第一篇：護理干預(yù)對白血病患兒PICC置管并發(fā)癥的影響

護理干預(yù)對白血病患兒PICC置管并發(fā)癥的影響

摘要： 目的：探討護理干預(yù)對白血病患兒使用外周中心靜脈置管（PICC）并發(fā)癥的影響。方法：選取我院2013年7月至2015年1月間使用PICC置管的白血病患兒56例作為觀察對象，隨機分為對照組和研究組，各28例。其中28例實施一般PICC置管的常規(guī)護理并進行健康宣教設(shè)為對照組，28例除實施一般的PICC置管護理常規(guī)外還進行每周一次的繪畫治療及心理疏導(dǎo)、個體干預(yù)和病室隨訪等護理干預(yù)措施設(shè)為研究組，對臨床效果進行分析比較。結(jié)果：觀察組發(fā)生并發(fā)癥15例發(fā)生率為53.5%;研究組發(fā)生并發(fā)癥1例發(fā)生率為3.5%（P<0.05）。兩組比較研究組患兒進行護理干預(yù)后并發(fā)癥明顯少于對照組，護理滿意度研究組96.4%對照組71.4%明顯高于對照組，兩組數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計學差異（P<0.05）。結(jié)論：有效的護理干預(yù)能降低患兒置管后并發(fā)癥的發(fā)生率，為整個化療過程提供有效的靜脈通道，對臨床治療起著重要作用和意義。

關(guān)鍵詞： 白血病患兒，外周中心靜脈置管，并發(fā)癥，護理干預(yù)

Abstract：Objective：？Tostudy the effect of nursing interventions for leukemia children who used central venous catheter（PICC）.Method：Picking 56？leukemia childrenwithPICC catheterin our hospitalfrom July 2013 to January 2015as research objects.Theywere randomly divided into control group and research group，with 28 cases each.We carried outgeneral PICC catheter routine nursing and health educationfor 28 cases，and made them？the control group.To be compared，the othergroup wasaddedweekly drawing therapy，psychological counseling，individual intervention and follow-up ward nursing interventions.Therefore the？clinical effects could be analyzed and compared obviously.Result：The incidence of complication in the control group was 53.5%（15 cases）while the other group was 3.5%（1 case）.So it’s apparently that the more nursing intervention a patient can get，the less chance he will suffer the complications.In the meantime the nursing satisfaction shows that the research group is much higher than the control group by 96.4% over 71.4%.Two groups of data statistical differences（P < 0.05）Conclusion：Effective nursing intervention can reduce the incidence of complications afterusing PICC，providing better venous channel in the course of chemotherapy，which isplaying a more and more important roleinclinical treatment.Keywords：Children with leukemia PICC Complications Nursing Intervention

聯(lián)合化療是白血病患兒主要的治療手段，建立一條好的靜脈通道不僅減少患兒重復(fù)靜脈穿刺的痛苦，更重要的是可以避免化療藥物對外周靜脈的破壞和局部組織的刺激，達到保護外周血管，減少局部不良反應(yīng)，保證化療全程順利的目標。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管PICC是經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、頸外靜脈穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管，聚氨基甲酸乙酯為材料，屬于長期留置導(dǎo)管，順應(yīng)性與組織兼容性良好，目前已成為化療患兒長期營養(yǎng)支持及化療用藥的一條方便、安全、快捷、有效的靜脈通路。在白血病患兒化療中外周中心靜脈置管因安全性高、操作創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、保留時間長等優(yōu)點而應(yīng)用廣泛[1]。但因白血病化療后骨髓發(fā)生明顯抑制，血小板與白細胞明顯減少，容易出血與感染，在應(yīng)用PICC過程中易出現(xiàn)并發(fā)癥[2]。加強對患兒及家屬的健康教育，提高護理能力尤為重要，本文主要針對我科PICC置管的白血病患兒，臨床上給予護理干預(yù)，最終在降低并發(fā)癥發(fā)生率方面，發(fā)揮顯著價值，現(xiàn)將具體情況總結(jié)報道如下：資料與方法

1.1一般資料

病例資料來源于我院2013年7月到2015年1月間收治的56例白血病化療患兒，將患者分為對照組和研究組，其中男性35例，女性21例。所有患兒均符合白血病臨床診斷標準，家長均已了解治療用藥方案并簽署了知情同意書，自愿接受治療安排。對照組患者28例，其中男性17例，女性11例，年齡1.5～14歲，平均年齡（6.7±3.4）歲;研究組患者28例，其中男性18例，女性10例，年齡1.5～13歲，平均年齡（6.4±3.6）歲。排除藥物過敏史及精神意識模糊患者，同時排除嚴重腎、肝、心功能不全者。兩組病例基本資料比較無統(tǒng)計學差異，（P>0.05），具有臨床可比性。

1.2方法

對照組患兒采取常規(guī)護理模式：導(dǎo)管堵塞：輸入濃度比較高的藥品及血制品后要及時利用生理鹽水行脈沖式?jīng)_管。針對需連續(xù)3天治療的患者要保證每隔8h進行沖管一次，從而保證管道的通暢。對于無需連續(xù)應(yīng)用置管的患兒應(yīng)每周進行沖管同時更換肝素帽。在導(dǎo)管中盡量不抽血;靜脈炎：穿刺前評估患者的血管情況，選取合適血管大小的導(dǎo)管行穿刺。同時護理人員操作時手法應(yīng)保持輕柔，防止損傷血管。置管后協(xié)助患者進行手指屈伸鍛煉，選擇透氣性強的透明貼貼在穿刺處附近。告知患兒盡量避免進行劇烈運動，不用置管手臂提舉重物，防止導(dǎo)管與血管壁的摩擦;感染：確保置管時做到完全無菌操作，另外在置管后一天內(nèi)護理人員必須為患兒換藥，以后每周換藥1次，叮囑患兒不要隨意撕開置管處貼膜，必須保證穿刺處清潔干燥。一旦穿刺部位發(fā)生發(fā)紅現(xiàn)象或者出汗較多應(yīng)立即通知護理人員增加換藥次數(shù)。同時在換藥時可涂抹適量抗生素軟膏于穿刺部位。化療結(jié)束后應(yīng)及時拔出置管并行細菌培養(yǎng)。感染嚴重的患者應(yīng)立刻拔出導(dǎo)管并利用碘伏消毒穿刺部位，每日換藥直到膿處恢復(fù)。基于對照組采用護理措施基礎(chǔ)上可能出現(xiàn)的并發(fā)癥對研究者患兒給予護理干預(yù)，具體如下：（1）繪畫治療及心理疏導(dǎo)，由于患兒及家屬對PICC置管不了解，患兒及家屬易產(chǎn)生恐懼、擔心的心理，置管前1-2周安排患兒參加繪畫課程，根據(jù)患兒的繪畫了解患兒的心理，再根據(jù)患兒存在的心理問題制定針對性的護理計劃，通過轉(zhuǎn)移、放松等心理調(diào)節(jié)方法減輕患兒恐懼及擔憂，提高患兒置管前、后、日常使用及維護的依從性，從而減靜脈炎、感染等并發(fā)癥的發(fā)生（2）個體干預(yù)法：對患兒加強健康教育，由接受過專門培訓并取得資格證書的護理人員對置管的患兒入院開始至出院制定PICC健康教育手冊并實行一對一的健康教育，置管前給予血管條件及穿刺部位的評估已選擇更加合適的穿刺靜脈，保證置管成功率，置管后幫助患者建立個人檔案，根據(jù)不同患者所患疾病的不同為患者制定PICC置管期間的健康教育手冊，包括置管的相關(guān)知識、相關(guān)技能、置管后的常規(guī)維護方法以及置管期間的生活指導(dǎo)等并親自指導(dǎo)患者練習，提高患者的自我護理能力[3] 3，病室隨訪：對出院后仍留置導(dǎo)管的患兒及家屬進行培訓，使其達到觀察PICC不良反應(yīng)的基本護理能力如有發(fā)紅、皮疹等任何異常立即來病房處理，并講解PICC置管的護理措施如淋浴時PICC導(dǎo)管末端用保鮮膜保護，并做好出院后的隨訪工作。

