第一篇：無(wú)憂保—總額控制助推醫(yī)保付費(fèi)方式改革

分類管理 實(shí)現(xiàn)雙贏

記者：人社部等3部門聯(lián)合下發(fā) 《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》后，各地積極開展了總額控制工作。請(qǐng)您介紹一下北京開展此項(xiàng)工作的進(jìn)展情況？

徐仁忠： 為貫徹落實(shí) 《意見》 精神，我市按照 “以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，每年年初確定全年總額控制指標(biāo)，并根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量，將總額控制指標(biāo)細(xì)化到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

同時(shí)，我市開展總額控制、分類管理，即對(duì)規(guī)模較大的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額預(yù)付，采取年初制定指標(biāo)，按月預(yù)付，年終清算，結(jié)余留用、超支共擔(dān)的管理辦法；對(duì)規(guī)模較小的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總量控制，采取按項(xiàng)目付費(fèi)，指標(biāo)完成情況作為日常管理和年終考核的重要依據(jù)。

在實(shí)施總額控制中，我們實(shí)行分步走的戰(zhàn)略：2011年，我們?cè)?家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)總額預(yù)付，其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總量控制。2012年，我們擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，將總額預(yù)付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大到33家。2013年，全市196家二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)行總額預(yù)付；2014年，我們將部分費(fèi)用較高的一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入總額預(yù)付管理，實(shí)施范圍擴(kuò)大到了263家；2015年，我市總額預(yù)付擴(kuò)大到了273家，其他1554家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)實(shí)行總量控制。

以2015年為例，我市共征繳職工醫(yī)保費(fèi)517.7億元，支出491.80億元，實(shí)現(xiàn)了以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的目標(biāo)。另外，實(shí)施總額控制管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指標(biāo)使用率達(dá)98.4%，低于2014年1.5個(gè)百分點(diǎn)。其中，總額預(yù)付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指標(biāo)使用率是97.4%，比2014年下降了1.8個(gè)百分點(diǎn)，44.0%的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)結(jié)余。總量控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指標(biāo)使用率是104.0%，比2014年下降了0.1個(gè)百分點(diǎn)；43.2%的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有結(jié)余。

與此同時(shí)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)量保持穩(wěn)定增長(zhǎng)。2015年，我市普通門診就診1.14億人次，住院出院113萬(wàn)人次，兩項(xiàng)分別增長(zhǎng)了6.1%、6.3%。參保人員基本醫(yī)療需求得到有效保障，未出現(xiàn)因?qū)嵤┛傤~控制而導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓縮費(fèi)用支出、推諉病人的反映及負(fù)面報(bào)道。

從這些可圈可點(diǎn)的數(shù)字可以看出，我市實(shí)施總額控制后，不僅保障了參保人員的就醫(yī)需求，而且節(jié)約了醫(yī)保基金，提高了基金使用效率。

科學(xué)測(cè)算 指標(biāo)準(zhǔn)確

記者： 實(shí)施總額控制，不僅需要科學(xué)的測(cè)算，而且預(yù)算的指標(biāo)要準(zhǔn)確。只有這樣，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能信服。為此，你們采取了哪些措施？

徐仁忠：我們?cè)跍y(cè)算指標(biāo)時(shí)，全面考慮了上年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際費(fèi)用的發(fā)生情況、費(fèi)用質(zhì)量情況和指標(biāo)控制情況，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別確定門診基數(shù)和住院基數(shù)。

在門診基數(shù)評(píng)價(jià)上，我們按照就診參保人員的年齡結(jié)構(gòu)，分為6個(gè)年齡段，以次均費(fèi)用、人次人頭比、藥品耗材占比、自費(fèi)比、拒付率等指標(biāo)核定費(fèi)用。

在住院基數(shù)評(píng)價(jià)上，我們以DRGs費(fèi)用效率評(píng)價(jià)指標(biāo)，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治疾病復(fù)雜程度，分了650個(gè)病組，以次均費(fèi)用、藥品耗材占比、人次人頭比、自費(fèi)比、拒付率等指標(biāo)核定費(fèi)用。同時(shí)，我們考慮了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別、類別、服務(wù)范圍、服務(wù)量等因素，并且根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額指標(biāo)及門診、住院費(fèi)用占比等，分別確定基數(shù)。

為了落實(shí)分級(jí)診療制度，我們?cè)谥贫ㄡt(yī)保政策時(shí)，門診向二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，并且加大對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傾斜力度；住院向三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。對(duì)于精神病、急救、傳染病等專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我們根據(jù)其服務(wù)量等因素，在年終清算時(shí)予以補(bǔ)貼。

