第一篇：管理組二甲自評反饋

管理組二甲自評反饋匯總

按照2015年二甲工作計劃，質管部、院辦、投訴科于3月31 日—4月3日在院長王鐵珍的帶領下管理組對我院進行質量大檢查，通過查閱二甲材料、現場訪談，詳細記錄檢查結果等方式，根據各職能部門所負責對應條款，有針對性的檢查各科室的質量改進情況。對于仍有差距的科室，有重點地幫助指導，現場反饋，并要求限期整改，整體上臨床科室較后勤各科室好，具體的檢查總結評價分為兩類：一類是整體較好的科室、一類是整體較差的科室，把好的科室亮點反饋，差的科室給予指導性建議，并反饋科室存在的共性問題，現將具體情況反饋如下：

一、整體較好的科室：質量管理方面表現較好的科室有麻醉手術科、血液腫瘤科、新生兒科、急診科、神經外科、泌尿外科、皮膚科、胸外科；應知應會方面表現較好的科室有急診科、門診部、神經外科、神經內科

一、泌尿外科、麻醉科、功能科；投訴方面表現較好的科室有中醫內科、麻醉手術科、新生兒科、急診科、神經外科、內分泌腎病科。

（一）、質量管理方面較好的科室亮點展現：

麻醉手術科：

1、科室材料準備較好。

2、科室人員積極性高、迎檢意識強。

3、訪談科室人員回答較好。

血液腫瘤科：

1、整體上思路清晰，對職能科室制定的模板理解到位，材料準備齊全。

2、訪談科室人員回答較好。

新生兒科：

1、科主任日常工作痕跡清晰，二甲工作已融入日常工作中。

2、材料準備齊全。

3、訪談科室人員回答較好。

急診科：

1、護士長思路清晰，能把檢查材料分類匯總讓科室人員學習。

2、科室準備材料齊全。

3、訪談科室人員積極性高，回答較好。

神經外科：

1、科室人員積極性高，科室材料準備相對完整。

2、訪談科室人員回答較好。

泌尿外科：科室材料準備完整。皮膚科：

1、能夠體現持續改進，不斷根據職能科室指導完善材料，充實本科室內容。

2、材料準備認真、負責、清晰、完整。

3、訪談科室人員回答較好。

胸外科：

1、最為進步的科室，科室材料從無到有，從不完整到完整。

2、科室人員積極性高。

3、訪談科室人員回答較好。

（二）、應知應會方面較好的科室亮點展現：

1、急診科：應急管理、應知應會學習材料完整，應知應會相關知識材料準備簡明扼要，人員掌握較好，亮點：護士長責任心強，思路清晰，學習方法細致、效果好。

2、門診部：應急管理、應知應會材料較完善，文件盒規范統一。亮點：科主任、護士長認識到位，門診導診護士對應知應會知識掌握較好，學習效果好。

3.神經外科：應急管理、應知應會材料齊全、較完整、規范，全院應知應會相關知識基本知曉。亮點：科室員工精神風貌較好，學習積極性高。

4.神經內科一：應急管理、應知應會材料按照院要求基本達到規范，科室人員對全院應知應會相關知識基本知曉。

5.泌尿外科：應急管理、應知應會材料較齊全，全院應知應會相關知識基本掌握。主任思路清晰，員工精神風貌較好。

6.麻醉科：應急管理、應知應會材料齊全、較完整、規范，全院應知應會相關知識知曉。亮點：主任、護士長思路清晰，科室員工精神風貌較好，學習積極性高。

7、功能科：整改成效良好，應急管理、應知應會材料較完整。

（三）、投訴方面較好的科室存在的共性問題如下：

1、科室材料準備較好，科室人員積極性高、迎檢意識強，訪談科室人員回答較好。

2、主任、護士長整體思路清晰，對職能科室制定的模板理解到位，材料歸檔齊整。

3、出院患者回訪工作認識有所提高，出院患者回訪信息錄入完整、詳實。

二、整體較差的科室：骨外科、西保衛科、傳染科藥房、體檢站、東被服、磁共振室、高壓氧艙、醫保新農合、病理室

（二）、較差的科室表現及原因分析

骨外科：

1、科室負責人思路不清晰，客觀原因多。

2、材料存放不規范，材料準備不全，未利用科室有利的人力資源。

3、科室人員無迎檢意識。

原因分析：

1、科室負責人不夠重視，未調動大家的積極性。

2、未把二甲納入實際工作中去。

西保衛科：

