第一篇：總額控制下的按病種分值付費評價

總額控制下的按病種分值付費評價——基于銀川市的實踐

2016-07-20 09:5 | 金柚網

金柚網醫(yī)療保險早報：從2015年1月起，銀川市按照寧夏回族自治區(qū)的統(tǒng)一部署，先行試點總額控制下的按病種分值付費，為全區(qū)各地級市實施按病種分值付費探索路子。

主要做法

1年度基準病種及其分值的確定

篩選臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術成熟、質量可控且費用穩(wěn)定的病種作為基準病種。確定銀川市按病種分值結算的基準病種為“急性化膿性扁桃體炎”，ICD-10編碼為J03.901，次均住院費用3015元，確定其病種分值為1000分。

2確定病種及分值

以銀川市醫(yī)院2013、2014年出院病人按主要診斷國際疾病分類ICD-10編碼，篩選發(fā)生20例以上的病種（占病種總數的95%），每個病種的醫(yī)療費用去掉高低兩頭，測算出每個病種的平均費用，除以基準病種次均費用，計算出各病種分值。2015年共確定了細菌性痢疾等1340個病種，2016年調整了45個病種分值，增加了301個病種及分值。各病種分值﹦各病種的平均住院費用÷基準病種的平均住院費用×基準病種分值。

3費用異常病例的病種分值確定

當參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用為該病種在其醫(yī)療機構的分值達到1.5倍以上或80%以下時為費用異常病例。1.5倍以上的分值確定為：（該病例的住院費用÷基準病種的平均住院費用-1.5+1）×基準病種分值。80%以下的分值確定為：該病例的住院費用÷基準病種的平均住院費用×基準病種分值。未列入《病種分值表》的病種為無病種分值病種。無病種分值對照的病種分值﹦（該病種合理住院費用÷基準病種的住院費用）×基準病種分值×90%。

4醫(yī)療機構等級系數確定

各協(xié)議醫(yī)療機構等級系數由銀川市人力資源和社會保障部門組織相關專家評定，作為協(xié)議醫(yī)療機構病種分值權重系數，反映醫(yī)療機構之間治療同種疾病所需次均住院費用的比例關系。2016年等級系數按三級甲等定點醫(yī)療機構

1、其他三級定點醫(yī)療機構0.9、二級定點醫(yī)療機構0.8、一級定點醫(yī)療機構（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）0.6、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院0.45分別確定。

5預算管理

根據參保人數、繳費基數、財政補助、利息收入等因素，參照往年資金使用情況，測算出當年可供分配的統(tǒng)籌基金總量。在提取10%的風險儲備金后，再提取按床日付費（精神病院）、按服務項目付費（腎透析按人頭包干）、中心現金報銷、門診大病付費、門診統(tǒng)籌付費、藥品零差率補貼、異地聯(lián)網即時付費等特定項目，剩余作為定點醫(yī)院住院醫(yī)療費用可分配總額。住院醫(yī)療費用可分配總額為本年度預結算總額。

6月預結算

依據住院醫(yī)療費用可分配總額及各醫(yī)院每月出院參保病人病種分值之和(按相應等級系數折算后的分值)，計算出當月分值的具體價格。按各醫(yī)院出院病人的分值分別結算費用。

7年終決算

年度末，對各定點醫(yī)療機構結算費用進行決算。定點醫(yī)院住院服務不足病種分值的80%，醫(yī)保據實結算費用；服務達到80%-100%的，均按100%計算分值，支付費用；超過病種分值100%-150%之間的由定點醫(yī)院自負；達到150%以上的，經審核屬于重大、疑難疾病的因病施治費用的，醫(yī)保予以結算。

8考核系數

反映各定點醫(yī)療機構費用的控制和質量的監(jiān)管、切實保障參保人員權益等方面實際運行數據與控制標準之間的比例關系。定點醫(yī)療機構年度考核系數為所有考核指標的均值。考核系數影響定點醫(yī)療機構年度決算分值，年度決算分值=發(fā)生分值×考核系數。考核指標項目為重復住院率、人均住院費用增長率、實際報銷比例。

成效分析

1遏制目錄外費用，參保人員實際報銷比例提高，就醫(yī)負擔減輕

對參保人員在各級醫(yī)療機構住院的實際報銷比例作出明確設定。職工醫(yī)保：三級≥70%、二級≥80%、一級（含社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）≥90%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：三甲≥40%、其他三級≥65%、二級≥75%、一級（含社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）≥80%。參保患者住院實際報銷比例未達標準的，差額部分從該定點醫(yī)療機構本年度決算總額中扣除。2015年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實際報銷比例較上年增長7.28個百分點，其中三級醫(yī)院增長最高為11.31個百分點；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實際報銷比例較上年增長4.3個百分點，其中一級醫(yī)療機構增長最高為11.56個百分點（職工和城鄉(xiāng)居民在各級醫(yī)療機構實際報銷比例見表1）。參保人員實際報銷比例的提高，主要因素是遏制了醫(yī)療機構使用醫(yī)保目錄外藥品和診療項目。2015年，基本醫(yī)療保險目錄外藥品和診療項目共發(fā)生費用22798萬元，占總住院醫(yī)療費用208886萬元的10.91%，較2014年的11.97%，下降1.06個百分點。

