發明個小設備小器件有什么了不起？你和我比比手上的硬工夫！我就用這些東西，還非給你做成不行！這才叫本事，呵呵！我常常聽外科醫生講，什么美國日本著名醫生不過如此等等言論，做什么什么手術要多長多長時間，而我們才用多長時間等等．你聽到過嗎？我想，最理想的就是我們的手加他們的大腦！52 醫院剛開展ERCP，今天連著兩個插不進膽管，真是郁悶。請問大俠操作多長時間開始有感覺質的飛躍？醫院就我一個人做，真是惴惴不安啊。53 內鏡下膽管插管不成功的病例應該很多吧，原因很多：操作技巧不夠或不熟練；患者個體差異（憩室內乳頭等）；還有一部分是因為病情疑難所致，如惡性梗阻、乳頭腫瘤、膽管癌等，造成膽管插管困難，甚至已插管入膽管，但導管或導絲無法進一步進入總膽管上段或左右肝管，無法進一步治療（放支架等），臨床上遇到此種情況，可能大多會選擇經皮經肝穿刺引流術（PTCD）吧，可PTCD有很多弊端：增加感染機會、膽汁流失至免疫功能下降、增加患者痛苦等。因此，出現了一種新技術：內鏡與超聲聯合對接技術。（我老板已經做了很多例，效果不錯）

具體講就是先行PTCD放置導絲或導管經膽總管進入十二指腸腔，然后內鏡下用導管或導絲與之對接（線穿針or針穿線），進而進行下一步治療，放置支架等。有條件的不妨一試哈。54 前輩真是幸運，能親自到藍教授的內鏡中心學習。藍教授的現場操作看過多次了。但是像我這樣三乙醫院的醫生，沒有學院背景恐怕沒您這種機會了。真希望你能多發點那邊的資料。藍教授的視頻很多，要是能上傳些就好了（純粹為了學習，不會盜用）。55 十二指腸憩室的病人真的做到不少了。不知道斑竹是否同意在下的觀點，很多臨床診斷為膽總管結石的病人，常常只是憩室炎。因為這些病人B超也常會掃到膽總管下端結石（可能就是憩室內的食物殘渣），而我們ERCP造影膽管顯影良好，無擴張，無充盈缺損。56 剛做了一例膽總管結石合并十二指腸憩室的病人，乳頭位于憩室內緣5點，膽管走行經憩室底部，插管尚順利，造影膽總管擴張，膽總管末端約２～３ｃｍ膽管充盈不好，嘗試行EST中切開，切開后取石網籃無法插入膽管，改變方向、角度均不成功，只好切開刀及導絲重新插管，又費了不少周折插入膽管，保留導絲，沿導絲用波士頓取石網籃取石，氣囊阻塞造影膽總管末端充盈良好，考慮憩室壓迫導致膽總管末端開始時充盈不好，乳頭切開后膽管插入困難也應和憩室壓迫有關。此例最大的收獲是如果膽管走行經過憩室底部，乳頭切開后務必要保留導絲，用可通過導絲的網籃取石。57 ERCP是一項難度和風險均很高的技術，我已經獨立做了近20例，進鏡、插管、造影、放置引流管沒什么問題，但總感覺在電切乳頭時有點力不從心，因為我們醫院只有我能做ERCP，在進行這項工作時遇到問題我無從依靠，所以每到電切這個環節就感到心里虛虛的，不是刀控制的不好以致電切過程顯得拖泥帶水，就是切的長度偏于保守，總是害怕切漏了，由此我認為一項操作性的技術在理論上掌握了并不等于你在實踐中就一定能做到或做好，確實需要量的積累，另外我真心地盼望ERCP技術成熟、病人量大的一些醫院能對那些已經有能力開展ERCP但技術力量薄弱的醫院進行技術援助或加強人員培訓。58 漢堡大學內鏡中心：因為牽涉到知識產權的問題，再就是他們動態錄像都是小影帶，我沒辦法考到電腦上。抱歉！59 呵呵，剛才看了一下來這里學習人員的留言本，來seohendra這里學習的醫生來自世界各地，亞洲各地都有。日本，印度，新馬泰菲等，還有臺灣的。南美（巴西，墨西哥，哥倫比亞等）居然也都到這里。歐洲也有，象意大利，希臘等，多數是學EUS-FNA的。呆半年以上才有動手機會。60 大家要是對藍教授這邊的信息感興趣，可以登錄www.tmdps.cnchlqx120 wrote:[/b] 本人最近做了一例病人,很是郁悶.患者,男性,85歲.一年前有過膽道手術.再次入院.MRCP示膽總管下段結石.膽道擴張明顯.行ERCP時造影顯示膽總管下段結石影1.5*1.5cm.乳頭切開后伸入網籃取石,結石很易上浮進入左肝管內,以致無法網住結石,第一次手術失敗.當晚病人再次出現疼痛.考慮結石可能再次進入膽總管下段.第二天B超顯示結石位于膽總管下段,再次行ERCP,擴大切開口,由于乳頭部水腫,本想切開充分一點,可是引起明顯滲血.再次取石結石雖然網住,但難以取出,使用碎石器時候結石再次浮入左肝管內,手術再次失敗,真是郁悶呀.這種情況下怎樣才能避免.請高手指導.[/quote] 對于你遇到的問題，主要解決方法：

1、術中改變體位：做ERCP時常用左側俯臥位，左肝管位置較低，結石因重力可以跑到左肝管內，尤其是膽管擴張較明顯時，可以讓病人仰臥位，或頭高腳低位（假如X光機床允許），結石可以回落至肝外膽管，碎石網籃插入膽管后超過結石再出網籃。

