第一篇：用藥錯(cuò)誤不良事件分析

用藥錯(cuò)誤不良事件分析

人

1、助產(chǎn)士：①思想不重視，心思不夠縝密

②未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì) ③未嚴(yán)格執(zhí)行給藥流程

④不管多忙碌，都需雙人核對(duì)醫(yī)囑 ⑤未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑

2、產(chǎn)婦：

①精神緊張，配合度不高

②疼痛難忍

物

1、鎮(zhèn)靜類藥品和毒麻藥要分開保存

2、拿藥時(shí)未帶執(zhí)行單或者醫(yī)囑單核對(duì)

3、抽吸藥品前后未核對(duì)安剖瓶

4、這類藥品使用率不高

環(huán)

1、有分娩，有婦科手術(shù)，雜吵聲大

2、燈光有點(diǎn)陰暗

法

1、科室定期學(xué)習(xí)并考核查對(duì)制度，給藥流程，用藥錯(cuò)誤應(yīng)急預(yù)案

2、嚴(yán)格根據(jù)查對(duì)制度，正確核對(duì)病人的用藥

3、嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對(duì)制度用藥時(shí)是否和醫(yī)囑一致

4、對(duì)個(gè)人不定期抽查各項(xiàng)給藥操作流程、查對(duì)制度執(zhí)行情況

5、作為醫(yī)務(wù)工作著需要嚴(yán)謹(jǐn)和負(fù)責(zé)的態(tài)度

第二篇：第二季度不良事件分析

第二季度不良事件討論總結(jié)

本季度科室共上報(bào)不良事件34例，其中帶來壓瘡13例、因核對(duì)不到位引起醫(yī)囑（治療、檢查單）執(zhí)行錯(cuò)誤7例、跌倒/墜床4例、取錯(cuò)藥（加錯(cuò)藥、發(fā)錯(cuò)藥）4例、皮膚擦傷/壓紅3例、燒傷/燙傷2例、手術(shù)器械準(zhǔn)備不到位1例，經(jīng)討論分析原因如下：

1、取錯(cuò)藥（加錯(cuò)藥、發(fā)錯(cuò)藥）及核對(duì)不到位引起醫(yī)囑（治療、檢查單）執(zhí)行錯(cuò)誤 原因分析：

1）取藥、發(fā)藥、做治療時(shí)核對(duì)不認(rèn)真； 2）科室設(shè)置床號(hào)容易混淆，不利于查對(duì)； 3）無認(rèn)真執(zhí)行患者身份識(shí)別制度； 整改措施：

1）認(rèn)真執(zhí)行三查七對(duì)及患者身份識(shí)別制度；

2）護(hù)士在取藥、發(fā)藥、做治療等操作時(shí)均應(yīng)執(zhí)行查對(duì)制度； 3）科室設(shè)置的床號(hào)應(yīng)易于區(qū)分，姓名相近的病人不能安排在同一病室，且在晨會(huì)上提醒大家。

2、跌倒/墜床： 原因分析：

1）護(hù)士對(duì)患者安全隱患評(píng)估不到位； 2）安全措施如床檔使用不到位； 整改措施：

責(zé)任護(hù)士及值班護(hù)士應(yīng)做好患者的安全隱患評(píng)估工作；對(duì)存在安全隱患的病人應(yīng)加強(qiáng)安全宣教，及時(shí)使用床檔等安全措施。

3、皮膚擦傷/壓紅 原因分析：

1）病人的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位；

2）對(duì)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的病人宣教不到位、無交接班； 整改措施：

責(zé)任護(hù)士應(yīng)全面評(píng)估患者狀況，有皮膚破損風(fēng)險(xiǎn)的病人應(yīng)及時(shí)建立翻身卡、認(rèn)真交接班，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的宣教。