1、科室衛生環境條件差。

2、夜間巡邏簽字僅有一月份4次無雙簽名。

3、訪談科室人員不良事件相關內容不知曉。

4、應急管理、應知應會部分缺學習材料，學習記錄。西區保衛室衛生差，環境不整潔，夜間巡邏記錄缺科室簽字，記錄時間殘缺不完整。

原因分析：

1、科室人員不重視。

2、職能科室督導少。傳染科藥房：

1、藥品破損包裝無登記。

2、無藥品差錯登記本。

3、檢查時科室負責人不在場，值班人員找不到材料。

4、提問一名值班人員應知應會掌握不好，藥品破損無登記。

原因分析：

1、認識不到位，未引起重視。

2、未能讓全科人員人人參與二甲工作。

體檢站：無二甲相關材料（包括科室質量與安全管理記錄本，不良事件管理記錄本以及投訴登記本）。

原因分析：

1、認識不到位，無學習的主動性，認為二甲與我無關，對于不懂的無及時和職能科室溝通。

2、職能科室督導較少。

東被服：

1、材料放臵不規范，檢查時東扒西找。

2、科室衛生條件差。

3、醫院相關制度無學習記錄。

4、材料空缺。

原因分析：

1、科室重視不夠。

2、科室無配備電腦相關制度無法從電腦審閱。

磁共振室：科室質量與安全管理記錄本及不良事件管理記錄本均需更換新模板。

原因分析：沒能根據醫院要求改變思路。高壓氧艙：

1、無科室質量與安全管理記錄本及不良事件管理記錄本。

2、二甲盒標全是手寫需更換。

3、二甲材料未統一打印。

4、應急預案、應知應會缺材料，不夠完善。

原因分析：

1、科室人員不夠重視。

2、科室未配備打印機。

3、職能科室督導較少。

醫保新農合辦：無建立科室質量與安全管理記錄本及不良事件管理記錄本。

原因分析：

1、科室人員不夠重視。

2、職能科室督導少。病理科：應急預案材料不完善，應知應會材料空缺，均缺學習記錄、考試、評價，醫院精神、院訓、院計劃思路不清晰。

原因分析：

1、科室人員不夠重視。

2、職能科室督導少。

（三）整改措施：

1.科室負責人應提高認識，帶動科室成員的積極性，迎頭趕上，針對二甲工作要求，建立二甲條款學習記錄本，每次學習有計劃、簽到、記錄，有考核考試，有分析總結，便于規范化學習培訓，完善資料。

2.科室二甲工作分配到人，強化責任，全院統一規定：所有科室記錄本，不能個人保存，要放臵固定位臵、方便檢查。

3.針對文件盒標識、文檔格式不規范的問題，學習執行二甲“等級醫院評審檔案盒準備要求”及院辦OA首頁下發的“醫院普通文件格式規范（草案）”。

三、其他科室存在的共性問題

1、對模板理解不透徹，存在科室只看模板，模板中多余的字及內容無刪除現象。

2、科室正規文件用廢紙現象較多，甚至用費用醫囑單打印，嚴重泄露了患者信息，現規定文件盒內材料可以雙面打印，但不能用廢紙打印（除試卷外），更不能用費用的醫囑單打印。

3、科室負責人不夠重視，科室材料準備差，總是找客觀原因，科室負責人沒有起到帶頭作用。

4、未讓全科人員參與二甲工作，材料存放不規范。

5、科室環境衛生條件差，特別是電腦桌灰塵多。

6、科室質量與安全管理記錄本缺簽名。

7、大部分科室已對保護患者隱私做了培訓，大部分科室對保護患者隱私方面做的較好，但個別科室仍不重視，需加強培訓，質管部要繼續督導。

8、應急管理材料不完善，應急預案小組分工不明確，缺緊急情況（節假日及夜間）應急預案。

9、應知應會大部分科室學習記錄本已按要求逐步規范。全員應知應會個別知識掌握不牢，如“常用醫療衛生法律法規”、“醫院宗旨、院訓、精神”、崗位職責、科室計劃及醫院規劃等內容，提問一些科室人員存在混淆概念、模糊不清現象，學習效果不好。

10、一些科室學習記錄本沒有責任到人，存在臨場找不到的情況。

11、文檔格式不規范、檔案盒盒標不標準，文檔格式如字體字號、行距、頁面設臵不統一，紅頭文件沒有加蓋公章，排版不規范；科室自己準備的材料如制度、職責、學習記錄等正式文檔用舊紙背面打印，不規范；也存在科室文件沒有歸類裝訂的現象。