2、用取石氣囊帶導絲選擇性插管至左肝管，超過結石后氣囊充氣，將結石拉至膽總管下段，再用碎石網籃碎石、取石。

3、將導絲插入左肝管（結石所在的分支內），用Boston經導絲取碎石一體網籃。注意網籃較硬有時不能沿導絲插入左肝內膽管，操作時要小心。125 請幫分析一下原因：本人是新手，昨天作了ERCP出現并發癥，病人為一例乳頭癌膽管梗阻病人，乳頭菜花樣腫大，十二指腸降部腸腔輕度狹窄，反復拉插才把乳頭翻上來擺好位置，乳頭不見開口，就在乳頭膽管軸向上硬插造影導管落空感后注造影劑證明導管進入膽總管后放入兩根導絲順利植入2根塑料支架，但術后患者頸部上胸部腫脹出現皮下氣腫，考慮有食管穿孔可能。不清楚為什么會出現這樣的并發癥，請高手幫助分析 126 huakui：

退鏡時小旋鈕未放松或抬鉗器未放下是導致食管損傷的常見原因。另外十二指腸乳頭梗阻，為什么要放置2根支架？臨時減黃1支塑料支架應當就可以了，無法手術應放置金屬支架。127 謝謝并同意sxdsys608分析，這個病人我只操作了一部分，退鏡不是我做的，第二天我確實發現小旋鈕沒放開，但鏡身前端是直的，會引起食道損傷嗎？本病人已有肺部轉移不打算再做手術，我記得惡性梗阻兩種支架應該都可以用，良性梗阻不主張用金屬支架，放2根支架可以減少以后的支架阻塞，近期不少內鏡演示類似情況有放多根塑料支架的。128 請問ERCP術后病人膽系感染發生率是不是很高??？

乳頭切開后或者支架置入后，腸道內的細菌可以直接進入膽系，是不是引起感染的直接原因？？？ 129 哪家醫院學ERCP,更放手呢,各位請教 130 僅需行膽道造影治療時，必須在造影管插入乳頭后，一定要先上導絲，注意導絲方向是否走向膽管，如為膽管方向再行造影，可以很好的避免胰腺炎。請版主加分！131 請教:ERCP操作中最重要的當然是能夠順利插管進入膽管.可是臨床總是能碰到很難插的病例.這種情況下行乳頭預切開然后再行膽管插管是明智的選擇,但我在實際操作中多次進行這樣操作未能有效成功.請教高手指導.預切開的技巧與注意事項.謝謝了！??！132 眾所周知，ERCP目前是消化內科介入治療的頂級技術。這項技術的問世與不斷提高、發展，……

對版主頂樓發言中紅色的引用部分，小弟不敢茍同，特此提出意義

也因此，建議單獨建立ERCP版塊，豐富探討話題……

不好意思，第一次發言就提出厥詞，若就此得罪了版主或哪位大佬，請諒～～～ 133 謝謝分享經驗，受用了……

如果是伴有膽囊結石的膽總管結石，用腹腔鏡+膽道鏡一次完成，I期縫合膽總管創口，手術技巧要求、手術并發癥和手術費用大大降低

可以同時選擇使用十二指腸鏡或腹腔鏡治療這樣的病人，二者之間的差別體會深刻，如果需要開腹手術治療，不在本人討論之內 134 看來suction兄必是外科醫生了。所以不愿將ERCP歸入消化內科了。能否向大家詳細介紹一下？

確有腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡兩鏡或三鏡聯合治療膽道疾病的許多方法。對此外科做得多，經驗多，比如說，本人先請教一下：你提到I期縫合膽總管創口，不留置T管，是否會引起膽管狹窄？I期縫合膽總管與T管引流兩種方法在適應征選擇上如何把握？ 135 回樓上版版：

不習慣進到這里來，所以是偶然進來逛逛，呵呵——不過今后會常來的

LCBDE膽總管I期縫合，目前的難點在于縫合的技術，目前的常見的并發癥是膽漏，很少聽說狹窄的。在這里不談縫合技術問題，也不談怎么解決膽漏，先回復版版的提問。

既然這里的人都做ERCP，想必肯定碰到過肝移植術后的膽道狹窄病人，尤其是在有肝移植資格的大醫院里，肯定會有這樣的病人。你是否留意過，有多少肝移植術后的病人會到ERCP室報道？來報道的術后病人有多少是結石行程、壞死組織堵塞、或者膽道狹窄的？膽道狹窄的實際發生率是多少，最后的常規處理是什么？

再考慮，ERCP常規對于黃疸的病人置入支架引流的時候，其實支架內徑是多少？就這么個內徑都能將黃疸退盡，那手術導致的狹窄并產生黃疸，那將是多么嚴重的狹窄？

一貫的教科書告訴我們，膽總管打開探查術后，必定置入T管引流，目的即是減壓，也是支撐。那實際如何呢？

腹腔鏡的鏡頭下操作，可以說是放大的，所以，膽總管的開口可以縫合的很密邊距很小，就防止了縫線過多占用膽管組織。

腔鏡下的縫線目前都選用不可吸收線，且很細，組織反應非常輕微。由縫線組織反應導致疤痕增生攣縮的機會又被減少。

因此，理論上可以肯定選擇合適的病人，直徑大于1CM的膽總管在腔鏡下打開1CM不到的開口，選擇不可吸收6-0或5-0線，在腔鏡放大作用下進行縫合，可能帶來的膽道狹窄概率，肯定遠遠小于肝移植手術過程中，用常規方法、非放大條件下、整圈吻合、并不擴張的、供血肯定有缺陷的膽道……事實上，就是如此，和理論上一樣……當然，手術技巧很重要，否則說不定腔鏡下的縫合結果還不如開腹縫合的結果。

