第一篇：無憂?！t保異地結算駛入“快車道”

地市級、省級和跨省3層面提供異地就醫服務

記者：我國異地就醫管理服務機制的現狀如何？

趙斌：當前，我國主要從地市級、省級和跨省3個層面提供異地就醫管理服務：

地市層面異地就醫管理服務，通過市級統籌來實現 “市內無異地”，從根源上解決了市內跨縣區的異地就醫問題。

省內異地就醫經辦管理主要以省級異地就醫結算平臺方式為主，結合點對點延伸定點醫療機構等多種方式。省級異地就醫結算平臺方式的基本做法，是在實現省內3個目錄管理和編碼統一（或互認）的情況下，通過建立省級異地就醫管理服務平臺，實現不同統籌地區間的信息互聯互通； 采取參保地政策（主要為待遇）、就醫地管理、就醫地先墊付后清算的方式，實現省內異地就醫實時結算。

跨省異地就醫主要通過跨省異地就醫管理服務協作方式，具體包括通過異地就醫結算平臺之間互聯、點對點延伸異地就醫定點醫療機構、委托代理、就醫地建立參保地經辦機構分支機構等4種方式。

具體而言，異地就醫結算平臺通過搭建專門的管理服務平臺，以此實現不同地區間信息和資金互聯互通； “點對點”通過參保地經辦機構與統籌地區外定點醫療機構簽訂服務協議，在統籌地區外定點醫療機構安裝參保地醫保結算客戶端，以實現聯網結算；委托代理指參保地經辦機構委托其他機構承擔部分或全部的異地就醫人群管理服務；就醫地建立參保地經辦機構分支機構的方式，則直接管理參保地異地就醫人員的結算業務。

墊付難、報銷難已破解監管難有待解決

記者：我國異地就醫管理服務機制主要存在哪些問題？

趙斌：我國異地就醫管理服務機制不斷建立，基本解決了墊付報銷制下的墊付難、報銷難問題，有效緩解了監管難的問題，但仍存在一系列問題。

第一，各級經辦機構異地就醫經辦管理服務能力不足。異地就醫結算順暢后，異地就醫人群的規?？焖贁U大，涉及資金規模也不斷擴大，對現有經辦力量提出了新的挑戰。

第二，缺乏統一的信息標準、數據標準。雖然通過接口實現了一定程度的基礎信息標準互認，但異地就醫聯網結算率仍有待提高，特別是材料管理有待規范。

第三，財務制度不順暢，周轉金制度缺失，就醫地醫保基金墊資壓力大，醫療機構不滿程度高。

第四，存在不同層面和人群的諸多質疑。參保地民眾對聯網結算報銷比例低于手工報銷存在不滿，就醫地民眾對外地患者擠占本地醫療資源導致看病難存在不滿，就醫地醫療機構對回款周期長存在不滿，而參保地經辦機構受制于人力、財力和精力，難以查實醫療費用的 “真實性”和 “合理性”。

完善我國異地就醫管理服務機制要克服五大難題

記者：那么，完善我國異地就醫管理服務機制的難點有哪些？

趙斌：第一，異地就醫診療和就診行為的監管問題。這是異地就醫管理服務機制中最核心的問題。當前，異地就醫人數、人次和費用高速增長，人均和次均費用遠超過本地就醫人群。隨著聯網結算的實現，參保者異地就醫行為失范問題得到有效緩解。不過，如何有效監管就醫地醫療機構，仍屬于疑難問題。落實就醫地管理，既得罪醫院和本地部分行政部門，又增加投入，還不能獲得回報，這是機制層面的問題。

第二，異地就醫信息的互聯互通問題。我國各統籌地區自主研發醫保信息系統，導致信息標準不統一、難以實現信息互聯互通，是當前異地就醫實時結算遭遇的主要困境。如何實現不同統籌地區之間的互聯互通是一個亟需解決的問題。這一問題實質包含以下幾個方面：一是 “三個目錄”編碼、病案首頁的規范性傳輸和互認問題，這是異地就醫費用稽核和結算的基礎條件；二是異地就醫結算平臺到各地經辦機構和醫療機構的接口規范問題，這是確保就醫明細數據傳輸準確性的關鍵；三是參保人員的身份確認問題；四是各地相關軟硬件設備的升級問題。