本次自評比上次有了很大進步，通過本次自評對全院各科室進行摸底檢查，全院各科室都在行動了，真正做到“以評促改、以評促建”的目的，科室認識性提高，全員參與二甲，人人有責任，但個別科室負責人仍不重視，客觀原因多，希望那些落后的科室迎頭趕上，讓我們的二甲評審一舉通過。

第二篇：二甲評審組反饋意見匯總

二甲評審組反饋意見匯總

席維岳主任組共性問題：

1、廢棄物管理：生活垃圾使用黑色塑料袋，醫療廢棄物使用黃色塑料袋；

2、醫技科室均未成立質量控制小組，未制定質控計劃、流程，對科室質量每月要進行評價、分析、總結；

3、醫院行政、業務查房、保安巡邏科室要有記錄，有整改。

檢驗、影像方面存在的問題：

1、開展新項目應進行審批；

審批流程：檢驗科征求臨床意見→醫務科上報衛生行政部門審批→報請價格部門定價→檢驗科收集匯總臨床意見

2、全自動生化分析儀等儀器產生的液體廢棄物處理時要進行登記；

3、細菌室菌種傳承要登記，菌種處理要有記錄；

4、加強標本移送過程的感染管理；

5、科內對各室簽字人員應頒發簽字授權書；

6、報告單審核不合格時要有記錄；

7、室內質控要進行平評價、分析；

8、不能開展的項目要與一家三甲醫院簽訂委托檢驗協議；

9、輸血病歷中應增加輸血過程記錄單和輸血不良反應記錄單（抽調的兩份輸血病歷中內科2013001039號病歷無輸血知情同意書）；

10、加樣槍、生化分析儀每年要進行校準，要有質監部門的校準報告或證書。院內感染方面存在的問題：

1、院感制度建設不完善，制度缺失嚴重；

2、細菌檢測要有計劃（分一般部門、重點部門）、有記錄、有整改措施等；

3、細菌檢測、耐藥菌檢測工作基本停滯。傳染病管理方面存在的問題：

1、各類傳染病防護措施（書面形式制度）；

2、傳染病職業暴露應急預案、處理流程；

3、應急演練要有記錄。黨鎖鳳主任組：

1、部分制度內容陳舊，需更新；

2、各科室急救藥品檢查無記錄（應專人負責，定期對各科室急救藥品檢查，及時更換及補充）；

3、無超藥品說明用藥的相關之制度及目錄；

4、抗菌藥物使用權限應以正式文件的形式授權具體醫師；

5、處方書寫有缺陷（診斷與用藥不符、處方上不顯示規格等）；

6、病歷中長期醫囑有合計*支（系統設置不合理）；

7、部分病歷臨床用藥不合理(如：注射用頭孢曲松鈉、奧硝唑注射液半衰期較長，每天應使用一次)；

8、門診處方抗菌藥物皮試無批示結果顯示。王鳳鈺院長組：

1、補充：腸道外營養規范與指南（可網上下載）；

激素與血液制品使用指南

2、完善外出會診管理制度與流程；

3、對住院超過30天的患者進行管理與評價，有明確的管理規定；

4、科室住院超過30天的患者作為大查房重點，要有評價分析記錄；（第四章4.5.9節）

5、手術分級（醫院手術授權表）應按科室進行歸類；

6、成立醫院考評組織或小組（人員：高級職稱、科主任）；

7、大手術、新手術審批表；

8、外科手術部位感染預防指南（補充：下載）；

9、腫瘤手術病理標本有明確規定與流程；

10、制定手術后患者管理制度與流程；

11、重癥醫學科雖未建立，但應完善好資料；

12、建立健全康復科各種管理制度；

鄧華寧院長組：

1、“CT中心”、“信息中心”等

第三篇：二甲迎評檢查反饋t

二甲迎評檢查反饋（醫院服務）

一、醫務科：

1.核心制度和醫療規章制度：應該為最新版，原“濱州醫學院附屬醫院”名稱更改為“無棣縣人民醫院”；

2.投訴管理：應設立專門的投訴管理辦公室，有專人負責； 3.醫院回訪：應在病人出院后七天才稱為“回訪”，前置后就不稱為“回訪”，回訪里面包含有投訴的內容，其概念不清。應把回訪、隨訪、投訴、醫療糾紛明確分開；

