第一篇：神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)用藥錯(cuò)誤分析及對(duì)策

神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)用藥錯(cuò)誤分析及對(duì)策

【摘 要】目前，我國(guó)的各方面的實(shí)力都在不斷的發(fā)展與進(jìn)步，尤其是在醫(yī)療行業(yè)中，我國(guó)更是取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步與發(fā)展，但是其中也存在著許多問(wèn)題，其中，神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)的用藥錯(cuò)誤就成為了阻礙其繼續(xù)發(fā)展的障礙。本文就神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)用藥錯(cuò)誤進(jìn)行了簡(jiǎn)單的分析，并對(duì)此進(jìn)行了深入的探討，從而找出處理此類問(wèn)題的辦法。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)內(nèi)科；用藥錯(cuò)誤分析；對(duì)策

【文章編號(hào)】1004-7484（2014）03-01738-02

隨著我國(guó)的醫(yī)療事業(yè)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，醫(yī)療行業(yè)中也逐漸的暴露出很多的問(wèn)題，其中，神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)的用藥錯(cuò)誤也成為了一個(gè)亟待解決的問(wèn)題，因此，需要我們相關(guān)的負(fù)責(zé)人員進(jìn)行認(rèn)真的調(diào)查和研究，爭(zhēng)取早日找到科學(xué)、合理的處理辦法及對(duì)策。神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)的用藥錯(cuò)誤的原因分析

醫(yī)院是本地區(qū)的醫(yī)療中心，承擔(dān)著保障地區(qū)人民健康的重要責(zé)任。隨著人們生活水平的提高，藥物種類日益增多，新藥品種不斷出現(xiàn)，許多患者接受治療時(shí)，常聯(lián)合應(yīng)用多種藥物，藥物相互作用所帶來(lái)的問(wèn)題，特別是相互作用帶來(lái)的不良反應(yīng)越來(lái)越受到醫(yī)藥人員和患者的重視，安全合理用藥的需求也越來(lái)越受到全社會(huì)的關(guān)注，在臨床工作中藥師能夠發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)知識(shí)的特長(zhǎng)，協(xié)助臨床醫(yī)生和護(hù)士解決臨床用藥帶來(lái)的部分問(wèn)題。常見(jiàn)的用藥錯(cuò)誤包括制度不夠健全，尤其是查對(duì)制度的不到位，如藥品的劑量、規(guī)格不

一、醫(yī)師的處方不規(guī)范，護(hù)士忙碌造成錯(cuò)誤。另外，醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)性用藥和習(xí)慣性用藥，有的和實(shí)際的病情不符合，這也是用藥錯(cuò)誤的重要因素之一。

在藥品管理中，工作人員未遵照規(guī)范、醫(yī)護(hù)人員溝通不足、對(duì)藥品信息知識(shí)缺乏、患者依從性差、藥品監(jiān)管不力、工作人員匱乏等加深了常見(jiàn)用藥錯(cuò)誤的影響，不正確的藥物選擇、處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、口述處方或醫(yī)囑等，也會(huì)在一定程度上影響著神經(jīng)內(nèi)科的用藥問(wèn)題，稍有不慎，就會(huì)釀成不可挽回的后果，同時(shí)，還有一些醫(yī)護(hù)人員缺乏繼續(xù)教育，使得其內(nèi)在所儲(chǔ)存的知識(shí)體系偏少，影響著他們?cè)谟盟帟r(shí)的準(zhǔn)確判斷，受工作環(huán)境的影響也會(huì)在對(duì)患者用藥時(shí)產(chǎn)生一些細(xì)小的紕漏。以上就是對(duì)在神經(jīng)內(nèi)科的臨床過(guò)程中所產(chǎn)生的一些常見(jiàn)的用藥問(wèn)題的分析，可見(jiàn)問(wèn)題的嚴(yán)重性，這也就需要相關(guān)的負(fù)責(zé)人員盡早的解決問(wèn)題，做出相應(yīng)的對(duì)策。如何處理神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)的用藥錯(cuò)誤

按照國(guó)家衛(wèi)生部相關(guān)的規(guī)定如《處方管理辦法》等原則性內(nèi)容，我們應(yīng)從管理、醫(yī)護(hù)人員、藥品和患者等方面進(jìn)行有效的管理，可以成立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理藥物治療委員會(huì)，健全委員會(huì)的崗位職能，落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法（試行）》，保證機(jī)構(gòu)的藥品質(zhì)量，從源頭上防止藥品的質(zhì)量問(wèn)題造成的錯(cuò)誤用藥，制定相關(guān)的基本用藥目錄和基本處方集，執(zhí)行國(guó)家或有關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)制定的藥物治療指南、診療常規(guī)和流程，實(shí)施臨床用藥的監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)，保障臨床用藥安全，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生、藥師的繼續(xù)教育，提高臨床用藥的認(rèn)識(shí)水平。要加大對(duì)信息技術(shù)的投入，建立臨床用藥安全體系，應(yīng)用計(jì)算機(jī)軟件和評(píng)價(jià)軟件，自動(dòng)配方機(jī)等，使醫(yī)生在開(kāi)處方時(shí)得到詳細(xì)的用藥信息，培養(yǎng)醫(yī)生電腦開(kāi)處方水平，消滅手寫(xiě)處方的潦草、不規(guī)范書(shū)寫(xiě)，避免藥品名稱造成類似混淆。強(qiáng)化對(duì)病區(qū)藥品的管理，醫(yī)院需要對(duì)各種藥品實(shí)行嚴(yán)格的分區(qū)存放制度，設(shè)置非常醒目的標(biāo)志，對(duì)于包裝和劑量比較相似的藥品要分隔到比較遠(yuǎn)的距離，特別是包裝，劑量容易混淆的品規(guī)要做到及時(shí)盤(pán)點(diǎn)，從而有效減少錯(cuò)誤的發(fā)生。實(shí)行嚴(yán)格的兩人核對(duì)制度，醫(yī)院應(yīng)該更加嚴(yán)格地要求醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行查對(duì)制度，需注意的內(nèi)容包括對(duì)新病人以及長(zhǎng)期輸液病人執(zhí)行流程，進(jìn)行詳細(xì)的檢查，檢查所擺放的藥品和物品是否準(zhǔn)確無(wú)誤，查對(duì)醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院管理制度和用藥流程的相關(guān)執(zhí)行情況，也可采取跟班查看制度，對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)督促改進(jìn)，使其充分認(rèn)識(shí)到正確用藥的重要性，樹(shù)立醫(yī)護(hù)人員的危機(jī)意識(shí)，最大限度將醫(yī)療失誤的發(fā)生降低到最低水平。在《中國(guó)高血壓防治指南》中，明確指出肌配清濃度350TnIllol/L以上，禁用ARB類和ACE工抗高血壓藥物，輕度腎功能受損患者可以選擇ARB和ACE工類抗高血藥藥物，但以血清肌配濃度作腎功能標(biāo)準(zhǔn)有點(diǎn)不妥，特別是高齡老年患者新陳代謝緩慢，重度腎衰時(shí)表現(xiàn)的血清肌配濃度仍在可以用藥范圍之內(nèi)，建議以肌配清除率作為用藥衡量標(biāo)準(zhǔn)，否則易造成過(guò)度用藥致嚴(yán)重腎功能衰竭等不良后果。還有，要加強(qiáng)懲罰力度，一旦錯(cuò)誤發(fā)生，醫(yī)院要及時(shí)查找相關(guān)的責(zé)任人，分析事故原因，對(duì)科室人員開(kāi)展教育，糾正錯(cuò)誤的操作流程，彌補(bǔ)護(hù)理中出現(xiàn)的各種漏洞，讓全體人員積極地吸收經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以防出現(xiàn)同樣的錯(cuò)誤。相關(guān)的負(fù)責(zé)人員還應(yīng)該認(rèn)識(shí)到工作環(huán)境是用藥錯(cuò)誤的一個(gè)重要內(nèi)容，我們對(duì)與藥物相關(guān)的部門(mén)進(jìn)行了整改，如藥房、病區(qū)治療室、輸液配置等工作環(huán)境進(jìn)行認(rèn)真檢查，改善工作室的面積、布局、光照和通風(fēng)情況，改造和添置必備的硬件設(shè)施。在臨床工作中，醫(yī)生要更多地關(guān)注患者癥狀和檢查結(jié)果，注重疾病的診斷，而不能密切關(guān)注患者的藥物使用的反應(yīng)和相互作用情況，藥師能夠發(fā)揮自己的藥學(xué)專業(yè)特點(diǎn)，查閱資料，幫助患者避免潛在的危險(xiǎn)因素和不合理聯(lián)用藥物。作為臨床藥師只有不斷的學(xué)習(xí)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，緊跟現(xiàn)代藥學(xué)的發(fā)展方向，才能實(shí)現(xiàn)自己在臨床工作中的價(jià)值，發(fā)揮臨床藥學(xué)工作的作用。結(jié)束語(yǔ)

通過(guò)文章對(duì)神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)用藥錯(cuò)誤的簡(jiǎn)要分析，使得人們更加了解了常見(jiàn)用藥錯(cuò)誤所給患者帶來(lái)的嚴(yán)重性和危害性，讓相關(guān)的負(fù)責(zé)人員更加認(rèn)真的調(diào)查和研究，作出合理的規(guī)劃和詳細(xì)的實(shí)施辦法及對(duì)策，減少常見(jiàn)用藥錯(cuò)誤的發(fā)生，從而促進(jìn)神經(jīng)內(nèi)科的不斷發(fā)展，更是促進(jìn)了我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展與進(jìn)步。

參考文獻(xiàn)：

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第二篇：實(shí)例分析兒科用藥的五大常見(jiàn)錯(cuò)誤[范文]

實(shí)例分析兒科用藥的五大常見(jiàn)錯(cuò)誤

臨床上，兒科及新生兒患者用藥時(shí)容易產(chǎn)生五大常見(jiàn)錯(cuò)誤，現(xiàn)介紹如下：

一、處方給藥途徑錯(cuò)誤

典型案例

患兒，男，1個(gè)月，主訴：鼻出血1天。查體：鼻衄，四肢淤點(diǎn)淤斑。

實(shí)驗(yàn)室檢查：凝血酶原時(shí)間（PT）＞100 s，白陶土部分凝血活酶時(shí)間（KPTT）＞100 s。診為：維生素K缺乏。

醫(yī)生給予靜脈注射維生素K1治療?；純河盟?分鐘后出現(xiàn)氣促、喘憋，15分鐘后出現(xiàn)紅色皮疹。停藥后，不良反應(yīng)的癥狀、體征消失。

