第一篇：某醫院臨床醫技科室基礎管理考核辦法

某醫院科室基礎管理考核評價辦法

為適應醫院科室管理科學化、制度化和規范化的要求，全面提升醫院管理水平，實現管理效能的最大化，根據衛生部《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》（衛醫管發〔2011〕33號）精神，按照院領導指示，結合醫院基礎管理要求，特制定本辦法。

一、考核評價指導思想

堅持以醫療衛生法律、法規、規章、三級綜合醫院評審標準及實施細則（2011年版）、醫院各項規章制度為依據，以規范科室基礎管理工作為核心，以提升隊伍素質、提高管理水平和服務水平為落腳點，全面理順科室、部門管理工作。

考核評價堅持實事求是、客觀公正、公開透明、注重實效的原則，以建設一支高素質的干部、職工隊伍為目標，以綜合考核評價為手段，使醫院在工作效率、醫療質量和服務質量上有新的突破，確保各項工作及時、全面、高效完成。

二、考核評價適用范圍

考核評價適用于醫院各科室、部門。

三、考核評價項目指標

（一）考核評價指標體系

醫院根據行政后勤職能部門與臨床醫技科室的不同特性和特征，分別建立考核項目指標體系。

1.臨床醫技科室依據《細則（試行）》規定的考核評價細則執 行。

2.行政后勤職能部門依據部門職能建設中梳理的職能事項、工作要求進行考核評價（在職能事項正式行文規范前，暫不實行評分）。

同時，結合滿意度評價進行綜合評價或評分。

（二）考核評價重點

按照《細則（試行）》的要求，重點考核科室管理所取得的效果，注重考核各項工作的計劃性、執行力和工作效果的有機銜接，全面實現PDCA管理工具的使用。

考核評價重點應包括：評審和評價標準要求的事項，法律法規規定的條款，醫院對科室下達的任務指標，領導交辦事項的執行情況，部門、科室工作運轉、落實以及基本的資料情況。

四、考核評價組織

醫院建立院級考核評價領導小組、專業工作組、科室考評小組三級考核評價組織；各組分工明晰、職責明確，確保考評工作落實到位。領導小組審定考核標準、要求以及考核結果；各考核工作組實行分管領導分工、考核工作各有側重，對本工作組考核范圍進行實際抽查考核，同時承擔對部門交叉抽查考核工作；各科室、部門考評小組負責本科室、部門自查自評工作。

領導小組下設辦公室，具體負責考核資料的收集、整理，考核匯總報告及相關文件的草擬等工作。

（一）院級考核評價領導小組 組 長： 副組長： 成 員：

辦公室由**任主任，成員為：**。

（二）專業考評工作組 1.第一組 組 長： 成 員： 工作人員：

考核事項：科室文明單位創建，醫德醫風、職業道德建設，人力資源管理。工作人員負責本組考核的記錄、匯總以及工作報告的擬寫（下同）。

2.第二組 組 長： 成 員： 工作人員：

考核事項：科室經濟運營管理，醫療費用管理、合理收費及醫保管理，資產管理，設備運行效益分析，績效分配管理，信息化建設執行情況，財經紀律及制度執行情況。

3.第三組 組 長： 成 員： 工作人員： 考核事項：科室行政管理工作執行情況，目標管理，設備設施使用、運行、維護管理，安全管理工作開展情況。

4.第四組 組 長： 成 員： 工作人員：

考核事項：科室醫療法律法規執行情況、醫療工作運行情況、醫療質量保障措施執行情況、學科建設和教學科研工作開展情況。

5.第五組 組 長： 成 員： 工作人員：

考核事項：護理管理、護理改革、護理優質服務工作推進情況專項考核。

（三）科室考評小組

由科室管理小組成員組成，負責對科室基礎管理事項自查自評，查找存在不足、問題或缺陷及其根源，擬定并執行持續整改計劃。

三、考核的實施

（一）考核時間

1.科室、部門每月底（20-23日）對本科室、部門的基礎管理工作進行全面的自查評分或評價，填報自查表。

2.醫院專業工作組根據院領導小組組長或副組長安排每月或 每季度（24-26日）抽查。

（二）考核方式

1.科室、部門自查：科室管理小組對本科室、部門工作進行拉網式梳理，并根據評價細則進行評分或評價。

2.專業組抽查、檢查：

（1）現場實地考核。由各考核小組分別深入行政后勤職能部門、臨床醫技科室，通過查閱資料、記錄，詢問、抽查干部、職工執行規章制度、工作開展情況、工作成績、效果、工作亮點。其中職能部門實行交叉考核評價。