2遏制過度醫(yī)療，調動醫(yī)療機構控費主動性，參保人員利益得到保障

2015年，銀川市基本醫(yī)保按病種分值結算住院統(tǒng)籌費用實際發(fā)生10.5698億元，按病種分值年度決算額10.5194億元，對定點醫(yī)療機構住院患者未達實際報銷比例標準扣款總額5306萬元，占全年統(tǒng)籌基金支出預算的3.47%。對年終決算額度與醫(yī)院實際發(fā)生的費用出現異常的，用扣除的各醫(yī)院未達報銷比例的資金與財政對特困人員補助資金總計5782萬元對醫(yī)院進行調劑：職工醫(yī)保承擔39.49%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保承擔41.27%，醫(yī)院承擔19.24%。目的在于確保改革穩(wěn)步、深入推進。

2.1城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。2015年，全市各醫(yī)療機構按病種分值結算住院統(tǒng)籌費用實際發(fā)生5.8806億元，按病種分值年度決算6.2728億元，其中包括調劑金額2764.24萬元（見表2）。

2.2城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。2015年，全市各醫(yī)療機構按病種分值結算住院統(tǒng)籌費用實際發(fā)生4.6892億元，按病種分值年度決算額4.6135億元，其中包括調劑金額3016.92萬元（見表3）。

3遏制次均住院費用增長，三級醫(yī)院次均費用增長率大幅下降

在54家醫(yī)療機構中，有18家醫(yī)療機構出現住院次均費用下降，其中三級醫(yī)療機構4家，二級醫(yī)療機構11家，一級醫(yī)療機構3家。2015年，職工醫(yī)保住院次均費用11633元，較2014年同期增長7.10%，增長率下降1.75個百分點；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院次均費用9371元，較2014年同期增長6.78%，增長率下降2.67個百分點（見表4）。

醫(yī)保統(tǒng)籌基金和住院人次流向趨向三級醫(yī)療機構銀川市職工醫(yī)保參保人員在三級定點醫(yī)院住院的為57851人次，占各級醫(yī)療機構住院人次77.53%，產生統(tǒng)籌費用4.8327億元，占實際總發(fā)生額的82.18%；按病種分值付費總額為5.2698億元，占按病種分值結算額84.14%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在三級定點醫(yī)院住院的為49041人次，占各級醫(yī)療機構住院人次的66.08%，住院產生統(tǒng)籌費用2.7806億元，占實際總發(fā)生額的59.3%；按病種分值付費總額為2.6270億元，占按病種分值結算額的61.03%，統(tǒng)籌基金和住院人次流向三級醫(yī)院趨勢明顯。（詳見《中國醫(yī)療保險》2016年第7期）

第二篇：【藥師之友】總額控制下按病種分值付費的實踐與思考

【藥師之友】總額控制下按病種分值付費的實踐與思考

本文綜述:了解我國部分地區(qū)總額控制下按病種分值付費的實施情況，為進一步完善付費方式提供參考。以總額控制下按病種分值付費的操作流程為基礎，比較我國臺灣地區(qū)、淮安市、南昌市、中山市4 個地區(qū)對其的具體實踐。按病種分值付費在總額的控制與分配、病種分值的建立、調整系數的設定、結算方法的制訂、配套機制與監(jiān)督考核方式的設置等方面存在差異。總額控制下按病種分值付費是否應按診療方式進行病種細分、如何合理設定調整系數、如何進行病種分段補償以及如何強化監(jiān)督管理等問題仍需進一步思考和探索。

醫(yī)保支付制度改革是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點之一。如何因地制宜選擇與當地醫(yī)療保險和衛(wèi)生管理現狀相匹配的付費方式，不斷提高醫(yī)療保險支付制度方式的科學性、提高基金績效和管理效率，已成為當前醫(yī)保支付制度改革的難題。總額控制下按病種分值付費，創(chuàng)造性地將總額控制與按病種分值付費有機結合，是一種較具地方特色的醫(yī)保付費方式。本文以我國淮安市、南昌市、中山市、臺灣地區(qū)為例，比較不同地區(qū)總額控制下按病種分值付費的實踐差異，剖析這一付費方式在制度設計中值得注意和探討的問題，為付費方式的進一步完善提供思路。1 總額控制下按病種分值付費的操作流程與實踐總額控制下按病種分值付費是指醫(yī)保經辦機構以基金總額控制為基礎，通過對不同病種（病種分組）賦予不同的分值，以患者出院累計分值與定點醫(yī)療機構進行費用結算的一種付費方式。歸納各地政策可知，其操作流程主要包括控制與分配總額、建立病種分值、設定調整系數、制訂結算方法、設置配套機制與監(jiān)督考核方式等，詳見圖1。1.1 各地區(qū)總額的控制與分配①