為使總額控制方案科學(xué)合理，我們建立了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝協(xié)商機(jī)制。每年初，我們向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)征求意見，召開醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)和專家座談會(huì)，完善總控方案；醫(yī)保管理部門與財(cái)政、衛(wèi)計(jì)委、醫(yī)改辦等部門共同研商，確定總額控制工作方案。由于總控方案制定過程公開透明，得到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普遍認(rèn)可。

優(yōu)化流程 實(shí)時(shí)監(jiān)控

記者：科學(xué)制定總控指標(biāo)固然重要，但對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何使用醫(yī)保基金，需要強(qiáng)化監(jiān)管。在這方面，你們是如何對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理的？

徐仁忠：為了加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，我們對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)的流程進(jìn)行了改造，實(shí)現(xiàn)了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生費(fèi)用的實(shí)時(shí)監(jiān)控，并且按月查詢相關(guān)數(shù)據(jù)，提高了數(shù)據(jù)分析能力。同時(shí)，我們出臺(tái)了總控過程監(jiān)控管理辦法。僅2015年，我們就對(duì)218家超支較多的總額預(yù)付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出預(yù)警，對(duì)71家超支嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行約談，并根據(jù)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)到各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展駐院巡查，幫助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)管理，分析超支原因。

另外，我們建立了動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因級(jí)別變更、類型變更、新增院區(qū)、改擴(kuò)建院區(qū)、醫(yī)院遷址等原因?qū)е路?wù)量變化的，我們要求醫(yī)院在一個(gè)月內(nèi)上報(bào)備案。審核合格后，因備案事項(xiàng)造成的費(fèi)用超支，在年終結(jié)算時(shí)，我們對(duì)其進(jìn)行指標(biāo)核增。

費(fèi)用降低 指標(biāo)向好

記者：自醫(yī)保改革以來，北京市一直在大膽探索醫(yī)保付費(fèi)方式改革，請(qǐng)您總結(jié)一下在實(shí)施總額控制中，你們?nèi)〉昧四男┏煽?jī)？

徐仁忠：我市實(shí)施醫(yī)保改革以來，醫(yī)保基金運(yùn)行平穩(wěn)，遏制了醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，取得了以下成績(jī)：

一是保障了參保人員就醫(yī)需求，降低了不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。2015年，我市職工醫(yī)保普通門診人次增長(zhǎng)了6.1%，住院人次增長(zhǎng)了6.3%，保障了參保人員的基本醫(yī)療需求，未出現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓縮費(fèi)用支出、推諉病人情況的發(fā)生。

二是總額指標(biāo)執(zhí)行良好，測(cè)算辦法貼近臨床實(shí)際。我市實(shí)施總額控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指標(biāo)使用率是98.4%，較2014年下降了1.5個(gè)百分點(diǎn)。無(wú)論是總額預(yù)付還是總量控制，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金結(jié)余和超支均控制在5%以內(nèi)，符合醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生規(guī)律，客觀地反映了臨床實(shí)際情況。

三是基金超支結(jié)余得到控制，質(zhì)量管理指標(biāo)穩(wěn)定向好。2015年，我市總額控制超支醫(yī)療機(jī)構(gòu)指標(biāo)使用率較上年下降了0.4個(gè)百分點(diǎn)；結(jié)余醫(yī)療機(jī)構(gòu)指標(biāo)使用率較上年提高0.4個(gè)百分點(diǎn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金超支率和結(jié)余率均縮小，兩極分化趨勢(shì)得到有效控制。另外，我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診和住院次均費(fèi)用略有增長(zhǎng)，就診人數(shù)與診療人次比例關(guān)系穩(wěn)定，藥占比與2014年相比略有下降，數(shù)據(jù)質(zhì)量穩(wěn)定向好。

今年一季度，我市醫(yī)保基金運(yùn)行保持平穩(wěn)，總控定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金申報(bào)95.71億元，按照去年1-3月指標(biāo)額計(jì)算，指標(biāo)使用率是91.6%。