（2）統計數據考核。由考核負責人通過部門職能管理過程中形成的統計報表、信息數據、考核結果進行考核。

（3）專項考試考核。考核小組認為有必要的，可以組織進行專項考試考核工作。

（三）考核參加人員 1.考核組成員

2.被考核科室管理人員，至少需要保證主任（或副主任）、護士長（或副護士長）2人參會。

四、考核評分的使用

根據考核實際評分確定不同格次，并按照格次情況兌現獎懲。

（一）格次的確定

1.優秀：得分在90分及以上；

2.合格：得分在70分（含）——90分（不含）； 3.基本合格：得分在60分（含）——70分（不含）； 4.不合格：得分在60分以下。

（二）格次的使用

1.優秀格次的科室，科室基礎工資標準上浮20%計發；管理人員職務工資上浮20%計發。

2.合格格次的科室，科室基礎工資標準全額計發；管理職務工資按100%計發。

3.基本合格格次的科室，科室基礎工資下浮10%計發，管理人員職務工資標準按70%計發（同時，原有未計發部分不予補發）。

4.不合格格次的，科室基礎工資下浮20%計發；管理人員職務工資按50%（同時，原有未計發部分不予補發）。

對于基本合格、不合格格次的科室，實行一月一考，考核合格格次及以上后，再按合格格次標準計發；對連續2個月基本合格的，按不合格處理；連續2個月不合格的，績效工資標準加倍下浮。

五、考核相關注意事項

（一）對新成立或獨立建科的科室，其軟件運行資料從成立論證或建科獨立運行時考核。

（二）同一科室分為2個病區的，要保證有1套完整的科室日常管理軟件、運行資料作為管理運行記載使用。

（三）考核中未承擔相應工作的部分，不作為考核要求，其科室考核總分根據應分得、實得分求得得分率作為得分分值。

（四）考核評分中除注明一票否決、倒扣分條款外，扣分不超過該項分值。

（五）考核評價自查中嚴禁弄虛作假，一經查實，考核評價項目作0分處理。

二○一二年六月二十五日

第二篇：醫院臨床醫技科室綜合目標管理考核辦法

醫院2010年臨床醫技科室

綜合目標管理考核辦法

為了進一步完善醫院績效考核體系調動各科室、各級各類人員積極性確保醫院各項工作有序開展和各項工作目標順利實現促進規章制度落實實現持續質量改進推進醫院管理的科學化、制度化和規范化特制定本辦法。

一、考核范圍 各臨床醫技科室及所屬工作人員。

二、考核原則

1、實行缺陷管理。將工作目標和各項任務予以量化以百分制形式體現。考核采取缺陷扣分對重點項目和環節在分值分配及扣分上加大權重。

2、實行對口考核。醫院職能部門依據承擔的職能任務對臨床醫技科室進行業務對口考評。

3、實行績效獎懲掛鉤。考評結果與績效分配和各項獎懲掛鉤。

4、實行單項獎勵對于年終病歷評分、參加醫院或上級組織的技術比武的優勝科室和個人、上級專項檢查或專項活動為醫院爭得的榮譽等予以單項金額獎勵。

三、考核內容和方法 按照服務效率、服務質量、執行制度、醫德醫風、醫療安全、經濟效益等內容進行考核。由考核部門對口行政職能部門每月按照考核細則見附件采取百分制計分方式對各臨床醫技科室進行考核。其中病人滿意度調查和臨床科室對醫技科室滿意度調查采取問卷調查的方式進行見附件。每月10日前將各考核部門的考核結果匯總于醫務科按照考核情況、計分結果、整改措施及整改落實情況抽查等內容編印《醫療質量通訊》發至醫院領導和各科室并報財務科作為計發科室季度績效工資的依據。