第三，異地就醫財務層面的互聯互通問題。異地就醫財務層面的障礙，主要是無法保證就醫地醫療機構和經辦機構墊付資金及時結算和清算。部分省份未建立周轉金機制，主要是財政、審計部門不允許參保地提前向其他地區撥付未曾發生的費用，這些省份經辦機構間清算不暢，醫療機構墊資時間過長。建有周轉金機制的省份，由于基金運行狀況惡化，也遭遇了地市上解周轉金難以落實的問題。

第四，異地就醫管理服務經辦能力不足的問題。在本地經辦業務量和復雜程度上升的情況下，異地就醫經辦能力不足問題突出。

第五，順暢的異地就醫結算，帶來了醫療費用高速上漲的問題。欠發達地區參保者的就醫習慣向醫學中心城市集中，無序、過度的異地就醫現象逐步顯現。換言之，異地就醫越方便，涌向大城市大醫院看病的現象越突出。

加強信息互聯互通購買服務提高經辦能力

記者：如何解決這些難點問題？

趙斌：對于監管問題，可以借鑒歐盟風險調整機制，規避退休后不繳費帶來的難以實現屬地化參保的問題，通過事前撥付長期異地就醫人群所需經費到長期居住地的變通方式實現近似屬地參保的效果，形成參保地主動管理的新機制。此外，還需要對參保地轉外醫院的轉診行為進行限制，形成轉診適當與否與結算資金之間的關聯機制。

在完善信息的互聯互通上，第一，逐步實現全國或區域范圍內三個目錄的編碼的對照和互認； 第二，以ICD-10 [國際疾病分類（International Classification of diseases，ICD），是依據疾病的某些特征，按照規則將疾病分門別類，并用編碼的方法來表示的系統。目前，全世界通用的是第10次修訂本 《疾病和有關健康問題的國際統計分類》，仍保留了ICD的簡稱，并被統稱為ICD-10。———編者注] 為基礎，結合各醫療機構疾病診斷庫的異同，規范疾病分類編碼，確保病案首頁的規范性；第三，統一各地醫保經辦機構和醫療機構接口規范，保證明細數據的上傳；第四，通過全國互認的社會保障卡或居民身份證實現身份的識別問題；第五，籌集專項經費用于各地異地就醫軟硬件設備的升級工作。

在完善資金的互聯互通上，為保證異地就醫費用結算順利，各地需從統籌基金中劃出一定比例作為周轉金上解（或劃撥）到平臺，減輕就醫地醫保和醫療機構墊付壓力，具體額度依據歷年資金需求量確定。同時，國家層面積極協商財政部、審計署出臺異地就醫周轉金財務規定。

對于經辦能力不足的問題，在當前政府不愿意增加編制的情況下，只能通過購買服務方式提高經辦服務能力。異地就醫中的政府購買服務含義應更廣泛，既包括政府購買的商業保險公司等機構服務，還包括參保地政府向其他地區經辦機構購買經辦服務。由于國家和省級經辦機構有指導下級工作的義務，國家和省平臺新增業務所需成本應由國家和省財政承擔，新增業務可通過政府購買服務方式獲得。參保地經辦機構除購買參保地其他機構提供的經辦服務外，還需購買其他地區經辦機構的服務，當然也可以購買商業保險公司等機構的服務替代。

破解順暢的異地就醫結算和有序就醫秩序之間矛盾這一難題，不妨借鑒歐盟的經驗，區分主觀、客觀和異地時長分別管理。對于轉外就醫人員加強管理，并規定轉外醫院的相關責任、考核方法和違規處罰措施，形成主動管理的機制。長期異地居住人員，借助風險調整機制，實現屬地管理，待遇標準仍按照參保地規定執行。只對短期異地就醫人員使用異地就醫結算平臺聯網結算。

第二篇：醫保新政,醫保卡異地結算注意事項

幾乎人人都有醫?？?，身體出個小毛病，最常用的就是它。但是你知道嗎，醫?？ǔ速I藥、看病，又多了一些新用途！下面就一起來看看吧，你肯定用得上！【醫?？ǔＲ娪猛尽?/p>

