第一篇：按病種付費 知情同意書

項城市第一人民醫院 按病種付費患者知情同意書

_______.患者：

您好！為了切實降低就醫費用，規范醫療行為，維護醫患雙方合法權益，按照河南省發展和改革委員會改和河南省衛生廳豫衛辦【2011】22號文件要求，我院對部分病種實行“按病種付費”治療，現就有關事項說明如下：

一，按病種付費是指患者從入院到出院整個治療過程中發生的各類診療費用，包括檢查、化驗、治療、手術、麻醉、藥費、材料、床位、護理等費用。在規定的“除外內容”外，不再向患者收取其他任何費用。“除外內容”部分的費用根據新農合管理的有關規定單獨核報。患者按病種支付自付的費用后，超出部分由醫院負擔。按病種付費不再提供“一日清單”。

二，按病種付費的治療是以《河南省按病種付費診療常規》（以下簡稱《診療常規》）、《河南省按病種付費治療臨床路徑指南》（以下簡稱《路徑指南》）為指導原則，確保按病種付費患者的治療質量，達到規定的臨床質量標準要求。

患者及家屬提出《診療常規》及《路徑指南》以外的要求，不屬于按病種付費范圍，該費用自理。三，按病種付費治療的疾病是指第一診斷符合《診療常規》中“納入標準”要求的病種且無合并影響第一診斷病種治療的疾病。四，治療過程中，出現不符合《診療常規》“納入標準”要求的病癥或其它醫療風險時，經嚴格審核后，應退出按病種付費管理，繼續實行按項目付費，并提供“一日清單”。五，按病種付費僅是付費方式的變更，并不是治療方式的改變，因此在治療過程中仍有可能出現不可抗拒的醫療風險、并發癥及其他意外情況，因此請您認真閱讀其它治療相關治療同意書，并了解疾病的治療風險。六，發生醫療爭執時，按照《中華人民中國醫療事故處理條例》及其他相關法律法規處理。

上述內容請您認真閱讀，如有不理解之處，請咨詢您的主管醫生。如果您已經理解并同意選擇按病種付費治療時，請您簽字以示同意。

病人（或受委托人）簽字：_________

****年**月**日

主管醫生簽字：___________________

****年**月**日

第二篇：按病種付費-知情同意書

xx醫院

按病種付費患者知情同意書

_______患者：

您好！為了切實降低就醫費用，規范醫療行為，維護醫患雙方合法權益，按照按照涼山州發展和改革委員會、涼山州衛生和計劃生育委員會、涼山州人力資源和社會保障局3部門《關于推進我州公立醫院按病種收費改革的通知》涼發改價格【2017】1002號文件要求，我院對部分病種實行“按病種付費”治療，現就有關事項說明如下：

一、按病種付費是指患者從入院到出院整個治療過程中發生的各類診療費用，包括檢查、化驗、治療、手術、麻醉、藥費、材料、床位、護理等費用。在規定的“除外內容”外，不再向患者收取其他任何費用。“除外內容”部分的費用根據新農合管理的有關規定單獨核報。患者按病種支付自付的費用后，超出部分由醫院負擔。按病種付費不再提供“一日清單”。

二、按病種付費的治療是以《四川省按病種付費診療常規》（以下簡稱《診療常規》）、《四川省按病種付費治療臨床路徑指南》（以下簡稱《路徑指南》）為指導原則，確保按病種付費患者的治療質量，達到規定的臨床質量標準要求。

患者及家屬提出《診療常規》及《路徑指南》以外的要求，不屬于按病種付費范圍，該費用自理。

三、按病種付費治療的疾病是指第一診斷符合《診療常規》中“納入標準”要求的病種且無合并影響第一診斷病種治療的疾病。

四、治療過程中，出現不符合《診療常規》“納入標準”要求的病癥或其它醫療風險時，經嚴格審核后，應退出按病種付費管理，繼續實行按項目付費，并提供“一日清單”。

五、按病種付費僅是付費方式的變更，并不是治療方式的改變，因此在治療過程中仍有可能出現不可抗拒的醫療風險、并發癥及其他意外情況，因此請您認真閱讀其它治療相關治療同意書，并了解疾病的治療風險。

六、發生醫療爭執時，按照《中華人民中國醫療事故處理條例》及其他相關法律法規處理。

上述內容請您認真閱讀，如有不理解之處，請咨詢您的主管醫生。如果您已經理解并同意選擇按病種付費治療時，請您簽字以示同意。

病人（或受委托人）簽字：_________ 年 月 日

主管醫生簽字： 年 月 日

第三篇：單病種定額付費患者知情同意書

單病種定額付費患者知情同意書

甲方：醫療機構_____________ 乙方：患者姓名____ 住院號：___________合作醫療證號：_____________ 根據《甘肅省新型農村合作醫療支付方式改革住院單病種定額付費制度實施方案》，乙方患___________疾病，醫療費總額限定為________元，個人自付________元。新農合定額報銷 元。甲方將以《武威市醫療衛生服務價格》為基礎，嚴格執行衛生行政部門所制定的疾病診療常規與相關要求，做好住院單病種定額付費的管理和服務工作。

2.本協議只限于單病種，入院后如查出其它潛在性疾病，手術發現與該疾病不符或手術治療時伴有合并癥、并發癥等，均不屬于單病種結算范圍。但經治醫生有義務向乙方及家屬及時交代病情并告知乙方及家屬，其本次住院費用全部按現行的參合患者住院結算辦法的規定執行，不再列入單病種限價的范圍。