單純就合并膽總管結石的膽囊結石病人而言，如果腹腔條件較好，既往么有上腹部手術史，估計能完成LC術的，我這里肯定首選LCBDE。即使不I期縫合膽管，代之常規的放置T管引流，手術費用和風險，都要小于LC+ERCP。

事實證明，對于縫合材料和技術都已大幅度進步的今天，教科書的開腹膽總管探查、T管引流術中T管的主要目的是引流防止術后膽漏。

那么對于直徑小于1CM的膽總管怎么處理呢？ 借用！

借用膽囊管，減少對膽總管壁的損傷，可以擴大LCBDE的I期縫合機會。將一個直徑近1CM的膽總管，在腔鏡的放大作用下，用5-0的線縫合，形成一個比膽管對端吻合還要厲害的狹窄，形成一個比12F的膽道支架內徑還要細的狹窄，是不是一件很不容易的事？

重復一下，LCBDE膽總管I期縫合，難點在腔鏡下的縫合技巧，主要要防止的并發癥不是狹窄是膽漏……這二者相輔相成，正因為腔鏡下縫合比較艱難，縫合技術不好的時候很容易導致膽漏，這也是我正在解決的問題：萬一縫合有缺陷，怎么防止膽漏，而不是單純的消極的放置術區引流。

鑒于此，我個人將十二指腸鏡下取石的指證限定為：不適合或不需要行LC術的膽總管結石病人。136 suction wrote:

鑒于此，我個人將十二指腸鏡下取石的指證限定為：不適合或不需要行LC術的膽總管結石病人。

suction的發言很精彩。

LC＋LCBDE(laparoscoscopic common bile duct exploration)[也稱“一步法”]應該是目前和今后最理想的處理膽囊結石合并膽總管結石的治療選擇。對于取盡的膽總管結石、Oddis括約肌功能完整的患者，I期縫合膽總管確實是比較合理的治療選擇。

另一種的兩步法即術前ERCP+LC或LC+術后ERCP，也是一種普遍的治療手段。

一步法的優點是：恢復時間短；并發癥發生率低 ；住院費用低；尤其是保留了Oddis括約肌功能。缺點是：需要有經驗的腹腔鏡外科醫師；較長的手術操作時間；需要一定的設備，如膽道鏡等；如失敗仍需ERCP。

兩步法的優點是：較短的手術時間；不需復雜的腹腔鏡技術 ；技術上操作容易；不需復雜的膽道鏡設備（但需要X線攝片系統）。缺點是：需要兩種不同的手術過程；需要有經驗的內鏡醫師；兩次住院的總時間長；并發癥發生率相對較高；有死亡病例報道；ERCP取石存在失敗率；膽管括約肌切口后有一定的復發性膽管炎發生率；住院費用高。

但最后一句話，仍有商榷余地：全國開展LC的單位遍地開花，從鄉鎮一級醫院以上都可以實施，但能夠開展一步法的單位并不是很普遍，即使能開展一步法單位的手術量多的醫生，也并不很堅持一步法，因為太費時。而且，膽道鏡很嬌貴，正常維護、使用情況下都很容易壞；很少有單位有兩個膽道鏡交替使用。因此，膽道鏡維修期間也沒法行一步法。

在西方國家，一步法和兩步法都有應用，但也以兩部分更流行。137 有個筆誤：

在西方國家，一步法和兩步法都有應用，但也以兩步法更流行。138 l050317 wrote: suction的發言很精彩。

LC＋LCBDE(laparoscoscopic common bile duct exploration)[也稱“一步法”]應該是目前和今后最理想的處理膽囊結石合并膽總管結石的治療選擇。對于取盡的膽總管結石、Oddis括約肌功能完整的患者，I期縫合膽總管確實是比較合理的治療選擇。

另一種的兩步法即術前ERCP+LC或LC+術后ERCP，也是一種普遍的治療手段。

一步法的優點是：恢復時間短；并發癥發生率低 ；住院費用低；尤其是保留了Oddis括約肌功能。缺點是：需要有經驗的腹腔鏡外科醫師；較長的手術操作時間；需要一定的設備，如膽道鏡等；如失敗仍需ERCP。

兩步法的優點是：較短的手術時間；不需復雜的腹腔鏡技術 ；技術上操作容易；不需復雜的膽道鏡設備（但需要X線攝片系統）。缺點是：需要兩種不同的手術過程；需要有經驗的內鏡醫師；兩次住院的總時間長；并發癥發生率相對較高；有死亡病例報道；ERCP取石存在失敗率；膽管括約肌切口后有一定的復發性膽管炎發生率；住院費用高。

但最后一句話，仍有商榷余地：全國開展LC的單位遍地開花，從鄉鎮一級醫院以上都可以實施，但能夠開展一步法的單位并不是很普遍，即使能開展一步法單位的手術量多的醫生，也并不很堅持一步法，因為太費時。而且，膽道鏡很嬌貴，正常維護、使用情況下都很容易壞；很少有單位有兩個膽道鏡交替使用。因此，膽道鏡維修期間也沒法行一步法。