四、考核結果的應用

1、考核結果作為每季醫療質量評價會的主要內容。

2、考核結果作為科室整改落實情況的依據。對上月存在問題的整改和處理情況要在科室質量管理記錄本上記錄醫務科會同有關職能部門在本月考核時對科室整改落實情況一并抽查。

3、考評結果與每月科室績效分配掛鉤。每月考核計分與當月的科室績效分配掛鉤。

4、考核結果與每月科室負責人績效分配掛鉤。考核得分≥90分的科室負責人科室班子成員拿全額的醫院績效工資分配方案規定的科室平均獎的超額部分以下稱超額部分≥80分90分的拿超額部分的80≥70分80分的拿超額部分的5070分的扣發全部超額部分。

5、考核結果作為評先評優、業績考核、崗位設置和職稱聘任、干部提拔、處理不合格人員等的依據。

五、考核要求 考核部門對口行政職能部門必須按照考核時間和內容要求認真完成每月的考核工作。未按要求完成考核工作的將根據醫院《行政后勤人員問責制》進行問責。

附件一：2010年臨床科室綜合目標管理考核細則 考核內容 標準分 考核標準及評價方法 考核 部門 得 分

1、依法執業 5 超范圍收治病人、沒有執業資格的人員單獨值班、單獨進行診療護理活動包括發診斷報告每項每次扣1分。醫護 務理 科部

2、業務培訓 5 業務學習2次/月每缺1次扣0.25分醫務人員三基培訓和考試考核參加率100每下降5扣1分合格率90每下降5扣1分補考不合格扣1分/人次。科醫護 教務理 科科部

3、科室質量管理 5 ①建立質控小組及相應制度② 質控小組成員分工明確責任到人③每月定期進行質檢

活動并有檢查記錄④有獎懲辦法⑤有改進措施。以上每缺一項扣1分。醫護 務理 科部

4、執行醫療制度 10 醫療核心制度未執行每次扣1分執行不規范每次扣0.5分其他醫院管理制度未執行者每次扣0.5分執行不規范每次扣0.25分 醫職 務能 科部 等門

5、合理用藥、合理檢查 5 按醫院有關管理制度執行發現不合理用藥扣0.5分/次發現非適應癥檢查扣0.5分/次 藥醫院 劑務感 科科科

6、醫德醫風 5 病人投訴查實扣0.5分/次門診、住院病人滿意率≥90每下降1扣0.5分 監 察 室

7、病歷質量 1歸檔病歷2運行病歷3門診病歷4門診處方 10 1歸檔病歷甲案率≥90每下降1扣1分出現丙案扣1000元/份出現乙案扣500元/份2運行病歷檢查出現不合格病歷扣1分/份3缺門診病歷或書寫不合格扣0.25分/份4門診處方檢查按醫院處方點評管理辦法執行 醫門藥 務診劑 科部科

8、輸血管理 5 不符合輸血指征/無輸血記錄/未簽署輸血同意書/未履行審批手續/輸血前檢查不完善分別扣0.5分/次成分輸血未達標扣1分 醫輸 務血 科科

9、診斷質量 5 入出院診斷符合率≥95手術前后診斷符合率≥95臨床與病理診斷符合率≥60大型檢查項目陽性率大型X光機≥70CT≥70MRI≥70未達標各扣0.5分 信 息 科

10、治療質量 5 危重病人搶救成功率≥80治愈好轉率≥90清潔手術切口甲級愈合率≥97清潔手術切口感染率≤1.5未達標各扣0.5分 信 息 科

11、護理管理 10 健康教育合格率≥90基礎危重病人護理合格率≥90急救物品完好率100護理安全管理合格率≥90病房管理合格率≥90消毒及無菌物品合格率100護理文書書寫合格率≥90綜合科室手術室、供應室、血透室、輸液室、注射/