1.3觀察指標

對兩組患者的并發(fā)癥進行細致深入的分析比較，包括堵管、靜脈炎及感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。對患者治療的滿意度進行問卷調(diào)查，分別為不滿意、滿意及非常滿意。發(fā)放調(diào)查問卷56份，回收56份，有效率為100%。

1.4統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)均由SPSS19.0軟件處理分析，計數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗，當P<0.05時認為數(shù)據(jù)間比較具有顯著差異。結(jié)果

2.1患者不良反應(yīng)情況的比較

研究組患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，差異比較具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 患者不良反應(yīng)情況的比較

2.2 兩組患者護理滿意度的比較

兩組均成功完成治療，其中研究組患者護理總滿意度為96.4%，明顯高于對照組71.4%的治療總滿意度，兩組差異具有統(tǒng)計學意義。具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組護理滿意度比較討論

在白血病患兒化療中應(yīng)用外周中心靜脈置管優(yōu)點很多，為該病的化療患兒提供了有效、方便的靜脈通路[4]。但因白血病化療患者易感染、出血、形成血栓，應(yīng)用PICC中易出現(xiàn)并發(fā)癥，在并發(fā)癥中防治有其特殊性。

近幾年來，各種血液病患者人數(shù)呈逐年上升趨勢，部分尤其是年紀較大的患者因身體因素需要反復(fù)輸液，注射刺激性藥物，無法耐受反復(fù)的外周靜脈穿刺，僅由淺表皮膚注射藥物效果并不佳。臨床上目前針對此現(xiàn)象逐漸廣泛使用PICC管，該器械可以直接使反復(fù)輸液次數(shù)減少，緩解刺激藥物刺激血管。伴隨廣泛應(yīng)用PICC導(dǎo)管，患者能在當?shù)蒯t(yī)院直接帶管進行治療，不僅方便患者與家屬，還能定期維護導(dǎo)管，但因病人維護導(dǎo)管知識比較缺乏容易發(fā)生感染與置管移位脫出等癥狀。同時可能因在置管時有些操作護理人員操作不當或者藥物本身造成堵管較易堵塞導(dǎo)管，所以分析PICC置管導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥的原因并采取對應(yīng)的措施顯得至關(guān)重要。

綜上所述，白血病患兒化療中外周中心靜脈置管是比較理想的靜脈途徑，但也有一些并發(fā)癥，對PICC引發(fā)的并發(fā)癥實施護理干預(yù)，應(yīng)合理選擇導(dǎo)管與靜脈，日常維護與置管操作應(yīng)嚴格無菌操作，提高PICC導(dǎo)管使用安全性，延長置管時間，可以顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，明顯減輕患者痛苦，提高患者滿意度，值得推廣。

參考文獻：

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第二篇：化療患者PICC置管并發(fā)癥分析及護理措施

化療患者PICC置管并發(fā)癥分析及護理措施

【摘 要】 目的：分析化療患者外周靜脈留置 PICC導(dǎo)管常見的并發(fā)癥及相應(yīng)對的護理措施。方法：回顧分析我院2013年1月-2015年12月60例置入PICC后腫瘤患者資料進行分析，分析原因并給予積極的相應(yīng)護理措施。結(jié)果：120例患者1次性置管成功114例，成功率95%。置管后發(fā)生導(dǎo)管堵塞3例、穿刺部位滲血1例、感染1例、靜脈血栓2例、導(dǎo)管脫出2例、導(dǎo)管破損漏液1例、靜脈炎l 例，并發(fā)癥發(fā)生率為 9%。結(jié)論：化療患者應(yīng)用外周靜脈PICC后，并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，加強護理人員PICC導(dǎo)管維護相關(guān)知識的培訓，針對可能出現(xiàn)的不同的并發(fā)癥早期采取有效預(yù)防和出現(xiàn)后積極護理應(yīng)對。

【關(guān)鍵詞】 并發(fā)癥 原因 護理措施

前言

目前對于腫瘤治療，靜脈化療是治療的重要方法之一，且大多腫瘤患者需進行多個周期的規(guī)律療程，時間長達數(shù)月或數(shù)年。而化療藥物常常對血管有強烈的刺激，《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》推薦使用適宜中長期靜脈輸液治療的外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）輸注化療藥[1]。雖然置管具有操作簡單安全、維護簡單、創(chuàng)傷小等優(yōu)點被廣泛臨床應(yīng)用。但是PICC置管后常出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥，這些并發(fā)癥不但會給患者帶來痛苦，而且影響患者病情恢復(fù)。因此為預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，合理的PICC的護理至關(guān)重要。本文將我科應(yīng)用PICC的患者進行性回顧性分析其并發(fā)癥的原因及相應(yīng)護理預(yù)防措施進行總結(jié)，現(xiàn)報道如下：資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年1月至2015年12月在我科行PICC的腫瘤患者120例，年齡23 ～ 76歲，平均52歲；PICC留置時間8～130d，平均79d。選取穿刺部位：貴要靜脈78例，頭靜脈30例，肘正中靜脈12例。并且排除皮膚不完整的患者、血液系統(tǒng)存在問題患者、自身皮膚出現(xiàn)感染的患者。

1.2 所有腫瘤患者均在化療當天或者化療前 2～3d，選擇肘正中靜脈、貴要靜脈或頭靜脈行 PICC置管。所有的操作均由取得PICC置管資質(zhì)的專業(yè)護理人員操作，患者取仰臥位，根據(jù)患者靜脈血管情況選擇合適的穿刺部位，按說明進行PICC導(dǎo)管靜脈穿刺，保留合適的導(dǎo)管長度。穿刺完成后常規(guī)照射X射線，如果導(dǎo)管位于上腔靜脈即視為置管成功。結(jié)果

PICC 置管后出現(xiàn)各類并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生率為9%。置管后發(fā)生導(dǎo)管堵塞3例（2.50%）、穿刺部位滲血1例（0.83%）、穿刺部位感染1例（0.83%）、靜脈血栓2例（1.67%）、導(dǎo)管脫出2例（1.67%）、導(dǎo)管破損漏液1例（0.83%）、靜脈炎l 例（0.83%）。討論

3.1 PICC導(dǎo)管堵塞

3.1.1 原因：導(dǎo)管堵塞是 PICC 置管后主要并發(fā)癥之一，導(dǎo)管堵塞原因有血栓性和非血栓性堵塞。非血栓性堵塞是導(dǎo)管管徑選擇不當，導(dǎo)管扭曲、打折，藥物結(jié)晶沉積，異物顆粒堵塞等引發(fā)。血栓性堵塞是由于方法不正確、封管時機導(dǎo)致血液逆流瘀滯在管腔內(nèi)形成血栓所致。

3.1.2 護理措施：（1）每次輸液完畢應(yīng)用專業(yè)的封管技術(shù)，加大封管液沖管的用量和控制液體的pH值可預(yù)防導(dǎo)管堵塞。目前研究表明采用正壓封管、脈沖式?jīng)_管是預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵。（2）輸液過程中保持管道通暢，防止過度扭曲，折彎。

3.2 穿刺部位滲血

3.2.1 原因 分析原因可能為患者肢體過度活動、醫(yī)護人員錯誤的穿刺方式、異常的凝血機制、導(dǎo)管多次進出穿部位等原因都可造成穿刺點出血。再就是穿刺后止血壓迫方式不對或時間過短。

3.2.2 護理措施：全面檢查包括凝血機制、肝功能等，如有有異常，不得進行穿刺； 選擇穿刺針的大小要視患者血管具體情況而定，穿刺后對穿刺點壓迫 10～15min，穿刺側(cè)肢體至少制動1d。

3.3 穿刺部位感染

3.3.1 原因 進行PICC置管時，深靜脈置管就成為機體與外界的直接感染通道，操作及維護導(dǎo)管時如果未嚴格執(zhí)行無菌操作和導(dǎo)管留置時間長，將導(dǎo)致皮膚細菌沿導(dǎo)管侵入血流致使導(dǎo)管發(fā)生相關(guān)感染。