第二篇：醫(yī)保付費(fèi)方式改革

我國(guó)醫(yī)保支付制度現(xiàn)狀及發(fā)展

——基于總額預(yù)付制的影響

專業(yè)：社會(huì)保障姓名：學(xué)號(hào)：

摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制具有很強(qiáng)的導(dǎo)向作用，在醫(yī)療保障體系中占有舉足輕重的地位，支付方式的改革是醫(yī)改的核心內(nèi)容，本文從醫(yī)保控費(fèi)帶來的醫(yī)院年底限號(hào)、推諉患者等不良現(xiàn)象入手，分析了醫(yī)保支付制度改革以來，特別是總額預(yù)付制實(shí)施以來取得的成效、出現(xiàn)的新問題及原因，進(jìn)而指出付費(fèi)方式改革的未來發(fā)展趨向。

關(guān)鍵詞：支付制度總額預(yù)付

一、支付制度改革取得的成效

從2009年新醫(yī)改以來，國(guó)家一直重視支付制度改革。2009年，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出“完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式”。2011年，《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》提出“結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，并以此為基礎(chǔ)，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院、門診大病的保障探索按病種付費(fèi)”。2015年，《關(guān)于做好2015年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知》提出“加大改革力度，加快改革步伐，全面推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和總額控制等復(fù)合付費(fèi)方式，切實(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)”。

全國(guó)各地醫(yī)保推行總額預(yù)付制以來，出現(xiàn)了“上海模式”、“鎮(zhèn)江模式”等具有代表性的實(shí)踐，為各地支付制度改革提供了借鑒。總額預(yù)付制度的實(shí)施初衷是為控制醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)、醫(yī)生開大處方、過度醫(yī)療等行為。不可否認(rèn)的是，總額預(yù)付制達(dá)到了控費(fèi)的上述目的，制約了醫(yī)療費(fèi)用的過快上漲。

二、支付支付改革出現(xiàn)的問題及原因分析

然而支付制度改革以來，特別是總額預(yù)付制實(shí)施以來，也出現(xiàn)了患者權(quán)益不能得到保障、醫(yī)院推諉醫(yī)保患者的事件。譬如，北京青年報(bào)2012年報(bào)道的“北京年底醫(yī)保額度不足，多家醫(yī)院偷偷限號(hào)限藥”，財(cái)新網(wǎng)2013年報(bào)道的“患者被強(qiáng)令出院后死亡，多地現(xiàn)醫(yī)院推諉病人”，云南信息報(bào)2014年報(bào)道的“昆明

市三家三甲醫(yī)院發(fā)現(xiàn)有推諉病人的情況”??出現(xiàn)上述問題的原因是復(fù)雜的，歸結(jié)起來，主要有以下幾個(gè)方面：

1、醫(yī)保總額預(yù)付制不完善的影響（1）缺少精算管理

醫(yī)保總額預(yù)付發(fā)展于美國(guó)，即使在美國(guó)，也很難避免推諉病人等現(xiàn)象，因?yàn)槿魏沃贫缺旧聿豢赡芡昝馈６F(xiàn)實(shí)條件看，總額預(yù)付制度的前提，是假設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收的病人和病種保持穩(wěn)定聯(lián)系，才能測(cè)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能承擔(dān)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，然而，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和戶籍制度的改革加快了勞動(dòng)力的流動(dòng)，這意味著病人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間很難建立起一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的聯(lián)系。這就導(dǎo)致總額預(yù)付可能會(huì)粗線條，不夠精細(xì)，由此引發(fā)的結(jié)果是醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的預(yù)付或多或少，后者即導(dǎo)致醫(yī)院年底限號(hào)、推諉病人等現(xiàn)象。（2）預(yù)算范圍選擇不當(dāng)

任何一項(xiàng)保險(xiǎn)制度都遵循大數(shù)法則，醫(yī)療保險(xiǎn)也不例外，大數(shù)法則的意義是風(fēng)險(xiǎn)單位數(shù)量愈多，實(shí)際損失的結(jié)果會(huì)愈接近從無(wú)限單位數(shù)量得出的預(yù)期損失可能的結(jié)果。據(jù)此，保險(xiǎn)人就可以比較精確的預(yù)測(cè)危險(xiǎn)，合理的厘定保險(xiǎn)費(fèi)率，以保證收支平衡，而總額預(yù)付制等于把各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院分成一個(gè)個(gè)小的單元，醫(yī)院又把醫(yī)保資金分到每個(gè)科室，科室再把額度分配給醫(yī)生，單元越劃越小，其風(fēng)險(xiǎn)程度越來越大，為了不超過總額指標(biāo)，醫(yī)生自然會(huì)篩選患者，推諉危重和高費(fèi)用患者，同時(shí)把責(zé)任推給醫(yī)保經(jīng)辦部門，導(dǎo)致醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生和患者四方?jīng)_突越來越多。