在西方國家，一步法和兩步法都有應用，但也以兩部分更流行。

借用兄弟的文字繼續：

一步法需要膽道鏡，但是要比需要ERCP好多了

一步法失敗需要ERCP，同樣ERCP失敗也需要再次ERCP 膽道鏡和ERCP一樣都容易損壞

事實上，目前臨床缺少“一步法”的更本原因是因為ERCP的出現，導致膽總管結石病人都去做ERCP了。而許多大醫院腹腔鏡和ERCP的操作人員是兩部分人，所以臨床上LCBDE病人機會很少。LCBDE的操作時間并不會比消化道腫瘤的腹腔鏡下操作困難或者費時，相比ERCP取石，LCBDE的學習曲線明顯短多了，可以開展的醫院也要多很多。所以關鍵不在于LCBDE，而在于ERCP操作的人員么有正確認識到，有些是可以行LCBDE的……呵呵，其中是否有利益驅使，就不好說了，反正是不在此處可議之題 139 繼續和suction饒舌幾句：

當然，我是認同一步法優于二步法，尤其是保留了Ｏｄｄｉｓ括約肌的功能，能避免十二指腸液返流引起復發性膽管炎等癥狀；尤其是EST后是否會增加膽管癌的發生率，需要今后進一步評估（如同70－80年代后普及的胃大部切除導致目前殘胃癌涌現一樣）。

1.膽道鏡和ERCP（您意思是十二指腸鏡）一樣都容易損壞？

不是這樣。腹腔鏡下的膽道鏡，是膽道鏡身在常10多ｃｍ的金屬或質硬的塑料Ｔｒｏｃａｒ鞘管內進出、摩擦；而十二指腸鏡基本是鏡身和食管、賁門等軟組織接觸、摩擦（排除病人機械嚙咬）。因此，膽道鏡的鏡身很容易破損，尤其是沒有專人操作的單位，大家都想練練手的擁有者都有體會，膽道鏡太容易壞了，今天我用過，幾天后再想用，說壞了或在維修中。

2.“ERCP的出現，導致膽總管結石病人都去做ERCP了”。這種情況應該有一定普遍性，但并不盡然。比如很多大醫院外科住院要等床數周以上的醫院，外科醫生比較多地建議患者先ERCP處理。因為人都很實際，LCBDE已經不能出科研成果，增加手術數小時的手術時間對外科醫生其實并不能產生相應比例的效益，每日腹腔鏡承載的LC量比較多，LCBDE通常要放置在手術臺次的最后（多是下午甚至是晚上，讓前面的同時先把常規LC完成）。因此，也不是所有外科醫生都樂于“積極主動”要求去做LCBDE；周轉越快就是最大的利益。我們醫院的消化科醫生，似乎先會咨詢外科意見和病患意見，如果外科和患者要求，就ERCP＋EST，當然二步法的費用，絕對不低于一步法的費用。

3.一步法和二步法，本人都有涉獵。對病患，一步法的優勢無疑是肯定的；但對自己個人而言，覺得多些ERCP操作機會也不錯，尤其是ERCP取石的過程大多干凈利落（10－20ｍｉｎ），比一步法的費時2－3ｈ相比，就會由衷感嘆ERCP真是好東西。140 我完全同意樓上的意見！！

將可供選擇向患者說明，由其自行選擇，做一個負責任的好心醫生 141 這種做法是挺爽，但目前國際流行的做法是使用ERCP解決膽總管結石，已經逐漸拋棄了你們所謂的一步法，因為這種做法破壞了正常膽管形態等其他原因。膽總管結石的治療方法首選ERCP，手術只是補充治療手段。142 njdocter wrote:

這種做法是挺爽，但目前國際流行的做法是使用ERCP解決膽總管結石，已經逐漸拋棄了你們所謂的一步法，因為這種做法破壞了正常膽管形態等其他原因。膽總管結石的治療方法首選ERCP，手術只是補充治療手段。

這倒是沒有聽說過？

能否列出你所說內容的相關文獻？ 143 去年開會時李兆申說的。

文獻我也看過，爭論較多，但ERCP還是站主流地位的。144 njdocter wrote: 去年開會時李兆申說的。

文獻我也看過，爭論較多，但ERCP還是站主流地位的。

說ERCP是主流，是因為那是李兆申說的 145 schumie wrote:

說ERCP是主流，是因為那是李兆申說的 很無語。

“目前國際流行的做法是使用ERCP解決膽總管結石，已經逐漸拋棄了你們所謂的一步法，因為這種做法破壞了正常膽管形態等其他原因?！?/p>

ERCP是主流我不否認。

但“已經逐漸拋棄了你們所謂的一步法”，很好笑唉，一步法是新生事物，是今后的趨勢之一，都還沒有興盛，就衰敗了？（估計是誤解李兆申了）。

“這種做法破壞了正常膽管形態等其他原因。”更是無稽之談，破壞哪里的膽管了？這是缺乏專業知識的謬言。

膽石癥是肝膽外科最常見的疾病之一，總結臨床上患者最關心的幾個問題，和大家分享。因手頭工具有限，將就看看簡筆畫吧～ 1.膽囊結石，開還是不開？

年輕患者，結石不大，無癥狀，可暫不手術，注意飲食，定期隨訪復查；有右上腹痛不適的癥狀，尤其是反復發作的病人，原則上均建議手術；高齡患者，基礎疾病多的，即使無癥狀，條件允許也建議盡早手術，因為一旦急性發作風險很大；體檢發現有膽囊萎縮等懷疑有惡變風險的，盡早手術。

2.什么時候手術比較合適？

一般建議不痛的時候開，急性發作的等炎癥控制后 1-2 月再開比較合適，因為這時膽囊沒有炎癥水腫，手術簡單，恢復快，并發癥少。保守治療無效的須急診手術，但風險要大很多。3.微創，還是開放？

我只想說，一個是高清放大多倍的視野下精細操作，一個是深邃的小切口里用手去掏，毋庸置疑，腹腔鏡膽囊切除術已經是幾十年國際上的金標準。當然，在腹腔鏡下手術有困難的還是需要開放手術作為補充，那時切口也一定不會很小。要信醫生，不要信隔壁村上的大媽。4.膽囊切除手術怎么做，微創能開干凈么？