3.3.2 護理措施 嚴格無菌操作，敷料有潮濕或者明顯污染時及時更換，換藥時用碘伏擴大消毒范圍。懷疑有感染，抽血進行血培養(yǎng)，并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果合理使用抗生素，必要時拔除PICC置管。

3.4 靜脈血栓

3.4.1 原因 目前研究表明惡性腫瘤細胞中含有癌性促凝因子，導(dǎo)致患者的血液保持高凝狀態(tài)，容易發(fā)生導(dǎo)管血栓。在血液呈高凝狀態(tài)的基礎(chǔ)上，穿刺、送管、留 置導(dǎo)管對血管的損傷、置管引起的血流淤滯等綜合因素也是血栓形成的重要原因。

3.4.2 護理措施 行PICC置管前常規(guī)進行動靜脈彩超評估，并在B超的引導(dǎo)下置管。患者訴置管肢體有麻木、腫脹、溫度及感覺異常等情況時，要及時報告醫(yī)生。應(yīng)盡量發(fā)現(xiàn)血栓癥狀，早期行溶栓抗凝治療，并在治療過程中定期檢測凝血功能。

3.5 導(dǎo)管脫出

3.5.1 原因 患者意識不清、煩躁自行拔出導(dǎo)管、縫線斷裂、導(dǎo)管固定不當、活動不當及其他意外情況。

3.5.2 護理措施 應(yīng)妥善穩(wěn)定固定導(dǎo)管，煩躁、意識不清者需給予鎮(zhèn)靜劑并加約束和加強陪護，防止自行拔管，每次更換敷料時應(yīng)自上而下打開敷料，置管后要做好導(dǎo)管長度記錄，加強患者及家屬宣教。

3.6 導(dǎo)管破損漏液

PICC導(dǎo)管沖管或封管時選擇合適大小注射器，不可大力沖管或封管，應(yīng)采用脈沖式適當壓力沖、封管。再者不要將膠布直接黏在導(dǎo)管表面，換藥時候盡量避免使用剪刀。置管開始應(yīng)進行X線檢查確定導(dǎo)管的位置，加強導(dǎo)管固定，教會患者觀察導(dǎo)管外露的刻度的方法，早發(fā)現(xiàn)早報告醫(yī)護人員。小結(jié)

PICC 具有操作簡單、留置時間長、維護簡單、使用安全，即減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦，又有效減少了小靜脈輸注毒性刺激性化療藥物對血管的損害[2]。但其也不可避免地會出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥，若醫(yī)護人員不能引起足夠的重視，有可能造成嚴重的不良后果。因此要實行規(guī)范化的導(dǎo)管維護，全面評估患者綜合因素，選擇合適的穿刺靜脈，掌握熟練的操作置管技術(shù)，可有效預(yù)防其并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻

[1] 吳英，胡慶新等.PICC維護網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建和護理實踐[J].四川醫(yī)學，2015，36（8）： 1183-1184.[2] 史冬妮 田麗 田丹 張珊珊.腫瘤化療患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）的并發(fā)癥原因分析及護理對策[J].中國醫(yī)藥指南，2016，14（6）： 274-275.作者簡介：廖梅文，女、漢族、1986年12月、籍貫：黃岡

職稱：護師 學歷：本科 研究方向：婦科腫瘤護理 科室：腫瘤科四病區(qū)

第三篇：48例PICC置管后相關(guān)并發(fā)癥的護理對策

48例PICC置管后相關(guān)并發(fā)癥的護理對策

摘要：PICC（經(jīng)外周靜脈穿刺置入到中心靜脈導(dǎo)管）是腫瘤內(nèi)科現(xiàn)在常見操作技術(shù)，可有效保護腫瘤患者的淺靜脈，便于持續(xù)靜脈用藥及時化療的開展等。同時其具有操作安全，維護方便，創(chuàng)傷小，感染率低，留置時間長，不易脫落等優(yōu)點,因此在臨床的應(yīng)用越來越廣[1]。

關(guān)鍵詞：常規(guī)護理；并發(fā)癥處理長期留置PICC仍然不可避免的有諸多并發(fā)癥發(fā)生的可能。近2年來我科對PICC置管后的48例患者不斷總結(jié)護理經(jīng)驗，有效地減少了置管后不良事件的發(fā)生，現(xiàn)將置管后的護理工作要點及體會總結(jié)如下

1資料與方法

1.1一般資料２０１３年7月~2014年3月對我科住院的患者進行PICC置管化療４8例，其中男３０例，女１8例。年齡29~６８歲，置管時間為15~96d平均56.5d，40例一次置管成功插管成功率98%，8例因穿刺成功后置入受阻改對側(cè)重新穿刺置人。

1.2方法采用美國BD公司生產(chǎn)５FR導(dǎo)管及穿刺包一套。操作前囑患者平臥位，穿刺側(cè)手臂外展與軀干呈90°，先測出所需導(dǎo)管長度,一般是穿刺點到對側(cè)胸鎖關(guān)節(jié),左側(cè)置管還要加2~3cm,并修剪好尺寸，一般首選肘部貴要靜脈，因為其短直且靜脈瓣少，其次是正中靜脈，再是頭靜脈。所以經(jīng)外周靜脈穿刺，將修剪好尺寸的PICC導(dǎo)管經(jīng)插管鞘置入上腔靜脈并妥善固定,導(dǎo)管操作中嚴格遵守無菌操作原則。其中經(jīng)貴要靜脈穿刺30例，正中靜脈穿刺4例，頭靜脈穿刺14例。

1.3護理

1.3.1術(shù)前護理PICC是新開展的技術(shù)，置管前必須向患者及家屬講解置管的目的及必要性，注意事項，告之PICC優(yōu)點，缺點，及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，也可請患者到已置管患者處詢問相關(guān)情況，實實在在看到置管帶來的方便,消除患者顧慮，以取得患者的信任[2]主動簽署置管同意書。同時詳細評估病情，排除置管禁忌癥,查看檢查結(jié)果了解患者凝血功能。

1.3.2術(shù)中護理置管室每天用0.5%含氯消毒劑拖地兩遍,保持室內(nèi)桌面清潔干燥。置管室溫度保持在22~25℃，穿刺過程主動與患者交談,轉(zhuǎn)移其注意力，以防緊張而使血管痙攣，當導(dǎo)管進入患者肩部時讓患者頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)下頜靠肩以免導(dǎo)管進入頸內(nèi)靜脈。遇到阻力時可用注射器脈沖生理鹽水或改變手臂方位,不可強行送管。

1.3.3術(shù)后護理置管后立即在穿刺點上方覆蓋無菌紗布，無菌透明貼膜固定,用2塊紗布在貼膜外穿刺口處再用膠布加壓固定,囑患者用指壓穿刺點30min，然后去除貼膜外紗布,再拍胸片以確定導(dǎo)管的位置。24h內(nèi)密切觀察穿刺點有無滲血及血腫，觸摸穿刺點有無疼痛，硬結(jié)及體溫變化。告知患者限制置管上肢活動，避免外展屈肘。置管術(shù)后換藥1次/d,連續(xù)3d,后視季節(jié)更換1~2次/w。出汗，弄濕敷料或穿刺口滲血過多應(yīng)隨時更換，更換敷料時應(yīng)從下往上輕撕揭敷料，防導(dǎo)管脫出。患者出院時強調(diào)帶好維護手冊定期來院維護，以便動態(tài)地觀察置管后情況,便于采取相應(yīng)的護理措施。