2、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管（心有余而力不足）（缺少話語(yǔ)權(quán)）

碎片化的醫(yī)保體系導(dǎo)致醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的談判能力不足。我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保體系的管理部門涉及人社部、衛(wèi)生部、財(cái)政部和民政部等多部門，管理體系龐雜，在“碎片化”的醫(yī)保管理體系中，城鄉(xiāng)分割、地區(qū)分割也導(dǎo)致醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的談判能力不足。由于醫(yī)保支出占醫(yī)院收入的比重不足，對(duì)醫(yī)院來說最愿意接收的是自費(fèi)病人、公費(fèi)醫(yī)療病人，其資金支付能力強(qiáng)，而不愿接收普通醫(yī)保病人。雖然在各地總額預(yù)付的實(shí)踐中設(shè)定了10%的質(zhì)量保證金，如果院方拒收醫(yī)保病人，其質(zhì)量保證金將被扣罰。但對(duì)一些大醫(yī)院來說，其利潤(rùn)率一般遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于10%，即使被扣10%質(zhì)量保障金，對(duì)其收益也沒有實(shí)質(zhì)性的影響。

3、弱勢(shì)醫(yī)生與強(qiáng)勢(shì)政府間的博弈

在我國(guó)公立醫(yī)院里，起主導(dǎo)作用的是行政集團(tuán)而非醫(yī)生團(tuán)體。這個(gè)行政團(tuán)體既包括目前有權(quán)對(duì)醫(yī)院行使行政管理和管制權(quán)力的各類政府部門，也包括醫(yī)院內(nèi)部專業(yè)人員之外的行政領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)生作為專業(yè)者在醫(yī)院內(nèi)部管理上沒有發(fā)言權(quán)，與此相對(duì)比，政府的強(qiáng)勢(shì)體現(xiàn)在醫(yī)保付費(fèi)談判中，本應(yīng)是醫(yī)保部門和醫(yī)院、醫(yī)生間的平等博弈，政府制定規(guī)則并居中調(diào)解。但目前我國(guó)的形勢(shì)是政府既是醫(yī)保經(jīng)辦方，又是醫(yī)療服務(wù)供給方，醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際供給方（醫(yī)生）和醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際支付方（患者）都不能作為平等主體進(jìn)行付費(fèi)方式的談判。

三、支付方式改革的方向

1、加強(qiáng)對(duì)總額預(yù)付制的管理。

加強(qiáng)預(yù)算的管理，充分考慮到人口流動(dòng)的加快等各種非確定性因素的影響，加強(qiáng)專業(yè)人才的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)精算平衡。此外，總額預(yù)算范圍的擴(kuò)大，從各國(guó)的實(shí)踐上看，很少見到在醫(yī)院層面施行總額預(yù)付制的做法，英國(guó)是在整個(gè)國(guó)民健保系統(tǒng)的范圍內(nèi)實(shí)行總額預(yù)付，中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)是在地區(qū)范圍內(nèi)實(shí)行總額預(yù)付，美國(guó)退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)也是在整個(gè)系統(tǒng)范圍內(nèi)實(shí)行總額預(yù)付。因此，有必要擴(kuò)大總額預(yù)付的范圍，增強(qiáng)抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，當(dāng)然這有賴于醫(yī)療保險(xiǎn)體制的整合和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一。

2、醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)的改革

進(jìn)一步整合現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，把醫(yī)保的管理權(quán)交由人社部管理。同時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦走向“管辦分開”，政府部門專職于醫(yī)保政策制定和醫(yī)保經(jīng)辦監(jiān)管，同時(shí)，積極發(fā)展第三部門和非營(yíng)利性組織來操作醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，賦予參保者選擇醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的權(quán)利，賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的權(quán)利。成立醫(yī)保協(xié)會(huì)，增強(qiáng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院進(jìn)行談判的能力。

3、公立醫(yī)院改革

政府充分發(fā)展民營(yíng)醫(yī)院。由于公立醫(yī)療體系內(nèi)部的改革阻力很大，只有當(dāng)民營(yíng)醫(yī)院達(dá)到一定市場(chǎng)規(guī)模，才會(huì)對(duì)公立醫(yī)院形成很大的競(jìng)爭(zhēng)壓力，給公立醫(yī)院改革壓力。同時(shí)適當(dāng)放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，倒逼公立醫(yī)院改革用人制度和收入分配制度，調(diào)動(dòng)醫(yī)生主動(dòng)參與控費(fèi)的積極性，建立一種正向激勵(lì)機(jī)制，努力尋求“最大公約數(shù)”，讓醫(yī)保、醫(yī)生和患者的利益趨于一致，讓醫(yī)生在節(jié)約費(fèi)用中實(shí)現(xiàn)增收，而不是在浪費(fèi)中獲益。