分析 維生素K1注射液說(shuō)明書(shū)提示，本品一般應(yīng)采用肌內(nèi)和皮下注射的給藥途徑，特殊情況下患者可使用靜脈注射。靜脈注射時(shí)宜緩慢，給藥速度不應(yīng)超過(guò)1 mg/min；靜注過(guò)快（超過(guò)5 mg/min）可引起面部潮紅、出汗、支氣管痙攣、心動(dòng)過(guò)速、低血壓等。病例報(bào)告分析顯示，95.3%的嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件報(bào)告為靜脈途徑給藥。結(jié)合本例情況應(yīng)屬于錯(cuò)誤的給藥途徑。

建議

1.學(xué)習(xí)掌握藥品知識(shí)。

醫(yī)師對(duì)藥物知識(shí)（尤其是用法用量、禁忌及適應(yīng)證、注意事項(xiàng)等）的不完全掌握，可能導(dǎo)致處方錯(cuò)誤。

2.完善并加強(qiáng)電子處方系統(tǒng)建設(shè)。

醫(yī)院應(yīng)設(shè)有電子處方集、患者特殊信息警示等處方?jīng)Q策支持系統(tǒng)。系統(tǒng)的幫助和提示信息可減少此類差錯(cuò)發(fā)生。

3.藥師加強(qiáng)處方審核工作，在審方環(huán)節(jié)攔截此類錯(cuò)誤。

二、處方適應(yīng)證錯(cuò)誤

典型案例 患兒，男，2歲，主訴：嘔吐2天，腹瀉1天。

病史：患兒先吐后瀉，大便呈蛋花湯樣，無(wú)膿血，無(wú)腥臭味，約10次/天。入院查體：體溫36.8℃，呼吸24次/分，腹軟無(wú)觸痛。

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞（WBC）6.1×109/L，中性粒細(xì)胞百分比（NEUT）51.9%，大便示輪狀病毒陽(yáng)性。

診為：秋季腹瀉。醫(yī)師給予頭孢孟多酯鈉抗感染治療。

分析 兒童秋季腹瀉主要是由輪狀病毒感染引起，除非患者有細(xì)菌感染的指征，不應(yīng)使用抗菌藥物。從病歷提供的信息看，并未找到細(xì)菌感染的依據(jù)，但醫(yī)師使用頭孢孟多酯鈉靜點(diǎn)抗感染。結(jié)合本例情況，認(rèn)為屬于違反抗菌藥物使用原則的處方錯(cuò)誤。

建議

1.進(jìn)行合理使用抗菌藥物法規(guī)和指導(dǎo)原則培訓(xùn)。

本案例既可能是屬于規(guī)則基的錯(cuò)誤，也可能是屬于知識(shí)基的錯(cuò)誤。但無(wú)論基于哪種類型的錯(cuò)誤，都可以通過(guò)學(xué)習(xí)培訓(xùn)提高醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知，減少此類錯(cuò)誤的發(fā)生。2.在電子處方系統(tǒng)中建立“防火墻”。

防范上述錯(cuò)誤的有效措施之一是在電子處方系統(tǒng)建立“防火墻”，在醫(yī)師開(kāi)具相關(guān)藥品時(shí)提示

醫(yī)師注意適應(yīng)證、給藥途徑、給藥時(shí)間，避免用藥錯(cuò)誤和嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。3.藥師加強(qiáng)處方審核工作，在審方環(huán)節(jié)攔截此類錯(cuò)誤。

三、給藥技術(shù)錯(cuò)誤

典型案例 患兒，男，4歲，主訴：咳嗽5天，發(fā)熱1天，體溫39℃，伴流涕，診為：上呼吸道感染。

門(mén)診醫(yī)師處方肺炎合劑20 ml，一日3次；阿司匹林泡騰片200 mg/次，需要時(shí)服。家長(zhǎng)回家后將阿司匹林泡騰片掰成四份，讓患兒配合白開(kāi)水吞服，造成患兒惡心、上腹不適。

分析 由于對(duì)胃刺激，阿司匹林一般被制成腸溶片，用水沖服。在用于發(fā)熱或鎮(zhèn)痛時(shí)，為迅速發(fā)揮療效，可制成泡騰片，用溫開(kāi)水溶解后服用。泡騰片中檸檬酸鈉的緩沖作用以及碳酸氫鈉的中和作用降低了阿司匹林對(duì)胃腸道的刺激，副作用較普通片劑低。而本案中患兒家長(zhǎng)的服藥方法顯然錯(cuò)誤。

建議

1.加強(qiáng)特殊藥品的用藥交代。

有些藥品用法特殊，需要藥師特別叮囑患兒家長(zhǎng)用藥注意事項(xiàng)，以防患兒家長(zhǎng)按照習(xí)慣性用法給患兒服藥，出現(xiàn)用藥方法錯(cuò)誤的情況。如果時(shí)間允許，用藥交待后還應(yīng)請(qǐng)患兒家長(zhǎng)復(fù)述主要內(nèi)容以保證其正確理解。

2.根據(jù)用藥交代的需要，藥房可制成適用的不干膠標(biāo)貼，在用藥交代的同時(shí)貼上標(biāo)貼，以提示正確用藥。

四、用藥交待失誤

典型案例

患兒，女，3歲，哮喘發(fā)作期。由于哮喘患兒需要使用吸入性激素控制癥狀，鑒于其年齡小無(wú)法單獨(dú)使用布地奈德粉吸入劑的裝置，醫(yī)師讓家長(zhǎng)購(gòu)買(mǎi)儲(chǔ)霧罐并交代布地奈德粉吸入劑和儲(chǔ)霧罐配合使用。但儲(chǔ)霧罐不屬于藥品，不在門(mén)診藥房發(fā)放，門(mén)診藥師交代用藥方法時(shí)僅僅教育患兒家長(zhǎng)各項(xiàng)藥品的使用方法，并未告知家長(zhǎng)儲(chǔ)霧罐應(yīng)當(dāng)怎樣和激素吸入裝置配合使用?；純涸俅螐?fù)診時(shí)，醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患兒按照成人和大孩子的吸入方式使用激素吸入裝置，并未使用儲(chǔ)霧罐，導(dǎo)致激素吸入量不足，哮喘控制不理想。

分析 兒童醫(yī)院全部是家長(zhǎng)取藥，藥師見(jiàn)不到患兒，而兒童的用藥方法、劑量是按照年齡、體重決定的。由于門(mén)診咨詢藥師工作繁忙，若未注意患兒年齡，則很容易按照最常規(guī)的方式進(jìn)行用藥交代和咨詢，而忽視一些少見(jiàn)情況。

建議

1.充分地掌握信息與良好溝通。

做用藥交待的藥師應(yīng)充分掌握患者信息。在本案例中，患兒年齡信息應(yīng)顯示在處方上，發(fā)藥藥師或咨詢藥師可能忽略了患兒年齡，未提醒家長(zhǎng)購(gòu)買(mǎi)并使用儲(chǔ)物罐，導(dǎo)致患兒用藥方法的錯(cuò)誤，治療效果不佳。另一方面，藥師在發(fā)藥交代時(shí)，應(yīng)該確認(rèn)患兒家長(zhǎng)已完全理解，這才是良好溝通的目的。2.用藥交待應(yīng)規(guī)范。

做好用藥交待對(duì)藥師的專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)都有較高要求，窗口發(fā)藥的藥師為了提高工作效率往往沒(méi)有足夠時(shí)間交代全部藥品用法用量，加上經(jīng)驗(yàn)不足，容易遺漏重要注意事項(xiàng)。因此，對(duì)藥理作用劇烈、有特殊使用方法、有特殊使用注意的藥品應(yīng)規(guī)范用藥交代的內(nèi)容，以保證患 4

兒正確、安全使用藥品。

五、給藥劑量錯(cuò)誤

典型案例

患兒，女，4歲，體重15 kg，主訴：咳嗽7天，發(fā)熱1天。

入院查體：體溫38.8℃，呼吸30次/分，咽充血，雙側(cè)扁桃體不大，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及細(xì)濕音。

實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 14.03×109/L，NEUT 85.2%。

提示細(xì)菌感染可能性大，處方給予頭孢氨芐顆粒500 mg/次，一日3次，抗感染治療。

分析 頭孢氨芐為半合成的第一代口服頭孢菌素，口服吸收良好，半衰期僅為0.6～1小時(shí)，屬時(shí)間依賴型抗菌藥物，應(yīng)采取一日多次給藥形式。頭孢氨芐（說(shuō)明書(shū)）成人劑量：250～500 mg/次，每6小時(shí)一次；兒童劑量：按體重一日量為25～50 mg/kg，每6小時(shí)一次或一日2~4次。根據(jù)年齡推算，患兒4歲體重約15公斤，上述處方的一次用量已達(dá)到成人劑量（一次500 mg），結(jié)合本例情況屬于超劑量用藥。

建議

1.學(xué)習(xí)掌握藥學(xué)相關(guān)知識(shí)。

處于生長(zhǎng)發(fā)育階段的兒童，特別是新生兒，無(wú)論在生理方面還是藥物代謝水平方面，和成人相比均存在較大差異。由于兒童的藥物清除率較低，藥物中毒的風(fēng)險(xiǎn)更大，因此用藥劑量較成人更須準(zhǔn)確。

兒童用藥劑量應(yīng)按藥品說(shuō)明書(shū)推薦的劑量（每千克或每平方米用量），根據(jù)體重或體表面積計(jì)算。

2.采用具有錯(cuò)誤檢識(shí)和限制措施的用藥管理系統(tǒng)。

合理用藥相關(guān)知識(shí)信息量巨大，僅依靠個(gè)人記憶很難保證完全正確。管理系統(tǒng)應(yīng)提供藥品信息獲得途徑，對(duì)用法用量等嚴(yán)重錯(cuò)誤能檢識(shí)并提供限制措施，如醫(yī)師工作站可以提供電子說(shuō)明書(shū)或電子處方集等。