一起看圖。只說明一點，膽囊切除的過程，微創和開放手術完全一樣。區別在于微創的腹壁穿刺口小，我們會把膽囊放在取物袋里取出，有時因為結石過多過大，或膽囊水腫，我們會把標本剪碎方便取出，但膽囊切除的時候確定是完整的，不是一塊一塊切除，也不會有殘留。5.我可以保膽么？保膽取石術怎么做？

B 超或核磁共振等影像學檢查明確單發或少發結石，術中必須膽道鏡或膽囊鏡明確沒有殘余結石或泥沙，否則，結石復發是保膽術后最大的痛。6.膽管結石和膽囊結石有什么區別？

繼續看圖，生長位置不一樣，有些病因也不一樣。部分膽管結石是膽囊結石經膽囊管掉入膽管的，稱繼發性膽管結石，而原發性膽管結石復發率較高。膽總管結石可能造成膽管梗阻，影響肝功能等，原則上都建議手術治療。7.為什么膽管結石手術要放引流管？

因為膽管是肝臟分泌的膽汁進入腸道的唯一通路，所以膽管結石無法像膽囊結石那樣可以簡單切除。當膽管切開取石再縫合后，愈合的時候因為切口收縮可能會造成膽道狹窄，所以我們常規在膽管內留置一根 T 形管，防止狹窄和膽漏。目前 T 管一般要留置 2-3 月，造影沒有狹窄或結石殘留后方可拔除。8.ERCP 是什么？

膽總管結石有另一種治療方法，經胃十二指腸鏡找到膽管進入腸道的開口，逆行插管，將膽管內的結石取出。因為無需切開膽總管，也不用留置引流，是一種很好的微創治療方式。我們建議膽囊結石合并膽管結石的患者可分兩步走，先行 ERCP 取出膽管結石，再行腹腔鏡膽囊切除，達到最小的創傷和最快的恢復。但相對費用較高，而且 ERCP 并不能保證 100% 成功。

9.膽囊切除會對我的生活造成什么影響？

膽囊的生理功能是濃縮和貯存膽汁，所以膽囊切除后的短期內需低脂飲食，一般 2-3 月后膽管會代償性擴張起到部分膽囊的作用，那時可基本正常飲食，對生活沒有影響。所以膽囊切除術后復查發現膽管輕度擴張都屬正常，不必擔心。

第三篇：ERCP技術

一、什么叫ERCP？

ERCP是將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，經內鏡操作孔道插入一造影導管，并進入十二指腸乳頭內，注入造影劑，若胰管及膽管同時顯影或先后顯影稱為ERCP，若導管僅插入膽管內，注入造影劑，僅膽管顯影稱為ERC；若導管僅插入胰管內，注入造影劑，僅胰管顯影稱為ERP，ERCP為一種微創肝膽胰系疾病重要診治方法。MRCP檢查雖無創，但誤診率較高，且無治療作用，故不能取代ERCP的作用；隨著醫學技術的發展，ERCP已由起初以單純造影診斷為主，逐漸發展到當今造影與細胞學、組織學、胰液和膽汁生化、腫瘤標志物檢測以及基因診斷相結合的現代診斷技術；在治療性ERCP方面也有飛速發展，包括內鏡下乳頭括約肌切開術、取石術、膽管支架引流術，鼻膽管引流術、膽管多支架管引流、膽胰管雙支架引流、胰管括約肌切開術、胰管取石術、鼻胰管引流術、胰腺假性囊腫引流術等，使ERCP診療技術進入一個嶄新的時代，目前我科均能開展以上操作。

二、哪些患者需要做ERCP？

一般認為凡疑有胰膽疾病者均為適應癥，主要包括：

1、疑有膽管結石、腫瘤、炎癥、寄生蟲或梗阻性黃疸且原因不明者。

2、膽囊切除或膽管術后癥狀復發者。

3、臨床疑有胰腺腫瘤、慢性胰腺炎或復發性胰腺炎緩解期。

4、疑有十二指腸乳頭或壺腹部炎癥、腫瘤，膽源性胰腺炎須去除病因者。

5、懷疑有膽總管囊腫等先天性畸形及胰膽管匯流異常者。

6、原因不明的上腹痛而懷疑有胰膽道疾病者。

7、因膽胰疾患需收集膽汁、胰液或行Oddi括約肌測壓者。

8、因胰膽疾變需行內鏡下治療者。

9、胰腺外傷后疑胰管破裂者。

10、膽道手術后膽汁漏、疑有誤傷者。

11、疑胰腺先天性病變。

12、某些肝臟疾患，如肝癌伴梗阻性黃疸、肝內外膽管結石伴肝內膽管炎者。

對急性膽管炎、膽源性急性胰腺炎及胰腺囊腫，以往被認為是ERCP的禁忌癥，近年來由于十二指腸鏡下引流技術的開展，目前已認為不屬禁忌，相反已成為首選治療方法，在條件具備時應盡早進行內鏡下的診斷治療。