總之，醫(yī)保支付制度改革是醫(yī)改的核心，也是醫(yī)改的難點(diǎn)。支付方式不應(yīng)只關(guān)注費(fèi)用控制，而應(yīng)著眼于構(gòu)建激勵(lì)機(jī)制和合理預(yù)期，致力于長(zhǎng)期費(fèi)用控制。從醫(yī)保支付制度的實(shí)踐看，引入總額支付制度的出發(fā)點(diǎn)是好的，其目的是遏制過快增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，避免醫(yī)保“蛋糕”被吃光。但是，任何政策僅有良好的愿望是不夠的。任何一種支付方式都不是完美的，因而需尋求支付方式組合是支付方式未來發(fā)展趨向。

參考文獻(xiàn)：

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第三篇：上海醫(yī)保支付將試行總額控制

上海醫(yī)保支付將試行“總額控制”

本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付費(fèi)用將試行“總額控制”的辦法。市政府昨天召開專題工作會(huì)議部署有關(guān)工作，提出的醫(yī)保支付方式加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用支付管理，通過減少浪費(fèi)來保證廣大職工的基本醫(yī)療需要，通過引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用用提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，并隨著上海經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，逐步提高職工的醫(yī)療保障水平。楊曉渡副市長(zhǎng)到會(huì)作動(dòng)員講話。據(jù)悉，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付費(fèi)用“總額控制”試行辦法的主要內(nèi)容是：根據(jù)本市醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平來確定2002年醫(yī)保支付預(yù)控指標(biāo)；根據(jù)同級(jí)同類醫(yī)院住院與門診次均費(fèi)用水平與增速、服務(wù)量等因素，合理確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)控指標(biāo)；根據(jù)各定醫(yī)保支付費(fèi)用“總額控制”計(jì)劃，按月審核支付醫(yī)保費(fèi)用；年終根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)人次、次均費(fèi)用等調(diào)控指標(biāo)進(jìn)費(fèi)用清算。

據(jù)了解，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用支付方式進(jìn)行改革，是世界上醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)供方制約的通用的主要辦法。在國(guó)內(nèi)各地的醫(yī)保改革過程中推行醫(yī)保支付方式改革。實(shí)施“總額控制”是醫(yī)保支付費(fèi)用方式改革和發(fā)展的方向，是確保醫(yī)保基金收支平衡、維持醫(yī)保良性要求。這次實(shí)施的醫(yī)保支付費(fèi)用“總額控制”，是本市近年來實(shí)施的醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用收入“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”政策的重要補(bǔ)大市民群眾享有支付得起的基本醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)造更好的內(nèi)部機(jī)制和外部環(huán)境，從而更好地造福于社會(huì)。（張?zhí)N）

解放日?qǐng)?bào) 2002-4-18

本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付費(fèi)用將試行“總額控制”的辦法。市政府昨天召開專題工作會(huì)議部

署有關(guān)工作，提出通過改革傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用支付管理，通過減少浪費(fèi)來保證廣大職工的基本醫(yī)療需要，通過引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，并隨著上

海經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，逐步提高職工的醫(yī)療保障水平。楊曉渡副市長(zhǎng)到會(huì)作動(dòng)員講話。

據(jù)悉，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付費(fèi)用“總額控制”試行辦法的主要內(nèi)容是：根據(jù)本市醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平

來確定2002年醫(yī)保支付費(fèi)用的總額預(yù)控指標(biāo)；根據(jù)同級(jí)同類醫(yī)院住院與門診次均費(fèi)用水平與增速、服

務(wù)量等因素，合理確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)控指標(biāo)；根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付費(fèi)用“總額控制”

計(jì)劃，按月審核支付醫(yī)保費(fèi)用；年終根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)人次、次均費(fèi)用等調(diào)控指標(biāo)進(jìn)行考核醫(yī)

保費(fèi)用清算。

據(jù)了解，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用支付方式進(jìn)行改革，是世界上醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)供方制約的通用的主要辦法。在國(guó)內(nèi)

