第一篇：醫院管理倫理與醫療改革

醫院管理倫理與醫療改革

【重點提示】

醫德在醫院管理中的地位和作用；醫院倫理委員會的性質和功能；醫院管理中的道德原則。

【學習目標】

掌握醫德在醫院管理中的地位和作用、醫院倫理委員會的性質和功能以及醫院管理中的道德原則；熟悉醫療衛生事業改革的責任倫理；了解醫院倫理委員會的職責。

醫院管理是一個系統工程，它涉及醫院的黨、政、醫療、后勤等各個管理部門和各個管理體系。醫院管理道德，是醫院各項管理的基礎，它是醫院管理工作者在履行各自崗位職責時所表現出的道德意識、道德關系、道德行為。醫院管理道德，既是推動醫院管理健康有序發展的強大精神動力，又是實施醫院管理手段和管理目標的必備內容。醫院管理者只有重視醫院管理道德，才能有效協調各個部門之間的關系，發揮各自的職能，提高工作效率和服務質量，維護和發展人民醫療衛生事業，促進醫學科學的進步和繁榮。

第一節醫院管理的倫理意義及倫理原則

一、醫院管理的基本道德責任及意義

(一）醫院管理及醫院管理道德的含義

醫院管理是衛生事業管理的重要組成部分?，F代醫院管理是按現代化醫院工作的客觀條件和客觀規律，對醫院工作進行科學管理，提高醫院的各項工作效率。其基本內容包括：人員的組織管理、醫療技術工作的管理、各種物質設備的管理、財務經濟活動管理等。涉及醫院的行政、醫療、科研、教學、后勤等各個管理部門和各個管理體系。

醫院管理道德是醫學職業道德的重要組成部分，它是適應醫院管理工作的特點而形成和發展起來的。醫院管理道德是調節醫院管理者之間、管理者和被管理者之間、醫院與社會之間關系的行為規范的總和。它對于提高醫療質量、改進醫院管理、發展醫療衛生事業具有積極作用。

(二）醫院管理的基本道徳責任及意義

醫院管理道德必須貫徹“救死扶傷、防病治病、實行社會主義的人道主義，全心全意為人民服務”的醫德基本原則。把這項基本原則應用于管理者及全體醫務人員的行為之中，是管理者的最基本的道德原則。

醫院管理道德是醫院管理者在長期的醫院管理實踐中總結和概括出來的，是醫院各項管理工作的基礎。醫院管理者要正確處理醫院管理者與職工群眾的關系，形成目標一致、上下協調的干群關系；要正確處理醫院內部臨床科室、醫技科室、門診科室與住院病房之間，醫療和后勤、醫療和護理等科室之間的關系，形成一個既分工又協作的整體關系，才能有效執行醫院的職能。這就需要有一定的道德原則和規范來協調人際關系，調整人們的行為。

醫院是對特定人群進行治病防病的場所，維護人民群眾的生命和健康是醫院的神圣職責。醫院管理者必須樹立全心全意為人民服務的宗旨，視服務對象為“上帝”，使病人到醫院有安全感、親切感，建立新型的護患關系。醫院管理道德建設是實現這一目的的根本保證。

醫院服務具有很強的社會性，涉及范圍廣，人員復雜，必須滿足社會各方面的需要。只有加強道德管理建設，才能正確處理各方面的關系?才能促進醫院的生存與發展。

醫院必須完成國家下達的醫療、教學、科研、預防、計劃生育技術指導等方面的任務，接受上級領導機關的檢查和考核。醫院要正確處理國家、醫院、個人之間的利益關系，這就形成了醫院的管理道德，并在管理實踐中日趨完善。

二、醫德在醫院管理中的地位和作用

醫院管理是以醫德為導向，以醫術為基礎的科學管理。醫院建設的重要任務之一，就是造就一批技術精湛、道德高尚的醫療衛生隊伍，以保證醫院的生存和發展，促進衛生事業的進步。加強醫德教育，提高醫務人員的道德素質是醫院管理的重點工作。

{-I良好的醫德是搞好醫院管理的基礎

醫院管理在于實現醫院人、財、物、時間、空間、事件、信息等管理要素的最佳組合和合理流通。在這些要素中，人是第一位的要素。醫療質量的提高、技術和設備作用的發揮、經濟效益的獲得都依賴于人的醫德。醫德是醫院規章制度和醫德規范得以貫徹實行的前提和基礎，醫務人員的高尚道德是實施醫院管理手段的內在動力。

良好的醫德可以使醫務工作者熱愛本職工作，表現出對事業的忠誠和主動服務精神，具備良好的醫德才能真正履行治病救人的天職。

(二）良好的醫德是自覺執行醫院規章制度的重要保陣

醫院醫德醫風建設與制定、履行各項規章制度是醫院管理的兩個主要方面，二者在醫院管理中以不同的方式發揮各自的作用。醫院的有效管理依賴于規章制度的建立和良好運行，而規章制度的建立、運行又以醫務人員良好、自覺的職業道德行為為前提和基礎。

首先，良好的醫德是嚴格執行規章制度的內在動力。規章制度是醫院工作人員的行為依據，是保證醫療質量，防止醫療差錯，使醫院工作正常運行的重要手段。醫院的規章制度都是從病人利益角度出發，其目的是使醫務人員約束自己的行為，防止發生醫療差錯，更好地為病人服務。如手術室的更衣制度、無菌操作制度，是為了保證手術的成功；消毒隔離制度是為了防止交叉感染；嚴格的核對制度是為了防止醫療差錯出現等。而各種規章制度的貫徹執行要靠醫務人員良好的道德來保證，如果離開了醫務人員的自覺性，所有的規章制度都將成為一紙空文。

其次，良好的醫德是創造性執行醫院規章制度的力童源泉。嚴格按規章制度辦事是醫務人員的義務，但是規章制度是對醫院一般規律的反映，常常是復雜多變的，醫務人員在執行時要從實際出發，充分發揮主動性和創造性，一切從病人的利益出發，更好地為病人服務。

(三）良好的醫徳是醫院行風建設的重要因素

不謀私利，廉潔行醫，全心全意為病人服務，是醫院行業作風的重要表現。長期以來，廣大醫務工作者，不為金錢所動?不受社會不正之風的干擾，對病人不論職務高低、貧富貴賤，一視同仁，受到社會的好評。良好的醫德是醫務人員抵制各種不正之風的強大精神動力。

(四）良好的醫德是提高醫療質量的保證

醫療質量是醫院管理的核心。醫療質童的高低主要取決于兩方面因素：一是醫院所具備的儀器設備等條件和醫務人員掌握精湛的醫療技術的程度；二是醫務人員的醫德醫風。二者互相聯系，缺一不可。前者是提高醫療質量的物質基礎，后者是提高醫療質量的精神動力。高尚的醫德能激勵醫務人員從病人利益出發，勇于探索，不斷創新，促進醫療質量的不斷提高。

(五）良好的醫德是把握醫院改革方向的思想基礎

醫院的改革管理應立足于提高醫療、服務質最，有效地防病治病，維護病人的合法權益，促進人們的健康和幸福。調動醫務人員的積極性，建設具有中國特色社會主義的現代化醫院，是醫院改革的方向。這個方向是以良好的醫德為基礎的。在醫院改革過程中如果忽視了醫德作用，片面強調經濟效益而不顧病人的利益和醫院的形象，醫院的改革便會偏離正確方向，醫院的前景便會十分渺茫。

三、醫院管理中的道德原則

醫院管理道德原則是醫院各項管理工作的基礎，是醫院工作人員的行為準則，它具有約束和促進作用，是醫院實現科學管理的前提和基礎。加強醫務人員的職業道德教育，提高醫德素質,對提高醫療服務質量，促進衛生事業的發展具有重要意義。

(一）醫患利益兼顧、患者利益第一的原則

醫務人員的利益和患者的利益是緊密聯系在一起的，二者相互依存，不可分割。醫院管理道德強調，要把為人民服務作為一切管理工作的著眼點和落腳點，在維護患者利益的前提下兼顧醫者的利益，當二者的利益發生矛盾時，應把患者的利益放在第一位，即“一切以病人為中心”d 原則。

通常情況下，維護患者的利益和兼顧醫者的利益是一致的。醫務人員如果時刻考慮患者的利益，不但可以獲得良好的聲譽，而且還可以獲得很好的經濟效益。醫務人員合法權益的獲得必須以維護患者的權益為前提。醫院管理的目的之一就是實現醫患雙方利益的平衡。

但是由于種種原因，醫患利益矛盾客觀存在，特別是在當今衛生投人不足、補償機制不健全、醫療保障薄弱的情況下，醫患利益沖突時有發生。面對矛盾，是把患者的利益放在第一位，還是首先考慮醫務人員自身的利益，是一個嚴峻的考驗。醫院管理強調尊重病人，方便病人，急病人所急，想病人所想，幫病人所需，把“病人的'滿意不滿意”作為衡量醫院管理工作好壞的標準。這就要求醫者以暫時的、局部的犧牲，來維護科室、醫院、衛生事業的尊嚴。

(二）經濟效益和社會效益統一、社會效益第一的原則

衛生事業是社會主義公益性事業，衛生事業的改革和發展，要始終堅持以社會效益為最高準則。這是因為，一方面，醫院經濟效益的出發點和落腳點是社會效益。醫院提髙經濟效益不是以損害病人的利益為基礎，而是在維護病人利益的前提下，通過提髙醫療質童提高經濟效益，提髙經濟效益后，購買先進的設備，促進醫務人員的發展，最終目的是更好地為病人服務。另一方面，社會效益中蘊涵著巨大的經濟效益。一個醫院通過優質服務獲得了病人的信任后，必將帶來良

好的經濟效益。

所以，醫院的社會效益和經濟效益不是對立的，而是辯證的統一體。在醫院管理過程中既不能忽視經濟效益，更要重視社會效益，把社會效益放在第一位。

(三）公平和效率并重、效率優先的原則

在醫院管理中要不分出身貴賤、地位高低、財產多少、能力大小。不是平均分配，而是以需求為導向，獲得合理的分配差距。公平原則就是尋求病人、醫者、國家效益的均衡，實現人人享有衛生保健的目標。