3.藥師加強(qiáng)處方審核工作，在審方環(huán)節(jié)攔截此類錯(cuò)誤。

第三篇：高血壓常見(jiàn)不合理用藥分析

高血壓常見(jiàn)不合理用藥分析

第五屆全國(guó)藥物治療學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)于2011年8月13日在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院召開(kāi)，就我國(guó)高血壓領(lǐng)域近年來(lái)所取得的成就，以及共同關(guān)心和關(guān)注高血壓領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題和研究新進(jìn)展、新成果進(jìn)行了對(duì)話，對(duì)治療高血壓的藥物研究進(jìn)展、常見(jiàn)抗高血壓藥物，如β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑最新研究成果進(jìn)行了演講，分析探討了高血壓的合理用藥、聯(lián)合用藥，有助于提高高血壓臨床診治水平，進(jìn)一步提高、促進(jìn)我國(guó)高血壓病的合理用藥?，F(xiàn)整理上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院、上海市高血壓研究所高平進(jìn)教授的報(bào)告，供網(wǎng)友分享。

高血壓防治指南及一系列大規(guī)模臨床試驗(yàn)為高血壓治療提供了合理的方案，但仍有一些臨床醫(yī)師在運(yùn)用高血壓藥物時(shí)存在誤區(qū)。抗高血壓藥物的不合理應(yīng)用是高血壓控制率低下的原因之一。了解不合理用藥，總結(jié)不合理用藥的常見(jiàn)誤區(qū)，對(duì)于有效防治高血壓、提高疾病控制率將大有裨益。

1、對(duì)降壓藥物的適應(yīng)證與禁忌證了解不夠

降壓藥物的種類選擇不合理主要是由于臨床醫(yī)師對(duì)各類降壓藥物的禁忌證掌握不足，對(duì)治療對(duì)象的個(gè)體狀況考慮不足，對(duì)各類降壓藥物的相對(duì)優(yōu)勢(shì)了解不足，因此無(wú)法做到恰當(dāng)?shù)膫€(gè)體化治療。首先，臨床應(yīng)了解各類降壓藥物的適應(yīng)證，結(jié)合高血壓患者不同的臨床情況，給予優(yōu)化藥物治療方案。

老年人

有證據(jù)表明，五類主要降壓藥均有益。但老年高血壓患者中低腎素性高血壓和鹽敏感性高血壓的比例較高，二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）及利尿劑降壓效果相對(duì)較好。2009年加拿大高血壓指南指出，除非有強(qiáng)適應(yīng)證，β受體阻滯劑不應(yīng)作為年齡＞60歲的老年高血壓患者的首選用藥。

冠心病

穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)選用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或長(zhǎng)效CCB；急性冠脈綜合征時(shí)應(yīng)選用β受體阻滯劑和ACEI；心肌梗死后患者應(yīng)選用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而不宜首選CCB。

心力衰竭

癥狀較輕者用ACEI和β受體阻滯劑；癥狀較重者可將ACEI、β受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用，CCB對(duì)心衰患者無(wú)益，如作為降壓治療必須繼續(xù)使用二氫吡啶類CCB，可選用長(zhǎng)效制劑。

合并糖尿病

首選ACEI或ARB。對(duì)于反復(fù)低血糖發(fā)作的糖尿病患者，慎用β受體阻滯劑，以免其掩蓋低血糖癥狀。除非血壓控制不佳或伴有前列腺肥大，一般不使用α受體阻滯劑。

合并慢性腎病

高血壓藥物治療 1 / 10

ACEI、ARB有利于防止腎病進(jìn)展，但明顯腎功能受損者應(yīng)用ACEI、ARB時(shí)，一定要復(fù)查腎功能，如果患者血肌酐短期升高到基礎(chǔ)值的30%以上，要慎用或者停藥。對(duì)于腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）＜30 ml/min/1.73m2或大量蛋白尿的患者應(yīng)用噻嗪類利尿劑則效果差，此時(shí)應(yīng)選用袢利尿劑。

同時(shí)，臨床必須牢記藥物禁忌證，違反絕對(duì)禁忌證的不合理用藥將導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果：有痛風(fēng)史的高血壓患者應(yīng)用噻嗪類利尿劑會(huì)誘發(fā)或加重痛風(fēng)；嚴(yán)重腎功能衰竭、高血鉀的高血壓患者應(yīng)用保鉀利尿劑、ACEI或ARB會(huì)加重高鉀血癥；2~3度房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB有可能發(fā)展為高度房室傳導(dǎo)阻滯；哮喘及慢性阻塞性肺病的高血壓患者應(yīng)用β受體阻滯劑會(huì)誘發(fā)和加重呼吸困難；充血性心力衰竭的高血壓患者應(yīng)用非二氫吡啶類CCB會(huì)導(dǎo)致心功能進(jìn)一步惡化；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的高血壓患者應(yīng)用ACEI或ARB會(huì)導(dǎo)致腎功能急劇減退；妊娠高血壓患者應(yīng)用ACEI或ARB可能引起胎兒生長(zhǎng)遲緩，羊水過(guò)少或新生兒腎衰，亦可能引起胎兒畸形；體位性低血壓患者應(yīng)用α受體阻滯劑可能導(dǎo)致起立時(shí)暈厥發(fā)作。

此外，各類降壓藥物的相對(duì)禁忌證包括：妊娠高血壓患者應(yīng)用噻嗪類利尿劑可進(jìn)一步減少血容量，使胎兒缺氧加重，先兆子癇婦女血容量減少，除非存在少尿情況，否則不宜使用利尿劑；有周?chē)懿?、糖耐量減低或經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的高血壓患者慎用β受體阻滯劑；有充血性心衰的患者慎用二氫吡啶類CCB和α受體阻滯劑；有快速性心律失常的高血壓患者慎用二氫吡啶類CCB。復(fù)方制劑的使用中注意相應(yīng)組分的禁忌證，絕大部分固定復(fù)方制劑中含有噻嗪類利尿劑，痛風(fēng)患者不宜應(yīng)用；有消化性潰瘍或抑郁癥的高血壓患者不宜應(yīng)用含利血平的復(fù)方制劑。

為避免降壓藥物種類選擇的不合理，還應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，例如，有低血鉀的患者單獨(dú)應(yīng)用排鉀利尿劑，心率快、心悸的患者應(yīng)用二氫吡啶類CCB或α1受體阻滯劑，心動(dòng)過(guò)緩患者應(yīng)用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB，都是不合理的用藥選擇。大多數(shù)醫(yī)師對(duì)上述降壓藥的禁忌證、不良反應(yīng)會(huì)有所了解，但由于詢問(wèn)病史和查體不仔細(xì)，未進(jìn)行腎功能、心電圖等必要的輔助檢查，此類不合理用藥的情況并不鮮見(jiàn)，必須引起臨床高度重視。

2、藥物聯(lián)合選用不當(dāng)

中國(guó)高血壓防治指南2010年修訂版再次強(qiáng)調(diào)：2級(jí)高血壓，高于目標(biāo)血壓20/10 mmHg和（或）伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的高位人群，往往初始治療就需要應(yīng)用2種小劑量降壓藥物，如仍不能達(dá)到目標(biāo)血壓，可在原藥基礎(chǔ)上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。HOT、UKPDS等研究證明，要嚴(yán)格控制血壓，約70%患者須聯(lián)合使用二種或二種以上降壓藥。小劑量聯(lián)合用藥不僅使不同作用機(jī)制的藥物對(duì)降壓起到協(xié)同作用，同時(shí)還可減少副作用，使劑量依賴性的不同類降壓藥物聯(lián)合達(dá)到理想降壓效果。

同類降壓藥物聯(lián)合

同類降壓藥物的不同藥品不宜聯(lián)合應(yīng)用，因其療效無(wú)法互補(bǔ)，不良反應(yīng)反而增加。臨床上常見(jiàn)尼莫地平與其他CCB聯(lián)合用藥。尼莫地平選擇性擴(kuò)張腦血管，對(duì)外周血管的擴(kuò)張作用相對(duì)較小，因此很容易在此基礎(chǔ)上，再聯(lián)合另一種擴(kuò)張外周血管的CCB。這種組合顯然是不推薦的。但利尿劑則另當(dāng)別論，補(bǔ)鉀和排鉀利尿劑的聯(lián)合是合適的。例如，小劑量氫氯噻嗪與阿米洛利的聯(lián)合。

β受體阻滯劑和ACEI 高血壓藥物治療 2 / 10

由于β受體阻滯劑可以抑制腎素活性，而ACEI/ARB的作用機(jī)制是阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS），因此認(rèn)為兩者合用無(wú)明顯協(xié)同降壓作用。2010年中國(guó)高血壓防治指南修訂版將這一組合列為不常規(guī)推薦類，即一般情況下不推薦這種聯(lián)合用藥。但對(duì)于一些交感活性增強(qiáng)，高腎素型高血壓患者，或合并冠心病、心絞痛、心衰、室上性心律失常的高血壓患者仍可選用。

ACEI+ARB

曾經(jīng)推論，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的全面阻斷，理論上可以帶來(lái)更強(qiáng)的降壓效果以及更好的雙重RAAS阻斷作用。但ONTARGET研究結(jié)果顯示，替米沙坦和雷米普利雙重RAAS阻斷聯(lián)合治療方案并沒(méi)有帶來(lái)預(yù)期的降低心血管事件獲益，反而增加了腎臟事件的風(fēng)險(xiǎn)。2009年加拿大高血壓指南指出，除非特殊需要（如大量蛋白尿的治療），不應(yīng)該選用ARB與ACEI的聯(lián)合方案。2010年中國(guó)高血壓防治指南修訂版亦指出，這兩類藥物聯(lián)合對(duì)于減少蛋白尿可能有益，但尚缺乏足夠循證依據(jù)。

重復(fù)用藥

患者使用單片復(fù)方制劑時(shí)，醫(yī)患應(yīng)充分溝通，使醫(yī)師及時(shí)掌握單片復(fù)方制劑的信息，以避免不合理地加用其中的組分藥物，造成重復(fù)用藥。比如在使用含噻嗪類利尿劑的復(fù)方制劑基礎(chǔ)上進(jìn)一步加用噻嗪類利尿劑，有可能因使用較大劑量的噻嗪類利尿劑出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