采血室、產房、門診部、ICU護理工作質量合格率≥92。每下降1各扣0.1分。護 理 部

12、院感管理 10 參照《贛州市人民醫院醫院感染及傳染病管理考核標準2010年版》及各有關辦法予以考核。消毒滅菌效果及環境衛生微生物學監測一份不合格扣0.2分醫院感染及傳染病病例漏報每例扣0.2分醫院感染及傳染病病例遲報或錯報每例扣0.1分發生醫院感染暴發依據情節嚴重程度不同每起醫院感染暴發至少扣1分其它醫院感染及傳染病各項制度的落實如手衛生規范的執行、醫務人員職業暴露與防護、醫療廢物管理、消毒隔離、無菌操作及醫療用品的管理、細菌耐藥監測、醫院感染及傳染病知識培訓、重點部門、重點部位的醫院感染防控措施的實施、圍手術期預防性抗菌藥物的使用等一處不符合要求至少扣0.1分。院 感 科

13、醫療安全 15 ①切實抓好病人安全目標10項管理工作一項不合格扣1分②醫療護理缺陷醫療安全不良事件有報告有登記有討論有整改措施缺1項扣1分③發生醫療糾紛的按醫院有關規定扣罰。醫護 務理 科部

14、收費管理 5 私自收費、私自減免、私自退費每項每次扣0.5分漏收費、三單不符等每項每次扣0.5分。收費科 注

1、門診人次、出院人次、手術人次、平均住院日、病床使用率、藥占比等在醫院《績效工資方案》中考核本考核細則未列入

2、單月扣罰超過6分者、全年累計扣罰超過40分或全年累計扣罰排在后五位的科室取消評先評優資格 附件二2011年醫技科室綜合目標管理考核細則 考 核 項 目 標準分 考核內容及評價辦法 考核部門 得分 依法 執業 10 沒有執業資格的人員單獨值班、單獨進行診療活動包括發診斷報告每項

每次扣1分。醫務科 業務 培訓 10 業務學習2次/月每缺1次扣0.25分醫務人員三基考試考核參加率95每低5扣0.25分合格率100補考不合格扣1分/人 醫務科 科教科 服 務 效 率 10 血、尿、便常規檢驗、心電圖、影像常規檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤4天。超聲自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘。術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤30分鐘。以上達不到要求者各扣2分/次。醫務科 服 務 質 量 20 執行技術操作規范報告及時、準確、規范有審核制度臨床檢驗室內質控品數量和室內質控圖符合要求室間質評各項專業成績合格細菌培養陽性率≥30開展輸血常規項目的室間質控和室間質評有血液出入庫的核對記錄成分輸血比例≥85常規病理切片質量優良率≥90冰凍與常規病理診斷符合率≥95CR、DR、CT、MRI甲片率≥95檢查報告單書寫規范、準確符合專業格式處方調配差錯率1/10000發藥復核率100庫存藥品合格率100。以上未達到要求各扣2分/項。院感管理質量參照臨床科室考核細則執行。醫務科院感科 科室 管理 15 ①有科室質控制度、質控自查記錄和改進措施每缺1項扣0.5分②各種檢查結果報告登記詳細清楚缺登記或不規范每次扣0.5分③有設備操作規程并正確執行設備資料保管完善未做到扣1-2分④能按醫務科安排召開臨床醫技聯席會議有記錄有措施有結果每缺一項扣1分⑤出現標本或報告單丟失的每項每次扣1分。醫務科 醫 療 安 全 15 發生醫療事故爭議的按醫院有關規定處理發生其他安全生產事故的視嚴重程

度扣2.5-5分/例可以倒扣。醫務科 醫 德 醫 風 15 有病人及家屬、臨床科室投訴現象查實后每次扣2分 監察室 患者、醫師與護理人員對醫技科室服務滿意度≥90每下降1扣0.5分 收費 管理 5 私自收費、私自減免、私自退費每項每次扣0.5分漏收費每項每次扣0.5分未檢查而確認收費的每次扣0.5分未配合臨床科室及時退費的每次扣0.5分。