管理的本質在于形成更高的效率。衛生部門要加強科學管理，完善內部機制，采用先進的管理手段，提髙工作效率，只有工作效率提高了，才能實現更好的公平。

(四）醫療和預防結合、預防為主的原則

醫院作為診斷和治療疾病的場所，其主要任務是醫療，但這并不意味著醫院可以“只治不防”或“重治輕防”。預防為主,控制和預防可能發生的疾病，提髙健康水平，防病于未然要比治已病更經濟。預防為主是衛生事業的基本原則，是符合廣大群眾的愿望和醫學的最終目的的。

衛生管理者必須充分認識預防為主的重要性，首先，在思想上牢固樹立預防為主的概念，克服“重治輕防”的思想；其次，要把預防為主落實到實際工作中，優先保證預防經費的投人，制定預防和控制疾病的規劃，建立疾病控制和衛生監督體系，發動全社會共同參與預防工作；最后，加強醫療機構的預防管理，預防醫療安全事故，預防院內感染，爭取疾病早發現、早診斷、早治療，盡fi避免后遺癥、并發癥，把防和治有機結合起來。

第二節醫院倫理委員會

適應形勢要求應運而生的醫院倫理委員會是調整醫學倫理沖突的新型組織形式，它作為醫學倫理組織的一部分，是醫療改革的新生事物，在衛生管理事業中發揮著積極作用。

一、醫院倫理委員會成立的原因與背景

生物醫學技術的發展和在臨床上的應用所帶來的倫理學難題，在公眾中引發了廣泛的討論和爭論，促進了公眾自覺性的增強，因而在醫療活動中更多的病人和家屬要求參與有關他們和家屬的醫療決定。但是自主權的要求和自主權的缺乏引起了醫患糾紛。為使醫務人員對倫理問題敏感起來，并指導醫院倫理問題的解決與防范，于是產生了醫院倫理委員會。

二、醫院倫理委員會（HospitalEthicsCommittee)的含義

國內外醫學界關于醫院倫理委員會的含義有多種表述：

卡弗德（RonaldCarford)和德奧德爾（EdwardDoudera):“由某個保健機構建立的、多學科職業人員組成的、為發生在該機構內的種種難題而設立的小組。”

萊文（C.Levine)醫院倫理委員會是由醫院或保健機構設立的正式負責調解、咨詢、討論在臨床保健中所引起的倫理決策和政策問題的小組。”

柯斌錚、陳克銘：“醫院倫理委員會是在醫院內設立的醫學倫理的決策機構，它是為解決和論證發生在本院醫學實踐中的醫學道德課題和難題而設立的非常設機構?！边t連莊：“醫院倫理委員會是建立在醫療單位中的關于醫學倫理、醫務道德方面的決策咨詢機構?！?/p>

《醫院倫理委員會組織規則》：醫院倫理委員會是醫院黨委和院長領導下的關于醫學倫理道德的咨詢機構和群眾性自我教育組織。

醫學倫理委員會是建立在醫院等基層衛生單位中，由多學科職業人員組成、為發生在醫療實踐和醫學科研中的醫德問題和倫理難題提供教育、咨詢等的機構。

三、醫院倫理委員會的性質和功能

醫院倫理委員會是醫院內的一種咨詢、教育機構，而不是權力機構，這種性質決定了它的獨特功能。

(-)政策研究功能

醫院的發展和改革面臨著各種各樣的倫理問題，如醫院發展的方向、髙新技術配置的比例、利益分配原則、社會效益與經濟效益的關系、醫院人事及分配制度調整和科研方向的確定等，都涉及倫理導向。而醫院倫理委員會將對醫院發展的重要決策提供倫理咨詢，確保重大決策符合道德要求，保證醫院發展按正確方向進行。

(二）教育培訓功能

醫院倫理委員會應承擔對醫院工作人員、病人及社區群眾的醫學倫理教育和培訓任務。由于傳統的生物醫學模式導致醫務人員對醫學倫理性質與內涵認識不足，在某種程度上增加了醫療活動中非技術性醫患糾紛發生的幾率。醫院倫理委員會應通過知識講座、案例分析以及道德評議等活動，提高醫務人員特別是醫院倫理委員會成員的醫學倫理學素養，以及對醫學倫理問題鑒別、分析、處理的能力。

(三）咨詢服務功能

醫院倫理委員會的這方面功能包括兩方面：一是對解決醫患糾紛提供咨詢，化解或消除醫患因溝通不足、服務態度欠佳、對治療方案意見不同而產生的矛盾等。二是對臨床治療措施和特殊技術應用的道德性質提供咨詢服務。比如，對臨終病人維持或終止生命方案的選擇，對器官移植供需雙方利益風險的取舍，對人工生殖技術適用范圍的把握等。由于醫院倫理委員會將越來越多地面對生命倫理學問題，故應以堅實的生命倫理學理論基礎和敏銳的醫學倫理思維與判斷能力，為醫務人員提供符合醫學倫理原則，有意義、有價值的咨詢建議。

(四）審查批準功能

目前，衛生部已經明確要求臨床藥理試驗基地、人工輔助生殖技術等機構成立倫理審查委員會，開展相應的倫理審查和監督。今后，為確保醫學髙新技術的合理應用，保障醫學發展的正確方向，醫院倫理委員會審查批準功能將愈來愈重要，該功能的良好實現，會促進醫學技術不斷走向成熟。

此外醫院倫理委員會還具有學術研究功能和內外交流功能。

四、醫院倫理委員會的職責

醫院倫理委員會審查生物醫學研究的目的是為保護受試者的權益和安全。倫理委員會對人體生物醫學研究項目進行科學審查和倫理審查。科學審查和倫理審查不可分割，涉及人類受試者的不科學的研究其本身就是不道德的。我國《藥物臨床試驗質量管理規范》、世界醫學會的《赫爾辛基宣言》、國際醫學科學組織委員會(CIOMS)的《人體生物醫學研究國際倫理指南》，制定和確立了人體生物醫學研究的倫理和科學標準。倫理委員會依據這些指南對研究項目進行獨立的、稱職的和及時的審查。倫理委員會負責在研究開始前對研究項目進行審查，同時還應對已通過審查、正在進行的研究項目進行倫理評價與審查。

五、醫院倫理委員會的組成

倫理委員會的組成是多學科和多部門的，成員資格包括：（1)具有副高以上技術職稱的醫藥專業人員；（2)代表社區利益的從事非醫藥相關專業的人員；（3)法律工作者；（4)其他單位的人員。

倫理委員會組成需保證其有能力對申請研究項目的所有倫理問題進行審査和評價，并保證能在沒有偏倚和影響其獨立性的情況下進行工作。倫理委員會應在自己的工作中證明其工作能力和效率。，倫理委員會法定到會人數不少于5人，包括各資格類別的成員，并有不同性別的成員。為保證法定到會人數中專業資格分布符合要求，倫理委員會各專業資格成員的人數可各在2名以上。

倫理委員會可以根據審查項目的專業，聘請或委任獨立顧問，就所提議的研究方案向倫理委員會提供專門的意見。這些顧問可以是倫理或法律方面的、特定疾病或方法學的專家,也可以是社區、病人或特定利益團體的代表。應規定獨立顧問的授權范圍。

倫理委員會成員都必須接受有關生物醫學研究的倫理道德和科學方面的初始培訓和繼續教育，并通過考核合格表明其達到了培訓的要求和預期目標。

六、衛生事業管理與醫院倫理委員會的關系

從醫院倫理委員會的功能和職責可以看出，醫院倫理委員會的建立，有助于醫院的職業道德和精神文明建設,有助于醫務人員對倫理問題的咨詢和決策，從而減少醫療糾紛，促進醫學的健康發展。

第三節醫療改革的倫理問題

一、醫療衛生事業改革的道德要求

醫療衛生制度作為一種客觀存在，不可能盡善盡美，需要不斷地改革與完善。政府的倫理觀和價值觀以不同的方式影響著衛生服務改革的趨勢和衛生服務水平。

衛生事業改革的深人展開，促進了衛生事業的發展。具體表現在：（1)衛生服務在方便群眾就醫方面有了明顯改善。過去存在的“看病難、住院難、手術難”的現象有很大緩解。（2)醫院的設備、儀器、醫療技術、住院環境等迅速發展，得到了病人的信任和支持。（3)改善了衛生工作人員的待遇，引入科學的用人制度和分配制度，激發了醫務人員的積極性、創造性和潛能的發揮。新技術、新療法、新手段層出不窮，促進了衛生事業的發展。（4)引人先進的管理機制，提高了醫院管理水平，提高了效率，獲得了良好的經濟效益和社會效益。

衛生事業改革也促進了醫德的進步，醫風的改善。首先是醫德觀念的更新，競爭意識、服務意識、制度意識、管理意識、效率意識等逐漸為醫務人員和管理者接受和采用。其次是改革為醫療行業精神文明建設提供了物質基礎。通過改革醫德醫風建設有了很大改觀。最后，通過改革醫院的各項規章制度，有利于醫德的養成,有利于病人和社會的監督。

醫療衛生事業改革的方向是全心全意為人民服務，目的是人人享有健康。醫療衛生改革要解決的根本問題是人口眾多、醫療資源不足和人人享有衛生保健目標之間的矛盾。尤其是隨著經濟全球化趨勢的加快和我國改革開放的不斷深人，衛生事業改革面臨著嚴峻的挑戰。

醫療衛生事業改革不能淡化醫療事業的公益性。所謂醫療事業的公益性就是醫療服務工作不應以贏利為目的，做到公平和普及，使最廣大人民群眾獲得基本醫療服務。衛生服務的公平性原則就是使所有病人都能得到及時、公平的醫療服務。歸根結底，醫療衛生事業改革是一種道德行為，改革不能失去或違背醫學救死扶傷的人道主義精神，不能喪失公益性原則。