1.4并發(fā)癥的原因及發(fā)生機制及處理體會

１.4.1靜脈回血3例患者導(dǎo)管尖端位于鎖骨下靜脈,置管2~3w后都出現(xiàn)PICC導(dǎo)管內(nèi)回血。由于鎖骨下靜相對于上腔靜脈靜脈管腔較小，靜脈壓較高，回血機率較高，使用正壓接頭優(yōu)于肝素帽，特別是有治療間歇期，囑患者2d來醫(yī)院沖管1次，并給予喜療妥涂擦和濕熱敷肩部，2次/d,可有效延長導(dǎo)管的留置時間。但是當出現(xiàn)肩部脹痛時,說明鎖骨下靜脈功能下降,就要及時拔管。

1.4.2導(dǎo)管內(nèi)感染患者突然發(fā)生體溫升高等征象，診斷感染類型按照中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會頒布的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與治療指南》進行判定。２例患者在置管后１月后連續(xù)２次出現(xiàn)輸液后寒顫、高熱，體溫在３９℃以上，經(jīng)抗感染治療及對癥治療后好轉(zhuǎn)。

1.4.3局部感染 １例出現(xiàn)穿刺口紅腫熱痛，2例出現(xiàn)穿刺口有黃色分泌物并有刺痛感。原因是患者未找專業(yè)技術(shù)人員進行導(dǎo)管維護，且擅自延長維護時間。我科處理時,先常規(guī)消毒穿刺部位，穿刺口用慶大霉素清洗，當穿刺口流液時用雷伏諾爾液紗布覆蓋，再覆蓋小方紗;當穿刺口紅腫或是刺痛時在局部涂百多邦軟膏，上面覆蓋小方紗。換藥1次/d，連續(xù)3~4d，好轉(zhuǎn)后按常規(guī)換藥

1.4.4胸前區(qū)不適１例患者在置管后1d后出現(xiàn)胸悶不適，查看X光片，導(dǎo)管尖端位于第7胸椎下，可能是導(dǎo)管插入過深，到達右心房內(nèi)所致，即給予拔出導(dǎo)管１.５cm，患者不適感消失．

1.4.5敷料過敏２例出現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅，瘙癢，伴有皮膚破損，我院現(xiàn)在使用的是透氣性膠布，大部分患者無不良反應(yīng)，當出現(xiàn)過敏時，可試用3L公司出產(chǎn)的傷口敷貼，這種中間是棉的，刺激性小，缺點是不透明，無法看到外露導(dǎo)管情況，可縮短換藥時間，以便更好維護導(dǎo)管及觀察局部皮膚變化情況。

1.4.6手臂水腫1例患者置管后4月出現(xiàn)置管側(cè)手臂腫脹,局部皮膚無發(fā)紅,無體溫升高,手臂經(jīng)常處于低垂位放置。通過抬高手臂位置,患者腫脹的手慢慢減退.2結(jié)論

PICC是一種全新的技術(shù)操作,其操作程序和步驟比較特殊,所以要求臨床工作人員掌握正確的操作方法,還要根據(jù)不同患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)采取相應(yīng)的護理手段進行有效的處理,以達到減輕患者痛苦,治療疾病和減少并發(fā)癥的目的。

參考文獻：

[1] 張藝，王翊，姜秀文，等.1101 例腫瘤患者行PICC 置管前評估與預(yù)防并發(fā)癥的護理[J].中華護理雜志，2010，45（12）：1140-1141.[2]?P妙芬.健康教育在PICC 置管患者中的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2011，12（07）.編輯/孫杰

第四篇：PICC置管的護理

PICC置管的護理

【摘要】：經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管，簡稱PICC。是由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管。其尖端位于上腔靜脈或鎖骨下的靜脈，因具有安全輸注刺激性藥物、有效保護病人外周血管、減輕患者痛苦、減少化學藥物對血管刺激、插管快速方便、經(jīng)濟實用、可用于所有輸液治療和采集血樣等優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于腫瘤患者靜脈化療，其操作安全、可有效方便維護、創(chuàng)傷性小、降低感染率、留置時間長。若想置管有效時間長及留置成功，采取積極有效、高效優(yōu)質(zhì)的導(dǎo)管護理是很有必要的。【關(guān)鍵詞】：PICC、護理

1.資料與方法

（1）臨床資料

市院2012年4月至2015年4月收治的70例行PICC置管的患者，男患者49例，女患者21例，年齡在40~70歲之間。其中包括21例肝膽系統(tǒng)疾病患者、7例骨盆骨折患者、25例顱腦損傷的患者、3例胃癌患者、4例急性壞死性炎癥的患者、2例乳腺癌患者、8例結(jié)腸癌患者，所有患者依據(jù)其自身情況保留置管時間在3~60天不等，平均保留PICC時間為30天。（2）方法

穿此前準備好PICC穿刺包、無菌手套2副、0.9%氯化鈉溶液500ml、20ml注射器、透明敷貼、皮膚消毒液、抗過敏無菌膠布、皮尺、止血帶、2%利多卡因1ml注射器、彈力或自粘繃帶。評估并選擇靜脈：常在肘部，以貴要靜脈，肘正中靜脈和頭靜脈為順序選擇。向患者及家屬充分告知相關(guān)事宜，并簽署知情同意書。協(xié)助患者采取平仰臥位、暴露穿刺區(qū)域、穿刺側(cè)上肢外展與軀干呈90度，確定穿刺點并測量導(dǎo)管預(yù)置長度及臂圍，根據(jù)上臂皮膚及血管的情況選擇穿刺點，皮膚完整、靜脈彈性佳時易于穿刺成功。自穿刺點到右胸鎖關(guān)節(jié)向下至第3肋間隙的長度即為預(yù)置達上腔靜脈的長度。如將此長度減去2cm，即為達鎖骨下靜脈的長度。在肘窩9cm處測雙臂臂圍并記錄，然后皮膚消毒（注意消毒范圍上下直徑20cm），兩側(cè)至臂緣，且每次消毒方向與上次相反，待干，建立無菌區(qū)以防感染。預(yù)沖導(dǎo)管，系止血帶（注意，止血帶的末端方向位于穿刺部位），穿刺前可用2%利多卡因局部麻醉，左手繃緊皮膚，右手以15°~30°進針，見血后立即放低穿刺針以減少穿刺角度，再推進少許，以保持插管鞘留在血管腔內(nèi)不易脫出。松開止血帶，右手保持鋼針針芯位置，左手單獨向前推進插管鞘并用拇指固定，再用左手按壓并固定插管鞘上方的靜脈以減少出血，右手撤出針芯，再緩慢送管，抽回血，撤出插管鞘及支持導(dǎo)絲，修剪導(dǎo)管長度，安裝連接器，沖封管后固定，再進行X-線確認，記錄相關(guān)信息于PICC維護單護理病歷中，后進行導(dǎo)管維護，并告知家屬導(dǎo)管維護方法及注意事項。

2.結(jié)果

70例患者，3例出現(xiàn)導(dǎo)管異位，1例堵管通過沖管溶栓后再次通管，無1例發(fā)生感染。

3.護理

3.1置管前護理 評估病人病情，向病人解釋PICC置管的必要性及置管優(yōu)點、操作過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥，讓患者和家屬了解PICC置管以取得病人理解和合作。根據(jù)患者的病情，適時做好心里護理，解除患者的疑慮，簽署PICC置管同意書，評估穿刺血管，選擇穿刺部位。

3.2 置管中護理

讓患者去枕平臥，穿刺上肢外展90°，頭轉(zhuǎn)45°~60°，防止導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈。有嚴重呼吸困難者取半臥位穿刺置管（穿刺側(cè)手與軀干垂直）。嚴格無菌操作，穿刺點周圍皮膚必須嚴格消毒，穿刺部位暴露需要充分，在置管中安撫患者情緒，囑咐其不要緊張，放輕松，在置管中不要活動。對于浮躁不安的患者要應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后再進行操作。3.3 置管后護理