4、艾灸燒傷 原因分析：

1）艾條更換廠家后，艾絨點(diǎn)燃后易大塊落至網(wǎng)上； 2）灸盒內(nèi)網(wǎng)距皮膚較近； 3）護(hù)士巡視及宣教不到位；

4）護(hù)士對(duì)艾灸的適應(yīng)癥及禁忌癥掌握不到位； 整改措施：

1）向供應(yīng)部反應(yīng)艾條及灸盒問題，建議更換廠家。2）加強(qiáng)護(hù)士巡視及宣教。

3）熟練掌握艾灸的適應(yīng)癥及禁忌癥，對(duì)有燒傷風(fēng)險(xiǎn)的病人，如感覺障礙、糖尿病周圍神經(jīng)病變等病人應(yīng)禁灸或慎灸。

第三篇：神經(jīng)內(nèi)科不良事件分析

科室創(chuàng)甲評(píng)審階段性計(jì)劃

根據(jù)朋院長（在醫(yī)院等級(jí)工作推進(jìn)會(huì)上的講話）內(nèi)容以及醫(yī)院等級(jí)評(píng)審沖刺階段工作安排的通知，經(jīng)過科室認(rèn)真討論，特制定了一下評(píng)審計(jì)劃。

一、創(chuàng)甲工作階段性計(jì)劃：

1.于8月1日-8月30日，完成科室創(chuàng)甲盒的建立，并落實(shí)分工。負(fù)責(zé)人：高江飛

2.2017年9月1日-12月1日：基本完成創(chuàng)甲的9%任務(wù)，按具體分工落實(shí)任務(wù)并迎接醫(yī)院創(chuàng)甲辦的督導(dǎo)檢查，并及時(shí)整改。3.2018年1月-2018年6月查漏補(bǔ)缺，全員培訓(xùn)，應(yīng)知應(yīng)會(huì)，全面完成創(chuàng)甲任務(wù)，并準(zhǔn)備接受現(xiàn)場評(píng)審。

4.2018年7月-2018年11月：接受現(xiàn)場評(píng)審，及時(shí)整改，落實(shí)。5.2018年底：接受正式評(píng)審工作。

二、科室創(chuàng)甲任務(wù)分工：

1.高江飛科主任全面負(fù)責(zé)科室創(chuàng)甲工作，并負(fù)責(zé)自查。2.賀黎護(hù)士長負(fù)責(zé)護(hù)理單元的創(chuàng)甲任務(wù)。3.感控

醫(yī)院不良事件培訓(xùn)

時(shí)間：2018年02月06日 地點(diǎn)：神內(nèi)一醫(yī)辦室 參加人員：

主講人：高江飛

培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)院不良事件培訓(xùn) 附學(xué)習(xí)記錄

（一）不良事件定義

不良事件一般是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果，增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。

（二）不良事件分級(jí)

不良事件按其嚴(yán)重程度分為4個(gè)等級(jí)。

Ⅰ級(jí)不良事件—警告事件，指非預(yù)期的死亡，或非疾病自然進(jìn)程過程中造成患者永久性功能喪失，嚴(yán)重物理性或精神性的傷害，以及由此產(chǎn)生的危險(xiǎn)。

Ⅱ級(jí)不良事件—不良后果事件，在疾病醫(yī)療過程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能永久損害。

Ⅲ級(jí)不良事件—未造成后果事件，雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未造成不良后果，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復(fù)。

Ⅳ級(jí)不良事件—隱患事件，接近錯(cuò)誤事件（隱患事件），由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)，缺陷或錯(cuò)誤在造成后果之前被及時(shí)糾正，并未形成事實(shí)。

（三）不良事件分類

1.不良事件按性質(zhì)分為兩大類：一是與醫(yī)療行為相關(guān)的不良事件；二是與醫(yī)療行為無關(guān)的不良事件。2.根據(jù)醫(yī)院不良事件所屬類別不同，大致可分為7類。