二、醫療衛生事業改革的責任倫理

衛生事業改革的根基是公平，而執行和恪守公平，必須由政府、集體、個人三者承擔起各自的責任，處理好三者的關系。

(一）政府責任

由于衛生事業不同于企業，完全市場化地提供和分配衛生資源是不公平和無效的。因此，政府不能管得太死，又不能管得太少。從倫理學和經濟學角度考慮，政府對衛生資源進行宏觀調控和適當干預是十分必要的。但是政府過度干預衛生機構是有害的，在公費醫療中許多不公平、無效率的教訓應該汲取。必須憑借成熟的理論和經驗，并且緊密聯系國情，努力找到醫療衛生資源與政府強有力的導向之間的平衡點，最大效率地發揮現有衛生資源的效用，為廣大人民群眾服務。

衛生改革應由政府確立方向，改革的重點必須放在政府部門，因為只有政府才具有控制衛生總費用、指示方向、立法的權威性。在執行過程中政府的職責可能會被化解，但政府最終保留控制權、決策權、干預權和民主權。

醫療衛生事業改革必須分層次、分類別處理。第一層次，公共衛生、預防與初級醫療保健是人類生存的基本需要，應以政府投資為主籌集資源，以國家投資為主體負責費用，不以贏利為目的，不應引進市場經濟。第二層次，是指費用較大、價格昂貴的檢查、治療、救護，應逐步過渡到各種形式的醫療保險（如意外傷害保險、大病保險等)予以解決。第三層次，是指以延年益壽為目的的保健、養生、滋補、強身健體為主體的醫學技術調整，基本屬于個人醫學行為，可以引進市場機制，允許贏利，費用由個人承擔，政府具有監控、規范和指導的責任，不可采用完全的放任自流。第四層次，是指在轉型期前后未參加醫療保險或已失去可選擇機會的離退休人員，可以區分為全包或增發補助費的辦法；對于老干部、在鄉二等乙級以上革命傷殘軍人應由政府全部負擔；對于在校大、中專特困生和低收人職工的個人負擔可視情況而定，可由醫療保險管理機構予以補助或減少負擔比例；農村醫療保險和貧困農民應有專項規定。第五層次，特殊病種，國家規定的甲類傳染病、精神病、職業病、工傷、計劃生育手術的醫療費用原則上全部由政府負擔。

國家干預的評估在衛生經濟倫理學方面，可以確立政府干預評估四項標準：

第一，公平。主要涉及初級衛生保健。社會是否對所有人一律享有平等的基本保健與醫療權利。

第二，效率。政府的衛生經濟政策和法律，要有利于資源的合理配置，有利于衛生事業的發展，有利于各方面力量的發揮。

第三，政府衛生官員具有責任感和適應改革的知識和管理水平。

第四，引入市場經濟機制后，盡可能激發醫療單位和絕大多數社會成員的積極性，以形成穩態經濟。

總之，政府通過宏觀調控，適當引人市場機制，從不同層面促進衛生資源的公平、高效、合理配置，使有限的資源發揮最大的作用，為人民群眾的衛生保健服務，是衛生事業改革的政府道德責任。

(二）集體責任

醫院是醫療改革的前沿，擔負著醫療、教育、科研、預防、康復五項任務。我國的醫院正在趨向于多元化，開始呈現競爭態勢。未來的醫院可分為以下四類：第一類，特級醫院。一般為國家全力支持的醫院，具有先進的設備、著名的專家和良好的醫療、科研條件，是國家醫療、科研、教學的中心。第二類，大型醫院或高級醫院。相當于目前的“三級甲等”和大型?？漆t院。第三類，中等醫院。在原有的“三級乙等”和“二級乙等”基礎上發展而來，主要以醫療工作為主，是醫療保險合同的主要醫院。第四類，社區醫院。主要完成基礎病常見病的診治，只要社區醫院中能解決的問題,上級醫院不予接診，以防止資源浪費。醫療機構應強調成本和質董，并逐步承擔財務風險，各級醫院應更好地履行基本醫療和基礎保健的責任。

(三）個人責任

個人和家庭控制金錢，每個人在各方面都有充分的自主權利；但是個人必須對自己的生命和健康狀態負責，這是一種道德責任。個人有從眾多的健康計劃及特定的醫療項目中進行選擇的權利。個人是醫療保健責任的最重要主體，也是最大的受益者。因此，健康的權利也就是經濟倫理語境中的健康責任。

在醫學領域，個人的生命方式、生活質量、生活目的都由本人主要負責，如預防、保健、治療、康復、停止積極的搶救、安樂死等。隨著醫療費用的日趨上漲，部分病人已經認識到醫療費用和醫療保健道德間的對立關系。如果個人的健康責任感很強，這個關系可能轉化為統一，這是關于醫療保健和健康的經濟倫理哲學。高的花費不一定取得好的健康效果，只要慎重處理醫療費用和醫療保健道德之間的關系，便既可以獲得健康又能降低醫療費用。

第二篇：醫院管理倫理與醫療改革

醫院管理倫理與醫療改革

【重點提示】

醫德在醫院管理中的地位和作用；醫院倫理委員會的性質和功能；醫院管理中的道德原則。【學習目標】

掌握醫德在醫院管理中的地位和作用、醫院倫理委員會的性質和功能以及醫院管理中的道 德原則；熟悉醫療衛生事業改革的責任倫理；了解醫院倫理委員會的職責。

醫院管理是一個系統工程，它涉及醫院的黨、政、醫療、后勤等各個管理部門和各個管理體 系。醫院管理道德，是醫院各項管理的基礎，它是醫院管理工作者在履行各自崗位職責時所表現 出的道德意識、道德關系、道德行為。醫院管理道德，既是推動醫院管理健康有序發展的強大精 神動力，又是實施醫院管理手段和管理目標的必備內容。醫院管理者只有重視醫院管理道德，才 能有效協調各個部門之間的關系，發揮各自的職能，提高工作效率和服務質量，維護和發展人民 醫療衛生事業，促進醫學科學的進步和繁榮。

醫院管理的倫理意義及倫理原則

一、醫院管理的基本道德責任及意義

(一）醫院管理及醫院管理道德的含義

醫院管理是衛生事業管理的重要組成部分。現代醫院管理是按現代化醫院工作的客觀條件 和客觀規律，對醫院工作進行科學管理，提高醫院的各項工作效率。其基本內容包括：人員的組 織管理、醫療技術工作的管理、各種物質設備的管理、財務經濟活動管理等。涉及醫院的行政、醫 療、科研、教學、后勤等各個管理部門和各個管理體系。

醫院管理道德是醫學職業道德的重要組成部分，它是適應醫院管理工作的特點而形成和 發展起來的。醫院管理道德是調節醫院管理者之間、管理者和被管理者之間、醫院與社會之 間關系的行為規范的總和。它對于提高醫療質量、改進醫院管理、發展醫療衛生事業具有積 極作用。

(二）醫院管理的基本道德責任及意義

醫院管理道德必須貫徹“救死扶傷、防病治病、實行社會主義的人道主義，全心全意為人民服 務”的醫德基本原則。把這項基本原則應用于管理者及全體醫務人員的行為之中，是管理者的最 基本的道德原則。

醫院管理道德是醫院管理者在長期的醫院管理實踐中總結和概括出來的，是醫院各項管理

工作的基礎。醫院管理者要正確處理醫院管理者與職工群眾的關系，形成目標一致、上下協調的 干群關系；要正確處理醫院內部臨床科室、醫技科室、門診科室與住院病房之間，醫療和后勤、醫 療和護理等科室之間的關系，形成一個既分工又協作的整體關系，才能有效執行醫院的職能。這 就需要有一定的道德原則和規范來協調人際關系，調整人們的行為。

醫院是對特定人群進行治病防病的場所，維護人民群眾的生命和健康是醫院的神圣職責。醫院管理者必須樹立全心全意為人民服務的宗旨，視服務對象為“上帝”，使病人到醫院有安全 感、親切感，建立新型的護患關系。醫院管理道德建設是實現這一目的的根本保證。

醫院服務具有很強的社會性，涉及范圍廣，人員復雜，必須滿足社會各方面的需要。只有加 強道德管理建設，才能正確處理各方面的關系?才能促進醫院的生存與發展。

醫院必須完成國家下達的醫療、教學、科研、預防、計劃生育技術指導等方面的任務，接受上 級領導機關的檢查和考核。醫院要正確處理國家、醫院、個人之間的利益關系，這就形成了醫院 的管理道德，并在管理實踐中日趨完善。

二、醫德在醫院管理中的地位和作用

醫院管理是以醫德為導向，以醫術為基礎的科學管理。醫院建設的重要任務之一，就是造就 一批技術精湛、道德高尚的醫療衛生隊伍，以保證醫院的生存和發展，促進衛生事業的進步。加 強醫德教育，提高醫務人員的道德素質是醫院管理的重點工作。

良好的醫德是搞好醫院管理的基礎

醫院管理在于實現醫院人、財、物、時間、空間、事件、信息等管理要素的最佳組合和合理流 通。在這些要素中，人是第一位的要素。醫療質量的提高、技術和設備作用的發揮、經濟效益的 獲得都依賴于人的醫德。醫德是醫院規章制度和醫德規范得以貫徹實行的前提和基礎，醫務人 員的高尚道德是實施醫院管理手段的內在動力。

良好的醫德可以使醫務工作者熱愛本職工作，表現出對事業的忠誠和主動服務精神，具備良 好的醫德才能真正履行治病救人的天職。

(二）良好的醫德是自覺執行醫院規章制度的重要保陣

醫院醫德醫風建設與制定、履行各項規章制度是醫院管理的兩個主要方面，二者在醫院管理 中以不同的方式發揮各自的作用。醫院的有效管理依賴于規章制度的建立和良好運行，而規章 制度的建立、運行又以醫務人員良好、自覺的職業道德行為為前提和基礎。

首先，良好的醫德是嚴格執行規章制度的內在動力。規章制度是醫院工作人員的行為依據，是保證醫療質量，防止醫療差錯，使醫院工作正常運行的重要手段。醫院的規章制度都是從病人 利益角度出發，其目的是使醫務人員約束自己的行為，防止發生醫療差錯，更好地為病人服務。如手術室的更衣制度、無菌操作制度，是為了保證手術的成功；消毒隔離制度是為了防止交叉感 染；嚴格的核對制度是為了防止醫療差錯出現等。而各種規章制度的貫徹執行要靠醫務人員良 好的道德來保證，如果離開了醫務人員的自覺性，所有的規章制度都將成為一紙空文。