ERCP禁忌癥：

1、有上消化道狹窄、梗阻，估計不可能抵達十二指腸降部者。

2、有心肺功能嚴重障礙等其他內鏡檢查禁忌者。

3、非結石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發作期。

4、有膽管狹窄或梗阻，而不具備膽管引流技術者。

5、凝血功能異常、精神病發作期。

三、術前準備

（1）術前完善各項檢查及化驗（2）常規做碘試驗（3）術前禁食禁飲一餐（4）術前宣教（5）靜脈留置

（6）術前備藥：杜冷丁針： 0.05、復方泛影浦胺：20mlx2支、東莨菪堿：0.3mg、地西泮針：10mg、必要時帶去甲腎上腺素1支

（7）術前排空膀胱連同病歷一起送往數字胃腸機室

四、術后護理

（1）術后接患者取平臥位

（2）觀察生命體征、腹部體征、腹脹痛、惡心嘔吐情況（3）術后三小時及明晨血尿淀粉酶變化（4）告知臥床休息24小時（5）遵醫囑用藥（6）協助生活護理

（7）并發癥觀察：出血、胃腸穿孔、急性胰腺炎、膽道感染、休克、低氧血癥等

第四篇：ERCP介紹

ERCP術

一、定義：

經內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)誕生于60年代后期，醫生將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內插入造影導管至乳頭開口部，注入造影劑后x線攝片，以顯示胰膽管的技術。1968年首次報道了經內鏡逆行胰膽管造影術，可以成功顯示胰膽管結構來診斷膽總管結石、膽道良惡性梗阻、胰腺占位等胰膽系統疾病。1974年，Kawai、Classen等相繼報道了ERCP下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)，開辟了治療性ERCP時代。通過ERCP可以在內鏡下放置鼻膽引流管（ENBD）治療急性化膿性梗阻性膽管炎、行膽管支架引流術、膽總管結石取石術等微創治療。隨著影像技術的進步，MRCP因其無創、無X線照射、不需造影劑等優點己逐步取代診斷性ERCP，成為胰膽疾病首選的診斷方法，ERCP逐漸轉向胰膽疾病的治療。

由于ERCP不用開刀，創傷小，手術時間短，并發癥較外科手術少，住院時間也大大縮短，深受患者歡迎。在短短幾十年中ERCP在臨床上取得了巨大的成績，已經成為當今胰膽疾病重要的治療手段。在我國很多三級醫院都開展了該類手術，技術已很成熟，安全性高。近年來我們醫院內鏡檢查治療中心應用ERCP技術，先后為200多名膽管、胰腺病人解除了病痛，治愈率100%，很少有并發癥出現。

ERCP技術是一種應用內窺鏡進行診斷和治療的新技術，對膽管和胰腺疾病的診斷準確率高于B超和CT，在診斷的同時還可以通過微創手術技術，對膽管結石、膽道狹窄、梗阻性黃疸、化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎、膽道蛔蟲等疾病進行快速、安全、有效的治療。應用ERCP技術還可以通過內鏡對外科膽囊切除后殘留的結石或者結石再生進行治療，從而避免再次手術，減輕患者的痛苦。

二、適應癥

1.膽管結石、腫瘤、炎癥、寄生蟲； 2.不明原因的阻塞性黃疸；

3.復發性胰腺炎、膽源性胰腺炎，慢性胰腺炎，胰腺腫瘤； 4.膽胰先天性畸變，膽胰管匯流異常； 5.膽胰手術、外傷后膽瘺、胰瘺、狹窄；

6.膽囊切除、膽管手術后癥狀復發，奧狄氏括約肌功能紊亂； 7.十二指腸乳頭、壺腹部腫瘤； 8.某些肝臟疾病。

需要強調的是由于CT、超聲內鏡和核磁共振下胰膽管成像技術（MRCP）的進步，單純診斷性的ERCP目前很少應用，除非臨床上高度懷疑某種疾病并且確實需要 ERCP協助診斷時才考慮應用

三、禁忌癥

1.嚴重的心肺或腎功能不全者

2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發作（膽源性除外）3.對碘造影劑過敏

四、術前準備

1.嚴格把握適應癥，評估手術危險，操作難度，為減少操作風險而進行的術前處理（預防性的抗生素應用），內鏡檢查的時機把握等。

2.術前病人及家屬知情同意并簽字。告知操作風險及相關可能的并發癥。ERCP是高技術含量、高風險的內鏡操作，需要讓患者及家屬充分了解操作過程、手術收益及可能出現的并發癥。并要

3.術前作碘造影劑過敏試驗。術前禁食6-8小時。

4.術前用藥：哌替啶50mg肌注，可靜注解痙靈20mg，以減少患者術中的不適反應。5.對于需要行十二指腸乳頭切開的病人，應提前一周停用抗血小板藥物以及抗凝藥物，術前檢測血小板和凝血指標。

五、操作過程

1.插鏡: 患者一般采取俯臥位或左側臥位，十二指腸鏡經口依次通過食管、胃、進入十二指腸降段，找到十二指腸乳頭。

2.插管: 選擇性插管是順利進行ERCP診斷和治療的基礎。經活檢孔插入導管，調節角度鈕及抬鉗器，使導管與乳頭開口垂直，將導管插入乳頭。多數ERCP醫師插管成功率應大于85 %以上，導絲引導下選擇性插管成功率高，并發癥少。

3.造影: 在透視下經造影導管注入造影劑，在熒光屏上見到膽管或胰管顯影，顯示病變。盡量減少不必要的胰管顯影，以防術后胰腺炎的發生。4.拍片: 胰膽管顯影后，進行拍片存儲。

5.治療：根據患者胰膽管病變情況，采取不同內鏡下治療措施（如括約肌切開取石、放置引流管或支架緩解膽管梗阻、瘺管支架放置等）。

六、術后護理

1.術后一般常規應用抗生素三天，以防感染。

2．密切觀察臨床上有無發熱、腹痛、嘔血、黑便等變化。3.術后檢查血常規及血淀粉酶動態變化情況。

七、并發癥

1.胰腺炎：ERCP術后胰腺炎的發病率為1-7 %，有些情況下發病率會更高。內鏡醫生應該告知病人ERCP術后胰腺炎可能很嚴重，可導致住院時間延長、需要手術治療甚至死亡。病人和操作的因素都會影響ERCP術后胰腺炎的發病率，在設計操作方案及簽署知情同意時都應該考慮到。