（1）診治問題：包括錯(cuò)誤診斷、嚴(yán)重漏診、錯(cuò)誤治療、治療不及時(shí)，院內(nèi)感染等。

（2）不良治療：包括錯(cuò)誤用藥、過量用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。

（3）意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死、銳器傷、液體外滲、非計(jì)劃拔管、壓瘡等。

（4）輔助診查問題：包括各種檢查報(bào)告錯(cuò)誤、標(biāo)本丟失、標(biāo)本錯(cuò)誤、漏做標(biāo)本、檢查過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等。

（5）手術(shù)相關(guān)問題：如手術(shù)患者、部位或術(shù)式選擇錯(cuò)誤、患者術(shù)中死亡、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)器械、異物遺留在體內(nèi)、住院期間同一手術(shù)的再次手術(shù)、麻醉相關(guān)事件等。

（6）醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言或行為沖突等。（7）發(fā)生的非上述情況導(dǎo)致出現(xiàn)不良后果的事件。

三、職責(zé)分工

（一）管理職責(zé)

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)是醫(yī)院（安全）不良事件管理的最高組織，委員會(huì)委托質(zhì)控科具體負(fù)責(zé)日常工作。質(zhì)控科負(fù)責(zé)將各職能部門的調(diào)查取證及處置結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)一匯總，按照相關(guān)要求上報(bào)省衛(wèi)計(jì)委；質(zhì)控科每季度對(duì)全院的不良事件進(jìn)行一次分析、評(píng)價(jià)，通報(bào)，體現(xiàn)醫(yī)院（安全）不良事件的統(tǒng)一管理，持續(xù)改進(jìn)。

（二）具體分工 1.醫(yī)教部分管醫(yī)療安全不良事件； 2.護(hù)理部分管護(hù)理安全不良事件； 3.感控科分管院內(nèi)感染相關(guān)不良事件； 4.藥劑科分管藥品等不良事件；

5.設(shè)備科分管醫(yī)療設(shè)備、器械等不良事件；

6.服務(wù)統(tǒng)籌辦公室分管其管轄范圍內(nèi)服務(wù)環(huán)節(jié)發(fā)生的不良事件； 7.后勤保障科分管設(shè)施等不良事件； 8.治安保障科分管人身、治安等不良事件；

9.有職能交叉或爭議的不良事件由質(zhì)控科統(tǒng)籌組織協(xié)調(diào)處置。

四、報(bào)告原則

（一）內(nèi)部報(bào)告與管理

1.所有科室必須建立醫(yī)院（安全）不良事件登記本，由科室指定專人負(fù)責(zé)保管，對(duì)于發(fā)生在本科室的醫(yī)療不良事件或者疑似醫(yī)療不良事件應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記載在醫(yī)療不良事件登記本中，記錄要點(diǎn)包括：事件名稱、事件發(fā)生經(jīng)過、產(chǎn)生的后果、采取的補(bǔ)救措施等。登記工作要做到及時(shí)、準(zhǔn)確、相關(guān)證據(jù)真實(shí)可信，并及時(shí)報(bào)告給科室負(fù)責(zé)人。2.科室應(yīng)當(dāng)按照事件的分級(jí)，緊急情況可先電話向主管職能部門報(bào)告（夜間及節(jié)假日?qǐng)?bào)告醫(yī)院總值班），必要時(shí)直接向主管院長匯報(bào)，并填寫《醫(yī)院（安全）不良事件報(bào)告表》同時(shí)報(bào)主管部門及質(zhì)控科。3.報(bào)告時(shí)限

（1）Ⅰ級(jí)不良事件：立即電話報(bào)告主管部門，并于2小時(shí)內(nèi)書面報(bào)送至主管部門及質(zhì)控科；（2）Ⅱ級(jí)不良事件：24小時(shí)內(nèi)書面報(bào)告主管部門及質(zhì)控科；（3）Ⅲ級(jí)不良事件：48小時(shí)內(nèi)書面報(bào)告主管部門及質(zhì)控科；（4）Ⅳ級(jí)不良事件：一周內(nèi)書面報(bào)告主管部門及質(zhì)控科；（5）對(duì)于Ⅰ、Ⅱ級(jí)不良事件應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)由主管職能科室/質(zhì)控科/總值班向主管院長口頭或書面匯報(bào)。