其次，良好的醫德是創造性執行醫院規章制度的力量源泉。嚴格按規章制度辦事是醫務人 員的義務，但是規章制度是對醫院一般規律的反映，常常是復雜多變的，醫務人員在執行時要從 實際出發，充分發揮主動性和創造性，一切從病人的利益出發，更好地為病人服務。

(三）良好的醫徳是醫院行風建設的重要因素

不謀私利，廉潔行醫，全心全意為病人服務，是醫院行業作風的重要表現。長期以來，廣大醫 務工作者，不為金錢所動?不受社會不正之風的干擾，對病人不論職務高低、貧富貴賤，一視同仁，受到社會的好評。良好的醫德是醫務人員抵制各種不正之風的強大精神動力。

(四）良好的醫德是提高醫療質量的保證

醫療質量是醫院管理的核心。醫療質童的高低主要取決于兩方面因素：一是醫院所具備的 儀器設備等條件和醫務人員掌握精湛的醫療技術的程度；二是醫務人員的醫德醫風。二者互相 聯系，缺一不可。前者是提高醫療質量的物質基礎，后者是提高醫療質量的精神動力。高尚的醫 德能激勵醫務人員從病人利益出發，勇于探索，不斷創新，促進醫療質量的不斷提高。

(五）良好的醫德是把握醫院改革方向的思想基礎

醫院的改革管理應立足于提高醫療、服務質最，有效地防病治病，維護病人的合法權益，促進 人們的健康和幸福。調動醫務人員的積極性，建設具有中國特色社會主義的現代化醫院，是醫院 改革的方向。這個方向是以良好的醫德為基礎的。在醫院改革過程中如果忽視了醫德作用，片 面強調經濟效益而不顧病人的利益和醫院的形象，醫院的改革便會偏離正確方向，醫院的前景便 會十分渺茫。

三、醫院管理中的道德原則

醫院管理道德原則是醫院各項管理工作的基礎，是醫院工作人員的行為準則，它具有約束和 促進作用，是醫院實現科學管理的前提和基礎。加強醫務人員的職業道德教育，提高醫德素質, 對提高醫療服務質量，促進衛生事業的發展具有重要意義。

(一）醫患利益兼顧、患者利益第一的原則

醫務人員的利益和患者的利益是緊密聯系在一起的，二者相互依存，不可分割。醫院管理道 德強調，要把為人民服務作為一切管理工作的著眼點和落腳點，在維護患者利益的前提下兼顧醫

者的利益，當二者的利益發生矛盾時，應把患者的利益放在第一位，即“一切以病人為中心”的原則。

通常情況下，維護患者的利益和兼顧醫者的利益是一致的。醫務人員如果時刻考慮患者的 利益，不但可以獲得良好的聲譽，而且還可以獲得很好的經濟效益。醫務人員合法權益的獲得必 須以維護患者的權益為前提。醫院管理的目的之一就是實現醫患雙方利益的平衡。

但是由于種種原因，醫患利益矛盾客觀存在，蘭州軍康醫院特別是在當今衛生投人不足、補償機制不健全、醫療保障薄弱的情況下，醫患利益沖突時有發生。面對矛盾，是把患者的利益放在第一位，還是 首先考慮醫務人員自身的利益，是一個嚴峻的考驗。醫院管理強調尊重病人，方便病人，急病人 所急，想病人所想，幫病人所需，把“病人的滿意不滿意”作為衡量醫院管理工作好壞的標準。這 就要求醫者以暫時的、局部的犧牲，來維護科室、醫院、衛生事業的尊嚴。

(二）經濟效益和社會效益統一、社會效益第一的原則

衛生事業是社會主義公益性事業，衛生事業的改革和發展，要始終堅持以社會效益為最高準 則。這是因為，一方面，醫院經濟效益的出發點和落腳點是社會效益。醫院提高經濟效益不是以 損害病人的利益為基礎，而是在維護病人利益的前提下，通過提髙醫療質量提高經濟效益，提髙 經濟效益后，購買先進的設備，促進醫務人員的發展，最終目的是更好地為病人服務。另一方面，社會效益中蘊涵著巨大的經濟效益。一個醫院通過優質服務獲得了病人的信任后，必將帶來良好的經濟效益。

所以，醫院的社會效益和經濟效益不是對立的，而是辯證的統一體。在醫院管理過程中既不 能忽視經濟效益，更要重視社會效益，把社會效益放在第一位。

(三）公平和效率并重、效率優先的原則

在醫院管理中要不分出身貴賤、地位高低、財產多少、能力大小。不是平均分配，而是以需求 為導向，獲得合理的分配差距。公平原則就是尋求病人、醫者、國家效益的均衡，實現人人享有衛 生保健的目標。

管理的本質在于形成更高的效率。衛生部門要加強科學管理，完善內部機制，采用先進的管 理手段，提髙工作效率，只有工作效率提高了，才能實現更好的公平。

(四）醫療和預防結合、預防為主的原則

醫院作為診斷和治療疾病的場所，其主要任務是醫療，但這并不意味著醫院可以“只治不防” 或“重治輕防”。預防為主,控制和預防可能發生的疾病，提髙健康水平，防病于未然要比治已病 更經濟。預防為主是衛生事業的基本原則，是符合廣大群眾的愿望和醫學的最終目的的。

衛生管理者必須充分認識預防為主的重要性，首先，在思想上牢固樹立預防為主的概念，克 服“重治輕防”的思想；其次，要把預防為主落實到實際工作中，優先保證預防經費的投人，制定預 防和控制疾病的規劃，建立疾病控制和衛生監督體系，發動全社會共同參與預防工作；最后，加強 醫療機構的預防管理，預防醫療安全事故，預防院內感染，爭取疾病早發現、早診斷、早治療，盡fi 避免后遺癥、并發癥，把防和治有機結合起來。

第二節醫院倫理委員會

適應形勢要求應運而生的醫院倫理委員會是調整醫學倫理沖突的新型組織形式，它作為醫 學倫理組織的一部分，是醫療改革的新生事物，在衛生管理事業中發揮著積極作用。

一、醫院倫理委員會成立的原因與背景

生物醫學技術的發展和在臨床上的應用所帶來的倫理學難題，在公眾中引發了廣泛的討論 和爭論，促進了公眾自覺性的增強，因而在醫療活動中更多的病人和家屬要求參與有關他們和家 屬的醫療決定。但是自主權的要求和自主權的缺乏引起了醫患糾紛。為使醫務人員對倫理問題 敏感起來，并指導醫院倫理問題的解決與防范，于是產生了醫院倫理委員會。

二、醫院倫理委員會（Hospital Ethics Committee)的含義

國內外醫學界關于醫院倫理委員會的含義有多種表述：

卡弗德（Ronald Car ford)和德奧德爾（Edward Doudera): “由某個保健機構建立的、多學科 職業人員組成的、為發生在該機構內的種種難題而設立的小組?！?/p>

萊文(C.Levine):“醫院倫理委員會是由醫院或保健機構設立的正式負責調解、咨詢、討論在 臨床保健中所引起的倫理決策和政策問題的小組?！?/p>

柯斌錚、陳克銘：“醫院倫理委員會是在醫院內設立的醫學倫理的決策機構，它是為解決和論 證發生在本院醫學實踐中的醫學道德課題和難題而設立的非常設機構。”

遲連莊：“醫院倫理委員會是建立在醫療單位中的關于醫學倫理、醫務道德方面的決策咨詢 機構?！?/p>

《醫院倫理委員會組織規則》：醫院倫理委員會是醫院黨委和院長領導下的關于醫學倫理道 德的咨詢機構和群眾性自我教育組織。

醫學倫理委員會是建立在醫院等基層衛生單位中，由多學科職業人員組成、為發生在醫療實 踐和醫學科研中的醫德問題和倫理難題提供教育、咨詢等的機構。

三、醫院倫理委員會的性質和功能

醫院倫理委員會是醫院內的一種咨詢、教育機構，而不是權力機構，這種性質決定了它的獨 特功能。

(一)政策研究功能

醫院的發展和改革面臨著各種各樣的倫理問題，如醫院發展的方向、髙新技術配置的比例、利益分配原則、社會效益與經濟效益的關系、醫院人事及分配制度調整和科研方向的確定等，都 涉及倫理導向。而醫院倫理委員會將對醫院發展的重要決策提供倫理咨詢，確保重大決策符合 道德要求，保證醫院發展按正確方向進行。

(二）教育培訓功能

醫院倫理委員會應承擔對醫院工作人員、病人及社區群眾的醫學倫理教育和培訓任務。由 于傳統的生物醫學模式導致醫務人員對醫學倫理性質與內涵認識不足，在某種程度上增加了醫 療活動中非技術性醫患糾紛發生的幾率。醫院倫理委員會應通過知識講座、案例分析以及道德 評議等活動，提高醫務人員特別是醫院倫理委員會成員的醫學倫理學素養，以及對醫學倫理問題 鑒別、分析、處理的能力。

(三）咨詢服務功能

醫院倫理委員會的這方面功能包括兩方面：一是對解決醫患糾紛提供咨詢，化解或消除醫患 因溝通不足、服務態度欠佳、對治療方案意見不同而產生的矛盾等。二是對臨床治療措施和特殊 技術應用的道德性質提供咨詢服務。比如，對臨終病人維持或終止生命方案的選擇，對器官移植 供需雙方利益風險的取舍，對人工生殖技術適用范圍的把握等。由于醫院倫理委員會將越來越 多地面對生命倫理學問題，故應以堅實的生命倫理學理論基礎和敏銳的醫學倫理思維與判斷能 力，為醫務人員提供符合醫學倫理原則，有意義、有價值的咨詢建議。

(四）審查批準功能

目前，衛生部已經明確要求臨床藥理試驗基地、人工輔助生殖技術等機構成立倫理審查委員 會，開展相應的倫理審查和監督。今后，為確保醫學髙新技術的合理應用，保障醫學發展的正確 方向，醫院倫理委員會審查批準功能將愈來愈重要，該功能的良好實現，會促進醫學技術不斷走 向成熟。