3、對(duì)利尿劑及β受體阻滯劑的認(rèn)識(shí)不足

噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑在美國(guó)始終保持較大銷(xiāo)量，但隨著血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）及腎素抑制劑等新型降壓藥物的迅速發(fā)展和應(yīng)用，以及長(zhǎng)期使用噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑帶來(lái)的副作用，人們對(duì)噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑的臨床地位開(kāi)始動(dòng)搖。

受一些薈萃分析或有偏倚的臨床研究影響，不少醫(yī)師對(duì)利尿劑及β受體阻滯劑的應(yīng)用產(chǎn)生困惑，特別是針對(duì)合并糖尿病的高血壓患者，如何合理、充分地使用這兩類藥物已成為一爭(zhēng)議焦點(diǎn)。其實(shí)，包括ALLHAT研究在內(nèi)的許多大型臨床研究已經(jīng)證實(shí)，利尿劑在降壓和減少心血管風(fēng)險(xiǎn)方面具有長(zhǎng)期獲益的效果，而且氫氯噻嗪與氯噻酮以及吲達(dá)帕胺之間存在明顯不同，HYVET研究應(yīng)用吲達(dá)帕胺在高齡老年高血壓患者中獲得較好的臨床療效，與RAS阻斷劑合用也會(huì)部分抵消噻嗪類利尿劑的不良反應(yīng)。在治療中如能合理選擇藥物、積極監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，以利尿劑為基礎(chǔ)的治療方案可極大提高血壓達(dá)標(biāo)率。

2010年中國(guó)高血壓防治指南修訂版指出，小劑量噻嗪類利尿劑尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)用藥之一。此外，噻嗪類利尿劑的費(fèi)用較低，效益比較高，其不良反應(yīng)與劑量密切相關(guān)，使用小劑量利尿劑是安全、有效的。糖尿病患者不建議以噻嗪類利尿劑作為單藥初始治療方案，但如兩藥聯(lián)用血壓仍不能達(dá)標(biāo)的情況下，除非有禁忌證，都應(yīng)該考慮加用利尿劑治療。

2006年6月英國(guó)國(guó)家健康和臨床優(yōu)化研究所（NICE）和英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)（BHS）共同發(fā)布了《成人高血壓治療指南》的更新版（以下簡(jiǎn)稱英國(guó)指南），提出了“β受體阻滯劑不再是多數(shù)高血壓患者高血壓藥物治療 3 / 10 的首選降壓治療藥物”，并將β受體阻滯劑作為第四線的降壓藥物，由此在學(xué)術(shù)界引起了不同的反響。雖然β受體阻滯劑循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)果不統(tǒng)一，各國(guó)指南也存在分歧，但一些臨床試驗(yàn)中涉及阿替洛爾療效不佳的結(jié)論不能簡(jiǎn)單類推至其他β受體阻滯劑。

2009年《b受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》認(rèn)為，β受體阻滯劑對(duì)合并以下情況的高血壓患者具有不可替代的作用：快速性心律失常（竇性心動(dòng)過(guò)速、房顫）；冠心病（心絞痛、心肌梗死后）；慢性心衰；交感神經(jīng)活性增高（如伴焦慮、緊張）；圍手術(shù)期高血壓；高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)（如甲亢）。臨床應(yīng)選用無(wú)內(nèi)在擬交感活性、β1受體選擇性較高或兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。

至于β受體阻滯劑與利尿劑是否可以聯(lián)合使用，2010年修訂版將這種組合列為次要推薦。在無(wú)心力衰竭、心肌梗死的高血壓患者，應(yīng)避免大劑量β受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑的單獨(dú)聯(lián)合，以減少糖脂代謝紊亂的發(fā)生。對(duì)代謝綜合征和易患糖尿病、且無(wú)心力衰竭或心肌梗死或快速性心律失常（如竇性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)）的高血壓患者以及60歲以上的老年患者，不推薦β受體阻滯劑作為初始治療選擇。但在心衰等特殊情況下，這種組合還是適用的，但應(yīng)盡量用高選擇性的β受體阻滯劑，利尿劑的劑量盡可能小，且注意血清鉀變化，必要時(shí)加用ARB或ACEI三藥聯(lián)合以協(xié)同降壓并減少副作用。

4、忽視血壓參數(shù)變化

有效降壓可以解釋血壓相關(guān)性心血管風(fēng)險(xiǎn)所帶來(lái)的獲益，但臨床有時(shí)忽略了有潛在意義的其他血壓測(cè)量指標(biāo)，如血壓的變異性、血壓的晝夜節(jié)律、單純夜間高血壓及晨峰血壓等。許多臨床研究證實(shí)，血壓在24小時(shí)內(nèi)持續(xù)、穩(wěn)定地達(dá)標(biāo)才能有效地預(yù)防靶器官損害，達(dá)到預(yù)防心血管事件的目的。

有些患者訴說(shuō)早晨一次服用多種降壓藥物，仍出現(xiàn)午后及晨間血壓未被控制現(xiàn)象，卻忽略了其服用的是短效降壓藥物，當(dāng)然不能控制一天的血壓。還有一些患者白天血壓并不高，表現(xiàn)為單純夜間高血壓。對(duì)于這些患者，臨床應(yīng)進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，充分了解患者的血壓變化情況，完善特殊類型高血壓的診斷。根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果選用長(zhǎng)效降壓藥物或靈活調(diào)整服藥時(shí)間。如果患者使用中短效降壓藥，每日須服藥2~3次，每日單次給藥的做法肯定是不合理的。

此外，高血壓患者不宜在晚間或睡前服用降壓藥物的傳統(tǒng)觀點(diǎn)也應(yīng)改變，特別是對(duì)于夜間高血壓及單純夜間高血壓的患者，服藥時(shí)間如何調(diào)整尚待新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

5、降壓達(dá)標(biāo)方式掌握不足

高血壓患者往往追求快速控制血壓，有時(shí)用藥僅1周，血壓雖有下降但尚未達(dá)標(biāo)，患者就開(kāi)始抱怨藥物效果不理想。缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可能會(huì)在患者出診時(shí)開(kāi)具多種、大劑量降壓藥物，或在復(fù)診時(shí)，根據(jù)患者主訴頻繁換藥或加藥。事實(shí)上，平穩(wěn)、和緩的降壓才是血壓管理的最佳方式，降壓速度切勿操之過(guò)急。除非是某些高血壓急癥（血壓突然升高伴嚴(yán)重的癥狀，或由于血壓急劇地顯著升高導(dǎo)致靶器官損害的發(fā)生）才需要快速降壓。血壓快速下降，可引發(fā)重要器官如心、腎、腦供血不足，甚至心腦血管事件發(fā)生，尤其是老年患者。

觀察長(zhǎng)效降壓藥物的最大療效需要2~4周的時(shí)間，不能因?yàn)?~3天內(nèi)血壓無(wú)顯著降低就否定藥物的療效。臨床可以根據(jù)患者的血壓變化情況逐步調(diào)整藥物劑量，在數(shù)周或2~3個(gè)月內(nèi)使患者血壓高血壓藥物治療 4 / 10

控制達(dá)標(biāo)。對(duì)于DBP低于60 mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓的前提下逐漸實(shí)現(xiàn)SBP達(dá)標(biāo)。

2010年中國(guó)高血壓指南修訂版提出，降壓藥物應(yīng)用的基本原則為：①小劑量：初始治療采用較小的有效治療劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者耐受性對(duì)于血壓達(dá)標(biāo)很重要；②盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：建議一天一次給藥且有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓及預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生；③聯(lián)合用藥：2級(jí)以上高血壓患者為達(dá)到目標(biāo)血壓常需要聯(lián)合用藥，對(duì)于血壓≥160/100 mmHg或中危及以上的患者，起始即可采用小劑量?jī)煞N藥物聯(lián)合治療方案或用小劑量固定復(fù)方制劑進(jìn)行治療；④個(gè)體化用藥：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿、長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。在達(dá)到140/90 mmHg以下之后，進(jìn)一步降低血壓應(yīng)堅(jiān)持個(gè)體化原則，充分考慮患者疾病特征及降壓方案的組成等。

6、忽略高血壓患者的其他危險(xiǎn)因素

高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”。因此，患者在接受降壓治療時(shí)，臨床也要充分考慮其是否合并其他危險(xiǎn)因素（如高血脂、高血糖、高尿酸等）以及是否已有并發(fā)癥的存在（如心腎功能不全等）?？傊?，要綜合分析患者病情，從多個(gè)途徑降低高血壓患者的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)，不能只單純考慮血壓。此外，臨床還應(yīng)注意指導(dǎo)患者進(jìn)行生活方式調(diào)整，降低食鹽攝取量，增加高鉀和高鈣飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，注意減肥和保持良好情緒等。

總之，高質(zhì)量降壓的原則不僅要降低外周血壓（肱動(dòng)脈壓），更要降低整個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)血壓（包括中心動(dòng)脈壓）；平穩(wěn)降低24小時(shí)血壓（包括晨峰血壓，并注意血壓變異）；重視對(duì)多重危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)（降脂、降糖、降尿酸，戒煙酒等）；同時(shí)優(yōu)化地制定個(gè)體化的降壓治療方案，最大限度地避免不合理用藥。

案例分析一：患者，女性，72歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高10年，有吸煙史，高脂血癥，曾查出餐后2小時(shí)血糖9.2 mmol/L。

長(zhǎng)期服用倍他樂(lè)克25 mg每日二次+氫氯噻嗪25 mg每日二次，血壓150-170/80-90 mmHg波動(dòng)。

頸動(dòng)脈超聲提示右側(cè)頸總動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。24小時(shí)尿蛋白定量186 mg。

分析：

①該患者有糖脂代謝異常，長(zhǎng)期合用大劑量β受體阻滯劑與利尿劑對(duì)糖脂代謝有一定的不良反應(yīng)，該患者不適合采用這種聯(lián)合用藥方案進(jìn)行治療。而且，β受體阻滯劑對(duì)老年高血壓患者降壓療效較差。

②鈣拮抗劑（CCB）+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）是適合該患者的聯(lián)合方案，CCB對(duì)于老年單純收縮期高血壓療效好，且有證據(jù)表明，CCB能減緩無(wú)癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，ACEI雖然對(duì)于老年低腎素性高血壓降壓效果較差，但有助于改善糖代謝、減少尿蛋白、保護(hù)腎臟。研究表明，ACEI同樣適用于老年高血壓患者。如果CCB+ACEI不能使該患者血壓達(dá)標(biāo)，可加用小劑量利尿劑。