收費科：注單月扣罰超過6分者或全年累計扣罰超過40分者全年累計扣罰排在后三位的科室取消評先評優資格。

第三篇：臨床醫技科室聯席會議

2014年臨床、醫技科室聯席會議

1月25日，醫務科組織召開了臨床醫技職能科室聯席會，共同解決工作中存在問題，協調各科室交流合作，強化臨床與醫技科室間工作中的默契，提高醫療質量，更好地為患者服務。會議由副院長雒軍平主持，臨床、醫技和部分職能科室主任及護理部主任參加會議。會上，各科主任相繼發言，問題涉及到醫療質量和安全、各科的相互協作和溝通、信息傳輸及服務態度等問題，有些需要科室之間協調配合解決，有些則是需要醫院層面共同解決，保證科室間的運行暢通。會上，各科主任均表示通過每年的臨床醫技聯席會，較好地促進了各科間的溝通與協作，避免了科室之間互相推諉的現象，效果非常顯著。雒軍平副院長指出，每年召開這樣的會議，目的是為來年的工作打下基礎。醫院為雙方工作人員的相互交流提供一個平臺，其目的是增進雙方的理解互信，促進團結并實現優勢互補、共同提高。要求相關職能部門認真梳理會上大家提出亟需解決的問題，并傳達到每個科室，由科主任傳達到每一位醫生，限期整改，務必保證醫療質量和醫療安全，提升醫院服務水平。

醫務科召開臨床醫技科室聯席會議

8月7日下午，醫務科組織召開臨床醫技科室聯席會議，醫務科主任陳建剛主持會議，院長張睿，醫務科、護理部、各臨床醫技科室主任、護士長參加了會議。

會議圍繞“二甲骨科醫院評審工作”展開，陳建剛宣讀《關于鼓勵和督促全體員工積極參與達標工作的通知》，要求醫務科、院感辦、各臨床科室、護理部、設備科、檢驗科各司其職，共同做好達標工作。放射科、輸血科、檢驗科等科室負責人針對臨床科室合理檢查、申請單填寫、標本的采集與送檢等問題對臨床醫護人員提出建議和希望，并對臨床醫護人員反映存在的一些不足逐一予以解答。

張睿對本次會議取得的效果給予充分肯定和贊揚，他強調，臨床醫技協調合作非常重要，要通過此次會議，進一步加強臨床醫技的合作，不斷提高醫療服務質量，更好的服務于患者。

第四篇：臨床醫技科室醫療器械管理小組職責

臨床醫技科室醫療器械管理小組職責

一、各科主任及護士長為本科醫療器械安全管理的第一責任人，負責本科醫療器械設備的日常使用、維護保養與管理監測工作，落實醫院有關醫療器械管理的各項規章制度。

二、負責本科業務所需設備器械的計劃、申報工作，并提供萬元以上設備論證報告要求的有關內容。

三、協助工程技術人員組織對本科有關人員進行新設備的操作規程培訓及醫療器械相關知識的教育培訓。

四、對本科故障設備、損壞的器械及時上報設備科維修。維修過程中要積極主動配合工程師對故障的維修。

五、負責安排督促對本科設備的日常維護清潔工作。

六、負責做好科室內器械設備資產的登記工作。

七、負責做好大型設備的開機使用情況記錄、經濟效益數據采集報表的填寫、大型設備效益分析報告、醫用耗材的登記工作。

八、對萬元以上設備分工明確，每臺設備要有專職或兼職管理人員，管理人員每天都要對大型設備開機查看其運行情況，發現問題及時報設備科，并做好相應的記錄，保證設備的正常工作。