此外醫院倫理委員會還具有學術研究功能和內外交流功能。

四、醫院倫理委員會的職責

醫院倫理委員會審查生物醫學研究的目的是為保護受試者的權益和安全。倫理委員會對人 體生物醫學研究項目進行科學審查和倫理審查?？茖W審查和倫理審查不可分割，涉及人類受試者的不科學的研究其本身就是不道德的。我國《藥物臨床試驗質量管理規范》、世界醫學會的《赫 爾辛基宣言》、國際醫學科學組織委員會(CIOMS)的《人體生物醫學研究國際倫理指南》，制定和 確立了人體生物醫學研究的倫理和科學標準。倫理委員會依據這些指南對研究項目進行獨立 的、稱職的和及時的審查。倫理委員會負責在研究開始前對研究項目進行審查，同時還應對已通 過審查、正在進行的研究項目進行倫理評價與審查。

五、醫院倫理委員會的組成

倫理委員會的組成是多學科和多部門的，成員資格包括：（1)具有副高以上技術職稱的醫藥 專業人員；（2)代表社區利益的從事非醫藥相關專業的人員；（3)法律工作者；（4)其他單位的

人員。

倫理委員會組成需保證其有能力對申請研究項目的所有倫理問題進行審査和評價，并保證 能在沒有偏倚和影響其獨立性的情況下進行工作。倫理委員會應在自己的工作中證明其工作能 力和效率。

倫理委員會法定到會人數不少于5人，包括各資格類別的成員，并有不同性別的成員。為保 證法定到會人數中專業資格分布符合要求，倫理委員會各專業資格成員的人數可各在2名以上。

倫理委員會可以根據審查項目的專業，聘請或委任獨立顧問，就所提議的研究方案向倫理委 員會提供專門的意見。這些顧問可以是倫理或法律方面的、特定疾病或方法學的專家，也可以是 社區、病人或特定利益團體的代表。應規定獨立顧問的授權范圍。

倫理委員會成員都必須接受有關生物醫學研究的倫理道德和科學方面的初始培訓和繼續教 育，并通過考核合格表明其達到了培訓的要求和預期目標。

六、衛生事業管理與醫院倫理委員會的關系

從醫院倫理委員會的功能和職責可以看出，醫院倫理委員會的建立，有助于醫院的職業道德 和精神文明建設,有助于醫務人員對倫理問題的咨詢和決策，從而減少醫療糾紛，促進醫學的健 康發展。

一、醫療衛生事業改革的道德要求

醫療衛生制度作為一種客觀存在，不可能盡善盡美，需要不斷地改革與完善。政府的倫理觀 和價值觀以不同的方式影響著衛生服務改革的趨勢和衛生服務水平。

衛生事業改革的深人展開，促進了衛生事業的發展。具體表現在：（1)衛生服務在方便群眾 就醫方面有了明顯改善。過去存在的“看病難、住院難、手術難”的現象有很大緩解。（2)醫院的 設備、儀器、醫療技術、住院環境等迅速發展，得到了病人的信任和支持。（3)改善了衛生工作人 員的待遇，引入科學的用人制度和分配制度，激發了醫務人員的積極性、創造性和潛能的發揮。新技術、新療法、新手段層出不窮，促進了衛生事業的發展。（4)引人先進的管理機制，提髙了醫 院管理水平，提高了效率，獲得了良好的經濟效益和社會效益。衛生事業改革也促進了醫德的進步，醫風的改善。首先是醫德觀念的更新，競爭意識、服務 意識、制度意識、管理意識、效率意識等逐漸為醫務人員和管理者接受和采用。其次是改革為醫 療行業精神文明建設提供了物質基礎。通過改革醫德醫風建設有了很大改觀。最后，通過改革 醫院的各項規章制度，有利于醫德的養成,有利于病人和社會的監督。

醫療衛生事業改革的方向是全心全意為人民服務，目的是人人享有健康。醫療衛生改革要 解決的根本問題是人口眾多、醫療資源不足和人人享有衛生保健目標之間的矛盾。尤其是隨著 經濟全球化趨勢的加快和我國改革開放的不斷深人，衛生事業改革面臨著嚴峻的挑戰。

醫療衛生事業改革不能淡化醫療事業的公益性。所謂醫療事業的公益性就是醫療服務工作 不應以贏利為目的，做到公平和普及，使最廣大人民群眾獲得基本醫療服務。衛生服務的公平性 原則就是使所有病人都能得到及時、公平的醫療服務。歸根結底，醫療衛生事業改革是一種道德 行為，改革不能失去或違背醫學救死扶傷的人道主義精神，不能喪失公益性原則。

二、醫療衛生事業改革的責任倫理

衛生事業改革的根基是公平，而執行和恪守公平，必須由政府、集體、個人三者承擔起各自的 責任，處理好三者的關系。

(一）政府責任

由于衛生事業不同于企業，完全市場化地提供和分配衛生資源是不公平和無效的。因此，政 府不能管得太死，又不能管得太少。從倫理學和經濟學角度考慮，政府對衛生資源進行宏觀調控 和適當干預是十分必要的。但是政府過度干預衛生機構是有害的，在公費醫療中許多不公平、無 效率的教訓應該汲取。必須憑借成熟的理論和經驗，并且緊密聯系國情，努力找到醫療衛生資源

與政府強有力的導向之間的平衡點，最大效率地發揮現有衛生資源的效用，為廣大人民群眾 服務。

衛生改革應由政府確立方向，改革的重點必須放在政府部門，因為只有政府才具有控制衛生 總費用、指示方向、立法的權威性。在執行過程中政府的職責可能會被化解，但政府最終保留控 制權、決策權、干預權和民主權。

醫療衛生事業改革必須分層次、分類別處理。蘭州人流第一層次，公共衛生、預防與初級醫療保健是 人類生存的基本需要，應以政府投資為主籌集資源，以國家投資為主體負責費用，不以贏利為目 的，不應引進市場經濟。第二層次，是指費用較大、價格昂貴的檢查、治療、救護，應逐步過渡到各 種形式的醫療保險（如意外傷害保險、大病保險等)予以解決。第三層次，是指以延年益壽為目的 的保健、養生、滋補、強身健體為主體的醫學技術調整，基本屬于個人醫學行為，可以引進市場機 制，允許贏利，費用由個人承擔，政府具有監控、規范和指導的責任，不可采用完全的放任自流。第四層次，是指在轉型期前后未參加醫療保險或已失去可選擇機會的離退休人員，可以區分為全 包或增發補助費的辦法；對于老干部、在鄉二等乙級以上革命傷殘軍人應由政府全部負擔；對于 在校大、中專特困生和低收人職工的個人負擔可視情況而定，可由醫療保險管理機構予以補助或 減少負擔比例；農村醫療保險和貧困農民應有專項規定。第五層次，特殊病種，國家規定的甲類 傳染病、精神病、職業病、工傷、計劃生育手術的醫療費用原則上全部由政府負擔。

國家干預的評估在衛生經濟倫理學方面，可以確立政府干預評估四項標準：

第一，公平。主要涉及初級衛生保健。社會是否對所有人一律享有平等的基本保健與醫療權利。

第二，效率。政府的衛生經濟政策和法律，要有利于資源的合理配置，有利于衛生事業的發 展，有利于各方面力量的發揮。

第三，政府衛生官員具有責任感和適應改革的知識和管理水平。

第四，引入市場經濟機制后，盡可能激發醫療單位和絕大多數社會成員的積極性，以形成穩總之，政府通過宏觀調控，適當引人市場機制，從不同層面促進衛生資源的公平、高效、合理 配置，使有限的資源發揮最大的作用，為人民群眾的衛生保健服務，是衛生事業改革的政府道德 責任。(二）集體責任

醫院是醫療改革的前沿，擔負著醫療、教育、科研、預防、康復五項任務。我國的醫院正在趨 向于多元化，開始呈現競爭態勢。未來的醫院可分為以下四類：第一類，特級醫院。一般為國家 全力支持的醫院，具有先進的設備、著名的專家和良好的醫療、科研條件，是國家醫療、科研、教學 的中心。第二類，大型醫院或高級醫院。相當于目前的“三級甲等”和大型?？漆t院。第三類，中 等醫院。在原有的“三級乙等”和“二級乙等”基礎上發展而來，主要以醫療工作為主，是醫療保險 合同的主要醫院。第四類，社區醫院。主要完成基礎病常見病的診治，只要社區醫院中能解決的 問題,上級醫院不予接診，以防止資源浪費。

醫療機構應強調成本和質董，并逐步承擔財務風險，各級醫院應更好地履行基本醫療和基礎 保健的責任。

(三）個人責任

個人和家庭控制金錢，每個人在各方面都有充分的自主權利；但是個人必須對自己的生命和 健康狀態負責，這是一種道德責任。個人有從眾多的健康計劃及特定的醫療項目中進行選擇的 權利。個人是醫療保健責任的最重要主體，也是最大的受益者。因此，健康的權利也就是經濟倫 理語境中的健康責任。

在醫學領域，個人的生命方式、生活質量、生活目的都由本人主要負責，如預防、保健、治療、康復、停止積極的搶救、安樂死等。隨著醫療費用的日趨上漲，部分病人已經認識到醫療費用和 醫療保健道德間的對立關系。如果個人的健康責任感很強，這個關系可能轉化為統一，這是關于 醫療保健和健康的經濟倫理哲學。高的花費不一定取得好的健康效果，只要慎重處理醫療費用 和醫療保健道德之間的關系，便既可以獲得健康又能降低醫療費用。

第三篇：醫療倫理管理委員會

關于成立醫院倫理質量管理委員會的通知各科室：

為了維護患者的權益,創建和諧的醫患環境,保護國家的生物醫學資源,促進臨床研究和臨床試驗的正常進行,我們對倫理審查中經常遇到的問題(如臨床試驗樣本的使用及管理問題、損害賠償等)進行分析,從而提出了一些用于提高醫療機構倫理委員會審查質量的有效措施, 院辦研究決定成立醫院倫理質量管理委員會。