各地的醫(yī)保改革過程中，也在逐步推行醫(yī)保支付方式改革。實(shí)施“總額控制”是醫(yī)保支付費(fèi)用方式改革

和發(fā)展的方向，是確保醫(yī)保基金收支平衡、維持醫(yī)保良性循環(huán)的必然要求。這次實(shí)施的醫(yī)保支付費(fèi)用

“總額控制”，是本市近年來實(shí)施的醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用收入“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”政策的重要補(bǔ)充，將為

廣大市民群眾享有支付得起的基本醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)造更好的內(nèi)部機(jī)制和外部環(huán)境，從而更好地造福于社會(huì)。

（張?zhí)N）

第四篇：射陽(yáng)亮點(diǎn)材料申報(bào)：付費(fèi)方式改革

射陽(yáng)：扎實(shí)做好醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革工作

近年來，我縣嚴(yán)格按照人力資源和社會(huì)保障部《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》（人社部發(fā)?2011?63號(hào)）、《轉(zhuǎn)發(fā)省人力資源和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生廳、物價(jià)局<關(guān)于印發(fā)江蘇省城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革實(shí)施辦法的通知>的通知》（鹽人社[2012]572號(hào)）文件要求，積極探索醫(yī)療付費(fèi)方式改革模式，通過不斷努力，基本構(gòu)建了“源頭控制、過程監(jiān)督、指標(biāo)控制”相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理體系，基本達(dá)到了保障基金科學(xué)使用，提升醫(yī)療管理質(zhì)量的目標(biāo)，全縣醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行平穩(wěn)。

一、源頭控制，科學(xué)的實(shí)施總量預(yù)付結(jié)算模式。

“以收定支，收支平衡”一直是醫(yī)療保險(xiǎn)工作開展的基本準(zhǔn)則，我縣積極按照國(guó)家、省市相關(guān)精神，結(jié)合自身實(shí)際情況，從2012年開始每年均出臺(tái)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算指導(dǎo)性文件，該文件中對(duì)總量包干醫(yī)院的范圍和總量制定、費(fèi)用結(jié)算的均進(jìn)行了明確，作為年終結(jié)算的依據(jù)。2012年我縣對(duì)年住院在80萬(wàn)元以上的定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行總量包干，2013年、2014年總量醫(yī)院個(gè)數(shù)沒有增加。每年的總量標(biāo)準(zhǔn)確定均通過對(duì)各醫(yī)院近3年的費(fèi)用發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并結(jié)合新醫(yī)改、基金收支等因素，科學(xué)的制定了總量包干醫(yī)院的總量，同時(shí)我們還創(chuàng)新實(shí)行了月度統(tǒng)籌基金預(yù)付模式，進(jìn)一步緩減了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金壓力。2014我縣總量包干醫(yī)院住院費(fèi)用實(shí)行“總量預(yù)付、單病種付費(fèi)、績(jī)效考核、結(jié)余留用”的結(jié)算模式，其他醫(yī)院仍實(shí)行綜合定額與單病種相結(jié)合結(jié)算模式。今年我們?cè)?013年基礎(chǔ)上增加了績(jī)效考核和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)新的結(jié)算模式，績(jī)效考核分為服務(wù)質(zhì)量評(píng)定和誠(chéng)信管理評(píng)定兩方面，進(jìn)一步細(xì)化了醫(yī)療管理工作，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)主要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年發(fā)生的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超出控制總額的部分如何結(jié)算進(jìn)行了明確。

二、過程監(jiān)督，全面監(jiān)管定點(diǎn)單位服務(wù)行為。

通過過程監(jiān)管，切實(shí)加強(qiáng)了事中監(jiān)管，全方位對(duì)醫(yī)保病人的費(fèi)用發(fā)生情況和定點(diǎn)醫(yī)院的診療過程進(jìn)行跟蹤檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，杜絕 1 醫(yī)院違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。首先，我們組織專門稽查班子，制定了專門的稽查制度。2014年我縣實(shí)施了“三位一體”醫(yī)療監(jiān)管新模式，充分利用醫(yī)保、農(nóng)合、商保資源，將醫(yī)院住院門診、藥店門診、特殊人員門診分片進(jìn)行了包干監(jiān)管，充分利用網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，定時(shí)對(duì)醫(yī)院傳輸數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)有異常情況，立即組織人員實(shí)地調(diào)查，遏制了定點(diǎn)單位的違規(guī)行為。其次，加大了月度定額費(fèi)用的審核力度。我們每個(gè)月對(duì)各定點(diǎn)單位申報(bào)的住院定額費(fèi)用進(jìn)行認(rèn)真審核，嚴(yán)格按照藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料的報(bào)銷規(guī)定要求審核定額費(fèi)用，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題，形成月度通報(bào)制度，及時(shí)對(duì)醫(yī)院存在的問題向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反饋，并跟蹤檢查整改情況，同時(shí)對(duì)扣減費(fèi)用情況一并在通報(bào)中進(jìn)行反饋。三是建立定額費(fèi)用結(jié)算會(huì)辦制度。每月有醫(yī)療管理科人員負(fù)責(zé)當(dāng)月的定額結(jié)算情況，并對(duì)結(jié)算中存在的問題進(jìn)行通報(bào)，并進(jìn)行討論性會(huì)辦處理決定，形成最終的結(jié)算意見，一方面規(guī)范了定額費(fèi)用的結(jié)算，同時(shí)還增加了工作人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用發(fā)生和存在問題進(jìn)行進(jìn)一步了解，做到知己知彼，心中有數(shù)。