嚴格遵守各項無菌操作技術(shù)，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染能有效的維護導(dǎo)管、方便，以便減輕病人痛苦。穿刺后24小時內(nèi)用彈力繃帶加壓包扎，觀察末鞘血運情況，如有異常，及時處理，并拍片以確認導(dǎo)管尖端位置。24小時內(nèi)第一次更換敷料。參血較多時用明膠海綿減少穿刺部位滲血以預(yù)防感染，抬高置管側(cè)肢體并指導(dǎo)握掌運動以預(yù)防置管側(cè)肢體腫脹，嚴密觀察PICC局部有無紅、腫、熱、痛或硬結(jié)，經(jīng)常觀察PICC輸液速度，若發(fā)現(xiàn)流速明顯降低應(yīng)及時查明原因并妥善處理，置管24小時后給予換藥一次，以后根據(jù)傷口情況決定更換頻率。被污染、出汗多、潮濕、松勁時應(yīng)及時更換，換藥時嚴格觀察并記錄導(dǎo)管刻度，自下向上拆除原有貼膜，嚴禁牽動導(dǎo)管，導(dǎo)管的體外部分完全至于貼膜的無菌保護下，禁止將膠帶粘于導(dǎo)管上。嚴格交接班，觀察PICC置管置入深度，維護日期及輸液接頭，肝素帽是否牢固，并用PICC維護貼寫明置入深度、維護日期，貼于患者床頭，以便維護人員及時清楚的了解基本情況。PICC導(dǎo)管每周維護1~次，患者攜帶PICC維護本及時有效的維護消毒，包括局部消毒、更換敷料、更換輸液接頭，沖洗導(dǎo)管及導(dǎo)管使用中出現(xiàn)的問題等。當敷料出現(xiàn)卷邊或者潮濕時及時更換。給藥前后沖洗模式：給藥前，生理鹽水10ml脈沖式導(dǎo)管；給藥后，生理鹽水10ml脈沖式導(dǎo)管、稀釋肝素液3~5ml，正壓封管，使用不小于10ml的注射器給藥，不可暴力沖管，勿用注射高壓泵推注造影劑，輸血，輸注脂肪乳等高粘性藥物后，應(yīng)先用20ml生理鹽水沖管，再接其他輸液，拔出導(dǎo)管時不可用暴力，如遇阻力，熱敷20~30分鐘再繼續(xù)拔管。3.4 置管后宜教護理

病人置入PICC導(dǎo)管后一般不影響日常工作、家務(wù)勞動，如吃飯、洗漱、開車、寫字等，帶著PICC導(dǎo)管的半臂適當抬高，避免提過重的物品，避免做引體向上、舉啞鈴、持重鍛煉、跳繩、打球，肩部關(guān)節(jié)避免劇烈運動，大范圍活動。攜帶PICC導(dǎo)管的患者可以淋浴，但避免盆浴、泡浴、游泳等會浸泡到無菌區(qū)的方式。淋浴錢用塑料保鮮膜環(huán)繞兩至三圈，上下邊緣用膠布粘緊，淋浴后檢查貼膜內(nèi)有無浸水。睡眠時注意不要壓迫穿刺血管。更衣時不要將導(dǎo)管勾出或拔出；穿衣時，可以用透氣性好的女式絲襪改裝成袖套或網(wǎng)套式保護在置管處，課防止穿脫衣時不慎將導(dǎo)管帶出，先出患側(cè)衣袖，再穿健側(cè)衣袖;脫衣時，先脫健側(cè)衣袖，后脫患側(cè)衣袖，注意袖口不宜過緊;置管側(cè)手臂避免測量血壓，適當進行手臂活動，如抬舉等，增加血液循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

4.并發(fā)癥護理

4.1 穿刺點感染

沒有嚴格執(zhí)行無菌操作，無菌觀念不強。在嚴格執(zhí)行無菌操作，嚴密觀察穿刺點情況，換藥時清潔穿刺點分泌物，選用合適的敷貼，避免使用具有殘留膠的敷貼。根據(jù)原因及時處理，加強換藥，使用透氣性的棉質(zhì)敷料，盡量排出局部分泌物，必要時遵守醫(yī)囑給予抗生素治療。4.2 機械性靜脈炎

穿刺導(dǎo)管型號選擇要合適，穿刺及送管時要輕柔，勻速送管，發(fā)生靜脈炎時應(yīng)抬高患肢，避免劇烈運動，可以握拳、松拳等。濕熱敷：每次20分鐘，每天4次，或者使用水膠體敷料。若處理3天未見好或更嚴重，應(yīng)拔管，拔管后應(yīng)繼續(xù)給予濕熱敷，并停止次部位輸注液體。4.3 導(dǎo)管阻塞

正確的封管可防止血液進入管腔內(nèi)，輸血、脂肪乳劑等均可是導(dǎo)管阻塞的可能性增加，輸液完畢后用0.9%氯化鈉注射液沖管。如發(fā)生導(dǎo)管阻塞，不可強行推注液體，否則有導(dǎo)管破裂或?qū)е滤ㄈ奈ｋU。去除肝素帽，接肝素鹽水的三通，用20ml空注射器用力回抽5~10ml使管腔成負壓，然后關(guān)閉次通道，將盛有每毫升生理鹽水125n肝素鈉5ml的注射器迅速開通，供助負壓作用使肝素液進入，20~30分鐘后回抽，如此反復(fù)，若還不通暢，可使用5000n/ml的尿激酶，仍不通者考慮拔管，不能強行推注溶栓藥，以防血栓脫落后形成血管栓塞。4.4 靜脈血栓

依據(jù)血管粗細，選擇合適的規(guī)格的導(dǎo)管，保持導(dǎo)管末端在上腔靜脈，穿刺過程中，應(yīng)盡量減少對血管內(nèi)膜的損傷，對高凝狀態(tài)的患者可使用抗凝藥物以防止血栓形成，如低分子肝素等。患肢應(yīng)抬高、制動，遵醫(yī)囑，應(yīng)用低分子肝素鈉進行抗凝治療，或在患肢靜脈泵入尿激酶進行溶栓治療;對患者導(dǎo)管情況、血栓類型綜合評估。遵醫(yī)囑拔管，拔管時，導(dǎo)管未推出血管壁前，局部按壓止血勿用力過大。4.5 導(dǎo)管異位

導(dǎo)管末端位于上腔靜脈以外的任何部位，導(dǎo)管異位可引起其他并發(fā)癥的發(fā)生。若異位無法糾正，常被迫拔管導(dǎo)致診療中斷，護送患者去造影室調(diào)整，將導(dǎo)管退至異位起點處，讓患者頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜盡量靠近肩部，使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈之間形成一個銳角，即可有效組織導(dǎo)管進入頸內(nèi)靜脈，同時邊逆時針方向擰轉(zhuǎn)導(dǎo)管，試著使導(dǎo)管頭端呈向上腔靜脈方向走，邊送入導(dǎo)管，準確測量導(dǎo)管長度，準確修剪導(dǎo)管長度，置管過程中送管動作輕柔，避免用力送管，注意抽回血，有異常及時處理。4.6 導(dǎo)管斷裂

分體外部分斷裂和體內(nèi)部分斷裂。體外部分斷裂可修復(fù)導(dǎo)管或拔管；體內(nèi)部分斷裂應(yīng)快速處理，立即用止血帶扎于上臂，如果導(dǎo)管尖端以移位至心室，應(yīng)制動患者，在X線透視下確定導(dǎo)管位置，以介入手術(shù)取出導(dǎo)管，不要用暴力沖管，應(yīng)使用10ml以上注射器沖封管，正確固定，導(dǎo)管上不可用縫合或膠帶纏繞，避免使用銳器。4.7 空氣栓塞

操作前擺好患者體位，穿刺側(cè)肢低于心臟水平，在呼吸狀態(tài)時置管，導(dǎo)管連接處固定良好，采用密閉式輸液裝置。立即采取頭低足高左側(cè)臥位，給予高流量氧氣吸入，積極配合醫(yī)生進行救治。