一、醫院倫理管理委員會成員： 組

長：鐵盛芬 副組長：張禮華

成 員：萬群

楊煦

馬敏輝

盧云江

冷凱

徐美香

李元順

羅庭梅

詹正義

徐清德

丁仁蓮

解國榮

郭德俊

尹秋

黃敏

劉道才

二、醫療倫理管理委員會職責：

(一)醫院成立醫學倫理管理委員會。倫理委員會由醫學倫理學、社會學、心理學、法學、醫學專家及非醫學代表等組成。(二)倫理委員會設主任委員一名，秘書一名，總委員人數為單數，倫理委員會在主任委員的領導下開展工作。(三)貫徹國家醫療法律、法規、規范，遵從社會倫理道德、價值觀念，尊重患者的各項權益。

(四)開展醫學倫理的研究和倫理探索，加強對國內外醫學倫理學信息的收集，向臨床醫務人員提供最新的醫學倫理知識。

(五)審核在醫務人員中宣傳、普及醫學倫理知識并結合醫院實際開展職業道德教育的工作方案

(六)對醫院開展的醫療活動提供倫理監督、指導和培訓。(七)討論醫療活動中涉及醫學倫理的問題，以決定治療措施。(八)對醫院開展的新技術、新項目、臨床研究和應用新藥臨床試驗等涉及到的倫理問題進行審核。

(九)在發生醫患沖突和違反倫理道德的行為時，倫理委員會有權介入，并努力化解醫患沖突，避免法律糾紛。

(十)涉及專業性強的醫務人員問題，可與醫院的學術委員會、藥事委員會、召開聯席會議專題討論，或提請上級的相應機構協助解決。

(十一)本會定期或不定期活動，可根據需要由主任召集會議，秘書擔任會議記錄。

大關縣人民縣醫院辦公室

二0一三年八月發

第四篇：醫院醫療質量管理委員會職責-;倫理委員會-藥事管理委員會

醫療質量管理委員會職責與分工 一 醫療質量管理委員會職責

1.負責制定、修改醫療質量管理方案，醫療、護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準。

2.負責制定本院醫療工作制度，診療護理技術操作規范、常規，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。3.負責制定、修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與醫療糾紛進行調查、處理。4.定期開展全院醫療質量管理檢查評價、分析，建立質量管理效果評價及雙向反饋機制，在中層領導（主任、護士長）會議上進行講評或在《醫療質量管理》上全院通報。

5.定期召開全體委員會議，認真聽取醫務科、護理部、院感管理科和醫療質控辦對醫療質量管理工作的情況匯報，評價質量管理措施及效果分析，討論存在問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

6.開展醫務人員繼續醫學教育培訓，提高診療水平和醫療服務質量。二 醫療質量管理委員會分工

1.主任委員：領導和主持醫療質量管理委員會的全面工作，對全院醫療質量負總責。

2.副主任委員：協助主任委員工作，參與制定、審議討論、修改醫療質量管理方案和醫療質量考核標準。根據院領導分工要求，對分管的臨床、臨床、醫技科室的醫療質量管理負責。3.委員：參與審議討論醫療質量管理方案和醫療質量考核標準，并提出醫療質量管理改進意見或者建議；參加醫療質量檢查、評價、分析和考核工作；對所在部門或者科室的醫療質量管理負責。

藥事管理委員會職責

1.研究制訂本院《基本用藥目錄》（包括中藥飲片、中成藥），并定期（至少兩年一次）修訂，審訂本院藥品預算和決算及執行情況。

2.研究本院藥劑科提出的新藥，新制劑的選用和自制制劑的質量標準及配制操作規程并批準按有關規定實施。

3.檢查庫存、病區藥品消耗情況以及藥劑科的藥品質量情況。

4.檢查門診處方及住院病歷，對醫護、藥學人員用藥合理性進行考核。5.檢查醫院自制制劑的質量及評價其臨床療效。6.及時研究處理本院醫療用藥的重大問題。

7.接受衛生行政部門委托進行新藥臨床研究，制定研究計劃，及時妥善安排并負責檢查，研究解決出現的問題，審核總結報告。

8.參與檢查病歷，分析處方等工作，指導醫生合理用藥。及時研究不合理用藥造成的藥源性疾病以及藥物不良反應，評價藥品療效，負責監督銷毀過期的藥品和超過保存期的處方。9.組織醫院藥事學術活動，定期舉辦藥學新進展、新藥介紹、藥物評價、藥政管理等講座。

醫療質量監控管理制度

1.醫療質量管理師醫院管理的核心，必須納入醫院醫療管理工作的日事日程，作為醫院的核心工作來抓。醫療質量管理實行三級質量網絡組織管理，建立高層質量、中層質量、基層質量管理的三級醫療質量管理組織。

2.醫療質量管理委員會是三級醫療管理的高層管理組織。醫療質量委員會成員同時也是臨床醫療服務管理專家督察組成員，每半年對全院醫療服務質量進行督查一次。負責醫療醫療發展、醫療質量管理的規劃，確定質量方針，制定質量目標和標準，并對醫療質量進行綜合考

核與評價，根據質量考評結果完善管理制度，調整質量控制指標，協助醫療職能部門進行環節、終末質量督查，保證醫療質量的有效管理。3.醫療職能部門（醫教科、質控辦、護理部、院感科）是二級醫療質量管理的中層管理組織，負責根據三級管理組織設定的規劃、方案、目的組織開展質量監控工作。對環節、終末醫療質量進行定期或不定期督查，分析質量問題，及時向三級和一級醫療質量管理組織匯報和反應質量效果的考評情況，并提出改進的方法和措施，保證醫療質量持續穩步的提高。

4.臨床病區、醫技、門診各科室醫療質量管理考核小組及可是質控人員是一級質量管理的基層組織。負責根據二級管理組織擬定的方案、計劃制定本部門或本科室的質量管理措施，并組織實施。考核小組負責對病區、醫技、門診科室環節質量進行督查、考核，科室質控小組人員負責對本部門或本科室的工作質量進行自查、自評，每月定期向二級醫療質量管理組織上報反饋醫療質量管理綜合情況。

5.各級醫療質量管理組織的負責人是本級醫療質量管理的第一責任人，應盡職盡責履行管理職責，實行有效的職能管理。玩忽職守、疏于管理，造成重大的醫療質量與安全事故或事件的，追究當事人及相應管理組織負責人的責任。

醫學倫理委員會章程

宗旨

為確保涉及人體生物的醫療行為及醫學研究的科學性和可靠性，充分保障受試者的個人權益，使之符合醫學倫理學原則，特設立醫學倫理委員會。本委員會以維護涉及人體的生物醫學研究活動參與者的尊嚴、權利、安全和福利為宗旨，對提議的生物醫學研究活動中的倫理學問題進行獨立的、稱職的和及時的審查，并對已經得到同意并且正在進行的上述研究活動進行倫理學評價。

組成

醫學倫理委員會由不同性別、不同職業背景的人員組成，其中包括醫院管理人員、臨床醫師、藥學專業人員等有關專家。設主任委員一名、副主任委員及成員多名。倫理審查委員會的工作以赫爾辛基宣言為指導原則，并受中國有關法律、法規的約束。

具體名單如下：

常設機構

醫學倫理委員會設立辦公室，辦公室掛靠在醫務科，由XX任，XX主任，辦公室負責日常事務工作。

職責范圍

醫院醫學倫理委員會進行倫理審查的領域及相關工作如下：

1.國家重大項目及國際合作項目中涉及人體的生物醫學研究課題； 2.國外引進的醫學新技術及尚未被國家正式批準的新方法、新技術進行涉及人體的醫療行為及醫學研究；

3.涉及到人類遺傳資源的國際合作項目； 4.受理委托的倫理審查項目。

評審內容及程序

一 研究者向倫理委員會提出申請并提供必要的資料，應包括：

1.簽名并注明日期的《XXXX醫院倫理審查委員會研究方案評審申請表》；

2.研究方案及支持性文件（檢查內容應提供詳情）；

3.研究中涉及的倫理學考慮的描述；

4.知情同意書樣本；

5.同意遵循有關倫理原則的聲明；

6.其他相關文件。

二 評審主要內容

倫理審查委員會的任務是審查本單位研究者提出的涉及人體的醫療行為及醫學研究申請是否符合人體研究的倫理道德標準，是否符合《赫爾辛基宣言》原則。

倫理委員會應從保障受試者權益的角度嚴格審查如下各點： 1.審核研究者的資格、經驗是否符合要求。

2.研究方案必須遵從普遍接受的科學原則，并應在充分的實驗室工作、動物試驗結果以及對科學文獻的全面了解的基礎上進行。對一種新方法的可能價值、危險和不適，均須與現有的最佳診療方法的優點作比較。

3.評估受試者可能的預期風險和利益。只有在試驗目的的重要性與受試者的內在風險性相稱時，生物醫學研究才能合法地在人體中進行。事先確定在什么情況下必須終止試驗，以保護受試者不受嚴重損害。并提出如果出現損害如何補救以及相應的保險措施。4.審核是否遵守醫學倫理學原則，做到使受試者得到充分的知情同意。

三 評議形式與決議

委員會可根據具體情況采取會議評審或函審。委員會有權對方案選擇接受、拒絕或要求修改設計，并以書面形式簽發意見。

第五篇：醫院醫療質量與安全管理工作計劃

2013醫療質量與安全管理工作

方案

為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內

涵質量及醫療指標的完成，擬定本醫療質量與安全工作計劃：

一、強化思想認識，持續發展： 醫院成立醫療質量和醫療安全管理小組。醫院設立醫療質量和醫療安全管理小組醫務科主任、質

控科主任、院感科主任、護理部、科教科主任、藥學部主任、醫技及各臨床科室

科主任、護士長及科室質控員繼

續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每季召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。

二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成

1、病床使用率≥92% ；

2、平均住院日≤14天 ；

3、入院三日確診率≥90% ；

4、術前平均住院日≤4天；

5、入出院診斷符合率≥90%

6、住院危重病人搶救成功率≥85%

7、手術前后診斷符合率≥90%

8、臨床與病理診斷符合率≥90%

9、三基考核合格率≥85%（80/100分）

10、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

11、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

12、醫療設備，儀器完好率≥90%

13、急救儀器，藥物完好率＝100%

14、抗菌素使用范圍<60%，ddd<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、手術>250臺。