三、指標(biāo)控制，建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。

通過指標(biāo)的設(shè)置，進(jìn)一步增強(qiáng)了醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的科學(xué)性。指標(biāo)控制一方面對(duì)不合理發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行了控制，同時(shí)對(duì)年終因合理因素發(fā)生的超總量的部分的返還提供了依據(jù)，形成了可持續(xù)性的彈性結(jié)算平臺(tái)。2014年，我縣對(duì)包干醫(yī)院共設(shè)置了人次增長(zhǎng)比例、均次費(fèi)用、轉(zhuǎn)診率、目錄內(nèi)報(bào)銷率、住院藥品占比、平均床日、使用丙類藥品、診療項(xiàng)目占比、護(hù)理等級(jí)合理率等9個(gè)指標(biāo)，均次費(fèi)用的設(shè)置有效的控制了病人的住院周期和費(fèi)用增長(zhǎng)；轉(zhuǎn)診率指標(biāo)有效的控制了小病大治、小病轉(zhuǎn)外的現(xiàn)象；使用丙類藥品、診療項(xiàng)目占比有效的控制了丙類藥品和診療項(xiàng)目的使用，保障了參保人員的報(bào)銷待遇，我們將指標(biāo)控制納入到年終醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評(píng)定考核工作中。2014年我們建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。主要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年發(fā)生的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超出控制總額20%以內(nèi)的部分，支付比例為50%；超出控制總額20%以上的部分，醫(yī)保基金不予支付。同時(shí)對(duì)因疫情暴發(fā)或重大自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危重病人搶救醫(yī)療費(fèi)用，可協(xié)商解決。進(jìn)一步體現(xiàn)了彈性結(jié)算，風(fēng)險(xiǎn)公擔(dān)的結(jié)算原則。通過上述措施，進(jìn)一步引導(dǎo)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自律管理，在費(fèi)用控制方面取得了較好效果。2014年1-10月份我縣縣人民醫(yī)院住院費(fèi)用較上年上漲9%，低于近3年平均上漲水平，均次費(fèi)用同期下降-2.7%。縣中醫(yī)院住院費(fèi)用較上年下降7.7%，均次費(fèi)用同期下降-6%。

第五篇：無(wú)憂保—醫(yī)保個(gè)人賬戶積累超5000億

人力資源和社會(huì)保障部近日公布的數(shù)據(jù)顯示,截至2016年末,我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶累積5200億元，已較四年前翻倍。有專家認(rèn)為，資金大量沉淀反映出基金運(yùn)行效率不高等問題，建議擴(kuò)大個(gè)人賬戶合理支付范圍，同時(shí)逐漸降低直至取消單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的資金。

《2016人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2016年全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入13084億元，支出10767億元。年末城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存9765億元（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存1993億元），個(gè)人賬戶積累5200億元。而截至2012年末，個(gè)人賬戶積累2697億元。這也說明，醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)存四年間內(nèi)已經(jīng)翻倍。

我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)采取“統(tǒng)賬結(jié)合”模式，即由社會(huì)統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶組成。根據(jù)1998年確定的政策，單位按照工資的6%左右繳費(fèi)，其中30%劃入個(gè)人賬戶，個(gè)人按照工資的2%繳費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶。從各地實(shí)踐看，個(gè)人賬戶普遍封閉管理，用于支付門診費(fèi)用、藥店購(gòu)藥和其他起付線以下費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金用于支付住院費(fèi)用。

“一邊是面臨穿底風(fēng)險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金，一邊是大量‘沉睡’的個(gè)人賬戶結(jié)余資金，這制約了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康可持續(xù)發(fā)展。”