3.甲方將住院期間所有費用明確告知乙方，超過限價標準的，全部由院方承擔，甲方不再以任何形式向參合患者收取其它費用。

4.甲方將根據病情依據臨床路徑實施選擇性檢查和用藥，對未檢查出的潛在性疾病及由此引發的不當后果，不在本次住院治療的責任范疇。

5.除上述第二條規定的情形外，乙方拒不接受規定的報銷方案時，將視為放棄本次新農合報銷權利。新型農村合作醫療不再安排報銷。

甲方： 乙方（乙方家屬）簽名: 法人代表（或代理人）簽名： 及與乙方關系： 年 月 日

年 月

日

第四篇：撫寧縣醫院2012病種付費患者知情同意書

撫寧縣人民醫院 按病種付費患者知情同意書

您好！為了切實降低就醫費用，規范醫療行為，維護醫患雙方合法權益，按照河北省物價局和河北省衛生廳冀價管【2012】72號文件要求，我院對部分病種實行“按病種付費”治療，現就有關事項說明如下：

一、按病種付費是指患者從入院到出院整個治療過程中發生的各類診治費用，包括檢查、化驗、治療、手術、麻醉、藥費、材料、床位、護理等費用。在規定的“除外內容”外，不再向患者收取其他任何費用。“除外內容”部分的費用根據新農合管理的有關規定單獨核報。患者按病種支付自付的費用后，超出部分由醫院負擔。按病種付費不再提供“一日清單”。

二、按病種付費的治療是以衛生部《臨床路徑管理指導原則（試行）》及2009—2010版24個專業118個病種臨床路徑為標準，確保按病種付費患者的治療質量，達到規定的臨床質量標準要求。

患者及家屬提出《病種路徑管理》規定的診療規范以外的要求，不屬于按病種付費范圍，該費用自理。

三、按病種付費治療的疾病是指第一診斷符合診療常 規中“納入標準”要求的病種且無合并影響第一診斷病種治療的疾病。

四、治療過程中，出現不符合病種診療常規“納入標準”要求的病癥或其他醫療風險時，經過嚴格審批后，應退出按病種付費管理，繼續實行按項目付費，并提供“一日清單”。

五、按病種付費僅是對付費方式的變更，并不是治療方式的改變，因此在治療過程中仍有可能出現不可抗拒的醫療風險、并發癥及其他意外情況，因此請您認真閱讀其他相關治療同意書，并了解疾病的治療風險。

六、發生醫療爭議時，按照《中華人民共和國醫療事故處理條例》及其他相關法律法規處理。

上述內容請您認真閱讀，如有不理解之處，請咨詢您的主管醫生。如果您已理解并同意選擇按病種付費治療時，請您簽字以示同意。

患者家屬意見：

簽

字：

****年**月**日

第五篇：按病種付費采訪稿

按病種付費采訪稿

一、什么是按病種付費？

與按項目付費不同，按病種付費屬于預付費制，突出特點是“費用包干，超支不補，結余歸己”，主要是為了激勵醫院主動規范醫療行為，降低服務成本，防止過度醫療，從而控制醫療費用，減輕病人負擔。

二、哪些病種可以按病種付費？

首批30個按病種付費試點病種為闌尾炎、小兒腹股溝斜疝、正常分娩、子宮肌瘤、甲狀腺良性腫瘤、成人腹股溝斜疝、膽囊結石伴慢性膽囊炎、胎位異常分娩、慢性扁桃體炎、腹股溝直疝、慢性肥厚性鼻炎、胃潰瘍、膽囊良性病變、輸尿管結石、上頜竇囊腫、腰椎間盤脫出、膀胱結石、單側下肢（大隱）靜脈曲張、卵巢囊腫、單側精索靜脈曲張、肺炎鏈球菌性肺炎、支原體性肺炎、先天性巨結腸、風濕性二尖瓣病變、乳腺惡性腫瘤（乳腺癌）、胃體惡性腫瘤（胃癌）、賁門癌、直腸惡性腫瘤（直腸癌）、食管惡性腫瘤、肺惡性腫瘤（肺癌）。

三、按病種付費的重大意義有哪些？ 實施按病種付費試點工作是貫徹落實新醫改精神，大力推行公立醫院改革、解決群眾看病難看病貴的一項重要舉措。

（一）實施按病種付費是控制醫藥費用增長的有效措施。

（二）實施按病種付費是提高醫療服務質量的具體抓手。

（三）實施按病種付費是改革公立醫院補償機制的基礎工作。

（四）實施按病種付費是提高醫院管理水平的強勁推力。

四、貴院作為按病種付費試點醫院之一，如何開展此項工作？

我院作為30家試點醫院之一，全院上下進一步認清形勢，更新觀念，將思想和行動統一到黨組的部署上來，密切協作，狠抓落實，認真履行衛生行政部門的監管協調職責，扎實推進按病種付費試點工作。

（一）科學制定并嚴格實施臨床路徑；

（二）強化醫院內部管理；

（三）抓緊做好各項準備工作。

實施按病種付費是惠及民生的實事、好事，我院將積極主動地做好輿論宣傳引導工作，讓人民群眾廣泛了解、積極參與，讓全體醫務人員充分理解、主動工作。將充分利用報紙、電視、網絡等新聞媒體，廣泛宣傳按病種付費的好處和試點工作的進展情況。將按病種付費的價格及新農合補助政策等相關內容在醫院醒目位置進行公示，便于群眾理解和社會監督。我院已在醫院內部廣泛宣傳發動，引導廣大職工積極主動地參與到試點工作中來，擁護改革、支持改革。