案例分析二：患者，男性，70歲，高血壓、冠心病、慢性心功能不全。

高血壓藥物治療 5 / 10

處方：尼群地平10 mg，口服，每日三次；福辛普利10 mg，口服，每日一次；吲達(dá)帕胺2.5 mg，口服，每日一次。

三周后隨訪，血壓140/76 mmHg，HR 82次/分；活動(dòng)后氣急。

分析：

①2009年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）《成人心力衰竭診療指南更新》再次建議β受體阻滯劑（比索洛爾、緩釋美托洛爾、卡維地洛）用于所有癥狀穩(wěn)定的心衰患者。除非有禁忌證，該患者應(yīng)該加用β受體阻滯劑。

②二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）對(duì)心衰患者并不適應(yīng)，甚至相對(duì)禁忌，如作為降壓治療必須繼續(xù)使用時(shí)，可選用長(zhǎng)效制劑，并聯(lián)合使用β受體阻滯劑。

案例分析三：患者，男性，70歲，診斷為原發(fā)性高血壓10年、2型糖尿病6年，尿蛋白陰性，否認(rèn)痛風(fēng)史。

既往服用多聯(lián)降壓藥，血壓控制欠佳。

目前服用藥物貝那普利10 mg，每日一次；硝苯地平緩釋片20 mg，每日兩次；替米沙坦40 mg，每日一次；可樂(lè)定75 μg，每日三次。

血壓仍在160~170/70~80 mmHg波動(dòng)，且伴有雙踝部水腫。

分析：

①ONTARGET研究顯示，對(duì)于高危心血管疾病患者，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）+血管緊張素受體拮抗劑（ARB）的心血管益處并不優(yōu)于單用ACEI或ARB，但不良反應(yīng)的危險(xiǎn)增加255%?；诂F(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，僅重度心力衰竭與蛋白尿性腎病患者可以考慮接受ACEI+ARB聯(lián)合治療。該患者沒(méi)有必要同時(shí)應(yīng)用這兩類藥物。

②糖尿病患者聯(lián)用藥物，血壓仍不能達(dá)標(biāo)的情況下，除非有禁忌證，都應(yīng)該加用利尿劑治療。為使該患者血壓達(dá)標(biāo)，須加用小劑量利尿劑。

診治經(jīng)過(guò)：調(diào)整治療方案，加用小劑量利尿劑（吲達(dá)帕胺）后，血壓穩(wěn)定在140~145/65~70 mmHg。

案例分析四：患者，女性，42歲，血壓升高5年，波動(dòng)于140~160/80~110 mmHg。

近2年服用珍菊降壓片一粒，每日三次；吲達(dá)帕胺2.5 mg，口服，每日一次。

反復(fù)雙下肢乏力半年，查血鉀最低3.0 mmol/L。

分析：

高血壓藥物治療 6 / 10

在復(fù)方降壓藥中，新型的固定低劑量復(fù)方制劑多是以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥。我國(guó)傳統(tǒng)的復(fù)方降壓制劑中也大多含有利尿劑成分。如珍菊降壓片每片含氫氯噻嗪5 mg。在使用復(fù)方制劑時(shí)，再加用利尿劑則會(huì)加重低血鉀等不良反應(yīng)。

診治經(jīng)過(guò)：排除繼發(fā)性高血壓后，停用珍菊降壓片。在服用吲達(dá)帕胺的基礎(chǔ)上加用厄貝沙坦150 mg，每日一次，二周后患者血壓降至140/85 mmHg，血鉀3.8 mmol/L。

案例分析五：患者，男性，47歲，高血壓6年。

長(zhǎng)期服用卡托普利25 mg，每日兩次；尼群地平10 mg，每日一次。每天上午測(cè)血壓均在140/90 mmHg以下。

近期心超提示左室肥厚，24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)顯示24小時(shí)平均血壓為144/96 mmHg，夜間平均血壓139/94 mmHg。晝夜節(jié)律小時(shí)，血壓波動(dòng)大，上午8~11點(diǎn)血壓在115~135/70~85 mmHg之間，其他時(shí)間的血壓（尤其是夜間血壓及清晨血壓）均控制不佳。

分析：

①動(dòng)態(tài)血壓較之診所血壓的優(yōu)勢(shì)之一是能觀察24小時(shí)的血壓變化情況，發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓。該患者服用的藥物均為中短效藥物，每次到診所就診時(shí)均在降壓藥物作用達(dá)峰時(shí)間，故診所血壓正常。但由于藥物作用維持時(shí)間短，且服藥次數(shù)不足，血壓波動(dòng)大，夜間血壓及清晨血壓控制不佳，造成了左室肥厚等靶器官損害。

②使用中短效降壓藥物，每日至少服藥2~3次，血壓控制可相對(duì)平穩(wěn)。對(duì)于該患者應(yīng)盡可能選用長(zhǎng)效藥物。

案例分析六：患者，男性，76歲，因胸痛2小時(shí)急診就診。

追問(wèn)病史，患者長(zhǎng)期未測(cè)血壓。2天前，偶測(cè)血壓210/110 mmHg，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診；

醫(yī)師給予三種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用，且劑量較大。

急診當(dāng)日患者感頭暈不適，測(cè)血壓110/60 mmHg，之后于排便時(shí)突發(fā)劇烈胸痛，面色蒼白、大汗。120急救車(chē)上測(cè)血壓66/40 mmHg，即刻查心電圖及心肌蛋白提示急性前壁心肌梗死，行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）后病情好轉(zhuǎn)。

分析：

這樣的病例在臨床并不罕見(jiàn)。強(qiáng)烈警示臨床醫(yī)師降壓不能操之過(guò)急，尤其對(duì)于老年患者。過(guò)快降壓會(huì)導(dǎo)致重要臟器灌注不足，誘發(fā)心腦血管事件。

案例分析七：患者，男性，56歲，高血壓、2型糖尿病，有腦梗塞病史。

甘油三酯1.6 mmol/L，總膽固醇5.1 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.2 mmol/L。

高血壓藥物治療 7 / 10

處方：依那普利10 mg，每日一次；氨氯地平5 mg，每日一次；二甲雙胍250 mg，每日三次；格列齊特80 mg，每日兩次。血壓、血糖控制均達(dá)標(biāo)。

分析：

該患者合并有多種心血管危險(xiǎn)因素，作為腦血管病的二級(jí)預(yù)防措施，還應(yīng)考慮加用他汀類降脂藥和阿司匹林。盡管實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果顯示患者血脂均在正常值范圍內(nèi)，但因其同時(shí)伴有糖尿病、低密度脂蛋白膽固醇應(yīng)進(jìn)一步降至2.1 mmol/L以下。

高血壓藥物治療病例分析

患者，女性，65歲，高血壓十余年。

既往史：無(wú)慢性腎病史，無(wú)糖尿病史，無(wú)腦梗史，血脂不高。家族史：父母均有高血壓。

查體：心界不大，心尖部Ⅰ~Ⅱ級(jí)收縮期雜音，HR 92 bpm，齊，兩肺未及啰音，肝脾肋下未及，雙下肢不腫，BP:145/90 mmHg。心超：左房增大，室間隔肥厚，輕度二尖瓣反流。

治療第一階段

患者于三年前開(kāi)始服用珍菊降壓片（非處方類降壓藥物，上海地區(qū)常用）一粒每日三次，由于當(dāng)時(shí)血壓控制不理想，伴心率較快，加用比索洛爾2.5 mg每日一次。一個(gè)月后患者出現(xiàn)嚴(yán)重脫發(fā)。考慮到該患者為女性，門(mén)診查風(fēng)濕結(jié)締組織疾病方面檢查，結(jié)果均為陰性，皮膚科未發(fā)現(xiàn)異常。查閱比索洛爾藥物說(shuō)明書(shū)未提到脫發(fā)不良反應(yīng)，但文獻(xiàn)有個(gè)案報(bào)道口服比索洛爾出現(xiàn)脫發(fā)，遂停用比索洛爾，改用倍他樂(lè)克25 mg每日兩次，患者脫發(fā)癥狀得到控制，血壓控制在120~130/70~80 mmHg，HR:80 bpm。

治療第二階段

約一年后，患者出現(xiàn)嚴(yán)重抑郁表現(xiàn)，甚至有自殺傾向。心理門(mén)診就診，口服帕羅西汀未緩解，失眠癥狀嚴(yán)重。分析患者口服用藥情況，珍菊降壓片的主要成分是可樂(lè)定，可以引發(fā)抑郁癥，倍他樂(lè)克也可以引起抑郁癥狀。為避免兩藥同時(shí)停藥引起血壓波動(dòng)，根據(jù)臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)報(bào)道，考慮可樂(lè)定引起抑郁癥的可能性較大，擬定先停用珍菊降壓片，加用纈沙坦80 mg每日一次，與倍他樂(lè)克聯(lián)用。停珍菊降壓片后患者抑郁癥狀明顯改善，但血壓出現(xiàn)“反跳”，收縮壓波動(dòng)于160~170 mmHg，甚至達(dá)到180 mmHg，出現(xiàn)頭暈癥狀。在此用藥基礎(chǔ)上，加用氨氯地平5 mg每日一次，2周后血壓仍然控制不良，收縮壓維持在170 mmHg，再聯(lián)合應(yīng)用利尿劑氫氯噻嗪12.5 mg每日一次，收縮壓仍然在170 mmHg?？紤]患者原復(fù)方制劑+倍他樂(lè)克就能良好控制血壓，患者生活方式未改變，目前4藥聯(lián)合仍然無(wú)法控制，可能有其他原因。

可樂(lè)定的撤藥綜合征

珍菊降壓片中主要降壓成分是鹽酸可樂(lè)定0.03 mg，氫氯噻嗪5 mg，蘆丁20 mg。鹽酸可樂(lè)定是α受體激動(dòng)劑，直接激動(dòng)下丘腦及延髓的中樞突觸后膜α2受體，使抑制性神經(jīng)元激動(dòng)，減少中樞交感神經(jīng)沖動(dòng)傳出，從而抑制外周交感神經(jīng)活動(dòng)?？蓸?lè)定還激動(dòng)外周交感神經(jīng)突觸前膜α2受體，增強(qiáng)高血壓藥物治療 8 / 10