5.討論

PICC的治療技術(shù)的引入為臨床輸液提供一條新的途徑，隨著患者自我保護意識的逐漸提高，在醫(yī)治的同時要求更好的專業(yè)化的治療和優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。同時也能更好、更經(jīng)濟的服務(wù)于大眾。根據(jù)資料顯示，PICC置管留置時間比較長，減少了患者因反復(fù)穿刺帶來的痛苦和患者內(nèi)心對用藥的恐懼。保護患者的血管，提高了輸液質(zhì)量。確保用藥安全，減輕的護理人員的工作量。同時也為有效輸液提供依據(jù)。但成功的穿刺留置導(dǎo)管后，離不開細致的導(dǎo)管護理。正確使用和維護，可以避免并發(fā)癥的發(fā)生、延長置管時間，需要嚴格無菌技術(shù)操作。正確掌握PICC置管及換藥的操作程序，有高度責任心，合理有 效角度沖管及固定，做好健康教育和出院指導(dǎo)，嚴格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥和并發(fā)癥，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，重視對患者宜教導(dǎo)管的維護，不斷學習，不斷總結(jié)經(jīng)驗，從而有效的提高工作質(zhì)量和降低并發(fā)癥發(fā)生的概率，減少經(jīng)濟浪費，提高患者生活質(zhì)量，促進醫(yī)患兩者的和諧融洽。

6.參考文獻

吳淑華，PICC置管術(shù)在腫瘤化療患者中的應(yīng)用與護理【J】,中外醫(yī)療 2011.13：153~156 張海梅，PICC置管護理體會【J】，中國內(nèi)科醫(yī)師 2095-7165（2015）14-092-01 周海燕、郭惠玲等127例患者PICC置管護理體會【J】,中國社區(qū)醫(yī)師 2011，13（17）：253~254 姜宏春、于文婷，預(yù)防PICC置管并發(fā)癥護理體會【J】,預(yù)防醫(yī)學 2013，03（01）：367

第五篇：PICC置管并發(fā)癥及其處理進展 2

PICC置管并發(fā)癥及其預(yù)防處理

摘要

目前關(guān)于PICC置管的并發(fā)癥主要有穿刺點滲血，靜脈炎，皮炎，導(dǎo)管堵塞，導(dǎo)管脫出，導(dǎo)管移位，導(dǎo)管感染，導(dǎo)管斷裂，血栓形成等。主要的預(yù)防和解決措施主要是選擇合適的血管及部位，使用某些藥物后正確封管，定期換藥和封管，正確的封管方式，進行健康教育和活動指導(dǎo)，循證護理等。

關(guān)鍵詞

PICC；并發(fā)癥；處理

引言：

目的：闡述PICC置管的并發(fā)癥類型，提出如何處理相應(yīng)的并發(fā)癥狀和如何預(yù)防這類型的并發(fā)癥。

PICC也稱作為經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù);多適用于病程長、合并多種疾病及長期需輸液治療的患者[1]。由于其操作簡單、創(chuàng)傷小、成功率高、留置時間長，已廣泛用于腫瘤化療患者和長期需要輸液患者。

盡管PICC優(yōu)點很多，但臨床上也出現(xiàn)了一些與管道相關(guān)的安全問題，如：導(dǎo)管堵塞、感染、靜脈炎、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管斷裂等，可直接導(dǎo)致PICC終止使用，甚至可危及患者的生命。并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量以及留管時間，2010—2013年，很多研究論文，對此問題進行了研究，使得并發(fā)癥的發(fā)生率下降，也及時發(fā)現(xiàn)問題并很好的解決問題。提高了患者導(dǎo)管的使用期限，也提高了患者的生活質(zhì)量。

1、并發(fā)癥

1.1 機械性靜脈炎

1．1．1 原因分析：PICC術(shù)后機械性靜脈炎，屬無菌性炎癥，是由于導(dǎo)管對血管壁的摩擦、撞擊作用，造成血管的痙攣和血管內(nèi)膜的損傷，激惹靜脈壁發(fā)生的靜脈炎癥反應(yīng)，血液凝固作用增高、血液黏稠度增加所致[2]。其發(fā)生主要與以下因素有關(guān)：導(dǎo)管型號與血管大小不相宜。導(dǎo)管刺激血管內(nèi)膜；選擇的導(dǎo)管材料過硬，組織相容性差；導(dǎo)管外壁粘附了手套上的滑石粉；血管條件太差，如外周血管已輸注過化療藥物；置管側(cè)手臂負重過重或活動過度等。發(fā)生時間為術(shù)后2—30d，多數(shù)發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)；所有發(fā)生機械性靜脈炎的患者置管靜脈都不同程度出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、條索狀改變，臂圍增粗。

1．1．2 預(yù)防與處理措 預(yù)防：穿刺時應(yīng)選擇合適的靜脈,護士應(yīng)該做好健康宣教工作,提倡早期置管,避免放、化療所致靜脈損傷后再行置管[3]。

處理：①停止該處輸液，抬高穿刺側(cè)肢體以利于血液回流。②局部用50％硫酸鎂溶液濕敷，3次／d，30 min／次。局部疼痛者，用2％利多卡因100 nag+50％硫酸鎂10 IIll+地塞米松5 mg濕敷，3次／d。③對I度PICC機械性靜脈炎者給予多磺酸粘多糖軟膏外涂，對Ⅱ、Ⅲ度PICC機械性靜脈炎者可外涂濕潤燒傷膏或多磺酸粘多糖軟膏并配合局部用50％硫酸鎂濕熱敷，以促進水腫的吸收，改善血液循環(huán)。④指導(dǎo)病人進行穿刺側(cè)肢體適當活動，如手指的屈伸鍛煉和腕關(guān)節(jié)的活動，以促進肢體的血液回流[4]。

1.2導(dǎo)管堵塞

臨床中PICC堵管通常有血栓性堵管和非血栓性堵管兩種[5]，藥物性堵管屬于非血栓性堵管，也是最難處理的一種堵管，通常發(fā)生該類堵管后均需拔出PICC，該方法不但給患者帶來較大的經(jīng)濟損失，還需要再次進行靜脈穿刺，給患者帶來較大的痛苦。

1．2．1 藥物性性堵管

原因分析：鹽酸伊立替康為酸性藥物，而5-氟尿嘧啶屬于堿性藥物，二者同時輸入在特定的條件下會發(fā)生中和反應(yīng)，生成鹽類沉淀[6]。

預(yù)防：管內(nèi)瓣膜損壞的患者建議其使用正壓接頭替代肝素帽，或改用肝素鈉鹽水溶液封管。囑咐患者若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管及肝素帽內(nèi)有血液返流，及時到醫(yī)院沖管。

處理：該導(dǎo)管有再次被疏通的可能性，其中鹽酸伊立替康的輔料為乳酸和甘露醇，5-氟尿嘧啶的輔料為NaOH和依地酸二鈉，經(jīng)過綜合考慮，最終確定采用NaHCO，溶液進行疏通，即嘗試用NaHCO，與生成物中的cl一進行反應(yīng)，使之生成更易溶于水的NaC1，最終使生成的難溶鹽分解掉。

1．2．2 一般性堵管

原因分析：主要原因有未按時封管，封管技術(shù)不正確，封管液選擇不當，輸血、血漿、脂肪乳劑等可使導(dǎo)管堵塞的可能性增加，導(dǎo)管彎曲、曲折或長期不輸液，導(dǎo)管長期留置于血管中對血管內(nèi)皮細胞存在機械性的刺激，患者的血液呈高凝 狀態(tài)，患者胸腔內(nèi)壓力改變?nèi)鐒×铱人缘萚7]。

預(yù)防:加強導(dǎo)管維護知識的相關(guān)培訓，掌握正確的維護方法。對護理人員進行PICC維護的相關(guān)知識培訓，要求人人掌握并嚴格執(zhí)行。采用脈沖式封管法(SAS)，即在輸液前先用20 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管(s)，再接治療用藥(A)，輸液結(jié)束后用20 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管并正壓封管(s)。輸液治療時每周需進行導(dǎo)管維護，更換肝素帽，沖管1次，可減少導(dǎo)管堵塞，延長導(dǎo)管保留時間。正壓可來福接頭拔針時可產(chǎn)生正壓，為防止血液回流，一定使可來福接頭的白色矽質(zhì)帽自動彈回原位。置管患者最好使用正壓接頭，以保證管腔內(nèi)正壓，減少了血液回流[8]。