九、做好每月的科內醫療器械使用安全監測情況的小結工作。

十、負責本科室醫療器械安全事件的監測上報工作，配合相關部門做好事件調查工作。

十一、及時糾正本科設備管理工作中出現的問題，并及時與設備管理部門溝通，確保本科設備的完好率和使用率。

第五篇：醫院臨床、醫技科室醫療質量考核標準

醫院臨床、醫技科室醫療質量考核標準

一、考核方法：

1．工作質量考核由院部領導和醫療助理隨時巡查、定期檢查和月季大檢查，發現問題根據標準扣分。

2．每1分的分值為100元，從每年年終獎勵中扣除

二、考核內容

【請示報告】

（1）開展的新業務、新技術應填寫《新業務、新技術報告表》報醫務部醫療科備案。一次未做到扣2分。一年內至少開展2項新技術、新業務，否則扣１０分。

（2）院內會診應提前三小時報告醫務部醫療科，并書寫相關病情摘要，以便通知有關人員，因未提前報告或未書寫病情摘要而影響會診治療者，扣10分。

（３）請求院外會診，須提前兩天報醫療科，并書寫病情摘要，否則扣１０分。

（４）外出會診、手術應由科主任安排，報院、部領導同意后方可出診，嚴禁個人擅自外出會診、手術。發現一次扣20分。

（５）門、急診醫師發現傳染病應及時向醫務部值班室或醫療科報告，認真填寫門診病歷，否則扣３分。（６）發生一般差錯應在7天內、醫療糾紛、嚴重差錯應在24小時內，將基本情況報告醫務部醫療科或醫務部值班室，否則扣5分。

（７）科室有重、危傷病員，應及時報告醫療科或醫務部值班室，否則扣２分。

（8）設備出現故障應及時報告醫務部和器材科并做好登記，及時維修，嚴禁私自拆裝設備，否則扣5分。

【值班、交班】

（1）科室24小時應有值班醫師在位，值班醫師確需離開崗位時，科領導應指定人員代班，發現一次值班醫師不在崗（會診除外）扣２分。

（2）抽查發現值班醫師未履行職責（值班制度第二條）扣５分。

（3）值班記錄不認真、簽名不全、不寫日期者、漏記值班記錄等一次扣1分。

【消毒、隔離制度】

無菌操作時應戴口罩、工作帽，一次未做到扣2分；發現無菌操作不符合要求扣5分。

【檢診】

要求2小時內完成：詢問病史、下達醫囑和給予必要的處置、并書寫“首次病程記錄”（時間不明確視為不符合要求）。未完成者扣3分。

【重危病人搶救】

積極接收重危病人的搶救任務，推諉或拒收（由醫務部或院首長認定）一次扣10分。

【三級查房】

抽查住院病案發現七天以上無主治醫師查房記錄扣２分，無主任查房記錄扣4分；十四天以上無主治醫師查房記錄扣8分，無主任查房記錄扣10分（因公外出不在此范圍），查房記錄簡單，不能反映病情和上級查房醫師的水平扣3分。

【會診】

（1）普通會診應邀科室應在２４小時內完成。會診不及時扣5分。

（2）急診會診時應邀科室應在電話通知后10分鐘內安排醫師趕到，會診不及時扣10分。急會診電話聯系時應互報姓名和核對時間，未做到而致糾紛各扣３分。

（3）會診科室應安排具有與邀請醫師職稱相應的醫師應診，會診醫師不能處置時，應及時報告其上級醫師再次會診；病情不明確時應主動、及時隨訪，不得以“無我科情況”或“排出他科情況……”而推諉。違反上述條款時扣10分。

【急、門診】

（１）急診科對急診危重癥病人（生命體征不穩定者）或外科復合傷病人可直接決定收入病房，任何科室

不得拒收，應積極進行診療處理，否則視為推諉，一次扣1５分。

（２）門、急診部主任對本部醫師上下班情況實行監督，發現有遲到、早退者，扣當事醫師和主任各２分。（３）門、急診醫師實行首診負責制，接診病人后應具體詢問病史、仔細體檢、實施必要的影像和實驗檢查，作出診斷和處理，并認真、簡明書寫門診病歷；否則扣３分。

（４）遇疑難、重危或三次以上門、急診的病人，應及時報告上級醫師，共同檢診或專科會診，否則扣5分。

（５）門、急診醫師為了單純追求“回扣“，僅處方珍貴藥品和大型檢查，一例次扣３分。

（６）工作不認真、處理不及時、服務態度不好被投訴者，一經查實扣５分。

【手術室】

（1）各臨床科室應于手術前一日（急診例外）填寫好手術通知單，送至手術室。手術通知單應注明非凡用品和可能的感染危險。違反此條例影響手術扣責任科室質量治理分10分。

（2）各科應在手術通知單通知的手術時間前15分鐘完成必要的術前預備工作。因術前預備延誤接病人屬該科室責任，一次扣質量治理3分。因術前預備粗疏而在手術室再次預備，扣所屬科室質量治理分5分。