2.括約肌切開術后出血：大部分出血可自行停止，對于持續活動性出血患者往往需要再次內鏡下止血，絕大部分病人可以出血停止，極少數情況下需要手術治療。3.感染性并發癥：膽管炎多見。術后膽管炎發病率不超過1 %，而膽囊炎的發病率為0.2-0.5 %。在引流通暢的情況下，一般抗炎治療有效。

4.消化道穿孔：穿孔可能由于導絲、括約肌切開或內鏡在遠離乳頭部位引起的。ERCP術后穿孔的發病率為0.3-0.6 %。穿孔可由于插鏡所致的食管、胃、十二指腸的機械穿孔，或者由于括約肌切開、導絲置入或者其他治療操作。手術導致的解剖改變會明顯增加穿孔的風險（比如既往胃大部切除畢II術后患者）。小的穿孔內科保守治療有效，大的穿孔往往需要手術處理。

八、在胰腺膽疾病中的臨床應用 1.膽總管結石

膽總管結石是膽道梗阻最常見的原因。臨床表現為膽絞痛、梗阻性黃疸、膽管炎或膽源性胰腺炎。ERCP診斷膽總管結石的敏感度及特異度超過95%。目前在專家手中，ERCP乳頭括約肌切開取石成功率大于90%，總的并發癥的發生率5%，死亡率小于1%，均優于手術治療。在選擇性膽管插管失敗時，可行預切開術，但其并發癥的發生率要高于常規方法。除乳頭括約肌切開外，另外可選擇膽道括約肌氣囊擴張。一些特殊病例，如凝血異常、ERC術后胰腺炎高危人群等，可選擇氣囊擴張。取出結石通常選擇氣囊或網籃，大結石或崁頓結石，取石較困難，可以選擇機械碎石。取石不成功，應置入膽道支架或鼻膽引流管引流[2]。經十二指腸鏡逆行膽胰管造影（ERCP）和在ERCP基礎上的內鏡下乳頭括約肌切開術（EST）、內鏡下乳頭柱狀氣囊擴張術（EPBD）配合取石網籃、取石氣囊或緊急碎石器取石術在臨床得到廣泛應用，為膽道結石的治療打開了大門，亦為膽管結石患者帶來了福音 2.良惡性膽道狹窄

ERCP可用于惡性膽道梗阻的診斷和治療，活檢、刷檢和超聲內鏡介導下穿刺均可提供組織學診斷，但總的敏感度不高于62%。ERCP也用于膽道良性梗阻、膽道先天性異常及手術后并發癥的診斷治療，包括肝移植后膽系并發癥。對于膽管狹窄可行內鏡下擴張及支架引流治療。置入膽道支架可為良惡性膽道梗阻提供有效引流，其中金屬支架暢通時間是塑料支架的2倍，而且成本效益比更好。金屬支架適用于預期生存時間較長、無遠處轉移及塑料支架開通時間短的病人。膽道支架也有助于術后膽道狹窄及膽瘺的治療。3.Oddi氏括約肌功能障礙

Oddi氏括約肌功能障礙表現與膽道疾病或胰腺疾病類似。90%以上患者括約肌切開后疼痛消失。一些研究認為括約肌切開有益，但尚未得到公認，應進一步研究；Oddi氏括約肌功能障礙患者ERCP后并發癥發生率高，臨床上應謹慎。4.慢性胰腺炎

ERCP行胰管造影，對有癥狀的胰管結石、胰管狹窄和假性囊腫可行鏡下治療。胰管狹窄通過擴張和支架治療可得到有效的治療，對于慢性阻塞性胰腺炎腹痛患者首選內鏡治療，只有內鏡治療無效或復發的病例可考慮采用手術治療。慢性胰腺炎患者崁頓的胰管結石可誘發腹痛和急性胰腺炎，因為胰管狹窄，胰管括約肌切開取石較困難，往往需要體外震波碎石后再嘗試內鏡下取石。5.胰瘺

胰管破裂或胰瘺多由急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺外傷及手術損傷造成。胰瘺可出現胰源性腹水、假性囊腫形成或二者同時存在。胰管支架已成為胰瘺的常用的治療方法。大部分嚴重的胰管損傷可置入橋樣支架以重建正常的胰管引流。6.胰腺囊腫

ERCP可用于診斷治療胰腺液體積聚，包括急性假性囊腫、慢性假性囊腫及胰腺壞死。與胰管相通的液體積聚可經乳頭治療，不通者可經胃或十二指腸引流。EUS可用來穿刺前定位，以避開血管。與胰管相通的液體積聚包括胰尾部的囊腫，可由經乳頭放置胰管支架。經胃或十二指腸假性囊腫引流，雖然技術要求較高，但技術熟練的醫師成功率仍大于80%。假性囊腫引流的并發癥包括胰腺炎、出血、穿孔及感染

希望有以上疾病的病人來我院就診，我們將盡全力為您服務。

第五篇：ERCP進修心得體會

ERCP進修心得體會

在南昌大學一附院內鏡中心為期4個月的進修生活轉眼已經結束,收獲頗多，感覺時間過得真快。期間收獲令我受益匪淺并將受益終身。來南昌大學一附院后，進入內鏡中心學習ERCP及其相關診療技術，期間我嚴格遵守醫院及內鏡中心的各項規章制度，尊敬師長，團結進修同事，嚴格律己，關心患者的要求和痛苦。努力將理論知識結合實踐經驗，不斷總結學習方法和臨床經驗，培養自己獨立思考、獨立解決問題的能力。以下幾點是我進修期間感受最深也是收獲最大的體會：