處理：發(fā)生導(dǎo)管堵塞，先攝X線片排除導(dǎo)管異位、扭曲、折疊等相關(guān)因素后，切忌用力推注，以防血栓脫落導(dǎo)致其他臟器的栓塞。應(yīng)及時查找原因，以采取相應(yīng)的處理對策[9]。為避免導(dǎo)管損壞不可暴力沖管。另外也可以采取堵管溶栓的辦 法令導(dǎo)管通暢[10]。

1.3穿刺點滲血

原因分析：局部滲血為最常見的并發(fā)癥，多發(fā)生在穿刺后24 h之內(nèi)，主要發(fā)生于穿刺部位活動過度和有出血傾向的患者，包括血小板減少及凝血功能異常，特別是肝癌，或者其他器官的癌癥發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的患者常伴有凝血機制異常，穿刺時角度大，穿刺的技巧掌握不佳，穿刺時血管損傷，穿刺后未有效壓迫止血，穿刺后肢體過度活動，穿刺針粗細不合適等[11][12]。

預(yù)防：醫(yī)護人員應(yīng)該嚴密觀察穿刺點有無出血、水腫的表現(xiàn)，觸摸患者的穿刺點有無疼痛、硬結(jié)。

處理：穿刺前應(yīng)該準確選擇與患者血管相適應(yīng)的導(dǎo)管和穿刺針；檢查患者的血小板數(shù)量及凝血功能，如有異常要避免置管或及時通知醫(yī)生；掌握正確的穿刺技巧，選擇好穿刺部位后，扎止血帶，常規(guī)消毒，當導(dǎo)管進入患者肩部時，讓其頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜靠向肩部以防止導(dǎo)管進入頸內(nèi)靜脈。當導(dǎo)管送入預(yù)定長度，拔出插管鞘時，應(yīng)該迅速在局部按壓止血，按壓的時間根據(jù)患者的凝血情況而定，有出血傾向者應(yīng)壓迫穿刺點≥10min，24h內(nèi)限制插管側(cè)上肢過度活動。如果置管1~2 d有少量滲血視為正常現(xiàn)象，需要及時更換敷料。

1.4 PICC導(dǎo)管針眼處的炎性反應(yīng)

原因分析：炎癥是具有血管系統(tǒng)的生物機體對損傷因子所發(fā)生的復(fù)雜的防御反應(yīng)。基本病理變化包括變質(zhì)、滲出和增生。在炎癥過程一般病變的早期以變質(zhì)和滲出為主，病變的后期以增生為主．依其病程經(jīng)過分為急性炎癥和慢性炎癥兩類[13]。：臨床表現(xiàn)：(1)局部表現(xiàn)。針眼處周圍出現(xiàn)紅、腫及不同程度的壓痛，或伴有膿性分泌物。(2)全身表現(xiàn)。高熱、寒戰(zhàn)、發(fā)汗、白細胞計數(shù)增高等表現(xiàn)即為導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥[14]。

預(yù)防與處理：：(1)嚴格執(zhí)行無菌操作原則；(2)規(guī)范更換貼膜流程；(3)穿刺點如有滲血及時更換敷料，置管24 h內(nèi)在穿刺點上方置無菌小紗布或明膠海綿吸收滲血，用透明敷貼妥善固定；(4)更換貼膜時選擇吸收分泌物的粘貼傷口敷料(海純)貼于穿刺針眼，有助于使穿刺點保持干燥，防止、控制炎性反應(yīng)的發(fā)展同時促進 炎性修復(fù)；(5)每周l一2次更換導(dǎo)管貼膜，消毒范圍要大于貼膜范圍并嚴格消毒皮膚及導(dǎo)管；(6)連續(xù)有效記錄《PICC導(dǎo)管維護記錄本》，記錄更換敷料時間、穿刺針眼、貼膜內(nèi)皮膚等情況；(7)如貼膜松動、卷曲、潮濕、污染、脫落或危及導(dǎo)管時，需即時更換，防導(dǎo)管脫出及感染的發(fā)生；(8)加強營養(yǎng)提高抵抗力，并合理使用抗生素預(yù)防感染。1.5、P1CC管道斷裂所引起的漏液

原因分析：導(dǎo)管堵塞是PICC置管并發(fā)癥中發(fā)生率最高的，因處理堵管而引起導(dǎo)管漏液是主要原因之一[15]。溶栓或沖管時注射器用力過度導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)部局部壓力增大而導(dǎo)管斷裂。

預(yù)防：(1)封管方法正確保持正壓、液體小量快速、用力勻速封管；(2)避免高壓注射泵推注造影劑、輸血、抽血等麗引起導(dǎo)管破損；(3)避免輸液時肘部彎曲使液體對局部導(dǎo)管壓力增大，隨著導(dǎo)管使用時間的延長麗增加導(dǎo)管破損的幾率；(4)避免置管肢體劇烈運動、肘關(guān)節(jié)頻繁屈曲、負重超出3 kg等以防因過度牽拉導(dǎo)管而引起導(dǎo)管的斷裂[16]。

處理：當發(fā)生導(dǎo)管破裂漏液時，輸注生理鹽水由遠心端向近心端(由體外導(dǎo)管向體內(nèi)導(dǎo)管)循序排查漏液位置，在無菌操作下離破裂點0．5—1 cm處剪斷遠端的導(dǎo)管，重新接上連接器和肝素帽或正壓接頭，固定導(dǎo)管并記錄導(dǎo)管的長度。但要保證導(dǎo)管前端在上腔靜脈的位置，確保導(dǎo)管的正常使用。

1.6導(dǎo)管脫出

原因分析：導(dǎo)致導(dǎo)管脫出的原因主要有[ 17]：患者缺乏自我維護意識，頻繁活動患側(cè)手臂、過度牽拉導(dǎo)致導(dǎo)管部分脫出；敷貼固定不正確，導(dǎo)致導(dǎo)管固 定不牢固，而引起導(dǎo)管部分脫出；患者出汗多，敷貼失去黏性，未及時進行正確處理，導(dǎo)致導(dǎo)管隨患者身體活動而部分滑出體外。

預(yù)防：留在體外的導(dǎo)管應(yīng)呈倒“L”型固定，導(dǎo)管接頭處不打折、扭曲，并加用白色固定翼，防止導(dǎo)管自由進出體內(nèi)；避免高壓注射、暴力沖管；加強健康宣教，增強患者防范意識；相關(guān)護理人員加強業(yè)務(wù)培訓，增強工作責任心[18]。

處理：一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫移或漂出，應(yīng)根據(jù)情況處理。加強導(dǎo)管固定，注意并記錄導(dǎo)管在體外的刻度；敷料潮濕要及時更換(從遠心端向近心斷方向揭掉)；置管側(cè)手臂不要提重物[19]。用彈力網(wǎng)狀繃帶加固保護PICC，有很好的效果[20]。1.7導(dǎo)管移位

原因分析：PICC導(dǎo)管移位是指在置管過程中，導(dǎo)管前端未進入中心靜脈，誤進入頸內(nèi)靜脈或滯留在外周靜脈，或置管后因患者肢體頻繁活動，使導(dǎo)管漂浮到頸內(nèi)靜脈。常移位至奇靜脈、胸廓內(nèi)靜脈、胸外側(cè)靜脈、右心房或右心室[21]。國外文獻報道導(dǎo)管移位發(fā)生率為4％～38％，國內(nèi)移位發(fā)生率為3．7％-6．7％。導(dǎo)管移位不僅造成患者疼痛不適而且還會發(fā)生一些特殊的危險，如椎體旁積液、房顫等[22]，這致使導(dǎo)管失去臨床應(yīng)用價值和導(dǎo)管自身價值。