4.發(fā)生醫(yī)療不良事件后，科室在報(bào)告的同時(shí)，應(yīng)采取積極有效措施，對(duì)事件遭遇者實(shí)施醫(yī)療救治，防止損害后果的擴(kuò)大，減少患者損失。必要時(shí)由醫(yī)院組織、協(xié)調(diào)開展醫(yī)療救治工作。

5.科室應(yīng)當(dāng)對(duì)發(fā)生的醫(yī)療不良事件進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查（包括事件經(jīng)過、發(fā)生原因、性質(zhì)、相關(guān)責(zé)任人以及后果等），并在一周內(nèi)組織 全科討論，總結(jié)分析，提出處理意見，制定切實(shí)可行的整改措施并組織實(shí)施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作。6.凡與醫(yī)療不良事件有關(guān)的病案、原始資料、樣本等應(yīng)妥善保存，不得涂改、偽造、隱匿和銷毀，以備鑒定。對(duì)發(fā)生嚴(yán)重不良事件的病案，醫(yī)教部與患者家屬以及其他機(jī)構(gòu)人員共同對(duì)現(xiàn)場實(shí)物、資料依法進(jìn)行封存?zhèn)洳椋t(yī)教部專人保管。未經(jīng)主管副院長、醫(yī)教部批準(zhǔn)不得查閱。7.醫(yī)療爭議辦公室要向投訴患者做好解釋說明工作，并告知醫(yī)療事故爭議處理的程序；治安保障科負(fù)責(zé)維護(hù)確保正常工作秩序；宣傳科負(fù)責(zé)媒體的接待與溝通工作。

8.質(zhì)控科定期組織醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估委員會(huì)及相關(guān)職能科室對(duì)已處理終結(jié)的醫(yī)療不良事件進(jìn)行討論分析，每季度下發(fā)不良事件分析報(bào)告，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

（二）外部報(bào)告

1.對(duì)有可能導(dǎo)致醫(yī)患矛盾激化，危及醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和患者安全，擾亂醫(yī)院正常工作秩序的重大事件，有關(guān)人員在做好解釋疏導(dǎo)工作、妥善進(jìn)行處理的同時(shí)，醫(yī)教部或相關(guān)主管職能部門立即向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告，對(duì)于可能因醫(yī)療糾紛引發(fā)惡性事件的，由治安保障科及時(shí)向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報(bào)告。

2.外部報(bào)告工作由質(zhì)控科負(fù)責(zé)，按照事件的分級(jí)，采取網(wǎng)絡(luò)直報(bào)/書面報(bào)告/口頭報(bào)告的方式，向主管衛(wèi)生計(jì)生行政部門報(bào)告：（1）一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件（含疑似）：10日內(nèi)報(bào)告；（2）重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件（含疑似）：8小時(shí)內(nèi)報(bào)告；（3）特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件（含疑似）：1小時(shí)內(nèi)報(bào)告。

3.各職能部門繼續(xù)向相關(guān)網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)上報(bào)不良事件；質(zhì)控科按照《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》相關(guān)要求，向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計(jì)生行政部門報(bào)告醫(yī)院（安全）不良事件，定期將全院不良事件匯總向省衛(wèi)計(jì)委進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

（三）報(bào)告原則

1.逢疑必報(bào)原則。根據(jù)原衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》，對(duì)于醫(yī)療不良事件應(yīng)實(shí)行逢疑必報(bào)。科室發(fā)現(xiàn)潛在醫(yī)療不良事件，應(yīng)及時(shí)上報(bào)，及時(shí)處理，質(zhì)控科進(jìn)行綜合組織協(xié)調(diào)，及時(shí)上報(bào)，避免重大醫(yī)療不良事件的發(fā)生。