有專家提出，資金大量沉淀也反映出資金運(yùn)用效率不高。與此同時(shí)，社會(huì)統(tǒng)籌賬戶的情況并不樂觀，部分地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)當(dāng)期赤字收不抵支。

事實(shí)上，由于使用范圍的約束，一些參保職工個(gè)人賬戶資金長(zhǎng)期沉淀，衍生出了使用個(gè)人賬戶購(gòu)買非藥品甚至套現(xiàn)的需求，而一些零售藥店等醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)主動(dòng)迎合，為套現(xiàn)提供便利，甚至形成了醫(yī)保卡套現(xiàn)利益鏈。審計(jì)署對(duì)外披露的2015年至2016年上半年醫(yī)療保險(xiǎn)基金的專項(xiàng)審計(jì)結(jié)果顯示，1.4億元醫(yī)保個(gè)人賬戶資金被提取現(xiàn)金或用于購(gòu)買日用品等支出，涉及539家藥店。

為解決這一問題，個(gè)別地區(qū)實(shí)施了個(gè)人賬戶資金家庭共用，購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，甚至允許使用個(gè)人賬戶資金進(jìn)行體檢、購(gòu)買健康卡和游泳卡等措施。醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的地方政策和管理出現(xiàn)了亂象。

“從政策設(shè)計(jì)初衷講，個(gè)人賬戶具有控費(fèi)功能和積累功能。由于有些地區(qū)對(duì)個(gè)人賬戶的規(guī)定不完善等，有突擊花費(fèi)個(gè)人賬戶資金、用個(gè)人賬戶資金購(gòu)買日用品等現(xiàn)象。也存在有些人個(gè)人賬戶積累多、另外一些人個(gè)人賬戶資金不夠用等現(xiàn)象。”中央財(cái)經(jīng)大學(xué)社會(huì)保障研究中心主任褚福靈告訴《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者。

圍繞個(gè)人賬戶的公平性和效率進(jìn)行分析，社會(huì)上展開了個(gè)人賬戶的存廢之爭(zhēng)。有專家認(rèn)為，個(gè)人賬戶在制度上存在缺陷，不具備風(fēng)險(xiǎn)分散功能，其公平性和效率都值得商榷，同時(shí)監(jiān)管成本高，資金積累閑置浪費(fèi)和隱性損失比較高，應(yīng)該淡化并取消個(gè)人賬戶。

也有專家認(rèn)為，雖然醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的地方政策和管理出現(xiàn)了亂象，但個(gè)人賬戶仍有存在的必要。清華大學(xué)公共管理學(xué)院就業(yè)與社會(huì)保障研究中心楊燕綏教授在接受《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者采訪時(shí)表示，應(yīng)擴(kuò)大個(gè)人賬戶合理支付范圍，同時(shí)逐漸降低直至取消單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的資金，增加工資總額約2%的繳費(fèi)進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌基金，以增加社會(huì)統(tǒng)籌基金的支付能力。她建議保留個(gè)人繳費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶的政策，依法明確支付范圍，特別是用于支付家庭醫(yī)生的門診服務(wù)和慢病管理服務(wù)費(fèi)用，或是參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。

褚福靈還建議，采取規(guī)范個(gè)人賬戶使用政策、實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶資金家庭共享等措施加以應(yīng)對(duì)。“我國(guó)醫(yī)保制度從現(xiàn)收現(xiàn)付走來，當(dāng)時(shí)不論門診或住院都報(bào)銷一定比例，導(dǎo)致門診費(fèi)用激增。此后多數(shù)地區(qū)只報(bào)銷住院費(fèi)用，導(dǎo)致住院率急劇上升，醫(yī)療費(fèi)用總體攀升。因此才建立了個(gè)人賬戶管門診，統(tǒng)籌基金管住院的制度。”

褚福靈認(rèn)為，如果取消個(gè)人賬戶，其實(shí)是歷史性回歸，門診費(fèi)用必將急劇上升。他建議建立統(tǒng)一的大額門診統(tǒng)籌，如北京地區(qū)，在門診超過一定數(shù)額時(shí)報(bào)銷一定比例，進(jìn)而緩解大病門診風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)建議放開個(gè)人賬戶（直接將個(gè)人賬戶劃給個(gè)人），普通門診個(gè)人賬戶自付。“這樣，既能降低賬戶管理成本，又能控制門診費(fèi)用，還能夠分擔(dān)大額門診費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，是值得探索的改革之路。”他說。