從各地區(qū)總額控制與分配來看，淮安市、南昌市和中山市均從當年統(tǒng)籌基金中專門劃分出可用于按病種分值付費的額度；而我國臺灣地區(qū)將醫(yī)療給付費用總額按照部門進行總額劃分并分配到下劃地區(qū)分局，未專門劃分用于按病種分值付費的額度。各地區(qū)的控制與分配情況見表1[表1 中的①為資料來源（淮安市人力資源與社會保障局、江蘇省支付制度改革調研評估暨專題研討會會議資料等）]。1.2 各地區(qū)病種分值的建立病種分值的建立分為篩選病種和確定分值兩部分。首先，各地區(qū)根據國際疾病分類（International Classification of Diseases，ICD）對本地區(qū)實際發(fā)生病例進行病種分類統(tǒng)計，篩選出本地區(qū)按病種分值結算管理的病種。進而，依據各病種間的費用比例關系、專家和醫(yī)院的反饋等確定病種分值。各地區(qū)病種分值的建立情況見表2[表2 中的②為選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術成熟、質量可控且費用穩(wěn)定的病種作為基準病種。2013 年的基準病種為“膽囊結石伴慢性膽囊炎”；③為每個病種按治療方式劃分為保守治療、傳統(tǒng)手術、微創(chuàng)手術和介入治療4 種方式，分別統(tǒng)計平均費用；④為標準給付額（SPR），表示當相對權重＝1 的給付點數，由健保局依前一年醫(yī)療服務點數計算之結果，于每年年底公告，并于次年適用（標準給付額＝全臺灣地區(qū)合計點/全臺灣地區(qū)總權重）；⑤為相對權重（RW），表示某DRG次均費用占總次均費用的相對比重，其越高表示該DRG復雜度越高，給付額也越高（某DRG相對權重＝某DRG平均每人次點數/全臺灣地區(qū)平均每人次點數）；⑥為加成項目是為了校正不同等級醫(yī)院所負擔的診療任務差異、疾病嚴重程度差異等而設置的。加層項目包括：基本診療加成、兒童加成、病例組合指數（CMI）加成、山地離島地區(qū)醫(yī)院加成，后文將詳細介紹]。

1.3 各地區(qū)調整系數的設定如上文所述，病種分值付費按照國際疾病分類對不同病種確定了不同的分值。而對于同一個病種，由于病情復雜程度、物價收費標準等因素的影響，在費用上仍有所差異。因此，各地區(qū)醫(yī)保部門采用了設定調整系數的方式來調整病種分值，詳見表3｛表3 中的⑦為病例組合指數（CMI）表示科室或醫(yī)院所治療疾病的復雜程度。病例組合指數（CMI）＝[Σ（各DRG病例數×各DRG相對權重）]/DRG總病例數｝。1.4 各地區(qū)結算方法的制訂各地區(qū)按病種分值付費結算方法的制訂主要包括分值計算和費用結算。對于分值計算，臺灣地區(qū)、淮安市和南昌市是根據已有的病種分值表（或病種支付點數）進行分值計算，而中山市則采取費用分段計算病種分值的方式。對于費用結算，淮安市、南昌市和中山市均采用按月結算、年終決算的方式，而臺灣地區(qū)則依據實際醫(yī)療點數所在范圍進行費用結算，詳見表4。

1.5 配套機制和監(jiān)督考核方式的設置付費方式作用的發(fā)揮離不開相應的配套機制與監(jiān)督考核方式。在配套機制的設置方面，淮安市通過特殊情況補償機制解決部分特殊病例的補償問題；臺灣地區(qū)通過明確設定診療項目來規(guī)范診療服務，而南昌市和中山市分別借助醫(yī)保費用智能審核信息管理系統(tǒng)、編碼操作系統(tǒng)來用來保證疾病診斷和編碼的準確性。在監(jiān)督考核方式方面，不同地區(qū)監(jiān)督考核方式不同：淮安市采用設置考核指標、分值對照誠信機制和駐院代表制度等方式；南昌市采用考核系數方式；中山市采用核審查機制；臺灣地區(qū)采用多形式費用審核方式，詳見表5。總額控制下按病種分值付費的思考各地區(qū)總額控制下按病種分值付費制度的實施在探索中前行，為付費方式制度的設計和優(yōu)化提出進一步思考。2.1 對病種細分程度的思考病種細分程度對醫(yī)療費用補償的合理性與醫(yī)保經辦部門的日常管理均產生影響。病種細分程度低意味著同病種包含的病例情況比較復雜，無論采用何種治療方式均按照同一標準進行補償，最終可能導致病種分值補償與實際醫(yī)療費用出現差異。而按診療方式進一步進行病種細分的做法，使得病種結算標準能夠更好地代表疾病的實際成本，減少與實際醫(yī)療費用的差異。然而，這種做法卻會導致病種分類數量和結算標準過多，可能不利于按病種分值的動態(tài)調整，從而增加醫(yī)保經辦部門的管理難度。那么，病種分類究竟應當細分到什么程度，仍需各地區(qū)醫(yī)保經辦部門結合當地實際進行思考。2.2 對調整系數設定的思考設定調整系數是為了校正因疾病嚴重程度、物價收費標準等不同而導致的費用差異，直接影響各醫(yī)療機構的所得分值和資金分配情況。從不同等級醫(yī)療機構調整系數來看，調整系數相差大意味著對不同等級醫(yī)院的補償差別大，有利于鼓勵分級診療制度的實施；調整系數差別小意味著同病同價，有利于鼓勵醫(yī)院間的公平競爭。調整系數相差過大或過小都可能導致不同等級醫(yī)院之間的費用分配不公，不利于按病種分值付費制度的有效落實。目前，各地區(qū)調整系數差異仍然較大，如何合理設定調整系數仍需不斷探索。2.3 對病種分段補償的思考病種分值是根據同病種的平均費用而設定的，因此如何對高于平均費用段和低于平均費用段的特殊病例進行分值計算也是按病種分值付費的關鍵。臺灣地區(qū)、南昌市和中山市在病種分段補償方面，對同一病種劃分上下限費用范圍標準，在范圍內的給予本病種分值，低于或高于費用范圍的核實后計算折合分值。病種分段補償的優(yōu)勢是劃分標準明確，但不足之處在于并未審核其診斷治療的合理性。淮安市并未采用病種分段補償方式，而是通過專家評議的方式對特殊病例給予合理分值，然而專家評議卻存在工作量繁復、難以廣泛開展的不足。因此，哪種補償方式更優(yōu)，仍未有定論。2.4 對強化監(jiān)督管理的思考付費方式的落實離不開相應的配套機制和監(jiān)督管理方式。臺灣地區(qū)設置了臨床診療規(guī)范，即結合各病種的臨床路徑，明確了基本診療項目、選擇項目和收費項目，有利于引導和規(guī)范醫(yī)療服務行為，值得借鑒。淮安市的分值對照誠信機制和駐院代表制度也具備地方特色。此外，強化付費方式的監(jiān)督管理還應進一步完善考核指標的設置，重點防范按病種分值可能出現的診斷升級、分解住院等問題。綜上所述，我國各地區(qū)總額控制下按病種分值付費制度的實施各具特色，醫(yī)保支付制度改革仍在探索中前行。然而，本付費方式在制度設計中仍存在值得注意和探討的問題，對于是否應當按診療方式進行病種細分、如何合理設定調整系數、如何進行病種分段補償以及如何強化監(jiān)督管理等具體問題仍需地方醫(yī)保部門在實踐中進一步思考和探索。