其負(fù)反饋?zhàn)饔?，減少末梢神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，降低外周血管和腎血管阻力，減慢心率，降低血壓。倍他樂(lè)克屬于β受體阻滯劑。這兩種藥物可合用，但鹽酸可樂(lè)定日劑量超過(guò)1.2 mg或與β受體阻滯劑聯(lián)用時(shí)，突然停藥后發(fā)生反跳性高血壓的機(jī)會(huì)增多，增加可樂(lè)定的撤藥綜合征危象。因此，與β受體阻滯劑聯(lián)用后停藥，應(yīng)先在1~2周內(nèi)逐步減量β受體阻斷劑直至停用，再?？蓸?lè)定，同時(shí)加用其他降壓藥物治療。

此外，可樂(lè)定與β受體阻滯劑聯(lián)用可能會(huì)出現(xiàn)心率減慢的疊加作用，在治療過(guò)程前應(yīng)測(cè)定患者基礎(chǔ)心率，并于治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)心率變化，以免心動(dòng)過(guò)緩或其他意外發(fā)生。

臨床處理

加用珍菊降壓片1片每日三次，1周后停用氨氯地平，2周后停倍他樂(lè)克，之后兩周再停用珍菊降壓片并加用倍他樂(lè)克，聯(lián)合纈沙坦和氫氯噻嗪治療，密切隨訪血壓?；颊哐獕褐饾u得到控制，目前患者接受倍他樂(lè)克+纈沙坦聯(lián)合降壓治療，效果良好，血壓控制在120/70 mmHg，HR：70 bpm。

臨床啟示

在臨床實(shí)踐中，醫(yī)師都會(huì)關(guān)注藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)。但由于患者存在個(gè)體差異，使得少見(jiàn)甚至既往沒(méi)有報(bào)道過(guò)的不良反應(yīng)發(fā)生，需要臨床醫(yī)師提高警惕，查閱文獻(xiàn)和同行之間的交流可以獲得珍貴的信息。此外，藥物間的相互作用和撤藥后可能發(fā)生的撤藥綜合征也必須加以注意。

高血壓合并糖尿病的藥物治療

高血壓與糖尿病緊密相關(guān)。高血壓患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)是血壓正常者的2~4倍，2型糖尿病又是高血壓人群心血管風(fēng)險(xiǎn)的2倍，因此，糖尿病合并高血壓患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的4~8倍。約75%的糖尿病患者血壓高于130/80 mmHg，這部分患者是心血管死亡的高危人群。

ACEI/ARB作為糖尿病合并高血壓首選的降壓藥物或基礎(chǔ)用藥

關(guān)于糖尿病合并高血壓的降壓藥物選擇，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）2011年指南建議如下：①對(duì)于收縮壓為130~139 mmHg或舒張壓為80~89 mmHg的患者，單獨(dú)生活方式治療3個(gè)月，如果不能達(dá)標(biāo)即開(kāi)始藥物治療；②對(duì)于收縮壓為140 mmHg或舒張壓為90 mmHg的患者，建議通過(guò)藥物治療+生活方式干預(yù)進(jìn)行治療；③生活方式干預(yù)包括減肥、飲食控制（低鈉，適當(dāng)高鉀），適量飲酒，增加體力活動(dòng)；④藥物治療推薦腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑（ACEI或ARB），如果其中一種患者不耐受，可以換另一種；⑤為了血壓達(dá)標(biāo)可以加用利尿劑：根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）選擇不同利尿劑：GFR(eGFR)≥30 ml/min/1.73 m2，加用噻嗪類利尿劑；GFR(eGFR)≤30 ml/min/1.73 m2，加用袢利尿劑；⑥提倡不同作用機(jī)制的2個(gè)和2個(gè)以上多藥聯(lián)合獲得達(dá)標(biāo)治療；⑦應(yīng)用ACEI 或ARB，或利尿劑時(shí)，應(yīng)常規(guī)定期檢測(cè)腎功能和血鉀水平。

美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)（ASH）的指南則推薦，對(duì)于血壓＞130/80 mmHg,eGFR≥50 ml/min/1.73 m2的糖尿病患者，當(dāng)收縮壓高于目標(biāo)血壓20 mmHg以內(nèi)，首選ARB或ACEI，滴定加量；2~3周復(fù)查，高血壓藥物治療 9 / 10

如果血壓未達(dá)標(biāo)（130/80 mmHg），加噻嗪類利尿劑或鈣拮抗劑（CCB）；2~3周復(fù)查，如果血壓仍未達(dá)標(biāo)，考慮加用醛固酮受體拮抗劑，如已服用CCB，加用其他類CCB，如未服用擴(kuò)血管的β受體阻滯劑，可加用α受體阻滯劑，4周復(fù)查，如血壓仍未達(dá)標(biāo)，建議咨詢臨床高血壓專家。當(dāng)收縮壓高于目標(biāo)血壓20 mmHg以上，首選ARB或ACEI+噻嗪類利尿劑或CCB，2~3周復(fù)查，如血壓未達(dá)標(biāo)，加用CCB或β受體阻滯劑，2~3周復(fù)查，如果血壓仍未達(dá)標(biāo)，考慮加用醛固酮受體拮抗劑，如已服用CCB，加用其他類CCB，如未服用擴(kuò)血管的β受體阻滯劑，可加用α受體阻滯劑，4周復(fù)查，如血壓仍未達(dá)標(biāo)，建議咨詢臨床高血壓專家。

高鑫教授強(qiáng)調(diào)，當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用三個(gè)以上降壓藥仍然不能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)該考慮繼發(fā)性高血壓的診斷和鑒別診斷，尤其要重視內(nèi)分泌高血壓的篩查，當(dāng)臨床醫(yī)生遇到這種情況，應(yīng)該與內(nèi)分泌科醫(yī)生共同討論診療方案。由此可知，各國(guó)指南一致推薦，將ACEI/ARB作為糖尿病合并高血壓首選的降壓藥物或基礎(chǔ)用藥。這些建議的提出主要基于可靠的循證依據(jù)。分別與2005年和2007年發(fā)表在《柳葉刀》雜志的薈萃分析結(jié)果顯示，各種降壓藥物均有不同程度的減少新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的作用，其強(qiáng)度依次為ARB＞ACEI＞CCB＞安慰劑＞β受體阻滯劑＞利尿劑；而且，RAS抑制劑較其他降壓藥物在保護(hù)腎臟和延緩腎病進(jìn)展方便更有優(yōu)勢(shì)。

高血壓合并糖尿病患者應(yīng)將血壓降至什么水平？

雖然國(guó)際上多個(gè)學(xué)術(shù)組織的指南中建議高血壓合并糖尿病患者須降至<130/80 mmHg，但是2009年歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）/歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）提出，糖尿病患者血壓≥140/90 mmHg時(shí)通常必須開(kāi)始降壓治療。在正常高值血壓范圍開(kāi)始降壓治療并未得到終點(diǎn)試驗(yàn)證據(jù)的支持，傳統(tǒng)推薦的糖尿病患者血壓目標(biāo)值<130/80 mmHg也未得到終點(diǎn)試驗(yàn)證據(jù)的支持。根據(jù)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)，對(duì)所有高血壓患者，推薦將血壓降至130-139／80-85 mmHg范圍內(nèi)并盡可能接近130/80 mmHg可能是審慎的。2011年ADA指南“糖尿病高血壓/血壓控制”一節(jié)中也強(qiáng)調(diào)了“對(duì)糖尿病合并高血壓患者制定個(gè)體化血壓目標(biāo)的重要性”。

有研究證據(jù)顯示，2型糖尿病患者腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，為達(dá)到最佳的心血管獲益，2型糖尿病患者應(yīng)在發(fā)生高血壓早期、大腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能足以抵消灌注壓下降的影響時(shí)開(kāi)始強(qiáng)化降壓治療。對(duì)于合并血管并發(fā)癥的患者，降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，以使血壓的下降和腦局部血流速度（CBFV）的維持達(dá)到平衡狀態(tài)，達(dá)到“最佳”血壓優(yōu)于“血壓越低越好”。對(duì)此，ADA2011年指南指出：對(duì)于個(gè)體患者，根據(jù)其對(duì)治療的反應(yīng)、治療耐受性和個(gè)體特征，制定較＜130/80 mmHg更嚴(yán)格或更寬松的收縮壓目標(biāo)值可能是合理的。需要謹(jǐn)記，大多數(shù)分析提示，收縮壓＞140 mmHg時(shí)患者預(yù)后更差。

結(jié)語(yǔ)

總之，糖尿病合并高血壓患者接受降壓治療，進(jìn)行藥物選擇時(shí)應(yīng)全面考慮降壓目標(biāo)、代謝影響、心腎保護(hù)作用以及藥物安全性及患者耐受性等。對(duì)于高血壓患者，應(yīng)重視早期干預(yù)糖代謝異常。高血壓一旦合并糖尿病即為高危/極高危患者，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)極高。臨床應(yīng)將積極篩查糖尿病患者的高血壓，盡早診斷、盡早治療，降低心血管疾病和腎病的風(fēng)險(xiǎn)。

高血壓藥物治療 10 / 10

第四篇：高血壓常見(jiàn)不合理用藥分析

高血壓常見(jiàn)不合理用藥分析

第五屆全國(guó)藥物治療學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)于2011年8月13日在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院召開(kāi)，就我國(guó)高血壓領(lǐng)域近年來(lái)所取得的成就，以及共同關(guān)心和關(guān)注高血壓領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題和研究新進(jìn)展、新成果進(jìn)行了對(duì)話，對(duì)治療高血壓的藥物研究進(jìn)展、常見(jiàn)抗高血壓藥物，如β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑最新研究成果進(jìn)行了演講，分析探討了高血壓的合理用藥、聯(lián)合用藥，有助于提高高血壓臨床診治水平，進(jìn)一步提高、促進(jìn)我國(guó)高血壓病的合理用藥。現(xiàn)整理上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院、上海市高血壓研究所高平進(jìn)教授的報(bào)告，供網(wǎng)友分享。

高血壓防治指南及一系列大規(guī)模臨床試驗(yàn)為高血壓治療提供了合理的方案，但仍有一些臨床醫(yī)師在運(yùn)用高血壓藥物時(shí)存在誤區(qū)。抗高血壓藥物的不合理應(yīng)用是高血壓控制率低下的原因之一。了解不合理用藥，總結(jié)不合理用藥的常見(jiàn)誤區(qū)，對(duì)于有效防治高血壓、提高疾病控制率將大有裨益。