1、醫保最主要的用途就是門診看病付錢。

2、醫保還有其他用處，可以用這些錢在定點藥店買藥（非處方藥物），醫療器械，體溫計和血壓儀等這些輔助檢查設備。

對于上述這些用途相信很多朋友都知道，但如果身在異地，醫保卡能不能用呢？好消息是最新的醫保卡政策已經支持醫?？ó惖厥褂昧?！究竟怎么來進行醫?？ó惖厥褂媚兀拷o我一分鐘，保證讓你聽明白?！灸男┤丝梢陨暾埉惖鼐歪t直接結算】

1、異地安置退休人員：退休后在異地定居，并且戶籍遷入定居地的人員；

2、異地長期居住人員：在異地居住生活，且符合參保地規定的人員；

3、常駐異地工作人員：在異地居住生活，且符合參保地規定的人員；

4、異地轉診人員：當地醫院無法治療或未治愈，需要異地就醫，且當地醫院開具了轉診證明的患者?！井惖鼐歪t直接結算需要符合哪些條件】 注：以下三者缺一不可

1、參保人員已按參保地相關規定辦理跨省異地就醫登記備案。

2、住院就醫的異地醫院已開通全國異地就醫直接結算。

3、已辦理過社會保障卡，信息完全并可正常就醫使用。【異地就醫直接結算流程怎么走】

1、先備案

參保人員跨省就醫之前需要在參保地的經辦機構進行備案。經辦機構采集必要的信息。

2、選定點

從公布的名單中選定定點醫療機構，參保人員可登陸人社部社會保險網上查詢系統查詢可供選擇直接結算的“全國異地定點醫療機構”。

3、持卡就醫

就醫人員就醫時一定要帶上社會保障卡，它是異地就醫身份識別和直接結算的唯一憑證。

好了關于如何實現醫?？ó惖鼐歪t就這些內容。其實醫?？ǔ松鲜龉δ?，還是生活中的萬能卡。

1、可當身份證使用

2015年10月1日，刑法修正案(九)將社保卡納入依法可用于證明身份的證件范圍。凡偽造、變造、買賣社會保障卡的行為，依法追究其刑事責任；凡使用偽造、變造或盜用他人社會保障卡的行為，依法追究其刑事責任。

2、部分省市可用于健身

今年下半年，山東、重慶、江蘇等部分省市，職工本人可使用個人賬戶余額，在健身場館開展健身活動。但不得用于購買食品、衣物、健身器械或套取現金等。

本期小貼士：有醫?？ㄔ谑?，生活又多了一種保障。所以，一定要保管好，并且合理使用，既能給自己省錢，又能省事.

第三篇：無憂?！Ｄ吓c30個省市區簽訂異地就醫結算協議

近日，海南省社保局與上海市醫保中心簽訂了異地就醫結算合作協議，至此，海南異地就醫結算合作范圍擴大至全國30個省市區和新疆生產建設兵團的223個統籌區，率先實現省級統籌區全國覆蓋。

“候鳥”老人醫保結算方便多了

來自哈爾濱的退休老人崔先生犯病住進三亞農墾醫院，出院時即享受到直接結算的便利?！坝辛水惖亟Y算，可以安心在三亞定居了。”崔先生說。

早在7年前，海南就開始試水跨省異地就醫結算工作。2009年11月8日，海南省社保局與廣州、廣西、貴州、山西、黑龍江等省區市簽署了異地就醫結算合作協議，由此拉開了跨省異地就醫結算工作的序幕。

2010年5月，首例異地就醫直接結算發生在廣州與海南之間。海南一名參保人在廣州定點醫院就醫，結算時采用就醫地廣州的基礎藥品目錄、診療項目，報銷比例采用參保地海南的標準。

“啟動這項工作主要有兩個背景：一是落實《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，改進異地就醫結算服務；二是適應海南國際旅游島建設的需要?！?海南省社會保險事業局局長張霄峰說，外省來海南過冬特別是“候鳥”老人越來越多，就要解決他們異地就醫“墊費”和“跑腿”報銷的難題。