第三篇：韶關市基本醫(yī)療保險總額控制下按病種分值付費實施細則

韶關市基本醫(yī)療保險總額控制下按病種

分值付費實施細則

第一章 總 則

第一條

為切實保障醫(yī)療保險參保人的基本醫(yī)療權益，合理控制住院醫(yī)療費用，進一步完善醫(yī)療保險支付制度，根據《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《廣東省人民政府辦公廳關于印發(fā)廣東省進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號）等文件精神，結合我市實際情況，制定本實施辦法。

第二條

按總額控制下的病種分值結算是指根據全市醫(yī)療保險基金當期控制總額及全市定點醫(yī)療機構所得病種分數情況，對各定點醫(yī)療機構的住院醫(yī)療費用進行分配和結算。

第三條

本辦法是遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的基本原則，在醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)籌的基礎上，實行總額控制、病種賦值、按月預付、年終清算。

第四條

本辦法適用于韶關市轄區(qū)內簽訂《韶關市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書》的醫(yī)療機構。

第二章 基金付費總額的確定

第五條

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險病種分值結算付費總額 的確定：

當年付費總額＝當年基金征收總額（不含一次性繳費收入）-個人賬戶劃撥支出-普通門診統(tǒng)籌支出-異地聯(lián)網即時結算支出-異地就醫(yī)零星報銷支出-特殊病種門診補貼支出-婚檢支出-門診特定項目支出-按床日定額結算支出-其他政策性統(tǒng)籌基金支出-當年基金征收總額3%為風險調劑金

第六條

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險病種分值結算付費總額的確定：

當年付費總額＝當年基金征收總額-異地聯(lián)網即時結算支出-異地就醫(yī)零星報銷支出-普通門診統(tǒng)籌支出-門診特殊病種支出-婚檢支出-門診特定項目支出-按床日定額結算支出-其他政策性統(tǒng)籌基金支出-當年基金征收總額3%為風險調劑金

第七條

全市當年付費總額應不低于上付費總額的110%，當年可用付費總額不足時，首先從當年結余金中列支，仍不足時從歷年結余中列支；但全市當年付費總額不得超過當年醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金記賬總額的110%，超出部分作為當期結余。

第三章 醫(yī)療機構集團劃分與集團付費總額的確定

第八條

全市定點醫(yī)療機構按照醫(yī)院級別劃分為三個集團，分別為：

（一）第一集團為三級定點醫(yī)療機構；

（二）第二集團為二級和二級專科定點醫(yī)療機構；

（三）第三集團為一級和未定級定點醫(yī)療機構（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心）。

第九條

年中醫(yī)療機構等級（類別）發(fā)生變化的，于下一調整其所屬集團。

第十條

各集團付費總額原則按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分別確定，可根據政策需要適當調整，清算各集團結余可相互調劑。具體如下：

各集團付費總額占比＝（各集團近三年統(tǒng)籌基金記賬額÷全市近三年統(tǒng)籌基金記賬總額）×100%

各集團付費總額＝全市當年付費總額×各集團付費總額占比

各集團每年統(tǒng)籌基金記賬總額增長超過10%的部分不納入付費總額計算基數。

第四章 病種分值的確定

第十一條 病種分值作為基金付費的權重參數，按疾病發(fā)生的醫(yī)療費用之間的比例關系確定相應的分值，綜合體現其醫(yī)療耗費成本的高低。

第十二條 根據全市醫(yī)療機構前三年實際發(fā)生病案資料，以病案首頁第一診斷（主要診斷）病種的病種編碼為基礎，按國際疾病分類ICD-10編碼亞目（小數點后一位數）進行匯總統(tǒng)計，刪除每年10例及以下非常見病種的數據后進行分類、匯總，結合治療方式篩選出常見病種。

第十三條 根據確定的常見病種實際住院均次費用的總和除以常見病種的病種數后，確定病種的固定參數。

第十四條 統(tǒng)計每個常見病種近三年病例的住院費用，對每一病種去除其費用最高的2.5%及最低的2.5%病例后，取剩余病例的次均費用作為該病種的住院次均費用基準值，除以病種的固定參數并對同亞目疾病、費用相近的病種進行合并統(tǒng)計后得出“初步病種分值”。

第十五條 市社會保險經辦機構組織成立由各級醫(yī)院、各醫(yī)學專科專家組成的病種分值專家?guī)欤贫ú》N分值集體討論制度。“初步病種分值”征求醫(yī)療機構意見后，由市社會保險經辦機構組織專家結合醫(yī)療機構意見進行糾編，確定病種分值庫。每年新增的病種按現行病種分值確定方式增編。