1、對(duì)降壓藥物的適應(yīng)證與禁忌證了解不夠

降壓藥物的種類選擇不合理主要是由于臨床醫(yī)師對(duì)各類降壓藥物的禁忌證掌握不足，對(duì)治療對(duì)象的個(gè)體狀況考慮不足，對(duì)各類降壓藥物的相對(duì)優(yōu)勢(shì)了解不足，因此無(wú)法做到恰當(dāng)?shù)膫€(gè)體化治療。首先，臨床應(yīng)了解各類降壓藥物的適應(yīng)證，結(jié)合高血壓患者不同的臨床情況，給予優(yōu)化藥物治療方案。

老年人

有證據(jù)表明，五類主要降壓藥均有益。但老年高血壓患者中低腎素性高血壓和鹽敏感性高血壓的比例較高，二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）及利尿劑降壓效果相對(duì)較好。2009年加拿大高血壓指南指出，除非有強(qiáng)適應(yīng)證，β受體阻滯劑不應(yīng)作為年齡＞60歲的老年高血壓患者的首選用藥。

冠心病

穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)選用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或長(zhǎng)效CCB；急性冠脈綜合征時(shí)應(yīng)選用β受體阻滯劑和ACEI；心肌梗死后患者應(yīng)選用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而不宜首選CCB。

心力衰竭

癥狀較輕者用ACEI和β受體阻滯劑；癥狀較重者可將ACEI、β受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用，CCB對(duì)心衰患者無(wú)益，如作為降壓治療必須繼續(xù)使用二氫吡啶類CCB，可選用長(zhǎng)效制劑。

合并糖尿病

首選ACEI或ARB。對(duì)于反復(fù)低血糖發(fā)作的糖尿病患者，慎用β受體阻滯劑，以免其掩蓋低血糖癥狀。除非血壓控制不佳或伴有前列腺肥大，一般不使用α受體阻滯劑。

合并慢性腎病

ACEI、ARB有利于防止腎病進(jìn)展，但明顯腎功能受損者應(yīng)用ACEI、ARB時(shí)，一定要復(fù)查腎功能，如果患者血肌酐短期升高到基礎(chǔ)值的30%以上，要慎用或者停藥。對(duì)于腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）＜30 ml/min/1.73m2或大量蛋白尿的患者應(yīng)用噻嗪類利尿劑則效果差，此時(shí)應(yīng)選用袢利尿劑。

同時(shí)，臨床必須牢記藥物禁忌證，違反絕對(duì)禁忌證的不合理用藥將導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果：有痛風(fēng)史的高血壓患者應(yīng)用噻嗪類利尿劑會(huì)誘發(fā)或加重痛風(fēng)；嚴(yán)重腎功能衰竭、高血鉀的高血壓患者應(yīng)用保鉀利尿劑、ACEI或ARB會(huì)加重高鉀血癥；2~3度房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB有可能發(fā)展為高度房室傳導(dǎo)阻滯；哮喘及慢性阻塞性肺病的高血壓患者應(yīng)用β受體阻滯劑會(huì)誘發(fā)和加重呼吸困難；充血性心力衰竭的高血壓患者應(yīng)用非二氫吡啶類CCB會(huì)導(dǎo)致心功能進(jìn)一步惡化；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的高血壓患者應(yīng)用ACEI或ARB會(huì)導(dǎo)致腎功能急劇減退；妊娠高血壓患者應(yīng)用ACEI或ARB可能引起胎兒生長(zhǎng)遲緩，羊水過(guò)少或新生兒腎衰，亦可能引起胎兒畸形；體位性低血壓患者應(yīng)用α受體阻滯劑可能導(dǎo)致起立時(shí)暈厥發(fā)作。

此外，各類降壓藥物的相對(duì)禁忌證包括：妊娠高血壓患者應(yīng)用噻嗪類利尿劑可進(jìn)一步減少血容量，使胎兒缺氧加重，先兆子癇婦女血容量減少，除非存在少尿情況，否則不宜使用利尿劑；有周?chē)懿?、糖耐量減低或經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的高血壓患者慎用β受體阻滯劑；有充血性心衰的患者慎用二氫吡啶類CCB和α受體阻滯劑；有快速性心律失常的高血壓患者慎用二氫吡啶類CCB。復(fù)方制劑的使用中注意相應(yīng)組分的禁忌證，絕大部分固定復(fù)方制劑中含有噻嗪類利尿劑，痛風(fēng)患者不宜應(yīng)用；有消化性潰瘍或抑郁癥的高血壓患者不宜應(yīng)用含利血平的復(fù)方制劑。

為避免降壓藥物種類選擇的不合理，還應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，例如，有低血鉀的患者單獨(dú)應(yīng)用排鉀利尿劑，心率快、心悸的患者應(yīng)用二氫吡啶類CCB或α1受體阻滯劑，心動(dòng)過(guò)緩患者應(yīng)用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB，都是不合理的用藥選擇。大多數(shù)醫(yī)師對(duì)上述降壓藥的禁忌證、不良反應(yīng)會(huì)有所了解，但由于詢問(wèn)病史和查體不仔細(xì)，未進(jìn)行腎功能、心電圖等必要的輔助檢查，此類不合理用藥的情況并不鮮見(jiàn)，必須引起臨床高度重視。

2、藥物聯(lián)合選用不當(dāng)

中國(guó)高血壓防治指南2010年修訂版再次強(qiáng)調(diào)：2級(jí)高血壓，高于目標(biāo)血壓20/10 mmHg和（或）伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的高位人群，往往初始治療就需要應(yīng)用2種小劑量降壓藥物，如仍不能達(dá)到目標(biāo)血壓，可在原藥基礎(chǔ)上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。HOT、UKPDS等研究證明，要嚴(yán)格控制血壓，約70%患者須聯(lián)合使用二種或二種以上降壓藥。小劑量聯(lián)合用藥不僅使不同作用機(jī)制的藥物對(duì)降壓起到協(xié)同作用，同時(shí)還可減少副作用，使劑量依賴性的不同類降壓藥物聯(lián)合達(dá)到理想降壓效果。

同類降壓藥物聯(lián)合

同類降壓藥物的不同藥品不宜聯(lián)合應(yīng)用，因其療效無(wú)法互補(bǔ)，不良反應(yīng)反而增加。臨床上常見(jiàn)尼莫地平與其他CCB聯(lián)合用藥。尼莫地平選擇性擴(kuò)張腦血管，對(duì)外周血管的擴(kuò)張作用相對(duì)較小，因此很容易在此基礎(chǔ)上，再聯(lián)合另一種擴(kuò)張外周血管的CCB。這種組合顯然是不推薦的。但利尿劑則另當(dāng)別論，補(bǔ)鉀和排鉀利尿劑的聯(lián)合是合適的。例如，小劑量氫氯噻嗪與阿米洛利的聯(lián)合。

β受體阻滯劑和ACEI

由于β受體阻滯劑可以抑制腎素活性，而ACEI/ARB的作用機(jī)制是阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS），因此認(rèn)為兩者合用無(wú)明顯協(xié)同降壓作用。2010年中國(guó)高血壓防治指南修訂版將這一組合列為不常規(guī)推薦類，即一般情況下不推薦這種聯(lián)合用藥。但對(duì)于一些交感活性增強(qiáng)，高腎素型高血壓患者，或合并冠心病、心絞痛、心衰、室上性心律失常的高血壓患者仍可選用。

ACEI+ARB

曾經(jīng)推論，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的全面阻斷，理論上可以帶來(lái)更強(qiáng)的降壓效果以及更好的雙重RAAS阻斷作用。但ONTARGET研究結(jié)果顯示，替米沙坦和雷米普利雙重RAAS阻斷聯(lián)合治療方案并沒(méi)有帶來(lái)預(yù)期的降低心血管事件獲益，反而增加了腎臟事件的風(fēng)險(xiǎn)。2009年加拿大高血壓指南指出，除非特殊需要（如大量蛋白尿的治療），不應(yīng)該選用ARB與ACEI的聯(lián)合方案。2010年中國(guó)高血壓防治指南修訂版亦指出，這兩類藥物聯(lián)合對(duì)于減少蛋白尿可能有益，但尚缺乏足夠循證依據(jù)。

重復(fù)用藥

患者使用單片復(fù)方制劑時(shí)，醫(yī)患應(yīng)充分溝通，使醫(yī)師及時(shí)掌握單片復(fù)方制劑的信息，以避免不合理地加用其中的組分藥物，造成重復(fù)用藥。比如在使用含噻嗪類利尿劑的復(fù)方制劑基礎(chǔ)上進(jìn)一步加用噻嗪類利尿劑，有可能因使用較大劑量的噻嗪類利尿劑出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

3、對(duì)利尿劑及β受體阻滯劑的認(rèn)識(shí)不足

噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑在美國(guó)始終保持較大銷(xiāo)量，但隨著血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）及腎素抑制劑等新型降壓藥物的迅速發(fā)展和應(yīng)用，以及長(zhǎng)期使用噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑帶來(lái)的副作用，人們對(duì)噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑的臨床地位開(kāi)始動(dòng)搖。

受一些薈萃分析或有偏倚的臨床研究影響，不少醫(yī)師對(duì)利尿劑及β受體阻滯劑的應(yīng)用產(chǎn)生困惑，特別是針對(duì)合并糖尿病的高血壓患者，如何合理、充分地使用這兩類藥物已成為一爭(zhēng)議焦點(diǎn)。其實(shí)，包括ALLHAT研究在內(nèi)的許多大型臨床研究已經(jīng)證實(shí)，利尿劑在降壓和減少心血管風(fēng)險(xiǎn)方面具有長(zhǎng)期獲益的效果，而且氫氯噻嗪與氯噻酮以及吲達(dá)帕胺之間存在明顯不同，HYVET研究應(yīng)用吲達(dá)帕胺在高齡老年高血壓患者中獲得較好的臨床療效，與RAS阻斷劑合用也會(huì)部分抵消噻嗪類利尿劑的不良反應(yīng)。在治療中如能合理選擇藥物、積極監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，以利尿劑為基礎(chǔ)的治療方案可極大提高血壓達(dá)標(biāo)率。