海南省規定的異地就醫結算基本對象是：符合基本醫保統籌基金待遇條件，在簽訂協議的省區市異地居?。ê诵荩┌肽暌陨?，或派駐工作3個月以上的參保人。主要經辦流程為：參保人向參保地醫療保險經辦機構申請，申請表經確認后，到就醫地醫保經辦機構登記，領取異地就醫證；參保人持異地就醫證、身份證，到定點醫院就醫并交付一定押金，醫療終結后，直接結賬出院；就醫地醫保經辦機構定期向參保地醫保經辦機構提供參保人就醫明細、結算信息，參保地經辦機構審核后支付費用。

3種結算辦法適應不同統籌區域

異地就醫結算模式是開展異地就醫結算工作的核心問題。由于全國各統籌地區社會保險待遇水平和統籌層次等差異較大，醫保報銷起付線、封頂線、報銷范圍及比例等各不相同，病種目錄也有差別，造成同病種異地就醫與參保地就醫醫保基金支付數額存在差異，客觀上造成各統籌區對異地就醫結算方法的認識存在差異，影響一些省份的合作意愿。

針對這種情況，海南在開發建設異地就醫結算系統平臺時，確定了開放、兼容的建設思路，不僅要符合不同統籌區域雙方的政策規定，在操作上還需簡便易行，因此設計了3種結算模式供合作區域選用。

一是即時結算模式：采用就醫地的《診療項目》《藥品目錄》《醫療服務設施項目》，按參保地醫保待遇標準，結算系統自動審核結算，參保人在就醫地定點醫院即時結賬。這種模式適用于合作雙方均建設了異地就醫結算系統，海南與重慶、新疆、云南、廣州市等地合作采用此模式。

二是延時結算模式：醫院將參保人就醫信息“打包”上傳海南異地就醫結算平臺，由參保地經辦機構下載信息后進行審核和結算，將結果回傳平臺，醫院根據回傳結果與參保人直接結賬。這種模式適用于海南與尚未建立異地就醫結算系統平臺的統籌區開展合作，參保人在結算前雖有“等待審核期”（平均需5—7天），但也能實現直接結算。目前海南省與甘肅、遼寧、內蒙古等地合作采用此模式。

三是點對點結算模式：由異地定點醫院與參保地經辦機構直接簽訂服務協議，通過系統直聯方式實行實時結算。目前海南與廣東省湛江市的3家醫院合作采用此模式，有效解決了海南熱帶科學院等單位3000多名在湛江長期居住人員的就醫問題。

目前海南對外省參保人員開放的可結算醫院有38家，主要分布在?？?、三亞、瓊海等外地人員較集中的地區。有的省份將38家醫院都列入可結算醫療機構，有的規定選擇3—5家，醫院級別主要是三級、二級醫院。

加快推進基本醫保全國聯網

“簽訂完協議只是第一步，落實協議還有不少難點?！焙Ｄ鲜∩绫＞之惖鼐歪t結算處處長陸燕坦言，未來并不輕松。

難點之一，目前海南只與云南、新疆、廣州市等少數省區市建立了周轉金制度，多數省份仍采取由海南墊付的方式，就醫地與參保地醫保部門清算時回款不及時的問題較突出。

二是全國缺乏統一病種目錄、藥品目錄、服務項目編碼代碼等，制約了跨省就醫聯網結算的推行。同時，采用就醫地目錄即時結算與參保人回參保地報銷的金額可能有一定差異，個別參保人對此存有異議。

三是全國沒有統一的經辦部門，有問題溝通協調比較困難。對異地就醫行為的監督管理還沒有全國統一的辦法和措施，造成監督管理實際操作比較困難。有些統籌區要求必須刷社?？ň歪t，參保人在海南就醫無法做到，就難以進行結算。因此，目前也有部分已經簽訂合作協議的省區市并未有實質業務的開展。

“要以迎難而上的勇氣，探索解決問題的辦法。”海南省委組織部副部長、省人力資源社會保障廳廳長何琳表示，海南將研究制定社?？ㄋ⒖ň歪t操作辦法，實現省外社?？ㄔ诤Ｄ纤⒖ǖ怯?、即時結算以及個賬支付門診費用等功能，并研究實現特殊門診跨省就醫即時結算的辦法。還要加快系統平臺接口對接和升級改造，建立完善的日常聯絡機制，確保協議內容盡早落地。