三、完善科室醫療質量考評工作，實施規范化的質量管理，制定考評標準，每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。

1、參照二級醫院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。

2、健全、落實各種醫療制度，要求各種制度執行記錄規范，項目齊全。醫療組嚴格執行三級查房制度，入院48小時內主治醫師查房，一周內主任查房，術前，術后上級醫師查房，重病人隨時請上級醫師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內72小時談話，手術前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執行病例討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續改進。

四、認真做好醫療文書書寫管理工作

（一）強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監控?？剖也v質控員每月對病區進行環節及終末病歷質量檢查，培養每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環作用。、（二）抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度 科室病歷質控員每月對病區進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質控辦。相關科室的質控人員需及時上報檢查結果，如連續不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發生率，達到提高病歷質量的目的。

（三）落實病歷檢查制度，突出重點 每周安排一次一個科室的業務查房，各職能科室相應檢查重點： 醫務科：

1、手術安全核查制度，麻醉實施前，手術開始前，離開手術室前核查，準備切開皮膚前的核查，規范書寫手術安全核查書。

2、“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫師，醫師及時處理并記錄。

3、知情同意制度方面談話：手術病人術前、術中、術后的談話制度，植入病例的談話，非手術病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權于病案簽名的一致。

4、手術分級動態管理、考核、授權等

5、每季醫療不良事件的分析。質控科：

1、對住院>30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環節等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。

2、抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。

3、落實術前病情評估制度與術前討論制度 ①在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。② 患者術前病情的評估的重點范圍 ③手術風險評估 ④術前準備 ⑤ 臨床診斷、實施手術方式 ⑥ 明確是否需要分次完成手術等。⑦ 檢查病歷記錄情況 ⑧ 對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄。

4、病例討論（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。

5、病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完整性。

6、病歷質量管理：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。

輸血科：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。藥學部：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。科教科：科室的業務學習及三基三嚴考核管理及科室的教學管理。

五、定期召開質管小組會議，及時反饋，總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查

及時反饋書寫醫師，每季檢查的存在問題以季度書面總結報院長，并在每季召開質量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續改進。

xx醫院

醫療質量與安全管理的考核標準及考核辦法

為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質

量及醫療指標的完成，擬定本醫療質量與安全工作計劃：

一、強化思想認識，持續發展： 醫院成立醫療質量和醫療安全管理小組。

醫院設立醫療質量和醫療安全管理小組

控科主任、院感科主任、護理部、科教科主任、藥學部主任、公衛科主任、醫技技、藥劑質

科主任、護士長及科室質控員繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每季召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。

二、科室的醫療質量與安全管理與純凈獎金掛鉤，全院的各科室的純獎金總分為100分，各科室的醫療質量與安全管理的分數見附表一：

三、按照2013醫療質量與安全管理工作方案將醫療質量與安全管理分別由醫務科、質控科、護理部、藥學部、公衛科、科教科、輸血科跟據各科室的醫療質量管理工作的情況進行考核，各職能科室的考核分值如下見附表二。

四、各職能科根據各自的要求制訂考核的標準。

南海區第四人民醫院

附表一： 篇二：2014年醫療質量與安全管理委員會工作計劃 2014年醫療質量與安全管理委員會

工作計劃 2014年是醫院迎接等級醫院復審的關鍵一年，醫療質量管理委員會的總體和重點工作依然是對醫療質量的管理和持續改進。進一步加強制度建設，對我院醫療質量進行科學化、規范化、制度化管理。

1、進一步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約、協調與促進的質量保證體系，加強全體醫務人員對醫療服務質量的責任心，嚴格執行法律、法規、部門規章制度以及診療規范、操作規程、常規。

（1）督促科室嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章。醫務人員嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、規章、診療護理規范和操作常規。

（2）狠抓醫療質量管理制度的落實，特別是三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術前討論制度等醫療核心制度的執行，科室質量管理小組必須定期對科內醫療質量進行總結評價，醫療質量監控人員認真履行職責，發現問題及時制止，提出改進措施。

（3）加強重點環節、重點部門的管理，對醫療缺陷易發人員、環節做好重點防范工作。（4）加強運行病歷質量監控。醫療文書書寫及時、準確、完整、規范，疾病診斷分類和手術分類符合規定要求。認真執行病歷書寫懲罰

辦法。

（5）嚴格“三基”、“三嚴”考核和考試，激發醫務人員學習理論知識、努力鉆研業務技術的積極性，把“三嚴”作風貫徹到各項醫療業務活動中，不斷提高整體業務素質。每季度科室進行一次“三基”理論考試，合格率達100%。每年開展好繼續醫學教育，堅持自學與科室集中定期學習相結合（每周不少于1小時集中學習）。

2、加強環節質量管理，杜絕重大醫療事故發生和減少一般醫療糾紛投訴，使醫療質量管理按照pdca環在不斷持續改進中提升，促進醫療安全。

（1）加強門、急診質量管理和持續改進，強化門急診工作人員的技術培訓和院前急救，不斷改進門、急診診療流程，使其趨于合理化；規范門、急診醫療文件書寫，完善門、急診工作制度，完善“急診綠色通道”，急救設備整齊、完整，急診服務及時、安全、便捷、有效。（2）住院。住院患者診斷明確，有適宜的診療計劃，治療安全、及時、有效、經濟。手術科室實行手術分級管理制度、重大手術報告審批制度、大中型手術術前討論制度，加強圍手術期管理。采取有效措施縮短患者平均住院日。為出院病人提供較詳細的出院醫囑和康復指導。

（3）加強和完善重癥監護病房的管理，堅持危重病人床頭和書面交接班制度，堅守崗位，嚴密觀察病情變化；嚴格執行患者入、出重癥

監護病房標準；重癥監護病房工作人員的技術水平、人員、設備、設施應能滿足救治工作的需要。

（4）麻醉工作程序規范，mect術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時、正確，麻醉復蘇實施全程觀察等。

3、加強傳染病和突發公共衛生事件管理。

嚴格執行《傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》及相關法律法規，開展全員培訓，今年組織兩次突發性公共衛生應急演練，堅持傳染病報告制度化、規范化。

4、加強醫技科室質量管理。

（1）臨床檢驗。執行《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規定，完善質量管理體系，開展室內質控、參加室間質評。統一標準，統一質控，保證質量。臨床檢驗項目滿足臨床需要，檢驗報告及時、準確、規范，出具報告必須審核。

（2）醫學影像。執行《放射診療管理規定》等有關規定，實行技術操作規范和科學的質量控制標準，能提供24小時急診檢查服務。開展臨床隨訪，定期進行質量評價。醫學影像資料質量符合臨床工作要求，報告及時、準確、規范，出具報告必須審核。環境保護與個人防護符合要求。

（4）臨床藥事。執行《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理

條例》、《處方管理辦法》等有關規定。藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實藥事質量管理規范和考核辦法。加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管，開展處方點評，落實抗菌素藥物分級管理。繼續開展藥品不良反應監測和報告工作。

（5）臨床用血。執行《獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關規定，完善血液管理制度，做到管理到位，記錄齊全，按規定做完輸血前各項檢查，堅決避免和杜絕了經輸血傳染的疾病，輸血前檢查完成率100%，達到全血和成分輸血適應癥合格率≥90%，杜絕了非法采血用血。

（6）醫院感染。執行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規定。推進醫院感染管理規章制度的落實，開展醫院感染全員教育與培訓，執行無菌操作、消毒隔離技術、標準預防、手衛生規范、落實醫院感染的監測、診斷和報告。手術室和中心供應室的管理符合要求。醫院感染指標符合規定要求。

5、加強人才培養，根據醫療技術管理相關規定積極開展新技術、新項目。

（1）舉辦醫院醫生培訓班，每月舉辦院內公共學術講座1次，提高全院醫務人員專業技術知識，業務技術水平。

（2）嚴格執行醫師考核制度。

（3）完善業務發展激勵機制，大力鼓勵支持依法開展新技術、新項目，持續提升技術水平。

7、做好帶教工作，通過科室會診，臨床大查房、病案討論，學術講座等多種形式，豐富實習生、進修生的臨床醫學知識，同時認真完成 好基層醫生的培訓任務和對口支援工作。醫療質量與安全管理委員會

2014年01月20日篇三：醫療質量與安全管理工作計劃 **醫院

醫療質量與安全管理工作計劃

為提高醫療質量，保證醫療安全，加強醫務人員職業素質，規范醫療行為，醫療質量與安全管理委員會將認真貫徹落實科學發展觀，牢固樹立“關愛生命、患者至上”的辦院宗旨，緊緊圍繞“服務優質、特色鮮明、專長突出、綜合全面”的醫院建設思路，繼續加強醫院醫療質量管理委員會、醫務部和科室醫療質量控制小組組成的三級質量控制網絡體系之間的協作分工，狠抓規章制度落實，建立健全任務明確、職責與權限相互制約、協調、促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作規范化進行，通過質量管理的持續改進，提高醫院的醫療質量及工作效率。

一、加強醫療質量管理，保證和提高醫療服務質量。醫療質量管理是醫院管理的核心，提高醫療質量是管理醫院根本目的。在加強醫療質量內涵建設的基礎上，把減少醫療質量缺陷，及時排查、消除醫療安全隱患，減少醫療事故爭議，杜絕醫療事故當作重中之重的工作。嚴把醫療質量關，各科室嚴格執行各項規章制度，規范診療行為，堅持首診負責制、三級查房制、疑難病人會診、重危病人及術前術后討論制度。增強責任意識，注重醫療活動中的動態分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對當前患者對醫療知情權要求的提高，完善各項告知制度。加強質控管理，住院病歷書寫按《病歷書寫規范》和評分標準執行，處方書寫按《處方管理辦法》和處方評價執行。

二、優化醫療服務流程，方便患者就醫

進一步提高醫療服務質量，保障醫療安全。認真落實患者十項安全目標?？剖曳諛俗R規范、清楚、醒目、易懂。堅持以病人為中心，優化醫療流程，方便患者就醫。增強服務意識，優化就醫環境，努力為患者提供溫馨便捷、優質的醫療服務。