2.實(shí)事求是原則。對(duì)于醫(yī)療不良事件或者疑似醫(yī)療不良事件的上報(bào)，為保證及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、有效解決問題，科室應(yīng)本著尊重客觀事實(shí)的原則，及時(shí)上報(bào)。

五、罰則

對(duì)于瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)、緩報(bào)醫(yī)療不良事件信息或者對(duì)醫(yī)療不良事件處置不力，造成嚴(yán)重后果的科室和個(gè)人，一經(jīng)查實(shí)，交院長辦公會(huì)討論，對(duì)相關(guān)責(zé)任科室負(fù)責(zé)人和具體責(zé)任人予以相應(yīng)處罰。

六、激勵(lì)上報(bào)措施

激勵(lì)各科室主動(dòng)上報(bào)不良事件，對(duì)于醫(yī)院及時(shí)、妥善處理醫(yī)院安全隱患極為重要，也有利于醫(yī)院在第一時(shí)間掌握潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)做出應(yīng)對(duì)措施，確保醫(yī)療安全。結(jié)合我院實(shí)際，以“鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)”為原則，鼓勵(lì)科室、個(gè)人對(duì)已發(fā)生的、即將發(fā)生的醫(yī)療不良事件進(jìn)行上報(bào)，逐步形成全員認(rèn)可和參與的醫(yī)院安全文化氛圍。

（一）關(guān)于當(dāng)事科室及當(dāng)事人主動(dòng)上報(bào)

1.對(duì)于科室或者當(dāng)事人主動(dòng)上報(bào)的醫(yī)療不良事件，科室積極處理，沒有造成不良后果的，院方及科室在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，對(duì)科室和個(gè)人可以免于處罰。

2.對(duì)于科室或者當(dāng)事人主動(dòng)上報(bào)的醫(yī)療不良事件，積極采取補(bǔ)救措施，但仍造成不良后果的，根據(jù)個(gè)人一貫表現(xiàn)，視情節(jié)，減輕對(duì)科室及個(gè)人的經(jīng)濟(jì)處罰及行政處罰。

（二）關(guān)于非當(dāng)事科室或非當(dāng)事人主動(dòng)上報(bào)

1.對(duì)于非當(dāng)事科室或非當(dāng)事人，發(fā)現(xiàn)其他科室或其他個(gè)人存在醫(yī)療安全隱患、醫(yī)療不良事件未報(bào)，主動(dòng)上報(bào)的科室及個(gè)人，根據(jù)不良事件的等級(jí)及造成的影響等因素，經(jīng)組織討論，給予50—500元獎(jiǎng)勵(lì)。2.對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療安全管理重大隱患并上報(bào)，杜絕不良事件發(fā)生，并挽回醫(yī)院損失的科室，在年終各項(xiàng)考核評(píng)優(yōu)時(shí)予以優(yōu)先考慮。3.對(duì)于醫(yī)院醫(yī)療安全管理提出有效舉措的科室和個(gè)人，質(zhì)控科定期收集整理，公示有關(guān)的好建議和金點(diǎn)子，經(jīng)組織討論，給予公開表揚(yáng)，并獎(jiǎng)勵(lì)200—1000元。

（三）有關(guān)說明

1.主動(dòng)上報(bào)應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確、客觀真實(shí)，嚴(yán)格按照本辦法進(jìn)行。2.按照等級(jí)評(píng)審要求和工作需要，各臨床科室每年至少報(bào)告4件不良事件，醫(yī)技科室每年至少報(bào)告3件不良事件，職能科室每年至少報(bào)告1件不良事件，對(duì)于未完成的科室給予全院通報(bào)。

3.在醫(yī)院開通信息化后，各科室通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)直報(bào)質(zhì)控科，上報(bào)系統(tǒng)為保密系統(tǒng)，網(wǎng)絡(luò)終端設(shè)在質(zhì)控科。