第十六條

《韶關市基本醫(yī)療保險病種分值表》（詳見附件）涵蓋病例數95%以上的常見病種共2637種，在2637種病種基礎上結合不同的診療方式確定4806種病種分值。

第十七條

常見病種分值經確定后，一年調整一次，待運行平穩(wěn)順暢后逐步延長調整期限。如因醫(yī)療技術發(fā)展、政策調整、病種結算出現偏差等原因，導致需增加或修改部分

病種類型或分值，應由市社會保險經辦機構組織專家論證調整，報市人力資源和社會保障局批準后公布執(zhí)行。

第五章 醫(yī)療機構系數的確定

第十八條 醫(yī)療機構系數根據前3年住院次均費用計算確定。下一醫(yī)療機構系數由市社會保險經辦機構于每年12月底前確定后報市人力資源和社會保障局批準后公布執(zhí)行。

第十九條

各醫(yī)療機構系數確定方式如下：

（一）各醫(yī)療機構住院次均費用=本醫(yī)療機構住院醫(yī)療總費用÷本醫(yī)療機構住院總人次；

（二）各集團住院次均費用＝本集團住院醫(yī)療總費用÷本集團住院總人次；

（三）醫(yī)療機構次均費用得分＝醫(yī)療機構住院次均費用÷所屬集團住院次均費用（精確到小數點后兩位，采取四舍五入）；

（四）醫(yī)院系數范圍為0.90-1.00。醫(yī)療機構住院次均費用得分>1.00的，醫(yī)院系數確定為1.00；醫(yī)療機構住院次均費用得分≥0.90且≤1.00的，按照實際得分確定醫(yī)院系數；醫(yī)療機構住院次均費用得分<0.90的，醫(yī)院系數確定為0.90。

（五）前3年醫(yī)療機構住院次均費用增長超過5%的，超出部分不納入醫(yī)療機構系數計算。

（六）新增醫(yī)療機構的系數固定為所在集團的系數下限，2個醫(yī)療保險內保持不變。

（七）不按病種分值結算的住院費用不納入醫(yī)療機構系數計算范圍。

第二十條

醫(yī)療機構所處集團變更時，按上述規(guī)則重新確定該醫(yī)療機構系數；所處集團不變的，當年系數低于上年時，按上年系數確定。

第六章 病種分數的確定

第二十一條

常見病種分數是按照病種分值、病種例數與定點醫(yī)療機構的相應醫(yī)院系數進行確定。

各常見病種總分數＝該病種分值×病種例數×醫(yī)院系數 第二十二條

參保人當次發(fā)生的常見病住院醫(yī)療費用除以所在集團當常見病病種單價后，高于該醫(yī)療機構對應病種分數2倍的，高于部分分數納入該病種加分結算。參保人當次發(fā)生的常見病住院醫(yī)療費用除以所在集團當病種單價后，低于該醫(yī)療機構對應病種分數40%以下的，按非常見病種分數計算。

各集團常見病病種單價＝本集團常見病病種醫(yī)療總費用÷本集團常見病種總分數

加分病種加分部分分數＝當次住院醫(yī)療費用÷本集團當常見病病種單價-醫(yī)療機構對應病種分數×2

非常見病病種分數＝當次住院醫(yī)療費用÷本集團當常見病病種單價

第二十三條

本地住院零星報銷費用由社保經辦部門年終清算時從相應醫(yī)療機構扣回，按非常見病計算病種分數后納入各相應醫(yī)療機構病種總分數進行結算。零星報銷費用統(tǒng)計按照業(yè)務經辦時間劃分，統(tǒng)計截止時間為當年12月31日前各社保經辦機構已完成結算的費用，當出院但未在當年12月31日前辦理結算的零星報銷費用納入各相應醫(yī)療機構下一病種總分數進行結算。

第七章 月度預付

第二十四條

月度預付根據全市月度預付基金總額及當月全市醫(yī)療機構病種分數總和進行。全市月度預付基金總額為全市上統(tǒng)籌基金實際支付醫(yī)療保險醫(yī)療機構住院費用總額的月平均值的110%。

第二十五條

各醫(yī)療機構月度預付方式：

當期病種分數單價＝(月度預付基金總額+當期補充醫(yī)療保險支付總額+當期參保人支付總額）÷當期全市醫(yī)療機構病種分數總和

月度預付額＝（該醫(yī)療機構當月病種總分數×當期病種分數單價-當月補充醫(yī)療保險支付總額-當月該醫(yī)療機構參保人支付總額）×90%

首年月度預付額為定點醫(yī)療機構當月基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金記賬額的90%，且不超過上月控指標的110%。

第二十六條

社會保險經辦機構每月20日前按上月月度預付額撥付給各定點醫(yī)療機構。

第二十七條

社會保險經辦機構根據基金運行情況，可在年中適當調整月度預付額度。

第八章 年終清算

第二十八條 年終清算根據當年付費總額和病種分數進行，公式如下：

集團病種分數單價＝（該集團基金付費總額+該集團補充醫(yī)療保險支付總額+該集團參保人支付總額+該集團市內住院零星報銷醫(yī)療總費用）÷集團分數總和

醫(yī)療機構病種總分數＝常見病種總分數+病種加分總分數+非常見病種總分數（含零星報銷）-考核扣分總分數-違規(guī)扣分總分數

集團病種分數總和＝集團內各醫(yī)療機構病種總分數之和 醫(yī)療機構年終清算總額＝該醫(yī)療機構病種總分數×所處集團病種分數單價-該醫(yī)療機構補充醫(yī)療保險支付總額-該醫(yī)療機構參保人支付總額-該醫(yī)療機構住院零星報銷醫(yī)療總費用