4.醫療安全不良事件上報：其根本原因分析不透，要有根本原因分析； 5.醫院質量管理架構圖：各委員會應在醫院質量與安全管理委員會統領下；

二、門診大廳：

1.預約掛號及就診流程應放置于醒目位置；

2.掛號收費窗口應設醒目的急診優先標示；要有專用窗口。3.化驗檢查應單設收費窗口； 4.衛生間無障礙設施；

5.輪椅押金單不應有“收費”體現 6.發熱門診接診例數少，無專職人員。

7.瀉門診不應與急診同一通道，應把發熱門診、腹瀉門診整合在一起，成立專門的感染疾病科，有專門的醫療組。8.門診大廳無專門投訴地點

9.要求有地標，樓梯有“小心摔倒”、“防滑”標示

三、急診：

1.急診分診無專人負責

2.急診搶救室設施布局不合理不利于患者搶救

3.農藥中毒洗胃設施不符合要求、水缸不衛生且配水溫用時較長，應把水缸換成恒溫熱水器

四、神經外科：

非計劃在手術無醫務部蓋章或簽字

五、內分泌科：

“十大安全目標”大夫護士不能掌握，操作考核“心肺復蘇”護士主角、大夫配角，應大夫主角。

第四篇：二甲反饋發言稿

二甲評審反饋表態發言

尊敬的各位領導、專家：

下午好！

在這里，我代表全院員工對各位領導、專家冒著高溫酷暑，不辭勞苦，辛勤工作表示最衷心的感謝，感謝三天來您們對我院各項工作的全面檢查評審，感謝您們對我院工作細致而悉心的指導。您們孜孜不倦的敬業精神，嚴謹扎實的工作作風，嚴明有序的工作紀律,都給我們留下了深刻的印象，給我們樹立了學習的榜樣。

剛才專家們提出的反饋意見，客觀、公正而又懇切，從中我們深深地感受到了各位專家、領導對**醫院的呵護和鼓勵。您們指出的問題和不足，正是我們在醫院發展中一直存在的困惑，您們提出的建議是促進我院發展的寶貴意見。在此，我代表醫院鄭重表態：

一、我們一定虛心接受檢查組反饋的意見，在近期認真召開專題討論會，制訂具體整改方案，落實整改任務。

二、我們一定會按二級甲等醫院的標準，更加努力地做好工作，彌補缺陷與不足，持續改進，強化科學管理，加強內涵建設，著力學科建設和人才培養，進一步優化醫療流程，不斷提高服務質量和水平，實現醫院新的跨越。

三、我們一定會按照醫院的發展戰略和規劃不懈努力，把**醫院辦成服務好、質量好、醫德好，群眾滿意、政府放

心的名副其實的二級甲等醫院。

各位領導、專家，站在新的起點上，**醫院未來的發展，更離不開您們的關懷、支持。我們懇請各位領導、專家今后能一如既往地關心、幫助和支持我院的建設和發展，常來看看，常來指導！

最后，祝各位領導、專家身體健康，萬事如意！謝謝！

第五篇：二甲反饋發言稿

二甲復審反饋發言稿

尊敬的各位領導、專家：

上（下）午好！

在這里，我代表全院員工對各位領導、專家不辭勞苦，辛勤工作表示最衷心的感謝，感謝（）天來您們對我院各項工作的全面檢查評審，感謝您們對我院工作細致而悉心的指導。您們孜孜不倦的敬業精神，嚴謹扎實的工作作風，嚴明有序的工作紀律,都給我們留下了深刻的印象，給我們樹立了學習的榜樣。

剛才專家們提出的反饋意見，客觀、公正而又懇切，從中我們深深地感受到了各位專家、領導對我院的呵護和鼓勵。您們指出的問題和不足，正是我們在醫院發展中一直存在的困惑，您們提出的建議是促進我院發展的寶貴意見。在此，我代表醫院鄭重表態：

一、我們一定虛心接受檢查組反饋的意見，在近期認真召開專題討論會，制訂具體整改方案，落實整改任務。

二、我們一定會繼續按二甲醫院的標準，更加努力地做好工作，彌補缺陷與不足，持續改進，強化科學管理，加強內涵建設，著力學科建設和人才培養，進一步優化醫療流程，不斷提高服務質量和水平，實現醫院新的跨越。

三、我們一定會按照醫院的發展戰略和規劃不懈努力，把我院辦成服務好、質量好、醫德好，群眾滿意、政府放心的名副其實的二級甲等醫院。

各位領導、專家，站在新的起點上，藍田縣中醫醫院未來的發展，更離不開您們的關懷、支持。我們懇請各位領導、專家今后能一如既往地關心、幫助和支持我院的建設和發展，常來看看，常來指導！

最后，祝各位領導、專家身體健康，萬事如意！謝謝！

二0一三年九月 日