第四篇：2016年醫保將異地“漫游”直接結算

2016年醫保將異地“漫游”直接結算

人社部、財政部、衛生計生委近日聯合印發了《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》。意見明確，2016年將多方面實現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算。到2015年底，我國異地就醫住院費用將實現省級“漫游”。

據測算，醫保地級市內“漫游”可以解決60%左右的異地就醫問題，而省級“漫游”則可解決將近90%的異地就醫問題。

目前，在全國范圍內，基本醫療保險市級統籌基本實現，大多數省份建立了省內異地就醫結算平臺并開展了直接結算，一些地區還進行了“點對點”跨省結算的嘗試。但異地就醫結算手續依然比較復雜，異地醫療服務監管尚不到位。

此次解決異地就醫，將異地安置退休人員的住院費用作為重點。哪類人群屬于這一范疇?意見指出，跨省異地安置退休人員是指離開參保統籌地區長期跨省異地居住，并根據戶籍管理規定已取得居住地戶籍的參保退休人員。

為方便直接結算，跨省異地安置退休人員在居住地發生的住院醫療費用，原則上執行居住地規定的支付范圍。醫療保險統籌基金的起付標準、支付比例和支付限額原則上執行參保地規定的本地就醫時的標準，不按照轉外就醫支付比例執行。經本人申請，可以將個人賬戶資金劃轉給個人，供門診就醫、購藥時使用。

此外，異地轉診人員和異地急診人員也在管理服務范疇之內。意見提出分層次推進異地就醫結算服務：

一是要完善市級統籌，實現市域范圍內就醫直接結算，做到基本醫療保險基金預算和籌資待遇政策、就醫管理的統一和信息系統的一體化銜接;二是規范省內異地就醫直接結算，建立完善省級異地就醫結算平臺，按照國家要求建立統一的藥品目錄、診療項目和醫療服務設施信息標準庫，完善與異地就醫相關的結算辦法和經辦流程;三是完善跨省異地就醫人員政策，加強跨省異地就醫的頂層設計，統籌考慮各類跨省異地就醫人員需求，逐步推進跨省異地就醫直接結算。

第五篇：事業單位面試熱點：醫保異地直接結算

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事業單位面試熱點：醫保異地直接結算

人社部、財政部、衛計委近日聯合印發了《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》，提出基本醫療保險2015年將實現省內異地住院費用直接結算，2016年實現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算。

目前，在全國范圍內，基本醫療保險市級統籌基本實現，大多數省份建立了省內異地就醫結算平臺并開展了直接結算，一些地區還進行了“點對點”跨省結算的嘗試。但異地就醫結算手續依然比較復雜，異地醫療服務監管尚不到位。而近日人社部、財政部、衛計部聯合印發的《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》，對于就醫難的解決是十分有必要的。

醫保異地結算大大方便了人民群眾，尤其是對于大城市的外來人員更是一種福音，這不僅可以讓他們享受到與他們戶口所在地同等的優惠，而且也節省了他們為了報銷醫保費用奔波兩地的費用，更為重要的是，這大大節省了他們的時間。同時也體現了我國政府打造服務型政府的決心，充分說明了我國全民醫保已基本實現，保障水平逐步提高，國家在逐年加大改革力度，不少改革舉措越來越細致入微地惠及廣大城鄉居民。

但是，要想徹底的實現異地醫保直接結算，還需要克服兩個困難：首先，要合理解決患者“扎推”大醫院難題。在現行醫療體制下，由于醫療資源分布不均，導致城鄉醫院空空蕩蕩，而大城市大醫院人如蜂擁，而解決異地就醫報銷難題可能會為患者異地就醫提供了更多便利。衛生行政部門要抓緊建立健全分級診療體系，推動城鄉醫療資源均衡發展，并理性引導群眾就近享受優質醫療服務，切實做到小病不出村，常見病不離鄉，大病不出縣，疑難病不出省。

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其次，各地區醫保人均繳費基數、收費標準、報銷比例、藥品報銷范圍、醫療服務報銷目錄等缺乏一個全省乃至全國的統一標準，這無疑給醫保異地結算加大了難度，所以在實現醫保異地直接結算之前，要盡快從國家層面上制定統一的醫保金統籌、報銷等具體政策，并自上而下統一推行，最終實現國家層面、全國范圍的統籌統保。

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