（3）在病人進入手術室后，手術醫師應及時進入手術室，協助麻醉并及時進行消毒等工作。發現一次未做到扣質量治理分3分；

（4）麻醉完成后等待手術醫師30分鐘內者扣5分，30分鐘以上者扣10分。

（5）進入手術室的人員應按要求穿戴衣帽，并服從手術室人員的治理。發現一次不符合要求扣其所在科室質量治理分2分，拒不服從治理一次扣其所在科室質量治理分10分。

（6）術后手術醫師應與麻醉師、手術護士共同護送病人返回病房，并進行生命體征觀察，一例次未做到扣3分。

（7）院內參觀必須事先通知，并經麻醉科主任（負責人）同意；院外參觀應經醫務部同意，否則手術室有權拒絕參觀。非凡手術需增加參觀人員時，由科主任與手術室護士長聯系，安排時間，確定進入人數。不服從治理、擅自闖入扣當事人科室質量治理分10分。

（8）急診手術應電話通知，并互報姓名和核對時間，及時送繳手術通知單，手術室應在接到電話后盡快（15-30分鐘內）接病人；醫師應在病人接走后5分鐘內到達手術室；發現一次未做到扣相關科室質量治理分5分。

（9）每日下午18：20，應由麻醉科指派專人將當日手術情況錄入微機，利于醫療日報上報。發現一次未做到者扣科室２分。連續2次未做到者扣科室質量治理分5分。

【轉科】

（1）病人轉科須經轉入科室會診同意，否則扣１分。

（2）轉科時，轉出科寫“轉出記錄”，完善本科室的病歷，由醫師陪同病人，攜帶病歷資料，一并送達轉入科室。轉入科接收后進行檢診，處置并寫“轉入記錄”。不得重新辦理入院手續。違反上述條款扣當事科室質量治理分３分。

【病案】

（1）病案首頁科室填寫部分由經治醫師完成，要求認真、準確、符合有關規范，主治醫師審核并簽字，科主任審核并簽字。原則上要求在病案送達病案室前（每月10號前）完成，臨時出院經治醫師不在班可延期三天完成，超一天扣1分。

（2）入院病歷或入院記錄最遲應在入院后24小時內完成，發現一次逾期未完成扣5分。

（3）復制病歷、病歷前后不符、病歷有錯別字、未及時打印、打印后未及時簽名者，每發現1項扣2分。

（４）任何記錄均應注明年、月、日，必要時應記明時間，書寫格式正確，否則扣１分。（５）首次病程記錄應在病人入院后2小時內完成。發現一份次未按時完成扣5分；格式不規范扣2分。

（６）病程記錄應包括：當前主訴、病情變化、體檢和檢查結果分析、非凡檢查及結果分析、診療處置、上級醫師查房、手術記錄、慢性病的階段小結、出院小結等，缺一點扣1分。（７）病情危多變時，應隨時記錄；病重者，至于至少天天記錄一次；病情較穩定者，每周不少于一次病情記錄。不按規定書寫病情記錄者扣５分。