預(yù)防：（1)正確掌握置管肢體血管解剖位置。在患者條件允許時，最好選擇右側(cè)路徑，因左側(cè)較長且彎嚙，插管時難度大，容易損傷血管內(nèi)膜。其次，選擇頭臂靜脈，它由同側(cè)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈合成。頭靜脈特點前粗后細，且進入無名靜脈時角度較小，高低起伏，靜脈瓣多，易造成導(dǎo)管反折。鎖骨下靜脈自第l肋外側(cè)緣續(xù)于腋靜脈。上腔靜脈是在右側(cè)第l胸肋結(jié)合處后方由左、右兩側(cè)的頭臂靜脈匯合而成，至第3胸肋關(guān)節(jié)下緣處注入右心房嶧[23]。（2）穿刺術(shù)后健康宣教避免移位。文獻報道置管上肢外展后伸完全可以將導(dǎo)管末端牽拉至頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈會合處，進而移位至頸靜脈[24]。因此護士在對患者進行健康宣教時，應(yīng)囑患者置管肢體避免頻繁活動，不做外展、高舉等動作；患肢負重也不超過日常生活負重量；防止便秘；及時治療慢性咳嗽避免上腔靜脈壓力增大，造成導(dǎo)管自發(fā)性移位[25]。

處理：PICC導(dǎo)管移位后復(fù)位措施：按照PICC導(dǎo)管置管的方法及要求進行復(fù)位，也可借助B超監(jiān)視下進行復(fù)位。復(fù)位過程：(1)將換藥室清理干凈，紫外線消毒30min；(2)將置管肢體消毒半徑為10 cm；(3)取下正壓接頭，連接20“生理鹽水注射器；(4)揭去固定貼膜，用碘酒消毒、酒精脫碘進行3次導(dǎo)管以及皮膚的消毒；(5)將導(dǎo)管緩緩拔出至左鎖骨下靜脈內(nèi)1／3處，或拔至移位的長度；(6)2人合作，配合者在脈j申1次的同時，操作者送1次導(dǎo)管，直到送至上腔靜脈長度為止；(7)脈沖20ral生理鹽水，如患者頸部、心前區(qū)無不適感給予固定導(dǎo)管；(8)拍胸片確定導(dǎo)管前端位置；(9)囑患者遵醫(yī)囑口服抗生素。嚴密監(jiān)測體溫變化。如復(fù)位不能達到正確的位置，則應(yīng)拔除移位導(dǎo)管重新選擇靜脈(或另側(cè)肢體)進行置管[26]。

1.8導(dǎo)管感染

原因分析：治療后白細胞降低，抵抗力差。容易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染。患者出院以后導(dǎo)管維護質(zhì)量缺乏有效、連續(xù)的監(jiān)管，更易發(fā)生感染等并發(fā)癥。本組患者發(fā)生的導(dǎo)管感染都為局部感染。表現(xiàn)為穿刺點周圍出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、疼痛，嚴重者滲液、流膿。預(yù)防：格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，置管前嚴格消毒局部皮膚和留在體外的導(dǎo)管，置管后定期換藥(每4—7日一次)，及時檢杳創(chuàng)口情況，保持穿刺點周圍皮膚清潔。根據(jù)患者情況，及時更換敷貼。患者出汗較多時，更換時采用適當?shù)姆筚N方法：先用一塊2cm x 2cm無菌小方紗覆蓋針眼，再用透明敷料覆蓋，使其既不直接按觸針眼又易于觀察，可有效預(yù)防感染[27]。

處理：管留置期間，如出現(xiàn)局部感染，取局部分泌物培養(yǎng)，用2％碘酊濕敷，配合局部理療。如出現(xiàn)寒顫、高熱，排除其它感染源后，抽取血培養(yǎng)，及時拔管并作導(dǎo)管尖端細菌培養(yǎng)，遵醫(yī)囑選用敏感抗生素，作好觀察記錄[28]。

1.9血栓形成

原因分析：形成血栓的原因主要與血管壁受損或血液高凝狀態(tài)、炎性反應(yīng)、血流速度減慢等病理因素密切相關(guān)。腫瘤患者蛋白s水平、蛋白c水平、抗凝血酶原下降或缺乏,降低了抗凝活性[29]而形成了血栓。通過肘部靜脈行PICC穿刺，血管內(nèi)留置導(dǎo)管，可導(dǎo)致穿刺肢血流緩慢，同時在穿刺和送管過程中，可使靜脈內(nèi)膜不同程度受損，從而導(dǎo)致靜脈血栓形成 導(dǎo)管的材料、導(dǎo)管直徑也與血栓形成相關(guān)[30]。

預(yù)防：置管后囑患者置管側(cè)肢體適度活動．避免過度外展、旋轉(zhuǎn)運動，防止血管內(nèi)壁機械性刺激[31]。在輸液或睡眠時，避免長時問壓迫置管側(cè)肢體，致血液流動緩慢；如置管側(cè)肢體出現(xiàn)腫脹、疼痛等不適感覺時應(yīng)及時報告。以便及時處理：因患者入睡后血流速度較慢可誘發(fā)血栓形成，可囑患者晚睡前喝一杯溫開水，可起到稀釋血液的作用，從而預(yù)防血栓形成。如血栓形成，應(yīng)抬高患肢20一300，促進靜脈血液回流；患肢制動，以免栓子脫落引起肺栓塞；禁忌在患肢輸液和靜 脈注射；嚴密觀察患者有無胸痛、呼吸困難和咯血等肺栓塞癥狀；不可用力沖管，用尿激酶進行溶栓治療。

處理：發(fā)現(xiàn)液體速度變慢時，及時用負壓溶栓并抽出液體，切勿用力將液體推入血管，以免造成栓子脫落進入體內(nèi)，導(dǎo)致重要臟器栓塞。

急性期患者絕對臥床休息7～14 d，抬高患肢20。～30。(高于心臟水平)以促進血

液回流，注意患肢保暖，溫度保持25℃左右，不得按摩或做劇烈運動，防止一切使靜脈壓增高的因素，以免栓子脫落[32]，引起肺栓塞。

2、討論

PICC置管技術(shù)在各地已廣泛開展，置管患者帶管出院后的導(dǎo)管維護效果直接影響到PICC的使用壽命，乃至患者的治療效果。因此，開設(shè)PICC護理門診，建立一個專業(yè)的護理網(wǎng)絡(luò)是非常有必要的。而PICC門診的坐診護士需具有高度的責任心、敏銳的觀察力及嫻熟的專科技能，熟悉各種品牌的中心靜脈導(dǎo)管，對于各廠家的PICC導(dǎo)管的優(yōu)缺點、維護過程中的注意事項要了如指掌。通過對患者及時、有效的護理指導(dǎo)與全程的質(zhì)量監(jiān)控，降低出院PICC帶管患者的導(dǎo)管并發(fā)癥、延長導(dǎo)管使用時間、提高患者的生活質(zhì)量。

而我覺得對PICC置管患者做好健康教育，是降低PICC帶管患者的導(dǎo)管并發(fā)癥的一個重要環(huán)節(jié)！

置管前患者關(guān)注程度最高的問題包括：PICC對身體有無妨礙、PICC的優(yōu)缺 點、PICC對血管有無損傷。置管后患者關(guān)注程度最高的問題包括：PICC怎樣妥善保護、PICC長期留置對身體有無影響、PICC患者的運動方式。出院后患者關(guān)注程度最高的問題包括：日常導(dǎo)管的護理、日常保護措施、生活注意事項。根據(jù)上述調(diào)查結(jié)果[33]，采取了針對性的健康宣教，主要向患者及患者家屬介紹置管 前、置管中、置管后及出院后的各種自我護理方法，如日常導(dǎo)管的護理、日常保護措施、生活注意事項等，并詳細介紹自我護理的具體措施。對于不能理解者，還可采用現(xiàn)場示范的方法進行培訓，使患者不但知其然，還知其所以然。通過這種針對性的健康宣教方法，觀察組患者對置管相關(guān)健康知識的掌握程度明顯優(yōu)于對照組患者，且其并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于對照組。說明統(tǒng)健康宣教能明顯促進患者對置管相關(guān)健康知識的了解，并能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

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