醫(yī)療機構年終清算實際支付額＝該醫(yī)療機構年終清算總

額×95%-當年已預付總額

醫(yī)療機構年終清算總額需扣除5%質量保證金。醫(yī)療機構補充醫(yī)療保險支付總額包括大病保險、大額保險、住院附加補充醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助

第二十九條

各醫(yī)療機構年終清算總額不能大于其全年統(tǒng)籌基金記賬總額的110%，超出部分不予支付。

第三十條

社會保險經辦機構可根據實際情況開展預結算。

第三十一條 醫(yī)療機構的質量保證金待完成當的醫(yī)療服務質量考核后按照《韶關市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》相關條款及考核結果進行返還。

質量保證金返還=該醫(yī)療機構年終清算總額×5%×返還系數

第九章 管理與監(jiān)督

第三十二條 醫(yī)療機構應配合醫(yī)療保險病種分值結算辦法的工作要求，按照國際疾病分類標準（ICD-10）及診治編碼對疾病進行分類編碼。

第三十三條 醫(yī)療機構應向社會保險經辦機構實時上傳參保人醫(yī)療費用明細，并在病人出院后10天內上傳該參保人出院主要診斷的疾病編碼。

第三十四條 社會保險經辦機構應不定期組織專家對醫(yī)

療機構進行檢查，并實行病案定期審核制度。

第三十五條 醫(yī)療機構有分解住院、高套分值等違規(guī)行為的，本次住院不計算病種分數，并按該次住院上傳病種分數的2-5倍予以扣分。

第三十六條 社會保險經辦機構應加大對協(xié)議醫(yī)療機構執(zhí)行服務協(xié)議情況的檢查和基本醫(yī)療保險的稽核。對協(xié)議醫(yī)療機構違反服務協(xié)議約定的，應當追究違約責任；涉嫌違法的，應及時向同級社會保險行政部門報告。

第三十七條

社會保險行政部門應加強對協(xié)議醫(yī)療機構遵守基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)及有關規(guī)定情況的監(jiān)督檢查。協(xié)議醫(yī)療機構違反法律、法規(guī)及有關規(guī)定的，行為發(fā)生地的社會保險行政部門應依法予以查處；屬衛(wèi)計、藥監(jiān)、價格等行政部門職責管理范圍的，社會保險行政部門應及時移交相關部門處置；涉嫌犯罪的，應移送司法機關追究刑事責任。

第三十八條

衛(wèi)計行政部門應加強各協(xié)議醫(yī)療機構病案系統(tǒng)管理及病案管理培訓工作，定期對疾病編碼工作進行指導和檢查。加強對本地區(qū)醫(yī)療費用增長率等情況的監(jiān)測。加強對協(xié)議醫(yī)療機構及醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)督管理，及時查處違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為并予以通報。

第三十九條

定點醫(yī)療機構應當保證參保人員知情同意權，建立自費項目參保患者知情確認制度。參保人員住院期間發(fā)生的藥品、診療項目、醫(yī)用材料、特需服務等費用，須由參保人員個人全部負擔的，定點醫(yī)療機構應事先征得參保

人或其家屬同意，并簽字確認（無民事行為能力人、限制民事行為能力人等患者應當由其監(jiān)護人簽字確認）。

第四十條 定點醫(yī)療機構應建立健全雙向轉診轉院和轉科制度，嚴格掌握統(tǒng)籌區(qū)外轉診轉院標準。確因醫(yī)療技術和設備條件限制，參保人員需轉統(tǒng)籌地區(qū)外治療的，定點醫(yī)療機構應按醫(yī)保相關規(guī)定辦理。

第四十一條 建立醫(yī)保醫(yī)師制度，對違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師根據《關于印發(fā)韶關市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師服務協(xié)議管理工作方案的通知》（韶醫(yī)保[2013]5號）處理。

第四十二條 定點醫(yī)療機構病種分值結算考核指標 設定六項考核指標，醫(yī)療機構住院總費用低于200萬元的不參加指標考核。

（一）總費用年增長率

各醫(yī)療機構各險種的住院總費用增長率控制指標為≤10%（考慮國家全面放開二孩政策，產科費用不納入考核），超出部分在當年結算時折算為分數進行扣減：

住院總費用增長率＝當年住院總費用（不含產科費用）÷上年住院總費用（不含產科費用）×100%－100% 醫(yī)療機構住院總費用增長超出扣分＝當年住院總費用（不含產科費用）×（住院總費用增長率－10%）÷所在集團常見病病種單價

以下情況由市社會保險經辦機構報市人力資源和社會保

障局批準后，兩個醫(yī)療保險內不考核住院總費用增長率：

1.經衛(wèi)計部門批準增加床位數≥30%且醫(yī)護人員等相關配置符合國家、省有關規(guī)定的；

2.醫(yī)療機構等級變更的； 3.被上級醫(yī)療機構托管的。

不考核住院總費用增長率的醫(yī)療機構，當年住院總費用增長超過20%的不納入次年住院總費用基數計算范圍。

（二）次均費用增長率

各醫(yī)療機構各險種的住院次均費用增長率控制指標為≤5%，住院次均費用增長率＞5%的，超出部分在當年結算時折算為病種分數扣減。其中，新增或等級變更的醫(yī)療機構以上同級別且同性質的醫(yī)療機構平均次均費用作為考核基數。醫(yī)療機構當住院次均費用增長超過5%的，超出部分不納入次均費用基數計算。公式如下：