2010年中國(guó)高血壓防治指南修訂版指出，小劑量噻嗪類利尿劑尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)用藥之一。此外，噻嗪類利尿劑的費(fèi)用較低，效益比較高，其不良反應(yīng)與劑量密切相關(guān)，使用小劑量利尿劑是安全、有效的。糖尿病患者不建議以噻嗪類利尿劑作為單藥初始治療方案，但如兩藥聯(lián)用血壓仍不能達(dá)標(biāo)的情況下，除非有禁忌證，都應(yīng)該考慮加用利尿劑治療。

2006年6月英國(guó)國(guó)家健康和臨床優(yōu)化研究所（NICE）和英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)（BHS）共同發(fā)布了《成人高血壓治療指南》的更新版（以下簡(jiǎn)稱英國(guó)指南），提出了“β受體阻滯劑不再是多數(shù)高血壓患者的首選降壓治療藥物”，并將β受體阻滯劑作為第四線的降壓藥物，由此在學(xué)術(shù)界引起了不同的反響。雖然β受體阻滯劑循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)果不統(tǒng)一，各國(guó)指南也存在分歧，但一些臨床試驗(yàn)中涉及阿替洛爾療效不佳的結(jié)論不能簡(jiǎn)單類推至其他β受體阻滯劑。

2009年《b受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》認(rèn)為，β受體阻滯劑對(duì)合并以下情況的高血壓患者具有不可替代的作用：快速性心律失常（竇性心動(dòng)過(guò)速、房顫）；冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗死后）；慢性心衰；交感神經(jīng)活性增高（如伴焦慮、緊張）；圍手術(shù)期高血壓；高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)（如甲亢）。臨床應(yīng)選用無(wú)內(nèi)在擬交感活性、β1受體選擇性較高或兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。

至于β受體阻滯劑與利尿劑是否可以聯(lián)合使用，2010年修訂版將這種組合列為次要推薦。在無(wú)心力衰竭、心肌梗死的高血壓患者，應(yīng)避免大劑量β受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑的單獨(dú)聯(lián)合，以減少糖脂代謝紊亂的發(fā)生。對(duì)代謝綜合征和易患糖尿病、且無(wú)心力衰竭或心肌梗死或快速性心律失常（如竇性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)）的高血壓患者以及60歲以上的老年患者，不推薦β受體阻滯劑作為初始治療選擇。但在心衰等特殊情況下，這種組合還是適用的，但應(yīng)盡量用高選擇性的β受體阻滯劑，利尿劑的劑量盡可能小，且注意血清鉀變化，必要時(shí)加用ARB或ACEI三藥聯(lián)合以協(xié)同降壓并減少副作用。

4、忽視血壓參數(shù)變化

有效降壓可以解釋血壓相關(guān)性心血管風(fēng)險(xiǎn)所帶來(lái)的獲益，但臨床有時(shí)忽略了有潛在意義的其他血壓測(cè)量指標(biāo)，如血壓的變異性、血壓的晝夜節(jié)律、單純夜間高血壓及晨峰血壓等。許多臨床研究證實(shí)，血壓在24小時(shí)內(nèi)持續(xù)、穩(wěn)定地達(dá)標(biāo)才能有效地預(yù)防靶器官損害，達(dá)到預(yù)防心血管事件的目的。

有些患者訴說(shuō)早晨一次服用多種降壓藥物，仍出現(xiàn)午后及晨間血壓未被控制現(xiàn)象，卻忽略了其服用的是短效降壓藥物，當(dāng)然不能控制一天的血壓。還有一些患者白天血壓并不高，表現(xiàn)為單純夜間高血壓。對(duì)于這些患者，臨床應(yīng)進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，充分了解患者的血壓變化情況，完善特殊類型高血壓的診斷。根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果選用長(zhǎng)效降壓藥物或靈活調(diào)整服藥時(shí)間。如果患者使用中短效降壓藥，每日須服藥2~3次，每日單次給藥的做法肯定是不合理的。

此外，高血壓患者不宜在晚間或睡前服用降壓藥物的傳統(tǒng)觀點(diǎn)也應(yīng)改變，特別是對(duì)于夜間高血壓及單純夜間高血壓的患者，服藥時(shí)間如何調(diào)整尚待新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

5、降壓達(dá)標(biāo)方式掌握不足

高血壓患者往往追求快速控制血壓，有時(shí)用藥僅1周，血壓雖有下降但尚未達(dá)標(biāo)，患者就開(kāi)始抱怨藥物效果不理想。缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可能會(huì)在患者出診時(shí)開(kāi)具多種、大劑量降壓藥物，或在復(fù)診時(shí)，根據(jù)患者主訴頻繁換藥或加藥。事實(shí)上，平穩(wěn)、和緩的降壓才是血壓管理的最佳方式，降壓速度切勿操之過(guò)急。除非是某些高血壓急癥（血壓突然升高伴嚴(yán)重的癥狀，或由于血壓急劇地顯著升高導(dǎo)致靶器官損害的發(fā)生）才需要快速降壓。血壓快速下降，可引發(fā)重要器官如心、腎、腦供血不足，甚至心腦血管事件發(fā)生，尤其是老年患者。

觀察長(zhǎng)效降壓藥物的最大療效需要2~4周的時(shí)間，不能因?yàn)?~3天內(nèi)血壓無(wú)顯著降低就否定藥物的療效。臨床可以根據(jù)患者的血壓變化情況逐步調(diào)整藥物劑量，在數(shù)周或2~3個(gè)月內(nèi)使患者血壓控制達(dá)標(biāo)。對(duì)于DBP低于60 mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓的前提下逐漸實(shí)現(xiàn)SBP達(dá)標(biāo)。

2010年中國(guó)高血壓指南修訂版提出，降壓藥物應(yīng)用的基本原則為：①小劑量：初始治療采用較小的有效治療劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者耐受性對(duì)于血壓達(dá)標(biāo)很重要；②盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：建議一天一次給藥且有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓及預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生；③聯(lián)合用藥：2級(jí)以上高血壓患者為達(dá)到目標(biāo)血壓常需要聯(lián)合用藥，對(duì)于血壓≥160/100 mmHg或中危及以上的患者，起始即可采用小劑量?jī)煞N藥物聯(lián)合治療方案或用小劑量固定復(fù)方制劑進(jìn)行治療；④個(gè)體化用藥：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿、長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。在達(dá)到140/90 mmHg以下之后，進(jìn)一步降低血壓應(yīng)堅(jiān)持個(gè)體化原則，充分考慮患者疾病特征及降壓方案的組成等。

6、忽略高血壓患者的其他危險(xiǎn)因素

高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”。因此，患者在接受降壓治療時(shí)，臨床也要充分考慮其是否合并其他危險(xiǎn)因素（如高血脂、高血糖、高尿酸等）以及是否已有并發(fā)癥的存在（如心腎功能不全等）。總之，要綜合分析患者病情，從多個(gè)途徑降低高血壓患者的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)，不能只單純考慮血壓。此外，臨床還應(yīng)注意指導(dǎo)患者進(jìn)行生活方式調(diào)整，降低食鹽攝取量，增加高鉀和高鈣飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，注意減肥和保持良好情緒等。

總之，高質(zhì)量降壓的原則不僅要降低外周血壓（肱動(dòng)脈壓），更要降低整個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)血壓（包括中心動(dòng)脈壓）；平穩(wěn)降低24小時(shí)血壓（包括晨峰血壓，并注意血壓變異）；重視對(duì)多重危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)（降脂、降糖、降尿酸，戒煙酒等）；同時(shí)優(yōu)化地制定個(gè)體化的降壓治療方案，最大限度地避免不合理用藥。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 上海市高血壓研究所李華 高平進(jìn)（劉暢整理）來(lái)源：醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng) 日期：2011-08-19

第五篇：神經(jīng)內(nèi)科合理用藥整改措施

神經(jīng)內(nèi)科合理用藥整改措施

根據(jù)醫(yī)務(wù)處工作部署，神經(jīng)內(nèi)科李主任組織召開(kāi)了神經(jīng)內(nèi)

一、內(nèi)二科全體醫(yī)生會(huì)議，重溫了藥劑科李副主任藥師的講座，分析了我科存在的問(wèn)題，結(jié)合本科專業(yè)特點(diǎn)，制定了以下整改措施。1 科領(lǐng)導(dǎo)要加大臨床合理用藥監(jiān)管力度，正確引導(dǎo)，對(duì)不合理用藥及時(shí)糾正，對(duì)當(dāng)事人酌情予以點(diǎn)名批評(píng)，科室檢查、績(jī)效處罰、暫停處方權(quán)等處理。規(guī)范用藥，確保醫(yī)療安全。利用早交班時(shí)間系統(tǒng)學(xué)習(xí)我科常用藥物說(shuō)明書(shū)，有計(jì)劃安排學(xué)習(xí)注射用鹽酸川芎嗪、丹參川芎嗪注射液、注射用丹參多酚酸鹽、丹紅注射液、紅花注射液、注射用紅花黃色素、注射用燈盞花素、注射用葛根素、生脈注射液、注射用血塞通、注射用血栓通等藥藥品的通用名、規(guī)格、適應(yīng)證、禁忌證、配伍禁忌、注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)等,嚴(yán)格杜絕超劑量用藥、超療程用藥。合理選擇溶媒。3 對(duì)科室常用藥品根據(jù)安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適應(yīng)原則進(jìn)行精選，杜絕重復(fù)用藥，對(duì)副作用大，脫水效果不顯著的注射用七葉皂苷鈉嚴(yán)格掌握用藥指征，需要用藥時(shí)必須請(qǐng)示科主任。4 加強(qiáng)抗菌藥物監(jiān)管，嚴(yán)格按抗菌素分線管理用藥，對(duì)三線抗菌藥物必須有藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)。不能完成藥敏試驗(yàn)者必須請(qǐng)示科主任指導(dǎo)用藥。5 藥效及安全性相近者，要選擇經(jīng)濟(jì)性藥品。6 醫(yī)生分管病人盡量均衡，經(jīng)治病人數(shù)超過(guò)20人者暫停收治，避免工作量太大影響合理用藥。虛心向他人請(qǐng)教，對(duì)不懂的問(wèn)題，及時(shí)與護(hù)士、藥師或其他同仁溝通，護(hù)士對(duì)醫(yī)生的合理用藥有監(jiān)督職能，發(fā)現(xiàn)不合理用藥應(yīng)及時(shí)溝通和反饋，確保用藥安全。