一、個人操作收獲體會：

開展ERCP要求內鏡醫師能熟練操作十二指腸側式鏡，我們的體會是將十二指腸側式鏡調整大旋扭，上抬90度，側式鏡即成為直視鏡，操作迎刃而解。其次進十二指腸后采用拉直法很快找到乳頭，調整乳頭位置、內鏡與乳頭距離、插管的方向和角度,插管前要仔細觀察乳頭開口,插管時需輕、快、準,如造影管與所要造影的膽管或胰管不形成夾角,只需輕輕插入造影管即可成功,膽管多向上、位于11,12點方向,胰管多呈水平,位于2,3點方向,胰管插管時只需插入數毫米即可顯影,膽管插入時有時有落空感或輕松感,如只需了解膽管疾病,可將導管插深一些,這樣即可避免造影劑外溢,又能避免造影劑返流入胰管而致的腹痛及化學性胰腺炎。切忌盲目亂插或用力插管,因用力不當會促使Oddis括約肌痙攣,使導管插入困難,甚至損傷乳頭開口處粘膜,粘膜充血、水腫或少量出血,而使插管失敗。從膽、胰管的解剖學來看80%以上有共同通道,但其共同通道的長短、與乳頭開口的角度以及膽胰管匯合的角度各異,在實際操作中要完全做到選擇性造影是有難度的,只有在實踐中不斷提高。常見的治療性ERCP未成功的原因有:①膽總管內結石過大、過硬,未能碎石成功。結石超過20mm,大多須進行內鏡下機械碎石治療,小于10mm的結石,經EST切開后,可以經網石籃取石。碎石未成功的5例,直徑都超過20mm。拉取結石時應避免使用暴力向外拉內鏡，這樣容易造成壺腹部撕裂損傷，應采用“插鏡—右旋—向下”的聯合動作使用方向與膽管的軸線方向一致，有利于結石的取出，取石順序應遵循“先下后上、先小后大”的原則，避免一次套取過多的結石引起取石籃在乳頭部 嵌頓。膽總管內結石過大、過硬,未能碎石成功，可先置入一根塑料膽道支架，經過3-6個月的引流，一般結石會有所縮小，再行碎石易成功，如一次取不凈,可數次進行,取凈為止。②放置金屬支架,支架定位必須準確，釋放前可略深一點，釋放過程中可不斷后拉調整。內引流管或鼻膽管要在明確膽總管狹窄的性質、程度后,再選擇合適的器材和方法,耐心操作,不要強行通過狹窄管道,以免損傷膽管、出血、甚至穿孔。提高逆行胰膽管造影術的安全度,減少并發癥是開展治療性ERCP成功的重要因素。

插管造影的技巧：對準開口，拉直窺鏡至門齒60－70cm，視野在10－12點方位對準開口插管，如此反復多次不能對準開口，應將窺鏡退回胃腔重新進入十二指腸予以調整。對不準開口的原因，常因鏡身在胃腔內彎曲太多呈e型倒勾狀。糾正的方法是，當鏡身已進100－200cm才到達十二指腸窺見乳頭時，向上彎曲鏡端，小旋紐右彎曲鉤住腸壁的一部分退鏡，會使乳頭和開口由遠變近，由上變下，越退越清楚地去彎拉直法，重新對準開口插管，是選擇性膽管造影的最好方位。

二、人性化的管理模式：

內鏡中心的全體醫護人員是一個在陳幼祥主任帶領下的良好的協作團隊，同事之間關系和諧融洽，即便剛來的進修醫師進入團隊之中也倍感溫暖。陳主任最常說的一句話就是，進修醫師不要把自己當外人，我們是把你們當自己人來對待。經常提醒剛來的進修醫師注意無菌觀念，對放射線的防護等細節，所以手術時手術醫師、助手、手術護士、麻醉醫師、放射醫師及進修醫師各司其職，而又互相協助，從手術前準備到手術后患者麻醉復蘇井然有序，確保了最重要的手術質量和病人安全。

三、先進的設備及高水準的技術水平：

該內鏡中心ERCP手術室內設備完善、配備非常合理。內鏡、各種監護設備、吸引器、供氧設備放置合理，附件如導管、導絲、切開刀、取石籃、碎石器、取石氣囊、鼻膽管、支架、活檢鉗等配備齊全，且放置于固定位置，使用起來得心應手。此外，更重要的是陳主任帶領下的手術團隊技術精湛，對于原因不明的阻塞性黃疸疑有肝外膽道梗阻者、疑有各種膽道疾病如結石,腫瘤,硬化性膽管炎等診斷不明者、疑有先天性膽道異常或膽囊術后癥狀再發者、胰腺疾病:胰腺腫瘤,慢性胰腺炎,胰腺囊腫等情況均能完美的處理，尤其是對于防范術后并發癥更有獨到的水平。

四、嚴謹的工作作風：

對于新到的進修醫生由老師帶教，了解內鏡中心的環境和各類物品的存放地點，掌握各個設備的使用和注意事項，與患者溝通的技巧和注意事項，嚴格無菌觀念，通過手術演示、講座等方式提高下級醫師的技術水平。

經過4個月的進修，了解掌握了ERCP的插管技術及注意事項，熟悉了解ERCP相關的治療適應癥和禁忌癥以及術后并發癥的處理。較好地完成了進修的學習任務，未發生醫療差錯和醫療事故。進修結束后，我將繼續努力，不斷學習，將所學知識投入到全心全意為患者服務的工作當中去。