住院次均費用增長率＝當年住院次均費用÷上住院次均費用×100%－100% 住院次均費用增長超出扣分＝（住院次均費用增長率－5%）×當年住院總費用÷所在集團常見病病種單價

（三）重復住院率

各定點醫(yī)療機構的重復住院率控制指標為前三年平均數，超出部分在當年結算時折算為病種分數進行扣減：

重復住院人次＝住院總人次-住院總人數

重復住院率＝重復住院人次÷住院總人次×100% 重復住院率超出扣分＝（當年重復住院率-前三年重復住院率平均數）×當年醫(yī)療機構總得分

（四）大型設備檢查陽性率

參保人市內住院大型設備（CT、MRI、大型X光機等）檢查陽性率控制指標為≥70%（本考核項目數據由衛(wèi)計部門提供），各險種大型設備檢查陽性率＜70%的，在當年結算時折算為病種分數扣減，公式如下：

大型設備檢查陽性率超出費用＝（70%-當年大型設備檢查陽性率）×當年大型設備檢查總費用

大型設備檢查陽性率超出扣分＝大型設備檢查陽性率超出費用÷所在集團常見病病種單價

（五）“三大目錄”外費用比例

對各醫(yī)療機構“三大目錄”外費用占住院總費用的比例實行控制，三級醫(yī)療機構10%、二級醫(yī)療機構8%、一級醫(yī)療機構6%，超出部分費用折算為病種分數進行扣減。

超出費用總額＝（“三大目錄”外費用總額÷住院總費用-對應控制比例）×住院總費用

超出費用扣分＝當年超出費用總額÷常見病病種單價

（六）非常見病種病例比例

分險種對各醫(yī)療機構全年非常見病種病案數量（含按非常見病種核算的病案）進行考核，各醫(yī)療機構全年非常見病

種病案數量比例控制指標為三級醫(yī)療機構≤7%、二級醫(yī)療機構≤5%、一級醫(yī)療機構≤3%，超出控制部分折算為病種分數進行扣減。公式如下：

非常見病種比例＝非常見病案數量÷納入分值結算病案數量×100% 非常見病種比例超標扣分＝（非常見病種比例－對應控制指標）×當年住院總得分。

第十章 附 則

第四十三條

因突發(fā)性流行疾病和自然災害等原因，定點醫(yī)療機構承擔大批量急重參保人救治任務所發(fā)生的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌費用，由定點醫(yī)療機構提出申請，經市人力資源和社會保障局審核批準后，從風險金中據實支付，風險金不足以支付部分從全市基本醫(yī)療保險基金歷年結余中據實支付，該部分結算數據不納入總額控制及醫(yī)院系數計算范圍。

第四十四條

在實施過程中，根據實際情況，市人力資源和社會保障局可對相關條款作適當調整。

第四十五條

本細則由市人力資源和社會保障局負責解釋。

第四十六條

本細則從2018年1月1日起執(zhí)行，試行一年。

第四篇：按病種付費工作總結

漯河市中醫(yī)院

新農合住院患者按病種付費工作匯報

尊敬的各位領導：

首先，歡迎各位領導蒞臨我院對我院的新農合住院患者按病種付費工作進行指導、檢查。

下面，我先就我院的新農合住院患者按病種付費工作向各位領導做一簡要匯報。

一、加強組織管理

按上級要求，成立了漯河市中醫(yī)院新農合按病種付費領導小組，院長劉曉同志任組長，業(yè)務副院長任副組長，相關職能科室負責人為成員，指定專項辦公室；領導小組下設綜合協(xié)調組、臨床路徑組、價格談判組、質量控制組和督查督導組。明確了院領導小組和各小組的職責和分工。為我院的試點工作順利實施，提供了可靠的保證。

二、按計劃開展準備工作

（一）動員部署、提高認識

我們自接到上級部門通知后，經過院委會討論，組織召開了“漯河市中醫(yī)院按病種付費工作動員大會”，就該項工作的目的、意義工作部署等內容在全院范圍內進行了動員，要求大家務必統(tǒng)一思想，提高認識，把有關工作落到實處。

（二）制定優(yōu)化路徑及流程

根據省衛(wèi)生廳印發(fā)的病種診療常規(guī)及路徑指南，結合衛(wèi)生部有關病種臨床路徑及我院實際情況，由試點科室進行路徑修訂，由院質控專家組集體研究，制定了本土化臨床路徑，下發(fā)各試點科室執(zhí)行。

（二）麻醉科室和臨床科室實行定額包干

控制費用成為較突出的問題，醫(yī)院組織各試點科室和麻醉科分別按確定的臨床路徑測算各自費用，之后組織院質控專家組進行討論，然后按照比例，依據總費用的標準，實行折扣定額，分別明確了臨床試點科室和手術室的各個病種費用分配定額。

（三）信息系統(tǒng)支持

醫(yī)院已經組織制訂了 個病種的本土化臨床路徑，目前正在積極將 個病種臨床路徑錄入信息系統(tǒng)，以全面實現信息化管理，包括電子醫(yī)囑、臨床評估、知情同意書等，有效地減輕了醫(yī)生及職能部門的工作量，對路徑的執(zhí)行情進行動態(tài)監(jiān)控，從而有力推動按病種付費試點工作的開展。