4.每半年由質(zhì)控科組織醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估委員會(huì)及相關(guān)職能科室對(duì)不良事件報(bào)告中的突出個(gè)人和集體提出獎(jiǎng)勵(lì)建議并報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L辦公會(huì)討論。5.定期對(duì)及時(shí)整改和持續(xù)改進(jìn)的科室和個(gè)人給予表揚(yáng)。

6.對(duì)于非當(dāng)事科室及非當(dāng)事人主動(dòng)上報(bào)的，質(zhì)控科予以信息保密。

第四篇：不良事件分析整改匯總

2014年7月醫(yī)療不良事件分析整改匯總

今年我院質(zhì)控處調(diào)查全院7月份醫(yī)療不良事件，經(jīng)質(zhì)控處匯總結(jié)果如下：藥學(xué)部14起、護(hù)理部51起、醫(yī)務(wù)處15例、院感處4起、保衛(wèi)處4起、設(shè)備處0起、信息處1起、門診部0起、后勤處0起。共計(jì)89起。根據(jù)醫(yī)療事件SH9分法其中：Ⅰ級(jí)0起，Ⅱ級(jí) 25起（藥學(xué)部14起、護(hù)理部5起及醫(yī)務(wù)處6起），Ⅲ級(jí)55起（護(hù)理部46起，醫(yī)務(wù)處9起）Ⅳ 級(jí)9起（信息處1起，院感處4起及保衛(wèi)處4起）（見表1）。

不良事件分類：1類，共45例（26例護(hù)理部，5例醫(yī)務(wù)處及14例藥學(xué)部）；2類，共8例（2例護(hù)理部，2例醫(yī)務(wù)處及4例保衛(wèi)處）；3類，共0例；4類，共21例（18例護(hù)理部及3例醫(yī)務(wù)部）；5類，共2例，（2例醫(yī)務(wù)處）；6類，共5例（5例護(hù)理部）；7類，共5例（院感處4例，醫(yī)務(wù)處1例）；8類，共0例；9類，（2例醫(yī)務(wù)處及1例信息處）；10類，共0例。非以上所列內(nèi)容則注明是其他情況（見表2）。

存在原因如下：

1、查對(duì)制度落實(shí)不到位、患者安全意識(shí)不足、宣教巡視不到位、醫(yī)護(hù)人員缺乏自我防護(hù)意識(shí)、未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度有關(guān)等。

2、藥物不良反應(yīng)、科室管理不到位、無積極檢查隱患的意識(shí)；

3、醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)、工作不認(rèn)真、服務(wù)態(tài)度不好，業(yè)務(wù)水平有待提高。

4、設(shè)備故障及其他因素。發(fā)生不良事件最多的部門是護(hù)理部，原因是由于查對(duì)制度落實(shí)不到位、宣教巡視不到位有關(guān)所導(dǎo)致的不良事件。其中以皮膚護(hù)理不良事件為最多（18例），其次是醫(yī)務(wù)處，共15例，原因有

1、員工因素；

2、藥物相關(guān)；

3、器材設(shè)備；

4、患者因素；5其他因素。

針對(duì)上述問題，建議采取以下整改措施：

一、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)關(guān)鍵性醫(yī)療制度，明確各級(jí)各類醫(yī)師職責(zé)，積極實(shí)行14項(xiàng)核心制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。對(duì)年齡較大的，特別是重病人，術(shù)前評(píng)估應(yīng)盡可能的詳盡、完整、準(zhǔn)確，及時(shí)和患者及其家屬溝通，對(duì)可能出現(xiàn)的后果，醫(yī)患雙方均要做到心中有數(shù)，并作好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。

二、密切觀察藥物不良反應(yīng)，及時(shí)正確處理，規(guī)范科室管理，提高全院醫(yī)務(wù)人員的識(shí)別及早期處理醫(yī)療隱患的能力；