（８）病案評審專家檢查后，對不合格的病案應由相關科室及時返修，發現一次未按專家意見返修或隨意修改扣5分；返修時間為7天，超一天扣1分。

（９）每月病歷評審結束后，對達不到要求的病歷，每差５個分值，扣質量治理分１０分。

【申請、會診單】

各種申請單、會診單應逐項填寫不得有誤，病史及體檢應簡明扼要，書寫工整，發現一項目不合格扣1分。

【醫囑】

（1）凡用于病人的藥品、檢查等項目均應下達醫囑，發現一次未做到扣5分。

（2）“作廢”不規范或同一醫師近期常有（3次以上）“作廢”扣2分。

（3）不及時下達醫囑，影響檢查、治療者，發現一次扣３分。

（4）不按操作常規下達醫囑者發現一次扣５分。

【處方】

（1）藥房按處方書寫標準檢出不合格處方，一張次不合格扣2分，（2）本院人員門診、住院用藥一次處方超過七日量，視為不合格處方，發現一張扣開處方者及發藥者各2分。

（3）在門藥房發現一張拿了醫療補助的本院工作人員的門診處方，扣發藥人員和開處方醫師各２分。

【治理】

（1）收容任務達不到者，差1人，扣１０分。

（2）自產藥品、檢查、治療項目等各種指標未完成者，差1項次，扣１０分。

（3）非凡醫療項目指標未完成者，差1份，扣5分。

（4）發現遲到、早退者，一人扣1分。

（5）院周會故不參加者，一次扣1分。

（6）私自免費者，按所免金額的5罰款并扣科室10分。

（7）嚴禁索取、索要財物、請吃、收受紅包：一經查實按所收紅包的5倍罰款，并扣科室10分。

（8）上級指示落實不果斷、制度落實不嚴，給醫院造成負面影響者，扣10分。

（9）因誤班，廣播通知一次，扣科室治理分2分。

（10）給病人發生糾紛，扣科室治理分2分。

（11）不掛號到科室就診看病，影響醫療秩序者，發現一人次扣執行科室5分。

（12）由于操作不當或錯誤操作造成儀器損壞者，給予肇事者以維修費用的2 倍罰款，并扣科室治理分10分。

（13）未經器材科許可，私自拆修儀器，扣治理分5分。

（14）未經醫院同意，私自將儀器外借，罰款科室治理分5分.（15）服務態度差，工作責任心差，病人或家屬向醫院反映，情況屬實者：每人次扣科室治理分5分。

【醫、技、藥】

1、公共走廊、非臨床科室衛生應保持清潔，有紙屑、雜物、儀器上有較多灰塵，或被院首長點名指出者，扣科室2分。

2、輔助科室收到標本后應及時檢查報告，因未及時檢查影響治療時，扣輔助科室20分。

3、輔診科室在執行檢查后，病房報告應在當天發出，門診普通報告應在2小時內發出，急

診報告應及時發出。否則扣２分。

4、各種檢查結果要真實可靠，否則，發現假報告一次扣20分。

5、因輔助科室不認真檢查，發出錯誤報告，造成誤診者，扣10分。

6、發現有私自買藥、賣藥者，一次２0分。

7、嚴禁不開申請單私自免費檢查，一經發現按所免金額的5倍給執行科室罰款并扣科室治理分10分。

8、接到其它科室求助報告，應及時處理并給予答復，舉報一次扣科室治理分3分。

【各種診醫療指標】

門、急診診斷與出院診斷符合率、臨床初診與確診符合率等各種指標均應達到三等甲級醫院標準，年終由網絡中心進行統計，每種指標少一個百分點扣治理分2分。

醫療質量治理常用統計指標

1、入院斷與出院診斷符合率 ≥ 95%

2、手術前后診斷符合率≥90％

3、臨床診斷符合率 ≥90%

4、CT檢查陽性率 ≥ 60%

5、大型X線機檢查陽性率 ≥ 50%

6、磁共振檢查陽性率 ≥ 70%

7、臨床化學室內質控各項CV值 在答應誤差范圍內

8、細菌質控 達到規定標準

9、危重病人急診搶救成功率 ≥ 80%

10、危重病人病房搶救成功率 ≥84%

11、無菌手術切口甲級愈合率 ≥97%

12、麻醉死亡率 ≤0.02%

13、門診、急診處方合格率 ≥ 95%

14、門診病歷書寫合格率 ≥90%

15、甲級病案率（無丙級病案）≥ 95%

16、X線攝片甲片率 ≥ 40%

17、院內感染率 ≤ 10%

18、無菌手術切口感染率 ≤0.5%

19、編制病床使用率 85%-93%

20、平均住院日 ≤18天

21、年病床周轉次數 ≥17次

22、萬元以上醫療設備、儀器完好率 ≥95%

23、萬元以上醫療設備、儀器使用時間 ≥ 30小時/周]

24、醫務人員三基考核合格率 100%

25、調配處方出門差錯率 ＜1/1000026、滅菌制劑合格率 ≥ 90%

27、普通制劑合格率 ≥95%

28、B超、彩超檢查陽性率 ≥ 30%

29、完成指令性任務 100%

30、差錯、事故發生率 0