（四）人員培訓

組織多次召開院領導小組及質控專家組會議、試點科室啟動會、全院動員大會等，安排布置專項工作，對醫(yī)務人員進行電子版臨床路徑、電子醫(yī)囑、電子病歷、住院流程、信息系統(tǒng)操作的培訓，反復強調按病種付費工作的重要性，確保每一位醫(yī)護人員能夠熟練操作電腦信息系統(tǒng)。

三、制定實施方案

根據上級部門有關要求和我院的實際情況，以及前期準備，醫(yī)院制訂了我院按病種付費試點工作實施方案，明確了“分級定價、定額包干、變異控制、分級監(jiān)管、績效考核”的指導原則，確定了試點科室各級醫(yī)護人員職責，明確了相關要求，建立了信息報告、質量控制等制度并督促臨床科室嚴格執(zhí)行。

四、宣傳引導

將按病種付費價格及患者住院流程在醫(yī)院醒目位置進行公示，并在LED電子屏及信息系統(tǒng)觸摸屏上顯示按病種付費價格，進行多方位宣傳。

總之，通過前一階段的工作，我們已經做好了新農合按病種付費的準備工作，并且各項工作也正在積極推進之中，同時，畢竟我院的新農合按病種付費工作剛剛起步，許多地方還有待完善、改進，歡迎各位領導給與批評、指導。

謝謝。

2014-03-17

第五篇：醫(yī)院按病種付費管理辦法

醫(yī)院按病種付費管理辦法

為進一步完善按病種付費管理制度貫徹落實中央、省、市有關醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神規(guī)范醫(yī)療服務行為緩解看病難、看病貴問題有效控制醫(yī)藥費用的不合理增長減輕群眾就醫(yī)負擔結合我院實際現制訂按病種付費管理辦法。

1、各臨床科室應根據本科室專業(yè)特點結合專業(yè)范圍內的疾病發(fā)生情況以衛(wèi)生部已經頒布的臨床路徑為依據對患者進行治療。

2、按病種付費是指患者從確診入院按治療臨床路徑最終達到臨床療效標準出院的整個治療過程所發(fā)生的各類診治費用包括檢查、檢驗、治療、手術、麻醉、住院、護理、用藥、醫(yī)療材料除明確規(guī)定的“除外內容”外等。患者按病種價格支付費用后治療費用超出部分由醫(yī)院負擔。

3、對于沒有走完臨床路徑且其實際住院費用少于該病種定額費用的1/2或住院天數不足該病種平均住院日的1/2的病例按普通住院補償方案規(guī)定的起付線和報銷比例執(zhí)行對當次住院醫(yī)藥費用超過定額2倍以上不含2倍整的 “特殊病例”其超過定額2倍以上部分的費用新農合基金可按50%追補給醫(yī)院但追補的“特殊病例”須控制在醫(yī)院內收治的該病種病例總數的5%以內。

4、各病種價格中血液、血制品和組織器官移植的供體均屬“除外內容”在規(guī)定的“除外內容”外不得再向病人收取其它任何費用。“除外內容”為藥品和特殊醫(yī)用材料的其價格按照國家有關政策執(zhí)行。

5、納入按病種付費管理的病人應符合制定的病種質量控制標準。

執(zhí)行病種價格時應認真遵循病種治療臨床路徑確保醫(yī)療質量。實行首診負責制、不得避重就輕、推諉病人，不得分解住院次數不得變相收取其他費用。實行按病種付費的病種不再按項目計價不再向患者出具“一日清單”但病人在治療過程中出現變異的科室應立即報告住院處或醫(yī)教科組織按病種付費質量控制小組進行分析評價，根據實際情況選擇退出按病種付費管理程序。

6、凡遇病情符合按病種付費管理的患者接診醫(yī)務人員應積極宣傳正確引導，使患者準確理解實行按病種付費管理的意義是為了有效緩解廣大人民群眾看病難、看病貴問題切實降低患者的醫(yī)療費用使病人看得起病、看的好病。要使患者明白實施按病種付費管理降低患者醫(yī)療費用但決不降低醫(yī)療服務質量。

7、各科室醫(yī)務人員應當加強與患者的溝通與交流嚴格履行告知義務使患者正確理解按病種付費同樣存在著不可抗拒的醫(yī)療風險在征得患者同意后認真簽署相關醫(yī)療文書強化醫(yī)療安全意識。

8、患者住院醫(yī)療過程中醫(yī)務人員應當嚴格掌握診療常規(guī)認真執(zhí)行臨床路徑和操作規(guī)程準確把握手術和出院標準及時安排患者手術或出院努力杜絕并發(fā)癥的發(fā)生降低醫(yī)療成本保證醫(yī)療效果提高醫(yī)療質量。

9、各科室醫(yī)護人員要認真履行各自的工作職責。

10、醫(yī)院成立按病種付費領導小組和質量控制小組。

（1）按病種付費領導小組負責全面領導按病種付費工作并加強監(jiān)督管理確保按病種付費工作有序有效進行平穩(wěn)健康發(fā)展。

（2）按病種付費質量控制小組負責對按病種付費工作進行評價與指導加強對按病種付費工作的質量控制確保按病種付費工作的順利實施。

11、各科室應成立相應組織并建立完善的質量控制體系和相關規(guī)章制度與技術標準認真開展分析、評價和總結工作在實際操作過程中及時發(fā)現問題及時修正、完善保證按病種付費的工作質量。

12、各科室要建立按病種付費登記制度。

13、完善按病種付費管理獎懲機制。醫(yī)院將采取定期考核的方式對所涉及的各部門、科室工作情況進行考核評價對積極開展工作成績突出的部門、科室要給予表彰、獎勵對不按要求開展工作的部門、科室將給予嚴肅處理。