三、實施醫療質量、醫療安全教育

加強全院醫務人員的素質教育使醫院全體職工具有正確的人生觀、價值觀、職業道德觀；需要強烈的責任感、事業心、同情心；樹立牢固的醫療質量、醫療安全意識；在院內全面開展優質服務和醫療安全工作，激發職工比學習、講奉獻的敬業精神，形成比、學、趕、超的良好氛圍。

四、建立完善的質量安全管理體系，規范醫療行為

建立符合醫院實際的質量管理體系，醫院院長為第一責任人、副院長、醫務部和各臨床科室為成員的質量安全管理，質量安全控制考核領導小組，負責全院質量安全管理工作。使醫院形成主要領導親自抓，分管領導具體抓，職能科室天天抓，臨床科室時時抓的醫療質量、醫療安全管理的格局。加強醫療質量管理堅持平時檢查與月、季、年質控相結合，嚴把環節質量關，確保終末質量關。“抓三基”、“促三嚴”、落實“三級醫師”查房制度。組織院內職工學習衛生法律、法規、制度、操作規程及操作常規，并記入個人業務檔案。

通過開展以上醫療業務管理，努力提高醫療質量，確保醫療安全為目標的全方位質量管理工作，使醫院的各項工作達到綜合目標責任制預期目標，醫療質量逐步提高，安全隱患逐漸減少，進一步減少醫療事故，醫療糾紛的發生。最終達到提高醫療質量，確保醫療安全的總體目標。2012年10月5日篇四：醫療質量與安全管理小組工作計劃

兒科醫療質量與安全管理小組工作計劃

為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫療指標的完成，擬定本醫療質量與安全工作計劃：

一、強化思想認識，持續發展：

科主任、護士長繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。

二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成

1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日確診率≥90%

4、入出院診斷符合率≥90%

5、住院危重病人搶救成功率≥85%

6、三基考核合格率＝100%（80/100分）

7、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

8、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

9、醫療設備，儀器完好率≥90%

10、急救儀器，藥物完好率＝100%

11、抗菌素使用范圍<60%，ddd<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

三、完善科室醫療質量考評工作，實施規范化的質量管理，制定考評標準，每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。

1、參照二級醫院評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。

2、健全、落實各種醫療制度，要求各種制度執行記錄規范，項目齊全。醫療組嚴格執行三級查房制度，入院48小時內主治醫師查房，一周內主任查房，重病人隨時請上級醫師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內72小時談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執行病例討論制度、會診制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續改進。

四、認真做好醫療文書書寫管理工作

1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監控?？剖也v質控員每月對病區進行環節及終末病歷質量檢查，培養每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環作用。、2、抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度

科室病歷質控員每月對病區進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質控辦。相關科室的質控人員需及時上報檢查結果，如連續不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發生率，達到提高病歷質量的目的。

3、落實病歷檢查制度，突出重點

每月檢查重點安排如下： 1月份：“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫師，醫師及時處理并記錄，2月份：對住院>30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環節等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。3月份：檢查第一季度的各種病歷討論（疑難、死亡、出院病例討論記錄）。4月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。5月份：①談話制度方面。非手術病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權于病案簽名的一致。②第二季度病例討論（疑難、死亡、出院病例討論記錄）。6月份：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。7月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完整性。8月份：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。9月份：第三季度病歷討論

10月份：首診負責制度落實情況 11月份：交接班制度情況

12月份：一年來醫療質量與管理總結，鞏固成績，改正缺點，持續改進

五、定期召開質管小組會議，及時反饋，總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫師，每月檢查的存在問題以季度書面總結報院長，并在每季召開質量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續改進。

二0一三年一月

全面醫療質量安全管理與持續改進實施方案（試行）

醫療質量與安全是醫院管理的核心。為切實加強內涵建設，提高醫院法制化、規范化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與醫療安全，特制定本方案，望各科室認真執行。

一、實施依據：

1、衛生部《醫院管理評價指南（2008年版）》

2、衛生廳《綜合醫院評價標準及實施細則》

3、衛生部《2008--2009年”以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動方案》

4、上級醫政管理部門管理文件要求

二、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續改進需要。1.健全院科醫療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人，領導班子要定期專題研究醫療質量與醫療安全工作。健全醫療質量與醫療安全管理體系和質控網絡，強化職能處室及醫療質量監管部負責人的管理責任，加大質量控制監管力度，擴大院質量控制辦公室職能，設立醫院管理評價辦公室及專家督導檢查組，科室設質控員。2.醫療質量管理職能部門組織實施醫療質量與安全管理，負責指導、監督、考核、分析、評價醫療質量及安全工作，定期進行醫療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執行部門與監管部門交叉協調管理機制。3.健全醫療質量管理組織：醫療質量管理、倫理、藥事管理、醫院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理委員會等，定期研究醫療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。

三、加強全員醫療質量和醫療安全教育。牢固樹立質量安全意識，營造質量安全氛圍，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓計劃，定期進行，確保培訓效果。

四、強化“三基”訓練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實施醫、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫院感染等崗位專業人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執業能力、臨床思辨能力和醫患溝通能力。

五、嚴格執行醫療質量和醫療安全管理與持續改進的核心制度，完善并實施各項規章、技術操作規程及各類人員崗位職責。建立健全醫療技術風險防范、控制及追溯機制，完善重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，完善非醫療因素引起的意外傷害事件的防 范措施。按規定報告處理醫療事故、糾紛等不良事件。

六、加強重點部門及重點崗位的管理。各質量安全執行及監管部門高度重視急診科、icu病房、新生兒病房、血液凈化室、手術科室和麻醉科、手術室、中心供應室、護理管理、病理科、醫院感染控制十項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質控、監管計劃和措施，重點查找醫療安全隱患和薄弱環節，加強整改，每月有檢查、有監控記錄。

七、依法加強醫療技術管理，遵守高危、敏感技術準入規定，嚴格醫療技術和人員資質準入、分級管理和監督評價管理。建立醫療技術風險預警機制，完善并實施醫療技術損害處置預案，對新開展醫療技術進行安全、質量、療效等全程追蹤管理與評價。

八、充分學習、應用臨床路徑、單病種質量控制標準、循證醫學等現代醫學理論、科學管理手段，指導制定患者的醫療護理診療方案，規范臨床醫療工作和醫療行為，合理利用衛生資源，保證并持續改進醫療質量。

九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫療服務，優化就醫環境，簡化服務流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫患關系，維護患者利益，實現醫療服務規范化、人性化。

十、切實加強臨床一線科室的醫療服務質量，確保安全性和有效性。各科室依據醫院《醫療質量安全管理與持續改進實施方案》，結合本科室工作實際，制定切實可行的《醫療質量安全管理與持續改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。

十一、主要專業部門醫療質量安全管理與持續改進

（一）非手術科室

（二）手術科室

（三）門診

（五）重癥監護病房

（六）感染性疾病科

（七）臨床檢驗

（八）病理

（九）醫學影像

（十）藥事

（十一）輸血

（十二）醫院感染

（十三）質管辦（病案）

（十四）介入診療

（十五）血液凈化

（十六）新生兒病室

（十七）護理

（一）非手術科室醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質主管醫師填寫。普通患者診療方案由主治醫師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查治療計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標準2：加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執行十四項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質控員，明晰責任分工?？浦魅谓M織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。

檢查標準3：落實三級醫師負責制，加強護理管理。考核方法及改進措施：嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規定各級醫師查房要求，盡量確定各級醫師查房時間，由質控、醫務部門不定期參加各科室、各級醫師查房，并對終末病歷及環節病歷進行檢查、評價。

檢查標準4：規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及濟南市中心醫院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》，規范科室抗菌藥物的應用，由質檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

檢查標準5：有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報?？己朔椒案倪M措施：各專業制定本專業的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規范三級醫師報告制度和相應職責，規范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。

檢查標準6：按手術診療管理有創診療操作。

考核方法及改進措施：各臨床科室所開展有創診療操作，要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫療技術、有創診療操作和人員資質的資格準入、分級管理、監督評價和檔案管理制度。

檢查標準7：開展重點病種質量監控管理。

考核方法及改進措施措施：分別制定本專業常見病、多發病及并發癥少的單發病病種質量控制計劃，實行一定時段內所有病例質量考核。結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南、單病種質量控制標準，規范醫療工作。要求質量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性腦卒中、膝髖關節置換、冠狀動脈旁路手術，是必須實行單病種質量監控的病種。

（二）手術科室醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質主管醫師填寫。普通患者診療方案由主治醫師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。整診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查、治療、手術計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標準2：實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。

考核方法及改進措施：各手術科室制定本專業的手術分級管理制度，并對臨床醫師的手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規定實行重大手術報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。

檢查標準3:加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查篇五：門診部醫療質量與安全管理工作計劃

門診部醫療質量與安全管理工作計劃 在院醫療質量管理委員會領導和監督下，根據醫院《醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案》參照衛生部《2011年三級?？漆t院評審標準實施細則》，制定本科醫療質量安全管理持續改進計劃和管理目標。

一、科室管理：

1、成立科室質控小組，有分工、責任到人。每月不少于一次質控活動，對科室診療活動的各個環節進行檢查監控，并按要求填寫門診科室質控記錄。

2、定期召開質控小組會議，研究科室質量與安全工作，確保醫療安全。

3、按科室實際情況制定工作計劃,按時完成計劃，不斷提高醫療質量達到強化質量與安全意識。

4、按科主任手冊、護士長手冊項目要求按時填寫。

二、醫療質量管理目標

⑴、嚴格執行首診醫師負責制。

⑵、門診病歷書寫完整、規范、準確，甲級病歷≥90%。⑶、詢問病史詳細，物理檢查認真，要有初步診斷。⑷、合理檢查、合理用藥；具體用藥在病歷中記載。⑸、藥物用法、用量、療程和配伍合理。

⑹、處方書寫規范合格，合格率≥95%。⑻、第二次就診診斷未明確者，接診醫師應： a、b、請上級醫師診查； 收住院或和病人進行有效的病情溝通。⑼、第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應： a、收住院；

b、患者拒絕住院需履行簽字手續。

⑽、按專科收治病人。

⑾、病人做檢查未歸時，醫生不能離崗與下班。如有急事必須

離開時，向門診部報告，安排相關人員接診處理。⑿、做好門診日志登記工作。