三、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，使各科室的整體水平有一個(gè)質(zhì)的飛躍，全院形成良好的學(xué)習(xí)氛圍，為三甲復(fù)審奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)。

表1.我院7月份調(diào)查科室醫(yī)療不良事件分級(jí)（單位：起）

部門

I級(jí)(%)

0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)

II級(jí)

14(15.73)5(5.62)6(6.74)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)25(28.09)

III級(jí)

0(0.00)46(51.69)9(10.11)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)55(61.80)

Ⅳ 級(jí)

0(0.00)0(0.00)0(0.00)4(4.49)4(4.49)0(0.00)1(1.12)0(0.00)0(0.00)9(10.11)

總計(jì)

藥學(xué)部 護(hù)理部 醫(yī)務(wù)處

院感處

保衛(wèi)處

設(shè)備處 信息處 門診部 后勤處 總計(jì)

14(15.73)51(57.30)15(16.85)4(4.49)4(4.49)0(0.00)1(1.12)0(0.00)0(0.00)89(100.00)

表2 我院7月份調(diào)查科室醫(yī)療不良事件分類（單位：起）

部門 1類(%)不良治療事件 2類(%)意外事件

3類(%)

醫(yī)患溝通事

件

4類(%)

飲食皮膚護(hù)理不良事件

5類(%)

不良輔助檢查事件

6類(%)

管道護(hù)理不良事件

7類(%)

職業(yè)暴漏

8類(%)

公共設(shè)施事

件

9類(%)

醫(yī)療設(shè)備器械事件

10類(%)

供應(yīng)室不良事件

總計(jì)(%)

藥學(xué)部 護(hù)理部 醫(yī)務(wù)處

院感處

保衛(wèi)處 設(shè)備處 信息處 門診部 后勤處 總計(jì) 14(15.73)26(29.21)5(5.62)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)45(50.56)0(0.00)2(2.25)2(2.25)0(0.00)4(4.49)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)8(8.99)

0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)

0(0.00)18(20.22)3(3.37)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)21(23.60)

0(0.00)0(0.00)2(2.25)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)2(2.25)

0(0.00)5(5.62)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)5(5.62)

0(0.00)0(0.00)1(1.12)4(4.49)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)5(5.62)

0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)

0(0.00)0(0.00)2(2.25)0(0.00)0(0.00)0(0.00)1(1.12)0(0.00)0(0.00)3(3.37)

0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)

14(15.73)51(57.30)15(16.85)4(4.49)4(4.49)0(0.00)1(1.12)0(0.00)0(0.00)89(100.00)

第五篇：護(hù)理不良事件分析

2014年3月5日，護(hù)理部組織全體護(hù)士長在院小會(huì)議室舉行了2013年第一季度護(hù)理不良事件分析會(huì)。會(huì)上各科室護(hù)士長針對(duì)各科存在的安全隱患進(jìn)行了分析總結(jié)，并針對(duì)壓瘡、用藥錯(cuò)誤、跌倒、墜床、管道滑脫、告知不到位引發(fā)護(hù)患糾紛等不良事件進(jìn)行了具體的分析，針對(duì)發(fā)生的不同原因，提出了相應(yīng)的改進(jìn)措施，讓大家從已發(fā)生的不良事件中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，加強(qiáng)安全防范意識(shí)，避免類似事件的再次發(fā)生。保障患者就醫(yī)安全。

此次會(huì)議由院護(hù)理部主任許梅主持，院黨總支副書記唐應(yīng)時(shí)參加。會(huì)上唐書記要求全體護(hù)士長及護(hù)士在日常工作中要養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作習(xí)慣，任何操作必須牢記查對(duì)制度，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及無菌技術(shù)，落實(shí)好各項(xiàng)工作制度，防范各種不良事件的發(fā)生，切實(shí)做到“服務(wù)好，質(zhì)量好”。